EPIDEMIOLOGIE 633, FACTOR! DE RISC 633, DDESCRIERE $1 CLASIFICARE 65 FIIOPATOLOGIE o7 ROLUL MUSCHILOR RIDICATORI ANALL 637 ROLUL TESUTULUI CONJUNCTIV. 639 ROLUL PERETELUI VAGINAL 69 TEORIA DEFECTELOR IN POP. 639 NIVELURI DE SUPORT VAGINAL 640 SIMPTOME ASOCIATE CU PROLAPSUL ORGANELOR PELVINE 6a EXAMENUL FIZIC 644 TRATAMENT NON-CHIRURGICAL. 648 TRATAMENT CHIRURGICAL 651 PROCEDURI OBLITERATIVE 651 PROCEDURI RECONSTRUCTIVE. 651 CCHIRURGIA PENTRU PROLAPS CONCOMITENT (CU CEA PENTRU INCONTINENTA URINARA 655 REFERINTE BIBLIOGRAFICE 656 Prolapsul organclor pelvine exteo afecsiune cu semne gi simp- rome specifice, care duce la dereriorarea functiei normale #1 limiusrea calc viefl. Semele includ coborirea unuia sau 1 mai mulor organe: peretcle vaginal anterior, peretele vaginal posterior, uterul gi colul uterin, apexul vaginulul dupé histerec- ‘ome sa perineul. Simpromele includ exeririzarea vaginulul, ‘resiune in pelvis i sustinerea sa digitarea. Susinerea este pre- sarea manual a prolapsului pentru a tmbunatiyi simpromele, iar digitarea jurd la evacuarea scaunului. Pentru ca prolapsul corganelor pelvine si fe considera stare de boali la 0 anumiti ‘petsoani, coborireaorganelor pelvine trebuie i dea simprome ‘are por fi ameliorate doar prin intervene chirurgicalé sau ne chiurgicald, pentru refacereafancqiondcit i Imbundciyireacali- ‘gi veg. EPIDEMIOLOGIE Prolapsul organelor pelvine este o problemi de sindtate care afecteari milioane de femei din tosti lumea. In Statele Unite ste 2 treia cea mal frecventdindicajie de histerectomie. Mai mult 0 femeie are in decursul veg un rise estimat de 11% de intervene chirurgicali pentru prolaps sau incontinengS. Extimarea prevalensel acestei boli a fost Ingreunaté de lipsa uunei definigt consistente pentru prolapsul organelor pelvine. Dac examen de Cuantificare a Prolapsului Organelor Pelvine valdat ese welizt pentru a descre sustnerea organului pelvin, Inte 30 yi 65 % din femeile care se prezinté la control ginecolo- gic de rutind au prolapestadiul 2, Pe dealt parte, seule care definesc prolapsul doar pe baza simptomelor pacienteloraratio prevalenz Inte 2.9 gi 5,7 % in Statele Unite. Defi datele sunt limitate, studile aati cd prevalenga pro- lapsului organelor pelvine reste constant odati cu virsta. Datd find cotelajia acesteiafecyiuni cu virstagischimbarile demogra- fice din Statele Unite, prevalenta prolapsului organelor pelvine va creste eu sigurang FACTORI DE RISC = abel! 24-1 presintfactoril care predispun la prolapsul orga- nelor pelvine, Cereetitori sunt de acord ci etiologia sa este mul- tifactorial i se deavoled treptat pe parcursl anilor. Imporeanya ‘elativd a fiecinui factor nu este totusi cunoscuti. 633634 Medicina feminina a plangeului peluin si chirurgia reconstiuctiva Je isc asociat cu prolapsul oxganelor pelvine 4 Sarina LNastere vaginala |S Menopaues Imbatra Hipoestrogenism + J, resiune itraabdominalacrescus cronca Boala pulmonar’ obstructva cronic’ Contipatie Obezitate S Trauma planseului pelvin L Factori genetici Rasa Tulbutari de tesut conjunctiv *€ spina bifida Riscurile de tip obstetrical Multiparitate Nasteres vaginal este eel mai fecvent ris citat. Desi exist unele doves ed sarcina in sine predispune la prolapsul organe lor pelvine, numerosse stadia ariatclar cd nayteres vaginal caejte incidenga devvoliit prolapsului organeor pelvine, De cxempla, in Seudiul despre Suportul Organelor Pelvne, pata tea cescutd a fost atociatS cu avansazea prolapl, Mai exact, risul de POP a ereseat de 1,2 oi cu Becare nastce vaginal In Studial despre Riscurile Reproductive pentra Incontinen, Rortveit gi coleii au descoperit ci riscal de prolaps a crescut semnificativ la femeile cu 0 nagtere vaginal (rata de probabi- late 2,8), eu doud (4,2), iar ew sei sau mai multe (5,3) in compari cu nuliparele, Alte siscuri de tip obstetrical Desi nagreres vaginalé contibuie la riscul de a devolta POP pe parcarsul vie, factorit de ssc obstetical specifict rim controversg, Aceqia inchid macrosomia, tavalisl secundar prelungit, epiziotomia, lceratia sfincterului anal, analgeria «epidural, tilizaea forcepaulu, stimolarea travaliuli cx oxi- tocini, Ficare este un factor de rise sugerat deqi nu dovedie definitiv. In asteptarea altor studi, putem anciipa fapeal dey care poate avea un efect important, ceea ce predspune |i POP este suma tururor evenimentelor cae au loc pe misura ce ful traverus canal de nastre. In present doud interven obstericale ~nagerea cu forceps pentru reducerea travaliluisecundar si epiziovomi, amble cetere ~ sunt incase din cauza lips de doves! fn cena ce priveste benefcil acestora si potengialul pericol pentru mama fi fic In primul rind, nyeres ew foncepsl este dizect impli- Catt in eraca plangeului pelien, prin bine cunoscua aocier cx laceraiasfncrerulu anal. In al doilea rind, lipsese doverle prvind benefice asupra plangeului pelvian in urma reducer seadiuluisecundat al eravalulu, Din acerte motive, nagterea cs forceps la cerere ns exe ecomandatd pentru preveiteatul- burailor planyculsipelvian In mod smal, cel pain gates dit aleatori, cate au comparat epiviotomia cleeivi gi selectiv ‘au au aritat niciun beneficin dovedit, dar au aritat © azociere cu lacerata sincteruli anal, incontinent analé postpartum, fi dureile postpartum. Nasterea prin cezariand la cerere ‘A apiruto controvers privind nayterea prin cezarian la cerere, pentru 2 tmpiedica afeciunile plangeului pelvian, cum ar & POP §i incontinenta urinari. Teoreic vorbind, dack toate femeile ar nase prin cevariand, a exista mai puyine femei cu aecyiuni ale plangeului pelvian. Avind in vedere ci majoritac tea femeilor nu deevoltéafecsuni ale plangeului pelvian, nay teres prin cerariand la cetere, a face ca multe femei s8treacd printro intervene potenyial periculoasi deg tn alte condi nu a fi oricum afectate de aceasti problemd. Mai exact, dat fiind procenrul de 119 rise de a necesita intervene chirurgi cal pentru incontinent sau prolaps, penta fccarefemeie care ar evita chirugia pentru plangeu pelvian mai tiziu, alepind sf nascl prin cezaiand, 9 femei nu ar avea nici un clyig din saceastd alegere gi cu toate acesea, gar asuma nscurile pore fale ale cezarenei, Majoritatea cecettorilor sunt de acord ci secomandirile definitive vor necesita alte suai cinice, pent a defini riscuile potential si benefcillenaseri prin cezriand Ia cerere, pentru cvtarea dsfuncyieiplangeuluipelvian. La acest ‘moment, recomandirie privitoare la nasterea prin cezariani la rete, pentru a preven afetiunile plangeulupelvian, tebuie si fic individualizate, Varsta ‘Ag cum ain ait en sun, vite insina ste de seman implcas in denvolarea POP. In Studiul despre ‘Suporal OrganelorPelvine, la femeile cu vinta ince 20 7 59 an, inc: deoja POP aproape ci a dublat cu feare deceniv. Ca gin cazul sor racuri de POP, imbaernies exe un proces com- plex Incideng ceacuth poate readin Imbirtniren Bilo- tick i proces degenerative, precun 4 din hipoestrogenism, Investigate cinice de bel demonstra car un rol important tl hormonlorreprodncts a menpineren jotutlo conf tive ha matrcel enracellare ecesare pentru suport plan seals peban. Receptorii de eogen si progeteron 2 fort ‘entice fn milele ysuerlor conjunctive 9 celle mye chilor meted, ati in stoma ridicorlr anal, ct itn gar rentleuterosacrce. Separaes efector lpi de etogen, de efecele proce de ibitrinie ee problematic, Boala tesutului conjunctiv Femele cu fein ale seu conjunciv ear pute si tna predapue la POP. Studie hisoogice a arta cl feme ileca POP, rpornl de colagen I colagen Il gi IV ete reds Se erde ch sound acide rlativd a colgenulai dens, bine organic concibuie I sibire rertens la ncndere a preter iat vaginal ila o mucepebcate csc la prolape de perete vaginal Intr-un studia pe edteva eazuti, o treime din femei cu Siadromel Matin eel ferrin frei cu sindromal EMer- Dalos au raportat un ar de POP,Piolapsul organelor pelvine 635 {hs Anatomia polvian normal a fore! Rasd Diferenjele de rasi in prevalenga POP au fost demonstrate tn mai multe studi, Femeile de culoare i asatie prezinté cel mai reds rise in vreme €€ femelle hispanice gi alhe par si prezinte_ ‘el mal Maze rise. Des alr fost demonstrate diferenge in conti ‘nurul de colagen la diferte rae, diferenfelerasae = pelvisulu ‘of0s pot de asemenea sjoace un rol. De exemplu, negresele 2a de obicei un are pubic mai ingust si un pelvis android sau ancro- poid. Aceste forme protejeard Impotriva POP, spre deosebire de pelvsul ginecoid al majoritigi femeiloralbe rer — Veziog urna rota agin Presiunea abdominala crescutd Se crede ci presiunea intrabdor rol in patogenesa POP, Aceasel stare este prez ae tate, constiparie cronicd, nue cronicd, j ridicarea repetatd de i Ue IMC) a fost eeu. Un oe ee on a POP; Tn scudilIniiativa pentru Séndtatea Femeilor, stares de pfaponderal (IMC 25/30 kg/m?) a fost asociaté cu o crejete a incidentel POP de 31 pind la 39%, iar obertcea (IMC 530 kg/m?) cu o cretere de 40 pind la 75%. Referitor Ja ridicarea de greusii un studiu dines a demonstrated ings jtoarele medical, care erau implicate tn ridicarearepetatd de tari greuey, aveau un rise exescut de a sufei o interventic chirugicals pentru prolap, cu o rata de probablitae de 16. Tn plus, condiia de fumdtor gi boala pulmonaré obstructivi conick au fost de asemenea cauze ale dezvolténii POP. Tnt-un seadia controlat cu canut aemanitoare, 2 descopert ci boala pulmonar cronick era asociaté cu un rise crescut de afectare 2 plangeului pelvian dup histerectomic. Creserilerepetae ale presiuni intraabdominale, ca urmare a euei croniee, pot pre- dlspune la POP. Unit cred ei compugi chimici inhaati prin ‘utun pot cauza modifi ale esurulor care duc la POP gnu usa cron in sine DESCRIERE $1 CLASIFICARE Descriptori vizualt Prolapsul organelor pelvine reprezintkcoboriseapereelui vag nal ancriar,pertelui_vaginal_pos ‘tera (ceric) pee eee ‘apexului vaginufui dupa histersstomie, sau a perineului, sepa- rats in combinafie. Termeniicistoce, cstourerroel, prolaps {eR PrOETGENA Weng, reetcel sau enteroeel au fos uli zafi in mod eraditional pentru a desciestuctuile din spatee petetcl vaginal banuite afi prolate (ig, 24-1). Toru acest termeni sunt imprecii gi induc in eroare, deoazece se concen- trea pe ceca ce se presupune cd este prolabar gi nu pe ceeace se vede de fap Daj acy termeni sunt consolday in Ineratara de specie lzae, ete mai util din punet de vedere clinic s se dscre pro- lapsul prin ceea ce se vede de fape: prolapsul peretelui vaginal anterior, prolapsul peretelui vaginal-apicat-proapsul cervical polaprlpetetelif vaginal posi. cobotiea perineulul si _ sigyea 24-1 magine sogtald a anetoriel pene, A Anatomie rolapsilreeal. Aceytidesriprori nu presupun ceea ce este in felvand caval. B. Plas a pete vaginal anteror sau cso: Space peretelui vaginal, ci desciufesutrle care sunt observateel€ Prolaps a peretlu poster distal su retocel. B. Polaps in mod obieciv a fi prolabate al peretelu posterior apical sau enteroce Prolaps al 7 testi subi636 Medicina ferinind a plangeului pelvin 51 chirurgiareconstructiva FIGURA 24-2 imaginea prezntdrepetele anatomic utizate In ‘uaniicatea prolapsulu! organelarpelvine. - 4 pete at poems Son Cuantificarea prolapsul organelor pelvine (c-POP) In 1996 Sociratea Internaionals pentru Continent a defi nic sitemul de cuantifcare a proapsului orgunelor pelvine (C-POP). Demonsteind o inal certtudine Is examinaz, si temul C-POP este un progres major in sudierea prolaprol cesta di posibiltatea cercetitorlor si raporteze rezutatele Incsan mod standardiat 8 wor de reprodus. Sitemul con- fine a serie de misuriori specie loculi unde exsta suporl Sader pane ey Bae ce ne eco bk de tom 5 Pare eal os Ge seg Bay doa tn regal Ela (Gute C DDH dad ‘pe peretele vaginal posterior (puictele Ap si Bp) (fig. 24-2). Flat gota G4), copa pao (CP Kegs tal Pipe ary See tmer ate Tee pac C-POP, cu exceptia LTV, sunt misurate in timpul procedurii Wibod Ge claus poms Punctele peretelui vaginal anterior Punctul Aa, Acesttermen defineyexn punct cae sal pe smediand a per anterior get a3 cm de mes” tusul uretal exter. Acesta corespunde eu ea mai apropi “ocala de a pliuaretoveiel, Fayé de himen, po axial punctut A2). (prolaps Punctul Ba. Acest punct seprezinté pozijia cea mai distal ovicirei pig petetelui vaginal anigior superior adick sp. sarc ce eat eal sar extinde spre virf de ia punctl Aa. Ese3 Sr Tn bsenya prolpsulu Lao femeie “Gh cversiune vaginall total post-histerecomic, Ba at avea 0 valoare porti egald cu posiia apenului fard de himen Punctele vaginale apicale Punctul €. Cele dou puncte apicale, Ci D, care sunt loca lizate in vaginul proximal, reprezinté localizrile proximale ale, ‘wactului_ reproductiinferior-posifionat normat:»Punecul C “define panes care-ene cla cea mat ditld margine a “etvinuli, i la magines psincipas bali yaginale dup hie? terectomie toa, Punctul D. Aces trmen defneyte un punct care repreintd localizes forniaulai poserior Ia femelle care au inch cervix. Fate omis in aBaca Sew UIST REET PORT REA ie ‘eoaacal este atgat de cervixul posterior proximal gi ace difrensiass lisa de suport ligamentului tretosacral-cardinal de elongarea cervical. Lungimes vaginala totali (LTV) este adincimes cea mai mare a vaginull in em ‘dnd punceal C sau D este redus la poi ss plins Punctele peretelui vaginal posterior Punctul Ap. Acesttermen define un punct pe linia medians eri ime. Fata pin defniie pozga acestui punct variazd de la —3 (euport normal) la +3 em (prolaps maxim al punceului Ap) Punctul Bp. Accst punctrepreznts porfia cea mai distal a oticrel par a peretelu vaginal posterior RUpERIOR PHA GEAR =F env In abeenfa protypratcirLa o femeie ca cversiune vaginal total post-histereetomie, Bp ar avea 0 valo are poriiva egal cu poziia bontului fai de himen, Hiatusul genital si corpul perineal. Pe lings himen, misuritorile urmivoare includ cel ale hiatusului genital (He) si ale corpului perineal (Cp) (vezi fg.24-2) Hiatusul genital se frsoar dela alloca meatusull url exer la lini de ma ‘Si iargines PORE TTTLlu genital le mijlocul deschi-_ desi aa Evaluarea C-POP Gi planulhimenal defini 2 puncte fide hme se misou tn cemimet, Punctele den Sopra su proxime himenu te deca cu unum neg. Penile desu himen sau ia se notes cu namerepotive Misudtorle ponctlor pot foganatewilitind 0 gl ed te cam ae vee In igus 243, gure 24-49 249 steeh tilzarea C POP tn evluareadifetclor exemple de POP. ‘Graal de prolps ponte deasenene sf cuamieat wl zind un sem odin de ine adi cam se prezing pe ur in tabell 242, Stale sue sable dup cea mal Sever po tune de prolaps ponitia anatomic a acestor Sistemul Baden-Walker ‘Acest instrument descriptiv este de asemenea utilizat pentru 8 clasifica proigpsul fn cimpul examenului fic gi este frecvent folost in practica clinics. Degi ns ext la fel de informativ cx CPOP, este adecvat pentru uz clinic daci este evaluat fiecare ccompartiment (anterior, apical gi posterior) (ab. 24-3).pete | proto vere onto Aa Ba ena ovine! Hg cp perete posterior posterior Ap 8p D FIGURA 24-3 Sistem gis ullizat pent inregstrarea cuantificari polapsului de oxgane pelvine (C-POP. ‘Simii2a pubiana {net himenal a FIGURA 24-4 Depistarea C-POP a difertelor grade de prolaps uterin (AO, g Prolapsul organelor pelvine +24) +58 [ —— a 8 FIGURA 24-5 Grid 1 desen al defectlul de suport anterior (A) sal cefeculi de suport poster (8) la pacientele cu Iisterectomie (Bump, 1986, cu permisiunea). FILIOPATOLOGIE Suporcul organclor pelvine este menginut de interacfiuni com- plexeintre mugchi plangeului pelvian,gesuruile conjunctive ale plangeului pevian gi peretele vaginal. Acestea Iucreazd impreun pentru a asigura suportul gi a mengine Funcyionarea fiziologicé ‘normali 2 vaginului, urecei, veziliurinae ga rectului. Se pare mai mulfi facori ar contribui Ia lipsa de suport a oxganelor pelvine. Acetia cuprind predisponita genetica, pierderea supor- tului muchlor sriayi din plangeul pelvian,slibirea peretelui vaginal, i perderealegatutlor Inte peretele vaginal gi mugchil plunge pelvan gi viscerele pelvine. Desi au existat iporeze privind multiplele mecanisme cate contribuie la deavoltarea prolapsulti, nici una nu explicd com: plet originea gi istoricul acetui proces. Studile epidemiologice arati cl nagterea vaginald gi mbicrinirea sunt doi facori de rise ‘majori peru apariga prolapsului orgunelor pelvine. Pierderea suportului, care apate a decenti dupa nasterea vaginal, poate de fapr si fie cauza de o afeciune complesd determinati de fmbatcinite gi aly cto Rolul muschilor ridicdtori anali Muschi levator ani sunt © pereche de muschi stiayi compusi din tre regiunl, Portunes iiococcigiand formeazi un eta) oft zontal plat, care se tntinde de la ua perete pelvian lateral la celilale (ig, 38-7 538-8, pag, 1178). Muschiul pubococcigian porneste de la osul pubic pe ambele piri este atagat de pete fil vaginulu, uree, anus 4 corpul perineal si se insereazi pe ‘coccis. Asfel mujchiul pubococcigian este important tn susti= nerea perctelui vaginal de pelvis. A tcia porjiune a mujchilor levator ani, mugchiul puborectal formeazd 0 banda care por reste din osul pubic, Aceasa se Infigourh in jurub! tn spatele rectulti, extinzindu-se pind la sfincterul anal extern, Tesutul 1 cm Cea mai distal poriune a prolapsulu este = 1 cm proxim sau distal fad de planul himenulu (adica Stadiul : cdeasupra nivelului hirnenului (adic& valoaiea se esie <1 cen} Stadiul it: valoarea sa este 2-1 cm dar s + 1 cm) Stadiut Cea mal distal portune @ prolapsului este > 1 cm sub planul himenului dar fese in afara vaginului cu pana la 2 em mai putin decdt LIV in centimeti (adicd valoarea sa este > +1 cm dar < +{ LIV -2] cm). Figure 24-5A ceprezinta prolaps stadiul I Ba si figura 24-58 reprezinta stadiul il Bp Stadiul Iv: Eversinea completa 2 lungimil totale a tractuli genital inferior este dovedita. Portiunea distald a prolapsului prolabeaza pana la cel putin (LTV-2) (adica valoarea sa este = + [LTV -2]em). In cele mai multe situai, marginea principals in prolapsul de stadiv IV va fi cervixul sav apexul vaginal. Figura 24-4¢ Feprezinta stadiul 'V de prolaps Bump, 1996, cu permisiunea (Cand muschii levator ani su un ronus normal iat vaginal are adincimea adccvatd, partea superioard a vaginului se afi aproape orizontal in pozitie stind tn picioaze. Accasa cteazi un efect de “valvi-clapi" fn cae partea superioars a vaginului ‘te impinsi de placa levator in perioadele de presiune intra- abdominald crescu, S-a prezenat teria conform cieis, ind smaschii levator ani pierd din tonus, vaginul cade din posits orizoncali intro pozifie semi-vertcal (fg. 38-11, pag 926), Aceasta ligeste sau deschide hiatusul genital yi predspane vis- cetele pelvine la prolaps. Piri suporcal adecvat al levator ani, legivurile fiscale visceral ale orgenelor pelvine sunt supuse une tensiuni si se crede cl acestea se tntind gi tn cele din urm cedeaxi icdrile muschilor levator ani Mulfi cred cf mugchii levator ani suferi fe leciuni musculare dlitecte, le denervare In simpul nasteri gi cd aceste lecuni contribule la patogeneza prolapsului de organe pelvine. Existi ipotera conform cirea in stadiul al doilea de tavaiu,leciunea nervilor din intinderea sau comprimazea muychilo levator ani, TABELUL 24-3. Sistemul Baden-Walker pentru evaluarea prolapsului organelor pelvine in timpul examenului fiz? Grad 0 Poritie normals pentru fiecare localzare Grad 1 Coboravea la jumatate fata de himen Grad 2 Coborarea pana la himen Grad 3 Coborarea cu jumatate peste himen Grad 4 Coborare maxima posibi’s pent fiecare localizare, *Cobordrea peretelui vaginal anterior, peretelui vaginal pos terior, s2u prolapsul apical poate fi gradat cu acest sister. Baden, 1992, cu permisiunea sau ambele por duce la denervtea panjalé 4 aceitor mufhi Muschitdenerva pierd consul i histsul genital se deschide, dlucénd arf! la prolapsl organelor pelvine. Dovaile experimencale pentra relafia dine leiunea cate induce denervatea mschilor levator ani prolapsul onganelor pelvineau fost greu de obyinut. Investigaile care a utliateva- luates dzeeti a mugcilo levator ani au dat acelagi eaultate refertoare la lesiunile newromusculare, la femeile cu prolape a congunelor pelvine. fa timp ce uncle studi demonstreaa anoma li hsto-morfologice ale muschilor levator ani la femele cu pro- laps gi incontinengd la efore ale studi nu au descopeic dovest histormorfologic ale denerviril muychlor levaor ai. In plus, Ja biopile muscilor levator ani efeeuate pe cadavre pare gi nulipare, au s-a gist doves ale ato sau ale altor modifi importante ale mughilo. Acearta dovedeste fapal cf sarcina fi numirul de nage au un efece redus sau ou au efect asupra histo-morfologie! magchilor levator ani ‘Mai mult, denervatea experimental « muschilor levator ani la maimupé« dus lo atrofe muscular semnificativs, dar nu a influent suporeul organelor pelvine. Luat impreund, doverile cexperimentale nu sustn existenza unui to al lesiunilor provor cate de denervare in Sxiopatologia prolapsului organelorpelvne. onus, este de mare importangsfaptl cd picederes voluma- lui gt a fucyii mugcilorscheetli spate practic la tog mug- chil sag in proces de imbitrnire. Renularele objinute de 1a femeitinere gi mai th visstd cu prolas al organelorpelvine indi fap muschit levator ani suferd modifies! moro logice si bischimice eubstaniale ia proceaul de-imbitcinirc, Astle, pierderea tonusului levator odat cu vrsta contebuie la dleceriorarea suport organeor pelvine ls femelle in vist, posibilacclea care deja aveau probleme preestente cu suporal ferutuli conjunctv, Pe mésurd ce mujchii strat per tomes, suportulligamentos i de yest conjunctival organelor pelvine ‘rcbule si suing forge mai mati date de presiunea abdominal. Cand esutul conjunctiv suport aceasth grewtare pe perioade‘mai lungi, se lntinde gi poate in final si cedeze, ceea ce duce la proaps Rolul tesutului conjunctiv Ua sistem interdependent continua de fsututi conjunctive Vigas ante inconjoarh organc. pxlvine yi le ataeaed de snug chil levator ani si de oasle pevisului. Tesual conjunctival pelisului ee alcicuic din colagen, casting, mugchi neted i microfibre, care sunt ancorate Intro matric extracelular de polizharosi. Tesucl conjunetv care inconjoariorganee pel ‘ine asigurd suportal acestora in mod subsrangil ‘Arcus tendineus sca pelvis exe o aglomerat de Fc par- cal cae acoperi zona median mujchilor obturator interns filevator ani (Bg. 38-7, pag 924). Acera asigui locale de Ancorare Interald apical a pi amerioae si posteioare a vapinuli. Arcus endineus facia pelvis exte de accea posionat 4 suporeeoborireaperetlu vaginal anterior, a aperulu vagi- ral ja uretei din apeopire. Experi cred acum e& un factor rajor de apart a prolapaul ete plerderea suport fest lui eonjunesv la apenul vagina, ceeace duc la tntinderea sau rupereaarcus tendineus fila pelvis, Rezultatul este prolasul peretlu vaginal antris gi apical Ligariénele uerosacrale coneibuie la suporrl apical prin suspendarea i stabilzarea uterului, a cervicula gia porguni superioare a vapinulul. Ligamentele sune alcituite din aprox mac 20% mugchi netei. Mai mule studii au demonstrat 0 scddere a procenul i distribu’ muychilor netei i igen: tele weroscrale la femelle cu prolaps. Acete studi sugerend faprul of anomalile ligamentelor uterosacrale, care susyin orga rele pelvne,conibuiel spariiaproapeul ‘Anomalile ysstului conjunctiv si defiiengele de reficere 4 acestuia predispun femeile la prolaps. Aga cum am aritat, femelle cu afeciun ale feutului conjunctv, cum ar & sind mul Ehler-Danlos sau Marfan, sunt mai predipuse la POP gi incontinengurinara Fascile si yesutulle conjunctive ale plangewui pevian poe de ascmenea #4 piards putere In proces de imbernice gi de reducere 4 semnalelor neuroendoctine in esutuile pelvine Defcients de estrogen poste afecta comporitia biomedical, caltaea i cantiraea de colagen, Estrogen! influenfsad com ruta de colagen, prin cetera sntze i sciderea degrada Suplimenearea cu estrogen exogen +a dovedie a cexte cong uta de colagen la femele tn postmenopaut cu deficient de esogen. In pls, mul chinigispecialg in reconsrucia pelviand considera csengialssuplimentarea cu estrogen inate de intervenyia chirurpicala pentru prolaps issu postopera: tor. Daji aceasta practic’ poate pirea logic i sgurd, nu exists dovei care oi sun seaukate chirurgeale mai bune clnd se tlineand estrogen ca adjuvant Rolul peretelui vaginal Anomalile peretlui vaginal ale conexiunilor sale cu mugchit plangeulu pelvian por fi caura patogenezei POP. Peretle vagi- nal este alcftuit din mucoasé (epiteliu gi lamina propria), un srat muscular broelastc si un strat adventigial, care ese alei- @ Prolapsul organelor pelvine FIGURA 24-6 Microotogralia ara seciunea tranversala a pere telui vaginal. Se pot vedea stratus mucoase! si ale invelulu muscular. Adveniia, care de obice se observa adanc in ivelgul ‘muscula, nu se vede in aceasta sectiun. Stat fibromuscular este alcatut din inveisl muscular si adventitial (Contribute foto grated dk. Ann Word) tuic din esur areolar permeabil, multe fibre elastice gi fscicult neurovascular (Bg 24-6), Stratul muscular si adventiial for ‘meazi impreund stratl fbromuscular, pe este Lam numit mai devreme .fascia endopelvicl", Suatul fibromuscular se uneste laterals se atageazd de arcustendineus fascia pelvis gi de fsci- ile superioare ale mugcilor levator ani, In teimea inferioaré a ‘aginuli, pertcle vaginal eatajeash direct de membrana pei- neal side coxpul perineal. Aces sistem de suspendare, impre- und eu ligamentele uerosscale, impiedicS vaginul i urerul 8 coboare cind hiarusul genital este deschis, ‘Anomalile in anatomia,Gziologia si biologia celularé a muy- chilor netezi din pereecle vaginal contribuie la apariia POP. Mai eacy a esurl fibromuscular din apexul vagina, atét cel din peretele vaginal anterior, et si din cel posterior, prolapsul vaginal este asocat cu pierderea de muschi neted, activarea mio- fibroblagtilor,fenotip anormal al mujchiuluineted, wi actviate crescu a proteaze. In plus, sinters defecuoast a colagenului sau degradarea acestuia in perctle vaginal yi fibre clastice par s4 contribu la prolaps. Teoria defectelor in POP Acca tcorie sine ipl cf rape in difrice localize sfsclor endopelvne’ eat inconjora peretle vaginal, uc la ibemierea oganelor pelvine. Atocire POP cu najeea vaginal sci la bara acest cri, Tor anatomia microscopicd a perete- tai vaginal ara isc endopelvne nu exit ca fet anato- mic speci cl mai dgnba sepecined trata byomuseuar al persis vapna, dia Invelgel muscular vaginal advent Majoctteaceceitorlr sunt de acord of naperea vaginal predispanefemeie la POP. Cs toate ages, nt ma po de acord in cence prveee modifcrde muscular plvine tle peretelu vaginal care duc laprolas. Nichols yi Randall au ropes ostecunre a perch voginal Bi piesdene legituilar fascial. Bi numesc acest tip de prolaps cstocel sa retocel de disrense (8g. 24-7) In mod dif, leu pretlal anterior 639Medicina ferninind a planseului pelvin i chiturgia reconstructiva FIGURA 24-7 Fotografia aatscistocel median sau de distensle Dbservaliperderea caracteristica a pluror pevetelut vaginal sau posterior datorateplerderit de legiuri de ysut conjune- peretce vagal lateral i pererele pelvan lateral sunt “Eesrse ca nocd su recocel de deplasare(paravegial) (i i). Ta prolapsul de tp ditensi,pertele vagina apazeneted {fr plus, daoreéatenudei. La prokapsul de tip deplasat, pliucile sunt vinibile. Abele tipari de defcte ar putea resulta din icinderea sau ruperesfsutucilor de super th timpal cel deal doleasadiu de taal. “Muli expen cred acum ci principal defect” care duce la prolas este adeea pierderes suporcalut spexului vaginal, Deg acesta duce la coborirea parlor apicale ale percjilr vaginal anterior fi posterior, reficerea sujet apexuhi vaginal va refice atitsuportl peretelutanceror, Xt gi cel al peretlui posterior. Niveluri de suport vaginal Vaginul ete un eu clindrc, fibromuscular aplasia ti niveluri de surinere ag cum a fost dears de DeLancey. Nivel Ide supor:sune partes superioard sau proximalé a vaginu Nivel I de suport ataears partes de mijloc a agin, pe tout lunglmea s, de arcs cendineus fascia pelvis Nivel I de suport rezult din fine vagnului distal cu stuctsle ad acente, Defécee oticra nivel de supors duc a prope! unt perete vaginal wor identicabi apical, aneror sa posterior Nivelul | de suport ‘Acest nivel consté In atagrealigamentelor catdinale yi utero- sacrale de cervix si partea superioari a vaginului (Bg, 38-15, ag. 931), Ligamentele cardinale sunt dispuse ca un evantai pe parte lateralé gi sunt aayate de facile parietale ale mujchlor obturator intern gi pitiformi, marginea anterioar a orificiului sciatic mare si spinele sciatice. FIGURA 24-8 Fotografia aratdcistocel lateral, numit sf cistocel patavaginal sau de deplasare. Pte sunt prezente, ceea ce Indica faptul c pierderea de suport este lateral si nu cent Ligamenele uteosarale sunt fibre posterioare care sun ata sate de cepiunes presacral fa nivelul $2 pind la $4. Impreund acest compler de grut conjunctiv visceral dens mengine lung sea vaginal axa orinontali, Permiceca vaginal iB stint de plea levatoate i postoneat cervinul char deasupranivelu- lui spineorsciatice. Deecele aesstui complex de susinere por duc a prolasulspcal. Acest este frecventasociat cu hernierea inestinul subgie fn peetle vaginal, adicd enterocel Nivelul it de suport ‘Acest suport consti in legituri paravaginale care sunt tnvecinate cu complerul cardinalfuterosicral la spinele sciatice. Acestea sunt legituri de yesutconjuncsv there partea lateral a vaginului fi arcustendineus fascia pelvis tn parcea din fagh i arcus ten dineus rectovaginals n partea din spate. Desprinderea aces fesut conjuncti de acus tendineus fascia pelvis duce la prolap- vaginal sul peretelui vaginal anterior lateral sau par Nivelul it de suport Conpul perineal, muychit perineal din adancime gi superici alist sesuul conjuneeiv Sbromuscula alceuiese nivel I Irmpreunt aceta sustin teimea distal a vaginului gi orifeal acestuia. Crpul perineal ee esenial pentru susinereavagin: Jui disal 4 fucyionaresadecvati canalului anal. Deteriortea nivelal Il de suporecontribuic la prolapsul peretel vaginal ancerio posterior, deschiderea orificiuli vaginal cobo- tireaonganelorpernealeEVALUAREA PACIENTELOR CU PROLAPS AL ORGANELOR PELVINE ‘Simptome asociate cu prolapsul organelor pelvine Polapsul organeles pelvine implics multiple sisteme anatomice si funcjionale. Ascl, POP este in mod obignuit asociat cu simprome genito-urinare, gastrointestinal gi musculo-schele- tale (ab. 24-4) Prolapsul areor are ca rezulat morbidicae sau smoraalitate sever, rorugi acesta poate diminua serios caltarea vieqil De aceea, evaluarea intiald trebule si incuda 0 sabilire arentd a simptomelor legate de prolaps gi a efectelor acestora supra actvitiyilorzilice. sSimptome de umflare Senzatia cB vaginul are umflsturi sau prolabeazs Se vede sau se simte 0 umflare in vagin Presiune pelviana sau vaginals Greuiate in pelvis sau vagin Simptome urinare Incontinents urinara Frecventa urinar’ Uigents utinard Jet urinar slab sau pretungit Feitare Senzatia de golire incomplets Reducerea manval8 a prolapsului pentiu inceperea sau terminarea gol Schimbarea poritiet pentru inceperea sau terminarea golii ‘Simptome intestinale incontinentS de gaze sau scaun lichid/soid Senzaia de golre incomplets Fortare la detecare Urgent la defecare Evacuare digtala pentru a termina defecarea Impingerea vaginulu sau perineulu pentru a incepe sau termina defecarea Senzatia de blocaj sau obstructie in timpul defecai ‘Simptome sexuale Dispareunie Lubrefiere scazuta Senzatii reduse Excitare sau orgasm redus Dureri Durer in vagin, verica sau rect Durer pelvine Durere de mijloc ‘Adaptat dupa Barber, 2005a, cu petmisiunea @ Prolapsul organelor pelvine Simpromele vebuieatentdicuate, pentru a stabil dacé acerca sunt cate de prolap sa deat etilogi,Simpromede dle yexeriovizae” ~ presune pelviand,senatia de asta pe o tinge, su greuat th vagin ~ sun el ai probabil corear x prolaprl. Alte simprome, cum af durere de spat, constipa fis dconforel abdominal por apiteaImpreuns cu prolapse, dar ny votdeaura rez din cea, Atamneza mination cxamentl fic vor conti aden fa diferengerea rela din- tte POP ¢simprome. In imp aqjunil de inveneiere x simptomeor, mai mule isirumente sunt ue in evaluarea gadulu de severe. Dou chestonare tilt frevent sunt Inventaal Diconfora Plangeuai Pein (IDPP) i Chestonar despre Impacrl ari- prt Planyculsi Peian (CIPP). IDPP evaliezat simpromele }_ Simptomele asociate cu prolapsul organelor pelvine Ree Prolaps rectal Chist/tumord vulvara sau vaginalé sau pesinew Tumo’d pelviana Hermie (inghinala sau fernurala) Incompetentasfincteruui uretral Hiperactvitatea detrusoruli Functia hipoactivs a detrusorulul Obstructiaorfciulu urina (post-chirurgical) Consum excesiv de fluide Cistit interstitials Infecte a tractul urinar Rupturd sau neuropatie a sfincterului anal Diaree Prolaps rectal Sindromul de colon iitabil Inestie rectals Disinergia planseului peivian Hemoroizi 'Neopiasm anorectal Arofia vaginulut Sindromi! levator ani Vulvodinia Cstita interstitials Sindromul levator ani Vutvodinia Discopatia lombar’ Duterea muscular-scheletala Atte cauze ale dues pelvine cronice (tbel 11-2, pag 309)TABELUL 24-5. Prescurtat.Chestionar pentru impactul asupra planseului pelvian 7 tem (CIPP-7) V8 rugém select cel mai bun raspuns pent fiecare intrebare de mat js. Nume Prolapsul va afectat 1. Abilitatea de a face trebui gospodarest (gait, cursenie, spalat rule)? _ Delo — Putin _Moderat _ sever 2, Recreerea fiicd cum ar fi metsul pe jos, motl sau alte execiti? —Deloc _ Putin _Moderat _ Sever 3. Activitaile de distracte (time, bisrics)? _Deloc Putin _ Moderat _ Sever 4. Abiitates de a calatori cu masina sau autobuzul mai mult de 30-de min de cass? —Deloc _ Putin _ Moderat _ Sever 5, Paticipatea la activittle sociale in afara céminulu? _Deloc Putin _ Moderat Sever 6. Sanatatea emotionala (nervozitae, depresie)? — Deloc “Putin _Moderat Sever 7. Sentiment de fustave? —Deloc _Putin _Moderat _Sever ‘ups Flyn, 2006, cu permisiunea TABELUL 24-6, Prescurtat. Inventarul Disconfortului Planseului Pelvian 22 itemi (1OPP-22)° POPDI~6 De obicei simi sau trebuie 38 faceti rmatoarele si dacs da, cat de mult v8 deranjeaza acest lucru? 1. Siti presiune in abdomenul inferior 2, Simiit greutate sau durere surd3 in abdomen sau zona genitala 3. Avelio um/latura sau ceva ce iese in afara, pe care 0 putetivedea sau simi n zona vaginal 4 Trebuie 58 ap3sati pe vagin sau in jurul rectului pent a tetmina golireaintestnul 5. Simi 0 senzatie de gol ncompleté a vezi urinare 6. Trebuie s8 apasati cu degetele pe o umitura in zona vaginulul pentru a incepe sau termina urinarea CRADI-8 De obicel simi sau vi se intgmpla urmatoaree si daca do, cat de mult va deranjeazs? 1. Simtt de obicei c& trebuie 58 v8 fortati prea mult pentru a face intestinul s3 lucreze? 2. Simi de obicei c8 nu s-a goit complet intestinul la starsit 3. Pierdeti de obicei scaun fara 58 va puteti controla, daca scaunul este bine format 4, Pierdeti de obicei scaun far 58 va puteticontiola, daca scaunul este moale sau lichid 5. Pierdeti de obicei gaze din rect f&r8 $8 v8 puteti controla 6. Aveli de obicei duvet cand se elimina scaun 7. Simi de obicei o senzatie puternicd de urgenta si trebuie si va grit la baie pentru a goltitestinul Se intémpla ca 0 parte @ intestinuluis8 treacs prin rect sau S® ias8 in afard in timpul sau dupa golrea intestinulu vos De obicei simi sau vi se intampla urmatoarele si dacd da, cat de mult va deranjeazs? 1. Urinare freevent8 2. Pierderi de urina legate de senzatia de urgent’ 3. Pierderi de urind legate de activtai, tuse sau stinut 4. Pierderi de urind cind treceti de la sténd pe scaun la st8nd in picioare 5. Pierdesi de cantitati mici de urina(picatun) 6. Dificultat a goliea veeici T. Dutere sau disconfort in abdomenul inferior sau zona genitals 8 Dutere in mijlocul abdomenului pe masurd ce se umple verica Pentru fiecare intrebare, pacientele completeaza spatiul liber cu fecare formulare de sub intrebare. Aceleasi raspunsuti multiple (deloc, putin, moderat si sever) folosite pentru CIPP-7 sunt folosite si pent IDPP-22 ups Fiynn, 2006, cu permisiuneaurinate, colorectal si de prolaps, fn timp ce CIPP evaluesai impaceul prolapsului asupea caliigit viet (eb. 24-5 gi 24-6) “Tratamentul este diceat de simprome, jar in absenga simpeo- melo, prolapsul in general nw necesita terapie. Totus pentru paciencele cx acue, trtamentul poate include atét terapie rnechirurpicalé cit 9 chirurgical. Simptomele de protruberare ‘Acance cele mai puternice asocate cu prolapeul sunt senza sau vialzarea nei protuberage vaginal sau petineal, sen- zasia de presiune In pelvis. Femeiledesriu uncor o senayie de bill tn vagin, satu peo greutate sau observé 0 umfiard care se atinge de haine, Ace simprome se Inrfutigse pe misurd ce avanseaziprolapsul. Mai exc, este mai probabil a femelle cu ptolaps dincolo de himen si raportze o exeriorzare vagoala 455 aiba mai multe simprome decie cele cu prolaps dessupra Iimenului. Daci simpromele de umflaresuneprncipala acu, chicurgicala va eprezenta tratamentul adecvat Simptome urinare De obicspacientele cu POP au 4 simprome urinae. Acestea por cuprinde incontinengi urinar la efor (TUE), incontinent ucinari a iminengd fecven, iminengd,reenyie urinara, infec- ti recurente ale tract urna, sau disnci de golize. Def toate acestesimptome pot fi cauzate si exacerbate de prolaps, rou trebuie si presupunem ch rerolvarea nechirurpical sau chicurgicall 4 prolaprului va aduce vindecarea. De exemple, simpeomele de verid iritabilé (Ferengi, incontinengurinari Ja urgengd sau iminens) nu se amelioreazdserios la reolvatea prolapsulai gi uneor se farkuijese dup incervensia chieurg- ‘al. Mai mul, acestea sar putea sn ib lgaeurk cu prolap- sul sf necesit teapi alternative, Dimpotciva, tenia utinard sa dovedit a se imbundtiyi dupa tratamentul prolapsului dacé simproml este datora obsucii rete in aceste motive, testaea Urodinamicé este un instrument de valoare la pacientele cu simptome urinaze, cre sunt supe ‘unui eratament pentru prolps(eapitolul 23, pag. 621). Aceas restate incrarck si determine relia dinte simptomele utinare POP gi va dteeiona terapia In plus, ar erebui luaté In con- siderare deczia de purtare temporaria unui inl psa, Inaince de intervengia chirutgical, pentru a se stabil daci simpromele twiare se reduc. Aceatta pose aria dac reducers chirurgie 4 prolapsului va fi benefics. Simptome gastro-intestinale CConstipaya este adesca prezeni la femeile cu prolaps al orga- telor pelvic, dei tn general ou este cauzacd de POP. Astle inerventia chirurgcal sau tratamentul cu un pesar nu va vin- deca constpatia, car putea de fap io agravee. Intrun studiu despre incerventlechirurgicale in acestecxaui,constipayia + rezolvat post-operator doar la 43% din paciente. Aste, daci simptorl principal al pacienti este constpayia, ratamentul propel ear pure el na fe india: Condajia bales NH separath de prolaps yi evaluatd ce ———In absenjauncietologiiidencifcabile,amplasarea temporard a @ 643 Prolepsul organelor pelvine Nevoia pentru decompresia digitalé a peretelui vaginal pos- terior, a corpului perineal sau a rectului distal pentru a eva- cua rectal este cel mai fiecvene simptom de defecare asociat cu prolapsul peretelui vaginal posterior. Abordirilechirurpicale ale acestei probleme au ca reultar diferte grade de succes, curate de reaplvare a simpromelor destul de reds, chiar gl de 36%, Incontinenta analé de guze,scaun lichid sau solid poate de asemenea si fie consideratdImpreund cu POP. Uneori prolapsul poate face ca scaunul si rimind In rectal distal gi ulterior #3 se piatd matere feali, Daci existd acest simprome, trebie si se efectueze o evaluare anorectal completi. Majoritatea cazu- silor de incontinentd anali nu ne asteptim si se repare odatt cu rezolvarea chirurgicals prolapsului. Torugi, dacd evaluarea stabileste un defect al sfincteraui anal ca gi cauzi a inconti- rnenjeianale, se poate efecruasfincteroplastie anal simultan cu tezolvarea prolapsulu hcg Da amped nf a notin seal ein Bishneia seal eminind ee pez la femelle cu di reunie, libidow scarut, probleme de excitare gi incapacitate de Fars copa Evologic oe fecocat naib tonal IO “faiat paki, tre uogenalt: Imbacnir su die funeie seal parenert mascalin, Disincia sexi tse de asemenea descr prezn la fmele cu POP. Tots felled oe su eae func seewl a feel ex prolape, sunt conmdiceai. faw-on modia, #0 folosi un Chestionar valida al fancpl sxe, peneu compart Fe, ‘eta oportl seud boul, dparania, une orasmick Jisciclunes vagina female ee BE pola, Nu a abservat dferengetncee cele doud grupuri Incraun ale stadia incrucar ecu pe un numdr de 301 mes cae au erat onli geologic, smpremle lanjeuli piven a fot soca cu copra, edueeen exc ong fou in pl, sida enule- em nal grant I omc cs props simpeomatc del lel ea props simptomatie: fn contol, fepelle eto PORE cine obomuc tn tpi de reducee a prlpslui- Din hele ancl cae pentru pols Ca arf Tepes poser or pl ( cara TevaroriforsTaplicarea unei mee pe vagin pot provoca Tipatcunie post-operator. De aceratrebuie procedat cu gri dnd se planifil procedifile chirurgicale adecvate la femeile care prezinl i disfuncrie sexual. Durere in pelvis si de spate Mule paciente cu prolape al organelor pelvine acuza dure in “pelvis de spate, dar putine doveisustn oasoiere divest; Ua sual Tmerichat efectuac pe 152 paciente cu POP nu a gic nic ¢ awociee ine dutera de pelvis sau de spas ql prolaps, dup analizareavireci gi Inainte de itervengia chinutgcala. ‘Swift colle (2003) au observat cd durerea de pelvis spate cers prezenti la 477 din femelle care sku prezentat la contrlul sinccologic de ricnd anual gn aves nico legarurd cu POP. Uni sugereazd cd duerea de spate la o pacienta cu prolaps este cauzaté de mecanica corpora mdifatd. Toru, acd drezea exe un simptom principal, alte suse ar trebui ciutate644 ‘Medicina ferninind a planseului pelvin si chiturgia reconstructivs ‘unui pesar ese adesea beneficd pentru ase stabilidacireducerea prolspsului va rezolva simptomele de dutere. Teimiterea la un specialist in terapie izicd poate de asemenea si clarifice legatura dlinte prolaps, mecanica corporalé modificaté gi durere. Pacientele asimptoma Malte feme eu prolps mediu sau avansat nu presine simp- tome supirtoate. Deoareceistoricl prolapsulu nu este cunos ct, ate grew de previzut dac prolapal e va agrava sau dack simptomele vor spita. In acess situate, benefice eatamen- tulultrebule sf fe analiate fn funcyie de riscur. De acea, tn abseogaoricior al factor, nu se recarge le terapiainvaivd Ja femelle asimptomatice. Se poate oferi ceailtrea muschilot plangeului pelvin, pacientelor cae vor si stopeze progresarea prolapeuui, Toru, nu exis date cares suspind cing aces tei practic Compararea simptomelor in functie de gradul silocalizarea protapsului Desi POP a fos asociat eu mai multe tipui de simptome, pre~ ena 4 severtateasimptomelor nu se coeleaa bine cu stadile avansate de prolaps. In plus, multe simprome comune nu se dliferenyaad tn fancy de compartimente. Mai mule studi au ariut 0 valoate slabi a predictiei pentru simptome, gradul de severitate al acetora i gradul de prolaps la un anumit compar timent vaginal. De aceea, nd se plant terapie chirurgicalt sau ne-hirurgical,sperantele realist reuse se refer a inli- rurarea simptomelor, Pacienta tebuie si fe anungati ck unele simprome nu ne puter astepa fe imbunaeie Examenul fizic -ExamenulfzicIncepe ou evaluarea completa a sistemelor corpo: rale pentru a identifica patologi in afara pelvisulu, Afectiunile sistemice, cum ar fi cele cardiovasculare, pulmonare, enale sau endocrinologice pot influena alegerea tratamentulu gi trebuie identifica rapid. Examinarea perineal Bxaminarea pelviand inal se execu cu pacienta tn poriie liotomics. Vulva gt perineul sunt exarinate pentrs seine de atrofie,lesiuni sau alee anomalit. Se execu 0 examinare neu rologicé 4 teflexclor saralefolosind un tampon de vati. Mai inti reflerl bulbocavernos xe controls rin biti wyoare sau atingerea piri laterale a citorsulut gi observarea contracici muschilo bulbocaveenogi pe ambele pir. [nal dolla rind, se face evaluarea nerve sSncterlu anal prin atingere lateral de anus gi observarea reflerului de contracie a anus, cunoscut sub numele de ceflx anal de clip. Reflexele inacte sugereant ci sacrle normale. Tori, acestea pot 6 absent la fee: sind- toase neurologic, din aura tetris negative. ‘Examinarea prolapeull organlorpelvine incepe prin rugi- ‘mintea ca femeda sf incerce mancvra Vala, inainte ca un specul sk fe introdus in vagin (fig. 24-9). Pacientele care nu ot si execute mancvea Valsalva pind la capit sume ragate at ‘ujeascl. Aceasi abordare urmariti dela distangi deavllue mal exact adevirat anatomie, La examinatea cu speculul, seuctu- rile sunt atl rdicace, susyinute sau deplasate. Ceea ce este importa exe fapeul cB aceastdevaluareajuth la clarifcarea a tre tocrebiri: (1) Proruberanya ajunge dincolo de himen? (2) (Care exe partea de prolaps care se vede (anterior, posterior st apical)? (3) Hiatus genital se Hinges mult la presiune intra ‘bdominal crescut? FIGURA 24-9 Fotograi cu prolapsulpetetelui vaginal. A Stadu 2. Aces stadio se defines prin marginea cea mal distal a prolapsulut alata 1 cr de ielulhimenal. 8. Stadiu 3, Acest stad se defneste planulhimenuli, dar nu prolabeaza peste 2 crn max putin dec lngim Selineste ca eversiune totals sau apcoape total a peteteu vaginal prin cea mai distal portune a prolapsuli aa fa > 1 em sub nea totad a vaginult in centimeti. €Staiul 4. Acest stad se® Prolapsul organelor pelvine 645 FIGURA 24-10 Fotograile prezints masuratorl clnice ale histusului genital (Ha) sal Corpului perineal ((p). A. Pentru evaluares POP, un sponge stick este folosit cu marcajele 12-3457, 10- com. Mésuratoie sunt objnute th timp ce pacenta execut3 ‘manera Valsalva la maxim. 8. Masurarea corpulu perineal fn impulexamindri, medica eebui se asigure cs vede prolapalintoati dimensunca s, Mai exact, pcintatebuie rugat si desciedimensinea prolapsuli pe timp acividlor allie. Acest grad poate fexprimat In centimets Se poate se 23x oglindl in fat princi ca pacena sf posts confirma Prolapl eto afeyune dinamie reactonead la efectele ravage ale presinitinaabdominae, Adesea se apravesod De parersal une! i, sun timpl activi ice, afl ince 2 putea 4 nu fe evident la examinaea fn cabinet dimincats devreme. Daci nu se poate demonstra tnceaga dimensiune a prolpelu, femeia trebuie cxaminats in poe stind tn picioare tn timpul manerei Vala Examinarea vaginul ‘Daci te executl examinatea C-POP, se misoari hiatusul geni- tal (Hg) si corpul perineal (Cp) in timpul manevrei Valsalva (fig. 24-10), Apoi se misoarl lungimea total a vaginulul (LTV) prin introducerca unt forceps circular marca, sau 2 une! rile, la apexul vaginal gi notarea distangei pind la himen: Apoi se introduce un specul bivalvi pind In apecul vaginal. Acesta deplaseari pereil vaginal anterior si powerio, fi se msoad fence CAD asVaeava Speci st es Ice pentru a Se folocte apt un spculdespicac pentr a deplasapererle vaginal posterior, a permite viualiare peel amerir gia ‘mdsura puncele Aa fi Ba (ig 24-11). Se fac inert de caac- FIGURA 24-11 Fotogtatia arts un specu despcat care deplaseas petetele vaginal posterior. Aceasta permite masurarea puncteot ‘Aa $1 83 Aa este Tntotdeauna defini ca un punct discret alt la 3 cm de meatusul uretral este masurtfot3 de hime. in timpul masuratoi rebuie evita impingerea in js, deoarece aceasta atiage cobordrea atiiiald 2 peretel vaginal antenoe648 Medicina femninind 2 plenseului pelvin s1 chivurgia teconstructiva FIGURA 24-12 A. Fotografia orezina supoctul lateral normal, asa cum prezintapierderea total a suportulu lateral, prin absenta sulcus lateral terzare a nautt defer de perete vaginal anterior, Sulcle lacrale vaginale cate atin’, dar cu plus inc prezene, ge rea. un defect paravaginal, adie o perdee lateral a suport lui (Bg. 24-12). O protuberang centeals cu pierdereapliusilor ‘aginale se numeyte defect median sau central (veri fig. 247) DDaci pierderea suportlui pare si provi din desprinderea de apex a segmentului apical al peretelui vaginal anterior, acess este denumit defect apical transvenal sau anterior (Bg. 2413) Defetele tansverale sunt evaluate prin epozionares seg mentului apical anterior, dup care se observa dackprolasul coboatd tn timpul maneveei Vabaha. Urerra ete de asemenea analiad fo cimpul evalu pecetelul vaginal ancetior, gi se poate efetua testarea Qtip pentr ase stabil hipermobiliraea ureuei (ig, 23-13. pag, 620. Speculul despicar este apoi rotit 180 de grade, pentra a deplasaperetele anterior ga permite xaminatea petecll va ral posterior. Se misoarl puncte Ap 4 Bp (fig 24-14). Da peretele vaginal posterior coboars, se incearc se observe dact eistd un rectocel sau enterocel-Baseracelul poate fi lar dia- fgnosticat prin observarea peseaktrmelutatetnelor in sp peretelu vaginal (Gg, 24-15) In general ume de a seg- mencul apical al prereluivaginl posterior ar indica enterocd In timp ce umflatuile in peretele posterior distal ne indicayic 4 unui reetocel. Se poate dstnge si mai bine la examinarea rec tovaginal stind in picioare. Medicl introduce index fn sect, iar depetl mate pe peetele vaginal porteror. Intestinal subsie poate pupae fntre rect si vagin,ccea ce confirma exitenga ‘uni enterocel. Diferenyerea defectelor de linie mediand,laterale,apicae sau discal ale pererilor vaginali posterior anterior nu s-a dovedit a se vede din poatonarea normala a sulcus vaginal. B, Fotogata FIGURA 24-13 Fotogratia aata un defect transversal al peretelu! vaginal transversal. Observat detasrea pereteul vaginal antetior de apex si prezenta piuilos,ceea ce sugereazd c& nu este un defect de fnie meng sau central5 FIGURA 24-14 Fotogiafia arta un specul despicatdeplasand peretele vaginal anterior. Aceasta permite masurarea punter 2 $1 8p. AP este intotdeauna defint ca punctu discret afat Ia 3 em de himen, f foarte lari Ia ficare examinare efecuati de acelagi medic sa cde mai mulsi medic. Torui, evaluarea individuals poate ajura la stabilitea gradului de severtate a prolapsulul ji claificarea anatomic, dacd se ae in vedere coreyiachirurgicalt, Se crede ef prolapsul apical este cauzat de coborarea perete- ior gi posterior. De aceea, se acorda atentie deosebita reli apenului cu aceste struct FIGURA 24-15 Fotograia unui enterocl. In timpul evalua, se poate observa perstalsmulintestinulu subi in spatele porte vaginal, Enteroceul este cel mai ds intant la apexu vaginal, dest pot apavea si enterocele de perete vaginal anterior si postenr Prolapsul ‘ganelor pelvine FIGURA 24-16 Desenularat3 evaluarea musctilorplangeulu elvan, Indexul este plasat 2 - 3 cm dincola de himen, la ora 4 518. Se evalueard tonusu s puteea atat in repaus cat 1 in contactie. (imagine prin contabuto Dnet Marie Sena) Aperal ebuie rendu in posi normali. Dac aces imancre reface suport anterior i posterior, se poate deduce cf defects prma es In apex Se execitéexaminarea bimanual, pens a identifies ake paroloi pelvine. In pus, ecomandim cu insseny evalaren fmusculanur planeula!pevan (Big. 11-6, pg. 314) Acar ‘raminare este een dacs are in vedere reabiltacen plan foul pelvian ca ratament, fn cadrl acest evaluat, un index fst introcn la 13 ca dinclo de himen, la om 4 gi apo 8 (6g 24-16) Se tables romul gi puter mugchilor i repats folsindo sali Oxford de la Ol 5 in cae 5 reprexinedtonse $i putere normale. Se evalua gi simetria mugchilor, Majeh tsimettic cu defecte sa cia palpable, por indica napere cu forceps in antecedents, epitome sau laceapie ABORDAREA TRATAMENTULUI Pentru femeile care sunt asimptomatie sau ujor simpeoma: fice, managementul de expectatvi ete cel mai indicat. Totus pentrs femeile cu prolips semnificat, sau pentre cele ca Simpromesupiritoate, x poate alege trapia ne-chirurgical chirugicali. Alegereatratamentulai depinde de tipul i sve- tates simptomelor, int si comorbiditigt medicale, doringa de a pista functiaseualé pe vitor sifsau fericate, precum gi factorit devise pentns recdivs, Tratamental true #8 asigure infiruatessimpromilor, dar benefice terapei trebuie intot- 75 ym (dimensiune necesara pentru inftatea macrofagilor, fibroblastior, Tip: a vaselor de singe in timpul angiogenezei, sa ibrelor de colagen) GyneMesh, Atium, Marlex, Prolene Tip li: Microporoasa. Dimensiunea parlor <10 pn cel putin inti-o dimensiune Gove-fex Tip tk: Petic mactoporos cu multflamente sau un component mictoporos Teflon, Merslene, Surgpro, Mycro Mesh Tip Submicronic. Oimensiunes potilor <1 ym. Folostd adesea in combinatie cu reteava de tip | pentru prevenirea aderentelor intraperitoneale. silstic, Celgord, Prectude Compilats dupa Amid, 1997, ascfl si fi irevesibile. De aceea, Administrayia pentru Alimente 4) Medicamente indeamni medic si compare riscurilecu bene- File teovetice ale acesteipratici pentru pacientle lor. Colegiul American al Obstetricienilor gi Ginecologilor (2007) gi-a exp: ‘mat de asemenca preocupares in aceast privingé. Matetiale de retea. Chirurg care folosese mega sau rans- plancal cana erebuie si fie familiarzasi cu difritee puri yi caricerisicilor lor. Transplancuie biologie pot fi aurologe, Aogat su rem. Cle arog su ole dint _aled parte a corpului pacienseie cum ari fascia rectus abdom nis, sau fascia lata de pe coaped. Morbiditatea este redusi, dar poate include trip crescur de operare, duere, hematom sau {ascii slabite la locul de recolrare, Cele allograft vin dela 0 sursk FGURA 24-22 Fotografia pret difentele pus de mess churgcala A. Mares. B, Mersene. C. Prolene. O. Gore-Tex. Gynemesh 5. Relea (paste invavaginal de to sing). (Ox ties. 1997, cu porsuine} ‘umani, alta decit pacienta gi sunt fsci sau dermi de cadavru. Tar xenograft sunt esuturi bioTogice obfinute de la ake speci cum ar fi derma porcini, submucoasi inestinului subjite por- cin, sau pericarduT Bovin, Materalele Biologice ai proprict “Biomecasicediferte saga cum am aritar mai sus, sunt ssociate cu rate ridicae de recidiva a prolapsului.Asefl, sune pugine :ecomandiriprivindsiuapile clinice n care materialul biologic este indicat. Mega sinteicd este casifcaa ca tip I-IV, pe baza dimensi- “unt porlor(tbel 24.8 i fig. 24-22). Dimensiunes porilor este cea mai imporane proprerste 2 mex snttce, Bactrie in feneral au dimensiunt de sub 1 ya, in timp ce granulociele gt ‘macrfigsunc in general mai mari de 10 yn, Ase, orejea por de dimensiune < 10 pm poate permite baterilor dar tmacrofigilor sf infltcz ante predspune anf. In conse inj, mega de tip I ae cea ma jon rat de infectare in compa- rajfecatpurie I TI. Dimensiunea porlor exe de asemenea gi bara incarniti,anglogenezc, lei puter, Dimensiunt de pori de 50 pnd la 200 ym permis incanarea mai bund a feruruilor gi inflraea de colagen. Acest fap favorizeaz tot Upul L, Mele sun fie monoflament fe muliflament. Mejele ‘mubiflament au por! mic n inceriorul ror, cae pot refine bacteni, side acta, sezecomandi mejee monofilament. Avénd in vedere aceite recat, medi SRT canal in cares foloseye mex itetc, cea mai bund variant exte mono- Slamental de pL pent chirugi pelvind reconstruct ‘Augumentarea cu mesi sau tanplantcvtnat va W BraTado {nl floss in continuae, din cauza raelr reuse de vindecare ale coretilor tansvaginale din preent. Toti, sunt insu tentedoveile cares ghideze chirurgie ofrepacientelinfor- ait exacte prvind sguranga gi efcacatea intervengiel. Mat sul, adoprarea premarurl fora de induste a unor mate- vale si procedurtnetestatc, a dus a compliaisimacceprabile. Din acerte motive, sunenecesaze studi prospective, random zate cae s compare intervene adijionae ou augumentarea cu transplan sat mes e Chirurgia pentru prolaps concomitent cu cea pentru incontinent urinar Inne de chirurgie pentra prolaps, femelle ar webu Gvaluate656 Medicina femining a plangeului pelvin si chirurgia reconstructivs supiricoaretrebuie sf fe supose gt ntervengii de revolvare a incontinent. Toth la femelle ira simprome IUE, incon nen latent poate f activat i IUE se poate manifea dupa Corea prolapului. De acea, se recomands renarea weodina- Inickpre-operator cu prolapmul redux. Dack se demonsteats TUE tesco patente tebuie Brena i inconinenp ‘Aces a fos inttdeauna o deine grea pent paiente fc: rar, deoarece se efecueazio procedard ca rsurtcunorcute pent problema cate nu exis la moment respect care ‘ar pute si spar coda. “Tor tdiul CARE (Colpopeia fori de eovare a problemelorurnae) a contribute Garces ace probleme Fame care er sopite sarocolpopeseiabdominae pent. plas (de peete vaginal anerior adil 2 st mai mae) care hu preenasimprome de inconinengé la fr, a fost rando- trite pent aise elec i clponsspensia Burch sau na. Sa fect ceurea uronic pre-operator, dr chiar ms at rere La tei hn’ dup opera, 24% din fem din gra- pul Burch 9 44% din grupul de conta prczcnrau unl sa mat hale crite pentru incontinent la efore Incontnent er ip fitoare la 6% din grupal Burch 24% din grpul de control “Ace date pot interpreta in mal mite flu Se poste angumenca toa erie cae necesita sacroclpopede pent prolapeal pees vaginal anterior dil sau mai mare, tebuie $i ie supus colpruspenset Burch, doarece 4496 vor deveta Simptome de incontinengi a efor. Tor, argumenl opus ee Cider ela ingame npr de conn asl arses din fee ar6 pase une opera ina Foarte important este faptul ck acer rad ofr doves de [NiueLL pe care chirorgl si le wansmitépacientei i timpol oni Autor acest studiu atrag atenia anupra fra Gi aca date nu pot 6 extrapolate la ate inerventit pentrs prolaps seu incontineni. Oricum, in pe ator date de Neve 1, chirurgli pot folosiaceteinformayi in dscuile de planificare Speepotorpecnclenwc pais Definirea succesului chirurgical In procesul de pregitte pentru chirurgia de props, pacienta ttebuie sf Ingeleags reaultatcleaxepate, ia chrargul ecbuie st ingeleag steps paienei. Suecesuleatameatulu fer rule in funcjie de defniia acestuia, De acea pacienta gi chi runpultrebule si ie de acord tn lpiturd cu rezltatele dor {In general, pacieniele dorexcinliturarea simptomelor, fa kimp ce cirurgi pot vedes succes chirurgie ca refacerea anatomic Jn seudiul CARE, absengasimpromelor date de hemmere ea cea tai puternicl In declaratea de cue pacente a succesului chi- turgid sia une ameliorri generale n imp ce doar sueceul anatomic nu ers. De aceee se recomandi ca secesl chirurgie Si fie defnic ca absenja simpromelor de herniet, impreuna cu Indeplinirea eterior anatomice. REFERINTE BIBLIOGRAFICE ‘Adan E, Thmion A Maher C: Mechanl devie fr pl ong pelape in woinn, Cora Database Se Rey C0040 0, 2004 [Akznan D, Vieyen T, Engh ME, eal: Aner clprthaphy veri ans agin! mesh for pecans pra. N Eng) J Med 3640191826, 2011 Arsercan Calloge of Obaesicne and Gynecsoge Ceca delivery 28 tare seq, Corie Opinion No. 394, December 2007 ‘Anerican Cllege of Obeians and Gynecologists: Pelvic organ peop, Pracice Bullen No.6, September, 2007 Amid PR: Claifcon of biomarerit and chee related complains in shdominal wll eas surgery. Herne 1:15, 1997 Amundsen CL, Fyn 8), Webster GD» Anetomicl erection of val vale npc by ueroncral pment acon in women wh ako req po Sparling) ol 1570, 2008, Baden WE, Wale T. Fundamental pempons ad lasicason In Suri Repu of Vagal Deer. Phindelpa, JB Lippincon, 1992, p 4 Baden WT, Walker TA Gene of the agial poe x ecelted dasication ‘final reiation. Cn Ober Gynec 151048, 1972 Buber MD, Symproms sd outcome estes of pec ong prolapse. Clin ‘Obse Gyaeal 4648, 200% Baer MD, Brae 1 Ngee: Dflngsucus afer surgery fer ivi nga peep Obes Gyo 11400, 2009 Badber MD, Cui GW, Weidner AC a: Accuracy of eine assesment parva defes in women with snenoe wal prlapee. Am) Obstet Gynesl 181.87, 1999 Basher MD, Veo AG, Welder AC, ea Bier eros gament vg al alt supe wth seespetic endepele fc defet rep for tesinent of even polip Arm J Ober Gyneca 1831402, 2000 Buther MD, Wales MD, Bump RC: Aneciaon ofthe magnitude of pvc Ghd peceace sod seve of mpioms. J alc Med Surg ‘xp Sos boos Sather MD, Were MD, Bump RC: Shor fms of ra condition specie ‘jay obliequcsiooaits fx women wth pec Boor dsotders (PFD ond PFIQ.), Am} Ober Gyecl 195163, 20056 Benson TT Lacente W, McCelan Vogel vers abdominal contri tarp fc the eatsen of pave upp ees propectiveandomioed ‘ay wth longterm outcome elution Am J Obstet pecs) 1751418, 1956 ln DR, Ea BB, Viele MZ ta Us ofthe Pec Orga Prolapse sing ‘pnten ofthe lnemaioral Contcnce Sede, Amerkan Uropyaecalope Band the Soc of Gynecol Surgeon permenopaal women [Ap Obes Gynecol 181:1326, 1999 Blndon RE, Bharuch AF, Melton L) 3d ca Rik factor for pee oe Tepe bes nee. Obet Gye 113301, 2008 Be R Pevie foor mince taining cece in weatment of ees wna convince, bor hw doe it wot Int Urge} 15:76, 2004 Boreham Mi, Man 5 Keller Pe a Gene eprnion proling ofthe pubo “yg premenopasal waren wit pec oa prolapse. Pal Med Sorg4253 2009 Borchain MK. Miler RT, Schafer Jet Soth muscle myosin ery chain nd aemon esreion inthe sein vasa wall of momen with cout peli ran prolapse. Am Obes Gyecal 18544, 2001 Bersham MK, Wai Ct. Miler RT Aalone ek cnuthfebprereabes SAG J Maghkee opal i y juhepow'* ~ ee a “ij afta 4 Pupajur 7 acbolouuuale wh.» bala prubracnake cldiuchve Chawieg Cntlipettl, bbeprlate, 5 Trauma fltucculur peli 6. Fachur peuuher fe tou y Gea “& Rola, Haile he Hp Sette = > Mestina veploall tt ener spesweut axe wth / - abilaeadk b> suo Seb uura | oval pein Cb opasteuia, Jeol, ech hey aad, ALK G g rig Cppalee $i ppacdtn | oAdmueraks 4 poveedute cu Cuerna ret Lule Li te copjuucheVlrubes — juclahroula Haste per eo ae aed peum malin My Se nemg, — fameres cw Por hopiatery Oikope Pq caltpou nov Be rece, feta hypatube fa Inbadk Cou Veprcd af seer Reta? ee bd _auelte suadloly publ ictio! ay put Upuat Rowan —feunerts ty aul ¥ qa ee (ren Bans stubyaestes 4 a Prcdeumen_oubsbmubretl ph ised Pde cubist chute => Prusuca . h Boilee huotioabe f ig domled otros onic , tae m Clo WA) cake Ren fehl my / tee > Mdleprk wy rtieat > (ebhéng eves of pilepee Nott Cua Pjeorerg plop iuluc cugoeae fer ae Hees PGrvend 09 aidtckar Ty - pblopiwt obs fulithe we aaane tok pile wedi g pfblue’ V6 a wut, fs uw ole acater€ Wiri'e x locus Fedex of lute vt actin pe vaya +5 (udeuet | jet3 ou (petops Alwowior al pueclulus «) fuvelst Be SS pata cue tou’ Mishel g Ohicehy’ 5 rma “Opiuad Oks ut 35 ue lu he uth jalbodte pishuc ile ts yates goal” jy oe Wise Jee octet portlistuts he Fitickle vauate arploake a Pur eteat fuuretes Cay fe fa Wa me’ ae @ cuprates, ty Ud oly alder a Me va ake lupe Bina’ A le P 7 iumctort => cocaleyaht 4 spiral poet Lo fuerk cy au duce Ce pull Cae Lp > lee acide wh Ge a ths om “ 7 Biia ULuds'our - found pe tie Pumettil Ap > aifius aor pened fa 30d Thi paren wiped. i lit, CoM adap rucAtur oh pong ui fe o 5 ee “bp > (Oh Co Mat didale o & hututhe , \Alucl & Dipl ae Fle wheLe a teyvere tu dairiew VOp ule hale pest - Anata cArcLise , Aue 2gale uw pretra A sutbelel >, ah cuma & nal sarc pa T 4 dé dy Luan. thet ac tulle ae pital Aare Ault vruieAiite loolud pj Ol, uu) lseug eal Uchal wxtetu fa. at a Le ur sea, O€ tu" fre oe Lurmael pe , , Bo Ah peas | aed g Utalurulin’ g-2urkel 4 yl loot cease 4 ‘spo dg ye, -) Supt ngdrerley Gus 0A ewe fant ot eee Called de Mulichut ocr fin pil ale ol Ome cae g Fae ove > foygey cada Cyd yietusee! (a eas ek a neo’: Alia ante Fil “aa ines Dia 24 vbuol atid onl aes ol Tad qe > uak Hele Oe jedi CU ky ager tural - 3 cee (ef Opus sass \/ / oli aY aaa cn Sf, ? 1 raat S ah ke olereluy =) (OPbry jue A ‘ig ortt lope ed or wine prnclii mfusuebicx iL Munpocke’ a lene m 4h C0 2E ole * ( pntipti ath uu id Gaul re i S do opti = mtr oe ie: bin eel’ polosbne / a quate fldet, Cake Aset wiehiak Tr om i Lasaeelggee x i 2 aioe At foe pabitetoly Cou AERy MG fut queue a* Vuh oft cp latae 9 cctihy ydd a fivatity qui > aoa igen ait At auenasy a sorte Oud af pet a ro sguala Lyrae ict weerole —oraurluwe fe ‘Lakin! iter 6 tality a Jeti te apie tuba a el HNO! ( apr ahd, “ in wehbe = peas |) gbhueih ob ctropc pate ata enufoytfy a Muarelical goad bho dt eoloseu, es LU ony kote a) cucu HY peed gy cule Guwextatley seul om a oo“ plea stale je love Hf oui ga preven for é pid ver vol i) os wt rutacili, flallove aad cudveuXttyecf S bboy auieolt Abele’ Aydtase 4 bdo. c “a Lit? (bekas he tule vernal _' foP= huith wl cele fle, ee a glue IG dtu ala slr lias flberthue FOP tue aca lary / ue div. dune de ane 3! ciple ~ Lg ady paki ub. [ie spe - purging pita “tah ghomdl > ¢ Lop eeeee : P Up eb Hat ® uy pt dogo da, fe abeus fetwolimews Ne pela & fuviue Corel howl Lu / sucht cadecentile Ce Lariat paabenttthe= ete gaakaepa af opal petro aiteutcte oufoe = wee _ cout iuct ae uj be — awoke eshte a tosies fue Buphiuce 5 yoctoaahs sah - onda veqlucde § yous pus peloend ~ Pace Adi te patch it fypilrue eUCty abe LT Tina, fest wine cipal wiral, y AF the ‘ucaupltt “alent, fee dau ga ) da Xe, oo fi foduciae oucuueler, linha pier Leu Hearn ata jpue | Y ae oe fupuse _lwhiios cwhuecke ob Geese ae | peuple oks pile Fuoruptt / tte / wkpeude UAC evea pots We a bpd 0G ° ose udu” _\» wecihahs valu a fudwd eau ->didube’ Wy opin wyp'oa) fuck, due poor, duos de uj loe Exourcuul pre Vale sinc set few wu pouufe lu en Cif Mes seus tebe, Autre ul PP coutuote yu Sah Iaetr afucLic feet > pousuors ial icra Se cute alialira rouuuaher cogiwytas’ “ees cu Jo pool wopieer =~ yietaacdac Liv, Uoteee par Do Uburenr a & Rae yuckb 4 _ > & wal ald cuhale & rie ponte Pvedligu 44 cudrat eagoel 5 Jak doce itll mp fu yoo JP ca jie al peu nega autbTtak O% wi) yoy cut a arte sek hd Bp ; furl creel ube, otroFnauseud lusru-curuipiak % UbCakir peacien ti hu foP Ydigde — iwaink da hermouda rittreudra cllnutgicole — petopl ta ke = r "digg uatleot Tipu Gu pon eu pupht— fooluc eee erg. — gke~ rane age Ale hues Cb Ll an Very ued: wactul ‘a yy foeplelee acl 2 odithe vojguus® Valu Pobdr Ox Crete ofall ow sa turfercerdh Aer wy Apul Ge Auucauthe alls pon fi! ad te a mie Jawa Agumal fadesihea wae, Lilo Hae oR cud prone a Pell of cece sO => jrduuta a pi Debphuice dupe ne aoa. rt we eletsfe & ecurae Uifiale pruslee a Prtens ovgtuutun, al her Bsa: cu a a 1 bat ol peach ke liad E wat gill Gut mpi i ryt i tin” ae f rn a Tein py i ae aw sh Sd—-> dupe au plbya elles. PHECLLPH USE ULL LEC LL LK care | poets obplovs wx Poor luca et Cotu pllte ‘ > gaceute Mu px plate aa fn noisy, wuekgpe, Lu ui fore Afioubect lau dromkegp | 7 EGY ne pith bucred Iq crop pote a agrte tatipineg puoncipale a tveludu’ & thoje pr ua aval pecdan a cudhueg Jeeta spe etefidud Kspluel, oth fire ser wat pyiclyyy Pe Fo Sew ALY nb fe odes fr orn jie Fre pote wu ope J uh, by pibedus dim yoy erbbile’ wieurhras Compleat wig Tipo ouolicounls tun] oake : 4g ai Ue oye poset ste Mele BM ORME Tt thu gored calorgseatra, AeleUcclyy eLes font Pouutae, . , — Ubeercarill cr fern vey alias ue stud habhe pee het ou tutu ol posedk seed a Qt ahtlga/ea at » ya CUE : Mpa Lye up La Whe dalishadl MIP OR ee Wahi é Way, Peewee a ERulctug euuyluba ouluy Ay nko let a uuyaclu =) eon de kegel pelaTholbuseret oly eulepleak ; foeedlie sdleclnatre « colpeclurnns ifiet ay ealpeticr’ Sjiolatunaa opie lat Aupinal nutune hihory oe, ' Ute rvitgnleg aroginell aut seu di altul, ahdtrave “popnete oj Fenctuidlihra eHetewkt x oneal > fe go cect GM & Cai WM Wa cltuse achiv be YAO 1 (Aderlue’ fuyrcodiuetrue ¢ > xX rfectua Jj p i hurrah, Lepore 2 ii et a Jecluewettls vopucl, Ldn rahe, Lepatoaspr j Crmpartrecerctut confer _ wypat'a aut ooo lee caipiamt, u Mate pee avyginel ad / y Le nod. sa ai aefnten LAROGE nag Mel ; in fag > dakeechye Pe ite afenenes plier oh tipauspe ulioolttg _- ra jenaapite td a, oud da x five fypluee proto pree! pe fap muted. ft pupusa! appt ud Apert cpa gp wouugras alta # = vot Lf) auth yn) The SS purty * AM Vipva ot tg 1 ce a. vodecshpopes'e_wlalousinalie _pyyatad bate apt ‘Chum Terme 6 ME MUHA -/o-_dinalititka, Awa ie bSrxalua Li nervetil Jovynibe peek oul Egat (yuo A LG. podeynubs cuntekot vou Doral = Paarl Aste wpuak cy Aye eleel sitercoturag ~apud nepal ext alazed dp hirnaiark ve ly Aingacag fam ual acrieicg Cu cma’ als bier aniulid whup plepalad _ ii afr'aae oun Cay a peu DU trwp Af UWL — HLL CLBCLER uw pubiphe pen oo dja atta - wea Jute ruuecte wu nactud Prumutars cole Wag iuudud , le Clie Jat Wilecled eat ina ja alu aftr ruse toug alr prrohotie Cut + por pour! AOE A Ue (ud _pichotuln > wiphopia Prank hvu, tet dx HG puwectart dics, it hue al ath Cie Miaheed Z (hr ALL a saclay Love 4 Mette Mufja — pobttldake a punclls, cle ees Haft m eu ch ule mmuawlarg mn ce A ee coh hepabok sec 8 wwatpake 9h, -)> helehte pet A wih me Title sour bu /hasody ¢ erouw atoad |Ja bea bpipto MGI. cluddaia cod — pberetuc verte af pot. ? ore uiph utice — beattily Voplued gor!” jotsitels, Muichh chees au woluge oun Pudi Go palit epeadpBeuseel pdhybu > sree y heleease ox Cyomcfa —> pobioeual ede ucoAlbuut ple plik qiodiand cougar peeinwole a Fowl Wuyjlunelir-, - Pagpusrecdate_o1 kts dance ulurede teitros Wu ta Unie pura ol jl Ubrdyakia 6 atudet bth Jy oul . bonita ACAD Nie oll appa pater + Me Ahem of Beupe ucdurthaly — Su co, ho huewettoat — Apa ttf, A ~ teed nym ej Yo duc = apdata nwbtar ~ fut Quy cali! etayuauns ob wa, jrusruatatie ee laloiah de felt whl Bis EB apap Sa olla FIM op [Sb pre yee —> thaudptoulla rai allay urr- Hise ga ae ps0 at irs dar pee ss pitta by / = [ Sia Neetu — ; joelaty pO 1 menage muleHoe catt olon'Hegte» ca 4 ne fy clu dude Wu pitto yp Fe oh wea Lb hee o /akectore. ¢ AD.DEFINTIL 606 EPIDEMIOLOGIE 607 FACTORI DE RISC 607 FIZIOPATOLOGIE 609 FUNCTIA DE STOCARE A VEZICII URINARE. 609 FUNCTIA DE EVACUARE A VEZICI URINARE on TEORILE CONTINENTE! URINARE 61s, DIAGNosTICUL 616 IsTORICUL 616 EXAMENUL FIZIC IN EVALUAREA INCONTINENTEI URINARE 618 (METODE DE DIAGNOSTIC one TRATAMENTUL 624 TRATAMENT CONSERVATOR 624 ‘TRATAMENTUL INCONTINENTET URINARE DE STRES 625 TRATAMENTUL INCONTINENTE! URINARE PRIN IMPERIOZITATE 628 REFERINTE BIBLIOGRAFICE 630 DEFINITHL Incontinenga urinard exe defnid ca orice pierdere involuntard de TangK plerderea de urind pe urewl, Una & poate scurge {FWA Tusse excrurerale, cum ar fi eriecee fstuloase, anoma SO Ile dobindie sau congenitale ale ractlui urinar inferior. Dey Incontnentawrinard poate & clasifatd dup mai multe citer, acest capitol se va concentra pe evaluaea gi getionarea incont- nengei urinare de ses ia inconsinentei urinare prin imperioai- tate. Incootinena urnark de srs sau de efor QUE) reprezinct plerdeteainvoluncar3 de uring ce apare la exerctarea unui efor, a secinut sau la use, Inconcnengs urinal prin impesortate repre: int pierderea de wind Insoid sau preceda de perceptianevoil puternice gt iminenes de 2 urina, fk posibiltatea dea fi amdnac CConditia cones, vezia urnar3hiperatvd, cons in imperioata- tea urna, cu sau irk incontinngé i asociazd de obici,polakiu- rie dium gi nicerie (Abrams, 200). In conformicate cu ghidurile Socicttt Intemayionale pen- teu Continent (ICS), incontnenjaurinard este un simptom, un semn gio concise (Abrams, 2002). O pacientd cu incontinent ‘winarl de efor acuad pirderca involunari de uring la efectuarea de exerci fzice srs, Concomitent cu acestesimptome, pie deve involunaci de uring poate documentat de cite specialist, in timpul examinari paciente a manevra Valsalva. Si ca condi fie, IUE este demonstatd in mod obiectiv in timpul testi urod- namice dac se certfid prezenga perdei involuntare de urin in conde creert de presiune abdominald in absenta contractei | CNecwosea] oa 06] 1 |i te] 2a] a 4a | 4 [42 | se [57 Dus [6a] 8 |io7| ts] i16| 197] wa 87 50 | 26 | Moderat 25/45/49) 6 | 75 | 83 | 88 84 81 | 82 Msever | 13 | 16 | 16 | 26 | 3a] 41 61 | 6a | 72] e7 121 | 146/161] 193 ‘area (on) FIGURA 23-1 Prevalena incontinente urnare svaticats dupa interval e vaista (08002). Adgptat dopa Hannestad, 2000, cu permisine. 607Patologee pelvina teminina si chiruigie reconstructiva Coat acstea TU nu tebe privet coneciny mara 3 proce de imbatcinie Exit chtera di eg de rl tne vith y odie acral rina ce predapn Ie TU, (eich peracid su alte uur de mine. Ase prevalens Contacjilordersrineinvlunare crete vit, iar pers Svar derasrians ee inne a 219% dnc pacieni vex ic lnc conten urna (Resnick, 1995), Capacates vexiela tora posers e «contola senza de impeioitate nad oda creer In vie, aces dcind la paki. In plus debinal maxim de rind ene sina at I ferme cle babar, probabil tn contextlsdderi concave urinare (Rev ick, 1984). La ferme, scidrea de enrogen pom menoping dice In toa coat urea, sdderes compliant tai vee cals, modifi ce predapn last a TUE eft gla TUL Nu in uultimul rind existd modificirile ratei de filerare glomerulari renal fi altemana nivel weil brmonsll andre yal cron Jui maruretic tia, Aceste madi chibi crater redo- rminan dum al exci de rnd cu cette produce! de nin ‘pre + dous pare aie Kirkland, 1983). Rasa Exe cunoscut fapeule& TUE presinei o rati mai mare in rindul femeilor caucaniene decit la femelle de ati ras. fo contrast, TUT cee mal freevent la femelle affo-americane. Cele mai multe studi ‘i invesighear si component rsialé a popula, iar cele pe baza ‘lrora sau Ficut estimdrile din lneratard se baneazé pe louti mic pe pacente, agadar acete date sunt dificil de inerprett (Bump, 1993). Datele din staiul Nurse's Health Study, cae ainclus mai mult de 76000 de feme sustn torugi datele prezentate mai sus, investignortidentificind cea mai mare incidenyé a TUE la feme- ile caucaziene (Townsend, 2010). Nu este foarte car dackaceas incidenss mai mate provine din diferenele biologie, de aces la servile de sinitat, motive cukturale sau de toler clinic a simpromelot incre diferitle gropurt rasa Oberitatea Indicele maseicorporale (BMI — body mass index) fos incrimi= zat ca un factor de rise important si independent de cite ceva studi epidemiologic, esponsabil pentru toate tipurile de IU (ub 23-1), Mai mule decie acc exist 0 teaie direc, proporional, Factorii de risc pentru incontinenta vurinard TABELUL 23- ‘Waist Sarcina Nasterea Histerectornia Obezitater Pre-existenta simptomelor urinare — Disfunctia urinara joasd Disfunctt cognitive Presiune intrabdomninala crescuta cronic: Tusitor cronici Constipatie Factori de risc ocupationali Furatul @ de cretere 4 incidengel IUE 48 TUL, odatd cu crefterea BMI (Han- nestad, 2003) Explicayia arf creterea prsiuni intrabdominale yt Implicit a presiunil intavericale, ce lnsofte creserea masecot- ppotale. Aceaticrstere depiseste presiunea de inchidere a sincte- rului uretal gi duce la sparta incontinenel urinare (Bai, 2002), ‘Tendinta unei mari proporti din populate Bind de supraponde- ralitae i oberitate, devine evident si tendinga de cresere a pre- valengei tn Seatele Unive (Fleal, 2002). La femeile cu obcutate, prevalenga IU scade semnificaiv dupa sciderea in greutate, obi- ‘hut prin modifcti dietetic si comportamentale sa prin chins sie bariatricé (Burgio, 2007; Deitel, 1988; Subak, 2009). Menopauza Studies arte cetera sulburslor miconale la feme dps ‘menopaas (Bump, 1998). Tot ls pacentele simptomatice, exe 70 de Ficutdicrenga inte efcee hipoestogenemiei gi efctle Aimbictnic, La nivlul uretei, mufchilui pubococigian gi i- onal vexcal au fost hlentifayrecepeoriulrasnsbill pentru fsttogent (loi, 1981). Modified de sructaré ale colagenuli fi reducer vascularinaiel rere repreine factor de fis pen- tru dervolaen IU, prin sckderea presi urerale de eps (Car le, 1988). Deficiena estrogenic se pare ci ete responsabil fi de simpromatologiawrinarijoas legs de senxibilitatea vec ue raze Is femelle dups menopaued (Raz, 1993). Nu este car Inch rola erapie oestrogen in ameliorares sau prevengia IU (Cody, 2009; Fand, 1994, 1996), Sarcina si nasterea Mule sedi ay evidegat valor! mai mai ale prevalenget TU la fem pare, compaativcu cee nulipare leat sarcinl yi ny- ‘ers anupra continent urinare la femele para 6 bazate pe trauma direc arupra musculaucit peline gt fsutull conjunctv adia cent In plus trauma direced sau clongatia nervlor por conduce Ja disfuneya murculaturi pelvine, find descise durate de latent ‘nai mati la nivelul neevull pudendal, dupi nastere, la femelle ‘ncontinen, compara cu femelle nulipare si aimptomatic din punct de vedere urinar (Soooks, 1986) Factort de isc Iga de spatgia TU dup napere a for identifica nt-un studi epide- smologc de amploare reulénd ca principal factor greuatea feral = 4000 g. (Ror, 20036) implica in aparija caro ipurlor de incotinens Inervengia ceearank poste & desrst atl ca un factor de protec ta apuia IU, tn studiul menyonatssel ae ‘alt sub forma de odds rio OR = 1,7 pene tscl de apartie a TU la pacieneele cu naere pe cale vaginal comparativ cu nateres ceuriani (Reet, 2003). Facoral protetvdispare Ins, dack dlp nagtreaczatiand inevin ale najerip cale vaginal, scade ‘dati ct inaicarea In vies i nu este preznt lt femelle tn vied (spear, 2006). Antecedente heredo-colaterale -Exind doveri care sugereri un rit crescut de incontinent urinard [a femele ale ciror mame sau surosi au sufere de acease afeyi- tune, Un studis efeeruat pe un lor semnificativ de pacience a aritar flee femeilor incontinente au prevencat un rise relaciv de 1,3, fori mai mare yi un vse absolue de 23% de a dezvolta incontinent lurinard. De afemenes,sutorle mai tinere ale femeilor au aut 0 probabilate mai mare de a devoltaincontinengs uinard (Har nested, 2004).Fumatul si bronsita pneumo-obstructiva cronica Feel peste 60 de ani care sufei de BPOC prerint un i res ‘at pent incontinenga uriarl (Brown, 1996; Diokno, 1950). De asemencs,Fumatul fost identifica depe factor ders inde pendent pentru incontinenga urinard tn mai multe suds Atte famizoncle acie ce 9 ele care au renuniat la fumat ai prezen- tat un ssc de incontinengi de 2 pind la 3 ori mai mare, comps raiv ct femele nefumitoare fern ae sud, investigson a identifies si o asociere intr inconcinen, femelle cate faresni activ gi cee care au fumat i au renunat, dar doar in cazulscelora Care obigouiau sf Fumere mai mle de 20 de igaretfi,Inconi nengaseverd a avut un grad mic de aociere cu fumacul, Indiferent de numiral de tigate (Hannesad, 2003). Teortc, ase eroicl ncn ade a faritrigeneeas creed le presi inca dominate, iar producta de colagen este diminuat de eferulani- ‘sogenc al fumansl Histerectomia Studie efctute pe aces tem nu au teu 8 demonstene cb Ierectomia ete un fcor dere pent dervolre ncontnen- fet urinare. Cale care au aiato asciee, sunt retrxpetve, le lipsesegrupure de contol adecrate sunt adesea banat dot pe lace subiectve (Bump, 1996) In contadictora fy de ule sus fumit, cel eae a incl evaluate urodinamic preg postoper tories att cn exis schimbir semniaivesle Rane vex urna in ura acer opera, Mal ml exit dover care ‘suming evtares hiserectomie! in carl cu india sa loge rex hiserectomie supracericale ca masutt de preven a incont- neni urinare(Vervest, 1989: Wake, 1980). FIZIOPATOLOGIE Mecanisme de continent Vesia winar ete organ de stocare al urns. Ea ae capscaea dea se adapta unor cregteri semnificative de volum, firi cregterea ‘semnificadspresunilintiveiale.Capatstes de a toca urna, combina cy abitatea dea oli verica urinal volun, fn con: dig acceptable din punt de vedere soil reprecich continent Consnenjaprerupune ocoordonare comple a multiple com onente contac relaare muscular, uportal deca surat de jesutal conjunctr io inervae gi comunicare integra lee wate acse componente, Simpliicnd, In timpul faze de tumplerecontraciauretreiete conjugal cu felanarea veil, ‘2 ck urna ee soca. Tn cimpul et de golce vei ur an contac, lar ure we relacad, Acete mecanisme sled ieserene in zl contactor detusriene nina, cee ‘marae ale presunilinrabdominal wu inca de schimblt In anatomia dverseor componente ale meeaismelor de continent Faza de umplere a vezicii urinare Anatomia vezicii urinare Pereel vezieal este format din mucoasi,submucoas, muscular gi ‘adventice (fig. 23-2). Mucoasa vesiali ene aldeuia din yeu ep- telial wamzitional, cre poseda o lamina propria. La volume ver ‘ale mici, mucoassformeazifildur. Pe misurh ce veuics rina se ‘ample, mucoas se ncinde¢ se subyird. Tesualepielial al vezict incontinenta urinaré uvinae,wroea, ese format din srarlcelulare individuae, Sere ‘ul superficial ese stratuleeulelor urmbrliforme, al cei imper smeabiltae se considera ck atigurd barera primard dince urnd gi plasma. Uroteliu este acoperit de un strat de glucozaminoglicani (GAG). Aces stat de GAG previne aderenga bactrilor sigur procecjia urotelllui aciontnd precum o barierd prorecoure. In & mod specific, uncle eon sugerem acest stra de politereatbo- ‘ids ar putea fi sfeca in eal pacienjlor care sufert de sid” inertial (ap. 11, p. 320), Suanul p detrusor gi coe alin din we strani dee ca di "poalte platforms. A‘ess srucrurd unica asiguri o expansune dimensional rapid in impul fine de umplere gi eprevine una dinte componentele chee ale capaciigi veriale de a acumula volume mati de uring. Inervatia vezicii urinare Funcia normali a wactulul urinar inferior necesté interaiuncs nvegrath 2 sseruluinervos perifri ca eet ssitemulul nervor central. Sstemul nervos perfec congine unity} somatie suto- nome (fig: 23-3). Dintr acesten, components somaticd inerveasi -muscularua strat, In timp ce components 2uronoma inervez ‘muscularura netedi. fea involuncara gi sce impart fn sistem simpade ji stem paraimpatic, Sitemul eros simpatic fj exerci efectele asupraorgenelor prin interme dial adrenaline i noradrenaline), mediator care actioneazhasupra eceprorilor alfa bera adrenergic (fig. 23-4). Componenta para- simpatcd actioneané prin intermediulacticolinei, cae se lag la nivelulreceprorilr muscarinic gal celor nicotinic Fibrele auto home care inrveard organele pelvne ii au origines in plexurile hipogastrce (superiors inferior) (ig. 23-5). Sistemul nervos somatic conttolesz4 migcatea voluntar. Com: PONENT RIAN 7 ROSY See BETOT pentru Fancia ‘wactuluiurinar inferior iar orginea in nucleul somatic Onuf(p 613) Acest nuceu este localiza la nivel $2-$4, in cornu anterior al substanel cenusi din miduva spindei gi congine neuron care Inerveazdsfinctrul urogenital striat, cate vai deers ulterior. Ner- ‘vi implica tn aceasta lgiturainclad ramus de a nvelul nervlor pudendal i pelvic Sfincterul urogenital Pe misrk ce veris urna se umple contrac sincrond a sfinc- tera urogenial ete impertvd penta contneayl, Compus din fibre muscular site, ace complex sinceran cuprinde; (1) sfincterul weal, 2) sacral wewovaginal (3) mscals com presor urethra. SEnctend urea Inveete‘rcumferenil uce- tru In compaatie,sfincrrluretovaginalyi musculus compressor eth forme o arc peste ures se inser In feu fibromuscular al peel vaginal anes (O. 23-6) ‘Acq wei muschiacioness Units, contractindu-se gt Ichi ind ureera. Contacts eestor mii comprims cele dows simi éehlice ale wet comprin lel tcimen distal. Scena eral conn fn principal bre muscle lene contac, pis triad o tonic permanent coninbuled afl la continena de tepaus. Spre descire descend ure, sicteral urtrovagi nals mutealuscompersorurethraecupind fibre musculte rapid contractile care permit contrac brazed lnchidees humenuh eal in crue in care continenja ete aeninac pin ereween bused presuniintaabdominae 609ow Patologie pelvina feminina si chirurgie reconstructiva Mush detrusor Offi uretale “Trgon vezial Col vecieal Stet urea intom ‘Sfncter urogenital, — oxen pitty tranztional Lamina propia Inervatia relevant pentru stocare Sfincterul urogenital prime ferent motor somatie prin inte: redial nerilor pudendal pelveni (veri fig. 23-5 9123-7). In conscini, neuropatia pudendal, secundart uno inusitobse- tice poate afctafuncionarea normal a sfincerlu. De aseme- nea, cirri plving sau radorerapia ane plvn po provoca Jesun nevouse, vasculare de fsut mole. Asemenes lexi pot @& FIGURA 23-2 Anatomia vec uinare. A, Vedere antero-posteroara Peretele vercal este format fin mucoass, submucoasa, musculata si adven: ice, B. Fotoricrogratie a peretelui vezi urinare ‘mucoasa vezici unnare afate in replete este ‘dispusd in faldu.Dispunerea pleiforma 2 fibrelor musculace detrusoriene fac cific dstinchia inte cele te stratus cate alcatulesc muschiul detrusor ((nexinlez, 2006, cu ocordul edit. duce Ia ineficieng sfincterulut urogenital 4 pot coneribui Ia apari- sia incontinengeiurinare Fibrele muscular simpatice sunt componente ale plexuluiner- ‘v0 hipogatrc si comunicd eu receptori af gi beta adrenergici dela nivlul veict urinace gi al uete. Stimalarea receprrilor beesadrenergicl din sons domull vercal duce la relaxarea muse lacuriénetede i conetibuie Is acumulares urine! fn vezica urinara (fg. 258), Receptor alfa adrenergil predomina la nivel trigonalSister nervos Peritenc f —_—, Sistem nervos ‘somatic Mugehi stat Sistem nerves central Mugch! netod Simpatic Parasimpatic Receptor alfa adrenergic —_-Receptori muscarinic Receptori beta adrenergic Receptor nicotinict FIGURA 23-3 sistemul nervos umman.Sistemul pervs petifeic inclode: (1) sistem nervos somatic, cate meciaz’ miscarle voluntare prin intermedil actuni asupce musculatti strate. (2) sstemut newvos vegetativ- contiolearS miscéne involuntare, a FIGURA 23-11 Desenul dese teonatransmiteritpresiuni a Femele cu supact normal (imagines din stanga) cesterea presiuni ntizabdorinale este dstibuit egal ite partea Contolaterals a vezi sa uretiet. La cele cu suport urea slab (imagines din dreapta) crestereapresiuniinraabdominale aitereard unghiul utetto-verical 5 coatinenia poate I perdutPatolagie peivina ferninata 51 chiurgie reconstructiva sunc colpesuspensileInceared sf refed suport anatomical jonc- slunii uretro-vesicale gi rete proximale Deficitul sfincterian Factori care influenteazd integritatea uretrala. Urea ‘menting continena pin combinarca disper! mucoae wee, 1 plerul venos urea, epic uretral cu propisii viscous ‘elastice 9f muscalatura din jur. Défecte in oricare din acest struc- tui pot duce Ia incontineni. De exempl, chirargia in spas rexropubiepoae duce a denerare la ccaizareaurete ia esu- tal din ju. Aceste aspcte dic I incomtinega. Acar sicutie ‘sce nuit insufceng sinrerand intinsech (ISD) gi eoloval se refer a aretrk~ conduct principal. fn can SD denervarea sau devascularinaiaurete sunt elemente umae. Caee specfice sunt variate ql indlud chirtga peck reconstruct, radioters pia pelvind, newopatia diabetic, boalé neuronal degenerated Iiperesuogenia. La feel u ac ental infroeatrofc, moi iil vascular din plexus di jural ure duc ao sabi coap- tae pic mai maze de inconeineng ‘Aga cum a fort remateat anterior, neuropaile sprue in wrma teaumeor din cimpal najerit por duce la Funcionare pros sfincterului uretral, In plus, nagterea aduce prejudicii suportului fascial Acste exemple cliniesublinina relaia stn nie supor- cul areal i imtesitae Restaurarea integritstil uretrale, Tratamentele pencru refi crea incegritgi ureuale includ injecile wansureale cu agengi farmacologici, moncarea de bandelete i Intitirea musculatulipel- ‘ine af cum sunt descris ulterior. Pe scut,ageni frmnacologici ‘sunt injectagi la niveluljoncyluniureto-veicale pene a rdica «pitelul fia duce la coaprare. Alernatiy, obstrucia parialé ure- 6) tall crea de bandelete pubo-vaginalecrescincegriates uretral In final, deoarece ureta herniank prin hiarusul uro-gental. fnei- ritea muschilor ridicétor anali prin exercitile Kegel poate reste Inceprtatea uretala, Aces much pot f coneractai in jurul ure tui cand continenja este In periol prin cresterea brusci a prsiuni ineeaabdominale, DIAGNOSTIC Anamneza Simptomatologie a identifca smpromele, investigator au creat variate ches validate pens puieng’ Releher, 1997; Pau rae. fe unt seufose 4 por 6 nepou- vite penra practic clinic. Mult mai simply, analiza incontinen- se Incepe cu pacienta cae i dese simpromele urinare. Aces. invenear de plingeri poste fi adunar prin chestionar cum exe cel prezenta in abel 25-2 Tn impulanamnezei, numdrul de uring de tampoane flo- ste anc, pul amponul, Fecvenj de china a umponulut sit de mule ete folosi sunt considera importance. Dey doar acest specifica nu por stabil cpu incontinent, adv informa Jegue de seversteasimpuomelor 9 infuenyaaupra activi ice. Evident, dad simptomatologia nu influenei caiate vie tunel paciena va dar urmiid stent, Dimpotriv, simproma- tologia grav neces evalu ulesioae. Specfe incontinene, informaile cae descriu creumstan- tele in cate apar scurgeril, si maneveele care le provoac sa le epee, sunt fart importnte. Cu SUI, elemental provocatoaze sintreprezenate de creqteteapesuni inttabdomiale cum ar 6 TABELUL 23-2. Analiz8 a simptomelor femeilor cu incontinenta urinard Plerdere cu sties D/N Pierdere cu imperizitate o/N Pierdere cu modificarea pozitie’ O/N Presdere cu exerci o/N Presdere cu contact sexual sau orgasm ——O/N Presdere inconstienta o/N. Ourata simpiomeior__s8pt._tuni__ ani Preidere per__7__saph___ lai Tampoane pe __—_Tampoare pe i uring va Utinasi noapiea ConstipatiiD/N ‘Automedicatie T1___/pe 21___/pe spt Incantinenta analé Ourata spt, _ani Fatulente /S8p1._/uni Lichide 73apt. luni Scaune ___/sapt. luni on Decompresie digital a intestinuli on Decompresie digital a veutc o/N Dribling postmictional o/N Senzatia de urinare incomplets on Infectile tractlui urinar recurente __/an Usinare cu Valsalva o/n Jet utinar: puternic/normal/slab Enuresis in copie o/N Polachiuie o/N impetiztate o/n oisurie o/N Hematuia D/N Dureri de spate D/N Presine pelvica oN Dispareunia on Sangersr anale O/N Ridica lucruri grele O/N Intererd cu cltatea viet o/N T= tranzt intestinal, TU = infecti ale tractulul urinarstrinurul, uses, maneved Valsalva sau contact sexual (tb. 23-3). ‘Alerativ,femele cu incontinent si impetiontate pot descrie perder de uring si semzaie de imperiozitatece au poate f opi Trcontinenga prin prea plina fost un termen folosit in sreeat pen tru ane refer lafemeile care nu ii puteau goli vecca i aveau epi soade de incontinent cu imperioziate. Modern, aceast este oath ntineng gi imperozitate Arete Forel presente afer cua reluweadopiedere important de win eae ext precedt de nae bilatea de a gol vexica In timp snarnezi,simpromele xe grupesté pci cele pe- cifice incontinenye de eft su incontnenei prin imperontat. “Alenativ, © bund pare parte a simpromelo pot & combinate gi sun specie incontinent mixe Din acete motive, ienficatea corcci a tpul incontinene ete de autor in sabres directa Aliagnosticul gi ghidarea trai emp. Jurnalul mictional ‘Tipe, pacensi por si nu alba date exacte despre obiceiurile uri pare, De aceea, pentru a obtine 0 inrepstrare exact, 0 femeie te bie of aiba un jurnal micional (Big. 25-12). Cu acema, femeile sune Invijate a Inteistreze pe pericada inte 3g 7 le vwolumal Fi tipal de lichide ingerate, volumilfeerei miyiuni, episoadele de incontinent si evenimentele cae lear f purut provoca. Pe parcur- sul a 24 de ore, femelle ar webul sf Incegistezeperioada de somn ficind sunt reze. Defi o perioad de 5 la 7 le exe de doi, 3 ile sunt sufciente in stabilizes endului incontinent. Realistic, paci- entele nu sunt compliante mai mule de 3 alle. Informatie anamnestice adunate din jurnalul mictonal sunc 0 ‘uncaled important’ disgnoeied gi uneoritexapeutic. Prima mic TABELUL 23-3. Comparatiasimptomelor femellor cu incontinents de stes sau prin imperozitate Peery ri freien ae Imperiozitate Da Nu Polakiure si Da Nu imperioztate Piéidere de urind la Nu 0a resterea presiunil intraabdominale Cantitatea de Multa Puting tind pierdut la fiecare episod de incontinent Capacitatea de ‘nu (de obicei) Oa 2 ajunge la toaletd in caz de imperiozitate Uneori Noctune A (de obicei) Incontinenta urinara ‘Jurnal mictional |va agi at completa ora canttatea do Ichi ingerat,canttatea| 1 ung, pirderea de urn gi numarul de pada ant-ncomtnerta sehimbate, pe operoada det Ze Om [canttatea —|Canttatea | Pierdero co ingerata | dourna un at num i de pac CC FIGURA 23-12 Exempla de jumal wines. lune matinali este de obicei cea mai mare a ills oferdo buns ext mare a capacitigivezieale,Pacieni po identifica frecyent egul in ees ce privegteconsumul delichide i urinate sé pot 4 fi modi- fice obiceiuile, De exemplu, un pacient poate recunoage polachi- tria sau incontinenta dupi consumal de cafea. Mai malt, jurnall poste stabil efcenya qatamentului urmat. Simptome urinare lachiuria, Majvtatesfemeilor urine’ de 8 oi pe sau msi putin. Fk o anamnesS ingetel de lichide, polachiuria poate cvidentia etic hiperaciv, infect ale wacrulut urinar, calculi sau patlogieureteal In plus, polachuria este asociad cu cist intersigials (CD. Femeilé i CI urinen de cl puis 20 de or pe i, La femele cu incontineng’ i impeiontte sau cueulburiri ale cchilbrului de ude cum at 6 insufcienyl carded congestv, oat apres nocturia Retentia urinard. Exc important si determinim daci pacienta ii golegeadecrat verica urinar8, De obicelevacuareaincompleti poate duce la incontinent de srs sau prin imperiontae Alte simptome urinare. Volumul de uring plerdut cu fiecate episod poate produce indi de diagnostic. Volumele mati sunt de ‘obicei pierdute dupa o contratie spontan’ de detrusor asociaté ct Jncontineni prin imperodtate si poate implica pierdevea ntregu- Ji yolum de uring. Tn contrast, femeile Gu TUE de obice desriu cance mici de rind pierdut. De cele mai multe oi acestefemet igi por contracts ‘idicitoral anal pot opriecurgeres. Diblingul postmicional ee case asocat eu divertcul are- tral cate poste fi confundat ca incontinengi-uriner. Hemaruri, desi sem de infeyie a raceluiurinar, poate indied 0 neoplazie i poate determina semne iritative Senul de simptome poste da informatii legate de etiologies tatament. De exemplu, simptomele menopauzei pot sugers hipoestrogenismul ca etilogie. Aceste paciente pot beneficia de ‘strogeni administray topic local. Opus, simptomele apérute dup nagtre sau hsterectomie por sugera modifciri in inervafie sau a fesutului de sustinere 67618 Patolugie pelvina feminina si chirugie reconstructive Antecedente patologice “Traumele obserice pot 6 asociate cu afetarea suporulipevin, «cz poate duce la incontinent. De acea, informatie despre o may- tere lungs, macrosomia, cteeriare pospartum, sarc multiple sue valroase. Asa cum a fos precizat anterior, incontinent poate f asociac cu diverse pacologi sau watamente Tr primol rand, continenya necesit abiltatea cognitvd de = recunoage yi de a actiona la senzaia de vere pind, motvaia dea imine ust, mobiltatea pacientul i accel la tole. Pacien- sit cu eulburiipsiice nu au capactatea de a mengine continent Femeile ca handicap phic sever sau mobile redusS por si nu abd imp sf jung la oad in special naz de vezica hiperatv nfkele-TatUTOTWinar Jor provoca infec ale mucoase vies urinate hie poate eee actvitatenafrenta senzoriali care contibuie la sparta veiithiperaccive. Similar, defcitul de exrogent poate duce la vaginicd auofcd i urewis ‘Acestea sunt asociat cu iia loca crescuti isc mai mare de infec ale tractului urine i vei hiperactiv ‘Un inveneae decir al medicaieitebuie Feut. Medicamente pertnente po include escogen, agnig adrenergic, x diuretie {tab 23-4). Diaberalzaharat poate duce la dure osmotic pol trie, ack contolulglcemiei ene deficiar. Poidipsa din dabe- tal insipid sau consumul excesiy de cofeing st aeool por duce la polturie sau polakirie. Paologi cum arf insufcienpa eatdiac3, hipocridisml,insuficienta venoasi si consumul de medicamente pot duce lt edem peiferic, care conduc I poachiurie si nocrure ‘In final, impact mateo fecal impactate raukae di a mentateproast si constipaie poate duce la vezicdhiperatva prin inte locals sau compresie direct a pereteui vec Examenul fizic Inspectia $i evaluarea neurologics Ini, perineal ene inspec pent 3 observa aco ale organe- lor genitae inferiare. In plus, nodulul suburetra cu expresie de Suid wansurecrllacompresia dec sugererd diver urea (Gx, 2653, p. 683) Examinatea fic a femei cu inconinens trebles inchs erbiaea delat neurologic a perineal! Deoaecerspun- surilenewologice pot f meodifcate la un pacent anos, acess trebuie interpret cu gi. Erauarea neurologic Inepe cele zal bulbo-cavernos. fn tmpul ves, o aie major ete sna cu un tanpon de bumbac, la mod normal, bile se comactd__ 6 Evaluatea suportului pelvin Evaluarea prolapsulul organelor pelvine. Un supor ure Shab acompanaz prolapeulorgancorpelsine (POP). De exemple femelle cu prolapssemnifai sunt incapabile de ai gol via trnard dated Kinkngulul uretal si obstuctie. Acene frei tebe i reduc propel digital pent » permite evacuaees, suc o evalu exend 3 prolapse indica pera erate femele cu incontineng urna. Dupa aceast evaluate a event Ielor defece de compartment vaginal, obligatrierebuie vast ronusul musculatritplangeuluipelvin. Femelle es incontinent ear sau medieispund bine la exereigile de ine a plangeul paving, in acne cicumsang, © pare din acste epi sunt frecvent cutive Testul Q+tip. Daci uretra nu are un suport corespunzitor, poate presenta o mobiitste acentiat’ tn impul cregterilr presunit intraabdominale. Pentru a misuragradal de mobilize, clinicanul trebuie si introduct capital moae al unui beyisor cu vac fn ure tek pln la nivel onctiunii uretroveicaleIntroducereaincorees sau insufciend a beygoruli pnd la acest nivel duce frecvent la erori in misurareagradului de supor a joneyiunit urevoveicale ‘Denumittestul Qi, acesta poate f neplicut pene paciend, de aceeaaplicarea de aneseric local intrauretl poate 6 wil I mod tual, 5 Floste un gel ce congine lidocaind 1% care se aplic pe betgorinaintes manevre. Dupit ce acesta exe introdus, se aplics smanevra Vablva sLunghiul dine posta berorului fm repaos 3 “trtimpultianewrei Valsalva exe misurat eu un goniometru sau ci tun raportor standatd (0. 23-13). : Urn ghar mare de 30 de grade tre pout in repaos gi in planet Vaal fa de lanl ronal nde pe inoitacer are Uiltaea tel et ete st coneorerec wR un numar mare de femei cu hipermobil- tae urewal dar care nu au incontnens sna Examinarea bimanuala si rectovaginala In general acete manevre de exporare pelvind aduc ma puyine indi cu privte la cautee de incontineny. Cu toate acestea, xa ‘inares Bimanualt poate pune In evdentépretena une) mase tumoral pelvne su unui wer Sbromatos mai de vlum. Aces tea por produce incontngn prin compreiaextinsec a ved turinare, fn plus, constipayia severd i prezenja de fecaloame este usd ujor in evideny pin suet rectal oppor bulateral: Ramil aferent al acetal elle ete rl dnoridan a i ji aanbi ae = Diagnostic serolul rifinos, lar aml eferent ete cond prin vam eaio- ‘roidatatnervlul cuginor AcesC reflex ene TaTegT TE al spinal" SUMarul de urind si urocultura SESE Moe eel peat sae nea ee IT pier Secunda, o contracte normali,circumferenyli, 2 sfncterulut seal, colocil umithclipires anal, a webs ume stmt ‘egumentelor perianale.Retvtatea sfinctruli anal exer neces inervare coe acest reflex anocutant find medi la ce- tel mel Desc sen cand a dc ‘wansmiterea neuronal ‘In cone canurile de incontinent rina la femel, infecia urinari fi patologiatracrulul urinar trebuie excuse, Sumarul de uring g, turoculeuta se eecoltean la prima preventare, 3 Tnfeyia se ated “Fa cum este desris tn abelul 3-24 (pagina 94), P-rsisvenga snp tomatologiei obliga la evaluat euplimentate pentru a stabil exis tenja TUE sau IUl, sau pentru ate condi patologice cum ar fi cia ines. Yolumul urinar-rezidual postmictional ‘Acestparametca ete mlsuratde ruin in cadral eral incon- tinenel urna. Dupi ce paclentaurinese, redid urinar teIncontinenta urinara Bere, vin, ichior Agonisti « adrenergici nity scaderea in greutate Blocanti a adrenergici Prazosin, erazosin, doxazosin Decongestionante, medicamente Poliurie, polakiurie Hlect diuretic, sedare, imobilzare Contracta SU! Retentie de usina Relaxarea Su Pieidere de uring ‘Agenti anticolinergi \nhibare contractor Retentie de ‘Antiistaminice Difenhidramina, scopolamina, verici unmare, sedare, rind si/sau dimenhidrinat constipatie incontinent’ Aatipsihotice Tioridezind, clorpromazing, functionals haloperidol ‘Antiparkinsoniene —_Trhexifenidl, benztropina, mesiat Diciclomina, cisopirami¢a Diverse Orfenadsing, ciclobenzaprina Miotelaxante “Amititilina, imipramina, Antidepresive triclice nortiptilina, doxepina ECA Enalapril, captopril, lisinopril losartan. Tuse cronica Pierdere de usina Blocante de canale —_Nifediping, nicardiping,istadiping, _—_—Relaxarea musculaturi vezi- _Retentie de uring, de calcu felodipina «ale, retentie de lchide nicturie Inhibitori de COx2 Celecoxib Retentie de lchide Nictutie retice Cofeina, hirclortiazida, furosemnid, _Cresterea numaului de Polivie bumetanid, acetazolamida, spironolacton Analgezice Opivide Rosiglitazona, piogltazona, trogitazona Tiazolidindione mictiuni,imperioritate Retentie de uring si/sau inconti- rents functionals Relaxarea musculatuni vericale, constipatie, sedare Retentie de lchide Nicturie ECA inhibitor enzimei de conversie a angiotensinei, COX 2 = ciclooxigenara 2; SUI = sfincter urinar intern big mou ecogafc nu prin catcteriare nar. Ezografle 3D porabil sunt flosie pentru aceast determina (8g, 25-14). Ia gene asigurd o misurre rapid, sunt wor de floss sun con fonabile pent paciensd. Cu toate acesen atc ind ete folo- Si un ante de ecogeaf manu porabil, ebuieexaminate stent pacenele ce au un wer fibromatos mist de volum, aexta Kind desea interpreta eznat deep un volum utinat terial crest Jn aceadstuaye,precum yi atunc nd unecoraf nu ete dipo- abil, catererzaeaureroveciali poate fost pentru confima- sea prezenel read winae ‘Un rend urnar mare raduce adesa preenjs tune infec trnarerecutente, a unel obstruct uetrale produse de o mast ‘tumoral pelving sau a unetrulburiti neurologie. Prin contrast, “le. In OaGe Ga, 6 golive corspunsitoate veri lun Volum urinarteaidual minim, faiologc, este adeseadescoperit {tn carl pacientelor cu IUE. ‘Volumut urinar rexidual postmictional postoperator. Dupi chirurgia incontinengsi, misuarea readiulul micsional este un indicator util fn aprecierea eapacitiii de golie a venci urinare. Evaluarea poate fi compleaté prin efecuarea unei probe urinate spasve® sau active” {In cul probei pasive, cater urinar ete indepérta i rezidiul wsinat postmiyional este apreciat ecoffafic eau prin catteizae uuretovericalé dup dou micyuni voluntare. Un volum urinar de cel pun 300ml unread vial au 100 6 ml su TE 619jogie pelving femining 51 ciiiungie reconstructive a a FIGURA 23-13 Testul Q-tip lao pacienta cu hipermobiitate uretrala. A. = unighiul Q-tp in timpul manewei unghil tip in eepaos. Yalsalve sau tn alte stu cu presiune intiaabdominala cescut3 Jonciunea uretroverical cobcar8 determindnd ascensionaves betisouu. {Cite dn vlna tema ee me ITE ac \Coreiranreimt-prctena-mu poate urina imp de 4-6 ore de la cauagere cater urn, rune ace din urmd ee reps tel ene pect dap una tu mai mule In czul probed active, vec urinarh ene umpluck av ca © soumis canis de ichid, apd care pacena urine i epah cate masa rei vesical Inia ein urna ee gol com ple pin cateizare. Pou fi ulin timpul acre manere de tlie pacenaa se In orcnata, penrao pole complet fi efcient ‘Se introduce in veica urinaré api sterils gravitaional, pr Incermedil aceluas carter folest pentru golie, pina la un volum de aproximativ 300 ml sau pink este atinsi capacicatea maxim subiectvd. Apoi pacienta este rugatd sf urineze spontan intr-un recipient colector. Diferenta incre volumul introdus i cel urinat sce inregitati ca rex vexical. Un volum revidvalurinar ub 100 ml sat mai pugin de o treime din volumul inerodus, In cond tile in care sau introdus mai puyin de 300 ml de lichid, corespund ‘une goliri corespunzitoare a veziil urinate Studii urodinamice ‘Corerareachirurgicald a incontinentel este 0 proceduri invasive fi mu ete isi de riscuri. Cu roare acetea, wveica urinar8 mit sce un martor de neredere", far datele anamnestice nu pot indica inrotdeauna adeviratul substat a incontinenfei (Blaivas, 1996) Prin urmare, daci managementul conservator inigial este inefic cent sau dicd tratamencal chirurgial este antieipat,atuncttebule efecruati 9 evaluare obiectvi. Mai mult, dat simpeomele si darele linice nu sunt concludente, atunci pot f indicate studi urodina- ‘mice obiecive, prin cistometrie simpla sau mulkicanal, De exem plu, in cazul pacientelorcu incontinengd rinarl mist, ce renin simmptome de inconsinensi de efrt prin imperioztate, studi uurodinamic poate indica c4 aumai componenta de imperioaitate ‘este responsabild penru incontinent&: Majoritatea acestor paciente primes inijial tatament comportamental, fizioterape flsau r2- ‘ament medicaments. De acea, daci sunt diagnostcate in wma tel cind xd veil repent mai pun de We) unt sudiu de urodinamic, in acest atl e poate evita o inte ‘eile chirupclé caren exe neces, Ma ml, aiudinea chi- rurgcli poate f modifica dal seule uroinamice indick un defect nein la nivel sfinctrian. Tn pofida acetor indicat, invexigaa wrodinamick rimine subiect de controvers. Mice perder! de urin8 notte in curl investghi su au ttodesuna semnifcaye clini. Mai mul, pro- cedura mu aduce informatit utile dick manevra sa situa care FIGURA 23-14 Scanners ecogrfic vezical manual pentru deter ‘minarea volumuluivezical. (Photograph courtesy of Or. Heather Gordon)2 produspierderea inoluntarS de uring nu poste 6 reprodust in cul examin, In plus, confemates diagnostic mu ete tncordeauna neces, avid in vedere ca In carrie cu smpeoma- tologie predominand de impeioutate, watamencalenpitic son- chirurgie ete zonal Cistomettia simpld. Evslares cbc «Fanci veal pre supune ulzarea combina a unor texte, denumite comet, ce poate f simpli sau mulicaral (mulichanne). Ciwmeutasimplt permite dewrminare IUE gia hiperacivigi deusoruli pe- cum i milsuratea primelsenzaii de miune a dorngel mijo- tale normale dar sa eapacegtveriale, Aceard procedurd ete rela cu ugg folsind ser Buologic la temperatura came, seing de 6 ml ox adaeor pentru cteter wir gi un cater ‘rinar de tip Foley sau Robnel. Urea exe prepilin maniers seri, caterer este incrodus in vericd apo acearta exe gol comple. O seringé de 60 ml exte conecaté la cater, x soate pisonul seeing pot ara ete umplud cu ser fologi sel renin tn porifie vera. Lichidal exe adSugsemepea, pint ‘ind paciencatesimee senaaia de uroplere veri, apo senaaia lmperioast de a uring in final ene atin capacaea vedcalt maxim, Capaciates veils normalise incadreai la majortatea female tote! 300 gi 700 ml. Nivelal de chil din sings exe observa sen. To abun tse sau a maneveel Vala cate sf ridicepresiunes inwasbdominal,o cretere abrupt a niveluls de lichid din sering@ indict coneacia musculturt vesicle sge- rear diagnostic de hiperscivtate detrusoian, In momenta in care verca urinard exe pling, cateerl ene indepirt gi pacenta ‘sce rugatd sk ragencl sau a aplice manera Valea in timp ce sci in picioare. Perdetile de rind produse de creterespresiunit inerasbdominale davorat acerca indickIUE. ‘Comer simpli ee uyor de efcrat, mu neces chip ment scump 4 poate 6 in general efectuad corect de majotia tea ginecolopilor. Una dnaelimitirie aces! procedure oti incapactates de evaluate defi sincera ieinse Girne ‘phincertc define - ISD), cea ce poate exude In mod eronat snumiteposibilt de tratament chiral. Citometea mutica tal (mutchanne) poate evalua ISD, dec poate oe avant. istometria miulticanal “(multichannel). Accasti_metodé urodinamicS obiecva aduce mai multe informaitasupra aleor parimetfiiologicl ai vec urinare ce nu sune disponibile prin cistomenie simpli. Cistometria mulkicanal (multichannel) exe cel oak adesea eectuacd de cite uroginecolog sau urologi,dato- ri imitrlr legate de preyul yi disponibilctea echipamencului cesar. Procedura poate fi fecruaté cu pacent n orostatism sat ajeathInecun scaun special de evaluate. [n mpl esti sont uilizate dout catetere. Unul este plasat tn veica urinari gi celé- Jnl tn vagin su fn ect Vaginul este de preferat in absenya unui prolaps avansc, pentru cf materile fecal din ampula reels por ‘obstruasenzori cateteruli i duce la inregisarea de date eronate Jn plus, pasazea cateterului tn vagin este preferatt de majria- ‘es pacientelor. Presiunil inregisate de fcate cateter sunt cite si calculate separat i includ: |. Presunea inerabdominal. 2 Presunea vriali. 3 Pesiunea caleulats denusoriand 4. Vural ‘vezi. 5, Fluxulinfuziei saline. Asa cum este prezenta in figure 23-15 9 23-16, difeiele forme de incontinent pot fi difereniae incontinenta urinara Uroflowmetria. Inca, pacinsa este rugati si urineze Ine-un scaun special conectar la un flowmetry (aroflowmettie). Dupi ce este inzegisratdebitul maxim de uring (Qmax), pacenta exe ‘ateterizath pens a se msuracerdiul verical gi pentr a asigura sgoliea completa vetii urinate fnaint de « continua evaluarea, Acest test aduce informatil cu peivie la capacicatea pacientei de Tent incepe # urine os 0 vai pl ‘mare de 200 mi, majorite padenor gles comple vies ur tari In 15 pind la 20 de secunde cu un fx utinar (low ete) smai mare de 20 ml/ecund8. Un flux maxim mai mic de 15 ml secundi cu un vohim urinat mai mare de 200 ml et in gener considerat anormal de ince. fn acest suai, mal ales dack se adauga gi retenga de utnd, ete identifica disci de golire + ‘etic urinare. Aerasta post st ezulte din obstrugia produ de © wre rortuoas in cna prolapelui ere vaginal anceroe sau postopertor,dupi crea unui suport antinconinen prea serins, Gols defcivatd 4 vidi poate af apard ifm canal nei ‘ulburiri neurologie cu conmaciitae detrusor slaba, precum 41la pacienil cu daberzaharar sab controle. istometrogratia. Dupé uroflowmeuic, citometrografa exe cfectuat penta a stabil dackpaciencasufer3 de incontinent uro- dinamick de ses sau de hiperactvitate detrsorian’ (HD).In plus, aceastideterminare aduce informapi cu privie la volume! urinar 1a care pacienca reste senzayia de plenitudine vesical. Senaajia {nia sa resimgie numa la volume mar vericale poate indica «© neuropate. Le poll opus 0 sensbitatevsialéexageaté poate sugeradisfuncyitsnnorale, cain cal cistlintrsiale. Peseru isometrogramd, un cater este inrodus eansureral in veica usinar gun ale caceer exe introdus tn vagin sau rect (vei figura 23-15). Cu pacienea ajerat, veziea rinard exe umplutt cu ser fiiologic seria temperatura camere, apo pacienta est rug cual [a interval regulate, De asemenea in timpul umplei vericale, volumel la care paciencaresimte prima doring§ dea urina precum si capackatea veticalé maxima sunt norate. Din valrile presionale cite pot f idenificare HD i 1UE ‘up dscometrografie, dupa cea fost instil aproximatv 200 aml de lich, un pag de presune de scurgere abdominal (abdomi ‘al leak point presure) este misurt.Pacenta este rugati si efec- rueze manevea Vabalva $f presunea generatk de acest efort exe smisurad i scugerea de urna este documentata. Daci se observ Pierdezes de urn lao pesiune de 60 cm de api, acunci se ines- nese crterile pentru diagnosticul defiiult incrinsec de since ‘uinat In clinica nostri, pragul de presune abdominal de pier Gre urinari (de scurgre) ete misurat la un volum vetcal de 200 ai, pornind de ao presune baal vericala de zero ,adevirat”. De all, volurmul la cate se efecueaetesearea variazd inte institu uneleflosind 150 ml ea volum vexcal de test. Flowmetria presional3. Aceasti evaluate urmeazi de obicei cis- cometrografiel este sel} uroflowmewei efecruate la Inceputul seudiul urodinamic, Pacienta este rugaté sf urineze intro pilnie specalt agezatd pe un senor de greutate calibrat, Flax urinar ‘maxim qi exiial micional sunt inrgistrate din no, Similar uro- flowmetee, se obfine o teprezentare grafck a mitiunll. Cu toate acesea in timpul mictuni,paciena are acum un microtransducer 621622 Fatologie peiving feminina chirurgie reconstruct oo pe Pavd “A Pret [Poa =Pa* Pox a ama 1 Cateter vaginavrectal aginst Semaivaine | fia 6 [wa Pas lbresiuo abdonialé [cateter vaginal/rectal] ALN yee (presiune vezicalé) {catotovezeal DPI SL Pet (presiunea reala |__setrosonanafeateusta)_| | —— —— | SL ___Pierdere de urin ® © [OS QoS Dagresic us) Ne 00 BO us FIGURA 23-15 Interpretarea une! vais uodinamice mulicana:cstoretrograms Un cateter este pasa in venc8 pentru detesming- {ea pesmi veucale (,,). Presluea din vec rez din combina prsiuni intaabdominae i presiunea geneata de detvusou vena. Presiunea vezicab (Px) = presunea din cavitatea abdorina (Pa) = presunea detsorulivezical (ya) Al doles cateter este asa intravaginal (sau inrarectal in caz de proaps avansat) pentiu a deterring presuneainteabdominaa (Pa). Pe Masur ce Hchidul fa temperatura camerei (set irioiogic str) este instlat fh vere, pacenta este rugata 58 tuseascd la fiecare 50 msi meatul urna este observa pent identificrea pierdeior de urna. Volum urna & prima senzatie de wtinare precum 3 capacitates veaiala sunt indi trate In pls, grculprsiuni detusoiene (Px) este morvtorzal pe pauls examina penvu delet Doztive, pent a determina ack exist actviate dettusoriana in curs tesulu: Presunea dettusorana (P,,) nu poate fi masuat direct ce riciunul dintre catetre yea esta din pe cat ptem ale presinea dessa pesinesabcorral Py) de resus vex Hd Pa Presiune detrusoriané (Pay) = Presiune vezcalé (Pu) ~Presiuneinreabdorinals (Pay). 1. incontinent urodinamics de stress/efort (UE). Fate diagnosticté cd sunt observate perder de wind o data cu cesterea presi itraabdominal, in absenta presiuni dettusotene €&.1UE (Coloena 1): presiunea intraabdominal este generats prin menevra Valsalva sau use, Aceasta este tansmisd ve winare | presiunea vezcald (Px) este nat. Presivnea detrusoian cacuat este zero. Este obseratdpierderea de und stabil diagnosticul de We Fad UE (coloans 2) presiunea itraabdominal este generata prin mane Valsalva sau use, Aceasta est transmisdvevic tinare si pressnea vezcaa (Px) este notat. Presiunea detrusorand cacualé este zero, Nu este observa petderea de rind, consecutiv ecient ru este diagnastca cu U5 1 peactvitatendetruarind (0), te datos a cid pact pein entra ola ake desc hin examina, cu sau fr pierderea de in 2. HO (coloana 3): des nu este inregistata nicl o presiune mtraabdominala, este notatd presunea intavezical, Presiunea detrusoriand Caleta este nota co prezentd. Diagnostic! de HO este stabi indferent dac este observata sau ru perderea de uid 1. HO (coloana 4): in acest exemplo, este incegstiats 0 presune intaabdominaa, cSt si una inlravezicala. Flasind doar grace Pabd si Pves, este areu de spus daca detrsoculconibue sau nu la presionea generat in venca utnar3, upd apicare forme, 0 valaare Calcuiai a presiuni detrusoiene este notata. n consecints,dagnastcu de HO este stabit din nou, de asemenesincferent dace este observata sau ny pietdeiea de wtna ‘ditional acestorcoua canale (grate), ocazional este unlzat un canal adtional pentru detectaea acta electomiogcatce Fag presi ikia2bdominals, Pe ~ presiune detrusorian (ciulaty, ry, ~ presume venkala raat unul caeter itravencal, care Inreistreazépresiunea detru- sional poate sugera fie un seenariu obstructv (presiune maxima sorului In impul micsunii, inclusiv fo punceal de Mux urinar dewusoviand crescutd cu Bux urinar sciaut) sau de contractlitae ‘maxim, Acestea sunt utile in special la pacientele cae pot aves 0 detrusorului(presione detrusoriand scizuté si flux vrinae «ole incompleti a veciciturinaze, moment in care lowmertiapre-‘A. Rspuns vezieal normal Tuse Valsaiva 87, Catetr vaginal 69] (presiune abdominal 40 | | InemH20) 55 ° 80 Cateter vezical 60 (Prestune veziaa Tnem Ho) 4 2 ° Presiune calcutta (presiunea reala) ‘adotrusoruiui 40 | 4 . 20 ux uinar (rnvsec). 2 10 ° 1 Pierdere de urna observata Incontinenta vrinara B.Hiperactivtate incontinent D. Gore detrusoriand de sires vericala normal ne Teas renal ] Tuse 7 Pierdere de urna observata TIMP FIGURA 23-16 Studiu uiodinamic.Cistoretogyatia este relecaté de segmentele A 8s. A. La pacenti cu funcie noimala, se observa 8 provocarea produsa de manevia Valsalva sau de tuse nu provoacs crester| anormale in presiunea detrusocul.B gi. La paceni cu 1US 3140 combina. in primal rnd, actvitatea spontana a detrusoruiui duce la cresterea presuni vezcale in absenta manevie Valsalva sau a tusel. inal doles rand, simplatuse duce la perderee de uring, independent de acvitateadetrusorui. . Flowmeltiepresionaa. La Capactate maxima sla comands, contac detrusocut este generals sconsecuty este init micjunea Profilul presional uretral, Uma pare a sudiuli cstometic coe ep al peal wel I clinies eco, fences tet pact In pone yen cau lam trou de 200 ncn veel Ream in sa lum the dependent densa Un anidce et tat unter $inwodas pin ves wad, tol eel neta pen ue tics jor uno bt automate vie de I mmecund Preunes mind de Tncidee uel ee determin prin india 3 prof ronle Lngimes reaped ona de continent sunt de sener BamTe ACS aon at no ima npr eu GE peopizale inser ale rere f coors lk dngorie Aeeeetaceteneea gS) Diagonal de ISD oe sable und ind presumes maxim te nchidere real ote 20cm de ap tu cam fot dex inline ssiune dal pretne a leper plese te deride de 60cm ah (McCue, 181) Aas lo 9 Princip moved pocdue arene eet inotinene! de fron Inporane de bla ee clone ate pene dcgnues ISD bana bine sundae ra demon inne ental chum (Mong 1987; Webe, 001), TRATAMENT Conservator/nechirurgical Tratamencul conservator tepretincd o abordareinijiald convena- bilé penera majortatea pacenilor cu incontinent urinard. Raio- ‘namentul pe care se spaijini tatamentul conservator este dea ofr tun supor peste cae uretr si se Inchids, Print opgiuni se numiri ‘exxcifil aice de nese a plangeuluipevin sau elecrostimularea [Psivk. Acesea eau dovedit a futile are in canul TUE cft gin ‘azul imperiortiii micionale (IUD. In eazul inconsinengei ui rare de efort intiriea plangului pein ae rlul de a compensa pent defecale anaromice. Peners IUL exercijile imbundtigese contractile musculaturiipelvine ce ofr continens in perioadele de contractie detrusoriani. o Exertitl de intérire @ plangeulul pelvin. In carul pacience Tor eu simptomatologie ujoari/moderi, exerile de nei 3 plengelui pelvin (EIPP) por ameliora sau chiar vindeca inconti- renga urinari. Cunoscute gi sub numele de exercitit Kegel, EIPPPatologie pewina feminina si chirurgie reconstructivs presupun contract volunare ale muschiuuirdicitor anal de tip Jometic sau fzoton, Serle de exerci pot 6 efetuate de mat snulee of In impulse, uneotindicindivse pind la 50 sau 60 fepede pe i. Acstea variant in funcie de prefringa medicull crane gi suferinge paciene. acl sunt floste conratiletzotone, pacieneor lise inded 1 comerate muschial lvoe anal) De multe of ins, acestea au dlficuleig toa fola acest grup muscuari. Frecventpacenii contract musculatura abdominal. Pentru a localiza corec rid citortanali, paienele webu ose gandeasch la na afd In ‘ensiune cd imbracd pantaloni stim. Mai mult, tn cadrl abi- etal, medical poate vrfica dae levator anal se contrat pin ‘eu vaginal fn timp ce pacienta efeeruasiexerciile Kegel {In instuia noaser,uemirim ca pacienele sf reuyeacl 0 con usciesusyinut a plnjcuuipelvin pe o perioadi de 10 secunde. Incepem de lacontractia pe care pacienta 0 poate mengine (ex. 3 secunde) si 0 rugim si mentind musculatura concracat,apoi si se relaxeze pe o pevioadi dublé fagh de cea a contract iniile (ex. 6 secunde). Ciclulcontrsyieelacate xe repeat de 10 pind Ja 15 of. De-a lungul uneizle paciena erebuie si repete 3 sei, sjungand la un toral de aproximativ 45 de contain decusal 4 cktorva sipeiméni, durata contrat crepe treprat. Aste, paci- entele ig tmbunitereronusu muychilor pevini si eapiti capa- cieaea de a contracta mughit pentru a preven pierdri de urink secundare cejteii brujte a presiuni inrabdominale ce apare in cadrul incontinenteiurinare de efor. Ca altematvd, dick sunt folosite contacile izomesrice fn cadal EIPP, paciena eit rugath sk contact $s relaxeze rapid Fidicitori anal. Aceste contrat rapide ale planjeuui pevin se por dovedi avantajoase in cadrulvalusilor de contracje a detaso- ral De addogat este fapral cf oprieaurinarlui la milocl jet Jui represinc o indicaie grey. Cel mai frevent aceasé practick Jnrducifeyte acrul micfional Pentru 0 eficacitae crescut, pot 6 uizatediferite dipentve precum conurle vaginal sau ob toate vaginale tn vimpul execgilor Kegel. Acesteaopun rexistengi pe cate mujchi planeuli plvn rebule so invingg. Special ce au analzat bara de date Cochrane au evaluat comparativefectele pentru pacientele cu incontinengi urinari ce a eecruat EIPP fh de plccho say cele cen a uemat ncn tratament, Desi regimul de exetig a varie considerbil, in canal femeilo care au efecuat EIP? a fst raporat 0 ratd mai mare de vindecar sau cel puyin ameliorate asimpromaologiei io imbund tire a alii wei dat de contneny comparatv cu pacentle care nu au efectuat EIPP. Femeile din loral EIPP au demonstrat scidera piederilor de rig in cadel pad-testul efecrat in eabi- net (Dumoulin, 2010). Prine indicator de prognostic ee pot precice un rspuns slab la EIPP pentru trtamencul incontinent linare de ses se enumerd incontinent severd de repaus, prolaps dincolo de inelal himenal, eee Soterapetanterioar, pelun- sites cele: dea dous fae a wavalulus, BMI>30 kg/m’, ses fio logic ridicat io stare global alerach a sindvgi (Hendriks, 2010) Hlectrostimularea. Ca altemativé la exercgile voluneare de Indeite 2 musculacuritplageuluipelvin, poate fi utlizato sonda vaginal cu scopal de # stimula mugchilridiciori anali cu unde cleerice de fecvent joa. Desi mecanismul de ayiune este neclar, clectrosimolarea poate f wild att tn cazul TUS ede gin cazul Imperionciii micrionale (Indrekvam, 2001; Wang, 2004). In ‘azul imperioniaté miyionae se aplicdunual 0 fecventS joss, iat fn azul JUS sunt ullaate fecvenge mai tnalte. Blectrosimularea ‘poate f uilizaci ca monoterapie sain combinaie cu EIPP. Terapia de biofeedback. Maldple tchnici comportamencale, Fiecvent integrate sub termenal de eapie de biofeedback, misoari semnale frologice precum tensiunes muscular pe care le expune tn simp real pacenta In general suneuilate semrale de fee back vizale, sonore sau verbale ce direcioneas3 pacientul fn timpul ydinjelor de terapie. In cal EIPP, biofeedback! presu- pune introducereauneisonde vaginale sterile ce masoarivaraile de prsine intravaginal din timpul contraciileatoilor ana Mesjele viauale reflec fora din timpul concraciei muscular, Sedinjle de tatament sunt individuaizate fn funcie de tpul de disfunce§ sunt modifica fn func de rspunsal la cerape. In multe cazur, ssn lterioare de EIPP se por dovedisvantajouse Dieta Gropeledesimente cu acids crest sau cofena pot conduee cic ofecven mai mare a wrindsilor su imperioitate ical. Dall # colegi (2003) au dexcopeit socerea dine imperio- sitatea micionalé 9 consumal de baucueicabogazoase. In con- secng,climinuea acetor agen isang di alimencaie se poate dbovedi benef pentr paint. In plus, anumi suplimeng nucr- fv precum glicerofosfatal (rl) au dovedit a reduce simpo- maoloia dat de imperioataes yi fecvena micionald (Bologna, 2001). Aces exten produs buat pe fost cre probabil mpo- eas scidtates urna Calendarul mictional Femeile cu incontinengs urinar prin imperiositare poe suferiepi- soade cuo fecventé a mictiunilor la fieare 10 pind la 15 minute, Scopul inital este dea extinde interval dine micyun fa inter- vale de 30 minute. Metodele utiliza in acest scop sunt exercipile Kegel in timpul epsoadelor de imperiontate sau tehnici de dis- tragere a atentei Calendaral miyional, desi utilizar peneraimpe- riozitatea mictonali, poate 6 ut si in cazul IUE, Pentru acest pacieni,urinarea programatd menjine veici urinar8 goal8 pen teu o pevioada mal mare In viempul ile. Dac Bind fapeal cb uncle femel preted inconsinenti prin preaplin, miciunile programate pot reduce numarul episoadelr de incontinengi. Substitutia estrogenic’ S-a demons estrogen pot duce fecpenes depsteor de clei fs decal pleat cape peut. Acestes sunt incriminate In ceteres continenge ure trl Anfel,n cn emer cu incontinent cae sued de trofe vaginal, administrate de esrogeri ese fered) Envogenii sunt in mot-exinan administra topic gi difrite regimuri pot f recomandate. In instituyia nostri, folosim crema estogeied eink conjugat crema Premarin) adminis ani, timp de 2 siptimint, aol de 2 orl pe sipimind. Dey nu exh seudi legate de durata racamentli, pacientele pot tratatecro- nic eu rem estrogenic, Ca aleratvd, administarea de etogeni pe cae ori poate & recomandst in cau in care incontinenfa Se ‘soci a alte simprome de menopaiad (cp. 22, p. 584).Deqi au fost descrise enefici ale tratamentulat de subsicie ‘strogenic, un consensrefercar la benefcil dat de estrogen asu- pra eactului rina inferior nu a fost ans. In mod special, unele seudil au demonstrat indutitirea simptomatologsi sau chara gra dului de incontinent urinari daed de adminstatea extogenilor pe cal sstemicd (Grady, 2001; Grodstein, 2004; Hendrix, 2005; Jackson, 2006). Tratamentul incontinentei urinare de efort (IUE) ‘Tratamentul medicaments joac un rol minor in cazul pcient- Jor cu TUE. Cu toate acese, «fost condus un studi ce deseie ck imipearina ce auc a coneaci gl inchideresurezel ene ul azul Femlloreu incontinent winar} mie. Cum a fos dict ‘nai sus acest anidepresv tcc reefers alf-adrenergie, ia la nivel uretral exis o canate mare de atl de recep. Dalortioa (Cymbal) un inhibitor selec de eaprateseo- toninergie fost evaluat pentru efcele sale fn cade rcamen- cull TUE. In sud pe animale, agonigtverooninerge suprims secvees parsimpavcl io Imbundifese pe cea simpatich 1 somatch. Prin sumate crete capaiatea inal pin clare erwsoriand i cregerea reastenge, Deg ined insti, insti ‘andomizatz, inhibitor de reapare a erotonne IRS) au imbu- sige simptomele a pacetle ex LUE (Dmochowski, 20032; Millar, 2004; Noron, 2002). fn cadrl unui sedi random, Ghonheim go. (2005) au evalust combina intr duloxetnd EIPP placebo. Ace caltatea vii cg pales sa dovedit a S eficiente mal mule det oie ak combina. ‘Anterior, fenipropanolamina (PPA) a fst utlzal tn waa renal IUE. Cx tat astea 2005 FDA a redasifest PPA in categoria a Ta neconsderind-o general sgurk su speci. In ‘mod specific decinia FDA a fore indus de rata crs de acc dence cerebral hemoragice pe care acest pint esuferev Pesarele si dispozitivele uretrale Pesarele sunt dsporiive ce au fost concepute peneru att incon- tinenga urinal precum gi prolpsul oranelorpelvine. Pessral pen- tru incontinent urinard are rolul de 2 impiedica excursiaexterni sau alunecareajonctiuni uretovezicale (fg. 24-17, p. 648). Acesta 2sigurd suportul colulut veccal i asf jut la reducetea pisos delor de inconsinenyi. Bicacizatea pesaruui depinde de gradul prolapsulu. Aste, nu coate pacentele sunt candidate porrivte acestui tip de atament din punce de vedere medical. iar une nu Ig dorescaceaseh variant ca tip de eraament al afectunil pe ter men lung. Un mare studiu prospectv ce compar efiienga pesteor ot ‘erapia comportamentld la pacientele eu IUE a demonstrat ci 40 $1 49 % dincte paciente au ameliorare buni sau foarre bund a simptomacologici la 3 luni. Pemeilerandomizae verapetcommpoi= tamencale au raportato satiafactie mai mare a raamentu fun _procenta) mai mare a sport un grad minim de incontinent ‘nash Richer, 20108). Ca alernaivi a pesarlui poate fi utiliza un disposiiy ce se insera tn ureti penteu control IUE. Singurul dspextiv come cial dsponibil exe FemSoft. Pe misurd ce disportivul ee inse- rae in urecr, invcligul su exer alunecd fn uret gi se muleass be aceasta gi cteead un sig la nivel coll vtical ce imp Incontinenta urinara dick perderile accidentale de una. fn timpul vntelor de ratind fa toale, dspociivl este Indeprat i inlocuie cu unul nou dup smicyiune. Datele sunt limitate in legituek ex acest dispontiv. Cu toate sceste, in eadrul unl eudiy observational pe un ejantion dle 150 defame, Sil i asociagi (2002) au repisito rad reds a incontinengei Tratamentul chirurgical al deficientei sfincteriene intrinsece (ISD) Agenti injectabili in uretr8. Injecarea de agent ce cree volu- ‘ml parca al urea: a fost indica wadiional pene pacentle cu IUE cu dficiengésfincterian intrnsecd. Cu toate acestea, FDA 4 ligi citerile de uiizare a acestor ageni, incluzind paciente cu presiuni de pierdere a urine! sckate. Ca rule, pacientele hera A fe cauegpeuut ride _9 pq afm -ouuehi cow Ui >) cy ptatia ~ pra - A juridwa jdrcctlemincely 2) penn wud nore poole -> defepert peru ot rule oe > Daas Ajpsewer qoureure + Jawa ~\ Augilite o > rauwe ded one uucoratlilee peldhus #1 fomubreul dary oh cuobcceat (= > 40005 eae> AHE- 4 lu ta Lusk ah COW - 7 Muon VU Uy oO y di owe Abetiuaus . MUkbee GLK Aeeey doer 60 0" iypte tuac 1! > Auuscutses j BAC > > Lusttuctuues + ue oni te Pode Fis povblopre 2 Capooi hee ha pltca ulin, cowhide te, aindiioer doe oble Aurea wen ce” elude, im endta cceyptohile dliu pd foured htymgructe qrdiveda, ' ~ aap fyi di cum peut (rithogja wena 07h Oakes a Me ee laa “using walt f " ; La k a wegiea — wWeimakay pe untaodé , Yor wWdac at julorey ; > pry teuut abn auhwia ouheliges geulacorhts rare tuwet” a pnkut — ay Hue wg chts dub i 5 Wwhredja _Auvnne a tfiscleutur egaudect oR Supa odie pathne v7 ja > Auduh’ luteal’ | ALU ly A . oe plied uaa vane peau erayoual root te of lela amar Gre’ ai Ta —> mM! ormuute cu slow Wa eur Vu he YU 2 wba agp burt of i met Uz Cae 9 hip Cnt etu¢_ py hcowva My lis => weds, C)} Gb Vena JL ey Tre WU € i (04 padin’vA) = ye doltcolune > arthuah/ & clined ape we eletulagi< Vita murawkeuer Go ANd wechue~> Malaga a Muda Golule igh xh & UNC Wgwet 1b aBe frotee wfc AOU, . tee fact sy dhebri’. > dtunnarin /Meticy in hawhtlloapae poles, nourepon aber, Lypacifio yours on Sap Tou = LUO UF = Ue cu ean Ue Hi pou Morte gue Ls Clint Werf Fuourvele Cora LK phasors. » pplorluyue = angeede wu enetemple sonata: _ e- Curd quien de Wane, pede » cute aap whan Leal ‘x . oe Mugg petw Tivet Sa ~ (uussdarhvad's pues ty AR- gle ni - lu a) guallses waht fie fully OHM tyes rbloprlud Ory , peli Jee a 1° Phas aapted ule atunus bY? oy eat le nafs nem Frou Jina le y AA vocal” wi n : ute fuuvetlt (apd a an Ao prsre ¢ tb feoP® alte Tauern ole yule -~« tulle BE: ef 23 actu [Liye a chyna - ech) 4 eee 5 elu “Ay Aug Ceca | 6 aphrnct Lats Ue aptidea ath “peut ie yi Irigfeal <4 3 obv itarel 2 bh peed peeperl cow [di uli nale é a > plow “ibaliUglenleL-> Cert SEP ef hea” bapurastnes nuseticounCrtuutG Heupla > rue Mooliruwne we a ae ltr Wb 1 fee iy naw saea mek ey a0 BE (abil + olbancty Vrutciceu ae fuels Max a 4 ogptoctactu “ynbah © Ea Apts Wope fea tee tune co Uke” — b Muufi 6 Out wr caliper 4 pede, wiedneu (APF 2 &y) ane te dnl opt pens ockuda typlurte pepe ‘aia “wpe ty Mi reall por yeti I dpa Uln~4 tm ners at cing? ‘copadoctia MA mde a, paul atk oe don “400 wr - Up wipieole usudly wv AUetuga am la ba nuk t wi pe oP uaugiout creedata’ og joyide 4 (Whar H 6 usller allure a wreclecluy’ Loli bliin Me tf agach kee Elecite a “Pup eter cndrechy rust wapeal y wud Ww ot fore heute Sidi Ir o Nous awa, —? aa Mine pice lulsd scab 5 uuwt lu iwgee \ uw lu 9 plu alu Met phetusnsts iubupl hac le -fleco ugllee juetust’ 1 puna tonal lnaheile ope 2 | phe cdec dow Wl & A bantu mugl owt S fur ust in Pape Ou dum petal oe cada udiwale Vt -wu Jo enuch! fix Was Js tu alee ge- cllixlul cm mt Oy Utne , ook uy) ete puis a auckuk 4 name, Clue BRS sc juttlea”Jeo Ur jooneuniew Wr FeurCLLye ALU elle Ce ypu ems kk dics, diohudje augcalt Crk wednasaotfia Lup hen No hle — ROMs Hele Hoe oh death! “a tien drusbyouue “ed od feck poke in Wlu nut -> lad Reon — chobtt baly tH iole eu pocnten sy per celts ants irda vegty jour het ¢ Colose. (fle fog Cou. negad UU tt um pllF wn A slepe far powude olf ge AE tupeluce~ fs idan tobe pectaala I Kypuctr, plea (Gai _oF 4 we dud heh —S voluul Sa be IU wu 4 oofale egtat 1 Att 5 apo bel - tag As MINE Mblwee ope well > yas ltl 2 fp ‘. Dis es ada > oe ges 4 od ~ TY bo cua => pO “pail? pludaiusr urchale _ pet fu parte peje yop uf iatheepl Mu ee . jagrvdua iu YY ak chi fee Ae IC Jao ws sletual pats Toa pln wide He cane ql wt ololl Mb a wile ol We MW ca hyuarwa «UO © gown — iSd Thatoc uct Ooo) Gage pe ae At) wanes Qa 1 ally di Fleabt q flsets Oulu pelt © ic cnet - pegs Gur ol wlledady aly rugola be tuetscs th cate, @ bp lyst re Al ne ae rote ust Maw UcVhdhreghmulatre = Anz vopiualey Cu Acid a a Ardea muy lu fuclicatei ouati ox Lunds elchice Ole fuoweuta” [eoer Greta rupee ole glduech du awit cwseeder atue copie of omduu cat 9 frtowaife quan Ware a Ueuaw) san ie etigp toc WurChowel Qulodtida cAwpeulce — wert plural sateen Wiel ap qanly Bee, agp oye oudlhurutp o« im cew mt CacGind cpu vee ol Pelti . ae Muppsrtel oe eblojee Fin cba la frets op pleatrad Tndouwalts € ive twedscoweuhts i duig Ocul. a — pusboefi « all Prelutite whetyi ivr dulbuteg, cohol patie frividic fects atl fer ailewigl v ies Jovadule of de ggxtrult luteal, -> peta 2 Feta $4 - Chogytoar ay whe iu whe Fnchuueubel chitutyat al Wd ~ ayes uj echo bse von eeTrea wcoutel cluimgicol af ive .? récududs tro Fraitiuructe | Me ratig died. fers — pea dure bud oa poesia i AM 1 yy ely lwhphealied’ rteuppils cotulu’ cut 27 Libtlder [” la Mitte Ca a / athe 7 pegpelocl ate a « Wiilbeopee — tdrapubiaue «felted ch eCoprmeyparing Buell y oLlatobet{ cllrehch cay paeupin jeu of Guchalic fricren} pubriawicey Mo VUyoue — Amavuls- oho Ace periin . 1 feces ude > Syaneatat Kas paetafad (PY veka TURES tl Va auiky pest [Cet a penlep fUrounaay pillchat of RNGIAT | pest’ pub precede Audet u Voowedue jul _ ¢ feate a olen’ ur a abslrustucl pau a Pachee’ wit ad led . (opouble que fire a Cty. ‘ oe “> pendratuh Proll prucecdae juuple® Aula a Fru Jrueunt - (ieucetc fasmeeay 4y ib-uhifre~ Voped by Pup oLiaik * pub Cte! das Bust iia agpibect cyan ch tin de ph 9p BO brug Ja anid a mde + Piel < “reliaBod [ kdripultouw | Viccdlulita voAwalet Gn Udoultica® ‘tn to fn ; - Gut dies ditt ale 4, w& rr Aina ia i ip oe ioe how gal Towdog- vmakiill Aunt ake Potiprtgettuma, — Frudide ade pifinaie Intolnad aulatihal piv ge obturaltes Qumotr dt techabs augrepeo povrung OL cupcainutud gdh Aung owe Laug Lele Hunt difluch te wie db prbovccte pou — lus vere. ape sre wig Hud | You hag Yoda dv Yo ube lr- U we Iu draft dee ardliaceeet- oli footufut Meuse eclay Vint . s warudloudilib— Wipe ce pseepwiprtewe duper Lup! wee Wek apne” muburonal Ln agit Oe srobeae uwlleata Buta paces poo we Powaan oyu (mda suted eG potuoleak Ja : nash, ulie trowigltual - >a f Ox Lak Wim Tanke Ustetiuice APA —tapedates ity petvrcdr sips - ly dug jel rcocdhtEcf hark _p- ——lihigoltu.