.. ,ttt» Jf>.

t.1l>e1e
35 trU~
cazuri, ~olr:avii au simptome ca.re
ect s:nigrenos.
eJ? 1 ~ ctJ 3 )icii biHare este variabila in iu
·
.
- .
cu tend1n\a de cre~tere 'in inten51·t unu~tu cohcu: 1ena vagu.
ate, inapeten\5., gre\uri ,;·\
.
Sil :i: 3 18 e1'ata co paroxismul in 30-60 'cte m ·nci;~e de et1ologie . lnten sitat ea
z;;pA'.fJCA
_ sAV 1i
.
du reros p a rox1stie
ce 01\ zitin.geatament. '.in_ cazul colecistitelo~nu e, ceda1:d 'in 1-4 ore, 'in
.11Jfer~e de , tdelungat, ep1sodul dureros prel ac1;1ted - , cohca poate dura un
1311,1/\flA un 5 ;ndro;:; urrna re a contrae_ <> 11ct1 ai 1n • • ung1.n u-se mai mu\te zi\e.
cor,ICA ·cii este ; cBP, . :f~-t1P i:n. ostic'-1.l d1.feren11al se _face cu colicile de alta natura·
7iepatz Jecist ~ . in ep1gastru, ar e ti JJi 9 gll. e-riatci sau ureterala dreapta are sect· 1 . . . · . _
_ u coZtC':ii-, 1; iil co drept 'i 1 rungul reborduJui iica 1: . adiaza descendent, pe traiect 11
1 1 1.u ~ 1;-tens1tatea maxima
of,ca btt,ara a:!a pres1 . ocond;U diazil. de-a purerea este exa_ C~bi'.i ~1 t1 .: frecvent sindromul urinar ·ud~re~erului, spre organe\e g<c.•-
}j;t de exag_';r11 etede- use iJ1 h~f;urie, 1:~ul drept- 11 pentru aceasta
t~~r musculat:;; iutea-:" -~\au ' de ~~t ,;i um;e abdoITl~~rr,inal PX:in flex:i~
Durerea de constnc~ re omoP apa.sare eretele a u,;ca'~- Szndrornuz
, 10
1°11 ita
1e-
:ir,,cis a
ndicutara. are sediu1 in fo
· 1.sune, po\ak.iurie hematuri e
T -
etC·c 0 Lica a~~ Manevrele de punere - sa \~aca - drea-pta ~i. in triunghiu\.
'

u n caracte\ in spate, udtiire sa~ relax:e:e pcoco,; de

t 5
;e la 1n<:ep~t\ mu_
costa! dX:Pd,;,;car'!, zg ca. utii?d 111 ;ta ! 'JD i arunenta re~oasa ,;1 _varsa tu-
ov1c1. d. • t .
vi r i:rc 0 •0 capitolul apen 1ci e1 _acut~ . _
in e~ en\a a durerh sunt ce\.e d e -
gera ta ~ tii 11 em1,;ca t, poz1t1e 11 • varsatu~onarea du bila este 1nfectata 1 ise la gastro-duodenat 1.n cnza sau perlor t . ..
bol11r::10: J11ferio~:t cu gr;tu:;tatiilf;, ~tiilC in caresau subicterul, Tnai sc:r viceruL de periodic:itate 5 • ·t . . a. are ca1.·ac.tere d1fente
mem ti.c este pre~. tarziU . r e in s1~u ·e)- Jcteru. i t e ceden,te1e _ .1. n m1c1tate ale durerii. .
1~;s':;,;i bil_oas~0~: Febra . ag:r(bact.:rJ~~erea, a ~ ; eo're dCJ_pa o. m asa !ii al1- creatita acut_a areltun table~ clinic mai dramatic durerea este "i.n.
rile sun t ch1nsi:;'a.rcari bacter~ia br~na, captea, ~a 3 Jcool ,;i _bautun reci pa7I'radierea ~a1. ·~:1 t ~re hrpocondrul stang ~i ~emnele toxerniei
,;1 produce ~~ociazii c~ col'ae obice1, J!~ochinebCe, au motoc1cleta sau cu par~, atice care ·o~ina a . onl: _colaps periferic cu eritemul obra)'i\or,
frecver:t, ,s~i]iarii suryine,irnente c0Jec1~a1?ina. ~":lu :vorizante pentru de- eoz1rP- rnia crescut::1, evolu\ia mai severa. Asocierea afec\iuni.lor biliare
Colica-_ . bogatii 11: al a1atoria c_u t ·- cond1tu f_ ument e le bogate j n i:n.naze eatita acuta este recunoscuta in 6GOJo din cazuri
abunde~ta fi~ce, 5 port1vd, ~i reprezm a nstipatia. !?\ a olica biliara sunt : a ~a · ·
Efoz-t,uri e confer.ii zgu u1 ~emenea, co determini; . c ci> p f ctiuni1.e pleurop~lmonare localizate la baza dreapta au caracterul
t~·e~:~r;: r~-iz:i biliareie d~rfncJpale :fi:evezicule} bil~~~f~ii biliare . Ea se ~ ~. 'ni !'?i debu.teaz_a c~ febra, in -colica biliara febra a-pare mai
c '!simi $i oua. ca_uze ..le ,,; inflamat1 - atenuata ~ t O J·ena dureroasa de ~tl ~n cazul comphca\nlor supurative ale CBP sau colecistului.
1- . . f .
gra . . - d'sch1nez11 ., - forma • prin r- . . - - ., -rz1t1,
!Iitiaza b1lia:a•b!z·ara reprezinta di le saU numa1 +" gretur1 ~! varsa~uri ,
Dispepsza_ _zdr:Ireri postpraI} (a_ ozis), eructayll, La bolnav1 i colec1sto-
ta
11
fna J)ectora _a .~~ in urctul de miocard pot pune -probleme de
1
. :;tic in cazunle n c~:e dur':rea \rad~a:_a atipic, spre hipocon-
anifesta prin. . • arsun pir d'n CBP- _ d1agn. drept. Cedarea durern la mtrogl1cerma si EKG clariika tli.ag-
m +-e de plen1tud1ne, t de pJecare J -igrena.
senza,1 , fl cu punc
manifestari re el''!• mod frecvent ce;a
.; zee sau "~ . t·
emne caractens ~ce pen ru
t ~~ . .
sticul.
biliari se constata in . t· za o serie de s n.o ratamentul cd11icii bilia~e se face diferent,iat, in func\ie de etiologia
Ex:amenul obiectiv :v1den ..i;:cipale (CBP)- ·. . d sal si in decubit- la- 'f
tiv pentru care Va fi tratat separat la fi.ecare canitol al aiec\iu-
toate 'atectiunile caii ~ill_a1:e ~r~e face in decub1t r;;J, vezicula biliara nu sa , rnoail or b1·1·1are . ,,.
Palparea vezicole1_ ~1lia\ostatism . In mo~ no·tuatia in care este mult 11i10l" C
teral stfing, mai rar $11 1 ~ odevenind posibil in s1
t palpabila, acest uc . . . .. ,t d
es e_ _ z lui Courvozszer. . marginn ex erne a rep-
desptmsa;:t::t:c este reprezentat dedintf~~c~:te dureros, la palpare, in LlTIAZA BlLlARA.
unc b dul costal rep .
tului abdominal c u r~ or ..
m
• flamatiile colecistalw.
. . .
. . .
. Ila pe l1n1a care
pleaca de la omb1hc spre
. d os 1 l
Litiaza biLia1:a este . ~ b_oala ir_ecventa c:3-rac~eriz_ata p_rin. ~o!mar~a cle
Punctul tui Des;ardzns se ~ . bilicala !;,I este urer , a pa - calculi in ".e_z1cula b~hara :-sau 1n C~P ~1 chrnr _in cai~e _b1l1~re 1ntra_-
fundul axilei,_ la_ 5-7 cm de ~1c_atr~~~~e~~lui. . h atice. L1t1aza vez1culara evolueaza ca o boala locala\ 1n tlm-p ce \1-
P are' in afectwmle coledoculm $I P · r format de b1sectoarea t·e~; ca.ii biliare are consecin\e mai grave, prin icterul mecanic ':'i~ _an:
· fl - - ghiul super1 0
Zona lui Chauffard se a_ ~ m uJ- _ i linia orizontala care tree prjn 1
-~colita pe care le genereaza. Din aceste motive, de2ii liUaza b1\lara
unghi ului drept format _de lima me 1:1na t!c+iunile colecistului, CBP, duo- !~te O boala unica, se justifka tratarea separata a celor doua ionne c\e
ombilic si este dureroasa , la pa 1pare, 1n a ' ~
denului $.i pancreasului. . . J 1ocalizare. . .
In afectiunile CBP $i colecistului se mai d_escn~ -'? 1 alte puncte. cure- Litiaza reprezinta cea mai frecvenU°l afec\iune a vezku\e~ ~1.\1are .
oase, ca : punctul irenic (Laffont) , punctele ep:gastrice, apofizele spmoase Frecven\a sa este de 10-20¼ la indivizii 1.ntre 20-4:0 de an1 ~1_ de l
1 -- D
1 11
$i declan$area durerii prin manevra lu1 Murph~. . din 5·-. la cei trecu\i de 40 de ani. Litiaza biliara nu este o 'ooa\a 1:1°-
Semnul tui La/font reprezinta d1:1rerea , 1a palpare, m unghml format derna'. A fost descoperita ~i la mumiile egiptene. Nu apare numa1 la
i nserpile sternocleidomastoidianului pe cJavicula ~i stern. El este om . La animale, apare mai ales la ier'oivore ~i chiar \a ce\e care nu
·ros $i in afectiunile acute ale organelor genitale interne, Ia femeie . au colecist (cal, elefant).
riai nume$te $i punctul frenic.
 ~j~~-
Km xi• - --~ 1 cazuri, bolnavii au .·
~ cu tendin\a de ere ,nmp~ome cu,i·e
18
11. 1 tll
5
iga l\~pect migrenos. !ilere in intensit-<11:u~~<i Colicu. - • • .
. s t\U JiEP-
A.TICA
.
r!fce c~~
lf1 'coLicii bili~re este Variabil ' .
cc 011ra fnge parox1sniu1 1n 30 6 cl, ln i\.1nc\ie cl .
,1tc, inapc:tc:n\Z,, l~~~\ ,~; :g.''.
,1
1 durcros paro:,,;1s ti t ment in - 0 de l11i c ct10\ogi 1
coL,IC:
·\ BILIARA
•
,
ste un sindro~ urmarc a contra/
h,cpatica c ist ~i CBP, c, . -
•j ii I
c:it.lrer~e de.
·i1J1ct1 1ai 1n e u
tt t ngat. ep· cc1ful cokcistilel n~te, cecliinu i e 1 ntc-nsH.:,t1•,1
, isoc Ul clureros or ,1cute, co\lc:, n - 4. on-, ·1n
\ 1p 11
1
u co/tea ,, in coleC • in cp1gastru . sticul diferential se fa Pre\unginclu-sc: ~ -f ate llu r" un
•
c,u,'. ";'.;";;.,;;,, pcesiunu . condcul _d,;P~,'~ lungul cebo,d~:~j 1' 1v••••• ,-enala sau u.-.teca)a dee "'.'°licile de alt, " 0_"'ult, cite
c.w z:1t d" I~tuf;i netee}c- . isc. in !up_o ne, irad1a::t pt. Durerea este e:,,;,1, coric:: ~i iradiazil descendent rp~aptta_ are liediul ~i . ntaturu :
~
'"' '""'.' ." · deb""""' .""., u d• P""" um,cul
D"":C" de con,Wl'" omoplol ·'',,. P' a o t,dominal pnn fie,; •
iJ' ,n,n. Pent,u . acea,,, , 10,n":!x,,ta fmvent sindco,.;ul '"eetul u,-.,,ec;, ~! •nsitate, "'" im;,
''\al•· P Unnaec disu,ie ",\, ks?re_ organe\e gc_--
~~:t~,;r~~cc;t,
t . fn :p::i~, uf~re sell! /fi;:~e~e pereteled! pu~ca'~- Sindrorn.1,~ J'J 'c . apendiculara are sed1·u1 . , 1,.,o a 1ur1e, hema1.un 1.,
• de mi$cai e, g · ut,ind SLJ ·t' m coC?~ tare la mcepa~ mu et ·c iica . M 1 in iosa "\' · .
gcr:i . 1 •scat, c.i . . wnu c1 ~• • alunen • a :bovic1. anevre e de puner - . 1 1acu drea F . .
~~ .
• 7

~ a llpuruenl sin tnunghiul

• •• _ -

d embrelor infenoa t cu gretJ.lrl , t ' ·1e balona!

bol11 .1V ul st., 11en:ii-. re poz1(:ie J • varsatun ·ea are
dureroasa
bila este _varsatlt-
~1 mfectati1 I t 11· JaCO· la c,"~ pitolul apendicite·1 acute e in evi:dcn•a t \
n1~peptic este prez~nt·· rziu. Eruct~ 11situaiiile int cul sau subicterul, rn ,. · scrise ·u.L gastro-duodenai 'in cri~' un ce e U<'-
. b'l ase mm d pare 1n . ) Ic er . <>l vice1 l d . d' . cl sau Perf
coase
nle sun
d !;'t clunm_
i _o ·toare. Febra. a (bacteriem1e
. - bactenene na· ca berea, . a urine1.5 ore dl'.lpa• o n1a - . ~,-,tecedente e e _Peno 1c1tate !Ji ritrn·1c·1tateorala_te aclre c:a__rac:tere c1·1fc.r·1\e
0,,-'' - " -
3 8a
$i pro uce descarcan iazii cu colora t·a J bru ,
• ei noap t ~a, la. -alcool ~1. bautun
• . recj !?' pancreatita acuta are un tablou c in1c
mai mult . . tnai d ureru .
1
~
frecvef!t, _seb .f~~~ survine, de ~b1io1~cistoc~met1ci, cu motocicleta sau cu - iradierea . • spre hi~ondru1 • ramauc, clurereu estc in
Calica~ ibao at ,; in alimen-•e ·a cu ma!;iina. s.~ favorizante pentru de par~, atice care do~ma tablou1: colaps . st~ng ~i semnele to~emiei
Eafourtnure1'.le
b d 1ta fizice, $1 gsportivde'
u u1~ra1·· rtori
areprezinta cto1.npat' 1·a <=i alim_enteb1~1· bo?ate in-
ditn enz1I11 ·1aze rnia . cres•c uta,t· evolu\ia
t lllai se"verapenfenc
Asa . cu eri.temul ob ra11 .. \ or ,
trenul care confe:~. zgu , de a~emenea, co nsdetermina ., co I1ca I iara SUnt : tl pa ncreatita acu a es e recunoscuta in 6G.o;Od'1n
arn1 cazu afec\iunilor
c1erea . biliare
. crizei
00 b1liare . . ·pale care I . biliare. c fectiuni~e pleurop1:lmonare localizate l n.
,,;1:,;:;;:;e:, , . cauzele1 P~•7~;1ama!iile verieu ;',! a colicii biliace. Ea ,. A ,ghi ,, debuteaza cu feb,a in r a ba'.~ dceapta au eacaeterul
liti= bmac,, dfacbinezn0 • \w a focm J atenu~ rintr-o iC"" du_re,:oasa, de l"' in cazul complica\iilor suPur,u:• 'f b,ha,; leb,a apa,c m ai
tarz1U , •na J)€CtoraUi ~i infarctul d e _a e CBp sau colecistului,
Dispepsia bzlzara 1_-epre:1 1
manifesta prin : <!1:1re: P !fsurf (pirozis), ~rucc ;p
randiale sau num~1 ei gretun ~l varsaturj
' La bolnavii colecisto~ _A.11-9• • • . e miocard p t
,enzape de plemtudme, unct de p\ecace dm i ,:,na. . onostic m ca,un1e 1n care durerea icadiaza \ pun, p,obleme de
blr!l~z;t::a:~n:~:!,tfli
i
C:::o~ frecvent cefal~e sdaeu:::,,, caracteristice P•ntru
t· • o sene
~;:1_
nostJCU .
arpt. Ceda,ea durerii la nitrogllcerini ,: l~c '~1:~m~tP•d~~~
Ex:amenul obiectiv eviden,rnz~ 1 (CBP) d b ratamentul cofi.licii biliare se face dif . .

teraJPol a,;a mai

s~ng, vezicalei
rar $i biliare
este palpabila, acest Jucru ?~vemnd p
fn ortosta~1sm. r
to,te'afectiunile c8ii biliace p,ine,pa ' - de~ubit dorsal ''· in 'C~ it la.
se face o~ibil modin normal,
situatia v_ez<eula
m care b<hara
este rnu}t nu
T otiv penlru care va !i tratat ""• erten\iaf~• 1n iunc\~e de etiologia
sa, rnca1
nilor .. \or biliare. , ra a <eca,e cap,tol al alec\iu-
1
destinsa: semnul lui Courvozszer. . tia marginii externe a drep_
Punctul cistic este reprezen tat dedre t si este dureros, 1a pa 1pare, in
mtersec,
tului abdominal cu rebordul costal p .
inflamatiile colecistului.: ._ inia care pJeaci'i de la ombilic spre LlTIAZA BILIARA.
1
Punctul lui Desjardins sc ~fla I?e b'licala si este dureros, la pal-
Litiaza bitia~a eS e . ~ b?ala frecventa caracterizata prin formarea cle
fundul axilei, la 5-7 cm de ~1c_atncea om I • • t
l
pare, fn afectiunile coledocul~1 !1 pancr~asu~m~rior format de bisectoarea ca ·culi in vez1cula
. . b1hara
. _sau in CBp s.1· ""hi'ar 1· n cai
-- e b"l· · t _
1 1 1are rn ra
Zona lzti Chauffard se atl~ 5
m un_ghi_ul i li~ia orizontala care tree prin hepatic~.-. L1_ti_aza vezicu1ara _evoluea~a ca o boala locala\ in timp ce li-
unghiului drept format _de Imia medi:na} t· ·1 colecistului CBP duo- t .aza can bihare are consecm\e ma1 grave prin icterul mecanic si an-
ombilic si este dureroasa, la palpare, m aiec,mm e • , 1
giocolita pe~ car~ _1e ge_ner~~z~.- n·m aceste' motive, d~i litiaza biliara
·
denului ii pancreasului. . este o boala umca, se )Ustifica tratarea separata a celor doua forme de
In afectiunile CBP $i colecistului se mai ~escn~ $i alte _Puncte. dure- localizare.
'."oase, ca : punctul irenic (Laffont) , punctele ep:gastnce, apoflzele spmoase Litiaza reprezinta cea mai frecventa afec\iune a veziculei biliare.
D8 - D si declansarea durerii prin manevra Jui Murphy.
Ser:,,~~l lui Laffont reprezintii d□rerea,
la palpare, in unghiul format
Frecven\a sa este de 10-200/o la indivizii intre 20-40 de ani ~i._ de l
din 5\ la cei trecu\i de 40 de ani. Litiaza biliara nu este o boala i:no-
2 insertiile sternocleidomastoidianului pe clavicula -$i stern. El este derna: A fost descoperita ~i la mumiile egiptene. Nu apare numa1 la
·reros $i in afectiunile acute ale organelor genitale interne, la femeie . om. La animale, apare mai ales la ierbivore ~i chiar la cele care nu
mai nume$te $i punctul frenic. au colecist (cal, elefant).

3~1
 . atvJ normal transforrnit c iltf!UJ~
f ie bilizarea bilei. o1estero\u\ in . .
Etiopatogcnic . ; 1 fota de barbati d la solUportul colesterol/acizi b·1· . ac1z1 biliari car
. vc nta la feme1, 4 • . . at _ JW..· de cat • m• cea vez1.cu1 .1- iar 1 ~1• f osfol" . e con-Lri.1;u ,,
L .. . bil iari.i este m:u fr~c . con tine 140/o subs_tante sohde 0I at1ca ~ arc1. IP1de e t .
i.1:iza ·t bde1 care . d t za est o ·1 a 11ePt.Jaunyn rezu~a _cauzele litogen . s e rna1 rn 'lr(: ir, Li'.a
ri: j compozitiei difen _e .'.lt Procentul crescut se a _ or~~- / !j;en1 or ~i ~,toynihan af1rm a ca cal"ur · eze:1 1a doi f
femc>ie fa ta de !:JD/o, la barb~- · rele au un procent :I1ai n :cat ata de . Pri, Jr care au mur it". ,, -~ ll sunt rnonu,.,., actori: staza c·1 ·1· ' .
anriconce_ptionalelo r. ~1ult1~~li este. 1n co1:1I?arat1: c~ barbatul , vez1cu1a 10 f •nE:'nte .
in Tnernoria b;t\~':
•> 'll <'(:1 •

rn iPJre ~1 acestea fa tii ?e . g l contractie1 decat mtr1-un pro ~en t de rii 4 stM i, concepem litiaza biliar"
fer~1ei i n;.i se gole!) te m timpu1 ·t· - dis.crinica" in care sunt incrirn.1· · 3 zi'l bilii anormala.
O a ca Pe o bou! - .
. 0 . d . chiar o l iaza 1- t · . . - b0 re c a a Jlcati l ·
so,i . Pavel a escns :' t" pul sarcin ii, a ap an1, menopau E,. Ex·JJe rinientaL s-a constatat ct· ( lit care: Lla-
. . t cl . . izo1varea .
n-i;e clezechi librele care apar m . im ,Raportul dintre acizii biliari 2hi·1 urnani m ro u~1 in vezica bi . - in c:ateva su •.' . .
~i, :i i frecvente lor d"~s functn.. _. . ovanene.
. nehidroxilati, eel d"m t re saru_n - ·1 e b iliare- 1or ai petrece claca i se face hara a c:ainelui DP,arnan1 a cak uli-
droxilati fata de acizn billan •ugate ca si raportul dmtre aci zi" se_ ~nte fara vitamina A fac calcv~gotorni_~ c:aineiui. a~ ~c::t l~crn_ nu
. . t si cele tauroconJ , . . . . 1 b l
al:Jil din complexul . B fac liu/; ~oban hrftni\i cu col an hran_n,1 . c:11
glicuronoconJ~ga e .. . . t· lori de clouii on ma1 man a iirbat
colici !ii acizit dezox1 col~~1 ara a v~ determinii diminuarea contractilitati" rnin:u primit ~i complex B nu fac 1~f1 l~ 800Jo din cazur~.e~er~1 ? v1~a-
fatci de femeie. Hormonu estrogem _ .l nu R j 1uxuL duodenal si al . aza. ar ce1 cc1r e
. . I . bT • faza premenstruala. e , . . : . sucurilor p .
vezicu e1 _1 _1are m . - d"f
1
ritii datoritii factorilor genetici ~i alj.._ d rat litogenet1c, prm mtatia si infla at1:creatice in CBp a fast _.
Re~rtz_tw _g_eog~afzca es_t~ _ ~ste mai frecventa in Europa, S.D.A. e • rna 1a pe ca 1 c:on~t-
1\'lecanismul litogenezei · re e Provoaca in CBP.
men ta_n d1fent~: L~tiaza__bibara 1. necunoscuta in Indonezia, Egipt ~: Este complex. In vitro, s-au p d .
~i On entul MIJlocrn, fuu d c~ ~ Ch . a Japonia si India . 1
-\ fr ica Centrala si destul de ram 111 in ' · f - I . teva ore pana la 25 de zile. ro us calculi biliari in intervale de
· Com ozitia, c~lculilor este diferita dopa zona geogra ica. . n Europa ca Bila de~ine litogena in situa\iile in care ·
· S U A.p redom · in·'i ca1cu1··n CL1 coleste1·ol si• carbona t de calc1u , la tro - _ con\me exces de ,substante stra· · .
; ~ce · bilirifbinatul de calciu (datorita bolilor parazitare. ale CBP) iar in _ are deficit de substan\e dizolvant~~e ~1 Sllbstan\e dizolvate;
.-\fri~a de Sud, colesterolul, fosfat~l l?i palmitadtul
Frecventa creste odata cu vars ta : este ~ • 0
t:!'. c~~1~ ecada a t .
re1a,
Colesterolul este men\inut in solur d - .
fna . Raportul dintre sarurile biliare s~\ \ 8
~~unle
..
b1hare ~i de leci-
30-400/o la . bolnavii care se apropie .de 70 de an~. . . . . 1 tul fosfolipide/
por • colesterol
. = 3. ·1 eci ma colesterol = 10 iar ra-
Alaturi de factorii legati de mecliu, ~e ob1ce_rnnle ahm~mtare ~1. de Precipitarea mcepe m momentul in care:
cele familiale nu trebuie neglijati ~i al_t1 facton d_e _natura patolog1ca, I. Scade concentra\ia de acizi biliari ~i de lecitina;
ca : parazitoz~le intestinale $i biliare, c1roz_~ hepatica, alcoolrsmul, re-
zectiile de stomac sau de intestin, malabsorbtnle $.a. . IL Cre$te cantitatea de colesterol.
·Staza biliara determinata de sedentarism, alii:nen~at1e, ~fectiunile I. Sciiderea aciziLor biliari apare in urmatoarele situaf" .
puJmonare care diminueaza mi~carile diafragmulm, _h 1poto1:1a m~scu- - in tulburarile de absorbtie intenstinala· ·11 ·
_ in deficitul sintezei hepatice. '
Jara care induce colecistatonia, diminuarea efectul~1 col~1~toc~1_netic
al secretiilor duodenale $i jejunale are un rol cert m _apantia htiazei. Aciiii ~iliar~ primari (acidul colic ~i chenodeoxicolic) sunt i,intetiza\i
Cresterea viscozitatii bilei cu tendinta de a trece dm starea de sol in hepatoc1t, dm --eolesterol, cu ajutoru1 enzimei colesterol-7~lfa-hidro-
in star~a de gel da na$tere ,,bilei noroioase". . . xilaza !ii, apoi, conjuga\i cu glicina ~i cu .taurina in glicuronoconjuga\i.
Cre:;terea colesterolemiei contribuie la stricarea raportulu1 dmtre co- Taurina este mai saraca in alimenta\ia obi~nuita. GlicuronoconjugaW
les terol si acizii grasi. .. . . _ .. V • V
sunt secreta\i in bila ~i ajung in colecist ;Uncle sunt concentra\i. ln timpul
Obezitatea este frecventa la bolnavn cu l!tiaza b1liara , ca 91 scaderea digestiei sunt elimina\i _din colecist in duoden. Rolul lor este de a :mul-
hormonilor sexuali ~i ,a activitatii sexuale. siona grasimile, marindu-le in acest fel suprafa\a de atac ?7ntru. hpaz:.
Cura de sla.bire devine litogena prin mobilizarea grasimilor din de- Efortul de sinteza pe care-1 face hepatocitul este .econom1s1t prm rec_i-
pozite. Diabetul este litogen prin regimul de slabire care consuma gra- clarea sarurilor biliare ~i a acizilor biliari prin ciclt:,1 ~nter?-hep~tic .
simile ,din depozite 9i prin medicatia antidiabetica . Sarurile biliare ~i acizii biliari ajung, prin vena porta, map~1 la fi~?t
Ciroza hepaticii predispune la litiaza prin carenta alimentara 9i hipo1- intr-un ciclu care se repeta de 6-10 ori pe zi. Aceasta perm1te ca 1:1
3-5 grame sa se asigure o secre\ie hepatica de 20-30 gr~me pest
proteinemie, prin metabolizarea incompleta a hormonilor estrogeni ca
$i prin hipersplenismul asociat care prin .hiperproductia de bilirubina
determina calculi cu bilirubinati.
Saruril.e biliare se resorb in u~tima ansa ileala,
V
t
y~o~~r\\~r~\acte-
990/o. Ca ai~re, se abs~rb 750/o iar _r~Sl:11 .e~~~d~~-u~~fn fecale , se pierd
Rezectia gastricc-1 deprima ~ecretia de colecistochinina, ca 9i rezectia riana intestinala, cu eh?!?a:~ d~ _ghci~a ~1 oate roduce 0,3 grame. 1n
de jejun. Vagotomia trOnculara suprima vagul aferent CBP 9i induce zilnic O2 grame de ac1z1 b1llan rnr flcatul P_ p un deficit de acizi
' ' ·11d ·s se defecteaza, apare .
dischinezii colecistobiliare, motiv pentru care se prefera vagotomia se- momentul in care c1c ~ . escn • _ 600 incepe procesul de .11to-
lectiva . biliari. Cand acest deficit coboa_ra la 40enea /;ituatii se intalnesc m :
A limentatia cu excese de acizi gra 9i 9i hiper{;alorica este litogena . geneza, bila devenind anormala. Asem ·
383
382
 ·1 . in cJzol stenoZC
1
r ~i fis tulelor biliare •
r·•zccri ilor de storna'c
T . 1
.,.,,, p,gm enta,; so
ncll7'ecta C<1re •1()r rn
-.X U{l]j!GLJ1iITJlt, J
. _ ~untJ rCJ· bl.. Cl·ntcsi1
,

. m,1 J.1bsorbl1 1 l
.
nJ I>
t ,
in caz u ". .
] · Ju i Crohn ~-a;
sil ll
~. 1 ,
ic.1: L
( tic_
Ii t 11a
1, . ,
1
1,rl:c I

c,Up rJproducti c, pri n· h

1,,
, r ,11 I J .
.

in ur rn c'1toarele s1tuo1tii ' "' , cu , 1n \., \ ;,.,r .

.,. ruri\, .1
jl'j un, .. diwrst.', (;! boJ cl
' flora 1·n, testinalc1, CJ : mexaforrn , ne:, . ii. , i . , 1, ..
1
L'J} kfO P J 11 distrug vltii ' .. ..-- ·11 idroli 2J bi liru bi nc•·1 11_-rri,,1ii.:1 ,... ' , , 'J ·, • .• •. ,, ,.
!nt:1mentc c rc 3 . . ·
. c·p·c es t c 1nso]ub·1 -
t 1ree:t ,. •~I '(' ,
'· -,, 1 1 ••. 1 r
' ' 1 ,t , ,;,;_, I··;

, , ul giard1oze1. -cc:,t • : I 1·1· . I ,1: , 11 J '' i1Jr, . . i11 r, •

·i n 1 ~ 1 • le de gen . . cJ. l ' clc u p~ ' c~ 1x1c1l u\ui . C: .•.r1fl 11r1,111 _f, ,r1; I' ·,,'(.'~,'. "·).
j')
L • , . . ·1z' toze intcst1na ' . . efect coleret1c, pnn fenorn e1,, ,1 1; .1I L nia t g1e1 ca dpa, au 111
11! 11 •/ .. • 1 '' \.11 i . 1,: r·11., I
- p.1 r, ·' . ii bil1an au " . ~' l . 1·· . .:ispr,q , i,;1n1.. ,• '· I ·r 1
·.-
. mod normJl , 3c1z . (],, c10, ·· .1 mu ti p 11 ~ t sun t r;:icJ · 111•rr•pu•- ' •·1J1 ','I , ·,r 1r,1 , ., ,. ,
cicJ ti llc . ' l i d ! , ',u, t Ir
tn
fc>cd -b.H.:k . ..
ca ntita/ 11 de
colesterol se pro
duce pnn 1·
.
- 13 n ivelul hepatoc1tulu1. Cole
a irnen la \ie:
C!~
(,"(1lcnll1 . dmlb'carbonat
.' '
I0(1JJ,11.i ,
dr, '
1.u1c,
C.
rr,·1 IT.•·1 r, ,,, r j_
' },', I ~ ' I r if·,· .. · ': ' '
,,r, r, -
I .

l i. CrcJ!L'r~·a deficit · de s_i nte~a t sub controlul aci zilor bi1ia:.tero1ll~ rotun z1, J J ~1 rad1 oopac · lt ~lin t tn ·1·1 .
,Ll n t l. ! I f j,11r.
CL'~i\•j . s:iu. ~~in~i 1 prelucrat i n _f_~ca _1absorbtia colesterolului, Prinl ~i ai . I a f cmei prec.lomin{1 calcuJ " i:, (,',. . m:. ·1t 1,
estc sullell_Z: · . , contr0Jeazc1
• .1 bill:.i rc- c,ire .
~
raportu Im· dintre s.;irurile b'] ·
1 1are
fe11 o, . -u c:irl.Jo nat de calciu . p , ., 11 eol(_., 1,-rt,J· ,.
' C
~- 1·. cu ca r ona
b t d e calciu(. ~Ort o- <Jt <;9ruf iI(.. j ' lu I,u.r l1 ,1 t1 r . •
sarurt o~lc feed -back. Stric~re\ima eta pii a litogenezei . Etapa a' 1C!cj_ .
ell li. , 111 Su et]j .' , cc, 111 :\ ni •\ · 1, ,; m, r ··,ri
mL'1 _iu~. colcsterol rep~ezi nt ~1taplelor sub influenta ur~or agenti nilcl <lo4Q )ic1. c1 , (,0rrn• n·· '· 1 Pr~· l1,r,1 1n. c, \ .
tiu d , .-,., i •n rwclearea m icrocris · cusul m ex eq,..t . ro . " 1<1 ,11 1, 1 1
consul 1 . . . ·proteine . 1 str'i ine mu _
e ' ' • •· t ces,
~ ba"t ' ' ,l
c '- er· · ,
•' '1w1antl ca 1Clllllor V,1ri ·1 .• ' •I ,,, 1 " J (()\(:'it(! -
' 7.u Lk, 1·
V

< .1.
. pignwntii bil1 an .
·
si ma lformat1ile ..
. ·1131
· ul c1 bi
vcz1c
· ·e Eta.pa a treiq. r eprezm a Periood 111!.'
l" nu · sunt stat1c1. · · I n f unc,1t·e d e comp O . de
,,
Jrcs iol1 ci 11l~ e
d " . .
~ec1 ~l SUle, rec:ord <I l? kulu) llnic ,· '
f Cei mm frecvent1 sunt c:u!cu/1 a1 ungfinu h 1f'",n.1 Li i1urn0rc irn-
~rcstere a ca lculilor. Calcu 11 t mi csora, in momentel e in care 6·0121 \ii\
t s·1u se po . . I . . d t ·t I a
. 1 ,Jclo r de crqte re de pe sect·1 . n niic.~ ti , cu ·t ..r1:JO_ ?l' c,dcul i.
· c, dculll. . cu nuc 1cu de ·c. .un1 . Ic _C< lfX1c1lor. s rat•fw r
. 11 ( .
bilei. ei po ~ p ·e~ c ' . . de volumul vez1cu e1 ~1 c ca n I a tea de _SQ · <1 1 asc•rn.:i n;; to, re 1
normJ li ze;1z~1 ~1 in funct1e b, i;i
~1cuiii care au aspert cle mul~1J.~ l sC ·t,1B•uin sunt foa rte ~- · . . ,
cu care vin in contact. p·
l"
r,• .1 - faze.-. l' e mc1piente
' . . . I .." J f1 u r• 'J ' ·, m r nr."
' I
' .•_... _·, ..:,:,
Facwru.. fa.vonza . . . 1·1 gcnczci sun t:
n/1 a1 I o .- .
ne-: gra, pc.1stoasc1, ca un mastisol .·
, Cd CU!t1 sun t , .
in globa11 inlr-ci li" ]·· . . . .
. . . d' vezicula biliard; · . ~I care se · · 1 ,i va ,co;isc1 s1
- staza bt!iar:.i in . (b'I1 3 acida previ ne precipitarea calculilor) \ ' olumul colculiLor est.e Vc1r· , .
.- . _ • , WD1 1 llo .
· nurne~tc: ,.no roi h lhr•·
_. ,·' ·
·
_ a/caii 11izarea bz let ' . f • ; ; 0 ,1 la manmea unu1 ou de ,,.,. _ 1c1 rnanrnPa unu· 1 1- . . .
5<1 Jn ,1 Cale: [ l . I J(; , J le
1 mr·1 SJ
_ modificiirile Coll.dale, mucopolizahandele ormeaza nucleu] ca\_
Oo ' •
~i p0ate sa ~cupe complet vezi cu1a· bi]' · ~ u rn~re e'itc, tle obic-ei, .~nic
c·1iii i muLtipli sunt, ~e orJicei, fatetati 1c1_ra,_~upa care se rnuleaz~1. Cal-
culilor . ·b· , despre un teren f avora b'l · l·
z ~1, c 11ar, ereditar care sunt pe calc sa se angajez~ 1 · ' '.1r\iculaqdu-se intre ci . Calculii
Se poate
. vo1 1 si
1 d " l •
T . i'-razei biliare. Ma a 11 e m care ex1s · t·a h'Ipercol Pre -

rerrne m pnmu ran .

J.
dis~oza?t ap_:m ·11e1 • J obezitatea, ateroscleroza , guta , hipotiroidiileest~-
. . - rt ' di
cu baza spre funclul veziculei si cu :n,f c1stic sunt ascu\jti cu im obu"
;\lorfopatologic
·. var ul spre cist'
ic.
., -,
abe tui s.a . Sedentarismul ~i sar~1?a ~av_o1?zde~za
. . · prod uc u11 exces
ogenezfa. A~erniile t,: h; Prezenta calculilor in vezicul;:i bT -'
mollt1ce · , de .b1hrubma. m irec a care avonzeaza pre_
nastere la inflamatii ~i ulceratii .:il ia rc1 lez~aza pc:retele sCtu, d~tn d
I
cipitarea ➔i aparitia calcuhlor ~ig~en:an: . . . . .. . .
Din tre cei trei component1 p1:n~1pali la1 tbilel1, l p1ghi:neny11 b1hari (bili- l) or;etele veziculei, p{ma la seroa·5,, ceare-s1 m~co~sei care se e: xtim\ irt tot
p1 rd l · l ·
ganele vecine : duoden , marele epiploo · e e ucm ~ i adcru b .or-
L • "'

rubinc} sur.t slabi solubili in .ap~ iar ~o es _e7:o u ~. ia: i?sol:U?il. Men. repetata a veziculei· cl t
In fla, matia
,
_n,_n_iezocolonul transvers '!l f1ca~.
e ermrna rngro~are t 1· · .l
tinerea lor in solutie este pos1bila grat1e ac1z1tlor t~11I~n ~: ac12ilor grasi
(lecitina). In mod normal, bila este_ suprasa ura a_ ~1 one~ deteriorare zarea lui care poate s[i cluca la asoectul cl . l ~ t~te:e e ~-1 sclero-
r· - lipsita d bT ·1 · • e co ec1s I a cronicc1 SC ero-
m
atro ~1ca, 1
e_ a ~ _m care calculii se muleaz[t pe peretii vezi-
a echilibrului dintre componentele e1 duce la prec1p1tare ~1 formare d
calculi. 1n functie de preponderenta elementelor care precipita, apa~ ?ule1, la care _ader~. _Alteori, Un calcul poate sa migreze ~i sa i1\claveze
calculi cu structuri diferite. rn co:etul vez~cule1. J~ _acest moment, bila nu mai poate s[t patru'.ldii in
colec1st .. Cont~nutul b1ha:. existent nu mai poate sa iasa, se resoarbe
Calculii de colesterol puri reprezinta 100/o' din totalul calculilor. Au ~i este mlocuit de secretnle mucoase ale veziculei biliare care Yor des-
o culoare galbena, sunt lucio~i, rotunzi sau fatetati, de consistent,'i .re- tinde, treptat, vezicwla. Este hidropsul vezicular sau hidrocolecistul,
dusa, se sfarama u~or, sunt mai u~ori decat apa (plutesc), sunt mari care contine un lichicl alb (bila alba) de uncle li vine ~i numele pentru
ard complet . .Sunt radiotransparenti. ' aspectul asemanator cu apa. Peretele veziculei se destimlc, se sub1iaza
Ca-lculii colesterolici mic$ti sunt cei ma1 frecventi, aproape 800fo Sunt ~i ia un aspect atrofic. Suprainfectarea hidropsulu i cste periculoas{1
galben-bruni, pe sectiune prezinta radiatii concentrice, diferit colorate dudmd la piocolecistita. .
rotunzi sau piramidali, adesea fatetati .~i artkulati cu cei din jur. Cal~ In formele de colecistita cronici'i se descriu aspecte rare, cu _calculi
intramurali, dezvoltati in canalele lui Luschka sau in sinusunle_ lui
culii colesterolici puri sau mic~ti reprezinta 900;0 din calculi. Restul de
10¾ sunt pigmentari sau din carbonat de calciu. Rokitansky. Depunerile cristalelor de colesterina in mucoasa colec1stu-
lui ii clau aspectul de ,,vezicula fraga".
384 385
25 - Ch i rur gic
 l"i ll •
JO ; . Colt• t·hli l1i 1·11 l<-11 lou,,-,.

•.
' fll' lflJIUH IW._ ;.i
. ('0J 1~f'J . . tjll\ :11 •11f ,\ 'II.
F/11 - JO.I. ' . I •11/ 1t11••l. •

.Formc clinicc
,.,. '
I u Ii c f[i rii sa ~ I ~ . Descop
f-'i r ii nHt1~i f cs tun l
_.
·
_e~rea
111. , ice c.:i rc sa sugereze ac
~e ,
Ca} r - * . !)
~

1 Fon na lc,tcnta: ~rt.:i t.or de _CJ ~ic s.:i u ecog~af1 c cc ~Uti n ?_, Ori c,
. Boln·'1n1 l csuntc cxn
pu nc.1. p men r.:id1 olo"'tr u a lte motiv e. Dupc1 un11 a t.aor1~
.· pen
1
rlor sc f:1cc .1 fccLuat,1 . ,J bi]iare. . . ,
~
..
cu i . • llll"i Jap:irotoil1l: ~oo, din Ji tiazc semne necaractensti ce : Plen · l •'Ju. 107.
oc.1z1.1 , • P -,zinta J , ,, ·f ta pnn . ct· . post k l:11lec1, 111,,\
;i cea stj form a
2_ Forma d1s~P_t re.
1: ica SC m am -~s . ura amara , 131ee - . prandia1;1 1·11 l1• ulo11,(1,

d i :i l ·➔ eru cLat,i{, p11. ozi~, g _ Aceste tu]buran prezente l '

migrene. ·ct · . a
wdine postpra n 1• : 'd a mese ~1 - .· hipotiro1 1e, a nem1e hen, r: xamenul bo~na~ului cu colica biliarii. a fost dcscris, 1n dctaliu , la
~ ,oi tolu l r e~~ct1v ~1_nu-1 ~c,m mai repctn aici .
stare de somn0Je: la , udi a bet, ateroscl_e:o~ai biliar e car e tr ebuie sa ?'
bolnavii cu obez1t.1k .__ osibili ta tca ]1 tiazc ie , .. , rnvesllgatule ob~iga_toni. Pentru prccizarea diagnosticului de Miazii
. . suacraza P . I 2 1 TI ara sunt: ecografia ~1 rad1ologia.
lit1ca ~.a. nc "' . z · ,- bilzare care a par a -5 or
. t• • prm co icz . . D e b t Ecografia _pune ~r:1 evide~~ calculii, volumul lor ~i numarul lor. 1n
investJ.ga a. 1 . _ se manifesta • 'mi ~i bautun rec1. urerea are
lus ne ofer a detalu cu Pnv1re la anatomia colecistului cailor bi\iare,
d 3. Forma acop1oa
. mesele gz~a se "~i bogate in h1pocondrul drept.
in ~as1 b Iradierea
h . durer1·l· ~- . ru
uca
· lui ~i pancreasului (fig . 108).
ct· 1 • • . .
'
.
upa m
sediul . t-u
. ep1gas ' ~i i mai
tul ~irarumaru
. 1 drept sau la aza em1toracelui Ex am enele ra io ogice pot sa ev1den\1eze calculii radioopaci , la r a-
este dorsala, in omop a
d iog rafia simpla ~i pe. c: i, radiotr_ansparen\i la examenul cu s':bstan\e
drept. - 106 $i 10 7 se observa diferi te forrn e de icdate a~a cum se practica in cotec-istogra fiitc orale sau venoase (rig. 109) .

"•P~, -
In figurile 103, 104, 10 o,
li tia za.

.:1:·/;
--:_:·. ·: .

,~_,,ii/£r@@fft.i!jJ;<
?Nt~~P/4.wtf/~-1
Fig. 105. LitJaza bJliara. ,%-®'£.¾tt.,,.(.0;~'
· t-t1-r-~~i%t::~f::?.:f-,i
\;
F!!J , 106. ColecJstfta calculoasa.
,,, -~- eoleclstltil. ealeuloasa
Fig. 108. hna"ini ecograllce e
386 II

387
 Fl!I · JO:/, f:ole c•ls louralJe .
'l _ p {' ro n1//i: b - c 1 • £volutie ~i complicatii
4
urn ljurm a t. ·O CCist
"'volutia
v ·
litiazei
· ·
biliare este ·
c omplicatiiLe se Pot . 1Inprevi z1b•1,
oase. A t ces sistern t· t ,1 c:orn 1·
r era t ive . . t e· cauze -se Pot asoc· a 1za. 1n·. in ecani
' . ceP 1ca\ii\e . li. in·'u nu mc -
J'J '<:CU ' colec1s
r1.,. . t
1ta
" d
acuta , c=•re est 1a l)1 'potcpt·,
4
'Y' 1 recrn
. , supurahve ci ue"v -
.,
f' determma a e o cauz.a' Ob St.e o ·cornp1'1 c•d· t·ll' 1n . ,,roe.
h
D up[1 Juvar·, si
5te j' t • • " ••
~scrnenea, perforatia
oc ·cd< a unu1• cakul •dar •ec1stu1
e col . ructw
. u (rncc~· .
«n1cu) 0\. ec"1 o_
asu (su1,
. urat1 vi,)
c::i n 1 c . 51 .
'- c1e fe
Ut se produ . •.
t:e pr In c
)Struc:\1 a .
c-is t icu \u i.
~ fjcc a l e per ete1u1 veziculei b·r nornene\e isc:h . ompres1unc,a mt: -
tro · , i· . " l 1 1are. · ern ice ~1 prin alter.:ir·1 1e
1. Comp ica1_.u e m ecanice .
cianii secundar a ~i fistula bilia;~Unl : hic.lropsul VC'zicular r 1t'· - . 1 \
1aza co <:co -
a. I:IidropsuI . vezicu',ar sau htd :
.
·,
1 in regmnea infunct·b . rocolec1st1tl a _.
calcU t r . 1 uloc1stica M. . pare c.l.upa mclavarC'a u nui
rere cu cadraclerd co t1cativ (colica h~pata~11es~area clinicft este prin c.lu -
. hipocon ru rep care 1ca) ~ ap· · t · .. .
111 . • . di . .. este colecistul d 1. _ an 11a tumorn elast1c1.:,
pab1l iar_ 1a m vizii slabi chiar vizibil e~tms. Colecistu1 devinc p al-
bornbe~_za. Tumora este dureroasu la . _ prm peretele abdominal care
pirat?n1. P eretele_ colecistului se sub/Pa_sa:re ~i. urmeaza mi~carik res-
difica aspectul prm resorbtia pi g .iaz~ iar b1la din interior J.si. mo-
colec1s . t u 1. se c. re t·-a mucus m - , excesmcntulu
se ·,, .. U"\ . 1 .
~ '~mnL alba, ca ap,1. Can e.\
. .
sti
111 cazunle m care se produce ct'ezmclavare . con tuie ,,mucocelul \Jezicular''.
duce, t emporar, vol umul. Recidivele f a cal cululu1, . vez1ca . . .
1~1 re -
in acordeon" . recvente dau aspectul de ,,vezicu \a
b . Litiaz.a coledoeiana secund -
1or m ici ~i p ermeabilitatea cistic~; a . se prod~ce prin migrarea calculi-
fes ta prin . colici biliare care se ~ u\ larg. Bp_isoadele migrarii se mani-
tul obi~nuit. Un semn important r=s~;g~sc 1?1 nu cecleaza la tratamen-
. . - aspectul celor trei feluri de bila A giunca dorsala . Reactia coledocul 1. ~~ ~eplasarea durerilor spre r e-
Tubajul du odenal e:':d~ntiaza ~speciul bilei $i permeabj] ita te~ B, ·CB rl· stica : durere ' febra ' si icter d u. se 1?arufesta prin triada sa car act e-
C, care ne ofera. rcl~~l l _es~ri:r; poate fi vari a ta, in fun cti e de P. · , e mtens1tate · b·1- · f unct,1e · d e nu -
Sjmptomatologia litiaze! b_ asociate Astfel, fenomen e le dispepticPar_ ma-rul , m arimea calculilor 51• d e f enomenel vana 1 a 1n
·mfl amat orn · · d ec1an~a t e d e
. • · multor afectzunz · _ ·t . e se : ·tarea cisticului «i a coled. . e
t1c1parea ma1 . .1 ' · b'l • insuficienta cant1 a t1v sa u ca t ·t . :I.fl ., ocu1u1 1n unele · l 1·· · d
da toresc calitatii def1c1tare a J e1t"t . cronice refluxului bilia r . I at1v, bariera sfincterului lui Odd.1 1. . . . . cazun, ca cu 11 tree ~1 e
- • d ~ aJung m .duoden . l n alte cazuri , se
colopatiei, herniei hi a tale,_yancrea ~ -~ 1 atelita' a fost de scris ·- d 1Cn sto- a?una in cdo1e 0t? _pe care-1 colmateaza dand n~tere liti.azei coledo-
mac - sau hepatitei sate11te. Hepa 2• a s . . b . . .- c1 e aro]i ciene sectln are 1p1ce.
1 1
s1. es t e provoca t"a de existenta
· • in vez1cu a J ·ia r:cd, 1·la • 1401,0 c1·1n
, calculilor
.
b0 1 . S d ·s si triada Saznt m care se asoc1 a zc1 1tiaza co] . Fistula
c. l vezicularii reprezinta O alta cale d · ·
d •• f " . .. e 1e~ire a cal cu1·1 1 or. Me-
navi. -a escn · . - . · h" taF diafragm atic ·' e- c~m~mu . pro uce~n ~stule1 b1hare este complex : tensiunea crescuta
cist ului, di verti culoza co lica $1 herma 13 . a _ _a.
dm mtenoru~ vezicule1, compresiunea {:akulului care determina ulcera-
A spectul tulburari!or dispeptice poate fr de doua f el un : hipostenice
\ia ~e de~ubi\ a perete1ui, la care se ad-auga deficitul trofic al per e-
sau hiperstenice. telu1_ v~zi~ule i. Procesul de pericoledstita duce la alipirea ~i ad er a-
Tulburaril e de tip di speptic hipostenic sun t~ dige stie d e ficita r a, b<1- rea mtima la peretele colecistului a coledocului sau a duodenului si
Jonari, aero fa gie, eructati i, greturi $i somnolenta postpra ndi aW. colonului. Trecerea calculului in coledoc realizeaza fistula bilio-biliuT~ .
Tul t urarilc de tip hip?rstenic sunt m a i a ccentua te: cra m.pe a bdomi- Procesul de pericolecistita ~i ukera\ia peretelui duodenului sau colonu-
n_a le, durcri post,pran:iiale, eticheta te, adesea, drept m a la di e ulce roasa lui du e la up a ritia fistulei b ilio-dig estive.
d1aree ,postpra ndiala $i crize migrenoase. ' Procesul de perforare a celor doi pere\i (coleci.st ~i tub ch gestiv)
Exista o form a de colecistitd li tiazi c{i cronicd ca r e se m an ifcs t j cu se poate face direct, prin adeziunea intim[1 sau indirect ?rin cavit ate
pusee acut~ ~·eP_etate $i frecvente. Ep iso ad ele acu te tre e dupa trci bmen . . intermediara care este , de fapt, un abces peritoneal. Manifestarea cli. -
tul_. cu anti b10t1ce dar pietrele din colecis t n 1m c1n ~i po t d a com p li nica este dife rita , in func\ie de aceste doua rnecanisrne : colica biliar f1 sau
ca fll . - episoade d e irita\ie peritoneala determinate de apari\ia abcesului pe -
st I ritoneal. Crizele repetate dureroase fac s [1 treac~1 n eobservat rno1T1en'c'1.:l
, Dia_qno
t icul diferential e.ste asemana " "t
or cu ce prezent a t la colica
.Jcpa ica $i nu vom mai ~eveni. d e constituirc a fistulei care este descoperita , de cele m ai multe en ,
ta opera\ie.
38
3gs
 r:: amcum
: g1Jf1JN!b• p 5
t in majoritatea ·ie peritoneale ri'irnase i"
1JOu_r1u1ar de pe ficat. Dupa llnd necesare
- aewnr: r:e:cmJHt

u 11 ,-at,vc) ~~cti:i cisticului sau ~a<!4,

P ·ce ·· ob st '.!tor· acut sunt
• asc (secani · p ·, t ~Cl vez:1Ctfll 24 --48 d e ore, in Ved OPeratie. , se fasaPentru
tln t ."coperirea. ,.patu\ui"
. f c110 . · « rul1 , 9c 11 ula postoperator. erea drenurii b"l , ub de dren subhepatic,
? conz p/u•a t1dc ';1~~tiiior_rnpuserJI in!Jar;ucoasei prm patruncle cl.(:), cttrP • 1 e1 s1 seer +" l
~- nsecinta com e expJ1cu ·'i iri t.:it1a n bilei. AspectuJ clin · l'(:)il 8 C iecistostomia cu extra . · e1u or ce se pot
r Z:or. co_ cauzele car ·cul:i ui1'.:i1' ~ncentrare_, 9 din zece cazun l~ ill
o , ect·
rile 1n care J) 1culul est
gerea c l .
a cuhlor est ~ .
Jcdoculur. ·1 r in vezr. •·n ]lrper ta c,1 re H1 ai- e81oiecistendoza sau colecis~ ~lo~at inflamato~ metoda de exceptie , in
re' germen1 o reatice !'il pi: istita acu . E'! . or ~i sutura veziculei a i o om1a ideala (Sch'sau_tumoral.
en;w1elor Pa!:c tii es te collC iai grave, .motlv pcntru C' ct1h~•J v.codaza Iui Pribra ntrat in dom _ eni.ul ist1a~s~) cu extragerea ca\-
,~·-s tei com~l1:a· . sant ce)e n , ndul bohlor preca n cero ar~ J •- . m care du . one1
;;i~ine ]itiaz:c-it.··te degc11e:attive trecutii in r.a1 nt asociate cu litiaza as(:)_ . mucoasa co1e~1stu1u·1 .' ]);'1 evacu- . ·
•, C p/zca u . . 10s ·cuJe1. b1-rare s • t"l -• · ter1 za . . , a mtrat d ,trea calculilor electroc::iu-
i_ 1 ltli co mph ca , 11 or 1l ba2e1· Jlledicln_e~ . ' e asemenea in dom~niul istoriei
, :.,.. ti ta
am
cal e· ul o:isa ale vez1
ro 1cc·1s ' din c.:t!lcere
p1to u . , ..
. mare ca . onsabll:tatti ce-1 _revine
. . b·k Critic1le pe care le aduc . t . ..
.. +T - R m erru~th l
pcstc 80% dat o parte m~ia asupra 1esp are tergiverseaw trirnit l11e, replica ~t1~n~1 ica. . epro~nl ca odata co ecistectomiei sun t pasibile ia
.-tm actour 'a an·agc atell.t.; aJectiune !'il c Jvare a litiazei biliare ereil 1 cist partial func\1onal cade dac· eu calculii se extirpa ~i un c~-
1 .,, pen r ' .- aceas a . . • de rezo ' .. . .
.1_:i1 ~ . care descopera . a rul rn11Ioe m licatule ca re tm de r·· e 1ui extirpat care arata leziuni \ ste face analiza sistematica a colecis-
dicu,u~atie care est~. sm"~e asemenea, easo uiui : hepatita satelita. a asl4, tu . - . . sal . . in otdeaun . d
ternponz~rn e exces1ve. Pe de alt" a ~1, a esea, grave datoriti.\.
11 ope ~
.. N u trebme n "
. eal!Jate, • pancre
ficatuiai !'il . •
. • d
re se a mehoreaza upa e:xtir l
- tr bolnave m care stagneaza bila d a _parte, conservarea unei vezici
tul litiazei asuI?ra onicii satelzta ~a b'Ii::1re in dedan$ area Pane/a, rnplica\ii locale ~i ale ficatu'lu~1 e~ea infectata, cons_tituie o sursa de
1
2~roli !?i pancr_eal~lt~a ziC: RoJul li!iazl~1 e;t; dovedit in 60% din caziQ., fitalitate generala de 101~, este ~ . ~creasului. Riscul operator, cu
re::i co1e
cistului I ia - . - 1....Jornina a,
t - drarna auu .
. . h"
•mptoma tic $1 c irurg 1ca1 s· ·
. r1 rave ce pot duce la deces. Tulb ~a~ mic decat posibilele complica\ii.
mei ccute, aceas a tiv rned1ca1 s1 , ll) , g asura determinate de scoater:r,mle_P0 s\ope_ratorii. sunt in mui mic[i
, nt Este preven , . . . ~ectarii ficatului , CBP si pancrea ~e7icu:e1 l?l in mai mare masur[l
Tra,?".1e . . radical. bolnavii cu pred1spoz1t1e litoge .
gurul e~1c1e!7-t l~!ti~azei se poate faced la face calculi, prin : regim alirn.,na at rita temporizarii excesi~e a int asu ~1 _pn~ complica\iile surveni.te da-
t· se f ace p._n, o · erven\1e1 ch1rurgicale.
P roFzlaxza
1'
z
• ta un rise er
escut. e a• La bolnav11 . . opera.I
au care prezm • h'd ommera 1a. S . ro,
tar drenaJ. biliar ~i eora 1prm ace Ieasi. mijloace.
5 r.
. . 1. e ma1 poate lua 1n .
fila'xia litiazei col~o~1:ne, . ului chenodez_ox_1co ic. . ..
discutie ~i actiunea J1~1ca a _ac1~omatic consta m sedarea colzczz hepatice COt.ECISTIT A ACUT A
Tratamentul medzca:z szmti.Pce antia1gice.
. Coleci 5t ita a~ut~ reprez~nta_ inflama\ia acuta a peretelui veziculei.
prin: repaus, reo- c:rim ant1spas
, . .' repaus la pa t, pungc1,- c u g h ea.a, t· ant'
In complicafiile septz~de: regimtr'olitica si antibiotice pentru amelioral- biliare . . Ea conSbtui~ : 0 mphca\ia cea mai frecventa a veziculei litiazice.
1 Noua dm zece colecistite acate sunt de natura litiazica.
spastice, reechl·1I·bra:e h1 froe. ec t lor bolnavulu1 · · (fe b ra,• d urere ) ~1·, in ma·-
. .. rale s1 a su erm. e . . l -t d d l Cauzele principale ale cdl.'ecistitei acute sunt ·
rea star~1 ge_ne .. " Jar locale. Antibzotz cu nu p a ~un _e, e regula
mica 11:asura a_ ~0nd!f1!n vezicula biliara dar reduce d1fuzmnea pe cal~ - Obs~r~ai:a canalului cistic, prin cakul· inclavat in regiunea in-
fundibuloc1stica sau stenoza inflamatorie.
in ea~t1_tat~ suf1~1:n~a ;e ate~te momentul operator. _
- Patrunder:,ea ~e~enilor in vezicula biliara. Ace~tia pot ajunge pe
limfat1~a a 1,n_fec:_tI:1 ~t1.f~ • gtratamentul medical. Dar, dupa cedarea colicii'
Col1ca bzlzara . t·JUS ica-n vederea descopenrn
1 · .. ~1· apro f un ct c1ru · ·· 1·1tiaze · cale hemato~ena, . din circula\ia generala sau din intestin, pe calea ve-
·mpune mves 1garea 1 • N 1, nei porte s1 , m a1 rar, ascendentC1 , pe cale endocanaHculara , pe tr ascul
se 1 ·t t cu pregatirea bolnavului pentru ope rat1e. u vom pierde
co!1com1 en • · agraveu.za~ prognos t:zcu z. papila-coled?c-cisti_c -vezicula. Germenii obi~nuiti sunt : escherichi~ col~
. d t, t 1 ca fiecare complzcatze (bacilul coll). bac1lul _P:rfri~~ens , bacH;1l t_ific , stafiloco:t:,l aunu ?
drn ve ere ap u · . _ , . ,
Jndicatia cliirurgicalii. este ~i rnai ca~egonca; 1? cazur_d e m care co- streptococul. Faptul ca 1dentrficarea lor m b1la este numai m propor\ie
. - apa· mai des si se insotesc de 1cter (s ub1 ctcr) .51 fenomene de de 30o; 0 se. explica ~i, prin tehnica de recoltare ~i de dificulta\i~e rea~
l !Cl1C r , ]' t ' " " 1
colangi ta. Colecistita acuta reprezinta o comp 1cc1 .1 c gravc1 1~ c~re in- lizarii unor m edii de culturi.i. eficiente pentru germenii anaerAob_1 a?ai
c./ic.1tia chirurgicala este de urgent~. p en_tru a p n:., vcrn comphca~1~lc po- in bila trimisa la laborator, precum ~i prin durata de timp pana a11:.mg
sibile. Se va face un tra tament mtens1v prcopcrator (rc cch1hbrJ re, de la sala de opera\ie la laboratorul de analize.
_ Refluxul sucului pancreatic in coledoc ~i in colecist, urmat de ac~
antibiotice).
Tratamen tul chirurgical consta in extirparca colecist ului (colecistec- tivarea enzimelor in cavitatea colecistului produce irita\ia m~c?as?1.
tomic ) Se poa te executa colecistectomia anterog rad c'i sa u r c trog r a da . In - Hiperconcentrarea bilei din colecist, ca 1:1-~re a obst:uctiei 1~~-
colccistectornia anterogradii. se fncepe elibernrea v czicul e i d e la fundul ticului ~i resorbtiei , produce o inflama\ie asept1~~ ,..3 mu~?as:~•etie:c n, i~
sil u spre cistic, pornind de la simplu la complicat (li ga tur.1 va selor si congesti e $i infiltrat care creeazi.i. ,,patul favora 11 p en ru o
cist icului) . Colecistectomia retrogradc1 incepc cu s ect,ion a r ea cisticalui crobiana . f lif
es te mai eleganta ~i mai r apida dar necesitd puncrea In evidenta ~ -- Alte cauze care pot duce la obstruarea cisticului, in a ara; . ia_-
1 l cisticu.Iui, cu implantari pe marg1-
tr!_' mghi u!ui Jui Badde pentru a repera jonctiunea cistico-c oledociana si zei, ca : anomaliile congenita.e a e
Jri ;-rnea a r terci cistice. Ex tirparea colecistului se execu ta subseros, lam·- 391
.GM
malii vezicula,re, ca .
. . re in coledoc : Ra.no~itansky-Aschoff; def·oSeptQ J-]idrocoiecis_tuI_ nurnit .
. . u poster10c1 · . urilor • d f"b · - rrri. '
i,stita acuta hidropica· ~1
c
nca stanga s.1 .. tenta sinus . . depun cn e I nna in . Qfii
r i le, bridcle sau per~t1srcsturi J, idat rce ~·n·tnitial care declan~eaza lcistic c0 icc00 t1nut s t en-1, 1n
, rna. ate
.·
cloi)(i ndirc, ca : tumo , ·dera ca factoru_
al se cons1 l1 [ui c1s JC.
t: 'Aceasta produce in ari.t,.1'
' Pt· -.
Lll1 C
t' tc3
cazurilor. Este e )Ori-
. . xern
l n gcner, , b t,·uarec, cana i · t" de faza de concentrare llr),, ,l 1 co1ec1stita ac :
l t ip!C Ce
. ·1 • este o s . t urma a , a b.l/e·"
kzrnrn or . I ·zei in c0Jec1s ' . 1 . devine bogat in pi P1u12 ata de obstructia bruut~
f.17::i, ~ech~~t'.·area e;z Con1i nutul v c 21 ~LI ~~venind irita"!t pentru Jirneri.t/ c:.iL·sti cUllli. , scc1
J~ri n _1besl~1;!1:J c1'.}~tale de coJest~r~I :~a. edem , hiperem1e, infiltrat {CoqsJ a Cl .
piocoiecistuI este f ~
sdrun 1 w , t · aseptica
c:1re sufen1 o inflanw..-te b ·zitate. Se secret~ mu
• cus in c tit
~n ate 111 a,
euc . r f . c, rna
tipic,t a c~:11Pt ica ,1e1 infec-
.. . t tburiiri de perrnea z . t ·ca Presmnea crescu ta duce I are
cHa r ~1 u · . • tracozects l · .
. , v.'.l creste preszunea in . . L ·· varstnic1, lez1u111 1e isc em1ce s ,is,
. - · h . a · tioase falvolr i_za _e ~le obstruc-
c.ire: . . peretzlo1 . cl t 1 . e l •. cana .u u1 c1stw Vez· 1
chemie prin compresw , d d ce la gangren~ pe~e e u1_ colecistu 11, ~w . • ' . . -l CU a
sta1ea za mai repede putan f u1bil qrefii.rii mzcrob1lo1· aJun~i Pe h.ii. c1cstin~_a ~1_ . cu lez1uni inI1a-
A ces t teren ischemiat _este avor, . Cale n1,aton1 par ictale contine b·1-
V • • • 1a
sa nghin,1 sau asce <lenta . 11 . t •· nu jntereseaza numa.i Cole . floconoasa ~1 purm.
. ile inflama on 1 F ormele catarale s1·
1Horfopatologie. Lez1~n f tul pancreasul 9i alte organe abdonl° c1s, t' . ce1e
tul ci :;; i pediculul hepatic, ica . ' loon s.a.). inale clcstr ucblrye tnu _reprezinta, 'in
l t colon marele ep1p . rnod o iga orm, staclii evo-
(duoc en , s omac, '. . . sc sistematizeaza in forme anato
Lcziunile sun t v.1n abile -? 1 7n°-cli, Jutiv: . Astfel, _forrna gangre-
11035 a poate sa se constiti .
rz icc disti11cte: t· Vse cancter· - ·t b .ll e
Colecistita acuta cata,·ala sau conges wa '. izeaza Prin hk in ca ev~ ore, aza sa pato-
.L'mie congestie si e dem (fig . llO) . gcnica fnnc.l alter?rile vascu-
Pel , · t care apar m · b larc car . e due la
. 1schem 1·0 , ,ln
V ,

Coleci.stita flegnwnoasii sau supura a m c icroa ceseie Pa-

rietale $i cartonarea peretelui (fig . 111). . V • _
car e h rpe:pres1un~a ~i obsta-
Colecistita acutii gangrenoasii. sau nec_rotzca ~a ract~n~ata Prin Ulc colu~ _c1stic su1:t mcriminate.
r.1fii $i necroze care pot d?ce la perf?ratia colec~Siul~ .. 7
1 1
aparitia Per~= Men _ta de . r e\mut ~i faptul
ca 111 lezmmle destructiv e Fig. 11:?.. Coleeis11 ,
tonitei b"iliare sau coleperzto~eu_lm (fig . 11~)- ~erfo1 a t1~ este facilitat ,. ' '" lll•uta "'U\nr•no •
antibioticele nu au d ,
de clis tensie ischemie $i de lezwmle de dec□ b1t prm calculi.
u• " ' ""' '
c1 . ecat un efect tre .- . .
Colecisti;a acutii cu plastron r eprezinta modal_i tatea de reacti
1ueze ~~ su_b tratar:nentul cu antibiof 'c,1to1 ' lez1unile continuand s··1 cv o-
Lezwnile pediculuhii hepa( ice. '
peri ton eului visceral tata de ~rocesul inflal'1:at~r dm cole.c ist. fo iir a evolutive trenante. Pediculul ic sunt intotdeauna prezcnte in forff -I ,
veziculei biliare inflamate adera organele vecrne . colonul ~1 mezocolo Ul c\upa 15-20 de zile. Daca p?o:re conge5tionat, edematiat si ingro•: .~-
transvers, duodenul, fata 111 · f enoara
· · a f 1ca · t u 1u1· 91· mare 1e ep1ploon · nu1
S t od d" . '-esu1 este p . t . . .' · ,
i::oa e P: uce pe iculita scleroasii. cu ersis ~nt sau se repeta, sc
realizeazc1 o adevarata peri~o_nita yr~sti~a localizat.'i ,. ~are izoleaza Pro~ f1catt1lm. rol nefast m 1unc1;ia ~i anatomi a
ces ul infl am a tor ~i creeaza dif1cultat1 m t1mpul operat1 e1.
Leziunile pcmcreasului sau . . . . .
. Coleci~tita_ a,cutii. cu abces subhepatic reprezint_a. o form a de perito- lizeze aspectul clinic de coleci ~a~cr eatita .c: fahca. satehtci pot sa rC'a-
0
11:: i Jocal1za ta 111 ca re procesu l rn fl am a tor a d epa~1t seroasa veziculei. mai grava. Repetarea episoadelo panf eat!ta acuta c~ simptomatologie
buie la constituirea pancrea.tit _r acu _e ~1 permanentizarea lor contri-
ei crontce nodulare sau a odditei scle-
roase .
Fata
• · , inferioara.
, a f icatulu t· par tic1pa
· - la mflama\ie
· este congestio-
n a ta,
· lsangerand
· · · fl abundent.. in limpul operatiei . . p arenchi'. mul h epa t·1c su _
·f ~ra ezmm m arnat?r!1 care pot merge pana la microabcese superfi-
ciale sau care comumca cu abcese profunde care dau aspectul de abcese
,,In buton de cama~a".
Elementele car_e participa la constituirea plastronului colecistic, du-
odenul, colonul ~1 mezocolonul transvers, marele epiploon, ca ~i fa\a

I!CI
,.
;.'.
inferioara a ficatului, safera leziuni inflamatorii care vor favoriza ade-
rentele ~i periviscerita care, in timp , favori zeaz[t apa.ri\i a fi stulelor bi-
'.\f£4«\~1f'<·· liare iriterne. Aderen~ele dintre vezicula ~i coledoc pregatesc fistula b'i-
lio -biliara.
FlfJ , 110. ColecistJ1 11 ncuta ratarah1.
Tabloul clinic al colecistitei acute este determinat de forma anat o-
FIIJ, 11 t. Coleclstlfit aeutii flegmonoasA.
moclinica ~i de reactivitatea bolnavului.
393
Ci - I ;t; !tf!fl " ' ~
. de colica hc patica. L:i care 111r ,/i:0,i ccl c r>
o'. l'\'(h1t.
d ,na t . .- Se I c\·olu\1.i gr.iva .1 f l llurc1,.
ul cstc o01 _. 1cucoc1tozJ.
_; 11' 1 ,,.ingre nei torpi l\ or,nl·hir " '11 t\,n •
·I .
. ic:c, t.1blo .- frison ~, - ,. ,ctc rdc c cscnse la c .
h f,, r111,1 up_ f ,1i(•i : fcbr,1,_ l Fa ,1rc car. , 1 dcvine tot rn _olicq ·. 1; \l •' " . •• • t' c-c1 r \' th, l't ii , , ' 1•1•' litt 1
, · ,·,•rnn,•le 111 L~ ~ ri11c1pJ · · t • dw-erL- _ a1 · -· t)i;q:~nostn.ul dtll'tcnti· l'Vo\uc 1 < l \ t 11 , · tn1 1.,1 ll'
.1J.1u,, ., - , . ·tl' sr ni11ul P ·r 1\i , .,re su 11 · ·nftucnt:1ta de analgetic 1'tk . ··c , . . ,it ~\' [ '"'" , 111 ' ,1L111. 1 \.I , ··11. , :1
J)ru-crur ' :, , p;1rticul:iri ' .· dev1nc nei nnncnt j ocup- t e lli \ I [ (lr :t( I ~ . <Il e l'.\ r ) d l\ \ 1\ lS\ri 11 ll\' I ,.
I ,, i cu ,111c' 1 ·n tiTTlP ::,1 . trcpt3t per - . ' . -1 Ot J.... , .1 - H/l'C I u! 111 cr1:u K I ".t<• ,t\ Jt<, tl(t•" 1' :'1'1 di (
... , . , pr,•! ungt'~*' '. . ..·1 dc,•111c r··1d:'i in cp1g:.istru ~1 Poste '.lk • . · ,l\1 ,. , l , \1u, . d ,,
1
·,· 11 , .1. ~' .. l c-o Jw;1t 1, , . - sc ex i , • tcbr , . I r1a . JLl1c1 \,1tcd nbnici t·\t
~1 "Ctfo1c1 t 11 " ( ll \\· I
.·, ,, p ist il •'· rn1 (l:1 _ :1rt' tcnd inl,1 sa bt ~i colo:in:i. "_ er a. u. radier r •1 ,,
!'' -- open zcn u ncutn· e• ' I lIllrtTn • 'i 1 {l ( oJ.,t rq · " ,du11 1\1 j ,' ,
i~·,,1 ,,l rul dn: pr ~1 l . drcp t, oniop . c1rc o dcoscbe~te de dur,, ea - . dscenll , "l \' 1I•
·ton<'<' u1 c1 · p I. -=re c,,n: s.1 pre_c1zezc di, 111 L·n:;1 ru . . . · .,, .i 11t,·<Pd1:r.t, -
I,.. .
11 •• h 11.1
.s1 . , -•
l1t•n11.,, · lL' 11tc1,. ii ·,r1 ir t1 I·Jin
:1
ri r:.1, c •
;incx·it ··'i · Ir,1 1crc::i s ret 't•11pocon,:i4,,,,cl 11 ,1 - pancrccmta <lCUt u i:,~los11 q 1\ !, J Se d111\ bl.llih . ,1
.' 1n• ,·.i i·, tl' :, ~,, 11.' 1·cw1I-i s.,u L le colccisto-p::incrca 1 u acut,-; ' 41 -
_, . ,10:itc sa coexiste cu
S\' d • <1rl'
coseb1..:si
1 p 1\ 1, ·
•t ntl't t'l\,,, l 1a'(e•,1t.., l ' l' 'J, •, i
d" ·n :1pcrn i·1c1·1 ,·1, cohcJ · . t·ci pl•nt • •
ru fornn- c 'c sunt nw1· f rccvente Jtu "· pct: , I"' I co1ee t· ' \' \.lri ' \' d1ft, 11.
,! in" ('~: ,, c:1r:1de~1s :t1~rile sun t con_st:in cs. 1t1 JJJilcro:it ita JCUt'i s:itn1•nq
_ co 1cu rcno11rcterti! is 1ta ::tLut · . n ~enltwl . : (·.
· · '." ;/ " ,i t·a :-so 1 doc1:i 1u · t· ""lt·· -
.t I l
in .f enc II c c mioeo rd .
u .it\• .
Il'.id1crl. ·1
,1 l loxt•rn .
i, i t ·n 1111
trn·pir. t .' • i u Jit ;:11:1 co~ s formclor supur~1 ivc ~i dest <J.. cm/Jol1n p1dmonw· · 111i l'rior sip l l',,•L·nlle nt. 1
' · q _J St' . J~L)C l. !l ,I ~, r·1ctcristic [11:11 :F i le 011ul cstc un semn de grav1·rut C, ·. u estc n1u11· ~s t,•no1· nPr . ~1 ~111.lr,,, n un ::.ir:
c · , 111 cstc c. • c) n s .. in tens ~1. mat• frecven t i cate
r r1so1. -· . 1. gangrcnoJS ,- •orJI. " ll\,\1 dr . . · C~ l l.1 l·.Kc
t i\l' (flcgmon~,isesu~ ui inf('(·tios. I·,s~e ~i~~1. Curba febrila oscilan~ Cq, ' _ p nell mopHt zz! c <1cw
·t
·orii (crep1 a ,u ~i su1--r '.t" ie
.
s1 pl eitrc~ii'c 1
,1ni.it 1l\1 ~-i ·ir . ·
. . " ~1·1rn1p · r ' -~n. ... -
in ~\·olu( 1,1 _P' o~ c ;isociaz;°i ~1 ang1oc~cesulu i infectios dincolo de , _ei.1 t it . ut: ep1 t •.. ' )(! - I
: t:r 1,c• 111 c.irc _. cxtindcrca pr \ •e . · _ colopatlilc pot fi ca . a,11 , sunu pl ,q <' llrt•p tl' .111
, . . ,mp k dcno t.1 • .. I . f c l . uza sau eura\) ~- . .. ~L·llHk . 1', •
\ .1r ..,,J1 . ·. . · ·t · unui obstacol col~,J . n1 :1t cr11 o1 _e a e_ ~1 exan1enu1 b·' .. consecint;\ a . ··.' t.1\110\ogicc ~p1.·ut. •
-i t' U!:l !JJl 1:lr,J. . cn lrll ,1p:i n _JJ . • C'\.IOC1a - hern ia h1atalii se evid t\I\!a t _clarifi r;, 'r li,t1a1.c_1 bi \iJre. 1-:x:mk :,\ : I
· 'ct crul cstc rcvcl.itor P inn re ,1 colcdoculm de catre v ~.
. . . ld't-" s1tl de compr - e21, dclenburg. cn\1aza Prin ~ '.~gno~t1 rul ;
,;c co!cdoc1ta, oc I .J ' cx,1nw,1 · u\ 1)ant;1t ·
• •
·uh biJ i'l rj . - .• ,. ,-ca s:iu ch1ar ve21cula r...Jrita Tratamcntu l este tni xt . . m T r __
• • • , . 7 ·c ,pc ,,npas 1 '. 1 1· t· . ,:i
4e · • mect1 l'o c-\1.
rramcnul loca. per c ' uscula ri.'i Ioca 1za a sau generaliz · Trota ment 11L m ed ical • · 1rurgic-a\
·-- · - Contractura m l . . ata . pregate~t .
\'c1um ~i dcs t:nsa. . . dcci cxtinderea procesu UJ mflarnat stu Jl1 : ·, e in tervenLiJ . .
. . . . ~ p"ntoncu 1lll , bcesul bh
r,i t;i p:1 rt1c1p:1: e" - . . biliare ~i apanti.a a_ . . 1·
L 1 s~ epatic sor • 1. Repaus la pat si r
• . f .. . . epaus digest' .
· eh 1rurg1ca~;-1 [ \ ( L, _
diri colo de pe:·ct~Jc vez1cule1r te relevat de im.pastrarea d1fuzii ~i foa atu \'i°1rs2tun re<.:\ ente ~1 zibundente . I\ , cu .isp1ratie
• Ju Plastronu es · . •t - .. • .. . re ~- Reech1hbrare hiclroelect, . _ , gastri c:i in c.i ;- d'-'
: 1 colcpentoneu 1. .. im o<:ibi litatea de 11m1 aru margmu 1nferioar
dureroas,i a rcgw 1111 ~i p • e :) Antibioterapie cu SD"'ctl·Oh \ 1e. 1 ~i b101cw1(':1
· · t t· , ~ l U laru ·t ."
.i fi catului. . 11 f1 •1 .- leucocitoza constanta cu valori ce pot ajun ro b! d e t 1p m es mal. .'\JnpiC'i l' "' ' .ic i\ .1 P\.' g"rmen , . .
4 Combatcrcn du 1. .. l~;i are o ufi nitat " . l .iL rob1 ~t ;in:\L'-
La~o~at~rul ev:!~ • 4' :/:ilc:::ele sunt crescute moder2t. Bil inibinemiage . eni cu p1 afen . \n e i.. :n mare• pc ntru Cl· P
~i
. cJnp ·1 s1 1:J OOO/n,,11 . .
- ' .' .
d .
1 f. rz,1a con1·u":1 Li. mo, erat ~1 pasager. an depasesr·
d e c· . .
,n t1sp_astice (scobut1l , papaverina) ~c;~,tc.1ln;m _~1 3 sp.1smu \u i CBP rn
,·,.cscura m:u a es o . ,, . - • I d "fTSH 1 • f 'b . . .e g1n._mdromorfon) care produc sp.1s t_ con,ramdicate op1ae\'1:'.,, (•1~ :.1· -
·· · · t de lithzii ancra
"' ·Jata m. coI e oc. \ -u.
t ~1 1ct·nnogenui
• ·
, moo1 0 es e semn · .' CoIT,baterea Yarsa tur'lo mu\ sf111C'\eru\ui lui Odeh
0
- oricare inflamat1e. onograma es e mo Ifrcata . · d -· · · · r cu IOI't'Crn , .
• • , " . ••
sun: poz1 t1Ve ca 111 •_ .
. - d · tensita tea, varsatunlor
. : d •n· 1 ·t
s1 e apan . a co epen oneulm
. in fo rm d c supoL.1 toare. Perfuzii cu . ·... \ P,c-1 1:·:1\ mkc:.1b 1\• s ::u s':.1t ,
!'u nc t,1e e m . . • . d. f .• t . . ,, ., ST T . Tratamentul medical es' e • pr~ca111 a s:m xi1in;1
EKG-ul evidentiaza mod1 f,can e . av er mm2o.1~. - ~a_re Pun ·1
tin ca zun or ll1 care se susp· •
. ' !nten sir in 11
· .· 1 "
P mc e - 4- 7') ore (''l e x c\'c.--
• 1 m"' de diagnostic difcrentwl cu mfarctul de m10card at1p1c. . 1c1oneaz·1 J.P ·· t·1 .- · -
prooe .c: 'd . 1 li di . i ·1- cnre se mt ervme de urgenta ca, . _c ai '. a co10pcn:oneului , c::iz 1n
Examenul radiologic_poat~ ev1 entia_: ~ cu ra _o,,,o p:c1, ,)1 a calciea, . d . , ia oncare pent 0111· 1·
e3Jc;ficij:i J] e pere tclu 1 vezicular ~vezrcu :a de. po, _~c:13'.1), pneurnobilia Se aprec1a_~a ,.aca tratamentul est . . ,:1: . ..
~i contrac1urn , mspar i\ia ,·arsa·• . e efi~ient prm 2mehorarea d t;;·0r :1
( n cazul fist ulei) sau pnemnoco_Ie21~ tul. Cola??1~ ~na ~nt ravenoasa nu . - Lllrl1or ,:.c-;.1dere . b . . 1 ., .
Colecistlta gangreno:isa si celel 1 f · · · :.i !t' r('1 ~1 .eucoc1 ,07c" .
~e poate practica decat In cazunle rn c~r_e b1hrunm ~m1a nu depa~e~te in timpul tra tJ.mentului· cu ,a _t,e_ ~rme degener:i!iY<' eYolueazi:1 torp;J
. . febre1. s1. fnsonului . · d t, ,, . t"
3 mg% , cand suspidonam asociere2 unei lltiaze coled.ociene. ...\pantia dant101; 011ce·. semnele : 1cc~i•:--,, r,,,rn a t: nu .1 - ;
Ecografia es te examenul principal :;:i se poate practica 1n urgenta , co~1plicatie ~ ac t f up .. o penoada cle amehorare este s,'!,',n.U ,
Este tota l nenociva 9i net superioara colecistografiei ~i colangiografi~i· a_e . , ' . es or orme de colL'Cistit:1 acut Ct. .-\.lteori. dup:-i uc -
:·10acta de t·amel10rare
" pot ~a apara st area,sDenapers1s.e,1.,.1 bf b -1s • t · . •.- · ,,
.1
L'>'idenpazii prezent.a !'ii aspectul calculilor si, in plus, oferf1 relatii c~ 1•

privire la topografia co!ecistului $i coledocului precum $i cu privire la a, cerarea s a rn g~n~ra1e, senm cL~ consLtuirt' :.i snnur:itiei pericolec:sf cc>.
cointeresarea pancreasului $i fica tulu i la procesui inflamator.
1n arnbel.e cazun , 1_nten:ent,ia chirurgicab ~e imp~ne de urgen\a.
Tratamcnt11I ch1rurg1.cal de urgent.a are urmatoarele motiY-1ri :
Semnele de agravare in evoluti.d colecistitei acute sunt : d iscordant.a evolu11a spre forme dcstructiw este imprevizibila:
C.: imre p·c1ls 9i temp2ratura, pulsul pro gres iv a ccelerat $i aritmic, feb;a - retroced :'lrea fenomenelor inflam.a tor:i sub trat amentul n,c,lic ::.1.
;r,_ platou care devine oscilanta (febra de s:J pu ratie) , extindtre a contrac- nu este sigura, put.and fi in$elatoare, ::idic:1 numai aparcnt:1:
rn_rii $\ _1:;!e_n sificar~a ~' cre9terea leucocitozei $i VSH-ului, aparitia - :cziunile pcricolecistice 0\'olue:1 ~:1 spre scleroza ~i prriYis:criL,
fmoP.U1Ui ~1 1cterulm (tnada : durere, frison ~i icter) . care \'Or crea difi culta. 1i intraoperatorii ~i \'Or persista !)i postoper~ tor:

394 30~
pztrt

f~ u~ ~ ;u'~~ -1~~-
. temporizarc iar Prin t
agrava P ond es·u·ea stan1
" ·· general.,. r<tt a.
t le eventuale se vor c t
ecta pen ru re r ' " c<lt-fil'
- arc · t nsiv se •pot . cor ·cala.
i~ c,~~;:,i~;
" • onsta" 1n- evacuar
· ea rev,-
tnterventia ch:Jti::!ezi interven;~t ~e extirparea col~cistui~':s<t,
,,vedri1,~~;!";~•
'scopenre intraoperat ~Plica\ii n, Jeiun) 1
Sd ~n cazurile cu colepb1~ de toxic, ulrm cu drenuri scoase Pnn contl ~I e0 . or1e Posto · n
o Colcc1stozele S\lnt · Perator·· lnoct ob· .
tului pentonea l deose
. vitatii pen•tonea e, , . r.,_"'
. ~-atii congenitale, ct· Colecistop .. 11
~t coleci~t~uit_, re~nter-
drcnajuJ larg_ ~I ca a operatorie. . tii· se intervine cat 1Ua1 rapi-cl ' fo! rl;,rorfopatologic se c lSPlazii ct·atl! neliti· .. a <1cutu este
incizii care evit~ifl;!ritonitii localt:: t~mporizeaza plastronu1 coleci;t!ll t l . . aracte .' tsrnet b cl,:1ce d
tazia pere e u1 Vez1cu1ei b·1· r12ea2a ~ Olisrne .. eterrninate d
JVL

In formele subhepatic dar . eze resorbtia. . le, p rnala, urmate de tulbu , l _1are ca Pr1n infilt ~1__ discrinii e mal-
ca zurile de abces . 1 care sa favo:1z . in primele 7 z1le de la cl 11or " A . . ff rar, fu re Pro I rat11 i t .
sub trata!nent m~d1c! practid ma1 U!iOI actCil chirurgical rnaI aneve~llt, pupa nano ' colecistoz l ne\iona1 cUc tnoct'ir "n_ e:sti1iale, hiper-
Colecistectomzat sl . create vor !ace cu descrierea de la cap·tol~. ·i) Colesteroloze sau e e se irn e. icc1n in arhit t .
" aderente e anatoare · h' l 01 oJ i21:
c •
. . "
supraincarcari
, Part in .. ec omca
dup:i. care_1 odele sunt asem O bligatoriu, la n_:vo1e c iar bip lll r _ fm ma d1fuza sau v . a\e Perete1u· .
Tehrnc~ ~ 1 :1:et . Drenajul este I tuburile fund scoase Pd 0 l~r:
- forma segmentaru ez1c~la fraga· t cu esteri coleste-
c0Jecistit~ l~ti~zi~~ndul de sac Doug ~~ca dreapta ~i in hipoco n ll)_,
subhepatic
. .. ~1 m . . 11.. ) in fosa I
e (contramciz nc1"'·1
• '-{
- poli_Pul colesterolic~au 1nfundib~lar·· .
_ vez1cula cakara . c1,
crzll separat tul medical ~i se schirnba b) polipoza : papilomui .
dreppt. t perator, se c~ntinua _trafta%e~e din continutal vezicular t:1"lt), c) Diverticuloza intrarnt~ a~enornu1.
os ope baza an t z"bzogramez
bioticul • ie e ec ll111s
la Jaboratorul de bactenolog .
Colestcroloza sau lipoict ala: congenit 1· .
·1c .vezicul a fraga" . Pe .,. ,., oza se Pre21·nat~ ~1 dobanditil.
C • · • . "•Uco · cl tn .
in ;ci form a t_mn_1 . albi-galbui, s~:~ r~~ie, hipere%_i fr:cvent, sub aspectul
coll'sterol !il hp1de care-i d aluc1toare. Sunt ata a colecistului aoar
COLECISTITA NELITIAZICA G md aceste d~puneri sunfu ~spectu1 de fr de?uneri de esteri, de
'ii se _n~mesc polzpi coiesteroli i:na1 Volurninoase a~a _s~u cap1iuna.
. . . reprezm
Colecistitele nelztwzzce . ta 10%. din iotalul colecistiteior. !11.
? dcspnnde de pe mucoasa Si ci. E~e sunt, de fa apata aspect polipoid
cc1 lculi . · cad in lumen Pt, achene care se pot
acest cadru se in~~ud : . l . biliare: septuri, caduri, diverticuli, ' Calcinoza sau vezicliia , und e formeaza nuclei de
- Malformatzzle._ vd~zicu_ez veziculei biliare $i predispun la 'staz<:no~ .t 1 d ca 1cara a
malii care afecteaza mamica a ~ d~poz1 e ca care, e CUloare 1 .. re "Pere\ii infiltrar . . .
1 ., · c1 t Ct aspectul de vezicul" d a b1c1oasa si d . .1 fibroh1ahn, cu
infectie. .
- Dischznezzzle .. bz·zzare
· pure.. hipotonia, hipertonia, vezicula ir•tI a- .al '
.--l. d enoma t oz.a "se prezinta a e pPortelan"
. · · · un. Examenul radiologic
biia s.a . · ele no miomatoza !ii adenofibroz"' rif~t~-o aglornerare de nodu1· .. 'd d
~ Colecistozele sau tezaunsm 0 2 _ . · . • . .• . " , l · l · d
gro?a~ a :7ezicu ei evine nefunctional
-n , ara fenorn 1 m1c1 e a e-
ene inflamatorii. Peretele in-
Clasz.1zcarea
. co ze,..istopatiilor
..,, . nelztia.zu:e
. D .este
~ f ma1 d1fw1la
1· · :- clecat
t· a ceJ or D1vert1culoza este frecvent ' · S ·.
. . . d t ·t" varietatii mar man. apa orma c imca, e iopatogen·
li_tiazi
1 f
:e t ~~r:ologic B·etz propune, in 1962, o clasificare in 4 catego,-W
,·cz iculele extirpate. Sunt deaf. :u~iul ~tent o descopera la 500; din
- . "~ h off - Sunt ma1.' oreu apt,
t:1 11sky•--~c l O .ar,. ale smusunlor
. . b.mvaom" . . lu1. Rok1-
o •
~ _ aspec1 e.u- colecistop~tii
prmczpa~ . .. ' colecistopatii cronice, colecistopatii de
acute c L: lupa, rna1 a es . l . "' V121
in regiunea f ct· " l e cu o hi l l"b
c u I er dar se vad bme " .
supraincarcare $i colec1stopat11 tumorale. . . . . Vegeta~iil e mucoasei sau pa il~n ica, uncle sunt ma! frecven\i. _
Luand in considerare aspect~l~ ~na~omo~Imrce, ~dnanofi s1stern a_ p roliferans sun t rare. Sunt, de ~a ;~?Za sau __cholecystitus _gl~ndulans
•·zeaza colecistopatiile organice alztwzzce m tre1 categoru : • J:itu rii vcziculei biliare care Pd , iperplazn ale mucoase1 ~1 muscu-
t1 J. Colecistite acute ~i cronice alitiazke. z·.1ca 1e. se eosebesc mai greu de tumorile ve-
2. Colecistoze: colesteroloza, polipoza ~i diverticuloza . Incid:'n~a c~lecis"tozelor ·cu indica\ie chirurgicala este de so; . Cea mai
.'3 . Tumorile benigne: lipom , fibrorn , m cl ano m , tomori abcrante . frecv~nta co~ec1stoz_a _e ste colesteroloza diiuza. 0

1. CoJecistita acuta nelitiazica are o simptoma tologic ~i patogenie
:1sr mtin!itoare cu cca )itfa.zicii . Formclc ana tomo- clinicc sun t similare,
mai putin li tia za : catarale, fleg monoa5e ~i g a ng re noasc . P a tog~nict in-
fcr- tici este baza U\ t ot p e cre[;,ter ca presiunii int r.:ivezicu l.:ir c, sta zJ , · re-
Dux pancreatic. 0 forma particula r a de eolecistita a<: u ta nelitiazica este
colecisti.ta acuta. postoperatorie. Factorii cauza li sunt : staza biliara post-
opcratorie, dezechilibrul hidroelectroiitic (boaJa postoperatoric) , refluxuI
pancreatic in CBP, cre~terea viscozitatii bilei prin ~ocul operator ~i
cfect ul secundar al anestezicelor, operatiile efectaate In vecinatJtea
396
Dzagnostzcui clime al colecistozelor este dificil deosebirile fata de
cole~ is ti te_le_ !1eli tiazice n ~fiind semnificative. Totu~i, exista serie de
O
part1culanta\1 care permit sugerarea acestei. for me de colecistita ali-
t ia zica.
A ntecedentele bolnavului arata in 500; 0 din cazuri. existen a suferin1;ei
1
bil ia r e b m embrii de familie. In 200/o din cazuri, bolnavul a sufer_it ~e
hcpatit~1 cpidcmica ~i In 250,-0 din cazuri are semne de hiper:follcult-
n c n,ie .
Si m ptonwtolog ia sc bazeaz[1 pe colica hepatica, prezen_ta la 60-80°/ ~
di n boln,wi , clar in forma atenuata. Sinclromul dispe~t1c are a_celea:~
c ar actere a tenu ate. Sindromul dispeptic biliar consta : m : grel;un, gu
397
 ~ 2',Ii &r c na e s te l'"n .
. evacuarea ritmica a .
b if c.J 50 •
-rcn cl 1n ,a la co ns <;11 e-Z3 ~
1
rzei si fas ole i · med · co_1ec-is t u1ui. , evita
_ , _; ,-s;• ;: 1 '-~ -_; 1-5 <;r u_ri r(re rul !?i fe b ra ap~; c0ier :iior , '"t~ce sau hi poch ine• · lCa\1a se adaptea z- r; a gr~similo::- praj\ te ,
, o LI c tii!'le l durata . Se m a i ,ice _ Tubajul d uod a o1rme 1 d e d ischi.nez\e,
. ,-1nJj3/,1._171:i :;1 a:e d e bil" - ',wer i d e . . rec omand a m et ena r epetat a re 1.:l' cc: e
, • ·."I po~_-?,;.; ~i 111 con sr11JJ' ~ ure 1naJore est c, c-- 1 tloe ~ rn e ntu.L c hlr"u rg ical este ind· . oclopramid u 1 sau r e glanul
- (l_i ru ,. 1. n , reecu.:1 _ ·1u :-- in . ; jl o r ... c ct -
H11-1r...1. - ·i c.5 : ....• p •acu .:.1 r1 ,pl zC8{· d lJ ,rra t ~rid t r a.tamentul m edical n u ~\'=t ,m u nna to a r ele cazuri. .
i·r -"-•,·2n •J ~ _.,,•cs:.1 e' • . re:1 cor. d-1, hipoco n r u l drc, Pt ---:- _c · a p an e"it e s indromu'. d u r c,;,ys 5 ;_ dis-
1
µ ..?p e t:'s :_c ::\~iplic.:ir~> ,;;j r .'.:1ri ::. 1 21cc- ' u r crc -'1 . ,. · ra 3 Ye21c u l0 i b· .. _...,,n tt C ·- ~ col~te r oloz a di.fuz a "' 1- -
fo r n•f!l t.' c.;o ,• u n g H---I __:· r r. c !1 il .. -ci ::1 c, ·n·err.1 1. e 11 1.... u- r ,. .., in forme\ .
zn 1uri.J p rL •
st p .:,tr1 10 . c o n ::, . ··ea J. L
- __. 1 e cu 1magini l ~cu :-.o.re r a c.Ho~~c -
£ 110 _. 1 coJeci ~ obiec: '· _ - 1 p,d pa• t __ a p adt ia dis c h in_
r ,ic:2ris .1c"' .. cJin1c . ... ozi il \d: . b·I p e n r L1 ' e .. ,, ice ; _ f orm e le c a re dau com p lic r ·
£ _xJmen :J. I r ol1y }-) : ,-01 2 i_ , me : . - . "' -
1
;ca ~i in c a zul ~olec isti tei ac~t~ p ancr eatice acu:e "ii colici bil i are
~,·r.1 11.11 -' u . -,-os rrat 1.or. - rac r2 r1zeaza p r 1n c
J. a b t:-e1
;,,.-,1,~ u n ~-• , s·1 su S" C-" · n deba ' o. eoe tat tia est e colecistect omia p rin · •
1;'_1 nCoJecis
·- _ . , Je oicr .i '. mani,~- ' < ribila _ ; ndial a. pn, . <;,u t, _ r- - O PE".~a d e exp lor a r e a CBP est e m I:'e c:>del: descr ise 1a colecis,i.•_a da-:-
7
. -- L c ar <' se pO · r, 1oe1, cee9 e oos -P- a
0 c oJec1sro c h1ne tic e 1 31
- ic u ·arc · -,. s.,, u · .· ; d 1.,: c • _ nte1e - . · c., , 0d :ca \l •~ rtici P are odd i a n a care pune abe!"lta p en tru a surprinde e,.- e n-
-;i!or c c-• _ ·. ·r i wb 1, a. __ -, • u!'l ~ < de aI1 me ·dentia za go 1irea p,-
- 1. 1·t:: 1c:"' ·~o t ; .e fie ,-,:1~d;c1a. n~:i:e ·s ·oorafi a ev1 , -e- ~. , -~ la P ··•o m ie sau pla stie) . pro le me de dren aj bili.ar (papi.lo-
. • biJiarc :n,_ ·. -e su " r c o1ec ' "'
1 ~finc t ero - .
_!_1c: ,i r.i~grenci c.3;
3
•' _- i;,,i. ou<i, ~a~o-~fi pran zul B_
,·arz.3 ~-~1 - '--den - . -1 e r m c n c nta
_ _
u:
_
hip ocGn_
o_ za p r in 3en,.""_.Pff jr: re :-c oa s e ~ 1 tulbt..: , .. .
t:e ;i 5
con1,~:2 t~o ~?,~ - 5= c c..= r ~~:~~~!~r;n~f L-:~L\ s : a i I
~- Co.·cc1~:: :u ;; ~i w:or..1:-: _, -
1 =, • • ~
. -cisrice su n ~ in ,~ns e. Jn c- ..: z · ; _
Cl . l

T UMORILE C OLE.C lSTULCI

drul dr cp:. g. e1 ,.;-- . - -cerz;ico sinuos ~1 1n h 1p e r ·_c.,r:
. ·n "·•·1~ IO• 1. 0 . JUff:1 , . - 1· ,,a o rile benigne ca '.')i l e ziun ile P d .
ne vronce. _. r - i i"e ::on E, , ·. 'j' 0111 . cis t ic .. ~ -nt des cn se 1n lter a tur-· 'fulll • de regula d e s con,,r 1· r · - , seu otumoral e d escrise la co'..e:-c1s-
J_ D1scz 11 -~oies ,ero! :C. ,ac,~~e dis chi ne:11·r~ar (s : fop atia), cis to lu :ke~ 5un , ' r-~ 1 1n Lraope t ··
ri le de f°. pu i Lu : ken s. :.., c~ si:fo nuJui .. _ , ezi_ .. v ezicula c u .. supapa" s. a : o:ce
mo p aro
lc ~i c sistemat ic a l ve z icu' e' b' \ ' r a oni . s au la exarn.enul anato-
a
d no mul p auilom u l lipomu l . ·- · ev·· •'-,rp
"' • ,or , - 2 · a : e. T urnor:.e
·, b e,.,..,·,,ne
.1 "' .
sf1ncreJ'll -UJ_r ; di , -e:-se : boa Ja ·boala c isucu I1: 1 • . <e 2.socia za frecve n : ·c-- · u nt : a e ' . ' ' '.')l nevromul.
sub denum1 . i u l ui vezicula r. d urercs r ebel ~ 1 - . u 5
nira. boal3 . c~ .· p rin sindrom_ 'f1-n norile malign~ ale ve?icu lei b V,ar e sunt cele mai f.rec,:ente din-
Ele se mamfi= .. t~ ; i Ju i Qdd1. . ,, e,·ela ~oare . • rn o r i le CBP (fig . 1 1 3) . In 809/0 di - .
dischinezia sfinc,eru:u . oferd unele sem ,1 - 1 . -u ia de portelan-- si e ,·c - : re c1-:-· · n c azun, se de z·...-oha \)e ';__)~nculel e
Ex amenele pa-racu n1ce _ p'·' de scoper;:i ,.,·ez1c , . . - - 1- z"ia•nce .
d - logic su7l . ,.
Ex amenul r1'.: zo. ecuna'a r . . _ r -32 ..,. hipe ro paci fiere a \ ' e
' ' R- olul can cerigen · al blit iazei • .mu_~ _ S - a d e scr,s
- -este demn d<>~ ret· ; ~ -1 o b'la
1
"
I J" pa rut· s ·· v -ac n , « · · - cu ca r acter c~nce~1g~n , ?ga~~ m metilcol a.T"\.tren.
:ua!ii _c., _cu : a .. -; 1. coia ng iogr~1-'.ia c _' . ··hipertonia veziculei bilia.re ~ eo_p lasm ul_ ' ez1cu le1 b1h ar ~ r~pr e zinta 2 -30,'o din totalul n eo-p1a-
Co. ectswg ra_1 ta , • _ si n·asi wtala ~1 ,
7'ruJara. evacuarea rap1ca 1 . 1···azice. - . z:;lor $l 2 0 0/o ~11:" cele ale tubul u 1 diges:.iv .
:-·-major-itatea colecis,itelcr ne.u daM ela t dis cre t ~1 ret1cul a t al Vez j_ AnatomocUmc s e d escr iu t r ei fon n e prindp ale :
li1 Co:e;rero!oza a pare cu con rur '" ,
culei biliare. , .- f ~ aspcctul d e .. boneta_ frigiana ~i , i n o.azuJ - f or~ coloida in car e coleQistu l este mari';. de vol-..1m , d ur ~i cu
Dzi-eri,cufoza p~a,e s,. 0 _ er~ isac" s au de .,haltera'' . _ - ~" tele infilt rat;
srenozelor. aspect b1locular, m -,_b coJesterolic pap ilom u l 5i adenornu ]) -.:, _. :::__ forma enc:fa~o_i.d ~ c::ezvolt.at a in l u menu l vezicu'..ei , ca o m asa tu-
Formatiunile vegetante (po 1ipu 1 . ' · rr. ora la mo al e , fn_ab1la_ ~1 sa ngeranda;
ofera imag.ini Ja cunare unice sau m ul!1pled. rte ca li - fonn a sch iroasa care retract a ~i face ri.gid5. ,·ezi.cula b i.lia ra .
. . f . d te , 0 - a<a e ce
Ecogra "'za nu m a1 o era a ' ' "' . .1 d
in
·utiaza dar, exa- Invazia p ediculului_ hepatic ~i. a pat u lui colecistic este p r eco ce .
men u! ate;t evidentiaza mocli ficari d e cont ur ~ e mo t i ·ta t e ale v ezj _
Regi':1nile d e ele c\1e ale l_ocalizari.i neop l a zice su.,,"'1.t fundul ~i colul
culei biliare. • · - B
Tuba jul duodenal es te va]o_,-os. Modificanle b 1le 1 car e apa re vas- ,;e2icu le1. A sJ?ectul r:nacroscop1c al v ezicu lei extir pate p oat e sa s u gereze
coasa, hiperconcen trata 9i cu cristale d e colesterol s: vor comple ta cu n eoplas:rnu ~: :ndur~~ia I?er et elui ,_ ulceratj.i lim itat e, p lacarcle clu re, albi -
1
un examen parazitologic, giardia fiind frecven t prezenta . c; oas~, n ou~1;1i p cd~ct_:-Ia \1 s au ses1.i. Examenul h istologic este obligatori.u. .
Ei:olutia colecistozelor este m ai l enta ~i mai putin zgomotoa sa d eca t D iagnos c1cul clime de n eoplasm e st e dificil, mai al es in foi:'mele in-
:, litiazelor biliare. Com plicatiile m ajore s un t, d e asem e nea , mai r a re. ci piente c a r e sv.nt p r actic asim 9tom atice. :Vl ai tar ziu , semnele sun: nespe-
Complicatia cea m ai serioas[i o r epr ezjnta pancreatita ac utii, mai frec- cifi ce asem a n ato ~r e c ol ec istitelor litiazice sau n eli tiazi.ce cronice, cu s in -
··enta in fo rr:Jele care evol ueaza cu hidrops in t e r m.iten t . drom dis pe ptic . ln fo:::cle avansate apare ~: sindromul durer os inso\i t d.e
DcgeneTE:sc~n ta mahgna este_ p o:ibil~ in. f_ormel e vege ta n ~c (poli pi pierder e ponder alii ~i icter. L a p alpare , tu.mora coleci.st u1. ui este dura ,
ie;7 oame). Ma i frecv~nte s unt d1 sch mez11le b1Ua r e ~i 1itiazele secu ndare' ner egul atrt 0 i se c ontin ua cu m arginea ficatului.
Tratamentul ~oleczstozelo_r se in ce p e cu tratamentul m e d i c al d e 3_ · /\ tunr- : cfmd tnmora d r::v i.ne -palpabil5., ~ansele de c,u?ra.Yie\uir e sunt
mi care cons ta m 1 6
: r eg1m a 1mentar cu mese fragmentate c a r e sa asigure reduse l ':l ca tev a lun i. Inv a zia f icat ulu i este r apida , chrect a sau hemato-
sen[i, gan g lio nii per ipor tali ~i retroduodenop ancreati.ci formeaza un b loc
3
3 99
 r ,., tiC-~- D2" exist; ,.., __
..-:::-:!· ...P 5 2 rorneaza Pr::i i ."'-
,ie - · . .. ... u~ l - d_ l
G.: ca: .,• ., .
\":~•tu~c ~~,uz~:a d e : s:,,/~~;~-::.= ~-:~;;:·i .r~f,' 2;:}: ~ ::::':· u :. :c,i,: ,- •.
1
.,::-:--·.• :0:1:11. lll .a: -c1 po;i:e ii Or '. _OG.::1t:e s:1.u ,. . ,- ·.: :~-U .. : ..! \·c r, z.:t . d..:
!
0
,.:,:.:t?f;e de _s u : ·. rra cllinirgica:·,· \ '->C\c:.._:_ de c-:~.i·-~~~:~::,:e -:-~:;:,li-:e b -~:. J
_,;_: O, !JSW , -- co .iulp colcdoc.i:1., _c. Pe C2,p s··.1 _· . · · 2 ·'· - - vezrcuie h· c ~-·-e
=·· s .. P::.n c-· r l - a Pi: c••JC!,.,, . . --- ~
.. - r- C B .
. ... ;t 1 .. · ·
~ re1i:1 biie:· "_-, ;.i d1;;:a-,.,...: -: "···
1. se ·a . .... ... . ... n..:. sr---.:a s·
.,:: :-•·· , .. :-3.na 1e.e !ntrahe,-,a· : ·. -~ 1.a O o· es =,-- - . .i cre~ccri:c -,;Y e.
" .. •
:i:J-'· _ . ii..J:"lC\l a
. d e exc.ret,,'e -ce · C . - .1
.:ir,,., ;:::- e-si ~~
• • - • '" e a ., 2
: . - - v-, c::1 ,:·us• -.:e ·
,::,"t. 1 .1 .- 2. C'" ' '11 . . ..e-1 - .,, • ·a
-:1--· --·o r .~i sarl!Tl.0 i bil ia ro - ·

..~- ~.:
-- .e: '.1~i::. ~-: c n ' ' '--'-'>. • CTq '. ( ·. S \C .; _::,-
~ ~ .. , ... ! . . . - ~l 2.o~r i.. . . . - . 1. c , U!";r: - • .-:, d--.. - ·· -· .... .
- -·: . ,., - -'a \·onz ~aa::iza e-- ~ ' . ~- \la lCCentlu·
• -'- ~C'ecO:irea a · _ .
·--: ·- - r e,C .. da t- S, -
. ,, 5:3 t. 3 l .
c.~re de.:ermma angioco1· LO. e1 m :c:-obi .. ,·e '
' . ( Tn€CGnlC.
. .
coP .·~· 1·nsotita de icrer c •:ta: S:2z2. Si : ·;·; _ __s, SU . ~:r .: :i p-:>::-t.·: :_.'J .
. .
. ·-< ' ~ . ;_)(id~-- · .. . . , 1etra s· i-• · cne,tl<! d"c J• •e ~za co •ca
• /:c.
.. 0 n1on 1 .
·ce ale Llt!3 ZC'! coled · ·' · ! SO ,z car;:, r . · -_ . --~ -
. . h • · oc1ene. RwD_,. ,, .eprezm:a se mnele ~.: : ·x : -
..
~'. ·nP· suren ~t;a epaLO\:e~ulara. -, -L-.r ea 2.cestor crize realizea2-. . __.,_
p• Qb s,nictw CB p are ia baz· .
0 - :ismul rn_r
!>P1 1
· "lam ·o "
· t~ este JugulaLa prm trata""'en'LJl
. a tre1 elen: n~-
~ ca .culul se
.
a ~_r. l_n cazunle in c-ar.,· . i~ ... e: c::.cu~;_il. 2.:1~ioc·ol;::! <
depl ..~se .~,za- c.,.i --··b·
c,n.-r· o-
·o C' '"cu anfb· .
,
L '. sau la tr atamenml spasmou-~- . 1 10 tice, spasmul cedeaza sp'on-
' 3:11.1 te cie alte episoa:le acu·e ·1 uc ~1 ~e obtin ameliorari trecato2re
t11 11 • • 1
, · -c s:1u cnze e acute SUnt rrec . .
' · ncazur-1' e ·In care eYoluti a se prel"..i;-.-
<'L 5 • d
:::, ·nY,He e SC l eroza- ca re due Dan·· . ~\eri, e CBP
1· '
' .
SU1e::-a leziun i i:1rl am:n ::i r' i
t!I
·ub 1·ig1c.
• . l alb. . . , , d a ·rans'o1·
1c10s ~1 mgro~at care- 1· · c_. • m;,rea co\e Jcu\ ui in:,· -u r, d
L fu ~tional.
ne ~- .
da aspectul ,,arterial·· si-1 fz,ce ·
' S fi nc!erul lm Oddi este traum::i·· .
• .- duccind la oddita inflamaror~-LlZaL de ca!cul·i si de presiu ne a c;- ec;-
ct1 ,, 1 . 1e cu tendint - · · ·-
efecte negative as1.:1pra ficatului (col . _ . .a sc1erozanta care are
-ru te sau cronice) . estaza) ~1 pancreasului (pancre atite
ct~

Tabloul clinic al litiazei coledociene . .

Fi;t - 113 _ Can rer di' coieeisl . ca11-f_farcl : durere, ict er ~i febra. este caractenzat prin triada lHi
Dllre re_a. are caracter colicativ in . _ .. ·
IP"'stul rumora!. l\fetastazele t sun t frecve nte · • contrnna si atenuata- • : momentul m1grar11 calculilor ~i
·un,oral com un cu C0--~ este · m penoada li·L1·a ze1· cons t·1tmte.
·· criza cul re-
1oana ver e bral a.
1
ro asa este urmata de icter si. f eb ra._
• _
'ovar,
'· -panc1_eas, nrnc
. . h.J. suprarenale s1
_ . ·
m .
co . . 1n
Tratamenwl profilactic _cons ta_ '.n extirparea _co__1ec1~tulm .1i tiazic l Jcter-uI apare dupa criza dureroasa 1 2 A--11 s d . .
bolnavii peste 40 ?e ~ni ~i m ,·en f1carea s1 stema t1ca , h1stolog1ca a t~tu~ es t e _
in fun ctie de gradul d
. · C'
. .a ". • e ore. Intens1tatca sa
e obstruct1e , b1la pu tand s;1 se scurg~, oe
ror vez1culelor ex tirpate. 1an.ga calculi. and cakulul es te fixat distal · ~,., • t t ·· _
· cand es'e f t • , m co1euoc. 1c eru 1 es.e 1n
Operatia consta in colecistectomie asociat2i cu 1imfadencctorni t~ns . 1 <:r . Lt ixa ln paP_ila obstacolul este complet. Icterul po a te
glionilor ;etroduodenopancreatici din pediculul hepatic. a gan _ s~ a1ba un ~al ac er 0 n?ulant . m functie de evolutia calculului, infec:iiei
Colecistectomia cu hepatectomie consta in ridicarea, odata cu $1 spasmu~ui ~BP. mm ales al siincterului Oddi, pol-imorfismul clinic
cisrul, a patului hepatic ~i a scgmen telor vecine 4, 5 -5 i 6. Cole- al icte:ru.lw avand acela$i substr at.
Se mai _practic_a injectare~ d~ ~itostatice in a~tera hepatica sau liga- Febra este _expresia_ angiocolitei. Apare la sfar~itul crizei doreroase
tura artere1 hepa t1 ce. Suprav1etumJe nu sun t mai m a ri de 1 an . sau la sc_u rt t~mp d~pa. ~te precedaita de frison ~i de cefalee . Initial .
are valon man , de 39-40 C ~i scade dupa oriza .
Hem_oc1llturile recoltate in timpul frisonului sl!lnt pozitive ~i pot sa
evident1eze germenul cauzal. in formele hiperseptice se compl'id1 tabloul
LITIAZA. COLEDOCIANA clinic cu aspectul de ~oc toxico-septic sau de insufkienta hcpato-rena1;1
in care febra are oscilatii ample $i rapide . ·
. Lit'.a~a coledociana reprezintc1, In majori ta tea cazurilor Form.ele clinice atenuate au un tablou mai sters. Ioterul apar e numai
ti~ a Jj t1azei colecistice. Calculii de dimensi uni m ·, .. . . ' ? ,cornplica- la sderotica bulbara $i trebuie confirmat de · as.peotul scaunului $1 al
prm contr~cti·ile p□ ternice ale colecistului Mai 1c 1 m1g1 e_~za Jn coJedo-c urinei.
coledoc pnn tr-o fi Sit ula biU -,b·li .- E . .: . r ar ,. calculu port tre-ce i
o J arra. x1~ta -?l calculi prnvenip. dfo litiaz~ Aparitia icterului este insotita ~i de alte semne, ca : pruri't , deco-
lorarea scaunelor care devin pastoase ~i lucioase datori1ta lipsei. d e
400

26 -- Chirurgie
401
 · It 'I f
o1tcr:1,r ea stJrij !fo1 . atita cronica, insunci
. crcrorn e, .. l~, - pe~crea tita ~outa sau a tenta ~:Palic:a, ab ".
1. sunt hrP . rin pal:parea Pu - :P!ie de ang iocolita Pof clnc:rec1Jt1,t a c:roniei c:esu\ hc•patic:
. urin Je obieotiv,_ pdins, punctele l1~, Jnise5 _,. 1· septicemice sa,u to,-~terrnina: '·
·niiJor. ")
1 "r.:is,_ iniaJgu . exarne . l Ju,i
nul pesJar
. - JV1urphy est e Pozitier,i , ta, . .,.,_tc:os ·
_ ~.,,ufi,cienta hepato-renaJ·.
.. • be a, epticc:;
~~
muls w11Jr\i· ;sre111e,
1 1 tiazii, l~ . punctU evra J.WF' atul este in Coleist/ ''i. 11...,

t1kD~~°r~-~~; _ev~~~ ~t~h~~!f~ rd. J; 1 1pa~:~;-e;~~ ~i P~tte avea vat~~

durcroa~e . a 1u1 ··nd deve_ bil sall . acordeon .
- supuratu_~l a ese _hepatic:e .
,,..,- d·ta acuta r epetata Poat d
ad i • ' e Uc:e l . .
0
tel~~ice ~i in d~~inS. pu~ste sensde ,,ficat in entru precizarea dia . ,,. osticul difcrential se f a Oddita sc:leroas[1 iTcvc: rsibilf1.
gJs d . tul este l costal, pectul Joroase p g,
Colecis rebordu . dall as - date va 0 ,a,, ace Plec:anct de la c:ele trei semne c:ar-
depii~e.$te. l'l.lJ11 c.:1r e-: . e ofera d 1.11cJl e , erea t rebuie d eosebi,ta de · .
iur1i de ~o. ,:irachrJJC . ta: . pu.r ea din ulcerul g t 1 · colica bil'tar" ct· 1· ·
t £xpioranlc I e in ev1de~\01 ccist: nic pentru fistula biliar, __... durer
,durerea :din p anc~eatitft;as roe u0 d enal; ' " tn tltaza v ezicuhtTi:t·
0
nosricuJ_ui .. fia simP/ll -1 ~~ coledoc ;~ patognom~oter cc1n1d biliru1bine1n~· __... colica p1e'.onefr~~1ca;
Radwgi~. rc1dio0Pa: -~ cBP)_sen boJnavii cul ~vii '.a nicterid (fig. 1i-})a
- caJcu J ·1 · (ae1e J execu ta la utila- I a bo n
·a ntiaza ~-
d.1r=:s caIen 1·· 11. ., .
__... durerea d~n co1ita . .
__... crul tre-bme deo~eb1t de alte fo : _.
~a~
eamob_1_ 1 i:11
cozf,~qiograJ a : .a~ne ~~ograda ev;l:Ctie fii_nd total neagrest\rii I ct . oterul prehepa be sau h epato ml1le ic:ter tgene:
1.- depiiW;;te_ 3 bndoscopzca . menu! de -''" '1 lor $1 date despre C.13" 1 • d
- icterul mecan1c e alta etiolo ie · , ce u ar · .
·ota a • •aj1a e · t exa • seUJJ= • · · 1 · b •·
' Colangzog1 . prezen , JculiJor, oarafie1, mai a es, a, seb.t · --: ura si fnso nuL necesita difere g_ · tumon , stenoze, chist hidatic.
Ecografia e!~•et exac:ta. J o~~s, in ]ips~uf~;pilei. . . a . l· c toxiinfeciii alimentare, hepatit;iie~~ de_: _infec\iHe urinare, emc:ro-
collte,_ 7 enta unei interventii Pe col _epi em1ca ~.a.
~
i oferind ima,,denal este ,.. al ·1e-i in blocaJ tice • transammaze, tirnp d
Tuba.iztl
1 duolipsa totala a .bi te;teior h~Pf b;omsulfaleina, bilir'Ubiti. e 1.pie-1 • ex1s
il'tatea
. t en.e1
t . u nui· calc:ul ecist
re t
sau CBp - ~-'
. , 1n antec""-'ernte, . . -
nc 1c,t
L boratoru arata. aiterareta,
bilei B ~ C salu crescu a a testulm alon. ma -ari ale• colesterolului
• , , Uroa- pos b . anas tomoze bili o-digestive. s ant, u ne1 stenoze tJraumatice 1s ~u
u nei t l ·t l· ·
a
Protrombma, . .- retent1a alcaJma. _ _c: escu-nu
ta. l vscazu_ ·t ' Jeu coc1toza m are Pana a a "' atamcn u es e c 11rurg1cal si el t b . . .
e-cuta fosfatazat srtercob1l1 noge 1 _... r de aparitia lezinnilor ireversib' re:u 1e . Set he cat m::ii preco:::c ,
er J ' 1 rescUJ , · • t• ;nainteb•ectivele tr atam entului chiru . ile in ficat, pancrtas ~i coledoc .
bilinogenu c . ibila asemana a c u ,, un Vulcan O i • · rg1ca1 sunt :
30 ooo. . p este impre_v1z r~a ". evacuarea compleita a calculilor din l d .
E
volutia • Jitiaze1
·u,pe CB on·ca'11d • sub -once deter forru·na· al terJri importa n te ale - co e cx: ~1, eventu al, di n co-
stins .caire poate. efentii si .netratata 1ec~ elibera_rea ~BP ~\ ~estabilirea .fluxului bT .
Litiaza perszs ului :· tapamrea mfect1e1 prin h·r, '"'t . 11ar ,
fjca tului ~i pancreas 11
- s . f' . _ cUJ. un repetate si an.tibiograma ;
.1 _s aucol~gwgra
pnn punct_ia :a coledocului;
Intraopera~orie efectu ata transcistk , c"tnd c
este •p osi-

bi ' coledocotomia pentru explorarea instrulllentala ~i extragerea cal-

culilor ; ed . d
_ col_1 ?coscopia . e control Pentru aprecierea pe.rmeabihtati.i ~i su -
Jletei p ap le: . In f.uncti,e d~ S,ta~ea "PaPilei se inchei0 oper a~ a cu: ·
1
l 1. d renaJul col1:_doculu prin tub K ehr sau anas.tomoza biliod1ges-..1,·f1
ledo.co-duodenala sau :coledoco-jejunala)·
(co t 0 1· Oddi • ·
2. sfindero m e ana, in cazul stenozei p::in calcul inclav a~ in
p:i.p-ila . . .
Preoperator . ~1 P_ostoperat_or se face tratamentut medical de susfmere
a celulei hepatzce_. ~l a :ftmcti_ei rcnale , de combatcre a in.jectiei, vita mine
B. C, K .~i perfttzii cu g1ucoza, an algetice ~i antispashce .

LITlAZA INTRAHEPATICA
Prezen~a calculilor macroscopici , mai mari de 1 mm, in can al el~ hep~-
tice stang ~i drept sau sub capsula Glisson , consi:derata o. rant~te m
t recut , 3 d evenit m ai frecventa, odata cu metodele actua1e de _mvesti gar e .
Statisticile variaza de la l-l80fo, cu valori mai mari (180/o) _m Ex tre:11~.1
Fig. 114. ColnnriJooralil poutru JJtiuzii colodoe1uuii (u, b) . Orient, unde este frecventa p arazit-oza biliohepatica. La n01 , reprezm.a
numai 10; 0 din tot alul li tiazelor biliare .
402

403
 w::nm JO 1111¢ Cttlff tSiF?MffJ

' ~ J ~iQlllliiP
~lllJi- - , e ,,;,s ;,
·ntrJh?
Globina es_te ~ragmentata in . . . .
. sul de protemosmteza pentru am1noac1.z1 care vor fi folosi\i m pro-
.
t . a biJiarc1 o1Jic:al: tomice; ce . L d' h .d . crearea altor substan\e proteice necesare.
. 1CJ46, Jit!ata (rriet,i~efecte anala litiazica). rieru . m emos1 erma este . d _ .. _ .
. . .- in - •zniitt • unor . e (boa BiLi,ubma (lat. bilis = fiere oxi at m fenttna ~1 recuperat. . .
1asif1ca, . uc,i P1 dara }itJi!Z •· .
provine numai din h + _ruber = ro~u) este pigmentul b1le1.
C.1rol1 \ u1tratier:1ucci sec117: ta cLt ait~a categ?r11~u secunida.ra Un .
- J11:1az__ I·ntrahepa •cii asocza i in do ,,,.,,,;tiva s 1J.1 ~~matoidina, adica inelul ~:~r~b~na _c~ ~i. din mioglobina ~i ci_tocrom .
uaza hepa n urria - pru•-
- 11tiaza intra ir11Parte 11,,,tofvtoTW, . ..., cu litiaza extr rnoglobinei, se transform. nnic_ fara f1er care rezulta din scind~~a
- 11 V yre 1e . - a.. oe-xtS"" cl, 11!rdina ~i, apoi, in bilirub~' _sub mfh~en\a biLirubinreductazei, in oih-
r Jvn ~1 a ,1,raJ1cpattcc1 • ·e care c · ~ solubila in apa $i nu oa ma ~are a1:,mge in plasma. Bilirubina es\e
~ J1tia~d ·1i;: .
0
- de f11sotz1 ..
1\1 l plasmatice "i · p te st rabate f1ltrul renal se fixeaza pe prote1-
, -cac0I doband1;aheP11ticc1 . . categor~i: u rnetabol-ica ; ne e oglobina eliberat·
.., aJunge la ficat · B'1·
1 u:u.b'ma provine
' · l , d'm
oo, - Ii tiaza in - parte i~ !1e:utoh't011~ ~a rnecanica (tumorala) d in spec1a
J1 ern_ in d a : procesul fiziologic de regene~are eritrocitara.
Jiepaticii. rnaneascil Je_ i_:° primitiva:.. anatorn1ca, p:iccli;:r~:za z~~i;r:pca ~n ~ritrocit normal trai~te 100-120 de zile,
ccoala ro t aheoat1ca_ ecunda1 a. tica se _ d ~ roximativ 8 grame de hemoglobina din care re-
.,, 1·raza
1 1. a
in r ' tica s trahepa ·
- 111 trahepa _ u litiaza e:X: ulate care alterneaza "'· zu~ta,_ rpa sep~rar-ea glo?inei ~i fierului, cam 300 mg de pigmen\i
- J1t:c1z . - asociata c·1atari nereg alelor biliare int -<.1 b1~ian. . ~ ~ce~tta se m~1. ad~uga o parte mai mica, provenita din
p:ir'.'._:_i\~:~;za jnt:ahfftf;;~ produc~ ~ 0 11,ilifor~ a;a~~icroa~cese, unn~~; rn1oglobtma_t$1 c1tocl rom._B1lm1bma legata de o globulina ajunge la Heat.
'\'lorfoJJatolog1c,
puse ce
daU aspect rtre scieroz bcese mult11Ple care Pot
face ca 1 . sau a 1,n . hepa ·,oc1 are
. oc scmdarea
. $1,· conconutent,
• .
conJugarea sa cu aci"dul
srenoze supra utia se poa,te J'l ficatu u1 . glic~ronic, proc~s- catahzat de glicuronid-transferaza. Bilirubina conju-
J1 epat1ce. £ vol s'taticii ~1 atrof hii obiliara: dur~re, ic~er, febra . gata ~~osteipatica) core~punde bilirubinei directe (nomenclatura veche)
de c1roza cole - sau in bron f rinta bepat . functiei frcatulm . iar . biliru tna prehepaticii, legata de proteina corespunde biliru.l5inet
11stul·iza in plel~r-~ este de sU enchirnulUi ~1 ,,.,,,ografie computerizata s· in directe. '
'1 cctul c in1 pare fie to,,. 1· 1 1 l
, 5~ due Ja a1terare~ de ecogra , . dilatati-ile oana 1cu e or bi- . ~iLin~bina con~ugaita.. in bili.rubinmonoglicuro-id (250/o) $i bifirubin:
1czD1~n~~osticul este prec1~;:ntiaza Jitiaz_a ~1 Jntraoperator, la palpare Se diglicurmd (75 0/o) iese din hepatocit si trece in cana.liculele biliare, apoi
Iilo f ca-re eVJ · . bepat1ce.
de c0Jang10gra J~ sta-diul scieroze1 t' d in . i:1 CBP , se _con~entr~~za in colecist $i. este expulzata in duoden, in func-
. , abcesele :/ 1 " d 'f cil cons an · t te de nev01le digestie1.
1ia ztca o punga de all1;11~rgical, mai J I ~borelui biliar in1trahepatic•
· In int~n, ~ili~~ina. c~njugata este scindata de catre glicuro~da-
s,mTratam~ntul est_e ch(. si eliberare~ aficace care sa evite refluxu1.' zele bactenene m b1lirubma neconjugata care este red,usa in urob1lmo-
_ evacuarea piet:~~:naJ biliodige 5tlV ~i anomalii, paraziti; ' ;sen. 0 parte_ di_n urobilino~en este resorbita $i ajunge la hepatocit _car_e
- as1
·gurarea unm uzeJor 1·t·azei J I
: tumo ' 11 r_ecupereaza ~1-l reexcreta. Partea nerecuperata se elimina prin rimchi.
indepartarea cad . . calcu!oase; lJnna_ normala con1ine cantitati mici de urobilinogen care este hidro-
- . reci 1ve1
_ prevemrea . solub1l, dar nu contine bilirubina. Aceasta pentru ca bilirubina necon-
_ hepatectomie;. · al abceselor. . . ·t s,i antiinfe<:tios. )1-:&ata ~prehepatica) nu es.te solubila in apa. Par,tea neresorbita de uro-
- hepatotomie $1 _drena}te colagog, antipa1 az1 ar
Tratamentul medzcal e=>. b1lmogen se elimina prin fecale (stercobilinogen) . . _
in mod normal, organismul produce zilnic, 250-300 mg de bilirubma ,
din care 850/o din hemoglobina. Un gram de hemoglobina produce earn
36 mg de bilirubina. Adultul produce 3-4 mg de bilirubina/kg. corp
'in 24 d: ore. Bilirubina libera ~i cea conjugata sunt transportate pe
xxxrv. JCTERELE stlportu~1 proteice, eritrocite, transierine $i lipoproteine . Aceste a sunt
luate dm plasma de catre hepa!toci.;t printr-un proces enzimatic comple~
care are loc la nivelul membranei hepatocitu1ui. Transferul bilirobi!1e 1
din plasma in hepatocit depinde de disocierea anionului de pe pr.otema
pl3smatica transportoare. Excretia bilirubinei in bila se face sub form a
GENERALITA+I
con jugati'i cu acidul glicuronic, 'sub actiunea glicuroniltransferazei.
Defectiunile aparute pe traseul acestui circuit al bilirubinei va da
· l racterizat prin colora+ia galbena a tegu- nastere ictemh1i. Punctele vulnerabile ale traseului sunt: plasma in
Jcterul este un srnc rom ca . ~ care drcula bilirubina rezultata din degradarea hemoglobinei . _hepa~o~itul
mentelor ~i mucoaselor datorHa depunenlor de bilirubina -care se ,afla !)i membrana sa celulara unde se face contugarea bilirubine1 vemta cu
in exces in ,sange. .. . pl:1sm::1, canalimlele intrahepatice, CBP ~i tu.bul digestiv .
lntelegerea mecanismuI,1;1i_ B!P~nt1e1 icterului presupune cunoa~terea
Exis t:t un numar apreciabil de afec\iuni c:ire pot perturba ~ir cui~ul
me tabolismului normal .al bzlirubinei. bilirubinei si determina 'i.cterul. De aceea, clasificarea icterulu1 devme
Eritrocitnl imbiitran.ilt es.te distrus in sistemul re,tkuloendoteli al din
splina, fi cat, rinichi , plaman, intestine ~.a. Hemoglobina este descom- initeresantft ·atat din punct de vedere etio,patogenic dar ~i pentru con-
pusi"t in : globina, hemosiclerina (cu fier) ~i hematoidina (fan1 fier). dai.ta ter::ipeutica.
405
404
 , . Je situatii : . . ,
.. _ Lu·n1 Jto,ii_e d -pac"?e!'!te cap.1c1tatea h e~
. cresc·uta in l •1i rL1bina El
·1; ,-,11,h1,e,11ia :iP,:_" e,xccs ivii d<'. ,' JI •• - binci Ia s,1prafa ta si n,
_ Jctere hepatice sau hepato 1 1
- c 2aticc care due la pertux,bareace -u ar~ cau.zate de al,terr1rl a\e ce1u\e1
~ p secretie-excretie biliara ca 'i rroce~elor enzimaticc ~i mccanismelor
C

B 1 c-· cl prodtw(.J,J_ c - ,t• ,bol iZ"' ".· . . , a b1J11 U ,L c 3 . Jctere posthepatice in n ~pati~ete epidemice sau toxice .
1. . 111 capt:i l'C :;at n1c_ :' de c,1pt:·1IC este norm.ala dar apare un 0 ~~e \al?acitatea de conjuga.rc a bilirubinci
to " itulu i d c1 · · . p· w i t~1 t11 ;11,ecani~ - . aco in calea scur,gerii bilei. , -ca 1n icterul
~2 . _. \ / t crct rc3 ';~i!~i. ·u o:irc. . iJor ceJulare (al e POhtl l!·1
soicl:d,i 3 JicpatOCI . ct]icurono_conJ d":utoritii ]eztUll in icter-ut m.ecantc obstacol l
3 . pc['cctele d:x~r etiei btle 1 ' -xtraheiPaticc (colestu·2 ~ rsarea polului biliar' celul ? prod':1ce staza bHiara, urmata de in-
.f. ,~\/.t.e r:irc.1 ,·, ~!Lii). . ·. ·e in tr:1- s:1u e uturile bog.ate in e l;). vc Dupa criteriile conjugar~r ~1. re.g.l!ll"lg_utarea bi1ei 1n circul.a\i a sangvin[\
biLlm· :tl J, cp,i•t.~ e ;t can ~ti eJor bi Ji.c1 Ipi·edi Jecti c, in tes ev-.nlidi coloratia ,-,.. s~ iasifica icterele in dona ca~ m 1.:: 0 som'lale a bilirubinei, Sheila Sherlock
~ Ob ctruat u 'I cu
"·. . ti· se depoz1teaz,, .
_ proteinc. ,L\:~a .., se "U"'
_ ,ntelor . ExsncIa:tele sun
•'lqj
c Jctere premicrosomiate 1 gorn . . _
Bdiru in~ ·cJ~ / ·• bog:i tc 111 . 1 ..;i a ,Lcgun ,e · t ·uga-1:a, datorita supraiprold: ~ e exi::ta ? retenti:e de hiliT'\l1b ina nc<·on -
t.inii ~.i in J1ch1 .Lt •i con ;un ct 1Vil cl ,' J Jctere postmicrosomial c_\lel, ca 1n slndroamelc h emohtice .
prc"nanti'i n scJe10 ~f ·· t. transsudiltc <- . ·u ate, datori-ta ?:
e /1:. carE; _I:Jroduce regurgita\ia bilirubinei._
n1:-ii.:::>i11tc11s colorn te ecd t\\1;r
J
gal hepatodt1:1llii.ertr?ar11 aat1v1~a\11 de s_ecr~\ie-eXccre\i.e a po\.u\.u~
1
].l\lngi'ta prin . . . ·. ~ sun~ c~nnse afec\1un1lc c·ar e pro.due o ~t:1 zc1
pre H ·b ' '. 1ezn:n1 0 struct1ve ·intra- sau extrahe.paticc.
JVL.I\.NffESTARl CLINICE
. Ia 111 uco asa p a.la tului bu _
!y
o s 1 1mpar~ 1cterele In acoluri'ce ~i. -colest::~tice
!ct:re e acot~nce se oaracterizeaza 'Prin exces d~ bi.li.rubi.na necon'ju -
na1 pre coce - . - . 1p t
..
~ r
ic ten cc1 3iparc I . . a un1ente, in speci.a e orat·e gc1.t~1_, in P 1:3-~'.1- Acest exces se datore.aza fie hiiperhemoli.zei fie sca-
C _lmt~ ~f~o:;al\i buze, mai wrz1u pe~~- pus in evide1_1ta prin :qx 1~ dern capaci_ta\n _de __ conj:1gare a hepatocitului. 1n aceste cazu~i, bilir-u-
1
cal, r~e~e l a ~1ivelul buzelo1~ est~ ma 1 rima coloratia roc51e a .1:>uze lor. l>tn<; n,_econ3uga.! a _fnn:1 _ms olub'i.la in :3'Pi'i nu se eliminci prin m·ina.. ln
Icte JameJ-i de sticla ca1e sLlP . u1timele La boln a vn li emi a ~ea sta ~ategone intra 1cterele hemohti:ce. Indica\ia chirurgicala se sta-
sarea cu o < • • • e coJoreaza ·• - · btl e ~t~ . m colaborare c~ hematolog"1l. Cazurile de hi.persplen'i.sm pot
Palme le ~i pl-antele p1_c!o":1:e1o1 s i ·de artea sanato1:sa 1;1 vreme ce P :3r -
pleg-ici, ioterrul se mam.L es-,:.1 num~ I t::r.ul este mai evident la lurni na bcnefa_c1~ _de splenectom1e, de asen1enea, litiaza pigmentara secundar u
t ea p a ralizatd r dmane !1ecolorat~1.. c tifi,ciala mai ales cu neon . Uneori hemohze1 1n exces .
naturala , adica ziua, deca ! l_a _Iui:1·u.11c1 ar ul sano'vin
0
recoltat pentru probe . ~cterete coLestat_ice au ca IY:ecanism patogen 1.mpiedicarea evacnaTii.
colorati-a icterica este v1Zl'bila ~1 111 ser ?1le1 de la_ hepatoc1! SJ?re ..canal~c0.lele l?i- CBP. Bilirubina. conj-ugatii este
care devine g~lbe1J. . 'd .- 1.1 bilirubinemiil e care tree de m exi:es m pl~ma l?l fnntl h1drosolubila, se etimina. prin u.rina. . Din
Coloratia zctertcii ?evme evi. en~f liiperbilirubinemiei. lntensitatea aceasita categone fac parte majoritatea ,afec\iunilor care beneficiaza de
1
2-3 mgO/o, la 2-3 z1le de _l a apa~I . .a bin'j dar :;;i de ca.padtatea s.a d tratament chirurgkal.
icteru~ui d~inde de_ prod~_ct1
cxcret1e. Dm ~ceasta . ca_uza e
:i~fa
b~;~l~e .:aria,tiuni irndi vi~uale . Nuant~
. .'\s•0
Clasif icarea cea mai simpla pleaca de la cele doua forme de bili.ru-
1 · la vcrde s1 n1aron
color-atiei icter1ce v an a za d e la galben. $l ora
cii putem vorbi despre bolnavi colorat1 ,, ca 1a:maia ~ c · "
:J, .. "
c-a u ~ ca p o rt · · 1 ·
oca a ''
bina: conjuga,ta .~i neconjug-ata :
I. l c terc in care predomina bitiru.bina neconjugata..
s a u ,,verde-teros". . II. LC'tere in .care predominil bilirttbina conju.gata..
Colo1·atia oranj este caracte.ristka hepat1tel~r, cea v~:d c _obs:tn1c-t n lor I.; lcterelE:. in care predomina bilir-ubi.na neco.n3ugata s-e 'impart in
CBP pre lw1gite. Nuanta verde este data de ox1darea b1llrubme1 i n bili- doua cate-goru, ~upa mecanismul patogeni:c :
verdinJ. LichLdul sinovial este colorat oranj deoarece contine b i l irub inti a) kte~e prin su.praproductie de bitirubina. necon.jugata. µri.n hem.ohz~\
$i in mod normaJ. exce.s1va, intra sau ex.tr-avasculara sau din surse extr aeri.trocHare .
Icterul trebuie deosebi.t de coloratia galbena a tegumentelor c.l in caro- _ b) }ctere ·? atorate insttficientei captari. a bilirubinei neconjugate de
tenodermie (in care palmele ~i plantele sunt intens colorate), intoxi- catre hepaitocrt, urmata de excesul acesteia in .p lasma.
catiile medicamento.ase (atebrim"i , acid p1cri-c, atofan, bu tnzo lidirn"i , sulfa- .a) Supraproduci;ia de bilirubina are la b ·aza excesul de hemolizC1.
mide f?.a.) sau i nsufkientele renale. 1n a,c este cazuri, conjunat i va oculara Si-~uarea hemoglobi.nei in hemati.i o protejeaza. 1n momenitul 'in care he -
este normal colorarta sau chiar palida . moglobin.a iese din ,,spa\i.ul de protec\ie" al hemati.ei se inicepe dezi.nte-
_H:patoci tul normal reu~e~te Sa compenseze O suprc1jpro1ductie de biJ ;_ g rarea m~le~ul-e-i. 'i~ c<?mponentele ei : fier , glabina ~i -porlirin[\, care se
rubrna de 3--4 mgO/o. transforma m. b1hrmbma. Icterul hemolitic congenital este afec\iunea
princ ipal[\ producaitoare de exces d.e biliru:bina. Sursele extraeri.trocitare
sunt in. ficat ~i m a duv.a hematoformaitoar-c . Afec\iuni\e ma'l cunoscute
CLASIFICAREA ICTE.RELOR sunt: anemia pernicioasa , talasemia, porHria , i.ntoxica\iile ~i. megaloci-
toza eritroblasli·ca. Cauza principala care duce la hemoliza este clefectu\
Clasificarea icterelor i 1 t • .. membranei errtrodtului. Clinic, se manifests. prin icter c-ronic, de mica
1. Ictere prehepatice ~nee e re1 _c~teg?n1 clasice_ este u~or c.le re (inut :
fiind cauzata d
e
h. h z· ~are b1hrubmn
iper emo zza, ca in icterele hemolitice_
neconJugata es tc in exce s i.ntcnsHate, cu predominen\a bilirubinei neconjugate, cu scaune color ate,
urini necolorate, fara anemie mare ~i cu durata norm.ala de vi.a\a a erl-
trocitelor.
406
4.07
 11L'C 0!1jU_gJtc·, d in pl a~ll):1 lll i
hilirubinl'i . .•·cc·t de nw111 bra na Pri,, t\t(),
ntt 1, ca .. n·c,lrnp· · a,-."()
ns1Jor1 I
uu1 . U I till ,· .: 1 ~i rd lux bili -i r r::ir ,
l1 1·Jl,-.11"<'.1 tr.1 . . J to 1·1t,1 u11 ·0111. o1g,1 . , ·,· I

/ ' ' tu' ui c St L' J • l\ i :1 11 1 t ej ... . ' , ,t . Lil.' <-rc~l t~rc•a bilin;b_dc\cr rn \n:, hip,: rtcn ··
r i01 ul ll1 •J..l ·':oc1 ' ·11 ;l'rfL• n·n \1' i \ ' ll '. "'-' ,
r , 1, '. c•rul. cu alimin·,r, 111 e1 L'O njo11.i\ v <o1 11 nr, intr,1 , 1.
nu lII ,:l' ' ,
··1\·,· , .111 1·1 l t} Sf· :-.. :1 d . .. Bo"la t 11' \L'rt1
, _-• i\ 111. (scaun acoli<'). ' 1.: crc<;l'II\ u· le
·1 i
. bu11.1111io( I 11. ' . ~" din in iv1 z1. u es e er . 1 PI !:'I
R,ll l•ii\
\
', 1t 11iv •, !
• 1. 1du l t 1.1 , ..:.nt,li,· , · •zc11 t \J .>· " · fcnz-~1 un ' eci1 1cst c1~
" ·, 11d 1011w ·1 (; iltiert l ,.., t,' ptl ·1 cl . t; licuron tllrans , . c_, l aef~t • (
o, · I
- U 111 rahepaLit-- .. . in 11 r 111,, ·• 1 ti
, · ,, ,rM, •1 t ,11-
1
.
•. 1 1 , un dcl1 t - 1 io" l curon id ulu1 111 Ligli n ira ' ti
L r c•.11.1 ruµ eni echilibru1t/ ~clU 1ns11[icil:n \" t s , .
: ,. i r~-..:,· , . 111: .1 ,\ \n i·on ,•c•r-- 1unc:1_111~~cGL; lui . Cl inic, se cons ta F1 i1 , I. 11\L' ·.. :hofo;mu\ u i cclule·1 11 lh ntre !iCX: rt•\i c-(•~c-•l.'l: rl!\1c1 hl!i.;.11\, , ',t: li :, ,.
, .1p1.1rl .1 lwp.1111 .1 :1u l 11 · ,nb r,111 , i l~L P·'. . ·1parc di n copilar ie Sau ' ~I) \1L'\J ,1toc1t ·
:ire ekct inhibil
1 C'. Puitkc A
, ·. l'ltrn u\;,rt•,t · ri·\H· d1· b"il
dr hi , " ·,1· nv, l ,r, ,. '
I l •·u h ,, l 1 ,11 ,, dcrat ·1 c:n e , . aclo._
' ., . .. ·. .. 1, intens1talc in o L '. , 1i1nul alimcn tJ r, :111um 1te tneJ· r .' i\- lr,rn sferazc i '-' i ,\, . or , pr1n lll t.T:tn b1n l · f , \ir ub111' r,l\ \ll",'" •,
H ' 1, T c,011 1 \ ,. l_c1 l ,et c· 11 (lm•11\:.tt t.k JC? ·L c:: 1 · i11fcc ti i in tcr curcnite / lC .\1. ,, -, · lC \ , :lSUpr ·
., 1uqna rcn prclt1t1gi1 ~ l . . ,1 c;iptm1\ hi\irut . 1 ' · ' . ,,. ' ,' .
. Cl IL '(\ b,,, \I ·c:u· • ,
I ' .. • 1I I l.°ll' I I ' J b . I . l) e i oI -, . . . - . . '- ..
'· Oll J. LI " 1n• ·1 ,. \ • :1 n )rl irubin l'i co,, · . . ) l [: l' \ l l' '· d\ fi' h,-,,., .c,r ii
·L1!:-.'.11'1' . ino,·ol·il)Cin :1. fl'1 :obar,.1 _.it .'iJ- " l.'sliv : grctur i. c\11~cn in h1 poconct~1_i I
l L "'' ' 1.: 1 LL' c· 1t r, b . }llg,,lr in he . . ti
i, , . .L' · l1s ·o110. ·1- •. u ,,bolii L·stc '
' . ' ' h. Lin C.')(· 11 \
in 1·;Ill 1phto·1rc o:iiugab l'S le returw'.t-1\n L'\:1-gll t·uron\d;11.,1 li 10£orn·1l P••\r,".t \ tic,- . '
I l l\' i \H'l•1. inti1 ::,1 un l _ ,
io ,1.
dr ·pt Dt· mulk or1 , 'L
. ] "-;copc1JI L, I
l!L' ,icctiUi ll. u l l
. u ·1·rub in.1 ·1rc
' ' o V,tlo .•
,, \lL'\J.tlicc cresle in pl \s;1, · P. as111,1. A~,1 s1.: cxpl \c:·1 Ll1; " · ,t ir11;1' ,
~ . tl l-il irubi11ci f; 1, li t pc nu·11 ' ' .. . . ·c lei:1ltc tcst.c lwpat icc su nl ,., <lrc, " -' :.1. Accas,t~ se i1't·'11~-pl"a_ u\.it bi\ irubin,1 rn1~i u"~'la,. <·~Lt~- in l '> i•.;,.,1 ,_-1,
,.., ·' ' ,, a 1n. ur_rn atoc - ~rc\c si\Ua\ii , :t-o"
lllL l l , , I ·i Ill~ "I.I I L
rn o,h' r.i! ,·r,•s,·ut:1, m' ..• ·. . · . n · nu duce b ir1sll11 c1c11 ~a ep 21 Li _-
. .. · - h ' 10t - ,weroza hepatoc-itel ,,
.., 1 cc ., tPl'Jl)
, \U

m.1k Es tc o .1iecti tPIL' bL•111g1~. 1. L l ,1s1)\i na ~i fi c::ii u l n u su nt m~1rite. C<1 - - obstrue\i a cc1 . 1. 0 1 tr ,n11n at1za,lc;
' n-i 1culelor bi\i m·, • . .
Nu, 11. ,:·111 c• r1. 1rcw1·t e•]or ' •SlL' · 1101lll,
. l .. 1 nn i frccvent 1c • t
·er, pe n t ru ca af ·-:- trombozc\e sau com r ,·· . ' e 111•\r ,ih cp.i\1cc, prin inf\;,m·,\i i·
l(-tl·ru l fiLiologic 11t•una Lil c-., \c < cl ·L\l ' •IL' <; c·urt[1 cl ur~1t[1, ned"',-,"sec~ Colcstazct intrahepatie.P es1u1:1 lc canahcu\d or lii\i ,,r.. .
. .. ]cll' l'II l ' ' '-' !:'<.< lr: I
:1 ·u .,c cvo 1ut1.ve eiroze\e . ah snrv1 t' nc 'i n urrn . o1' to,1rc . 1<.: a[cc-\iun1 . . : hr•palit•·lc
tcT ·1 nL,i toti no u ·1"c11111. .
' - .
t .- . ,. h ,µ; 1toci tu h 11 ln na:;;tere si· ,1 c
C . ' ' . · t I ill 1lll:I Lil I 1' 11 L , 1 ~ 1" . .J· ·1camcn toase' (clorprom · cpa
. · ..\ CC '. ·ir',., rc~IV
. · . ''<', 1·lc.rtu l ,1\.-t ,r,\i••. i;1,_,, ,. 1, ,
1
' -~ . • ' lT)
;; ,, n1 "" 0. ;1 u.~.1 ( oi1s · de n:: i sterc place nta p re1a b·i· . az1nc1t ' I ZOIWlZl
"' 1· . .
o
• 11·u,1arc. In,1111 .e
• ,
•.. ' - . . .. l 1. conl raeept1vc, anabolizant) · c\ ·
t: t·1Is1· 1bestn,\ , prugr•<,i: it.vr-
. OI . I ::, I ·1 r·1(··1' ,Lil 111·1·11"
L • c1 ,
dc fc-ct ul ,,,~ ,g I, U! OllOL • , . , ,. l)uµa. 11JSlC!C,
. b1l11·t1b·in C r.lvitalea acestor bo11· = t: ' ct rtau~e opPralori\ , ~arcin,,, tc1\ao., (;m ,e ,, <-1 .
ruhin:1 nc,co njug;it :'1 _~1 0 l ucc •--) 1-' ·colorcazd ictc ric no u- n[1scutul , J.) ·'i ~. t::it _', i de defi citele in trans
..__, " e cnmn·:it.- \
\ .· < d lt! v~ Iumu\ p;.i rcn him11lu: .'1· ·
sc> :!cumu ll':11.,1 " · (pl.:.1 s111.1. ~ .- - sunt cap::>. b"l
. 111 !:-,-- 1n"l' 1 c sa- conJuge . <l1c1
10ata_
1
In concluzie hiperbit · . :or u . ~1 metabo\i7.::i r1:a bil.1 rnbinr•i.
c:inu h,•p:itol·itclc lui se rn:::i tu, cazc1 ·,51
c;mti1::itc:1 de bil)ru bii i:·1. . t;, t ,w,i intense la bolnavii tara ti : cirotic'
fi cnt normal c~re este ~Ill remi~ neeon111 9at{i C:Slc rar~l la bol navii co
h J irubina. Hiperbili r11b · n s. c1re !i~1 c:a~teze cantita\i tlc: J - 4 i 1g•'/q d,,
Irterele mcd1camcn 1o,tS Slln · ' . . • h"b ·- al' u ·1 · 1,
.. . . I· . c-; 1·10 •r t s :1 Novob1oc111a lll I ct b ic rom ;tr an.sfo _ tice. Ea a:par e in obstmc~.i~ c;~~gu~u . cst_c ea'.a~teristi ca bo\i'.or ~L :;.,1-_
hepa t1t1c1. cu s in uom ' c . ': · r an ici la n ivelul memb r anei h e 1 , \ t .-) 1 . . rue 11 e . r ~1 Ill 111su[1e1en\a scc:retone: b11t aro
r .1::i \i _bl ~~~~<~~;"i cf,;~;~~f j /: ~o~~~i;t~ifele c:ire su nt f~losit: pc:: tru o6::
,~_o es az~ · ote~1:_1l P~in O?S\~ •c\w sc dcosebiitc de eel colestati c: pri n \'a\-:)-
11le man ale b1hrubmem1e1 ~1 saruri.le biharc.
:~~1t :1 u,CBP in '1:'i, in comp;t iti c cu bilirubim nec?nJ~gat a _P:111 prote-
l i erC'::1 ' · . . .· d · · ea bilir11bine1 . Rifamprcma det
inelc rr-rnsµ ortoare rnh 1b,m ('()nJugar b 1 b'l' b. . er-
- · ' · rnina cr e~ter ea am e or 1 iru in e dar DIAGNOSTIC DIFEREN1 1AL
rn ai ales, a celei n econjugate. $i alt~

-. 'l
~V/
rnedicamente actioneaza intr-un mod
asemanator.
II. Jctere cu predominenta biliru-
Cl!
in mod praetic, dinicianul trcbuie sii faca diagnos.:icul diferen\i::i\
5 t i puri de ictere:
1. lct ere pri.n hi.perproduq ie de bilirubin~1 necon3ugat:1.
2. lctere prin deficit de eaptare hepatiea a biHrubinei necon1ugate.
binei conjugate . 3. Ictere p rin obstr ue\ia caii biliare extr ::ihepal;ice .
Obstructia biliarii extrahepaticii se 4. l cter e µrin i.nsu fieien\a gener al ii a secre\ici bi.Hare (co\,5 1.:aJ.
produce la ;1ivelul CBP. 5. lcter e prin insulicienta selcetlva a seerctiei biliare.
Stenozarea poate fi determin ata de DUeren\i.erea dintre ioterele cu bilirubin~ nccon1ugata ~i c-onjugat~'.
obstacole intra sau extracanaliculare. o face laboratorul. Arta clinicianului const~t 1!1. diteren;,icrca icteru1u 1
prin obstrnetie a eailor biliare extr ahepatice c.le colestazu intr::ihe~atic['. .
Obstacolele pot fi de natura benigna An amneza atenta ofera posibilita\i de apreeierc a ior me1 chmce U€
sau maligna : i(:'ter .
- Obstacolele benigne sunt : litiaza Va.rsta: . . . . _ _ "- 7
0 0
coledociana, coledocita, papilita, angio- - L a nou-nascut, icterul trcmzitor, f12wlogt~ c\a~a dureazc1 P:-5 ,te /, la
colita, stenoza postoperatorie , p arazito- zile, rie vom gandi la boli congenitale, infec:1;11. viroze transrmse ac
za (chistul hidatic) . m am a . . . . C l p tit::i virotica
- Sub v a'rsta de 30 de ani. 9O0/o chn 10.tere expn m d , e ~ · ( ,1 . ,....,
- Obstacolele maligne sunt : cance-
si 100/o ictere familiare (sind:-om Gilbert) sau epa,rice tox1ce
• . h . mcuk«-
rul CBP, cancerul de cap de pancreas,
ampulomul vaterian (fig. 115). me n.toase s au akoolice). . · _ .. CBP urmata de eancerul de
_ Dupa 40 de ani, pnmeaza 11t1_aza . . \
Fllf, 115. lcter meco.nlc prm tumorll de Obstructia CBP duce la intreruperea . ~ , , ~i hepatita v1rot1e<1 (20 0/o) .
,:-aip de pancreas, -ciroza \200101
cap de pancreas. flcrxului bilei spre intestin. Se produce
409
408
 ,,
40 de ani , cauza Pi-i .
- ·ur d c nc~h
1·1 JO J • CB ~<11,
'1po11dcr:1' ' .. (4 50/o), liti:iza p (30o_, ) q
. ,r1pr- zule O , <''
l ckrul din ciro::.a bi.liar· .
. fc1n,:1.1.•(CJOO/ o)· . ncoP1a . 11\ ·· u 1Jrnnit; v •
- ~ :.i ·1 bili:1r:1 . ·o de :1111, , un icter crcd1tar sau t l - ·
de :cm c _nsmu ~1 eruptii X·1nt ' .
i:;xanunarca atenta fi< cm,ito;.isc.
ti sc :isoc-i:-tztt frc . ,' t
• < , c 11 , (' 11 IL'.' 1.,1,·1
est ,· ]i! 1:i Z-.. : ••s1,1 de tJ ?Oo/ ol• .• s11gerezc an~ln1· •
D O' I \ · " rub ~ t Sd B q , . , a cawiu'i of .- . .. .
_1·\ cp:ilitelC ~ 7ii/ia/C po . 3za JitiaZH C P. - t ons1sten\a crescut.-1 .1 . . er<l I cla\ 11 iinporl'l 1ll , .
zck .;,i 1 ·le Ja1 C1ge1e- .. · f • · . • ' ' ni:irginii in fer· . ' ' c·
-1:1tcc,·dct1 ' edente ~ 1 ontagiunu m ·am11ie, n1 . n1, c, .
- suprntata neregulat"\ .
ioaic :ip:ll'c 1n lwp::i\ i \el u·o-
. . 1.c.1.- . atice d'111 a.nteC
h •1noltt . .· ·1scu c
• rcz111ta 1
a1 al
~~ 1
solcnomcgnlie caractcrizeacz.- ~ • nianginea anterioar[t ascu1 it·· ,. ,. . t · .
c Co/ici/,· hrJJ
1. 1 ac11 a
1. virotica P BP h£1Pa
tit :i acut:i virotka si
. I t· \ 17ep. • - m ,1 . l 't La t ca hepa-tica
. . < reel
,d c1rozl'1c·
. .. . v <1 , .:c,cx 1.1 .1 c: u
J[,•p:ir r'. ·tor. . . ia C ~ .• 11 colica 1epa1 1t~. ]-[ <llit, l 1. usa (t1ca-tul llli'C) 1. . . . . .
·1 st soP br1.1ta/. !·n .J1t1. ckbute:i
.1 copi1 or .,
a z·1
·: p1 I
stenie ~1• d ezg us t Pentru eA:tt·"f l1q s:i , , ••
- t 1ratul mare de colest ,. . .
op1 ez111t .1 o c1roz;1 ;1v.m
De1mt1~ z.: este ,.n/edoc1ana_ . grefl'.ll"l, ~ teristica pcntru ciroza _ulna.t -1-- ·· 11 · • • az.i r1pare m obst rucv11 t" le CI.IP c•u :;ui)r ih' •
£{t1a·a L~ 0 rexie, ca1 ac · 1r ~l c: · n ct L'L d :;;1 1c11g1nca •in,tcr 1 · 0 .• -
roxic,i._ debt1fC.'.1Zfi. c? a~cteru liti est~is01J.1ll este ~an-1.c~ens l'C J)entl'U iln, . . . .. • c11a rotund ·'.! •d , · • \' 1
t1L', ma1 poate J.1 la Jel ~i i11 . c· ~1 ureros la pa~pare Dar ·1le11
HlSULtcien\ele cardiacc, stcatozi ~i i;1 Lciro~
L

inrottca ·ogrcstva a . reatic. f1 c1eozii ~1, ma1 rar, J)entru hCol~. zc le hiI?,ertrofice;
Jnstalarea. p, ··1 .. r snu pa1:c .· mononu ep~
.. h p:i t1 c, b1 w_ to~1rozc1, . • . . - t1cat dur neregul at . cl
<:e: · / ., criocoli ta, Jep
1tt.1 ·1z.i ,, 11 ,, ..;,ta v1ro. ti·ca $i tox1ca $1 se • ren,j te Od· Absen \U hapatomegalie'1 ~ l-1 no ublar este caractt•ristic pcntru cancer .
t:11naru l'X'c u e cauz,a obs.tru t' • .olncl!v
. . . l d c cl ·\In
' cu 1 .cter vec h'I clc pestc 2 sap-
T
- · v1 · ·~oticil. d jctertl. 1 1-11 hetrawifnsonu . Iui dtl/Pa a.pan~ia 1cteru1ui es•1tii
tita -f·
Ve zi cHla biLiara palpab iv~ a 1oter:ului.
Febra prece e . Repetarea
u aparitia icterulu\edocian. •
.
tru hepa,tite ~1 caracteris.t1ta Pent
. . 1~
obstructi c a CBP prin litia~-~•
nul Jui Courvoisier).
m te_nsrnne ~i durcroasC1 cste scrnn de
a sau .pnn cancer de cap de pancreas (:,cm-
in semn de caJcul co racteristica ,pen r11
Dure_r~a _este neca . . . aiterarea starii generale, cu de2 ·~ple1~omegalia asociaUi cu i . ..
Jitiaza b1Jiara. r progres1va $1 . fca pentra cancere. gust de c1roza, ~lina fii ntd O Slllp p· ~te~~il este _semn de 1cter hemo\Jtic sau
Urinile co!urice (hi a a an ipert:ns1urnea portala.
Scaderea _po nder~;ale este caracten~~rexie $i astenie evoca hep .
pentru ~rotem~le an~ureri articaJare,/ . debuteaza cu anorexie, gr~lit~ obstruqiile CBP ~icteruf::~:~~- aipar ll1 colestaza intrahopatica ~i 111
A_s~c1erea,, zc~er,B. Hepatita al_c~o zcf ocol]drul drept. .llt1 Absenta mobilinogenulu · . • .
c:incer al CBP. i asoc1ata de ioter peste 7 zile estc semn de
virot1ca acu_ta.1 tip diaree $i duren m ~e~tatic sunt precedate, cu <:at
matinale, ,pt1'.11 sr~patita $i icterul co 1. scaune decolorate; icteruz he eva Excesui de urobilinogen in urina far.- b'li . . .
rcte:r>ul ~m 'ni hlpercrome $ !orate. nio, tic pentru icterul hemoli.tk. • a ~ rubmem1e, este caraden s-
zile mai i,namte, de un cu scaune norma 1_co . . - . Scaune)e acolice asoci t · t
litic ~i ciroza pot evolaa . . . l icterului ev1denµaza nuante orient . 1 . . _a e cc1 1c eru1 sunt caracteristice pentru icte-
• tiv clm1c a a- 1 u mecamc pn'.1 obstruci;ia CB extrahepati'ce.
Examenul obiec , . 'togeniic: . . •
. tru dia<rnosticul etiopa t cti·ile co1edoculm $I m colestaza intr rcterul asociat cu hemoragii oculte in scaun poate fi cauzat de un
t1ve ,pen
- icterul este ver e
° d in obs ro . , -a- ampulom , ,~ n c~nc~r ,pancreatk sal!l de ,hemobilie.
hepatica; . t ristic pentru hepatite ; -~ _conside'.~ ca un examE111 clinic corect poa:te pune diagnos.ticul etio-
_ iaterul oranJ es~e carac
- ioteriu1 ·intens $1 sca,rme e
f brt.IBC detolarate apar in hepati,ta ako.
lcg1e1 ·1cterulu1 m 60-70¾ di n caZ'Uri. ·
1 Ex~m.enele paraclinice contribuie la precizarea diagnosticului. Hiper-
euc~citoza gasim in litiaza biliara angiocolite leptospiroze hep ati ta
olica; . put.in inten:s, variabil $i scaunele normal colo.
- icteru1 este ma1
rate, in ciro~e; . • . oate sa mascheze icterul 1n: icter heino.
1
a~u~ lco~lica ~i in caincere. Nu apare leucodtoza in hepat'itele acute
ViT .'.l e. n _c1roze, in general, avem leucopenie.
_ anemia este mtensa ~1 ~ . • HDS· Anemia e~te preze1:ta in icterul hemolitic, in hipersplenisme, in
..
11t1c, . · e h1persplenIBm ~1 m ' ~IDS pn:1 vance esofag1ene rupte sau hemobilie. Tromboci topen.ia apar€
,cancere, c1~o~ , . d de remisiane apare in hemollz
- k terul c1.trm, ou perwa e ' e1e In cazunle de hipersplenism.
cronice. . d E~zinofiiia _apare in chisturile hidatice, parazitoze (amoebioze) ~i in
Diagnosticul de ciroza se sprJjin~ pe. o sene e ~emne, ca_: palme]e h e:xi~1,~ele _med1camentoase. Ureea cr0$te in insuficien~ele hepato-renale .
ro~ii, stelute vasculare cu mk angJOTI? _m ceJ~'t:L1, g_mecon:iasit1e, degete
hipocratke matitaite decliva depiasab1la ,(asc1ta) , c1rculat1a colaterala.
Bilm1~memi~ _e~te ~rescuta peste 2 mg 0/o ~i raportuL dintre biliru-
b in:1 conJugata1 b1liru b1na totala ajuta la precizarea diagno1 s1 rcului:
edeme, flapping tremor (mi~icari ale ma,iniior ca:e. bat aerul ca ni~ te
. - sub _0 ,2 raportul arata u1n icter prehepatic (icterul hemolitk sau
aripi), fetor (miros urat ca de ficat crud), tu1buran de comportament. 1cte re ered1tare);
In ciroza etilica se constata ~i hipentrofia parotidelor 9i, frecvent, retrac. - intre 0,2-0 ,4 reprez·inta ioterele hepatke;
tii pal.mare de tip ,Dupuyitren.
- peste 0,4 semnifica i1cter prin obstruc~ie sa-u -colestaza.
Icterul din cancerul de pancreas se aso:ciaza de tumora pa1pabila a
Fosfataza alcahno. , ex'cretata in bila de ca.tre hepatodt, este crescuta
pancr~asl'.11,ui, colecistul mare ~i palpcl!biI, tromboflebite superfiicial e si peste 20-80 ui in icterul obstructiv.
noouh cutanati metastatici. ·
Colesterolul creste in icternl obstructiv si in co1estaza h epatica . Scade
410 1t1. hepatite ~i in ciroze. Lipoprotein.a X cre~te in icterele obstructive·.

411
 .,,Jc e ll 1..:x c·L·p\i :1 c·l' l
• ·ic tc i .. . . I ... I .. U1• I
. 10:1( <.: , t1' t('[ C V JIO I( ( . , 111\1 ·11 )n
:J. Litiu:cu C/3 intruhcpaticc .
,n iJCP· 1
e 5 cutc . r j11 .· ,,c•s tc I ,·r 1 111 lio lil' ' Ilr~~. · r ·ir c 1n pre zc nt (''' te rn · · , re pr ezmta 3_5 0 , u·
l er • •tP·' ,• t1 011 r- Q ,
. a,e/c stJJl •1j n1nfl 'p :,re , . <·ro, !>1u';c-r i~ ~1l(1 in tr<.1v e:~o~c:-,, c1 ~11 _uci~r ~le_pistata prin timo~~11ot~lul . ~i_ ti azelor;
1·ra11 sa11tlll ~Jc cc lc n1 •
1 ·•c o ( f G t ill ictl' rUI JJ!'i n. J, 11 "1. (.,'u n ce rul hi furcatie· P_~ a minJStrarea de morfi . ng10gra te com-
v· Jor i 1 ' . od er:• . •l,p.
rnolit1 cc., /p H:i f.JO rtu -c.:;cu t:·1 111 ,op L1s n1. . . ·•ti t~ ' . ~i v .-, pt: u I . . i < ,tnalulu1 h epatic na .
cl o111i n:1 ~ ' ~Jui . . . l•s t (.' ci -j,·,· pr 111 ,1~ . • '1L']J:1t ir e ~• lll'in f l u1.: p rog i c- ' , . ~u s ,iu pe cirnbe le c con:un d etermina colest azc1
nice ale f1c::i ~narn 1a_ct 1cack nicc:1111 Ji k croni tc ll\<11, :;iv, n ed ~ruos, loa n e r,r uri •iinos . a na~e hepat1ce . Icterul este prog r e-
' li1.Sott t d
p oll c..l(;r ',·tl ' I · 'i
- h e pat omeg alte
. s1. s c[1derc
0
Dcf11dr09 . in ictcr . ,-1 in JO . . . ,, . ·
. . , t , crcscutd . scJ1,L1 t~ • t•i 1,c i 111t r a hc,pd l·1c,• Lk, . ;j _ C o lunrp ta S1L P1t r at,; , f . ·
~• toc1 r c • estc • -1 1'- · colcS · • . I • , , u 1broasa ·
•, p rotrom u1 nu -' , vitami n: . . 11ic rc,1 . I. fi t ·:1t tilll1 , p t c_c o rn1 n ;1 foe••~- d cn tC1, iJSOcia tii u t ah,·e:« • h•• t · ~1. stenozan_ ta es te , de ob ice i, ascen -
. rc:1· u '-' ,; c d 1fc1c 1 1. • 1CL . ~- ~na 1c,, .. 1 c:u
i nistr,1 • ,
•1 c. . l •": \ . 111 c· i i· oz,1 . .• ., ,
p r j,-,.. . ii u n r rognos t1c g rav . ~ ~ co1HJ. cro nica ulcer a t1va . A rc
(JC :1 (lrn pc• f ll'-' 1 !ill' ( 1 011 10 111 111-1 c-. Ir . ' 'l l lj
1:tcc1roforc::a cBP- 1n bu ,t ili c,1 prL'- i oprot1.: inc lc (:i :1:: ~l bc: ta ,"u li. Ccm cercle m 'tus tw ic,., _ . _.
. l inc-·:in ,c ;i l ·1· ci ro z,1 L , ,•res,· I p gJo, . · - sc- od
c; i h cpa l omega I I<: . Ic ·eru ] c,.
dSOCta z·ct 1n:
? •o · d.
_ ,., , o
.
in cazun cu colestaza
ru
r.-. a. r. i n
·' t l:1 ~
llCP•\,;,r f('St ll'-' . ~ I' ·
~00/o c. in nzu r 1 apa re sindr = p r uce pn n ·
1n · CB · • . L :i
in co
iti;:,r:! crc',:; rc p=-1:o;cinclc- . c 111:' crul Ill' . .
. p:it ic 1\ ·:tt r,<'1111/ C'(l r ci n
• o.ll} _ 1 l . v~z1a m t r ah ep aticc
s c f_:icc p r in _ccogrc1 fic-. to~:i:;~ fi<..e h tper'.en:>1~~:e po_rt ~ a. ~i ag nosticul
' . l' e) ~ i n1 uco . a re 1n . , . I l ... g r .:if 1e hei):it1c,1 ~i int,,wpcr a to/ .. e: compu ,enz_1,u, sc·, nngraue , artcri o-
,.,u ir: . . ·,. pro rcma JP d p:inc rc.1-. "00 ' J1 11tn· JD n,I\ I c·tt i •
,11u - 1L,o erul e .. 11 ., , o . 1· f 't • 7. /Joalu ll od(Jk,"! -j , mio •

IJrl
-;~Cl/' upar e in cane . ('Ste nec~S.1 - - ·- -J iC,ll'l',1 hc tn ll ~a r ;1g m u lu i d r . .
ad1olog ic • 31-·11 ·1 11 · •c, .. 1~., ,, . q. t
1
C l l ictc r coi C!,t.it. .:: ir. 10- ' d i / ~ _c u . I_ocaliza re h epat! ca se _compli cCi
• n1 ,.. 11 ul r
E.i:a
.
~
(i 1 coraco·
µ 11 1111 01-
·
1•1n: ' ·cru I ]1cp:11
in c:in c · 1c.
1 •1 ·"'
., go! po.tt L' ;11 .t .1 ca!c- 111'
c

. t · ., nu n-1("~1'>- 1 u111ora l-1 . f) ruri~ inte::1s , li d · ~--· C!mi_c, se constata hepa tomegall c
m cga li c {la P.QJ ,1 d in c:F ~ ~ _a ~~o~:ue, hipen_e_nsrn ne por tala , splen o-
. Rahd 109:oan1~a alie 1~1:i i- n_l,C'Sj abdolll lii <l /ti n~11C ll 11 / /)Cl ri ra t po;, le d ( '',(~ r .1 , l ! ,, . . n . clSCILcl ~• edeme pe r11ence
n n ep:1 , .,, R d10Q •·1,, 1 • E.r , . '-''Cl! ,..: 8 . Cl . i sw.
Huuuc hL• ·ntic J t ·- .- . .
P l1-no1.1rc. a . . ,, :-re.,s u. ui. . d u odcn :il pri( n ] tu mo r a <('f 1' •• r ~d :1. fi -;;:.1r.rc fi s tul' · .· . e e:-r.-u .,d .cte :- prin compr cs itPlf' tu mD-
'J ZC' pu . . , • · 3. 1, pJ .. - dru] UI ·
(·1· oop.'.l t ·t. oki:i. c;i n 53.t.: u rn a•r=rc.1 c.1 d contTaS t C'O. ;ing1ogr ~fii) l'l1J1
cl
. · · . . iz xe ~1 m 1gr are de vezicule hidatice in CBP.
, 11c c () _ c_1r0:u /;1! 1a ra ;Jn m iti t·a ;i c "";~ .,- . l . .
\·~-., r·1·cele csof:1~1e1_1e r·1 1·1, cu substJ I_, dcp•• cc~tc 4 m go o f . -1 1 1 - . - - . ~"'- -••- c cu co :111g1ta c r on ici"t cs te nu i
R l10 "'· ara . " cJ ~e !Ji·1·ir ub1n ·1 1udent "'"' · · 1I r ci •vcn, · _ t~•mp:c . l neo r i. :c:e,u l este o r ecedu• de pru r i t care! p o :1,e
Pancre a tic.t. - ac azun le" Jil .
_
cone
;"1 in . rn lJOrJl-
<',! nu u~ 1
, 1 ,.,. apare cu lu IJ UL· 7:tle Ill.Ji in Ji nte. ' ·
se pot face; rn c · •. 1 nc nociva ~ . , , s:i inlocu 1asca c u mu 1t suC'r •
1
"'~ograJia estc .o,~ · . l £3 t1nuL l's l~: ll cp~Hl c(I co_le 5 latica , . d escrisa de Caroli , este con secu t iva u nor
= · ch 1runri c-1 · .
d,' ;C[C':
_mecc n_1cl ice din trecu : . e :x a m inarC'_ mJl prr" ➔ ....i ~i !1'·· agcrt\l tOXlll m~-.l 1c a~ ent~ 1 sau industri:tl i ~i virusu lu i B . Coles t:i z:1
cxam1m, n le r adio og,-,ureri~atci ofer .i o m "i c-ost1s1t oa re . ..,1 c s tc r e zu l~a t~l lt·ziunllo r acu te ~i cr on ice de hepat it;'i sau d e ciro z~1.
· fi com , - .d t estc u
S taza .. b1!_1~rd _ <.'C'r,_t r? lobuJ ara ~i di !'l. CJnalele dtla ta;te a~terneaza c u
T om_ogra_: a ecogra fia d ar . cv1 e n ·.. dcs o r c .st ru c:ur:i p:ir<'n<'h :mu .
gencr ala de-ca t . . ofera rcla111 · <1. t rom!m b1lt :m . C lin1c, se mani fes tft pri n orurit si icte r cu ca raci e>r
Scintigrafi.a hepac tca prPl u ngt : ~i f<' ,· idinin , . de cu lo:ire inchisct. ' ' ·
T rura mc 11rn1 chirurgical. in a ~-este fonne. 3 fos t. p racticc-, t de M all et -
Gu y . F:tg:1r c1~.1n u . S c: b cl'C', B urlu i, Ju\'ara ~.a.
HIR URGIC.-\ L F:
JCTEREL E C P roccd~-clt'.' c hirurgicale sum : nt'ur ec tom i:i per i3r tc riala a h epaticei
comunP. neuro-advcn ticectom in , p .:i:pi losi:i ncterotomia oddian[1 !?.a . S C' o-
J'1 ic ter igene c ~s tii o sNic care· ,.,. :•a.
Di n tre variatele form e_de ~ Jct.cr c le c h1rurgl(·a k fo e· µ ,rt ..• ui pu l ~~r ~\i i_lo r c stc- .rrou ~ re:i ic-terul u i !ii p ,urit u lui. p ri n a m elior :1re a
teazii pri n intcrven t11
.. chirorg1ca 1e. . t
. e Jct erele meca mce Stlfl ,g~m·r ,ttt• ti t• Ur
" d rcna1ulu 1 b 1lt :1r (comb.:it e r e,1 c-o lestazci).
categori a ict er e_lor mec:amc .bil iar e, m ai alc:5 <.' XI ~ahc.~1I l~t' ~ >bo.i ;it olu! lrtrrc1t, prin lt•Liuni obs tructh·l· ale CBP extrahepaticc sunt ce1e care
obst:il'ol pe ~raiec~ l.. caJlo r rada. Int.crven, 1<1 c~1r u:F{ IC..~ I'. , ~·12c•,1, 1 , t b encf ic ia z:1 m ni m u lt de tra:.mw:vul chir urg ·,c al. £ le se g rupca zi1 :1st -
p rod uce s t.azc1 blliara . re t_rogevi tare., 5,1 prin d cnV:ti 1C' btl 1od1gt>s ti\' .. fr\ :
inlatu rar ea obs1_acol u lu1. ft~omidc J:i nivelu l proxi m a l. h c.•p i1t0<.·1t. 1r s.iu l _. Jc tc ni i lit w : ic- c~,e . in m '.1jorita te:1 c;:izur ilo r . coled ocio n . S e poc1tc
Colestaza p n n p r ~ c f' . - mai r ar , de tr:Jt.:iment u l c hiru; .1'>0Ct,1 ~u . cxl<l 1·-l·. cOll, \o{· ite ~i ~p.bme ak CB P . M a i r ar . caku lii pot
cana licul:J r, in trahcpat1c bcnc iciaz,t,
gica l.
>i m i~rc.' Le _pr m fis~u !C' b ilio- bi\ i,1 re . Prognostic ul cl'! ma i gnt v .! a u
10rm e lL• de Im p,r r rn1rc s,1 u LI...' i:: ·zoroi re :tle col e d oc ul u i t e r mi nal. ·
ktere lc prin Jcziu n i o bs tru c(i\'(' ai r cm· inl ra h,·patic·c• \(' pot l'!"1.lp,, 2 l cccrcl1.· n t·oi-,'. Lt::1 c,' · c,1'1Cl'r C' :t\-' c,malub i h c o.it ic, ale co!ed ocul u i.
dupa cum urme;1z.i · . . ~1rn1;J u lornu l \' .1tcri ,1:1. :1l.'<)o'.:1<;mul el l· e tr,:> J e pano.-~as ~i :11 v ezic:\ i ti l' -
I Boli conqr nita/ e· boala lui C-trLJli, c,m: _con-;r ,, in dl L.it..atll < h '-lite ar l' Ek pvt in, -.1d I CBP ~' ch-ic1r pccL•,· u lul h cp~tt ic . Ex :stC1 o asoc-:•.·rc
(OffiOnicante , f r eCVPOt Com u n1c:1r!f' rj II < ti<-U!J L l i,IL,1 r- ,·,1t1 : c•r '-• ~;~ :,O'l , Jill c-.trct ~i.
2. Roli t u m-0rale p:ipilomatoza <{ti1 bilt.tr<-' ir1traher.1t i,·c < ,n, "I' ·~ ... :! S !L'rtu .e k nc,: tr ,ct·o '. ,, pc. ,:oµL•:·:1:o r ii ~1\e CDP po t s:1 zip .I.fa L! '..l.p;,
r ifC'St.1 prm pusee de anfc!iornlit...1 tlch.•rrninate tlL· mi~ r J t"t·:1 1,r0<lu, ,,! r intt-n·vn 1 i !h. µ,1 t ·1-b•li,1: t· , s ,. ,1 de \ t'l'l!',1 , a tL· , cluoden, stom ac. pa.ncrc:1s.
-.;•·.n•:;r1:l' mu o. lt• .r 1 h..-p,•o- oJ..J,; H,,·if I Lkhu tt•.111 1:1 d 1Jd 1r , I'!", -1. f\111 ·rcw1 tc!c de O!'g:i nc bili::1r :1 sau p r imiti ve se insotcsc r a r de
,o'.ici bilidrc ~i pusee J e angiocolit ,1 Didg11o'>tic-ul ~~- pre<'i1 •:11 ·, • ·, 1. tc :,·r C.1r.1<"• •ri '-.t !l' , ~,-.·n tr u cl~ e5t C' steaton'('a . scjderca p onde r al~1 'ii
c p, ·_j . ,. d"p;i c.i1J ngiowJf1e 5i b: opsl(' lt'.~t .' , .I .I f '. '..l( I.! .l~ :

11' l L 11·nu tJ tu:'t••i I

ft
.; 13
R l r, l I L> T E C A I
--- - .=-cc--=--)
' ~ 1 1·._ i~_t .8-'c2 I
 - fie ,nv cstig ~1le intraopcratri r
rcbu ie s;, .
..
r: Pomwoe1 1tc1c s
, •, tcno::antc t
. o-n1 ~ulon1c trie
. .
n1 vcz\c r e :t a lc•gP ril m etoui,i
,> 1: , : -t r3 fic .~i {'Ol ~n~1 t" 1ctcrotorn1c,
stinc ter opbs ti e SilU d<·ri
, , :· t:1 co . .1,1gw? . . p:1pile1 . s ll
·op('r.1to ru·· : ..-111:1t:1r
__ ~ · c.J • :i· idi sc cv1·ae n t·.1 ~1za~ ·in t r aopcr ;. 1trJr
. 1 u.
1 ep,1t0Jl . I'•.1surat. 1)upi.l, di ,'
\":\\\C : 11idatido:a t · ~ , CBP in ch1 s tul ·
..
h Ictcrul c11 n · ·gr ·\te 1n ·
. • lclc hid ~1ti ce 1111... ... b y chr in coledoc.
pnn vc zi_~,l:1 bili '"lrc se 1asa un t~t 1 : '- • CBP cxtrahep~tice apare la copi ii
bcr ~. :-c :1 C d ll . .... . . . . - on.o cnltaL n ,1 . C . •... . . , . .·, d
--; lJilata tw clnstic ci CA .-. tc GO de ant. lnnc, a:r')dre t1 1a a: du -
,. - . · b :-- t r- 11111 pcs
sub lO Jnl sau 1~ . . : . .
r crc + tu mo t?_ + _1 ctc 1. ifest[i prin RDS cu pu i~tat de _ p lecare C~P. Er:te
~~ - ncmo1Jll 1a sc m:m . _ dup[t laparotomia pentru RDS 1n ve<le-
. . *r-,o peratone,
11 V ... .... CBP
0 {.1\..'scopcn re . 1. . ' . . le cfrnd se .constata ~nge 1n .
t e1 cl11nng1oa , v b v vt•
rcJ hcmos azl-
st chirugical. dupa o una prega n:e preoperatorie
Tr:..1tZ1men \ul e et rea generala, intotJdeauna, a:fectata la bo1navii c:u
~ . melioreze S- a d ,.c t d 1
c~1 :-c sa ,l .. 1. t rici au frecvent, : e1.ec e · e coagu .a re care trebuic
icter. Bol n av!~ '<: e posto~rator, en: [i,tomanadion, vitamina C ,~i K
cor ~tate _ ~~·- T~ preveni insuficienta hepato-renala. Cicatrizarea plagii
c~llciut ~-~· '.1e s~turilor pe CBP este influen\•a ta de starea functiona1a a
op c::a oru ~ · ·· · d
f: ca ~•ului, -de anemie, ?e 1nfec-t1~ 1 e o_ 1 e even ua e, ~~oc1ate.
b 1··1 t l · ·
7 1

Ex.plorarea cea ma1 c?mpl~t~ se .•face in~raoperato~, ca1:d se confirm:1

1

. _c,nosticul si natur.a etiolog11ca a ;icterulru1. Se prec1zeaza:

c1l.:L., i
1
11 . t
_ sediul si felul obstaco u u1: umora, ca cu ; stenoza;
• ~ l 1
_ aspectul -c aii bi'l~are: cole~oc. dil~tat sau ,,arteriaii'zat";
_ aspectul fi'catulu1 : colesta~a, ciroza, metaistaze.
c oLangiografia intr:a operatone se face pe cale trans:cistica sau prin
punc~ia coledocului (cand dstioul e.ste plocat).
CoLedocotomia p~ntru extragerea cakulilor sau vezicu1elor hidatice
explorarea cole:docului pentru .controlul permeabilitatii sale, pa.n;i l~
Danila iar •colangiografia completeaza ex1:)lorarea prin vizualizarea caii
b iiiare intrahepatice: tumori endoluminale, calculi, diverticuli, stenoze.
Se face biopsia tumori.lor ~i examenuI bacteriologic al bilei.
Opera~ia se terrnina ou drenajul biliar cu tub Kehr introdus in cole-
doc ~i drenaj cu tub de cauciuc peritone!cll, subhepatic, scos prin contra-
incizie.
In cazurile in care coledocul distal sau sfincforul Oddi este blocat
se f ac opera1;ii derivative: coledoco-duodenoanastorrwza sau c0Icdoco-
jej1tnoanastomoza. Deriva\iile sunt facilitate de dilata\ia co1edocului.