Prognosticul in ingrijirea paliativa

Obiective

Sa formuleze prognostic pentru un

pacient cu boala oncologica avansata

Sa comunice prognosticul

 Prognosticul
Trebuie sau nu comunicat?

Dificultăţile legate de discutarea prognosticului

Societatea care neaga moartea, elogiaza tehnologia medicală capabilă să susţină viaţa
chiar şi în stare vegetativă.

Dificultatea în sine de apreciere corectă a prognosticului

Dificultatea de a comunica estimări ale supravieţuirii şi statistici aferente

 Dificultati
Găsirea celei mai empatice şi oneste modalităţi de comunicare a
prognosticului,
Menţinerea speranţei

Grupuri focus medici romani

Prognosticul nu poate fi stabilit cu certitudine

Dificultatea estimarii
Lipsa instruirii
Implicarea emotionala scade obiectivitatea

“Nu poţi să-i numeri zilele, prognosticul nu se poate aprecia. ”

,, Colegii care nu sunt implicaţi emoţional sunt de ajutor când văd că mă înverşunez
cu tratamentul la un pacient, ei apreciază mai bine prognosticul”
Comunicarea prognosticului este dificilă

Medicii nu comunică prognosticul nici când sunt întrebaţi direct

„Domnule profesor mie vă rog să-mi spuneţi cât mai am de trăit
pentru că eu mai am o rată la bancă şi vreau să ştiu ce se întâmplă!”.
Nu-l cunoşteam aşa de bine pe profesor, dar profesorul a rămas
trăsnit la faza asta , s-a eschivat aşa cumva, femeia cunoştea
diagnosticul”

Medicii evită discuţiile despre prognostic ,, Nu am spus. Am spus

partea pozitivă”
,,Prognosticul mai ales este problema, pentru că asta nu li se spune”
Beneficii
Estimarea prognosticului permite o abordare terapeutică corespunzătoare
evitarea tratamentelor agresive nejustificate,

iniţierea precoce a îngrijirilor paliative.

valoare etică evitând terapiile inutile şi disconfortul pentru un grup

extrem de vulnerabil permite exercitarea autonomiei pacienţilor.

oferă pacienţilor oportunitatea de a-şi organiza îngrijirea şi de a se

pregăti de moarte,
 Ce fel de prognostic
Calitativ
80%
Cantitativ
20%

Formularea prognosticului
Boala de baza - Curbe de supravietuire
Predictia clinica a supravietuirii
Status de performanta
Simptome
Scale de prognostic
Supravietuire medie cancere stadiu avansat sub tratament citostatic (luni)
Tumora vezicala Avansat/metastatic 9-15
Glioblastom multiform Nou diagnosticat 10-11
San Metastatic 15-22
Cervix – squamous Recurent 6-8
Colon/rectum Avansat/metastatic 12-22
Esofag Avansat/metastatic 3-6
Gastric Avansat 7
ORL Avansat/metastatic 5-12
Rinichi Metastatic 12-13
Hepatic Avansat 3-10
Supravietuire medie cancere stadiu avansat sub tratament citostatic (luni)
Plaman Nonsmall Avansat 6-11
Plaman Small-cell Metastatic 9-14
Melanom Metastatic 5-12
Ovar Avansat 10-36
Pancreas Avansat 5-6
Prostata Refractar trat 9-14
Sarcom Avansat 12-14
Pct plecare neprec Metastatic 8-13
Asociatii
Hipercalcemia 30-135 zile
Metastazele cerebrale
Operate: 9,5 luni
Neoperate: 4 luni
Karnofsky >70,+65ani 7,1luni
Karnofsky<70 2,3 luni

Pleurezia neoplazica 4 luni

Karnofsky >70 13 luni
Karnofsky<30 1luna
Predictia clinica a supravietuirii

Pe baza experientei

Starii generale a pacientului

Lipsa de acuratete in prognosticare
Studies of Clinical Predictions of Survival vs Actual Survival
Study # Patients Median CPS (days) Median AS (days)
Parkes, et al. 71 28 (45-56) 21 (9-34)
Evans, et al. 42 81 (28-182) 120 (43-180)
Heyse-Mooreet al.50 56 (33-84) 14 (7-28)
Maltoni, et al. 100 42 (28-56) 32 (13-63)
Maltoni, et al. 530 42 (28-70) 32 (13-62)
Oxenham, et al. 21 21 (14-35) 15 (9-25)
Maltoni, et al. 451 42 (21-70) 33 (14-62)
Christakis, et al. 325 77 (28-133) 24 (12-58)
Overall 1,591 42 (28-84) 29 (13-62)
Ce influenteaza?

• Acuratete mai buna

– medic experimentat
_ prognostic mai multi medici
• Acuratete scazuta
– Relatie medic pacient apropiata
– Reevaluare frecventa
– Pacienti varstnici
– Tip de patologie: non oncologici
• Cancer – supraestimare
• AIDS – prognostice greu de stabilit
 Efectul de orizont

Observat si in prognoza meteo

Prognosticul pe termen indelungat este frecvent insotit de erori mari

Cu cat se apropie pacientul de momentul mortii cu atat se poate stabili

mai cu acuratete prognosticul.
Statusul de performanta

capacitatea pacientului de a desfasura activitati si de a se autoingriji +/-

incarcatura simptomatica adusa de boala

Scalele cel mai frecvent folosite sunt Indexul Karnofsky si ECOG

Exista si o Scala de Performanta Paliativa rar utilizata

ECOG

grad performanta

0 Complet activ;capabil sa duca la bun sfarsit

activitatile inainte de a se imbolnavi.

1
Restrictii in indeplinirea activitatilor fizice solic
itante, dar mobil si capabil sa desfasoare munci
usoare sau sedentare (ex. munca de birou)

2
Mobil si capabil sa se ingrijeasca singur, dar in
capabil sa munceasca; treaz si activ mai mult d
e 50% din timpul efectiv

3
Partial capabil sa se ingrijeasca singur ; imobili
zat in scaun sau la pat peste 50% din timpul efe
ctiv
Karnovsky Status de performanta
Statusul de performanta
Din 136 de variabile studiate în 22 proiecte de cercetare statusul de performanţă
rămâne cel mai bun predictor al supravieţuirii urmat de dispnee, disfagie, xerostomie,
anorexie şi tulburări cognitive.

Un scor Karnovsky sub 50% (asistenta considerabila pentru autoingrijire, asistenta
medicala frecventa) în general semnifică o supravieţuire sub 8 săptămâni.
Statusul de performanta
Karnofsky >50 86.1 zile

30-40 49.8 zile

10-20 16.8 zile
ECOG 3 sub 3 luni

4 sub 1 luna
Simptome- factori de prognostic independenti

Dispnee <30 zile

Disfagie <30 zile

Confuzie/delir <28 zile

Xerostomie <50 zile

Pierdere in greutate(>10kg) <28 zile

Scale de prognostic
Grupeaza diversi factori de prognostic
Utilizate pentru stadiile avansate si terminale de boala
Scoruri care permit includerea in grupe de risc
Scala de prognostic Paliativ (PaP)
Folosita pentru predictia prognosticului in ultima luna de viata

Combina mai multi factori

– Status de performanta
– Predictia clinica a supravietuirii
– Simptome
– Investigatii ex. leucocite

Atat pentru pacienti oncologici cat si non-oncologici

Scorul de prognostic paliativ = toate scorurile adunate

grup A: probabilitatea de supravieţuire 30 de zile>70%, scor=0 la 5.5;

grup B probabilitatea de supravieţuire de 30 de zile între 30% şi 70%, scor = 5.6 la 11.0;

grup C probabilitatea de supravieţuire de 30 de zile <30%, scor=11.1 la 17.5.

Cum comunicam
6 etape
Pregatirea mediului si informatiilor
Ce stie pacientul
Ce vrea sa stie pacientul
Impartasirea informatiilor
Ventilarea sentimentelor
Planificare
Concluzii
Prognosticul este inexact adesea.

Karnofsky performance status este un factor important de prognostic.

La o supravietuire de sub 3 luni simptomele au importanta in prognostic.

Prognosticul greu de definit pentru pacienti cu supravietuire peste 6 luni.