Caz clinic numărul 3

Pacienta A. P., de sex feminin, în vârstă de 42 de ani, cu provenienţă din mediul urban,
s-a prezentat în cabinetul de medicină dentară acuzând tulburări de ordin fizionomic, date de
lucrarea protetică fixă prezentă în cadranele 3 și 4 ale cavității orale însoțite de acumulări de
placă și tartru.
În cadrul culegerii datelor anamnestice nu s-au identificat antecedente heredo-
colaterale de ordin general şi local. De asemenea pacienta nu prezintă antecedente personale
fiziologice.
Ca şi antecendete personale patologice de ordin general, pacienta prezintă
reumatismul articular produs de o infectie faringiana cu streptococ betahemolitic de grup A
tratat în urmă cu 15 ani . Antecedentele personale patologice locale evidențiază:
-Leziuni odontale aparute la vârsta de 17 ani, tratate;
-Prima extracție la vârsta de 20 de ani;
Examinarea clinică generală a pacientului:
-pacient normosom din punct de vedere al dezvoltãrii somatice
-pacient psihic labil cu dorinţa de colaborare cu medicul dentist.

Examinarea clinică exobucală

a) Inspecţie:
-forma feţei este ovală;
-aspectul tegumentelor normal, cu prezența efilidelor în zona geniană bilateral;
-colorația buzelor normală;
-facies simetric stânga – dreapta;
-proporţionalitatea etajelor etajul inferior micșorat;
-sanțuri nazo-geniene, labio-geniene, labio-mentonier accentuate;
-profil: uşor convex (normal);
-treapta labială normală buza superioara depăşeşte uşor buza inferioară.

b) Palpare:
-contur osos integru nedureros;
-puncte de emergență nervoasă supraorbitale, infraorbitale, mentoniere: nedureroase;

61
 -lanțurile ganglionare cervicale, submandibulare și mentoniere fără modifiări
volumetrice, de consistență, nedureroase.
Examenul ATM a pus în evidență prin inspecție:
 amplitudinea deschiderii gurii: 55 mm;
 excursia mentonului în mișcarea de închidere deschiderea gurii ușor deviata spre
stânga.
La palpare s-a constatat prezența zgomotelor articulare (cracmente și crepitații),
excursia condiliană fiind însă ușor asimetrică, dar nedureroase în timpul mișcării de închidere
deschidere a gurii.

Examenul endobucal
1.Examenul odontal:
 tipul de dentiție: permanentă;
 la apelul dinților, toți dinții sunt prezenți cu excepția: 1.8 1.7, 1.6, 1.1, 2.1, 2.6, 2.7,
3.6, 3.8, 3.2, 3.1, 4.1, 4.8;
 leziuni carioase la nivelul lui 3.4, 4.4, 4.7;
 lucrări protetice prezente în cavitatea orală
 lucrare protetică fixă total fizionomică, metalo-ceramică cu dinții stâlpi:
1.2, 2.2;
 lucrare protetica fixă total fizionomică, metalo-ceramică cu dinții stâlpi:
3.5, 3.7;
 lucrare protetica fixă total fizionomică, metalo-ceramică cu dinții stâlpi:
3.3, 4.2, 4.3;
 coroană de înveliș total fizionomică, metalo-ceramică la nivelul lui 1.4.
 obturație nefizionomică din amalgam de argint la nivelul lui 2.5;
 obturație fizionomică din compozit la nivelul lui 4.6.

2.Examenul mucoasei și a părților moi

 Mucoasa jugală, limba și planșeul bucal nu prezintă modificări la inspecție și palpare;
 Vestibulul bucal este la inspecție de colorație și aspect normal;
 Mucoasa labială la inspecție este de culoare roz, fără modificări, iar la palpare nu
prezintă noduri în grosimea buzelor.

62
 3.Examenul parodontal
 Epiteliu gingival roșu, congestiv pe fața palatinala în dreptul dinților 1.3, 1.2, 1.1, 2.1
2.2, 2.3;
 Parodontită marginală cronică generalizată cu liza osoasă a septurilor interdentare;
 Indice de placă (Silness si Loe): 1=placă supragingivală în treimea cervicală a dinților;
 Indice de tartru (Silness si Loe): 1=tartru supragingival în treimea cervicală a dinților.

4.Examenul arcadelor
 Forma arcadelor este la nivelul mandibulei semielipsă, iar la maxilar parabolă;
 Rugi palatine: bine reprezentate;
 Inserția frenurilor: înaltă;
 Creste edentate: atrofiate marcată cu îngustara în sens vestibulo-oral a crestei edentate
marginită de dinții 4.2, 3.3 (Fig. 3.31).

Fig. 3.31. Atrofiate marcată cu îngustara în sens vestibulo-oral a crestei edentate.

5.Examenul funcțional al ocluziei

Examenul ocluziei statice
 Grup incisiv grad de supraacoperire de 1/3, muchia incizală a incisivului central
inferior articulând cu fața palatinală a incisivului central superior supracingular;
 Canin: muchia incizală a caninului inferior oclude în spațiul delimitat de marginea
distală a incisivului superior și brațul distal al marginii incizale a caninului superior,
bilateral;
 Grup lateral: cheia lui Angle nu se poate aprecia datorită absenței lui 1.6, 2.6.

63
 Examenul ocluziei în dinamică
 Ghidaj anterior nu prezintă interferențe sau contacte premature în zona nelucrătoare.
 Ghidaj antero-lateral: de grup canin incisiv lateral fără interferențe în zona
nelucrătoare bilateral.
 Ghidaj lateral: nu prezintă interferențe sau contacte premature în zona nelucrătoare la
mișcarea de lateralitate stânga dreapta.

Diagnosticele stabilite de către medicul dentist

 diagnostic parodontal: parodontită marginală cronică datorata unei igiene orale
deficitare ce a condus în timp la diminuarea nivelului osos, cu repercursiui asupra
protezării dinților restanți;
 diagnosticul relațiilor ocluzale dizarmonie ocluzo-articulară secundară determinată de
edentațiile neprotezate din cadranele 1, 2;
 diagnosticul de edentație
 dupa Kennedy clasa a I-a cu 1 modificare la arcada maxilară, iar la arcada
mandibulară clasa a III-a cu 1 modificare;
 dupa Costa T, F-F, T la arcada maxilară, iar la arcada mandibulară F-F, L.

Plan de tratament
1. Amprentarea arcadei mandibulare în vederea realizării lucrărilor protetice
provizorii (Fig. 3.32).

Fig. 3.32. Amprenta arcadei mandibulare

64
 2. Ablația lucrării protetice
 S-a efectuat cu ajutorul instrumentarului manual pentru decimentat lucrari ce a fost
poziționat la nivelul coletului elementelor de agregare ale lucrarilor protetice fixe
inserînd varful acestuia la interfata dintre dinte și lucrare protetică;
 Prin tatonări ușoare utilizând în paralel frezele diamantate extradure (sferică și
cilindrică), atașate la turbina dentară, lucrarea protetică a fost îndepărtată. (Fig. 3.33);
 Ablația lucrării protetice fixe cu dinții stâlpi: 4.3 , 4.2, 3.3 și corp de punte 4.1, 3.1,
3.2;

Fig. 3.33. Ablația lucrării protetice fixe cu instrumentar manual.

La efectuarea inspecției, ulterioară ablației lucrărilor protetice, se constată prezența

unor modificări la nivelul crestei edentate marginite de dinții 4.6, 3.2, manifestată prin
mucoasă roșie edemațiată, modificată volumetric, ce prezintă discomfort dureros la palpare
(Fig 3.34). Aceste modificări survin în urma nerespectarii principiului bioprofilactic al
corpului de punte în protezarea fixă, raportul corpului de pute cu creasta edentată fiind în șa.
Corpul de punte ce are raport cu creasta edentată în șa, deși prezintă o adaptare foarte
bună și confera o estetică superioară nu respectă principiul bioprofilactic de confecționare.

65
Pacientul acuză de asemenea incapacitatea de igienizare locală si retenție alimentară la nivelul
intermediarului.

Fig. 3.34. Modificări ale mucoasei crestei edentate datorită nerespectării principiului
biprofilactic al intermediarului.

3. Tratamentul leziunilor carioase 3.4, 4.4

 Instrumentarea cavităților prin îndepărtarea dentine ramolite și a prismelor de smalț
nesusținute, se realizează cu freze diamantate de turbină cu răcire (sferică, coninvers,
cilindro-conica cu vârf ascuțit) la turație convențională;
 În vederea refacerii punctului de contact al dinților și a fețelor meziale se utilizează
sistemul de matrici Kerr Lucifix;
 Demineralizarea suprafețelor dentare se face cu acid acid orto-fosforic 36% Blue Etch;
 Aplicarea Bondigului în interiorul cavității cu ajutorul aplicatoarelor;
 Obturarea cavităților se face succesiv strat cu strat prin aplicare de compozit chitos
Filtek Ultimate, uniformizarea fiecărui strat realizându-se cu ajutorul unui fuloar
pentru silicat (Fig. 3.35);
 Fotopolimerizarea fiecărui strat timp de 20 de secunde;
 Modelarea feței ocluzale cu compozit A2 fluid din kit-ul Filtek Ultimate urmată de
fotopolimerizare;
 Finisarea obturației cu freze, gume și discuri abrazive;

66
  Verificarea ocluziei cu hârtie de articulație si ajustarea acesteia.

Fig. 3.35. Tratamentul leziunilor carioase 3.4, 4.4.

4. Șlefuirea cu prag înclinat la nivelul dinților 4.6, 4.2, 4.3, 3.3 (Fig. 3.36) folosind
freze diamantate de turbină (cilindro-conică cu vârf ascuțit și freza flacără). Șlefuirea s-a
realizat prin crearea șanțurilor de ghidaj pe fețele proximale ocluzale palatinale și vestibulare.

Fig. 3.36. Șlefuirea cu prag înclinat la nivelul dinților 4.6, 4.3, 4.2, 3.2.

5.Amprentarea campului protetic

 În vederea amprentării s-au utilizat portamprente standard din material plastic, sterile;
 Amprentarea propriu-zisă s-a realizat cu material siliconic în 2 timpi;
 Primul timp al amprentării s-a efectuat cu silicon de condensare, compus din bază și
catalizator mixat în raport 1 1 Silagum Putty Soft. Ulterior mixării acesta a fost
poziționat în port-amprenta maxilară, și inserată timp de 3-4 minute pe câmpul

67
 protetic, priza materialului de amprentă verificându-se cu ajutorul sondei din trusa de
consultație;
 Dupa priza materialului siliconic de condensare se dezinseră amprenta de pe campul
protetic și se completează în cadrul timpului 2 de amprentare cu silicon de adiție de tip
automix Silagum Light și se repoziționează amprenta, timpul de priză al materialului
fiind de cel puțin 3 minute și jumătate;
 Ulterior prizei materialului silicon de adiție se efectuează dezinserția amprentei de pe
câmpul protetic spalarea, uscarea și verificarea corectitudinii acesteia. Amprenta se
ambalează și este pregătită pentru expedierea sau preluarea de către laboratorul de
tehnică dentară (Fig. 3.37);

Fig. 3.37. Amprenta finală a arcadei mandibulare.

 Se înregistreaza ocluzia cu ajutorul unei linguri pentru amprentarea ocluziei și material

de amprentă siliconic Silagum Putty Soft și Silagum Light (Fig. 3.38);

Fig. 3.8. Înregistrarea ocluziei.

68
 6. Realizarea lucrarii protetice provizorii din material rășinic bisacrilic de tip
automix Luxatemp Star prin injectarea acestuia la nivelul amprentei mandibulare, in spațiile
corespunzătoare vechilor lucrări protetice, și repoziționarea acestora pe câmpul protetic. Priza
materialului se stabiliște la aproximativ 5 minute de la repoziționare.
Se îndepărtează amprenta de pe câmpul protetic și se finisează lucrările protetice
provizorii, care sunt cimentate ulterior pe câmpul protetic cu ciment provizoriu pe baza de
oxid de zinc non-eugenolic RelyX Temp (Fig. 3.39).

Fig. 3.39. Lucrarea protetică provizorie cimentată în cavitatea orală.

7. Proba scheletului metalic

 Ca primă etapă se decimentează lucrarea protetică provizorie și cu ajutorul unei bulete
de vată sterilă îmbibată în alcool, se indepartează resturile de ciment provizoriu de pe
dinții slefuiți;
 Verificarea și stabilirea axului de inserție al scheletului metalic ce stă la baza lucrării
protetice fixe finale metalo-ceramice integral fizionomice;
 Stabilirea culorii la A2L din cheia de culori Vita Pan 3d Master (Fig. 3.40);
 Proba scheletului metalic în cavitatea orală, al lucrării protetice fixe cu dinții stâlpi: 4.3,
4.2, 3.3 și corp de punte 4.1, 3.1, 3.2;

69
 Fig. 3.40. Stabilirea culorii cu cheia de culori Vita Pan 3d Master

 Dupa inserția scheletului metalic au fost verificate relațiile de ocluzie cât și daca exista
spațiul necesar în vederea finalizării lucrării protetice;
 Se verifică adaptarea elementelor de agregare a scheletului metalic pe pragul creat la
nivelul dinților stâlpi prin șlefuire;
 La nivelul corpului de punte se inspectează viitorul raport al acestuia cu creasta
edentată, fiind stabilit raport în semișa.

8.Probarea și cimentarea definitivă

 Verificarea și stabilirea axului de inserție al lucrării protetice fixe metalo-ceramice
integral fizionomice pe model;
 Proba lucrării protetice fixe în cavitatea orală și verificarea adaptării;
 S-a pregătit cimentul ionomer de sticlă Fuji I format din pulbere și lichid 1:1 prin
spatulare;
 Cu spatula s-a introdus cimentul glass-ionomer în elementele de agregare ale lucrării
protetice și a fost cimentată pe câmpul protetic;
 După priza cimentului s-a îndepartat excesul cu o spatulă ;
 Se verifică adaptarea pe prag al lucrării protetice fixe;
 La nivelul corpului de punte se inspectează rapoartul acestuia cu creasta edentată și se
verifică respectarea principiului bioprofilactic.

70
 Fig. 3.39. Lucrarea protetică fixă cimentată definitiv.

9.Monitorizarea și dispensalizarea pacientului

În prima luna post-tratament pacientul a fost programat din două în două saptamani în
vederea evaluării adaptarii lucrărilor protetice și a capacității de igienizare locală.În următorul
an pacientul s-a prezentat în cabinet din 6 în 6 luni.
Prognosticul este favorabil intrucât corpul de punte în semișa al noii lucrări protetice
conferă o bioprofilaxie a țesuturilor superioară corpului de punte în șa, evoluția în timp a
leziunii crestei edentate din cadranul 3, 4 fiind spre vindecare.
După un an de la tratamentul protetic pacientul a fost reevaluat rezultatele fiind
favorabile, cu absența retenției alimentare, indici de placa și tartru 0 și fară modificări de
culoarea sau volum în vecinătatea crestei edentate.

71