EXPLORARI IMAGISTICE

Metodele imagistice pot fi:

Metode invazive: folosesc radiatii ionizante, potential periculoase
 razele X (radioscopie, radiografie, computer tomografie);
 izotopii radioactivi (Scintigrafie, Tomografia cu emisie de pozitroni)
Metode minim invazive ce folosesc:
o câmp magnetic şi unde de radiofrecvenţă (imagistica prin rezonanţă magnetică - IRM)
o unde mecanice (ultrasonografia) ;
o radiatii infrarosu (termografia)

RADIODIAGNOSTIC
Razele X (Rontgen 1895) sunt o formă de radiaţie electromagnetică cu lungimea de undă de
0,1-100 angstromi (Ǻ). Cele utilizate în scopuri medicale au valori de 0,06-8 Ǻ, ceea ce le
conferă o penetrabilitate mare. Deasemenea sunt ionizante, de aceea la doze mari pot fi
periculoase pentru organism si efectele lor sunt cumulative în timp.
Razele X sunt produse când un fascicul de electroni în mişcare foarte rapidă este frânat brusc,
energia lor cinetică transformându-se în energie radiantă. Pentru producerea razelor X este
nevoie de un tub de raze X sau tub Coolidge cu vid, in care electronii (ce se produc la catod prin
incalzirea unui filament de tungsten) au energii foarte mari, apoi sunt frânaţi brusc. Fasciculul de
raze produs în tubul de raze se caracterizează prin:
- duritatea razelor, care reprezintă calitatea razelor X de a pătrunde prin diferite corpuri şi
- intensitatea razelor X, care corespunde cantităţii de raze X emisă în unitatea de timp.
Cu cat viteza electronilor este mai mica, razele X obtinute au lungimea de unda mare si sunt
mai putin penetrante. Intre 45-60kV, razele sunt numite raze moi (utilizate in radiodiagnostic),
intre 60-70 kV raze X de duritate mijlocie, 75-135 kV radiatii dure.
Aplicarea razelor X asupra organismului determina modificari la nivelul tesuturilor in functie
de doza de radiatii absorbite care pot determina chiar moartea celulei (nucleul fiind primul
afectat). Razele X, chiar dacă sunt aplicate local, au o acţiune generală asupra organismului.
Cantitatea de raze X primite la diferite intervale de timp se insumeaza si formeaza acţiunea
cumulativă a radiaţiei ionizante.
Organismul are tesuturi radiosensibile (tesut hematopoetic, limfoid, splina, ganglionii
limfatici, limfocitele, spermatogoniile şi foliculii – sunt distruse de doze mici) şi tesuturi
radiorezistente (globule rosii, maduva osoasa, in general celule mature). Radiaţiile X produc
mutaţii (modificări ale cromozomilor şi genelor). Consecinţele mutaţiilor sunt: sterilitatea la
prima generaţie, malformaţii congenitale, moarte fetală intrauterină sau postpartum. De aceea
este de recomandat evitarea radiodiagnosticului la femeile insarcinate în primul trimestru de
sarcina.
Aparatul de radiodiagnostic este compus din :
 tubul de raze X ;
 transformator de incalzire al filamentului;
 transformator de inalta tensiune pentru accelerarea electronilor ;
 masa de comandă;
 masă pentru pozitionarea pacientului.
Principiu metodei
 Un fascicul de raze X este proiectat pe regiunea anatomică de examinat şi, trecand prin corp,
este absorbit diferenţiat in funcţie de compoziţia chimică a structurilor regionale. Fasciculul
emergent este atenuat (neomogenitatea sa exprimand diferenţele de absorbţie ale ţesuturilor
străbătute) si ulterior intalneşte suportul (film radiologic, ecran fluorescent, detectori). Aici pe
baza efectelor ionizat şi fotochimic se transforma informaţia transportată de fotonii X in imagine
radiologica.
Imaginea obţinută poate fi analogică sau digitala (radiografia standard/digitala,
fluoroscopia clasică/digitala, computer-tomografia).
Imaginea obtinuta poate fi:
 directă (radiografia, fluoroscopia)
 reconstruită (computer-tomografia).
RADIOSCOPIA este o explorare dinamica, care permite vizualizarea on-line a
structurilor anatomice explorate pe un ecran fluorescent. Ea trebuie să aibă o durată scurtă pentru
a iradia cât mai puţin bolnavul şi examinatorul.
Avantaje:
o metodă ieftină;
o permite examinarea aspectului morfologic şi funcţional al organelor;
o permite examinarea bolnavului în mai multe incidenţe.
Dezavantaje:
 nu identifică leziunile mici (sub 5-6 mm);
 metodă subiectivă;
 iradiază mult bolnavul/ medical.
Astazi se utilizeaza radioscopia cu amplificator de imagine si televiziune deoarece are mai
multe avantaje ca: reduce doza de radiaţii cu aproape 50%; creste gradul de luminozitate a
ecranului; evidenţiază leziuni mici; imaginea poate fi preluata de la distanta de ecran pe
calculatoare si poate fi stocata fie pe film radiografic fie pe PC.
Frecvent folosita astazi este radioscopia toracica care permite:
 evaluarea dinamicii structurilor cardiace şi toraco- pulmonare;
 identificarea calcificărilor cardiace si a colecţiilor pericardice;
 ghidarea (localizarea) pace-maker-ilor cardiaci şi a cateterelor cardiac;
 Ghidarea angioplastiei cu balonas si aplicarea de stenturi.

RADIOGRAFIA
Imaginea radiografică este negativul imaginii radioscopice, deoarece elementele opace pentru
razele X apar luminoase (albe) pe radiografii în timp ce elementele transparente dau o imagine
întunecată. De exemplu plămânii, datorită conţinutului lor aeric, reţin într-o măsură mică
radiaţiile si vor apărea pe radiografie ca imagini mai întunecate separate între ele de imaginea
radioopacă, a opacităţii mediastinale.
Avantajele radiografiei:
- este o metodă obiectiva, rezultatul explorarii putand fi stocat si analizat, comparat cu alte
imagini obtinute ulterior (evolutia cazului)
- poate pune în evidenţă leziunile mici chiar de câţiva milimetri;
- iradierea bolnavului este mai mică.
Dezavantaje:
- este mai costisitoare decât radioscopia;
- necesită numeroase filme pentru a putea urmări funcţia unor organe.
 Filmul radiografic este alcătuit dintr-un suport central de celuloză acetil acetată sau dintr-un
polyester, apoi urmeză un strat adeziv, emulsie fotosensibilă (formată din bromură de argint
înglobată în gelatină), un strat protector. Filmele radiografice au diferite dimensiuni: 13/18,
18/24, 24/30, 30/40, 35/35 şi 15/40 cm, iar pentru radiografiile dentare 3/4 cm. Filmele sunt
introduce in casete metalice, care conferă filmului protecţia împotriva luminii. Caseta conţine
două folii întăritoare impregnate cu săruri fosforescente (Wolframat de Calciu, Sulfură de
Yitrium sau Titan), cu pământuri rare (Gadolinium), care au proprietatea de a emite lumină şi
după ce acţiunea razelor X a încetat, impresionând filmul.
Utilizarea multiplelor incidenţe (anterioară, posterioară şi oblice) în examenul Rx cardio-
toracic permite măsurarea suprafeţei siluetei cardiace şi a volumului cardiac.

normal cardiomegalie

Fig. 3.1. - Rx cardiotoracică de aspect normal (stânga) şi de cardiomegalie (dreapta)

Examenele radiografice seriate sunt examene Rx toracice care prezintă silueta cardiacă în
patru incidenţe: postero-anterior (faţă), lateral (profil), oblic anterior drept (OAD) şi oblic
anterior stâng (OAS). Examenul poate include şi o probă dinamică, de tranzit esofagian baritat, în
vederea investigării traiectului esofagian retrocardiac. Poate fi astfel depistată şi evaluată prezenţa
unor dilataţii camerale (hipertrofie atrială stîngă din cadrul stenozei mitrale), care comprimă
esofagul şi deviază imaginea radiologică a acestuia.
Radiofotografia medicală este o metodă de investigaţie radiologică care constă în
fotografierea imaginii obţinută la ecranul de radioscopie, pe filme de 7/7 cm sau 10/10 cm.
Metoda este foarte utilă pentru depistarea afecţiunilor toracice şi cardiace cu extensie în masă:
TBC, silicoză, cancer bronhopulmonar, malformaţii cardiace, valvulopatii etc.
Pentru a face vizibile radiologic cavităţile naturale ale organismului se poate recurge la
umplerea acestora cu substanţe:
 de contrast radioopace (sulfat de bariu, Odiston, Ultravist, Iopamiro, Omnipaq, etc.);
 substanţe de contrast radiotransparente (aer sau alte gaze)ce asigura un contrast negativ
artificial în organele cavitare (stomac, colon, căi excretorii urinare) sau în cavităţile
naturale reale sau virtuale (ventricoli cerebrali, cavităţi articulare, cavitatea peritoneală,
mediastin sau spaţiu retroperitoneal). Investigaţiile cele mai frecvente efectuate cu aceste
substante sunt: pneumoencefalografia, pneumoperitoneul, retropneumo-peritoneul şi
pneumomediastinul.
Examenul radiologic baritat se face pe stomacul gol sau după administrarea orală de
substanţă de contrast (sulfatul de bariu în suspensie apoasă la care se pot adauga aditivi cu rol
stabilizator, ce elimină flocularea bariului, cum ar fi carboxil-metilceluloza, arginatul de
sodiu,etc.)
Imaginea obţinută poate releva prezenţa unei stricturi esofagiene (post-ingestie
accidentală sau voluntară (în scop suicidar) de substanţe caustice (soda) – fig.3.2a sau poate fi
lacunară (în cazul unei tumori vegetante - fig. 3.2b), poate prezenta rigiditatea rectilinie a unei
curburi (pentru forma infiltrativă tumorală), poate îmbraca aspectul nişei canceroase (forma
ulcerată) sau poate oferi imaginea unui stomac dilatat (''în chiuvetă''), cu secreţie abundentă,prin
care bariul trece ca nişte ''fulgi de zapadă'',depunându-se la baza acestuia, în caz de insuficienţă
evacuatorie gastrică (caz în care conţinutul stomacului nu se evacuează sau se evacuează foarte
greu )

a b

Fig.3.2 – Examen radiologic baritat :

a - strictura esofagiană ; b – adenocarcinom rectosigmoidian
Irigografia permite explorarea intestinului gros. Substanta de contrast (bariu) se introduce in
intestinul gros printr-un procedeu tip – clisma – si cu ajutorul unui aparat de radiografiere se
obtin imagini ale intestinului gros. Asemanator radiografiei eso-gastro-duodenale, irigografia
ofera informatii cu privire la dimensiunile intestinului si existenta unor patologii de tipul
stenozelor, diverticulior, bolilor congenitale, existenta unor corpi straini, etc.
Urografia intravenoasă (UIV) exploreaza radiologic aparatul urinar, care succede unui
examen radiografic simplu (pe gol), opacifierea căilor de excreţie fiind obţinută prin injectarea
i.v. a unei substanţe de contrast iodate (ODISTON, UROGRAFIN), care are cale de eliminare
predominant renală – fig. 3.3. Pentru evaluarea în dinamică a rezultatelor se realizează clişee
seriate, la 5-7, 15 şi respectiv 25-30 minute de la injectarea substanţei de contrast, clişee care
evidenţiază acumularea şi eliminarea progresivă a substanţei de contrast la nivelul căilor urinare
intra- şi extrarenale.
Întârzierea şi diminuarea eliminării substanţei pot merge de la stadii incipiente pană la
aşa-numitul "rinichi mut". Urografia permite nu numai o sinteză a datelor morfofuncţionale ale
aparatului urinar, dar şi evaluarea separată şi comparativă a celor doi rinichi.
 Fig. 3.3. - Urografie intravenoasă : A – Aspect normal pe partea stângă; B - Hidronefroza
dreaptă

Sistemul nervos central poate fi studiat radiologic prin radiografiile simple craniene în
incidenţa standard, speciale şi complementare care dau detalii despre dimensiunile cutiei
craniene, a grosimii tăbliei osoase sau despre prezenţa unor excrescenţe osoase ce comprimă
ţesutul cerebral. Pe imaginea de profil se poate studia aspectul şeii turceşti ca fiind extrem de
important de cercetat în această incidenţă. Se apreciază modificările şeii atât după aspectul său,
cât şi după modificările ce apar în structurile învecinate (jugum, sinus sfenoidal).
Mielografia este o variantă de examen radiologic în care se injectează în spaţiul
subarahnoidian o substanţă de contrast iodată. Vizualizarea traseului permite individualizarea
rădăcinilor nervilor spinali şi a oricărei modificări a durei- mater. Investigaţia este indicată în
orice situaţie în care se suspectează compresia formaţiunilor nervoase spinale de către procese
tumorale medulare, afecţiuni ale discului intervertebral sau a vertebrelor.

Fig. 3.4. – Mielografie

ANGIOGRAFIA
Reprezintă o tehnică imagistică invazivă prin care se studiază structura şi permeabilitatea
patului vascular. Implică injectarea prin cateterism arterial (artera femurală sau brahială) sau
venos (central sau periferic) a unui agent de contrast organic. Cateterul este apoi avansat
selectiv la nivelul dorit sub control fluoroscopic. Angiografia se realizează în mai multe
variante tehnice, în raport de structura patului vascular investigat: arteriografie, venografie,
limfografie şi angiocardiografie.
 Indicaţiile clinice obişnuite ale angiografiei includ:
- examenul morfologic al unui sector arterial de interes, cu evidenţierea unor modificări de
tip obstructiv (în teritoriul arterelor carotide, coronare, intracraniene sau renale, etc.);
- evaluarea pre- şi postoperatorie în chirurgia vasculară (detectarea trombozelor postoperatorii);
Interpretarea rezultatelor în arteriografîe trebuie să aibă în vedere:
- aspectul dinamic (timp arterial, timp parenchimatos, timp venos);
- aspectul morfologic (în condiţii normale, vasele prezintă margini paralele şi netede,
calibrul diminuînd progresiv spre periferie);
- aspectul volumetric;
- aspectul topografic (raportul dintre diverse organe şi vasele lor nutritive).

ANGIOCARDIOGRAFIA este o metodă imagistică invazivă de diagnosticare a

conformaţiei si defectelor de la nivelul cavităţilor cardiace, al valvelor si vaselor cordului,
necesitînd efectuarea cateterismului cardiac.
Indicatii
1. angina pectorală, dureri precordiale invalidante, sincope;
2. afecţiuni valvulare cardiace;
3. dureri precordiale asociate cu hipercolesterolemie si istoric cardiac familial;
4. simptome recurente apărute după revascularizare cardiacă (by - pass);
Dacă substanţa de contrast este injectată intraventricular, se pot evidenţia aspecte morfo-
funcţionale care permit evaluarea dimensiunilor cavităţilor cardiace şi a fracţiei de ejectie,
identificarea de anevrisme ventriculare, depistarea unei contractilităţi ventriculare ineficiente. Dacă
substanţa de contrast este injectată intracoronarian, se evidenţiază traiectul normal sau patologic
(stenoze) al circulaţiei coronariene (fig. 3.5).

Fig. 3.5 — Imagine angiografică coronariană înainte (stînga) şi după (dreapta) dilatare iatraluminală
cu balonaş

Inaintea unei interventii chirurgicale, o angiografie da posibilitatea sa se studieze raporturile

anatomice intre vase si leziunea de operat. In sfarsit, angiografia permite sa se practice
angioplastii (tehnici de dilatare a unui vas), embolizari (ocluzii terapeutice ale unui vas) si o
chimioterapie in situ (injectare pe cale intravasculara a medicamentelor anticanceroase). Aceasta
tehnica este denumita "radiologie interventionala"
Complicațiile intâlnite includ:
 risc minor de alergie la substanta de contrast iodata,
 • tulburări de ritm ale inimii (bătăi frecvente, sau prea lente, sau neregulate ale inimii),
• afectarea rinichilor datorată substanței de contrast,
• scăderea tensiunii arteriale,
• acumularea de sânge sau lichid în sacul care inconjoară inima (pericard),
• necesitatea efectuării de urgență a intervenției chirurgicale pe cord,
• atacul ischemic cerebral,
• stopul cardiac,
• deces.
Contraindicatii:
 afectiuni severe cardiace, renale sau hepatice
 anemia hemolitica, starile febrile, adenomul toxic tiroidian, mielomul multiplu,
hipersensibilitatea la iod.
 Pacientii care sufera de aceste conditii vor primi instructiuni speciale de la medicul
specialist inainte de efectuarea acestei investigatii.
Fenomenele de intoleranţă care pot apărea dupa utilizarea substanţelor de contrast iodate sunt
uneori uşoare manifestate prin tulburari digestive (căldură abdominală, greaţă, vărsături),
respiratorii (prurit nazal, strănut, tuse, senzaţie de constricţie laringiană), nervoase (senzaţie de
nelinişte, cefalee, tulburări vizuale). Mai rar, manifestările de intoleranţă pot fi grave ducand la
exitus. Pot fi manifestate prin : crize astmatice, edem pulmonar acut, edem angioneurotic,
convulsii, comă, colaps, stop cardiac.
În cazurile în care este absolut necesară efectuarea unor asemenea investigaţii la persoanele
care au antecedente de manifestări alergice este recomandabilă colaborarea cu un medic
reanimator, iar examinarea să fie efectuata numai în laboratoare dotate corespunzător cu mijloace
de asigurarea primului ajutor.
Angiografia cu fluoresceină permite observarea anomaliilor vasculare la nivel capilar, in
vivo. Această metodă este utilizată în special în urmărirea dinamicii circulatorii şi anomaliile de
permeabilitate de la nivelul capilarelor retiniene.
Pentru a studia “in vivo“ capilarele retiniene este necesară administrarea intravenoasă a unui colorant
vital, cu proprietăţi fluorescente, urmată de fotografierea fundului de ochi. Substanţa fluorescentă utilizată în
mod obişnuit este fluorosceina (5ml soluţie 20%) introdusă în organism prin puncţie venoasă.

Fig. Angiografia capilarelor retiniene

 Tehnica angiofluorografică necesită efectuarea de fotografii începând din momentul apariţiei
fluoresceinei la nivelul fundului de ochi (8-14 secunde de la injectarea substanţei). Se fotografiază cu viteză
maximă o serie de 15-18 clişee imediat după injectare; următoarele trei expuneri se fac din 5 în 5 minute, iar
ultimele la 30 de minute de la începutul fotografierii.
Complicaţiile care pot să apară sunt:
- locale – producerea de escare la locul de puncţionare;
- generale – minore - greţuri, vărsături, lipotimie;
- grave – şoc anafilactic, hipertensiune severă, stop cardiac, comă etc.
Modificările angiofluorografice pot fi:
modificări vasculare:
 anomalii capilare (obstrucţii şi dilataţii capilare, microanevrisme);
 anomalii ale vaselor mari (dilatări şi bucle venoase);
 neovascularizaţie retiniană şi papilară.
modificări tisulare:
 edemul retinian;
 exudate dure;
 hemoragii intraretiniene şi preretiniene.
Venografia (flebografia) cu substanţă de contrast este o metodă bună de explorare a
segmentului venos, dar pentru că este dureroasă şi se poate însoţi de complicaţii (flebite, reacţii
de intoleranţă la substanţa de contrast), se preferă folosirea ei doar în situaţii rare. În general
injectarea substanţei se face într-o venă superficială a piciorului sau a mâinii, după golirea
prealabilă gravitaţională a sistemului venos. Prin aplicarea unui garou la nivelul gleznei sau
pumnului face ca substanţa de contrast să difuzeze spre venele profunde. Vizualizarea defectelor
de umplere şi mai ales excluderea lor necesită condiţii grafice impecabile.
Limfografia cu substanţă de contrast liposolubilă permite vizualizarea vaselor
limfatice din reţeaua superficială şi a ganglionilor limfatici, unde substanţa de contrast este
fagocitată de sistemul reticulohistocitar şi persistă mai multe luni.
Se pot obţine date morfologice şi funcţionale privind drenajul limfei în teritoriul limfatic
subcutanat şi ganglionii regionali. Injectarea substanţei de contrast necesită puncţionarea unui
vas limfatic de pe suprafaţa dorsală a piciorului sau a mâinii, reperat cu ajutorul colorantului vital
indicator. Se injectează 1-2 ml albastru-violet patentat subcutanat, vasele limfatice apar colorate
în albastru după câteva minute. La 2 ore după injectarea substanţei de contrast iodate se pot
observa limfaticele superficiale iar la 24 ore se evidenţiază ganglionii. Puncţia unui vas limfatic
reperat permite măsurarea presiunii intravasculare.
Complicaţiile metodei: reacţii alergice, infecţii locale, stări subfebrile, hemoptiziile.
Substanţa de contrast ajunsă în plămâni determină obstrucţia pasageră a capilarelor cu aspect
radiologic de miliară, scăderea saturaţiei sângelui în oxigen pentru câteva ore.

TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ (CT, tomodensitometrie) este o variantă de

examen radiologic care permite vizualizarea tridimensională (axial, frontal sau sagital) pe
secţiuni ("slices") a structurilor anatomice explorate.
Principiul metodei: constă în obţinerea unei imagini rezultată în urma atenuării unui fascicol
omogen de raze X, care baleiază zona examinată. Prin absorbţia inegală a fascicolului de raze X
(în funcţie de structura ţesutului străbătut), înregistrarea acesteia de către o coroană de detectori,
dispuşi diametral opus faţă de tubul de raze X şi transmisia informaţiei în memoria unui
calculator. Imaginea in CT este o imagine reconstruită de computer pe baza datelor achiziţionate
de detectori; utilizand diverşi algoritmi matematici acesta aranjează in matrice coeficienţii de
atenuare realizand o imagine numerică (digitală) care este apoi afişată pe monitor in nuanţe de
gri-uri. Tomografia computerizată poate diagnostica cu mare rapiditate şi precizie: traumatisme
ale ficatului, splinei, rinichilor sau a altor organe interne, afecţiuni osteoarticulare, afectiuni
cardio-vasculare, afecţiunilor mediastino-pulmonare, afectiuni petro-mastoidiene, laringiene,
sistem nervos central etc.
Tomografia computerizata este contraindicata in timpul sarcinii pentru că există risc de
malformații fetale, pacienta este sfatuita sa amane investigatia sau sa o inlocuiasca cu una dintre
alternative (de exemplu ultrasunete). De asemenea este necesara o atentie deosebita in cazul
femeilor care alapteaza. Pot apare senzatii de greata, voma, alergie sau interactiuni cu alte
medicamente, datorate folosirii substantei de contrast.
Avantaje :
 precizia detaliilor, intrucat oferă posibilitatea de a obţine imagini ale unor secţiuni foarte
subţiri (cel mult 1-2 mm grosime),
 din imaginile secţiunilor succesive pot fi asamblate imagini tridimensionale ale organelor
interne.
PANTOMOGRAFIA este o metodă de explorare radiologică prin care se obţine o
imagine panoramică a întregii danturi. Bolnavul şi filmul se rotesc în sens invers. Iradierea este
minimă, numai la nivelul arcadelor dentare.
MASURAREA DENSITATII MINERALE OSOASE (DXA-dubla absorbtiometrie cu
raxe x) este o metoda de diagnostic eficienta a osteoporozei, boala foarte frecventa in populatia
geriatrica, (peste 1/3 dintre femeile cu varsta intre 60 si 70 ani si peste 2/3 dintre cele peste 80
ani suferind de aceasta boala). In stadii mai precoce de fragilizare osoasa, multe femei sunt
diagnosticate cu osteopenie.
Osteodensitometria DXA se efectueaza ca orice alta investigatie imagistica, cu ajutorul unui
aparat scanner cu raxe X. Scanarea este putin iradianta (de 100 ori mai putin decat o radiografie
toracica si echivalentul iradierii naturale pentru 3 ore). Avand la baza atenuarea a 2 fascicule de
raze X de energie diferita, DXA efectueaza o masurare 2D a densitatii minerale osoase.
Avantaje:
 permitind aprecierea cu precizie a gradului de reducere a densitatii osoase;
 este neinvaziva, nedureroasa, ieftina si se poate efectua la mai multe nivele, cel mai
frecvent la nivelul soldului (col femural - cel mai expus fracturarii osteoporotice),
coloanei vertebrale lombare si antebratului.
 Scorurile obtinute permit diagnosticarea osteopeniei sau osteoporozei, ce beneficiaza de
abordare terapeutica diferita.
Osteodensitometria este recomandata tuturor femeilor aflate la menopauza, in special celor
cu factori de risc pentru osteoporoza, precum si barbatilor peste 70 ani sau celor cu factori de
risc. Osteodensitometria nu este indicata la gravide sau imediat dupa injectarea substantei de
contrast (rezonanta magnetica, tomografie computerizata, etc.), fiind necesar un interval minim
de 2-3 saptamani intre injectarea substantei de contrast si osteodensitometrie.
Parametri direct măsuraţi prin DXA:
• Conţinutul mineral osos (CMO) (BMC) g;
• Suprafaţa cm (aria de os scanată);
• Densitatea minerală osoasă (DMO) (BMD) g/cm2;
• Densitatea minerală osoasă aparentă g/cm3 (g cenuşă osoasă într-un volum de os calculat
aproximativ:CMO/suprafaţă x grosimea aparentă).
 Parametri calculaţi în DXA
 Scorul T = Numărul de deviaţii standard(DS) (statistice) între valoarea măsurată şi
valoarea medie a adultului tânăr de acceaşi rasă şi sex. Un scor T:
- sub -1 normal,
- intre -1 si -2,5 inseamna osteopenie;
- mai mic de -2,5 este diagnostic pentru osteoporoza.
 Scorul Z = Numărul de DS între valoarea măsurată şi valoarea medie a subiecţilor
de aceeaşi vârstă, rasă şi sex
Rezultatul poate fi influentat de prezenta de osteofite, suplimente de calciu in intestin, scolioza
severa, calcificari aortice sau tasari vertebrale.

DXA de coloana vertebrala DXA de col femural

MAMOGRAFIA este o explorare radiologică specială a sânului, care ajută la detectarea

modificărilor la nivelul structurii sânului, cu câțiva ani înainte de apariția unor semne sau
simptome detectabile prin examinare clinică sau autoexaminare.
Mamografia se efectueaza cu un mamograf, iar pentru a obtine o expunere optima este
necesara comprimarea sanului. Pentru a vizualiza structura interna a sanului se fac 2 expuneri
pentru fiecare san. Se folosesc 2 proiectii standard:
 vederea craniocaudala ce permite obtinerea unei imagini mai bune a sectoarelor
centrale si mediale ale sanului;
 Vederea mediolaterala este mai importanta deoarece arata toata glanda.
Mamografiile sunt ca screening pentru a detecta cancerul incipient, nesuspectat.
Ductografia: Aceasta consta intr-o mamografie efectuata dupa ce un mic tub de plastic
este plasat la nivelul deschiderii ductului de la nivelul mamelonului si administrarea unei mici
cantitati de substanță de contrast.
Pneumocistografia: Aceasta mamografie este efectuata dupa ce un chist este golit cu
ajutorul unor ace fine de aspiratie si core biopsie, de obicei dupa ce chistul a fost vazut la
ecografie sau daca chistul poate fi simtit.
Indicatiile screeningului - Societatea Americana pentru Cancer recomanda tuturor femeilor
care nu prezinta nici un fel de simptome si care nu detecteaza noduli mamari sa urmeze aceste
indicatii:
 - dupa 20 de ani sa-si faca autoexaminarea sânilor (sa-si palpeze sanii) o data pe luna
- femeile cu varste cuprinse intre 20 si 40 de ani trebuie sa fie examinate de catre un
medic la fiecare 3 ani si anual dupa ce implinesc 40 de ani
- prima mamografie, de baza, se efectueaza intre 35-40 de ani
- femeile cu varste cuprinse intre 40-49 de ani mamografia se efectueaza la fiecare 1-2
ani
-dupa 50 de ani, mamografia trebuie sa se faca anual.

PROTECŢIA în RADIODIAGNOSTIC
Dozimetria cantitativă are trei aspecte distincte:
• Doza de iradiere este cantitatea de radiaţii emise exprimată în R (rem) sau Coulomb/kg
(C/kg aer). Această unitate de măsură reprezintă numărul de ionizări produse de fotonii X în
aer.
• Doza absorbită corespunde cantităţii de energie absorbită de un corp expus la radiaţii şi este
exprimată în rad sau după SI în Gy (gray; 1 Gy =100 razi).
• Doza echivalentă apreciaza efectele biologice secundare unor iradieri în raport cu energia
fotonilor incidenţi şi mai ales cu tipul de iradiere. Înmulţind doza absorbită cu un factor de
calitate, care ţine cont de acest fenomen se obţine doza echivalentă care este exprimată în
rem sau după SI în Sv (sievert; 1Sv = 100 rem).
Măsurătorile dozimetrice permit concepţia planurilor radioterapeutice cu care se vor iradia
focarele patologice, de obicei de natură neoplazică, cu doze suficiente pentru a se obţine scopul
urmărit. Au fost fixate doze limită ce pot fi suportate de organism fără pericol, nivelul lor pentru
întreg corpul fiind de maximum:
 100 mR pe săptămână;
 5 rem pe an;
 50 rem până la vărsta de 30 ani;
 200 rem pentru viaţa întreagă.
Pentru populaţia expusă nu se va depăşi doza de 150 mrem pe an. În indicarea examenelor
radiologice, trebuie avute în vedere evitarea unor expuneri inutile si dese.
Dispozitive de protecţie utilizate:
 Echipament protectie personal: sort de cauciuc plumbat, ochelari si manusi ce contin
saruri de plumb, benzi speciale care acoperă pelvisul şi gonadele;
 Izolare incaperilor cu aparatura Rx; suprafata min. 12 mp;
  Sistem de control dozimetric al personalului (fotodozimetru);
 Controlul hemogramei la 6 luni;
 Protectie bolnavi cu materiale de protectie (sort de cauciuc plumbat) a sternului,
gonadelor.

IMAGISTICA RADIOIZOTOPICĂ
Studiile scintigrafice sunt examinări semiinvazive, care se efectuează prin injectarea i.v. a unui
radiotrasor (radiofarmaceutic), urmată de vizualizarea distribuţiei acestuia la nivelul structurilor
investigate cu ajutorul unui aparat special numit Gamma camera.
Cele patru elemente fundamentale ale materiei vii (C, H, O, N) nu posedă izotopi radioactivi,
dar pot avea radioizotopi care emit pozitroni (11C, 15O şi 13N) si se obţin cu ajutorul
ciclotronului. Un alt element emiţător de pozitroni, 18F (timp de înjumătăţire 120 minute), deşi
nu există în organism, poate marca molecula de glucoză. Acestea sunt, de altfel, şi principalele
elemente radioactive utilizate de tomografia prin emisie de pozitroni (Positron emission
tomography - PET). Pozitronul, anti-particulă a electronului de aceeaşi masă şi cu sarcină
electrică egală dar pozitivă, are un parcurs scurt (circa 1 mm) şi o durată de viaţă limitată în
ţesuturile organismului, deoarece interacţionează cu electronii existenţi în ţesuturi, ceea ce
conduce la anihilarea sau dematerializarea celor două particule. Această anihilare se însoţeşte de
apariţia a doi fotoni gamma, fiecare cu o energie de 511 keV, emişi la 180° unul de altul, care
vor traversa ţesuturile, părăsind organismul şi fiind detectaţi cu ajutorul gamma camerei.
În funcţie de tipul examinării, radiotrasorul este injectat intravenos, înghiţit sau inhalat ca un
gaz şi în cele din urmă se acumulează în organul sau sistemul ce urmează a fi examinat. Aceşti
izotopi emit energie sub formă de raze gamma.
La ora actuală se produc scannere hibride (SPECT-CT, PET-CT) ce combină imaginile de
medicină nucleară cu cele de tomografie computerizată, urmând ca în viitorul apropiat să apară
aparate hibride ce combină imaginile de medicină nucleară cu cele de imagistică prin rezonanţă
magnetică (PET-MRI).
 Indicatii
• depistarea precoce a tumorilor, cu precizarea diagnosticului de benignitate sau
malignitate;
• detecţia tumorii primare în cazul metastazelor cu punct de plecare nedeterminat;
• a determina apariţia recidivelor după tratament;
• diferenţierea leziunilor cicatriciale sau necrotice post-terapeutice (după intervenţii
chirurgicale sau radioterapie) de tumora reziduală sau recidiva locală;
• determinarea fluxulului de sânge pentru miocard;
• determinarea extinderii unui infarct miocardic;
• a identifica zonele din miocard care ar beneficia de o procedură, cum ar fi angioplastia
sau intervenţii chirurgicale de by-pass coronarian;
• a identifica zonele din creier care provoacă crizele epileptice şi diagnosticarea maladiei
Alzheimer în stadii în care boala mai poate fi controlată medicamentos;
Avantaje
• cantitatea de produs radioactiv care trebuie utilizata este foarte mica si atent masurata inainte de
administrare.
• administrarea produsului radioactiv este indolora (nu produce durere),
• substanta utilizata nu este toxica si nu produce alergii.
 • inregistrarea imaginilor multiple nu creste iradierea.
Sarcina si perioada de alaptare sunt in mod obisnuit singurele imprejurari in care se iau
precautii deosebite.
Scintigrafia osoasa poate diagnostica cancerul de os sau cancerul care s-a raspandit (metastazele
osoase), localizarea infectiilor osoase, diagnosticul fracturilor care nu sunt vizibile, boli metabolice
osoase, tumori benigne osoase (necanceroase).
În cazul scintigrafiei cardiace, o gama-cameră înregistrează semnalul dezvoltat de distribuţia
intracardiacă a radiotrasorului şi generează imagini care permit evaluarea formei, mărimii, poziţiei şi
status-ului funcţional cardiac. Multipli trasori scintigrafici au fost folosiţi de-a lungul timpului, de la
tehneţiul pirofosfat care se fixa în zona de necroză, indicând extensia cicatricii miocardice, până
la trasorii de perfuzie ca taliul (Tl-201) şi tehneţiul (Tc-99m) sestamibi sau tetrofosmin şi trasorii
mai noi de metabolism miocardic (bazaţi pe analogi de acizi graşi) ca acidul beta-metil
paraiodofenilpenatdecanoic marcat cu I-123 (123I-BMIPP).
Indicaţiile scintigrafiei cardiace includ evaluarea următoarelor condiţii:
 stenozele coronariene;
 angină pectorală, anevrism, infarct (dureri precordiale atipice);
 cardiomiopatii de etiologii diverse;
 evaluare pre- şi postchirurgicală cardiacă.
Cei mai des utilizaţi radioizotopi în studiile scintigrafice cardiace sunt Tc99 şi Ta201 .
Dintre cei doi trasori miocardici radioizotopici de uz larg, taliul nu este optim pentru
imagistica acută fiind mai puţin sensibil pentru zone miocardice reduse.
Tehneţiul, în schimb, este un excelent trasor acut, permiţând o fereastră temporală între 1
şi 8 ore pentru achiziţia imaginilor după injectarea la pacientul cu durere anginoasă. Mai mult
permite achiziţia cu gating ECG şi analiza ulterioară a mişcării şi îngroşării pereţilor ventriculari.
Limitele binecunoscute ale tehnicilor radioizotopice în IMA constau în faptul că ele nu
pot face distincţia între infarctul acut, ischemia acută şi cicatricea miocardică.
a. Scintigrafia cu Techneţiu- pirofosfat (Tc99-PYP) este efectuată pentru identificarea
precoce a localizării, mărimii şi extinderii infarctului de miocard acut (IMA). Acumularea de
pirofosfat în zona de infarct se explică prin prezenţa locală a unor depozite de Ca++ şi proteine
denaturate, având ca efect generarea unei imagini scintigrafice 'calde', de fixare intensă a Tc99 (hot-
spot). Pentru producerea acestui fenomen este critică menţinerea unui flux sanguin regional
minim post- infarct.
Tehnica descrisă este utilă în primele 24-96 de ore după producerea IMA. Imaginile devin
'pozitive' la 12- 24 de ore după apariţia IMA şi dispar după 7- 10 zile. Scintigrafia cu Tc99- PYP este utilă
în special pentru pacienţii internaţi la câteva zile de la debutul infarctului miocardic, la care testele
diagnostice convenţionale (ECG, dozări enzimatice, etc.) oferă rezultate echivoce. Este posibilă şi
diferenţierea zonelor vechi de infarct de cele noi sau surprinderea unui proces de reinfarctizare.
O serie de ameliorări recente ale scintigrafiei infarctului de miocard includ utilizarea
anticorpilor antimiozinici marcaţi, care au grad mai ridicat de specificitate decât Tc 99 pentru
identificarea zonei de infarct. Pacienţii cu miocardită acută şi rejet de transplant cardiac pot fi
de asemenea evaluaţi cu ajutorul acestei tehnici.
b. Scintigrafia cu Thalium 201
Se bazează pe analogia fiziologică dintre K şi a Ta201, amândouă elementele chimice
fiind extrase şi utilizate de celulele miocardice. În repaus, distribuţia anormală a T201
corespunde unor zone miocardice infarctizate, cu vechime variabilă a necrozei celulare.
 Fig. Scintigrafie cu Tc99-PYP, imaginea A – ischemie micardică, B- revascularizarea
zonei de ischemie
Sensibilitatea deosebită a tehnicii permite decelarea zonelor infarctizate în primele 6 ore
după producerea acestuia. Aspecte patologice pot apare şi la pacienţi cu angina pectorală
instabilă sau spasm coronarian. Pentru creşterea valorii acestei tehnici, scintigrafia cu T201 se
efectuează în condiţii care necesită o creştere a aportului sanguin coronarian prin probe de
solicitare standard.
Efectuarea scintigrafiei în timpul probelor de efort standardizate (cicloergometru sau
covor rulant) monitorizate ECG permite diagnosticarea ischemiei miocardice şi realizarea
diagnosticului diferenţial între ischemia şi necroza miocardică.
Întrucât captarea este dependentă de fluxul sanguin coronarian local, injectarea
radiotrasorului în momentul de maximă solicitare face ca miocardul ischemic să prezinte o
imagine ‘rece’ de fixare scăzută ('cold-spot’), ceea ce indică scăderea semnificativă sau absenţa
fluxului coronarian local. În cazurile în care testul de efort nu poate fi realizat de către pacient
(afecţiuni pulmonare severe, claudicaţie intermitentă, obezitate exagerată, etc.), se poate utiliza o
probă de provocare farmacologică prin injectare i.v. de Dobutamină, care reproduce efectele
efortului fizic.
Indicaţii ale scintigrafiei de efort cu Ta201:
 diagnosticul diferenţial dintre ischemie şi infarctul miocardic (în caz de ischemie, aspectul
scintigrafic revine la normal după 4 ore de la încetarea efortului, în schimb rămâne
anormal permanent în infarct);
 evidenţierea defectelor de mecanică parietală de tip akinezie sau diskinezie şi de pompă
cardiacă în condiţii de cerere crescută de oxigen;
 evaluarea trombozelor coronariene din cursul infarctului de miocard înainte de injectare
de streptokinază.
Un aspect scintigrafic normal în condiţii de solicitare cardiacă poate elimina necesitatea
cateterismului cardiac în situaţiile în care este necesară evaluarea durerilor precordiale şi a
traseelor ECG cu modificări neconcludente. Utilizarea tehnicii SPECT permite localizarea mai
precisă a zonelor ischemice.
Scintigrafia renala: este o metoda de investigare a functiei renale alaturi de urografie. Poate evalua:
- malformatiilor renale inainte si dupa interventia chirurgicala corectiva,
- diagnosticul pielonefritei acute si cronice
- obstructii ale tractului urinar,
 - tromboza venei renale, infarctul renal,
- stenoza arterei renale,
- tumori renale maligne sau benigne
- studierea functiei renale la nivelul fiecarui rinichi in caz de uropatie uni sau bilaterala,
- transplant renal.
Nefrograma evidentiaza faza vasculara (importanta in diagnosticul hipertensiunii reno-
vasculare), arata caracterul unilateral al unor boli renale de natura ischemica (placa de aterom pe
artera renala, hiperplazie fibromusculara etc).
Scintigrafia tiroidiana este utilizata cel mai frecvent pentru a face un bilant complet si complex al
functiei tiroidiene in corelare cu dozarile hormonale si ecografia tiroidiana. Ajuta la diagnosticarea
cancerului tiroidian, investigarea complexa a nodulilor tiroidieni identificati ecografic, diagnosticul
hiperfunctiei si al hipofunctiei tiroidiene.
Scintigrafia pulmonară poate fi de perfuzie si de ventilatie
Scintigrafia de perfuzie
Se realizează cu radiofarmaceutice de tipul RISA (Il31) sau agregate de serum albumină
marcată cu Tc99. În pediatrie se utilizează preparate pe baza de In113, caz în care iradierea
pacientului este neglijabilă. Macroagregatele de albumină sînt blocate la nivelul circulaţiei
pulmonare deoarece dimensiunea lor este superioară diametrului capilarelor pulmonare (40 - 50 ).
În acest fel, se realizează în condiţii normale o imagine scintigrafică omogenă a ambilor plămîni,
cu amprenta cardiacă la nivelul marginii mediastinale a plămînului sting. Defectele de perfuzie se
traduc prin aspecte lacunare unice sau multiple. Actualele progrese tehnice permit studii
cantitative ale vascularizaţiei plamînilor, servind la diagnosticul evolutiv al tulburărilor de
perfuzie pulmonară. Scintigrafia pulmonară realizată în dinamică permite urmărirea revascularizaţiei
pulmonare în zonele afectate.
Scintigrafia de ventilaţie
Se efectuează cu ajutorul unui circuit spirografic în care s-a introdus o cantitate
cunoscută de gaz radioactiv (Kr, Xe). Tehnica permite realizarea de studii cantitative ale
ventilaţiei, global pe cei doi plamîni, diferenţiat stânga/ dreapta, sau regional (baze, vârfuri
pulmonare). Indicaţia principală a tehnicii este reprezentată de afecţiuni bronho-pulmonare
însoţite de tulburări ventilatorii (bronşite cronice, emfizem, bronşiectazie).
Scintigrafia biliara se poate efectua in mai multe situatii: pentru a diagnostica obstructia
ductelor biliare prin prezenta unui calcul sau piatra (colelitiaza), o tumora, agenezie canalelor
biliare.
Scintigrafia cerebrală (Brain Scan Imaging) utilizează Tc99 cuplat cu DTPA sau
pertechnetat şi permite diagnosticul unor situaţii patologice ca tumori, anevrisme arteriale,
hematoame. Dezvoltarea tehnicilor de tomografie computerizată şi RMN au diminuat utilizarea
acestei tehnici de diagnostic. Modificarile lichidului cefalorahidian se investigheaza prin
cisternografie care foloseste urmatoarele radio-farmaceutice: Yb-169 DTPA, 1-131, serum
albumina, Te 99m, DTPA etc. Recent s-au introdus în practică radiotrasori care traversează
bariera hemato- encefalică (I123- Iofetamine si Tc99- Exametazine). Utilizarea simultană a
tehnologiei SPECT, cu posibilitatea investigării pe secţiuni multiple, a permis revitalizarea
tehnicilor scintigrafice şi realizarea unei neuroimagistici funcţionale.
Perspective - O noua aplicatie a scintigrafiei, imunoscintigrafia, consta in a administra
pacientului un anticorp specific marcat radioactiv. Acesta se fixeaza in organism pe moleculele
caracteristice anomaliilor legate de anumite boli, in particular de unele tipuri de cancer.
 Scintigrafie renala Scintigrafie tiroidiana

Scintigrafie osoasa Scintigrafie cerebrala

Tomografie computerizată cu emisie de foton unic (“single-photon emission

computed tomography”, SPECT) poate fi planară sau transaxială. Cea planară realizează
secţiuni paralele cu suprafaţa gamma-camerei. Rezoluţia SPECT planară nu este foarte bună.
SPECT transaxială se obţine prin rotarea completă a gamma-camerei cu colimator normal, sau
prin folosirea unui sistem de cristale detectoare dispuse în inel în jurul bolnavului. Secţiunile
sunt perpendiculare pe axul acestui inel sau pe axul de rotaţie al camerei-transaxiale. Această
metodă realizează o bună rezoluţie a imaginii.
SPECT permite evaluarea atât a perfuziei organului tinta, cât și a integrităţii membranare
și a funcţiei mitocondriale. Principalii trasori folosiţi sunt talium-201, un analog de potasiu, a
cărui preluare este proporţională cu debitul sangvin și a cărui captare necesită integritatea
membranei celulare, și techneţium 99, care evaluează atât perfuzia cât și funcţia mitocondrială.
 Fig. Imagine SPECT cord normal Fig. Imagine SPECT cord cu defect de
perfuzie

Tomografia cu emisie de pozitroni (“positron emission tomography”, PET)

Utilizează izotopi ca O15, N13, C11, care emit în mod natural particule elementare
pozitive (pozitroni). Poate estima fluxul sanguin într-un anumit sector, consumul de oxigen,
viabilitatea ţesutului respectiv. Este o probă foarte sensibilă, dezavantajul metodei constă în
preţul ridicat.
Radionuclizii pozitronici se folosesc în trei direcţii:
1. Angiografia pozitronică – se foloseşte oxidul de carbon cu O15, care se fixează pe
suprafaţa eritrocitelor. Se poate face concomitent cu studiile de perfuzie sau metabolice,
imaginea angiografică în coduri color diferite – se studiază corespondentul mecanic al
disfuncţiilor metabolice.
81
2. Perfuzia miocardică – se explorează cu K 38 , Rb , Rb 82 sau cu amoniac marcat cu N 13 .
Precizia este foarte bună, iar avantajul constă în faptul că se poate efectua concomitent cu
studiile metabolice.
3. Evaluarea metabolismului cu PET – reprezintă progresul real adus de această tehnică.
Pentru studiul metabolismului miocardic se folosesc:
 studiul utilizării acizilor graşi, principalul substrat energetic al miocardului, marcarea
acestora cu C 11 (C 11 - acid palmitic mai frecvent folosit). Acizii graşi sunt captaţi iniţial
proporţional cu fluxul sanguin local apoi clearance-ul lor depinde şi de alte substraturi
energetice. Se pot determina cu mare precizie zonele cu necroză miocardică şi se poate
evalua zona ischemică tranzitorie de periinfarct.
 studiul utilizării glucidelor, substratul preferenţial folosit de miocard în hipoxie (F 18 -
deoxoglucoza). Captarea ei este dependentă de activitatea membranei miocitelor şi persistă
cât timp celulele sunt viabile. Diagnostichează cu o precizie remarcabilă miocardul viabil.
Folosirea radioizotopilor cu emisie de pozitroni implică existenţa unui miniciclotron de
spital, disponibil în prezent doar în câteva centre cu dotare de vârf. Ceilalţi radioizotopi sunt
obţinuţi în laboratoarele nucleare centrale şi sunt transportaţi sub formă conservată sau sub formă
de precursori, în minigeneratoare simple, cu preţ de cost redus.
Monitorizarea prin tehnici izotopice a terapiei cu celule stem la nivelul miocardului
infarctat reprezintă astăzi principala aplicaţie a PET şi SPECT în IMA. Celulele stem sunt
marcate cu 18-FDG, apoi injectate intracoronarian sau intramiocardic şi urmărite prin achiziţie
PET tridimensională. Celulele stem multipotente CD34 se fixează la marginea zonei de infarct.
Imagistica inervaţiei miocardului este astăzi una dintre cele mai explorate aplicaţii ale
imagisticii moleculare. Funcţia presinaptică la nivelul miocardului poate fi evaluată cu 11C-
meta-hidroxiefedrină (11C-HED), un trasor PET sau cu 123I-meta-iodobenzilguanidină (123I-
MIBG), un trasor SPECT analog cu catecolaminele. Funcţia postsinaptică poate fi evaluată cu
11C-CGP12177, un beta-blocant marcat radioactiv, trasor PET. Posibilitatea de a vizualiza prin
tehnici radioizotopice inervaţia la nivelul miocardului a deschis calea studierii
unor noi terapii menite să influenţeze procesul de remodelare postinfarct şi activarea
mecanismelor neurohormonale în IMA.
Imagistica angiogenezei la nivelul zonei de infarct după reperfuzie ar putea fi o
potenţială ţintă în imagistica moleculară a viitorului, factor de creştere vasculară endotelial
(VEGF) marcat cu indiu radioactiv (111In-VEGF) fiind testat pe animale.
Imagistica folosind folosind un inhibitor de spectru larg de MMP marcat radioactiv
(CGS27023A) investighează metaloproteinazele matriceale (MMP) în remodelarea miocardică
post-infarct.
Dezvoltarea continuă a imagisticii moleculare, introducerea tehnicilor hibride şi folosirea
imagisticii non-invazive în evaluarea potenţialului unor noi terapii demonstrează că tehnicile
nucleare în cardiologie sunt departe de a-şi fi spus ultimul cuvânt.

IMAGISTICĂ PRIN REZONANŢĂ MAGNETICĂ

Principiul IRM - Cel mai abundent element din organism este hidrogenul, iar nucleul
atomului de hidrogen (protonul) posedă proprietatea de spin. Acesta îi conferă nucleului un
moment magnetic, încât nucleul se va comporta ca o minusculă bară magnetică. Ca şi acul
magnetic, la plasarea într-un câmp magnetic puternic, nucleele vor avea tendinţa de aliniere.
Magnetizarea este o marime vectorială care poate fi reprezentată printr-o componentă
longitudinală pe axa Z a câmpului magnetic şi printr-o componentă perpendiculară pe prima,
denumită magnetizare transversă. Magnetizarea transversă este produsă din magnetizarea
longitudinală prin expunere la unde radio de o frecvenţă particulară (frecvenţa de rezonanţă
Larmor). Aplicarea unui fascicol de semnale de radiofrecvenţă determină rotaţia axei Z; această
rotaţie este detectată şi convertită în imagine IRM.
Timpul de relaxare (denumit timp de relaxare longitudinal, termic, spin-reţea), semnifică
timpul necesar pentru o substanţă să devină magnetizată după plasarea într-un câmp magnetic,
sau, invers, să-şi recapete magnetizarea longitudinală după aplicarea unui puls de radiofrecvenţă.
Este determinat prin interacţiunea termică dintre protonii rezonanţi şi protonii sau alţi nuclei
magnetici din reţea (sau din mediul magnetic).
Timpul T1 de relaxare reflectă relaţia dintre frecvenţa mişcării moleculare şi frecvenţa de
rezonanţă Larmor care depinde de câmpul magnetic principal al aparatului. Când cele doua sunt
similare timpul de relaxare T1 este eficient şi rapid; când sunt diferite, T1 este prelungit.
Imaginea IRM rezultă prin interacţiunea pulsurilor de radiofrecvenţă cu gradiente de
câmpuri activate intermitent, toate sub control computerizat.
Pentru recompunerea imaginii se utilizează două tipuri de algoritmi:
a) tehnica de reconstructie a proiecţiilor (2DPR, 3DPR) - rezoluţia spaţială este corelată cu
numărul de proiecţii sau unghiuri utilizate.
b) transformata Fourier (3DFT, 3DFT): rezoluţia spatială este corelată cu numărul de proiecţii de
fază utilizate.
 IRM utilizează unde radio care interacţionează cu hidrogenul din ţesuturi în prezenţa unui
câmp electromagnetic puternic. Caracterele fizice ale unui element de volum tisular explorat
(voxel) sunt transformate de computer în imagine bidimensională formată din elemente grafice
(pixel). In IRM intensitatea pixelilor reflectă densitatea nucleilor mobili de hidrogen, modificaţi
de factorii de mediu, de ex. de timpii de relaxare T1 şi T2.
Parametrii la dispoziţia utilizatorului includ pulsaţia, timpul, dimensiunea matricii,
grosimea şi distanţa dintre straturile examinate, câmpul de observare, numărul de repetiţii,
orientarea planului imaginii, şi tipul spirelor de radio-frecvenţă.
Creşterea rezoluţiei spaţiale în IRM (la un nivel constant semnal-zgomot) necesită un
timp prelungit de explorare imagistică în condiţii de acces la cele trei planuri ale sistemul
ortogonal: axial, transversal sau coronal.
IRM permite obţinerea de date informative de mare acurateţe a formaţiunilor vasculare ce
pot fi studiate, explorându-se atât densitatea protonică ridicată a sângelui, cât şi comportamentul
acestuia ca lichid în mişcare. Prin tehnica “contrastului de fază” devine posibilă sustracţia din
imaginea IRM a protonilor aparţinând structurilor imobile şi reprezentarea în exclusivitate a
celor în mişcare, aparţinând sângelui. Pe această premisă este fundamentată angiografia IRM,
care permite nu numai evidenţierea vaselor, ci prin afişarea vitezei de circulaţie, reliefarea
preponderentă a formaţiunilor arteriale, capilare sau venoase.

Fig. Sistem de înregistrare a IRM

Vasele sanguine cu viteză de circulaţie mare (artere) dau semnale de intensitate mică, iar
vasele cu un flux redus au imagine intensă.
Vizualizarea arterelor coronare prin câmp extern IRM este limitată de dimensiunile
reduse ale arterelor coronare şi ale peretului arterial, de traiectul arterial neregulat şi tortuos, de
localizarea intratoracică profundă (la 4-10 cm de suprafaţă), precum şi de mişcarea cordului şi a
diafragmului.
 Tehnicile de reconstrucţie multi-strat (“multi-slice”) necesită sincronizare respiratorie şi
cardiac (“dublu gating”), pentru a preveni artefactele de mişcare.
IRM intravascular (“intravascular MRI”) face diferenţierea între ţesutul fibros şi
miezul lipidic necrotic, caracteristic plăcilor instabile, şi indentifică gradul de infiltrare lipidică a
peretului vascular, iar folosind agenţi de contrast specifici pentru indentificarea concentraţiilor
crescute de macrofage activate şi/sau trombus este diagnosticul plăcii de ATS devine şi mai
precis.
Rezoluţia superioară face ca IRM să fie folosită ca o tehnică neinvazivă de fineţe cu
avantaj asupra ecografiei prin lipsa totală de interferenţă cu ţesutul pulmonar sau osos. Se
foloseşte în cardiologie pentru:
 identificarea anatomiei cardiace – diagnosticul cardiopatii congenitale, cariomiopatii
hipertrofice, afecţiuni pericardice;
 localizarea cu precizie a plăcilor de aterom de pe coronare
Combinarea imagisticii IRM neinvazive cu tehnicile moleculare oferă posibilitatea
„vizualizării“ directe a proceselor biologice de la nivelul plăcilor aterosclerotice, prin detectarea
markerilor moleculari şi celulari specifici plăcilor instabile (macrofage activate, factor tisular,
integrine etc.). Nano-particulele de oxid feros (“ultra-small particles of iron oxide”, USPIO)
administrate intravenos sunt reţinute în macrofagele activate din placă, fixânduse selectiv în
plăcile rupte sau vulnerabile, unde pot fi vizualizate prin tehnici RMN.
boala ischemică – precizarea localizării şi transmuralitatea necrozei miocardice, impactul
cicatricii asupra funcţiei globale a cordului dar şi despre viabilitatea miocardică sau stabilirea
riscului de remodelare după necroza miocardică. Identificarea miocardului necrozat (zonele cu
hipersemnal) de miocardul disfuncţional, dar viabil (zone cu hiposemnal) după un sindrom
coronarian acut are o importanţă crucială în stabilirea atitudinii terapeutice pentru că intervenţia
coronariană percutană (PCI) sau by-passul aorto-coronarian sunt justificate numai dacă
recuperarea funcţională este posibilă după intervenţie.
 monitorizarea intervenţiilor de reperfuzie - la examinarea de rezonanţă magnetic
cu injectare de gadolinium segmentele cu hipersemnal în T1 corespund zonelor miocardice
necrozate, non-viabile. Mecanismul subiacent este legat de blocarea agentului de contrast în
regiunile infarctate, unde spaţiul interstiţial dintre fibrele de colagen este mai mare.
 recuperarea funcţională - În cazul rezonanţei magnetice de stress cu administrare
de dobutamină, obţinerea unei îngroșări parietale de peste 2 mm a prezis cu acurateţe recuperarea
funcţională după revascularizare.
Avantajele IRM:
 este neinvazivă, neiradiantă;
 asigură un contrast foarte bun între ţesuturi;
 are posibilitatea de achiziţie a sistemului vascular în mai multe planuri de proiecţie;
 permite explorarea funcţiei cerebrale;
 prin secvenţe ultrarapide, permite achiziţia unui ciclu cardiac cu determinarea cantitativă a
parametrilor performanţei cardiace şi a microcirculaţiei.
Limitele metodei constau în :
 număr redus de aparate;
 eventualele contraindicaţii (pacemakere, clipsuri, corpuri străine metalice)
 claustrofobie;
 vizualizarea slabă a calcificărilor.
 IRM eco-planară, cu timp de achiziţie de câteva secunde şi alte îmbunătăţiri, fac din IRM cea
mai precisă tehnică neinvazivă folosită în explorarea fluxului sanguin local, comparabilă cu
tehnicile angiografiei de contrast.

Fig. Pericard normal (săgeata); secvenţa Fig. Imagine IRM pericard îngroşat
"ecou de spin".

ULTRASONOGRAFIA CARDIACĂ (ECHOCARDIOGRAFIA)

Echocardiografia defineşte tehnici de explorare neinvazivă bazate pe ultrasunete
(frecvenţa de 1-10 MHz), care permit: identificarea structurilor cardiace, evaluarea dinamicii
structurilor parietale şi valvulare cardiace, măsurarea fluxului sanguin cardiac.
Procedeele uzuale presupun plasarea pe toracele pacientului, la nivelul ferestrelor
costale, a unor sonde care generează un fascicol de ultrasunete. Acestea penetrează structurile
intratoracice, inclusiv pe cele cardiace, într- o incidenţă perpendiculară.

Fig. Examenul ecocardiografic

La interfaţa dintre două formaţiuni cu structură şi impedanţă acustică diferite (sânge-

perete ventricular, de exemplu), se produce o reflexie parţială a fascicolului de ultrasunete, în timp
ce restul fascicolului îşi continuă avansarea în profunzime. Fascicolul reflectat este captat de aceeaşi
sondă care a emis fascicolul iniţial; între două perioade de emisie, sonda de echografie
funcţionează ca receptor şi converteşte fascicolul reflectat ('ecoul') într- un impuls electric, supus
prelucrării prin lanţul de măsură. Intervalul dintre două emisii succesive este atent stabilit în
vederea asigurării unei funcţii receptoare optime; localizarea suprafeţelor reflective, generatoare
de semnal echografic, este stabilită folosind viteza de propagare a ultrasunetelor în mediul
investigat şi intervalul de timp scurs între momentul emisiei şi cel al recepţiei semnalului echografic.
Prin prelucrarea acestuia devine posibilă afişarea pe osciloscop a semnalului util şi vizualizarea
structurilor investigate.
Gradul de reflectivitate a structurilor profunde este convertit în imagini diferenţiate pe baza
diferenţelor de amplitudine (mod A - amplitude) sau de strălucire (mod B - brightness) între
diferitele componente ale semnalului echografic. Prin direcţionarea fascicolului de ultrasunete pe
direcţia unui sector dintr-un plan anatomic de secţiune este posibilă obţinerea de imagini
bidimensionale ale structurilor cardiace (echografie bidimensională sau 2-D).
Dacă o singură direcţie din componenţa imaginii 2-D este selectată şi supusă unor
eşantionări multiple în timp, mişcarea (deplasarea) oricărei structuri de- a lungul acestei direcţii va fi
redată în raport cu axa timpului (mod M - Motion). Echografia în mod M este utilă pentru
evaluarea dinamicii valvulare mitrale.
Echocardiografia a devenit în ultimele decenii o tehnică fundamentală de explorare
cardiacă, prezentând o serie de indicaţii:
 diagnosticul afecţiunilor valvulare (stenoze, insuficienţe, prolaps valvular);
 evaluarea cavităţilor cardiace şi a pereţilor acestora;
 vizualizarea structurilor sau a formaţiunilor anormale (trombi, tumori, vegetaţii),
 evaluarea dinamicii parietale ventriculare,
 identificarea şi evaluarea complicaţiilor acute ale infarctului de miocard,
 evaluarea şunturilor intracardiace.
Înregistrarea echografică este efectuată simultan cu un traseu de referinţă (o derivaţie ECG
standard sau fonocardiograma), ceea ce permite identificarea componentelor specifice ale traseului
echocardiografic şi efectuarea unor determinări particulare determinarea perioadei de ejecţie a
ventricolului stâng (PE) prin coroborarea unei derivaţii ECG standard şi a echografiei de valvă
aortică.

Aspectul grafic al înregistrării în Afişarea rezultatelor în echografia Doppler

echocardiografia mod M
pulsatil.
 Echocardiografia permite înregistrarea următorilor parametri: dimensiunile maxime şi
minime ale cavităţilor şi pereţilor, diametrul aortei la inel şi după acesta, diametrul venei cave
inferioare, funcţia sistolică şi diastolică a vetriculului stâng, fracţia de ejecţie a VS, calcularea
debitului cardiac, a rezistenţei vasculare periferice, perioadei de preejecţie şi ejecţie a VS,
aprecierea regurgitărilor valvulare.
Echocardiografia de stress este utilă pentru evaluarea pacienţilor cu ischemie cronică
prin investigarea funcţiei globale şi regionale ale ventriculului stâng, a hipertrofiei ventriculare şi
afecţiunile valvulare. Este un test imagistic de perfuzie în repaus şi imediat după efort, este ieftin
şi permite detectarea ischemiei regionale prin identificarea zonelor de contractilitate anormală

VELOCIMETRIA DOPPLER
Tehnica permite măsurarea neinvazivă a vitezei (velocităţii) fluxului sanguin. Principiul
metodei constă din apariţia unei variaţii de frecvenţă a unui fascicul de ultrasunete care
interacţionează (se ciocneşte) cu hematiile circulante. Un fascicul de ultrasunete de frecvenţă F care
ciocneşte o hematie care circulă cu viteza V într-o arteră suferă o modificare de frecvenţă DF,
denumită ‘decalaj Doppler’ (Doppler shift). Acest decalaj este proporţional cu viteza fluxului
sanguin şi cu unghiul de incidenţă j al fascicolului de ultrasunete în raport cu direcţia de curgere a
sângelui:

DF V
 2   cos j
F K
unde K este viteza de propagare a ultrasunetelor în ţesuturi (1540 m x sec-1).
Velocimetria Doppler a înregistrat progrese remarcabile după punerea la punct a
emiţătoarelor ultrasonice în regim pulsator şi a sistemelor de înregistrare bidimensionale. Acest
dispozitiv emite ultrasunete de înaltă frecvenţă (2, 4 sau 8 MHz) şi prezintă trei caracteristici
tehnice majore: emisie pulsatilă, sistem de recepţie ajustabil funcţie de timp şi înregistrare
bidimensională.
Emisia pulsatilă: constă dintr-o emisie de foarte scurtă durată, care se repetă la intervale
regulate. Aparatul funcţionează alternativ ca emiţător şi ca receptor; între două emisiuni
succesive există un interval liber de recepţie, pe durata căruia aparatul este capabil să analizeze
fascicolul de ultrasunete care au fost reflectate de către fluxul sanguin.
Sistemul de recepţie ajustabil funcţie de timp: cu ajutorul prelucrării electronice se poate
realiza decalarea dintre emisia şi recepţia fascicolului de ultrasunete. Atunci când recepţia este
decalată cu o anumită întârziere (delay), aceasta corespunde timpului parcurs de unda ultrasonică de
la emisie până la reflectarea acestuia de către hematiile situate la o anumită profunzime în ţesuturi,
ce poate fi calculată după relaţia: 0,5 x (întârzierea ecoului) x (viteza ultrasunetelor).
Înregistrarea bidimensională a vitezei sanguine: este asigurată prin includerea în sonda
de explorare a doi traductori plasaţi sub un unghi de 120 o; viteza poate fi astfel descompusă pe
două axe, care reprezintă direcţia de emisie a ultrasunetelor a fiecărui traductor. O analiză
geometrică simplă permite fixarea unghiului de incidenţă a celor două fascicole la 60 grade; în
acest caz, vitezele obţinute de fiecare traductor sunt egale. Cunoaşterea precisă a valorii
unghiului de incidenţă a ultrasunetelor este necesară pentru măsurarea vitezei prin efect Doppler,
întrucât efectul Doppler este proporţional cu cosinusul acestui unghi. Precizia de măsurare poate
fi în continuare ameliorată prin plasarea corectă, stereotaxică a traductorului la nivelul vasului
investigat.

Fig. Explorare Doppler la nivelul arterei renale

Tehnica Doppler permite măsurarea vitezei fluxului sanguin; înregistrarea la nivelul unei
secţiuni arteriale perpendiculare apare ca o succesiune de viteze ale diferitelor straturi de sânge care
circulă prin interiorul arterei. Ansamblul lor capătă o formă parabolică, ceea ce semnifică faptul că
sângele circulă cu viteză mai mare spre centrul vasului. Se poate calcula şi o viteză secţională (Vs),
adică viteza medie a coloanei sanguine. Dacă la tehnica standard se asociază un sistem de
determinare a calibrului (D-diametrului) vascular, în final se obţine valoarea debitului (fluxului)
sanguin prin vasul respectiv, după formula:
Flux  Vs   D 2 / 4
Unde: Vs-viteza de secţiune, D- diametrul vasului

Testul gleznă – braţ (ankle – brachial index -ABI)

Tehnica Doppler este folosită la detectarea cu ajutorul semnalului sonor a apariţiei fluxului
într-o arteră în timpul degonflării unei manşete. Se măsoară, astfel, TA sistolică la segmentul
respectiv asemănător cu determinarea palpatorie, dar se poate determina valoarea chiar dacă
artera nu se palpează. TA se măsoară la mai multe nivele la braţe şi la membrele inferioare.
Scăderea TA la un anumit nivel arată că stenoza este situată proximal de acel loc. Raportul dintre
TA membru inferior/TA membru superior se numeşte indice de presiune şi este supraunitar.
Cu sistemul Doppler este mult mai uşor de urmărit comportarea TA la membrele inferioare
la efort sau după testul de hiperemie reactivă.
Examinarea Doppler, mai exact indicele de presiune (ankle – brachial index = ABI),
este neinvazivă, uşoară şi exactă, acest instrument devenit de dimensiuni mici, de buzunar, este
prima metodă de explorare a circulaţiei periferice.
Limitele metodei o constituie pacienţii cu vase rigide din diferite cauze (diabetici cu
evoluţie lungă a bolii, bătrânii, afecţiunile renale etc.). La aceşti pacienţi vasele vor fi greu de
comprimat cu manşeta tensiometrului iar rezultatul obţinut nu va fi exact. Pentru aceşti pacienţi,
mai exactă este examinarea TBI (toe brachial index) şi se calculează folosind tensiunea arterială
sistolică de la braţ şi tensiunea arterială sistolică de la nivelul halucelui (vasele de la nivelul
halucelui sunt rareori rigide). Examinarea este similară cu ABI pentru membrul superior, pentru
membrul inferior se foloseşte un fotopletismograf (PPG) şi o mică manşetă de presiune plasată în
jurul halucelui. TBI > 0,8 este considerat normal.
Examinarea se face simetric stânga, dreapta iar indicele de presiune trebuie să fie egal.
Indicele gleznă-braţ a fost calculat prin împărţirea celei mai mari valori a tensiunii sistolice
măsurate la nivelul gleznei la cea mai mare valoare a tensiunii arteriale sistolice măsurate la braţ.
Interpretarea datelor obţinute la măsurarea ABI:
 0,9 - 1,3 – valori normale,
 0,7 - 0,9 – indică boală vasculară periferică uşoară,
 0,5 – 0,7 – indică boală arterială moderată,
 Sub 0,5 – indică boală vasculară periferică severă,
 Peste 1,3 – sugestiv pentru calcificări, procese ateriosclerotice importante.
Un indice gleznă - braţ (ABI) scăzut se corelează cu dezvoltarea ulterioară a anginei,
infarctului de miocard, insuficienţei cardiace, necesitatea by-passului coronarian, accidentului
vascular cerebral.
Conferinţa V American Heart Association Prevention a apreciat că la un pacient cu vârsta
de peste 50 ani demonstrarea unui indice gleznă - braţ < 0,9 (chiar fără claudicaţie intermitentă)
creşte riscul cardiovascular la acelaşi nivel ca la un pacient cu boală cardiacă confirmată.
Un ABI patologic reprezintă un factor de risc independent al mortalităţii cardiovasculare şi
al bolilor coronariene, pentru că existenţa afectării arteriale periferice înseamnă o ateroscleroză
generalizată în fază tardivă, majoritatea acestor bolnavi având în acelaşi timp boală coronariană
şi/sau carotidiană. Măsurarea ABI este indicată pentru screeningul aterosclerozei deoarece
diagnostichează cazurile cu stenoză peste 50% sau stenoză asimptomatică a arterelor periferice la
populaţia cu vârsta peste 50-55 ani.
ABI nu este folosită pentru depistarea disfuncţiei endoteliale.

Masurarea grosimii complexului intimă-medie

În scopul estimării gradului de extindere a afectării vaselor prin ateroscleroză, precum şi
a caracterului de alterare a acestora se analizează rezultatele Dopplerografiei cu scanare 2D
duplex a vaselor, folosind un transductor linear de vas cu frecvenţa de 7,5-10 Mhz. Complexul
intimă-medie a fost definit ca şi distanţa de la ecoul intern dat de lumenul arterial până la
interfaţa medie-adventiţie. Locul de determinare este la nivelul arterei carotidă comună,
segmentul distal, proximal de bifurcaţia carotidiană, la 0,5 – 3 cm.
Se efectuează câte două măsurători pentru fiecare din cele două artere carotide, stângă,
respectiv dreaptă, reţinându-se media valorilor.
Conform Ghidului european de hipertensiune, o valoare a grosimii intimă-medie la acest
nivel ≥ 0.9 mm a fost considerată atingere de organ ţintă.

Vasodilataţia mediată de flux (FMD) endoteliu dependentă

Evidenţierea disfuncţiei endoteliale poate reprezenta cel mai important element din
screening-ul populaţional adresat indivizilor cu risc crescut de a dezvolta boală cardiovasculară.
Disfuncţia endotelială este defi nită ca reducerea biodisponibilităţii substanţelor vasodilatatoare,
în particular a NO şi creşterea celor vasoconstrictoare. Alături de consecinţele sale structurale şi
funcţionale, remodelarea şi rigiditatea arterială, reprezintă legătura dintre factorii de risc
cardiovasculari şi iniţierea aterosclerozei, precum şi elementul principal care determină
complicarea acesteia
 Tehnica de evaluare a funcţiei endoteliale care poate fi folosită ca metodă screening este
evaluarea vasodilataţiei mediate de flux prin ultrasonografie de arteră brahială, tehnică de
măsurare neinvazivă, cost redus, cu sensibilitate, specificitate şi reproductibilitate maxime.
Această metodă se bazează pe răspunsul activ al endoteliului la stresul de forfecare, prin
eliberarea de NO şi apariţia vasodilataţiei. FMD masoară variaţia diametrului unui vas de
distribuţie, de exemplu artera brahială sau radială ca răspuns la creşterea fluxului sanguin şi
implicit a stresului de forfecare, produsă după o perioadă de ische mie în patul circulator distal.
Modalitatea de examinare a FMD a fost standardizată de Ghidul de evaluare
ultrasongrafică, la nivelul arterei brahiale. Pentru definirea referinţei în domeniul timp faţă de
fazele ciclului cardiac este necesar ca sistemul de ultrasonografie să aibă integrat un modul de
înregistrare ECG.
Temperatura mediului ambiant, diverse medicamente, stimuli simpatici, influenţează
reactivitatea vasculară, de aceea este necesară pregătirea pacientului, aceasta constă în post
alimentar şi oprirea medicaţiei vasoactive cu cel puţin 12 ore înaintea examinării, nu este permis
fumatul.
Înainte de începerea examinării se măsoară tensiunea arterială, după minim 10 minute de
repaus. Pacientul este aşezat în decubit dorsal, cu membrul superior la care urmează să se
realizeze investigaţia, în abducţie şi supinaţie, sprijinit şi cât mai confortabil.
Se începe scanarea ultrasonografică în vederea identificării arterei brahiale, imaginea
optimă a arterei brahiale este obţinută prin plasarea tranductorului echografic deasupra fosei
antecubitale şi fixarea unui reper faţă de care se va efectua evaluarea.
Se realizează măsurarea diametrului arterei brahiale, de la peretele proximal faţă de
transductor la cel distal în mai multe puncte egal distanţate, valoarea considerată "bazală" (D1)
în calculul FMD fiind media acestor măsurători. Întrucât diametrul sistolic al arterei brahiale, are
o variabilitate dependentă de volumul bătaie, se utilizează valoarea telediastolică, considerată
constantă şi identificată pe traseul ECG la vârful undei R.
După realizarea măsurătorilor bazale, se plasează o manşetă de tensiometru pe antebraţ,
sub plica cotului şi se umflă la o valoare mai mare cu 50 mmHg faţă de presiunea arterială
sistolică, oprind astfel complet fluxul sanguin la nivelul antebraţului. Intervalul de timp în care se
menţine manşeta umflată este standardizat la 5 minute - ischemia produsă în antebraţ fiind bine
tolerată şi totodată suficientă pentru a genera hipermie reactivă.
Fluxul crescut va genera stress mecanic asupra peretelui vascular determinând eliberarea
de NO de către endoteliu şi vasodilataţie consecutivă, a cărei valoare maximă se înregistrează
după alte 45-60 de secunde de la producerea valorii maxime a fluxului hiperemic (D2).
FMD se defineşte ca variaţia procentuală a diametrului bazal al arterei brahiale la
60 de secunde posthiperemie FMD = (D2-D1)x100/D1
Disfuncţia endotelială dependentă de endoteliu a fost considerată la valori ale FMD% mai
mici de 10%.
Evaluarea vasodilataţiei independente de endoteliu. Concomitent cu evaluarea FMD,
se poate testa vasodilataţia independentă de endoteliu. După o perioadă de repaus de 30 minute
necesară restabilirii fluxului bazal, se administrează pacientului o singură doza de 0,4 mg
nitrogilcerina (NTG) sublingual (donor exogen de NO). Se evaluează diametrul luminal al arterei
brahiale la 4 minute de la administrarea NTG, acesta fiind momentul vasodilataţiei maxime.
Complianţa arterială redusă (creşterea rigidităţii arteriale, stiffness arterial) pare să
aibă un rol primordial în creşterea presiunii arteriale sistolice (PAS), a presiunii pulsului (PP), a
lucrului mecanic cardiac, precum şi în hipertrofia ventriculului stâng (VS) şi nu în ultimul rând a
mortalităţii de cauză cardiovasculară (Laurent şi col.).
Disfuncţia endotelială şi ateroscleroza incipientă pot duce la scăderea elasticităţii vasculare
şi la apariţia rigidităţii arteriale.
A fost demonstrat că doi markeri foarte reproductibili ai stiffness-ului arterial, viteza undei
pulsului (PWV) şi indexul de rigiditate, pot fi predictori importanţi ai mortalităţii de cauză
cardiovasculară.
Componentele structurale ale peretelui vascular, fibrele de colagen şi elastină, sunt
determinanţi importanţi ai rigidităţii arterelor mari. Prezenţa diverşilor stimuli locali poate duce
la dezechilibru între componenta elastică şi cea de colagen, cu creşterea sintezei matricei
extracelulare. Funcţia endotelială, sinteza locală de NO poate modula rigiditatea arterial.
Rigidizarea aortei şi a arterelor mari va determina creşterea vitezei undei pulsului şi a
presiunii pulsului (creşte presiunea sistolică şi scade cea diastolică). Rigidizarea teritoriului de
distribuţie (acolo unde se produce reflectarea undei pulsului de la periferie spre centru) va creşte
viteza undei reflectate, cu modifi carea implicită a conturului undei pulsului.
Velocitatea undei de puls (PWV) poate fi studiată în condiţii bazale şi prin studiul
farmacodinamic. Vasodilataţia NO independentă de endoteliu se studiază prin administrarea de
nitroglicerină (NTG) sublingual.
Viteza este invers proporţională cu diametrul vasului şi în relaţie directă cu vârsta,
element ce reflectă reducerea distensibilităţii peretelui arterial la vârstnici.
Viteza undei de puls este o măsură indirectă a rigidităţii arteriale deoarece este influenţată
de mai mulţi factori, cum sunt grosimea peretelui arterial, diametrul vasului sau vâscozitatea
sângelui. Viteza undei de puls de-a lungul unei artere este dependentă de elasticitatea unui
segment al arterei între două puncte de măsurare.
Măsurarea vitezei undei de puls (PWV) este considerată drept metoda non-invazivă cea
mai simplă în evaluarea rigidităţii arteriale. Principiul metodei constă în înregistrarea undei
pulsului (prin transductori mecanici, Doppler sau prin tonometrie de aplanare) la nivel central
(artera carotidă) şi la nivel periferic (artera femurală). Captarea undelor poate să se realizeze
simultan sau succesiv, ghidată de electrocardiogramă (se înregistrează în medie 10 bătăi cardiac).
Calculul PWV se efectuează prin raportarea distanţei dintre cele două artere ivestigate la
decalajul de timp dintre iniţierea sistolei la nivel central şi iniţierea sistolei în artera periferică.
Cu cât patul vascular este mai rigid cu atât PWV este mai mare.

𝚫𝑫
Fig. Măsurarea PWV = m/sec prin înregistrarea simultană a undei pulsului la nivel central
𝚫𝑻
(artera carotidă) şi la nivel periferic (artera femurală).
 Ecografia vasculară de înaltă rezoluţie este utilă în evaluarea remodelării vasculare prin
măsurarea grosimii intimă-medie, în timp ce parametrii de rigiditate arterială se evaluează cu
ajutorul unei noi tehnici ultrasonografice ce foloseşte o sondă lineară de înaltă rezoluţie de 7,5-
10 MHz dotată cu sistem “echo-tracking”. Evaluarea parametrilor de rigiditate arterial se
bazează pe modificarea diametrului vascular în sistolă şi diastolă; o diferenţă semnificativă de
diametru între sistolă şi diastolă caracterizează un vas elastic, în timp ce o diferenţă minimă este
specifică unui vas rigid. Acest sistem determină în timp real şi continuu semnalele provenite de
la peretele vascular, folosind curenţi de radiofrecvenţă.
Prin analiza ulterioară a unde arteriale obţinute prin “echo-tracking” sunt determinaţi
indicii de rigiditate arterială: modulul elastic independent de presiune – modulul Young, indicele
β de rigiditate arterială dependent de presiune, indexul de augmentare, precum şi viteza locală a
undei pulsului.

Fig. Echografie echo-tracking

O altă metodă ultrasonografică utilizează un nou sistem de interpretare a undei pulsului,

respectiv “Wave Intensity Analysis” (WI). Aceasta reprezintă o tehnică de analiză în timp real a
deplasării undei pulsului arterial prin sistemul vascular, utilizând trei parametrii şi anume:
 modificarea continuă a presiunii fluxului arterial - ΔP (determinată de modificarea
diametrului vascular în sistolă şi diastolă, măsurată prin echo-tracking);
 modificarea continuă a vitezei de deplasare a undei arteriale - ΔU (determinată
prin ecografie Doppler),
 timpul necesar deplasării undei de la nivelul cordului spre periferie - Δt .
WI este calculat astfel: (ΔP/Δt)(ΔU/Δt).
Pe baza recomandărilor ghidului ESH/ESC de management al HTA (2007), rigiditatea
arterială a fost considerată la valori ale PWV carotido-femural mai mari de 12 m/s.
Indice de rigiditate (stiffness index-SI) reprezintă înălţimea în centimetri a subiectului
raportată la timpul în secunde dintre vârful sistolic şi vârful diastolic. SI =h/∆T (Fig.)
 Fig. Indice de rigiditate

Ecografia intravasculară (“intravascular ultrasound”, IVUS) este o metodă bazată pe

manevrarea intracoronariană a unui cateter care are un transductor de ultrasunete la vârful său.
Fasciculul de ultrasunete este direcţionat perpendicular pe peretele vascular, obţinând o imagine
pe toată aria de secţiune a arterei prin rotaţia transductorului. În vasele normale, imaginea la
IVUS prezintă o demarcare netă, strălucitoare, a limitei dintre endoteliu şi lumen, o medie
sonolucentă, clară şi o adventice sonodensă. Formarea plăcii de aterom determină o îngroşare
global a peretelui vascular, precum şi o îngroşare intimo-medială.
Examinarea IVUS poate detecta şi localiza placa de aterom, poate cuantifica gradul de
încărcare ateromatoasă a peretului coronarian, poate caracteriza plăcile de ATS din punct de
vedere morfologic, poate identifica remodelarea pozitivă de tip expansiv precum şi complicaţiile
plăcii ATS, cum ar fi ruptura, ulceraţia, hematomul intraparietal.
Analiza volumetrică a imaginilor IVUS, prin reconstrucţie tridimensională (3D), permite
aprecierea exactă a volumului plăcii şi este utilă în aprecierea progresiei sau regresiei
aterosclerozei.
Progresele recente în domeniul IVUS, precum histologia virtuală (“virtual histology”,
VH-IVUS) se bazează pe evaluarea şi transformarea matematică a semnalului de radiofrecvenţă
provenit din undele ultrasonice într-un model visual care redă compoziţia plăcii (miez necrotic,
conţinut lipidic, fi broză şi calcifi cări) cu ajutorul unui cod de culori.
O altă metodă derivată din IVUS este palpografia, care măsoară proprietăţile mecanice
locale ale plăcii instabile. Palpografia utilizează ultrasunetele pentru a „palpa“ peretele vascular
din interior şi a calcula rata deformării tisulare („strain“). Palpografia este o metodă promiţătoare
pentru identificarea compoziţiei şi vulnerabilităţii plăcilor de aterom.

CAPILAROSCOPIA - este o metodă neinvazivă prin care se examinează transcutanat

circulaţia capilară cu ajutorul capilaroscopului.
Se pune o picătură de ulei de cedru pe regiunea şanţului periunghial al unui deget care se
aşează pe platina unui microscop. Proiectând un fascicul de lumină asupra regiunii de analizat şi
privind prin obiectivul microscopului se pot evidenţia:
 în mod normal se observă 10-15 anse capilare, cu flux sanguin continuu, viteză de
curgere egală;
 capilarele din piele se văd la microscop sub forma unor anse cu un capăt mai subţire –
segmentul arterial şi un capăt mai gros-segmentul venos. Uneori în lumen se pot
observa hematii în mişcare.
Patologic apar:
 modificări de culoare,
 modificări ale fluxului sanguin,
  modificări morfologice (îngustări, lărgiri, sinuozităţi, alungiri),
 creşterea / scăderea numerică a capilarelor.
Capilaroscopia fluorescentă – este o metodă derivată din prima ce permite analiza
morfologică şi funcţională a microcirculaţiei cutanate. Prin utilizarea Na-fluorescent sau verde de
indocianină se pot evidenţia modificări structurale la nivelul microcirculaţiei ce nu se pot obţine
în capilaroscopia clasică. Utilizând capilaroscopia fluorecentă se poate determina:
 lungimea, diametrul, densitatea anselor capilare;
 diametrul, forma eritrocitelor;
 gradul şi tipul perfuziei capilare;
 schimburile transcapilare.
Metoda poate fi utilizată în urmărirea gradul de afectare a microcirculaţie în: diabetul
zaharat, bolile arteriale ocluzive, insuficienţa venoasă cronică, etc.
Videocapilaroscopie -permite studiul dinamic al capilarelor cutanate.
Se foloseşte:
- un microscop cu un obiectiv care asigură mărirea imaginii x200;
- o lampă cu vapori de Hg ce asigură iluminarea zonei de cercetat;
- un CCD (charge coupled device) camera pentru înregistrarea imaginilor
microscopice;
- un video-scaler şi un video-timer pentru transferarea imaginilor pe un videorecorder;
- videorecorder folosit pentru stocarea imaginilor.

Tehnica de epi-iluminare, video-microscopie şi analiza video

computerizată a debitului sanguin capilar

Se înregistrează numărul de capilare/câmp deschise în condiţii bazale şi de provocare prin:

hiperemia postocuzivă, testul cald/rece.
 Clasificarea după Fagrell a structurii capilarelor pielii prin micro-capilaroscopie
intravitală
NOUL
STADIUL
STADIU FORMA CAPILARELOR STATUS
CAPILAR
CAPILAR

Capilare mici în formă de virgulă sau punct în

STADIUL 0 A normal
centrul papilei, tonicitate bună a patului capilar

Acelaşi aspect structural ca în stadiul 0, dar cu

STADIUL 1
tonicitate scăzută, uşor dilatate

Capilare cu diametru crescut (>3 ori mărimea

STADIUL 2 normală) şi “microbazine” (>3 în câmpul vizual)
foarte dilatate

Risc minor de
STADIUL 3 B Capilare indistincte
necroză a pielii

STADIUL 4 Hemoragii capilare (>3 în câmpul vizual)

Risc major de
STADIUL 5 C Număr mult redus de capilare vizibile (<10 pe câmp)
necroză a pielii

STADIUL 6 Lipsa capilarelor vizibile

Videocapilaroscopia intravitală a devenit din ce în ce mai frecvent utilizată ca o metodă

complementară a observaţiei clinice. Ea furnizează rapid o informaţie privind hemodinamica
circulaţiei sanguine în sistemul arterial, care nu este disponibilă prin alte metode.
Ariile de explorare sunt următoarele: zona periunghială, suprafeţele dorsale ale
picioarelor şi degetelor, conjunctiva, limba, obrazul, suprafaţa internă a buzelor şi gingiei.
Suprafaţa pielii la membrele inferioare este suficient de transparentă pentru a permite
observarea capilarelor, care se văd uniform dispersate la nivelul papilei, indiferent de vârstă şi
sex. Se observă tonicitatea capilară, densitatea capilară. Pacienţii cu circulaţie arterială moderat
sau sever diminuată prezintă modificări capilare vizibile.
Capilaroscopie dinamică - tehnică de măsurare a vitezei elementelor figurate în
capilare. Viteza elementelor figurate în capilare a fost analizată iniţial prin observarea mişcării
celulelor cu ochiul liber. Un sistem computerizat pentru o analiză completă a fost introdus în
1988 de Fagrell et al.
Capilaroscopia intravitală demonstrează că:
- modificările funcţionale anormale de la nivelul microcirculaţiei sunt factorii care
determină apariţia necrozei;
- alterarea hemodinamicii locale şi creşterea permeabilităţii capilarelor favorizează
apariţia necrozei;
- numărul capilarelor este drastic redus în regiunile atinse de necroză;
Videocapilaroscopia combinată cu utilizarea coloranţilor fluorescenţi permite studierea
permeabilităţii capilare. Aici, tehnica de înregistrare a cadrelor a facilitat măsurarea modului în
care intensitatea luminoasă a variat cu timpul într-o anumită zonă. Clinicianul poate alege o zonă
pe un cadru, iar computerul poate apoi urmări poziţia acelei zone în toate cadrele secvenţei
respective.
 Imagine videocapilaroscopică normală de la Imagine videocapilaroscopică din diabetul
nivelul şanţului periunghial haluce zaharat în stadiu evolutiv- dezorganizare
arhitecturală, scăderea numărului de capilare,
se observă capilare gigante, hemoragii.

Fig. Imagini videocapilaroscopice

O problemă a acestei tehnici este aceea că întreruperile în circulaţia sângelui pot crea o
imagine incompletă a capilarelor într-un singur cadru video, deoarece capilarele sunt
transparente şi numai hematiile sunt vizibile. Pentru a înlătura acest dezavantaj, s-a dezvoltat o
metodă de a integra mai multe cadre video dintr-o secvenţă, astfel încât aceste întreruperi de
circulaţie nu mai sunt vizibile, printr-un efect de mediere.

Fig. Videocapilaroscopie fluorescentă pentru

studierea permeabilităţii capilare

Preluarea imaginii – se face prin intermediul unui microscop cu putere mare de mărire care
are un dispozitiv pentru montarea unei camere video/digitale. Videocamera înregistrează pentru
un anumit interval de timp microcirculaţia din teritoriul investigat; apoi prin intermediul unui
sistem de achiziţie de imagine ( tip video-blaster) dotat cu soft –ul aferent, se pot prelua imagini
importante pentru investigaţia respectivă. Imaginile sunt preluate seriat, frame- by-frame, pentru
a permite o prelucrare ulterioară- off-line sau actualmente on –line ( prin aparatura ce ne permite
evolutivitatea logaritmică în locul celei lineare).
Integrarea imaginii – are puncte comune cu tehnicile de mixaj video-computerizate; este
necesară o interfaţă, element hardware, care transpune informaţia video în codare binară.
Interfeţele sunt de tip Video-Blaster, Digital – TV – board şi reprezintă componente ale
sistemelor Multimedia.
Stocarea imagii poate fi comprimată sau necomprimată. Prin dezvoltarea continuă a
sistemelor de stocare (floptical disk, CD, DVD, etc.) aceasta nu mai este o problemă. Astăzi
stocarea datelor se face în cadrul bazelor de date, datorită dezvoltării sistemelor de comunicaţie
care permit interconectarea nu numai a bazelor de date între ele ci şi conectarea acestor baze de
date cu multipli utilizatori ce sunt cuplaţi pe reţele diverse (Internet).
Prelucrarea off-line a datelor permite determinarea şi analiza unor parametri structurali.
Analiza datelor obţinute permite structurarea informaţiei achiziţionate precum şi introducerea ei
în baze de date.
Prelucrarea on-line este cea mai interesantă, dar presupune o tehnică mai performantă,
mai costisitoare. Avantajul faţă de tehnica off-line este analiza unor parametri în timp real,
stocarea lor şi compararea interactivă.

TERMOGRAFIA
Permite înregistrarea grafică (fotografierea) emisiei de radiaţii infraroşii de la suprafaţa
corpului (fig.). Termograma apare sub formă de hărţi termice, zonele izotermice fiind redate cu
aceeaşi nuanţă de culoare. Prin termografie se pot detecta zonele hipo- sau hipertermice,
corespunzătoare unor procese patologice (procese neoplazice, obstrucţii arteriale).
Indicaţiile şi condiţiile de înregistrare sunt similare cu cele descrise la termometria
cutanată.
Se foloseşte camera în infraroşu, care transformă căldura emisă de corpul omenesc în
impulsuri electrice, care la rândul lor sunt afişate pe monitorul calculatorului sub formă de
imagini color. Imaginile obţinute prin această metodă, denumite termograme, formează atlasul
termic normal şi patologic al organismului omenesc.
Spectrul color este indicele cantităţii fluxului infraroşu, emis de către zona dată, iar
termograma în întregime reflectă specificul structurii zonelor subcutanate, sesizând cele mai
precoce dereglări. Datorită sensibilităţii şi acurateţei înalte a termografelor contemporane, ce au o
rezoluţie mai mică de 0,1 grade C, pot fi înregistrate cele mai precoce schimbări patofiziologice şi
chiar procesele premergătoare.
Termografia se utilizează în dereglări nespecifice în microcirculaţia şi metabolismul
ţesuturilor subcutanate, în procese inflamatorii acute şi cronice, boli ale vaselor, apariţia şi
dezvoltarea tumorilor.
Termografia intracoronariană este o metodă de identificare a leziunilor aterosclerotice
instabile, cu risc înalt de complicaţii majore acute. La nivelul leziunilor aterosclerotice existenţa
unui proces inflamator, a unei activităţi metabolice crescute (activarea macrofagelor, celulelor T
şi mastocitelor), formarea de neovase în exces, precum şi posibila infecţie sunt factori ce
determină creşterea temperaturii la nivelul plăcilor inflamate.
Diverse catetere de “mapping” termic sunt în prezent studiate pentru a stabili siguranţa,
reproductibilitatea şi beneficiile clinice ale acestei metode imagistice.
 “Mapping-ul” termic intravascular poate oferi informaţii prognostice, astfel s-a
demonstrat că o diferenţă de temperatură între placa aterosclerotică şi peretele vascular sănătos
mai mare de 0,5ºC se însoţeşte de o creştere semnificativă a riscului de evenimente cardiace
adverse.

Fig. Imagini termografice

ENDOSCOPIA
Examinarea endoscopică este o metodă de investigaţie care utilizează un aparat numit
endoscop, dotat cu un tub subţire şi flexibil ce include o cameră de luat vederi şi un sistem de
iluminare locală, precum şi un set de instrumente specifice pentru prelevare de ţesut, respectiv de
spălare cu jet de apă. Endoscopia acopera diferite explorari, fiecare dintre ele avand o destinatie
precisa:
o bronhoscopia (explorarea bronhiilor),
o esofagoscopia ( explorarea esofagului),
o colonoscopia (explorarea colonului),
o laparoscopia (explorarea cavitatii abdominale),
o artroscopia (explorarea unei articulatii).
O endoscopie poate fi realizata in scopuri de diagnostic sau operatorii:
Endoscopia diagnostica permite sa te apropii de organul bolnav, sa il examinezi, sa-i faci biopsia.
Endoscopia operatorie permite sa se efectuaze interventii complexe, fara deschiderea peretilor,
pentru tratarea anumitor boli.
Avantaje
o Este o metodă de investigaţie puţin traumatică pentru pacient;
o Are o largă aplicatie în diagnosticul afecţiunilor bronsice, gastrice sau colono-rectale;
o Permite realizarea micilor intervenţii terapeutice;
o Poate dezvălui probleme care nu sunt descoperite cu ajutorul radiologiei.
Un endoscop se compune din doua cabluri optice principale Unul dintre cabluri transporta
lumina in corpul pacientului, iar altul tranzmite imaginea din corpului pacientului pana la
monitor. Endoscoapele pot fi echipate si cu accesorii chirurgicale precum: pensa (pentru a prinde
si a scoate un corp strain); pense pentru biopsie (pentru a preleva un fragment de tesut); foarfece;
fir pentru scoaterea polipilor; ansa diatermica (utilizat pentru rezectia polipilor pediculati).
Se deosebesc doua tipuri de endoscoape:
 Endoscopul rigid, utilizat mai ales pentru explorarea vezicii si a cavitatii abdominale, este
constituit dintr-un tub de 5-8 mm in diametru, dotat cu un ocular
 Endoscopul suplu (fibroscopul), de diametru mai mic, este facut din fibre de carbon sau
de sticla care pot transmite lumina ce provine de la o sursa de lumina "rece". El permite
o explorare netraumatizanta a cavitatilor cu acces dificil precum colonul, stomacul sau
bronhiile.

Endoscopia gastrica superioara reprezinta metoda prin care se examineaza esofagul,

stomacul si duodenul. Examinarea permite detectarea inflamatiei de la nivelul esofagului sau a
complicatiilor bolii de reflux gastro-esofagian. Complicatiile pot include stricturile esofagiene
sau esofagul Barrett (definita ca metaplazia intestinala a epiteliului esofagian), afectiune ce
creste riscul dezvoltarii cancerului esofagian, indepartarea polipilor gastro-intestinali, extragerea
obiectelor straine ce pot fi inghitite.
Bronhoscopia poate fi folositoare în următoarele cazuri: identificarea diverselor cauze ale
unor afecţiuni respiratorii, cum ar fi sângerarile, dispneea, inflamaţia sau alte afecţiuni ale
plămânilor; prelevarea de ţesuturi, extragerea de corpi străini de la nivelul căilor respiratorii,
diagnosticarea extensiei cancerului pulmonar.
Artroscopia permite explorarea articulatiilor genunchiului, umarului si gleznei. In
comparatie cu chirurgia clasica, artroscopia este mai putin dureroasa, mai ieftina, permite un
timp de recuperare mai mic.

CAPSULA ENDOSCOPICA sau videocapsula este un sistem modern de explorare a

interiorului tubului digestiv. Sistemul are una-doua camere de luat vederi la capete, o sursa de
iluminare, o antena si o sursa de curent electric (baterii); bateriile ii asigura o functionare
maxima de 8 ore. Dupa ce a fost inghitita, capsula endoscopica trece prin esofag, apoi in stomac
iar dupa cca o jumatate de ora trece in duoden, apoi prin intregul intestin subtire si gros in cca 4
ore si jumatate, fiind apoi eliminata prin scaun. Camerele de luat vederi inregistreaza 2-3
imagini/secunda, transmitand imaginile unui sistem de inregistrare care are receptorii plasati pe
abdomen. In total se ingestreaaza peste 50.000 de imagini, care sunt ulterior evaluate de un
medic pe un calculator.
 Explorarea cu capsula endoscopica este in special folosita pentru explorarea intestinului
subtire, cel mai frecvent afectat in boala Crohn, boala celiaca, polipoza, mai rar in cancere.

Contraindicatii:
 Obstructie gastrointestinala ;
 Stricturi gastrointestinale sau fistule;
 Tulburari de deglutitie (inghitit);
 Diverticuli intestinali numerosi ;
 Sarcina
Complicatiile explorarii cu pastila endoscopica sunt rare, cel mai frecvent fiind semnalata
retinerea capsulei pe traiectul examinat (1% -5% din cazurile explorate).