Sunteți pe pagina 1din 26

Universitatea din Oradea

Facultatea de Medicina si Farmacie

Referat la disciplina
Informatica si biostatistica medicala
Dispneea Cronica

Student: Monica Mariana COPOS Profesor: Dr. Meda TODOR


Medicina Generala, anul I
Grupa a II-a , subgrupa 4
Cuprins

Capitolul I................................................................................................................................................ 3
1.1 Introducere .................................................................................................................................... 3
Capitolul II .............................................................................................................................................. 6
Material si metoda ................................................................................................................................... 6
2.1 Etiologie ........................................................................................................................................ 6
2.2 Fiziopatologie ................................................................................................................................ 7
2.4 Investigatiile medicale ................................................................................................................... 8
2.5 Afectiunile care au la baza dispneea cronica ............................................................................... 10
2.5.1 Insuficienta cardiaca ................................................................................................................. 10
2.5.2 Edemul pulmonar ................................................................................................................. 11
2.5.3 Stenoza mitrala (SM)............................................................................................................ 12
2.5.4 Pneumonia interstitiala ......................................................................................................... 13
2.5.5 Ischemia miocardica ............................................................................................................. 13
2.5.6 Astmul bronsic ..................................................................................................................... 14
2.5.7 Bronhopneumopatiea obstructiva cronica ............................................................................ 14
2.6 Clasificari .................................................................................................................................... 15
2.7 Chestionar.................................................................................................................................... 17
2.8 Prezentari de caz .......................................................................................................................... 18
2.9 Tratamentul ................................................................................................................................. 19
Capitolul III ........................................................................................................................................... 20
3.1 Rezultatele ....................................................................................................................................... 20
Capitolul IV ........................................................................................................................................... 23
4.1 Concluziile ...................................................................................................................................... 23
Capitolul V ............................................................................................................................................ 25
5.1 Bibliografia.................................................................................................................................. 25
Terminologia ......................................................................................................................................... 26

2
Capitolul I

1.1 Introducere
Dispneea, numita popular , lipsa de aer, reprezinta un simptom care se descrie printr-o
respiratie greoaie, dificila, lenta sau rapida. Ea poate fi definita prin modificarea intensitatii si ritmului
miscarilor pulmonare, in acest fel aerul este insuficient pentru oxigenarea normal a organismului.Ca
urmare a scaderi proceselor oxidative de la nivel tisular are loc cresterea concentratiei dioxidului de
carbon din sange. In asemenea situatii, organismul uman tinde sa se adapteze acestei lipse de oxigen,
aceste reactii de adaptare a organismului consta intr-un numar tot mai mare de respiratii pe minut.
Daca simptomul de dispnee s-a datorat unui efort fizic pe care pacientul nu era pregatit sa il
sustina sau a aparut pentru o perioada scurta , nu este neaparat necesara consultarea unui medic.
Totodata, anumite boli evolueaza cu dispnee , in acest caz, medical va va spune ce trebuie sa faceti
pentru a ameliora sau cat este de grav.
In general, dispneea nu este normala si necesita un control medical si un tratament de
specialitate, daca este cazul. Trebuie consultat medicul si in cazul in care suferiti de o respiratie mai
dificila sau daca sunteti fumator si atribuiti dispneea pe seama acestui obicei. Bolile grave apar in
special la fumatori.
Lipsa de aer semnaleaza de cele mai multe ori o afectiune cauzatoare, producand un
discomfort in timpul respiratiei. Ea poate sa apara ca urmare a consumului excesiv de tutun, dar nu
este aceasta singura cauza.
Cauzele aparitiei acestui simptom sunt diferite, ea poate sa apara in urma unui efort fizic
sustinut dupa o indelungata perioada de sedentarism sau in cazul unei anemii aparute in timpul sarcinii
atunci cand au loc atat modificari hormonale, modificari ale fizicului, cat si ale tiparului respirator,
aceste aspecte, insa, nu prezinta un motiv de ingrijorare.
Un motiv mult mai mare de ingrijorare ar trebui sa prezinte afectiunile pulmonare, spre
exemplu in cazul unei infectii pulmonare sau a unui astm bronsic unde apare ingustarea cailor aeriene.
Afectiunile cardiace, in insuficienta cardiaca inima nu este capabila sa pompeze un volum suficient de
sange spre arterele mari, tesuturi si plamani. O alta afectiune cauzatoare de dispnee este ceea a
sistemului nervos prin leziunea zonei raspunzatoare de reglarea respiratiei in urma unor traumatisme,
unor accidente vasculare cerebrale.Unele afectiuni pot fi de natura metabolica sau sistematica, in
cadrul unei anemii.
Lipsa de aer poate sa isi faca aparitia foarte repede, in cateva minute, sau poate sa evolueze
lent, pe parcursul mai multor saptamani sau luni. Mecanismele de aparitie ale dispneei sunt
numeroase, cele mai intalnite boli care prezinta acest simptom sunt: atacul de panica, anxietatea,
atacul de cord, insuficienta cardiaca, pnumonia, obezitatea, astm bronsic, bronsita, bronhopneumopatie
obstructiva cronica.
Din punctul de vedere al timpului necesar instalarii dispneei , acesta poate fi clasificata in:
 dispnee acuta (se instaleaza in decurs de cateva minute, ore)
 dispnee cronica (apare dupa cateva saptamani, luni).
Dispneea acuta este caracteristica umatoarelor boli:
 bronhopneumopatie obstructiva cronica
 astm bronsic
 pneumotorax
 pneumonie
 infarct miocardic
 insuficienta cardiaca
 atac de panica
 aspiratia unui corp strain
 soc anafilactic
Dispneea cronica este prezenta in afectiuni precum:
 astm bronsic netratat
 bronhopneumopatie obstructiva acuta
 anemie

3
 emfizem
 cancer pulmonar
 obezitate
 fibrilatie atriala
 insuficienta cardiaca
 boli cronice de rinichi sau ficat
Deoarece dispneea este doar un simptom, ea poate fi perceputa diferit. Dispneea poate sa existe
chiar daca nu da semne de natura respiratorie.Totusi, ea poate fi observata la cel mai mic efort facut de
catre pacient sau chiar in repaus.
Lipsa aerului atrage dupa sine alte simptome:
o colorarea in albastru a buzelor, a unghiiilor si a pielii
o umflarea gleznelor
o tusea din timpul noptii
o febra
o elminarea de sputa
o palpitatii
o oboseala
o paloare
o pierderi excessive in greutate
o transpiratii in timpul noptii
Toate aceste simptome caracterizeaza diferite boli mai mult sau mai putin severe, astfel ele pot
semnala o anemie, tuberculoza, cancer pulmonar sau multe alte boli.
Dispneea poate fi caracterizata doar de un discomfort in timpul respiratiei si o jena in
practicarea diferitelor sporturi, care necesita un efort mai mult sau mai putin intens, prezenta la
pacientii asmatici. Dar in unele cazuri, dispneea, poate sa fie o amenintare pentru viata pacientului,
spre exemplu in diferite cazuri de embolie pulmonara.
In ceea ce priveste evolutia dispneei, aceasta depinde atat de gravitatea sa cat si de durata sa;
in cazul unui astm bronsic ea poate sa dureze pana la zece ani. Deasemenea tratamentul depinde si el
de aceste aspecte.
Dispneea aparuta in insuficienta respiratorie pulmonara este de trei tipuri:
 dispnee obstructiva
 dispnee restrictiva
 dispnee mixta.
Dispneea obstructiva caracterizeaza: afectiuni obstructive ale cailor aeriene superioare;
inflamatii la nivelul bronhiilor si a tesutului pulmonar, precum: bronsite, emfizem pulmonar, astm
bronsic.
Dispneea restrictiva apare atat in afectiuni cronice cat si acute respiratorii, in unele cazuri pot
fi afectate portiuni mai intinse din structura plamanilor, precum in cazul unei pneumonii,
bronhopneumonii, tuberculoze. Ea poate fi prezente si in diferite pleurezii: pneumotorax, hemotorax,
hidrotorax, chist hidatic.
Dispneea mixta consta intr-o combinare a diferitelor caracteristici din celelalte doua forme de
dispnee descries mai sus.
Dispneea generata de afectiuni cardiace este prezenta sub doua forme clinice:
 dispnee de efort
 dispnee de repaus.
Dispneea de efort semnaleaza prezenta unei insuficiente cardiac.
Dispneea de repaus reprezinta o forma mult mai severa in comparatie cu dispneea de efort. In
acest caz, bolnavul poate sa respire doar in pozitie sezanda sau stand in picioare.
Dispneea de repaus numita si dispnee paroxistica reprezinta o forma acuta de insuficienta
cardiaca stanga, care poate sa apara in tensiunea arteriala, in infarct miocardic, astm bronsic etc.
Din punct de vedere a cicumstantelor in care apare dispneea, aceasta se poate clasifica in
patru tipuri:
 dispneea permanenta reprezinta insuficienta cardiaca avansata
 dispneea de efort cand scade ventilatia pulmonara
 dispneea de decubit in care bolnavul nu poate sta in pozitie culcata

4
 dispneea paroxistica prezenta in astmul bronsic.
Alta clasificare a dispneei se poate realiza in functie de ritmul respirator, iar aici deosebim:
 bradipneea
 polipneea sau trahipneea.
In functie de timpul respiratiei care este afectat intalnim:
 dispnee de inspiratie
 dispnee expiratorie
 dispnee mixta care prezinta tulburari atat de inspiratie cat si de expiratie.
In unele stari patologice, aceste tulburari ale respiratiei pot fi insotite de diferite tipuri de
repiratii, astfel distingem:
 respiraria de tip Cheyne-Stokes
 respiratia de tip Kussmaul
 respiratia de tip Biot.

5
Capitolul II

Material si metoda

Dispneea cronica reprezinta un simptom care are o durata mai lunga de o luna de zile. Ea
poate sa apara in urma unor eforturi mari , datorata lipsei de miscare a pacientului, sau in urma celor
mai mici eforturi, acest lucru cere cercetarea in detaliu a acestui simptom. Pacientul cu dispnee cronica
prezinta semne vitale stabile, mai mult sau mai putin normale.
In afara examenului anamnezic, pacientul cu acest simptom necesita anumite teste diagnostice
pentru determinarea cauzei, pentru stabilirea corecta a unui diagnostic si pentru prescrierea unui
tratament.
Investigatiile medicale principale necesare unui pacient care acuza dispnee cronica pot fi:
o testele de sange
o examinarea functiei cardiace prin examenul EKG
o explorarea sistemului respirator prin intermediul spirometriei si a radiografiei.
Unul dintre tratamentele care ajuta la imbunatatirea functiei respiratorii este insusi cauza
producerii acestui discomfort al respiratiei si include evitarea sedentarismului, adica o viata cat mai
activa, evitarea unor substante posibil alergenice si nu in ultimul rand, renuntarea definitiva la fumat
(daca este vorba de un pacient fumator).
Respiratia este reglata de sistemul vascular si chemoreceptorii din creier, mecanoreceptorii din
peretele toracic si diafragma si receptorii pulmonari vagali. Diferentierea dintre comanda motorie si
raspunsul mecanic al aparatului respirator poate induce senzatia de discomfort toracic.
Perceptia dispneei este deviata de multipli factori de mediu si fiziologici si poate induce
raspunsuri fiziologice si comportamentale secundare.
Dispneea psihodena poate sa fie cu debut acut sau ca manifestare cronica a unei tulburari de
anxietate generalizate.

2.1 Etiologie

Etiologia dispneei cronice este diversificata, ea poate sa fie de natura:


 cardiaca
 pulmonara
 neurogena
Poate fi determinata de:
 anemie
 deconditionare fizica
 anxietate.
Intr-un procent de aproximativ 85%, dispneea cronica este determinata de insuficienta
cardiaca cronica, ischemie miocardica, bronhopneumopatie cronica obstructiva, pneumonii
interstitiale, astm bronsic, pneumonii sau afectiuni psihice. Putem observa ca, in cea mai mare parte,
etiologia dispneei cronice este de natura cardiaca si pulmonara sau se poate datora unor afectiuni ale
cutiei toracice care impiedica expansionarea normal a plamanilor.
In primul rand , pentru a invinge aceste obstacole, bolnavul isi creste forta cu care realizeaza
actul respirator. In timpul acesta forta incepe sa fie resimtita – dispneea – si apare necesitatea de a
creste forta respiratorie pentru a satisface necesitatile organismului.
Aceste forte sunt crescute in urmatoarele cazuri :
 atunci cand cutia toracica sau pleura sunt anormal de rigide
 atunci cand cavitatea pleural este plina cu lichid sau ser, comprimand plamanii
 atunci cand caile respiratorii sunt obstructionate
 atunci cand plamanii sunt mai putin distensibili decat in mod normal
In fara de aceste motive de ordin mecanic, de stanjenire a unei ventilatii normale, dispneea
cronica, poate sa fie si rezultatul unor mecanisme de hiperventilatie pulmonara care apar secundar
unor afectiuni precum: hipoxie, anemie, acidoza sau tireotoxicoza.

6
Dispneea cronica poate sa fie si rezultatul unei stari de constiinta a nevoii de marire a efortului
respirator, ca atunci cand iti retii respiratia sau cand exista o paralizie a muschilor respiratori,
caracteristic poliomielitei.
Dispneea cronica se poate explica prin doua stari:
 receptorii de presiune de la nivelul plamanilor care sunt sensibili la intinderea si umflarea
plamanilor trimit impulsuri la nivelul sistemului nervos central
 receptori chimici (chemoreceptori) de la nivelul aortei si sinusului carotidian, sensibili la
diminuarea concentratiei sanguine de oxigen, la cresterea cantitatii de dioxid de carbon si la
modificari de pH
Importanta relativa a originilor toracice ( receptori de presiune ) si centrale ( chemoreceptori ) ale
dispneei cronice nu se conoaste inca exact. Se crede doar ca stimulii mecanici sunt implicati in
dispneea de cauza imediata, in timp ce stimulii centrali au o importanta secundara.
In mare, principalele mecanisme de producere a dispneei cronice sunt:
 Incapacitatea unei bune ventilatii pulmonare, cauzata de:
 rigiditatea cutiei toracice (malformatii scheletice, traumatisme, fibrozarea pleurei)
 compresia plamanului de catre un lichid (revarsat pleural – acumularea de lichid in spatiul
pleural, pneumotorax – prezenta aerului in cavitatea pleurala)
 compilanta pulmonara diminuata
 Cresterea nevoilor de ventilatie pulmonara, in:
 hipoxie
 acidoza
 anemie
 febra
 tireotoxicoza
 Constientizarea nevoii de supravietuire, in:
 retinerea respiratiei
 paralizia muschilor respiratori
Alti factori care pot duce la aparitia dispneei cronice sunt de natura musculara ( afectarea
muschilor respiratori) sau nervoasa ( afectarea nervilor care stimuleaza muschii respiratori).
O importanta semnificativa pentru stabilirea diagnosticului de dispnee o are anamneza, care
este responsabila de cercetarea modalitatii de debut, caracterului, duratei, a severitatii si periodicitatii
dispneei. Bine inteles trebuie identificati si scosi in evident factorii care produc agravarea sau
ameliorarea dispneei.

2.2 Fiziopatologie

Fiziopatologie. Scaderea performantei cardiace ca si pompa hemodinamica declanseaza o


serie de mecanisme compensatorii care au ca si scop mentinerea debitului cardiac la nivelul cerintelor
tisulare.

2.3 Istoricul afectiunii

Deasemenea, este necesar sa stim istoricul bolii, adica modul in care a debutat boala, cauzele,
caracterul simptomului, cum a evoluat in timp, cum a ramas la diverse tratamente sau manevre.
Istoria pacientului este crucial pentru evaluarea stadiului in care se afla dispneea. Pacientul
trebuie sa spuna totul despre timpul, instalarea si despre evolutia sau alterarea produsa de dispnee.
Deasemenea trebuie sa se determine ce impact are dispneea asupra somnului, observandu-se daca
avem de a face cu o dispnee paroxistica nocturna sau cu o ortopnee. Detaliile privind istoria dispneei
cronice pot determina un examen fizic reusit si astfel pot duce la diagnosticarea etiologiei dispneei.
Deasemnea, istoricul social al pacientului este si el foarte important, acesta trebuie sa includa:
domiciliul pacientului, locul de munca, detalii despre persoana sa, si anume daca este consummator de
alcool, tutun sau de substante iritante. Substantele iritante includ : alergeni, fum chimical si alte

7
substante care pot cauza dispneea. Este necesar un sumar al medicamentelor curent administrate
pacientului sau a suplimentelor naturiste.
Anamneza reprezinta totalitatea informatiilor pe care medicul le poate obtine de la pacient si
de la insotitorii acestuia pe care le poate utiliza in vederea stabilirii diagnosticului. Ea este foarte utila
in orientarea spre un diagnostic si depinde de experienta dar, mai ales, de modul de abordare de catre
medic a pacientului si a anturajului. Uneori o anamneza corecta conduce rapid spre orientarea catre
diagnostic, aceasta fiind necesara pentru tratamentul de urgenta, cum ar fi un infarctul acut,
intoxicatiile medicamentoase sau alimentare, apendicita acuta, ulcerul perforat, etc.
Pacientii cu dispnee intermitenta pot prezenta episoade de reflux gastroesofagian, aspiratie sau
trombembolism pulmonar recurent.
Insuficienta cardiaca poate avea o evolutie variabila si progresiva in timp. Hipertensiunea
pulmonara, bolile pulmonare interstitial, bronhopneumopatie obstructive cronica si bolile
neuromusculare pot avea o evolutie rapida.
Pacientii cu dispnee postprandiala pot suferi de o boala de reflux gastroesofagian sau de
aspiratie bronsica.
Utilizarea unor medicamente betablocate poate agrava un astm bronsic existent, de aceea este
necesara examinarea minutioasa a pacientului. Metotrexatul se asociaza cu toxicitate intestinala.
Expunerea la azbest poate determina o boala pulmonara interstitiala sau diferite tumori
maligne sau expunerea la diferite dejectii de pasari sau la droguri ilicite poate determina pneumopatii
inerstitiale si multe alte boli ale sistemului respirator.
In situatiile in care pacientul a fost imobilizat la pat pe o perioada mai indelungata sau dupa
calatorii lungi sau in cazul unor boli cu caracter malign poate sa apara o boala tromboembolica care
poate conduce la aparitia hipertensiunii pulmonare.

2.4 Investigatiile medicale

Dupa efectuarea anamnezei si a examenului obiectiv, urmeaza investigatiile paraclinice:


o hemograma
o echilibrul acido-bazic
o radiografie toracica
o spirometrie
o electrocardiograma.
In cazul in care in urma efectuari acestor teste, diagnosticul ramane inca neclar, trebuie luate in
considerare o deconditionare fizica, o tulburare de anxietate cu hiperventilatie sau o boala
neuromusculara.
Radiografia se bazeaza pe atenuarea diferentiata a fotonilor X la trecerea prin tesuturi,
fasciculul rezultat fiind captat pe un film.
Radiografia toracica este un examen important pentru diagnosticarea pacientilor cu dispnee cronica de
origine, probabil, pulmonara, cu sau fara alte elemente ale examenului obiectiv.Aceasta examinare
radiologica este necesara, mai ales, pacientilor diagnosticati cu insuficienta cardiaca cronica care
prezinta semne si simptome noi. La aproximativ jumatate din acesti pacienti cu insuficienta cardiaca
cronica, se observa pe radiografia toracica, cardiomegalie. O radiografie toracica negativa nu poate sa
excluda posibilitatea unei boli pulmonare infiltrative.
Electrocardiograma reprezinta un test ce masoara impulsurile electrice ale inimii, ea poate
confirma o tulburare de ritm, avand ca si cauza dispneea. In mod normal ea ar trebui efectuata oricarui
bolnav cu insuficienta cardiaca. Electrocardiograma poate semnala prezenta unei ischemii acute sau a
unei sechele de infarct miocardic. Complexele QRS hipovolate pot avea ca si cauza un revarsat
pericardic, o boala cardiaca infiltrativa, bronhopneumopatie obstructiva cronica, hipotiroidism sau
obezitate.
Electrocardiograma are o sensibilitate inalta, insa o spacificitate joasa pentru identificare prezentei
unei disfunctii sistolice de ventricul stang.
Spirometria este o investigatie care are ca si rol masurarea cantitatii de aer inspirata si expirata
intr-un anumit inerval de timp. Este o modalitate de verificare daca capacitatea respiratorie a unei
persoane este afectata. Capacitatea respiratorie se masoara prin intermediul a doi indicatori: nivelul

8
debitului inspirator maxim instantaneu si volumul expirator fortat intr-o secunda. Spirometria este
necesara la pacientii cu dispnee pentru diagnosticarea obstructiei aerice.
In general, un rezultat pozitiv se incadreaza intre 80-100% din valorile normale. Valorile anormale
implica o disfunctie pulmonara usora (60-79%), o disfunctie pulmonara moderata (40-59%) si o
disfunctie severa (sub 40%). Un volum expirator fortat pe secunda redus indica un sindrom obstructiv
de cai aeriene (astm bronsic, bronsita cronica, BPOC), o capacitate vitala fortata redus sugereaza o
boala restrictiva.
Evaluarea initiala de laborator a unui pacient cu dispnee trebuie, in mod obligatoriu, sa includa
hemograma si echilibrul acido-bazic. Anemia poate fi printre cauzele aparitiei dispneei, iar policitemia
poate indica o hipoxemie cronica.
Leucocitoza sau neutropenia pot indica un proces infectios sau imun. Retentia de dioxid de
carbon poate sugera afectarea schimburilor gazoase in bronhopneumopatie cronica sau in boli
pulmonare interstitiale.
Peptidul natriuretric(BNP) este un neurohormon cardiac secretat de miocard ca urmare la
tensiunea peretelui ventricular. Concentratia N-terminal pro-BNP crescuta apare la pacientii cu
dispnee ca urmare a dilatarii ventriculului stang, hipertrofiei, disfunctiei sistolice sau diastolice.
Pentru diferentierea dispneei de natura cardiaca de cea de dispneea de natura pulmonara sunt
folosite neurohormonul cardiac BNP si N-terminal pro-BNP.
D-dimerii sunt produsii de degradare a fibrinei. Nivelul plasmatic al D-dimerilor este este strans legat
de severitatea embolismului pulmonar si poate fi extrem de util pentru exprimarea riscului de
recurenta a trombembolismului.
Un rezultat negativ al D-dimerilor poate exclude embolia pulmonara la pacientii cu o
probabilitate pretest scazuta.
Alte investigatii paraclinice mai avansate pentru evaluarea mai amanuntita a pacintului cu
dispnee si pentru descoperirea cauzei dispneei sunt:
 ecocardiografia
 tomografia computerizata toracica
 studiul ventilatiei-perfuziei
 teste de stress
 bronhoscopia
 cateterismul cardiac drept.
Testele functionale pulmonare includ gazometria, masurarea volumelor pulmonare (volumul
rezidual, capacitatea reziduala functionala, capacitatea pulmaonara totala) si difuziunea monoxidului
de carbon, ca si spirometria.
Capacitatea pulmonara totala este scazuta la pacientii cu boli parenchimatoase restrictive, insa este
normala sau crescuta la cei cu si sindrom obstructiv.
Ecocardiografia este o metoda imagistica de explorare a inimii, prin care se vizualizeaza pe un
ecran sectiuni din inima, in aceste sectiuni se pot masura dimensiunile celor patru cavitatii cardiace,
precum si ale vaselor mari care se varsa in inima si care pleaca din inima. Foloseste undele de
ultrasunet care sunt emise de un dispozitiv numit transductor. Aceste unde sunt apoi receptionate de
acelasi dispozitiv pentru a fi prelucrate de aparat si inregistrate pe monitor sub forma unor imagini a
inimii in miscare, in diverse sectiuni.
Ea este recomandata la bolnavii cu suspiciune de insuficienta cardiaca, deoarece furnizeaza date
despre presiunile din ventriculul drept, arterele pulmonare, fractia de ejectie, grosimea peretelui
ventricular si compilanta, anomaliile valvulare.
Tomografia computerizata toracica foloseste razele X si ofera imagini detaliate ale structurilor
interne ale organismului.In timpul acestui test, pacientul sta intins pe o suprafata plana ce este legata la
scanner. In acest timp scanner-ul va trimite pulsuri de raze X spre portiunea toracica a corpului.O parte
a aparatului este mobila, aceasta poate efectua imagini din mai multe pozitii. Aceste imagini vor fi
inregistrate si memorate in computer.
Tomografia computerizata toracica este necesara bolnavilor cu dispnee cronica de cauze
incerte.Tomografia toracica (TC) este de asemenea necesara pentru diagnosticarea unui embolism
pulmonar acut sau cronic, insa este obligatorie substanta de contrast. Este de asemenea utila pentru

9
diagnosticul bolilor inflamatorii, a tumorilor maligne, a bolilor interstitiale, mediastinale sau ale
emfizemului ocult.
Studiul ventilatiei perfuziei pulmonare include transmisie cu emisie de fotoni si imagistica
intr-un singur plan.
Testele de stress cardiovasculare pot fi necesare in cazul suspiciunii de ischemie miocardica.
Bronhoscopia cu lavaj bronhioalveolar sau cu biopsie poate fi necesara pentru diagnosticul de boli
interstitiale, boli maligne sau sarcoidoza sau pentru a confirma procese infectioase atipice sau fungice.
Cateterismul cardiac drept este folosit pentru a confirma diagnosticul de hipertensiune
pulmonara arteriala, pentru a evalua radioactivitatea circulatiei pulmonare si pentru a determina
severitatea afectarii hemodinamice.

2.5 Afectiunile care au la baza dispneea cronica

2.5.1 Insuficienta cardiaca

In cazul unui pacient cu insuficienta cardiaca cronica, inima acestuia nu mai este capabila sa
preia sau sa expulzeze cantitatea de sange adecvata necesitatilor tisulare,datorita aparitiei unui
dezechilibru intre performanta structurilor anatomice cardiace si solicitarile la care este expus cordul.
Etiopatogenia . Insuficienta cardiaca se clasifica in trei tipuri etiopatogenice:
 insuficienta cardiaca de cauze hemodinamice
 insuficienta cardiaca datorata tulburarilor contractilitatii
 insuficienta cardiaca prin umplerea ventriculara insuficienta.
Insuficienta cardiaca de cauze hemodinamice se datoreaza fie supraincarcarii prin rezistenta,
aici vorbim despre o hipertensiune arteriala sistemica sau pulmonara, de stenoze valvulare, cardiopatia
hipertrofica obstructiva, fie se datoreaza supraincarcarii de volum, in cazul unei insuficiente valvulare
sau a unei sunturi intracardiace.
Insuficienta cardiaca datorata tulburarilor contractilitatii se intalneste in ischemie, aritmii,
cardiopatii primitive sau secundare.
Insuficienta cardiaca prin umplerea ventriculara insuficienta este reprezentativa pentru
pericardita constrictiva, tamponada cardiaca, cardiopatii restrictive, tumori sau trombi intracavitari.
Fiziopatologie. Scaderea performantei cardiace ca si pompa hemodinamica declanseaza o serie
de mecanisme compensatorii care au ca si scop mentinerea debitului cardiac la nivelul cerintelor
tisulare.
Cresterea presiunii capilare pulmonare peste 18mmHg (normalul fiind sum 12 mmHg) provoaca
dispnee. In insuficienta cardiaca stanga apar cele trei tipuri de dispnee, aceste fiind:
 dispneea de efort
 dispneea de repaus
 dispneea paroxistica
Dispneea de efort, are caracter progresiv, toleranta la efort scazand pe masura accentuarii
insuficientei de pompa a inimii.
Dispneea de repaus cu ortopnee. Adoptarea atitudinii de ortopnee determina diminuarea sau
disparitia dispneei.
Dispneea paroxistica are trei forme de gravitate : dispneea paroxistica nocturna, astmul
cardiac, edemul pulmonar acut.
Dispneea paroxistica nocturna este prezenta la pacientul care este trezit din somn de senzatia de
sufocare. Pozitia de ortopnee amelioreaza tardiv si incomplet accesul.
Astmul cardiac este provocat mai frecvent de efortul fizic si trebuie deosebit de astmul
bronsic.Asocierea bronhospasmului duce la aparitia respiratiei suieratoare (wheezing).

Astm cardiac Astm bronsic


Dispnee -paroxistica -paroxistica
-inspiratorie -expiratorie
-polipnee -bradipnee
Durata -minute -ore

10
Tuse -seaca -sputa „perlata”
Examen fizic pulmonar -normal -raluri bronsice
-uneori subcrepitante -wheezing
Examen aparat cardiovascular -zgomote la galop -hipotensiune arteriala
-tahicardie -bradicardie

2.5.2 Edemul pulmonar

Edemul pulmonar acut este datorat edemului interstitial si alveolar. Pacientul are senzatia de
sufocare si sete de aer intensa, este agitat, anxios, cu transpiratii si nu poate sta culcat din cauza
dispneei. La scurt timp dupa aparitia dispneei apare tusea, initial iritativa, apoi rapid productiva,
eliminandu-se o sputa seroasa, aerata, rozacee, abundenta.

Pe langa aceste tipuri de dispnee, pacientul mai poate prezenta ca si simptome: tusea care
poate fi insotita de dispnee sau poate aparea singura, hemoptizia, bolnavul poate fi trezit din somn in
perioada de hiperpnee, aceasta trezire este perceputa ca o insomnie. Un alt simptom este oboseala,
nicturia sau tulburarile cerebrale care survin, in principal, la bolnavii cu ateroscleroza cerebrala mai
ales daca au primit sedative sau au aparut tulburari paroxistice de ritm, cefaleea, ameteli, confuzie,
somnolenta sau insomnii.
Ei prezinta ca si semne o atitudine antidispneizanta – ortopnee sau semiortopneee, prezinta o paloare
generalizata a tegumentelor si posibile edeme cardiace, cresterea in greutate datorita retentiei masive
hidrosaline.
Explorarile paraclinice includ probe de laborator, examen radiografic, electrocardiograma,
ecocardiografia, teste de efort, cateterism cardiac, ventrculografie cu substanta de contrast.
Probele de labolator presupun teste hepatice, renale, respiratoii spre a putea identifica starea
organelor respective.
Examenul radiologic evidentiaza prezenta cardiomegaliei, a semnelor de crestere a presiunii
venocapilare sau arteriale pulmonare dar si eventuala prezenta a hidrotoracelui.
Electrocardiograma ilustreaza schimbarile realizate de boala de baza.
Ecocardiografia ofera posibilitatea de calculare atat a fractiei de ejectie , cat si a celorlalti
indici ai functiei diastolice sau sistolice.
Testul de efort reprezinta testul care ofera date exacte despre capacitatea de efort si despre
performanta cardiaca.
Cateterismul cardiac, ventriculografia cu substanta de contrast sunt modalitati invazive de
diagnosticare folosite doar in cazuri speciale.
In unele stari patologice, aceste tulburari ale respiratiei pot fi insotite de diferite tipuri de repiratii,
astfel distingem:
 respiraria de tip Cheyne-Stokes
 respiratia de tip Kussmaul
 respiratia de tip Biot.
Respiratia de tip Cheyne-Stokes reprezinta o respiratie periodica. Respiratiile incep de la o
amplitudine si frecventa scazuta si cresc progresiv pana la un anumit apogeu iar apoi descresc pana ce
inceteaza.In acest tip starile de polipnee si apnee alterneaza, apneea avand o durata de aproximativ 10-
20 de secunde.Ea este prezenta in tumori, accidente vasculare cerebrale etc.

11
Respiratia de tip Kussmaul caracterizeaza coma diabetica.Respiratia se realizeaza I patru timpi
: inspiratie, pauza, expiratie, pauza. Este o repiratie zgomotoasa si profunda.
Respiratia de tip Biot este caracterizata de perioade de apnee care intrerup ciclurile
respiratorii. Ea reprezinta o respiratie agonica.

2.5.3 Stenoza mitrala (SM)

In cazul unei stenoze mitrale, pacientul are redusa suprafata orificiului mitral (normalul 4-
6cmp) ceea ce determina o deschidere insuficienta a acesteia in timpul diastolei.
Etiologia. Apare ca urmare unui reumatism acut, ca si complicatie tardiva a acestuia, in medie
la 3-10 ani dupa episodul reumatismal.Mai poate apare in urma SM congenitale, mai rara, izolata cu
anomalii congenitale (sindromul Kaplan: SM asociata cu persistenta canalului arterial, stenoza aortica
si coarctatia aortei) sau SM relativa , in obstructiile orificiului mitral prin mixom arterial sau vegetatii.
Morfopatologie: valvulele sunt ingrosate, cu fibroza sau depozite calcare, sudarea comisurilor
si des scurtarea cordajelor tendinoase.
Fiziopatologie. Reducerea suprafetei orificiului mitral la valori intre 2-4 cmp realizeaza o SM
usoara, intre 1,5-2 cmp medie iar sub 1,5 cmp SM severa. Cel mai important mecanism de protejare a
plamanului impotriva extravazarii fluidului in spatiul interstitial si alveolar este vasoconstrictia
arteriala pulmonara activa, determinata reflex. Reducerea lumenului arterelor pulmonare, in special a
celor mici, devine in timp permanenta, organica, prin procese de hipertrofie a mediei si fibroza,
reprezentand momentul aparitiei hipertensiunii arteriale pulmonare organice permanente si formarea
celui de al doilea baraj.
Depasirea rezervelor adaptative ale ventriculului drept determina aparitia insuficientei cardiace drepte,
cu staza in circulatia venoasa.
Simptomatologie. Primele modificari clinice apar dupa 3-10 ani de la episodul reumatismal.
Dispneea este simptomul cel mai des intalnit in cazul acestei afectiuni cardiace. Ea este
cauzata de hipertensiunea venopulmonara si de scaderea compilantei pulmonare. Declansarea acesteia
poate fi insotita, cel mai adesea, de infectii intercurente, sarcina, emotii, stress etc.
Apare sub forma de dispnee progresiva de efort ce se agraveaza pe masura ce staza pulmonara se
intensifica dar poate sa apara, in unele cazuri, si sub forma paroxistica (dispnee paroxistica nocturna,
astm cardiac, edem pulmonar acut).
Dispneea se atenueaza dupa instalarea insuficientei cardiace drepte fiind inlocuita de senzatia
de oboseala, acest lucru producandu-se prin scaderea debitului cardiac.
Alte simptome caracteristice stenozei mitrale sunt : tusea neproductiva, aceasta apare chiar si in lipsa
dispneei, hemoptizia, apare in cursul episoadelor de edem pulmonar acut, durerile toracice, localizate
precordial, palpitatiile, disfonia prin compresia nervului recurent stang si chiar durerile de le nivelul
hipocondrului stang datorate hepatomegaliei de staza.
Explorarile paraclinice necesare pacientului care prezinta stenoza mitrala sunt
electrocardiograma, radiografia toracica, fonocardiograma, ecocardiograma, cateterismul cardiac si
angiograma.
Radiografia toracica indica semne de dilatare a atriului stang, de hipertensiune venocapilara sau
arteriala pulmonara.
Fonocardiograma reproduce in detaliu onomatopeea lui Duroziez.
Electrocardiograma poate semnala o hipertrofie arteriala stanga sau prezenta tulburarilor de ritm
cardiac.
Radiografia toracica indica o posibila dilatare a atriului stang, o hipertensiune venocapilara sau
arteriala pulmonara.
Cateterismul cardiac si angiografia indica date fixe ale parametrilor hemodinamici ai SM.

12
2.5.4 Pneumonia interstitiala

Pneumonia interstitiala are ca si cauze unele virusuri, Mycoplasma, Chlamydia, alergice,


fungice.
Simptomatologie. Are un debut rapid sau progresiv, pornind de la infectii de tract respirator
superior (faringita, angina etc).Prezinta simptome generale, predominante fiind febra, frisoanele,
astenia, cefaleea, artalgii, mialgii. Simptomele respiratorii sunt diverse dar in special pacientul prezinta
dispnee, tuse uscata, eventual cu o minima expectoratie mucoasa.
In ceea ce priveste semnele locale, acestea sunt usoare sau, cel mai adesea intr-un procent de
aproximativ 50% aceste semne locale pot sa lipseasca. Pacientii prezinta la baza plamanilor :
submatitate, murmur vezicular diminuat, izolate si rare raluri crepitante.
La exemenul radiologic, pacientul prezinta, un desen interstitial accentuat.

2.5.5 Ischemia miocardica

Ischemia miocardica este o afectiune degenerativa a miocardului produsa printr-un


dezechilibru intre aportul sanguin coronarian si necesitatile de oxigen ale miocardului, determinat de
reducerea debitului coronarian, de obicei secundar unei leziuni organice aterosclerotice coronariene.
Ischemia miocardica apare ca urmare a unui aport insuficient asociat cererii crescute de oxigen. In
prezenta ocluziei coronariene , cresterea cererii de oxigen determinata de exercitii fizice, emotii sau
trahicardie conduce la un dezechilibru tranzitoriu.
Cauzele ischemiei miocardice sunt ateroscleroza, un anevrism coronarian post-traumatic, embolie
coronariene, pericardita calcara, boala coronarelor mici, microangiopatie diabetica, amiloidoza.

Ischemia miocardica apare frecvent la pacientii cu diabet, care au suferit o interventie


chirurgicala de transpalant. Ea are simptome diverse dar cel mai important este dispneea cronica.
Studiile de laborator includ testele hematologice, biochimice si inflamatorii. Testele hematologice
cuprind hemoleucograma care poate detecta o eventuala anemie la pacientii diagnosticati cu
cardiopatie ischemica sau functie sistolica scazuta a ventriculului stang.
Studiile imagistice cuprind elctrocardiografia, ecocardiograma, ecografia si angiografia coronariana.
Electrocardiografia va determina inregistrarea numarului total de episoade ischemice si durata
dintre acestea. Ea inregistreaza si frecventa cardiaca la instalarea fiecarui episod.
Ecocardiograma este un test imagistic de perfuzie in repaus si imediat dupa realizarea
exercitiilor fizice. Permite identificarea ischemiei prin detectarea zonelor de contractie anormala. Este
extrem de util pentru evaluarea pacientilor cu ischemie cronica verificarea functiei globale si regionale
ale ventriculului stang, a afectiunilor valvulare si a hipertrofiei valvulare.
Ecografia este o modalitate de evaluare pentru pacientii cane nu pot sustine efort fizic, astfel
nu pot obtine frecvente cardiace adecvate sau pentru cei carora calitatea imaginilor ecografice in
timpul exercitiilor sau imediat dupa este slaba.
Angiografia coronariana este examenul de determinare a stenozelor coronariene semnificative
care trebuie revascularizate prin interventie percutana sau chirurgicala. Exista cinci metode pentru

13
masurarea fluxului coronarian : termodilutia, angiografie digitala de substractie, masuratorile
electromagnetice, velocitatea Doppler si firele de masurare a presiunii.

2.5.6 Astmul bronsic

Astmul bronsic este o alta boala care prezinta ca si simptom principal dispneea.
Astmul bronsic reprezinta obstructia generalizata a cailor aeriene, cu etiologie multipla, el aparea la
persoanele cu hiperreactivitate bronsica la o multime de stimuli. Clinic este caracterizata prin accese
de dispnee insotita de wheezing si tuse, reversibile spontan sau prin tratament.Aceasta obstructie este
determinata de spasm, edem si hipersecretie.
Din punct de vedere etiopatogenic, astmul bronsic se clasifica in:
 astm bronsic extrinsec
 astm bronsic intrinsec
 astm bronsic mixt.
Astmul bronsic extrinsec, alergic, exogen este declansat de antigene specifice, alergeni. Aici,
obstructia bronsica realizandu-se prin mecanisma alergene in care sunt implicate IgE, acstea vor
determina degranularea mastocitelor si bazofilelor la contactul cu antigenul. Printre alergenii cei mai
intalniti in astmul bronsic se numara : praful de casa, polenul, fungii atmosferici, unele medicamente,
alergene animale, vegetale, profesionale.
Astmul bronsic intrinsec, endogen, infectios, idiosincrazic nu prezinta o etiologie cunoscuta
sau un mecanism patogenic cunoscut. El este in principal declansat de infectiile cailor respiratorii, mai
ales cele de cauza virala (parainfluenza, picorna).
Cea de a treia forma, cea mixta, este o compilatie intre cele doua forme prezentate anterior.
La examenul obiectiv, bolnavii prezinta o stare psihica de anxietate, o atitudine dispneizanta,
ortopnee iar tegumentele mucoasei prezinta cianoza centrala.
Pacientul necesita in cadrul explorarilor paraclinice: radiologie, explorari functionale
respiratorii cat si anumite teste de alergie.
In urma examenului radiologic nu sunt semne pentru astm doar pentru o eventuala hiperinflatie
tranzitorie care are ca urmare cresterea spatiului aerian retrosternal. Aceasta evaluare este, insa, utila
pentru diagnosticarea eventualelor complicatii sau pentru a putea exclude alte posibile suferintede
natura pulmonara. Prin explorarile functionale respiratorii se poate identifica o disfunctie respiratorie
de tip obstructiv nespecifica , in general aceasta este reversibila dupa acces.
Testele pentru identificarea unei eventuale alergii sunt teste cutanate iar pentru realizarea
acestora se folosesc diluatii variabile de alergeni. Interpretarea rezultatelor se face mai apoi, prin
comparatia reactiei obtinute cu una cert pozitiva. Aceste teste nu se coreleaza neaparat cu testele de
provocare bronsica.
Testele de provocare bronsica sunt singura metoda sigura prin care se determina cauza certa a
astmului. Testele pot fi specifice (la histamina, acetilcolina) sau nespacifice (se utilizeaza solutii de
alergeni). Sunt considerate pozitive cand VEMS scade cu mai mult de 15%.

2.5.7 Bronhopneumopatiea obstructiva cronica

Bronhopneumopatia cronica obstructiva este a patra cauza de deces la nivel mondial. Este o
afectiune in cadrul caruia caile aeriene din plamani se ingusteaza, de cele mai multe ori ca urmare a
fumului excesiv de tigara. Pe masura ce boala se agraveaza si pe masura trecerii timpului, persoanei
suferinde ii vine tot mai greu sa respire prin caile aerine ingustate. Cand leziunile sunt severe nu mai
ajunge suficient oxigen in sange, iar dioxidul de carbon se va elimina cu mai mare greutate. Din
nefericire, simptomele bronhopneumopatiei cronice obstructive nu pot fi tratate complet, iar boala se
agraveaza de obicei cu trecerea timpului.
Principalele simptome ale bronhopneumopatiei obstructive cronice sunt : dispneea, gafaiala,
tusea, expectoratia in exces, oboseala, febra, bronsita cronica, wheezing-ul.
Majoritatea pacientilor diagnosticati cu bronhopneumopatie obstructiva cronica au si bronsita
cronica, emfizem, iar unii dintre ei pot prezenta si astm.

14
Bronsita cronica poate duce la fibrozarea cailor aeriene si la reducerea fluxului de aer din plamani.
Emfizemul este termenul de definire pentru descrierea afectiunilor alveolelor din plamani.
Astmul este o boala inflamatorie cronica a cailor aeriene. Inflamatia cronica duce la aparitia unor
episoade repetate de wheezing, dispnee, senzatie de constrictie la nivelul pieptului si tuse, in special
noaptea sau cateodata sunt prezente dimineata. La o mica proportie de pacienti cu astm, inflamatia
cronica restrictioneaza permanent fluxul de aer din plamani,
Opritul fumatului ar fi una dintre cele mai importante tratamente pentru boala pulmonara obstructiva
cronica. S-a aratat ca dupa oprirea fumatului, boala progreseaza mult mai lent.
Pentru tratamentul bronhopneumopatiei cronice este recomandat suportul ventilator neinvaziv,
medicamente impotriva anxietatii si antidepresivitatii sau medicamente asemanatoare morfinei, pentru
a reduce senzatia lipsei de aer

2.6 Clasificari

Mai jos sunt pezentate principalele boli care au ca si principal simptom dispnnea cronica,
clasificate in functie de sistemul implicat si de tipul de afectiune produsa de aceasta:

Sistem Tipul Diagnostice posibile

Pulmonar Alveolar Carcinom bronhoalveolar, Pneumonia


Interstitial Medicamente (de exemplu:
metotrexat,amiodarona) sau radioterapia,
congestia pasiva, diseminare limfatica
Obstructiv Astm, bronsita, bronsiectazie, BPOC,
neoplasm intrabronsic, traheomalacia
Restrictiv Obezitate, cifoscolioza, pneummotorax

Vascular Embolie pulmonara cronica, hipertensiunea


pulmonara idiopatica
Cardiac Aritmie Fibrilatie atriala, tahicardie sinusala.
bradicardia
Miocardic Cardiomiopatii, ischemie cardiaca

Restrictiv Pericardita constrictiva, tamponada cardiaca

Valvular Insuuficienta aortica, stenoza aortica,


Insuficienta mitrala, stenoza mitrala
Gastroinstestinal Dismotilitate Reflux gastroesofagian, neoplazie, aspirare
gastrica
Neuromuscular Metabolic Acidoza

Neurogenic Scleroza laterala amiotofica, distrofie


musculara, paralizia nervului frenic,
poliomielita
Altele Anemie Deficit de fier, hemoliza
Obezitate Stilul de viata sedentar

Durere Neoplasm pulmonar

Psihogena, Functionala Anxietate, Hiperventilatie, depresie

15
Sistem Exemplu Istoric Examinare fizica Diagnostic
Pulmonar Pneumonia Febra, tuse Febra, raluri Radiografie
 alveolar productiva, crepitante, freamat toracica, CT
toracic,
bronhoscopie,
lavaj
bronheoalveolar,
cultura si biopsie
 interstitial Fibroza Dispnee, tuse Hipoxie, raluri Radiografie
idiopatica uscata, expunere respiratorii toracica, CT,
chimica, persistente bronhoscopie,
malignitate biopsie
 obstructiv Bpoc Status de fumator, Wheezing, Peak flow,
bronhodilatatorul murmur vezicular spirometrie,
creste productia de diminuat, folosirea radiografie
sputa, hemoptizie, muschilor toracica
scadere ponderala respiratori
accesori, plus
paradoxal
 restrictiv Pleurezie Durere pleurala, Murmur vezicular Radiografie
dispnee diminuat toracica,
neameliorata de spirometrie
oxigen
 vascular Embolie Fatigabilitate, Wheezing D-dimerii,
pulmonara durere, tromboza raportul
venoasa profunda, ventilatie/perfuzie,
sincopa angiografie, EKG,
cateterizarea VD
Cardiac Fibrilatie Palpitatii, sincopa Ritm neregulat EKG,
 aritmie arteriala monitorizare
Holter
 insuficient Cardiopatie Dispnee, dispnee Edeme, reflux EKG, peptidul
a cardiaca ischemica paroxistica depatojugular, natrureic,
nocturna, dureri trahicardie, ecocardiografie,
precordiale, wheezing angiografie
fibrilatie arteriala coronariana
 Afectare Metastaze Infectii virale, Scade intensitatea Ecocardiografie
pericardic malignite, radiatii zgomotelor
a toracice, cardiace
 Afectare Stenoza Dispnee Suflu mezosistic, Ecocardiografie
valvulara aortica Z2 diminuat/abolit
Gastrointestinal Reflux Postprandial, tuse Radiografie
 Aspirarre gastroesofagia nocturna toracica, ph
n esofagian,
esofagografie
Neuromuscular Paralizia Cunoscuta in boli Atrofie Presiune maxima
 Afectarea nervului frenic neuromusculare inspiratorie si
muschilor expiratorie
respiratori
Psihogena Anxietate Anxietate, depresie, Normal
istoric de teama

16
In ceea ce priveste gradarea influentei dispneei cronice asupra activitatii pacientului este utilizata
clasificarea NYHA ce presupune:
 Stadiul I : nici o limitare a activitatii fizice
 Stadiul II: dispnee la eforturile cele mai intense ale vietii cotidiene
 Stadiul III: dispnee la eforturile usoare, cu limitare importanta a activitatii fizice
 Stadiul IV: dispnee in repaus (sau la cel mai mic efort)

Insa pentru a putea evalua corect asocierea dintre activitate si dispnee sunt disponibile
chestionare, un exemplu fiind prezentat mai jos.

2.7 Chestionar

Aveti probleme de respiratie sau tusiti frecvent?

Aceste intrebari sunt despre probleme de respiratie si tusea. Raspundeti la aceste intrebari si sa va
ganditi la cum va simtiti psihic cand ati avut aceste simptome
Pentru fiecare intrebare, alege raspunsul care descrie cel mai bine simptomele

Pasul 1: Raspunde la fiecare intrebare si scrie punctajul corespunzator raspunsului.


Pasul 2: Aduna la final punctele.
Pasul 3: Discuta cu un medic rezultatul chestionarului.

1. Cat de des tusiti cu sputa?


5-niciodata 4-rar 3-cateodata 2-des 1- foarte des
2. Cat de des se aud zgomote ciudate la respiratie?
5-nciodata 4-rar 3-cateodata 2-des 1-foarte des
3. Cat de des ati experimentat scurtarea respiratiei pe parcursul unei activitati fizice (urcatul sau
coboratul scarilor sau mersul pe un plan inclinat fara odihna) ?
5-niciodata 4-rar 3-cateodata 2-des 1-foarte des
4. Cati ani ati fumat?
5-niciodata 4-10 ani sau mai putin 3- 11-20 de ani 2- 21-30 de ani 1- mai multde 30 de
ani
5. Care este varsta dumneavoastra?
5- sub 40 de ani 4- 40-49 de ani 3- 50-59 de ani 2- 60-69 de ani 1-
peste 70 de ani

Pasul 4: Daca scorul este mai mic sau egal cu 18, atunci poti sa ai un risc crescut pentru a dezvolta
boala pulmonara obstructiva cronica, care include bronsita, emfizem sau ambele. Intreaba medicul
daca e nevoie de un test simplu de respirat.

17
2.8 Prezentari de caz

Caz 1:
Femeie, 46 ani cu un istoric de fumatoare de 14 ani se prezinta la medic cu tuse si dispnee progresiva
debuta in urma cu 6 luni. Simptomatologia nu a raspuns la tratamentul cu antibiotice.
La examenul obiectiv se constata: afebrila, ritmul cardiac 112 bpm, rata respiratorie 20 pe minut. La
auscultatie pe hemitoracele drept murmur vezicular diminuat. Nu prezinta edeme sau cianoza.
Radiografie pulmonara: hemidiafragmul drept ridicat.

Care sunt diagnosticele diferentiala posibile?


- bronsita
-infectie cronica
-formatiune tumorala
Care ar fi urmatoarele investigatii recomandate la caz?
-Computer tomograf, Rezonanta magnetica nucleara.
Care ar fi statusul ph in cazul pacientei?
-alcaloza respiratorie (nivelul bicarbonatului ar putea fi 23-25 daca patologia este acuta sau 20 daca
este cronica)
Care ar fi investigatiile care ar finaliza cazulsi ar stabili un diagnostic final?
-Bronhoscopia, CT spiralat (protocol pentru trombembolia pulmonara)

Caz 2:
Femeie, 45 de ani se prezinta cu dispnee acuta in repaus debutata acut in urma cu 3 zile. Asociat
prezinta durere posterioara la nivelul toracelului care creste in intensitate la inspirul profund.

Ce ar trebui sa mai intrebam?


Daca prezinta febra, transpiratii nocturne, tuse, sputa, dureri la nivelul membrelor inferioare; daca are
in isroric avorturi repetate, folosirea de anticonceptionale, tuse si de asemenenea ne intereseaza
antecedentele hered-colaterale.

Din examenul obiectiv retinem: afebrila, ritm cardiac 110 bpm, rata respiratorie 23 per minut, TA
130/90 mmHg. Nu prezinta adenopatii cervicale. JVP releva un reflux hepatojugular. La auscultatie se
observa focarul tricuspidian la nivelul marginii stangi a sternului cu componenta pulmonara scazuta;
suflu holosistolic crescendo de intensitate III/IV. Muschii accesorii sunt folositi la respiratie. La
examinarea abdomenului: ascita, circulatie colaterala la nivestul rebordului costal . Edeme gambiere
bilateral cu hiperpigmentare, traiecte varicoase.

Care este diagnosticul posibil coroborand anamneza cu examenul clinic si paraclinice?


Embolie pulmonara

Ce investigatii ar trebui cerute pentru investigarea unei posibile trobofilii sau a unei patologii ce duce
la tulburari de coagulare?
-Proteina C
-Proteina S
-Antitrombina III
-Factorul V Leiden
-Screeningul pentru neoplasme toracice, abdominale cu ajutorul CT

18
2.9 Tratamentul
Tratamentul dispneei presupune atat masuri generale, si anume: pozitionarea in sezut a
pacientului, pozitionarea in decubit lateral, deschiderea unei ferestre sau pornirea unui ventilator,
exercitii repiratorii, cat si medicatie.
In ceea ce priveste medicatia, cea mai utilizata gama de medicamente sunt benzodiazepinele,
ele fiind folosite mai ales pentru reducerea anxietatii asociate prezentei dispneei. Pe langa aceasta
gama, utilizate frecvent sunt si bronhodilatatoarele (simpaticominetice, teofilina, parasimpaticolitice),
morfina si corticosteroizii.
Din seria benzodiazepinelor cele mai utilizate sunt :
 lorazepamul
 diazepamul
 midazolamul
Literatura de specialitate detaliaza beneficiile administrarii benzodiazepinelor pentru
tratamentul dispneei, insa unii autori lasa aceste efecte ale benzodiazepinelor pe seama legaturii dintre
dispnee si atacurile de panica, respectiv anxietate. Benzodiazepinele sunt preferate datorita faptului ca
au o durata scurta de actiune, ele fiind in mod normal transformate la nivel hepatic in metaboliti cu o
activitate de lunga durata. Ele sunt recomandate mai ales vrastnicilor sau pacientilor cu functie
hepatica compromisa.
Chiar daca benzodiazepinele nu au efecte directe pe mecanismul respirator, ele sunt foarte
eficiente pentru tratarea anxietatii, fobiei, starii de panica, starii asociate cel mai adesea dispneei
cronice.
Administarea de benzodiazepine se face pornind de la doze foarte mici, ele pot fi administate
prin mai multe cai, efectul final fiind ameliorarea anxietatii produse de dispnee. Nu sunt dovezi clare
ca benzodiazepinele pot modifica senzatia de dispnee, insa exista dovezi certe ca benzodiazepinele
imbunatatesc starea de spirit a bolnavului.
Administrarea de benzodiazepine se poate realiza in asociere cu alte medicamente, doar sa se
respecte prescriptia medicului. Spre exemplu ele pot fi administrate impreuna cu opiaceele fara a
genera o depresie respiratorie. Administrarea atat a benzodiazepinelor cat si a opiaceelor in doze mari
pot duce la deprimarea centrului respirator.
O administrare corecta a benzodiazepinelor alaturi de opiacee, poate fi realizata astfel:
lorezepamul, spre exemplu, inccepe de lao doza de 0,5 – 2,0 mg la o ora, daca e nevoie, si se titreza
pana la un efect favorabil. Cand se obtine doza favorabila necesa in 24 de ore, acesta va fi impartita la
trei, corespunzator pentru trei administrari pe zi.
Navigante si Colab au realizat o metaanaliza a studiilor conform carorara pacientii au primit
midazolam in asociere cu morfina. Ei au atestat ca aceasta combinare intre midazolam si morfina a
avut un efect pozitiv asupra dispneei, cu un efect minim asuprea somnului. Midazolamul asociat unui
opioid, reduce agitatia terminala si anxietatea, care se pot datora dispneei cronice.
Intr-un studiu realizat de Gomutbutra si Colab ( Journal of Pain and Symptom Management
din 2013) cu privire la managementul dispneei moderete spre sevarala pacieentii care beneficiaza de
ingrijiri paliative, administrarea benzidiazepinelor concomitent cu a opiaceelor a avut o avut o sansa
de 5,5 ori mai mare de tratare a dispneei cronice decat absenta unui tratament medicamentos.
Studiile suplimentare asupra rolului monoterapiei cu benzodiazepine si al asocierii acestora cu
opiaceele conduc la descoperirea unor tratamente mult mai eficiente ale dispneei cronice destinate
bolnavilor din serviciile de ingrijiri paliative.

19
Capitolul III

3.1 Rezultatele

Dispneea cronica reprezinta un simptom care are o durata mai lunga de o luna de zile. Ea
poate sa apara in urma unor eforturi mari, datorata lipsei de miscare a pacientului, sau in urma celor
mai mici eforturi, acest lucru cere cercetarea i detaliu a cestui simptom. Pacientul cu dspnee cronica
prezinta semne vitale stabile, mai mult sa mai putin normale.
Investigatiile medicale principale necesare unui pacient care acuza dispnee cronica pot fi:
 testele de sange
 examinarea functiei cardiace prin examenul ECG
 explorarea sistemului respirator prin intermediul spirometriei sia radiografiei
Etiologia dispneei cronice este diversificata, ea poate sa fie de natura:
 cardiaca
 pulmonara
 neurogene
 pote fi determinata de : anemie
deconditionare fizica
anxietate
Intr-un procent de aproximativ 85 %, dispneea cronica este determinata de insuficienta
cardiaca cronica, ischemie miocardica, bronhopneumonie cronica obstructiva, pneumonii interstitiale,
astm bronsic, pneumonii sau afectiuni psihice. Putem observa ca, in cea mai mare parte, etiologia
dispneei cronice este de natura cardiaca si pulmonara sau se poate datora unor afectiuni ale cutiei
toracice care impiedica expansionarea normala a plamanilor.
Anamneza reprezinta totalitatea informatiilor pe care medicul le poate obtine de la pacient si
de la insotitorii acestuia pe care le poate utiliza in vederea stabilirii diagnosticului. Ea este foarte utila
in orientarea spre un diagnostic si depinde de experienta dar, mai ales, de modul de abordare de catre
medic a pacientului sia anturajului. Uneori o anamneza corecta conduce rapid spre orientarea catre
diagnostic, aceasta fiind necesara pentru tratamentul de urgenta, cum ar fi un infarct acut, intoxicatii
medicamentoase sau alimentare, apendicita acuta, ulcer perforat, etc.
Dupa efectuarea anamnezei si a examenului obiectiv, urmeaza investigatiile paraclinice:
 hemograma
 echilibrul acido-bazic
 radiografie toracica
 spirometrie
 electrocardiograma
In cazul in care in urma efectuari acestor teste, doagnosticul ramane inca neclar, trebuie luate
in considerare o deconditionare fizica, o tulburate de anxietate cu hiperventilatie sau o boala
neuromusculara.
Radiografiile se bazeaza pe atenuare diferentiata a fotonilo X la trecerea prin tesuturi,
fasciculul rezultat fiind captat pe un film
Radiografia toracica este un examen important pentru diagnosticarea pacientilor cu dispnee cronica de
origine, probabil, pulmonara, cu sau fara alte elemente ale examenului obiectiv.
Electrocardiograma reprezinta un test ce masoara impulsurile electrice ale inimii, ea poate
confirma o tulburate de ritm, avand ca si cauza dispneea. In mod normal, ea ar trebui efectuata oricarui
bolnav cu insuficienta cardiaca.
Spirometria este o investigatie care are ca si rol masurarea cantitatii de aer inspirata si expirata
intr-un anumit interval de timp. Este o modalitate de verificare daca capacitatea repiratorie a unei
persoane ste afectata. Capacitatea respiratorie se masoara prin intermediul a doi indicatori: nivelul
debitului inspirator maxim instantaneu si volumul expirator fortat intr-o secunda. Spirometria este
necesara pacientilor cu dispnee pentru diagnosticarea obstructiei aerice.
Alte investigatii praclinice mai avansate pentru evaluarea mai amanntita a pacientului cu
dispnee cronica si pentru descoperirea cauzei dispneei sunt:

20
 ecocardiografia
 tomografia computerizata toracica
 studiul ventilatiei- perfuziei
 teste de stress
 bronhoscopie
 cateterism toracic drept
Testele functionale pulmonare includ gazometria, masurarea volumelor pulmonare ( volum
rezidual, capacitatea reziduala functionala, capacitate pulmonara totala) si difuzia monoxidului de
carbon, ca si spirometria.
Capacitatea pulmonara totala este scazuta la pacientii cu boli parenchimatoase restrictive, insa
este normala sau crescuta la cei ci sindrom obstructiv.
Ecocardiografia este o metoda imagistica de explorare a inimii, prin care se vizualizeaza pe un
ecran sectiuni din inima, in aceste sectiuni se pot masura diametrele celor patru cavitaticardiace,
precum si ale vaseol mari care se varsa in inima si care pleaca din inima.
Tomografia computerizata toracica foloseste raze X si ofera imagini detaliate ale structurilor
interne ale organismului. In timpul acestui test, pacientul sta intins pe o suprefata plana ce este legata
la scanner. In acest timp scanner-ul va trimite pulsurile de raze X spre portiunea toracica a corpului. O
parte a aparatului este mobila, aceasta poate efectua imagini din mai multe pozitii. Aceste imagini vor
fiinregistrate si memorate in computer.
Studiul ventilatiei perfuziei pulmonare include transmisie cu emisie de fotoni si imagistica
intr-un singur plan.
Testele de stress cardiovasculare pot fi necesare in cazul suspiciunii de ischemie miocardica.
Bronhoscopia cu lavaj bronhioalveolar sau cu biopsie poate fi necesara pentru diagnosticulde boli
interstitiale, boli maligne sau sarcoidoza sau pentru a confirma procese infectioase atipice sau fungice.
Cateterismul cardiac drept este folosit pentru a confirma diagnosticul de hipertensiune
pulmonara arteriala, pentru a evalua radioactivitatea circulatiei pulmonare si pentru a determina
severitatea afectiunii hemodinamice.

In cazul uni pacient cu insuficienta cardiaca cronica

Etiopatogenie: Insuficienta cardiaca cronica se clasifica in trei tipuri etiopatogenice:


 insuficienta cardiaca de cauze hemodinamice
 insuficienta cardiaca datorata tulburarilor contractilitatii
 insuficienta cardiaca prin umplerea ventriculara insuficienta
Fiziopatologie. Scaderea performantei cardiace ca si pompa hemodinamica declanseaza o serie de
mecanisme compensatorii care au ca si scop mentinerea debituli cardiac la nivelul cerintelor tisulare.
Cresterea presiunii capilare pulmonare peste 18mmHg (normal fiind sub 12 mmHg) provoaca
dispnee.in insuficienta cardiaca stanga apar cele trei tipuri de dispnee, acestea fiind:
 dispneea de efort
 dispneea de repaus
 dispneea paroxistica
Astmul cardiac este provocat mai frecvent de efortul fizic si trebuie deosebit de astmul
bronsic. Asocierea bronhospansmului duce la aparitia respiratiei suiertoare (wheezing).
Edemul pulmonar acut este datorat edemului interstitial si alveolar. Racientul are senzatia de
sufocare si sete de aer intensa, este agitat, anxios, cu transpiratii si nu poate sta culcau din cauza
dispneei. La scurt timp dupa aparitia dispneei apare si tusea, initial iritativa, apoi rapid productiva,
eliminandu-se o sputa seroasa, aerata, rozacee, abundenta.

In unele stari patologice, acste tulburari ale respiratiei pot fi insotite de diferite tipuri de respiratii,
astfel distingem:
 respiratia de tip Cheyne-Stokes
 respiratia de tip Kussmaul
 respiratia de tip Biot

21
In ceea ce priveste gradarea influentei dispneei cronice asupre activitatii pacientului este utilizata
clasificarea NYHA, ce presupune:
 Stadiul I : nici o limitare a activitatii fizice
 Stadiul II : dispnee la eforturile cele mei intense ale vietii cotidiene
 Stadiul III: dispnnee la eforturile usoare, cu limitare importanata a activitatii fizice
 Stadiul IV : dispnee in repaus (sau la cel mai mic efort )
Cat despre medicatie, cea mai utilizata gama de medicamente sunt benzodiazepinele, ele fiind
folosite mai ales pentru reducerea anxietatii asociate prezenti dispneei. Pe langa aceasta gama, utilizte
frecvent sunt si bronhodilatatoarele ( simpaticominetice, teofilina, parasimpaticolitice), morfina si
corticosteroizii.
Din seria benzodiazepinelor, cele mai utilizate sunt:
 lorazepamul
 diazepamul
 midazolamul
S-a observat ca dispneea are o prelevanta diferita in functie de tara unde a fost efectuata
studiul, de asemenea exista diferente in functie de varsta,sex, status-ul de fumator si patoloiile
asociate.
Dispneea cronica afecteaza 20 – 60 % din vrastnici, influentand negativ calitatea vietii.
Aproximativ 33% dintre vrastnici au dispnee usor spre moderata.
De asemenea, prezenta dispneei prezice mortalitatea pe termen lung in unele patologii precum:
insuficienta cardiaca, astmă, bronhopneumopatie cronica obstructiva.
In 2004, infarctul miocardic, infectiile pulmonare si bronhopneumopatia cronica obstructiva au
cumulat impreuna peste 14 milioane de decese in lume. In bronhopneumopatie cronica obstructiva,
dispneea indica frecventa exarcerbarilor si este un marker al severitatii bolii.

22
Capitolul IV

4.1 Concluziile

1) Dispneea este un simptom care ii induce pacientului senzatia de lipsa de aer, de sufocare,
senzatie aparuta in urma unui efort fizic sustinut sau chiar in perioada de repaus.

2) Perceptia dispneei difera de la medic la medic, ea fiind influentata de factori de mediu,


fiziologici, astfel pot sa apara raspunsuri fiziologice si comportamentale secundare.

3) Dispneea cronica poate sa apara, in unele cazuri, si ca si raspuns al unei stari se constiinta a
nevoii de marire a efortului respirator.

4) Etiologia dispneei este diversificata, dar incele mai multe cazuri ea este de natura cardiac sau
pulmonara.

5) Dispneea se datoreaza in cea mai mare parte unor afectiuni prezente la nivelul aparatului
respirator si a cutiei toracice, unor modificari ale sangelui sau unor cauze de natura psihogena.

6) Alti factori care pot duce la aparitia dispneei cronice pot fi de natura musculara sau nervoasa.

7) Exista investigatii specifice pentru determinarea tipului de dispnee si a stadiului in care


aceasta se afla.

8) Anamneza ofera medicului date importante despre mecanismul de aparitie al dispneei, despre
evolutia si despre manifestarile ei in timp.

9) In urma efectuarii acestui examen, medicul stie care af putea fi factorul care a generat aparitia
acestui simptom si poate prescrie un tratament eficient in acest sens.

10) Pe langa examenul anamnezic principalele investigatii medicale sunt: testele de sange,
examinarea functiei cardiac ecocardiograma si explorarea sistemului respirator cu ajutorul
spirometriei si a radiografiei.

11) Investigatiile paraclinice includ : hemograma, explorarea echilibrului acido-bazic,radiografia


toracica, spirometria si electrocardiograma.

23
12) Exista tehnici mult mai avnsate pentru descoperirea cauzei exacte care a dus la aparitia
dispneei, si anume : ecocardiografia, tomografia computerizata toracica, testele de stress,
cateterismul cardiac drept, bronhoscopia.

13) Dispneea cronica este de mai multe tipuri, fiind clasificata in functie de timpul aparitiei, de
modul in care aceasta se manifesta cat si de stadiul in care aceasta se afla.

14) Desi dispneea este doar un simptom, aparitia ei poate prezenta un motiv de ingrijorare pentru
bolnav, deoarece gradul de mortalitate pentru patologiile asociate dispneei este semnificativ.

15) In ceea ce priveste tratamentul. Nu exita un tratament tintit doar asupra cestui simptom. In
principal daca tratam etiologia, tratam automat si simptomul.

16) Cea mai utiliata gama de medicamente utilizate pentru tratamnetul etiologiei dispneei cronice
sunt benzodiazepinele, ele fiind folosite mai ales pentru reducerea anxietatii asociate prezentei
dispneei.

17) Din seria benzodiazepinelor amintesc : lorezepamul, diazepamul si midazolamul.

24
Capitolul V

5.1 Bibliografia

1. http://www.romedic.ro/lipsa-de-aer-dispneea-0C32734 - 6 mai 2016 21 :07


2. http://farmaciiledona.ro/dona-info/dispneea-o-problema-apasatoare-I311 -
3. http://pathophysiology.umft.ro/data/media/ro/program/mg/curs_08_ap_respirator_1.pdf - 5
mai 2016 17 : 07
4. http://www.boli-medicina.com/aparatul-respirator/NOTIUNI-DE-SEMIOLOGIE-BM-
COM.php 5 mai 2016 19 :20
5. http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/dispnee_3180 5 mai 2016 19:19
6. http://www.romanialibera.ro/societate/utile/respiratia-grea-sau-dispneea-cardiaca-239433 7
mai 2016 18:26
7. http://www.sfatulmedicului.ro/Investigatii/spirometria_7936 5 mai 2016 19:49
8. https://ro.wikipedia.org/wiki/Ecografie_cardiacă - 5 mai 2016 16 :55
9. http://www.all.ro/assets/books_files/2015/10/09/semiologie_medicala-2015-20pp.pdf
10. http://www.desprebpoc.ro/simptome.html 7 mai 2016 18:30
11. http://policlinicasfantamaria.ro/bpoc-boala-pulmonara-obstructiva-cronica/- 7 mai 2016 18 :39
12. http://www.la-psiholog.ro/info/tulburari-de-anxietate 6 mai 2016 21:38
13. http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/EB134/B134_R7-en.pdf - 24 mai 2016 00 :15
14. http://www.viata-medicala.ro/Benzodiazepinele-in-tratamentul-dispneei.html*articleID_9023-
dArt.html 23 mai 2016 16 :17
15. https://en.m.wikipedia.org/wiki/Dyspnea - 24 mai 2016 00:22
16. Primary care of chronic dyspnea in adults by Amy Bull, PhD, FNP-BC
17. Semiologie medicala sindroame/ Adriana Albu, Daniela Fodor, Simona Rednic, Siao Pin
Simon –Cluj Napoca Casa Cartii de Stiinta 2008

25
Terminologia

Polipneea =accelerarea ritmului respirator


Tahipneea = respiratie rapida, superficiala, foarte putin eficienta
Bradipneea = diminuarea ritmului respirator
Soc anafilactic = reactie violenta a organismului, provocata de injectarea sau de inghitirea unei
anumite substante
Anxietate = stare de neliniste insotita de palpitatii, jena in respiratie
Pneumotorax = acumularea de gaze si aer in cavitatea pleurala
Chist hidatic = parazitoza determinata de larvele viermelui Echinococcus granulosus multilocularis
Hipoxie = scaderea canditatii de oxigen in tesuturi, medii de cultura sau aer
Anemie = boala determinata de scaderea cantitativa sau calitativa a globulelor rosii din sange
Acidoza = cresterea patologica a aciditatii in sange
Tireotoxicoza = boala provocata de intoxicarea organismului cu hormoni tiroidieni in exces
Cardiomegalie = marirea exagerata a volumului inimii
Sarcoidoza = afectiune prin multiple leziuni sarcoide
Biopsie = extragerea pe cale chirurgicala a unei portiuni de tesut viu pentru a fi examinat la microscop
Lavaj = spalare
Stenoza = ingustarea unui canal sau a unui orificiu anatomic
Trombi = cheag de sange format dintr-un vas
Ortopnee = dispneea in care bolnavul nu poate respira decat in picioare, in pozitie dreapta
Bronhospasm = contractie spasmoidica a bronhiilor
Hemoptizie = eliminarea de sange prin tuse
Hidrotorace = colectarea de lichid in cavitatea pleurala
Apnee = oprirea temporara a respiratiei
Coarctatia = stramtarea, ingustarea unui conduct natural
Mixom = tumoare moale, benigna, a tesutui conjunctiv mucos
Extravazare = a se varsa afara din canalele sale
Artralgii = durere localizata la articulatii
Mialgii = durere musculara
Crepitant = care produce zgomote scurte, care trosneste
Ateroscleroza = depunere de grasimi si colesterol pe peretele intern al artereelor, duce la scleroza lor
Embolie = astuparea brusca a unui vas sanguin sau limfatic
Microangiopatie = stare patologica a vaselor capilare
Amiloidoza = depunerea in unele organe si tesuturi a unei substante proteice amorfe
Idiosincrazie = sensibilitatea sau intoleranta la unele medicamente
Cianoza = coloratia albastra a pielii sau a mucoaselor
Carcinom = cancer generalizat
Bronsiectazie = dilatari patologice ale bronhiilor mari
Traheomalacie = degenerescenta a cartilajelor traheale
Cifoscolioza = curbare in sensanteroposterior si lateral al coloanei vertebrale
Sincopa = incetarea subtila a functiei inimii
Mezosistolic = care are loc la mijlocul sistolei

26