INTRODUCERE Colapsul matern (CM) reprezinta o complicatie catastrofala cu consecinte majore pentru morbiditate si mortalitate. CM este definit ca un eveniment acut ce cuprinde sistemul cardiorespirator gi creierul, ducdnd lavalterarea sau absenja starii de constienté (gi posibil, moarte) in timpul sarcinii sau primele 6 saptamani dupa nastere. INCIDENTA Incidenta stopului cardiac matern raportat in literatura variazd de la studiu la studiu. Ea a fost citata ca fiind de 1 la 30.000 de nasteri [1]. in raportul trieniumului 2006-2008 al Anchetei Confidentiale in Decesele Materne din Marea Britanie (CMACE), incidenta a fost estimaté la 1:50.000 nasteri [2]. Cel de-al 10-lea Audit Confidential Scotian legat de morbiditatea materna severd a inclus date din 2003-2012, citand 0 incident a stopului cardiac de 1:25.000 nasteri [3]. Un studiu retrospectiv din Olanda a gasit 55 de cazuri de stop cardiac matern in perioada 1993-2008, cu o incidenta de 1:53.260 de nasteri [4]. Rata mortalitatii materne si a celei fetale au fost de 83%, respectiv 58% [4]. Singurul studiu al stopului cardiac matern bazat pe populafia din SUA a prezentat datele de Ja peste 50 milioane de internari pentru nasteri, dintre care 1:12.000 nasteri au fost complicate de un stop cardiac; in 58,9% din aceste cazuri, pacientele au supravietuit si au fost externate [5]. Sistemul de Supraveghere Obstetrical din Marea Britanie (UKOSS) a adus contributii semnifica- tive la studiul morbiditatii mateme si a cazurilor rare [6]. Datele au aratat o rata a morbiditatii materne severe de 600/100,000 nasteri, ins nu toate cazurile cu morbidi- tate materna severa au dus la colaps matern (ins toate cazurile de colaps au fost in- cluse). Ultimul raport CMACE a aratat o rata a mortalitatii materne de 14:100.000 [2} insa nu toate cazurile de deces matern au fost precedate de colaps. in acelasi timp,266 Virgil Serban Manica exista si multe alte cauze de colaps care nu sunt initial insotite de stop cardiac si res- pirator. Asa incat adevarata rata a colapsului matern se pare ca este situat undeva intre 14-600 la 100,000 nasteri [7]. Avand in vedere cé este un eveniment atat de rar, dar cu consecinte devastatoare, este absolut esential ca echipa de specialisti sa fie experimentata in resuscitarea initialé, dar sa si poata investiga si diagnostica cauzele colapsului, pentru un tratament directionat cauzei. CAUZELE COLAPSULU!I MATERN Colapsul mater poate avea multe cauze, atat datorate sarcinii, dar si urmare a unor conditii nelegate de sarcina, sau chiar prezente inainte de sarcind (tabelul 1) [8] Cauzele reversibile ale CM pot fi retinute mai ugor prin aide memoire’-ul folosit de Consiliul Britanic de Resuscitare, al celor 4 T-uri si 4: H-uri, cdrora li se adauga eclampsia si hemoragia intracraniana (B), formand THE (Tabelul 2) [9]. O alta formula mnemonici este folositi de Asociatia Cardiac’ Americana (American Heart Associa- tion ~AHA) in ultimele recomandari de resuscitare pentru stopul cardiac in sarcina, publicate recent (tabelul 3) (10). SCHIMBARILE FIZIOLOGICE ALE SARCINII Recomandarile pentru managementul CM sunt bazate pe opiniile expertilor, prezentiri de cazuri gi date extrapolate din cazurile de stop cardiac la pacientele ne- gravide., Pentru succesul in resuscitare trebuie insa tinut cont de schimbarile anatomice i fiziologice care survin in sarcina si care influenteaza suportul vital bazal (BLS) si suportul vital matern avansat (ACLS) (tabelul 4) {7] DIFERENTE IN RESUSCITAREA PARTURIENTELOR DATORITA SCHIMBARILOR FIZIOLOGICE DE SARCINA 7 Aceste schimbari accelereaza aparitia hipoxiei sia acidozei, facand mult mai dificila ventilatia pacientei; Compresia aorto-cava si hipotensiunea pot reduce debitul cardiac cu 30-40%, reducand eficienta compresiilor cardiace in timpul resuscitarii {11] Consumul crescut de oxigen, alterarile functionale pulmonare, impingerea si fixarea diafragmului inrautatesc hipoxia maternd si ingreuneazd ventilatia {12,13}267 Colapsul matern peripartum Tabelul 1. Cauze cormame ale colapsului matern [8] Cauze obstetricale Cauze non-obstetricale * Hemoragie masiva * Cardiovasculare ~ Placenta praevia ~ Disectie aortica = Placenta accretalpercreta = Cardiomiopatie ~Decolare de placenta ~ Infarct miocardic ~ Rupturd uterins - Embolism pulmonar ~ Hemoragie postpartum * Sepsis + Inversiune uterind ~Meningita + Eclampsie — Infectii ale tractului genital ~Preeclampsie * ~ Gripa porcina + Embolie cu lichid amniotic ~ Soe septic * Neurologice ~ Accident vascular cerebral ~Hemoragie cerebral * Metabolice — Hiponatriemie - Hipopotasemie / hiperpotasemie * Medicamentoase ~ Soc anafilactic ~Supradoza de droguriilegale ~ Toxicitate sistemica cu anestezice lo- cale ~ Hipermagneziemie * Anestezice ~ Regionala - Bloc anestezic inalt rahidiana total’) Senerala - Aspiratie pulmonara268 Virgil Serban Manica ‘auzele reversibile ale colapsului matern [9], 4T 4H Tromboembolism (embolism cu lichid amniotic, embolism pulmonar, embolism 2708, infarct miocardic) Tamponada cardiaci Toxic si Terapeutic (magneziu, anestezic local, alte cauve) Tensiune (pneumotorax sub tensiune) Hipoxie [= Hipovolemie Hipotermie / Hipertermie Hipocaliemie / Hipercaliemie / Hidrogen (ion de hidrogen ~ acidoza) Eclampsie si preeclampsie (include hemoragia cerebrala) Parturientele au risc crescut de intubatie dificil’, datorit’ acumularii de fluide care ingusteaza caile respiratorii, iar sanii mai largi micsoreaza spatiul disponibil [14]. Par- turientele au risc crescut de aspiratie pulmonar§, datorit& incetinirii tranzitului gastric, compresiei intestinelor de cétre uterul gravid si relaxarii muschilor esofagieni netezi Tabelul 3. Etiologia stopului cardiac matern [10]. A Anestezie/accidente (trauma) B Bleeding (hemoragie) C Cardiovascular D Drugs (medicamente / terapie) E Embolic F _ Febra (sepsis) General (cauize non-obstetricale (4T/4H) H Hipertensiune eeeColapsul matern peripartum 269 Tabelul 4. Schimbarile fiziologice fn sarcina si impactul asupra resuscitérii matemne {7} Sistemul cardiovascular Volumul plasmatic Frecveltta cardiack Debitul cardiac Fluxul de sange uterin Rezistenta vasculara sistemica Tensiunea arterial Intoarcerea venoasi Sistemul respirator Frecventa respiratorie Consumul de oxigen Capacitatea reziduala Presiunea partiald arterial deco,” Edem laringian Schimbari in sarcina Crescut pana la 50% Crescuta cu 15-20 batai/minut Crescut pana ta 40% ‘Sc&zut prin compresia uterului gravid asupra ver 10% din debitul cardiac la termen Scazuta Scézuté cu 10-15 mmHg Sczut datorit’ compresiei uterului gravid asupra vcr Crescuta Crescut cu 20%, Seazuta cu 25% Seazuta Greseut Impact asupra resuscitarii Anemie de dilutie Capacitate redusé de transport O,* Cerinte crescute ale circulatiei sistemice (CS) in RCR* Cerinte crescute ale CSin RCR* Potential de hemoragie masiva rapida Sechestrare de sange in tim- pul RCR* Rezerva scazuti Cerinte crescute ale CS in RCR* Rezerva scazuta Capacitate scazuti de tampon, incidenta crescuta de acidoza _Aparitia mai rapida a hipoxiei Capacitate scazuta de tampon, incidenta crescuta de acidoxa Capacitate scazuta de tampon incidenta crescuta de acidoza Intubatie dificila “RCR ~ Resuscitarea cardiorespiratorie; *VCI - Vena cava inferioard; ‘O, — oxigen; *CO, ~ bioxid de carbonSe ee 270 Virgil Serban Manica iabelul 4. continuare Schimbari in sarcina Impact asupra resuscitarii Alte schimbari ; Motilitatea gastricd Scizuta Rise crescut de aspiratie Sfincterul gastro-esofagian _Relaxat Risc crescut de aspiratie Deplasarea diafragmatic’ re- duce capacitatea rezidualé, ingreunand ventilatia Compresia aorto-cava duce la hipotensiune sistemica, retur venos redus, ingreuneazi RCR* Uter ‘Marit Sanii mari ingreuneaza in- Masa corporal Crescuta tubarea Yentilatie mai dificila *RCR ~ Resuscitarea cardiorespiratorie; *VCI - Vena cava inferioar3; °O, - oxigen; "CO, -bioxid de carbon prin nivelul crescut de progesteron [15,6]. Debitul cardiac crescut si vascularizatia marita a tractului genital fac ca riscul de hemoragie masiva si rapid sa fie mai mare. Parturientele sinatoase pot tolera destul de bine pierderea de singe; deteriorarea ua [17]. clinica apare tardiv, ins progreseaza rapid, pe masurd ce hemoragia cor SISTEMELE DE AVERTIZARE MATERNA PRECOCE Folosirea sistemelor de avertizare materna precoce (MEWS) sau Sistemul Matern de Avertizare Obstetrical Precoce (MEOWS) au fost prima oara recomandate in ra- portul Anchetei Confidentiale pentru Sanatatea Mamei sia Copilului (CEMACH) din 2003-2005, publica! in 2007 [18]. Aceste sisteme ajuta la identificarea parturientelor cu rise crescut de morbidlitate, bazat pe schimbiri ale semnelor vitale, ce pot conduce la evaluari precoce, interventii terapeutice agresive si/sau transfer in unitati de terapie intensiva. Comisia Reunita de Certificare din USA (JC - The Joint Commission) siColapsul matern peripartum ‘Tabelul 5. Criterii de includere intr-un sistem matern de avertizare precoce (MEWS) [24]. Categorie Frecventa cardiac’ Saturatia de oxigen (SpO.) Tensiunea arteriala sistolica (TAS) ‘Tensiunea arteriala diastolica (TAD) Frecventa respiratorie ‘Temperatura Alterarea starii de constienta Freeventa cardiaca fetala Index de soc* Valoare de declansare >110-120 sau <50 batai /minut $ 93% (95% la nivelul marii) > 155 sau <80 mmHg > 105 sau<45 mmHg > 24 sau < 10/minut 238°C sau $36°C Oricdnd > 160 (preocupare pentru infectie materna) >0,9 (evaluare) sau > 1,4 (interventie) Concentratia de oxigen (FO,) > 25% Scorul scalei Glasgow de coma (GCS) <15 Debitul urinar <35 ml/ora pentru 2 ore “Index de soc = puls/tensiune arteriala sistolica Parteneriatul National pentru Siguranfa Materna (NPMS), constituit in SUA in 2014 recomanda folosirea MEWS in maternitati [19,20]. In ultimul deceniu, criteriile de includere in MEWS au devenit bazate mai mult pe semne clinice, mai usor de folosit, reprezentand schimbirile fiziologice din sarcina. Avand in vedere ca multe din sem- nele vitale considerate ,normale” la parturiente sunt ingrijoratoare Ja alti pacienti, esie nevoie de o adaptare fiabila a acestor parametri pentru a gisi limitele normale ale semnelor vitale in sarcina [21]. Un studiu prospectiv multiinstitutional recent publicat de Shields si colab. a aratat ci folosirea MEWS a redus semnificativ morbiditatea materna severa asociata cu sep- sisul, disfunetia cardiovasculara, preeclampsia severa si hemoragia masiva [22]. Folosirea unui MEWS pentru identificarea pacientelor de risc a prezentat recent o sen- sibilitate de 86,4% si specificitate de 85,2% in prezicerea morbiditatii obstetricale.Virgil Serban Manica ‘Tabelul 6. Scorul de notare al unui sistem matern de avertizare precoce [27] TAY sistolica (mmHg) Scor <80 3 80-90 2 91-139 0 140-149 1 150-159 2 > 160 3 Frecventa respiratorie Scor <10 3 10-17 0 18-24 1 25-29 2 230) 3 Freeventa cardiacd Scor <60 3 60-110 0 111-149 2 > 150 3 FiO," (O, sat" > 96%) Scor Aer ambient (21%) 0 22-39 % 1 >40% 3 Temperatura (°C) Scor 3 1 a 1 Scor Alerta (GC: 0 Ne-alerta (GSC*<15) 3 *TA ~ Tensiunea artenaii; *Fi0, - Concentratia de oxigen; *O, sat - Saturatia de oxigen; *GCS - Scala Glasgow de comaColapsul matern peripartum Acelagi studiu a demonstrat 0 valoare predictiva negativa de 96,9%, deci criteriile MEWS nu au fost declansate, la parturientele fara risc de morbiditate [23]. O parte din criteriile de includere in MEWS apar in tabelul 5 [24]. Desi nu este inclus in multe MEWS, indexul de soc (= puls/tensiune arteriala (TA) sistolica) poate prezice morbid- itatea legata de hemoragia obstetricala gi este un indicator mai fidel al morbiditatii $i mortalitatii materne, comparativ cu TA, pulsul, sau tensiunea arterial medie [25]. Un exemplu de scor de avertizare maternd precoce este prezentat in tabelul 6 [26]. Orice scor 2 6 declanseaza comunicarea cu sectia.de terapie intensiva si echipa de réspuns rapid, plus initierea monitorizarii continue a semnelor vitale [26] PRINCIPIILE DE RESUSCITARE PENTRU COLAPSUL MATERN Resuscitarea imediata a parturientelor cu un colaps peripartum presupune folosirea algoritmilor BLS si ACLS, care reprezinta standardul de tratament atat in SUA, Marea Britanie, ct siin alte tari europene (7,9,10,27]. Modificarile BLS ce trebuie facute pentru resuscitarea in colapsul matern includ: © Obtinerea ajutorului unor specialisti cu expertiza obstetrical (incluzdnd un obstetrician, anestezist, neonatolog) * Declansarea BLS urmand ghidurile standard * Asigurarea unor compresiuni cardiace eficace si far intrerupere (tabelul 7) [28] Tabelul 7.Componentele resuscitérii cardiopulmonare (RCP) de calitate in sarcin& {28} Compresiuni toracice (cardiace} rapide (100/min) Aplicarea compresiunilor cu tarie, pentru 2 obtine deplasarea in profunzime a toracelui cu cel putin 5 em Asigurarea relaxarii toracelui intre compresiuni Minimatizarea intreruperii compresiunilor toracice Evitarea controlului prelungit al pulsukai (nu mai ) Reinceperea compresiuilor toracice dupa defibrilar Rotatia la fiecare 2 minute a personalului care asigura compresiunile toracice, pentru evitarea oboselii Deplasarea uterului la stanga in timpul resuscitarit274 Virgil Serban Manica * Poritia mainilor pentru compresiunile toracice trebuie sa fie situaté mai sus pe stern la pacientele cu sarcina avansata (trimestrul al treilea) [29] * Protocolul BLS include ventilatia cu 100% oxigen printr-un sistem cu masca si balon, la o rata de cel putin 15 litri/minut si cu 10 respiratii/minut * Deplasarea manuals a uterului spre stnga, pentru a se reduce compresia venei cave inferioare (VCI) [30] + Inclinarea pacientei spre stinga (daca este posibil), asigurand mentinerea piep- tului fixat pe o suprafata ferma (de ex. masa de operatie); unghiul de inclinare ar trebui si fie intre 15-300. Inclinatia permite efectuarea de compresiuni toracice de calitate, dar faciliteaza gi nasterea cezariana a fatului, daca este nevoie + Inceperea pregatirii pentru nasterea cezariana de urgenta (perimortem — vezi mai jos): fatul trebuie nascut daca eforturile de resuscitare nu au succes [31,32]. Modificarile ACLS cuprind: * Defibrilarea. In cazurile de stop cardiac cu un ritm socabil (fibrilatie ventriculara/ tahicardie paroxisticd ventriculara), defibrilarea trebuie facut cat mai rapid. Cum nu existé nici o diferenta in impedanta toracica in timpul sarcinii, se foloseste energia standard pentru socurile de defibrilare, 200 Jouli (curent bi fazic) [33]. in ritmurile rezistente la socurile electrice, se administreazd amiodaroné 300 mgyiv sau intraosos (io) rapid, putand fi repetata in doze de 150 mg /i.v-/io. (34). Nu exist dovezi ca socurile de defibrilare au efecte nega- tive asupra fatului. AHA a analizat folosirea defibrilatoarelor externe automate (AED) in comparatie cu cele manuale. Concluzia a fost cd in stopurile cardiace din spitale AED pot fi folosite cand faciliteaza defibrilarea rapida (soc electric in <3 minute de la colaps), in special end personalu! medical nu are pregatirea necesara pentru analiza ritmului cardiac sau defibrilatoarele manuale nu sunt folosite curent [35]. Daca resuscitarea cardio-pulmonara (RCP) este in curs si se foloseste un electrod fetal intern de scalp, ar trebui deconectat de la sursa de curent inainte de administrarea gocului electric. Daca se foloseste monitorizare fetala extern, este de asemenea rezonabil si fie deconectata inainte de soc si in pregatire pentru nasterea cezariana. Oricum, aceste manevre sau riscul teoretic de arsura electrica la mama sau fat nu trebuie si intarzie defibrilarea Controlul citi respiretorii si ventilatia. Desi gravidele au risc crescut de aspiratie, oxigenarea si ventilafia au. prioritate fata de prevenirea aspiratiei. Intubatia traheali cat mai rapida in colapsul mater faciliteaza ventilafia plimanilor in Sonda traheala trebuie sé fie cu un diametru intern mai redus (de ex. 6,0 mm), datorita ingustarii c&ii respiratorii din cauza edemului [36]. Intubatia traheala poate fi mai dificilé la parturienta prezenta presiunii intra-abdominale crescuColapsul matern peripartum [37]. De aceea este nevoie ca intubatia sa fie facutd de anestezistul cel mai ex- perimentat, care are expertiza si in folosirea altor metode alternative de intubatie (de ex. video laringoscopie) [38]. Ideal, daca pacienta nu poate fi intubat dup’ doua incerciri, este indicata plasarea unui dispozitiv supraglotic (de ex. masca laringiand de intubatie) [39]. Daca parturienta nu poate fi ventilata cu un dis- pozitiv supraglotic, nu poate fi intubata si nici ventilata cu o masc’, apare situatia , nu se poate ventila, nu se poate intuba”. Aceasta necesité ajutorul unui chirurg, pentru accesul chirurgical urgent la calea respiratorie (de ex. cricotiroidotomie percutanata). Folosirea capnografiei este utilé (cand este disponibila) pentru evaluarea plasarii corecte a sondei traheale, a calit&tii com- presiunilor toracice si a restabilirii circulatiei spontane (RCS) [40]. Accesul intravenos. Pe masura ce uterul creste, duce la sechestrarea periferica de sange, cea ce scade rezerva circulatorie a gravidei. Accesul intravenos este esential pentru administrarea rapida a medicamentelor de resuscitare si pentru resuscitarea cu fluide sau preparate de sdnge. Uterul gravid comprima venele pelviene, cea ce creeazé o crestere a presiunii venoase sub uter; datorita'acestei presiuni marite gi returului venos deficient spre inim%, accesul venos se recomanda a fi plasat in venele supra diafragmatice. in cazul pacientelor cu acces venos dificil, infuziile intraosoase in humerus sunt o alternativa rapida de acces [41]. Terapia medicamentoasi in ACLS. Administrarea epinefrinei in doze de 1 mg iv./io. la fiecare 3-5 minute trebuie considerata in stopul cardiac. Datorité efectelor vasopresinei asupra uterului (poate induce contractii uterine) si pentru ca sunt echivalente clinic, epinefrina este preferata in resuscitarea parturientelor {42}. Atropina a fost scoasa in 2010 din ghidul AHA pentru RCP si algoritmul ACLS pentru stopul cardiac, datorita iipsei de eficacitate si este indicata doar in cazuri de bradicardie severa [43]. Daca se suspecteaz’ toxicitate datorita sulfat- ului de magneziu, trebuie oprita perfuzia si administrat imediat ealciu gluconat iv/ico. (10-30 ml solutie 10%). Stopul cardiac cauzat de toxicitate sistemica cu anestezic local (LAST) se trateaza cu un bolus iv. de emulsie lipidd 20% (In- tralipid) in doza de 1,5 ml/kg, urmat de o infuzie de Intralipid 20% in 20 minute (0,25 ml/kg/min). Bolusul initial poate fi repetat din 5 in 5 minute, in cazul in care circulatia nu a fost restabilita, iar infuzia crescuta la 0,5 ml/kg/min [44, 45] ‘Managementul colapsului matern secundar hemoragiei obstetricale. Presupune resus- citare cu fluide, folosind sisteme de transfuzie rapida si autotransfuzie intraop- eratorie (cell saver) [46]. Oxitocina si analogii de prostaglandina sunt folositi pentru corectarea atoniei uterine [47]. Trebuie considerat masajul uterin biman-Virgil Serban Manica ual [48]. Coagulopatia este corectatd inclusiv cu acid tranexamic [49,50] si/sau factor VIla recombinat [51]. Se folosesc tamponada uterind cu balon Bakri [52] suturile de compresie uterind (B-Lynch) [53], angiografia si embolizarea endovasculara [54], clamparea aorticd in hemoragia masivé [55] si histerectomia de hemostaza [56]. * Embolia cu lichid amniotic (ELA). Tratamentul este in mare masurd de resuscitare si simptomatic, bazat pe principiul ABCDE (vezi si Capitolul ,,Embolia cu lichid amniotic’) si corectarea posibilei coagulopatii/coagulari intravasculare disemi- nate (CID). in situatii extreme, folosirea suportului vital extracorporal (by-pass coronarian) a fost folosit cu succes [57]. CONSIDERATIILE $1 DECIZIA PENTRU NASTEREA CEZARIANA PERIMORTEM in cazul in care stopul cardiac persist dupa 4 minute; trebuie considerati 0 nastere perimortem, de obicei cezariana perimortem (CPM), denumita si nastere de re- Suscitare sawhisterotomie de resuscitare [58]. Nasterea cezariana postmortem a fost descrisi de mii de ani. Exis procedurii in texte engleze, egiptene, grecesti, romane, sau scandinave [59] inca din anul 715 IC, Numa Pompilius a declarat in Lex Regis de Inferno Motis ca, odata cut moartea matern, fatul trebuie s& fie ,ab mairis césar” (tAiat din mama), cea ce poate reprezenta si una din posibilele origini ale termenului de ,nastere cezariana”. De-a lungul istoriei ins, cum marea majoritate a acestor interventii erau facute doar dup’ decesul thatern, supravietuirea fatului era foarte rar incununata de succes, deter- minand pe multi si puna la indojal valoarea cezarienei postmortem [60]. Katz si colab. au participat la o nastere care a avut loc dupa un stop cardiac matern, cu 22 de minute de resuscitare si unde, dupa CPM, au obtinut un puls mater palpabil cand uterul a fost golit si fatul nscut. Desi pacienta a murit, fatul a putut fi salvat. Studiind toate cazurile intre 1879 si 1986, au observat ca in 269 de cazuri de CPM au existat 188 de noi-nascuti care au supravietuit. Au fost surprinsi si de asociatia dintre ) materne, speculand astfel referinte ale nasterea fatului si restabilirea circulatiei spontane (Ri potentialul avantaj al CPM [61]. Avand in vedere ca pacientii adu semne de injurie cerebrala anoxica dupa 4-6 minute de la un stop cardiac, ei au propus initierea unei nasteri cezariene in cazul in care pulsul matern nu a fost restabilit in 4 minute de la colaps, asa incat fatul si fie nascut in urmatorul minut. Autorii au reafir- mat aceasta regula in doua publicatii ulterioare in 2005 si 2012 [62,59]. Avand la baz’ i incep sa prezinteColapsul matern peripartum aceste observatii, ,regula celor 4 minute” a fost adoptaté de AHA, Consiliul European de Resuscitare (ERC) si Societatea de Anestezie pentru Obstetrica si Perinatologie (SOAP) [10,27,29]. Studii foarte recente au arditat ci rata de supravietuire materna depinde de cativa factori foarte importanti. Intervalul de timp dintre colaps si CPM a fost mai scurt la pacientele care au supravietuit, ins o important mare o are si locatia colapsului; parturientele care au murit au suferit colapsul acasa [63]. Supravietuirea este mai mare in cazurile in care parturienta nu a fost mutata de la locul colapsului (daca a avut loc in spital) si CPM a fost facuta prompt (tabelul 8) [63]. Aceasta ipoteza a fost probata si de un studiu de simulare a CPM, la locul colapsului, fat de transportul in sala de operatie (SO). Cezariana perimortem facut in sala de travaliu (ST) a fost mult mai rapida fata de cea facut dupa transportul in SO, mai ales ci intervalul de 5 minute pand la nasterea fatului este greu de indeplinit chiar gi in CPM facute in ST [64]. Chiar daca recomandarile AHA, ERC si SOAP indica nasterea fatului in 5 minute de la aparitia colapsului gi fara RCS, este dificil s& poti realiza CPM in acest interval de timp. intr-un studiu retrospectiv in 2012, Einav a gasit doar 4 paciente din-7%6 de cazuri cu CPM sub 5 minute [65]. Transportul parturientei impiedica si asigurarea unei RCP eficiente, subliniind si mai mult necesitatea realizarii CPM la locul unde are loc stopul cardiac [66]. Situatia este mai controversata in cazurile de colaps in afara spitalului, Prognosticul este de obicei mai prost atat pentru mam, cat si pentru fat, indiferent de locatia CPM. Membrii echipelor de pe ambulante trebuie sa fie constienti de necesitatea unui transport prompt la spital pentru parturientele cu stop cardiac, aga incdt CPM sa poate fi facuta cat mai rapid si si ajute si in resuscitarea pacientei, Comitetul de Legatura al Colegiului Regal de Ambulante (JRCALC) si ‘Tabelul 8. Timpul de la colapsul matem pana la masurile de resuscitare (in minute} [63], Femei care au supravietuil — Femei care nu au uit (n=38) Interval colaps ~ BLS* 00-17) 0 (0-23) Interval colaps - ACLS* 1 (0-36) 0 (0-24) Interval colaps ~ CPM* 3 (0-39) 12 (0-67) “BLS - suport vital bazal (basic lif support); “ACLS ~ suport vital avansat (ad *CPM - cezariana pevimortemVirgil Serban Manica Asociatia Sefilor Executivi ai Ambulantelor (AACE) din Marea Britanie au publicat un ghid comun de practica clinica in 2016 care afirma existen{a unui interval de timp critic pentru transferul gravidelor cu colaps, imediat dupa ce ventilatia a fost controlata $i RCP ineeputa [67]. Aceste parturiente pot avea apoi o CPM in camera de garda a spitalului unde sunt transportate, daca nu exist RCS si resuscitarea continud. Aceasta tehnici presupune ins& ca si doctorii de medicin de urgenta din camerele de garda sé fie familiari ‘cu CPM i sa fie pregatiti si echipati pentru acest scenariu clinic unic [68]. Dupa cum este de asteptat, varsta fetal afecteaza si supraviefuirea fatului. In ra- portul MBRRACE din Marea Britanie, 75% din cei 46 de copii nascuti prin CPM au murit cdnd varsta fetali era sub 37 de saptamani} doar 5 feti au supravietuit cand au fost nascuti sub 32 de saptamani [69]. Un alt considerent fetal este daca nasterea dupa 0 intarziere semnificativa de la colaps aduce pe lume un fat care traieste, dar are in- jurii neurologice marcate. Desi riscul de paralizie cerebralé este crescut de un interval prelungit intre colaps si nastere, prognosticul cel mai comun arata ca fie supravietuiese fara tulburari neurologice, sau nu supravietuiesc deloc: Rapoartele CEMACH intre 1970 si 1996 au aratat cd nua existat nici un nou nascut cu injurii neurologice, nascut prin CPM, care s& fi supravietuit peste perioada neonatala [70]. Decizia de initiere a CPM depinde de varsta fatului la momentul colapsului matern: * Pentru varste gestationale sub 20 de saptamani, o nastere cezariana nu este indicata, pentru cd dimensiunile uterului nu contribuie semnificativ la compro- miterea debitului cardiac matern. * Pentru varste gestationale intre 20-23 de saptimani, histerotomia de urgent este indicat pentru o resuscitare mai buna a parturieniei, nu neaparat supravietuirea fatului, care este putin probabila la aceasta varsta. * La varste gestationale peste 24-25 de siptimani, histerotomia de urgent ajuta atat la salvarea vietii materne, cat sia fatului. Realizarea unei CPM in timp util necesité 0 organizare si raspuns coordonat in cazul colapsului matern abrupt. Asigurarea unui ajutor competent, chemand fara intarziere colegi obstetricieni, anestezisti si perinatologi cu experientd poate imbunatati sansele de succes in resuscitare si supravietuire [71]. Fiecare spital trebuie sa beneficieze de un sistem robust de comunicare, asa inc&t toti membrii echipei de resuscitare sd poata fi chemati de urgenta. Pentru micsorarea timpului pana la nastere, o solutie antiseptic’ (de ex. iod) poate fi turnata peste abdomen si singurul instrument esential este un bisturiuy De obicei, conventia spune ci o incizie vertical este cea mai rapida pentru a ajunge I uter,Colapsui matern peripartum Tabelul 9. Echipamentul pentru locafii potentiale de cezarian8 perimortem (CPM) [31] enn RR enn nt neNOSSNnREA EEE Solutie antisepticd pentru piele (de ex. iod) Misti chirurgicale cu protectie pentru ochi, manusi si halate sterile Bisturiu si lame Pense chirurgicale si o pereche de foarfeci chirurgicale Departitor chirurgical Forceps obstetrical Pense pentru cordonul ombilical Pansamente sterile mari Sonda urinara asigurand si o expunere mai buna, cu toate acestea, incizia cu care chirurgul este cel ‘mai familiar va asigura cel mai scurt interval intre incizie gi nastere. O listi a unui set instrumentar de baz pentru CPM apare in tabelul 9 [31]. Un nou algoritm propus recent de Rose si colab. se bazeaza pe trei concepte: 1) Exista dificultati umane si operationale in a putea realiza o CPM in 5 minute de la colapsul mater; 2) Tranzitia de la un protocol de resuscitare focalizat pe fat la unal materno-fetal, unde prognosticul amandurora este considerat in paralel, iar termenii folositi pentru proceduré reflecta beneficiile salvatoare ale vietii materne; 3) Hemod- inamica materna, sansele de restabilire a circulatiei spontane (RCS) si sansele de re- suscitare beneficiaza de CPM sau histerotomia de resuscitare (figura 1) (72). COMPONENTA ECHIPEI DE RESUSCITARE Echipa de resuscitare trebuie sa includa un obstetrician, un anestezist si o asistenta iin paciente cu risc crescut. In cazul in care medicala de obstetricd, toti trei specializé colapsul matern apare la o pacienta peste 22 de saptamani de gestatie, o echipa de perinatologie trebuie sa fie prezenta si pregatita pentru cezariana perimortem. Daca resuscitarea este incununata de succes, pacienta va fi preluata de echipa de terapie intensiva.280) Virgil Serban Manica Uter palpabil deasupra ombiliculul sau NU RESUSCITARE DUPA GHIDURILE STANDARD varsta gestationala 2 20-24 siptaméni | ePA Initierea preparérii pentru histerotomie de resuscitare T ¥ RITM SOCABIL? os Nn Histerotomie | Rerseneit | Standard ACLS* resuscitare |__resctarescum—_| ¥ { RESUSCITARE DUPA Restabilirea ee spontane GHIDURILE STANDARD. (RCS) Ni ur, DA — Histerotomie de | Management standard resuscitare ACUM | post-colaps y RESUSCITARE DUPA | GHiouRwe staNDaRo Jgoritm de resuscitare in colapsul matem [72]. “ACLS - support vital avansat (adeanced Figu cardiac life support). tem foarte eficace de activare a resuscitarii si Fiecare spital trebuie sa aiba un s anunt al membrilor echipei de resuscitare, prin declansarea unui ,,cod albastru matern”. in spitalele din SUA si Marea Britanie, acest sistem este testat etsic si permiteColapsul matern peripartum informarea rapida si eficace a tuturor membrilor echipei, atat specialistii direct implicati in managementul obstetrical, cat si a celor care sunt responsabili de resus- citarea cardiopulmonara. Participand la teste de simulare periodica (poate cel putin o data pe lund) a acestor situatii de urgent, se mentine starea activa de reactie pentru urgentele obstetricale a membrilor echipei [73,74]. Rolurile membrilor echipei trebuie sd fie foarte bine determinate, asa incat comunicarea sa fie foarte clara gi fiecare persoana sa isi cunoasca atributiile. De obicei, conducatorul echipei de resuscitare este altcineva decat obstetricianul sau anestezistul, pentru 0 mai buna coordonare a actiunilor ce trebuie intreprinse gia controla lista de bifare a elementelor din algoritmii de resuscitare. In general, rolurile membrilor echipei cuprind: * Anestezist pentru controlul cai respiratorii gi ventilatie * Obstetrician sau moasa pentru managementul uterin (deplasarea uterind manuala , CPM, managementul chirurgical al hemoragiei postpartum) * Doua cadre medicale care fac compresiile cardiace (rotatie la fiecare doua minute) * Doud cadre medicale pentru brate (unul pentru fiecare), pentru obtinerea acce- sului venos; unul obtine probele de sange pentru analize, eticheteaza tuburile si comunicd cu laboratorul central; celdlalt administreazi medicatia si controleaza solutiile perfuzate * Cadru medical care documenteaza toate interventiile, poate citi lista cu algorit- mul de resuscitare si mentioneaza timpul * Membru al echipei care transport probele de singe la laborator, sau aduce pro- duselé de sange de la banca de sange pentru a fi administrate * Membru al echipei care aduce orice alt echipament este necesar * Membri ai laboratorului central sau al bancii de sange, in cazul in care hemor- agia persista PREGATIREA PENTRU NASTEREA CEZARIANA PERIMORTEM Si MANAGEMENTUL COLAPSULUI MATERN in SUA, nerespectarea ghidurilor recomandate pentru managementul stopului cardiac a fost identificata in circa 33% din stopurile intraspitalicesti. Aceasta a fost asociata si cu un prognostic mai prost, inclusiv supravieluirea pana la externare [75] Lipsa cunostinfelor in managementul stopului cardiac in sarcin este bine cunoscuta 176]. in Olanda s-a observat 0 crestere de 4 ori a frecventei de folosire a CPM si scurtarea intervalului dintre colaps si CPM, dupa instituirea cursurilor de Manage- O8tVirgil Serban Manica ment al Urgentelor Obstetrice si Trauma (MOET ~ Managing Obstetric Emergencies and Trauma) [4]. Exist metode didactice diferite pentru perfectarea si aprofundarea cunostintelor legate de colapsul mater, incluznd sali de simulare cu scenarii simple sau complexe, educatie electronic’ sau didactica [77,78]. AHA, ERC, Colegiul Regal al Obstetricienilor si Ginecologilor (RCOG), raportul CEMACE din 2006-2008 toate recomanda un control regulat al pregatirii [2,7,10,27] TRATAMENTUL POST-COLAPS MATERN Recomandarile AHA pentru tratamentul post-resuscitare se refer la prevenirea deteriorarii secundare a conditiei materne [10]. Pacientele care raman refractare la miasurile de resuscitare (fara RCS), pot beneficia de oxigenare de membran& extracorporala (ECMO) sau by-pass cardiac, in cazul in care sunt disponibile [79,57]. Corectarea cauzelor reversibile ale stopului cardiac ajuté la restabilirea debitului car- diac dupa resuscitare si nasterea fatului. Chiar dac& masurile de resuscitare sunt in- cununate de succes, injuriile cerebrale aferente stopului cardiac limiteazd de multe ori prognosticul pozitiv al acestor paciente [80]. Qmetoda care poate beneficia starii parturientei este hipotermia indusa post-colaps, in care se mentine temperatura intre 32-34°C pentru 12-24 de ore la pacientele in coma cu RCS dupa un stop cardiac; 2 prezentari de caz au aratat un prognostic favorabil atat pentru mami, cat si pentru fat [81,82]. Trebuie ins& mentionat faptul ca efectele hipotermiei asupra fatului nu sunt clarificate. Avand in vedere ca exista rapoarte de bradicardie fetala in timpul hipotermiei materne, monitorizarea fetala electronica continua a ratei cardiace este necesar pentru managementul obstetrical [83]. CONCLUZI in loc de concluzii, este foarte folositoare prezentarea algoritmului de resuscitare in cazul colapsului matern publicat de Anesthesia Informatics and Media Lab (AIM) de la Universitatea din Stanford, California (SUA) (http://aim.stanford.edu, hitps/fitunes.apple.com/us/app/acls-emergency-aids/id909859624?mt=8) [84]. Stopul cardiac la pacienta gravida 1, DIAGNOSTIC: GRAVIDA + FARA PULS: CHEAMA AJUTOR! a, Numar telefon echipa de neonatologie: XXX-XXXX b. Numiar telefon echipa de resuscitare: YYY-YYYYColapsul matern peripartum OO 283 2. CHEAMA pentru TROLIUL de RESUSCITARE; INCEPE RCP (Resuscitare car- dio-pulmonara) 3. INCEPE CPR: a. Plaseaza mainile mai sus pe stern in timpul RCP b. Apasa puternic pe torace (cel putin 5 cm deplasarea toracelui, permite re- laxarea toracelui) c. Apasa frecvent (2 100 compresii/minut) d. Deplasare manuala uterina spre stanga sau inclinarea pacientei 300 spre stanga 4, SUGESTII RCP: a. Cine este coordonatorul? ~ Identificarea coordonatorului resuscitarii b. Reducerea pauzelor in RCP ( Numeste persoana care documenteazi actiunile si noteaz timpul) c. Rotatia celor care asigur’ compresiile cardiace la fiecare 2 minute d. Daca TA diastolic& < 20 mmHg sau ETCO2 <10 mmHg, imbunatateste RCP (mentine eficienta RCP) 5, BISTURIU! ~ PREGATIRE PENTRU CEZARIANA IMEDIATA (LA LOCUL COLAPSULUD. Dacd nu exist RCS (restabilirea circulatiei spontane) dupa 4 minute, INCEPE IMEDIAT NASTEREA CEZARIANA! 6. IMEDIAT: a. Evalueaza ritmul cardiac - plaseazi AED (defibrilator automat extern) pe torace si evalueaza ritmul b. Ventilatie adecvaté? — Anticipeaza o intubatie dificil ¢. Acces venos adecvat? ~ Daca nu, plaseaza cateter i.v. supra diafragmatic d. Considera acces intraosos humeral 7.$0C - Evalueaz’ daca ritmul este socabil. DACA FV/TV (fibrilatie ventriculara/tahicardie ventriculara) - SOC a. Defibrilare cu 200 Jouli (curent bifazic) 8. MEDICATIE a. EPINEFRINA 1 mg iv: la fiecare 3-5 minute b. Consider VASOPRESINA 40 unitati i.v. o singura doz 9. CONTINUA RCP: a. 2100 compresii/minut b. Reduce pauzele in resuscitare c. Roteaza cei care asigura compresia cardiaca la fiecare 2 minute d. Moni itorizeaza eficienta RCP284 Virgil Serban Manica 10. REPETA CICLUL PANA LA RESUSCITAREA CU SUCCES a. RCP + Defibrilare (pentru FV/TV) la fiecare’2 minute + Medicatie 11. ALTE CAUZE a, Daca seadministreazé MgSO, opreste si administreazé 10% CaCl, 10mLiv. b. ‘Ventileazé cil 10 réspiratii/minut c. “Administréaz’ 100% oxigen 12, ELIMINA CAUZELE COMUNE TRATABILE a. Asistolie / PEA (Activitate electric3 fara puls) i. Hemoragie ii, Toxicitate (magneziu, anestezic local, oxitocina) iii, Anestezie rahidiana total (bloc inal!) iv. Hipoventilatie v. Embolism (pulmonar, lichid amniotic, gazos) b..FV/TV i. Hiperpotasemie Tromboza coronariana iii, Hipomagneziemie sau Torsades des points (considera antiaritmice! Amiodarona 300 mg/Lidocaina 100 mg iv.) c. Alte cauze: i, Continua cu # 13 pentru alte cauze si tratament ii, Continua cu # 14 pentru tratamentul FV/TV 13. CAUZE TRATABILE - BEAUCHOPS a. Bleeding (Hemoragie) - i. Bolus iwv. rapid cu fluide ii, Activeazé PHM (Protocol de hemoragie masiva) iii, Considera transfuzia cu produse de sange iv. Considera insertia unui cateter intraarterial b. Embolism i, Considera TEE/TTE (@cocardiografie esofagiana/transtoracic’) pentru a elimina insuficienta cardiact dreapta ii, Considera terapie trombolitica’~ discuta riscuri/beneficii cu in- treaga echipa c. Anestezie (complicatii) i, Soc spinal dup’ rahianestezie ii. Toxicitate cu anestezic local (LAST) iii. Pierderea controlului cai respiratorii sau ventilatieiColapsul matern peripartum Oe. 285 d. Uter (atonie uterina) i. Oxitocina ii, Misoprostol iii, Metilergonovina iv. Carboprost v. Masaj uterin bimanual e. Cardiac (maladii cardiace) i. Infarct miocardic - considera interventie coronariana percutanata ii, Disectie aortica - considera consult chirurgical cardiac iii, Boal cardiaca congenitala ~ considera consult cardiologic iv. Hipertensiune pulmonara - considera oxid nitric v. Toxicitate cu magneziu ~ considera CaCl, 1 mg iv. f Hipertensiune ~ i, ‘Preeclampsie ii. Eelampsie Placenta i Decolare'de placentii ii, Placenta accreta h. Sepsis is inte: PVC (presiune venoasa central) > 8-12 mmHg, TAM (ten- siune arterial medie) > 65 mmHg, Debit urinar > 0,5 ml/kg/ora, MVO; (saturatie mixta de oxigen) > 65% ii, Terapie cu fluide IV y iii, Terapie antimicrobiala (antibiotice) iv. Eliminarea sursei de infectie i, Pneumotorax i. Suspecteaza daca: sunete respiratorii unilaterale, vene engorjate in zona gatului, deplasare de trahee ii, Daca suspectat: Decompresie cu punctie pe linia medio-claviculara in al doilea spatiu intercostal si tub de aspiratie toracica j. Analiza gazelor arteriale ~ Elimina: i, “Hiperpotasemie ii. Hipocalcemie iii, Acidoza iv. Hipoglicemie ve Hipopotasemie 9Virgil Serban Manica k. Tromboza coronariana - dacd suspectata: i, Considera TEE ii, Considera revascularizare de urgenta sau cateterizare cardiaca iii, Considera balon cu pompi intra-aortic 1. Hipoxie ~ daca suspectati: i, 100% oxigen. in sala de operatie: elimina schimbarea conductelor de gaze, foloseste butelie separata de oxigen ii, Confirma conexiunile, reconfirma plasamentul sondei traheale iii, Confirma sunetele respiratorii bilaterale iv, Aspira sonda traheala v. Elimind alte cauze cu TEE/TTE m, Tamponada éardiact i, PVC crescuta, egalizarea presiunilor cardiace dreapta si sting’ ii, Considera TEE/TTE pentru eliminarea efuziei pericardice iii. Daca prezenta, pericardiocenteza n, Hipo-/hipertermie i, Daca T<30°C - reincalzire rapida cu fluide calde, lavaj peritoneal, ECMO (oxigenare de membrana extracorporala) sau BPC (by-pass cardiac) ii, Daca T > 40°C- elimina hipertermia maligna) si trateaza daca este prezenti 9. Toxine - considera toate medicatiile primite, inclusiv i. Infuziile active ii, Medicatiile prescrise iii, Folosirea drogurilor interzise iv. inlocuirea siringilor sau erori de medicatie v. Intoxicarea (otravire) 1. Daca este suspectata: a. Contacteaza centrul contra intoxicarilor/ otravirilor b. Administreaza antidotul/terapia necesara 14. Consideratii pentru FV / TV a. Considera terapie antiaritmica: Amiodarona 300 mg i.v. sau Lidocaina 100 mg iv. b. Tromboza coronariana ~ dacé suspectata: i. Consideré TTE Considera revascularizarea urgenta/cateterizare cardiacd iii. Considera balon de pompa intra-aorticaColapsul matern anteartum c. Hiperpotasemie i, Controleaza analiza gazelor in singe: > 7,0 mmol/l - amenintare de viata, 6,1-6,9 mmol/l - valoare moderat fi, Considera insulin 10 unitati ivv. cu glucoza 40-60 g iv. iii, Consider 20 ml 10% Ca gluconat i.v. (in 5-10 minute, repeta daca necesar) iv. Considera Salbumetol.0,5 mg iv. y. Daci pH'

S-ar putea să vă placă și

• Fisa Analizatori Rezumat

  

  Document1 pagină

  Fisa Analizatori Rezumat

  Tanasa Cristina

  Încă nu există evaluări
• Aplicatie Endocrin

  

  Document5 pagini

  Aplicatie Endocrin

  Tanasa Cristina

  Încă nu există evaluări
• Aplicatie Analizatori

  

  Document5 pagini

  Aplicatie Analizatori

  Tanasa Cristina

  Încă nu există evaluări
• • Reviste
  • Podcast-uri
  • Partitură
• Aplicatie Digestiv

  

  Document7 pagini

  Aplicatie Digestiv

  Tanasa Cristina

  100% (1)
• Aplicatie Celula PDF

  

  Document5 pagini

  Aplicatie Celula PDF

  Tanasa Cristina

  Încă nu există evaluări
• Mase Tumorale Pelvine

  

  Document44 pagini

  Mase Tumorale Pelvine

  Tanasa Cristina

  Încă nu există evaluări
• Aplicatie - Urinar

  

  Document3 pagini

  Aplicatie - Urinar

  Tanasa Cristina

  Încă nu există evaluări
• Endometrioza - PPT Conferinta

  

  Document51 pagini

  Endometrioza - PPT Conferinta

  Tanasa Cristina

  Încă nu există evaluări
• Regim Diabet

  

  Document2 pagini

  Regim Diabet

  Tanasa Cristina

  Încă nu există evaluări
• Prolapsul Si Incontinenta

  

  Document70 pagini

  Prolapsul Si Incontinenta

  Tanasa Cristina

  Încă nu există evaluări
• Prelegere Mec Nast

  

  Document36 pagini

  Prelegere Mec Nast

  Tanasa Cristina

  Încă nu există evaluări
• Anexectomia

  

  Document3 pagini

  Anexectomia

  Tanasa Cristina

  Încă nu există evaluări
• Asistenta La Nastere in Prezentatia Craniana

  

  Document17 pagini

  Asistenta La Nastere in Prezentatia Craniana

  Tanasa Cristina

  Încă nu există evaluări
• URGENTE MEDICO-CHIRURGICALE, TIROIDA, DIABET, TRACT URINAR, TROMBOFILII, CARDIO, HTAcr, OBEZ, HEP, BIL, PANCR PDF

  

  Document142 pagini

  URGENTE MEDICO-CHIRURGICALE, TIROIDA, DIABET, TRACT URINAR, TROMBOFILII, CARDIO, HTAcr, OBEZ, HEP, BIL, PANCR PDF

  Tanasa Cristina

  Încă nu există evaluări