Slide 2

Glanda tiroidă este o țintă frecventă a atacurilor autoimune. Femeile sunt de 10 ori mai predispuse la
tiroidită autoimună decât bărbații. Interferența autoimună poate avea diverse tipuri de evoluție. Limfocitele
T helper sunt activate de antigeni specifici (receptorul pentru TSH) prezentați în contextul complexuluui
major de histocompatibilitate (HLA) și se diferențiază către subtipul T helper 2 (1) care secretă intelrleukine
specifice (IL-4, IL-5, IL-10) și activează brațul umoral al atacului imun (limfocite B) (2) producând anticorpi
stimulanți ai receptorului pentru TSH (TSH receptor stimulating antibodies, TRAB) care stimulează
receptorul pentru TSH, determinând creșterea volumului tiroidian și hipervascularizație. Glanda tiroidă
astfel stimulată va secreta cantități mari de hormoni tiroidieni, determinând hipertiroidie (3). Această formă
de evoluție autoimună este cunoscută sub denumirea de boala Graves Basedow, după numele celor care
au descris-o prima oară.

Slide 3
Dacă diferențierea limfocitelor T helper este cauzată de alți antigeni tiroidieni (tiroglobulina – TG – și/sau
tirozin peroxidaza – TPO) ea va fi direcționată către subtipul T helper 1 (1), secretând alt spectru citokinic
(interferon gama, interleukinele 2 și 15) care vor activa mai ales brațul celular al răspunsului imun (2).
Limfocitele nou recrutate vor invada țesutul tiroidian normal, uneori înlocuindu-l în totalitate (3). Această
invazie limfocitară este uneori însoțită de o creștere a volumului țesutului tiroidian infiltrat (tiroidita
autoimună Hashimoto forma hipertrofică), eventual urmată de atriofie și fibroză tiroidiană (forma atrofică
sau mixedemul spontan al adultului) și determină o scădere a secreției de hormoni tiroidieni cu hipotiroidie.

Slide 4
Spectrul afecțiunior tiroidiene autoimune poate varia clinic și biologic – de la stânga la dreapta – de la
tiroidită autoimună cu atrofie sau hipertrofie a tiroidei (infiltrare limfocitară) însoțită de hipotroidie (tiroidită
autoimună Hashimoto forma atrofică sau hipertrofică), tiroidită autoimună cu modificări echografice
sugestive pentru autoimunitate (tiroidă hipoechogenă) și titru pozitiv al anticorpilor antitiroidieni, dar funcție
tiroidiană încă normală, însoțită însă de risc crescut de evoluție fie către hipo fie către hipertiroidie (tiroidită
autoimună cu eutiroidie), sau tiroidă mărită de volum și hipervasculară însoțită de hipertiroidie și exoftalmie
(boală Graves Basedow). /autoanticorpii anti tirozin peroxidază și/sau anti tiroglobulină (AcTPO și/sau
AcTG) sunt aproape invariabil pozitivi în tiroidita autoimună cu eu- sau hipotiroidie și sunt prezenți și în
70% dintre pacienții cu boală Graves Basedow. Anticorpii tireostimulanți anti-receptor TSH (TRAB) sunt
prezenți la majoritatea pacienților cu boală Graves Basedow, dar sunt de obicei absenți la pacienții cu
tiroidită autoimună și hipotiroidie. Există și forme mixte, hibride de autoimunitate tiroidiană și glanda tiroidă
poate trece spontan dintr-o formă clinică de autoimunitate în alta chiar la același pacient, în momente
diferite a evoluției afecțiunii.

Slide 5
Deficitul de hormoni tiroidieni e însoțit de o scădere a metabolizării glicozaminoglicanilor (macromolecule
hidrofile ubicvitare care se găsesc în spațiul interstițial subcutan, dar și la nivelul mucoaselor și seroaselor).
Acumularea de glicozaminoglicani determină retenție hidrică și apariția de edem generalizat, dar neînsoțit
de semnul godeului, deoarece infiltrarea este interstițială și nu intracelulară (mixedem). Mușchii scheletici
sunt și ei infiltrați, dând un aspect pseudoatletic. Infiltrarea miocardică poate contribui la cardiomegalie cu
deficit de contractilitate și risc crescut de blocuri atrio-ventriculare, stop cardiac și moarte subită. Infiltrarea
cerebrală e însoțită de tulburări reversibile de ideație, concentrare și dispoziție, contribuind și la
fatigabilitate. Infiltrarea mucoaselor determină hipoacuzie (infiltrarea urechii medii), voce răgușită
(infiltrarea corzilor vocale) și malabsorbție însoțită de anemie (infiltrarea mucoasei gastrice. Acumularea
de lichid pericardic va contribui la cardiomegalie și arar la insuficiența cardiacă prin tamponadă.
Slide 6
Semnele clinice majore de hipotiroidie a adultului. Retenția hidrică generalizată cu infiltrare (mixedem)
evident la nivelul feței, modificări cutanate (tegumente reci, uscate, carotenice datorită acumulării de
caroten prin scăderea metabolizării acestuia, ichtiozice), păr uscat și subțire, macroglosie, modificări ale
sistemului nervos central, constipație, anemie, risc crescut de insuficiență cardiacă, tulburări menstruale
la femei și hipogonadism.

Slide 7
Cele mai frecvente cauze de hipotiroidie sunt cele primare, adică leziunea este localizată direct la nivelul
glandei tiroide. Cea mai frecventă cauză de hipotiroidie la adult este autoimunitatea tiroidiană (tiroidită
autoimună cu hipotiroidie) – mai frecventă la femei decât la bărbați (10/1). Tiroidita autoimună este mai
rară la copii. O altă cauză frecventă de hipotiroidie este cea iatrogenă, din moment ce alte afecțiuni
tiroidiene (hipertiroidie, gușă, cancer) sunt tratate radical (tiroidectomie sau iod radioactiv). Cea mai
frecventă cauză de hipotiroidie la nou născuți este disgenezia tiroidiană, în timp ce deficitul enzimatic
tiroidian este pe locul al 2-lea. Deficitul iodat era odată o cauză frecventă de hipotiroidie în zonele cu deficit
endemic sever de iod, dar a devenit rar în ziua de astăzi. Deficitul tireotrop central (hipotalamo-hipofizar)
este o cauză mai rară de hipotiroidie. Celelalte cauze de hipotiroidie menționate în diapozitiv sunt extrem
de rare.

Slide 8
Faciesul unei paciente cu hipotiroidie.

Slide 10
Aspectul histologic al tiroidei normale (stânga) și al tiroiditei autoimune (dreapta). Observăm infiltrarea și
invazia foliculilor tiroidieni, treptat înocuiți cu limfocite T.

Slide 11
Imagine ultrasonografică de tiroidită autoimună în secțiune transversală (imaginile de sus) sau
longitudinală (imaginile de jos): imaginile din stânga – tiroidita autoimună forma hipertrofică (tiroidita
Hashimoto); imaginile din dreapta – tiroidita autoimună forma atrofică (denumită anterior ”mixedem
spontan al adultului”). De remarcat – imagine intens hipoechogenă a tiroidei în ambele cazuri.

Slide 12
Pacienții cu hipotiroidie severă și de lungă durată se aseamănă.

Slide 13
Algoritmul de investigare a pacienților suspecți de hipotiroidie. Contrastul dintre tSH crescut și T4 sau fT4
scăzut pune diagnosticul de hipotiroidie primară. Cel mai sensibil parametru hormonal este TSH – formele
ușoare, incipiente de hipotiroidie cu valori foarte ușor scăzute sau încă normale ale T4 / fT4 sunt deja
însoțite de o creștere peste normal a TSH. Tiroidita autoimună este de obicei însoțită de un titru pozitiv de
autoanticorpi antitiroidieni. O valoare scăzută sau ”anormal de normală” a TSH în contextul unor valori
scăzute de T4 / fT4 pune diagnosticul de hipotiroidie centrală. T3 / fT3 nu e informativ în hipotiroidie, fiind
ades normal chiar în hipotiroidiile severe, deoarece T3 e sintetizat și în circulația generală prin deiodinarea
T4, care este mult mai bogat reprezentat.

Slide 14
Hipotiroidia severă este frecvent însoțită de hiperprolactinemie, deoarece nivelul reactiv crescut prin lipsă
de feedback a TRH hipotalamic stimulează nu doar TSH, ci și PRL. În imagine – un pacient cu hipotiroidie
primară (cauzată de tiroidită autoimună) și semne de hipogonadism cauzate de hiperprolactinemia
asociată. De remarcat – semne de hipogonadism (ginecomastie unilaterală, facies glabru, absența
pilozității testosteron dependentă) asociate semnelor de hipotiroidie.
Slide 15
Hipotiroidia este frecvent însoțită de complicații cardiovasculare. Infiltrarea miocardică scade
contractilitatea cardiacă cauzând bradicardie și ades blocuri atrioventriculare (1). Acumularea de lichid
pericardic, deși uneori foarte importantă, determină arar tamponadă cardiacă. Cordul este supus ades
stressului cauzat de hipertensiune arterială asociată (2), la care contribuie și retenția hidrică prin scăderea
filtrării glomerulare (3), dar și asocierea frecventă cu anemia (4). Anemia hipotiroidienilor poate avea
multiple substrate etiologice.– infiltrarea mucoasei gastrice care scade absorbția de fier și acid folic,
precum și asocierea cu anemie Biermer, tot de sorginte autoimună (5), scăderea metabolizării estrogenilor
cu hiperplazia mucoasei uterine și metroragii spoliatoare de fier (6) și chiar reducerea sintezei de
hemoglobină, direct influențată de hormonii tiroidieni (4). Hipotiroidienii au ades dislipidemii severe datorită
scăderii metabolizării colesterolului (7), fapt ce crește riscul de ateroscleroză și coronaropatii (8).

Slide 16
Terapia substitutivă cu hormoni tiroidieni se realizează de obicei cu T4 (tiroxină sau levotiroxină) deoarece
deiodinarea periferică din circulația generală și intracelulară determină sinteza endogenă a unei cantități
potrivite de T3. Administrarea hormonilor tiroidieni trebuie realizată zilnic, dimineața pe nemâncate. Doza
individuală diferă de la un pacient la altul. Administrarea parenterală e rezervată doar pacienților
diagnosticați cu comă mixedematoasă. Recent se utilizează și soluție buvabilă, cu absorbție superioară,
mai ușor de administrat la sugari și copii (Accu-Thyrox)

Slide 17
Terapia de substituție determină reversibilitatea completă a semnelor de hipotiroidie după câteva luni de
substituție.

Slide 18
Pacient cu hipotiroidie severă (tiroidită autoimună, forma atrofică), hiperprolactinemie, hipogonadism,
infiltrare severă, pericardită a hipotiroidianului (evidențiabilă pe radiografie toracică și computer
tomografic).

Slide 19
Terapia substitutivă a dus la reversibilitatea modificărilor cauzate de hipotiroidie.

Slide 20
Coma mixedematoasă se instalează progresiv după aproximativ zece ani de hipotiroidie severă
nesubstituită, dacă pacientul nu decedează din cauza complicațiilor cardiovasculare. Pacienții găsiți în
comă mixedematoasă sunt de obicei femei de vârsta a treia abandonate de familie care nu au fost
niciodată diagnosticate și/sau tratate pentru hipotiroidie. Odată instalată, coma mixedematoasă este
ireversibilă în majoritatea cazurilor, determinând exitus. Coma mixedematoasă e caracterizată prin
hipotermie severă, intoxicație hidrică și hipoventilație importantă la o persoană cu semne evidente de
hipotiroidie.

Slide 21
Strategia terapeutică a comei mixedematoase. Prognosticul acestor pacienți rămâne, totuși, foarte
rezervat.
Slide 23
Hormonii tiroidieni ai mamei sunt aproape complet inactivați de placentă. Axa tireotropă foetală începe să
funcționeze din săptămâna a 15-a de viață intrauterină. Secreția de TSH crește în toată această perioadă,
iar creșterea aceasta este urmată de creșterea secreției fetale de T3 și T4. La naștere apare o creștere
tranzitorie a TSH, probabil ca o adaptare a copilului la trecerea de la mediul intrauterin cu o temperatură
de 37˚C la temperatura mediului exterior. Mai apoi, TSH scade, ajungând la valori normale pentru adult
într-o perioadă de câteva ore până la câteva zile. Secreța normală de hormoni tiroidieni este esențială
chiar în timpul primelor săptămâni ale vieții postnatale pentru maturarea completă a sistemului nervos
central. Deficitul de hormoni tiroidieni în timpul acestei perioade cruciale duce la un număr scăzut de
conexiuni dendritice, precum și retard mintal ireversibil, cu atât mai important cu cât deficitul de hormoni
tiroidieni a apărut mai precoce, este mai important și durează mai mult timp.

Slide 24
Hormonii tiroidieni exercită trei efecte importante pentru nou născuți: maturarea surfactantului pulmonar,
a sistemului nervos central și a scheletului. Deficitul de hormoni tiroidieni nesubstituit determină așadar
detresă respiratorie acută neonatală, deficit intelectual ireversibil și întârziere de creștere dizarmonică.

Slide 25
Deficitul de hormoni tiroidieni a nou născutului este cunoscut sub numele de ”mixedem congenital” și se
întâlnește relativ frecvent (una la 4000 nașteri). Mixedemul congenital este cu precădere cauzat de un
deficit primar al secreției de hormoni tiroidieni.

Slide 26
Mixedemul congenital poate fi determinat de cauze fetale sau materne. Cea mai frecventă cauză fetală
este disgenezia tiroidiană, urmată de deficite enzimatice cauzând o insuficientă sinteză a hormonilor
tiroidieni. Deficitul iodat sever al mamei este o cauză istorică de mixedem congenital (cretinism endemic)
actualmente extrem de rar întâlnită datorită suplimentării de rutină a apei, alimentelor și sării cu iod.
Administrarea de iod radioactiv este interzisă femeilor însărcinate, deoarece iodul trece prin placentă și
poate distruge tiroida fetală, provocând hipotiroidie ireversibilă.

Slide 28
Nou născutul cu mixedem congenital are un aspect particular. El provine dintr-o sarcină supramaturată,
având detresă respiratorie neonatală și icter neonatal. Nou născutul este infiltrat, prezentând macroglosie
importantă, cu limba ieșind ades din gură, având din acest motiv probleme de supt, are un țipăt răgușit
datorită infiltrării corzilor vocale, este prea cuminte și are hipotonie musculară generalizată, ades asociind
hernie ombilicală. Faciesul copilului are un aspect imatur, fetal datorat incompletei maturări fetale la nou
născuții cu deficit intrauterin de hormoni tiroidieni, cu nas trilobat și hipertelorism (distanță interoculară
mare).

Slide 29
Unii nou născuți cu mixedem congenital pot avea și gușă – mai ales copiii cu enzimopatie sau provenind
din regiuni cu deficit iodat endemic sever.

Slide 30
Dacă diagnosticul nu are loc de la naștere, retardul de dezvoltare psihică devine din ce în ce mai evident
odată cu înaintarea în vârstă.
Slide 31
Se observă totodată o evoluție inadecvată a dezvoltării scheletice, somatice și staturale.

Slide 32
Întârzierea închiderii fontanelelor și întârzierea vârstei osoase la un copil de 4 ani cu mixedem congenital.

Slide 33
Hipotiroidia instalată înainte de pubertate este însoțită de întârzierea creșterii. În imagine se observă o
fetiță de 11 ani cu hipotiroidie instalată de câțiva ani datorită unei tiroidite autoimune, comparativ cu sora
ei de aceeași vârstă cu funcție tiroidiană normală. Retardul intelectual în cazul debutului hipotiroidiei
ulterior primului an de dezvoltare este reversibil odată cu inițierea terapiei substitutive.

Slide 34
Sindromul Hurler (dreapta) este un sindrom genetic care determină acumularea generalizată de
glicozaminoglicani cu handicap mintal sever, dar funcție tiroidiană normală. Sindromul Hurler îmbracă un
aspect clinic similar cu cel al mixedemului congenital (stânga).

Slide 35
Unul din primele cazuri de copii cu mixedem congenital substituit cu hormoni tiroidieni extrași din țesut
tiroidian bovin. Chiar dacă s-a obținut reversibilitatea caracterelor clinice ale hipotiroidiei și recuperarea
deficitului statural, handicapul intelectual persistă deoarece hormonii tiroidieni au fost absenți în decursului
primului an de viață postnatală.

Slide 36
Pacient nediagnosticat la timp cu mixedem congenital, ajungând la vârstă adultă cu deficit de creștere
sever dizarmonic. Observăm totodată persistența faciesului fetal (nas trilobat, hipertelorism) și picioare
scurte. Pacientul are un mers legănat, ca de rață, datorită maturării incomplete a articulației coxo-femurale
și coxa plana.

Slide 37
Screeningul neonatal al funcției tiroidiene prin măsurarea nivelului de TSH și/sau T4 prin extracțția de
sânge de la nivelul călcâiului este foarte important datorită incidenței mari de mixedem congenital, dar și
datorită severității variabile a deficitului de hormoni tiroidieni, uneori dificil de a fi diagnosticat clinic încă de
la naștere. Este esențial ca substituția cu hormoni tiroidieni să înceapă încă de la naștere, în special pentru
o maturare cât mai completă a sistemului nervos central.

Slide 38
Dozele de substituție cu hormoni tiroidieni variază funcție de cvârsta pacienților. Se pot utiliza preparate
orale pisate sau întregi sau, mai comod, soluție cu thyroxină (Accu-Thyrox).

Slide 40
Volumul normal al glandei tiroide adulte poate fi standardizat. Tiroida normală nu este foarte mare, volumul
ei depășind arar 20-25 ml. Volumul glandelor tiroide depinde de aportul de iod, cu un volum mai mic în
condiții de aport adecvat de iod.
Slide 41
”Gușa” înseamnă o glandă tiroidă de volum sporit și / sau conținând unul sau mai mulți noduli tiroidieni.
Gușile pot fi așadar difuze (volum crescut fără nodularizare) sau nodulare. Gușile mari pot fi observate la
inspecția regiunii cervicale anterioare și / sau simțite la palparea acestei regiuni.

Slide 42
Infiltrare limfocitară înlocuind folicullii tiroidieni în tiroidita autoimună Hashimoto.

Slide 43
Modificări histologice din boala graves-Basedow (dreapta) prin comparație cu tiroida normală (stânga).
Foliculii tiroidieni sunt mai mici, cu mai puțin coloid, deoarece toate rezervele tiroidiene sunt mobilizate în
urma stimulării cronice. Celulele tiroidiene sunt mai mari, cilindrice și hipertrofice.

Slide 44
Imagine echografică a unei tiroidite autoimune – mai mare și mai închisă la culoare (hipoechogenă) decât
o tiroidă normală.

Slide 45
Tiroidita autoimună este de obicei hipervasculară, dând aspectul Doppler de ”flăcări de iad”.

Slide 46
Deficitul sever de iod determină modificări adaptative ale tiroidei. Volumul tiroidian crește prin stimulare
excesivă de către un TSH crescut în contextul unei hipotiroidii subclinice.

Slide 47
Zonele de endemie gușogenă severă datorită deficitului de aport iodat sunt în prezent limitate la anumite
regiuni montane (anzii, Himalaya, regiuni din Africa) și practic au dispărut în Europa și Statele Unite.
Deficitul iodat sever determină creșterea în dimensiuni a tiroidei datorită stimulării cronice exercitate de
TSH, dar ades și o nodularizare, care ar putea determina ca gușa să devină compresivă, mai ales dacă
plonjeaă retrosternal, însoțită de hipotiroidie care ar putea fi prezentă de la naștere, precum și în decursul
unei alăptări cu conținut iodat redus, cauzat de un deficit iodat sever al mamei.

Slide 48
Gușă endemică de severitate redusă, cu tiroidă de dimensiuni difuz sporite (gușă difuză) dar aspect
izoechogen. Excreția urinară de iod este redusă, iar scintigrafia relevă o captare crescută de iod radioactiv.
Terapia constă în suplimentare iodată (sare iodată, conținut iodat al apei și alimentelor).

Slide 49
Palparea tiroidiană trebuie inclusă în examenul clinic general. Nodulii tiroidieni palpabili sunt descoperiți
într-un procentaj important al populației generale, cu precădere la femei mai în vârstă de 50 ani.
Slide 50
Evalurea echografică de rutină poate evidenția noduli care nu sunt palpabili chiar la majoritatea pacienților
de anumită vârstă, prezența lor putând fi așadar considerată o variantă a normalului în majoritatea
cazurilor. Echografia tiroidiană nu ar trebui așadar recomandată de rutină fără motive precise clinice,
biologice sau anamnestice.

Slide 51
Ce poate fi un nodul tiroidian?

Slide 52
Aspecte ultrasonografice ale nodulilor tiroidieni. Stânga – noduli hiperechogeni, bine delimitați, mijloc –
noduli hipoechogeni, bine delimitați, dreapta – chist tiroidian cu imagine transsonică și con de întărire
posterioară a semnalului echografic.

Slide 53
Nodulii tiroidieni benigni pot avea diverse cauze într-un context particular.

Slide 54
Unele concluzii legate de nodulii tiroidieni.

Slide 55
Nodulii tiroidieni pot fi totodată investigați prin metode scintigrafice, utilizând markeri radioactivi (iod 131
sau 127 sau technețiu pertechnetat 99) transportați activ în interiorul celulelor tiroidiene și dând o imagine
de captare tiroidiană.

Slide 56
Nodulii tiroidieni pot capta substanțe de contrast, fiind ”calzi” sau nu au capacitatea de captare, amputând
astfel flluterele tiroidian (noduli ”reci”). Radiocaptarea nodulară e un argument de bună diferențiere a
celulelor tiroidiene, prin urmare nodulii calzi sunt mai puțin suspecți de malignitate. Foarte rar însă, nodulii
calzi pot fi și cancere. În contextul autonomiei nodulare, nodulii calzi pot genera hipertiroidie (adenoame
toxice, vezi cursul anterior). În caz de autonomizare nodulară, fluturele tiroidian dispare în imaginea
scintigrafică, deoarece TSH de care depinde captarea normală este inhibat de excesul de hormoni
tiroidieni secretat de nodul (stânga) Nodulii maligni sunt de obicei reci, dr majoritatea nodulilor reci sunt,
totuși, benigni. Chiștii tiroidieni nu conțin celule, așadar auun aspect scintigrafic de nodul rece. Investigarea
scintigrafică are în conclluzie o specificitate relativ scăzută pentru diagnosticul de malignitate sau pentru
excluderea acesteia, și ar trebui așadar privită într-un context investigativ complet, incluzând echografia
tiroidiană și puncția cu ac fin.

Slide 57
Nodul tiroidian hipoechogen (echografie, dreapta) care amputează fluturele tiroidian (nodul ”rece”) suspect
de malignitate.
Slide 58
Nodul imprecis delimitat, hipoechogen (echografie, dreapta) însoțit de hipertiroidie subclinică arată captare
crescută la scintigrafie (nodule ”cald”, stânga). Puncția cu ac fin a arătat, totuși, atipii celulare sugerând
prezența unui cancer tiroidian hiperfuncțional bine diferențiat. Echografia și scintigrafia tiroidiană nu pot,
așadar, exclude diagnosticul de malignitate în toate cazurile și orice nodul de dimensiuni suficiente pentru
a fi abordat prin puncție este preferabil să fie puncționat, în vederea excluderii malignității.

Slide 59
Există criterii ultrasonografice de suspiciune pentru malignitate. Aceste criterii au sensibilitate și
specificitate relativ reduse. Creșterea rapidă a volumului unui nodul solid, eventual însoțită de adenopatii
laterocervicale în contextul agregării familiale de cancer tiroidian (mai ales cancer medular tiroidian) sunt
argumente suplimentare de suspiciune a unei malignități tiroidiene.
Slide 60
Un nodul tiroidian fără argumente echografice suficiente de suspiciune de malignitate a fost, totuși,
diagnosticat a fi cancer tiroidian bine diferențiat în urma efectuării puncției aspirație cu ac fin (fine needle
aspiration biopsy, FNAB), dovedind astfel importanța FNAB pentru investigarea unui nodul tiroidian.

Slide 61
FNAB este așadar o tehnică importantă de investigarea a unui nodul tiroidian. Dacă un nodul are
dimensiuni destul de mari pentru a permite efectuarea FNAB, e preferabil a se realiza cel puțin două
puncționări, astfel crescându-se șansa diagnosticului unui cancer tiroidian de la 65 la peste 80 %.

Slide 62
Dacă nodul e de dimensiuni mici și nu poate fi simțit la palpare, dar investigatorul consideră că efectuarea
FNAB este importantă, puncția poate fi efectuată sub monitorizare echografică, așa cum este observat în
imagine.

Slide 63
Concluzii finale legate de nodulii tiroidieni..

Slide 64
Algoritmul de investigare al unui nodul tiroidian..

Slide 65
Chiștii tiroidieni pot fi evacuați prin puncție, eventual sub control echografic.

Slide 66
O gușă de mari dimensiuni poate deveni compresivă, îngustând lumenul traheal și comprimând esofagul,
sau invazivă, determinând disfonie prin invazia nervilor recurenți. Gușile compresive sunt de obicei
gigante, de obicei multinodulare și plonjante retrosternal, în mediastin. Astfel de guși au de obicei o
consistență dură, rigidă, nu mai au suficient spațiu iar atunci încep să comprime și/sau să invadeze
țesuturile din vecinătate. Pacienții încep să prezinte semne de obstrucție respiratorie superioară, disfagie
agravantă și uneori disfonie. Aceste guși sunt de obicei gigante și ușor de observat și/sau palpat, dar în
anumite cazuri ele pot avea o poziție joasă, cu o componentă majoră plonjantă mediastinal, fiind de obicei
prezente la pacienți cu un gât mai scurt, iar atunci fiind mai dificil de fi detectate prin examen clinic (”vârful
iceberg-ului”).
Slide 67
O metodă rapidă imagistică sugerând un aspect compresiv este radiografia cervico-mediastinală simplă,
deoarece traheea poate fi observată prin traiectoria sa radiotransparentă. O gușă compresivă împinge
traheea de partea opusă (imaginea stângă) sau chiar îi îngustează lumenul (imaginea dreaptă).

Slide 68
Computer tomografia spirală (stânga) sau RMN (dreapta) evidențiază imagini mai clare ale profunzimii
plonjării mediastinale a gușilor compresive, precum și aspectul lor invaziv. Aceste investigații permit
alegerea unei strategii chirurgicale ulterioare.

Slide 69
Cancere localizate la nivelul glandei tiroide.

Slide 70
Cancerele tiroidiene diferențiate pot fi într-o variantă papilară (celulele formează papile asemănătoare
papilelor gustative, fără dispoziție foliculară, sus) sau foliculară (foliculii tiroidieni sunt încă prezenți, dar
atrofici și inegali – jos, stânga), precum și cancere cu o structură mixtă, foliculo-papilară (jos, dreapta).
Celulele tiroidiene prezintă atipii nucleare, cu nuclei multipli și inegali și citoplasmă redusă. Structura
celulară, împreună cu alte caractere particulare, cum ar fi captarea de iod radioactiv și sinteza de
tiroglobulină sunt păstrate în grade diferite de către cancerele tiroidiene diferențiate Cancerele tiroidiene
diferențiate sunt mai puțin agresive decât alte cancere, cele mai indolente fiind cancerele tiroidiene
papilare, în timp ce cancerele foliculare și mixte, foliculo-papilare, au o agresivitate comparabilă și, deși
modestă, ușor superioară cancerelor papilare. Prezența de invazie locală ete importantă pentru stabilirea
severității prognosticului. Microcarcinoamele tiroidiene diferențiate in situ fără invazie capsulară se
întâlnesc frecvent prin investigare histologică în urma tiroidectomiei pentru alte cauze, dar prognosticul lor
este excelent, de aceea această descoperire histologică nu e însoțită de totalizarea tiroidectomiei și/sau
de administrarea postoperatorie de iod radioactiv.

Slide 71
Diagnosticul de malignitate poate fi stabilit prin FNAB care poate evidenția atipiile celulare sugestive pentru
malignitate, dar uneori chiar și poziționări celulare particulare (în imagine – papilă desprinsă prin FNAB).

Slide 72
Pacienții operați pentru cancer tiroidian diferențiat (tiroidectomie totală cu evidare ganglionară) sunt
investigați pentru persistența unor celule tiroidiene (scintigrafie cervicală și de corp întreg, pentru
descoperirea eventualelor metastaze, echografie cervicală anterioară și evaluarea tiroglobulinei – marker
umoral specific al prezenței celulelor tiroidiene). După o perioadă de 3-4 săptămâni fără hormoni tiroidieni
TSH crește prin lipsă de feedback negativ. Pacientului i se administrează o doză de iod radioactiv în
aceste condiții pentru a distruge eventualele tireocite rămase după intervenția chirurgicală. Un TSH
crescut stimulează la maximum iodocaptarea. Se poate administra alternativ TSH exogen recombinant
chiar înaintea administrării de iod radioactiv și fără oprirea terapiei cu hormoni tiroidieni, pentru a evita
perioada neplăcută de hipotiroidie. Dozele de hormoni tiroidieni administrate după tiroidectomie pentru
cancer trebuie să fie ușor mai mari decât pentru o substituție obișnuită, scopul fiind de a menține TSH la
limita inferioară a normalului, pentru a evita stimularea proliferării eventualelor celule maligne restante, dar
în același timp a nu determina hipertiroidie iatrogenă. Controlul trebuie repetat anul următor, iar o a doua
doză de iod radioactiv e administrată în caz de recidivă. Prognosticul cancerului tiroidian diferențiat
descoperit și tratat la timp este în general excelent.
Slide 73
Cancerul tiroidian nediferențiat apare la vârste mai avansate și are o evoluție rapidă și agresivă, cu invazie
locală, compresie importantă și metastaze. Administrarea de iod radioactiv e ineficientă, singurele terapii
fiind chirurgia eroică sau paleativă, chimioterapie nespecifică și / sau iradiere locală.

Slide 74
Cancerul medular tiroidian (CMT) are originea din proliferarea malignă a celulelor parafoliculare C, care
secretă calcitonină. Substratul genetic al acestui tip de cancer e reprezentat de mutația activatoare a
protooncogenului RET (receptor tirozin kinazic orfan, codificat de o genă localizată pe cromozomul 10,
regiunile q 11-12.). Acest tip de cancer poate ave agregare familială cu transmisie autozomal dominantă,
atât solitară cât și în asociere cu alte cancere endocrine în contextul neoplaziei endocrine multiple de tip
2 sau MEN2 (vezi mai jos)., dar poate apărea sporadic în 3 /4 din cazuri. Înafara calcitoninei, CMT poate
secreta alți hormoni, precum substanțe vasoactive (serotonină, histamină) determinând simptomatologie
de tip carcinoid – înroșirea feței, transpirații, diaree motrice, scădere ponderală. CMT poate secreta mai
rar alți hormoni, precum ACTH, determinând sindrom Cushing prin secreție ectopică de ACTH, sau CHRH,
determinând acromegalie. CMT sunt mai agresive decât cancerele tiroidiene diferențiate. Terapia constă
doar în intervenție chirurgicală, de aceea diagnosticul precoce este foarte important.

Slide 75
CMT – histologie. Imunohistochimia arată prezența intratumorală de calcitonină.

Slide 76
CMT are evoluție progresivă, începând cu hiperplazia celulelor parafoliculare C și terminând cu CMT
macroscopic franc. Calcitonina este un marker tumoral excelent pentru acest tip de cancer și trebuie
evaluată la toate rudele de gradul I ale pacienților cu CMT izolat sau MEN2.

Slide 77
Neoplaziile endocrine mutiple (MEN). MEN1 asociază hiperparatiroidism primar, tumori endocrine
pancreatice și gastroduodenale (insulinom, gastrinom), și tumori hipofizare, atât non-secretante cât și
secretante de GH, PRL sau ACTH. MEN1 este cauzată de mutații inactivatoare a unei gene care codifică
un factor de diferențiere celulară cunoscut sub denumirea de ”menină”. MEN2 asociază CMT în aproape
100 % din pacienți, cu hiperparatiroidie primară și feocromocitoame. Acest sindrom e cauzat de mutații
inactivatoare ale protooncogenului RET, (vezi mai sus). Detectarea unei mutații a RET la pacienții cu MEN2
sau la rudele lor de gradul I impune tiroidectomie profilactică. Prezența unui eventual feocromocitom
trebuie exclusă înainte de operația de tiroidectomie totală.

Slide 78
Inflamațiile tiroidiene sunt cunoscute sub numele de ”tiroidite”. Am discutat înainte despre tiroidita
autoimună, foarte frecvent întâlnită (1-3 % din populația generală) mai ales la femei. Un alt tip relativ
frecvent de tiroidită este tiroidita subacută (De Quervain). Alte tipuri de tiroidită sunt mult mai rare –
tiroidita acută, de origine bacteriană, caaracterizată prin semne de inflamație acută (rubor, calor, dolor,
tumor) care necesită antibioterapie, drenaj și chiar intervenție chirururgicală, tiroidită tuberculoasă,
fungică și tiroidită ”lemnoasă” Riedel.
Slide 79
Tiroidita subacută (De Quervain) este o inflamație tiroidiană nespecifică alcătuită din monocite,
macrofage, și polimorfonucleare neutrofile (vezi aspectul histologic) apărând frecvent într-un context
inițial viral. Tiroidita subacută e însoțită de durere locală extremă, spontană și exacerbată la palparea
tiroidei, uneori cu iradiere înspre urechi. Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) este foarte mare
(ades peste 100 mm/oră) și uneori e însoțită de tirotoxicoză ușoară datorită distrucției reversibile a
parenchimului tiroidian. Funcția tiroidiană poate îmbrăca o evoluție ondulatorie cu vindecare finală
spontană (hipertiroidie – hipotiroidie – eutiroidie). Echografia tiroidiană arată plaje hipoechogene
hipo/avasculare, iar scintigrafia arată captare extrem de redusă sau chiar absentă datorită inflamației.
Proteinograma arată hiper a2 ți hiper b globulinemie. Această afecțiune este în general autolimitată, dar
poate persista săptămâni sau chiar luni dacă este netratată. Tiroidita subacută poate uneori recidiva și
foarte rar trebuie tratată radical prin tiroidectomie datorită recidivelor frecvente și rezistenței la terapia
antiinflamatorie.

Slide 80
Modificări ultrasonografice sugestive pentru tiroidită subacută – zone hipoechogene care dispar după o
perioadă de terapie antiinflamatorie, concomitent cu dispariția durerii.

Slide 81
Terapia antiinflamatorie a tiroiditei subacute. Drogurile antiinflamatorii steroidiene (ex. – prednison) sunt
mai eficiente, dar și însoțite de efecte secundare mai importante. Pacienții care utilizează un astfel de tip
de tratament trebuie să-și restricționeze aportul de sare și glucidic, și eventual să asocieze tratament
protectiv pentru mucoasa gastrică.

Slide 82
Tiroidita tuberculoasă este foarte rară și poate mima alte afecțiuni tiroidiene. Diagnosticul poate veni ca o
surpriză după tiroidectomie sau în urma FNAB urmată de culturi specifice pentru bacilul Koch (ex. –
mediul Löwenstein Jensen).

Slide 83
Tiroidita ”lemnoasă” Riedel este o variantă evolutivă a tiroiditei autoimune, în care parenchimul tiroidian
devine fibros, invaziv și compresiv, foarte dificil de a fi excizat chirurgical.