Recuperarea accelerata (FAST TRACK) in

chirurgia colorectala
INTRODUCERE

Programele de recuperare imbunatatite sunt protocoale bazate pe:

- Standardizarea ingrijirilor medicale;
- Scaderea costurilor in sanatate (scurtarea perioadei de spitalizare);
- Imbunatatirea rezultatelor: minimalizarea traumei produsa de interventia chirurgicala; reducerea
duratei ileusului postoperator; diminuarea gradului de durere postoperatorie;

ERAS (enhanced recovery after surgery) sau recuperarea multinodala postoperatorie imbunatatita este
o tehnica de abordare multidisciplinara, ce necesita participare si devotament din partea pacientului,
chirurgilor, anestezistilor, personalului medical, servicii sociale si administratia spitalului (tipic include
15-20 de componente combinate in formarea unei cai multimodale ).
-protocoalele ERAS au fost generate pentru pacientii ce au suferit interventii chirurgicale colorectale in
vederea reducerii stresului psihic si disfunctia organica postoperator, toate acestea prin optimizarea
ingrijirii perioperatorii si a recuperarii.

ELEMENTELE ERAS-ului

- STRATEGIILE PREOPERATORII : Strategiile preoperatorii incluse in protocolul ERAS includ

evaluarea riscului medical si “educarea” pacientului in pregatirea tubului digestiv.
- EVALUAREA RISCULUI MEDICAL SI INTERVENTIILE : programele ERAS atesta faptul ca trebuie
avut grija la comorbiditati ce includ: sistemul cardiovascular,respirator si /sau boala renala;
totodata factorii sociali si de comportament ai pacientului cum ar fi: utilizarea necontrolata de
medicamente, fumatul si dependenta de alcool ar trebui discutate cu pacientul.

“EDUCAREA” pacientului consta in informarea acestuia despre rutina de ingrijire postoperatorie

dar si totodata informarea pacientului de posibilitatea necesitatii de realizare a unei stome
temporare .
Un grup de oameni de stiinta din SUA au identificat o lista de indicatori care atunci cand apar
reprezinta o urgenta, astfel incat pacientul sa stie cand sa contacteze chirurgul ce a desfasurat
interventia dupa externarea din spital post operatie colorectala.
Acesti indicatori sunt :
1. Supurarea plagii
2. Eritem la nivelul incizieii sau modificari vizibile la nivelul locului de incizie
3. Instaurarea ileusului mecanic prin lipsa tranzitului intestinal sau absenta flatulentei la
nivelul rectului sau stomei timp de mai mult de 24 de ore.
4. Durere abdominala ce creste in intensitate
5. Voma
6. Inflamatia abdomenului
7. Lipsa mictiunilor fiziologice
8. Febra mai mare de 38,6 grade Celsius
 9. Inabilitatea de a ingera lichide sau solide timp de mai mult de 24 de ore
10. Durere in piept
11. Dispnee

PREPARAREA COLONULUI
Este de preferat prepararea mecanica in corelatie cu administrarea orala de antibiotice pentru toti
pacientii ce urmeaza operatie electiva de rezectie colorectala, bazate pe preponderenta
datelor/informatiilor. Unii doctori tind sa omita pregatirea intestinelor.

Alimentatia pacientului preoperator –Pacientului i se recomanda sa nu manance inainte de operatie,

astfel scazand riscul de a se produce o aspiratie gastrica in timpul unei anestezii generale prin reducerea
volumului gastric si a aciditatii gastrice;
- Ghidurile medicale despre abtinerea la a manca a pacientilor preoperator au fost stabilite de
ASA=Societatea Americana de Anestezisti si sunt bazate pe studii comparative randomizate si
nonrandomizate. Se recomanda a nu manca cu cel putin 2 ore inainte de interventie pentru
lichidele clare(apa) si toate celelalte alimente inclusiv medicamente;
- Toate alimentele solide si lichide ( exceptie lapte ) cu mai mult de 2 ore inainte;
- Pentru a evita deshidratarea I se cere pacientului sa bea 2 pahare cu apa pana in cele 2 ore, mai
mult de 2 pahare in noaptea de dinaintea operatiei si totodata sa bea 2 pahare in dimineata
respectiva, aceasta abordare ajuta in evitarea simptomelor de deshidratare si hipoglicemie;
- de asemenea s-a aratat faptul ca bauturile carbogazoase cum este si apa minerala folosite
inainte de o interventie colorectala, tind sa dea senzatia pacintului de stomac plin – ceea ce o sa
duca la scaderea dozei de insulina postoperatorie si totodata evita pierderea de greutate
postoperatorie;
-intr-un studiu randomizat pe pacienti nondiabetici ce au urmat interventii chirurgicale majore si au
baut preoperator 800 ml apa ce continea 100g de carbohidrat a scazut incidenta postoperatorie de
hiperglicemie.

Strategiile intraoperatorii in cadrul protocolului ERAS includ: selectia de agenti anestezici si tehnici,
ventilatie pulmonara, managementul fluidelor, reglarea temperaturii si alegerea abordarii chirurgicale.

CHIRURGIA LAPAROSCOPICA VS ABORDUL CLASIC -DESCHIS

- conform unor studii randomizate si a ghidurilor ERAS, chirurgia laparoscopica reduce atat zilele
de spitalizare, cat si complicatiile postchirutgicale;
- atunci cand procedura laparoscopica este convertita in abord deschis, evolutia/rezultatul
pacientului nu insemna neaparat ca vor fi compromise;
- conform unui studiu retrospectiv pe 2.483 de pacienti ce au urmat interventie laparoscopica
colorectala, 11% au necesitat conversia;
- pacientii a caror interventie a necesitat conversie au avut o rata de mortalitate postoperatorie (
pe o durata de 30 zile ) ca si la pacientii ce nu au necesitat conversie si au suferit doar
interventie laparoscopica.

STRATEGIILE POSTOPERATORII
 - conform protocoalelor ERAS scopurile postoperatorii sunt: preventia si scaderea sau abolirea
durerii sau a senzatiei de greata si varsaturi;
- facilitarea unei nutritii si a unei mobilizari precoce;

MANAGERIEREA DURERII

- Ideal este o procedura multimodala constituita din folosirea de analgezice si minimalizarea

folosirii opioidelor.
- intr – un studiu non – randomizat al chirurgiei laparoscopice colorectale infiltratia locala a unui
anestezic de lunga durata (bupivacaina lipozomala) a fost asociat cu o folosire redusa a
opioidelor si totodata cu scurtarea duratei de spitalizare si scaderea costului pertotal, dar din
motive financiare unii nu fac infiltratii locale cu bupivacaina lipozomala.
- pentru pacientii care urmeaza sa fie inclusi intr – o interventie laparoscopica colorectala se
folosesc analgezice non – opioide (acetaminofen) si un AINS sau inhibitor de ciclooxygenaza
(COX2) in combinatie cu un anestezic local;
- nu se stie daca utilizarea AINS perioperator cresc riscul de dehiscenta anastomotica.

MANAGEMENTUL FLUIDELOR POSTOPERATORII

- dupa o interventie chirurgicala colorectala majora, sunt putine consensuri privind strategiile
optime pentru managementul fluidelor;
- administrarea PEV ar trebui intrerupta atunci cand pacientul poate tolera lichidele oral;
- cand un pacient este instabil hemodinamic se administreaza Solutie Ringer 50 ml/h intr – un
bolus de 100 ml sau cand diureza acestuia este insuficienta, acestea facandu-se cand pacientului
nu ii este permisa alimentatia orala.
- folosirea diurezei induse medicamentos dupa chirurgia colorectala ramane o enigma clinica
datorita lipsei de informatii;
- intr – un mic studiu randomizat pe pacienti ce vor urma chirurgie colorectala, administrarea i.v a
10 mg furosemid in ziua 1 si 2 postoperator dupa standardele ERAS, nu duce la scurtarea
perioadei de internare si de fapt intarzie reluare tranzitului intestinal; persoanele cu IRC aflate
pe o terapie diuretica cronica au fost excluse din studiu;
- acest rezultat sugereaza faptul ca nu ar trebui sa se administreze diuretice fara o indicatie
clinica clara, in timp ce terapia diuretica cronica ar trebui reluata cat mai repede postoperator,
iar ceilalti pacienti ar trebui sa fie lasati sa isi pastreze propria volemie prin autodiureza.

DIETA

- programele ERAS incorporeaza reluarea dietei la cateva ore postoperator si poate fi

suplimentata cu bauturi bogate in calorii pentru a minimiza balanta negativa a proteinelor
postoperator ; aceasta afirmatie este in opozitie cu tehnica traditionala care consta in
suspendarea alimentarii orale pana la prezenta gazelor si a tranzitului intestinal.

MOBILIZAREA PRECOCE POSTOPERATORIE

- este elementul cheie al protocoalelor ERAS;
- este esentiala in reducerea riscului de pneumonie postoperatorie si de trombembolism ;

EVITAREA SONDEI NAZOGASTRICE

 - Dupa o interventie chirurgicala colorectala este asociata cu disconfortul pacientului si intarzierea
reluarii alimentatiei orale si nu este inclusa in protocoalele ERAS ;

INDEPARTAREA SONDEI URINARE PRECOCE

- in paralel cu o mobilizare rapida SV ar trebui scoasa cat se poate de repede, acesta fiind un
proces care reduce incidenta infectiilor urinare postoperator;

PREVENIREA COMPLICATIILOR INFECTIOASE

- proteina C reactiva este un predictor timpuriu al complicatiilor infectioase dupa chirurgia
colorectala;
- daca in a 3-a zi postoperator CRP este mai mare de 150 mg/l sau exista o persistena a cresterii ei
ar trebui sa creasca suspiciunea de complicatii infectioase; in acelasi timp niveluri scazute a PCR
sugereaza ca recuperarea este lipsita de complicatii si este des utilizata in protocoalele ERAS pt a
ghida medicii in a externa pacientul.

EXTERNAREA PRECOCE
- scopurile programurilor ERAS sunt o recuperare accelerata si intoarcerea la o activitate normala
a pacientului;
- internarea ce dureaza mai putin sau exact 5 zile este des utilizata ca un marker al recuperarii,
dar nu este singurul marker pe care se focuseaza acest protocol;
- in comparatie cu cele anterioare, programul ERAS care cauta o recuperare accelerata, in practica
traditionala timpul de internare este intre 5 si 9 zile.

REZULTATE
- datele colectate din studiile observationale si randomizate arata faptul ca recuperarea
imbunatatita si accelerata postoperator din cadrul protocoalelor ERAS sunt asociate cu :
internare de scurta durata si totodata morbiditati reduse, o recuperare rapida si economie dpdv
al costului comparate cu ingrijirea traditionala, in ambele cazuri la adulti, tineri si varstnici.

MORBIDITATE SI DURATA SPITALIZARII

- operatiile colo-rectale contemporane ce utilizeaza protocoalele ERAS arata faptul ca pacientul
sta internat timp de 3-5 zile;
- intr-un review sistematic din 2014 si o meta-analiza a 16 studii randomizate bazate pe operatii
elective colo-rectale, cele care au fost manageriate cu programul ERAS au avut o semnificanta
scadere a duratei de internare (aproximativ 2 zile) si totodata o morbiditate scazuta pertotal si
fara complicatii chirurgicale;

RECUPERAREA ACCELERATA
- pe langa durata de internare de scurta durata si morbiditatea scazuta alte cateva rezultate
favorabile postoperatorii datorate grabirii recuperari au fost atribuite protocoalelor ERAS in
studiile observationale acestea fiind: reducerea duratei unui ileus; imbunatatirea functiei
musculare; reluarea rapida a activitatilor normale; nevoia scazuta de somn in timpul zilei.

CHIRURGIA COLO – RECTALA DE URGENTA

- cele mai multe programe ERAS care exista au fost produse, validate si implementate pentru
chirurgia colorectala electiva.

INITIATIVE IMBUNATATITE DE CALITATE

 -in 2010 societatea ERAS (enhanced recovery after surgery) a fost fondata pt a identifica si implementa
metode, pentru a reduce notele discrepante intre practica chirurgicala actuala si cea mai buna practica.
Societatea ERAS a produs aceasta recuperare multimodala accelerata.

CONCLUZII LA RECOMANDARII
- programele ERAS sunt protocoale bazate pe dovezi produse cu scopul de a standardiza ingrijirea
medicala, de a imbunatati rezultatele si de a scadea costurile ingrijiri sanatatii;
- protocoalele ERAS pentru pacientii supusi chirurgiei colorectale au fost produse pentru a reduce
costurile internarii intraspitalicesti;
- organizarea si efectivitatea protocoalelor ERAS necesita participare si devotament din partea
unei echipe multidisciplinare ce incude: chirurgi, anestezisti, asistente, servicii sociale si
administratia spitalului;
- ei sugereaza abordarea acestor protocoale ERAS pentru pacientii care urmeaza sa faca operatii
colorectale elective;
- elementele unui protocol ERAS includ: strategii preoperatorii (evaluarea riscului medical,
informarea pacientului despre managementul unei eventuale stome, pregatirea corecta
preoperatorie a intestinelor, antibioterapie orala si o dieta pre si postoperatorie
corespunzatoare);
- strategii intraoperatorii: selectia unor agenti anestezici de scurta durata, ventilate pulmonara,
terapia restrictiva a fluidelor, reglarea temperaturii si chirurgie laparoscopica;
- strategii postoperatorii: analgezie multimodala cu o preferinta a non – opioidelor contra durerii,
managementul fluidelor, hranire orala si mobilizare precoce, evitarea SNG, suprimarea cat mai
precoce a SV si externarea de asemenea precoce.

VǍ MULȚUMESC !