Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Durere paroxistică, debut brusc în plină sănătate. Bolnav agitat, anxios, caută o 1p
poziţie antalgică pe care nu o găseşte, agitaţia – element de diagnostic diferenţial,
sindroamele dureroase abdominale în general imobilizează pacientul
Fenomene digestive – greaţă, vărsături, ileus,meteorism, sd. pseudo-ocluziv (semne 4p
de iritaţie retroperitoneală) - 1 p
Semne neuro-psihice – agitaţie, anxietate extremă - 1 p
Semne cardiovasculare – minore, TA / puls nemodificate - 1 p
Febră, puls accelerat – sugerează urosepsisul - 1 p
Oligurie, anurie – rinichi unic funcţional, congenital, chirurgical - 1 p 4p
Hematurie – migraţia calculului - 1 p
Urină tulbure – infecţie - 1 p
Colică, hematurie, bolnav diabetic, consumator analgetice - necroză papilară -1p
1
Pancreatita acută 1p
Infarctul mezenteric 1p
Peritonita acută 1p
Ocluzia intestinală 1p
Diverticulita Meckel 0,5 p
Colica renală agită bolnavul, Iritaţia peritoneală bolnav imobil 0,5 p
Calmarea durerii 5p
Cura de sete - 1 p, Nu PEV – numai de asteptare sau antibioterapie (numai cu
febră sau semne de infecţie), Antalgice - 1 p, Antispastice - 1 p, Antiinflamatorii
nesteroidiene - 1 p – acţiune mediată prostaglandinic ( edemul la nivelul
obstacolului, diureza), Blocante - 1 p.
Administrarea intermitentă de Glucagon
Depresurizare unitate urinară obstruată prin metode chirurgicale minim invazive – 3p
cateterism ureteral - ureteroscopie – litotriţie endoureterală - double J –
nefrostomie percutană echo-ghidată – ESWL în cazuri selecţionate
2
- spermaturia - ejacularea retrogradă - 1 p
- nubecula - nor alburiu fiziologic
BAREM STUDENŢI
Cap. 1. - SEMIOLOGIE UROLOGICĂ - HEMATURIA
1. Enumeraţi cauzele hematuriei?
3
3.Alcaptonuria În tulburările metabolismului homogentizic 1p
4.Melanuria Sindroamele melanotice 1p
5.Porfirinuria Eliminarea urinară de hematoporfirină, rezultată din 0,5 p
descompunerea hematinei; frecvent congenitală sau
postmedicamentoasă (barbiturice).
6.Sindromul Tulburări ale metabolismului triptofanului; se asociază 0,5 p
scutecelor albastre cu hipercalcemie
7. Uretroragia Leziuni situate sub sfincterul striat (hematurie iniţială) 3p
8. Fiziologic După ingestia de sfeclă, mure, coloranţi sau unele 1p
medicamente: urovalidin, ciocolax; uraturia în exces;
cromobacteriile de tipul Serratia marcenses pot colora
urina în roşu, dacă este păstrată în aerobioză.
4
sarcină
tumori uterine benigne sau maligne
patologie anexială compresivă
neoplasme abdominale digestive sau genito-urinare
tumori retroperitoneale - pelvi-subperitoneale.
2. Staza vezicală
În mod normal vezica urinară se goleşte complet în timpul micţiunii. În anumite 2p
situaţii acest lucru nu se poate realiza, apărând reziduul vezical. Acesta scade
capacitatea vezicală şi ritmul micţiunilor va creşte.
Cauzele cele mai frecvente sunt obstrucţiile subvezicale date de:
hipertrofie prostatică - adenom prostatic
1p
5
6. Disuria neurogenă - Apare în leziunile nervoase centrale (mielită, tabes,
accident vascular cerebral - AVC), sau periferice (după amputaţie de rect), cât
şi în leziunile vertebrale cu interesare nervoasă
Cauzele urinare
Obstrucţiile subvezicale: hipertrofiile benigne, maligne, inflamatorii,
litiaza prostatică, uretrite acute/cronice, periuretrite, stricturi uretrale, traumatisme 3p
uretrale sau ale structurilor care învecinează uretra, stenoza de meat, fimoza,
parafimoza, tumorile
balanopostite, litiaza de uretră corpii
uretrală, şi tumorile
străinipeniene cu invazie
în uretră. uretrală,
Lista se poate balanite,
prelungi
incluzând de fapt majoritatea afecţiunilor aparatului uro-genital subvezical. La
copil cauzele subvezicale sunt date de valvele uretrale şi stenozele uretrale
congenitale.
Obstrucţiile vezicale - tumorile vezicale care pot obstrua colul, scleroza de
col, hematuriile importante care generează cheaguri ce obstruează colul, litiaza 2p
vezicală inclavată în col.
Cauze înalte (renale): se poate instala retenţie completă de urină pe cale
reflexă, în afecţiuni acute ale aparatului urinar superior de tip pielonefrită, sau în 0,5 p
tuberculoza urinară.
Traumatismeleaparatului urinar pot produce r etenţie acută de urină prin
mecanisme diferite.
Traumatismele subvezicale pot produce rupturi ale uretrei şi hematoame 1,5 p
compresive cu efect obstructiv, în timp ce traumatismele vezicale pot produce
compresie prin revărsat urinar pelvi-subperitoneal, cu efect compresiv sau/şi
hematurie obstructivă prin
Traumatismele cheaguri.
înalte grave pot produce retenţie completă de urină, prin
obstruarea colului vezical de către cheagurile apărute când „hematocritul urinar”
depăşeşte 30-40%.
Cauze neurologice : Traumatismele medulo-rahidiene cu sindrom de secţiune.
Boli cerebrospinale acute sau cronice, leziuni ale sistemului simpatic. Secţionarea 1p
nervilor erectori produce tulburări de sensibilitate vezicală, dar şi retenţie completă
de urină. Neurectomia presacrată şi amputaţia de rect reprezintă alte intervenţii
potenţiale în a produce retenţie prin afectarea nervilor vezicali. Tabesul reprezintă
altă cauză. Ectodermozele neurotrope (herpesul şi zona Zoster) pot determina
retenţie de urină când se localizează pe ramurile plexului sacrat.
Cauze de vecinatate : Patologia intestinală, vasculară, obstetrical-ginecologică,
retroperitoneală şi pelvi-subperitoneală compresiv invazivă în tractul urinar 1p
inferior.
La femeie, cele mai frecvente cauze sunt: fibromul uterin ce alungeşte
uretra şi basculează uterul, sarcina, patologia inflamatorie, tumorală utero-
anexială, hematocolposul, menstruaţia. În cursul gravidităţii, între luna a II -a şi a
IV-a, se poate instala retenţia acută de urină, datorită retroversiei sau retroflexiei
uterului gravid.
7. Definiţia şi cauzele anuriei obstructive?
Suprimarea bruscă a micţiunii / diurezei asociată cu vezica urinară goală 2p
6
litiaza, traumatismele, cheagurile în hematuriile renale majore survenite pe rinichi 2p
unic chirurgical, congenital sau bilateral simultan
tumorile obstructive 0.5 p
infecţiile urinare specifice 0.5 p
infecţiile urinare nespecifice grave 0.5 p
malformaţiile complicate 0.5 p
cancerul de prostată 1p
cancerul vezicii urinare 1p
compresiile patologiei de vecinătate 0,5 p
compresiile iatrogene. 0,5 p
BAREM STUDENŢI
Cap. 2. INFECTII URINARE NESPECIFICE
1. Definiţia şi clasificarea infecţiilor urinare
7
insuficienţa renală, transplantul, diabetul zaharat şi un 1 p.
sistem imunitar deficitar
8
scăderea debitului urinar prin oligurie ca urmare a
deshidratărilor din arsuri, lipsă de aport hidric 1 p.
leziuni care interesează integritatea uroteliului 1 p.
corpi străini în tractul urinar (calculi, sonde) 1 p.
inocularea directă a germenilor prin manevre iatrogene
Alterarea factorilor de în cazul unui sistem imunitar deficitar, cu referire la 1 p.
protecţie generală deficienţe congenitale sau dobândite (tratamentul
imunosupresor, radioterapie, SIDA)
în tulburările metabolice (diabet zaharat, uremie) 1 p.
agresiune microbiană masivă şi deosebit de virulentă 1 p.
cauze diverse: igienă locală deficitară, utilizarea 1 p.
necontrolată de antibiotice
8. Care este diagnosticul de laborator al infecţiilor urinare - condiţii de recoltare şi enumerarea
investigaţiilor?
9
3. ≥ 105 germeni/ml în jetul urinar mediu la bărbaţi sau 104 3 p.
germeni/ml în jetul urinar mediu la bărbaţi (sau în urina
obţinută după cateterism vezical la femei) cu ITU
complicate 2 p.
4. Oricare germen (indiferent de număr) din urina obţinută
prin puncţie vezicală suprapubiană.
10. Sindroamele clinice ale infecţiilor urinare şi genitale (la bărbat) - enumerare
10
14. Algoritmul terapiei în sepsis
11
18. Pielonefrita acută: factori favorizanţi
dimensiunisau
rinichiului a apariţia
rinichiului, prezenţa –unui
complicaţiilor abcesobstacol
renal. ce determină dilatarea
Radiografia reno-vezicală simplă (RRVS) poate arăta o nefromegalie 1 p.
moderată sau calculi radioopaci care au favorizat infecţia.
Pe urografie (UIV) se observă o creştere a dimensiunii rinichiului, o 2 p.
nefrogramă palidă şi îngustarea tijelor caliceale. Uneori se poate observa o
dilatare ureterală şi pielică, în absenţa unui obstacol, cauzată de inhibarea
peristalticii indusă de endotoxine.
Computer tomografia (CT) este mai sensibilă decât ecografia sau UIV putând 3 p.
identifica uşor alterările în perfuzia parenchimului renal şi în excreţia substanţei
de contrast, evidenţiind mărirea rinichiului, atenuarea parenchimului şi
comprimarea sistemului colector. Modificările CT renale în PNA sunt pozitive
în formele moderate şi severe. Indicaţiile de efectuare a examenului CT sunt:
febră sau hemocultură pozitivă ce persistă peste 48 de ore sub tratament corect,
înrăutăţire bruscă a stării generale şi semne de PNA complicată.
12
- semnele urinare pot fi absente 3 p.
13
pot necesita asocieri ale claselor de antibiotice (aminoglicozid + ampicilină,
cefalosporine de generaţia a 3-a + aminoglicozid) sau administrarea de:
Ertapenem 1g/zi, Imipenem/Cilastatin 0,5/0,5 g/zi.
Pacienţii care prezintă ameliorarea simptomelor după 72 de ore sunt externaţi
şi trecuţi pe terapie orală conform uroculturii sau hemoculturii pentru o
perioadă de 10-14 zile.
3. infecţii complicate care necesită spitalizare, intervenţii urologice, la 1 p.
pacienţii cu tract urinar modificat.
Termen Definiţie
Ceftriaxone 1-2 g/zi, Aztreonam 2-3 g/zi, Ampicilină 2 g/zi Punctaj
5p
+ Gentamicină 3-5 mg/kg/zi, Imipenem-Cilastatin 2g/zi.
Terapia se administrează pentru o perioadă de 7-10 zile, în 2p
condiţii de spitalizare.
Urocultura de control se efectuează la 10 zile după terminarea 2p
antibioticoterapiei.
14
de implicare perinefretică şi pararenală, precum şi
extinderea, frecventă, în psoas şi în muşchii dorsali sau
ai peretelui abdominal. 1p
Ecografia renală vizualizează rinichiul mărit, cu
structură neomogenă, mozaicată. 1p
15
Tratament de elecţie al pionefrozelor este cel chirurgical şi constă în 3p
nefrectomie, cu condiţia ca starea generală a pacientului şi a
rinichiului opus să permită exereza.
Tratamentul chirurgical se face în condiţiile unei 2p
antibioticoterapii energice pre- şi postoperatorii.
Având în vedere că bolnavii pot avea o stare generală alterată 2p
şi că leziunile fac operaţia extrem de dificilă, se poate
impune instituirea unui drenaj chirurgical sau percutanat
(nefrostomie) pentru o perioadă de timp, în care bolnavul
este reechilibrat, iar condiţiile locale devin mai favorabile
nefrectomiei.
16
Nitrofurantoin 50 mg la 6h
Nitrofurantoin macrocristale 100 mg x2
- Bacteriene
nespecifice 1p
- Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis,
Ureaplasma urealyticum
- iatrogene
Parazitare: T. vaginalis 1p
Micotice: Candida albicans 1p
Virale: Herpes simplex 1p
17
2. Durere genitală intensă şi sensibilitate la palpare ce se 2p
asociază frecvent cu edem al tegumentelor genitale
3. Creşterea durerii genitale şi a sensibilităţii la palpare cu 2p
progresie eritematoasă la nivelul tegumentelor genitale
4. Crepitaţii ale ţesutului subcutan 1p
5. Gangrenă a unei porţiuni a tegumentului genital, drenaj 2p
purulent din leziuni.
18
şi generale (febră peste 38°C, prostraţie, frisoane, paliditate, 3p
mialgii, artralgii, tahicardie şi hipotensiune)
BAREM PUNCTAJ
Cap. 3. TUBERCULOZA UROGENITALĂ
1. Caracterizaţi agentul patogen al tuberculozei urogenitale
Definiţie Punctaj
Agentul patogen este Mycobacterium tuberculosis 1p
Acesta are următoarele caracteristici:
19
bacil mic, imobil, nesporulat, aerob şi care se poate multiplica în aerul 1p
alveolar 1p
rezistent la variaţiile de temperatură, acizi, alcooli 1p
sensibil la fenol, cresol, ultraviolete şi concurenţa microbiană 1p
strict aerob, se dezvoltă încet pe mediile de cultură speciale
Mycobacterium Tuberculosys – caracteristici:
rata de multiplicare foarte scăzută 1p
rezistenţa la fagocitoză 1p
parte dintre microorganisme (denumite persistente) sunt capabile să
devină dormante, să rămână inactive în ţesuturi 1p
este mult mai capabilă să dezvolte rezistenţă la antibiotice decât alte
bacterii 1p
Definiţie Punctaj
Fac parte din clasa Actynomycetales 1p
Există urmatoarele tipuri de Mycobacterii:
Mycobacterii patogene pentru om reprezentate de subtipurile:
tuberculosys 1p
africanum 1p
bovis 1p
micoti 1p
Alte micobacterii cu potenţial patogen scăzut la om sunt:
M. avium 1p
M. kansasii 1p
M. xenopi 1p
M. fortuitum 1p
Definiţie Punctaj
Este formată din urmatoarele perioade:
Perioada primară corespunde primului contact şi fixării bacilului Koch în organism
Acesta este constituit din: 1p
şancru primar de inoculare
limfangita
adenopatia satelită 1p
localizată în 95% din cazuri la nivel pulmonar 1p
Perioada secundară apare în situaţia scăderii rezistenţei organismului. 1p
Diseminarea bacililor are loc pe cale sangvină şi în acest stadiu se
instalează imunitatea specifică
Afectand organe si sisteme în urmatoarea ordine: meninge, pleură,
peritoneu, ganglioni (adenopatie tuberculoasă), osteoartrite (morbul 1p
Pott), iar tardiv apar modificări oculare, suprarenale, renale şi genitale
20
Factorii ce favorizează reactivarea bacililor persistenţi sunt: vârsta, boli 1p
anergizante, traumatisme, terapia imuno-supresoare, corticoterapie,
anemie şi diabetul zaharat 1p
Perioada tertiară (ftizia), apare atunci cand boala se localizează la un singur organ
cel mai frecvent plamânul. 1p
4. Tuberculoza renală
Definiţie Punctaj
Afectarea renală se face pe cale hematogenă cu doua faze evolutive anatomo -
clinice:
faza parenchimatoasă sau închisă 0,5 p
faza ulcero-cazeoasă sau deschisă 0,5 p
Microorganismele ajunse la nivelul rinichiului se cantonează la nivelul vaselor
de sânge, de obicei în apropierea glomerulilor şi determină focare microscopice,
cu infiltrarea leucocitelor polimorfonucleare 1p
Dezvoltarea imunităţii mediate celular la nivelul macrofagelor poate bloca
replicarea bacteriană şi stoparea bolii în cortexul renal - formarea de focare TBC
dormante 1p
Activarea bolii duce la un proces inflamator cronic cu dezvoltarea foliculilor
tuberculoşi (leziune microscopică) caracteristici alcătuiţi dintr -o celulă gigantă
Langhans, situată central şi înconjurată de limfocite şi fibroblaşti la periferie. 1p
Dacă multiplicarea bacteriană continuă, evoluţia este către granuloame, tuberculi
şi caverne – leziunile macroscopice 1p
Leziunile se extindere în “pată de ulei” spre medulară, iar prin erodarea papilei
renale poate să se deschidă în cavităţi (etapa deschisă), cu apariţia baciluriei. 1p
Ulterior
produce calicele sunt cu
comunicarea necrozate
pelvisulşirenal
prin -evacuarea teritoriilor alcazeificate
tipul ulcerocazeos se
tuberculozei
renale. Reacţia de fibroză ulterioară va determina apariţia de stenoze caliceale,
ale arborelui caliceal sau ale joncţiunii pieloureterale 1p
Cavernele pot evolua spre calcificare, fluidificare (pungă de lichid clar cu
densitate mare de germeni) sau evacuare. 1p
Evoluţia tuberculozei renale poate determina transformarea rinichiului într -o
pungă purulentă bacilară – pionefroza tuberculoasă sau transformarea
parenchimului renal şi a cavităţilor într-o masă amorfă – rinichiul “mastic”. 1p
5. Tuberculoza ureterală
Definiţie Punctaj
Întotdeauna o extensie a afectării renale prin pasajul materialului cazeos bogat
în micobacterii 1p
Se manifestă prin formarea de tuberculi la nivelul mucoasei ureterale, urmată de 1p
ulceraţii
fibroză cualeapariţia
mucoasei şi
stenozelor ureterale 11 pp
Locul cel mai frecvent afectat este ureterul inferior – joncţiunea uretero-vezicală;
ureterul mijlociu şi superior fiind implicate mai rar 1p
21
Afectarea orificiului ureteral - o lărgire a lumenului acestuia cu un aspect
cistoscopic caracteristic – „stadion” sau „gaură de golf” şi 1p
prezenţa refluxului vezico-ureteral 1p
Afectarea completa a ureterului - transformarea acestuia într-un cordon
voluminos, scleros, cu zone de dilatare alternând cu zone de stenoză, cu aspect
de „şirag de mătănii” 1p
Obstrucţia consecutivă stenozei ureterale, poate conduce la hidronefroză,
scleroatrofie renală sau pionefroză 1p
6. Tuberculoza vezicală
Definiţie Punctaj
Este secundară tuberculozei renale. 1p
Primele modificări apar în jurul unuia dintre orificiile ureterale - inflamaţie 1p
superficială cu edem bulos şi granulaţie, 1p
care se extinde în formă de triunghi – vârful la nivelul meatului ureteral şi baza 1p
spre colul vezicii. 1p
Orificiul ureteral poate fi obliterat de leziunile granuloase. 1p
Tuberculoamele sunt relativ rare la nivelul vezicii urinare 1p
Ulceratiile tuberculoase sunt rare si sunt localizate în apropierea orificiului
ureteral, dar ulterior se pot extinde în orice parte a vezicii urinare 1p
Progresia bolii duce la afectarea stratului muscular, care va fi înlocuit în final de
ţesut fibros, cu pierderea elasticităţii peretelui vezical şi 1,5 p
micşorarea capacităţii acesteia - vezica mica tuberculoasă. 1,5 p
7. Tuberculoza epididimului
Definiţie Punctaj
Apare prin diseminare metastatică a microorganismelor pe cale sangvină,
frecvent fără implicarea aparatului urinar 2p
Localizarea iniţială - la nivelul cozii epididimului – globus minor , iniţial ca un
nodul (tuberculom), datorită vascularizaţiei importante la acest nivel, comparativ
cu restul epididimului. 2p
Ulterior poate fi afectat întreg epididimul – globus major, cu transformarea
nodulară a întregului epididim. 2p
La examenul clinic - induraţia dureroasă la palpare a epididimului. 1p
Tuberculoza epididimului poate fi primul şi singurul simptom al tuberculozei
genito-urinare, caz în care UIV evidenţiază aparat urinar de aspect normal, iar
M. tuberculosis nu poate fi izolat în urină. 2p
Definiţie
Tabloul clinic variază în funcţie de faza parenchimatoasă (închisă) sau deschisă.
Punctaj
Tuberculoza renală parenchimatoasă sau închisă 1p
este asimptomatică sau pot fi prezente doar simptome generale
22
simptome generale de „impregnaţie bacilară” includ: starea de astenie, 1p
fatigabilitatea, subfebrilitatea persistentă, transpiraţia nocturnă, scăderea
ponderală şi anorexia
Faza de tuberculoză renală deschisă 1p
nu determină o simptomatologie specifică
ocazional pot apărea dureri lombare, urină tulbure, polachiurie sau 1p
hematurie macroscopică
Hematuria macroscopică apare doar în 10% din cazuri - este totală şi 1p
nedureroasă, cea microscopică fiind evidenţiată la aproximativ 50% din
pacienţi.
Simptome
cu tenesmeale cistitei
până tuberculoase:
la falsa incontinenţăpolachiuria, iniţial
urinară, rebelă la nocturnă,
tratamentulapoi şi diurnă,
obişnuit, 1p
- durerea hipogastrică, la început cu caracter iniţial, ulterior devine totală, 0,5 p
chinuitoare, persistentă şi postmicţional,
- piuria, de intensitate medie, mai degrabă o urină tulbure, fără luciu. 0,5 p
Tuberculoza epididimului se prezintă ca un nodul nedureros sau este însoţită de 0,5 p
durere uşoară. Poate imita o epididimită nespecifică acută.
Frecvent se complică cu fistulizarea scrotală a acestor inflamaţii. 1p
0,5 p
Definiţie Punctaj
Se face prin injectarea intradermică a unei proteine purificate din tuberculină 1,5 p
La locul injectării apare o reacţie inflamatorie ce consistă dintr -o zonă centrală
indurată înconjurată de o zonă de eritem, ce atinge maximul la 48-72 ore. 1,5 p
O zonă indurată mai mare de 10 mm în diametru este considerată ca o reacţie
pozitivă 1,5 p
Arii de induraţie mai mici sau egale cu 5 mm sugerează activitate micobacteriană
mică sau absentă, ceea ce indică un grad bun de imunitate ca rezultat la
imunizarea cu micobacterii din mediu 1,5 p
Reacţii mai mari de 15 mm, sugerează un grad ridicat de hipersensibilitate care
poate să reflecte boala în stadiul activ. Răspunsul este scăzut în neoplazii,
deficienţe nutriţionale (de fier sau vitamina C), administrare de corticosteroizi,
iradiere sau SIDA. 1,5 p
Testul negativ la tuberculină nu exclude tuberculoză extrapulmonară 1,5 p
Definiţie Punctaj
Examenul sumar de urină evidentiază: pH acid, leucociturie micro- sau
macroscopică şi/sau hematurie micro- sau macroscopică 1p
Urina este sterilă
suprainfecţia cu E.peColi
mediile uzuale de cultură, în 20% din cazuri se întâlneşte 1p
Piuria cu pH acid al urinei este considerată un element caracteristic de diagnostic
1p
23
Diagnosticul de tuberculoză urinară se pune numai după evidenţierea M.
tuberculosis în urină. 1p
Examenul urinii pentru determina baciluriei presupune recoltarea a trei,
preferabil cinci probe zilnice consecutive de urină 1p
Toate probele de urină să fie recoltate în recipiente sterile şi inoculate pe mediile
de cultură cât mai repede după recoltare 1p
Se utilizeaza mediul Lowenstein-Jensen pentru a izola M. tuberculosis, BCG şi
alte mycobacterii netuberculoase 1p
Si mediul cu ou şi acid piruvic, care conţine şi penicilină pentru M. bovis care
este parţial anaerob şi creşte sub suprafaţa mediului de cultură 1p
pentru detectarea
amplificare complexului
a acizilor M. tuberculosis
nucleici – PCR (polymerase au fostreaction).
chain introduse tehniciPCR
Tehnica de
are o sensibilitate de peste 90% şi o specificitate de peste 95% 1p
Definiţie Punctaj
Radiografia reno-vezicală simplă poate evidenţia calcificări pe aria de proiecţie
a aparatului urinar la 50%, contur renal micşorat (rinichi sclero -atrofic), sau
mărit, contur şters (abces perinefretic), calcificări ganglionare, leziuni
tuberculoase osoase. 1p
Radiografia pulmonară poate evidenţia leziuni tuberculoase pulmonare vechi
sau active 0,5 p
Urografia intravenoasă (UIV) şi cistografia micţională sunt investigaţiile
diagnostice standard pentru tuberculoza urinară 0,5 p
La nivel renal pot apărea:
în tuberculoza
căilor parenchimatoasă
urinare, imaginea apare maiurografia
intensă este normală
– „trop belle sau, prin hipotonia
image” 0,5 p
modificările pielocaliceale sunt leziuni izolate sau combinate: ulceraţii şi
caverne, stenoze şi dilataţii 0,5 p
ulceraţia pielocaliceală – aspect caracteristic de „rosătură de molie” pe
calice 0,5 p
aspecte de spin caliceal prin obstrucţie caliceală completă 0,5 p
bazinetul poate fi dilatat, în cazul unei stenoze a joncţiunii, sau poate fi
mic, retractat şi stenozat – „floare de margaretă” 0,5 p
rinichi complet distrus şi nefuncţional – pionefroză, substanţa de contrast
nu mai este eliminată: rinichi „mut” urografic 0,5 p
La nivel ureteral se poate evidenţia:
Ureterita tuberculoasă apare iniţial sub forma unor dilataţii segmentare
deasupra zonelor de stenoză (joncţiunea uretero-vezicală cea mai frecvent
afectată) 0,5 p
în stadii avansate, sub forma unui ureter rigid, fibrozat cu stricturi multiple
– aspect de „şirag de mătănii” 0,5 p
La cistografie vezica urinară apare cu contur neregulat, cu deformare şi tracţiune
determinată de scleroza pereţilor vezicii, contractată (ca trasă cu compasul,
24
deformarea în pinten a unui corn vezical) sau cu capacitate mult diminuată când
detrusorul este invadat şi sclerozat – „vezica mică tuberculoasă” 1p
Ureteropielografia retrogradă este necesară pentru evaluarea lungimii unor
stenoze în partea distală a ureterului, a gradului de obstrucţie şi dilatare
supraiacent şi recoltarea de probe de urină pentru cultură de la f iecare rinichi,
prin cateterizare ureterală 0,5 p
Pielografia percutanată anterogradă permite opacifierea cavităţilor rinichiului
nefuncţional concomitent cu recoltarea de specimen pentru diagnostic si chiar
administrarea chimioterapicelor direct in cavitate 0,5 p
Tomografia computerizată este foarte sensibilă pentru evidenţierea calcificărilor
şi a îngroşării
leziunilor pereţilor
prostatei ureterali şiseminale
şi veziculelor ai vezicii urinare. CT este utilă în evidenţierea 0,5 p
Arteriografia şi scintigrafia au o valoare limitată 0,5 p
Definiţie Punctaj
Cistita tuberculoasă 1p
Forma hematurică evidenţiată prin hematurie izolată terminală sau totală 1p
Forma dureroasă 1p
Forma febrilă şi pionefrotică 1p
Forma cu albuminurie (sindrom nefrotic) 1p
Forma pseudotumorală cu rinichi mare la examenul clinic 1p
Forme clinice asociate cu: insuficienţă renală, HTA, litiază, cancer renal,
malformaţii congenitale 3p
Definiţie Punctaj
Indicaţiile
nefrectomiei la pacienţii
rinichi nefuncţional, cu tuberculoză
cu sau urogenitală sunt reprezentate de:
fără calcificare.
boală extensivă, ce cuprinde întreg rinichiul, asociată cu hipertensiune 1p
arterială şi obstructia joncţiunii pieloureterale.
25
coexistenţa carcinomului renal 1p
Nefrouretrectomia - la pacienţii la care se impune şi ablaţia ureterului 1p
Nefrectomia parţială se aplică în cazurile leziunilor polare bine delimitate, cu cale 1p
urinară indemnă:
leziune localizată în unul din polii rinichiului, calcificată, care nu a
răspuns la chimioterapie după 6 săptămâni
zonă de calcificare ce creşte lent în dimensiuni şi ameninţă degradarea 1p
întregului rinichi.
Drenajul abcesului – se realizează printr-o procedură minim invazivă, sub control 1p
fluoroscopic, ce permite aspirarea conţinutului pentru efectuarea de culturi şi
instilarea de medicamente
Epididimectomia tuberculostatice
este indicată pentru: în cavitatea formată 1p
evacuarea unui abces epidimar cazeos ce nu răspunde la chimioterapie
formaţiune epididimară care rămâne nemodificată sau creşte lent în
dimensiuni, în pofida antibioticelor şi chimioterapiei antituberculoase. 1p
1p
Definiţie Punctaj
Stenozele ureterale, indiferent de localizare, pot fi rezolvate temporar prin
plasarea unei stent ureteral de tip dublu J, pentru a permite o îmbunătăţire a
funcţiei renale, ulterior luându-se o decizie definitivă pentru tratamentul definitiv
al stenozei. 1,5 p
Stenozele
chirurgicalăjoncţiunii pielo-ureterale
– pieloplastie (JPU) sau
tip Hynes-Anderson se Culp.
rezolvă prin intervenţie 1,5 p
Stricturile din treimea medie a ureterului se pot trata prin plasarea unei sonde JJ
din vezică, dacă este realizabilă din punct de vedere tehnic sau prin ureterostomie
tip Davis. 1,5 p
Stenozele ureterului terminal – in absenta raspunsului la tratamentul
medicamentos dupa 6 saptamani şi 1,5 p
se practica reimplantarea ureterului prin diverse proceduri în funcţie de lungimea
stenozei. 1,5 p
Vezica mica tuberculoasa - cistoplastia de mărire cu grefon intestinal – ileon,
colon. 1,5 p
BAREM STUDENŢI
Cap.4 - LITIAZA APARATULUI URINAR
1. Cauze ale hipercalcemiei
-- hiperparatiroidism
sarcoidoza primar 21 pp
- imobilizari prelungite 1p
- sindromul lapte-alcaline 1p
26
- hipervitaminoza D 1p
- hipertiroidism 1p
- sindrom Cushing 1p
- boli neoplazice 1p
- obstrucţia urinară 2p
- acută, cronică; completă, incompletă 1p
- produce hiperpresiune: durere, dilataţie, extravazare (0,5 p/noţiune) 2p
- infecţia: pielonefrita acută litiazică, pionefroza, urosepsis (0,75 p/noţiune) 3p
- transformare neoplazică a uroteliului 1p
3. Care este legătura dintre pH -ul urinar şi compoziţia calculilor
- pH-ul acid al urinii favorizează următoarele tipuri de calculi: litiaza urică, cistinică şi
xantinică 3p
- pH-ul alcalin al urinii favorizează următoarele tipuri de calculi: calculi fosfat-amoniaco-
magnezieni (struvitici) şi carbonatici 3p
- litiaza oxalică se formează indiferent de pH-ul urinar 3p
-Forma subclinică 1p
-Forma dureroasă 1p
-Forma hematurică 1p
-Forma cu nefromegalie 1p
-Forma febrilă 1p
-Forma hipertensivă 1p
-Forma digestivă 1p
-Forma cu insuficienţă renală 1p
-Litiază renală pe rinichi malformaţi 1p
- colica renală 3p
- nefralgia 3p
- iradiere caracteristică 1,5 p
- durere atipică 1,5 p
6. Colica renală
27
- anxietate 1p
- agitaţie psihomotorie 1p
- anamneza 1,1 p
- examen clinic general şi urologic 1,1 p
- RRVS 1,1 p
- UIV cu clişeu micţional şi post-micţional 1,1 p
- ecografia aparatului urinar 1,1 p
- biochimia sanguină: uree, creatinină, ac.uric 1,1 p
-- analiza
examenechimică
ale urinii: sumar, urocultură cu antibiogramă, cristalurie
a calculului 1,1 pp
1,1
- anodină, repetabilă 2p
- decelează calculii radioopaci şi radio-transparenţi situaţi în rinichi şi în vezica urinară 3p
- informatii despre răsunetul obstructiv al litiazei 2p
- grad de dilataţie cavitară 1p
- grosimea parenchimului renal 1p
28
B1.Indicaţii generale de tratament urologic
B2.Modalităţi de tratament urologic
1.neinvaziv(ESWL)
2.minim invaziv-endoscopic
3.Chirurgical
C.Tratament profilactic(metafilaxia) 2p
-nespecific
-specific
-- riscul
mărimea calculului
de recidivă 11 pp
- gradul de obstrucţie al sistemului pielocalicel 1p
- prezenţa infecţiei urinare 1p
- simptomatologia 1p
- comorbidităţi 1p
- statusul social al pacienţilor 1p
- preferinţa pacientului 1p
- persistenţa calculului 1p
- în litiaza aparatului urinar inferior, odată fixat diagnosticul, tratamentul chirurgical (clasic 5p
sau endoscopic) este obligatoriu
- concomitent se va rezolva şi patologia obstructivă cauzală a litiazei:
- hipertrofia prostatei 1p
- strictura de uretră 1p
- diverticul uretral 1p
- valva uretrală 1p
29
B. anterograd, prin formarea unui canal de acces percutanat a unui calice, 4,5 p
- dilatarea canalului de acces astfel creat şi vizualizarea calculului prin nefroscopie sau
uretero-renoscopie anterogradă (URSA)
- prelucrarea calculului pe această cale realizează nefrolitotomia percutanată (NLP),
respectiv litotriţia/paxia prin ureteroscopie anterogradă
Indicaţii:
Calculi renali cu diametrul maxim de 1,5 cm 1,5 p
Calculi ureterali lombari şi pelvini 1,5 p
Condiţie:fără
rinichi funcţional,
dilataţie cavitară mare 3p
cale urinară liberă în aval
CI: asocierea IR, tulburări de coagulare, graviditatea (0,6 p/noţiune) 3p
PNA, hipertensiunea arterială necontrolată terapeutic
19. Factorii locali care favorizează apariţia litiazei urinare sunt reprezentaţi de:
30
Tratarea sindromului dureros 2,25 p
Tratament antiinfecţios 2,25 p
Tratament profilactic general 2,25 p
Tratament profilactic pentru fiecare tip de litiază 2,25 p
Precoce
-Steinstrasse 1,5 p
-Complicaţiile infecţioase 1,5 p
-Hematomul renal şi sau perirenal 1,5 p
Tardive
-HTA 1,5 p
-Alterarea funcţiei renale 1,5 p
-Complicaţii la nivelul scheletului (deformări sau demineralizări osoase) 1,5 p
-Medical 1,3 p
-ESWL 1,3 p
-Ureteroscopie 1,3 p
-Abordul percutanat 1,3 p
-Endovezical 1,3 p
-Chirurgie deschisă 1,3 p
-Laparoscopie 1,3 p
31
- sindromul lapte-alcaline
- hipervitaminoza D
- hipertiroidism
- sindrom Cushing
- boli neoplazice
32
debut abdominal 2p
iradiere inversă,ascendentă în lombă 2p
asociază semne de iritaţie vezicală(polachiurie,tenesme vezicale)2p
8. Litiaza reno-ureterală la gravidă
Frecvenţă:1/3000 internări obstetricale,1/1500 de naşteri 1p
Clinic:PNA ,infecţii urinare persistente,refractare terapeutic 3p
Atitudine conservatoare(50%):restricţie hidrică şi antalgice 2p
Fenomene obstructiv –septice:sondă Cook sau nefrostomie 3p
9. Anuria litiazică
Definiţie:suprimarea diurezei 24 de ore ,în condiţiile unei hidratări mormale,absenţa pierderilor lichidiene
pe alte de
I.Faza căitoleranţă
şi hemodinamică
clinică normală. 2p 2p
Stare generală bună,vezică urinară goală,dureri în partea rinichiului obstruat,rinichi mare palpabil.Lipsa
tulburărilor umorale.
II.Faza uremică 2p
Clinic:tulburări digestive,cardio-vasculare,respiratorii ,hematologice,neuro-psihice
Umoral:hiperazotemie,tulburări hidrice,electrolitice,acido-bazice
Dg:antecedente litiazice,colica renală,semne locale,vacuitatea vezicii urinare,2p
RRVS:calcul radioopac
Ecografic:rinichi mărit de volum cu dilataţia cavităţilor pielo-caliciale
UPR:obiectivarea calculului
Tratament:de urgenţă drenaj intern sau extern 1p
33
- grosimea parenchimului renal 1p
15. Indicatii generale de tratament urologic in litiaza renala (notiunea = 2,25 p/noţiune)
- Litiază chirurgical activă: litiaza care produce colici subintrante, rebele la tratamentul simptomatic,
obstrucţii severe, infecţii urinare agresive clinic; impun tratament chirurgical
- Litiază metabolic activă: pacienţi cu formarea sau eliminarea unui calcul în ultimul an, sau cei la care un
calcul cunoscut a crescut în ultimul an; necesita formă de tratament urologic
- Litiază chirurgical şi metabolic inactivă: pacienţi litiazici stabili sau fără recidivă litiazică timp de
minimum trei ani
- Litiază nedeterminată: pacienţi la care manifestarea clinică litiazică este incertă sau perioada de evaluare
este sub un an
34
- hipertrofia prostatei1p
- strictura de uretră1p
- diverticul uretral1p
- valva uretrală1p
19. Enumeraţi posibilităţile de rezolvare prin chirurgia deschisa in tratamentul litiazei renale
(notiunea =1,4p )
- pielolitotomia constituie abordul standard
- pielotomia lărgită - pielocalicotomie, calicopielocalicotomie
- nefrolitotomia necesită izolarea şi clamparea arterei renale (sau a unui ram segmentar al acesteia), coloraţie
intravitală (albastru de metilen administrat intravenos) şi hipotermie locală (20-22°C) prin refrigeraţie
-externă cu gheaţă
nefrectomia sterilăpentru litiază(polară superioară sau inferioară) este indicată în cazul litiazelor polare
parţială
asociind dilataţia importantă a cavităţii renale afectate şi atrofia zonală a perenchimului renal
- nefrectomia totală este indicată în cazul litiazelor complicate, cu rinichi distrus morfofuncţional prin hidro
sau pionefroză litiazică
22. Instrumentar pentru chirurgia endoscopică in tratamentul litiazei urinare (notiunea = 2,25 p)
- endoscopul operator (rigid sau flexibil): uretrocistoscop, ureteroscop, nefroscop
- unitatea de litotriţie intracorporeală, sursa de energie (ultrasonică, balistică, electrocinetică,
electrohidraulică, LASER) şi sonda activă care, aplicată pe calcul transmite energia dezintegratoare
- instrumentar auxiliar utilizat pentru manipularea calculului sau fragmentelor de calcul: sonde extractoare
(Dormia, Zeiss), pense extractoare rigide şi flexibile
- masa operatorie uro-radiologică pentru procedurile adresate aparatului urinar superior, controlul
fluoroscopic al acestor intervenţii fiind obligatoriu
35
- prelucrarea calculului pe această cale realizează nefrolitotomia percutanată (NLP), respectiv
litotriţia/paxia prin ureteroscopie anterogradă
BAREM STUDENŢI
1. Oncocitomul renal Cap.5. TUMORI RENALE
Definiţie 1p
Este unilaterală şi unifocală în general (secundar bilaterală şi multifocală) 1p
Clinic-80% sunt asimptomatici.Secundar hematurie macroscopică, nefralgie, 3p
nefromegalie
Imagistic-aspect similar cu cancerul renal la ex CT, UIV, ecografie. 3p
Arteriografia aspect partcular-spiţă de roată
Tratament-oncologic radical la fel ca pentru tumorile renale 1p
Fumatul 3p
Mai frecvent la bărbaţi decât la femei, raportul fiind de 2:1 2p
Incidenţa maximă înregistrată în decadele VI şi VII de viaţă, dar cu incidenţă în 3p
creştere la vârste tinere
HTA, obezitatea 1p
36
3. Carcinomul renal cu celule clare, carcinomul renal papilar, carcinom cromofob (aspecte
macroscopice, evoluţie, prognostic)
Febra 1p
Alterarea stării generale, pierderea în greutate, astenia, anorexia 2p
Afectarea hepatică - sdr Stauffer 1p
Formele endocrine şi cardiovasculare – HTA, insuficienţă cardiacă, sindromul 3p
Cushing, sindromul Schwartz-Barter, miopatii, paraproteinele IgM, enteropatia
proteică (enteroglucagon), galactoreea (prolactina), ginecomastia şi scăderea
37
libidoului (gonadotrofine), hirsutism, amenoree, alopecie de tip masculin,
sindromul Sanarelli
Formele hematologice – anemia, poliglobulia, reacţiile leucemoide 2p
38
11. Tratamentul cancerului renal localizat (stadiile I, II, III).
Definiţia microscopică 1p
Aspect macroscopic 1p
Complicatii - sângerarea retroperitoneală sau hematuria 2p
Aspecte imagistice –Ex CT , RMN
componenta
– lipidica 2p
39
Tratament-tumori mici- observatie 2p
Indicaţia chirurgicală - prezenţa simptomatologiei: durere, sângerare, suspiciune 1p
de malignizare sau profilactic: în cazul tumorilor mai mari de 4 cm
Aniridie 2p
Hemihipertrofie corporeală 2p
Sindromul Beckwith-Wiedermann 1p
Anomalii urogenitale 2p
Anomalii musculo-scheletice 1p
neoplazii
Prezenţa unei
ulterioare 1p
40
21. Manifestările clinice ale tu morilor Wilms.
Hidronefroza congenitală 2p
Chiste renale 2p
Neuroblastomul 2p
Nefrom mezoblastic 2p
Sarcoame 1p
41
Tratamentul tumorilor renale bilaterale şi histologie favorabilă - chimioterapie 2p
neoadjuvantă şi apoi operaţii conservatoare
Chimioterapia- Actinomicina D, Vincristina, Doxorubicina, Ciclofosfamida şi 2p
Cisplatina
Tratamentul tumorilor renale bilaterale şi histologie nefavorabila - abord 2p
chirurgical agresiv urmat de chimioterapie şi radioterapie
Radioterapia. Tumorile Wilms sunt radio sensibile 1p
BAREM STUDENŢI
Cap.6. TUMORILE UROTELIALE ÎNALTE
1. Etiopatogenia tumorilor de uroteliu
42
Cel mai adesea sunt unice, existând totuşi multicentricitatea, care cel puţin pentru 1p
tumorile ureterale, ajunge la 50% din cazuri, realizând “maladia de câmp
urotelial”
Din punct de vedere microscopic, tumorile uroteliale pielocaliceale, sunt 1p
carcinoame papilare formate din celule tranziţionale, bine diferenţiate
A doua variantă histologică este reprezentată de carcinomul scuamos sau 1,5 p
epidermoid cu agresivitate evolutivă mult crescută, asociat adesea litiazei sau
malformaţiilor căilor urinare superioare ce favorizează staza urinară. Acestea
reprezintă circa 1-7% din tumorile uroteliale înalte
Mult mai rar, se pot întâlni şi adenocarcinoame ale pelvisului renal, forme 1,5 p
histologice rezultândsecretoare
mucoasei colonice, din metaplazia glandulară a uroteliului, similară structurii
de mucus(1,5p).
Grading-ul histologic sau gradul de diferenţiere celulară, apreciat prin citologie 2p
urinară, dar mai exact prin examen microscopic al specimenului chirurgical
extirpat, este apreciat în trei subdiviziuni sau, după alţi autori, în patru: G I, G II,
G III, GIV, ultima fiind reprezentată de tumorile cu anaplazie extremă, care nu-
şi mai păstrează caracteristicile tisulare comune cu epiteliul care le generează.
3. Descrieţi evaluarea tumorii primare conform sistemului TNM în tumorile de cale urinară
superioară
hematuria macroscopică 1p
- este cel mai frecvent semn 0,5 p
- apare la 70-90% din pacienţii cu tumori uroteliale înalte 0,5 p
- are caracterele hematuriei tumorale: totală, abundentă, insidioasă,
nedureroasă, repetată, uneori unic simptom 0,5 p
durerea 1p
- are caracter de nefralgie surdă, persistentă, rebelă datorată hidronefrozei
şi infiltraţiei neoplazice 0,5 p
- poate avea aspect colicativ prin obstructia data de cheaguri 0,5 p
- durerile colicative survin după sângerare 0,5 p
tumora lombară sau în flanc 1p
- are o incidenţa redusă fată de tumorile parenchimatoase 0,5 p
43
- este mai frecvent determinată de hidronefroza secundară 0,5 p
febra apare rar, în cazurile cu stază şi infecţie urinară asociate 1p
sindrom de impregnare neoplazică la pacienţii cu stadii avansate de evoluţie:
scădere ponderală, paloare, anemie, astenie, semne de intoxicaţie neoplazică
1p
Cistoscopia
- este obligatorie deoarece pacienţii cu tumori uroteliale înalte au un risc
de 20%-48% de a dezvolta tumori vezicale sincrone sau metacrone 1p
- poate evidenţia sângerare printr-un orificiu ureteral. 1p
Cateterismul ureteral
- permite opacifierea uretrogradă a căii urinare superioare 1p
- permite recoltarea de urină prin sonda ureterală pentru examen citologic.
1p
44
Ureteroscopia
- poate fi efectuată cu instrumentar sau flexibil 1p
- indicata in caz de defecte de umplere evidenţiate urografic, hematurie
unilaterală sau citologie pozitivă 1p
- metodă de evaluare atunci când se impun operaţii conservatoare 1p
- permite tratamentul conservator endoscopic 1p
- utilă pentru urmărirea postoperatorie după intervenţiile conservatoare 1p
stadiul tumoral 2p
gradingul tumoral 2p
localizarea tumorii 1,5 p
multiplicitatea tumorală 1,5 p
starea morfofuncţională a rinichiului contralateral 2p
45
11. Enumeraţi alternativele de tratament chirurgical conservator în tumorile de cale urinară
superioară
46
BAREM PUNCTAJ
Cap.7. – TUMORILE VEZICII URINARE
1.Tipuri histopatologice de tumori vezicale epiteliale
47
5. RRVS+UIV în diagnosticul tumorilor vezicale
Termen Definiţie Punctaj
Tumorile vezicale au drept semn radiologic cardinal imaginea
lacunară pe cistograma urografică. 4 p.
Tumorile infiltrative pot induce modificări ale supleţii peretelui
vezical, 1 p.
care devine rigid, 1 p.
inextensibil, 1 p.
retractat etc. în zonele patologice. 1 p.
Ureterohidronefroza sau 1 p.
rinichiul mut sunt rezultatele invaziei şi obstrucţiei ureterelor
intramurale induse de tumorile solide, infiltrative 1 p.
6. Rolul tomografiei computerizate şi RMN-ului în stadierea tumorilor vezicale
Termen Definiţie Punctaj
- apreciază infiltraţia parieto-vezicală-diferenţierea tumorilor
localizate la peretele vezical (T2) cu cele extinse extravezical 4 p.
(T3-4a,b)
- permite decelarea adenopatiei pelvine 2 p.
- permit decelarea metastazelor (hepatice,osoase) 3 p.
7. Investigaţiile endoscopice utilizate pentru diagnosticul şi stadierea tumorilor vezicale
Termen Definiţie Punctaj
Cistoscopia cu cistoscop flexibil sau rigid (1+1+1) 3 p.
Biopsia tumorii
Detectarea (la rece
tumorilor sau cuprin
vezicale rezectoscopul)
fluorescenţă(1,5+1,5) 33 p.
p.
8. Diagnosticul diferenţial al tumorilor vezicale
Termen Definiţie Punctaj
- tuberculoza urinară proliferativă 1,5 p.
- litiaza vezicală 1,5 p.
- adenomul prostatic 1,5 p.
- cistitele hipertrofice 1,5 p.
- ureterocelul 1,5 p.
- cheagurile endovezicale 1,5 p.
9. Parametrii de prognostic pentru tumorile vezicale non-invazive (superficiale)
Termen Definiţie Punctaj
Parametrii cu valoare prognostică pentru recidivă, în ordine
descrescătoare sunt: 1 p.
1.Numărul tumorilor prezente în momentul diagnosticului 2 p.
2.Rata recidivelor; o recidivă la 3 luni 2 p.
48
3.Dimensiunile tumorii: o tumoră voluminoasă are şanse de 2 p.
recidivă mai mare 2 p.
4.Gradul de anaplazie
10. Grupele de risc pentru tumorile vezicale non-invazive
Termen Definiţie Punctaj
Tumorile vezicale noninvazive se divid pe baza factorilor de
prognostic în:
- tumori cu risc scăzut: unice,Ta, G1, sub 3cm 3 p.
- tumori cu risc mare: T1G3, multifocale sau cu recidive
multiple, Cis 3 p.
intermediare:toate celelalte tumori , Ta-1,G1-2, multifocale,
peste 3 cm 3 p.
13.Termen
Indicaţiile BCGDefiniţie
-ului Punctaj
1. profilaxia împotriva recidivelor şi progresiei după 3 p.
îndepărtarea tumorii
2. tratamentul Cis, şi 3 p.
3. terapia ablativă a bolii reziduale sau multifocale. 3 p.
49
Cistectomia radicală constă în îndepărtarea
în bloc 1 p.
a vezicii 1 p.
prostatei 1 p.
veziculelor seminale şi 1 p.
ganglionilor limfatici pelvini la bărbat. 1 p.
La femeie,
îndepărtarea vezicii, 1 p.
uretrei, 0,5 p.
uterului, 0,5 p.
cervixului,
trompelor, 0,5 p.
0,5 p.
ovarelor, 0,5 p.
peretelui anterior al vaginului superior şi 0,5 p.
ganglionilor limfatici pelvini (exenteraţia pelvină anterioară,
pelvectomia anterioară). 1 p.
BAREM STUDENŢI
Cap. 8. ADENOMUL DE PROSTATĂ
1. Enumeraţi factorii etiopatogeni ai HBP
factori androgeni 1p
factori estrogeni 1p
hormoni
factori depeptidici
creştere 11 pp
interacţiune stromă-epiteliu-ducte 1p
vitamina A 1p
50
vitamina D 1p
factorii genetici 1p
factori infecţioşi 1p
zona periferică
70-75% din volumul glandei 0,5 p
este în vecinătatea peretelui rectal, fiind accesibilă tuşeului rectal 1p
sediul de elecţie al adenocarcinomului de prostată 1p
zona centrală
20% din volumul glandei 0,5 p
structură asemănătoare veziculelor seminale 0,5 p
se proiectează sub colul vezical 0,5 p
sediul de elecţie al prostatitelor 1p
zona tranziţională
5% din volumul glandei 1p
se dezvoltă periuretral 1p
sediul de elecţie al HBP 1,5 p
zona fibromusculară 0,5 p
Simptome iritative
- polachiurie/frecvenţă 1p
- urgenţa 1p
-- nocturia
pseudoincontinenţă prin urgenţă 11 pp
Simptome obstructive
- jet urinar slab (cade pe pantof) 0,5 p
- jet urinar împrăştiat sau ca o stropitoare 0,5 p
- jet urinar întrerupt 0,5 p
- ezitarea sau iniţierea dificilă a micţiunii 0,5 p
- urinare forţată, dificilă 1p
- dribbling terminal 1p
Simptome post micţionale
- dribbling postmicţional 0,5 p
- senzaţie de golire incompletă. 0,5 p
51
evaluarea funcţiei renale 1p
Se pot aprecia:
volumul prostatei 1p
volumul zonei tranziţionale 1p
ecostructura prostatei 1p
prezenţa lobului median 1p
reziduul vezical postmicţional 1p
impactul suferinţei prostatice asupra aparatului urinar superior 2p
decelarea unei patologii concomitente ale tractului urinar
(litiază, tumori, chiste, diverticuli) 2p
52
8. Complicaţii evolutive ale HBP
53
- efecte antiandrogenice, antiinflamatoare 0,5 p
- LUTS uşoare 0,5 p
Intraoperatorii
- perforaţii capsulă prostatică 1p
- sângerare importantă 0,5 p
- subminare trigon vezical 0,5 p
- leziunea sfincterului striat 1p
Postoperatorii imediate
- sângerare 0,5 p
- sindrom post TUR-P 1p
- probleme de drenaj 0,5 p
54
- complicaţii infecţioase 0,5 p
- Retenţie acută de urină la extragerea sondei uretro-vezicale 0,5 p
Postoperatorii tardive
- incontinenţă urinară 0,5 p
- scleroză de col vezical 0,5 p
- stricturi uretrale 1p
- ejaculare retrogradă 0,5 p
- infecţii urinare 0,5p 0,5 p
Prevenţie
- limitarea timpului de rezecţie 1,5 p
- scăderea presiunii lichidului de lucru 1p
- folosirea lichidelor de irigaţie izoosmotice 1p
- administrarea de diuretic intraoperator 1p
Tratament
- forţarea diurezei 1p
- corecţia hiponatremiei 1p
-- reechilibrare
antibioterapiehidroelectrolitică 1,51 pp
sângerare postoperatorie 1p
înfundarea cateterului urinar 1p
scleroză de col vezical 1p
stricturi de uretră 1p
incontinenţă urinară 1p
fistule hipogastrice şi recto-prostatice 1p
infecţii urinare persistente 1p
ejaculare retrogradă 1p
55
disfuncţie erectilă 1p
BAREM STUDENTI
Cap. 9. CANCERUL DE PROSTATĂ
1. Manifestări clinice locale în ADK – simptomatologie obstructivă
56
- insuficienţa renala cronica
5. Prostatectomia radicală
tratament chirurgical al CP 1p
îndepărtarea întregii prostate + excizia veziculelor seminale 1p
cale de abord – deschisa (retropubică şi perineală) 1p
laparoscopică (extraperitoneală sau transperitoneală) 1p
indicaţii - CP curabil la pacienţii cu speranţă de viaţă mai mare de 10 ani 1p
stadiul T1a la pacienţii cu speranţă de viaţă mai mare de 15 ani sau Gleason crescut 1p
stadiul T1b, T2 1p
contraindicaţii - speranţa de viaţă mai mică de 10 ani 1p
T3 cu extensie extracapsulară 1p
6. Tratamentul hormonal în ADK - p
57
8. Ce ştiţi despre PSA ?
antigenul prostatic specific (PSA) este o protează produsă aproape exclusiv de celulele 2,25 p
epiteliale prostatice
este organ-specifică dar NU cancer-specifică 2,25 p
PSA este între 4 şi 10 ng/ml, incidenţa CP este între 25-35% la puncţia biopsie prostatică 2,25 p
(PBP)
PSA este > 10 ng/ml incidenţa creşte la 50-80% 2,25 p
ecografia
leziunile prostatică transrectalăapar
maligne prostatice (TRUS)
hipoecogene de obicei dar pot 1,5 pfi şi izo- sau 1,5 p
hiperecogene
TRUS va evidenţia cu 50% mai multe CP decât TR 1,5 p
biopsia prostatică poate fi făcută cu ghidaj digital, dar standard se face ecoghidat 1,5 p
ţintită pe leziune, dacă aceasta a fost descoperită la TR şi PSA > 10 ng/ml 1,5 p
dacă pacientul are indicaţie de tratament curativ sau PSA < 10 ng/ml se utilizează biopsii 1,5 p
multiple; tendinţǎ de a creşte numǎrul de puncţii la 10-12 în intenţia creşterii ratei de
detecţie a CP
10. Stadializarea CP
evaluarea „T” 1p
TR 1p
determinarea PSA 1p
TRUS 1p
biopsii prostatice multiple 1p
evaluarea N - numai obţinută
evaluare histologică în intenţia tratamentului
după curativ prin CT/RMN
limfadenectomie 11 pp
evaluarea „M” metastazelor 1p
scintigrama osoasă care se efectueazǎ la PSA > 10 ng/ml 1p
12. Cauze de PSA ridicat în condiţiile unei biopsii corect efectuate, dar negative
BPH
PIN (prostatic intraepithelial neoplasia) 1,3 p
inflamaţie 1,3 p
traumatism (inclusiv tuşeu rectal) 1,3 p
58
activitate sexuală 1,3 p
activitate fizică 1,3 p
volum prostatic şi vârstă 1,3 p
deces perioperator 1p
hemoragie importantă 1p
leziuni rectale 1p
TVP si embolie pulmonară 1p
limfocel 1p
fistulă urinară 1p
incontinenţă moderată si incontinenţă severă 1p
impotenţă 1p
scleroză de col si strictură uretrală 1p
59
BAREM STUDENŢI
Cap.10. ASPECTE DE PATOLOGIE A CONŢINUTULUI SCROTAL
Punctaj Total
Nr. Întrebare Răspuns corect
acordat punctaj
a) În copilărie (predomină tumora
sacului vitelin);
3p
Care sunt cele trei vârfuri de b) La adultul tânăr între 20-40 ani
3p
1. incidenţă ale curbei (predomină carcinomul embrionar şi 9 puncte
cancerului testicular ? c) Lateratocarcinomul);
vârstnicul peste 60 ani (predomina 3p
seminoamele).
a) Maldescensus-ul testicular; 3p
b) Cancerul testicular în antecedentele 3p
personale;
c) Atrofia testiculară; 1p
Care suint factorii de d) Factori genetici (prezenţa
incriminaţi în etiopatogenia izocromozomului 12p; supraexpresia 9 puncte
2.
tumorilor testiculare ciclinei D2; subexpresia genei 1p
germinale (TTG) ? retionoblasytomului şi a inhibitorilor
kinazici;
e) Factori endocrini (sindroamele 1p
Klinefelter, Down,
pseudohermafroditismul);
a) Incidenţa globală: 4-6 cazuri
noi/100.000 de barbati 1p
b) incidenţa este mai mare la rasa albă, în
Care sunt caracteristicile
epidemiologice si special din statele industrializate vestice, 3p 9 puncte
3. si foarte mica la rasele neagra si galbena:
histologice actuale ale
c) reprezintă 97% din tumorile testiculului 2p
cancerului testicular ?
d) au natură germinală în 95% din cazuri 2p
e) netratată, boala duce la decesul 1p
pacientului în urmatorii 2 ani;
a) seminom 2p
Enumerati principalele b) carcinom embrionar 2p
4. histotipuri de tumora c) teratom 2p 9 puncte
testiculara germinala pura d) tumora de sac vitelin 1p
e) coriocarcinom 2p
3p
a) TTG derivă dintr-un precursor comun:
celula germianală fertilizată, care, prin
diviziune, va da nastere celulelor
Precizati principalele
embrionare, respectiv
caracteristici ale patogeniei
5. extraembrionare (trofoblastice) 9 puncte
tumorilor testiculare 3p
b) Majoritatea TTG derivă dintr-o
germinale (TTG) varietate preinvazivă comună:
neoplazia germinală intratubulară (sau
CIS)
1,5 p
60
c) Celulele embrionare vor da naştere
seminomului, carcinomului embrionar 1,5 p
şi teratomului
d) Celulele trofoblastice vor da naştere
tumorii de sac vitelin şi
coriocarcinomului
e) Invazia locală, din aproape în aproape;
f) Metastazarea limfatică:
- în ganglionii limfatici regionali 3 p
(ganglionii retroperitoneali,
periaortici şi pericavi);
Care sunt căile de extensie
6. ale tumorilor testiculare - ganglionii
supradiafragmatici limfatici 3 p
(mediastinali, 9 puncte
germinale ?
supraclaviculari, axilari)→staţii
extraregionale;
g) Metastazarea sanguină:
- pe calea venei spermatice, în 3 p
plămân, ficat, oase, creier.
a) Nodulul tumoral indolor in testicul
(masă scrotală in caz de tumora totala
1. de notat şi forma de testicul 3p
tumoral cu hidrocel satelit (10%
cazuri);
2. de notat şi forma clinică
pseudoinmflamatorie (30%);
3. de notat si fongus tumoral
(invazia locala)
b) prezenţa semnelor de diseminare:
1. adenopatii inghinale,
retroperitoneale, axilare,
supraclaviculare; 3p
2. boală adenopatică
retroperitoneală avansată,
Care sunt semnele clinice
compresivă (mimând abdomen
7. ale tumorilor testiculare 9 puncte
acut);
germinale?
3. ureterohidronefroză prin
compresie adenopatică – clinic
colică renală;
4. sindroame neurologice prin
compresie adenopatică a plexului
lombar sau metastaze osoase
vertebrale;
5. hepatomegalie metastatică;
6. sindrom toraco-pulmonar
(hemoptizie, tuse, dispnee, durere
toracică); 3p
7. metastaze
patologic; osoase cu fracturi pe os
8. edeme membre pelvine prin
tromboze venoase sau tromboză
61
VCI prin masă adenopatică
retroperitoneală;
c) semne de activitate endocrină:
1. ginecomastia uni sau bilaterală;
2. coborârea spontană, tardivă, a
unui testicul ectopic
3. virilizarea precoce
a) Examen clinic local (scrotal) si 1p
general +
1. ecografie testiculară (scrotală, 1p
inghinală, abdominală); 1p
Care este protocolul 2. radiografie
3. tomografie toracică computerizată
standard; 2p
8. standard de diagnostic al abdomino-pelvină (+ toracică, în 9 puncte
unei tumorilor testiculare ? caz de N+); 2p
4. markeri tumorali (AFP, -HCG,
LDH seric); 2p
5. examenul anatomopatologic al
piesei de orhidectomie radicală.
Care sunt cei mai utilizaţi a) Alfafetoproteina serică (AFP);
markeri tumorali în 4,5 p
9. b) Coriogonadotrofina umană serică 9 puncte
diagnosticarea tumorilor 4,5 p
testiculare ? fracţiunea beta ( -HCG).
a) Seminomul – tumoră mare, ce creşte
testiculul în toate diametrele, cu
aspect uniform alb-cenuşiu pe 2,5 p
secţiune, cu rare zone de necroză
hemoragică;
62
a) Tratamentul chirurgical (orhidectomia 5p
Arătaţi care este „trepiedul radicală; LARP; excizii şi ablaţii de
9 puncte
12. terapeutic” al tumorilor leziuni secundare);
testiculare b) Polichimioterapia adjuvantă; 2p
c) Radioterapia adjuvantă. 2p
a) Ablaţia monobloc a testiculului,
3p
vaginalei şi cordonului spermatic;
b) Se realizează prin incizie inghinală cu
deschiderea canalului inghinal;
3p
c) Testiculul este mobilizat în plagă după
Descrieţi în ce constă pensarea primară, si, apoi,
13. tumora
orhidectomia radicală pentru
testiculara secţionarea,inghinal,
canalului la orificiul
a profund al
funiculului 2p 9 puncte
spermatic;
d) Se poate practica orhidotomie
exploratorie cu examinarea leziunii, în
1p
situaţii incerte, înainte deciziei
chirurgicale definitive;
a) Constă în ablaţia funiculului
spermatic homolateral (restant după
orhidectomie) şi a ganglionilor
3p
limfatici retroperitoneli din teritoriul
delimitat lateral de cele doua uretere,
cranial de pediculii renali si caudal de
Precizaţi în ce constă, când bifurcatia vaselor mari abdominale.
este recomandată, care este b) În funcţie de stadiul oncologic de
principala complicaţie boală, este recomandată în
14. postoperatorie şi care este diagnosticul stadial şi tratamentul 9 puncte
2p
valoarea LARP adjuvant al TTGNS;
(limfadenectomiei c) Infertilitate prin anejaculare 2p
retroperitonele) ? (extirparea ganglionilor simpatici
paravertebrali T12-L3 şi a filetelor
simpatice aferente produce
2p
anejaculare („orgasm uscat”).
d) Valoarea ei este diagnostic stadială şi
terapeutică (reducţie tumorală cu
intenţie totală).
a) Este indicată în tratamentul adjuvant 4,5 p
Când este indicată al TTGNS indiferent de stadiu
15. 9 puncte
chimioterapia adjuvantă ? b) Si al TTGS în stadiul de boală 4,5 p
avansată (stadiile IIC si III)
63
b) Chimioterapia de linia a 2-a: VIP
(vinblastină + ifosfamidă +
cisplatinum) sau VEIP (+etopozid). 3p
c) Chimioterapia „de salvare” (doze
deliberat toxice)
a) În terapia seminoamelor pure stadiul I,
Când este indicată
IIA şi IIB; 4,5 p
17. radioterapia adjuvantă şi ce 9 punct
b) Asociază riscul mielodisplaziei şi al 4,5 p
riscuri prezintă ea ?
infertilităţii.
a) Examen clinic local şi general,
determinare markeri tumorali,
Care sunt examenele
obligatorii de efectuat şi radiografie toraceprecum
abdominopelvin, şi examen CT
şi ecografia 4,5 p
care este cadenţa testiculului controlateral
18. 9 puncte
controalelor din protocolul b) Cu excepţia ecografiei testiculului
4,5 p
de supraveghere al controlateral, care se face odată pe an,
tumorilor testiculare ? cadenţa celorlalte explorări este: la 3
luni în primii 2 ani, la 6 luni în
următorii 3 şi anual apoi;
Predominanţa dilataţiei plexului
pampiniform pe partea stângă se datorează
particularităţilor anatomice ale drenajului
venos spermatic intern pe această parte, ce
Precizaţi datorită cărui fapt favorizează dezvoltarea hipertensiunii
varicocelul clinic manifest venoase 3p
19. 9 puncte
este localizat în 95% din - vena spermatică stângă este lungă (mai
cazuri pe partea stanga. lungă decât cea dreaptă cu aproximativ 10 3p
cm) şi se varsă în unghi drept în vena
renală stângă care, la rândul ei, fiind 3p
comprimată de pensa aorto-
mezenterică,.
a) Gradul I: varicocel palpabil doar la
3p
manevra Valsalva;
Precizaţi gradele de 3p
b) Gradul II: varicocelul este palpabil în
20. clasificare clinică ale 9 puncte
decubit dorsal, dar nu este vizibil;
varicocelului. 3p
c) Gradul III: varicocelul este vizibil şi
palpabil în decubit dorsal.
a) Palparea scrotului, culcat şi în
picioare; 2p
b) Ecografia scrotală cu evaluarea 2p
structurii şi dimensiunilor testiculelor 2p
21. Precizati schema de 9 puncte
plus eco Doppler venos;
diagnostic a varicocelului
c) Ecografia rinichiului şi spaţiului 2p
perirenal;
d) Spermograma
64
a) Principiul operaţiei: întreruperea
refluxului venos veno-spermatic;
b) Metoda endovasculară: embolizarea
2p
selectivă prin cateterism transfemural
al venei spermatice interne şi
1p
embolizarea în sens retrograd a
trunchiului spermatic;
c) Tratament laparoscopic prin abord
2p
transperitoneal sau extraperitoneal şi
aplicarea de clipuri + secţionare pe
trunchiurile venoase spermatice
Menţionaţi principiul şi
22. tipurile de tratament d) interne;
Tratament chirurgical clasic – ligatura 2p 9 puncte
chirurgical ale varicocelului.
şi secţionarea venelor spermatice la
nivel inghinal sau retroperitoneal înalt
cu menajarea arterei spermatice
(procedeu Ivanissievich).
e) Varicocelectomia microscopica
subinghinala (abordul funiculului
spermatic se face la nivel prepubian şi
subinghinal; trunchiurile venoase sunt
2p
identificate, secţionate şi ligaturate
sub magnificaţie – nmicroscop
operator)
a) asimetrie scrotală mai mult sau mai 1p
puţin pronunţată;
b) tumefacţie progresivă, cu disconfort 1p
local la nivelul bursei scrotale
afectate;
c) La palparea locală, formaţiunea
tumorală este nedureroasă, are 3p
Enumeraţi elementele caracterul de lichid aflat sub presiune,
clinice care sunt esenţiale în funiculul spermatic fiind net
23. 9 puncte
precizarea diagnosticului de perceptibil şi normal, la nivelul 2p
hidrocel idiopatic (primar) orificiului inghinal superficial;
d) tegumente scrotale destinse, în
tensiune, dar normale, fără semne 2p
inflamatorii prezente;
e) ecografia scrotală confirmă natura
lichidiană a colecţiei scrotale şi, în
plus, exclude coexistenţa unei tumori
testiculare.
BAREM STUDENŢI
Cap.11. TRAUMATISMELE RENALE
1. Clasificarea contuziilor renale în funcţie de gravitate
65
Gradul I - contuzia renală (minimă) caracterizată prin apariţia unui hematom interstiţial 2 p
sau subcapsular cu menţinerea intactă atât a capsului renale cât şi a sistemului
pielocaliceal.
Gradul II – include leziuni ale corticalei superficiale, cu o profunzime mai mică de 1 cm., 2 p
fără a afecta medulara profundă sau sistemul colector.
Gradul III – include ruptura parenchimului cu o profunzime de peste 1 cm., fără lezarea 2 p
sistemului colector sau extravazare urinară.
Gradul IV – leziunile parenchimatoase afectează corticala, medulara şi sistemul 2 p
pielocaliceal sau apar leziuni vasculare cu hemoragii limitate.
Gradul Vinclude
– zdrobirea rinichiului sau a pediculului renal. 1p
Ecografia abdominală: 1p
decelează colecţiile intra- şi perirenale
Radiografia reno-vezicală simplă 1p
evidenţierea conturului renal,
imaginea muschiului psoas poate fi ştearsă în caz de
colecţii perirenale,
ascensionarea diafragmului,
evidenţiază eventualele fracturi osoase asociate.
Urografia intravenoasă se efectuează în urgenţă dacă TA sistolică >70 mm Hg. Aceasta 2,5 p
poate evidenţia:
rinichi nefunctional,
prezenţa substanţei de contrast în lombă,
amputaţii caliceale,
fragmente renale funcţionale detaşate,
deplasarea ureterului prin colecţia retroperitoneală.
Tomografia computerizată este cea mai valoroasă investigaţie imagistică. 2,5 p
furnizeaza informatii mai exacte asupra leziunilor şi a dimensiunilor
hematomului perirenal.
evaluează şi starea organelor intraperitoneale.
66
Arteriografia renală are indicaţii restrânse. Arteriografia este metoda de elecţie atunci 1 p
când este necesară embolizară arterială selectivă pentru tratamentul hematuriei persistente
sau secundare din ramurile vaselor renale
Scintigrafia renală cu nefrogramă izotopică este utilizată pentru evaluarea tardivă 1 p
posttraumatică a funcţiei renale.
Complicaţii precoce: 3p
sângerare persistentă
apariţia hematomului extracapsular datorită ruperii capsulei într -un timp secundar
complicaţii infecţioase (abces, sepsis)
fistulă urinară persistentă
Complicaţii tardive: 6p
fistulă arterio-venoasă
hipertensiune arterială
hidronefroză prin compresie extrinsecă ureterală
litiază renală secundară
pielonefrită cronică
fibroză retractilă prin organizarea hematomului
scleroatrofie renală
anevrism al vaselor renale.
Indicaţii absolute
starea de şoc hemoragic ce nu poate fi corectată prin măsurile de
reechilibrare volemică 2p
hematomul perirenal voluminos sau expansiv 1p
hematomul pulsatil 1p
leziunile vasculare de gradul 5 1p
Indicaţii relative
extravazarea urinară 1p
leziunile vasculare 1p
existenţa fragmentelor de parenchim renal neviabil 1p
evaluarea incompletă a pacientului. 1p
67
TRAUMATIMELE URETERALE
68
Ureteropielografia retrogradă permite stabilirea sediului traumatismului şi tipul acestuia. 2 p
Tomografia computerizată permite decelarea cu acurateţe a existenţei şi gravităţii 2 p
leziunilor ureterale.
13. Descrieţi manifestările clinice ale rupturii intraperitoneale ale vezicii urinare
69
semne determinate de uroperitoneu: contractură abdominală, matitate declivă deplasabilă 1 p
în cazul în care urina este sterilă semnele de peritonită apar după 1-2 zile, pe când în cazul 1 p
preexistenţei infecţiei urinare, aceasta se instalează imediat posttraumatic
uretra este permeabilă, putându-se efecta cateterismul uretro-vezical. 1p
14. Descrieţi manifestările clinice ale rupturii subperitoneale ale vezicii urinare
70
TRAUMATISMELE URETRALE
V la nivelulcompletă
Ruptura leziunii, afără vizualizarea
uretrei acesteia
posterioare. în vezicasubstanţei
Extravazarea urinară de contast 1,5 p
la nivelul leziunii, fără vizualizarea acesteia în vezica urinară 1,5 p
VI Ruptură completă sau parţială a uretrei posterioare asociată cu afectarea
colului vezical 1,5 p
radiografia de bazin poate pune în evidenţă leziunile osoase sau prezenţa corpilor străini. 1,5 p
uretrografia retrogradă este explorarea imagistică de elecţie pentru evaluarea leziunilor
uretrale 2p
în cazul în care există suspiciunea unei leziuni a uretrei posterioare, se poate monta un
cateter suprapubian în scopul efectuării concomitente a uretrografiei retrograde şi a
cistografiei anterograde pentru evaluarea localizării, severităţii şi lungimii leziunii uretrale
2p
urografia evidenţiază
excretorie intravenoasăo vezică
oferă urinară
date asupra aparatului
în “picătură” urinar superior,
sau “lacrimă” în cazul iar cistografia
existenţei unui
hematom pelvin important 2p
71
ecografia nu reprezintă o explorare de rutină în evaluarea iniţială a traumatismelor
uretrale, putând fi utilă în obiectivarea prezenţei şi extinderii hematomului pelvi-
subperitoneal. 1,5 p
72
Zdrobirea rinichiului este leziunea cea mai gravă. Apar leziuni complexe parenchimatoase,
capsulare si vasculare. (1p)
Leziuni ale pediculului renal care sunt foarte grave. Se produc in general prin smulgerea
acestuia. (1p)
Afectarea rinichiului în cadrul politraumatismelor. Pot fi concomitent leziuni: osoase,
abdominale, toracopulmonare, craniocerebrale. (1p)
Semne
includ: generale sunt determinate de şocul hemoragic şi/sau de şocul traumatic. (1p) Acestea
pierderea conştienţei (1p)
hipotensiune arterială (1p)
puls accelerat, filiform (1p)
tegumente palide, reci, umede. (1p)
Semne locale:
durere lombara violentă, continuă, însoţită de contractură lombară,
(1p)
hematurie microscopică sau, mai ales, macroscopică, (1p)
tumoră lombară (împastarea lombei sau lomba plină) produsă de revărsatul hematic
sau urohematic perirenal (1p)
atunci când leziunea traumatică renală comunică cu cavitatea peritoneală apar
semne de hemoperitoneu (1p)
73
decelează colecţiile intra- şi perirenale,
este utilă şi în evaluarea organelor parenchimatoase
intraabdominale.
Radiografia reno-vezicală simplă (1p)
evidenţierea conturului renal,
imaginea muschiului psoas poate fi ştearsă în caz de colecţii
perirenale,
ascensionarea diafragmului,
evidenţiază eventualele fracturi osoase asociate.
Urografia intravenoasă (2,5p) se efectuează în urgenţă dacă TA sistolică >70 mm Hg. Aceasta
poate evidenţia:
rinichi nefunctional,
prezenţa substanţei de contrast în lombă,
amputaţii caliceale,
fragmente renale funcţionale detaşate,
deplasarea ureterului prin colecţia retroperitoneală.
Tomografia computerizată (2,5p) este cea mai valoroasă investigaţie imagistică.
se efectuează in urgentă,
furnizeaza informatii mai exacte asupra leziunilor şi a dimensiunilor hema tomului
perirenal.
evaluează şi starea organelor intraperitoneale.
Arteriografia renală are indicaţii restrânse. Arteriografia este metoda de elecţie atunci când este
necesară embolizară arterială selectivă pentru tratamentul hematuriei persistente sau secundare
din ramurile vaselor renale (1p)
Scintigrafia renală cu nefrogramă izotopică este utilizată pentru evaluarea tardivă
posttraumatică a funcţiei renale. (1p)
74
Subiect 7. Indicaţiile tratamentului chirurgical în traumatismele renale
Indicaţii absolute
starea de şoc hemoragic ce nu poate fi corectată prin măsurile de reechilibrare
volemică (2p)
hematomul perirenal voluminos sau expansiv (1p)
hematomul pulsatil. (1p)
Indicaţii relative
extravazarea urinară (1p)
leziunile vasculare (1p)
existenţa fragmentelor de parenchim renal neviabil (1p)
evaluarea incompletă a pacientului. (1p)
TRAUMATIMELE URETERALE
Subiect 9. Enumeraţi mecanismele de producere a traumatismelor ureterale
Traumatisme externe (cel mai adesea penetrante). (2p)
Traumatisme iatrogene, apărute în timpul intervenţiilor chirurgicale deschise
explorări renale şi uretero-renale intervenţii ginecologice (histerectomie, extirparea
unor chiste ovariene) (1p)
intervenţii asupra sigmoidului şi rectului (1p)
intervenţii asupra vaselor mari (1p)
extirparea unor tumori retroperitoneale. (1p)
Traumatisme iatrogene in cursul manevrelor endourologice putandu-se produce perforatie sau
ruptura cu avulsie ureterala. (3p)
75
ileus (1p)
anuria apare în cazul ligaturii ureterale bilaterale (1p)
uroperitoneul apare în cazul leziunilor peritoneale asociate (0,5p)
suprainfecţia uroperitoenului determină apariţia semnelor de peritonită acută (0,5p)
fistula ureterovaginala sau ureterocutanata apare la 7-10 zile postoperator (1p)
ureterohidronefroză
Radiografia reno-vezicală simplă sugerează acumularile lichidiene in pelvis, flancuri,
abdomen. (1p)
Urografia intravenoasă poate evidenţia: (2p)
ureterohidronefroză
extravazarea substanţei de contrast în afara ureterului
rinichi nefuncţional în ligatura ureterală completă.
Ureteropielografia retrogradă permite stabilirea sediului traumatismului şi tipul acestuia. (2p)
Tomografia computerizată permite decelarea cu acurateţe a existenţei şi gravităţii leziunilor
ureterale. (2p)
76
Se descriu următoarele forme de traumatisme ale vezicii urinare:
contuzia vezicală constă în interesarea traumatică a mucoasei şi stratului muscular (2p)
ruptura interstiţială (ruptura incompletă a peretelui vezical) (1p)
ruptura intraperitoneală, care conduce la apariţia revărsatului urohematic intraperitoneal (2p)
ruptura subperitoneală, care are drept consecinţă apariţia revărsatului urohematic
extraperitoneal (2p)
ruptura combinată extra- şi intraperitoneală. (2p)
Subiect 15. Descrieţi manifestările clinice ale rupturii subperitoneale ale vezicii
urinare
semne generale determinate de şocul traumatic (1p)
durere hipogastrică (1p)
absenţa globului vezical (1p)
matitate suprapubiană nedeplasabilă (1p)
împăstare suprapubiană datorită infiltratului urohematic subperitoneal (1p)
hematurie (1p)
polachiurie (1p)
micţiuni dureroase, dar posibile în cazul în care nu se asociază rupturi ale uretrei membranoase
(1p)
uretră permeabilă. (1p)
77
urografia intravenoasă oferă date asupra aparatului urinar înalt iar cistograma excretorie
evidenţiază o vezică urinară mică cu extravazarea substanţei de contrast în cavitatea
peritoneală (lipsa extravazării nu elimină suspiciunea existenţei unei rupturi vezicale). (2p)
cistografia retrogradă este explorarea de elecţie evidenţiind extravazarea intraperitoneală a
substanţei de contrast. (2p)
tomografia computerizată este explorarea imagistică care investigeaza cu acurateţe tipul
anatomopatologic al leziunilor vezicii urinare. (2p)
Depinde
Leziunilede tipul anatomopatologic
subperitoneale cu revarsatalurinar
leziunii (1,5p)
minor impun mentinerea unei sonde uretrovezicale
timp de 10-14 zile. (1,5p)
Leziunile subperitoneale cu revarsat extraperitoneal important (peste 150 ml) impun
intervenţia chirurgicală în urgenţă efectuându-se cistorafie, hemostază si drenaj al spaţiului
perivezical. Sonda uretrovezicală este menţinută 14 zile. (1,5p)
În caz de ruptura intraperitoneală se intervine chirurgical de urgenţă prin laparotomie
subombilicală evacuându-se urina din cavitatea peritoneală, practicându-se apoi cistorafie cu
cistostomie de derivaţie temporară, drenaj intraperitoneal multiplu după lavaj cu ser fiziologic
calduţ, drenaj al spaţiului Retzius şi menţinerea sondei uretrovezicale 21 de zile. (1,5p)
Se asociază tratament medicamentos antibiotic, antihemoragic şi de reechilibrare
hidroelectrolitică. (1,5p)
Daca leziune vezicală afectează şi orificiile ureterale este necesar drenaj cu sonde JJ iar în
anumite cazuri reimplantare ureterovezicală. (1,5p)
TRAUMATISMELE URETRALE
Subiect 18. Clasificarea traumatismelor de uretră posterioară în funcţie de
aspectul uretrografic
Tipul I constă în ruperea mijloacelor de fixare ale prostatei, tensionarea aponevrozei perineale
mijlocii fiind minimă, cu apariţia consecutivă a hematomului peri-prostatic. Uretra posterioară
este elongată dar circumferinţa sa rămâne intactă. (3p)
Tipul II constă în secţionarea uretrei prostato-membranoase la nivelul apexului prostatic prin
tensionarea aponevrozei perineale medii. Se produce astfel extravazarea uro-hematică în
pelvis, deasupra diafragmei uro-genitale intacte. Ruptura uretrei poate fi completă sau
incompletă. (3p)
Tipul III apare prin ruptura ligamentelor pubo- prostatice, a uretrei şi a aponevrozei perineale
mijlocii. Acestea vor determina apariţia revărsatului uro-hematic în pelvis, existând
comunicare între pelvisul subperitoneal şi perineu. (3p)
78
retenţie completă de urină (1,5p)
uretroragie (1,5p)
hematom perineal (1,5p)
la tuşeul rectal, se evidenţiază o masă pseudotumorală de consistenţă redusă, cu prostată
dureroasă deplasată cranial (datorită ruperii ligamentelor pubo-prostatice). (1,5p)
79
BAREM STUDENŢI
Cap. 12. MALFORMAŢII ALE APARATULUI UROGENITAL
1. Enumeraţi malformaţiile rinichiului
definiţie 3p
Poziţia rinichilor- lombară inferioară 1p
Orientarea bazinetului-anterior 1p
Aspectul calicelor (spiţă de roată) şi traiectul ureterului-anterior de istm 2p
Aspectul ramificat al pediculului renal, asocierea cu alte anomalii, etc 2p
80
5. Gradele imagistice ale refluxului vezico-ureteral.
Agenezia uretrală 1p
Stricturile congenitale 1p
Valvele uretrale posterioare 2p
Valvele uretrale anterioare, diverticulii uretrali congenitali, fistulele uretrale 1p
Epispadias 2p
Hipospadias 2p
definiţie 2p
Tipurile de valve uretrale-tip I, II, III 1p
Aspecte de diagnostic clinic (semne de obstrucţie, infecţie urinară, reflux vezico-
uretral secundar, Insuficienţă renală cronică) 3p
Aspecte imagistice şi bioumorale (valori de retenţie azotată crescute, anemie,
semne de infecţie urinară) aspect urografic, ecografic, uretrocistoscopia 3p
Definiţie 3p
În funcţie de localizare
81
-balanic 2p
-penian 2p
-peno-pubian 2p
definiţie 3p
În funcţie de localizarea defectului:
-glandular 1p
-coronal 0,5 p
-penian distal
-mediopenian 0,5
0,5 pp
-penian proximal 0,5 p
-penoscrotal 1p
-scrotal 1p
-perineal 1p
Definiţie 2p
- clasificare (testicul coborît insuficient, ectopic, retractil) 2p
Clinic-palpabile şi nonpalpabile 2p
- localizări: intrabdominale, intracanalare, extracanalare, ectopice
Tratament
- hormonal-HCG exogen, GnRH 1p
- chirurgical-orhidopexie 2p
82