Urgențe respiratorii

Dragoş Bumbăcea, MD, PhD, MPH, FCCP

Clinica de Pneumologie
Spitalul Universitar de Urgenţă Elias
Universitatea de Medicină şi Farmacie Carol Davila
 Urgențe respiratorii
● Hemoptizia masivă

● Insuficiența respiratorie (dispnee severă)

 Hemoptizia
● Hemoptizia = eliminare de sânge din tractul respirator (prin tuse)
– Origine: alveole → glotă
● Diagnostic diferențial:
– Epistaxis (sângerare din nazofaringe)
– Hematemeză (sângerare din tubul digestiv superior)
– Ambele – sângele poate fi aspirat si eliminat ulterior prin tuse
● Volum variabil
– Spute hemoptoice
– Hemoptizie masivă (= amenințătoare de viață), definită prin:
● Volum: > 500 ml/24 h
● Consecințe: schimburi gazoase anormale SAU instabilitate hemodinamică
 Cauze de hemoptizie
● Bolile căilor aeriene
– Bronșită acută sau cronică
– Traumatism al căilor aeriene
– Bronșiectazii
– Corpi străini
– Neoplasme
● Boli parenhimatoase
– Infecții: tuberculoză, pneumonie,
abces pulmonar, micetom
– Boli inflamatorii: vasculită, lupus
● Boli vasculare pulmonare
– Embolie pulmonară
– Hipertensiune atrială stângă
(stenoză mitrală, insuficiență
cardiacă stângă)
● Alte
– Hemoptizie catamenială
– Coagulopatii
– Consum de cocaină
– Criptogenică
– Iatrogenică (proceduri bioptice)
 Cauze de hemoptizie
● Bolile căilor aeriene
– Bronșită acută sau cronică
– Traumatism al căilor aeriene
– Bronșiectazii
– Corpi străini
– Neoplasme
● Boli parenhimatoase
– Infecții: tuberculoză,
pneumonie, abces pulmonar,
micetom
– Boli inflamatorii: vasculită, lupus
Hemoptizie masivă
● Boli vasculare pulmonare
– Embolie pulmonară
– Hipertensiune atrială stângă
(stenoză mitrală, insuficiență
cardiacă stângă)
● Alte
– Hemoptizie catamenială
– Coagulopatii
– Consum de cocaină
– Criptogenică
– Iatrogenică (proceduri bioptice)
 Atitudine imediată în hemoptizia
masivă
● Poziționarea pacientului cu plămânul presupus a sângera în pozi ție
declivă
● Asigurarea unei căi aeriene patente – deseori prin intuba ție oro-
traheală
● Asigurarea unor schimburi gazoase adecvate (ventila ție mecanică) și
a funcției cardiovasculare (resuscitare volumică)
● Controlul sângerării
– Non-chirurgical
● Produse sanguine
●
Bronhoscopie rigidă + ser fiziologic rece / medicație topică (adrenalină 1:20.000)
● Arteriografie + embolizare bronșică
– Chirurgical
 Evaluare
● Anamneză + examen fizic
● Radiografie toracică
● Teste de laborator
– Hematocrit
– Sumar de urină și funcția renală
– Teste de coagulare
● Pulsoximetrie / Gazometrie arterială
● Fibroscopie bronșică
● Tomografie computerizată toracică cu rezolu ție înaltă
 Fibroscopie bronșică
● Rol:
– Identificarea sediului hemoragiei (lob / segment)
– Identificarea unei leziuni endobronșice ce provoacă
hemoragia
● Context:
– Radiografie toracică anormală – investigarea anomaliei
– Radiografie toracică normală – 5% tumoră localizată
endobronșic, mai ales la bărbați SAU > 50 ani SAU > 40 PA
OR durata > 1săpt
● Moment – imediată mai eficientă decât întârziată
 Insuficiența respiratorie
● Definitii
● Mecanisme
● Tipuri
● Diagnostic
● Management:
– Oxigenoterapie
– Ventilatie asistată
 Insuficiența respiratorie
● sindrom definit prin insuficiența aparatului
respirator de a realiza una sau ambele din
funcțiile sale de schimb gazos (i.e. oxigenarea
sau eliminarea dioxidului de carbon din sangele
venos)
● Acută – anomalii severe ale gazelor sanguine și
echilibrului acido-bazic
● Cronică – anomalii mai modeste, uneori
asimptomatice
 Clasificare
● Hipoxemică ● Hipercapnică
● PaO2 < 55 mmHg la ● PaCO2 > 45 mmHg
FiO2 > 0.6 ● Acută – acidoză
● Acută – modificări respiratorie (pH <
bruște ale statusului 7,30)
mental
● Cronică – bicarbonat
● Cronică – markeri:
poliglobulia, cordul
seric crescut
pulmonar cronic (compensare renală)
 Mecanisme
● Dezechilibru ventilație-perfuzie
– zone cu raport mic V/Q (șunt) și raport mare V/Q
(ventilație pierdută)
● Șunt
● Afectarea difuziunii prin membrana alveolo-
capilară
● Hipoventilație alveolară
 Mecanisme
● Dezechilibru ventilație-perfuzie
– zone cu raport mic V/Q (șunt) și raport mare V/Q
(ventilație pierdută)
● Șunt ↓PaO2
● Afectarea difuziunii prin membrana alveolo-
capilară
● Hipoventilație alveolară
 Mecanisme
● Dezechilibru ventilație-perfuzie
– zone cu raport mic V/Q (șunt) și raport mare V/Q
(ventilație pierdută)
● Șunt ↓PaO2
● Afectarea difuziunii prin membrana alveolo-
capilară
● Hipoventilație alveolară

↑PaCO2
 Categorii
● Anomalii ale sistemului nervos central
(farmacologice, structurale, metabolice)
● Anomalii ale sistemului nervos periferic sau
peretelui toracic
● Anomalii ale căilor aeriene (obstrucții de căi
aeriene centrale sau periferice)
● Anomalii alveolare (edem pulmonar, pneumonie
extensivă, aspirație de conținut gastric, pre-înec)
 Semne și simptome de insuficiență
respiratorie acută
● Respiratorii: polipnee, dispnee, cianoză, folosirea paradoxală
mușchilor inspiratori accesori, respirație abdominală
paradoxală
● Cardiovasculare: palpitații, tahicardie, aritmii, hipotensiune,
angină, transpirații, șoc
● Central nervoase: cefalee, dificultăți de raționament,
comportament inadecvat, confuzie, euforie, delir, agitație,
convulsii, obnubilare, comă
● Neuromusculare: slăbiciune, tremor, asterixis, hiper-reflexie,
incoordonare
● Metabolice: retenție hidrosalină
 Atitudine
● Diagnostic: gazometrie arterială
● Management:
– Alegerea locului de îngrijire
– Asigurarea căii aeriene
– Corecția hipoxemiei, hipercapniei și acidozei
respiratorii
– Diagnosticul cauzei subiacente și tratamentul
specific
 Alegerea locului de îngrijire
● Decizie la UPU:
– domiciliu
– secție / terapie intermediară
– terapie intensivă
● criterii:
– rapiditatea instalării insuficien ței respiratorii
– severitatea hipoxemiei, hipercapniei și acidozei
– prezența comorbidităților: cardiovasculare, insuficien ță renală
– evoluția clinică în primele minute / ore
 Exemple
● BPOC + insuficiență respiratorie hipoxemică
cronică fără hipercapnie, fără agravare
semnificativă a dispneei
● Pneumonie comunitară + insuficiență
respiratorie hipoxemică, fără semne de sepsis
● BPOC + insuficiență respiratorie hipercapnică
acută cu acidoză respiratorie (pH = 7,3) +
agravare semnificativă a dispneei, folosirea
mușchilor accesori
● Pneumonie comunitară + insuficiență
respiratorie hipercapnică acută (pH = 7,1) +
insuficiență renală + confuzie severă
 Exemple
● BPOC + insuficiență respiratorie hipoxemică ● Domiciliu
cronică fără hipercapnie, fără agravare
semnificativă a dispneei
● Pneumonie comunitară + insuficiență
● Secție
respiratorie hipoxemică, fără semne de sepsis
● BPOC + insuficiență respiratorie hipercapnică ● Terapie
acută cu acidoză respiratorie (pH = 7,3) +
intermediară
agravare semnificativă a dispneei, folosirea
mușchilor accesori
● Pneumonie comunitară + insuficiență ● Terapie
respiratorie hipercapnică acută (pH = 7,1) + intensivă
insuficiență renală + confuzie severă
 Asigurarea căii aeriene
● Aspirația secrețiilor faringiene / traheobron șice
● Intubația orotraheală
– Asigurarea unei ventilații mecanice
– (Risc de) Aspirație de secreții gastrice
– Imposibilitatea clearance-ului secrețiilor
traheobronșice
● Terapie intensivă
 Corecția anomaliilor gazometrice
● Corecția hipoxemiei – oxigenoterapie
● Corecția hipercapniei și a acidozei respiratorii –
ventilație mecanică
– Ventilație non-invazivă
– Ventilație invazivă
● Intubație orotraheală
● Intubație nasotraheală
● Traheostomă
 Hipoxia tisulară
● Hipoxemie arterială (insuficiență respiratorie) –
4 mecanisme
● Transport ineficient:
– Debit cardiac scăzut: hipovolemie, insuficiență
cardiacă
– Distribuție ineficientă: sepsis, insuficiență arterială
– Transport sanguin deficient: anemie, intoxicație cu
CO, anomalii ale Hb
 Oxigenoterapie acută - indicații
● Hipoxemie arterială
– PaO2 < 60 mmHg
– SaO2 < 90%
● Alte indicații (fără hipoxemie arterială)
– Stop cardiac / în cursul resuscitării
– Insuficiență cardiacă cu debit cardiac scăzut
– Șoc hemoragic sau traumatic
– Intoxicație cu CO
 Oxigenoterapie – țintă
● Indiferent de SaO2 – debite mari
– stop cardiac, șoc septic / traumatic, pre-înec, anafilaxie,
intoxicație cu CO
● SaO2 = 94-98%
● SaO2 = 88-92% la pacienți cu hipercapnie / risc de
hipercapnie
– BPOC, exacerbări ale fibrozei chistice, boli
neuromusculare, cifoscolioză severă, obezitate morbidă,
supradozaj medicamente depresoare respiratorii (opioide,
benzodiazepine)
Administrare – sisteme cu debit mic
● Canulă nazală
– 1-6 L/min
– FiO2 = 0.24-0.44
● Măști
– 5-8 L/min
– FiO2 = 0.40-0.60
● Măști cu rezervor
– 6-10 L/min
– FiO2 = 0.60-0.99
Administrare – sisteme cu debit mare
● Măști Venturi:
– 3-15 L/min
– FiO2 = 0.24-0.50
 Oxigenoterapie cronică – indicații
● Continuu (min 16/24 ore):
– PaO2 < 55 mmHg sau SaO2 < 88%
– PaO2 = 55-59 mmHg și una din:
● Cord pulmonar cronic
● Poliglobulie secundară (Ht > 56%)
● Non-continuu
– În cursul efortului – PaO2 < 55 mmHg sau SaO2 < 88% la efort
mic
– În cursul somnului – PaO2 < 55 mmHg sau SaO2 < 88% în
cursul somnului asociat cu complicații (hipertensiune pulmonară,
somnolență diurnă, aritmii cardiace)
 Indicațiile VNI
● Exacerbări BPOC
– PaCO2 > 50 mmHg ȘI pH < 7.35
● Edem pulmonar cardiogenic
● Sindrom obezitate hipoventilație
● Insuficiență respiratorie hipoxemică la pacien ți
imunodeprimați
● ? pneumonie, ARDS, astm?
 Contraindicațiile VNI
● Stop cardiac sau respirator
● Incapacitatea de a coopera, proteja calea aeriană sau
elimina secrețiile
● Alterarea severă a stării de conștien ță
● Insuficiență de organ non-respiratorie
● Chirurgie sau traumatism sau deformare facială
● Risc înalt de aspirație
● Durată prelungită anticipată a ventila ției mecanice
● Anastomoză esofagiană recentă
 Parametrii VNI
● Ciclurile respiratorii sunt declan șate de pacient
● Presiunea expiratorie (EPAP)
● Presiunea inspiratorie (IPAP)
● Frecvență respiratorie de siguran ță (back-up)
– ex: 12/min – ventilatorul declanșează un ciclu
respirator după o pauză de 5 secunde (60 sec / 12)
● Uneori – volum curent minim (IPAP variabil)
Ventilație non-invazivă - interfață
 Monitorizare
● Parametrii clinici (pre-ventilație sau în modurile
spontane): frecvența respiratorie, volumul
curent, folosirea mușchilor accesori, respira ție
paradoxală
● Gaze sanguine:
– pulsoximetrie continuă
– gazometrie arterială repetată
● Monitorizare pentru identificarea complica țiilor
 Prognostic
● Insuficiența respiratorie hipoxemică – depinde de cauză
– ARDS: supraviețuire 60%
– sepsis “medical” < sepsis “traumatic”
● Insuficiență respiratorie hipercapnică
– BPOC: supraviețuire 90%
– Factori de prognostic rezervat:
● comorbidități, vârstă înaintată
● cauza deteriorării acute
● severitatea (pH, PaCO2)
● dezvoltarea complicațiilor ulterior (sepsis, pneumonie, insuficien ță renală,
hemoragie digestivă)
Insuficiența respiratorie hipoxemică
● PaO2 < 55 mmHg la FiO2 > 0.6
● PAO2 – PaO2 > 15-20 mmHg
● Durata este dificil de apreciat prin gazometrie:
– Acută – modificări bruște ale statusului mental
– Cronică – markeri: poliglobulia, cordul pulmonar cronic
● Cauze:
– Acută: pneumonie, edem pulmonar cardiogen, edem pulmonar
non-cardiogen (SDRA), hemoragie pulmonară, embolie
pulmonară, exacerbare astmatică
– Cronică: pneumopatii interstițiale difuze, BPOC (inițial)
 Mecanisme
● Dezechilibru V/Q
– Unități cu raport mic V/Q contribuie la hipoxemie
● Scăderea ventilației (boli ale căilor aeriene sau interstițiale)
●
Creșterea perfuziei (embolie pulmonară)
– Unități cu raport mare V/Q contribuie la ventilația spa țiului mort
– FiO2 = 1 (100%) elimină unitățile cu raport mic V/Q și corectează hipoxemia
● Șunt = sângele venos amestecat șuntează alveolele ventilate
– Șunt anatomic (2-3% din debitul cardiac) – circulația bronșică
– Șunt fiziologic – cauze: atelectazie, pneumonie, edem pulmonar
– FiO2 = 1 (100%) nu corectează hipoxemia
● De obicei o combinație a celor două mecanisme
 Exacerbarea astmatica (ExA)
● Definitie: Episod de intensificare a simptomelor astmatice
dincolo de nivelul obisnuit cronic insotita de scaderea functiei
pulmonare (VEMS sau PEF)

● Poate fi prima manifestare a bolii astmatice

● Instalare progresiva (zile), mai rar rapida (ore)
● Intensificarea simptomelor si cresterea consumului de
medicatie de salvare apar de obicei mai devreme decat
alterarea functiei pulmonare (scaderea VEMS sau PEF)
● Alterarea functiei pulmonare este un indicator mai precis al
severitatii exacerbarii decat intensitatea simptomelor
 Prevenirea deceselor prin astm
(obiectiv esential al managementului ExA)
● Tratamentul prompt si corect al ExA in functie de
severitate (vezi mai jos)

● Identificarea pacientilor la risc de deces prin astm –

una din:
● Astm sever
● Management medical deficitar
● Caracteristici comportamentale sau psihosociale adverse
Astm sever – una sau mai multe din:
● antecedente de astm aproape fatal (ventilatie mecanica sau
acidoza respiratorie)
● spitalizare pentru ExA severa in ultimul an
● vizite repetate la UPU pentru ExA in ultimul an
● tratament cronic cu sau sevraj recent de corticosteroizi orali
(CSO)
● consum mare de beta 2 agonist cu actiune rapida (> 2 flacoane
de salbutamol inhalator pe luna)
● astm fragil (“brittle” asthma)
 Management medical deficitar
● tratament insuficient cu corticosteroid (oral sau
inhalator)
● consum excesiv de beta 2 agonist
● absenta monitorizarii obiective a bolii astmatice
(prin masurarea functiei pulmonare)
● absenta planurilor scrise de management
Caracteristici comportamentale sau psihosociale adverse

● noncomplianta la tratament sau monitorizare

● neprezentare la control medical
● externare din spital la cerere
● psihoza, depresie sau alta tulburare psihiatrica, consum major
de tranchilizante sau de sedative, abuz de alcool sau droguri
● dificultati de invatare
● obezitate
● somaj, venituri reduse, izolare sociala, stres sever domestic,
marital sau legal
 Evaluarea severității ExA
● Evaluarea clinica (simptome, examen fizic) si
masurarea funcției pulmonare trebuie efectuate la
toti pacienții cu ExA
● In urgenta masurarea functiei pulmonare prin
determinarea Peak Expiratory Flow (debitul
expirator de varf) cu ajutorul unui peakflowmetru
● medicul care nu dispune de posibilitatea masurarii
functiei pulmonare va redirectiona pacientul la UPU
sau la medicul specialist
Peakflowmetru
 Evaluarea severității ExA
● Masurarea SaO2 e recomandabila la toti pacientii cu
ExA, si obligatorie in caz de ExA severa sau
amenintatoare de viata
● Gazometria arteriala trebuie efectuata la pacientii cu
SaO2 < 92%, find utila pentru identificarea astmului
amenintator de viata
● Radiografia toracica se va efectua la unii pacienti pentru
diagnostic diferential
Gradele de severitate a ExA
 Mijloace terapeutice in
tratamentul ExA
• Oxigenoterapie
• Beta-2 agonist cu durata scurta de
actiune
• Corticoterapie sistemica
• Alte medicamente
 Oxigenoterapia
• Se administreaza la pacientii cu
exacerbare severa care prezinta
hipoxemie arteriala semnificativa
(SaO2<92%)
• Pe canula nazala sau pe masca
• Debitul se regleaza pentru a mentine
SaO2 > 92%
• Atentie: debitele foarte mari de O2 pot
conduce la agravarea hipercapniei la
pacientii cu astm amenintator de viata!!
 BADSA
• Se administreaza cat mai devreme posibil doze mari de BADSA
• Preparate: salbutamol sau terbutalina
• Cale de administrare:
– cale inhalatorie prin pMDI + camera de inhalare sau prin
nebulizare (eficienta similara)
– Exceptional injectabil, niciodata oral
– Administrarea prin nebulizare de preferat generata de oxigen
(pentru preventia hipoxemiei potential induse de
salbutamol);
• Doza salbutamol
– 5 mg salbutamol (nebulizare)
– 4-10 puff-uri in functie de severitate (pMDI + camera de
inhalare)
• In cazul unui raspuns inadecvat dupa doza initiala se va repeta
administrarea la intervale de 20-30 minute
• Ulterior, in cursul spitalizarii, administrarea BADSA la nevoie
 Corticoterapia sistemica
• Se administreaza in cazul
– ExA severe sau amenintatoare de viata
– ExA non-severa care nu raspunde la administrarea
repetata de BADSA timp de 1 ora
• Corticoterapia sistemica in ExA va fi administrata per os in
doza de 30-40 mg prednison sau echivalent
• Administrarea corticoterapiei sistemice pe cale injectabila
(intravenoasa sau intramusculara) trebuie rezervata
cazurilor internate in terapie intensiva sau celor cu toleranta
digestiva mediocra
• Tratamentul cu CS oral va fi administrat timp de minim 5 zile
si pana la rezolutia exacerbarii, iar oprirea se va face brusc,
cu exceptia pacientilor care faceau tratament cronic cu CSO,
caz in care scaderea se face treptat pana la doza initiala
 Alte medicamente
• Bromura de ipratropium (nebulizare a 0,5 mg sau
administrarea a 8 pufuri a 20 mcg la 4- 6 ore)– se poate
asocia la BADSA la cei cu ExA severa sau amenintatoare de
viata sau la cei cu raspuns initial insuficient la BADSA
• Aminofilina iv
– nu e indicata in prima intentie
– poate fi luata in considerare la pacientii cu ExA amenintatoare de
viata sau aproape fatala cu raspuns initial insuficient, in servicii
specializate si cu monitorizarea teofilinemiei serice
• Administrarea de antibiotic NU este indicata de rutina in exacerbarea
astmatica, intrucat cauza infectioasa (cand exista) este aproape
intotdeauna de natura virala!!
Managementul ExA in ambulator
(1)
Managementul ExA in ambulator
(2)
 Managementul ExA in ambulator
(3)
• Vor fi trimisi la UPU pacientii cu
– ExA severa sau amenintatoare de viata
– ExA non- severa care nu raspunde la tratamentul
initial
• Va fi luata in considerare trimiterea la spital in
urmatoarele situatii
– prezentarea la medic dupa- amiaza sau seara
– simptome nocturne recente
– antecedente de ExA severe si/ sau spitalizari pentru
astm
– conditii socio- economice precare
• Trimiterea la spital a pacientului cu ExA este
rezultatul judecatii medicului curant
UPU
 Insuficiența respiratorie
hipercapnică
● PaCO2 > 45 mmHg
● Formă clinică
– Acută – pH < 7.35
– Cronică – pH > 7.35 (compensată prin reten ție
renală de bicarbonați); HCO3- crescut
 Semne și simptome de
hipoventilație
● Dispnee la activitățile diurne obișnuite
● Ortopnee în bolile ce afectează funcția diafragmului
● Calitate proastă a somnului
● Hipersomnolență diurnă
● Cefalee matinală
● Anxietate
● Afectarea tusei în bolile neuromusculare
Mecanisme de hipoventilație
alveolară
 Exacerbare BPOC
● Un eveniment în istoria naturală a bolii, caracterizat
prin creșterea dispneei, tusei și a sputei dincolo de
variațiile zilnice, cu debut acut și care necesită o
modificare a medicației pacientului pentru BPOC
● Atitudine:
– Identificarea unei cauze
– Evaluarea severității ExBPOC și alegerea locului de
îngrijire
– Administrarea tratamentului adecvat
– Supravegherea remisiunii exacerbării
 Identificarea unei cauze
● Cauză obișnuită:
– Infecție traheobronșică
● Bacteriană: H. influenzae, S. pneumoniae, M. catharralis
● Virală: rhinovirusuri, virusuri gripale și paragripale,
adenovirusuri
– Poluare aeriană intensă
– Necunoscută
 Identificarea unei cauze
● Cauză neobișnuită (boală diferită care se poate
manifesta similar cu ExBPOC)
– Pneumotorax spontan
– Pneumonie
– Tromboembolismul pulmonar
– Administrarea ne-adecvată de medicamente
(tranchilizante, hipnotice)
– Insuficiență ventriculară stângă
 Evaluarea severității
● Caracteristicile bolii:
– Gradul de severitate al obstrucției bronșice (VEMS)
– Durata de agravare a simptomelor
– Numărul de episoade anterioare de exacerbare
– Comorbidități
– Regimul terapeutic actual
 Evaluarea severității
● Semne de severitate
– Folosirea mușchilor respiratori accesori
– Mișcări abdominale paradoxale
– Cianoză agravată sau nou-instalată
– Dezvoltarea semnelor de insuficiență cardiacă dreaptă
(edeme)
– Instabilitate hemodinamică
– Alterarea stării de conștiență
– Hipoxemie cu SaO2 < 90% (la pacient fără hipoxemie
anterioară)
 Alegerea locului de îngrijire
● Domiciliu (toate)
– Exacerbare non-severă
– Fără comorbidități semnificative
– Toleranță digestivă
– Suport familial
● Spital
– Exacerbare severă
– Sau una din cele de mai sus
 Investigații
● Tratament la domiciliu – nu sunt necesare
● Tratament în spital
– ECG
– Radiografie pulmonară
– Pulsoximetrie, gazometrie arterială
– Examen microbiologic al sputei?
 Managementul ExBPOC în spital
● Bronhodilatatoare
● Corticosteroid sistemic
● Antibiotic
● Oxigenoterapie
● Ventilație non-invazivă / invazivă
 Bronhodilatatoare
● Durată scurtă de acțiune
● Preparate:
– Beta-2-mimetice – salbutamol
– Anticolinergice – ipratropium
● Administrare:
– Nebulizare fără oxigen suplimentar!!
– pMDI pe spacer
– “Nebs no more after 24”
● Doze:
– Salbutamol: 4-10 puff repetat la 4-6 ore
– Ipratropium: 4-10 puff repetat la 6-8 ore
 Efecte adverse
● Beta-mimetice
– Tahicardie sinusală, tahiaritmii supraventriculare și
chiar ventriculare
– Tremor
– Agitație, nervozitate
– Hipokaliemie
● Anticolinergic
– Declanșarea unei crize de glaucom (prin acțiune topică
directă)
 Corticosteroizi sistemici
● Efecte:
– Scurtează spitalizarea
– Accelerează recuperarea funcției pulmonare
– Întârzie apariția unei noi exacerbări
● Doze:
– Oral: 0,5 mg/kgc/zi echivalent prednison
– i.v.: HSHC 100 mg la 8 ore
● Efecte adverse: hiperglicemie
 Antibiotic
● Rol limitat:
– Efect marginal (de ex. creșterea PEF cu 10 L/min!)
– Rol controversat al infecției traheobronșice în producerea
ExBPOC
● Con: Infecție superficială (non-invazivă) autolimitantă
● Pro: izolare mai frecventă și în cantită ți mai mari de germeni în cursul
ExBPOC față de BPOC stabilă
● Indicații:
– Semne de infecție (febră și/sau expectorație cu purulență și
cantitate crescută)
– BPOC foarte severă de fond (VEMS < 30% prezis)
 Antibiotic
● Betalactamine:
– Aminopeniciline +/- acid clavulanic (amoxicilină,
amoxicilin/acid clavulanic
– Cefalosporine 2 (cefuroxim)
– Cefalosporine 3 (ceftriaxonă) cu rol neclar
● Macrolide noi: claritro, azitro (NU eritro!)
● Fluorochinolone respiratorii: moxifloxacină,
levofloxacină – rezervate pentru cazuri severe (risc
crescut de dezvoltare a rezistenței)
 Oxigenoterapie
● Saturația țintă: 88-92%
● Canulă nazală, doză de 1-2 L/min
● Atenție: oxigenul este un medicament!!!
– Se administrează în doza prescrisă
● Exces de oxigen (e.g. SaO2 de 99-100%) poate
agrava hipoventilația alveolară
● Lipsa oxigenului (e.g. SaO2 de 80-88%)
afectează funcțiile cerebrale și a altor organe
 Parametrii VNI
● Ciclurile respiratorii sunt declan șate de pacient
● Presiunea expiratorie (EPAP)
● Presiunea inspiratorie (IPAP)
● Frecvență respiratorie de siguran ță (back-up)
– ex: 12/min – ventilatorul declanșează un ciclu
respirator după o pauză de 5 secunde (60 sec / 12)
● Uneori – volum curent minim (IPAP variabil)
 Ventilație non-invazivă
● Efecte:
– Reduce intubația orotraheală și complicațiile sale
– Reduce durata de spitalizare (inclusiv in ATI)
– Crește supraviețuirea
● Elemente:
– Ventilator cu moduri de ventilație non-invazivă
– Interfață (măști de VNI)
 Contraindicațiile VNI
● Stop cardiac sau respirator
● Incapacitatea de a coopera, proteja calea aeriană sau
elimina secrețiile
● Alterarea severă a stării de conștien ță
● Insuficiență de organ non-respiratorie
● Chirurgie sau traumatism sau deformare facială
● Risc înalt de aspirație
● Durată prelungită anticipată a ventila ției mecanice
● Anastomoză esofagiană recentă
Ventilație non-invazivă - interfață
 Monitorizare
● Parametrii clinici (pre-ventilație sau în modurile
spontane): frecvența respiratorie, volumul
curent, folosirea mușchilor accesori, respira ție
paradoxală
● Gaze sanguine:
– pulsoximetrie continuă
– gazometrie arterială repetată
● Monitorizare pentru identificarea complica țiilor
 Sindromul de obezitate
hipoventilație (SOH) (Pickwick's)
● Obezitate morbidă (IMC > 40 kg/mp)
● Hipoventilație alveolară diurnă cronică (PaCO2 > 45 mmHg în
absența altei cauze de hipercapnie)
● Caracteristici:
– Hipersomnolență diurnă
– Hipoxemie de repaus diurnă (SaO2 < 90%)
– Cord pulmonar cronic
– Hipoventilație nocturnă (creșterea PaCO2 cu > 10 mmHg în timpul
somnului) cu acidoză respiratorie (pH < 7.3)
– Înregistrări somnografice: desaturare nocturnă, apnei în somn
obstructive, hipoventilație nocturnă
Fiziopatologia SOH
 Tratament
● Scădere ponderală
– Clasic (dietă, efort fizic)
– Chirurgia bariatrică ameliorează:
●
Apneea în somn
● Funcția pulmonară
● Oxigenoterapia nocturnă – poate agrava hipoventila ția
alveolară (hipoxemia și hipercapnia)
● Presiunea pozitivă continuă (CPAP) – deseori insuficientă
pentru compensarea anomaliilor gazometrice
● Ventilație non-invazivă nocturnă – tratament de elec ție
 Ventilația non-invazivă nocturnă
● Efecte favorabile
– Fiziologice
● Corecția hipoxemiei și hipercapniei diurne și nocturne
● Ameliorarea fragmentării somnului
● Reducerea presiunilor arteriale pulmonare și ameliorarea semnelor de cord pulmonar cronic
– Clinice – ameliorarea simptomelor
● Cefalee matinală
● Somnolență diurnă
● Dispnee
● Edeme gambiere
● Interfață
– Acut: mască oronazală / facială completă
– Cronic: mască nazală