CURS 1

Domeniul specialității Anestezie – Terapie Intensivă (ATI).

Bolnavul critic. Identificarea unei urgențe majore și managementul medical
imediat. Suportul vital avansat. Sindromul postresuscitare

Anestezia şi terapia intensivă este specialitatea medicală care asigură, prin mijloace
farmacologice şi tehnice specifice, pe de o parte condiţiile necesare pentru desfăşurarea
actului chirurgical, a îngrijirii perioperatorii şi a altor proceduri diagnostice/terapeutice iar, pe
de altă parte, suportul indispensabil pacientului critic pentru evaluarea şi tratamentul
disfuncţiilor/leziunilor de organ.

 suportul științific: fiziologia, fiziopatologia și farmacologia clinică

 medicina internă

BOLNAVUL CRITIC

Starea clinică critică – reprezintă condiția medicală în care moartea este probabilă
sau iminentă. Scopul terapiei intensive este de a identifica și corecta dezechilibrele
funcționale critice pentru a restaura homeostazia și a frâna/ bloca evoluția fatală.
Starea critică este definită prin instalarea disfuncției/ insuficienței organice/
multiorganice (MODS/ MSOF). Mortalitatea este direct proporțională cu numărul organelor
insuficiente, durata disfuncției și severitatea acesteia.
Stabilizarea pacientului critic presupune simultaneitatea diagnosticului și a măsurilor
terapeutice, adaptate statusului funcțional actual.
Evaluarea inițială a pacientului critic – date anamnestice și evaluarea funcțiilor
vitale, identificarea rapidă a condițiilor imediat amenințătoare de viață, cu luarea măsurilor
terapeutice concomitent cu identificarea acestora:
 obstrucția căii respiratorii
 tahipneea severă ( FR > 25/ minut) sau bradipneea severă ( FR < 8/ minut)
 SpO2 (pulsoximetrie) < 90%/ FIO2 = 0,21
 tahicardia severă (FC > 120/ minut) sau bradicardia severă (FC < 40/ minut)
 TAS < 90 mmHg
1
  refill capilar > 3 secunde
 debit urinar < 0,5 ml/ kgc/ h pentru mai mult de 4 ore
 GCS < 15 puncte, status epileptic

Abordarea standard secvențială, conform Advanced Life Support/ Advanced Trauma

Life Support: ABCDE
 A – Airway
 B – Breathing
 C – Circulation
 D – Disability
 E – Exposure

Monitorizarea imediată a pacientului critic: pulsoximetrie, ECG continuu, tensiune

arterială măsurată automat, temperatura corporală. În TI, adaptat evoluției pacientului, se
continuă cu monitorizare avansată respiratorie, hemodinamică invazivă, debit urinar, presiune
intraabdominală, presiune intracraniană, etc.

Resuscitarea (stabilizarea) – ținta: restabilirea aportului tisular adecvat de oxigen la

nivelul organelor vitale:
 etapa pulmonară,
 etapa hemodinamică,
 etapa de distribuție tisulară, prin:
o administrare de O2, ventilație mecanică
o resuscitare volemică, transfuzie, hemostază chirurgicală
o suport farmacologic – ino-constrictoare/ ino-dilatatoare
o corecția dezechilibrelor metabolice
o repermeabilizare vasculară, etc.
Aceste măsuri de resuscitare trebuie inițiate imediat ce disfuncțiile au fost identificate:
etapa prespital, secție cu paturi, departament de urgență și continuate în TI sau în sala de
operații, cu monitorizarea progresiunii resuscitării.
Exemplu: Principiul Early Goal Directed Therapy în șocul septic - ținte de atins în
primele 6 ore de la prezentare:

2
  TAM > 65 mmHg
 PVC 8 – 12 mmHg
 Debit urinar > 0,5 ml/ kgc/ h
 ScvO2 > 70%

Complicații:
 prognosticul pacientului cu hipertensiune intracraniană este agravat prin
temporizarea hipotensiunii arteriale, hipoxemiei, hipercarbiei, administrarea de
soluții hipoosmolare!
 resuscitarea volemică excesivă cu soluții cristaloide conduce la apariția
supraîncărcării volemice (edem cardiac, edeme tisulare), hemoragie (diluția
factorilor de coagulare, dislocarea trombilor hemostatici formați), dezechilibre
electrolitice și acido-bazice
 complicații datorate monitorizării invazive – aprecierea corectă a raportului
risc/ beneficiu

Reevaluarea periodică a evoluției resuscitării și reajustarea dinamică a tratamentului

(exemple: rata de infuzie a vasoactivelor, fluidelor, electroliților, corectarea temperaturii
corporale etc), reevaluarea secundară a leziunilor prin expunerea completă, continuarea
investigațiilor imagistice, reevaluarea necesității de menținere a monitorizării invazive, etc.

Conceptul de „critical care without walls”

 organizarea de echipe de intervenție rapidă la nivelul spitalului, compuse din
specialiști (medici, asistenți medicali) care sunt pregătiți să recunoască rapid
deteriorarea funcțională a bolnavilor internați în diverse secții
 formularea rapidă a diagnosticului, monitorizarea funcțiilor vitale, inițierea
tratamentului vital de urgență și transferul în terapie intensivă
 utilizarea unor scoruri (pe baza unor parametrii clinico-funcționali ușor
cuantificabili), care să permită recunoașterea rapidă a deteriorării funcțiilor
vitale: ex. Modified Early Warning Score

3
Modified Early Warning Score

Scoruri în TI
 evoluția pacienților – supraviețuirea
 luarea deciziilor clinice
 evaluează performanța TI
 alocarea resurselor
 screening-ul deteriorării pacienților
 cercetare
 tipuri de scoruri:
o generice: APACHE, SOFA, SAPS, MPM
o organ specifice: GCS, Ranson, Child – Pugh
o anatomice: ISS, TRISS

4
ALGORITM BRADICARDIE (adult)

5
ALGORITM TAHICARDIE (adult)

LANȚUL SUPRAVIEȚUIRII

6
SUPORTUL VITAL ÎN SPITAL (adult)

7
SUPORTUL VITAL AVANSAT (adult)

8
 FARMACOLOGIA SUPORTULUI VITAL AVANSAT

 VASOCONSTRICTOARE
 ADRENALINA (EPINEFRINA)
o 1 mg IV la 3 – 5 minute
o crește perfuzia coronariană
o stimularea cardiacă este contraproductivă

 VASOPRESINA
o 40 U IV – doză unică
o substitue prima sau a doua doză de adrenalină

 ANTIARITMICE
 AMIODARONA
o 300 mg IV, apoi 150 mg IV (dacă este necesar)
o de elecție în FV/ TV refractare la defibrilare și vasopresoare

 XILINA (LIDOCAINA)
o 1 mg/ kg, apoi 0,5 – 0,75 mg/ kg repetat la 5 – 10 minute până la doza
maximă – 3 mg/ kg
o menținere – infuzie continuă IV 1 – 4 mg/ minut
o alternativă la amiodaronă, mai puțin eficientă

 SULFATUL DE MAGNEZIU
o 1 – 2 g IV injectat în cel puțin 5 minute
o torsada vârfurilor

 ATROPINA
o bradicardii severe
o intoxicație cu substanțe colinergice (organofosforice)

 ANTIDOTURI
 FLUMAZENIL
o intoxicație cu benzodiazepine
 NALOXONĂ
o intoxicație cu opioide
 ANTICORPI DIGOXIN SPECIFICI
o intoxicație cu digoxin
 CALCIU
o hipocalcemie
o hiperpotasemie
o hipermagneziemie

9
 o intoxicație cu blocante ale canalelor de calciu

 GLUCAGON
o intoxicație cu beta-blocante și blocante de calciu
 ALTELE
 POTASIU
o hipopotasemie
 BICARBONAT DE SODIU
o hiperpotasemie
o intoxicație cu antidepresive triciclice

DEFIBRILATORUL

10
 SINDROMUL POST – RESUSCITARE

 mecanismul fiziopatologic – ischemie/ reperfuzie → leziuni tisulare de reperfuzie

globală (citokine, stres oxidativ) → sindrom inflamator sistemic (SIRS)
 disfuncția cerebrală – comă, mioclonii, convulsii
 disfuncția cardiacă – fenomenul de „stunning” miocardic
 conduita de terapie intensivă:
o susținerea avansată a funcțiilor vitale: ventilația mecanică, susținerea
hemodinamică
o hipotermia controlată: 32 - 34°C
o controlul glicemic: 144 – 180 mg/ dl
o tratamentul convulsiilor

11