Sunteți pe pagina 1din 82

BAREM STUDENŢI

Cap.1. SEMIOLOGIE UROLOGICĂ - COLICA RENALĂ


1. COLICA RENALĂ - DEFINIŢIE, CAUZE, FIZIOPATOLOGIE

DEFINIŢIE Paroxism dureros lombar cu iradiere antero-inferioară şi 2p


spre organele genitale externe, evoluţie ondulantă, maxim
de intensitate în punctul costo-muscular, costo-vertebral,
coasta XII
CAUZE Obstrucţie bruscă intrinsecă pe calea urinară – 1,5 p – 3p
calculi, cheaguri, tumori, paraziţi, cazeum

Obstrucţie bruscă extrinsecă (cel mai frecvent iatrogenă) –


1,5 p compresii extrinseci – tumorale, inflamatorii, secţiune
de ureter, ligatură – iatrogenii, coagulare în TUR-V,
traumatisme
FIZIOPATOLOGIE – obstacol, creşte presiunea – 1 p, excitarea 4p
presoreceptorilor pentru durere – 1 p, depăşirea presiunii de
filtrare, stop secreţie de urină, spasm ce amplifică
obstacolul – 1 p, rinichi mut, rinichi mare alb, hidronefroză
acută, impregnare urinară perirenală – 1 p

2 . COLICA RENALĂ – SEMNE CLINICE, ASOCIEREA CU ALTE SEMNE ŞI


SIMPTOME

Durere paroxistică, debut brusc în plină sănătate. Bolnav agitat, anxios, caută o 1p
poziţie antalgică pe care nu o găseşte, agitaţia – element de diagnostic diferenţial,
sindroamele dureroase abdominale în general imobilizează pacientul
Fenomene digestive – greaţă, vărsături, ileus,meteorism, sd. pseudo-ocluziv (semne 4p
de iritaţie retroperitoneală) - 1 p
Semne neuro-psihice – agitaţie, anxietate extremă - 1 p
Semne cardiovasculare – minore, TA / puls nemodificate - 1 p
Febră, puls accelerat – sugerează urosepsisul - 1 p
Oligurie, anurie – rinichi unic funcţional, congenital, chirurgical - 1 p 4p
Hematurie – migraţia calculului - 1 p
Urină tulbure – infecţie - 1 p
Colică, hematurie, bolnav diabetic, consumator analgetice - necroză papilară -1p

3. DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AL COLICII RENALE

Compresii nervoase radiculare (Lasegue) 1p


Colică biliară 1p
Apendicită acută 1p
Ulcer perforat 1p

1
Pancreatita acută 1p
Infarctul mezenteric 1p
Peritonita acută 1p
Ocluzia intestinală 1p
Diverticulita Meckel 0,5 p
Colica renală  agită bolnavul, Iritaţia peritoneală  bolnav imobil 0,5 p

4. TRATAMENTUL COLICII RENALE LITIAZICE

Calmarea durerii 5p
Cura de sete - 1 p, Nu PEV – numai de asteptare sau antibioterapie (numai cu
febră sau semne de infecţie), Antalgice - 1 p, Antispastice - 1 p, Antiinflamatorii
nesteroidiene - 1 p – acţiune mediată prostaglandinic (  edemul la nivelul
obstacolului,  diureza),  Blocante - 1 p.
Administrarea intermitentă de Glucagon
Depresurizare unitate urinară obstruată prin metode chirurgicale minim invazive – 3p
cateterism ureteral - ureteroscopie – litotriţie endoureterală - double J –
nefrostomie percutană echo-ghidată – ESWL în cazuri selecţionate

Tratarea cauzei prin metode chirurgicale invazive sau minim invazive 1p

6. TRATAMENTUL CHIRURGICAL MINIM INVAZIV ÎN COLICA RENALĂ

cateterism ureteral retrograd de deblocare 2p


endoproteza Cook 2p
ureteroscopie retrogradă + push back 1p
ureteroscopie + litotriţie endoureterală 1p
nefrostomie percutană echo-ghidată 2p
ESWL - cazuri ultra selective dar numai după calmarea durerii, cu rinichi 1p
funcţional UIV

7. PIURIA – DEFINIŢIE, DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

PIURIA = Prezenţa puroiului în urină - 1 p 5p


Puroi format din:
leucocite modificate, germeni, produşi de degradare tisulară - 1 p
Leucociturie normală: 5 leucocite / câmp micro.
10 elemente pe 1 ml urină
2000 leucocite / minut
> = PIURIE - 1 p
Leucocituria fiziologică – leucocite normale - 1 p
Piuria – leucocite modificate = piocite - 1 p
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL 4p
- uraturia - încălzire, precipitare - 1 p
- fosfaturia - tratare cu acid acetic - 1 p
- chiluria - coloraţie cu acid osmic şi evidenţierea limfocitelor în sumar - 1 p

2
- spermaturia - ejacularea retrogradă - 1 p
- nubecula - nor alburiu fiziologic

BAREM STUDENŢI
Cap. 1. - SEMIOLOGIE UROLOGICĂ - HEMATURIA
1. Enumeraţi cauzele hematuriei?

Afecţiuni ale tractului urinar: 6p


 tumori benigne/maligne aparat urinar
 tumori metastatice la nivelul aparatului urinar
 litiază urinară
 traumatisme aparat urinar
 infecţii nespecifice
 tuberculoza urinară
 rinichi polichistic
 parazitoze urinare
 necroza papilară
 fistule vasculare - urinare, hemangioame
 şoc, necroza tubulară acută
 glomerulonefrite, sindromul hemolitic-uremic
 endometrioză
 rejetul posttransplant
 traumatismul de stent
Afecţiuni sistemice: 1p
 ateroscleroză
 endocardita microbiană (generatoare de infarct renal)
 leucemie
 amiloidoză, gută, diabet
 hemofilie
 scorbut
 infecţii sistemice acute: septicemii, coagulare intravasculară diseminată (CID)
 şunturi arterio-venoase
 anticoagulante
Afecţiuni de vecinătate 2p
 cancere invazive - uterine, ovariene, colo-rectale
 tumori retroperitoneale
 tumori embrionare
 salpingo-ovarite acute
 tuberculoza intestinală
 anevrisme, fistule vasculare
2. Care este diagnosticul diferenţial al hematuriei?

1.Hemoglobinurie  Sindroame hemolitice, traumatisme vasculare, 1p


coagulare intravasculară diseminată (CID), hemoliză
imună, paroxistică nocturnă sau de marş
2.Mioglobinuria  Sindroame de zdrobire, şoc electric, arsuri 1p

3
3.Alcaptonuria  În tulburările metabolismului homogentizic 1p
4.Melanuria  Sindroamele melanotice 1p
5.Porfirinuria  Eliminarea urinară de hematoporfirină, rezultată din 0,5 p
descompunerea hematinei; frecvent congenitală sau
postmedicamentoasă (barbiturice).
6.Sindromul  Tulburări ale metabolismului triptofanului; se asociază 0,5 p
scutecelor albastre cu hipercalcemie
7. Uretroragia  Leziuni situate sub sfincterul striat (hematurie iniţială) 3p
8. Fiziologic  După ingestia de sfeclă, mure, coloranţi sau unele 1p
medicamente: urovalidin, ciocolax; uraturia în exces;
cromobacteriile de tipul Serratia marcenses pot colora
urina în roşu, dacă este păstrată în aerobioză.

3. Care este „Decalogul hematuriei”?

1. Hematuria este întotdeauna un semnal de alarmă ce nu poate fi ignorat. 1p


2. Hematuria este provocată întotdeauna de o leziune anatomică. 1p
3. Hematuria nu este nici fiziologică, nici funcţională. 0.5 p
4. Nu există hematurie fără cauză. Hematuria zisă esenţială are o cauză pe care încă 1p
nu o cunoaştem.
5. Hematuria este un semn cardinal în patologia aparatului urinar, dar nu aparţ ine 1p
exclusiv acestuia, putând fi expresia altor afecţiuni viscerale sau sistemice.
6. Hematuria microscopică are aceeaşi semnificaţie şi gravitate ca cea macroscopică. 1p
7. Hematuria macroscopică importantă este asimilată hemodinamic cu orice altă 0,5 p
hemoragie importantă: hematemeză, melenă, hemoptizie.
8. Hematuria este urgenţă de diagnostic. 1p
9. Hematuria este urgenţă terapeutică, când împiedică evacuarea urinară prin 1p
cheaguri sau când produce dezechilibru hemodinamic.
10. Tratamentul simptomatic al hematuriei poate deveni o gravă eroare terapeutică, 1p
când se limitează la atât.

4. Definiţi polachiuria şi enumeraţi cauzele acesteia (cum definiţi poliuria?)

Urinare frecventă cu cantităţi mici de urină (în condiţii de diureză normală) 1p


Urinare frecventă cu cantităţi normale sau mari mari de urină per micţiune 1p
prin hiperdiureză
1. Reducerea capacităţii vezicale 2p
Prin reducerea capacităţii vezicale, timpul necesar pentru umplerea vezicii urinare
va deveni mai scurt, în consecinţă bolnavul va urina mai des.
Mecanisme intrinseci:
 tumori vezicale
 litiază vezicală voluminoasă
 cistita acută
 pancistita
 tuberculoza urinară cancer prostatic (ambele cu evoluţie
 adenom prostatic,
endovezicală).
Mecanisme extrinseci: 2p

4
 sarcină
 tumori uterine benigne sau maligne
 patologie anexială compresivă
 neoplasme abdominale digestive sau genito-urinare
 tumori retroperitoneale - pelvi-subperitoneale.
2. Staza vezicală
În mod normal vezica urinară se goleşte complet în timpul micţiunii. În anumite 2p
situaţii acest lucru nu se poate realiza, apărând reziduul vezical. Acesta scade
capacitatea vezicală şi ritmul micţiunilor va creşte.
Cauzele cele mai frecvente sunt obstrucţiile subvezicale date de:
 hipertrofie prostatică - adenom prostatic

 stricturi uretrale - cancer prostatic


 stenoze de meat
 afecţiuni uretrale - periuretrite
- valve uretrale
 fimoze
 tumori uretrale de vecinătate cu invazie uretrală
 calculi inclavaţi în uretră.
 vezica neurologică, flască, paralitică
3. Vezica hiperactiva, LUTS (low urinary tract simptoms) 1p

5. Definiţi disuria şi enumeraţi cauzele acesteia?


Disuria se defineşte drept micţiune dificilă 1p
1. Disuria secundară obstrucţiilor subvezicale, de la colul vezical la meatul uretral 2p
extern: hipertrofia prostatică benignă şi malignă, tumorile uretrei, supuraţiile
prostatice şi periuretrale, litiaza uretrală, uretritele acute şi cronice, stricturile
uretrale, iar la copii şi tineri, stricturile uretrale congenitale, hipertrofia de veru
montanum, valvele uretrale.
2. Disuria de cauză vezicală: tumorile vezicale care obstruează colul, calculii 2p
vezicali obstructivi, vezica paralitică - sunt cauze de disurie. Disuria este mai
intensă spre sfârşitul micţiunii, în sindromul cistitic sau în litiaza vezicală, când
o mai mare parte din mucoasa vezicală vine în contact cu calculul.
3. Disuria prin disectazia colului vezical: se produce datorită leziunilor survenite 1p
la nivelul elementelor componente ale colului vezical – mucoasă, musculatură,
inervaţie, ţesut conjunctiv, vascularizaţie. Perturbarea survenită în deschiderea
colului vezical se va manifesta clinic prin disurie. Ca patologie ce acţionează
prin acest mecanism, amintim: tumorile vezicale, tumorile prostatice (benigne
şi maligne), scleroza de col vezical, tulburări de vascularizaţie, inervaţie a
colului.
4. Disuria secundară neconcordanţei detrusor/col vezical. Acalazia apare în 1p
patologia congenitală – megavezică, sindrom Innes-Williams.
5. Disuria prin afecţiuni ale organelor vecine. Este cunoscută dificultatea urinară 1p
a gravidelor, când uterul exercită o compresiune importantă; mai apare în
tumori benigne şi maligne de uter, col şi anexe, tumori rectale, flegmoane de
fosă ischio-rectală,
supuraţii abcese perianale, hemoroizi trombozaţi, inflamaţii şi
pelvi-subperitoneale

1p

5
6. Disuria neurogenă - Apare în leziunile nervoase centrale (mielită, tabes,
accident vascular cerebral - AVC), sau periferice (după amputaţie de rect), cât
şi în leziunile vertebrale cu interesare nervoasă

6. Enumeraţi principalele cauze ale retenţiei complete de urină

Cauzele urinare
Obstrucţiile subvezicale: hipertrofiile benigne, maligne, inflamatorii,
litiaza prostatică, uretrite acute/cronice, periuretrite, stricturi uretrale, traumatisme 3p
uretrale sau ale structurilor care învecinează uretra, stenoza de meat, fimoza,
parafimoza, tumorile
balanopostite, litiaza de uretră corpii
uretrală, şi tumorile
străinipeniene cu invazie
în uretră. uretrală,
Lista se poate balanite,
prelungi
incluzând de fapt majoritatea afecţiunilor aparatului uro-genital subvezical. La
copil cauzele subvezicale sunt date de valvele uretrale şi stenozele uretrale
congenitale.
Obstrucţiile vezicale - tumorile vezicale care pot obstrua colul, scleroza de
col, hematuriile importante care generează cheaguri ce obstruează colul, litiaza 2p
vezicală inclavată în col.
Cauze înalte (renale): se poate instala retenţie completă de urină pe cale
reflexă, în afecţiuni acute ale aparatului urinar superior de tip pielonefrită, sau în 0,5 p
tuberculoza urinară.
Traumatismeleaparatului urinar pot produce r etenţie acută de urină prin
mecanisme diferite.
Traumatismele subvezicale pot produce rupturi ale uretrei şi hematoame 1,5 p
compresive cu efect obstructiv, în timp ce traumatismele vezicale pot produce
compresie prin revărsat urinar pelvi-subperitoneal, cu efect compresiv sau/şi
hematurie obstructivă prin
Traumatismele cheaguri.
înalte grave pot produce retenţie completă de urină, prin
obstruarea colului vezical de către cheagurile apărute când „hematocritul urinar”
depăşeşte 30-40%.
Cauze neurologice : Traumatismele medulo-rahidiene cu sindrom de secţiune.
Boli cerebrospinale acute sau cronice, leziuni ale sistemului simpatic. Secţionarea 1p
nervilor erectori produce tulburări de sensibilitate vezicală, dar şi retenţie completă
de urină. Neurectomia presacrată şi amputaţia de rect reprezintă alte intervenţii
potenţiale în a produce retenţie prin afectarea nervilor vezicali. Tabesul reprezintă
altă cauză. Ectodermozele neurotrope (herpesul şi zona Zoster) pot determina
retenţie de urină când se localizează pe ramurile plexului sacrat.
Cauze de vecinatate : Patologia intestinală, vasculară, obstetrical-ginecologică,
retroperitoneală şi pelvi-subperitoneală compresiv invazivă în tractul urinar 1p
inferior.
La femeie, cele mai frecvente cauze sunt: fibromul uterin ce alungeşte
uretra şi basculează uterul, sarcina, patologia inflamatorie, tumorală utero-
anexială, hematocolposul, menstruaţia. În cursul gravidităţii, între luna a II -a şi a
IV-a, se poate instala retenţia acută de urină, datorită retroversiei sau retroflexiei
uterului gravid.
7. Definiţia şi cauzele anuriei obstructive?
Suprimarea bruscă a micţiunii / diurezei asociată cu vezica urinară goală 2p

6
litiaza, traumatismele, cheagurile în hematuriile renale majore survenite pe rinichi 2p
unic chirurgical, congenital sau bilateral simultan
tumorile obstructive 0.5 p
infecţiile urinare specifice 0.5 p
infecţiile urinare nespecifice grave 0.5 p
malformaţiile complicate 0.5 p
cancerul de prostată 1p
cancerul vezicii urinare 1p
compresiile patologiei de vecinătate 0,5 p
compresiile iatrogene. 0,5 p

BAREM STUDENŢI
Cap. 2. INFECTII URINARE NESPECIFICE
1. Definiţia şi clasificarea infecţiilor urinare

Termen Definiţie Punctaj


Infecţia tractului urinar Este definită ca răspunsul inflamator al uroteliului la invazia 2 p.
(ITU) microorganismelor, frecvent bacterii
ITU necomplicate Descriu o infecţie la un pacient sănătos cu un aparat urinar 1 p.
normal structural şi funcţional
ITU complicate Sunt asociate cu factori care cresc şansa de înmulţire a 1 p.
bacteriilor şi scad eficacitatea terapiei
ITU primară sau izolată Prima documentare bacteriologică a unei bacteriurii 1 p.
semnificative la o persoană ce nu a mai avut o infecţie
urinară sau are un interval liber de cel puţin 6 luni între
infecţii
Infecţie nerezolvată Implică terapie inadecvată şi este cauzată de bacterii 1 p.
rezistente la tratament, infecţii cu multiple organisme sau
reinfectare rapidă
ITU recurentă > 2 infecţii în 6 luni sau 3 infecţii în 12 luni; apare după o 1 p.
infecţie în antecedente, documentată şi tratată cu succes
Reinfecţie Infecţie cu o bacterie diferită, din afara tractului urinar 1 p.
Persistenţa bacteriană Infecţie cu acelaşi microorganism din altă sursă a tractului 1 p.
urinar

2. Care factori sugerează o potenţială ITU complicată?

Termen Definiţie Punctaj


 prezenţa cateterelor permanente, a stenturilor sau 2 p.
splinturilor (uretral, ureteral, renal) sau cateterismul
intermitent al vezicii urinare
 reziduul post-micţional urinar > 100 ml 1 p.
 uropatia obstructivă, indiferent de cauză 1 p.
 refluxul vezico-ureteral sau alte anomalii funcţionale 1 p.
 modificări ale aparatului urinar 1 p.
 alterări ale uroteliului, chimice sau prin radiaţii 1 p.
 ITU peri- şi postoperatorii 1 p.

7
 insuficienţa renală, transplantul, diabetul zaharat şi un 1 p.
sistem imunitar deficitar

3. Ce este flora comensală şi flora nosocomială?

Termen Definiţie Punctaj


Definiţie Flora comensală provine din flora autologă, intestinală, iar 5 p.
flora nosocomială este reprezentată de germenii selectaţi din
infecţiile intraspitaliceşti.
Exemplificări Flora comensală - E. Coli, Enterobacter 4 p.
Flora nosocomială - Klebsiella, Proteus

4. Care este patogenia infecţiilor urinare cu germeni comuni?

Termen Definiţie Punctaj


Infecţia urinară cu germeni 1. Ascendentă, canaliculară, ce are frecvenţa cea mai mare 3 p.
comuni se realizează pe 2.Hematogenă, în special când interesează parenchimul 2 p.
cale: reanal de la început
3. Limfatică 2 p.
4. Extensie directă - comunicări anormale (fistule vezico- 2 p.
digestive sau vezico-vaginale)

5. Care este patogenia infecţiilor urinare ascendente?

Termen Definiţie Punctaj


Schemă mecanism - rezervor intestinal 1 p.
patogenic: - etapa prevezicală 2 p.
- etapa vezicală 1 p.
-- etapa ureterală + pielo-interstiţială
refluxuri 12 p.
p.
- diseminare 2 p.

6. Care sunt factorii anatomo-funcţionali inhibitori ai dezvoltării urinare?

Termen Definiţie Punctaj


1.integritatea anatomică a aparatului urinar 2 p.
2.funcţia micţională normală 2 p.
3.integritatea sistemului imunitar 2 p.
4.integritatea stratului de glicozaminoglicani care protejează uroteliul 2 p.
5. factori generali de rezistenţă la agresiunea agenţilor patogeni (statusul 1 p.
imun, echilibrul metabolic).

7. Care sunt factorii favorizanţi ai infecţiei urinare?

Termen Definiţie Punctaj


Alterarea factorilor de  factori care favorizează staza locală, mecanică (litiazică, 1 p.
protecţie locală tumori, malformaţii congenitale) sau funcţionale (disfuncţii
micţionale în tulburările neurologice sau refluxul vezico-
ureteral) 1 p.

8
 scăderea debitului urinar prin oligurie ca urmare a
deshidratărilor din arsuri, lipsă de aport hidric 1 p.
 leziuni care interesează integritatea uroteliului 1 p.
 corpi străini în tractul urinar (calculi, sonde) 1 p.
 inocularea directă a germenilor prin manevre iatrogene
Alterarea factorilor de  în cazul unui sistem imunitar deficitar, cu referire la 1 p.
protecţie generală deficienţe congenitale sau dobândite (tratamentul
imunosupresor, radioterapie, SIDA)
 în tulburările metabolice (diabet zaharat, uremie) 1 p.
 agresiune microbiană masivă şi deosebit de virulentă 1 p.
 cauze diverse: igienă locală deficitară, utilizarea 1 p.
necontrolată de antibiotice
8. Care este diagnosticul de laborator al infecţiilor urinare - condiţii de recoltare şi enumerarea
investigaţiilor?

Termen Definiţie Punctaj


Diagnosticul de laborator Al unei infecţii urinare este realizat prin analizarea directă 2p
sau indirectă a probei de urină şi este confirmat prin
urocultură.
Pentru efectuarea unei analize de urină este necesar să se
respecte două condiţii esenţiale:
1. urina să fie recoltată fără nici o contaminare exterioară
2. proba trebuie examinată înainte de a se produce
multiplicări bacteriene.
a. Examenul urinii Este folositor când se observă una sau mai multe bacterii 1p
proaspete sau leucocite pe câmpul microscopic.
b. Urina centrifugată Trebuie examinată cu lentila de putere mare (x400) . 2 p.
Piuria este definită ca prezenţa a cel puţin 5 leucocite/
câmp la bărbaţi şi peste 20 leucocite/câmp la femei.
Baciluria se corelează mai bine cu rezultatul uroculturii
c. Proba dipstick (benzi de Permit determinări colorimetrice rapide pentru pH şi un 1 p.
reactivi speciali) număr de constituenţi urinari, putând fi folosit ca test de
screening pentru infecţia urinară.
Testul la nitriti şi pentru esteraza leucocitară
c. Urocultura Rezultatul depinde de: metoda de colectare, tipul 2 p.
organismului, simptomele pacientului şi numărul de
colonii/ml de urină. Numărarea bacteriilor viabile într-o
probă de urină corect colectată reprezintă „standardul de
aur” pentru diagnostic
d.Secreţia prostatică Se obţine după masaj prostatic şi este utilă pentru 1 p.
diagnosticul prostatitei cronice, la fel ca şi spermocultura

9. Bacteriuria semnificativă la adulţi

Termen Definiţie Punctaj


Bacteriuria semnificativă 1. ≥ 103 germeni/ml în jetul urinar mediu în cistite acute 2 p.
necomplicate la femei
2. ≥ 104 germeni/ml în jetul urinar mediu în pielonefrite 2 p.
acute necomplicate la femei

9
3. ≥ 105 germeni/ml în jetul urinar mediu la bărbaţi sau 104 3 p.
germeni/ml în jetul urinar mediu la bărbaţi (sau în urina
obţinută după cateterism vezical la femei) cu ITU
complicate 2 p.
4. Oricare germen (indiferent de număr) din urina obţinută
prin puncţie vezicală suprapubiană.

10. Sindroamele clinice ale infecţiilor urinare şi genitale (la bărbat) - enumerare

Termen Definiţie Punctaj


1. Pielonefrita acută 2 p.
2. Cistita
3. Pielonefrită cronică 11 p.
p.
4. Uretrită 1 p.
5. Prostatita 2 p.
6. Sindromul septic în urologie (urosepsis) 2 p.

11. Proba Meares – Stamey

Termen Definiţie Punctaj


 Proba 1 – primii 10 ml de urină eliminaţi reprezintă flora 2 p.
uretrală
 Proba 2 – jetul de mijloc reprezintă flora vezicală 2 p.
 Proba 3 – exprimarea secreţiei prostatice după masaj 3 p.
prostatic reprezintă flora prostatică
 Proba 4 – primii 10 ml după masaj reprezintă flora 2 p.
combinată prostatică şi vezicală

12. Etapele procesului septic

Termen Definiţie Punctaj


Sepsis – SIRS ± trombocitopenie 3 p.
Soc septic – sepsis + hipotensiune arteriala 3 p.
MSOF – sindrom de insuficienţă organică multiplă 3 p.

13. Diagnosticul urosepsis-ului

Termen Definiţie Punctaj


Este definit ca SIRS de etiologie infecţioasă ce se manifestă 1 p.
prin două sau mai multe condiţii:
- temperatură > 380C sau < 36 0C 2 p.
- tahicardie (frecvenţa cardiacă > 90 b/min) 2 p.
2 p.
- frecvenţa respiratorie > 20 resp/min sau hipocarbie –
PaCO2< 32 mmHg 2 p.
- leucocitoză (> 12000 cel/mm3), leucopenie (< 4000
cel/mm3) sau peste 10 % forme imature

10
14. Algoritmul terapiei în sepsis

Termen Definiţie Punctaj


1. Terapia cauzală terapia antimicrobiană 3 p.
controlul sursei
2. Terapia de susţinere suportul hemodinamic 3 p.
suportul ventilator
3. Terapia adjuvantă glucocorticoizi 3 p.
terapia insulinică intensificată

15. Antibioterapia în sepsisul din cadrul procedurilor urologice

Termen Definiţie Punctaj


Antibioticoterapie i.v. Ciprofloxacin 400mg/8h x7zile sau 1 p.
Cefepime 2g/8h x7zile sau 1 p.
Meropenem 1g/8h x7zile 1 p.
Alternative i.v. Piperacilina 4g/8h x7zile sau 1p
Aztreonam 2g/8h x7zile sau 1p
Amikacina 1g/24h x7zile sau 1p
Doripenem 1g/8h x7zile 1p
Antibiotice orale Ciprofloxacin 750mg/12h x7zile sau 1p
Levofloxacin 750mg/24h x7zile 1p

16. Controlul sursei în urosepsis

Termen Definiţie Punctaj


Tratamentul chirurgical al drenaj 2p
focarului septic exereza 2p
Dezobstrucţia căilor urinare nefrostomie 2p
sondă ureterală sau dublu J 2p
sondă uretro-vezicală 1p

17. Pielonefrita acută: definiţie, etiologie.

Termen Definiţie Punctaj


Definitie inflamaţie acută a parenchimului, calicelor şi pelvisului 3 p.
renal, ce conduce ulterior la cicatrici renale
Etiologie Germenii cel mai frecvent întâlniţi sunt cei Gram negativi, 6 p.
predominanţi fiind Escherichia coli (90%), Proteus,
Pseudomonas, Klebsiella (3p); dar există infecţii şi cu coci
Gram pozitivi de tipul Streptococcus faecalis şi
Staphilococcus saprophiticus (1p). La bolnavii cu sistem
imunitar deficitar sunt întâlniţi şi germeni care în situaţii
obişnuite sunt incapabili să producă infectarea tractului
urinar: Citobacter freundi, Serratia marcescens, Providencia
etc (1p). În cazurile rare de pielonefrite hematogene sunt
incriminaţi mai frecvent: Stapphilococus aureus,
Pseudomonas aeruginosa şi chiar unele salmonele (1p).
Germenii anaerobi sunt rareori responsabili de apariţia
pielonefritei acute

11
18. Pielonefrita acută: factori favorizanţi

Termen Definiţie Punctaj


Factori favorizanţi a. refluxul vezicoureteral 2 p.
b. obstrucţia tractului urinar 2 p.
c. infecţia hematogenă 2 p.
d. factori anatomici 1 p.
e. diabet zaharat 2 p.

19. PNA: simptomatologie clinică

Termen Definiţie Punctaj


Simptomatologia clinică Include: febră cu debut brusc, frison (2p), durere la nivelul
lombei (2p) şi piurie (1p) 5 p.
Simptomatologia generală: transpiratii, mialgii, artralgii,
cefalee, + simptome gastro-intestinale 1 p.
Examenul obiectiv - sensibilitatea regiunii lombare şi a flancului, durere la 1 p.
palparea şi percuţia unghiului costo-vertebral, uneori şi cu
evidenţierea durerii la nivelul punctelor ureterale.
- pacient febril, agitat, apatic, tahicardic şi normotensiv 1 p.
Examinarea urinii poate arăta urina tulbure, cu aspect opalescent 1 p.

20. Imagistica PNA

Termen Definiţie Punctaj


Ecografia renală reprezintă metoda cea mai utilizată pentru evaluarea 3p
pacienţilor cu ITU complicate; putând evidenţia în caz de PNA creşterea în

dimensiunisau
rinichiului a apariţia
rinichiului, prezenţa –unui
complicaţiilor abcesobstacol
renal. ce determină dilatarea
Radiografia reno-vezicală simplă (RRVS) poate arăta o nefromegalie 1 p.
moderată sau calculi radioopaci care au favorizat infecţia.
Pe urografie (UIV) se observă o creştere a dimensiunii rinichiului, o 2 p.
nefrogramă palidă şi îngustarea tijelor caliceale. Uneori se poate observa o
dilatare ureterală şi pielică, în absenţa unui obstacol, cauzată de inhibarea
peristalticii indusă de endotoxine.
Computer tomografia (CT) este mai sensibilă decât ecografia sau UIV putând 3 p.
identifica uşor alterările în perfuzia parenchimului renal şi în excreţia substanţei
de contrast, evidenţiind mărirea rinichiului, atenuarea parenchimului şi
comprimarea sistemului colector. Modificările CT renale în PNA sunt pozitive
în formele moderate şi severe. Indicaţiile de efectuare a examenului CT sunt:
febră sau hemocultură pozitivă ce persistă peste 48 de ore sub tratament corect,
înrăutăţire bruscă a stării generale şi semne de PNA complicată.

21. Semnele clinice ale pielonefritei acute bacteriene la copii.

Termen Definiţie Punctaj


Pielonefrita acută la copil - evoluează cu hipertermie marcată 2 p.
- dificultăţi de alimentaţie, vomă 2 p.
- alterarea stării generale 2 p.

12
- semnele urinare pot fi absente 3 p.

22. Semnele clinice ale pielonefritei acute bacteriene la bătrâni

Termen Definiţie Punctaj


Pielonefrita acută la bătrâni - manifestări tipice sau 3 p.
poate evolua cu: - febră, modificarea statusului mintal 3 p.
- deteriorarea altui organ sau sistem sau deteriorare 3 p.
generală

23. Pielonefrita acută la gravide: diagnostic

Termen Definiţie Punctaj


Diagnostic - La gravide infecţia urinară este favorizată de stază şi de
dilataţia căilor urinare 2 p.
- Apare, mai frecvent în a doua parte a sarcinii 2 p.
- cu simptomatologia formelor clinice obişnuite, dar poate
îmbrăca forme grave care pot merge până la şoc septic 3 p.
- care pot periclita viaţa mamei şi a fătului 2 p.

24. PNA la diabetici

Termen Definiţie Punctaj


Definitie - La diabetici datorită glucozuriei, microangiopatiei şi 3 p.
nefrosclerozei
- evoluţia este zgomotoasă 3 p.
- spre complicaţiile pielonefritei acute 3 p.

25. PNA la bărbat


Termen Definiţie Punctaj
Definitie PNA este mai rară, fiind secundară (2p )unor factori 9 p.
cauzatori care trebuie identificaţi (2p).
Simptomatologia clinică, diagnosticul şi tratamentul sunt
similare formelor obişnuite (3p), cu obligativitatea
identificării şi tratării cauzei (2p).

26. PNA - tratament

Termen Definiţie Punctaj


1. infecţii necomplicate care nu necesită spitalizare, ci tratament ambulator 3 p.
per os - Ciprofloxacin 500 mg x 2/zi, Levofloxacin 500mg/zi,
Amoxicilină/acid clavulanic – Augmentin 1 g x 2/zi sau cefalosporine de
generaţia a 3-a – Ceftibuten 400 mg/zi 7-14 zile
2. infecţii necomplicate care necesită spitalizare pentru terapie parenterală, la 5 p.
pacienţi cu tract urinar normal, dar cu simptomatologie digestivă prezentă sau
severă - Ciprofloxacin 400mg/zi, Levofloxacin 500 mg/zi, Cefotaxim 2 g/zi,
Ceftriaxonă 1-2 g/zi, Amikacină 15mg/kgc/zi, Gentamicină 5 mg/kgc/zi

13
pot necesita asocieri ale claselor de antibiotice (aminoglicozid + ampicilină,
cefalosporine de generaţia a 3-a + aminoglicozid) sau administrarea de:
Ertapenem 1g/zi, Imipenem/Cilastatin 0,5/0,5 g/zi.
Pacienţii care prezintă ameliorarea simptomelor după 72 de ore sunt externaţi
şi trecuţi pe terapie orală conform uroculturii sau hemoculturii pentru o
perioadă de 10-14 zile.
3. infecţii complicate care necesită spitalizare, intervenţii urologice, la 1 p.
pacienţii cu tract urinar modificat.

27.Tratamentul PNA la gravide

Termen Definiţie
Ceftriaxone 1-2 g/zi, Aztreonam 2-3 g/zi, Ampicilină 2 g/zi Punctaj
5p
+ Gentamicină 3-5 mg/kg/zi, Imipenem-Cilastatin 2g/zi.
Terapia se administrează pentru o perioadă de 7-10 zile, în 2p
condiţii de spitalizare.
Urocultura de control se efectuează la 10 zile după terminarea 2p
antibioticoterapiei.

28. Pielonefrita cronică – definiţie, tratament

Termen Definiţie Punctaj


Pielonefrita cronică Este caracterizată de o inflamaţie şi fibroză a structurilor 2p
renale (interstiţiu, bazinet, calice) determinată de infecţii
bacteriene renale recurente sau persistente, reflux vezico-
ureteral şi alte cauze de obstrucţie a tractului urinar.
Tratament Tratamentul infecţiilor urinare prezente cuprinde 3p
administrarea de antibiotice cu nefrotoxicitate redusă şi
concentraţie bactericidă urinară, după izolarea şi
identificarea agentului patogen prin urocultură. Se
administrează fluorochinolone sau cefalosporine din
generaţia a II-a, a III-a şi a IV-a pe cale orală sau parenterală,
în doză de atac pe o perioadă de 14-21 de zile, urmată de
tratament de întreţinere. 2p
Tratamentul urologic urmăreşte îndepărtarea obstacolului, în
afecţiunile obstructive, corectarea refluxului şi a altor cauze
care favorizează sau întreţin infecţia. 2p
Alte măsuri terapeutice includ: cură de diureză de 2,5-3 l/zi,
regim alimentar cu aport proteic conform clearence-ului
creatininei şi corectarea pH-ului urinar.

29. Pielonefrita xantogranulomatoasă – diagnostic imagistic, tratament

Termen Definiţie Punctaj


Diagnostic imagistic Tomografia computerizatăeste investigaţia preferată de 3p
medici. Ea precizează existenţa calcificărilor renale în
interiorul masei renale, care nu captează substanţa de
contrast, precum şi prezenţa puroiului şi a produselor de
dezintegrare celulară. De asemenea, precizează gradul

14
de implicare perinefretică şi pararenală, precum şi
extinderea, frecventă, în psoas şi în muşchii dorsali sau
ai peretelui abdominal. 1p
Ecografia renală vizualizează rinichiul mărit, cu
structură neomogenă, mozaicată. 1p

UIV prezintă în mod caracteristic un rinichi mut cu


calculi în sistemul colector.
Tratament Presupune realizarea nefrectomiei, deoarece boala duce 2p
la un rinichi nefuncţional infectat şi diagnostic
diferenţial dificil de efectuat cu cancerul renal.
Antibioticoterapia este utilizată la toţi pacienţii, dar nu 2p
este suficientă pentru tratarea bolii.

30. Pielonefrita emfizematoasă – tablou clinic

Termen Definiţie Punctaj


Simpomele caracteristice sunt febra, durerea 6p
abdominală sau în flanc, greaţă şi vărsături, dispnee,
stare generală alterată şi chiar semne de şoc.
În cazuri avansate pot fi decelate crepitaţii în flanc. 1p
Pneumaturia apare rar, doar dacă se asociază şi cistita 2p
emfizematoasă.

31. Abcesul renal - patogenie

Termen Definiţie Punctaj


Abcesul cortical Numit şi carbuncul renal, se dezvoltă ca urmare a unei 4p
infecţii propagate de la distanţă pe cale hematogenă, cu
punct de plecare cutanat (2p) şi în 90% din cazuri agentul
cauzal este Staphilococcus aureus (1p). Urina este cel mai
frecvent sterilă, deoarece deschiderea abcesului cortical în
căile urinare are loc extrem de rar (1p)
Abcesul corticomedular Apare ca urmare a diseminării ascendente a agenţilor 5p
patogeni, fiind secundar pielonefritei şi este asociat cu
anomalii ale tractului urinar (obstructive, reflux vezico-
ureteral, vezică neurogenă) (2p). Agentul cauzal al acestora
este un bacil Gram negativ (E. Coli, Proteus, Klebsiella),
provenit din tractul urinar (2p). Aproximativ 1/3 din
bolnavii cu abcese renale sunt diabetici. ( 1p)

32. Pionefroza – definiţie, tratament

Termen Definiţie Punctaj


Definiţie Reprezintă o hidronefroză infectată în asociere cu o 2p
distrugere supurativă a parenchimului renal, asociată cu
pierderea funcţiei renale.

15
Tratament de elecţie al pionefrozelor este cel chirurgical şi constă în 3p
nefrectomie, cu condiţia ca starea generală a pacientului şi a
rinichiului opus să permită exereza.
Tratamentul chirurgical se face în condiţiile unei 2p
antibioticoterapii energice pre- şi postoperatorii.
Având în vedere că bolnavii pot avea o stare generală alterată 2p
şi că leziunile fac operaţia extrem de dificilă, se poate
impune instituirea unui drenaj chirurgical sau percutanat
(nefrostomie) pentru o perioadă de timp, în care bolnavul
este reechilibrat, iar condiţiile locale devin mai favorabile
nefrectomiei.

33. Abcesul perirenal – semne locale

Termen Definiţie Punctaj


Semne locale  semne de iritaţie diafragmatică în localizarea superioară 2p
 semne de iritaţie peritoneală, digestivă, sugerând chiar o 2p
ocluzie dinamică în localizarea anterioară
 durere şi contractură lombară în localizarea posterioară, 3p
mergând până la infiltrarea tegumentelor şi fistulizare
 semne de iritaţie a muşchiului psoas, cu impotenţă 2p
funcţională caracteristică (flexia corpului pe coapsă, rotaţia
internă a coapsei) în localizarea inferioară.

34. Semnele clinice ale cistitei acute bacteriene.

Termen Definiţie Punctaj


Semnele clinice includ: - usturimi micţionale 1 p.
- polachiurie 2 p.
- imperiozitate micţională cu evacuarea unei cantităţi mici 2 p.
de urină
- piurie 1 p.
- şi durere suprapubiană 1 p.
- toate cu debut brusc 1 p.
- febra şi durerile lombei sunt indicatori de asociere de 1 p.
infecţie urinară înaltă

35. Tratamentul cistitei acute bacteriene

Termen Definiţie Punctaj


Doza unică Dezavantajul unor recidive mai frecvente 2p
Fosfomicina 3g doza unică
Tratamentul de 3 zile Rezultate asemănătoare celui de şapte zile, dar cu efecte 5p
adverse mai reduse şi cost mai mic
Ciprofloxacin 250mg x2
Norfloxacin 400 mg x2
Levofloxacin 250 mg
Ofloxacin 200 mg x2
Trimetoprim-Sulfametoxazol 160/800 mg x2
Tratamentul de 7 zile Asigura o rată mai mică de recidive 2p

16
Nitrofurantoin 50 mg la 6h
Nitrofurantoin macrocristale 100 mg x2

36. Uretritele – definitie, clasificare

Termen Definiţie Punctaj


Definitie Sunt inflamaţii acute sau cronice localizate la nivelul uretrei 2p
termenul de uretrită este rezervat pentru descrierea
inflamaţiilor uretrei cauzate de boli cu transmitere sexuală
Clasificare 1. Uretrite gonococice (UG) – specifice 3p
2. Uretrite nongonococice (UNG)

 - Bacteriene
nespecifice 1p
- Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis,
Ureaplasma urealyticum
- iatrogene
 Parazitare: T. vaginalis 1p
 Micotice: Candida albicans 1p
 Virale: Herpes simplex 1p

37. Uretrita acută gonococică – tratament

Termen Definiţie Punctaj


Tratamentul uretritei Ceftriaxone 250 mg IM,o doză 3 p.
gonococice Asocierea cu Chlamidia trachomatis:
Ayithromicin 1g(4 caps de 250 mg) oral 1 doză 1 p.
Doxicycline 2 caps de 100 mg / zi, 7 zile 1 p.
Alternative:
Eritromicin 4x500 mg /zi 14 zile 1 p.
Ofloxacin 2X 200 mg /zi 7 zile 1 p.
Levofloxacin 500 mg/zi 7 zile 1 p.
Asocierea cu Thricomonas şi/sau cu Mycoplasma:
Metronidazol 2g oral 1 doză şi eritromicin 4X500 mg/zi 7 1 p.
zile

38. Periuretrita circumscrisă cronică – tratament

Termen Definiţie Punctaj


Obiectivele tratamentului 1. Drenaj urinar hipogastric prin cistostomie 2p
2. Drenajul colecţiei şi debridarea, evitând lezarea uretrei 3p
3. Antibioticoterapie, iniţial cu spectru larg şi apoi sub 2p
control bacteriologic
4. Reconstrucţie uretrală tardivă, după rezolvarea focarelor 2p
şi asanarea fistulelor

39. Gangrena Fournier – etapele cursului clinic al bolii

Termen Definiţie Punctaj


Etapele cursului clinic al 1. Simptome prodromale de febră şi letargie, care pot fi 2p
bolii prezente pentru 2 – 7 zile

17
2. Durere genitală intensă şi sensibilitate la palpare ce se 2p
asociază frecvent cu edem al tegumentelor genitale
3. Creşterea durerii genitale şi a sensibilităţii la palpare cu 2p
progresie eritematoasă la nivelul tegumentelor genitale
4. Crepitaţii ale ţesutului subcutan 1p
5. Gangrenă a unei porţiuni a tegumentului genital, drenaj 2p
purulent din leziuni.

40. Gangrena Fournier – principii de tratament

Termen Definiţie Punctaj


Principii de tratament 1. debridare
excizia largănecrozat
ţesutului de urgenţă,
pânăînlaprimele
zona 24 de ore, cu
sănătoasă, cu 2p
eventuale incizii de limitare a zonelor interesate şi lăsarea
plăgii deschise 1p
2. recoltare de probe pentru examenele bacteriologice în
scopul identificării germenilor 2p
3. derivaţie urinară temporară prin cistostomie, uneori
poate fi necesară şi colostomia în caz de perforare colonică 2p
sau rectală
4. antibioterapie cu spectru larg, asociindu-se în general o
cefalosporină de generaţia a III-a + aminoglicozid
(gentamicină, amikacină) şi un antibiotic eficient pe anaerobi 1p
(clindamicină), iniţial, până la obţinerea rezultatelor
bacteriologice 1p
5. reanimare activă pentru susţinere hidro-electrolitică,
volemică, cardiovasculară şi metabolică
6. oxigenoterapia hiperbară este utilă, când este posibilă.

41. Clasificarea prostatitelor


Termen Definiţie Punctaj
I. Prostatita acută bacteriană (PAB) 2p
II. Prostatita cronică bacteriană (PBC) 2p
III.Sindrom dureros pelvin cronic (SDPC), caracterizat prin 3p
absenţa implicării bacteriene:
a. Inflamator (prezenţa leucocitelor în EPS, VB3,
lichid spermatic)
b. Non-inflamator
IV. Prostatită inflamatorie asimptomatică (prostatita 2p
histologică).

42. Prostatita acuta – definitie, tablou clinic

Termen Definiţie Punctaj


Definitie reprezintă infecţia acută a parenchimului prostatic, asociat 2p
cu infecţia tractului urinar inferior şi cu sepsis generalizat.
Tablou clinic Debutul clinic este brusc, 1p
simptome locale (iritabilitate vezicală, polakiurie, disurie, 3p
durere perineală, retenţie completă de urină),

18
şi generale (febră peste 38°C, prostraţie, frisoane, paliditate, 3p
mialgii, artralgii, tahicardie şi hipotensiune)

43. Orhiepididimita acută – semne clinice

Termen Definiţie Punctaj


Semnele clinice Simptomatologia este frecvent unilaterală şi constă în durere 3 p.
acută, severă la nivelul scrotului ce poate iradia spre
funiculul spermatic, hipogastru sau flanc.
La examenul clinic, bursa scrotală este congestionată, roşie, 3 p.
iar testiculul şi epididimul sunt sensibile la palpare şi
mărite este
Pacientul de volum, prezentându-se
frecvent febril. ca o masă comună. 1 p.
Durerea este atenuată prin ridicarea testiculului (semnul 2 p.
Prehn), care poate fi util în diferenţierea epididimitei acute
de torsiunea testiculară, unde ridicarea testiculului nu
ameliorează durerea.

44. Orhiepididimita acută – tratament

Termen Definiţie Punctaj


Tratamentul medicamentos cuprinde antibiotice, antialgice, antitermice şi 2 p.
antiinflamatorii.
Tratamentul antibiotic se adresează, de regulă, germenului care a produs infecţia, 1 p.
fiind etiologic şi ghidat de antibiogramă. Până la obţinerea antibiogramei se
începe un tratament empiric.
C. Trachomatis este cel mai frecvent implicată la tineri, cu epididimită secundară 1 p.
uretritei, iar la vârstnici - uropatogenii.
Fluorochinolonele reprezintă tratamentul de primă intenţie deoarece au cea mai 3 p.
bună penetrare la nivelul epididimului şi testiculului, fiind preferate cele cu
acţiune şi asupra C. Trachomatis – ofloxacin 2x200mg/zi şi levofloxacin 500
mg/zi, administrate per os. Dacă C. Trachomatis este identificată ca agentul
etiologic, tratamentul se continuă cu doxiciclină 2x100 mg/zi pentru 14 zile,
acesta fiind eficient şi în cazul asocierii cu infecţia gonoreică.
Dacă însă gonoreea este cauza unică, trebuie efectuat tratament specific. 1 p.
Partenera trebuie de asemenea tratată pentru prevenirea reinfecţiei bărbatului.
Durata tratamentului trebuie să fie de minim 2 săptămâni 1 p.

BAREM PUNCTAJ
Cap. 3. TUBERCULOZA UROGENITALĂ
1. Caracterizaţi agentul patogen al tuberculozei urogenitale

Definiţie Punctaj
Agentul patogen este Mycobacterium tuberculosis 1p
Acesta are următoarele caracteristici:

19
 bacil mic, imobil, nesporulat, aerob şi care se poate multiplica în aerul 1p
alveolar 1p
 rezistent la variaţiile de temperatură, acizi, alcooli 1p
 sensibil la fenol, cresol, ultraviolete şi concurenţa microbiană 1p
 strict aerob, se dezvoltă încet pe mediile de cultură speciale
Mycobacterium Tuberculosys – caracteristici:
 rata de multiplicare foarte scăzută 1p
 rezistenţa la fagocitoză 1p
 parte dintre microorganisme (denumite persistente) sunt capabile să
devină dormante, să rămână inactive în ţesuturi 1p
 este mult mai capabilă să dezvolte rezistenţă la antibiotice decât alte
bacterii 1p

2. Specificaţi tipurile de mycobacterii şi importanţa lor în patogenia tuberculozei

Definiţie Punctaj
Fac parte din clasa Actynomycetales 1p
Există urmatoarele tipuri de Mycobacterii:
Mycobacterii patogene pentru om reprezentate de subtipurile:
 tuberculosys 1p
 africanum 1p
 bovis 1p
 micoti 1p
Alte micobacterii cu potenţial patogen scăzut la om sunt:
 M. avium 1p
 M. kansasii 1p
 M. xenopi 1p
 M. fortuitum 1p

3. Descrieţi schema Ranke a infecţiei tuberculoase

Definiţie Punctaj
Este formată din urmatoarele perioade:
Perioada primară corespunde primului contact şi fixării bacilului Koch în organism
 Acesta este constituit din: 1p
 şancru primar de inoculare
 limfangita
 adenopatia satelită 1p
 localizată în 95% din cazuri la nivel pulmonar 1p
Perioada secundară apare în situaţia scăderii rezistenţei organismului. 1p
 Diseminarea bacililor are loc pe cale sangvină şi în acest stadiu se
instalează imunitatea specifică
 Afectand organe si sisteme în urmatoarea ordine: meninge, pleură,
peritoneu, ganglioni (adenopatie tuberculoasă), osteoartrite (morbul 1p
Pott), iar tardiv apar modificări oculare, suprarenale, renale şi genitale

20
 Factorii ce favorizează reactivarea bacililor persistenţi sunt: vârsta, boli 1p
anergizante, traumatisme, terapia imuno-supresoare, corticoterapie,
anemie şi diabetul zaharat 1p
Perioada tertiară (ftizia), apare atunci cand boala se localizează la un singur organ
cel mai frecvent plamânul. 1p

4. Tuberculoza renală

Definiţie Punctaj
 Afectarea renală se face pe cale hematogenă cu doua faze evolutive anatomo -

clinice:
 faza parenchimatoasă sau închisă 0,5 p
 faza ulcero-cazeoasă sau deschisă 0,5 p
 Microorganismele ajunse la nivelul rinichiului se cantonează la nivelul vaselor
de sânge, de obicei în apropierea glomerulilor şi determină focare microscopice,
cu infiltrarea leucocitelor polimorfonucleare 1p
 Dezvoltarea imunităţii mediate celular la nivelul macrofagelor poate bloca
replicarea bacteriană şi stoparea bolii în cortexul renal - formarea de focare TBC
dormante 1p
 Activarea bolii duce la un proces inflamator cronic cu dezvoltarea foliculilor
tuberculoşi (leziune microscopică) caracteristici alcătuiţi dintr -o celulă gigantă
Langhans, situată central şi înconjurată de limfocite şi fibroblaşti la periferie. 1p
 Dacă multiplicarea bacteriană continuă, evoluţia este către granuloame, tuberculi
şi caverne – leziunile macroscopice 1p
 Leziunile se extindere în “pată de ulei” spre medulară, iar prin erodarea papilei
renale poate să se deschidă în cavităţi (etapa deschisă), cu apariţia baciluriei. 1p
 Ulterior
produce calicele sunt cu
comunicarea necrozate
pelvisulşirenal
prin -evacuarea teritoriilor alcazeificate
tipul ulcerocazeos se
tuberculozei
renale. Reacţia de fibroză ulterioară va determina apariţia de stenoze caliceale,
ale arborelui caliceal sau ale joncţiunii pieloureterale 1p
 Cavernele pot evolua spre calcificare, fluidificare (pungă de lichid clar cu
densitate mare de germeni) sau evacuare. 1p
 Evoluţia tuberculozei renale poate determina transformarea rinichiului într -o
pungă purulentă bacilară – pionefroza tuberculoasă sau transformarea
parenchimului renal şi a cavităţilor într-o masă amorfă – rinichiul “mastic”. 1p

5. Tuberculoza ureterală

Definiţie Punctaj
 Întotdeauna o extensie a afectării renale prin pasajul materialului cazeos bogat
în micobacterii 1p
 Se manifestă prin formarea de tuberculi la nivelul mucoasei ureterale, urmată de 1p
ulceraţii
fibroză cualeapariţia
mucoasei şi
stenozelor ureterale 11 pp
 Locul cel mai frecvent afectat este ureterul inferior – joncţiunea uretero-vezicală;
ureterul mijlociu şi superior fiind implicate mai rar 1p

21
 Afectarea orificiului ureteral - o lărgire a lumenului acestuia cu un aspect
cistoscopic caracteristic – „stadion” sau „gaură de golf” şi 1p
prezenţa refluxului vezico-ureteral 1p
 Afectarea completa a ureterului - transformarea acestuia într-un cordon
voluminos, scleros, cu zone de dilatare alternând cu zone de stenoză, cu aspect
de „şirag de mătănii” 1p
 Obstrucţia consecutivă stenozei ureterale, poate conduce la hidronefroză,
scleroatrofie renală sau pionefroză 1p

6. Tuberculoza vezicală

Definiţie Punctaj
 Este secundară tuberculozei renale. 1p
 Primele modificări apar în jurul unuia dintre orificiile ureterale - inflamaţie 1p
superficială cu edem bulos şi granulaţie, 1p
care se extinde în formă de triunghi – vârful la nivelul meatului ureteral şi baza 1p
spre colul vezicii. 1p
 Orificiul ureteral poate fi obliterat de leziunile granuloase. 1p
 Tuberculoamele sunt relativ rare la nivelul vezicii urinare 1p
 Ulceratiile tuberculoase sunt rare si sunt localizate în apropierea orificiului
ureteral, dar ulterior se pot extinde în orice parte a vezicii urinare 1p
 Progresia bolii duce la afectarea stratului muscular, care va fi înlocuit în final de
ţesut fibros, cu pierderea elasticităţii peretelui vezical şi 1,5 p
micşorarea capacităţii acesteia - vezica mica tuberculoasă. 1,5 p

7. Tuberculoza epididimului

Definiţie Punctaj
 Apare prin diseminare metastatică a microorganismelor pe cale sangvină,
frecvent fără implicarea aparatului urinar 2p
 Localizarea iniţială - la nivelul cozii epididimului – globus minor , iniţial ca un
nodul (tuberculom), datorită vascularizaţiei importante la acest nivel, comparativ
cu restul epididimului. 2p
 Ulterior poate fi afectat întreg epididimul – globus major, cu transformarea
nodulară a întregului epididim. 2p
 La examenul clinic - induraţia dureroasă la palpare a epididimului. 1p
 Tuberculoza epididimului poate fi primul şi singurul simptom al tuberculozei
genito-urinare, caz în care UIV evidenţiază aparat urinar de aspect normal, iar
M. tuberculosis nu poate fi izolat în urină. 2p

8. Descrieti manifestarile clinice ale tuberculozei urogenitale

Definiţie
 Tabloul clinic variază în funcţie de faza parenchimatoasă (închisă) sau deschisă.
Punctaj
 Tuberculoza renală parenchimatoasă sau închisă 1p
 este asimptomatică sau pot fi prezente doar simptome generale

22
 simptome generale de „impregnaţie bacilară” includ: starea de astenie, 1p
fatigabilitatea, subfebrilitatea persistentă, transpiraţia nocturnă, scăderea
ponderală şi anorexia
 Faza de tuberculoză renală deschisă 1p
 nu determină o simptomatologie specifică
 ocazional pot apărea dureri lombare, urină tulbure, polachiurie sau 1p
hematurie macroscopică
 Hematuria macroscopică apare doar în 10% din cazuri - este totală şi 1p
nedureroasă, cea microscopică fiind evidenţiată la aproximativ 50% din
pacienţi.
 Simptome
cu tenesmeale cistitei
până tuberculoase:
la falsa incontinenţăpolachiuria, iniţial
urinară, rebelă la nocturnă,
tratamentulapoi şi diurnă,
obişnuit, 1p
- durerea hipogastrică, la început cu caracter iniţial, ulterior devine totală, 0,5 p
chinuitoare, persistentă şi postmicţional,
- piuria, de intensitate medie, mai degrabă o urină tulbure, fără luciu. 0,5 p
 Tuberculoza epididimului se prezintă ca un nodul nedureros sau este însoţită de 0,5 p
durere uşoară. Poate imita o epididimită nespecifică acută.
Frecvent se complică cu fistulizarea scrotală a acestor inflamaţii. 1p
0,5 p

9. Testul la tuberculină în diagnosticul tuberculozei urogenitale

Definiţie Punctaj
 Se face prin injectarea intradermică a unei proteine purificate din tuberculină 1,5 p
 La locul injectării apare o reacţie inflamatorie ce consistă dintr -o zonă centrală
indurată înconjurată de o zonă de eritem, ce atinge maximul la 48-72 ore. 1,5 p
 O zonă indurată mai mare de 10 mm în diametru este considerată ca o reacţie
pozitivă 1,5 p
 Arii de induraţie mai mici sau egale cu 5 mm sugerează activitate micobacteriană
mică sau absentă, ceea ce indică un grad bun de imunitate ca rezultat la
imunizarea cu micobacterii din mediu 1,5 p
 Reacţii mai mari de 15 mm, sugerează un grad ridicat de hipersensibilitate care
poate să reflecte boala în stadiul activ. Răspunsul este scăzut în neoplazii,
deficienţe nutriţionale (de fier sau vitamina C), administrare de corticosteroizi,
iradiere sau SIDA. 1,5 p
 Testul negativ la tuberculină nu exclude tuberculoză extrapulmonară 1,5 p

10. Examenul urinii în tuberculoza urogenitală

Definiţie Punctaj
 Examenul sumar de urină evidentiază: pH acid, leucociturie micro- sau
macroscopică şi/sau hematurie micro- sau macroscopică 1p
 Urina este sterilă
suprainfecţia cu E.peColi
mediile uzuale de cultură, în 20% din cazuri se întâlneşte 1p
 Piuria cu pH acid al urinei este considerată un element caracteristic de diagnostic
1p

23
 Diagnosticul de tuberculoză urinară se pune numai după evidenţierea M.
tuberculosis în urină. 1p
 Examenul urinii pentru determina baciluriei presupune recoltarea a trei,
preferabil cinci probe zilnice consecutive de urină 1p
 Toate probele de urină să fie recoltate în recipiente sterile şi inoculate pe mediile
de cultură cât mai repede după recoltare 1p
 Se utilizeaza mediul Lowenstein-Jensen pentru a izola M. tuberculosis, BCG şi
alte mycobacterii netuberculoase 1p
 Si mediul cu ou şi acid piruvic, care conţine şi penicilină pentru M. bovis care
este parţial anaerob şi creşte sub suprafaţa mediului de cultură 1p

pentru detectarea
amplificare complexului
a acizilor M. tuberculosis
nucleici – PCR (polymerase au fostreaction).
chain introduse tehniciPCR
Tehnica de
are o sensibilitate de peste 90% şi o specificitate de peste 95% 1p

11. Explorarile imagistice în diagnosticul tuberculozei urogenitale

Definiţie Punctaj
 Radiografia reno-vezicală simplă poate evidenţia calcificări pe aria de proiecţie
a aparatului urinar la 50%, contur renal micşorat (rinichi sclero -atrofic), sau
mărit, contur şters (abces perinefretic), calcificări ganglionare, leziuni
tuberculoase osoase. 1p
 Radiografia pulmonară poate evidenţia leziuni tuberculoase pulmonare vechi
sau active 0,5 p
 Urografia intravenoasă (UIV) şi cistografia micţională sunt investigaţiile
diagnostice standard pentru tuberculoza urinară 0,5 p
 La nivel renal pot apărea:

 în tuberculoza
căilor parenchimatoasă
urinare, imaginea apare maiurografia
intensă este normală
– „trop belle sau, prin hipotonia
image” 0,5 p
 modificările pielocaliceale sunt leziuni izolate sau combinate: ulceraţii şi
caverne, stenoze şi dilataţii 0,5 p
 ulceraţia pielocaliceală – aspect caracteristic de „rosătură de molie” pe
calice 0,5 p
 aspecte de spin caliceal prin obstrucţie caliceală completă 0,5 p
 bazinetul poate fi dilatat, în cazul unei stenoze a joncţiunii, sau poate fi
mic, retractat şi stenozat – „floare de margaretă” 0,5 p
 rinichi complet distrus şi nefuncţional – pionefroză, substanţa de contrast
nu mai este eliminată: rinichi „mut” urografic 0,5 p
 La nivel ureteral se poate evidenţia:
 Ureterita tuberculoasă apare iniţial sub forma unor dilataţii segmentare
deasupra zonelor de stenoză (joncţiunea uretero-vezicală cea mai frecvent
afectată) 0,5 p
 în stadii avansate, sub forma unui ureter rigid, fibrozat cu stricturi multiple
– aspect de „şirag de mătănii” 0,5 p
 La cistografie vezica urinară apare cu contur neregulat, cu deformare şi tracţiune
determinată de scleroza pereţilor vezicii, contractată (ca trasă cu compasul,

24
deformarea în pinten a unui corn vezical) sau cu capacitate mult diminuată când
detrusorul este invadat şi sclerozat – „vezica mică tuberculoasă” 1p
 Ureteropielografia retrogradă este necesară pentru evaluarea lungimii unor
stenoze în partea distală a ureterului, a gradului de obstrucţie şi dilatare
supraiacent şi recoltarea de probe de urină pentru cultură de la f iecare rinichi,
prin cateterizare ureterală 0,5 p
 Pielografia percutanată anterogradă permite opacifierea cavităţilor rinichiului
nefuncţional concomitent cu recoltarea de specimen pentru diagnostic si chiar
administrarea chimioterapicelor direct in cavitate 0,5 p
 Tomografia computerizată este foarte sensibilă pentru evidenţierea calcificărilor
şi a îngroşării
leziunilor pereţilor
prostatei ureterali şiseminale
şi veziculelor ai vezicii urinare. CT este utilă în evidenţierea 0,5 p
 Arteriografia şi scintigrafia au o valoare limitată 0,5 p

12. Enumeraţi formele clinice ale tuberculozei urogenitale

Definiţie Punctaj
 Cistita tuberculoasă 1p
 Forma hematurică evidenţiată prin hematurie izolată terminală sau totală 1p
 Forma dureroasă 1p
 Forma febrilă şi pionefrotică 1p
 Forma cu albuminurie (sindrom nefrotic) 1p
 Forma pseudotumorală cu rinichi mare la examenul clinic 1p
 Forme clinice asociate cu: insuficienţă renală, HTA, litiază, cancer renal,
malformaţii congenitale 3p

13. Regimul terapeutic al tuberculozei uro-genitale necomplicate


Definiţie Punctaj
 Faza de tratament intensiv
- 3 luni - INH, RMP, EMB (SM) - Zilnic 1,5 p
- 2 luni - INH, RMP, PZM, EMB - Zilnic 1,5 p
 Faza de întreţinere
- 3 luni - INH, RMP - 2-3 x/săptămână 1,5 p
- 4 luni - INH, RMP - 2-3 x/săptămână 1,5 p
Tuberculoza cu rezistenţă multiplă (MDR-TB = multidrug resistance) se referă la
M. tuberculosis rezistent cel puţin la INH şi RMP 1,5 p
Necesita cel putin cvadrupla terapie, minim 18 luni de la negativarea culturilor. 1,5 p

14. Indicaţiile tratamentului chirurgical ablativ în tuberculoza urogenitală

Definiţie Punctaj
Indicaţiile
 nefrectomiei la pacienţii
rinichi nefuncţional, cu tuberculoză
cu sau urogenitală sunt reprezentate de:
fără calcificare.
 boală extensivă, ce cuprinde întreg rinichiul, asociată cu hipertensiune 1p
arterială şi obstructia joncţiunii pieloureterale.

25
 coexistenţa carcinomului renal 1p
Nefrouretrectomia - la pacienţii la care se impune şi ablaţia ureterului 1p
Nefrectomia parţială se aplică în cazurile leziunilor polare bine delimitate, cu cale 1p
urinară indemnă:
 leziune localizată în unul din polii rinichiului, calcificată, care nu a
răspuns la chimioterapie după 6 săptămâni
 zonă de calcificare ce creşte lent în dimensiuni şi ameninţă degradarea 1p
întregului rinichi.
Drenajul abcesului – se realizează printr-o procedură minim invazivă, sub control 1p
fluoroscopic, ce permite aspirarea conţinutului pentru efectuarea de culturi şi
instilarea de medicamente
Epididimectomia tuberculostatice
este indicată pentru: în cavitatea formată 1p
 evacuarea unui abces epidimar cazeos ce nu răspunde la chimioterapie
 formaţiune epididimară care rămâne nemodificată sau creşte lent în
dimensiuni, în pofida antibioticelor şi chimioterapiei antituberculoase. 1p

1p

15. Indicaţiile tratamentului chirurgical conservator – plastic şi reconstructiv în tuberculoza


urogenitală

Definiţie Punctaj
 Stenozele ureterale, indiferent de localizare, pot fi rezolvate temporar prin
plasarea unei stent ureteral de tip dublu J, pentru a permite o îmbunătăţire a
funcţiei renale, ulterior luându-se o decizie definitivă pentru tratamentul definitiv
al stenozei. 1,5 p
 Stenozele
chirurgicalăjoncţiunii pielo-ureterale
– pieloplastie (JPU) sau
tip Hynes-Anderson se Culp.
rezolvă prin intervenţie 1,5 p
 Stricturile din treimea medie a ureterului se pot trata prin plasarea unei sonde JJ
din vezică, dacă este realizabilă din punct de vedere tehnic sau prin ureterostomie
tip Davis. 1,5 p
 Stenozele ureterului terminal – in absenta raspunsului la tratamentul
medicamentos dupa 6 saptamani şi 1,5 p
se practica reimplantarea ureterului prin diverse proceduri în funcţie de lungimea
stenozei. 1,5 p
 Vezica mica tuberculoasa - cistoplastia de mărire cu grefon intestinal – ileon,
colon. 1,5 p

BAREM STUDENŢI
Cap.4 - LITIAZA APARATULUI URINAR
1. Cauze ale hipercalcemiei

-- hiperparatiroidism
sarcoidoza primar 21 pp
- imobilizari prelungite 1p
- sindromul lapte-alcaline 1p

26
- hipervitaminoza D 1p
- hipertiroidism 1p
- sindrom Cushing 1p
- boli neoplazice 1p

2. Consecinţele fiziopatologice şi anatomopatologice ale prezenţei calculului în calea urinară

- obstrucţia urinară 2p
- acută, cronică; completă, incompletă 1p
- produce hiperpresiune: durere, dilataţie, extravazare (0,5 p/noţiune) 2p
- infecţia: pielonefrita acută litiazică, pionefroza, urosepsis (0,75 p/noţiune) 3p
- transformare neoplazică a uroteliului 1p
3. Care este legătura dintre pH -ul urinar şi compoziţia calculilor

- pH-ul acid al urinii favorizează următoarele tipuri de calculi: litiaza urică, cistinică şi
xantinică 3p
- pH-ul alcalin al urinii favorizează următoarele tipuri de calculi: calculi fosfat-amoniaco-
magnezieni (struvitici) şi carbonatici 3p
- litiaza oxalică se formează indiferent de pH-ul urinar 3p

4. Forme clinice de manifestare a litiazei urinare

-Forma subclinică 1p
-Forma dureroasă 1p
-Forma hematurică 1p
-Forma cu nefromegalie 1p
-Forma febrilă 1p
-Forma hipertensivă 1p
-Forma digestivă 1p
-Forma cu insuficienţă renală 1p
-Litiază renală pe rinichi malformaţi 1p

5. Forme clinice de manifestare a durerii în litiaza urinară :enumerare

- colica renală 3p
- nefralgia 3p
- iradiere caracteristică 1,5 p
- durere atipică 1,5 p

6. Colica renală

- durere cu caracter paroxistic: obstrucţia litiazică completă la nivelul JPU 1p


- unilateral 1p
- instalată brusc 1p
- sediul în regiunea lombară respectivă 1p
- iradiere abdominală antero-inferioară descendentă, organele genitale externe, faţa internă 1p
a coapsei 1p
- semne şi simptome asociate: manifestări digestive greaţă vărsături ileus dinamic 1p
- nu există poziţie antalgică 1p

27
- anxietate 1p
- agitaţie psihomotorie 1p

7. Protocol de diagnostic obligatoriu pentru litiaza urinară

- anamneza 1,1 p
- examen clinic general şi urologic 1,1 p
- RRVS 1,1 p
- UIV cu clişeu micţional şi post-micţional 1,1 p
- ecografia aparatului urinar 1,1 p
- biochimia sanguină: uree, creatinină, ac.uric 1,1 p

-- analiza
examenechimică
ale urinii: sumar, urocultură cu antibiogramă, cristalurie
a calculului 1,1 pp
1,1

8. Enumeraţi explorările imagistice utilizabile pentru diagnosticul litiazei urinare

- ecografia aparatului urinar 1,1 p


- radiografia reno-vezicală simplă 1,1 p
- urografia intravenoasă cu clişeu micţional şi postmicţional 1,1 p
- opacifierea pielo-ureterală retrogradă (UPR) 1,1 p
- anterogradă percutană (PGA) 1,1 p
- tomografia computerizată 1,1 p
- scintigrama renală cu nefrogramă izotopică 1,1 p
- explorări endoscopice rigide sau flexibile retrograde (uretrocistoscopie, ureteroscopie) sau
anterograde (nefroscopie, ureteroscopie) sub ecran fluoroscopic 1,1 p

9.Ecografia aparatului urinar

- anodină, repetabilă 2p
- decelează calculii radioopaci şi radio-transparenţi situaţi în rinichi şi în vezica urinară 3p
- informatii despre răsunetul obstructiv al litiazei 2p
- grad de dilataţie cavitară 1p
- grosimea parenchimului renal 1p

10.Investigaţia radiologică în litiaza aparatului urinar

Radiografia reno-vezicală simplă 2p


- evidenţiază 90% dintre calculi (radio-opaci)
- diagnosticul calculilor ureterali
Urografia intravenoasă cu clişeu micţional şi postmicţional 3p
- diagnosticul calculilor radio-transparenţi
- lacună
- rinichiul „mut urografic”
Opacifierea pielo-ureterală retrogradă (UPR) 2p
- anterogradă percutană (PGA) 2p

11. Măsuri terapeutice în litaza urinară(schema)


A.Tratament conservator 1p
B.Tratament urologic multimodal 6p

28
B1.Indicaţii generale de tratament urologic
B2.Modalităţi de tratament urologic
1.neinvaziv(ESWL)
2.minim invaziv-endoscopic
3.Chirurgical
C.Tratament profilactic(metafilaxia) 2p
-nespecific
-specific

12. Criterii care impun extragerea calculilor renali

-- riscul
mărimea calculului
de recidivă 11 pp
- gradul de obstrucţie al sistemului pielocalicel 1p
- prezenţa infecţiei urinare 1p
- simptomatologia 1p
- comorbidităţi 1p
- statusul social al pacienţilor 1p
- preferinţa pacientului 1p
- persistenţa calculului 1p

13. Indicaţiile de tratament în litiaza aparatului urinar inferior

- în litiaza aparatului urinar inferior, odată fixat diagnosticul, tratamentul chirurgical (clasic 5p
sau endoscopic) este obligatoriu
- concomitent se va rezolva şi patologia obstructivă cauzală a litiazei:
- hipertrofia prostatei 1p
- strictura de uretră 1p
- diverticul uretral 1p
- valva uretrală 1p

14. Instrumentar pentru chirurgia endoscopică in tratamentul litiazei urinare

- endoscopul operator (rigid sau flexibil): uretrocistoscop, ureteroscop, nefroscop 2,25 p


- unitatea de litotriţie intracorporeală, sursa de energie (ultrasonică, balistică, 2,25 p
electrocinetică, electrohidraulică, LASER) şi sonda activă care, aplicată pe calcul transmite
energia dezintegratoare
- instrumentar auxiliar utilizat pentru manipularea calculului sau fragmentelor de calcul: 2,25 p
sonde extractoare (Dormia, Zeiss), pense extractoare rigide şi flexibile
- masa operatorie uro-radiologică pentru procedurile adresate aparatului urinar superior, 2,25 p
controlul fluoroscopic al acestor intervenţii fiind obligatoriu

15. Accesarea endoscopică a calculului urinar

În funcţie de localizarea topografică a calculului, accesarea endoscopică a acestuia se poate 4,5 p


face:
A. retrograd, prin calea anatomică preformată a uretrei, vezicii urinare şi ureterului
-uretroscopie
- uretrocistoscopie
-uretero-renoscopie retrogradă - URSR

29
B. anterograd, prin formarea unui canal de acces percutanat a unui calice, 4,5 p
- dilatarea canalului de acces astfel creat şi vizualizarea calculului prin nefroscopie sau
uretero-renoscopie anterogradă (URSA)
- prelucrarea calculului pe această cale realizează nefrolitotomia percutanată (NLP),
respectiv litotriţia/paxia prin ureteroscopie anterogradă

16. Indicaţiile şi contraindicaţiile ESWL

Indicaţii:
Calculi renali cu diametrul maxim de 1,5 cm 1,5 p
Calculi ureterali lombari şi pelvini 1,5 p
Condiţie:fără
rinichi funcţional,
dilataţie cavitară mare 3p
cale urinară liberă în aval
CI: asocierea IR, tulburări de coagulare, graviditatea (0,6 p/noţiune) 3p
PNA, hipertensiunea arterială necontrolată terapeutic

17. Indicaţiile NLP

- Calculi mari>1,5-2cm 2,25 p


- Calculi coraliformi 2,25 p
- Eşecul ESWL 2,25 p
- Calculi asociind stenoza JPU 2,25 p

18. Clasificarea calculilor coraliformi după Moores şi O’Boyle

Tip A calcul ce ocupă întreg sistemul pielocaliceal (piesă unică) 1,5 p


Tip B calcul ce ocupă bazinetul şi două grupe caliceale 1,5 p
Tip D
Tip C calcul coraliform
calcul ce ocupă bazinetul şi o grupă
într-un grup caliceală
caliceal 1,5secundare
(ramificaţii în toate calicele p 1,5 p
ale grupului caliceal)
Tip E calcul ce ocupă întreg bazinetul şi srcinea tijelor caliceale (fără masă litiazică 1,5 p
caliceală)
Tip F calcul ce ocupă pielonul inferior la pacienţi cu duplicitate pielo-ureterală 1,5 p

19. Factorii locali care favorizează apariţia litiazei urinare sunt reprezentaţi de:

- fimoza congenitală sau dobândită 1p


- stenozele congenitale de uretră 1p
- stricturile uretrale 1p
- obstrucţiile colului vezical 1p
- megaureterul 1p
- stenozele congenitale sau dobândite de joncţiune uretero-pielică 1p
- tumorile de cale urinară superioară 1p
- afecţiunile ce produc compresie extrinsecă a căii urinare superioare 1p
- corpii străini în aparatul urinar 1p
20. Tratamentul medical al litiazei renale se adresează următoarelor situaţii:

30
Tratarea sindromului dureros 2,25 p
Tratament antiinfecţios 2,25 p
Tratament profilactic general 2,25 p
Tratament profilactic pentru fiecare tip de litiază 2,25 p

21. Complicaţiile ESWL sunt reprezentate de:

Precoce
-Steinstrasse 1,5 p
-Complicaţiile infecţioase 1,5 p
-Hematomul renal şi sau perirenal 1,5 p
Tardive
-HTA 1,5 p
-Alterarea funcţiei renale 1,5 p
-Complicaţii la nivelul scheletului (deformări sau demineralizări osoase) 1,5 p

22. Contraindicaţiile absolute ale NLP

-tulburările de coagulare 1,8 p


-pacientul comatos 1,8 p
-pacient necooperant 1,8 p
-obezitatea excesivă 1,8 p
-sarcina 1,8 p

23. Forme clinice de manifestare ale litiazei ureterale

-forma asimptomatică sau silenţioasă 1,8 p


-forma dureroasă 1,8 p
-forma
-forma hematurică
febrilă 1,81,8
pp
-forma anurică 1,8 p

24. Alternative terapeutice de tratament ale litiazei ureterale

-Medical 1,3 p
-ESWL 1,3 p
-Ureteroscopie 1,3 p
-Abordul percutanat 1,3 p
-Endovezical 1,3 p
-Chirurgie deschisă 1,3 p
-Laparoscopie 1,3 p

Capitol 5 - BAREM STUDENTI - Litiaza renala

1. Cauze ale hipercalcemiei (notiunea = 1 p)


- idiopatica
- hiperparatiroidism primar
- sarcoidoza
- imobilizari prelungite

31
- sindromul lapte-alcaline
- hipervitaminoza D
- hipertiroidism
- sindrom Cushing
- boli neoplazice

2. Consecinţele fiziopatologice şi anatomopatologice ale prezenţei calculului în calea urinară


Obstrucţia urinară 2p
Acută, cronică; Completă, incompletă 1p
Produce hiperpresiune: durere,dilataţie,extravazare 2p (0,5p/noţiune)
Infecţia:pielonefrita acută litiazică,pionefroza,urosepsis 3p (0,75/noţiune)
Metaplazia epidermoidă 1p
3,Tipuri de calculi(în funcţie de compoziţia chimică şi aspectul radiologic) 0.75 p/noţiune
Tipul calculului Grad de radio-opacitate
Fosfat de calciu Foarte radio-opac
Oxalat de calciu Radio-opac
Fosfat amoniaco-magnezian Moderat radio-opac
cistină Slab radio-opac
Acid uric Radio-transparent
xantină Radio-transparent

4. Manifestările clinice ale litiazei urinare:enumerare


-forma asimptomatică1,5p
-durere 1,5p
-hematuria 1,5p
-infecţia 1p
-nefromegalia 1p
-insuficienţa renală 1p
-tulburări micţionale 1,5p

5. Forme clinice de manifestare a durerii în litiaza urinară:enumerare


-colica renală 3p
-nefralgia 3
-durerea hipogastrică 1,5p
-durerea pelvi-perineală 1,5p

6. Colica renala (notiunea = 1 p)


- durere cu caracter paroxistic :obstrucţia litiazică completă la nivelul jpu
- unilateral
- instalata brusc
- regiunea lombara
- iradiere abdominala antero-inferioara descendenta organele genitale externe fata interna a coapsei
- semne si simptome asociate :manifestari digestive greata varsaturi ileus dinamic
- nu exista pozitie antalgica
- anxietate
- agitatie psihomotorie
7. Colica ureterală:
obstrucţia completă a ureterului distal 3p

32
debut abdominal 2p
iradiere inversă,ascendentă în lombă 2p
asociază semne de iritaţie vezicală(polachiurie,tenesme vezicale)2p
8. Litiaza reno-ureterală la gravidă
Frecvenţă:1/3000 internări obstetricale,1/1500 de naşteri 1p
Clinic:PNA ,infecţii urinare persistente,refractare terapeutic 3p
Atitudine conservatoare(50%):restricţie hidrică şi antalgice 2p
Fenomene obstructiv –septice:sondă Cook sau nefrostomie 3p

9. Anuria litiazică
Definiţie:suprimarea diurezei 24 de ore ,în condiţiile unei hidratări mormale,absenţa pierderilor lichidiene
pe alte de
I.Faza căitoleranţă
şi hemodinamică
clinică normală. 2p 2p
Stare generală bună,vezică urinară goală,dureri în partea rinichiului obstruat,rinichi mare palpabil.Lipsa
tulburărilor umorale.
II.Faza uremică 2p
Clinic:tulburări digestive,cardio-vasculare,respiratorii ,hematologice,neuro-psihice
Umoral:hiperazotemie,tulburări hidrice,electrolitice,acido-bazice
Dg:antecedente litiazice,colica renală,semne locale,vacuitatea vezicii urinare,2p
RRVS:calcul radioopac
Ecografic:rinichi mărit de volum cu dilataţia cavităţilor pielo-caliciale
UPR:obiectivarea calculului
Tratament:de urgenţă drenaj intern sau extern 1p

10. Protocol de diagnostic obligatoriu pentru litiaza urinară 1,1 p/noţiune


1.anamneza
2.examen clinic general şi urologic
3.RRVS
4.UIV cu clişeu micţional şi post-micţional
5.Ecografia aparatului urinar
6.Biochimia sanguină:uree,creatinină,ac.uric
7.Examene ale urinii:sumar,urocultură cu antibiogramă,cristalurie
8.analiza chimică a calculului

11.Enumeraţi explorările imagistice utilizabile pentru diagnosticul litiazei urinare.(1,1p/investigaţie


principală)
- ecografia aparatului urinar
- radiografia reno-vezicală simplă
- urografia intravenoasă cu clişeu micţional şi postmicţional
- opacifierea pielo-ureterală retrogradă (UPR)
- anterogradă percutană (PGA)
- tomografia computerizată
- scintigrama renală cu nefrogramă izotopică
- explorări endoscopice rigide sau flexibile retrograde (uretrocistoscopie, ureteroscopie) sau anterograde
(nefroscopie, ureteroscopie) sub ecran fluoroscopic

-12.Ecografia aparatului urinar


anodină, repetabilă 2p
- decelează calculii radioopaci şi radio-transparenţi situaţi în rinichi şi în vezica urinară3p
- informatii despre răsunetul obstructiv al litiazei 2p
- grad de dilataţie cavitară 1p

33
- grosimea parenchimului renal 1p

13.Investigaţia radiologică în litiaza aparatului urinar


Radiografia reno-vezicală simplă 2p
- evidenţiaza 90% din calculi (radio-opaci)
- diagnosticul calculilor ureterali
Urografia intravenoasă cu clişeu micţional şi postmicţional 3p
- diagnosticul calculilor radio-transparenţi
- lacună
- rinichiul „mut urografic”.
Opacifierea pielo-ureterală retrogradă (UPR) 2p
- anterogradă
14. percutană (PGA)
Măsuri terapeutice în litaza urinară(schema) 2p
A.Tratament conservator 1p
B.Tratament urologic multimodal 6p
B1.Indicaţii generale de tratament urologic
B2.Modalităţi de tratament urologic
1.neinvaziv(ESWL)
2.minim invaziv-endoscopic
3.Chirurgical
C.Tratament profilactic(metafilaxia) 2p
-nespecific
-specific

15. Indicatii generale de tratament urologic in litiaza renala (notiunea = 2,25 p/noţiune)
- Litiază chirurgical activă: litiaza care produce colici subintrante, rebele la tratamentul simptomatic,
obstrucţii severe, infecţii urinare agresive clinic; impun tratament chirurgical
- Litiază metabolic activă: pacienţi cu formarea sau eliminarea unui calcul în ultimul an, sau cei la care un
calcul cunoscut a crescut în ultimul an; necesita formă de tratament urologic
- Litiază chirurgical şi metabolic inactivă: pacienţi litiazici stabili sau fără recidivă litiazică timp de
minimum trei ani
- Litiază nedeterminată: pacienţi la care manifestarea clinică litiazică este incertă sau perioada de evaluare
este sub un an

16.Indicaţiile absolute pentru intervenţie urologică în litiaza aparatului urinar


superior(2,25p/noţiune)
- Indicaţii absolute:
- calculi cu diametru mai mare de 1 cm (eliminare spontană improbabilă)
- calculi asociaţi cu durere persistentă, necontrolată medicamentos
- calculi asociaţi cu obstrucţia căii urinare (hiperpresiunea prelungită secundară obstrucţiei litiazice induce
degradarea progresivă a parenchimului renal)
- calculi asociaţi cu infecţia urinară (risc de pielonefrită, pionefroză şi urosepsis)

17.Indicaţiile relative ale tratamentului urologic în litiaza aparatului urinar superior(3p/noţiune)


- indicaţie relativă : calculii caliciali "prizonieri", inactivi clinic (asimptomatici, cu urină sterilă) şi
metabolic (fără tendinţă de creştere)

18.Indicaţiile de tratament în litiaza aparatului urinar inferior


În litiaza aparatului urinar inferior, odată fixat diagnosticul, tratamentul chirurgical (clasic sau endoscopic)
este obligatoriu(5p)
- concomitent se va rezolva şi patologia obstructivă cauzală a litiazei:

34
- hipertrofia prostatei1p
- strictura de uretră1p
- diverticul uretral1p
- valva uretrală1p

19. Enumeraţi posibilităţile de rezolvare prin chirurgia deschisa in tratamentul litiazei renale
(notiunea =1,4p )
- pielolitotomia constituie abordul standard
- pielotomia lărgită - pielocalicotomie, calicopielocalicotomie
- nefrolitotomia necesită izolarea şi clamparea arterei renale (sau a unui ram segmentar al acesteia), coloraţie
intravitală (albastru de metilen administrat intravenos) şi hipotermie locală (20-22°C) prin refrigeraţie

-externă cu gheaţă
nefrectomia sterilăpentru litiază(polară superioară sau inferioară) este indicată în cazul litiazelor polare
parţială
asociind dilataţia importantă a cavităţii renale afectate şi atrofia zonală a perenchimului renal
- nefrectomia totală este indicată în cazul litiazelor complicate, cu rinichi distrus morfofuncţional prin hidro
sau pionefroză litiazică

20.Enumeraţi posibilităţile de rezolvare prin chirurgia deschisa in tratamentul litiazei ureterale


(notiunea =3p )
- abordul pentru litiază ureterală se face prin incizie lombară, iliacă sau pelvină a ureterului
(ureterolitotomie lombară, iliacă, pelvină)
- calculii vor fi extraşi prin ureterotomie longitudinală “pe calcul”
- concomitenţa pielonefritei acute, a litiazei renale de aceeaşi parte sau rinichiul unic
impun asocierea unei forme de drenaj (ureterostomie in situ sau cateter Cook)

21.Enumeraţi posibilităţile de rezolvare prin chirurgia deschisa in tratamentul litiazei vezicale


(notiunea =1,4p )

- abordul litiazei vezicale se face prin talie hipogastrică 3p


- cistotomia longitudinală (3p)şi extragerea calculului vor fi urmate de rezolvarea concomitentă a
obstacolului subvezical, cel mai frecvent prin adenom prostatic ( adenomectomie transvezicală) 3p

22. Instrumentar pentru chirurgia endoscopică in tratamentul litiazei urinare (notiunea = 2,25 p)
- endoscopul operator (rigid sau flexibil): uretrocistoscop, ureteroscop, nefroscop
- unitatea de litotriţie intracorporeală, sursa de energie (ultrasonică, balistică, electrocinetică,
electrohidraulică, LASER) şi sonda activă care, aplicată pe calcul transmite energia dezintegratoare
- instrumentar auxiliar utilizat pentru manipularea calculului sau fragmentelor de calcul: sonde extractoare
(Dormia, Zeiss), pense extractoare rigide şi flexibile
- masa operatorie uro-radiologică pentru procedurile adresate aparatului urinar superior, controlul
fluoroscopic al acestor intervenţii fiind obligatoriu

23.Accesarea endoscopică a calculului urinar


În funcţie de localizarea topografică a calculului, accesarea endoscopică a acestuia se poate face:
A. retrograd, prin calea anatomică preformată a uretrei, vezicii urinare şi ureterului 4, 5p
-uretroscopie
- uretrocistoscopie
-uretero-renoscopie
B retrogradă
anterograd, prin formarea - URSR
unui canal de acces percutanat a unui calice, 4, 5p
- dilatarea canalului de acces astfel creat şi vizualizarea calculului prin nefroscopie sau uretero-renoscopie
anterogradă (URSA)

35
- prelucrarea calculului pe această cale realizează nefrolitotomia percutanată (NLP), respectiv
litotriţia/paxia prin ureteroscopie anterogradă

24. Indicaţiile şi contraindicaţiile ESWL:


Indicaţii:
Calculi renali cu diametrul maxim de 1,5cm 1,5p
Calculi ureterali lombari şi pelvini 1,5p
Condiţie:rinichi funcţional , 3p
fără dilataţie cavitară mare
cale urinară liberă în aval
CI:asocierea IR,tulburări de coagulare,graviditatea 3p(0,6 p/noţiune)
PNA,tuberculoza
25.Indicaţiile NLP 2,25 p/noţiune
Calculi mari>1,5-2cm
Calculi coraliformi
Calculi cistinici
Calculi asociind stenoza JPU

26.Indicaţiile chirurgiei deschise în tratamentul litiazei reanale(2,25p/noţiune)

- masă litiazică mare, litiază coraliformă,dispusă preponderent în calice


- pe rinichi în potcoavă - chirurgie deschisă
- rinichi în ectopie pelvină sau incrucişată - chirurgie deschisă
- rinichiul distrus morfo-funcţional - chirurgie deschisă

BAREM STUDENŢI
1. Oncocitomul renal Cap.5. TUMORI RENALE
Definiţie 1p
Este unilaterală şi unifocală în general (secundar bilaterală şi multifocală) 1p
Clinic-80% sunt asimptomatici.Secundar hematurie macroscopică, nefralgie, 3p
nefromegalie
Imagistic-aspect similar cu cancerul renal la ex CT, UIV, ecografie. 3p
Arteriografia aspect partcular-spiţă de roată
Tratament-oncologic radical la fel ca pentru tumorile renale 1p

2. Etiologia tumorilor renale parenchimatoase

Fumatul 3p
Mai frecvent la bărbaţi decât la femei, raportul fiind de 2:1 2p
Incidenţa maximă înregistrată în decadele VI şi VII de viaţă, dar cu incidenţă în 3p
creştere la vârste tinere
HTA, obezitatea 1p

36
3. Carcinomul renal cu celule clare, carcinomul renal papilar, carcinom cromofob (aspecte
macroscopice, evoluţie, prognostic)

Aspect macroscopic carcinom cu celule clare (circumscrise, pseudocapsulă, 3p


aspect galben-brun)
Carcinomul convenţional este considerat a fi cel mai virulent carcinom cortical 1p
renal. Prognostic prost în absenţa tratamentului chirurgical
Aspect macroscopic carcinom papilar (pseudocapsulă fibroasă, frecvent 2p
multifocal) –evoluţie bună sub tratament
Aspect macroscopic carcinom cromofob asemănător oncocitomului, 3p
circumscrise, voluminoase,
Evoluţie favorabilă-cel mai aspect bej, cicatrice
bun prognostic stelată
sub tratament.

4. Evoluţia naturală în carcinomul renal parenchimatos

Extensia locoregională-lentă, invadează capsula renală, grăsimea perirenală, 4p


suprarenala ipsilaterală, sistemul pielocaliceal, organe învecinate
Extensia venoasă-în vena renală şi vena cavă inferioară posibil până la nivelul 2p
atriului drept
Metastazele- 33-35% dintre pacienţi (plămîni, oase, ganglioni limfatici, ficat) 3p

5. Manifestările clinice ale tumorilor renale parenchimatoase

Triada clasică durere, hematurie şi masă tumorală renală 1p


Caracteristicile hematuriei - microscopică sau macroscopică, totală, spontană, 3p
unică sau repetată, însoţită de colică renală (consecinţa eliminărilor de cheaguri,
cu obstrucţii ureterale consecutive), izolată sau asociată altor semne- unicul
simptom la aproximativ jumătate din pacienţi
Durerea renală - nefralgia surdă şi permanentă provocată de distensia capsulei şi 2p
tracţiunea pediculului renal. În eventualitatea hematuriei abundente, cu
cheaguri, durerea se manifestă sub formă de colică renală
Tumora-nefromegalia- se palpează mai precoce, când este situată polar inferior, 3p
tardiv când este ascunsă de bolta diafragmatică şi grilajul costal – semne clinice
de masă retroperitoneală, dură, neregulată, cu contact lombar şi balotare
abdominală, cu sonoritate anterioară când este mică, ascunsă de ansele
intestinale, mată când s-a abdominalizat prin volum, dislocând intestinul, mobilă
sau nu cu respiraţia, alteori fixată, în funcţie de extensie şi perinefrita neoplazică

6. Sindroamele paraneoplazice în tumorile renale parenchimatoase – enumerare

Febra 1p
Alterarea stării generale, pierderea în greutate, astenia, anorexia 2p
Afectarea hepatică - sdr Stauffer 1p
Formele endocrine şi cardiovasculare – HTA, insuficienţă cardiacă, sindromul 3p
Cushing, sindromul Schwartz-Barter, miopatii, paraproteinele IgM, enteropatia
proteică (enteroglucagon), galactoreea (prolactina), ginecomastia şi scăderea

37
libidoului (gonadotrofine), hirsutism, amenoree, alopecie de tip masculin,
sindromul Sanarelli
Formele hematologice – anemia, poliglobulia, reacţiile leucemoide 2p

7. Examenul fizic în tumorile renale parenchimatoase.

Inspecţia-puţin relevantă-obstrucţia completă de VCI circulaţie colaterală, 2p


edeme, tumoră masivă abdominalizată
Palpare-cu blîndeţe-decelarea rinichiului tumoral la cei slabi, localizare polară 3p
inferioară, semn de diagnostic tardiv.
Sdr Wünderlich-efracţia
Varicocel tumorală
simptomatic, fistule retroperitoneală
arteriovenoase intratumorale la auscultaţie 21 pp
Examenul clinic oferă date în stadiu avansat 1p

8. Examenul paraclinic în tumorile renale parenchimatoase.

Anemia-80% dintre pacienţi 2p


Analiza
sediment
urinii urinar-hematurie
– 2p
Sindrom de retenţie azotată (cresterea serica a creatininei, ureei) 2p
Hipercalcemie, creşterea fosfatazei alcaline 1p
Tabloul hepatic sugestiv pentru sdr. Stauffer 1p
Markerii biologici - au valoare diagnostică redusă 1p

9. Examenul imagistic în tumorile renale parenchimatoase.

Ecografia-prima investigaţie recomandată face diagnosticul diferenţial între 2p


tumoră solidă sau conţinut lichidian. Ecografia Doppler -extensia venoasă în
vena renală, VCI, cavităţile cordului
Examenul CT - metoda de elecţie-diagnostic, stadializare (extensie venoasă, 3p
prezenţa metastazelor)
IRM-detectarea cu precizie a extensiei vasculare 1p
Radiografia pulmonară 1p
Arteriografia renală, cavografia, , investigaţiile radioizotopice 2p

10. Diagnosticul diferenţial al tumorilor renale parenchimatoase

Afecţiuni ce măresc rinichiul în dimensiuni (rinichiul polichistic, hidronefrotic, 2p


tbc renală, pionefroza, chist renal solitar)
Afecţiuni ce produc hematurie 1p
Carcinoamele renale tranziţionale 1p
Limfoamele renale (atât cele hodgkiniene cât şi cele non-hodgkiniene) 1p
Tumorile renale secundare (metastaze în rinichi) 1p
Cancerele glandei suprarenale 1p
Angiomiolipoamele 1p
Abcesul renal 1p

38
11. Tratamentul cancerului renal localizat (stadiile I, II, III).

Nefrectomia radicală-definiţie Robson 4p


Tipuri de limfodisecţie (locală, regională, extinsă) 3p
Tipuri de incizie recomandate 2p

12. Tratamentul chirurgical al cancerelor renale parenchimatoase cu extensie venoasă.

Extensia venoasă-modalitate de progresie, nivel de extensie 3p


Evaluarea
cavografie)preoperatorie( Ex CT, IRM, ecocardiografie, ecografie esofagiană, 2p
Abordul şi tehnica depinde de extensia cranială a trombusului(cavotomie, 2p
rezecţie laterală, completă)
Abord în echipă mixtă-chirurgie cardiovasculară pentri trombusul 2p
supradiafragmatic

13. Operaţii conservatoare, chirurgia laparoscopică şi tratamentul minim invaziv în


tumorile renale parenchimatoase.

Indicaţiile operaţiilor conservatoare-imperative 1p


Indicaţiile operaţiilor conservatoare-relative 1p
Indicaţiile operaţiilor conservatoare-elective 1p
Nefrectomia radicală laparoscopică - recomandată în stadiul T2, iar nefrectomia 3p
parţială laparoscopică în stadiul T1 şi trebuie să respecte principiile oncologice
ale chirurgiei deschise.
Ablaţia prin curenţi de radiofrecvenţă, crioterapiatehnici
– ghidate imagistic 2p
14. Terapia sistemică pentru carcinomul renal în stadiul metastatic

Chimioterapia (monoterapie) nu este folosită în cazul carcinomului renal 1p


metastazic
Imunoterapia poate fi folosită in tratamentul carcinomului renal cu determinări 2p
secundare
Interferon alfa (IFN-alfa) 2p
Interleukina2 (IL2) 2p
Factorii inhibitori de angiogeneză (inhibitori de tirozin kinază) sorafenib 2p
(Nexavar®) sunitinib (Sutent®)

15. Angiomiolipomul renal.

Definiţia microscopică 1p
Aspect macroscopic 1p
Complicatii - sângerarea retroperitoneală sau hematuria 2p
Aspecte imagistice –Ex CT , RMN
componenta
– lipidica 2p

39
Tratament-tumori mici- observatie 2p
Indicaţia chirurgicală - prezenţa simptomatologiei: durere, sângerare, suspiciune 1p
de malignizare sau profilactic: în cazul tumorilor mai mari de 4 cm

16. Sarcoamele renale.

Manifestări clinice - durere, tumoră palpabilă, hematurie 2p


Tipuri histopatologice enumerare -leiomiosarcom, fibrosarcom, liposarcom, 2p
osteosarcom, rabdomiosarcom, angiosarcom, hemangiopericitom,
condrosarcom.
Aspecte imagistice
Tratamentul (ex CT,
chirurgical, angiografie)
extirparea chirurgicală radicală, adjuvant 23 pp

17. Tumorile metastatice secundare renale.

Tipuri de cancere ce metastazează în rinichi - pulmonare, mamare, gastro- 3p


intestinale, pancreatice, ovariene, cutanate (melanomul malign)
Aspecte clinice-asimptomatice rar durere, hematurie 3p
Aspecte imagistice ( Ex CT - mase renale mici, nodulare, multiple şi bilaterale 3p

18. Aspecte anatomopatologice în Tumorile Wilms.

Macroscopic-unicentrice, unilaterale de obicei, mari,multilobulate, aspect 2p


albicios
microscopic 1p
Tumori cu histologie favorabilă- Tumorile rabdomiosarcomatoase, Nefromul 3p
mezoblastic congenital, Chisturile multiloculare.
Tumori cu histologie nefavorabilă- Tumorile anaplazice, Tumorile rabdoide, 3p
Sarcoamele renale cu celule clare.

19. Anomalii asociate cu Tumorile Wilms-enumerare.

Aniridie 2p
Hemihipertrofie corporeală 2p
Sindromul Beckwith-Wiedermann 1p
Anomalii urogenitale 2p
Anomalii musculo-scheletice 1p
neoplazii
Prezenţa unei
ulterioare 1p

20. Evoluţia naturală a tumorilor Wilms.

Din aproape în aproape-extensie locală 3p


Hematogena-venoasă 3p
Limfatică-adenopatii 2p
Metastaze 1p

40
21. Manifestările clinice ale tu morilor Wilms.

Tumora- abdominalizată prin volum, tumora îşi trădează srcinea 4p


retroperitoneală prin păstrarea contactului lombar la palpare
Dureri abdominale, distensie abdominală, deformarea abdomenului 2p
Greaţă, vărsături, febră, anorexie 1p
HTA 1p
Semne urologice-hematuria, varicocelul 1p

22. Manifestări paraclinice şi imagistice în tumorile Wilms.


HTA prin compresia ţesutului renal normal (ischemie renală) sau prin 2p
producerea directă de renină în cadrul tumorii
Sdr nefrotic, policitemie, aspecte sugestive de metastaze 1p
Ecografia- solide dar sunt cunoscute şi tumorile predominant chistice, 2p
consecutiv hemoragiilor şi necrozelor tumorale
UIV- calcificări ale tumorilor renale, care deşi rar intâlnite, se prezinta ca 2p
,,inele” periferice, induse de hemoragii tumorale vechi, leziuni renale
înlocuitoare de spaţiu şi, în acelaşi timp, arată starea rinichiului controlateral
Ex CT, IRM- acurateţe mai mare în evaluarea extensiei locoregionale a tumorii, 2p
a adenopatiilor şi metastazelor

23. Diagnosticul diferenţial al tumorilor Wilms.

Hidronefroza congenitală 2p
Chiste renale 2p
Neuroblastomul 2p
Nefrom mezoblastic 2p
Sarcoame 1p

24. Stadializarea tumorilor Wilms (clasificarea Societăţii Americane de Urologie


Pediatrică).

Stadiul I - Tumoră limitată la rinichi şi complet excizabilă 2p


Stdiul II - Tumora se extinde extracapsular, dar este complet excizabilă 2p
Stadiul III - Tumoră reziduală în abdomen după excizia chirurgicală 2p
Stadiul IV - Sunt prezente metastaze hematogene 2p
Stadiul V - Tumoră renală bilaterală în momentul diagnosticului 1p

25. Tratamentul Tumorilor Wilms - Principii.

Tratament chirurgical- nefrectomia radicală 1p


Incizie anterioară transperitoneală 1p
Biopsierea limitelor de rezecţie 1p

41
Tratamentul tumorilor renale bilaterale şi histologie favorabilă - chimioterapie 2p
neoadjuvantă şi apoi operaţii conservatoare
Chimioterapia- Actinomicina D, Vincristina, Doxorubicina, Ciclofosfamida şi 2p
Cisplatina
Tratamentul tumorilor renale bilaterale şi histologie nefavorabila - abord 2p
chirurgical agresiv urmat de chimioterapie şi radioterapie
Radioterapia. Tumorile Wilms sunt radio sensibile 1p

26. Prognosticul tumorilor Wilms - enumerare.

Histologia favorabilă sau


Prezenţa metastazelor nefavorabilă
hematogene 32 pp
Adenopatia tumorală 2p
Extensia locoregională a tumorii 2p

BAREM STUDENŢI
Cap.6. TUMORILE UROTELIALE ÎNALTE
1. Etiopatogenia tumorilor de uroteliu

Cele mai frecvent întâlnite, cu acţiune carcinogenetică certă, sunt următoarele: 3p


 4-aminodifenil
 benzidina
 2-aminoftalen
 4-nitro difenil
 auramina
 -naftilamina
 -naftilamina
Ultimele două substanţe sunt întâlnite la fumători. 2p
Statistici reunite evidenţiază că iradierea pelvisului (pentru tumori genitale, în 1p
special)
este urmată de dezvoltarea de tumori uroteliale vezicale la circa 3% din această 1p
categorie de pacienţi. Risc crescut pentru dezvoltarea de tumori uroteliale
prezintă şi pacienţii cu infecţii urinare cronice,
cei infestaţi cu Bilharzia 1p
sau pacienţii cu litiaze urinare cronice 1p

2. Anatomie patologică a tumorilor de cale urinară superioară

Macroscopic, tumorile uroteliale se prezintă ca tumori papilare, cel mai adesea 1p


cu implantare parietală largă, sesile, cu franjuri scurte
Pe suprafaţa de secţiune pot prezenta zone ferme sau pot fi chiar solide în
totalitate. 1p

42
Cel mai adesea sunt unice, existând totuşi multicentricitatea, care cel puţin pentru 1p
tumorile ureterale, ajunge la 50% din cazuri, realizând “maladia de câmp
urotelial”
Din punct de vedere microscopic, tumorile uroteliale pielocaliceale, sunt 1p
carcinoame papilare formate din celule tranziţionale, bine diferenţiate
A doua variantă histologică este reprezentată de carcinomul scuamos sau 1,5 p
epidermoid cu agresivitate evolutivă mult crescută, asociat adesea litiazei sau
malformaţiilor căilor urinare superioare ce favorizează staza urinară. Acestea
reprezintă circa 1-7% din tumorile uroteliale înalte
Mult mai rar, se pot întâlni şi adenocarcinoame ale pelvisului renal, forme 1,5 p
histologice rezultândsecretoare
mucoasei colonice, din metaplazia glandulară a uroteliului, similară structurii
de mucus(1,5p).
Grading-ul histologic sau gradul de diferenţiere celulară, apreciat prin citologie 2p
urinară, dar mai exact prin examen microscopic al specimenului chirurgical
extirpat, este apreciat în trei subdiviziuni sau, după alţi autori, în patru: G I, G II,
G III, GIV, ultima fiind reprezentată de tumorile cu anaplazie extremă, care nu-
şi mai păstrează caracteristicile tisulare comune cu epiteliul care le generează.

3. Descrieţi evaluarea tumorii primare conform sistemului TNM în tumorile de cale urinară
superioară

Tx – tumora primară nu poate fi evaluată 1p


T0 – tumora primară nu se evidenţiază 1p
Ta – carcinom papilar neinvaziv (fără interesarea membranei bazale) 1p
T1- tumora invedează ţesutul conjunctiv subepitelial 1,5 p
T2 – tumora invedează stratul muscular 1,5 p
T3 – tumora invadează grăsimea peripielică sau parenchimul renal (ptr. tumorile 1p
pielocaliceale)
T3 – tumora invedează grăsimea periureterală (ptr. ureter) 1p
T4 – tumora invadează organele adiacente (sau grasimea perirenală, 1p
transparenchimatos pentru tumorile pielocaliceale)

4. Manifestările clinice în tumorile de cale urinară superioară

 hematuria macroscopică 1p
- este cel mai frecvent semn 0,5 p
- apare la 70-90% din pacienţii cu tumori uroteliale înalte 0,5 p
- are caracterele hematuriei tumorale: totală, abundentă, insidioasă,
nedureroasă, repetată, uneori unic simptom 0,5 p
 durerea 1p
- are caracter de nefralgie surdă, persistentă, rebelă datorată hidronefrozei
şi infiltraţiei neoplazice 0,5 p
- poate avea aspect colicativ prin obstructia data de cheaguri 0,5 p
- durerile colicative survin după sângerare 0,5 p
 tumora lombară sau în flanc 1p
- are o incidenţa redusă fată de tumorile parenchimatoase 0,5 p

43
- este mai frecvent determinată de hidronefroza secundară 0,5 p
 febra apare rar, în cazurile cu stază şi infecţie urinară asociate 1p
 sindrom de impregnare neoplazică la pacienţii cu stadii avansate de evoluţie:
scădere ponderală, paloare, anemie, astenie, semne de intoxicaţie neoplazică
1p

5. Rolul metodelor citologice în diagnosticul tumorilor de cale urinară superioară

 citologia urinară spontană pozitivă la pacienţii fara tumori vezicale poate 2p


descoperi tumori de cale urinară superioară asimptomatice
 recoltarea
- cateterdirectă
ureterala specimenului urinar se poate realiza prin 1,5 p
- provocat prin periaj cu brush-catheter 1,5 p
 diagnosticul citologic depinde de experienţa citologistului, specimenul 2p
studiat şi gradul de anaplazie a tumorii
 citoflowmetria cu histiogramă permite analiza conţinutului în ARN şi ARN 2p
al celulelor tumorale şi studiul ploidiei.

6. Investigaţiile imagistice în diagnosticul tumorilor de cale urinară superioară

 Ecografia poate evidenţia zone hipoecogene în cavităţile renale, dilataţia 1p


supraiacentă a căii urinare, extensia ganglionară, metastaze. Modern poate fi
utilizată ecografia intraluminală.
 Radiografia renovezicală simplă poate evidenţia nefromegalia şi eventualele 1p
metastaze osoase.
 Urografia intravenoasă poate evidenţia : 1p
- defecte de umplere cu semnul Bergman prezent 1p
- hidronefroze sau ureterohidronefroze 1p
- stenoze ale căii urinare 1p
- rinichi nefuncţional urografic 1p
 Ureteropielografia retrogradă completează datele oferite de urografie sau este 1p
utilizată la pacienţii cu rinichi nefuncţional urografic sau insuficienţă renală
 Tomografia computerizată/RMN poate evidenţia leziunile înlocuitoare de 1p
spaţiu la nivelul bazinetului prin diagnosticul defectelor de umplere. Este
utilă în diagnosticul adenopatiilor regionale şi a metastazelor.

7. Rolul investigaţiilor endoscopice in diagnosticul tumorilor de cale urinară superioară

 Cistoscopia
- este obligatorie deoarece pacienţii cu tumori uroteliale înalte au un risc
de 20%-48% de a dezvolta tumori vezicale sincrone sau metacrone 1p
- poate evidenţia sângerare printr-un orificiu ureteral. 1p
 Cateterismul ureteral
- permite opacifierea uretrogradă a căii urinare superioare 1p
- permite recoltarea de urină prin sonda ureterală pentru examen citologic.
1p

44
 Ureteroscopia
- poate fi efectuată cu instrumentar sau flexibil 1p
- indicata in caz de defecte de umplere evidenţiate urografic, hematurie
unilaterală sau citologie pozitivă 1p
- metodă de evaluare atunci când se impun operaţii conservatoare 1p
- permite tratamentul conservator endoscopic 1p
- utilă pentru urmărirea postoperatorie după intervenţiile conservatoare 1p

8. Diagnosticul diferenţial al tumorilor de cale urinară superioară

Pentru tumorile pielocaliceale diagnosticul diferenţial se poate face cu:


 tumori renale parenchimatoase 1p
 litiaza radiotransparentă 1p
 hidronefroza congenitală sau secundară unor compresii extrinseci 1p
 tuberculoza urogenitală 1p
 rinichi nefuncţional urografic 1p

Pentru tumorile ureterale se impune diagnosticul diferenţial cu:


 periureteritele 1p
 tuberculoza 1p
 puroi 0,5 p
 calculi radiotransparenţi 0,5 p
 ureterită chistică 1p

9. Enumeraţi factorii de prognostic în tumorile de cale urinară superioară

 localizarea: tumorile ureterale sau la nivelul bazinetului extrarenal au 1,5 p


prognostic mai prost faţă de cele caliceale
 stadiul tumoral 1,5 p
 adenopatia şi invazia organelor adiacente sau prezenţa metastazelor au 1,5 p
prognostic nefavorabil
 gradingul 1,5 p
 multifocalitatea leziunilor 1,5 p
 concomitenţa tumorilor vezicale şi a ploidiei ADN 1,5 p

10. Descrieţi criteriile de alegere a alternativei de tratament în tumorile de cale urinară


superioară

 stadiul tumoral 2p
 gradingul tumoral 2p
 localizarea tumorii 1,5 p
 multiplicitatea tumorală 1,5 p
 starea morfofuncţională a rinichiului contralateral 2p

45
11. Enumeraţi alternativele de tratament chirurgical conservator în tumorile de cale urinară
superioară

 nefrectomie parţială 1,5 p


 excizia parţială de bazinet 1,5 p
 ureterectomie segmentară cu anastomoză ureterală termino-terminală 1,5 p
 ureterectomie segmentară distală cu reimplantare termino-terminală 1,5 p
 electrorezecţia endoscopică a tumorii 1,5 p
 vaporizarea laser a tumorii 1,5 p

12. Locul terapiei adjuvante în tumorile de cale urinară superioară


 Instilaţiile endoureterale
- sunt indicate la pacienţii la care s-au efectuat intervenţii conservatoare 2p
- se pot utiliza instilaţii endoureterale cu BCG (imunoterapie) sau
chimioterapie (mitomicina C) 1p
- se pot efectua prin cateter ureteral, sonda de nefrostomie sau rezectia
orificiului ureteral ce induce reflux in sistemul pielocaliceal 1p
- determină o reducere semnificativă a ratei de recidivă 1p
 Radioterapia
- are un rol limitat în tratamentul tumorilor uroteliale înalte 1p
- rol în prevenirea recidivelor locoregionale după tratamentul chirurgical 1p
 Chimioterapia
- bazată pe cisplatin sau combinaţii similare celor utilizate în tumorile
vezicale (MVAC) 2p

13. Protocolul de monitorizare postoperatorie a pacienţilor cu tumoră de cale urinare


superioară

 Intervalul de monitorizare este de 3 luni in primul an, bianual în al 2-lea şi al


3-lea an, apoi anual. Monitorizarea se face prin: 1p
- examen clinic 1p
- citologie urinară 1p
- cistoscopie 1p
 Urografia se efectuează anual 1p
 La pacienţii cu tratament conservator se indică ureteroscopie la 6 luni în
primii ani apoi anual 1p
 Evaluarea metastazelor
- examen clinic, radiografie toracopulmonară şi probe hepatice efectuate
la 3 luni în primul an, 6 luni în următorii 2 şi anual în anii 4 şi 5 1p
- Tomografia computerizată se efectuează bianual în primul si al 2-lea an,
apoi anual 1p
- Scintigrafia osoasă se indică doar la pacienţii simptomatici sau care
prezintă niveluri serice crescute ale fosfatazei alcaline 1p

46
BAREM PUNCTAJ
Cap.7. – TUMORILE VEZICII URINARE
1.Tipuri histopatologice de tumori vezicale epiteliale

Termen Definiţie Punctaj


Carcinom cu celule tranziţionale 3 p.
Carcinom scuamos 2 p.
Adenocarcinom 2 p.
Carcinom nediferenţiat 2 p.

2. Semnele clinice ale tumorilor vezicale


Termen Definiţie Punctaj
Hematuria 1,5 p.
Piuria 1,5 p.
Polachiuria 1,5 p.
Disuria 1,5 p.
Durerea pelvină 1,5 p.
Cistita tumorală 1,5 p.
3. Investigaţiile imagistice în diagnosticul şi stadierea tumorilor vezicale: enumerare
Termen Definiţie Punctaj
Ecografia 2 p.
RRVS+urografia 2 p.
Tomografia computerizată 1,5 p.
RMN
Radiografia toraco-pulmonară 1,51 p.
p.
Scintigrafia osoasă 1 p.
4. Investigaţia ecografică în diagnosticul tumorilor vezicale
Termen Definiţie Punctaj
Ecografia vezicii urinare se poate executa pe cale abdominală, 1 p.
transrectală sau 1 p.
1 p.
transuretrală. 1 p.
Tumorile vezicale apar la ecografie ca mase exofitice, 1 p.
1 p.
ecodense, 1 p.
intracavitare, 1 p.
1 p.
fixate la perete,
care nu-şi schimbă poziţia odată cu schimbarea poziţiei pacientului,
cu perete vezical normal adiacent tumorii

47
5. RRVS+UIV în diagnosticul tumorilor vezicale
Termen Definiţie Punctaj
Tumorile vezicale au drept semn radiologic cardinal imaginea
lacunară pe cistograma urografică. 4 p.
Tumorile infiltrative pot induce modificări ale supleţii peretelui
vezical, 1 p.
care devine rigid, 1 p.
inextensibil, 1 p.
retractat etc. în zonele patologice. 1 p.
Ureterohidronefroza sau 1 p.
rinichiul mut sunt rezultatele invaziei şi obstrucţiei ureterelor
intramurale induse de tumorile solide, infiltrative 1 p.
6. Rolul tomografiei computerizate şi RMN-ului în stadierea tumorilor vezicale
Termen Definiţie Punctaj
- apreciază infiltraţia parieto-vezicală-diferenţierea tumorilor
localizate la peretele vezical (T2) cu cele extinse extravezical 4 p.
(T3-4a,b)
- permite decelarea adenopatiei pelvine 2 p.
- permit decelarea metastazelor (hepatice,osoase) 3 p.
7. Investigaţiile endoscopice utilizate pentru diagnosticul şi stadierea tumorilor vezicale
Termen Definiţie Punctaj
Cistoscopia cu cistoscop flexibil sau rigid (1+1+1) 3 p.
Biopsia tumorii
Detectarea (la rece
tumorilor sau cuprin
vezicale rezectoscopul)
fluorescenţă(1,5+1,5) 33 p.
p.
8. Diagnosticul diferenţial al tumorilor vezicale
Termen Definiţie Punctaj
- tuberculoza urinară proliferativă 1,5 p.
- litiaza vezicală 1,5 p.
- adenomul prostatic 1,5 p.
- cistitele hipertrofice 1,5 p.
- ureterocelul 1,5 p.
- cheagurile endovezicale 1,5 p.
9. Parametrii de prognostic pentru tumorile vezicale non-invazive (superficiale)
Termen Definiţie Punctaj
Parametrii cu valoare prognostică pentru recidivă, în ordine
descrescătoare sunt: 1 p.
1.Numărul tumorilor prezente în momentul diagnosticului 2 p.
2.Rata recidivelor; o recidivă la 3 luni 2 p.

48
3.Dimensiunile tumorii: o tumoră voluminoasă are şanse de 2 p.
recidivă mai mare 2 p.
4.Gradul de anaplazie
10. Grupele de risc pentru tumorile vezicale non-invazive
Termen Definiţie Punctaj
Tumorile vezicale noninvazive se divid pe baza factorilor de
prognostic în:
- tumori cu risc scăzut: unice,Ta, G1, sub 3cm 3 p.
- tumori cu risc mare: T1G3, multifocale sau cu recidive
multiple, Cis 3 p.
intermediare:toate celelalte tumori , Ta-1,G1-2, multifocale,
peste 3 cm 3 p.

11. Principii de tratament pentru tumorile vezicale non-invazive


Termen Definiţie Punctaj
1.Tur-v 3 p.
2.Chimioterapie instilaţională 3 p.
3.Instilaţii cu BCG 3 p.

12. Enumereţi citostaticele cele mai frecvent utilizate în chimioterapia instilaţională


Termen Definiţie Punctaj
Adriablastina 3 p.
Thio-Tepa 3 p.
Mitomycin C 3 p.

13.Termen
Indicaţiile BCGDefiniţie
-ului Punctaj
1. profilaxia împotriva recidivelor şi progresiei după 3 p.
îndepărtarea tumorii
2. tratamentul Cis, şi 3 p.
3. terapia ablativă a bolii reziduale sau multifocale. 3 p.

14. Principii de tratament pentru tumorile vezicale infiltrative


Termen Definiţie Punctaj
1.Tratament chirurgical
- cistectomie radicală 2 p.
2 p.
- cistectomie parţială 2 p.
- TURV extensiv 2 p.
2. Radioterapia

15. Precizaţi ce implică o cistectomie radicală


Termen Definiţie Punctaj

49
Cistectomia radicală constă în îndepărtarea
în bloc 1 p.
a vezicii 1 p.
prostatei 1 p.
veziculelor seminale şi 1 p.
ganglionilor limfatici pelvini la bărbat. 1 p.
La femeie,
îndepărtarea vezicii, 1 p.
uretrei, 0,5 p.
uterului, 0,5 p.
cervixului,
trompelor, 0,5 p.
0,5 p.
ovarelor, 0,5 p.
peretelui anterior al vaginului superior şi 0,5 p.
ganglionilor limfatici pelvini (exenteraţia pelvină anterioară,
pelvectomia anterioară). 1 p.

16. Indicaţiile cistectomiei parţiale


Termen Definiţie Punctaj
a) cei care au obţinut un răspuns clinic complet sau un răspuns clinic
parţial semnificativ la chimioterapia neoadjuvantă; 2 p.
b) leziuni solitare în regiuni anatomice favorabile; 2 p.
c) cei care nu au un istoric de cancer vezical infiltrativ anterior sau
recidivat; 2 p.
d) cei care nu au CIS; 1,5 p.
e) cei care au o bună capacitate vezicală. 1,5 p.

17. Enumeraţi schemele terapeutice de chimioterapie sistemică pentru tumorile vezicale


Termen Definiţie Punctaj
MVAC (Methotrexat, Vinblastină, Adriablastină, Cisplatinium), 2,5 p.
CMV (Cisplatinium, Methotrexat, Vinblastină), 2 p.
CISCA (Cisplatinium, Ciclofosfamidă şi Adriablastină). 2 p.
Carboplatin+Gemzar. 2,5 p.

BAREM STUDENŢI
Cap. 8. ADENOMUL DE PROSTATĂ
1. Enumeraţi factorii etiopatogeni ai HBP

factori androgeni 1p
factori estrogeni 1p
hormoni
factori depeptidici
creştere 11 pp
interacţiune stromă-epiteliu-ducte 1p
vitamina A 1p

50
vitamina D 1p
factorii genetici 1p
factori infecţioşi 1p

2. Anatomia zonală a prostatei

zona periferică
70-75% din volumul glandei 0,5 p
este în vecinătatea peretelui rectal, fiind accesibilă tuşeului rectal 1p
sediul de elecţie al adenocarcinomului de prostată 1p
zona centrală
20% din volumul glandei 0,5 p
structură asemănătoare veziculelor seminale 0,5 p
se proiectează sub colul vezical 0,5 p
sediul de elecţie al prostatitelor 1p
zona tranziţională
5% din volumul glandei 1p
se dezvoltă periuretral 1p
sediul de elecţie al HBP 1,5 p
zona fibromusculară 0,5 p

3. Manifestări clinice în HBP

Simptome iritative
- polachiurie/frecvenţă 1p
- urgenţa 1p
-- nocturia
pseudoincontinenţă prin urgenţă 11 pp
Simptome obstructive
- jet urinar slab (cade pe pantof) 0,5 p
- jet urinar împrăştiat sau ca o stropitoare 0,5 p
- jet urinar întrerupt 0,5 p
- ezitarea sau iniţierea dificilă a micţiunii 0,5 p
- urinare forţată, dificilă 1p
- dribbling terminal 1p
Simptome post micţionale
- dribbling postmicţional 0,5 p
- senzaţie de golire incompletă. 0,5 p

4. Enumeraţi protocolul de diagnostic al HBP

anamneză şi evaluarea simptomatologiei 1p


tuşeu rectal 2p
PSA 2p
ecografia 2p
uroflowmetria 1p

51
evaluarea funcţiei renale 1p

5. Tuşeu rectal în HBP

manevră standard, obligatorie 1p


poziţie: litotomie, ortostatism, coate şi genunchi, decubit lateral 1p
se pot decela diverse patologii: tumori rectale, hemoroizi, fisuri anale, tonus
sfincterian 1p
se lubrifiază degetul examinator şi se dilată canalul anal, după care începe
explorarea digitală propriu-zisă 1p
În HBP
consistenţa ferm-elastică, comparată cu cea a eminenţei tenare 1p
nedureroasă 1p
bine delimitată; 1p
suprafaţă netedă proemină pe peretele anterior rectal 0,5 p
lobii prostatici pot avea dimensiuni inegale 0,5 p
şanţul median poate fi prezent sau şters 1p

6. Rolul ecografiei în diagnosticul HBP

Se pot aprecia:
volumul prostatei 1p
volumul zonei tranziţionale 1p
ecostructura prostatei 1p
prezenţa lobului median 1p
reziduul vezical postmicţional 1p
impactul suferinţei prostatice asupra aparatului urinar superior 2p
decelarea unei patologii concomitente ale tractului urinar
(litiază, tumori, chiste, diverticuli) 2p

7. Diagnosticul diferenţial al HBP

Diagnosticul diferenţial al simptomatologiei:


- scleroza de col vezical congenitală sau dobândită 1p
- strictura de uretră 1p
- valve uretrale congenitale 0,5 p
- calculi uretrali 0,5 p
- corpi străini intrauretrali 1p
- stenoză de meat uretral extern 1p
Diagnosticul diferenţial al bolii:
- cancer de prostată 1p
- prostatite 1p
- litiază vezicală 0.5 p
- tumori vezicale 1p
- vezica hiperactivă 0,5 p

52
8. Complicaţii evolutive ale HBP

Retenţia acută de urină


- imposibilitatea de a elimina urina din vezică 0,5 p
- expresie clinică de glob vezical, palpabil suprapubian 1p
- nu trebuie confundată cu anuria 1p
Litiaza vezicală
- consecinţa stazei vezicale 0,5 p
- jet urinar brusc întrerupt, reluat la schimbarea poziţiei 0,5 p
- dureri în gland la micţiune 0,5 p
Infecţii urinarestazei vezicale
- datorită 1p
Diverticuli vezicali
- hernierea mucoasei între coloane 0,5 p
- micţiune în doi timpi 0,5 p
Hematuria
- micro sau macroscopică 0,5 p
- necesită cistoscopie pentru excluderea unei tumori vezicale 0,5 p
Ureterohidronefroza
- consecinţa uropatiei obstructive 0,5 p
- dilataţia este de obicei bilaterală 0,5 p
Insuficienţa renală cronică
- stadiul final al evoluţiei HBP 1p

9. Tratamentul non-chirurgical al HBP

Watchful waitingcu LUTS uşoare, fără complicaţii evolutive şi PSA în limite de


- la pacienţi 0,5 p
siguranţă 0,5 p
- schimbarea modului de viaţă
alfa-blocante
- prezenţa de alfa-receptori la nivelul colului vezical 0,5 p
- acţionează rapid, efect de durată 0,5 p
- nu acţionează pe volumul prostatei 0,5 p
- reacţii adverse: hipotensiune, ejaculare retrogradă 0,5 p
- terazosin, doxazosin, alfuzosin, tamsulosin, silodosin 0,5 p
Inhibitori de 5 alfa-reductază
- scade volumul prostatei 0,5 p
- scade dihidrotestosteron; modifică valoarea PSA 0,5 p
- efect lent 0,5 p
- efecte secundare: disfuncţie erectilă, scădere libidou şi volum ejaculat 0,5 p
- finasteridă, dutasteridă 0,5 p
Tratament combinat
- adenoame de prostată mai mari de 40 g,
cu LUTS moderate, absenţa complicaţiilor evolutive 2p
Fitoterapia

53
- efecte antiandrogenice, antiinflamatoare 0,5 p
- LUTS uşoare 0,5 p

10. Indicaţiile tratamentului chirurgical

Retenţiile acute de urină repetate 1p


infecţii urinare recurente secundare HBP 1p
litiază vezicală secundară HBP 1p
diverticuli vezicali secundari HBP 1p
Insuficienţă renală acută secundară HBP 2p
eşecul tratamentului medicamentos 2p
cererea expresă a pacientului 1p

11. Indicaţiile TUR-P

Retenţie acută de urină repetată la bolnavi peste 50 ani, cu HBP confirmată


ecografic şi PSA normal 2p
Retenţie cronică de urină cu complicaţii evolutive ale HBP 2p
pacienţi neresponzivi la tratamentul medicamentos 2p
scor IPSS peste 20 1p
hematurie persistentă datorată HBP 1p
Insuficienţă renală cronică cu Ureterohidronefroză bilaterală 1p

12. Contraindicaţii TUR-P

imposibilitatea de a aşeza bolnavul în poziţie de litotomie (coxartroză, proteze


de şold) 1p
comorbidităţi grave cardio-pulmonare 1p
coagulopatii severe 1p
afecţiuni neurologice grave şi care determină incontinenţă sau atonie vezicală 1p
calculi vezicali giganţi, ce nu pot fi rezolvaţi endoscopic 2p
diverticuli vezicali voluminoşi, cu simptomatologie proprie 1p
volum mare al adenomului de prostată 2p

13. Complicaţii TUR-P

Intraoperatorii
- perforaţii capsulă prostatică 1p
- sângerare importantă 0,5 p
- subminare trigon vezical 0,5 p
- leziunea sfincterului striat 1p
Postoperatorii imediate
- sângerare 0,5 p
- sindrom post TUR-P 1p
- probleme de drenaj 0,5 p

54
- complicaţii infecţioase 0,5 p
- Retenţie acută de urină la extragerea sondei uretro-vezicale 0,5 p
Postoperatorii tardive
- incontinenţă urinară 0,5 p
- scleroză de col vezical 0,5 p
- stricturi uretrale 1p
- ejaculare retrogradă 0,5 p
- infecţii urinare 0,5p 0,5 p

14. Manifestări clinice ale sindromului post TUR -P

cardiovasculare: HTA, bradicardie, aritmii, stop cardiac 2p


respiratorii: dispnee, cianoză, edem pulmonar acut 2p
neuropsihice: agitaţie, confuzie, cefalee, convulsii, comă 2p
renale: oligoanurie, insuficienţă renală acută 3p

15. Prevenţia şi tratamentului sindromului post TUR -P

Prevenţie
- limitarea timpului de rezecţie 1,5 p
- scăderea presiunii lichidului de lucru 1p
- folosirea lichidelor de irigaţie izoosmotice 1p
- administrarea de diuretic intraoperator 1p
Tratament
- forţarea diurezei 1p
- corecţia hiponatremiei 1p
-- reechilibrare
antibioterapiehidroelectrolitică 1,51 pp

16. Indicaţiile tratamentului chirurgical clasic al HBP

adenoame voluminoase (peste 100 g) 2,5 p


diverticul vezical voluminos, cu simptomatologie proprie 2,5 p
litiază vezicală voluminoasă, ce nu poate fi rezolvată endoscopic 2,5 p
afecţiuni care contraindică TUR-P 1,5 p

17. Complicaţiile adenomectomie transvezicale

sângerare postoperatorie 1p
înfundarea cateterului urinar 1p
scleroză de col vezical 1p
stricturi de uretră 1p
incontinenţă urinară 1p
fistule hipogastrice şi recto-prostatice 1p
infecţii urinare persistente 1p
ejaculare retrogradă 1p

55
disfuncţie erectilă 1p

BAREM STUDENTI
Cap. 9. CANCERUL DE PROSTATĂ
1. Manifestări clinice locale în ADK – simptomatologie obstructivă

scăderea forţei jetului urinar 1,1 p


dificultate în începerea micţiunii 1,1 p
jet urinar întrerupt 1,1 p
retenţia incompletă
retenţia incompletă de
de urină
urină cu
fărădistensie
distensievezicală
vezicală 1,1pp
1,1
retenţia completă de urină 1,1 p
falsă incontinenţă urinară (prin „prea plin”) 1,1 p
disuria provocată de infiltraţia neoplazică a colului vezical 1,1 p

2. Manifestări clinice locale în ADK – simptomatologia iritativă

polachiurie nocturna şi diurna 4,5 p


imperiozitate micţionala si incontinenţa prin imperiozitate 4,5 p

3. Enumeraţi manifestările clinice locale în ADKP

simptomatologie obstructivă 1,6 p


simptomatologia iritativă 1,6 p
hematuria 1,6 p
hematospermia, scăderea volumului spermatic ejaculat sau impotenţa 1,6 p
durerea loco-regională
iradiere spre hipogastruînsau
stadiile
penis avansate, extracapsulare localizată în perineu, rect, cu 1,6 p

4. Manifestări clinice generale în ADK-p

A- sindrom consumptiv, inapatenţă, astenie, adinamie 1,6 p


B- osoase – metastaze osoase 1,6 p
- dureri lombare sau la nivelul bazinului osos
- anemie
- înlocuirea măduvei osoase cu metastazele prostatice
C- limfatice 1,6 p
- edeme ale membrelor inferioare
- compresia venelor iliace
- cu sau fără tromboflebite profunde
D- hepatice - metastaze hepatice 1,6 p
- durere
- icter obstructiv
E- cerebrale – metastaze osoase 1,6 p
- cefalee
- sindrom de hipertensiune intracraniană
- greţuri, vărsături
- durerea lombară apare în obstrucţia ureterală bilaterală

56
- insuficienţa renala cronica
5. Prostatectomia radicală

tratament chirurgical al CP 1p
îndepărtarea întregii prostate + excizia veziculelor seminale 1p
cale de abord – deschisa (retropubică şi perineală) 1p
laparoscopică (extraperitoneală sau transperitoneală) 1p
indicaţii - CP curabil la pacienţii cu speranţă de viaţă mai mare de 10 ani 1p
stadiul T1a la pacienţii cu speranţă de viaţă mai mare de 15 ani sau Gleason crescut 1p
stadiul T1b, T2 1p
contraindicaţii - speranţa de viaţă mai mică de 10 ani 1p
T3 cu extensie extracapsulară 1p
6. Tratamentul hormonal în ADK - p

tratament ce reduce testosteronul circulant sau la nivelul ţesutului prostatic 1p


începerea tratamentului hormonal se face din momentul diagnosticului 1p
orhidectomia 1p
estrogeni 1p
analogi RH-LH 1p
antiandrogeni 1p
indicaţii: la pacienţii cu cancer local avansat 1p
boală metastatică 1p
opţional: pacienţi T1b-T2 ce nu sunt candidaţi pentru tratamentul curativ 1p

7. Tuseul rectal in ADK-p

TR evidenţiază tumora când este mai mare de 0,2 ml (cc) 1p


cancerul in situ nu 1p
produce modificǎri la TR; diagnosticul este histologic (corespunde T1). 1p
nodulul canceros;
nodul dur, de mǎrime variabilǎ, încastrat în parenchimul glandular
nodulul poate fi unic sau multiplu, 1p
în acelaşi lob sau în ambii lobi prostatici
sau poate ocupa integral lobul respectiv (corespunde T2)
prostata mare, durǎ; 1p
întreaga glandǎ prostaticǎ este mare, cu o duritate lemnoasǎ, cu repartiţie uniformǎ sau
neregulatǎ
stadiu mai avansat, 2p
glanda îşi pierde configuraţia;
masǎ tumoralǎ bombând în ampula rectalǎ, cu prelungiri laterocraniene în direcţia
veziculelor seminale care sunt înglobate în procesul neoplazic; "cap de taur” (corespunde
T3).
carcinomatoza prostatico-pelvinǎ; 2p
tuseul rectal
aderentǎ descoperǎ
la pereţii osoşi,o imobilǎ,
masǎ tumoralǎ densǎ,
neregulatǎ, care cuprinde
dureroasǎ tot pelvisul
la atingere sau total indolorǎ.
rectul poate fi comprimat, îngustat, sau chiar efectiv invadat de masa tumoralǎ
(corespunde T4).

57
8. Ce ştiţi despre PSA ?

antigenul prostatic specific (PSA) este o protează produsă aproape exclusiv de celulele 2,25 p
epiteliale prostatice
este organ-specifică dar NU cancer-specifică 2,25 p
PSA este între 4 şi 10 ng/ml, incidenţa CP este între 25-35% la puncţia biopsie prostatică 2,25 p
(PBP)
PSA este > 10 ng/ml incidenţa creşte la 50-80% 2,25 p

9. Ce ştiţi despre ecografia transrectală şi PBP?

ecografia
leziunile prostatică transrectalăapar
maligne prostatice (TRUS)
hipoecogene de obicei dar pot 1,5 pfi şi izo- sau 1,5 p
hiperecogene
TRUS va evidenţia cu 50% mai multe CP decât TR 1,5 p
biopsia prostatică poate fi făcută cu ghidaj digital, dar standard se face ecoghidat 1,5 p
ţintită pe leziune, dacă aceasta a fost descoperită la TR şi PSA > 10 ng/ml 1,5 p
dacă pacientul are indicaţie de tratament curativ sau PSA < 10 ng/ml se utilizează biopsii 1,5 p
multiple; tendinţǎ de a creşte numǎrul de puncţii la 10-12 în intenţia creşterii ratei de
detecţie a CP

10. Stadializarea CP

evaluarea „T” 1p
TR 1p
determinarea PSA 1p
TRUS 1p
biopsii prostatice multiple 1p
evaluarea N - numai obţinută
evaluare histologică în intenţia tratamentului
după curativ prin CT/RMN
limfadenectomie 11 pp
evaluarea „M” metastazelor 1p
scintigrama osoasă care se efectueazǎ la PSA > 10 ng/ml 1p

11. Diagnostic diferenţial CP

nodul prostatic diagnosticat prin TR 1,5 p


prostatita cronică granulomatoasă 1,5 p
tuberculoză 1,5 p
TURP în antecedente 1,5 p
litiază prostatică 1,5 p
boala Paget vizibile leziuni osoase pe radiografii standard nivele crescute ale fosfatazei
alcaline,nivel PSA seric normal 1,5 p

12. Cauze de PSA ridicat în condiţiile unei biopsii corect efectuate, dar negative

BPH
PIN (prostatic intraepithelial neoplasia) 1,3 p
inflamaţie 1,3 p
traumatism (inclusiv tuşeu rectal) 1,3 p

58
activitate sexuală 1,3 p
activitate fizică 1,3 p
volum prostatic şi vârstă 1,3 p

13. Radioterapia interstiţiala în CP (brahiterapie)

indicaţii - ca tratament curativ pentru cancerul prostatic localizat 1p


două tipuri de radioterapie 1p
cu doze de intensitate înaltă 1p
cu doze de intensitate joasă 1p
tratament cu intensitate înaltă se face cu Iridiu-92 radioactiv 1p
2 săptămâni de radioterapie convenţională - 1 şedinţă de brahiterapie - 2 săptămâni pauză
- a 2-a şedinţă de brahiterapie - 2 săptămâni de radioterapie convenţională
1p
tratamentul cu intensitate joasă foloseşte Palladiu-103 sau Iod-125 1p
se aplică într-o singură şedinţa ce durează 1-2 ore cu acele radioactive plasate sub
control ecoghidat 1p
incidenţa scăzută a complicaţiilor; rectite, incontinenţă urinară, impotenţă 1p

14. Watchfull waiting în CP

strategie terapeutică care presupune o amânare controlată a unei forme de tratament.


1p
indicaţii: cancer prostatic localizat (N0M0)
T1a - tumoră bine/moderat diferenţiată 1p
la pacienţi tineri cu speranţa de viaţă > 10 ani; urmărirea - prin PSA, TRUS şi biopsii
prostatice ecoghidate 1p
T1b-T2b - tumori bine/moderat diferenţiate 1p
la pacienţi cu speranţa de viaţă < 10 ani, asimptomatici 1p
cancer prostatic local avansat (T3-T4) 1p
pacienţii cu CP bine/moderat diferenţiat cu speranţa de viaţă mică 1p
cancer prostatic metastatic 1p

15. Complicaţiile prostatectomiei radicale

deces perioperator 1p
hemoragie importantă 1p
leziuni rectale 1p
TVP si embolie pulmonară 1p
limfocel 1p
fistulă urinară 1p
incontinenţă moderată si incontinenţă severă 1p
impotenţă 1p
scleroză de col si strictură uretrală 1p

59
BAREM STUDENŢI
Cap.10. ASPECTE DE PATOLOGIE A CONŢINUTULUI SCROTAL

Punctaj Total
Nr. Întrebare Răspuns corect
acordat punctaj
a) În copilărie (predomină tumora
sacului vitelin);
3p
Care sunt cele trei vârfuri de b) La adultul tânăr între 20-40 ani
3p
1. incidenţă ale curbei (predomină carcinomul embrionar şi 9 puncte
cancerului testicular ? c) Lateratocarcinomul);
vârstnicul peste 60 ani (predomina 3p
seminoamele).
a) Maldescensus-ul testicular; 3p
b) Cancerul testicular în antecedentele 3p
personale;
c) Atrofia testiculară; 1p
Care suint factorii de d) Factori genetici (prezenţa
incriminaţi în etiopatogenia izocromozomului 12p; supraexpresia 9 puncte
2.
tumorilor testiculare ciclinei D2; subexpresia genei 1p
germinale (TTG) ? retionoblasytomului şi a inhibitorilor
kinazici;
e) Factori endocrini (sindroamele 1p
Klinefelter, Down,
pseudohermafroditismul);
a) Incidenţa globală: 4-6 cazuri
noi/100.000 de barbati 1p
b) incidenţa este mai mare la rasa albă, în
Care sunt caracteristicile
epidemiologice si special din statele industrializate vestice, 3p 9 puncte
3. si foarte mica la rasele neagra si galbena:
histologice actuale ale
c) reprezintă 97% din tumorile testiculului 2p
cancerului testicular ?
d) au natură germinală în 95% din cazuri 2p
e) netratată, boala duce la decesul 1p
pacientului în urmatorii 2 ani;
a) seminom 2p
Enumerati principalele b) carcinom embrionar 2p
4. histotipuri de tumora c) teratom 2p 9 puncte
testiculara germinala pura d) tumora de sac vitelin 1p
e) coriocarcinom 2p
3p
a) TTG derivă dintr-un precursor comun:
celula germianală fertilizată, care, prin
diviziune, va da nastere celulelor
Precizati principalele
embrionare, respectiv
caracteristici ale patogeniei
5. extraembrionare (trofoblastice) 9 puncte
tumorilor testiculare 3p
b) Majoritatea TTG derivă dintr-o
germinale (TTG) varietate preinvazivă comună:
neoplazia germinală intratubulară (sau
CIS)
1,5 p

60
c) Celulele embrionare vor da naştere
seminomului, carcinomului embrionar 1,5 p
şi teratomului
d) Celulele trofoblastice vor da naştere
tumorii de sac vitelin şi
coriocarcinomului
e) Invazia locală, din aproape în aproape;
f) Metastazarea limfatică:
- în ganglionii limfatici regionali 3 p
(ganglionii retroperitoneali,
periaortici şi pericavi);
Care sunt căile de extensie
6. ale tumorilor testiculare - ganglionii
supradiafragmatici limfatici 3 p
(mediastinali, 9 puncte
germinale ?
supraclaviculari, axilari)→staţii
extraregionale;
g) Metastazarea sanguină:
- pe calea venei spermatice, în 3 p
plămân, ficat, oase, creier.
a) Nodulul tumoral indolor in testicul
(masă scrotală in caz de tumora totala
1. de notat şi forma de testicul 3p
tumoral cu hidrocel satelit (10%
cazuri);
2. de notat şi forma clinică
pseudoinmflamatorie (30%);
3. de notat si fongus tumoral
(invazia locala)
b) prezenţa semnelor de diseminare:
1. adenopatii inghinale,
retroperitoneale, axilare,
supraclaviculare; 3p
2. boală adenopatică
retroperitoneală avansată,
Care sunt semnele clinice
compresivă (mimând abdomen
7. ale tumorilor testiculare 9 puncte
acut);
germinale?
3. ureterohidronefroză prin
compresie adenopatică – clinic
colică renală;
4. sindroame neurologice prin
compresie adenopatică a plexului
lombar sau metastaze osoase
vertebrale;
5. hepatomegalie metastatică;
6. sindrom toraco-pulmonar
(hemoptizie, tuse, dispnee, durere
toracică); 3p
7. metastaze
patologic; osoase cu fracturi pe os
8. edeme membre pelvine prin
tromboze venoase sau tromboză

61
VCI prin masă adenopatică
retroperitoneală;
c) semne de activitate endocrină:
1. ginecomastia uni sau bilaterală;
2. coborârea spontană, tardivă, a
unui testicul ectopic
3. virilizarea precoce
a) Examen clinic local (scrotal) si 1p
general +
1. ecografie testiculară (scrotală, 1p
inghinală, abdominală); 1p
Care este protocolul 2. radiografie
3. tomografie toracică computerizată
standard; 2p
8. standard de diagnostic al abdomino-pelvină (+ toracică, în 9 puncte
unei tumorilor testiculare ? caz de N+); 2p
4. markeri tumorali (AFP,  -HCG,
LDH seric); 2p
5. examenul anatomopatologic al
piesei de orhidectomie radicală.
Care sunt cei mai utilizaţi a) Alfafetoproteina serică (AFP);
markeri tumorali în 4,5 p
9. b) Coriogonadotrofina umană serică 9 puncte
diagnosticarea tumorilor 4,5 p
testiculare ? fracţiunea beta ( -HCG).
a) Seminomul – tumoră mare, ce creşte
testiculul în toate diametrele, cu
aspect uniform alb-cenuşiu pe 2,5 p
secţiune, cu rare zone de necroză
hemoragică;

Precizaţi caracterele b) Carcinomul embrionar


mică, cu suprafaţă (CE) – tumoră
neregulată,
histopatologice consistenţă inegală, aspect neomogen 2,5 p
macroscopice ale pe secţiune, alb-cenuşiu, cu zone
10. 9 puncte
pricipalelor tipuri de întinse de necroză hemoragică;
tumorilor testiculare c) Teratomul – tumoră mare sau foarte
germinale mare, aspect neomogen, pestriţ pe 2,5 p
secţiune, cu arii chistice, solide,
cartilaginoase, osoase, sebacee,
mucoase; 2,5 p
d) Coriocarcinomul – tumoră mică, sub
5 mm , moale, hemoragică;
Stadiul I – tumoră în scrot ce nu a depăşit 3p
testiculul; 3p
Precizaţi stadializarea
Stadiul II – tumoră în scrot cu adenopatii 3p 9 puncte
11. Boden şi Gibb a tumorilor
retroperitoneale;
testiculare
Stadiul III – tumoră în scrot cu metastaze
depăşind spaţiul retroperitoneal.

62
a) Tratamentul chirurgical (orhidectomia 5p
Arătaţi care este „trepiedul radicală; LARP; excizii şi ablaţii de
9 puncte
12. terapeutic” al tumorilor leziuni secundare);
testiculare b) Polichimioterapia adjuvantă; 2p
c) Radioterapia adjuvantă. 2p
a) Ablaţia monobloc a testiculului,
3p
vaginalei şi cordonului spermatic;
b) Se realizează prin incizie inghinală cu
deschiderea canalului inghinal;
3p
c) Testiculul este mobilizat în plagă după
Descrieţi în ce constă pensarea primară, si, apoi,
13. tumora
orhidectomia radicală pentru
testiculara secţionarea,inghinal,
canalului la orificiul
a profund al
funiculului 2p 9 puncte
spermatic;
d) Se poate practica orhidotomie
exploratorie cu examinarea leziunii, în
1p
situaţii incerte, înainte deciziei
chirurgicale definitive;
a) Constă în ablaţia funiculului
spermatic homolateral (restant după
orhidectomie) şi a ganglionilor
3p
limfatici retroperitoneli din teritoriul
delimitat lateral de cele doua uretere,
cranial de pediculii renali si caudal de
Precizaţi în ce constă, când bifurcatia vaselor mari abdominale.
este recomandată, care este b) În funcţie de stadiul oncologic de
principala complicaţie boală, este recomandată în
14. postoperatorie şi care este diagnosticul stadial şi tratamentul 9 puncte
2p
valoarea LARP adjuvant al TTGNS;
(limfadenectomiei c) Infertilitate prin anejaculare 2p
retroperitonele) ? (extirparea ganglionilor simpatici
paravertebrali T12-L3 şi a filetelor
simpatice aferente produce
2p
anejaculare („orgasm uscat”).
d) Valoarea ei este diagnostic stadială şi
terapeutică (reducţie tumorală cu
intenţie totală).
a) Este indicată în tratamentul adjuvant 4,5 p
Când este indicată al TTGNS indiferent de stadiu
15. 9 puncte
chimioterapia adjuvantă ? b) Si al TTGS în stadiul de boală 4,5 p
avansată (stadiile IIC si III)

a) Chimioterapia de primă linie: VAB-6,


BEP, POMB-ACE în care 3p
Descrieţi regimurile
A=actinomicină D, M=metrotexat,
16. polichimioterapice
curent utilizate: cele mai V= vinblastină, B=bleomicină, 9 puncte
P=cisplatinum, C=ciclofosfamidă,
I=ifosfamidă, E=etopozid; 3p

63
b) Chimioterapia de linia a 2-a: VIP
(vinblastină + ifosfamidă +
cisplatinum) sau VEIP (+etopozid). 3p
c) Chimioterapia „de salvare” (doze
deliberat toxice)
a) În terapia seminoamelor pure stadiul I,
Când este indicată
IIA şi IIB; 4,5 p
17. radioterapia adjuvantă şi ce 9 punct
b) Asociază riscul mielodisplaziei şi al 4,5 p
riscuri prezintă ea ?
infertilităţii.
a) Examen clinic local şi general,
determinare markeri tumorali,
Care sunt examenele
obligatorii de efectuat şi radiografie toraceprecum
abdominopelvin, şi examen CT
şi ecografia 4,5 p
care este cadenţa testiculului controlateral
18. 9 puncte
controalelor din protocolul b) Cu excepţia ecografiei testiculului
4,5 p
de supraveghere al controlateral, care se face odată pe an,
tumorilor testiculare ? cadenţa celorlalte explorări este: la 3
luni în primii 2 ani, la 6 luni în
următorii 3 şi anual apoi;
Predominanţa dilataţiei plexului
pampiniform pe partea stângă se datorează
particularităţilor anatomice ale drenajului
venos spermatic intern pe această parte, ce
Precizaţi datorită cărui fapt favorizează dezvoltarea hipertensiunii
varicocelul clinic manifest venoase 3p
19. 9 puncte
este localizat în 95% din - vena spermatică stângă este lungă (mai
cazuri pe partea stanga. lungă decât cea dreaptă cu aproximativ 10 3p
cm) şi se varsă în unghi drept în vena
renală stângă care, la rândul ei, fiind 3p
comprimată de pensa aorto-
mezenterică,.
a) Gradul I: varicocel palpabil doar la
3p
manevra Valsalva;
Precizaţi gradele de 3p
b) Gradul II: varicocelul este palpabil în
20. clasificare clinică ale 9 puncte
decubit dorsal, dar nu este vizibil;
varicocelului. 3p
c) Gradul III: varicocelul este vizibil şi
palpabil în decubit dorsal.
a) Palparea scrotului, culcat şi în
picioare; 2p
b) Ecografia scrotală cu evaluarea 2p
structurii şi dimensiunilor testiculelor 2p
21. Precizati schema de 9 puncte
plus eco Doppler venos;
diagnostic a varicocelului
c) Ecografia rinichiului şi spaţiului 2p
perirenal;
d) Spermograma

64
a) Principiul operaţiei: întreruperea
refluxului venos veno-spermatic;
b) Metoda endovasculară: embolizarea
2p
selectivă prin cateterism transfemural
al venei spermatice interne şi
1p
embolizarea în sens retrograd a
trunchiului spermatic;
c) Tratament laparoscopic prin abord
2p
transperitoneal sau extraperitoneal şi
aplicarea de clipuri + secţionare pe
trunchiurile venoase spermatice
Menţionaţi principiul şi
22. tipurile de tratament d) interne;
Tratament chirurgical clasic – ligatura 2p 9 puncte
chirurgical ale varicocelului.
şi secţionarea venelor spermatice la
nivel inghinal sau retroperitoneal înalt
cu menajarea arterei spermatice
(procedeu Ivanissievich).
e) Varicocelectomia microscopica
subinghinala (abordul funiculului
spermatic se face la nivel prepubian şi
subinghinal; trunchiurile venoase sunt
2p
identificate, secţionate şi ligaturate
sub magnificaţie – nmicroscop
operator)
a) asimetrie scrotală mai mult sau mai 1p
puţin pronunţată;
b) tumefacţie progresivă, cu disconfort 1p
local la nivelul bursei scrotale
afectate;
c) La palparea locală, formaţiunea
tumorală este nedureroasă, are 3p
Enumeraţi elementele caracterul de lichid aflat sub presiune,
clinice care sunt esenţiale în funiculul spermatic fiind net
23. 9 puncte
precizarea diagnosticului de perceptibil şi normal, la nivelul 2p
hidrocel idiopatic (primar) orificiului inghinal superficial;
d) tegumente scrotale destinse, în
tensiune, dar normale, fără semne 2p
inflamatorii prezente;
e) ecografia scrotală confirmă natura
lichidiană a colecţiei scrotale şi, în
plus, exclude coexistenţa unei tumori
testiculare.

BAREM STUDENŢI
Cap.11. TRAUMATISMELE RENALE
1. Clasificarea contuziilor renale în funcţie de gravitate

65
Gradul I - contuzia renală (minimă) caracterizată prin apariţia unui hematom interstiţial 2 p
sau subcapsular cu menţinerea intactă atât a capsului renale cât şi a sistemului
pielocaliceal.
Gradul II – include leziuni ale corticalei superficiale, cu o profunzime mai mică de 1 cm., 2 p
fără a afecta medulara profundă sau sistemul colector.
Gradul III – include ruptura parenchimului cu o profunzime de peste 1 cm., fără lezarea 2 p
sistemului colector sau extravazare urinară.
Gradul IV – leziunile parenchimatoase afectează corticala, medulara şi sistemul 2 p
pielocaliceal sau apar leziuni vasculare cu hemoragii limitate.
Gradul Vinclude
– zdrobirea rinichiului sau a pediculului renal. 1p

2. Enumeraţi manifestările clinice în traumatismele renale închise


Semne generale sunt determinate de şocul hemoragic şi/sau de şocul traumatic. 1p
Acestea includ:
 pierderea conştienţei 1p
 hipotensiune arterială 1p
 puls accelerat, filiform 1p
 tegumente palide, reci, umede. 1p
Semne locale:
 durere lombară violentă, continuă, însoţită de contractură lombară 1p
 hematurie microscopică sau, mai ales, macroscopică 1p
 tumoră lombară (împastarea lombei sau lomba plină) produsă de revărsatul
hematic sau urohematic perirenal 1p
 atunci când leziunea traumatică renală comunică cu cavitatea peritoneală
apar semne de hemoperitoneu 1p

3. Investigaţiile imagistice în traumatismele renale închise

Ecografia abdominală: 1p
 decelează colecţiile intra- şi perirenale
Radiografia reno-vezicală simplă 1p
 evidenţierea conturului renal,
 imaginea muschiului psoas poate fi ştearsă în caz de
colecţii perirenale,
 ascensionarea diafragmului,
 evidenţiază eventualele fracturi osoase asociate.
Urografia intravenoasă se efectuează în urgenţă dacă TA sistolică >70 mm Hg. Aceasta 2,5 p
poate evidenţia:
 rinichi nefunctional,
 prezenţa substanţei de contrast în lombă,
 amputaţii caliceale,
 fragmente renale funcţionale detaşate,
 deplasarea ureterului prin colecţia retroperitoneală.
Tomografia computerizată este cea mai valoroasă investigaţie imagistică. 2,5 p
 furnizeaza informatii mai exacte asupra leziunilor şi a dimensiunilor
hematomului perirenal.
 evaluează şi starea organelor intraperitoneale.

66
Arteriografia renală are indicaţii restrânse. Arteriografia este metoda de elecţie atunci 1 p
când este necesară embolizară arterială selectivă pentru tratamentul hematuriei persistente
sau secundare din ramurile vaselor renale
Scintigrafia renală cu nefrogramă izotopică este utilizată pentru evaluarea tardivă 1 p
posttraumatică a funcţiei renale.

4. Enumeraţi complicatiile traumatimelor renale închise.

Complicaţii precoce: 3p
 sângerare persistentă
 apariţia hematomului extracapsular datorită ruperii capsulei într -un timp secundar
 complicaţii infecţioase (abces, sepsis)
 fistulă urinară persistentă
Complicaţii tardive: 6p
 fistulă arterio-venoasă
 hipertensiune arterială
 hidronefroză prin compresie extrinsecă ureterală
 litiază renală secundară
 pielonefrită cronică
 fibroză retractilă prin organizarea hematomului
 scleroatrofie renală
 anevrism al vaselor renale.

5. Indicaţiile tratamentului chirurgical în traumatismele renale

Indicaţii absolute
 starea de şoc hemoragic ce nu poate fi corectată prin măsurile de
reechilibrare volemică 2p
 hematomul perirenal voluminos sau expansiv 1p
 hematomul pulsatil 1p
 leziunile vasculare de gradul 5 1p
Indicaţii relative
 extravazarea urinară 1p
 leziunile vasculare 1p
 existenţa fragmentelor de parenchim renal neviabil 1p
 evaluarea incompletă a pacientului. 1p

6. Tratamentul conservator în traumatismele renale închise

Măsurile de urgenţă au ca obiectiv combaterea şocului traumatic şi hemoragic. 2p


Tratamentul conservator include:
 internarea şi repausul la pat 2p
 monitorizarea funcţiilor vitale şi a hematuriei 2p
 administrarea de antialgice, hemostatice, antibiotice 1,5 p
1,5 p
 menţinerea echilibrului volemic şi hidroelectrolitic.

67
TRAUMATIMELE URETERALE

7. Enumeraţi mecanismele de producere a traumatismelor ureterale

Traumatisme externe (cel mai adesea penetrante). 2p


Traumatisme iatrogene, apărute în timpul intervenţiilor chirurgicale deschise
 explorări renale şi uretero-renale intervenţii ginecologice (histerectomie,
extirparea unor chiste ovariene) 1p
 intervenţii asupra sigmoidului şi rectului 1p
 intervenţii asupra vaselor mari 1p
 extirparea unor tumori retroperitoneale. 1p
Traumatisme iatrogene în cursul manevrelor endourologice putându-se produce perforaţie
sau ruptura cu avulsie ureterală. 3p

8. Clasificarea traumatismelor ureterale

În funcţie de mecanismul de producere traumatismele ureterale pot fi clasificate astfel:


- externe: 0,75 p
- leziuni intraoperatorii 0,75 p
Conform Asociaţiei Americane de Traumatologie), traumatismele ureterale pot fi
clasificate în funcţie de gravitate în 5 grade
- Gradul I - Hematom retroperitoneal 1,5 p
- Gradul II - Leziune afectând sub 50% din circumferinţă 1,5 p
- Gradul III - Leziune afectând peste 50% din circumferinţă 1,5 p
- Gradul IV - Leziune completă cu devascularizaţie mai mică de 2 cm 1,5 p
- Gradul V - Leziune completă cu devascularizaţie de peste 2 cm 1,5 p

9. Enumeraţi manifestarile clinice ale traumatismelor ureterale

durere lombare determinată de obstrucţia ureterală 1p


urinomul retroperitoneal determină împăstarea zonei afectate 1p
febră, în cazul suprainfectării urinomului 1p
nefromegalie 1p
greţuri, vărsături 1p
ileus 1p
anuria apare în cazul ligaturii ureterale bilaterale 1p
uroperitoneul apare în cazul leziunilor peritoneale asociate 0,5 p
suprainfecţia uroperitoenului determină apariţia semnelor de peritonită acută 0,5 p
fistula ureterovaginala sau ureterocutanata apare la 7-10 zile postoperator 1p

10. Explorările imagistice în traumatismelor ureterale

Ecografia abdominală poate evidenţia: 2p


 urinomul retroperitoneal
 ureterohidronefroză
Urografia
 intravenoasă poate evidenţia:
ureterohidronefroză 3p
 extravazarea substanţei de contrast în afara ureterului
 rinichi nefuncţional în ligatura ureterală completă.

68
Ureteropielografia retrogradă permite stabilirea sediului traumatismului şi tipul acestuia. 2 p
Tomografia computerizată permite decelarea cu acurateţe a existenţei şi gravităţii 2 p
leziunilor ureterale.

11. Alternativele de tratament în traumatismele ureterale

Contuzia ureterală poate impune În aceste cazuri se indică endoprotezare ureterală şi 1 p


drenajul zonei lezate
Leziunile ureterale parţiale pot beneficia de:
 endoprotezare ureterală cu sondă JJ 0,5 p
 nefrostomie percutană 0,5 p
Pentru leziunile ureterale complete, indicaţiile sunt reprezentate de:
 uretero-ureterorafie termino-terminala pe stent ureteral 0,5 p
 ureterocalicostomie 0,5 p
 transuretero-ureterostomie 0,5 p
 reimplantare ureterovezicală 0,5 p
 ureteroplastie cu ansă ileală 0,5 p
 autotransplant renal 0,5 p
Pentru ruptura intraoperatorie a ureterului indicaţiile sunt similare leziunilor ureterale
complete produse prin mecansim extern 1p
Ligatura ureterală accidentală impune desfacerea ligaturilor ureterale 1p
Abraziunile mucoasei ureterale, căile false sau perforaţiile din cursul ureteroscopiei pot fi 0,5 p
tratate prin endoprotezare ureterală sau, dacă nu este posibil, nefrostomie percutanată
Avulsia ureterală este o leziune gravă, care necesită, în majoritatea cazurilor intervenţie 0,5 p
chirurgicală deschisă
Fistulele ureterovaginale sau ureterocutanate impun cura chirurgicală a acestora 1p

TRAUMATISMELE VEZICII URINARE


12. Clasificarea traumatismelor vezicale

Se descriu următoarele forme de traumatisme ale vezicii urinare: 2p


contuzia vezicală constă în interesarea traumatică a mucoasei şi stratului muscular
ruptura interstiţială (ruptura incompletă a peretelui vezical) 1p
ruptura intraperitoneală, care conduce la apariţia revărsatului urohematic intraperitoneal 2p
ruptura subperitoneală, care are drept consecinţă apariţia revărsatului urohematic 2p
extraperitoneal
ruptura combinată extra- şi intraperitoneală 2p

13. Descrieţi manifestările clinice ale rupturii intraperitoneale ale vezicii urinare

semne generale, caracteristice şocului traumatic 1p


durere hipogastrică bruscă 1p
acumularea urinii sub diafragm, poate determina iritaţia frenicului producând dureri 1 p
abdominale cu iradiere ascendentă (în umăr)
plachiurie (o parte din urină exteriorizându-se în cavitatea peritoneală) 1p
hematurie 1p
absenţa globului vezical 1p

69
semne determinate de uroperitoneu: contractură abdominală, matitate declivă deplasabilă 1 p
în cazul în care urina este sterilă semnele de peritonită apar după 1-2 zile, pe când în cazul 1 p
preexistenţei infecţiei urinare, aceasta se instalează imediat posttraumatic
uretra este permeabilă, putându-se efecta cateterismul uretro-vezical. 1p

14. Descrieţi manifestările clinice ale rupturii subperitoneale ale vezicii urinare

semne generale determinate de şocul traumatic 1p


durere hipogastrică 1,5 p
absenţa globului vezical 1p
matitate suprapubiană nedeplasabilă 1,5 p
împăstare suprapubiană datorită infiltratului urohematic subperitoneal 1p
hematurie 1p
micţiuni dureroase, dar posibile în cazul în care nu se asociază rupturi ale uretrei
membranoase 1p
uretră permeabilă. 1p

15. Investigaţiile imagistice în ruptura intraperitoneală a vezicii urinare

ecografie – evidenţiază colecţia lichidiană intraperitoneală 1p


radiografia reno-vezicală simplă poate pune în evidenţă eventualele leziuni osoase
asociate, precum şi distensia intestinală consecutivă apariţiei revărsatului uro-hematic
intraperitoneal. 1p
urografia intravenoasă oferă date asupra aparatului urinar înalt iar cistograma excretorie
evidenţiază o vezică urinară mică cu extravazarea substanţei de contrast în cavitatea
peritoneală (lipsa extravazării nu elimină suspiciunea existenţei unei rupturi vezicale). 2p
cistografia retrogradă este explorarea de elecţie evidenţiind extravazarea intraperitoneală
auneori
substanţei de contrast
evidenţierea ;
extravazării poate impune efectuarea unor clişee oblice şi laterale 21 pp
tomografia computerizată este explorarea imagistică care investigeaza cu acurateţe tipul
anatomopatologic al leziunilor vezicii urinare 1p
tomografia computerizată poate să nu evidenţieze soluţia de continuitate a peretelui
vezical 1p

16. Tratamentul traumatismelor vezicii urinare

Depinde de tipul anatomopatologic al leziunii 1,5 p


Leziunile subperitoneale cu revarsat urinar minor impun mentinerea unei sonde
uretrovezicale timp de 10-14 zile. 2p
Leziunile subperitoneale cu revărsat extraperitoneal important impun intervenţia
chirurgicală în urgenţă efectuându-se cistorafie, hemostază si drenaj al spaţiului 2p
perivezical. Sonda uretrovezicală este menţinută 14 zile.
În caz de ruptura intraperitoneală se intervine chirurgical efectuându-se controlul cavităţii
peritoneale şi a organelor intraabdominale cu evacuarea colecţiei urohematice şi lavaj, 2p
urmateuretro-vezicală
sondă de sutura breşeişi în dublusuprapubian
drenaj strat. Postoperator se asigură drenajul vezicii urinare cu
Se asociază tratament medicamentos antibiotic, antihemoragic şi de reechilibrare 1,5 p
hidroelectrolitică.

70
TRAUMATISMELE URETRALE

17. Clasificarea traumatismelor uretrale

Clasificare Descriere Punctaj


I Tensionare. Elongarea uretrei fără extravazare la uretrografie 1,5 p
II Contuzie. Uretrogragie; fără extravazare la uretrografie 1,5 p
III Ruptură parţială a uretrei anterioare sau posterioare. Extravazarea
substanţei de contrast la nivelul leziunii, cu pătrunderea acesteia la nivelul
uretrei proximale şi a vezicii 1,5 p
IV Ruptura completă a uretrei anterioare. Extravazarea substanţei de contast

V la nivelulcompletă
Ruptura leziunii, afără vizualizarea
uretrei acesteia
posterioare. în vezicasubstanţei
Extravazarea urinară de contast 1,5 p
la nivelul leziunii, fără vizualizarea acesteia în vezica urinară 1,5 p
VI Ruptură completă sau parţială a uretrei posterioare asociată cu afectarea
colului vezical 1,5 p

18. Descrieţi manifestările clinice ale rupturilor de uretră posterioară

dureri locoregionale, determinate de fracturile de bazin 1,5 p


retenţie completă de urină 1,5 p
uretroragie 1,5 p
hematom peri-prostatic şi peri-vezical important 1,5 p
hematom perineal 1,5 p
la tuşeul rectal se evidenţiază o masă pseudotumorală de consistenţă redusă, cu prostată
dureroasă deplasată cranial (datorită ruperii ligamentelor pubo-prostatice). 1,5 p

19. Descrieţi manifestările clinice ale rupturilor de uretră anterioară

semne generale determinate de şocul traumatic 1,5 p


durere locală 1,5 p
uretroragie (în rupturile totale sau parţiale interne) 1,5 p
hematom perineal sau penian, cu extensie „în fluture” (în ruptura totală sau parţială
externă), retenţie de urină 1,5 p
în evoluţie pot surveni complicaţii infecţioase cu flegmon periuretral sau supuraţii 1,5 p

20. Explorările imagistice în rupturile de uretră

radiografia de bazin poate pune în evidenţă leziunile osoase sau prezenţa corpilor străini. 1,5 p
uretrografia retrogradă este explorarea imagistică de elecţie pentru evaluarea leziunilor
uretrale 2p
în cazul în care există suspiciunea unei leziuni a uretrei posterioare, se poate monta un
cateter suprapubian în scopul efectuării concomitente a uretrografiei retrograde şi a
cistografiei anterograde pentru evaluarea localizării, severităţii şi lungimii leziunii uretrale
2p

urografia evidenţiază
excretorie intravenoasăo vezică
oferă urinară
date asupra aparatului
în “picătură” urinar superior,
sau “lacrimă” în cazul iar cistografia
existenţei unui
hematom pelvin important 2p

71
ecografia nu reprezintă o explorare de rutină în evaluarea iniţială a traumatismelor
uretrale, putând fi utilă în obiectivarea prezenţei şi extinderii hematomului pelvi-
subperitoneal. 1,5 p

21. Alternative de tratament în traumatismele uretrei anterioare

Leziunile parţiale ale uretrei anterioare


anterioare pot fi tratate prin cistostomie suprapubiană sau cateterizare uretrală 1p
tubul de cistostomie trebuie menţinut circa 4 săptămâni pentru a permite vindecarea
uretrei 1p
dacă la 4 săptămâni nu se evidenţiază extravazare urinară sau zone de stenoză la
uretrocistografia micţională,
uretroplastia imediată nu esteseindicată
poate suprima tubul de cistostomie 11 pp
stricturile uretrale scurte, fără un proces important de spongiofibroză pot fi tratate prin
dilataţii uretrale sau uretrotomie optică internă 1p
stricturile dense necesită reconstrucţie uretrală 1p
Rupturile totale de uretră anterioară,
alternativa terapeutică de elecţie este reprezentată de uretroplastie efectuată după 3-6
luni de la agresiune 1,5 p
în cazul în care leziunea uretrală este asociată cu ruptura de corpi cavernoşi se impune
intervenţia chirurgicală imediată 1,5 p

22. Manifestările clinice şi tratamenul rupturii de corpi cavernoşi

apare prin flexia forţată a penisului aflat în erecţie 1p


durere peniană intensă 1p
dispariţia erecţiei 1p
apare un hematom penian care se poate extinde spre hipogastru 1p
penisul deviază
în funcţie spre partea
de extinderea opusă leziuni
hematomului, şi se
poate deformează
fi palpată „îndesaxofon”
soluţia continuitate de la nivelul 1p
albugineei 1p
tratamentul este chirurgical şi are caracter de urgenţă 1p
se impune:
 evacuarea hematomului 1p
 sutura albugineei cu fire neresorbabile. 1p

Cap.11 - TRAUMATISMELE RENALE


Subiect 1. Clasificarea anatomo-patologică a contuziilor renale
 Fisura renală cu capsula intactă care poate determina: (1p)
 hematom subcapsular, (1p)
 fisura interstitială, (0,5p)
 fisura comunicantă cu sistemul pielocaliceal (0,5p)
 Fisura renala cu capsula ruptă putând determina: (1p)
 hematom perirenal, (1p)
 fisura comunicantă sau nu cu sistemul pielocaliceal, unică sau multiplă. (1p)

72
 Zdrobirea rinichiului este leziunea cea mai gravă. Apar leziuni complexe parenchimatoase,
capsulare si vasculare. (1p)
 Leziuni ale pediculului renal care sunt foarte grave. Se produc in general prin smulgerea
acestuia. (1p)
 Afectarea rinichiului în cadrul politraumatismelor. Pot fi concomitent leziuni: osoase,
abdominale, toracopulmonare, craniocerebrale. (1p)

Subiect 3. Enumeraţi manifestările clinice în traumatismele renale închise

 Semne
includ: generale sunt determinate de şocul hemoragic şi/sau de şocul traumatic. (1p) Acestea
 pierderea conştienţei (1p)
 hipotensiune arterială (1p)
 puls accelerat, filiform (1p)
 tegumente palide, reci, umede. (1p)
 Semne locale:
 durere lombara violentă, continuă, însoţită de contractură lombară,
(1p)
 hematurie microscopică sau, mai ales, macroscopică, (1p)
 tumoră lombară (împastarea lombei sau lomba plină) produsă de revărsatul hematic
sau urohematic perirenal (1p)
 atunci când leziunea traumatică renală comunică cu cavitatea peritoneală apar
semne de hemoperitoneu (1p)

Subiect 4. Descrieţi formele anatomo-clinice ale traumatismelor renale închise


Formele anatomo-clinice ale traumatismelor renale sunt:
 forma uşoară:
 fisura interstiţială, (1p)
 hematom subcapsular, (1p)
 ruptura partială de parenchim ce comunica cu calicele, (1p)
 hematoame mici extracapsulare. (1p)
 forma medie:
 include traumatismele cu ruperea capsulei şi fisurile comunicante,
(1p)
 hematomul lombar nu depaseste linia spinoombilicală. (1p)
 forma gravă:
 zdrobirea rinichiului, (1p)
 smulgerea de pedicul, (1p)
 hematomul depaşeşte linia spinoombilicală. (1p)

Subiect 5. Investigaţiile imagistice în traumatismele renale închise


 Ecografia abdominală: (1p)

73
 decelează colecţiile intra- şi perirenale,
 este utilă şi în evaluarea organelor parenchimatoase
intraabdominale.
 Radiografia reno-vezicală simplă (1p)
 evidenţierea conturului renal,
 imaginea muschiului psoas poate fi ştearsă în caz de colecţii
perirenale,
 ascensionarea diafragmului,
 evidenţiază eventualele fracturi osoase asociate.
 Urografia intravenoasă (2,5p) se efectuează în urgenţă dacă TA sistolică >70 mm Hg. Aceasta
poate evidenţia:
 rinichi nefunctional,
 prezenţa substanţei de contrast în lombă,
 amputaţii caliceale,
 fragmente renale funcţionale detaşate,
 deplasarea ureterului prin colecţia retroperitoneală.
 Tomografia computerizată (2,5p) este cea mai valoroasă investigaţie imagistică.
 se efectuează in urgentă,
 furnizeaza informatii mai exacte asupra leziunilor şi a dimensiunilor hema tomului
perirenal.
 evaluează şi starea organelor intraperitoneale.
 Arteriografia renală are indicaţii restrânse. Arteriografia este metoda de elecţie atunci când este
necesară embolizară arterială selectivă pentru tratamentul hematuriei persistente sau secundare
din ramurile vaselor renale (1p)
 Scintigrafia renală cu nefrogramă izotopică este utilizată pentru evaluarea tardivă
posttraumatică a funcţiei renale. (1p)

Subiect 6. Enumeraţi complicatiile traumatimelor renale închise.


 Complicaţii precoce: (3p)
 sângerare persistentă
 apariţia hematomului extracapsular datorită ruperii capsulei într-un timp secundar
 complicaţii infecţioase (abces, sepsis)
 fistulă urinară persistentă

 Complicaţii tardive: (6p)


 fistulă arterio-venoasă
 hipertensiune arterială
 hidronefroză prin compresie extrinsecă ureterală
 litiază renală secundară
 pielonefrită cronică
 fibroză retractilă prin organizarea hematomului
 scleroatrofie renală
 anevrism al vaselor renale.

74
Subiect 7. Indicaţiile tratamentului chirurgical în traumatismele renale
 Indicaţii absolute
 starea de şoc hemoragic ce nu poate fi corectată prin măsurile de reechilibrare
volemică (2p)
 hematomul perirenal voluminos sau expansiv (1p)
 hematomul pulsatil. (1p)
 Indicaţii relative
 extravazarea urinară (1p)
 leziunile vasculare (1p)
 existenţa fragmentelor de parenchim renal neviabil (1p)
 evaluarea incompletă a pacientului. (1p)

Subiect 8. Tratamentul conservator în traumatismele renale închise


 Măsurile de urgenţă au ca obiectiv combaterea şocului traumatic şi hemoragic. (2p)
 Tratamentul conservator include:
 internarea şi repausul la pat (1,5p)
 monitorizarea funcţiilor vitale şi a hematuriei (1,5p)
 administrarea de antialgice, hemostatice, antibiotice (1,5p)
 menţinerea echilibrului volemic şi hidroelectrolitic. (1,5p)
 Aceşti pacienţi trebuie ţinuţi sub observaţie circa 7 zile, putând fi apoi externaţi în cazul unei
evoluţii favorabile, cu remiterea simptomatologiei. (1p)

TRAUMATIMELE URETERALE
Subiect 9. Enumeraţi mecanismele de producere a traumatismelor ureterale
 Traumatisme externe (cel mai adesea penetrante). (2p)
 Traumatisme iatrogene, apărute în timpul intervenţiilor chirurgicale deschise
 explorări renale şi uretero-renale intervenţii ginecologice (histerectomie, extirparea
unor chiste ovariene) (1p)
 intervenţii asupra sigmoidului şi rectului (1p)
 intervenţii asupra vaselor mari (1p)
 extirparea unor tumori retroperitoneale. (1p)
 Traumatisme iatrogene in cursul manevrelor endourologice putandu-se produce perforatie sau
ruptura cu avulsie ureterala. (3p)

Subiect 10. Enumeraţi manifestarile clinice ale traumatismelor ureterale


 durere lombare determinată de obstrucţia ureterală (1p)
 urinomul retroperitoneal determină împăstarea zonei afectate (1p)
 febră, în cazul suprainfectării urinomului (1p)
 nefromegalie (1p)
 greţuri, vărsături (1p)

75
 ileus (1p)
 anuria apare în cazul ligaturii ureterale bilaterale (1p)
 uroperitoneul apare în cazul leziunilor peritoneale asociate (0,5p)
 suprainfecţia uroperitoenului determină apariţia semnelor de peritonită acută (0,5p)
 fistula ureterovaginala sau ureterocutanata apare la 7-10 zile postoperator (1p)

Subiect 11. Explorările imagistice în traumatismelor ureterale


 Ecografia abdominală poate evidenţia: (2p)
 urinomul retroperitoneal


 ureterohidronefroză
Radiografia reno-vezicală simplă sugerează acumularile lichidiene in pelvis, flancuri,
abdomen. (1p)
 Urografia intravenoasă poate evidenţia: (2p)
 ureterohidronefroză
 extravazarea substanţei de contrast în afara ureterului
 rinichi nefuncţional în ligatura ureterală completă.
 Ureteropielografia retrogradă permite stabilirea sediului traumatismului şi tipul acestuia. (2p)
 Tomografia computerizată permite decelarea cu acurateţe a existenţei şi gravităţii leziunilor
ureterale. (2p)

Subiect 12. Alternativele de tratament în traumatismele ureterale


 Tratamentul este chirurgical şi se efectuează în urgenţă avand drept scop restabilirea
continuităţii tractului urinar (1p)
 Leziunile ureterale parţiale pot beneficia de:
 endoprotezare ureterală cu sondă JJ (0,5p)
 nefrostomie percutană (0,5p)
 Pentru leziunile ureterale complete, indicaţiile sunt reprezentate de:
 uretero-ureterorafie termino-terminala pe stent ureteral (1p)
 ureterocalicostomie (0,5p)
 transuretero-ureterostomie (0,5p)
 reimplantare ureterovezicală (1p)
 ureteroplastie cu ansă ileală (0,5p)
 autotransplant renal (0,5p)
 nefrectomie (1p)
 Fistulele ureterovaginale sau ureterocutanate impun cura chirurgicală a acestora (1p)
 Ligatura ureterală accidentală impune desfacerea ligaturilor ureterale (1p)

TRAUMATISMELE VEZICII URINARE


Subiect 13. Clasificarea traumatismelor vezicale

76
Se descriu următoarele forme de traumatisme ale vezicii urinare:
 contuzia vezicală constă în interesarea traumatică a mucoasei şi stratului muscular (2p)
 ruptura interstiţială (ruptura incompletă a peretelui vezical) (1p)
 ruptura intraperitoneală, care conduce la apariţia revărsatului urohematic intraperitoneal (2p)
 ruptura subperitoneală, care are drept consecinţă apariţia revărsatului urohematic
extraperitoneal (2p)
 ruptura combinată extra- şi intraperitoneală. (2p)

Subiect 14. Descrieţi manifestările clinice ale rupturii intraperitoneale ale


vezicii urinare
 semne generale, caracteristice şocului traumatic (1p)
 durere hipogastrică bruscă (1p)
 acumularea urinii sub diafragm, poate determina iritaţia frenicului producând dureri
abdominale cu iradiere ascendentă (în umăr) (1p)
 plachiurie (o parte din urină exteriorizându-se în cavitatea peritoneală) (1p)
 hematurie (1p)
 absenţa globului vezical (1p)
 semne determinate de uroperitoneu: contractură abdominală, matitate declivă deplasabilă (1p)
 în cazul în care urina este sterilă semnele de peritonită apar după 1-2 zile, pe când în cazul
preexistenţei infecţiei urinare, aceasta se instalează imediat posttraumatic (1p)
 uretra este permeabilă, putându-se efecta cateterismul uretro-vezical. (1p)

Subiect 15. Descrieţi manifestările clinice ale rupturii subperitoneale ale vezicii
urinare
 semne generale determinate de şocul traumatic (1p)
 durere hipogastrică (1p)
 absenţa globului vezical (1p)
 matitate suprapubiană nedeplasabilă (1p)
 împăstare suprapubiană datorită infiltratului urohematic subperitoneal (1p)
 hematurie (1p)
 polachiurie (1p)
 micţiuni dureroase, dar posibile în cazul în care nu se asociază rupturi ale uretrei membranoase
(1p)
 uretră permeabilă. (1p)

Subiect 16. Investigaţiile paraclinice în ruptura intraperitoneală a vezicii


urinare
 ecografie – evidenţiază colecţia lichidiană intraperitoneală (2p)
 radiografia reno-vezicală simplă poate pune în evidenţă eventualele leziuni osoase asociate,
precum şi distensia intestinală consecutivă apariţiei revărsatului uro-hematic intraperitoneal.
(1p)

77
 urografia intravenoasă oferă date asupra aparatului urinar înalt iar cistograma excretorie
evidenţiază o vezică urinară mică cu extravazarea substanţei de contrast în cavitatea
peritoneală (lipsa extravazării nu elimină suspiciunea existenţei unei rupturi vezicale). (2p)
 cistografia retrogradă este explorarea de elecţie evidenţiind extravazarea intraperitoneală a
substanţei de contrast. (2p)
 tomografia computerizată este explorarea imagistică care investigeaza cu acurateţe tipul
anatomopatologic al leziunilor vezicii urinare. (2p)

Subiect 17. Tratamentul traumatismelor vezicii urinare

 Depinde
 Leziunilede tipul anatomopatologic
subperitoneale cu revarsatalurinar
leziunii (1,5p)
minor impun mentinerea unei sonde uretrovezicale
timp de 10-14 zile. (1,5p)
 Leziunile subperitoneale cu revarsat extraperitoneal important (peste 150 ml) impun
intervenţia chirurgicală în urgenţă efectuându-se cistorafie, hemostază si drenaj al spaţiului
perivezical. Sonda uretrovezicală este menţinută 14 zile. (1,5p)
 În caz de ruptura intraperitoneală se intervine chirurgical de urgenţă prin laparotomie
subombilicală evacuându-se urina din cavitatea peritoneală, practicându-se apoi cistorafie cu
cistostomie de derivaţie temporară, drenaj intraperitoneal multiplu după lavaj cu ser fiziologic
calduţ, drenaj al spaţiului Retzius şi menţinerea sondei uretrovezicale 21 de zile. (1,5p)
 Se asociază tratament medicamentos antibiotic, antihemoragic şi de reechilibrare
hidroelectrolitică. (1,5p)
 Daca leziune vezicală afectează şi orificiile ureterale este necesar drenaj cu sonde JJ iar în
anumite cazuri reimplantare ureterovezicală. (1,5p)

TRAUMATISMELE URETRALE
Subiect 18. Clasificarea traumatismelor de uretră posterioară în funcţie de
aspectul uretrografic
 Tipul I constă în ruperea mijloacelor de fixare ale prostatei, tensionarea aponevrozei perineale
mijlocii fiind minimă, cu apariţia consecutivă a hematomului peri-prostatic. Uretra posterioară
este elongată dar circumferinţa sa rămâne intactă. (3p)
 Tipul II constă în secţionarea uretrei prostato-membranoase la nivelul apexului prostatic prin
tensionarea aponevrozei perineale medii. Se produce astfel extravazarea uro-hematică în
pelvis, deasupra diafragmei uro-genitale intacte. Ruptura uretrei poate fi completă sau
incompletă. (3p)
 Tipul III apare prin ruptura ligamentelor pubo- prostatice, a uretrei şi a aponevrozei perineale
mijlocii. Acestea vor determina apariţia revărsatului uro-hematic în pelvis, existând
comunicare între pelvisul subperitoneal şi perineu. (3p)

Subiect 19. Descrieţi semnele şi simptomele caracteristice traumatismelor


uretrei posterioare tip III
 semne generale determinate de şocul traumatic (1,5p)
 dureri perineale violente (1,5p)

78
 retenţie completă de urină (1,5p)
 uretroragie (1,5p)
 hematom perineal (1,5p)
 la tuşeul rectal, se evidenţiază o masă pseudotumorală de consistenţă redusă, cu prostată
dureroasă deplasată cranial (datorită ruperii ligamentelor pubo-prostatice). (1,5p)

Subiect 20. Clasificarea anatomo-patologică a rupturilor de uretră anterioară


 Ruptura totală de uretră manifestată clinic prin uretroragie, hematom periuretral şi retenţia
completă de urină (1,5p)
 Ruptura
 Ruptura partială
partială internă
externă manifestată
manifestată clinic
clinic prin
prin uretroragie
hematomulşiperiuretral
disurie (2p)
şi disurie (2p)
 Ruptură completă în care întreaga circumferinţă a uretrei este ruptă manifestată clinic prin
retenţie completă de urină (1,5p)
 Ruptura incompletă în care se mai pastreaza un lambou de uretră care realizează legatura între
cele două capete uretrale. Apare retenţia completă de urină şi uretroragie. (2p)

Subiect 21. Alternative de tratament în traumatismele ureterei anterioare


 Depinde de tipul anatomo-patologic al leziunii (1p)
 Tratamentul general cuprinde măsuri de combatere a durerii şi antibioterapie (1p)
 În cazul contuziilor uretrale fără uretroragie şi cu micţiuni normale nu este necesar un tratament
complementar (1p)
 Contuziile uretrale cu ureteroragie pot impune montarea unui cateter ureteral (1p)
 În
 În rupturile uretralesecu
această situaţie extravazare
practică urinarăsuprapubiană
cistostomie este contraindicată
(1p) instrumentarea uretrală (1p)
 Dacă cistouretrografia efectuată la 3 săptămâni evidenţiază vindecarea leziunilor, cistostomia
se poate suprima (1p)
 Stricturile uretrale secundare pot fi tratate prin uretrotomie optică internă sau ureteropastie (1p)
 Rupturile uretrale penetrante necesită reparare uretrală primară (1p)

Subiect 22. Manifestările clinice şi tratamenul rupturii de corpi cavernoşi


 apare prin flexia forţată a penisului aflat în erecţie (1p)
 durere peniană intensă (1p)
 dispariţia erecţiei (1p)
 apare edemul penian (1p)
 apare un hematom penian care se poate extinde spre hipogastru (1p)
 penisul deviază spre partea opusă leziuni şi se deformează „în saxofon” (1p)
 tratamentul este chirurgical şi are caracter de urgenţă (1p)
 se impune:
 evacuarea hematomului (1p)
 sutura albugineei cu fire neresorbabile. (1p)

79
BAREM STUDENŢI
Cap. 12. MALFORMAŢII ALE APARATULUI UROGENITAL
1. Enumeraţi malformaţiile rinichiului

Anomaliile de număr (agenezia uni sau bilaterală, rinichiul supranumerar) 1p


Anomaliile de poziţie (rinichiul ectopic) 1p
Anomaliile de rotaţie 0,5 p
Anomaliile de volum şi structură(rinichiul mare şi mic congenital) 1p
Anomaliile de formă şi fuziune (rinichiul în potcoavă, inelar, sigmoid, în L, în
placintă) 2p
Anomaliile de vascularizaţie renală 0,5 p
Anomaliile calicelor 0,5 p
Anomaliile bazinetului 0,5 p
Anomaliile chistice ale rinichiului (boala polichistică renală autozomal recesivă,
autozomal dominantă, chistul renal esenţial) 2p

2. Rinichiul în potcoavă (definiţie, particularităţi clinico -imagistice)

definiţie 3p
Poziţia rinichilor- lombară inferioară 1p
Orientarea bazinetului-anterior 1p
Aspectul calicelor (spiţă de roată) şi traiectul ureterului-anterior de istm 2p
Aspectul ramificat al pediculului renal, asocierea cu alte anomalii, etc 2p

3. Chistul simplu esenţial (elemente de diagnostic ecografic, tomografic şi complicaţiile


acestuia)

Criteriile ecografice-chist necomplicat (contur bine delimitat, forma rotund ovalară,


aspect omogen al conţinutului, absenţa ecouri intrachistice) 2p
Criterii ecografice chist complicat (septări, calcificări, formă şi margini neregulate)
2p
Criterii tomografice pentru chist necomplicat şi complicat 2p
Complicaţiile chistului esenţial( hemoragia, compresia, efracţia, HTA, infecţia) 3p

4. Enumeraţi malformaţiile ureterului şi joncţiunii pieloureterale.

Anomalii de număr (agenezia ureterală, duplicitatea pieloureterală-bifiditate vs


duplex) 2p
Anomalii de poziţie şi deschidere (ureter retrocav, ectopiile ureterale) 1p
Anomalii de structură (ureterocel, aplazia ureterală) 1p
Anomalii de calibru (megaureter)
Refluxul vezico-ureteral 12 pp
Anomaliile joncţiunii pieloureterale-hidronefroza congenitală 2p

80
5. Gradele imagistice ale refluxului vezico-ureteral.

Grad 1-reflux ureteral 2p


Grad 2-reflux uretero-pielo-caliceal, cupe caliceale normale 2p
Grad 3-reflux uretero-pielo-caliceal, cupe caliceale aplatizate 2p
Grad 4-reflux uretero-pielo-caliceal, cu subţierea parenchimului renal 2p
Grad 5-rinichi dilatat cu parenchim absent 1p

6. Hidronefroza congenitală prin obstrucţia joncţiunii pielo -ureterale (diagnostic clinic şi


imagistic, tratament)

Manifestări clinice (nefralgie, semne de infecţie urinară, nefromegalie, etc) 3p


Elemente de diagnostic ecografic şi urografic (dilataţie pielocaliceală, absenţa
opacifierii ureterului) 3p
Tratament-chirurgical-pieloplastie deschisă sau laparoscopică, endourologic 3p

7. Enumeraţi malformaţiile vezicii urinare

Agenezia vezicii urinare 2p


Vezica septată 2p
Diverticulii vezicali congenitali şi maladia de col vezical 2p
Extrofia vezicală-complex extrofie-epispadias 3p

8. Enumeraţi malformaţiile uretrei.

Agenezia uretrală 1p
Stricturile congenitale 1p
Valvele uretrale posterioare 2p
Valvele uretrale anterioare, diverticulii uretrali congenitali, fistulele uretrale 1p
Epispadias 2p
Hipospadias 2p

9. Valvele uretrale posterioare (definiţie, clasificare, diagnostic)

definiţie 2p
Tipurile de valve uretrale-tip I, II, III 1p
Aspecte de diagnostic clinic (semne de obstrucţie, infecţie urinară, reflux vezico-
uretral secundar, Insuficienţă renală cronică) 3p
Aspecte imagistice şi bioumorale (valori de retenţie azotată crescute, anemie,
semne de infecţie urinară) aspect urografic, ecografic, uretrocistoscopia 3p

10. Epispadias (definiţie, clasificare)

Definiţie 3p
În funcţie de localizare

81
-balanic 2p
-penian 2p
-peno-pubian 2p

11. Hipospadiasul (definiţie, clasificare)

definiţie 3p
În funcţie de localizarea defectului:
-glandular 1p
-coronal 0,5 p
-penian distal
-mediopenian 0,5
0,5 pp
-penian proximal 0,5 p
-penoscrotal 1p
-scrotal 1p
-perineal 1p

12. Enumeraţi şi definiţi malformaţiile peniene

Apenia-agenezia peniană - plus definiţie 3p


Megalopenia plus definiţie 3p
Micropenia plus definiţie 3p

13. Enumeraţi şi definiţi malformaţiile testiculare

Anomalii de număr (anorhidie, monorhidie, poliorhidie) 3p


Anomalii de dezvoltare 2p
Anomalii de migraţie
- definiţie, 2p
- testicul coborât insuficient, testicul ectopic 2p

14. Anomalii de migraţie (clasificare, aspecte diagnostice şi de tratament)

Definiţie 2p
- clasificare (testicul coborît insuficient, ectopic, retractil) 2p
Clinic-palpabile şi nonpalpabile 2p
- localizări: intrabdominale, intracanalare, extracanalare, ectopice
Tratament
- hormonal-HCG exogen, GnRH 1p
- chirurgical-orhidopexie 2p

82