Dr.

Ioana Volocaru, medic rezident an V Obstetrica-Ginecologie

Salpingectomia profilactica si cancerul de ovar

Cancerul de ovar este cancerul ginecologic cu cea mai ridicata

mortalitate, pentru care nu exista inca o modalitate de depistaj suficient de
sensibila si specifica pentru a asigura un diagnostic precoce sau preventia sa.

Mai multe studii au aratat ca ecografia, eventual asociata dosajului

CA125 ar diagnostica foarte putine din cancerele de ovar in stadiu precoce si ar
avea un cost financiar si medical putin neglijabil, tinand cont de faptul ca ar
trebui efectuate intre 5 si 25 de interventii chirurgicale pentru a diagnostica un
cancer de ovar.

Cancerul seros de ovar de grad inalt este cel mai frecvent tip histologic
(>50% din tumorile epiteliale) si originea tubara distala a acestui tip este deja
discutata de cativa ani, sustinuta prin argumente moleculare, histopatologice si
experimentale. Precursori ai leziunilor canceroase au fost depistati la nivelul
fimbriei. Interactiunea intre celulele secretorii de la nivelul trompelor si epiteliul
ovarian la ovulatie sta la originea carcionomului seros tubar intraepitelial
(serous tubal intraepithelial carcinoma - STIC). Aceste anomalii sunt frecvent
observate in timpul analizei anatomopatologice a trompelor femeilor cu mutatie
genetica la care s-a practicat anexectomie profilactica, dar si in 50-60% din
cazurile de tumori seroase de grad inalt sporadice. Leziunile care au fost
evidentiate sunt: anomalii moleculare ADN (y-H2AX+), fenotipul secretor al
celulelor tumorale (HMFG2, PAX8+), supraexpresia si mutatia p53 si sub-
expresia PAX2.

Astfel, fimbria este considerata astazi ca zona de origine a carcinoamelor

ovariene de tip II, si un model evolutiv a fost propus: SCOUT (Secretory Cell
OUTgrowth) -> STIL (leziune seroasa tubara intraepiteliala) -> TILT (leziune
tubara intraepiteliala in tranzitie) -> STIC -> carcinom seros invasiv de grad
inalt.

Anexectomia profilactica este cunoscuta ca singura metoda profilactica

eficace de reducere a riscului de a dezvolta un cancer ovarian la persoanele
purtatoare de o mutatie BRCA. Dar, ovariectomia bilaterala in pre-menopauza
prezinta riscuri potentiale de complicatii cardiovasculare, osteroporotice,
cognitive si psihosociale. Astfel, s-a adus oportunitatea salpingectomiei simple
bilaterale ca strategie preventiva.
 O problema o reprezinta cazurile sporadice, cu atat mai mult cu cat ele
reprezinta 80-90% din cazurile de carcinoza de origine anexiala, fiind
imprevizibile, fara factori de risc identificabili. Oportunitatea unei
salpingectomii concomitent cu o interventie chirurgicala pentru patologie
benigna ginecologica (miomectomie, histerectomie, prolaps), sau chiar digestiva
(colecistectomie), efectuata dupa varsta de 45 de ani, trebuie luata in discutie.

S-a constatat ca intre 7 si 17% dintre pacientele operate pentru o

carcinoza anexiala beneficiasera deja de o histerectomie. Adaugand toate
interventiile pentru o patologie benigna, un total de 55% din paciente aveau in
antecedente o interventie chirurgicala.

Astfel, au fost propuse de majoritatea societatilor de chirurgie

ginecologica din lume mai multe strategii in scopul diminuarii incidentei
cancerului de ovar:

1. Realizarea unei salpingectomii bilaterale profilactice sau fimbriectomii

radicale cu ocazia oricarui gest chirurgical pelvin cu prezervarea ovarelor,
la pacientele care nu mai doresc o sarcina;
2. Practicarea preferentiala a unei salpingectomii bilaterale in locul unei
simple ligaturi tubare in caz de sterilizare chirurgicala (trebuie precizat ca
se considera ca ligatura tubara scadea incidenta cancerolor ovariene cu
celule clare si endometrioide);
3. Adresarea tuturor pacientelor cu antecedente familiale de cancer de ovar
pentru o ancheta oncogenetica in vederea cercetarii unei mutatii BRCA 1-
2.

Scopul acesor interventii este de a nu limita fertilitatea, de a reduce riscul

chirurgical si de a evita consecintele unei menopauze precoce.

Trebuie inteles si explicat faptul ca aceasta metoda nu influenteaza

tumorile cu origine exclusiv ovariana sau peritoneala.

Este recent discutata ca strategie terapeutica acceptabila si salpingectomia

bilaterala profilactica la pacientele cu mutatie BRCA, urmata de o ovariectomie
bilaterala ulterioara.

Au fost elaborate mai multe studii cu scopul de a determina daca aceasta

politica activa de salpingectomie blaterala comporta consecinte defavorabile pe
termen scurt in ceea ce priveste durata si complicatiile operatorii. In general s-a
demonstrat ca durata operatorie medie a fost cu 16 min mai lunga pentru
histerectomii si cu 10 min mai lunga in caz de sterilizare. Nicio diferenta nu a
fost observata in ceea ce priveste rata de re-admitere in spital si de transfuzii
sanguine. De notat si faptul ca majoritatea interventiilor se fac in prezent pe cale
laparoscopica, calea vaginala fiind considerata mai dificila in ceea ce priveste
abordul trompelor. Pentru chirurgii cu experienta si in situatiile in care
conditiile locale o permit, salpingectomia pe cale vaginala este fesabila. In
situatia in care o pacienta sufera un gest chirurgical de uroginecologie, prin care
trompele nu sunt accesibile (procedee bandeleta), nu ar trebui adaugat
interventiei un timp suplimentar doar pentru salpingectomie.

Studiile cu privire la functia ovariana, avand in vedere riscul

compromiterii vascularizatiei ovariene in timpul gestului chirurgical, mai ales in
procedurile radicale, sunt impartite. Recent in Fertility and Sterility s-a aratat ca,
in cazul chirurgilor cu experienta, functia ovariana nu este afectata, dar riscul ar
trebui discutat foarte clar cu pacientele pre-operator.

Fig. 1 Jonctiunea epiteliu tubar – epiteliu peritoneal

Bibliografie:

1. www.em-consulte.com
2. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/