Tratamentul etiologic se bazează pe antibiotice alese după antibiogramă.

Se
asociază: Penicilină G (8 - 16 milioane u/zi), parenteral sau în perfuzie venoasă
continuă, Oxacilină (6 g/zi), Meticilină (8 g/zi), Cloxaciiină (6 g/zi), Cefalotină (8 g/ zi),
cu Streptomicină (1-2 g/zi), Kanamicină sulfat (1-1,5 g/zi), Gentamycin (240 mg/ zi),
Colistină (12000000 u/zi). Se începe cu un tratament de atac timp de 2-3 săptămâni.
Se folosesc 2 antibiotice, dar în situaţii grave, se asociază chiar 3.
în cazul hemoculturilor negative se începe tratamentul cu Penicilină + Strepto-
micină.
în forme grave (septicemii): Penicilina G + Oxacilină + Gentamycin.
Când diagnosticul de endocardita este incert (reumatic sau bacterian), se admi-
nistrează tratament antireumatic 7 zile. Dacă nu se obţin rezultate, se consideră en-
docardita ca fiind bacteriană şi se aplică tratamentul adecvat. în formele reumo-sep-
tice, tratamentul este mixt - reumatismal şi bacterian.
Profilaxie
Deoarece endocardita lentă se grefează de obicei pe o cardiopatie valvulară sau
congenitală, se recomandă asanarea focarelor de infecţie (extracţii dentare, amig-
dalectomie, intervenţii uro-genitale, investigaţiile intracavitare) sub protecţie de anti-
biotice: Penicilină, Ampicilina, Eritromicină, după caz.

2) ENDOCARDITE NEBACTERIENE - ENDOCARDITA REUMATISMALĂ

Definiţie. Endocardita reumatismală este o endocardita nebacteriană. Este prin-
cipala manifestare a reumatismului articular acut (R.A.A), căruia îi conferă nota de
gravitate. R.A.A. se defineşte ca fiind o „boală care este o urmare a infecţiei cu
streptococi din grupa A, în care se observă una sau mai multe dintre următoarele
manifestări majore: poliartrită acută mobilă, cardită, coree, noduli subcutanaţi, eri-
tem marginat. Bolnavul este expus la recăderi şi aceste recăderi pot agrava leziunea
cardiacă“ (Comitetul de experţi O.M.S., 1966). Peste 40% din totalul bolilor cronice
de inimă sunt de origine reumatică. Leziunile endocardice coexistă frecvent cu cele
miocardice şi pericardice, constituind pancardita.
Etiologie. Rolul streptococului hemolitic din grupa A este dovedit de angina
streptococică ce precede boala (evidentă clinic în 40% dintre cazuri şi bacteriologic
în 100%) şi de eficacitatea profilaxiei de lungă durată cu Penicilină, care reduce mult
frecvenţa recidivelor.
Simptomatologie
R.A.A. este precedat de o angină sau faringită, însoţită de febră, leucocitoză şi
prezenţa streptococului p-hemolitic în exsudatul faringian, urmată după 1-3 săptă-
mâni de atacul reumatismal.
Febra şi poliartrită domină simptomatologia. Poliartrită este mobilă şi are caracter
inflamator; leziunea cardiacă apare insidios la 8-10 zile de la debutul puseului, afec-
tând endocardul, miocardul şi pericardul, izolat sau împreună. Afectarea cordului
este mai frecventă la copil şi adolescent.
Semnele majore ale carditei sunt: sufluri semnificative, tahicardie, tulburări de
ritm, mărirea volumului inimii, decompensare cardiacă, frecătură pericardică.
Leziunile endocardului sunt localizate în special la valvulele mitrală (50%) şi aor-
tică (20%), izolat sau împreună (30%) şi rar la celelalte.
Endocardita reumatismală se exteriorizează prin asurzirea zgomotului I,
apariţia de sufluri (în ordine: suflu holosistolic la apex, suflu mezodiastolic apical,
suflu diastolic pe marginea stângă a sternului) şi schimbarea caracterului suflurilor
preexistente.
Pericardita, a cărei frecvenţă este redusă (10%), este în mod curent ignorată.
Miocardita, întotdeaunaX prezentă în cazurile severe, realizează sindromul mio-
cardic: mărirea inimii, ritm de galop, insuficienţă cardiacă, tulburări de ritm (tahicar-
die, extrasistole, fibrilaţie atrială) şi de conducere (prelungirea intervalului P - R).
Suflurile caracteristice leziunilor valvulare constituite apar după un anumit interval:
suflu sistolic de insuficienţă mitrală, după 2-3 săptămâni; cel diastolic de insuficienţă
aortică, după 1-3 luni; iaV.cel de stenoză mitrală, după luni şi chiar ani de zile.
Suflurile sistolice funcţionale regresează după cedarea febrei; cele organice se
menţin.
Tabloul clinic este completat de creşterea intensă a VSH-ului, de hiperleucoci-
toză, de creşterea fibrinogenului, de prezenţa streptococului hemolitic în faringe în
timpul anginei şi de creşterea titrului ASLO în timpul puseului acut.
Formele clinice cele mai frecvente sunt:
- reumatismul cardiac malign (pancardită, cu stare generală gravă).
- reumatismul cardiac evolutiv, cu evoluţie trenantă, continuă şi prognostic sever.
- forma abarticulară, caracterizată prin absenţa unor nete manifestări articulare.
Evoluţie
Reumatismul articular acut se caracterizează prin evoluţie cronică, întretăiată
de numeroase puseuri acute. Recidivele sunt mai frecvente la copiii mici şi îndeosebi
în primii 5 ani de la debut. Cu fiecare recidivă creşte riscul de prindere a cordului sau
de agravare a leziunilor preexistente. La copil predomină localizarea cardiacă, iar la
adult fenomenele articulare.
Endocardita reumatismală poate evolua spre vindecare completă, dar deseori
evoluează spre constituirea unei valvulopatii.
Prognosticul depinde de starea miocardului, de importanţa leziunilor valvulare,
de atingerea polivalvulară, de instalarea unei endocardite lente. în general, la copil,
este mai grav decât la adult.
Tratament
Repausul absolut la pat este obligatoriu. Activitatea se reia după 6 săptămâni
dacă nu a apărut cardita, după 2-3 luni în caz de cardită minimă şi după 3-6 luni
(urmate de alte 6-12 luni de activitate redusă), în cazul carditei severe.
Antibioterapia cu Penicilină G (2 milioane ui/zi, i.m. la 6 ore, timp de 10 zile)
(Ampicilină sau Eritromicină în caz de rezistenţă) este obligatorie.
în absenţa carditei, se instituie tratamentul antiinflamator cu acid acetilsalicilic (6
g/zi), sub protecţie de antiacide, timp de 2-3 luni. Aminofenazona are efecte similare,
dar pericolul agranulocitozei îi restrânge utilizarea. Corticoterapia rămâne
tratamentul de elecţie, mai ales în cazurile în care coexistă cardita, la primul puseu şi
în cazurile severe. Se administrează Prednison (1-1,5 mg/kilocorp/zi), doza redu-
cându-se săptămânal din a doua săptămână, iar durata tratamentului fiind de 8-12
săptămâni.
„ Regimul hiposodat, antiacidele şi clorura de potasiu (2 g/zi) sunt mijloace de
protecţie.
Profilaxie
Profilaxia R.A.A. constă în tratamentul continuu cu Penicilină, Moldamin (benza-
tin-penicilină) 1200000 u, la 14 zile, 5 ani de la episodul acut sau până la vârsta de