1

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

„NICOLAE TESTEMIŢANU”

Catedra Chirurgie nr.5

Facultatea STOMATOLOGIE

Şef catedră Prof. A. Bour

Lector -

Studentul________________________

Anul______________, grupa_________

FOAE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ (schemă)

Bolnavul_________________________________________________________

Diagnosticul______________________________________________________

Data prezentării ____________________

 2

I DATE GENERALE

Nume, prenume________________________________________________________
Vârsta______________
Sexul_______________
Domiciliat____________________________________________________________
Profesia_____________________________
Data îmbolnăvirei_____________________
Data adresării_________________________
Data internării________________________
Data externării________________________

Diagnosticul la internare_________________________________________________
Diagnosticul clinic______________________________________________________
Diagnosticul la externare_________________________________________________

Operaţia______________________________________________

Unele date generale pot să aibă importanţă la stabilirea

diagnosticului. Importanţa cunoaşterii vârstei bolnavului
constă în aceea că unele boli apar mai frecvent la diferite
vârste (tumori maligne, ateroscleroză şi altele).
Dacă bolnavul arată mai în vârstă decât anii, trebuie să
ne gândim la posibilitatea că el suferă de o maladie
cronică, sau nu de mult a suportat o boală gravă.
Dacă la exterior arată mai tânăr decât vârsta, trebuie
de presupus la el boala endocrinică.
Unele boli sa întâlnesc mai frecvent în dependenţă de
sex. De pildă boala litiazică mai frecvent la femei.
Domiciliul în trecut sau în prezent poate sa ne induce
prezenţa unor boli care mai frecvent se întâlnesc în cele
localităţi. De pildă: guşa endemică.
Profesia deseori ne indică posibilitatea apariţiei unei
boli profesionale. De pildă bronşita cronică la cei care au
lucrat în şahte, la poligrafişti contactând cu praful de
plumb, tencuitorii respirând vapori toxici de vopsea etc.
 3

II. DATE SUBIECTIVE

1. Acuzele (principale şi secundare).

2. Istoricul actualei boli (anamnesis morbi)

Se începe cu întrebarea: „De când sunteţi bolnav?”;

„Cum s-a început boala? ”; „Care sunt cauzele care au
provocat apariţia bolii?”.
Se stabileşte cât de rapid au apărut simptoamele bolii, în
ce ordine. Ce diagnoză a fost stabilită precedent şi ce
tratament a urmat.

3. Istoricul vieţii bolnavului (anamnesis vitae)

Învoielile în care a crescut şi s-a dezvoltat bolnavul.
Învoielile de lucru, de trai în trecut şi în prezent. Ce operaţii
a suportat, ce complicaţii au fost. Folosirea serului
imunizant, vaccinelor şi dacă a suportat reacţii alergice,
şoc anafilactic. Ce complicaţii au fost. Starea civică, starea
sănătăţii a soţiei sau a soţului, copiilor. Contact cu bolnavi
de boli infecţioase.

Disciţia cu bolnavul şi acumularea anamnezei este un momemt important pentru stabilirea

diagnosticului. Gherţen scria „A cunoaşte trecutul – înseamnă a înţelege prezentul şi a
preveni viitorul”.
Sunt posibile câteva forme de conversaţii cu bolnavii: 1) Bolnavului se dă voie să
povestească despre boala sa; cum s-a început, cum a evaluat şi ce la impus să se adreseze la
medic. Ce consideră el pricina bolii. 2) Medicul propune bolnavului să povestească despre
boala sa, dar corejează discuţia cu întrebări suplimentare. 3) Medicul întreabă bolnavul
despre boală aflând cum a fost începutul, durata ei, factorul care a provocat boala şi unele
simptoame ale ei.
Care formă de conversaţie să folosim ne indică starea bolnavului, cultura şi împrejurările
conversaţiei. Un raspuns abătut de la temă este caracteristic la un bolnav psihastenic şi îl
impune pe medic de a îndrepta mersul discuţiei.

III. DATE OBIECTIVE (Status praesens obiectivus)

1. Date generale:
- Aspectul general a bolnavului
- Starea bolnavului (satisfăcătoare, de gravitate medie, gravă).
- Poziţia în pat (activă, pasivă, forţată)
- Expresia fieţei (privirea, vorbirea - exprimă suferinţe, nelinişte, agitaţie, calm, stăpânire
de sine ori indiferenţă, apatie ).
-
2. Examenul sistemelor anatomo- fiziologice:
- Pielea (roză, pală, cianotică, icter), elasticitatea (umedă sau uscată), semne patologice
(cicatricii, peteşii, echimoze, escare, etc)
 4
- Mucoasele – culoarea, ulceraţii, cicatricii.
- Ţesutul subcutanat – dezvoltarea (caşexic, moderat, obezitate), edeme (localizare,
răspândire, pronunţarea).
- Nodurile limfatice – palparea nodurilor submandibulari, cervicali, supra şi subclaviculari,
(dimrnsiunile, forma, dureroşi sau nu, consistenţa, mobilitatea faţă de ţesuturile
înconjurătoare).
- Muşchii – (hipertrofici sau atrofici, tonusul , dureroşi sau nu, fibrilaţie).
- Oasele – deformaţii ale oaselor craniului, coloanei vertebrale, bazinului, membrelor
superioare şi inferioare, cutiei toracice.
- Articulaţiile – configuraţia, dureri, temperatura tegumentelor în regiunea articulaţiilor,
mişcările active şi pasive.

3. Sistemul respirator.
- Inspecţia cutiei toracice: forma, simetria, starea spaţiilor intercostale. Reţinerea la
respiraţie a semitoracelui. Tipul de respiraţie (costal, abdominal). Ritmul (respiraţia
Cusmaul, Ceain-Stox).
- Palparea claviculei, coastelor, spaţiilor intercostale, crepetaţie pleurală.
- Percuţia comparativă, particularităţile sunetului percutor.
- Percuţia topografică a plămânilor:
a) Plămânul drept: - linia parasternală
linia claviculară medie
liniile axilare: anterioară, mediană, posterioară
linia scapulară
linia paravertebrală
b) Plămânul stâng: - linia claviculară medie
liniile axilare: anterioară, mediană, posterioară
linia scapulară
linia paravertebrală
- Mobilitatea plămânilor pe linia axilară medie
- Auscultaţia. Respiraţie (veziculară, bronşică). Raluri (uscate, discente, umede,
crepetaţie).

4. Sistemul cardio-vascular.
- La inspecţie se trage atenţie la regiunea cordului (deformaţii, pulsaţii). Pulsaţia venelor
jugulare.
- Palpator se apreciază palpitaţia cordului. Pulsul – frecvenţa pe minut, ritmul, tensiunea.
- La percuţie se apreciază limitele relative (dreapta, stânga, superioară) şi absolută
(dreapta, stânga, superioară ) a cordului.
- La auscultaţie se apreciază caracteristica zgomotelor inimii: în focarul mitral (apexul
inimii), în spaţiul intercostal din dreapta şi stânga sternului, la baza xifoidului.
Caracteristica comparativă a zgomotelor 1 şi 2 la apex şi baza cordului: sonoritatea,
ritmul, accentul zgomotului 1 şi 2 în focarul aortei, arteriei pulmonare: atenuarea,
dublarea lor, ritmul în trei timpi, galopul etc. Suflurile: sistolic, diastolic, tembrul lor (fin,
aspru, grav, muzical ).

5. Sistemul digestiv:
- Limba – culoarea, umeditatea, depuneri, ulceraţii.
- Examinarea organelor abdominale se face la bolnav în poziţie decubit dorzal, capul puţin
ridicat (pe pernă), mânile întinse paralel cu corpul, picioarele puţin flexate în articulaţiile
genunchilor. În salon trebuie să fie o iluminaţie bună. Medicul se aşează din partea
dreapră a bolnavului cu faţa la bolnav.
Se trage atenţia la forma abdomenului, participarea la respiraţie, asimetrie, peristaltica
 5
vizuală. Prezenţa herniilor pe peretele abdominal: linia albă, ombelic, regiunea inghinală.
Apariţia lor în caz de tusă, încordare abdominală.
- La palpaţia superficială se determină senzaţiile de durere şi încordarea muşchilor
abdominali (protecţia musculară).
- Percuţia se foloseşte pentru aprecierea tumorilor cavităţii abdominale, limitele ficatului,
prezenţa lichidului în abdomen, aprecierea perforaţiei organelor cavitare.
- Auscultaţia abdominală se efectuează pentru aprecierea peristalticei, flotaţiei peritoneale.

6. Sistemul uro-genital.
- Examenul vizual a regiunii lombare, aprecierea simptomului Pasternaţki
- Palparea rinichilor în poziţie decubit dorzal, lateral şi in picioare (ortostatism).

7. Examenul local al bolii (status localis)

- Inspecţia regiunii afectate, palpaţia, percuţia şi auscultaţia.

IV. DIAGNOSTICUL PREZUMPTIV

V. DATELE EXPLORĂRILOR DE LABORATOR ŞI INSTRUMENTALE

VI. DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL

Se va menţiona cu ce boli trebuie să se facă diferenţierea. Se argumentează necesitatea
diferenţierei cu alte boli, la care sunt caracteristice simptoame asemănătoare.

VII. DIAGNOSTICUL CLINIC

Pentru argumentarea diagnosticului clinic, studentul trabuie să descrie toate datele
subiective, obiective, datele de laborator şi instrumentale. Se face concluzia respectivă şi
se formulează diagnosticul de baă.

VIII. TRATAMENTUL
- Regimul ; de repaos complet, de repaos parţial, activ
- Alimentaţia, dieta după Pevzner
- Tratamentul medicamentos: scopul administrării medicamentului, medicamentul de
acţiune, doza, metoda de administrare.
- Indicaţiile pentru operaţie.
- Data şi protocolul operaţiei

IX. EVOLUŢIA BOLII

Se fac zilnic însemnări în foaia de observaţie, care reflectă evoluţia bolii: acuze,
schimbări de funcţie a organelor, pulsului, respiraţiei. Se fixează modificările locale aqle
patologiei.
X. EPICRIZA
Epicriza prezintă o descriere a etapelor de bază în lucrul medicului cu bolnavul, o
totalizare a acestei munci.
Consecutivitatea descrierii epicrizei:
1. Date generale
2. Date la internare în clinică
3. Diagnosticul la internare
4. Diagnosticul clinic şi argumentarea lui
5. Tratamentul şi eficacitatea lui
6. Recomendaţii: regim, dieta, tratament etc.