Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Pulpa este un tesut roz, moale si clar, evident dependent de dentina dura
sanatoasa care are rol de protectie.
Functiile pulpei
- Pulpa dentara traieste pentru dentina iar dentina 222h74c prin calitatile
pulpei.
1. formarea dentinei
2. nutritia dentinei
3. inervatia dintelui
4. apararea dintelui
1. Formarea dentinei
Factorii nutritionali din capilare patrund in fluidul interstitial al pulpei care intra
in dentina prin reteaua de tubuli creata de odontoblasti.
Anatomie
Numim aceasta locatie a pulpei cavitatea pulpara si vorbim aici despre cele doua
parti ale sale ca fiind camera pulpara si canalul radicular.
Camera pulpara
Din punct de vedere anatomic este putin conturata dar prezinta totusi o forma la
nivelul cuspidului
. 5-3
Canalul radicular
Radacinile eliptice si cu suprafete concave sau plate in mod frecvent prezinta mai
mult de un canal”
Foramenul apical isi poate schimba forma si locatia din cauza influentelor
functionale ale dintelui (de exemplu presiunea limbii, presiunea ocluzala, migrarile
orizontale).
Schimbarile in osul alveolar din jurul dintelui se petrec in sens invers cu cele din
foramen.
Foramenul apical.
Anatomia apexului radicular este partial determinata de numarul si de locatia
capilarelor apicale prezente in momentul formarii apexului.
Cand dintele este tanar si deja in eruptie, foramenul este de fapt o delta apicala
deschisa.
Vasele sanguine si fibrele nervoase principale, desi nu se vor strangula, vor trece
totusi printr-o zona restransa.
Mult mai rar acesti dintii prezinta o delta apicala care se termina intr-un brat cu
una sau mai multe ramificatii laterale.
. 5-6
Radacinile acestor dinti contin adesea doua sau chiar trei canale.
Aceste canale pot fuziona dar ele adesea nu se unesc inainte de a parasi radacina.
Dupa cum am afirmat mai sus, centrul foramenului tinde sa devieze mult de la
centrul apical.
Canalele accesorii
Multe, in timp, sunt obstruate de catre cement si/sau de dentina; dar multe
raman viabile.
. 5-5
Diverse ramificari anatomice ale spatiului pulpar apical.. Multe zone sunt clar
inaccesibile metodelor conventionale de debridare.
. 5-7
Histologie
Zonele pulpare
Aceste celule produc putin colagen, fiind astfel evident ca ele nu sunt fibroblaste.
Exista legaturi citoplasmatice intre odontoblaste si aceste celule mezenchimale
subiacente.
Aceste celule unice sunt observate frecvent de-a lungul tesutului calcificat in
formare, la baza tubulilor implicati in leziunile carioase, restaurari, atritie sau
abraziune.
Acest tesut calcificat nu este o dentina adevarata, celulele care il produc nefiind
odontoblaste adevarate.
Aceste distinctii s-au facut, partial, din cauza abilitatii unora din aceste celule de
a forma tesut calcificat, ceea ce, in mod aparent, fibroblastele tesutului conjunctiv
obisnuit nu pot produce.
Aceste celule sunt adevarate fagocite si pot digera bacteriile, elementele straine
(pasta endodontica, oxid de zinc, etc.), celulele moartesau alte resturi.
Este important de stiut ca, desi neutrofilele nu sunt in mod normal prezente in
pulpa sanatoasa, odata cu lezarea si moartea celulara ele migreaza rapid in zonele din
proximitatea capilarelor si a venulelor.
Aceste tipuri de celule inflamatorii apar in general in urma invaziei din aria de
leziune a neutrofilelor.
Aceste celule nu sunt in mod normal prezente in tesutul pulpar sanatos dar sunt
asociate leziunii si raspunsului imun – tind sa distruga, sa lezeze sau sa neutralizeze
substantele straine.
Aceste celule apar din celulele mezenchimale periferice ale papilei dentare din
timpul dezvoltarii dintelui si se diferentiaza prin dobandirea caracterelor
morfologice ale sintezei si secretiei glicoproteinelor (.5-l4).
. 5-l5 Stratul odontoblastic din pulpa radiculara poate contine putini odontoblasti;
adesea ei au forma scuamoasa. Reprezinta celule inactive. Dentina adiacenta este
frecvent neregulata, atubulara, continand incluziuni celulare.
Dupa formarea initiala a dentinei, odontoblastul, prin prelungirea sa, poate Inca
sa modifice structura dentinei producand dentina peritubulara.
Formatiuni extracelulare
Fibrele
Fibrele de colagen,reprezinta un constituent major in pulpa,
Aceste fibre formeaza o retea reticulara larga pentru a sustine alte elemente
structurale ale pulpei.
Tropocolagenul
Elastina
Pulpa periferica. Structurile in forma de tirbuson (fibrele von Korff) sunt de fapt
fibre de colagen cu originea in pulpa, trec printre odontoblasti si sunt inclusi in
predentina.
Substanta fundamentala
Este o masa gelatinoasa,ce constituie cea mai mare parte a organului pulpar.
- condroitin sulfat si
- alte glicoproteine
La nivelul apexului patrund si se extind in zona centrala pulpara, una sau mai
multe arteriole ce se ramifica in mici arteriole terminale saumetaarteriole care sunt
directionate spre periferie (Fi g.5-l8A).
Capilarele se varsa in venule mici care se leaga de cateva venule succesive si largi
(.5-21).
La apex, 2-3 venule parasesc pulpa. Acestea se unesc cu vase ce provin din spatiul
periodontal sau osul alveolar adiacent.
Vasele pulpare au pereti musculari ingusti (tunica medie) fata de vasele cu acelasi
diametru din restul organismului.
Implicatii functionale
Limfaticele
Aceste vase se unesc cu canale limfatice din ce in ce mai mari, care ies prin apex,
impreuna cu celelalte elmente vasculare si se anastomozeaza cu limfaticele
parodontale si ale osului alveolar.
Faptul ca materialele depuse pe pulpa pot migra spre nodulii limfatici indica
posibilitatea unor reactii imunologice la patrunderea unorsubstante staine in pulpa.
Fibrele nervoase mielinice se extind foarte mult sub zona cu celularitate crescuta
pentru a forma asa-numitul “plex Raschkow” (.5-24).
De aici, multe fibre isi pierd teaca de mielina si strabat zona acelulara pentru a
se termina ca receptori sau ca terminatii nervoase libere In apropierea
odontoblastilor (.5-25); altele trec printre odontoblasti pana la tubulii dentinari
adiacenti prelungirilor odontoblastilor
. 5-24 Ramificatii ale fibrelor nervoase dupa cum se apropie acestea de regiunea
subodontoblastica (“plexul lui Raschkow”).
. 5-25 Nerv terminal (sageata) situat intre odontoblastii adiacenti de langa dentina
calcifianta. Un mare numar de cule sunt caracteristice acestuia. Este aproape de
prelungirea odontoblastica adiacenta; nu reprezinta o sinapsa.
Nervii senzoriali pulpari raspund la stimulii nocivi numai prin senzatia de
durere,indiferent de stimul.
Aceasta durere este produsa atunci cand stimulul actioneaza pe dentina sau pe
pulpa.
Dupa eruptie, numarul cel mai mare de nervi se regaseste in camera pulpara,de
unde patrund in tubulii dentinari (numai 10% din tubuli sunt “inervati”).
De aceia – pulpa coronara si dentina sunt mai sensibile la durerea indusa de stimuli
decat pulpa radiculara si dentina din aceasta zona.
Calcificarile
In esenta, exista doua tipuri distincte de calcificare: structurile formate
cunoscute sub numele de:
- denticuli (pulpoliti)
Ele pot produce durere prin presiunea exercitata asupra diferitelor structuri;
prezenta lor in anumite situatii poate fi un ajutor in diagnosticarea afectiunilor
pulpare.
. 5-26. Pulpa neinflamata. Model tipic de calcificari. Pulpolitii mari din camera
pulpara tind spre calcificari lineare difuze in canal.
Pulpolitii
Discrete mase calcificate apar frecvent in dintii maturi. Desi exista o incidenta
crescuta cu inaintarea in varsta, acestea pot apare si la la dintii tineri.
Pulpolitii pot apare spontan; prezenta lor a fost evidentiata pe radiografii (.5-27)
si, la examenul histologic.
Se pare ca exista o predispozitie a formarii pulpolitilor la anumiti indivizi, posibil
o trasatura familiala.
Pulpolitii, sunt formati din straturi clare si concentrice sau difuze de tesut
calcificat pe o matrice care este formata In principal din colagen.
. 5-27. Al doilea molar arata camera pulpara aproape plina de pulpoliti (sageata).
Acestia pot apare spontan sau prezenta lor sa indice iritatie cronica si inflamatie
de la carii si/sau restaurari profunde.
Ele pot fi calcificari ale trombilor in vase sau calcificari grupate de celule
necrotice.
Denticulii liberi sau atasati pot ajunge la dimensiuni mari si sa ocupe un volum
considerabil din pulpa coronara (.5-29).
Prezenta lor poate altera anatomia interna si sa deruteze medicul prin blocarea
totala sau partiala a orificiului canalului.
. 5-29. Un pulpolit mare care s-a format prin cresterea si fuziunea pulpolitilor mai
mici ca cele de sub acesta. Examinarea altor sectiuni poate arata ca acest aparent
pulpolit “liber” este atasat de peretii dentinei.
Rar, mase mari, discrete, pot umple aproape toata camera pulpara (.5-30).
Camera care pare sa aibe un contur difuz, intunecat, poate reprezenta o pulpa
care a suferit de pe urma factorilor iritanti si care a raspuns prin a forma pulpoliti
neregulati si numerosi.
Calcificarile difuze
Modificarea dimensionala
Odata cu trecerea timpului,sau sub actiune aunor factori iritanti, volumul pulpei
scade prin formarea tesuturilor calcificate aditionale pe pereti ( .5-30).
In mod normal, cu timpul, formarea dentinei, continua, mai rapid la nivelul podelei
camerei pulpare (.5-31) si pe muchia incizala a dintilor anteriori.
La dintii anteriori, camera se poate reduce pana la nivel gingival.
Deci, cand dentina a fost afectata de carii sau prin atritie, ne putem astepta
la micsorarea camerei pulpare.
. 5-30. Pulpoliti mari pot umple si aproape obstrua camera pulpara. In unele zone
marginile acestora au fuzionat cu peretii dentinari.
. 5-31. Modelul formarii dentinei intr-un dinte posterior de la un pacient de 60 ani.
Apozitia tipic neregulata a tesutului dur este mai insemnata pe podeaua camerei
pulpare, odata cu diminuarea acesteia.
Modificarea structurala
S-a observat o scadere a numarului vaselor sanguine si a nervilor care sustin pulpa
care imbatraneste, multe din artere prezinta modificari arteriosclerotice similare
celor vazute in alte tesuturi (.5-34).
. 5-34. Sectiune transversala prin arteriole mici din treimea apicala a pulpei unei
persoane varstnice. Lumenul este scazut in dimensiune, aratand ingrosarea intimei
si hiperplazia mediei – modificari caracteristice arteriosclerozei.
Modificari “regresive”
Fiziologia pulpo-dentinara
Atat timp cat dentina este acoperita periferic de smalt pe suprafetele coronare
si de cement pe suprafetele radiculare, pulpa dentara va ramane in general sanatoasa
pentru toata viata.
Rezultatul este comunicarea tesutului moale pulpar cu cavitatea orala prin tubulii
dentinari, asa cum s-a demonstrat prin studii de patrundere a colorantului si prin
experimente ca trasorii radioactivi.
Implicatiile clinice ale acesteia repartizari sunt mari, cand dentina devine expusa
in profunzime prin tehnici restauratoare, atritie sau alta afectiune, dentina care
ramane devine din ce in ce mai permeabila.
Astfel, indepartarea dentinei,terapeutic-prin preparare de cavitati sau slefuirea
de bonturi- face pulpa mai susceptibila la iritatia chimica sau bacteriana.
Avem doua situatii: tubulii care se deschid complet, asa cum se vede in dentina
recent fracturata sau demineralizata cu acid si tubulii ce sunt inchisi, fie anatomic,
fie cu reziduuri microcristaline.
Deci o pulpa este mai sanatoasa cu cat sunt expusi mai putin
tubuli in profunzime (in timpul prepararii cavitatii, prin carii sau prindeschiderea
tubulilor prin mijloace chimice).
Sensibilitatea dentinei.
Dar asa cum s-a aratat anterior, nervii nu apar in dentina periferica.
Acest fapt l-a condus pe Brännström la propunerea “teoriei hidrodinamice” a
sensibilitatii dentinare care stabileste ca miscarea fluidului prin tubulii dentinari
stimuleaza nervii senzitivi din pulpa sau dentina.
Cele doua treimi periferice ale tubulilor sunt pline cu lichid dentinar care este
similar in compozitie cu lichidul interstitial si numai treimea dinspre camera pulpara
contine prelungirile odontoblastice (fibrele Tomes). si/sau fibre nervoase
Sangele este apoi suntat din ariile de presiune crescuta la arii mai “normale”.
Poate fi determinat fie prin masurarea consumului de oxigen si CO2, eliberat, fie
prin productia de acid lactic.
Scaderea pH-ul celulelor pulpare sub 6,8 determina o reducere semnificativa a
consumului de oxigen.
S-a demonstrat reducerea metabolismului pulpar atunci cand s-au folosit unele
materiale de obturatie coronara sau aplicarea unor forte ortodontice.
Desi bacteriile nu pot trece literalmente prin dentina, produsii acestora s-au aratat
a produce importante reactii pulpare.
Daca rata fluxului sanguin pulpar este normala, microcirculatia este foarte
eficienta in inlaturarea substantelor care difuzeaza de-a lungul dentinei pana in
camera pulpara.
Fluxul sanguin in fiecare minut poate inlocui complet intre 40% si 100% din
volumul sanguin pulpar.
- la degranularea mastocitelor
- la eliberarea histaminei,
- producerea de bradikinina
- vasodilatatie arteriolara;
Presiunea tisulara pulpara este crescuta in pulpite dar aceasta crestere este
localizata in anumite zone ale pulpei, fiind normala in zonele neinflamate.
In aceasta pozitie, pulpa inflamata sau iritata devine mai sensibila la stimuli si
poate sa trimita chiar si semnal de durere.
Astfel se explica de ce pacientii cu pulpita acuza dureri mai mari noaptea in pozitie
decliva: se dezvolta o mare presiune perfuzabila si probabil o mare presiune
tisulara care poate duce la cresterea durerii pulpare.
Pacientii descopera adesea ca stau mai confortabil daca dorm in pozitie vericala,
fapt care iarasi evidentiaza efectele gravitatiei asupra fluxului sanguin pulpar.
Va rezulta o usoara vasoconstrictie pulpara at. cand o pers. va sta in picioare sau
asezata in poz. verticala.
Rata fluxului sanguin din pulpa este destul de crescuta si se situeaza intre
organele cu perfuzie mica precum muschiul scheletului si organe bine perfuzate
precum creierul sau rinichiul (.5-38).
124
Benzile de tesut conjunctiv ale nervilor si vaselor sunt strans legate. Este mica
mirarea ca modificarile inflamatorii s-au aflat in aceasta zona de egresie vasculara;
raspandirea inflamatiei are loc via benzile de tesut conjunctiv ale vaselor
reprezentand o cale de diseminare.
125