Ministerul Sanatatii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie

„Nicolae Testemitanu”

Catedra de Reumatologie/Nefrologie

Foaie de observatie clinica

Chisinau 2019

ANAMNEZA
I. DATE GENERALE
Numele si prenumele Bagrin Dumitru Vasile
Virsta 50 ani
Studiile studii medii
Profesiunea,functia invalid, grad III

1
 Domiciliul raionul Glodeni, satul Cuhnesti
Data internarii 01.10.2019 08:37
Diagnosticul de trimitere: Sindromul canalului carpian

Diagnosticul la internare: Sindromul canalului carpian

Diagnstic complet: Sindromul canalului carpian. Artrita reumatoida
seropozitiva. Cardiopatie reumatismala. IC gr.I.
Pielonefrita cronica.

II. DATE SUBIECTIVE

Acuzele bolnavului la internare
Pacientul prezinta urmatoarele acuze:
Locale:
- Durere in regiunea articulatiei radio-carpiene stingi, cu iradiere in police
- Artralgii
-Artrite
- Dureri lombare bilaterale, permanente, cu caracter intepator si de constringere ,
iradiaza spre regiunea abdominala si suprapubiana, se accentueaza la efort fizic
moderat (mers,urcatul scarilor), se amelioreaza ocupind pozitii antalgice;
- Disurie;
- Nicturie.
Generale:
-astenie marcata;
-fatigabilitate;
-dispnee la efort fizic minim;
-dureri precordiale la efort fizic minim;
-edeme in regiune gambei;
- eruptii pe tegumente.

Istoricul actualei boli

Sufera de dureri iin regiunea articulatiei radio-carpiene stingi de mai multe
luni. A fost investigat prin EMG membrele superioare: sindrom carpian cu bloc
usor-moderat de conducere pe nervul median.

Anamneza vietii :
1.Date biografice succinte:
Pacientul s-a nascut in raionul Glodeni, satul Cuhnesti. Conditiile de trai si
regimul alimentar au fost satisfacatoare.

2.Conditiile de munca:
In prezent nu lucreaza, invalid gr.III. Pe parcursul vietii a fost supus
suprasolicitarilor fizice, iar regimul de munca si odihna nu s-a respectat. Sport

2
nu practica.

3.Deprinderi nocive:
Din spusele pacientului nu fumeaza si nu consuma alcool. Nu consuma cafea,
ceai tare sau alte substante tonizante.
4.Antecedente patologice : Lupus eritematos, poliartrita seropozitiva.

5.Anamneza alergologica:
Din spusele pacientului alergie la medicamente, vaccinuri, alimente, polen si
alti alergeni nu prezinta.

6.Anamneza de asigurare sociala :

Pacientul este asigurat social.

7.Antecedente eredocolaterale :
In familia bolnavului nu exista boli ale sistemului endocrin cu caracter familial
si ereditar.

III. EXAMENUL OBIECTIV

Inspectia generala:
A. Starea generala –gravitate medie, semne de stare grava sau foarte grava
nu s-au observat. Constiinta bolnavului este clara. Stare soporoasa,
stuporoasa, coma, delir, halucinatii nu s-au observat.
B. Pozitia bolnavului– activa;
C. Expresia fetei – obisnuita.
D.Tip constitutional – normostenic(< epigastral este de 90 grade)

Examinarea pe sisteme de organe:

Tegumentele si mucoasele vizibile-palida. Culoarea pamantie, cianotica, a
tegumentelor nu s-a depistat. Pielea este uscata, cu eruptii eritematoase , turgorul
redus.
Fanere –Pilozitate de tip masculin, parul si unghiile fragile, fara luciu. Unghii cu
aspect de sticla de ceas, hasurate si alte dereglari trofice nu s-au observat.
Tesutul celulo-adipos subcutanat dezvoltat excesiv, grosimea plicii in regiunea
inghinala 2,5cm;
Edemele – sunt prezente pe gambe, periodic .
Ganglionii limfatici ( sternocleidomastoidieni, supraclaviculari,
submandibulari, infraclaviculari, axilari ) palpator nu se determina, sint
nedurerosi, nu sunt mariti in dimensiuni;
Capul este proportional, puncte dureroase nu se determina;
Gitul este proportional. Glanda tiroida vizual si palpator nu se determina,

3
pulsatia venelor jugulare nu se determina;
Muschii – dezvoltati satisfacator, nedurerosi la palpare, cu tonus redus in
memebre.

Sistemul osos-articular:
-Art.temporomandibulara- pacientul nu acuza dureri in timpul masticatiei, la
inspectie nu se determina deformari, edematiere, in timpul efectuarii miscarilor
de deglutitie nu se simte crepitatie.
-Art.umarului – la inspectie modificari patologice se atesta. Prezenta durerii la
palpare. Mobilitatea redusa in articulatie.
-Art.cotului – la palparea apofizei cotului, epicondilii mediali si laterali ai
humerusului capul radiusului manifesta dureri.
-Art. radio-carpiana – la inspectie se observa tumefierea articulatiei, hipotrofia
muschilor interososi prezenta, durere la palpare . Mobilitatea pasiva. Functia
miinii stingi este diminuata.
-Articulatia metacarpo-falangiana bilateral – la inspectie tumefierea articulatiei
stingi, palpare dolora, mobilitatea pasiva.
-Articulatiile interfalangiene proximale si distale-la inspectie-cu modificari
patologice, articulatiile sunt dureroase la palpare, miscarile pasive in articulatii.
-Art.coxo-femurala – Dureri in reg. inghinala si trohanterica nu prezinta. Mersul
cu pasi simetrici, lent.
-Art.ileo-sacralaa–la inspectia regiunii ileosacrale nu se determina modificari,
tumefiere, la palparea sacrului pacienul nu prezinta dureri. Manevrele ce
demonstreaza sacroileita sunt negative.
-Art. genunchiului – la inspectie ambii genunchi nu sunt mariti in volum , nu
sunt hiperemiati, la palpare nu se determina edematiere, nedureroasa, la miscare
sunt prezente crepitatii, mobilitatea pasiva si activa este usor redusa.
-Glezna si reginea calcaneana– deformare in valgus si dureri la roatia
interna/externa/flexie/extensie – nu prezinta
-Articulatiile talo-crurala –Articulatia metatarso-falangiana si articulatiile
interfalangiene bilaterale nu sunt dureroase la palpare, mobilitate medie.

Coloana vertebrala :
- Inspectie – curburile fiziologice sunt pastrate, nu sunt prezente careva
deformari.

Sistemul Respirator:
Acuze: dispnee accentuata la efort fizic minimal.
Inspectia: aripile nasului nu participa la respiratie, secretii nazale si herpes
lipsesc. Vocea pastrata. Forma cutiei toracice este cilindrica. Deformari locale,
„scapulae alatae” nu se determina. Fosele supra- si infraclaviculare sint pastrate,
uniforme de ambele parti; bombari sau retractii ale spatiilor intercostale nu se

4
 determina. Tipul respiratiei – mixt. Respiratia este ritmica, spontana, frecventa
miscarilor respiratorii este de 20/min., ambele hemitorace participa in actul de
respiratie.
Palpatia: elasticitatea toracelui este pastrata. Puncte dureroase in spatiile
intercostale si pe parcursul vertebrelor lipsesc. Freamatul vocal anterior, lateral
si posterior este simetric si uniform din ambele parti.
Percutia comparativa: sunet clar pulmonarpe toata aria.

Percuţia topografică:

1.Limitele pulmonare Dreapta Stînga

apexiene
a) anterioare 4 cm superior de claviculă 4 cm superior de claviculă
b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7
2. Aria cîmpului Kronig 5 cm 5 cm

Limitele pulmonare Dreapta Stînga

inferioare după liniile
topografice clasice
a) parasternală Spaţiul intercostal 6
b) medioclaviculară Marginea superioară
a coastei 6
c) axilară anterioară Marginea superioară Marginea inferioară a castei
a coastei 7 7
d) axilară medie Marginea superioară Marginea inferioară a costei
a coastei 8 8
e) axilară posterioară Marginea superioară Marginea inferioară a costei
a coastei 9 9
f) scapulară Marginea superioară Marginea inferioară a
a coastei 10 costei 10
g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 1 1
Mobilitatea bazei 7 cm 7 cm
pulmonare pe linia axilară
medie
Auscultativ – murmur vezicular bilateral.

5
Sistemul cardiovascular:
Acuzele: pacientul prezinta acuze specifice sistemului cardio vascular. Se atesta
dureri precordiale periodice, dispnee la efort fizic minimal.
Palpitatii si alte senzatii neplacute in regiunea cordului nu se atesta.
Sunt prezente edeme in regiunea gambelor care se manifesta pe tot parcursul
zilei. Nu sunt moi, pufoase si nu lasa godeu la palpare.
Inspectia: la inspectia vaselor gitului nu se determina pulsatie patologica a
arterelor carotide, turgescenta venelor jugulare sau puls venos pozitiv. La
inspectia regiunii precordiale nu se determina bombare sau retractie. Socul
apexian se determina pe linia medioclaviculara spatiu intercostal V cu doi cm
medial. Pulsatii in regiunea epigastrica nu se determina.
Palparea cordului: la palparea socul apexian este situat in spatiul intercostal
sting 5, deplasat cu 0,5 cm de linia medioclaviculara. Suprafata socului apexian
aproximativ 2 cm², inaltimea, puterea si rezistenta in norma. Socul cardiac nu
se determina in epigastru. Freamat sistolic si diastolic la palpatie nu se
determina.
Percutia:
Matitatea relativa a cordului:
-limita dreapta se afla in spatiul intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de
marginea sternului;
-limita stinga se afla in spatiul intercostal 5 sting cu 2,5 cm medial de linia
medioclaviculara;
-limita superioara se afla pe linia parasternala stinga, la nivelul coastei 3.
Dimensiunile pediculului vascular in spatiul intercostal 2 constituie 5 cm.
Dimensiunea transversala a cordului constituie 12 cm.
Configuratia cordului este cu limitele stangi deplasate.
Auscultatie:
Zgomotele cardiace sint ritmice, sonore.
Zgomotul 1 cardiac corespunde cu pulsul pe artera carotida.
Modificari de ritm nu se atesta. Modificari de sonoritate, dedublari, accentuari
sau diminuari a zgomotelor cardiace nu se determina.
FCC=70/min. Suflu sistolic la apex.
Investigarea vaselor sangvine: la palpare, pulsul se determina pe arterele
radiale, femurale, poplitee, dorsalis pedis si tibialis posterior. Pe artera radiala
puls ritmic, plin, tensiunea si amplituda in norma, identic la ambele miini, cu
frecventa 68/min, deficit de puls nu se determina. Puls capilar lipseste. Pe
arterele femurale nu se ausculta zgomotul dublu Traube si suflul dublu
Vinogradov – Durosier. Pe arterele carotide nu se ausculta suflu. La examinarea
venelor membrelor inferioare nu se determina dilatarea varicoasa,
palpator segmente dure si/sau dureroase nu se determina.
Tensiunea arteriala: bratul sting 120/70 mm Hg
bratul drept 120/70 mm Hg

6
Sistemul digestiv:
Acuze: regurgitatii postprandiale, constipatii frecvente.
Ispectia cavitatii bucale: mucoasele curate, roz-pale, limba umeda, cu depuneri
albicioase.
Inspectia abdomenului:
Forma abdomenului:
– obisnuita, abdomenul este simetric, participa in actul de respiratie. Colaterale
venoase ( capul meduzei ) nu se determina.
Palparea superficiala: la palpatia superficiala abdomenul indolor, balonat pe
toata aria abdominala. Semne peritoneale defans si semnul Sciotkin – Blumberg
nu se determina.
Palpatia profunda glisanta dupa Obraztov – Strajescu: colonul sigmoid la
palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafata neteda, indolor. Cecul cilindric,
indolor, moale, cu suprafata neteda. Sectorul teminal al ileonului cilindric,
indolor, moale, cu suprafata neteda. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale,
cu suprafata neteda, putin mobil.
Percutia: la percutie se determina sunet timpanic in toate regiunile
abdomenului. In cavitatea abdominala nu se determina lichid liber sau
incapsulat.
Auscultatia: la auscultatie se determina garguiment intestinal. Frotatie
peritoneala nu se ausculta.
Splina:
Inspectia
La inspectie nu se determina proeminenta in hipocondrul sting.
Percutia
Dimensiunile splinei – longitudinala aproximativ 10 cm, transversala
aproximativ 8 cm.
Palpatia
Palpator splina nu este marita, nedureroasa.
Ficatul si vezica biliara:
Inspectia
La rebordul costal drept indolor , marginile regulate de consistenta obisnuita ,
vezica biliara se palpeaza
Percutia
Dimensiunile ficatului dupa Curlov: intre punctul 1 si 2 – 10cm; intre punctul
3 si 4 – 9 cm; intre punctul 3 si 6 – 8 cm.
Palpatia
Ficatul proemineaza la marginea rebordului costal cu aproximativ 4cm, cu
suprafata neteda, consistenta moale-elastica, indolor.
Vezica biliara:

7
 Vezicula biliara se palpeaza, neteda,contur clar, simptomele Merphy, Ortner –
Grecov si Mussi-Gheorghievski negative.

Sistemul uro – genital:

Acuze:
-Dureri lombare bilaterale, permanente, cu caracter intepator si de constringere
,iradiaza spre regiunea abdominala si suprapubiana, se accentueaza la efort fizic
moderat(mers,urcatul scarilor), se amelioreaza ocupind pozitii antalgice
-Disurie
-Nicturie
-Edeme ale fetei si pleoapelor , membrelor inferioare : lipsesc
Inspectia:
Nu se determina modificari – hiperemie, tumefiere sau retractii in regiunea
lombelor.
Percutia regiunii lombare:
Simptomul Giordani(de tapotament) negativ bilateral.
Auscultatia regiunii lombare:
Pe regiunea lombara suflu ( semn de stenoza a arterelor renale ) nu se determina

Sistemul nervos:
Constienta clara. Orientat temporo- spatial. Reactia fotomotorie directa si
reciproca este satisfacatoare. Pupilele D=S . Motilitatea globilor oculari
normala. Stare de obnubilatie,coma, spoor, stupor, delir, halucinatii nu se atesta.
Dispozitia: echilibrata. Stari de apatie, iritabilitate si tendinat spre plans nu se
manifesta. Somnul superficial, se trezeste des pe parcursul noptii, uneori
insomnii. Prezinta cefalee moderata, vertij. Variatiile barometrice le suporta
relative bine. Periodic prezinta bufeuri de caldura. Dureri pe traiectul
trunchiurilor nervoase pacientul nu prezinta. Convulsii nu prezinta. Miscarile in
membre sunt coordonate. Parestezii, anestezii si senzatia de racire a membrelor
nu este prezenta. Modificari din partea nervilor cranieni nu se deceleaza.
Vazul, auzul, mirosul sunt pastrate.Vorbirea este clara,articulata.

IV. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV

Sindrom Overlap ( Artrita reumatoida+LES )

V. EXAMENUL DE LABORATOR
Planul de investigatii de laborator si instrumental:
1. Hemoleucograma(sindromul inflamator nespecific, anemie)
2. Examenul biochimic (bilirubina totala, conjugata, libera, glucoza, ALT,
AST, FA, a-amilaza, GGTP, colesterol total , proteine)

8
 3. EKG
4. EcoCG
5. Examenul sumar al urinei(osmolaritate, sdr .urinar)
6. Radiografia rgiunii abd( vizualizarea radiologica a modificarilor renale)
7. USG a organelor abdominale(vizualizarea modificarilor renale)
8. Explorarea functionala a rinichilor(RFG, natriureza
9. Glucoza
10.FEGDS(pentru a explica cauza acuzelor digestive)
11.Scintigrafia dinamica a rinichilor- functia renala
12.Analiza singelui la echilibru acido-bazic
13.Examenul sistemului de hemostaza

Se recomanda consultatia urmatorilor specialisti:

1. Consultatia cardiologului
2. Consultatia fizioterapeutului
3. Consultatia gastrologului
4. Consutatia endocrinologului
5. Consultatia reumatologului
6. Consultatia nefrologului

Rezultatele investigatiilor de laborator si instrumentale:

Hemoleucograma (23.09.2019)
Er – 2,7* 10 la 12/l
Hb –63,0 g/l
IC – 0.80
Leucocite – 3.5* 10 la 9/l
Neutrofile - nesegmentate – 18%,
segmentate 42%
Eo – 5
Baz – 1,0
Limfocite –28
Mo – 1,0
VSH –10 mm/h
Concluzie: anemie .
Examenul biochimic (23.09.2019)
Ac.uric-0,901
Trigliceride-1,8;
Proteina totala – 55 g/L
Albumina - 18,3 g/L
Bilirubina totala – 5,8 umol/l
Bilirubina libera – 152 umol/l
ALT – 12,6 u/l
AST – 17,5 u/l

9
Glucoza 3.8 mmol/l
a-amilaza – 121,8 u/l
Lipaza – 86,4u/l
Colesterol total – 1,87 mmol/l
Beta-lipoproteine-61,0;
Examenul sumar al urinei( 22.09.2015)
Cantitatea –100,0 ml
Culoare – galben
Reactie –acida
Transparenta- tulbure
Eritrocite – 20 c/v
Epiteliu plat – unice in c/v, renal- 1- 2 in c/v
Cilindri: hialini – 2-3, granulosi – 0-1c/v
Leucocite 10-14 c/v
Glucoza – neg.
Proteine –0,49 g/l
Concluzie: prezenta sindromului urinar

Radiografia abdominala ,inclusiv micul bazin (22.09.2015)

Rinichi mici, asimetrici cu contur neregulat, indicele parenchimatos redus.
Calicele – deformate.
Concluzie: Semne radiologice de pielonefrita cronica.

Radiografia mainilor
Tumefierea tesuturiilor moi mai evident la maina stinga. Osteoporoza
juxtaarticulara, ingustarea spatiilor in oasele carpienilor si in articulatiile
radiocarpiene mai evident in stinga.

Radiografia cutiei toracice

Cutia toracica distinsa. Diafragm clar aplatizat, sinusurile libere. Cord de
dimensiuni normale.

ECG (01.10.2019)
Ritm sinusal cu FCC 76/min. Hipertrofie VS. Insuficienta cardiaca gr I;.

USG a organelor abdominale (01.10.2019)

Rinichii dimensiuni :
Dr- 4*8cm St.-4,5*8cm;
1,1:1 1,2:1
Contur neregulat
Vezica urinara-rotunda, peretii 5mm, calculi absenti;

10
Concluzie: Glomerulonefrita cronica bilaterala .

FGDS(22.09.2019)
Concluzie: Reflux gastrita superficiala

Scintigrafia dinamica a rinichilor (20.09.2019)

Timpul de eliminare a PRFdin singe e dereglat grav. Rinichii se contureaza
neclar pe parcursul intregii investigatii , micsorati iin dimensiuni , mai ales
dreptul , rinichiul sting deformat din cauza zonei de hipofixare a PRF , chist .Se
deceleaza dereglare grava de filtrare glomerulara.

Analiza singelui la echilibru acido-bazic (23.09.2019)

Ph – 7,25
Saturatie – 56%
PCO2 – 50 mmHg
BB – 40 mmol/l
BE – (-6 mmol/l)
SB – 19 mmol/l
AB – 21 mmol/l
PO2V – 534 mmHg
Concluzie- Ph , saturatia cu O2 usor scazuta,Excesul de baze,bicarbonatul
standard - micsorat.

Examenul sistemului de hemostaza (23.09.2019)

Protrombina dupa Quick – 98%
TTPA – 30
Fibrinogenul – 4,4;

Rezultatul Investigatiilor Biochimice(23.09.2019)

Na-150,6mm/l;
K-5,5mm/l;
Cl-113,1mm/l.
Concluzie: Ionograma serica usor modificata, cu valori crescute atit a Na, K cit
si a Cl;

23.09.2019
Filtrarea glomerulara-33,93
Reabsorbtia apei-89,93;
Creatinina in singe – 362,2;
Creatinina in urina-1,06;
Ureea in singe -20,9
Diureza - in 24 h-2600
Concluzie: Rata filtararii glomerulare pronuntat scazuta.

11
A.uric 02.12.2013
Ac. Uric 2,48 mmol/l.

Glucoza 30.11.2013
Glucoza-4,5mmol/l;

Examenul urinei , corpi cetonici, proteine. 02.12.2018

Proteina -0,09g/l=0,23g/24h.

VI. Diagnosticul diferential

Diagnostic diferential intre PNC in acutizare si pielonefrita cronica:

Indicii PNC in acutizare PNA

Anamnestic Infectii urinare repetate in Nu este precedata de infectii
antecedente urinare
Factori de risc Frecvent prezenti Rari
Debut Treptat(3-5 zile) Brusc (1-2 zile)
Calea de infectare Practic exlusiv ascendenta Poate fi hematogena sau prin
translocare din intestinul gros
Functia renala Rareori se amelioreaza Initial o scadere brusca cu
semnificativ in rezultatul ameliorare evidenta in caz de
tratamentului evolutie favorabila
Complicatii septico-purulente Rare frecventa
Alte complicatii Frecvente rare

Diagnostic diferential intre PNC in acutizare si infectiile urinare inferioare:

Indici PNC cronica ITU inferior

Semne disurice Minore Predomina
Semnele inflamatiei locale Prezent Absent
SIRS Poate fi prezent Absent
Proba cu trei pahare Piurie in toate porbele Piurie numai in unele probe
Prezenta cilindrilor in AGU Cilindri leucocitari Absenti
Prezentaepiteliului renal in Prezent Absent
AGU

PNC complicata cu hipertensiune arteriala prevede excluderea HTA esentiale si

a HTA din cadrul glomerulonefritelor. PNC cu hematurie impune excluderea
altor cauze de hematurie: tumorilor renale sau vezicale, tuberculozei renale,
polichistozei renale, nefropatii tubulointerstitiale, de origine medicamentoasa,
proceselor limfoproliferative. PNC cu leucociturie persistenta si urocultura
negativa necesita a fi diferentiate de tuberculoza renala. Ea impune , de
asemenea, excluderea amiloidozei renale (faza incipienta, cu proteinurie
neinsemnata).

12
VII. TRATAMENTUL
A.Recomandari generale
1.Aport hidric
Aportul zilnic de lichide = (diureza + pierderi extrarenale)- 0,5/1l, din cauza ca
pacientul este hipertensiv si edematiat, pina la normalizarea valorilor tensionale
si pina la disparitia edemelor.
2. Prelucrarea produselor alimentare
Prelucrarea termica a alimentelor fara adaos de condimente.dieta hiposodata
3.Aport caloric
25-30 kcal/kg/zi
Aport proteic diminuat: 0,8g/kg/zi.
Aport de lipide: 0,7-1,0g/kg/zi, 1/3 de origine vegetala.
Aport de glucide: 4-5g/kg/zi.
Na: 3-5 g/zi (deoarece pacienta are edeme si hipertensiune)
Vitamine si antioxidante: Comp.Vit C 0,5*3 ori/zi.
Vit E 400 UI*1-2 ori/zi.

B.Tratament medicamentos

1.Tab. Prednisolon 5 mg 3 tab. 08 00- 1 saptamina

2.Tab. Plaqvenil 0.2 tab. de 2 ori pe zi – 1 luna
3. Caps. Detrimax 1000 u.i 1 caps. 1 data pe zi indelungat
4. Sol. Ketoprofen 2 ml de 2 ori pe zi- 3-4 zile apoi forme orale
AINS+gastroproteice
5. Sol. Milgama 2 ml 1 data pe zi- 7 zile apoi forme orale.

Recomandari:
 Dispensarizarea-monitorizarea pacientului la 1,3 ,6 si 12 luni
 Evidenta la medicul de familie(4 ori pe an)
 Consultatia nefrologului de 2 ori pe an
 Consultatia cardiologului de 2 ori pe an
 Consultatia fizioterapeutului
 Consultatia gastroenterologului 1 data pe an.
 fitoterapie-timp de 1 an (ciston,kanefron)
 primele 2-3 luni-dieta normocalorica,aport limitat de lichide –edeme ,
excluderea alimentelor picante,alcoolului. Alimentatie cu aport de
proteine redus (reducerea consumului de carne)pentru a evita formarea
calculilor (oxalati).
 Tratament balneo-sanatorial.

13
  Efort fizic limitat.

VIII. PROGNOSTICUL
Pentru viata : pozitiv
Pentru sanatate: rezervat, tinind cont stadiul evolutiv al bolii

14