CURS 4 Urgenţe ale aparatului respirator

A. INSUFICIENŢA RESPIRATORIE (ACUTĂ SAU CRONICĂ,

PERMANENTĂ SAU INTERMITENTĂ)
Definiție
Insuficienţa respiratorie acută reprezintă incapacitatea plămânilor de a face faţă schimburilor
gazoase, în condiţii fiziologice, de repaus şi de efort, însoţit de hipoxemie (scăderea
oxigenului din sânge) asociată sau nu de hipercapnie (creşterea concentraţiei CO2 în sânge).
Etiologie

Cauze bronhopulmonare:
 stenoze funcţionale şi organice ale căilor aeriene superioare (laringe, trahee) prin
prezenţa de corpi străini, edem Quincke, laringite acute, crup difteric, neoplasme,
traumatisme mecanice, traumatisme chimice (intoxicaţii corozive), traumatisme
chimice, afecţiuni neuro-musculare;
 bronhoalveolite de deglutiţie prin regurgitarea conţinutului gastric în căile aeriene;
 crize de astm bronşic;
 reducerea acută a câmpului respirator în pneumotorax spontan, pleurezie masivă
hipertoxică, bronhopneumonie, tuberculoză miliară, emfizem mediastinal;
 bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC).
Cauze de origine cardiacă: astm cardiac, infarct miocardic, edem pulmonar acut,
embolie pulmonară, cord pulmonar acut.
Cauze de origine extrapulmonară: alterarea funcţiei centrului respirator în intoxicaţii
acute (intoxicaţii cu barbiturice, cu opiacee, cu alcool metilic,intoxicaţii cu medicaţie sau
toxice deprimante ale sistemului nervos, medicamente sau toxice convulsivante), acidoză
metabolică (coma diabetică, coma uremică), alcaloza metabolică, oxigenoterapie iraţională,
meningite, meningoencefalite, tumori endocraniene, accident vascular cerebral.;
afecțiuni paretice sau spastice ale muşchilor respiratori – tetanos, poliomielită,
poliradiculonevrite, traumatisme medulare, come grave, rahianestezie înaltă, narcoză
profundă, hipokaliemie, hiperkaliemie severă;
boli ale cutiei toracice – defecte neuromusculare (miastenia gravis, fracturi costale,
operaţii pe torace, traumatisme toracice, traumatisme toraco-abdominale);
boli ale sistemului nervos (traumatisme cranio-cerebrale, leziuni cerebro-medulare,
sindroame de hipertensiune craniană); afecţiuni abdominale (ascite masive acute, peritonite
acute, operaţii laborioase pe abdomen); anemii, obezitate, trichinoză, stare de şoc.

1
Simptomatologie
Dispneea → poate apărea sub formă de bradipnee inspiratorie însoţită de tiraj
(retracţia spaţiilor intercostale), cornaj (inspiraţie lentă şi zgomotoasă), bradicardie
expiratorie (întâlnită în astmul bronşic), bradipnee (în intoxicaţii cu deprimante ale sistemului
nervos central), polipnee, respiraţie Kussmaul (respiraţie în 4 timpi: inspir, pauză, expir,
pauză – întâlnită în acidoza metabolică), respiraţia Cheyne-Stokes (respiraţie cu amplitudini
crescute până la maxim, apoi scăzute până la apnee de 10-20 secunde – întâlnită în
hipertensiunea intracraniană, hipoxemia centrilor nervoşi, arterioscleroza cerebrală).
Cianoza → exprimă scăderea concentraţiei oxigenului în sângele arterial concomitent
cu creşterea hemoglobinei în sânge şi se manifestă la nivelul buzelor, unghiilor, pavilionului
urechi sau generalizat. Cianoza lipseşte în anemii, şoc hipovolemic, intoxicaţii cu CO,
intoxicaţii cu cianuri, alcaloză.
Modificări ale amplitudinii mişcărilor respiratorii. Mişcările respiratorii modificate
pot fi rare, ample, frecvente sau superficiale, la un singur hemitorace (în paralizia
musculaturii unui hemitorace, colecţii purulente abundente, pneumonie masivă, obstruarea
unei bronhii principale, pneumotorax spontan, hemitorace bolnav). Respiraţia paradoxală
manifestată prin turtirea plămânului în inspir şi reexpansiunea lui în expir se întâlneşte pleuro-
pulmonare, volet costal.
Tahicardia apare ca fenomen compensator.
 Alte semne clinice → apar în funcţie de cauza care determină insuficienţa
respiratorie.
 Durerea toracică cu localizare precordială, la baza hemitoracelui, cu caracter
constrictiv, intens sau sub formă de junghi toracic violent.
 Tegumente calde, cu transpiraţii abundente.
 Hipersalivaţie. Hipersonoritate pulmonară sau matitate. Raluri crepitante,
sibilante, subcrepitante, ronflante.
 Anxietate, somnolenţă, confuzie, delir.

Conduita de urgenţă
Controlul şi asigurarea permeabilităţii căilor aeriene. În obstrucţiile supraglotice
prin căderea limbii, prin pătrunderea lichidului de vărsătură sau regurgitaţie în căile aeriene,
acumulare de cheaguri de sânge, secreţii, corpi străini se controlează vizual şi se
aplică manevre cunoscute de eliberare a căilor respiratorii. Se aşează pacientul în decubit
dorsal cu capul în hiperextenie şi se împinge anterior mandibula. Când căile aeriene sunt
inundate de secreţii se înclină capul lateral.
Curăţarea orofaringelui de secreţii sau vărsături se face cu ajutorul degetelor
înfăşurate în tifon, cu tampoane pe porttampon sau prin aspiraţie orofaringiană sau
nazofaringiană. Uneori este recomandată aşezarea pacientului în poziţie semiventral aplecat
2
înainte şi tapotarea uşoară, repetată la nivelul regiunii interscapulovertebrale, după care se
continuă încercările de îndepărtare a corpilor străini prin introducerea degetelor în cavitatea
buco-faringiană.
Tracţiunea limbii se poate face cu mijloace improvizate sau cu pensa de tras limba.
Intubaţia orofaringiană cu canula Guedel împiedică alunecarea posterioară a limbii.

Permeabilizarea căilor respiratorii în caz de obstrucţii subglotice. Se asigură

pacientului poziţie de drenaj postural – decubit ventral (cu un sul de pături sub regiunea
inghinală) sau decubit lateral, cu capul mai jos faţă de trunchi – poziţie schimbată la
interval de 20-30 minute. Secreţiile care nu se elimină prin drenaj postural sunt aspirate steril
cu seringa Guyon, trompa de vid sau aspirator de oxigen. Combaterea obstrucţiilor
subglotice (în caz de obstrucţii cu alimente sau alţi corpi străini) se mai poate face
prin apăsarea diafragmului de jos în sus, provocarea de tuse artificială. În cazul
obstrucţiilor laringo-traheale severe medicul practică intubaţia
orotraheală sau traheostomia – la ambele se racordează sonde de aspiraţie. În unele cazuri,
în funcţie de sediul sau natura obstrucţiei, este necesară practicarea laringoscopiei sau a
fibrobronhoscopiei de urgenţă.
Respiraţie artificială. Dacă pacientul nu respiră spontan se trece imediat la respiraţie
artificialăfolosind metoda „gură la gură”, „gură la nas”, cu trusă de ventilaţie Ruben, cu
dispozitiv de respiraţie artificială cu burduf. Sunt metode de respiraţie artificială
recomandate la domiciliu, la locul accidentului, în timpul transportului, in serviciile de
primire urgenţe şi, la nevoie, înaintea instituirii ventilaţiei mecanice.

3
 Oxigenoterapie. Se recomandă în toate formele de insuficienţă respiratorie acută. În
prealabil se asigură permeabilitatea căilor respiratorii. Se administrează oxigen umidificat (2/3
apă + 1/3 alcool) prin sondă nazală, introdusă în faringe, cu o lungime egală cu distanţa de la
nas la lobul urechii. Se va asigura un debit de 16-18l/minut.
Alte măsuri terapeutice. Se evacuează prin puncţii revărsatele pleurale sau
peritoneale. Se evacuează aerul în caz de pneumotorax. Se combate acidoza respiratorie prin
perfuzii cu 200-300 ml bicarbonat de sodiu 14,5‰. Se administrează bronhodilatatoare cu
acţiune moderată (sulfat de magneziu), calmante, anxiolitice, antitusive, spasmolitice în caz
de spasm glotic, ser antidifteric în crup difteric. Se combate spasmul bronşic cu Miofilin 2-3
fiole / 24 ore i.v. În cazurile cu edem laringian alergic, laringite edematoase, intoxicaţie cu
corozive, bronhoalveolite de deglutiţie se administrează Hemisuccinat de hidrocortizon 100-
300 mg intravenos, în perfuzie. Se mai poate administra calciu clorat sau calciu gluconic 10-
20 ml i.v. NU se administrează morfină, derivate de morfină sau barbiturice care pot
deprima respiraţia!

B. CRIZA ASTMATICĂ
Definiție
Sindrom clinic caracterizat prin reducerea generalizată, variabilă şi reversibilă, a
calibrului bronhiilor, cu crize paroxistice de dispnee expiratorie şi raluri sibilante. Dispneea
paroxistică este consecinţa a trei factori, care induc bronhostenoza: edemul, hipersecreţia şi
spasmul mucoasei bronşice. Primele două componente sunt fixe, ultima fiind labilă.
Etiologie
Astmul bronşic este un sindrom, care durează toată viaţa și are o evoluţie îndelungată,
discontinuă, capricioasă. Are substrat alergic, intervenind două elemente:
 un factor general (terenul atopic – alergic, de obicei predispus ereditar)
 un factor local (hipersensibilitatea bronşică).
Terenul atopic presupune o reactivitate deosebită la alergene (antigene).
Cele mai obişnuite alergene sunt: polenul, praful de cameră, părul şi scuamele de
animale, fungii atmosferici, unele alergene alimentare (lapte, ouă, carne)
sau medicamentoase (Acidul acetilsalicilic, Penicilina, Aminofenazona, unele produse
microbiene).
Alergenele induc formarea de imunoglobuline; în cazul astmului - imunoglobuline E
(IgE) denumite şi reagine. IgE aderă selectiv de bazofilele din sânge şi ţesuturi, în special la
nivelul mucoaselor. La recontactul cu alergenul, cuplul IgE - celulă bazofilă bronşică –
declanşează reacţia alergică, cu eliberarea de mediatori chimici bronho-constrictori

4
(acetilcolină, histamină, bradikinină) şi apariţia crizei de astm. Terenul astmatic (atopic)
corespunde tipului alergic de hipersensibilitate imediată.
Hipersensibilitatea bronşică la doze minime de mediatori chimici, incapabili să
provoace criza de astm la individul normal provoacă criza de astm (boală a betareceptorilor
adrenergici, incapabili să răspundă cu bronhodilataţie pentru a corecta bronhospasmul produs
de mediatorii chimici). La început criza paroxistică este declanşată numai de alergene.
Cu timpul, pot interveni şi stimuli emoţionali, climaterici, reflecşi. În toate tipurile
însă, criza apare mai ales noaptea, când domină tonusul vagal, bronhoconstrictor.
Simptomatologie
La început, crizele sunt tipice, cu început şi sfârşit brusc, cu intervale libere; mai
târziu, în intervalele dintre crize, apar semnele bronşitei cronice şi ale emfizemului, cu
dispnee mai mult sau mai puţin evidentă. Criza apare de obicei în a doua jumătate a nopţii, de
obicei brutal, cu dispnee şi nelinişte, prurit şi hipersecreţie bronşică; alteori este anunţată
de prodroame. Dispneea devine paroxistica, bradipneică, cu expiraţie prelungită şi
şuierătoare. Bolnavul rămâne la pat sau aleargă la fereastră, pradă setei de aer. De obicei stă
în poziţie şezândă, cu capul pe spate şi sprijinit în mâini, ochii injectaţi, nările dilatate,
jugulare turgescente = ortopnee.
În timpul crizei, toracele este imobil, în inspiraţie forţată. La percuţie se determina
exagerarea sonorităţii; sunt prezente raluri bronşice, în special sibilante, diseminate bilateral.
La sfârşitul crizei, apare tusea uscată, chinuitoare ,cu sputăvâscoasă, perlată, bogată în
eozinofile, cristale Charcot-Leyden şi spirale Curschman. Criza se termină în câteva
minute sau ore, spontan sau sub influenţa tratamentului.
Conduita de urgenţă
O criza severă de astm reprezintă o urgenţă din cauza posibilităţii de soldare cu
deces necesitând îngrijire medicală de specialitate imediată. Dacă nu este tratată adecvat
în timp util, criza de astm poate conduce la deces. Pacienții cu astm sunt de obicei capabili să
trateze majoritatea crizelor fără ajutorul unui medic, utilizând un inhalator pentru
administrarea unei doze de agonist beta-adrenergic cu durată scurtă de acţiune, simultan cu
evitarea fumului de ţigara şi a altor factori iritanţi şi cu întreruperea activităţii fizice. Se poate
administra şi un preparat cortizonic inhalator asociat cu agonistul beta-adrenergic, crizele
dispărând de obicei după 5-10 minute.
În cazul în care criza persista mai mult de 15 minute, se impune tratament suplimentar
administrat sub supraveghere medicală. La pacienţii cu astm sever, nivelul oxigenului în
sânge este unul relativ scăzut, în consecinţă se impune monitorizarea acestui parametru
folosind pulsoximetrul (saturimetrul) sau prin testarea mostrelor de sânge arterial prelevate.
5
 În general, pacienţii cu astm sever sunt internaţi în spital dacă funcţia pulmonară nu se
ameliorează după administrarea unui agonist-beta adrenergic şi a agenţilor
corticosteroidieni sau dacă valorile oxigenului sanguin sunt scăzute coroborat cu valori
ridicate ale dioxidului de carbon din sânge.
Medicamentele folosite în criza de astm bronşic :
- Miofilin 1-2 fiole iv lent
- preparate pe baza de corticosteroizi; HHC 50 – 200mg iv- cand criza nu cedeaza
la Miofilin
- În timpul crizelor de astm se poate administra oxigen suplimentar, însă în timpul
crizelor severe pe lângă oxigenoterapie se impune şi monitorizarea nivelului
dioxidului de carbon din sânge coroborate cu evaluarea funcţiei pulmonare cu
ajutorul unui spirometru sau al unui fluxmetru - .6 – 8 l/min
Se continua administrarea de:
- Simpaticomimetice sub forma de inhalatii- agonişti beta-adrenergici
(bronhodilatatoarele) - Albuterol (cu durata de acţiune scurtă), Salmeterol (cu
durată lungă de acţiune), Salbutamol. Metilxantine: Teofilina.
- Efedrina 1- 2 fiole s.c sau adrenalina 1 – 2 fiole s.c
- Asigurarea pozitiei sezand pe perioada transportului
Dupa administrarea tratamentului de urgenta, pacientul este tinut sub stricta supraveghere a
personalului specializat inca un timp (cateva ore).

C. STAREA DE RĂU ASTMATIC

Definiție
Starea de rău astmatic reprezintă stadiul clinic cel mai sever al astmului bronşic. Poate
să dureze şi peste 24 de ore. În cazul acestei afecţiuni, plămânii nu mai pot asigura transferul
în sânge al unor cantităţi suficiente de oxigen şi eliminarea din organism a dioxidului de
carbon produs. În absenţa oxigenului este alterată funcţionarea a numeroase organe.
Acumularea de dioxid de carbon conduce la acidoza care afectează funcţionarea aproape a
tuturor organelor.
Etiologie
Starea de rău astmatic se declanşează atunci când astmul bronşic se decompensează.
Decompensarea poate fi dată de: infecţia bronşică (bacteriană, virală), reacţii alergice
imediate, provocate de medica mente, de prafuri alergizante din atmosferă etc., abuzul de

6
simpaticomimetice, bronhodilatatoare, medicamente sedative, opiacee, tranchilizante, prin
deprimarea centrului respirator,suprimarea brutală a corticoterapiei, utilizarea
necorespunzătoare a oxigenului.
Simptomatologie
Bolnavul stă în poziţie şezândă, cu toracele împins înainte, cu faţa anxioasă şi semne
de insuficienţă respiratorie accentuată. Prezintă polipnee, cu expiraţie prelungită şi tiraj,
cianoză. Transpiraţiile profuze chinuiesc bolnavul, care este „lac de apă". Tusea şi
expectoraţia sunt absente. La auscultaţie se remarcă diminuarea extremă a murmurului
vezicular, raluri bronşice.
Conduita de urgenţă
Orice bolnav în stare de rău astmatic trebuie in ternat de urgenţă în spital. În cazurile
de gravitate extremă, se transferă în secţia de terapie intensivă, unde pot fi practicate intubaţia
traheală, aspiraţia bronşică şi ventilaţia mecanică.
Medicaţia - aceeaşi ca în criza de astm bronşic.
- Miofilin 1-2 fiole iv lent
- preparate pe baza de corticosteroizi; HHC 50 – 200mg iv- apoi cate 1 fiola din 4
in 4 ore timp de 24 ore
- oxigenoterapie inca de la domiciliul pacientului -.6 – 8 l/min
Se pot folosi in caz de suprainfectii bronsice, conform antibiogramei- biseptol
3tb/zi, vibramicin 200mg in prima zi apoi 100mg/zi, tetraciclina 2gr/zi
Se va evita penicilina, morfina, mialginul sau tranchilizantele/sedativele.
Tratamentul de fond(între crize) indicat de medic, cuprinde: înlăturarea cauzei care a
determinat, prevenirea şi tratamentul infecţiei bronşice, viaţă liniştită în aer uscat, gimnastică
respiratorie, cure balneoclimaterice în staţiunile recomandate de medic.

D. PNEUMOTORAX
Definiție
Pneumotoraxul reprezintă pătrunderea şi prezenţa aerului în cavitatea pleurală,
datorită perforării pleurei. Pneumotoraxul spontan reprezintă un accident acut şi constă în
efracţia pleurei viscerale şi pătrunderea aerului din plămâni în cavitatea pleurală.
Etiologie
Pneumotoraxul spontan este complicaţia unei anomalii a pleurei sau leziunilor
pulmonare preexistente de natura congenitală sau dobândită. Se împarte în două mari
grupe: pneumotoraxul spontan primitiv, pneumotoraxul spontan secundar.

7
 Pneumotoraxul spontan primitiv (idiopatic) afectează tinerii între 20-35 de ani
longilini (înalţi şi slabi). Caracteristic pentru această formă benignă sunt veziculele aeriene
dintre straturile pleurei viscerale..
Pneumotoraxul spontan secundar apare la pacienţii cu afecţiuni bronhopulmonare
preexistente:tuberculoză, supuraţii bronhopulmonare, astm bronşic, BPOC, pneumonie,
infarct pulmonar, carcinom bronşic, tumoră pleurală sau bronhopleurală, sarcoidoză,
silicoză, histiocitoză, cancer esofagian. Anumite manevre pot constitui, de asemenea, cauza
pneumotoraxului secundar: bronhoscopia, intubaţia traheală, infiltraţii toracice sau la baza
gâtului.
Factorii favorizanţi ai pneumotoraxului sunt efortul fi zic mare, strănutul, tusea,
efortul de defecaţie. Apa riţia pneumotoraxului spontan la sedentari arată că efortul fizic
depus este unul de intensitate obişnuită. Fumatul este considerat un factor predispozant -
scleroză pulmonară tabagică.
Simptomatologie
Debutul este de obicei brutal, chiar dramatic, cu ocazia unui efort, tuse violentă
sau fără cauză aparentă, se caracterizează prin: junghi atroce, localizat submamelonar şi
iradiind în umăr şi abdomen, urmează imediat dispneea progresivă, intensă şi tuse uscată,
chinuitoare, apar rapid semne de şoc sau asfixie, faţă palidă, apoi cianozată, respiraţie
rapidă şi superficială, puls mic, tahicardie, tensiune arterială coborâtă, anxietate.
Simptomatologia depinde de rapiditatea instalării, volumul pneumotoraxului, starea
funcţiei respiratorii.
În pneumotoraxul traumatic se poate acumula aer în piele la nivelul leziunii sau
la locul puncției (emfizem cutanat).
Pneumotoraxul sufocant (cu supapă) se manifestă cu dispnee paroxistică. Ritmul
cardiac crește (tahicardie), iar datorită perturbării circulației scade tensiunea arterială. Sângele
stagnează în vene, cu risc de insuficienţă respiratorie, șoc şi chiar deces.
Conduita de urgenţă
Asigurarea repausului total la pat, aproximativ 8-10 zile cu evitarea efortului de
orice natură.,
Administrarea antalgicelor prescrise (paracetamol, algocalmin1 – 2 f, fortral 1 – 2f,
excetional mialgin 1j i.v/ i.m sau morfina s.c
Combaterea anxietăţii pacientului (plegomazin i.m, hidroxizin i.m,diazepam,
bromazepam, romergan).
Oxigenoterapie 2-6 l/ minut. Sedative ale tusei – codeina, dionina

8
 Dacă după 24-48 de ore de sifonaj pleural fistula bronhopleurală persistă, se asigură
drenaj aspirativ pleural, cu presiune negativă.
Tratamentul chirurgical propriu-zis se practică atunci când există pierderi aeriene
persistente (peste 5-7 zile) şi constă în toracotomie cu drenaj de aer (axilară, postero-laterală,
antero-laterală) sau sternotomie (pneumotorax bilateral) sau prin tehnici mini invazive
(chirurgie toracoscopică).

E. HEMOPTIZIA GRAVĂ
Definiție
Hemoptizia gravă este hemoragia care provine din arborele traheobronşic şi/sau
parenchimul pulmonar în cursul efortului de tuse, consta în eliminarea unei cantităţi cuprinse
între 200-500 ml de sânge roşu, aerat, proaspăt şi constituie urgenţă medico-chirurgicală.
Etiologie
Anamneza pacientului cu hemoptizie evidenţiază de obicei circumstanţele de
producere: efort fizic mare, tuse persistentă intensă, emoţii însoţite de creşterea tensiunii
arteriale, modificarea bruscă a presiunii atmosferice.
Hemoptizia poate apărea şi în următoarele afecţiuni: tuberculoză pulmonară, cancer
bronhopulmonar, inflamaţii acute şi cronice ale traheii şi bronhiilor, infarct pulmonar, corp
străin în bronhii sau trahee, stenoză mitrală şi stenoză pulmonară din insuficienţa cardiacă,
anevrism aortic, traumatisme toracice şi pulmonare, boli infecto-contagioase cum ar fi febra
tifoidă, tifosul exantematic, varicelă, intoxicaţiile acute cu fosfor sau arsenic.
Simptomatologie
Declanşarea hemoptiziei este precedată de obicei de fenomene prodromale: senzaţie
de căldură retrosternală, anxietate, cefalee, apărute brusc; tensiune toracică dureroasă;
apariţia gustului metalic, senzaţie de gâdilare a laringelui, sângele expectorat are culoare
roşu aprins, cu aspect aerat spumos, poate fi amestecat cu mucus sau expectoraţie muco-
purulentă; bolnavul este palid, anxios, prezintă transpiraţii reci, dispnee, tahipnee şi uneori
chiar lipotimie. Pulsul este frecvent tahicardic, iar valoarea tensiunii arteriale variază în
funcţie de cantitatea hemoptiziei, în hemoptizia mare şi mijlocie pacientul tinde să fie
hipotensiv.

9
Conduita de urgenţă
o Se indică repaus absolut, în poziţie semişezândă, în cameră bine aerisită şi
repaus vocal.
o Se dă bolnavului să bea lichide reci în cantităţi mici şi repetate.
o Se aplică pungă cu gheaţă pe regiunea sternală sau asupra zonei presupus
sângerândă, ca şi pe zona genitală (testicule sau vulvă - reflex vaso-
constrictor).
o Se combate tusea medicamentos, la indicația medicului, cu Codeină.
o Ca medicaţie hemostatică se recomandă vitamina C, vitamina K, Etamsilat,
o transfuzii mici de sânge proaspăt şi perfuzii cu soluţii izotone sau hipertone; se
face igiena corporală reducând la minimum mobilizarea bolnavului.
o Tratamentul chirurgical este indicat în: traumatisme toraco-pulmonare,
eroziuni arte riale, varice bronşice, tuberculoză pulmonară, chist hidatic,
cancer bronşic

10