FACTOR! DEMOGRAFICI 246 LEIOMIOAMELE 247 HEMATOMETRIA 259 ADENOMIOZA, 259 HIPERTROFIA MIOMETRIALA 261 DIVERTICULUL UTERIN SAU CERVICAL 261 OvARUL 262 MASELE CHISTICE OVARIENE 262 CHISTELE OVARIENE FUNCTIONALE 265 CGHISTELE OVARIENE BENIGNE 266 TUMORILE OVARIENE SOUDE 269 ‘SINDROMUL OVARULUI RESTANT 270 TORSIUNEA DE MASK ANEXIALA 270 -MASELE TUMORALE PARAOVARIENE m PATOLOGIA TROMPELOR UTERINE 2 REFERINTE BIBLIOGRAFICE 274 Masclerumorale pve sunt consis clinicefrecvente fi pot implica organele siterului reproduc sau stracturtnegin- cologice, Pot f dentifcte la femeiasimpromarice in timpal unc cxamingepelvine de rin sa por cara simpomato- logic. Acuzcerpice includ. dere: senzatia de preune, die menores ta singcratea ucrnd anormal Desi majoras snaselr tumorae pelvine sine lesan’ dobindie,o eck parce sunt rpreentate de anomalitcongeiale. In evaatea mate lor pein, testele de Iaborator sunt e obs! neconciadens, dar nivelurle PhOG-uluiserc sau ale markerilor tumorali pot fi utile. Ca investigaic imagistcd niga, se preferd ecogralia, dar CT-ul sau RMN-ul poe futile cind natura masei pelvine Fimine necunoscutd. Tratamenrul maselor cumorale pelvine vatian in functe de simptomatologie, de vars si de factor de rise. Ca toate ci tratamental medical este o opyiune posibili pentns multe dintre mascle tumorale pelvine, tratamentul chi- surgical ofer cea mai ctescuth rath de succes FACTOR! DEMOGRAFICI are cea mai mare influenfi in evaluarea uni mase pel- wine; Patologia vari mult cu virsa, iar neoplasmele au 0 prevalensé mare le femeile fn vist Fetele prepubertale ‘Majostatea maselorrumorale pelvine ce apar Ia aceastl viereé interesearh ovarl|Chiar i perioada de puberate, ovarle ‘unt active, sf multe dintre aceste mase suné ite ueionale (de Siva, 2004: Delgeoroglou, 2004). Lexiunile neplasice sunt de obicei Rumor! benigne ale clio geriinale, teraroamele amature (cise dermoide) find ele mi fecvente (Brown, 1993 “lam, 2008). Tumorile malign ovarene le copii adolescens sunt race, eprezentind doar 0,9 % dine malignitaile acstei sgrupe de vest (Young, 1975). Dupl cum sa discutat to capi- toll 14 (pag, 389), chistuile simple asimpromatice pot finial considerate funcionale s monitoraate. Pentru cele complexe gi petsstente,evaluarea chirurgicala este indicat. Laparoscopia yi In cele mai multe cazui chistectomia ovarian, mai rar ovarec- tomia este conduita indicat a aceaté popula. ‘Adolescentele Tncdena gi ipl de petologie ovarian la aceasté grup de vie stdesten mare pate similardcucea din prioada de puberae. In plus fai de chiurle ovarienefuncyionale, odats eu Tnecpercafancyei reproductive, masele tumorale pelvine la adolescente por si includi“éndomettoanic, secee ale boli iflamatori pelvine gi sateina, Mascle tumorale ginecologice tepretinti 0 provocate diagnostic la copii si adolescente deoarece tumorile benigne sune majoritare fyi de cele maligne, ia simptomele gi semneleclinice sunt adesca nespcifice. Femeile aflate la varsta reproductiva Mole dintreafetunile ractului genital determing apargia de ‘mae tumoral pelvin la femeia adult. Mircea imensiuilor terludatorick une! sarc, chistule ovariene funcyionale 5 leiomiosmele sunt printre ccle mai comune socatcinomul yi saroomul por duce [a creyterea dimensiunlor ‘mere In ples, eangenil ovarian repretincdaproape 3% din cancerele ginecologice, cu un numir de 21,990 de cxauti noi esimare in SUA in 2011 (American Cancer Society, 2011). UTERUL (Cresterea in dimensiune a urerulai este freeventé side cele mai multe ori ese cauzati de sarcin’ sau de leiomioame: Mal rar, cauna exe reprezentati de adenomioaS, hemarometrie sau ase ‘anexiale aderente. Leiomiomele Leiomioamele sunt tumor benigne ale musculaturit netede cx friginea fp miometru. Sune fiecvent denumite mioame”e- tine, iar datoricd coninutului considerabil de colagen ex cre 12d 0 consistenyd fibrous, sunt denumite incorect fibsoame. Tncidena lor este consideraté 20-25%, dar stuile au demon- sera prtena lor ls 70-80% dine femei, ulzindsse exter histologice sau ecografice (Buttram, 1981; Cramer, 1990; Day Baird, 2003). Mai mult, valovlevariaza in fanctie de varsta gi rasa populati! uate (Day Baird, 2003) La multe femei eiomioamele mu determina manifest cli ace. Insi, nmr lor, dimensiunea sa localizatea pot dete- tina o varietate de simptome, Impfeuni, acest simptome ‘constituie un segment’ important. din practica ginecologici. De exemple, din total pacientelor internat pent afeciini {inecologice in perioada 1998 ~ 2005, leiomioamele uterine au fose cel mai frecvent diagnostic, reprezentand 27% (Whiteman, 2010) Mase tumarale pelvine Patologie Macroscopic, Isiomioamele sunt tumori rotunde, alb-sdefi, ferme, ce au wn aspect spitalat pe seciune (fg. 9-1). Tipic tun uter afectar prezintd 6-7 tumori de dimensiuni vanabile (Cramer, 1990). Leiomioamele sunt separate de miometrul din Jar png sat abe de je cajun Ace sot ee Important din punct de veer rece of@ttn plan de clivaj ce permite leiomioamelor 0 enucleeré ugoari. Histologic, Ieiomioamele contin fibre musculare netede elongate asocate fn grupusi, Actviarea mitotick ete rath, aspect eenyial ce le dliferenyiand de leiomiosarcoame. ‘Aspectul tipic al leiomioamelor se poate schimba’ dact tesurul muscular norma! sufedd modificiri secundare bemo- agi sau necronei, Procesul ete numit degenerescentS, iar subtanga tnfocuitoare dicteazi denumirea fiecirui tip. Printre acestea se numiri degeneresenta hialin, calarS, chistid, Iixoida, degenerescenf rope sar cimoasi, secundard zonelor ‘denecroai hemoragid. Acstevariantetrebuie considerate vat- ante normale ait de cite chirurg cht» de anatomo-patolog, se dezvoli freevent ia nivel eio- “Neon degenerescengase -mioamelor datorita vascularizatei lor limitate. Leiomioamele au @ densiae atecall sczuti in comparatie ox miometrl din Jara! Toc (Fg, 9-2). Yn plus beens une vascular onpani- ‘tate face aceste tumori vulnerabile la hipoperfuzie si ischemic Farrer Brown, 1970; Forsman, 1976)-Degenerescena poate swocia duzere acu. Gtogenetics Ficeare liomiom ig are origines tntr-n singur mioct. Ase, ‘umorile multiple prezente in aclai ute przint origin ciroge- ‘etice independente (Mashal, 1994: Townsend, 1970) Maia primasi ce inigiand tumorogencea exe necunoscuté, dar au fost identifcat defecte de cariotip in aproximativ 40% dintreIeio- smloame (Rein, 1998: Xing, 1997). Un numir de defece unice ce impliclcromozomil 6, 7, 12s 14 si mai puin fecvent X, 1, 3, 10,13 au fos identifcate ea find implicate in evalua tumo- vali (Brosens, 1998; Hodge, 2007). Se anticipeand o identif- area funcyieiacestor defected catiotip vor aja la eucidarea secanismelor de dezvoltaea a letomioamelor Hectele estrogenice Leiomioamele uterine sunt tumor estrogen progesteron-sen- sible (ab; 9-1) fn consecngt se dezvoled In perioada reproduc ‘vd. Dupi menopauzi, in general, liomioamele se micjoreaa, far o dewvoltarea de noi tumor este ark. As. se pare ca mul factor de ris sau protector sunt dependenti de cicumstange ce ‘modificd in mod cronc nveele de estrogen sau/i progesteron. ‘Acest concept este important in ingelegetea multor factori de rise implica fn deevoltarealeiomioamelor sin alcituirea uni plan terapeutic, Hormonii steoii seauali mediaat efecal lor fie prin stimulare, ie prin inhibarea anserpyiei yi produceri de factor de crepe celular Leiomioamele creazi la indul lor un medi hiperestroge- Ics ce pare esential pentru crestetea persistent lor. a primal nd, comparat cu miometral normal, eelulee leiomioamelor contin o mare densitate de receptor de estrogen, ce determina fo rath mare de legare a estiofulu. In af doilea rind, acest248 Ginecologie generals benign’ FIGURA 9-1 A. Lelomiom sectionat, alb, sicaat, distinct fat de ‘miometrul din jut, localizat la nivel fundulu tern sectionat 8, Histologic, leiomioemele contin fibre muscular netede, elongate cu citoplasi eozinofiica,Celulele musculare netede Sunt giupate mai stdns comparatv cu cele din miometrul din ju, d3nd leiomiomulu un aspect microscopic celular ‘Aspectulleiomiaarelor poate vara in functe de grad i tip ddegenerescenjei prezente. in caz de degenersceni hala, se obser depunes! abundente de hialin de culate ror si aspect Stclos dispersate prnte celuele musculare netede. (Fotografia 8 si Cin colectio Or Raheolo Ashiog.) FIGURA 9-2 A, Sectune transversala prin uter dupa injectarea intraarteral3 de substantaradiacpaca, se observs vasculaialis asteriala @ unui letomiom subsers 5 @ du leirioarne cu localizare invemurala (Saget). 8, Imagine mantd a vascularzatiet arteriae la nivel leomiomuli intramural inferior. vasele se v3d Ca lini groase, neregulate,inconjurand si paturzaind in leiariom (Din colecta Foter-Brown, 1970, cu permisiune.) tumor convértssemai) puyt estradiol in estrond (Englund, 1998; Otuba, 1982; Yamamoto, 1993). Un al teilea mecanism descris de Bulun gi colegit (1994) implicd prezenga’ in leiot: ‘came a unor niveluri mari ale aromatazel cicocromului 450 fapd de miocitele normale. Acest cnocrom specific eatalineie8 conversia androgenlor tn eftrogen (cap. 15, p. 403). Exist un numr de afecriuni asociate cu 0 expunere prelun- {it la estrogen ce favorizeastapatiialeiomioamelor. De exem: plu, numdrul mare de ani de producyie perstenti de escrogen |e femelle cu menarha precoee si cu un indice de ras corpo- ral (MO) crescut. Femeile obeve produc mai mule estrogen datorité conversii crescute a androgenilor in extrogen la nive- ul fesutulu adipos (Glas, 1989). La fel, cele cu sindromulMase tumorale pelvine TABELUL 9-1. Relatia dintre factorii dependenti de pacient, riscul pentru leiomiom si hormonii steroizi Efect asupra riscul Factor 1. meparta timpurie Crescut neces cect 5m “Membr 3 al familie afectat Grescut Scazut Scaut sau n Seoaut potential ‘Multi ani de expunere la estrogen Paur’ in expunerea cronic® a estiogen, remodelare utering In timpul involutei postpartum _Bxpunere la estagen, contracraté de progesteron Nivel seric de estiogen scazut IMC = indice de masa corporala; SOP = sindromul ovarelor polichistice fi ts SOY ns pola dar expunerii continue la estrogen care companiazi anovulaia ceronich (Wise, 2007). “La femeile aflate in premenopauas, ane niciun efect ‘Ieio- ‘Cu pune excep, conteaceptivele orale combinate fe scad, Be nu au niciun elect asupra acest isc (Chiaffarino, 1999; Parazzini, 1992; Ross, 1986). “Anumite studi care au evalua efectele terapiei de substicu- fie hormonali au ait, rorusi, 0 ward crestere a riscului de 4 dervola leiomiom (Pola, 2000; Reed, 2004). La femeile cus tumori exstente, Palomba fi colaboratorii (2002) au eva- Jat reayia dine cresterea leiomiomului i diferite doze de ‘medroxiprogesteron aceat (MPA) in tzrapia de substiuie hor- ‘onal. Deoatece doze mai mari de MPA au fost asocate cu ctegterea leiomiomului, ei au recomandstutlizrea celet mai ici doze posbile Ia acest paciente, Tn final, Farnacul alteeael metabolismul estrogenic gi sade alvlele serice de estrogen activ (Daniel 1992; Michnovice, 1986). AcestFape poate explica de ce famsitoarele an rise mai sep" + desl leomioane Parazin, 1992. Fectele progesteronului ‘Rolul progesteronului tn leiomioame este mai pusin clar, find raportte air efectesimulatoare, ct inhibitoare. De cxem- pl, confotm ator sud clinice, +a demonsat c progster ful eogen poate limica cegerealeiomioamselor (Golzicher, 1966, Titman, 1985). De asemenea, studi epidemiologice lead uiizarea medroxprogeseronull de oincidenta mai se zat de dervolare a leomioumelor Lumbiganon, 1996). ‘le studi arati oinfluengé stimulatoare a progeseronului asupra ceri ltomioamelor. De exempla,antprogesteronul RUABG induce arofia In eel mai mule leiomioame (Murphy. 1993), Mai mult, la Fereile uatate cu agonigt ai hormonu lui eliberator de gonadotropind (GnRH), leiomioamele scad In dimensiuni. In schimb, dact progesteronul este administat simultan, sar putea objine ocretee a dimensiuniileiomiomu- lui (Care, 1993; Friedman, 1994) Siidiimal-recente ara [progesteronul este mitogenul primar pentru cresere tumoral fia rola estogenulul este acela dea egla receptor progeste- onic (Ishikawa, 2010) Factori de rise In timpul perioadei fertile, inedenaeiomioamelor cree dit eu ves. Toce-un stadia a lui Day Baied gi colaboracori (2003), incidenga cumulasva pit Vista de 50 de ani a fost ee nl a alm de 8096 la feme- Seudii de cazsporadice, cum at cel a ui wee ff colaboratori (2009), documenteaziraritatea apatite: Ia adolescence Satcina este asociats cu o rtd scent de aparitie a leiomioamelor, fr femelle care nase ovirt tins, cele cu partate crest aclea cu sarcind recent, incl dengi mai mick de detvolrare 2 liomioamelor (Wise, 2004). ‘Acear asciere pare a f rezltatul remodelii uterine, care pare dupS involuta werd postpartum (Parker, 2007). Leiomioamele sunt mai fecvente Ie femelle afo-americane eet l cele caucaziene,asiaice sau hispanice. Au fos fectuate ppugine studi pentru a suspine acest tori, dar la femeie afro- ‘meriane +a gist nivel crescute semnificatir de aromatani ARNm in Ieiomioame sau prolenga creseuth a polimoris- sul gene esrogen-eceptoue, care predispune la Ieiomiom (Al-Hendy, 2006; Ishikawa, 2009). C81 mai probabil efedi- tatea joacd un rol tn susceptibilicarea mutasici inigiale implicate ‘in depvoltare Ieiomiomulul. De exemplu, studi familie st pe leiomiomului exe de apro- fgemeni au aritat ci riscul forma ximativ dou ori mai mare ls emeile care au o ruda de gradul inti afectata (Sto, 2002; Vikhlyaeva, 1995) 249Ginecologie yenerals benign’ FIGURA 9-3 Clasiicarea leiomioamelor. Marginilecelor mai ‘multe leiamicame depasescregiunle distinct, Clasificarea leiomioamelor uterine Leiomioamele sunt clasifate dupi locaia lor i dupf dite tia de cretere (Fig. 9-3: elm uber au originca fn Imlocitele adiacente seroaei uterine gi au o ditetie de ereptere spre enerior. Cind cestea sunt atajate doar de-un peduncal de miomermul progenitor, se numese kdominame pedunculate, Leiomioamele parasite sn vaviantesubserose cae stascazh de sructuripelvine vec, dela cae primes vatculariztie, at apoi se por deta sau nu de miometrs, Leiominamele intra ‘marale a cresterea centrati tn peresi wterini. In final, iomi- SEs hs iat cain al MART OT CSS Se avira enidometHalt,Pencra evaluarea rexel endoscope, Teiomioamele submucoase au mai for clsfcate dupa profun zimes implcii. Societatea Europeani de Histeroscopie def- nee Iiomioamele dup cum urmessé: tipul 0, dacl eumora ste localizaté in insregime in cavtatea tering; cipul 1, dact ‘mai putin de 50% este localizati in miometu: gi ipul I, dacd mai mult de 50% din tumori ete inconjurat de miometna (Wamsceke, 1993). Doar 0,496 din leomioame se devo in coluluterin (Tiltman, 1998). Mai putin feet; leiomioame 5 fo gin mt top ein Hpamentl lag, agin Leiomiomatoza.Tumot exauterine de mugeh inetd, be rigne da infltratve, se pot dewolta la emele ci letomioame utetne concomitente si sune casicare cx leiomiomatoad. In aceste cau, diagnostcal de metastaze malign ale unui leio- ‘miosarcom, tebuie exclus. ‘Leiomiomatona inresenoad ete 0 wumord tart, benign’, 3 ‘mujchiulut neted, cate invadeai qi te extinde terpinginos in ‘ence uene ale clorlae nganepelvine, vena cav, chiar ‘avail nimi. Desi este histologic benigna gi uor de rezeca, amore poate ffaali, ca o consecingi a obstruct venoase sau a impliciii cardiace (Uchida, 2004; Worley, 2008; Zhang, 2010) Metasteele Iiomiomatoase benigne deriva. din lciomioa- 460. Au fost gisce leciuoi in plimani, eaceul gastoineextinl, coloana vertebral lettet (Alsi, 2003). De obice, sunt gisire Ja femeile cu istorie recent sau mai vechi de chirurgie pelvina (aloudek, 2002). Leiomiomatons pertoneala dseminatd spare sub forma wnor ‘mlipit noduli micisituapi pe suprafaga peritoneal a cavick- fil abdominale, « organeor abdominale sau pe able. De obi- cei este descoperti la femelle de vit reproductiv, iar 70% sunt asociate cu satcina sau conteaceptivle orale combinace ‘Robboy, 2000). Recent, studi de car descriu multiple leiomioame ici peti- tonede, gsi dup miomectomie sau histerctomie laparosco- ict. Acesrecazuri au fosedescrse ca leiomioame parazitice sa Iciomiomatoed peritoneal diserninati. A for implicaté morce larea sau implantareareturilor cumorale dup chirurga nial (ho, 2009; Miyake, 2009; Paul, 2006; Sinha, 2007) Tratamentul pentru aceste putoogii benigne poste his- terectomia eu ovarectomie, excarea tumorit viable ji, mai nou, utlzatea agonigilor GaRH, a inhibitoilor de aroma- tx, modulator ai receptorilor de estogen sau chimioterapie (Bodner, 2002; Lin, 2009; Rivers, 2004) simptome Leiomioumele ps fin multe cazuriasimpromasice Smproma- tologia cea mal frecrentd este sangerare,imperiontate mitio- ali, senzaja de presune sau inferlitatea. In general, cu cit Teiomiomul ee mai mare, cu att crexe probabiltateaspati- Fei unorsimprome (Cramer, 1990). Dey cele mai mult imp tome sunt cronice,durereaacuti poate acompania tn liomionn degenerany sau prolpaul moti din wer. Durerea acu este cauati de complica rare cum ar 8 toesiunét nut eioesiom subseros pedunculat, fetenie urinard acu, tromboembolism ‘venos profund sau hemoragie intraperitoneal (Gupr, 2008) ‘Sangerare. Gs ce!‘mai comun simprom gf de obics! apare ‘ea menoragié (Olufowobi, 2004). Fiziopatologia singeriri se poate cefri a dlatayia venulelor. Tamorile mari exerci presi- tune giafecteandsistemul venos uteri, cauzind dilatafe vena ‘In miomieitw gl endometrs (fis. 9-4 si 9-5). Din acest motiv, ‘umorile intramurale sau subseroase at avea acceasi predilectic spre menoragie cag cele submucoase (Wegienka, 2003). ‘Vasodilatayia poate fi cauzati gi de dereglarea facorilor de crestere vasoactivi locali, Cand venulele dilatate sunt intre- rupte fn timpul descuimarii menstruale, singeratea din aceste venule marie depigeste mecanismele hemostatice uzuale (Seewar,1996) Disconfortul pelvin si dismenoreea. Un utersuficient de dist poste caalienate de pai, polachturie wrinar, prbconsinensausinat sw consipai Rao, Iciomioamele scent ease gos mpi ard a sobseuctie st hidronéfivad. Deji dismenoteea este comuni, Aten studiu populational, Lippman gi colaboratori (2003) 21 ajuns la concluzia ck femele cu leiomioame au mal freevent dlispareunie sau dureripelvine non-ciclice deeat dismenoree.roasa Vasele arcuate Vasele radiale Miometru Artora bazalé Artera spiralat Endometry Tac venos: Plex capilar a Mase tumorale pelvine FIGURA 9-4 nul din mecenismele psn cre lelomiomul cauzeazd menoragi. Pent ambele imagini medalionularata aria din care 8 fost lula imagine vlerina marta. A. Vesculazatie lesina normal. B La orice nivel af miometwlu, leiomiomul poate exerita com: peste pe venele aciacente s poate cavza, ase, diataia venulelordstale endometrial. In timpul fazei menstuale endometial, acesle venule sunt dstuse. Mecanismele hemostatice endometrial tpice sunt incapabile de a contola tot procesul de s8ngerare al acestor vase dilatat,cezultind menoragi. (Redesenat dypd Buttiom, 1981.) Diiteie PeIVINS’atUtB: Bice un simptom mai putin frcvent la leiomioame, dar apare mai des in cazul lelomioamelor dege snefate si prolabaté. Cum a foc descrs mai sus, lelomioamele ot degenera iar necrora tists poate fi asocatt cu duere acti, febr leucocitoai Accastaconstlase poate mima alte ‘aure de durere pelving acu. Ecografa exe efectuati pentru 2 gis o cau fi de obice, ete identifica unt Ielomiom cu aspect rneomoges Se poate efecua computer-tomograie, in special dacéanaromia pelvind este necar, daoriileiomioamelor larg ‘multiple sau daci apendicta este consideraté un diagnostic posi sical conse nan rewearanth Tt a spon 248 Femeile ex prolabarearumori din cavitatea endometrial Se presint ci ramape sit dure acute, In imp ce tumora des ‘inde i rece prin canalul endocervical Stigeiile aioe fi secreile serosanguinolene sunt fecyente, Diagnosticul ses bileste de obicei prin iialeare dre, deyiecografa ete eec- tata unual pentrs a evalua mérimea i aumiru llomioamelor tcerine coenstente gi penera a exclude alte posible sure ale dari (Big, 9-6) In lelomioamele care nu se indepdrteari ime- iat chirargical, poste 6 indicat biopsia preoperatrie,deoz- feces por present similar anumitesatcoame uterine sau forme de cancer cervical. Tratamentul chiruegical a leiomiomului include seeionarea acestua din peshneu si este detalat in sec fiunea 41-11 (p. 1043). Infertlitates $i sarcina pierdut, De; mecanismal nuese inci cat Ielomiomul poate fi asocaf cu avortul spontan, Se ‘stimeazd ca 2-3% din cazurile de infertitae se datoresad strict Ieiomicamelor (Buram, 1981; Kupeic, 2002). Efecele lor includ gelusaosciumlui subarifnereruperea contactor ute- sine normal tate propileksl sperma seu oval Ditoralonaies ‘avtiilendometiale poate de asemenca diminua implancajia 4 transportl spermel. De asemenca ete important’ asocierea ejomioamelor cu infamajia endometial si cu modifcaile ‘vasculare, cae distr implantagia(Brosens, 2003; Farhi, 1995s, Societates Americana a Medicinei Reproductive, 2006). xis o aociere important ice subfebrilitatea fn leiomio- amele submuacoase fifi de tumorieloclizatealeundeva. Ratele ‘tescute in obsinerea tne sazcini dupa reece isteroscopic, ofera 0 dovads indirects pentrs aceash asociete (Vercelli, 1998). Ins-un studiu, Garcia si Tureck (1984) raportead rate de objinere a sarcinilor de 5096 dupitimiomectomie la ereile cu leiomiom submucos ca singuri caus de infertiae. Relaja dintre inferitae si leiomiomal intraroural gi cel sulseras, ce ns deformesri cavtatea endometrial este necari ‘Un numa de cercetitor au raportat rate egale de succes pentra ferizaren in vitro (IVE), ci la femelle cu, ct gla cele Bird 251252 Ginecologie generals benign FIGURA 9-5 HMiciograice ale vasculaiatel uterine I injec tarea venoasa a une substante racioopace. A, Plexule venoase datate sunt vazute ca 0 relea neagy3, Se observa multiple letomioame (asters) 5 cavitatea endometrial (FB. La matire se obsew venulele dlatate, ney, la baza endoret venula endometaia data comunic cu un vas extins in inter orul miometulu. (Faer-Brown, 1970, 1971, cu permisune ) FIGURA 9-6 Fotografie preoperatorie a perineului cu departatoare vaginal plasate de-a lungul peretior vaginal superiors nteriot. Prin aceasta retracie se observ un lerniom rolund,hiperemic Prin peciculul sau lung tumore prolabears din cavitatea te in colu uern, in vagin. (Or. Dovid Rogers.) cavitarea endomerrialé (Fachi, Ieiomiom, care nw deforme: 1885; Oliveira, 2004). Cu coate acestea, ali au raporeat efecte adverse asupra fertility ati la leiomiomal intramural cit gla cel subseros (Hare, 2001; Marchionni, 2004). Important este ca aceast fpr si fe pus tn balanga cu morbiditates asociaté mio ‘mectomiei intramural (Klatsky, 2008). ‘Atit leiomiomul uterin clef avorel spontan sunt fecvente, far o asociere incre acestea nu a fost demonstratd in mod con vingator, Benson gi asociagii (2001) au ardtar c& ratele de pier- dere a unei sarcini au crescut odati cu cregterea numérului de Ieiomicame, insi nu au fost afectate de dimensiunea tumor sau de locajia acestea. Alte dover indirecte vin din studi care susfin rate sernificativ mai mich ale avortului spontan dup rezectia leiomioamelor (Campo, 2003: Vercellini, 1999). Alte manifest8ri clinice, Rareor,femeile cu leiomiom der- vol itdromul deeritroctt miomatoasd. Acests poate rezulta din productia excesiva de eritropoictind de cftre rinichi sau chiar de cite leiomiom (Vlasveld, 2008; Yokoyams, 2003). In ambele cur, numirul de ertrociterevine evin Iz normal in urma histerectomicl ‘Ocazional, Ieiomiomului poate caua sindromul preuso- Meigs. {In mod caisional,sindrom Mig ese format din sce gi colecil pleural, cae insojescfbroamele benigne ovaiene. Cu tate aces tea, orice tumor paving, inclusv eiomioioamele mati, chistice sate chisturiovarien benign por provoa aes cru. Eticlogia se prenipune a fi dscordanra ince vacularaia arterial i dre- "ajal venoss:limfaic lliomiomului. Histerectomia este urmati de rsorbyia acti a hidrororaului Diagnostic Leiomioamele sunt adesea identficatela examen ginecologic prin palparea unui uter mérit in dimensiuni, al unui concur ‘etegulat sau ambele, La fencile aflate la vitecd reproductivi, tun uter mérit in dimensiuni necesied dererminates nivelului B-HCG-ului urinar sau seriFIGURA 9-7 Ecografie transvaginal a unu!lelomiom intramu ral avind marginilecalticate. (Imagine dn colectia Dr. iysia. Moschos,) Imagistica. Ecografia se fice iniial pentru evaluarea ana tomiei pelvisului (cap. 2, p. 38) Aspect ultasoniografic ale leiomioamelor varia de la hipo- la hiperecogen, in functie de raportul musculaturit nerede 2 fesurului conjunctiv yi de prezenga degenerescenei. Cele mai distincte aspect ecografce sunt date de calcific side degenerescena chstc8 (0g. ”) ‘Calefcdrile sunt hiperecogene ji de obicei marginese tumora sau sunt imprigiate difue in toatd masa cumorala (Kurz, 1979), DegenerescenjachisticS sau cca minoida determina sparigs Te lve Iefomiomului de-multiple art hipoecogene mmici, rofuinde; cu pereil fn, de difeite dimensiani, ‘Dacd menoragia, dismenorea sau infetliate Insoyesc 0 mash ‘umorali pelvind, sunci cavtatea endomerialé poate f evaluata pnts idenifarea unui leiomiom submucosa poliplorendo- ‘mertali, a anomalilor congenitle, sau a sinechilor. Aja cum este desis fh cap. 8, fo cazul tn care endometul este grossa neregult,atunciecogrfia cu infie sling (SIS) sau histerosco- FIGURA 9-8 Leiomiom submucos (sagetlle golbene) clr conte Fat in timpul ecografe’ cu infuzie sain (Ss). Balonulcateteruli peatr SIs se obser in partea inferioar® a cavitai uterine (bin colectia Or. Eiysia Mosches) Mase tumorale pelvine FIGURA 9-9 Imagine histeroscopicé a unui llomiom submucos Inainte de rezecie. (Oin coleci Dr. Koren Bradshaw.) pi por furnna informagi suplimencare. Pentru ofemee infert histerosalpingografia poste fuiizas tximpal evalu ina, pentru a defini o patologie endometrial, precum si pentra vei- ‘caren petmeabiliitompelor uterine. Weinraub gi asocaii (1996) au raporeat urilzarea tridimensional a SIS, Ca toate cesta niciun avantaj lar fide bidimensionald sau histerosco- pie nu au fose demonstrate (de Kroon, 2004). Leiomioamele au modele vasculare caracterstce care pot 4 identifate pringDOpplenil Ga Hux éolor ifn mod normal, cste vizur¥o vascularizaie margnalt din cate doar teva vase ‘pitrund:in cencrl tumor. Bep Doppler-ul poate f folosi pen- ‘ma difrengiaun-lelomiom extraverin de alte mase pevine sau un lelomiom submucos de un polip endometrial sau de adenomiozi (cap. 2, pg. 35) (Fleischer, 2003). Rezonanga nucleari poate fi necesri atunciclnd imagistica ste limitatd de 0 anomalie anatomicd. Accastsinvestigaie per: rite 0 evaluare mai exacti a dimeasiunit, numanului i locaici leiomioamelor, cate ar pura ajuta la identficarea pacienilor potrivigi pentru trap alternative hsterectomiei, cam at i mi. meciomia sau embolzarea anterelor uterine (p. 256) (Zawin, 1990), Foaee important, pentruo mas fundici uterind, RMN poate ajuta, de asemenes, la diferenfierea unui leiomiom fund, ce ae indicayie pentru miomectomie, de adenomiozs, are nu ste o indicate potrivid pentru aceastéprocedurk, Management Monitorizare. ladiferent de métimea lor, leiomioumele simptomatice por monitoriate in timpul examenului gine ‘oogic anual (Colegiul American de Obsterck si Ginecologi 2001). Ca coat acestes, evaluarea anexelor poate fimpiedicai de dimensiunes coneuul uern, sau evaluareacorect werind qi anczelor pot 6 limitate de obezitatea pacientel. fn acese Caz nil ar putea opea pentraosupraveghere ecogrfic ano ali (Cantuatia, 1998: Guaraccia, 2001).Ginecologie generala benigna TABELUL 9-2. indicatii de tratament medical leiomiomulut uterin er fener Simptom Dismenoree + . + + + rs Menovagie - + + + + Dispareunie é = S = a Presiune pelving = = - - - + infertitate - - - = + COCs = contraceptive orale combinate, DMPA = depot medroxyprogesterone acetal, LNG-IUS = disporitv intrauterin cu eliberare de levonorgestrel (Mirena), NSAIDs (AINS) = antinflamatoti nesteroiiene. Leiomiomului, in general, ae o crestere lent. Un studia longitudinal bazat pe ecografie a aritatocreere medie In di smetru de doar 0,5 cra, dei a foe observate crete in diametra mai masi de 3 cm/an (DeWasy, 2002). Mat mal deci ai, rata de cregtere a lelomioamelor la aceigipacienté poate vata foarte mult, iar unee eumorl pot chiar repress spon- tan (Peddada, 2008). Prin urmare, estimarea creer uni eo ‘miom sau debutul simpiomelor exe dif iar monitorzarea poate cea mai bund opfiune penta un pacientasimpromaic fa execu, majortaten prefers Indepirareachirugials = Iciomioamelor asimpromatice mati pentru a evita rise une! rmalignaisi su 2 morbidiiii asocate creer i mai maria Ieiomiomulu. Acestepreoeupii au fost nfrmate, prin urmae, leiomioameleasimptomaice mati pot manageriate doar prin smonitoiare (Parker, 1994; Stovall, 1994), In plus, majoritaten femelorinferile cw letomiow tern sunt nial esionae prin monicorzae, Penta cele ex tumor simptomatice, tratamentul chirusicl ar eebuiplanificat ce mai aproape de momencul pani saci, pene a limita riscul de recidivd a turmori ‘Tratamentul medicamentos. La uncle femei cu liomiom simptomatic este de preferat tratamental medicamentos (cab. 9-2. In plus, deoarece de obiceiliomioameleregrscazi {in postmenopausd, unele fem alegtrtament medicamentos pentru ameliorarea simpromatologie, in agteptarea menopau: 22k fa alte cazui,terapia medicamentoas, cum arf agonigti GnRH, exe ullzat ca adjuvant al chirurgie Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS). Femeile cu dis- ‘menoree att un nivel mai ridicar de prostaglandine endome- tale Fy $i Ey decit Femelle asimptomatice (Willman, 1976; Ylikorkala, 1978). tn consecing, ratamencul dismenorec gi al ‘menoragie asociae lefomiomului uterinexte barat pe rolul pros- taglandinelor, ca mediatoare ale acesorsimptome, Un numir de antinflamatoare nesteroidiene gi-au demonstrat efciena pentru dismenoree, dar momentan niciuna nu poate fi considera supe- rioaré (tb, 10-2, p. 285). Prostaglandincle sunt de asemenea asociate cu menoragia. Insi benefcile antiinfamatoarelor nesteroidiene pentns sn- ‘gerarea legatd de leiomiom sunt mai putin clare, Cele citeva studi efecuate au avut rezultate conteadiccorit (Anteby, 1985; Makarainen, 1986; Yikorkala, 1986). Datele disponibile ou sustin ulizarea lor ea agenti uniei pentru menoragile legate de leiomiom, Terapia hormonal, Arar contzceprivele orale combinatecét {i progesaivele au fos flosite pentru a induce arrofia endo metrulul i scéderea produce! de prostalandine la femeile ca leiomiom, Friedman gi Thosmas (1995) au stadiat 87 de fem «leiomiom si au raportar el cele care a luatpilule contracep- tive cu dove mici au avut menstuafie In mod semnifcativ mal seurti inicio dovads a exeterii uterine. Orsini gi colegi sii (2002) au rportt renultat similar. Depi datele nv sunt suf cience,utizarea dspostvelorinerauerine cu levonorgestil 8 demonstrat, de asemenea,ameliorares menoragi! la femele ca singer legate de leiomiom (Grigotieva, 2003; Katina, 2007; Magulhacs, 2007). Imporan, omiomul cae distorsionead cavitatea endomerialé exclude usilzarea DIU (Bayer, 2009). Jn compari cu fereie fr eiomiom, cele cx tumor au rate ‘mai mat de climinare a DIU. Pe bazastudilor de mai sus, concracetivele cu seoiz sunt © optune rconabili de tatament pent simptomele mens ale legate de leiomiom. Cu toate acestes, din cauza efectelor imprevibile ale progetavelor asupra crjterl leiomiomu- lui, Colegiul American de Obstetca gi Ginecologie (2008) recomandé monitorzarea atti a leiomiomului gi a dimen- siunituterlat, In schimb, Societatea Americani. de Medicnd Reproductivi nu recomands progesative sau contraceptive ole combinate pentru simpromel determinate de leiomiom uetin. Androgenii. Avi danazolul gi gestinona g-au dovedi cent Jn miqjorara voluriuluiliomiomameor gi in ameliorarea sin- ‘geri (Coutinho, 1989; De Leo, 1999). Din peat, din cauza -icrlor secu tporan,inusnd aces si isu a a Erie de primalinie ene exh (cap 10, p. 294). SE or pi de prima lini ee ari (cap. 1 peptidului GnRH. Substicusia aminoaciailor fi face rezstent la degradare,crescind asteltimpul lor de sind timpul de legieuri cu teceproril Sunt nistrare oral, dar sunt dsponibili fn preparate intramuscular, subcutanate fi inranazale. Acetatul de leuprolidé este aurorizat de citre FDA (US Food and Drugs Administration) ca trata ound petuh eb beatensent pentru Iiomiom gi este disponibil i 3,75 mg sau 11,25 mg ~ dona la tcl lini, administrat intra: muscular. Agoninii GnRH mai rar wing includ goserlina ‘Zoladex), administra 3,6 mgylund ss 10,8 mg/3 lun, implant subcutanat tiptordina (Freitag), adminirat 3,75 mu injecrie IMs nafuelina (Synate, administra 200 mg, de dou ori pea, spray nazi. Acete medicament au sunt aprobate de FDA penta tratamentulleiomomulu, darn practi flosirea Jora dovedita f ecient. ‘Agonigti GaRH, micgoesoS Ieiomioamele, sntind efec- cul de crete al esttogentlui gi progesteronulu, Ina acl sgonigttstimuleaad reeeport glade hipofie pene elibers 1a unc nivel suprafiziologice de hormon luteinizane (LH) si hhormon folculosimalane (FSH). Acca fai (fare), dureass Jn mod normal 0 sipeimnd. Cu aciunea lor pe teren lung agonigit determind. descreterea numérului de receptor al onadotropilor, in acer fel avind loc desenabiliares la x imolarea GnRH urmdroare, Corespunaitor, secre sizurd de sonadotropind duce a scidereanivelusiloretogenulul i pro- festeronuli la 1, 2 sipedmani dup inijerea adminis de agonifi GnRH (Broekmans, 1996). Un ale mecanism posibil este ala ck Ieiomioamele insele pot conine receptor GaRHL iar agonigt in mod dice ar putea scidea dimensiunile lor (Chegini, 1996; Wizitzer, 1988). Rezulatele traamentelor cu agonists GoRH includ scSderea dramatic a volamuluiutein gal leomioamelor. Dupi apro- mati tei luni de tratament, majoiatea fmellr preinté 0 reducere medie de 40-50% a volumului uterin. Benefiile c- nice a reduceriivolumului Ieiomioamelor includ ameliorarea lure diminuarea menorapic, pind la amenore. In acest timp, femeilor anemic, lie admlnisteaodtratament cu fet pentru a reface masa ertoctars ga crete depositele defer ale organismal (Flicori, 1983; Friedman, 1990). In general se recomand cratamentul dela 3 la 6 luni, Mensraaiarevine in 4 pnd la 10 sipedmant dupa tnreruperea agonigtlor GaRH. Din picate, atunct leiomioamele eres, iar Inve 3 pan la 4 Juni, ster revine la voluml inal (Friedman, 1990) Toru Schlat i colaboratoni, au raportat ci jumtae din fereile care au primit agoiyti GnRH au prezentato ameliorate a simpto thatologil pentru aproximativ un an ‘Agonigi GaRH au costs, scar efetesecundat sem- nufcative. Bfctele secundare reuleé din scideea semnifie- tivd «nivel estrogenilor src gia fost raporea a 95% din femcile care au beneficiat de acest twatament (Lettre, 1998), Efectele secundare includ simptome vasomotor, schimbiri ale libidoului, uscarea mucoasei vaginale gi dispareunie. Cu roate acestea, msi pugn de 10% din piclente renungl ls tament datorcdefectelor secundare (Parker, 2007). Important de rjnut, 6 luni de watament cu agoiqti GaRH poate duce ta perderea cd 64% a fesutuul osoe uabeculr, a cirul tecupe- rare nse face In toralitare dupa staea adminis (Scharla, 1990) In concuze, olstea doa a acestoragengi neste reco. sanded pentra mai mult de 6 lun. entra inlcaraseveraea efor secundare,cteva met camente a fost adugate extent ot agoni cu GnRH. Scopul aces wadd-back therapy’, exe de a contracara cectle negative cele mai imponante, cur sunt efszele vasomotor gi perder jest os, a minimal sederea volumull we- ‘Mase tumorale pelvine Fin a Iiomioamelor. Aceta este posibil penena cf nivel exro- sgenulul necesr pentru 4 imbundeigi fete vasomotor gi a ‘minimallaaperderea osoas exe mai mie deck veal de exvogen necstr petra stimulate creer Ietomiomuki, Mian col orator (1988), au desoperc ck agonii GnRH supra prok ferarea cello iomiomatoae induc apoproa cellar dupi a patra siprimind de terapi, propunind ca terapia de wad back" fe amnati pin dps acasttpeioadi Din aceast Cau dato- rit akor obser capa add back” ete de ob igi | pnd a3 luni dupi ineperestatamenului cu antagonigd Gn. In mod notmal,terapia wedd back” include estrogen combi- nat cu progeteron, ia aengi stadia au fos preparate cu doze cute, echvalent terapei hormonale din menopauzi. Poate f folosc un eeyim oral cu medeoxyprogesteron acetat (MPA), 10 mg (ava 16-25), combina cu etrogen 0,625 mg (aia I= siua 25), sau un uatament ora continua eu MPA 2,5 mg si estrogen 0,625 mea ‘Terapia wadd back", cu modulator sclecivi de receptor de ‘strogea, (SERMS), cum arf tibolone fi aloxifen, de aseme- nea fost flosté penteu prevenira perdi osoase. Avantaele SERMs, includ posbiltaea dea incepe tratamentul in acelsi ‘imp ou administarea agoniqlor GnRH, Bir a scidea efec- cele agonigtilor arupra micgordi etomioamelor. Din pacate un procent mare de femei au presenta simprome vasomotor in timpul tratamertul cu SEMSs (Palomba 1998, 2004), Datorté limitelor terapici cu agoniti GnRH, American College of Obireiians and. Gyrecolgis, 2008 recomand smu ie utilizasi mai mule de 6 luni fk terapie waded bac Socictatea Americani pentru Medicing Reproducivi (2006) declark cd tratmentul GoRH cu terapia add back” poate f Jue in considerae pentru mai mult de 6 luni, dar cotugi pe 0 pevioadi nis, pena femelle alae in perioada de premeno- pau, dar nla femeil tinere. reoperator agonigti GaRH au citevaavantae:scad metro- ragia i permiccoreca ancmici Sciderea dimensivailor went Tui ca rezultar al watamencului duce la mai puyine complicai 4 procedurlorchirurgicale. De exemplu,histerectomia $i mio mectomia po &efecaate prin intermedia unei inca de lapa ratomie mai micS sau prin histerecromia vaginal, laparaseopie sau histeroscopie (Crosignani, 1996; Mencagla, 1993; Stovall, 1994). O discuyie mai deri penrafolsiea preoperatorie« terapiei agoniqilor GnRH, pentru leiomioame, poate fi gist in sejunea 41-10, pag 1039. Antagonist GnRH, Doi inte agenyit din acess cas cetrorelix ganirelc une sprobae de FDA pent tneamentl infra a ferme supe hipertimuli ovariene conrelate ‘Aceytia an fost de aemenea saa pentru eratamentul kio- mioamelor Engel, 2007; Ferman, 2005) fecrelehipocsro- fence ale aestora sunt similar c cle ale agonitlor GnRH hr nu pretines flare gomadotopinc i insalarea aciunil se produce mai rapid. Tnjecile subestanate ani inde side {ea mirimilvolamulu leiomvoameno® comparative agonige GoRH (Gomaler-Barcen, 1997; Ketel, 1993). Lime sector medicamente want necxten inject aic, ir aob forma de implane sobeurnat eeorelral ms sigur © spr rare consent a producte de ettogent sau a crete Ieto- ‘icamelor (Feber, 1998). 255a ee, ss Ginecologie generals benign’ -Antiprogesteronice. Din puncr de vedere fioogs,progerte- rons leap fe de receporide tip A (PR-A) sau tip B (PRB). inure aeytiareeptorii pentru progesteon tip A (PRA) sunt dominangi in liomioame (Viville, 1997). Ageni specifi se pot lega competi de scepreceprori gi sunt clasfcai ca ansproges- teroice,dach au efece anagonise universe sau ca modulator selva veeptror de progeceran (SPRMa} dack 3 exercitd aciunes aneiprogesteronici pe anumite suru acfiunes pro- gesteronicd pe ate yesucui (Spit, 2009). Deg nu sunt folosie ‘mod carent In practic pentru aceste indicat sunt citeva stu di care susineficaieatea in tratamentul leiomioamelor. Mifepristone, canoscut ca si RUAB6, exte un antiproges- tezonic care a fos folost pentru tratamentil leomioamelor Mifeprstonul, diminueazi la aproximatv jumérate volumel leiomioamelor. Doze variate au fost folosite inchuzind 2,5, 5, 10 sau 50 mg administrate allnic mp de 12 sipedmini (Eisinger, 2003; 2009; Murphy, 1993). Stacinauer si colegi (2008), au raportat ck Mifepristonul este efcint in ameliorarea simpromatologiei. Dintre pacientele traate cu Mifepristone, 91% au dezvolet amenoree. 75% 0 ameliorre a simpeoma- tologiei dureroase yi 70% 0 reducerea a senzaiei de pest une. Comparind tratamentul cu Leuproide aceat cu teapia ca Mifepristone, Reinich i acocagi (1994), au at senulate similar ta ceea ce privetesciderea volumuluiutetn, dar mife- pristonul a fost nai bie toler “Tora, erapia cu Mifepristone are ceva deavantj,apro- simativ 4096 dinar femeile rata eu acesta au acuzat simprome vasomotor Bfetul sia antiprogestativ expune endometrul fa estrogen iri nico rericie. Spectr de efee asupraendomern Iu este un subiece de ceretare gi varia de fa hiperplaia simpli Ja o nous categorie descr PRM-schimbri endometriae ascase (Murer, 2008). In plus, mifepritonul (mifeprea) este aprobet de FDA doar pent trminateasarcinilr incipient. Ese fabri- cat doz ca ablete de 200 mg, doza mole peste cea nectar pen- tru tratamentul leiomicamelor. Uliprstal (CDB-2914) este un ancprogerteroni cu sructurdsimilart Mifepristonulu, cae din nce de vedere clinic are rezultatepromigivoare (Levens, 2008). In plus fd de aniprogesteronice, folorrea SPRMs pen- tru cratamentul Ieiomioamelor a cgtigat interes. Un asl de SPRMs, Asoprisnilul a demonstrat ck dimipuea’ singeriile uterine, micjorem volumulleiomioamelor,nsi nu duce la simpromele defcienei de estrogen fila singcrarea de privaie (Chwalis, 2005, 2007; Williams, 2007). Cu wate acestea cltiva subiect dnt cei care au primit Aoprisill a dervol- tat schimbiri endomertale in fna a ea a scudiului gt dozele au fost prematur oprite pentru tofi subiecti (U.S. National Institutes of Health Clinical Tsials, 2008). Embolizarea arterei uterine (UAE). UAE este 0 proceduri incervenionali angiografici care clisabuie microsfere de alcool polivnilic (PVA) sau emboli sintetici tn ambele artere uterine. Fluxul sangvin uterin ese obstruat productnd astfel ischemie si necroei. Deoarece vascle care igi leiomioamele sunt vase cu calibra mare aceste microsfere sunt drecsionate preferenial spre rumor firkafecarea miometruli din jut. In UAE, in-cateer angiografc este plasat in ambele arcere femurale este avansat sub ghida) fuoroscopic pentru a catete- siza secvential ambele artere uterine (fg. 9-10 si 9-11), Eyecul FIGURA 9-10 Diagrams embolzsi arteel uterine. cmbolctii ambelor artere uterine permite formate ctculateh colaterale inte cele dous atere pentru surinerea foxulu ang- vin dela nivelee Iiomioamelor gi este afociat cu o rtd sem- nificaiv scizutd de succes, 2008. UAE este o opiune pentes femeile cu leiomioame care presinté 0 simpromatologie semni- ficatvd In ciuda managemencului medical i care alfl a fost candidate pentru histerectomie sau miomectomie. Din cauza comiplicafilor ce pot si apari in sarcinile ukerioare aceatt procedurd nu ext recomandstd pentru femele care sunt incd fn pevioada ferila (Hovsepian, 2009; Stokes, 2010). Alte conttaindicai sunt litate fn cabal 9-3 fa plus, au cate leio- rmioamele au indicate de UAE. In mod specific toile pedi- culate submucoase qi subseroate sunt excuse datorté risculs pentru necroza rumorali si desprinderea lor ulterioars. Tointe de UAE femeile necesito evaluare ginecologicicom- pled (American College of Obestreticians and Gynecologist, 2004), Pacientele uebuie si aibe un examen PAP, testare negatvd pentrs Neiseria gonerrboae gi Chlamydia trachoma. tig analiza secre vaginal cu soluye sling, care excluda ‘orice infecye. Biopsiaendomerrialétrebuie efecruat la cele cu factori de rise pentru cancer endometrial. Hemoleucograma, creating, simpul de protombin’ gi timpul paryil de tombo- plastnd sunt de asemenea necesare (Andrews, 2009: Bradley, 2009). Post UAE ete nevoie de 24-48 de ore de spiraliar. Peneru ameliorarea dureri post operatoi, la majoritatea pick. cntlor lise presria AINS pi au 0 revenie rapid la scivitatea zilnicdobignuité (Eduards, 2007). Cu toate acestea, ca rezul tar al necrozileiomioamelor 10% din paciente dezvolea simp tome portproceduraleremaifiative au neve de respialzare. Sindromal prtembolizare urea de obcei cre 2-7 ale exe caractrizat de durere pelvnd,crampe, grea i viritu, subfe briliate gi indisponii. Leucocizoaa ene fecventé gi apaze in 20% din canuri(Ganguli, 2008) lotenstaea acestorsimprome variazd yi managementul duceri include tatament oral, intra venos, epidural i analgeziacontrolat de pacent. ‘In conchinc, embolizarea ete eficientd pentru simpromato Jogia deverminati de leiomioame. Cateva sti clinice au ardtat o rath crescuté a satisfctieipacientelor ia amelioriissimp-Mase tumorate pelvine FIGURA 9-11 Imagini Horescopce obtnute in timpul embolizari aterei uterine (UAE). A. naintea emboli, llomiomul poate fl dent Cat pin ateree numeroase, hipertrafate s tortuoase care Tinconjata pena s se extind in profunzime. 8, Dup8 embolizare, majrtatee \aselor sanguine sunt ocluzionate de part cule si au aspect runcat. eiorioamele sunt din nou usr vizvazabile pe masur8 ce Contastul/ amestecol de particule stagneaz8 tn tumor si apar mai inchse a uloae si pata. (Fotograf prelate de la Or. Samuel C Chea.) TABELUL 9-3. Contraindicati absolute si relative pentru UAE Absolute sarcina Infectie acuta anexiala sau uterina Suspiciune de tumard malign a tractului genita* Relative Coagulapatie Alectiunirenale Dorinta de pastrare a fertilitti cous Complicati hemoragice Eectele substantei de contiast asupra Dimensiunea uterului > inichilut 20-24 sapt complicatiin timpul Salpingectomie sau salpingo- —— sarcnit ‘varectomie in antecedente Embolzare dificil Antececente de iradiere pelvind Anatomie arteriala alterats Utilizarea concomitent de Anatomie arterial alterat’ agonisti GnRH impiedica embolizarea Leiomioame pediculate Necroza provoaca ‘subseroase sau submucoase — detasarea Hidrosalpinx voluminos Risc crescut de infectie Alergie severd a substanta isc de reactie alergica de contrast “Poate fi folosit ca si terapie palativa sau adjuvanta tratamentuluichirurgical; GnRH = gonadotropin-releasing hormone; UAE = embolizarea arterel uterine Extras din American College of Obstetricians and Gynecologists, 2008; American Society of Reproductive Medicine, 2006, Hovsepian, 2009; Stokes, 2010. omatologici (Dutton, 2007; Eduards, 2007; Goodwin, 2008; Hehenkamp, 2008). In comparatc cu histerectomia, UAE este ssociati cuo perioada de spitalizare mai scaaut reducerea sco- rurlor de durere la 24 de ore gi rcluarea rapid a activitigi 2ilnice, Amelorarea simpromatologiel este mai bund 9 in comparayie cu miomectomia (Goodwin, 2006; Siskin, 2006) Ca toate acestea multe paciente nu ajung lao ameliorare adee- vats, iar supravegherea pe termen lung atath cd aproximativ 25% din pacientele raate eu UAE au nevoie ulterior © nout proceduri (Dutton, 2007; Goodwin, 2008; Kooi}, 2010) Existéo serie de complicaii asociate UAE. Eliminarea de fragmente de jsut in lejomiom este comuna gi probabil Intl- sith doar Ia leiomioamele eare ined fn contact eu suprafita endometrial Lsiomicamele necrotic cae sung, i vagin pot f tndepireate, de obicci, in ambulator. Cele care nu se el- ‘mind spontan din cavtatea uterind sau care rimén frm ataate de peretele urerin pot necesita dilatare si evacuare (Spies, 2002), Hematoamele abdominale si scurgerlle vaginale per- sistente reprerintd ate complicaii feevente (Volker, 2006). Amenorecatanzitore, care dureaz cel mule teva cicluri men- struae, este de asemenea o complicate des intnitd, ce apare dup UAE #i poate fasociatd cu nivelur serce de FSH crescute twanaitor (Hovsepian, 2006; Tropeano, 2010). Ocazional, in special la pacientle in vir amenoreca te real din embotizarea concomitentt 2 anerelie overtone prin anasto” ene. Rat; emboliza- fea poe plea cara ogcrova por alae Thracian aor O serie de complicagi au fost identifiate la femeile insiec- nate cae presinsi UAE in antecedente. Deyi numirul de sarcini 257Ginecologie generala benign’ craluabile este mic, posibilele complicail includ rise creseur de avort, hemoragie postpartum si najtere prin operatie carn’ (Homer, 2010). Alte complicasi menfionate de unii autor, dar neconfirmate de toate stuile, inclu: freeveng crescuté de nagtere premanurd, dstoci de prezentaye, restricyie de cretere intrauterind, anomalii de placentayie (Goldberg, 2004; Pron, 2005; Welker, 2006) Terapia cu ultrasunete focalizate sub ghidaj imagistic prin rexonant3 magneticS (MRgFUS). Scudile prlimi- rare indied fapeal ch aceastd este 0 terapie sigur gi feabil, © alternativa minim invasivd in ratamentulleiomioameler, In 2004, FDA a aprobar dispositivl pentru aceast proceduri (Scewart, 2003). Aya cum sa discutat fn eapicolul 2 (pag. 55), aceasti tchnick focusearkenergia ulrasunetelor la un prag ce determin tnciatea since &leiomioamelor, cauzind necrora, pe parcursul unor edinge teapeutice ou durata de 2-3 ore. ‘Avantaele acestei proceduri cerapeutice constau in fapal cd ‘ee non-invazivi, se realizeasd sub sedare congtientd, relua 1a activiigilor ance ete rapid Tori, snail au area ca 28% din ferme optez pentru tratamente alternative penta simptomatologia lor la 12 luni postprocedural(Fennessy, 2007; Stewart, 2006). In plus, aceast terapie nu se preteazd pentru toate cazuile. Contraindicayile includ obstuctionarea pasju- Ji urasuneteior datoriti unor ciate! abdominale,clipe-ui Tataabdominale yolih uteia total > 24 sipeimn, doringa de pistrare a frie containdlcayilespecifice imac, pin rezonanja magnetic. De asemenea, ferabilitaca poate limita de anumite caracterstici ale leiomioamelor, cum ar dimensiunea, caliatea perfil tsulare gi localizarea In report cu jesuturile adiacente (Hesley, 2008). Dei puyine efecte adverse au fost documentate, datele referitoare Ia ameliorarea simptomatologiei pe termen hung sune limitate (Stewart, 2007). _Managementul chirugical Hemoragia gi simptomatologia dureroasé pot fi ameliorate la multe paciente prin crarament medical sau proceduri de radi- ologie intervengionali. Oricum, tn majoritatea cazusllo, tra: tamentul chirurgical al leiomioamelor este necesar gi include histerectomia, miomectomia gi mioliza, Histerectomia. Indepirares weulut exe tatmentul chi- surgical defnti gi cel mai des flost penta tatamentl leiomioamelor. Accuta se poate reaiza prin abord vaginal, abdominal sxu laparoscopic. Aproximativ 600.000 de hie. rectomii sun relizate anal fn SUA. Cu toate ci eiomiomal repteine cea mai fecent indiaje pentru histeectomic, prncencal de hiseretom relate pertru aceatd indicate aut un tend descendent dela 4496 in amal 2000 ln 38% in al 2004 (Whiveman, 2008). Ini-an studi reaizat pe 418 femei supe hisercctomic pentru patologegincologi’ ben- ignd, Carlson cola, (1994) ay arta cd histerectomia pra ‘iat Ia femelle cu leomioame simpromatice a dus fo rai de satsactie de peste 9086, Duterespeving,simpromacloga rina, bos, simpromele pathologic yi dsfncilesexuale 21 ft ameliorate consider Ovarectomia nu este necesaa. Deca de practicre a ovarec- ‘omiei in momenelhistectomiei iain considerare, print alee, factor prcum vista gircul de maligiat sexe dscutat pe arg tn sejiunea 41-12 (pag. 1045). Alte aspecte de cae rebuie finuc cont inaime de eferuatea histeretomiel sunt dimensunile tru hematcreal preopertr. fn anumite cut lara preoperatrieaagoniglor GaRH poste aduce benef Miomectomia. Rezecyia leiomioamelor reprezinté 0 alter nativl pentru pacientele simptomatice care doresc prezervarea felicia pentru cele care nu doresehisterectomia. Accasti proceduti se poate raliza histeroscopic sau prin laparotomie, fiecare descrise detalit i atlasul chirurgical. Miomectomia cel ‘mai adesea imbunitijeyte durere, inferitatea sau singerarea. Spre exemplu, menoragia a fost imbundtiyta la aproximativ 70-80% din pacientele ce au fost supuse miomectomici Miomectomie versus histerectomie. Din punct de vedere iri histerecromia for recomandatfemellor care mu doreau sarcinivitoare, Maly credeau ci miomectomia, compaativ cu himerecromia pezenta un rit mai crescut de morbidate pei operatri. Pe misura acumuliri experienc, miomectomia #2 dovedi af efcienet nici peroperaroil comparable cu cele ale hiserecromie. Inc-un numir de rpordri, Remoraga Iecunile intraoperator gi morbidtates fbr au fost simiae Averson, 1996; Sawin, 2000). Ca un devant, aderenele abdominal postprocedural $i recuenaciomioamelor une malt maifecvente dupa miomecto rie deci dup hisereciomie (Srcker, 1994). Rata de recuten dpi miomectomie varied del 40 la 50% (Acien, 1996; Fede, 1995) Ageia ior not letomioame pare wfc mai redust la ‘aor protective ale cetert parti (Candani, 1991), Miomectomia laparoscopic’. Rezecria laparoscopici a leio- mioamelor poate f realzaé ca raate excelente (Hur, 2005; Mas, 1996). fte-un studi, Seraechiok fi colab, (2000) au revue reltarle a 131 defer ce au fot supuse miomec- ‘omit penta cal posin un leomiom de dimensini mari Eau saportt un procen de acini echvaente cu mai pine tans funii de singe,uratd'mai scurti de spitalizare gi o morbiditaté? ‘febrld reds la femelle care au fost supuse mlomectofnie lpes”” ‘roscopice comparativ cu cele supust miomectomiei prin Japa” rotomie (Bulletti, 19965. 2000; Takeuchi, 2002). “Limits abordull laparoscopic includ ror dimensiuale “era veal de competengs al chiang, tn deosei ch ‘nica de su tea pledesai pentrs sutura in mai multe sara pall reltar in urma enucleei eiomiomalai pea- ‘tr'#imita miomectomia transabdominalé (Agdi, 2010; Glasser, 2008; Paker, 2006). In plas, cgva cere ecomandi rae lita I tumor mai mci de 610 em dato ricul eres tut de hemorageyduratei operator crescate in cal eumorlor ‘eluminoase (Dubuisson, 2001; Takeuchi, 2003). histeroscopica Ieiomioamelor sub- 3 io eficacitate pe termen lung de GO pand la ‘90% In ceea ce priveste watamentul menoragie (Derman, 1991; Emanuel, 1999; Halle, 1995). De asemenes, rexecta histerosco- pci leiomiomelor imbunieitete rata de fetlitace, in specialcaousile in care cumora repreaincd singura cauzi de inferilare (Fernander, 2001; Vercellni, 1999). In analiza lor, Donner gi Jadoul (2002) au caleula oratéglobalé de sarcind de 45% dupa rezectia hsteroscopic a leiomioamelor la femeile la care lefomi- ‘oamele reprezint singura cat identificaci de infertliat, Ablatia endometrial8. Exist o eric de procaduri dedistrucie tislar care au ca reulatablaia endomerial i sunt dscutate tn deal tn secjune 42-17 (pag. 1169). Aceste tchnicisuneef- cence la femeile care prezineé hemoragic wtering dsfuncyionali dar arunci cind sune usilzae casi unica eeapie pentru hemo- agile produse de eiomioame, rata de gee s€ apropic de 40% (Goldfa, 1999; Yin, 1998). Usiiarea acesei tehnici este de asemencalmieat de mirimea side loalzare Ieiomiomulu. In tunlecazur, abla este uiliats ca un adjuvant al reece is- ‘eroscopice la femelle cre prezintd menoraie. Aborduri investigationale. Un numar de tehnici sunt dis- ponibile pentru a induce necroza $i micjorazea leiomioamelor. ‘Acestea includ electrochirurgica mono- sau bipolar, vaporiza- rea ou laser sau criocerapla, Toate aceste tehnicl se ceaizezad laparoscopic si presupun un timp operator Indelungat, produc rade varabile de necro in interiorl leiomiomului si in mio- ‘metrul Inconjuritor si cauzeaai durere postoperatore de inten- state cresout. Date refercoare la ameliorarea simptomatologii pe termen lung, rata de recurentl i efectele asupra fetitgisi saxcinil ipsese (Aga, 2008; Levi, 2008), Metode care produc ocluziaarterei uterine au fost de asemne- nea investigate. Acestea includ ligatura bilateral laparoscopicd a arterelor uterine gi un abord prin cate se plasead transvagi- nal doud clipsuri temporare la nivelul arterelor uterine (Held, 2009; Holub, 2008; Vilos, 2010). Pind la reaizarea unor studi linice, toate metodele descrse sunt considerate ca filnd exper- mentale (Sharp, 2006). Hematome: Patogeneza In accash patologie,obscucia fusulat menscual cauzeasi _rstengia singel dvtinde uterl i uneoe canal cervical pro- ‘imal: Mule caniri de hematomerie ¢ deal lz menathé lac furu menstrual ee obstruat de anomali congenital cp. 18, pag. 492). Exsa sup in care exteroncareafxlul men serual exe impiedcad. Obserucia poate f cawzath de sinechi tumod, postadiotapi,hipoestogenism prelungt, interven ti hiragicale li hivelul cave uterine sau canalulu cervical Similar, poate apiea la pacientele cu snd#om sherman sau cu tumori maligne ale uterlui sau colli uteri, Diagnostic Femelle cu hematomettc acuzi o simptomatologi cased de ddarereciclcS pe linia medians, Dar por prexentaacze vagi, cum a 6 ducere sacrald sau senzaic de tensiune pelvic. Amenoreca apie ta az de obstrucyie told. Obstruyia pargials cauzead ddurere insoyiti de metroragie minima cu singe negriciog ce Poste avex un miros fc, si poate simu fie cilicd, Daca disten- Sa uterind este mareatS,compresiunca da de vtenul mir de volum poate cauza retenie urinari sau constipase. Febra i leu- cocitoza pot fi prezent in caz de infecyie secundara si deavolare Mase tumorale pelvine FIGURA 9-12 Ecogcatie transvaginal - imagine In seciune sagitaa a hematometiel Peri caviapi uterine si cant cev Cal proximal sunt destinsl de singele etentonat, de aspect hipo ecagen. (imagine prelutd de a br. Eiysia Moschos ) a piomeltil. La cugeul vaginal, se poate palpa pe linia medi ‘ani corpul uterin marit de voluri, de consistent moale sau chiar chisticd, cate poate fi sensibil la palpare. Semnele clinic pot mima osatcind incipient, degenerarea chistici a unui leo- ‘miom, un leiomicsarcom sau bosla trofoblasticd gestarionald, ‘Astfl, B-HCG-ul urinar sau serie poate fide ajutor in sabilirea diagnostculuidiferengil. Ese imporcant ca in cazurilecu eto loge incerta si se efectuere biopsie de endometru si endocervix pentru excluderea une! malignit Ecografia este principala metodi de diagnostic. Imaginile ccografice ara o distensie omogend, simetricd, hipoecogend a cavitiii uterine (fig. 9-12). Variabil, ecouri de incensicate reclusi pot f prevente (Wu, 1999). Nu atte de frecvent vizual- zat este un hematosalpinx, care exte identifica print-o distensic tubulard hipoecogend larerourerind (Sailer, 1979). Imagistica prin rezonansi magnetick poate fi folosid pentru 2 localiza pre cis obserucia gi poate ofer o evaluate anatomicl completa Tratament In msjoritatea cazurilor de hematometrie, ol Indepirtareaobstrucyiei i evacuarea singel. Dilacarea canalu- lui cervical duce, de obicei, la evacuarea hematometriel (Borten, 1984). Uniiautori descriu practicarea histeroscopiei dup dia tare, pentru acces Ia acumulieirestante de singe gi pemtra liza aderentelor (Cooper, 2000). Malformayile congenitale pot necesita intervengit mai extensive pentru corectatea obstructie (eap. 18, pag. 92). zs ctivele sunt Adenomioza ‘Adenomioza se caracterizezi prin mtiea de volum a uters- lui cauratd de restusi endomettiale ectopice ~ atdr glandulare ‘lt stromale —localizate profund in miometru. Aceste resturi 259Ginecolagie general benign FIGURA 9-13 Adenomiaz3. A. Specimen utern macroscopic. Se observa textura spongioasé a utrulul cu adenomiora. 8. Misroscope lande benigne (sager) stoma endometials ce infiteazd profund miometil. (Fotogrof peluate de fa Or. Rabeeta AShfoa,) pot floclzaedifus in miometra ~ adenomiors diss, sau pot fi sub forma une colectit nodular foale ciumscrise adenomiora focal. Dei ambele forme pot fi supicionare cli ni, dlagnostcul se bazzazi de cele mai multe ori pe examen histopatologic al piesclr prelate chirurgie. Prin urmate, incidents raportat a picele de histerecromic varia in funcie de crtetilehistologice gi gradul de seyionare, Bind cuprinss Ine 20s 60% (Bird, 1972; Paramini, 1997) iopatologia Anatomie. La examinarea macroscopic general, uteul exe tipic mart de volum, dar tareortdepijeyeo sarind de 12 ip- ‘mini Suprafaa extern exe net fi regula i fecvent se observ decolorarearopaticé a miometrulu gi scidereageners lina a consistengei. Suprafaga tering secylonaté preaint, In ‘mod tipic, un aspect macroscopie spongios, cu zone focale de hhemorage (fig. 913). Prezengafocarelorectopice glandular gi stromale del nive- Jul miomerrului din adenomioes, ji a otiginea in membrana bazali a endomecruui. Deoarece exlulele de la nivelul mem- branei buale endometale nu sufi modifies proliferative Spc sau secrtorp pvoada cell mens hemor in acete fcare ese minima Patogenerd. Cea mai rispinditi teotie tn ceca ce priveste aparifia adenomiozei descrie invaginarea membranei bazale endometrale in miometr Intefaja endometru-miometru este comparatie cu alte interfeye mucoasé-muscular, Iintrucdt lipseste stratul submucos. Endomecrul invadeazd in ‘mod normal miometrul Insd doar superficial ‘Mecanismul prin care se produce aceast}invazie profunda a ‘miometrulul, nu este complet elucdat, Ins fn unele cazuri este votba de defecte ale miometrului causate de sacini ancerioare sau de intervengiichirurgicale, sau prin sciderea active imu- nologice de lanivelul interfere’ endometru-miometru (Ferenczy, 1998; Levgur, 2000). Un rol important in deavoltare si meninere ‘Yau eserogenul gi progesteronul. De exemplu, adenomioza se ddezvolta pe perioada feria femeli gi regrseuzi in menopauzi, Indiferent de cad, migrarea gi invazia celular continu, O alt teorieacceptati, este ck adenomioza este cauzati de ‘mecaplziafesurului mulletian pluripotent Factori de rise Petiarea vara sunt factoriderscimportani tn apatiia ade- nomi. Asc, n 90% din cazuri spar a femelle mulipare, fat fo 80% din cazuri la femelle eu vieta cuprinsd nt 40.50 ani (Lee, 1984). ‘Adenoma este asociat cu ale patologi in care ete af cath expresia aomatze citocromulul PASO lin cae sunt pre- 2ente nivel cescue de estrogen. Aceste includliomioame!e, Sidometions $i neoplasmul endometial (APsi, 1989). Aza ‘cum sa discutatincapitlul 10, endometriona are caracternct epidemiologcediferice ji se presupune ck apare prin ale meca- nse, Conuracepivele orale nu sunt aociate cu adenomioes, totus adenomiora este mai fecventi a femelle care utilizar ‘modulaorul seectiv al reeptorilor de estoge, se (Cohen 1997 Pain 198, Alp poeple tee ‘entifcay suneendomerta cronies, avorul, trauma uteula 1a nastre 4 hiperesttogenisl Simptome Aproximativ 0 treime din femeile eu adenomiozi. prezints simpromatologic. Severcatea simptomarologiei este corelati ‘au cretetea numirului de focate ectopic ji exinderea invariet ‘Levgur, 2000; Nischida, 1991; Sammour, 2002). Metroragia si dismenoreea sunt cele mai comune’ Metroragia este eau se vascularizatia anormalt a endometrluiy Dismenoreea exe cauzati de cregerea producyci de prostaglandine de la nivelul fesutului adenomiozic, comparativ cu cea din miometrl sini- os (Koike, 1992). 10% din femeile cu adenomioz’ acuzi dis pareunie. Deoarece adenomioza apare tipi la femeile cu vars ‘capris inte 40-50 de ani, inferiiarea nu este 0 acuza fec- venti (Nikkanen, 1980), Diagnostic Antigen 125 (CA125). Pentrs muli ani, diagnosticul de adenomion’ a fest unul respec pe baza examenulalhisto- patologic al uterululhiserecromizat. Nivelurileserice de mat- ker tumoral CAI25 folosie ea instrument de diagnostic nu aFIGURA 9-14 Ulrasonograie transvagiald sectune sagitals aeromioz’, (Or Elyia Moschos.) fost suficiente, Dey niveluricrescute de CA125 sunt specifice ppentnu adenomiozi, acesta cres fi In leiomioame, endometr- ‘ori, infeciipelvine seu malignitigi pelvine (Menon, 1999), Ultrasonografia. Uleasonografia abdominalé na reuese st identifie modifcirile cele mai subtle ale adenomioni,astel i ulrasonograia tansvaginalbveste preferaty jar rezonanga magnetic ete complemenraré (Bazor,200[; Reinhold, 1998). ‘Aspecele ecografce ale adenomiozel pot include: (1) pete- tele anterior sau posterior miomecrial mai gros decit omolo- ful su, (2) heterogenitate exturalt a miomerrului, (3) mici thistehipoecogenice miometrial, ce repreint focare exopice endomettiale (4) proicei site extinse de a nivelul endome- sul Inspre miomertu si (5) ecou endometrial prose define (Gg. 9-14) (Reinhold, 1999). "Adenomioza focals apare sub forma unce noduli hipocco: genic dscrei care se diferentes fh de leiomiom prin mar fin slab definite, formd clips gi nu globular, prezenja unor thiste anecogene de diferite mirimi (Fedele, 1992; Reinhold, 1998) Datorté subuiitgit appectelor ecogafce din adenomioz’, cexperienye ecografstului influentext diagnosccul mai mult ca in alte patologi pelvine. fn plus, prevenga concomitenti a altor patologit cum arf, Ieiomioamele sau neoplasmul endo- tmecial va limita yi mai mule acurateyea diagnostculi. In acete condi, rezonanga magnetick a demonstra 0 acurateye supe- roar in diagnostic (fg. 2-33, p. 56). Management Fratament medicamentos. Principalulobiectval trac tului este remirerea dure oprirea hemoragiei. Tratamentul conservator pentru simpromatologia adenomiozei este acelasi ca gi pentru mecroraga fi dismenores primar8 (cap. 8, p. 237), [AINS sunt primele administrate (Fraser, 1986; Marjoribanks, 2003). Combinarea contraceptvelor orale gi a preparatelor de progesteron, pot fi folosire penta inducerea atroiei endometri ale gi reducerea producyiei de prostaglandine de la nivelul endo- rmerrului cu ameliorarea dismenoreei i metroragiei, Eliberarea Mase tumorale pelvine (intztetnd de levonorgestrel, sub forma de dispoziiv Mirena, ‘ete cumorcutd. pentru reducerea singeritii din adenomioni (Bragheto, 2007; Sheng, 2 _— Deoarece adenomicza si endomettiona au ambele origine cendomettials, unii practcieni au folosit agoniqti GaRH sau danazol similar tratamencului pentra endomerrioza. Nau exis Inc rialusl clinic pentru seudierea acestul tratament tn adenomiozs. Tratament interventional. Hiscrecomia exe tamed defini, fat tipul de intervene depinde de mimes wreruul ide putologia utrid/pelvindasociti, ‘Ablaja endometialé sau reneeia endometrialé pe cae hit teroscopicd a fort foloié cu succes penta raarea disme- noreei i metroragictcaurate de adenomioza (Molnar, 1997: ‘Workman, 2000). Cu rate acees, eadicatea compledi = unei adenomioze profunde ete problematic iar boala residual este responsabils pentru eel traamentlui. Din aceast cave, McCausland si McCausland (1996) recomands ultrasonogr- fia sau ezonanga magncicS preopeatote pentru idenifiarea lecunilor profunde, avin asfloslecie mai bund a paciente- lor. Un alt advertisment ar 6, chee manevek la nivel endo- aia lbmerulu, courind sel adenomior a ae eter Ere Uti (p. 756) Yost de asemenea flo si entra remitre simpromatologiei la unele femei. Cu toate acestea, ratele de sucesvariand mul, dela 25 la 85%, iar apro- “mati 50% dinte paciente neces tn cele din usm histe- omic (Ih, 2003: Kim, 2007; Lahle, 2007; Stokes, 2010: ‘Toh, 2003) Hipertrofia miometrial’ La unele femci, mai ales la cele cu paritate mare exsta 0 marze lobals wierind, dat care nu se aociazd cu nicio patlogie In tra examenului hitopatologc (Fraser, 1987). Cunoscuti ca i hipertoie gravidics, results prin maitea fbrelor miome- tile gn pri hiperplanie sau fbroa intertgils (Traiman, 1996), Se defines ca marreauteralui peste 120 g la nulipare sipese 210 gla mulpare (Zaloudek, 2002). Simptomacologia include menstruai neregulat, cel mai feevent menoragie. Diverticulii uterini sau cervicali Sunt formatiuni sub forma unor saci, care comunicd cu cavi- tatea endometrial sau canalul cervical Majoritatea se dervolti dup operayia cezariani la nivelul tranget uterine. Algé sunt consideraji afi congenitali gi se dezvolt prin duplicarea duc tului mullerian distal (Engel, 1984). Divericulul poate fi un epost pasiv pentru fluxul menstrual, cu elininare Intermi- tentd de singe, provocind duret i ulterior singerare intermen- struala, Ace saci se pot infecra secundar (Umezald, 2004). Ecografa transvaginal sl Gi il sune cele mai folosite investiga penta diagnostic femeilor cu acetesimp- tome, Histerosalpingografi,histeroscopia gi rezonanya magne tic, sunt folosite pentru demonstraea comunicdrt cu eavitatea endometrialé (Erickson, 1999). Tratamentul include exciia slverticulului sau histerectomia, 1 261sumork anesiale fominine ew probabile origine Wolfiand. Alve ‘umotl paraovariene rae sunt reprezentate de sarcoame,leiomi came, adenocarcinoame, feocromocitoame fi coriocarcinoame. Majortaten cumorilor paraovariene sunt asimpromatice gi sunt descoperite, cel mai adesea, fn cursul unui examen pelvin derucing. Ocazional, poate si apari uereapelvind unilateral gi cdurerea abdominali. Exemenul ultzssonografic # examenul ima istic prin rexomangl magnetick nuclear sune utilize pencru 2 vinualiza acese mase, ci toate co diferensiereacurat inte lezi- tile benigne gi cele maligne nu poate fi reaizati cu exactitate. Agadar, majortatea maseor solide sunt extirpatechirurgca PATOLOGIA SALPINGELUI Blocul de patologi tubare include sarcina ecropicd sau sechele boli inflamatorii pelvine (BIP). Neoplasmele salpingiene Hidrosalpingele ‘Aceast inflamajie ctonicé a trompeé uterine ese cel mai adesea rezultata une boli inflamatoctipelvine. In mod surmar, nbs ile ine i ostimal tubar sunt obliterate nloeuite de © mar fine neteda i groast (Big 9-25) Peri baloniai 9 subi ai trompei alungite sunt albiciogi gi transluceni, ia trompa este, in mod tipic, destinsi de volum fi inconjurach de un lich seros sia. In Funcjede loclizarea ovarului ipsilateral, hidrosapi fle poste fi adrent la acest Hidosapingcle poate complet asimptomatic se poate des cope in mpul unui examen ginccolgic de rutin sa fn cues realisci unui cxamen ecografic ralzat pene alte indica nel fem por fi infertile sau pot acuza duree pelvind conic. Diagnostica dierenyial se realizssS cu lesiunt pelvine chic, FIGURA 9-25 Imagini laparoscopce ale unl hicrosalpinge Se observa pertele subtie balonizat al trompet,precum § marginea gfoasd ce se intinde de la nivel! commu uterin si cade in spatele capatulu bont. Un cist pic pentru cop luteal este observa in capatul distal al ovaull (la fotografie a conutut Karen Bradshaw.) we Mase tumorale pelvine FIGURA 9-26 Imagine ecograficd obtnutd prin lrasonograe Transvagia a unui hdresapnge, Sept incomplete ce reprezis feidu ale trompel diate, sunt observate In interru stuctth fustorme pline cu itd. (a ftagrate a contibw Or. Eigse oschos) dlscutat la pag. 262. In genera, invesigasile de laborator nu sunt ule in diagnostcarea hidroapingelu, ar nivelul de CA125 sugestv pent patologia maligna este cel mai adesea nega. Txaminarea ecograica ae o senativitatecrescud in dete tareshidrosalpingelui fn eadrul evaludrit penera inferilicac. Imaginea ecografici sugestvi. pentru hidrosalpinge arati 0 scructuri chistes, hipoecogend, eu peretisubgis, furiformi care ate tn interioal ei septuri incomplete (Gg. 9-26) In unele cazuri se observed noduli hiperecogeni incramurali de 2-3 mm, arcuig in jurul cicamferinget interme a tromped gl creea 0 imagine caractersticd numité semaul benzilor pe un gi (bends ‘ona sting sign) (fg. 2-18, pa, 43). Aces noduli repretinci benz fibrotie endosslpingene ‘Managementl hidrosalpingeui depinde de certudinea dag nosticali, de doringa pacientei de a4 ptr feritatea pe wi- tor, precuim i de simptomatologiaasociati. In cazul femeilor care au poten fer la care imagine ecopafice susin diag- nosticul de hidrosalpinge, managementul este cel expectativ. In ‘canal femeilor care presneé dureripelvine su la care diagnost- cal este incer,lparoscopia exploratore este preferaté ca proce lord inl Pentnsfemeile are nu doresc sii prezere poten fer tratamentul laparoscopic pose include laa aderengeor gi salpa- ecromia, In cal femeilor care doresc 5 yi plsrexe potential fer, intervengia chirurgicals depinde de gradul de afectre tubard, Pe misurl ce gradul de afecrare tuba este mai erescu, fenilcatea exe mai scizuti Schlff, 1990), fn cazal femeilor cx patologie tubari ujoar, neosalpingostomia aparoscopicd are © tat de suces de 8096 in ceea ce privet stcina gi epeezini 0 proceduri rerapeuickrezonbil (fig, 20-7, pag. 541) In azul Femeilor cu patologie subar sever, freizarea in vitto ofrt © sans mal crescuth ca acest h rhmna Tosircinate Bate notabil fara, la mele supuse proceduri de fer zare in vitro rata de arimine insucnate exe la jumitae, com- parativ co populaya generalé (Societatea Americani pentru Medicind Reproductiva, 2004). O explicatie teoretic este cea conform clreia lichidul exe toxic gi conjine agengi bactereni, 2Ginecologie general benign’ Inw-un studi realizat pe 94 femei cu torsiune ancxal, Zweinig si colaboratori (1993) nu au raportat o ctestere a rmobidieii la fereile eupuse inital detorionsilanexei com- parativ cu cele la cates practicat Din aceast motiv, x¢ recomandi in general detorions- rea anexei. 1a clteva minute dupi detorsionare, congesta se aniliucan, $f volaul gi clanoss ovasiand se reds fn-mod tipie. Un aspect persistent cianocc al ovaruui, nu este rorui patognomonic pentrs nectosi, iat oval se mai poste reci- pera. Cohen i colab. (1999) au revinit $4 cazusi in care ancxce a fort pisrate, indiferent de arpecrl lor dupa detor- sonare. Acesta au rporta o raté de inegrtate functional i sarcniviltoare de 9596. ider cola. (1991) nua observat 0 crejtere a risului postoperator de infetie In cazuti managerate similar. Deoarece necroa se poate totug produce, etamentul conservator impune monitoriaare postoperatore atenck pentnt para feb, leucocivoei sa semnelor de iitaie peritoneal [Nu exist un consens asupra managemenrulsi snexei dup detorsionare. Pe misura evoluyei teatamentuli conservator, incdengs torsunlorrepeate ete probabil si creas. Leriunile ovasiene specifie at tebui exczate. Chstecomia practicat pe un ovar ischemic gi edemayiat, poate f dif, rou, din punct de vedere tehnic. Ase, unit autor recomanda practi- area ulterioari a chisectomiei, daci chisel mai este prezent Ja 6-8 saptimani dup incervengie Rody, 2002). Ovareccomia unilateral sa bilacealé a fore asociaeS cu minimizara ssc lui de etorsionat ipsi- sau contralateral anexe, tn special la copii (Djavadian, 2004; Germain, 1996). Aw fort descrise vaat tcnici de fare a ovaruli in numeroase prezentri de az fi pe serit de can. Acestea includ scurtarea ligamentului tterooverian printr-osutuei continu prin ligament, sau sutura ovaruli saa ligamenculi uteroovarian a peretele posterior al utealu, peretle lateral pelvin sau ligamentul rorund (Fuchs, 2010; Wietsman, 2008). Managemenrul in impul satcinit ete identic. Cu toate acetea, daci corpal galben este indepiratinainte de virsta sestational de 10 sipcimdni,substitutia progesterone reco- mands pind la vinta gestaionalé de 10 sipsimdai. Schemele de adminisrare adecvateinlud: (1) progesteron micronzat (Prometsiuin) 200 sas 300 mg pe oso dat pe x: (2) gel vag- tal cu 8% progesteron (Crinone) oaplcare pe 2 cu apicaorul agadar, plus progeseron micronizat 100-200 mg per oso datd pe a sau (3) 17-hydroxyprogesteron caprost(Delalutin) intra muscular, 150 mg. Inte 84 10 siprimani de gett o sngur administra intramuscuard ete suicientd, efecuatd imediat postoperstor. Daci corpl galben ese excaat inte 6 gi 8 sip- ‘mini de stcind, tune ined douk doze ar tebui administrate, In fila respectiv 2 sipciméni dela prima dood. TUMORILE PARAOVARIENE Chisturile paratubare/paraovariene Majoritates acestor chisturi nu sunt de neoformatie, 6 em se poate Fidica deasupra pelvsului. Astfl, in absenga limiter osoase, mobilitatea ji riscul de torsionare crete. Statistic cea mai mare rata de torsiune apare la masele anenale euprinse laze 6-10 em (Howry, 2001). Cel mat des ese implica anexa dreaped datoricéimposibiltii anexeistingi dea se mobiliza din cauza colonului sigmoid (Hasiakos, 2008) Existd dou elementecheie in menginereavasculaisti ane xei in timpul torsunii pedicululut vascular. Primul element chi: vasculariaya se face din arm ale vaselor uterine ova- rien. In timp torsionri este afectati doar una dintreramur A doles clement cheie: dey! venele de presune joss cae dre- neazdanexa sunt compresite prin rorsiunea pedicululi, arcerele de presiune inalté resist nial compresiuni To. urma acestui proces ana incepe si se congestioneze 4 sd se edematcz, dar ‘nus produce infarct. Din acest motiv, este rezonabil ca man gementul chirutpcl In caz de orsiune aneial incipient si fie tinal conservator. In cazl in care fenomenul de tosiune per- sis ancerele devin vot mai comprimate ducind la infarceul ane- ai gi necrozaacciteia, ceca ce impune anexectomie. Anatomie “Macroscopic, o anexitorsionati este mirti de volum fi fiecvent ate un aspect hemoragic (Rig 9-22). Pe seciune gi microscopic, tesutul ovarian poate f edematiat, hemoragic sats necrotic. ptomatologie si semne clit lai, femele eu torsune de ane previneédurereputernic In etal abdominal inferior, cx debut bras, cae crete in incensi- tate tn deers de teva oe. Duretea de cele mai multe of exe locaiaté pe partes implicaé tn trsiune ou iradiere In lnc sau coaped.Subfeblitate indie necrozaanexials. Duerea este Ineo frecrent de grea virscur FIGURA 9-22 Fotograliittaoperatoi ale torsunlanexiale, A. Tassiunea Hgamentul’ifundibulopelvic duce la stangulatee vaselor varie. 8. rompa 5! ovaru canazate sunt prezentate in acestd imagine. Hemoragia din i ul peter tubar av dus la dlatarea excesivi a trompet In capatul trompel se observ fimbria Dusky. (Fotagrafi din contebuta Or, Jason Horn)FIGURA 9-20 Ecograte ce Infsiseaz8 catactesticle un teratom chistic matu. (Or. Elysta Maschos ) produce rupture, peritonita acuté ese frecventd gi Fielder si ssociyi (1996) a atribuir peritonita acurk sebumului gi piru- [ui din interiorul chstului yi au demonstrat beneficile lavaju- lui intraoperator penera prevenitea pevitonite gi a aderengelor. Alternativ, scurgerea czonica dintrun teratom chistic poate produce periconita granulomatoasi care poate fi grec incerpre- tak ca un cancer diseminat (Phupong, 2004). Diagnostic. Simpromele tratomului chstc matur sun sim lare eu cele ale altor chseriovarene. fn consein, ecogea- fia exteinvesigatia principal In identifiarea lor (Rig. 9-20) ‘Teratoamelechistice mature, mai mult dete alte eumori ovari- ne prsined urmitoaclecaractristiiultrasonograice: (1) Vitt de iceberg — Acestsemn este creat de interfeele eco- genice amorfe ale grisimi, pirulut gi ale jesutului din prim plan care umbrese structurile obscure din spatele lor (Gureman, 1977) (2) Grisimetichid sau nivele pirlchid ~ 0 linie distinct de demarcate se observi cind lchidul seros liber interfer3 cu srdsimea, sau grsimea se amesteci cu pir. (3) Pir— Accared componenté fecventi a teratoamelor mature chisice cind interactioneazs cu grisimes formeazi lini accentuate gi puncte cate reprezintd par In planul longieu- dinal gi transversal (Bronshtein, 1991). Protuberanga Rokitansky ~ acest noduli murali forma fin majoritater teratoamelor mature au o caracterstick ecografica speciicd. Diametrul acestei prowuberante tipice rotunde este de 1-4 em, predominant hiperecogen si for- rmeazi un unghi ascuyit cu pereele chisel. Dei acestecaracttistci sunt prezente{nteratoamele mature chistice, ele pot fi gasite i in alee chisturi ovatiene. De exem- pl, Pétel ji asociayi (1998) au raportat valori predictive pozi tive modeste pentru acesteaepecte [uae individual. Torusi, au desris valor de 100% clnd au fost descoperite in dou sau mai mule aspecte fn cadrul aceleailecuni, Tratament, Pentru majortatea femeilor ox teratom chistic smatur extirparea chirurgicali pune un diagnostic cert, deter- @ 269 Mase tumorale pelvine mind eispariasimpromelor i previne complica ca rorsiunes, ruperea gi degenerarea malign. In recut, majoricate reco- ‘mandau explorarea ovaruli opus datoria freeveneiriicate 4 lesunilor bilateral, Printr-o examinaze ecografcd de scurateye acca proceduri nui mai este indicata dacdaspectal ech ovat eitenormalt (Comerci, 1994) Dey majoriatea accstor formant sunt eliminate chirurg cal citeva studi au recomandatsupravegherea dos a chiscrilor < 6 ema femelle n premenopstzs, ma ales la ele cae dorese ferizarea in vitro (Alcazar, 2005; Caspi, 1997; Hoo, 2010) ‘Aceste studi au dacumentat creteri de pind la 2 mmnlan. Dack tumora nu este exttpat, ecograia ete tecomandati la fecare 6-12 huni (Levine, 2010), Tumori ovariene solide “Tumora ovarians solidi tn toralitace este tpic benignd. Asti, aceste mase ar trebui extcpate insé davoritl imposibilitigit de FIGURA 9-21 Fotogiate @ tor Brenner dup? Gvarectomie ‘A Farmaliune bine delimitata, glbuie, elastics cu supralaa uso boselatd. Pe perioade prepara pentrv examen histopatologt, ceineala (in acest car, neaqr) a fost aplisat la supratata tumor pentiu a permite identitcarea suprafetelrinteniore si exteio: ‘ate pe parcusul evalua miroscopce.B. Tipcacestor tumon, zonele de demarcare a celuelor epiteliale se gasesc in densitatea Stiomei fbioase,Acesteepitll celuare au magni proeminente ‘toplasma eonnofla, deschisa la cloare, st nucleu oval cu activ. tale mAoicd atipKa. (Fotograt din cantbugio Or Joson Mel.)268, Ginecologie generala benign ee, Chistadenom mucinos FIGURA 9-18 Chistadenom seros (A,B) si mucins (C0). A. Acest cist simplu are un perete fibras 5 este captusit cu un singur stat de epiteliu columnar cat benign de tp 'tubar, de asemenea epteliul poate fi simply cuboidal. 8. 0 imagine mv 2 epitlilu tubar cia. C Chistadenoml mixinos este de regula multioceat, cBptusit cu un singur stat de epiteu Benign ce contine mucina, Un fid mucinos este secetat de cate eptelu si se acumwlea’ in intfiowlchstlu. In aceasta imagine apate ca un material amor! deasupra epteli de ‘ulate 10 (osterx).D. Imagine marta epteuiul columns simply care conte mucind, (Fotograti en contnbufia Dr. Kelley Comnck,) FIGURA 9-19 imaginea vou! teratom chistic matursectionat dupa 0 chistectamie, Se poate observa o cantitate mare de sebum si Dar ce caracterzeard aceste neoplasne din toate tumorileovariene maligne (Kelley, 1961; Koonings, 1989; Peterson, 1957). Datortd faprului cd epiteliul seuamos ‘ptujeste majoritatea acestor chituri, pare logic ca acste car- cinoame cu celule scuamoase si reprezinte 80% din cazurile maligne, Originea tumor Se crede ck diverstatea jeuturitor din cera tom nu ia nayere din fecundatenovuuli de cre sperma schimb, se crede ose dervld din matralul gene al un singur ovoct. Prin urmare,aproape rate teraoamele his tice marue au cariotpul 46x (Eppig. 1977; Linder, 1975). Denvoltare embrionicd comple prin reproducere semua — parthenogenesis poate f gst la organsmeflogeneric jose. Complicai. Aproximati 15% din teratosmelecistice mature suferdtorsune, dat rupraca chs ete rar. Peretele lor gros Je conferdreaitengl fade celeae rumor ovariene, Daci seTABELUL 9-6. Casificarea histologica a tumorilor ovariene conform Organizatiei Mondiale a Sanatatit ‘Tumarile epitelial - stromale de suprafata Tumanile seroase Tumarile mucinaase Tumarile endometrioide Tumorle cu ceive clare ‘Tumorle cu ceiule tranzitionale: Tumora Brenner, carcinomul cu celule tranzitionale tipul non-Brenner ) Tumarile cu celule scoamoase Tumorile epiteliale mixte Carcinomul nediferentiat ‘Tumorile cordoanelor sexuale Tumorile cu celule granuloase-stromale: tumora cu celule granuloase, grupul tecom-fibrom Tumorile cu celule sterol-stromale Ginandroblastrom Neclasificate Tumorle cu celule steroide (lipide): luteomul stromal, tumora cu celule Leydig,neclasificate Tumorile cu celule germinate Disgerminomul Tumorile veicle viteline (turmoil sinusult endodermal) Carcinomul embrional Poliembriomul Covicarcinornul Teratomul:imatur, matut, monodermal, cu celule germinate mixte Altele Gonadoblastomul Tumorie cu celule germinale ale cordoanelor sexuale stromale de tipul non gonadoblastom Tumora rete ovari Tumotile mezoteliale Tumorie cu origine necunoscuté Boal trofobiastics gestational Tumoiiletesutuli moale nespecitc ovaruui Limfoamele maligne, leucemia, plasmocitomul Tumorile neclasitcate Tumorilesecundare (metastatce) ‘Adaptat dupa Chen, 2003; Scully, 1999, carcinoame, $i cele ox proliferate celular, dar fd invaie, ca sonar cu potential malign redus (Chen, 2003). Prefcal hist ddescte neoplarmele chistice. In majricarea ramorlor eptelial- stzomale, components epitelialé predomind. Astfl, 0 tumord covariand chistcd benign’ cu un epiteliutubar se numegt chis- tadenom seros. In cele in cae predomini componentastromali covariand, se adauga sufial -fbrom. Asie chisadenafibromal seror descrie 0 cumors benigna chistcd din grupul rumorilor ovatiene eptelial ~ stromale in care componenta solidi sto- mali predomi (Pra, 2005) (29 Hase tumotle pebine Teratomul ovarian ‘Acesteaapargin familie! tumorlor ovariene eu celule germinale side aces pot congine oticare din cele ereitipuri de celule germi- native ~ ectoderm, mezoderm seu endoderm. Acesteaformesti tesutuel stedine ovarulul gi au o structurk dezorganizat. Aste, teratoamele conjin de obiceijesuturi ca pi, grisime, oase dling, Numele'or deriv din cuvineul grecese tera Insethnind ‘monstra, Termenul ,dermoid" a fost utilzat mai edeiu peneru a deserie aceste tumori, datoitd prevalengei elementelor der- sale in acestechisturi (Pantoja, 19736). ‘Teratoamele se claifict “Terstomul imatur~ aceastitumoate este malign. Tesutur mature din una, doui sau coate cele tei straturi germinale pot fi gist i freevenecoexistd cu elemente mature ‘Teratomul matur — aceasti tumora benign’ conine forme mature a celor tei straturigerminatve gi include sub- categorie: (1) Teratomul chistic matur care se dervol te structri chistice si poate fi denumit teratom ebistic matur, tera tam chistic benign schist dermoid. (2) Teratomul matur solid congine clemente structurate inw-o masi solids G) Teratomul fetiform sau homunculus care are o forms. cde pipusi si congine un aranjament solid a straurilor celulelor germinale. ‘Terstomul monadermal ~ aceasth tumord benign’ este compusi fe in intregime sau predominant dinte-un singur tip celular fnalt specializt. Dintre teratoamele monoder- male, acelea compuse predominant din fesut droidian se Teratomul chistic matur. Acsste tumori benigne alciruese aproximativ 10-25% din toate neoplasmele ovariene 41 60% din toate neoplasmele ovariene benigne (Katsube, 1982; Kooning, 1989; Peterson, 1955) Patologie. Tipic,aceste rumor chistice eres lent si majorita: tea misoathintrg 5-10 cm (Comerci, 1994; Pantoja, 19758). Sune bilaterale in aproximativ 10% din cazuri (Caruso,1971; Katsube, 1982: Peterson, 1955). Cind sunt secfionate, msjo- ritateachisturilor sunt uniloculare gi cong 0 zona de crestere localizat, cate pitrunde tn cavtatea chstului. Denumie ater nativ protuberantd Rokitanshy, dop dermoid, procenul dermoid smamilladermoide seu radimental embyional. Ocazional aceasti protuberany poate ips! sau poate fi multipla Microscopic, por fglste derivate endodermice sau mero- ddermice, dat de obicei predomink elementele ectodermice. Tip, chiseul ete cfpeuie cu epiteliu scuamos Keratinizat gi congine 0 caniate mare de glande sebace gi sudoripare. Par $i scree adipoasi por 6 pisiteadesel in interiorul chistul (Gg. 9-19). Protuberanya Rokitansky ete loca In care se gasesc diferite ipur celular gi deasemenea este un loc frecvent pentru transformarile maligne ‘Transformirile maligne apar doar tn 1-3% din cazusi tipic la femeile peste 40 ani, Aceste cancere reprezints doar 196Ginecologie generals benign’ recor FIGURA 9-17 Imagine sonagtaicdtransvaginals sunt de obice asoca hhemoragia, pot fi vazute in acest chist cu pete! subtin. B.intertetele reticular nsversal a dou8 chsturlluteale hemoragice. A. Ecourdifuze de nivel redus, care un alt sernn sonogratic frecvent in chstele hemoragic in procesul de resobte, (magi furizate de Or Elysio Moschos.) de post-menopauzi (Cohen, 2003; Moutits, 1999). Femeile In sadiul de pre-menopauai sunt afectate in mod dispars, tun procent cuprins intre 30 4 809 dexvoleéchisturi (Moutit, 1999; Shushan, 1996) ‘Majoritatea acestor chisturi se crede ci sunt chisturi func onale, dar nu se cunoajte mecanismul exact prin care tamoxile tl stimuleazi formarea lor. Din fericire, majoritatea se rezorb in timp, indiferene dacd traramentul cu tamoxifen este conti ‘nuat sau Intrerupe (Lindahl, 1997; Shushan, 1996). Dacé sunt descoperite chisturi simple mici, femelle respective tebuie supra- vegheate, prin ecograie. Torus, dacd sunt identificare semne inice de maligntate,aruncl este indicata exploratea chirurg cali i utilizarea tamoxifenului este intreruped Diagnostic si tratament Chisturile funcfionale sunt gestionate tner-o manieri simi lark cu ca a ato lenin chstic. Tn consecings,ecopraia este explorarea imagitcd porvid petra evaluare. fa general, chis- ture foliculare sunt leziuni anecoice complet rotunde ea pereyi subg, cx aspect uniform (Bg. 9-16). {In schimbehisturile de corps Kite au demu snaci imitatoae™ din cauza caracteristicilor lof ecografce variate (fig. 9-16) Imediar dupé ce se produce hemoragia in cavitate, in general chisel apareecogenie 9f mimeasi o mai solids. O daté cu evolufia cheaguluis€ produce un pater reticular, prin hhemoliz cheagului, adesea se formeszio linie distincté Inere ser gi cheagul retractat. Cheagul se retracta in continuare for- ‘ind un aspect de nodu intramural. Folosind Dopplerul color transvaginal, tipic apare un inel srueitor tn jurul chisel dacovtd creyeiivasculariatei fn jurul chistlul (Swite 2004; Yoffe, 1991). Inelul de foc apare de asemenea tn sarcnileecto- pice fg 7-7 p. 205). Daci sunt asimptomatie, pacentele cu imagini sugestive peru chistle ovarienefuncyionae pot f gnute sub observate Evaluaree chirepicali este indica dacéchisal persist Chisturile luteinice tecale Sunt un tip mai puyin comusn al chiseurlor Funcionale,carac- terizate prin luteiniarea gi ipertroia strat tecal intern Sunt bilaterale, multiple gi cu perei subg, variind tn dimen: siune de la 1 la 4/em, Accasta siruafie #e numejte hyper ti lucas si se crede cd ezueé prin hipectimularea produsi de creserea nivelului LH- ului sau a B-HCG-ului/Se a80- clazifrecvent cu boala trofoblastca gestational, sarcina mul tifetal, diaberl,hidropeul fetal hipentimlaresovasiand in cai tenicilor de reproducereasistti. De obici, acest chis- trl se resorb spontan dup tnliturarea simulului hormonal. Torsiunea poate complica aceste chistri i se eratesxi dupa ‘cum se mentionea Ia pag 271 Chisturile neoplazice ovariene benigne Aceste leziuni benigne, in combinayie cu chisturile ovari- ene functionale reprezinci majoritatea maselor ovariene. Neoplasmele ovariene pot f histologic distinete gi sunt gru- pate in tumor epitelalestromale, moti cu celule germinal, ‘tumori ale condoanelor sexuale gi altele conform tabelului 9-6 in functe de tipul celulelor de origine. Dintre neaplasmele ova riene benigne, chistadenomul seros gi mucinos si teratomal ‘matur sunt cele mai frevente, Tumorile benigne seroase si mucinoase Aces fic pare din grup neoplasmeoreptlia-tromale de suprafa. Tumori benigne ross prevne pie perei subg sunt unloclate, coninand un Aid seoe ge cpruste cs Celule similar celor din trompe, Sune bilarerale in 20% din cant. Tumor benign mucinose, ipc aa pert ingrsa, Conjnind un material macoi, por fide dimensiuni mic dar adsea sunt lagi in dimensane. Sunt uni sau multlculre gi sunt pre cu un singur mat de celle clumnare cu un conjnotsbundene de mocind (ig. 9-18) (Pra, 2008). Tn casifcarea tumorlor din familia «picelal-stromale, cumerile benige sant denumnite adenoame, iar cele maligneTABELUL 9-5. Cazutle care tebuiesc orientate catre chirurg oncolog Nivel CA 125 foarte rdicat Asclte Daveri de metastaz8 abdominals sau la distanta (prin examinare sau studi imagistic) Femel in stadiul de post-menopauzs (=50 ani) Nivel CA 125 foarte ridcat Ascite ‘Mas pelvind nodular sau fix Doveri de metastaza abdominals sau la distanta (prin exarinare sau studiy imagistic) ‘Adaptat dups modelulColegiului American al Obstetcienilor si Ginecologior si Society Oncologior Ginecolag. Rolul medicului generalist. Chisurle ovarene neceité adesea tratamentchirrgical. Majortaten acetor lesan sune benign gi im general sunt indepirare de cite ginecalo- gi generigt. Atuncicind este cemaratpotegiall malig, Sadazaea specifica operailorar teu sh complereze ex paren Sadie sus ck tee cirugiall optima gi adi lizareacorespuncitonrerelzati de cite oncolog gnecoogi in timpul operajelprimare reprexines feetori majort pentro supraviepiten pe termen lung. Aste, femelle cu mate pelvne 2 ror evaluae preopertorie nied sucturi maligne tr brie reirecionae. Coleiol American al Obsercenilor 9 Ginecolgilor (2011) Societe Oncoogior Ginecolog x preentatghiduri nice comune privind crite ince care ar chu dus la sesiatea uni oncoog necalog (tab. 9) act sunt idenifcate una sau mai male rtrt din scene Tid sau ale relate suspect exteneesark sear unui spe cialis (Im, 2005) ‘Unaltinstrument poten care poate aja ao idenifcare si reditecionae corecti a paiene este testul OVAL. Descris tna depare in capital 35 (pagina 861), acest text ete 0 ana lak a srl, pentra monitorzaea cnc biomarker. Post 6 ulnar pentru a ajutala reeafemelo acre dea a seabii i neces intervene chiruricals pent patolgi ovariene. Chisturi ovariene functionale Sune frecvente, eu originea la nivelulfoliculilorovarieni si apar in urma disfunctilor hormonale din timpul ovulatiel. Aceste chisturi sunt Impasyite fn dou’ eategori, fie chiserifoliculare, fie chisturi de corp galben, atie pe baza patogeners, cit gi 2 caractristiclor histologice. Nu sunt neoplasme gi masa lor se formeasi mai freevene prin acumularea de fuide intrafoicular decét din prolferare celularé. Disfuncyle hormonale care pre- ced ovulayia duc la extinderea antrului flicular ew fluid seros gi formarea unui chis foliclar. In contrast, dupd ovulate, hemo- _agia excesvd poate umplestructuracorpului galben, ceind un chiet de corp galben. Dei acestechisturi au, in genera, simp. Mase tumorale pelvine tome gun management similar, diferd prin potential hormoni produsi, precum si prin apeceul hisologic. Factori de rise sFumatul. 0 serie de studi epidemiologice au Ficut 0 cone- lune Intre furnat sf dervoleatea chisturilor functionale (Hol, 2005; Wyshak, 1988). Dei mu se cunoafte mecanismul exact prin care fumatl ip exercitd efectele, sunt suspectae schimbiri in secreyia de gonadottopind gi funcfa ovariani (Michnovice, 1986; Zumoff, 1990). Contraceptia.) Contracepsvele hormonale orale in doze mati Suprimnlactivitaceaovariand gi asgurd protctie impotriva der- voltinitchisturilor (Ory, 1974). Tonusi, studile ulterioare au demonstrat doar efecte protectoare modeste a contraceprivele monofuzice sa wifsic in doze mici(Chiaffarino, 1998; Hol 2003). Colegiul American al Obstercinilor gi Ginecologilor (2010) nu sprijndteoria ulin contraceptivelor pentru re- wenirea sau trtarea cisco In contrast, exist o incident crescui a chistrilor folculare raporat la multe contraceptive doar pe baxk de progesteron. “Trebui ai se sind cont de faptul ck progesteronul administrt constant in doze mici nu suprimi compet fancy ovariand. Ca stare, se pot dervoltafoliculi dominangicarispuns la sereta de gonadotropin. in condi in cae procesl normal de ovula fie este incerupefecvent, ge pot dezvola cists foliculre In mai mule studi clinice mase chistice au fost descoperte la ‘craminarca plvin bimanaai la un procent cupris inre 2 g 199% dine femeilecaefolosea implancuri dour pe bcd de pro- sgesteron (Brache, 2002). In mod similar, dispositivele imtrau- teri care conn levonorgste a fost asociate cu dezvoltarea de chituriovariene funesionale (Inki, 2002), Tamoxifen: Remeile watate cu tamorifen peners cancer ‘mamat = Re th stad de pre sa post-menopauzi ~ prezints tn rise erecut de formare a chistuilor ovariene. Majortatea studilr reports incidenf cuprins Ime 309 pro- ‘cent de 7% stabilic pentru intregul grap de paciente in stadiul G 7 FIGURA 9-16 imagine ecogatcatransvaginala segitalé a unui ‘var cate canine un chist folicular, Obsevat peri neter ipsa ‘coun inteme. (imagine furizotd de Dr. Eiysia Moschos,) 123, 265264 — Ginecologie generals benign’ ‘cu ajutorul imagistici TABELUL 9-4. Gestionarea recomandata a maselor ovariene asimptomatice descop PS chistur cu caractristid benigne ros Chist simplu Chistunle simple, indiferent de varsta pacientei, sunt aproape sigur benigne S Inainte de menopauz ‘Aspect anatomic normal #4 diometns =3 ust necesa tatamentsopmenta » amet =5 em Kcogalievansvagnal (WS) repett in 6-12 stam dace stuctr este bd iametry >5 dat <7 cm? persistenta, ecogratie transvaginala (TVS) anuala dhametry >7 cm? ImagisticS cu rezonanta magnetics sau evaluare chirugicall ups menopauza ‘Aspect anatomic normal diamet =1 cm ozarea CA125; dacé niveul este normal, atuncl ecografietransvaginals dammetry =5 cm* (1S) repetats in 6-12 siptaman;dacd chstl este persistent, ecogratie dametty >7 cm* transvaginal (1¥5) anwala* Imagsticd cu rezonant@ magnetics sau evaluate cirugicala hist hemoragic: Inainte de menepaurd Aspect anatomic normal ‘diametry =3 cm corpus luteum Nu este necesa ratament suplimentar Ecogiafie transvaginal (IVS) repetatd In 6-12 saptamani, daca chistul este diametry 5 cm Giametty >3 dar <7 cm persistent, atunc’ ave in vedere imagistica cu rezonang’ magnetica sau evaluates cirugicals Dozarea CA125; dacd nivelul este normal, atunc ecografe vansvaginaa (TVS) repetata in 6-12 séptam∋ daca chistul este persistent, ave in vedere imagistica cu rezonant magnetica sau evaluaea chiurgcala valvarea chirugicala Stadiu post-menopauza recent* fice marime Stadu post-menopauza avansat® ice marie {cogratie transvaginala (TVS) repetata in 6-12 s8ptamsni; daca chistul este Endometiom persistent, ecogiaie tansvaginals (TVS) anuals® Fetatom cstic avant (cist dermoid) (acd nu este indepratcirugjicl(), atu! ecogratierarsvaginals (V5) anual? Hetosapinx poate fi observatcontrm inicatilo clinice Ghist de includete peritoneakt Poate fi observat conform indicatilor clinice histurl cu caractersticnedefinite, dar probabil benigne ‘Nedeterminat pentu:chisthemoragi, tertont chistc avonsat, endometiom inainte de menopauza Ecogratie transvaginal (IVS) cepetats in 6-12 sBptamani, dac8 chistl este pesistent,avel In vedere imagitca cu rezonanté magnetica sau evaluarea chiurgical ups menopauzs Aveti in vedere evaluaces chirugicald (hist cu pereisubt cu o singurd septate sau Procedur3 similara cele uate in cazul unu cist simply, descrisd mai sus coloiere 0 pereteluichstu focal ‘Avel in vedere evaluarea chirurgical ‘Septrimltiplesubti (<3 mm) ‘vet! in vedere evaluarea chrugicals sau imagistica cu rezonant9 magnetics Nodul (cre nu este hiperecogen) fad voscuarzaie Chisturi cu caractristci care sugereazs potentialul ‘malign Aveln vedere evaluarea ciugiala Septuri neregulate groase (>3 mm) ‘Avetiin vedere evalvareachiuicla Nod cu vosclaizajie ‘Colegiul American al Obsteticienor si Ginecologlax (ACOG) (2007) recomands un un prag de pana la 10 cm pentru chisturle simple la toate ctegorile de varsta. ‘Se poate selecta un interval de ump mai scurt pentu supraveghere, conform indicator ciice, Este Fecomendata examinarea Doppler color ca element adilonal pentu a exclude componentele solide. “Toate femele afte in stadiul e post menopauz8 cu 0 mas3 anexilatrebule safe supuse une! examinér a sanilr,unei examina rectale digitale si unei mama. graf, dac8 aceste procedin nu au fost efecuate in ultinu a, din cauza incident mari de meastaza de a alte tumon primave la velu! ovarului.“Unele studi au ajuns fa conclu c8 chistutle dermoide mici stable pot fobservate la femelle afiate instal de Postmeropauza. CATZS = antigen de cancer 125; MRI = imagistca cu rezonarta magnet, 1VS = ecografie transvaginal ‘Adaptat dupa modell Colegiul American al Obstetcenlr si Ginecolagler, 2007, Levine,2010.ce nivelul antigenuluicarcinoembrionat (CEA) gi 2 antigenului 19-9 (CA19-9) crest In catcinomlepitelial mucinos ovarian. Imagisticd. Avie ccografia ransveginals (TVS), edt i eco- ¢gafa cransabdominala (TAS) reprexinsé merode excelente, #2 dimensiunea chissalui constuie princpalul factor de alegere Inire cele dou tiputi de ecoprafi. Pera leiuil imitate la pelvis ecografia ansvapinalé (TVS) are orezolufie supercar, tn imp ce ecogratia transabdominal (TAS) este mai util pen- mu lesiunile mari (Maret, 2001). Au fost descrise aspectele caractersice fiecinsi tip de chist ovarian precum si aspecte ce diferegiai lerunile maligne de cele benigne (tab. 9-4) (Granberg, 1989: Minareais, 1994, Okugawa, 2001), Ecografia cradivionala poate f, de asemenea, imbunitict cu fax color Doppler. Ecogrfia tansvagialé color Doppler CIV-CDS) poate adiuga informafi prvind natura lexuni, poteniaal sit: malign si presena ronsunit (Emoto, 1997, Rosado, 1992, Wa, 1994). Tors, pent evauarenchisturilor aariene simple ga iscului malig, ecografia transvaginal color Doppler (FV-CDS) nu pretne avanaje semnifcative fn rapore ‘ cografa transvaginal (TVS) convenionald (Vento, 1995 ‘Afoscanaliat lieareaiagitii cu rezonangi mageticd pentru evaluates chistrlor ovariene. Valoarea sa adaugati in Comparafecuecografis, ext limitaté n majoritatea contextlor dlinice. Tori, imagistia cu texonanyd magnetici poate cari- fca sai tn care anaomia sau habitus pacientei complick cvaluarea ecograic (Ourwatr, 1996) ‘Management Monitorizarea. Msjortatea chiscurlor ovaiene sunt functi- onale si majortaces rereseaci inte-un interval de 6 Juni de Jn identifica, In unele cazuri sau uiizat contraceptive orale In dove mari pentru a grbi regresia chistului. Torus, mal smal special! care au investigat problema nu au descopert benefictadiionale in eazulacestl terpitadjavante (Colegiul American al Obsetscicnlor si Ginecologilor, 2010; Grimes, 2009; Turaa, 1994). Riseul de tumori maligne ovarene crste odaté cu vist Tn ciuds scestu fp, tn azul femeilor aflate fn stad de post menopaus cu un chist ovarian simp, managemencul expec- tatv poate fo variant rezonabil. Un aumar de specialist care au investiga problema su confiematsiguranga acesei abordri tunci ind sunt Indeplinice o serie de erie: (1) dove ect 3 prvire la cxstenga unui chist cu pertesubyie,uni- (2) un diametn al chiscului mai mic de 5 cm, 3) nicio ‘mirires chiro fa impul eupravegheri, (4) un nivel normal al aspen CA 125 src (Menon, 1999; Nardo, 2003). Mai tuk, Colegiul Amertcan al Obsttrcnilor si Gineclogilor (2007) 4 mensionat fapral ci chstrile simple de pind a 10 em In diametr, coaform evaluat ecografice pot 6 moniterizate, chiar gla Femelle alate in postmenopauzi. Extirpare chirurgicald. In ciuds eforusilor cercetétorlor de 1 clasificaleziunile folosind mijloace radiologice qi serologice, exist 0 similitudine morfologici considerabil tntretipurle de hist Inte cele benigne gi maligne, De acee, in majoritatea canurilor,exciziachirurgicali a chsturlorreprezinté metoda de sdiagnosticare 730 Mase tumorale pelvine Chistectomie versus ovarectomie. Dintre acestea, chistec- tomia ofed avantajl conservariovariene, dar eu riscul eupeuri chistuli gi disemindei tumoril In cancerul qvatian, 0 aseme- nea diseminare si proliferarea maligna poate inrSutdgi evoluyia paciente. De acces, decziaalegerii une! tehnici chirurgicale in decrimentul alteia este influenyati dé métimea lexiunii vista pacientei gf rezulatele intraoperatoris De exemplu, la femeile afae in stadiu de pre-menopauai leiunile mai mici necesiti de obicei doar chistectomie, cu pistratea funcyiel reproducitoare. Leritnile mai mari necesti ovarectomie din cauza rsculi cres cut de rupruti a chistului fn cimpul enucleeii dificultaqit de reconstruc a anatomic ovariene dupa Indepdrtarea unui chist mare, gi isculul mai mare de dezvoltare a unei turnori maligne fn acestechisturi mai mari. Torus la femeileaflate Insta de post-menopauzd ovarectomia este preferati din cau c rscul cancerului este mal mate gi benefice legate de salvarea struc ‘uti ovarene sunt limitate (Okugawa, 2001). Descoperirea intraoperatorie a unor aspecte sugestive pen- tu malignitate cum at f lesiuni multiple peritoneae, asic, ‘vegetatii cu dezvoltare extracapsularé impun stadializare gi ra- tament oncologic aga cum a fost discutat in capitolle 35 si 36 (pagina 868), Laparoscopia. Abordul chirurgie pene extipare chists- Jui ext dict de cite fitori clini. Laparoscopia ae mule vata dar in general fos uz prea usin pentru gestio~ trea chisurlrovarene. Reserve, legate de incidengelecres- Core ale rum histli ft disemindi, rau fica pe muli st vie acai merod, In aces condi, mult special au stu- dia sigranga chistectomie aparcicopicey ovarcromic (Lin, 1995; Mais, 1995; Yuen, 1997). Minilaparotomia. Pener chisturi cu mirimi mici sau medi ince lpatoromiei por f reduse. In conseinyi, majortatea pacientelor care sunt supuse nei proceduri de minileparoto nie pot exterate chiar In nua In cares elizeansprocedura hinugicals (Berger, 1994; Flynn, 1999). Desi minilaparoto- rma asigtd de obec imp operzoriredusi,incidenge mais rte de rupere a chistul gi costuri mai reuse in comparagie cu laparoscopia, aceastéabordare poate limita abilitatea chrurgu- lui de a lina aderenyle gi dea inspectasuprafeee peritoneal entra identificareastuctullor ovariene maligne Laparotomia. Pencra femeile cu potential mai mare de dez- voltae a unelstructuri maligne cea mai bund soluie este inciia verticali mediand, Aceasta asigurd un cimp chiruggical suficient cde mare pentru ovarectomie sau enuclere a chistului fd rupe- zea tumotl si pentru stadializarea chirurgical, dacd este desco- peritd o srucruri maligna, La pacienele cu un rise mai mic de structuri maligne gi un chist mai mic, laparotomla cu 0 inciie ‘raneversal joasi poate fi solutia cea mai bund. ‘Aspirarea chistulul. Tindnd cone de%storic, au existatrezerve legate de aspirareachisturilor ovariene din cauza posbile dise minis intraperitonealeaunor cancereovariene, Mai mult, rezul~ tarle fle ponitveg file negative sunt freevente (Dejmek, 2003; ‘Martinez-Onsurbe, 2001; Moran, 1993), Din aceste motive, sunt rare sieuafile in care se indicd doar aceasté procedura.Ginecologie generala benign’ FIGURA 9-15 Imagine intraoperatorie cu un chstadenom mu nos voluminos. Se observ fimbrile trope uterine mai sus de var 9 utetul in dreapta, OVARUL. Masele ovariene sunt 0 descoperite frcventi ta ginecolo- fie. Dintee acestea cele mai multe sunt chistice, iar chisturile funcyionale ovatiene ocupi locul principal. Tumorile const tie restul structurilor, dar majortatea sunt benigne (Big. 9-15) ‘Totus, In ciuda unei dezvoleiti continue a metodelor de diag- nostic, este adesea imporibil diferengiereaclinicd dinte struc- turile maligne gi cele benigne. Asefl, managementul crebuie 5% pund in balangd efectuatea nei interven pentni o leiune minima, cu rscul dea nu inlitura 0 malignitate ovarian, Masele ovariene chistice Hiscologic, masleovarene sunt impirie in mase tumorale derivate din creyeri neoplaice, neoplasmeleovarenechsice, gi exe formate prin anomalit ale ovulate, cistele ovriene Fancjonale. Difrengiere celor douktipari ma se poste face tncordeauna dine et ajar imagiic «i makeslor cumo- rai Asfel,chsurile ovariene sunt desert manageriat cent tae eine singer Acese chit necasit Feevent excise fe din cata simp- comatologiei fe din casa rscalu de magnate, prin urmare 28 un impact economic important Inn raport penta 2010, Whiteman i colaboratort (2010), a raport cx apronimatv 79 din interne au fort pete chins ovariene benign. Patogeneza Incidenga chistelor ovariene varia’ pusin in fungi de facto: si demografci, inte 5 si 15% (Dorum, 2005; Millar, 1993; Porcu, 1994), Mecanismul exact de formare al chisturilor este neclar. Angiogeneza este © componentl esengiali in cele dou faze, folicular gi luteal al cilului ovarian. De asemenea par. ticipi 4 in diverse procese ovariene patologice, cum ar 6, chis- tul folicular, sindromul de ovare polichistice, sindromul de ‘ovarehiperstimulae, si rumorile ovariene beninge sau maligne ste cunoscut cl factorul de eregtere endotelial (VEGF) este un ‘mediator major in angiogenez gi factor de specficiate in dea- voltarea tumorilor de ovar (Gomez-Raposo, 2009). Aste ant- corpli monoclonal cae vizeazi VEGF si-au dovedit eficacitatea {in tratarea a multor cancere ovariene (Kumaran, 2008). Simptome Majoriaeafemeilor cx chstri ovine su asimpromatie. Duck dezvolssimpromarologic,durerea i senzajia de presi- tne ane fecvente. Durerea lice la messtruafi, poate indica endometiona ei extents ni endomeriom asociae, Due cu caracterintermitent poate sugera 9 torsune incipient, in cmp co durete sot sever poste india torsunes a ichemie covaiendsecundaa. Ale cause de durere acta pot fi abceee tuboorariene sau chisurile rupte. In conta, senata de presi une fi diconforal otf uniceesimpeome i reales din incn- derea capmulei ovatene In azul cancerelor avansae, femelle sus creerea cicumfeinel abdominal gi safiere procce din caua ascites a ovaralui mirc {a uneefemel, por f prezenesemnee unor derepii hor- monale. De exempla, producja im exces de enrogen prin ssimulaeacellelorgranloae, poate determina deren! men- eral au singer, chiar gn prepuberate sau postmenopa- ‘ck. Similar, prin stimulaea caller eae, se poate prodace winizre. Diagnostic Majoritates chistuilor ovaziene sunt asimptomatice gi sunt des- coperite lao examinare de rutind a pelvisului sau cu ocazia unci investiga imagistice pentru alt patologie. Se constaté de obi «ei, structuri mobile, chistice, cu localizae lateral fay de ter. Gonadotropina corionica umana. In evaluarea unc parolo- gi anexale, tara sercl 2 B-ROG, ofed informal valoroase. Derectareasericd de BsACG poate indica 0 sarc ectopic sau _un-eotpgalben dé sarcing. Mat puta frecvent, B-hCG-al poate F folosit ca un marker rumoral pentru neoplasmul de ovat. Markerii tumorall. Markeriicumorali sunt proteine tipice secretae de celle tumorale sau de etre organism ca rispuns la celulele tumorale. Ciiva astel de markeri sunt folosiyi pentra 2 identifica © malignitate ovariand Antigenul CA 125 este un determinant antigenic al. unci slcoproteine cu greutae moleculark mares de celulele erotelile ce cipraesc cavttile peritoneal, pleural gi pei- ‘Gardied Est Folosit ca un marker tumoral pentru ci nivelurile serie sunt adesea crescute la femeile cu cancer ovarian epite- Tal. Din nefericir, antigenul CA125 nu este un antigen spe cific tumoral, si ete crescut la 1% diner femeile sindtoase Poate fi crest de asemenea in afeciunile nonmaligne, cum arf Ieiomioamele, endomettoza st salpingita. In ciuda ace tor limits, determindrieserice ale CA 125 sunt use gi sunt folosite in evaluarea chistuilor ovariene. NWélele erie de alfa {eto proteini (AFP) por fi rescue la pacientele cu tumori rare precum, mumora de sac vitein sau carcinomul cu celule embri- ‘onare. Creyereaniveluli sere de BchCG poate indica un cori ‘ocarcinom ovarian tutor cu celle germinale mixe sau un carcinom cu celle embrionare. Iriibinele A gi B sunt markert pencru romora cu celule granuloase. fa eee din urmiy nivelal de lacat dehidrogenaza (LDH) crete in disgerminom, tn timpGinecologie generala benign’ FIGURA 9-27 imagine sagitald a unui complex tubo-ovaran, btinutd prin ecogate transvaginal, (a fotagratieo contbut Dr. lys0 Moschos) derricusuri celulre,limfocive, cron, limfokine 51 prosaglan- dine gi scald cavitatea endometrial. Aceast teore ete sugerati cde fp cla femelle cu hidrosalpinge blastacisul are o rat joasi de implancare la nivelul pereilor eavtii uterine Jonson, 2004: Serandel, 2002), Acestfape este sutinut deo serie de studi care demonstreazi ci rata de ferlitate, rata de implantare a blasto- stl gi rata de nagter cu fei vit sune imbundiyte in cazul in care rezecia chirurgical a hidrosalpingel a fost realzatétna- intea IVF (Dechaud, 1998; Johnson, 2004; Strandell, 1999), Din toate aceste motive Societatea Americana pentru Medicing Reproductva (2004) recomandd incervenia chirurgical ina delVE. Neoplazii benigne “amore benigne ale rompei wen sun rte. Cea ma even tumerd benign a elpingeki ee repent de mention, ce tate dacopert in mai putin de 196 din specimen de hiner comie(Pavenrein, 1968). Numi In ecu euor adenomat- ide acy nul soli bine cicumscrji de aprximati 1-2 cm au nape din porte apingeli (Salar, 1972), Ltomioamele mubsre sunt rare i neobioute au nagere din musculature netedi + muscular ompe, din ligament lrg, din vasele de singe. indittene de localisarea aceon pls, bemangicemce anpomiolipeamle si simorile neural sunt foarte ae. Abcesul tuboovarian Abcesul tuboovatian reprezin o mas inflamarorie care cuprinde ‘wompa uternd, ovarul si sructuileadiacente acestors. Situatia fa care un ovat aderi be wompa utesina, dar este vizualizabil se ‘numejtecompler tuboovarian. Abecerultuboovarian determina © ddezorganizare a athtecrarii ovariene gi tubare, atl Inca dite sicle strctri tsulare nu mai por fidensfiite, Dey, cel mai frecvent,abcerul tuboovarian este o consecing a bolitinflamato- sil pelvine, cteodachacesta poate f rezultacul unei dverticulite tubare sau a une maligncipi tubare. De obice femeile cu abces tuboovarian prezina febri, dureri in etjul abdominal inferior, lexcocitozi si masi anevialé palpabilé unilaterala sau bilarerald Oy Examenul ccografc reprezintéexplorares imagictic3 diagnostic. ‘Anatomia anexiali, fe ci e vorba de afecare unilateral sa bil tera, ete modificaté si tnlocutd de chisturi sau mase chstice ‘muliseptate cu multe ecouri interne (Big. 9-27). Examenul CT tealizt cu substangS de contrast administaté ait pe cale orl, citi pe cal incravenoasS are o senziivtae diagnostic crescut, Ins are costur ridiate, Tratanental xe realizea2i cx antibiotice cou specena lang, analgezce gi antipiretice, Abcesele tuboovariene ‘mari iaoate pot beneficia de drena} percutan. Foarte ra, tata ‘mentul chieurgicalreprezentat de histerectomie tralia anexec: tomle este necesar gi este rzervat cazurilorrefractare la masurie conservatoare. Rupeura abcssului cuboovarian cauzear4 dures severe, duce la pevitonité gi reprexinek o urgenti chirurgical, “Acesteabeese, precum qi managementul lor sunt discutate pe larg In capitol 3 (pag. 96). REFERINTE BIBLIOGRAFICE ‘Aden P, Queceda F: Abdominal myomectomy: rss of simple operate technique Fert Ste 63), 1956 ‘Agi M, Tuna T. Endocopie management of wesine Sade, Rest rat Res Clio Oates Gyaaecel226):707 2008 ‘Agd M, Toland T: Minimal lava approach for nyorectomy, Sei Reprod Md 263)26, 2010, [Abram F, Hamper UM: Ovaen and adne tion sperm of 00 ‘gape fd with patloge cordaton. } Unrsound Med 20(0) toss, 2001 ‘Alege jL, Calo G, Jado M,e ae epectant management of snag ‘phsaly benign adncal can opin in acco mpm pretmeno rua women’ Fun Reprod 20(1)3231,2005 ‘Aen, Lemmering M, Verscken Ly ta: Benign mccatingIomyorna "al bse and pine: «repre of two eases. Clin Neurol Newsug 10s13):170, 2003 AvHlendy Ay Salina Shc Ethnic dibution of exsogen receptoralpha pobrmorpbiem socal with a hgherproalence of teste leiomyoma {n back Amercine Fer Str Y3):686 2006 Ameran Caner Soe: Cancer ft and guts 2011. Alana, Armen Cace: Sey, 2011 Amen Calg of Ober and Gyoeclgis: Atma ohyerecony hae nt f noma. Prac Balin No.9, Agi 2008 ‘American Colege of Oewicans tod Gynecologist Managemen face ‘ase, Peace Bult No. 8, 2007 Amr Collegeof Obseticans tod Gynecol: Noncaatracpie we of hormonal conceives Pace Bullen No. 110 2010 |Anercan Collegeof Obseicane and Gyneslog: Surge erativet 2 Teron inthe management of kmnyoree. Pract Buln No 6, American Callg of Obsetiins and Gyneclogits: The role ofthe gee ‘als chsercian gyeclogat in the carly deecion of aan canes Commitee Opinion No. 477, December 2011 Ameicn Collegeof Obseuscas and Gyeclogs: Urine sry embaina ton. Committee Opinion No 293, Pbruny 2004 American Soca frReprosctive Medicine: Myomat and produ fe ‘oon Fert Ser 86(3 Sopp 1)S94, 2006 American Soke fr Reproductive Mii: Salpingectory fr hydronlpine Prior tin wo ferinacon. Fea See 2G 1:11, 2008 Aaron IT, Spier JB, Sack Dera Pasen ear and secre ary embato ‘ia fo lamyorac) Var [mere Radial 207 Supp)9307, 2009 Anteby SO, Yak, ver HadaniP The fic of © promglandn nthe ‘a inher indomethacin en ec sttineledig Clin Exp Obs Groen! 1263-4:60 1985 ‘hey PA, Cooper NB: Sonogaphie fasues of paromatin cyt AJR Am J Roengenl 144(83, 1985 Ais Rv Adenomyose caren penser Obstet Gynec Cla Notth Ams 161221, 1989 Buloon 7). Brown BP, Abu-Yaue MM, a: Pasovaran and parrbal ‘MG: pleoperave agaois Wing wansabdarina and waneaial sono: phy) Clin Usraound 243) 117 1996 [BatOn §) Mashich R Sachem Dye at Emegeney lapaocopy fo su ected osian oon ar we co hyo operate? Fer Ser 936).2012 oo262 Ginecologie generala benign’ FIGURA 9-15 Imagine itraoperatorie cu un cistadenom muci os voluminos. Se observ fimbrile trompei uterine ma sus de ‘var 1 uteul in dreapta OVARUL Marl omtiene sunt © decopeite Gecvent In gncolo spe. Dinte acetea IE Tat multe want cise, ar chiscurile Fingionae ovrene ocpd lol pitipaTamorle cont tule rel ruta, dar majoiter soe Beige (8.13) ‘Torun Gua nei deri continue « mecodlr de dig nos, ete aes impos diferentes nid ine re tle align cle benign. Asel management ebulc 4 pun! Inlay fares ue! Incrven prio lane tuning, casa de amu incurs o maigntate ovarian Masele ovariene chistice Hisfologicy Mase ovarens TORT Tinpinite in mave tumorale derivate din cssctineoplatice, neoplasmele-Dearene ci 4i cele formate prin anomalii ale ovale chisel ova “Funchionale. Diferenjerea celor dou ipuri nu se poate face “Fnvordeauna clinic eu ajuorul imagisiit si markerilor cumo- ral, Astfel,chisturile ovariene sunt descori managerat ca ent tate clini’ singular Agese chistuti neces tomatologii fe din cauzariscul frcevent excsie fe din caunasimp- uk de malgniate-prteurmare pentru 2010, ‘Whicemai 7 colabORTORT (2010), au raporae ca aproximativ 7% din internici au fost pentru chiseutlovatiene benign. Patogeneza Incidea chitelr vaen vai puja in func de fc 1 demogatl ie 515% (Deru, 205; Milan, 1993 Pore 1990, Marsal est de ormae chiro exe nea, Angogenesa ste o component ep in ee dot fe, fla luteal ale cial evaran. De vemenca pet. apn dere poco oven page, am er fe c ee ta hipersimulaceftumorle ovens benign lige Ee canoe facto de ctr endtelal(VEGE) ee un nedinor major in snppsisd oe especie der SSHaTr wor devas (Comer Rape, 209). Al at D2 copii monoclonal care viaeazd VEGF gi-au dovedie eficactatea in uatarea a multor eancere ovaiene (Kumaran, 2008), Simptome Majoritatea femeilor cu chistutiovaiene sunt aimpromatce Dect derolt dmprmanog, dues gsi or pra imp ce 0 durereacud sever poate indica to ‘varend secundd. Ale cauze de duere acuta por abeasde ‘iboovarene a chs rupe. In conta, seneaia pres une # diszoaforal pot f ahicelesimptome grees din indn- dere capsulei-ovarienefr-eazalcanceieor avant; Femelle acurk clear CieumTerngelabdominale qf sagerate precoce dln caua ascitel sau a ovarului mice. Ta unelefeme, por 6 presente semrele unor deregliti hor- monale. De exemplu, product in exces de estrogen prin stimularea celullorgranuloas, poate determina dereglii men- seruale sau singers, chia ! In prepubertate sau postenops uzd, Similar, prin simularea cluelor tecale, se poate produce vininarea, Diagnostic Majoritatea chisturilor ovaiene sunt ssimpromatice gi sunt des 5 dar 7 cm? Persistents, ecogate transvaginal (TVS) anual dametry >7 cm? Imagstic cu rezonania magnetca sau evaluare chirurgicals ups menopaurd ‘Aspect anatomic noxal siametry 1 om Dazarea C4125; dad nivelul este normal, atunc ecograietransvaginals clametiy =5 cm (1S) repetats in 6-12 sSptémani; dac& chstl este persistent, ecogratie iametiu >7 cm* Transvaginal (15) anual? Imagistica cu rezananta magnetica seu evaluare chieugicals hist hemoragie Tnainte de menopaurd Aspect anatomic normal ‘dametiu =3 em corpus uteum Nu este necesartratament suplentat ‘amet =5 cn Ecogcafie transvaginal (TVS) cepetats in 6-12 siptamani daca chistul este diamety >5 dar <7 cm persistent, atunc! ave in vedere imagistca cu rezonan magneticd sau evaluaree chirugicla Dozarea CA125; dacd nivelul este normal, atuncl ecogialietansvaginala (TVS) tepetala in 6-12 séptiméni; daca chistl este persistent, ave in vedere Imagistica cu rezonant3 magnetic sau evaluarea chiurgicala Eraluarea chiruigicals Sta post menopau recent® Orie marime Stay post-menopauzs avansat* rice mane Ecagrafi tronsvaginala (1¥5)repetats In 6-12 siptamani daca chistul este Endometriom persistent, ecograte transvaginal (1VS) analat ‘Tesator chistic avonsat (chist dermoid) ‘acd nu este indepartat chirurgical (¢), atunci ecagratie transvaginals (TVS) anuale? Hicrosopins Poate fi observat conform indcatilor clnice hist de inctudere pestoneals Poatefobservat conform inicatilrclinice Chistur cu cractristci nedefnite, dar probabil benigne Nedeterminct pent: cist hemoragi, totem hist vansat, endometiom Inainte de menopauzs cogratie transvaginal (TVS) repeats in 6-12 sapramani; daca chistl este Detsistent, ave in vedere imagistica cu cezonanta magnetic3 sau evaluares| chururgicals Bupa menopauza ‘Aven vedere evaluaea chirurgicala hist cu peret subi cu 0 singurd septate sow Procedurd simlad cele uimate in cazul unui chist simply, descrisd mai sus caltere o pereteli chstuli focal ‘Ave in vedere evalvarea chitigialé Septuri multiple subjii (<3 mm) ‘Aven vedere evaluarea chiuigcala sau imagistica cu rezonants magnetics (Nodul (care nu este hiperecogen) teva vesculazolie Chistul cu caracterstc care sugereazd potentilul malign ‘Ave in vedere evaluaea chiturgicala Septu neregulote groase (>3 mm) ‘Avett In vedere evaluarea chirugicale Nod cu vascuarizaie “olegiu! American al Obsteticenlor i Ginecologlor (ACOG) (2007) recommanda un un prag de pana la 10 cm pentru chstuile simple {a toate categorie de vista *Se poate selecta un interval de tp mai scut pentru supraveghere, conform indicator clinic. Este ecomandata examinarea Doppler color ca element adiional pert a exclude componentele solide. ‘Toate femelle allate in stadul de post menopauza cu o masa anexiaa tebule safle supuse unei examinat a sino, une! examina recale digitale si unei momo: rai, dacdaceste procedur nu au fost efectuate in ultimul an, din cauza incidente! mari de metastazd de la alte turn’ primave la rive! ovaruli, ‘Unele studi au ajuns la concluziac& chisttle dermoide mic stable pot t observate la femeileafate in stadil de ostmenopauza. CA125 = antigen de cancer 125; MRI = imagstica cu tezonanta magnelice; WS = ecogratie transvaginal ‘Adaptat dupa modelul Colequlu: American al Obsteticienilor si Ginecologilr, 2007; Levine, 2010TABELUL 9-5. Cazuile care trebuiesc orientate catre chirurg oncolog Femel in stadiul de pre-menopauzs (<50 ani) Nivel CA 125 foarte rdicat Ascite Doveri de metastaza abdominals sau la distants (orin examinare sau studiv imagistic) Femel in stadiul de post-menopauzé (=50 ani) Nivel CA 125 foatte rdicat Ascite ‘Mas pelvind nodular sau fixs Doveri de metastaré abdominala sau la distant (prin examinare sau studiu imagistic) ‘Adaptat dupa modelul Colegiului American al Obstevicienilor si Ginecologilor 5 Societatit Oncologilor Ginecologi Rolul medicului generalist. Chisturile ovariene necesict adesea ratament chirurgical. Majoritatea acestorlesiuni sunt benigne i, in general, sunt Indepirate de citre ginecolo- gil generaligti, Atunci cind este remarcat potentialul malign, stadializarea specifci operasilor ar trebui si completeze extr~ parea, Studile susjin ci rezectia chirurgicalt optima gi stadia- lizarea corespunzitoare telizati de citre oncologii ginecologi In timpul operaiei primare reprezintd factori majori pentru supravijuirea pe eermen lung. Astfel, femelle cu mase pelvine 4 ciror evaluare preoperatorie indicd seucturi maligne te- bbuie redirectionate, Colegiul American al Obstetricienlor si Ginecologilor (2011) gi Societatea Oncologilor Ginecologi au prezentat ghiduri clinice comune privind eriterileclinice care a tru si duc la sesizatea unui oncolog ginecolog (tab. 9-5) Dac sunt identifica unul sau mai multe eriterti din aceastS Tied sau ale rezultatesuspecte este necesar ssizarea nul spe- cialis (Im, 2005). Un alt instrument potential care poate ajuta ao identiicare si redirecrionare corecti a pacicntei este testul OVAL. Descris rai departe in capitolul 35 (pagina 861), acest test este o ana lid a serului, pentru monitoriarca a cinci biomarkeri. Poate f utilize pentru a ajuta la elerea femeilr a care deja -a stabil i nccesti intervengiechiturgicall pentru patologii ovariene Chisturi ovariene functionale Sune freevence, cu orgine la nivelulfliculilor ovaien i apar fn urma disfunegilor hormonale din timpal ovalaiel. Acese chistui sunt impiite in doud catepori, fe chsturiflicular, fe chistur de co aiacerisiellor histologic. Nu sunt neoplasm gi maselonse formeask mai frevent prin acumulatea dé Aude incfolicula deci di prolifera celalart- DF Saare pre ced ovulia duel extinderea antral fliulr eu lid sos s formatea unui chise flicula. fa cone ie hemo- tapi excesiva poate umple suet jereind un chise de corp galben. Desi acene chat eral simp ben, att pe baza patogenezel, Gt Fra Mase tumorale pelvine ‘ome si un management similar, diferi prin porengalit hormoni ‘produ, precum ji prin aspectul histologic. Factori de rise Fumatul, © serie de seuditepidemiologce au ficut © cone- ‘une lace famat gi dervoltateachisurio funcyionale Holt, 2005; Wyshak, 1988). Dep nu secunoajee mecar‘amul exact prin care furnaral yi exeree efectel, sunt suspectteschimbis in sereia de gonadotoping gi fancia ovariand (Michnoviz, 1986; Zamolf, 1990). Contraceptia. Contraceptivele hormonale orale in doze mati ‘suprimé acivitatea ovarian i asigul protetie impotriva der- voleicit chisurlor (Ory, 1974). Toray, srudile uleroare au demonstrat doar efect protectoure modeste a contaceptvele tmonofazice sa tific in doze mici (Chiaflarino, 1998; Holt, 12003). Colegiul American al Obsttricenilor gi Ginecologlor (2010) nu spring teovia uli contaceptivelor penteu pre- venirea au txtarea cist. In contest, exist o incidens cescu a chiseurlor foiculare raportate la multe contraceptive doar pe bard de progestero. “Trebui si se sind cont de fapal progesteronul administrat constant in dove mici nu suprims complet functa ovariand. Ca are, se pot dervoltaflicull dominang ca rispuns la secre de gonadotropin, in condi in cae procesl normal de ovula- fie este interupefrecrent, 4 se por dervolachisrrifliculare In mai mule studi clinice mase chisice au fost descoperite Ia cxaminarea pelvini bimanvali Ia un procentcuprins inte 2 9% dintre emel care folosea implancri doar pe bazd de pro- sgesteon (Brache, 2002). In mod sila, dispozcivele inrau- terine care contin levonorgestel a fort atocate cu dezvolatea de chisturi ovariene funcfonale (Inki, 2002). Tamoxifen. Femeile crate cu tamoxifen pentru cancer ‘mama ~ fie in stadiu de pre- sau post-menopaurd ~ prezines tun rise creseut de formare a chisturilor ovariene, Majoritatea studilorraportesziincidenge cuprinse Inte 15 gi 30% cu pro- ‘ent de 796 stabil pentru fntregul grup de paciente tn stadiul FIGURA 9-16 Imagine ecogaticatransvaginala sagitalé 9 unt ‘ovat cate contne un cist foicuar. Observat pereli rete ips ecoutlr interne (Imagine funizato de Or Elysa Maschos.) 265266 Ginecologie general’ benigna rrr FIGURA 9-17 Imagine sonagrafic) transvaginal transversal a dovs chsturluteale hemoragice. A. Ecout ize de nivel redus, care sunt de obice asociate cu hemoragia, pat i vlzute In acest chst cu oeceisubtn frecvent in chstele hemoragice in procesul de resorbie. (imag! furnzate de Or # de post-menopauzi (Cohen, 2003; Moucits, 1999). Femeile In sadiul de pre-menopaued sunt afecate in mod dispar, si tun procent cuprins intre 30 51 8096 dezvoleichisturi (Moris 1999: Shushan, 1996), ‘Majoritarea acestor chisturi se crede ef sunt chisuri Funct ‘onal, dar nu se cunoayte mecanismul exact prin care tamoxife- nul stimuleazi formarea lor. Din fericire, majortarea se resorb {mn timp, indiferent daci cratamentul cu tamonifen este conti- ‘nuat sau Inererupt (Lindahl, 1997; Shushan, 1996). Daci sunt descopeitechstur simple mici, femelle respective trebuie supra- vegheate, prin ecografie. Torus, dacd sunt identificate semne clinice de malignitate, tunct este indicat exploratea chiruri- call gi tilizatea tamoxifen este Interuped Diagnostic si tratament CChistrle funcyionale sune gestionate tntr-o manierd. sim: Jari cu cea a ator lxiuni chistes. la consecing,ecografia ere cexplorarea imagined potevie penera evalua. [n general, chis ‘url flicalare sunt leiunianecoice complet rocunde cu perei subj, 0 aspece uniform (Bg, 9-16) Tnschimb, chisturile de corpus luteum sunt denumie gmat imiatoare" din causa caractersiclor lor ecografce variate (Gg. 9-16). Imediat dup ce se produce hemoragia in caviar, in general chet apareecogentc gi mimeara o musi solidi. O dati cu evoluiacheagului se produce un pater reticular, prin hhemoliza cheaguli, adeca se formenzd 6 linie distinct ttre ser gi cheagul reactat. Cheagul se retracts in continuare for mind un aspect de nodul intramural. Folosind Doppleral color cranivaginal,tipie apare un ine! srducitor in jurl chisel dato creer vascularizgiei tn jurul chisel (Swire 2004; Yoffe, 1991). Inell de foc apate de aemenes in srcinile ecto- pice Big, 7-7 p. 205). act sunt asimpromatic, pacientele cu imagini sugestive pentm chistleovariene functional por fsinue sub observa Evaluate chiarpcal ese indicatd daca chistl persis are sunt un alt sernn sonograic Intetetele ia Maschos,) Chisturile luteinice tecale Sunt un tip mai pugin comun al chistuilor functional, carac- terizate prt futeinizarea gi hipereofa stratului ecal intern, ‘Sune bilaerale, multiple si cu peri subsici, vasiind in dimen- siune de ta 1 la 4 cm, Aceasta siruaie se numeste hyperteac- tio lutals i se crede ci rezule prin hiperstimularea produsd de cregterea nivelului LH- ului sau a B-HCG-ului. Se aso- cari frecvent ou boala trofeblastcd gestaionalé, sarcina mul- ‘fea, diaberul, hidropsul fetal gi hiperstimularea ovarian in ‘adrultehnicilor de reproducereasistad. De obicei, acest chis tri se resorb spontan dupa fnlivurarea stimulului hormonal Torsiunea poate complica aceste chistuti gi se trateazi dupa cum se mengioneazi la pag 270. Chisturile neoplazice ovariene benigne Aceste letiuni benigne, in combinayie cu chistrile ovari- ene fanctionale repreinedmajortatea”maselor ovariene Neoplasmele ovariene pot histologic dite si sunt gru pate in tumor epitlae sromale, mori cu celle germinale, tumoi ale cordoaneor sewale gi altele conform tbelului 9-6 Jnr fancied Upal edulelor de oigine. Dintre neoplasmele ova- riene benign, chinadenomul teros ji mucinos si teacoml maiut sunt cle mai Frecvente Tumorile benigne seroase si mucinoase Ast pare di pa pnd pl soma suprafatd. Tumorile beriighe seroase prezints tipic perefl subyin, “Bc ull, conn wf srs an ape @AulewiTlare elor din trompe- Sune bilateral TH 20% “Gauri: Tumor Benigne mucinoase,tipic au peri ingiog, confinand inr-materal mucoid, pot i de dimensiuni mici, dar suneproye C0 Un sngUT- Wr ae clule clumnare cy uh conginutabundent de mucin§ (Bg. 9-18) Prat, 2009). In casifcares cumorilor din familia eptelial-svomale turmoil benigne sunt denumig adenoeme, tar cole maligneTABELUL 9-6. Clsificarea histologic& a tumorilor ovariene conform Organizatiei Mondiale a Sanatati Tumorile epitelial- stromale de suprafats Tumotle seroase Tumorile mucinoase Tumorile endometriite Tumorile cu celle clare Tumorle cu celle tranzitionae: Tumora Brenner, catcinomul cu celule tranaitionae (ipul non-Brenner ) Tumotle cu celle scoamoase Tumorile epteliate mixte Catcinomul nediterentat Tumorile cordoanelor sexuale Tumotle cu celule granuloase-stromale: tumora cu Celule granuloase, grpul tecom-fbrom Tummotle cu ceule Sterol-stiomale Ginandroblastrom Neclastficate Tumotile cu celule sterode (pide) uteomul stromal, tumora cu celle Leydig.neclasiicate Tumorile cu celule germinate Disgerminomui Tumorie veziculei viteline (tumorle sinusulut endodermal) Carcinomul embrionat Poliembriomul Cotiocarcinomul Teratomul: imatur, matur, monadermal, cu celule gesminale mixte Altele Gonadablastomul Tumorile cu celule germinale ale cordoanelar sexuale stromale de tipul non gonadoblastorn Tummora rete ovar Tumorile mezoteliale Tumorile cu origine necunoscuts Boola trofoblastics gestational Tumori fesutului moale nespeciic ovaruit Limfoarele maligne, leucemia, plasmocitornl Tumorile neclasificate Tumorile secundare (metastatice) ‘Adaptat dupa Chen, 2003; Scully, 1999 cerinoane 9 ele ca prleare cellar, da iva, “Tomi peti malign reas (Chen, 2003) rel ch ce sepa cist: In aor aor epi Soomale component epilll predomind. As, 9 Tumor vrai chil benignd ca un ep tbare mumete chi ‘tadenom seros. In cele in care predomina componenta stromali arnt, adaugh ull Bom. Atel cizadeotromal toot dace tumor benign cited din gupul torr ovaine piel ~ stoma In exe component said tr mnal predomind (Prt, 2009, ‘Mase tumorale pelvine Teratomul ovarian Acestea aparyin familiei ramorilor ovariene cu celule germinale side acea pot congine oricare din cele tei tipuri de elu germni- native ~ ectoderm, mezaderm seu endoderm. Acestea formeazi tesuruisteine ovarului i au o strucrurk dezorganizatd. Asfel, teratoamele conjin de obicet jecuturl a par, grisime, oste gi dling. Numele lor deriv din cuvineul grecesc tera, Insemnand Sing srecese ‘monstru. Termenul ,dermoid” a fost uilizat mai tieiu pentru 1 descrie aceste tumori, datorti prevalengl elementelor der- ale in acest chiseuti (Pantoja, 19756). ‘Teracoamele se clasific in: soar i re BE cx ae pork pte fect conic denen mane Tetatomul manut — acest tumora benign’ congine fomnte RarUre tor trei stracuri germinative gi include sub- categorie: (1) Tseatomul shite matur cate se dervoeé in srucesi histice poate fi denumit teat chi marur, tera tom cite beign chic dermoid. (2) Teraomul-qatur solid confine element structure Aero mas solids. (2) Tesacomil fetiform su homunculus care are 0 forms cde pipusi gi contine un aranjament solid a seaturilor celulelor germina. ‘Teratomul monodermal ~ aceastd tumor benignd este compiad Fe Tn nivegime ta predominant dintr-un singur geal pia De ota woes ihale, acelea compuse predominant din fesut tioidian se Teratomul chistic matur. Aceste tumori benigne alcitiese aproximativ 10-25% din toate neoplasmele ovarene yi 60% din toate neoplasmeleovariene benigne (Katsube, 1982: Koonings, 1989; Peterson, 1955) Patologie. Tipic, acete tumor chisticecresc lent si majortae tea misoarétntre 5-10 em (Comerci, 1994; Pantoja, 19753) Sunt bilaterale in aproximativ 10% din cazuri (Caruso,1971; Katsube, 1982; Peterson, 1955). Cand sunt secionat, majo- ritaea chsturilor sunt uniloculare si conyin 6 zona de exestere loclizat, care pitrunde in cavitatea chistului. Denumi ater nativ protuberantd Rokitanihy, dop dermoid, proenul dermoid, marl dermoida seu rudimental embrionl. Ocazionalaceasts protuberanyi poate lip’ sau poate fi mulipla. “Microscopic, pot fi gasie derivate sau mero de cbicet predomind elementele_ectodermce ip, chil ae iu el comine o cantitate mare de Par si secrefic adipoasi por fi gi fn interiorul chistalui (Gg. 9-19), Protuberanga Rokitansky este locul In care se gisesc Giferitetipur celulare gi deasemenea este un loc frecvent pentru transformacile maligne. “Transformirile maligne apar doar in 1-3% din eazuri,tipic Ja femelle peste 40 ani. Aceste cancere reprezinti doar 1% 267Ginecologie generals benign Chistadenom mucinos ms! FIGURA 9-18 Chistadenom seros (A,B) si mucins (C.D). A. Acestchist simp are un perte fibros si este captsit cu un singur strat de epitely columnar clist benign de tp tar, de asemenea epteil poate fi simplu cuboidal. B. 0 imagine mata a eptelilui tuba ca, €.Chstadenomul mucinos este de regula multioculat, cSptust cu un singur stat de epteliu Benign ce contine mucina. Un Tid mucinos ete secelat de cate eptels 5 se acuruleaz3 in intro chstl. in aceasta Imagine apare ca un matesal amor deasupra epielilyi de culoae rz (aster). B, imagine mac a eptehustclurmnar simplu care conte mucin (Fotogroi dn contbuto Or. Kelley Cornck) FigURA 9-19 imaginea un’ terotom chistic matu sectionat upd a chistectomie, Se poate observa o catitate mare de sebum si Br ce caracteizeaz3aceste neoplasme. din toate tumorileovaiene maligne (Kelle, 1961; Kooning. 1989; Peterson, 1957). Dato fapeul ck epitlial scvamos cfprajeste msortatea acetor cis, par logic ca acest a cinoame ou elulescuamosse si reprexinte 80% din carl maligne. Originea tumor. Se crede ck diversitateayesururilor din tera- om nu au naptere din fecundarea ovullui de cétre sperm, In Schimb, secede cf se dexvoll in material genedi al unui singut ovocit. Prin urmare, aproape toate teratoamele chis- tice mature at eariotipul 46xx (Eppig, 1977; Linder, 1975). Dezvoltare embrionicé completd prin reproducere acxuats parthenogeness-poae fi gsi la organism logenetice ous. Complicatii. Aproximativ 15% din teratoamele chistice mature suferdtorsiune, dar rprura chisruli ese rank. Peretee lor gros le conferi rexistenti faga de celelalte tumori ovariene. Daci seFIGURA 9-20 cogyafie ce infatise0z8 caacterstcile unl teratom chisic matu. (Ds. sia Moschas,) produce rupeuraperitonita acucksest Srecventd gi Fielder gi associat (1996) ¥ atribuir peritonita acutd sebumului gi piru- lui din interioral chistului gi au demonstrat beneficil lavajo- lui introperaror pentru prevenirea peritonite gi a aderentelor. Altemativ, scurgerea cronica dintr-un teratom chistic poate produce peritonita granulomatoasi cae poate fi gresi interpre: ‘ati ca un cancer diseminat (Phupong. 2004), Diagnosti laze au cele ale altor chisturi ovariene. In consecingi, ecogra- fia este investigatia principall in identificarea lor (fig. 9-20). TTeratoamele chistce mature, mai mult decit alte mori ovari- ene pretint’ urmitoarele caractersticulrasonografce: (1) Vin de iceberg = Aces semn este crear de incerfeele eo ‘genice amorfe ale grisimii, pirului si ale ysutului din ‘rim plan care umbresc sructuile obscure din spatele lor (Guttman, 1977). (2), Grisimectchid sau nivee pirlichid =o line distinct de demarcafc se observicind lichidul sero liber incerferd cu grisimea, sau grsimea se amestecd cu pir. (3) Pir— Aceast component frecventi a teratoamelor mature chistice cind ineractioneazd cu grsimea formenz li accentuate gi puncte care repreint# pir in planul longitu- inal si transversal (Bronshtein, 1991) (4) Protaberanfa Rokitansky ~ acejti noduli murali forma fn majoctatea teratoamelor mature au 0 caracteristcd ccografichspecifick. Diametrulacestei protuberange tipice rorunde este de 1-4 em, predominant hiperecogend gi for ‘mez. un tunghiascuit cu perce chistl Descente caactristil sunt prezene tn teratoamele mature chistice, ele por fglsite gt in alte chsturi ovariene. De exe Plo, Pat i ascii (1998) at rare valor prdicve por: _ive modete pnt sce pect at dae dscris valor de 100% cnd a fv eicoperi oud sa mai tule aspecte tn cad acl lesa jimpromele terstomului chistic matur sun simi: Tratament. Pentru majortatea femellor eu teratom chistic rmatut extitparea chirurgicald pune un diagnostic cert, deve. XK YS? See Mase tumorale pelvine mind dispar simpromelor i prevne complica ca rorsuns, ruperea gi degeneatea malign, In recut, majorite reco- tmandanexplorarea vari opus dato feevene iat a lesnilor biter Printeo examinareccografict de acces aceasth procedrd nu ma ee indicat dack agpecrl exe ova exe normal (Comet, 1994). Degi majoras actor formafion sun imine chiar cal cteva studi au recomandatupravegherea doar a chisculor © 6 ema fered n premenopaucs, mai ales la cele care dove feilizarea in vero (Alsat, 2005; Capi, 1997: Hoo, 2010). Aceste studi au document creter de pnd Ia 2 mm/an. Dack tumors nu ete exttpats, copra ete recomandst Ia Becre 6-12 luni (Levine, 2010), ‘Tumori ovariene solide ‘Tamora ovariand solidi tn cocalitate este tipic benign’. As, saeeste mase ar tebui exispatetnsi datoritd imposibiliagit de FIGURA 9-21 Fotogate a tumori Brenner dupa ovarectomie, ‘A Formatune bine delimitata,galbule, elastics cu suprafaa uso boselaid. Pe perioada prepara pentru examen histopatologt, ceimeala (in acest caz, neagi) a fost aplisat la suprafata turnott pentru 2 permite identficarea supraftelornterioare si exteic: are pe parcursu evalua miroscopce.B.Tipicacestor turnon Zonele de demarcare 2 celuelr epiteale se gasesc in densttatea stromelfibroase. Acesteepiteliceulare av margin proeminente, Catoplasma eozinfla, dschisa la culaare, si nucle oval cu act late mitoicd atipica. (Fotogroi din contnbuyio Dr. jason Mull)ryrorips se rors in ju Ginecologie generala benignd Krukenberg liomioamdle vatene-$-leomiosarcoamel oval matit patologic eu diametrul >6 em se poate “iene, Tiafoafiele primar carcinade jr tumorile cu clue trans idea deanapra peli: ARIE, Tr absengalimilo fonale sau cumorile rene Tig 9-21). mobiltatea i tical de torsionare exegte. Statistic cea mai ~ mare rata de rorslune apare la masele anexlale cuprinse tntre 6-10" cm (Houry, 2001)_Cal-mai-des este implicaet ana Sindromul ovaruiui restant ; _dreape datorii impasibilitiit-anexei stingi de a se mobiliza ‘Tesurul ovarian persistent functional dupi ovarectomie pary- Pease “din cauza colomulul sigmoid. (Hasiakos, 2008),

S-ar putea să vă placă și

• Aplicatie Endocrin

  

  Document5 pagini

  Aplicatie Endocrin

  Tanasa Cristina

  Încă nu există evaluări
• Fisa Analizatori Rezumat

  

  Document1 pagină

  Fisa Analizatori Rezumat

  Tanasa Cristina

  Încă nu există evaluări
• Aplicatie - Urinar

  

  Document3 pagini

  Aplicatie - Urinar

  Tanasa Cristina

  Încă nu există evaluări
• • Reviste
  • Podcast-uri
  • Partitură
• Aplicatie Celula PDF

  

  Document5 pagini

  Aplicatie Celula PDF

  Tanasa Cristina

  Încă nu există evaluări
• Aplicatie Digestiv

  

  Document7 pagini

  Aplicatie Digestiv

  Tanasa Cristina

  100% (1)
• Aplicatie Analizatori

  

  Document5 pagini

  Aplicatie Analizatori

  Tanasa Cristina

  Încă nu există evaluări
• Prolapsul Si Incontinenta

  

  Document70 pagini

  Prolapsul Si Incontinenta

  Tanasa Cristina

  Încă nu există evaluări
• Regim Diabet

  

  Document2 pagini

  Regim Diabet

  Tanasa Cristina

  Încă nu există evaluări
• Prelegere Mec Nast

  

  Document36 pagini

  Prelegere Mec Nast

  Tanasa Cristina

  Încă nu există evaluări
• Endometrioza - PPT Conferinta

  

  Document51 pagini

  Endometrioza - PPT Conferinta

  Tanasa Cristina

  Încă nu există evaluări
• Colapsul Matern

  

  Document24 pagini

  Colapsul Matern

  Tanasa Cristina

  Încă nu există evaluări
• URGENTE MEDICO-CHIRURGICALE, TIROIDA, DIABET, TRACT URINAR, TROMBOFILII, CARDIO, HTAcr, OBEZ, HEP, BIL, PANCR PDF

  

  Document142 pagini

  URGENTE MEDICO-CHIRURGICALE, TIROIDA, DIABET, TRACT URINAR, TROMBOFILII, CARDIO, HTAcr, OBEZ, HEP, BIL, PANCR PDF

  Tanasa Cristina

  Încă nu există evaluări
• Asistenta La Nastere in Prezentatia Craniana

  

  Document17 pagini

  Asistenta La Nastere in Prezentatia Craniana

  Tanasa Cristina

  Încă nu există evaluări
• Anexectomia

  

  Document3 pagini

  Anexectomia

  Tanasa Cristina

  Încă nu există evaluări