Miopatii inflamatorii

idiopatice

ef lucr ri dr.
Cristina POMÎRLEANU
 Miopatiile inflamatorii idiopatice (MII)
grup heterogen de afectiuni autoimune
cu profil complex, multisistemic
Clinic
 scaderea lent progresiva a forței musculare, predominant
proximal si simetric (centuri!)
 complicatii sistemice (pulmonare, cardio-vasculare, digestive)
Histopatologic
 infiltrat inflamator mononuclear musculatura striată
Biologic
 cresterea nivelului seric al enzimelor musculare

Ghirardello A. Autoimmun Highlights 2014; 5:69-75.

 Spectrul MII

POLIMIOZITA DERMATO- MIOZITA CU MIOZITA

(PM) MIOZITA INCLUZIUNI NECROZANTĂ
(DM) AUTOIMUNĂ
debut la adult /
juvenil debut la (MNA)
adult/juvenil
a iopatică
/hipo iopatică

Ghirardello A. Autoimmun Highlights 2014; 5:69-75.

Manifest ri clinice

comune specifice
 generale  cutanate
 musculare
 articulare
 pulmonare
 digestive
cardi0-vasculare
Manifestări clinice comune

Manifest ri musculare

• sc derea forței musculare centura scapulară și/sau pelvină (proximal),

bilateral și simetric

• durere absentă sau minimă (25%)

• subacut (săptămâni) sau insidios (luni)

• în formele severe interesarea musculaturii:

• faringelui (disfagie proximală),
• laringelui (disfonie/dizartrie),
• diafragmului (tulburări de ventilație)

• ms. oculară și facială NU este interesată!!!

Inflammatory Diseases of Muscle and Other Myopathies, Kanneboyina Nagaraju, Ingrid Lundberg
Manifestări clinice comune

Manifest ri musculare Miozita cu incluziuni

• sl biciune muscular proximal (coapse) și distal (antebrațe,

mâini), simetric sau asimetric

• debut insidios diagnostic tardiv (după 5-8 ani de la debut !!!)

• atrofie mușchi flexori pumni/mâini și cvadriceps

• disfagie precoce (criteriu de severitate!)

• + neuropatie senzitiva
Manifestări clinice comune
Miozita necrotizant mediat imun
Manifest ri musculare

• durere severă (!!!) + slă i iu e us ulară proxi ală și distală

• debut acut sau subacut

• triggeri: medicamente (statine), virusuri, neoplazii, colagenoze

Manifest ri clinice comune

Manifest ri articulare

 rar manifestare majoră

 artralgie
 poliartrită simetrică non-erozivă (articulații mici)
 frecventă: sindrom antisintetazic i sindrom overlap
Manifest ri clinice comune

Manifest ri digestive

 disfagie proximală: tulb de nutriție / pneumonie de aspirație

 reflux gastro-esofagian
 constipație, diaree, epigastralgie: substrat tulburări de
motilitate
Manifest ri clinice comune

Manifest ri cardio-vasculare

 cauză de mortalitate

 manifestări subclinice frecvent raportate: tulburari de

conducere, aritmii
 substrat patofiziologic: miocardita și boala coronariană
 ECG – obligatoriu!

 CPC secundar BPI

 ATS secundara CS prelungite

 fen Raynaud

Sindrom antisintetazic
Eular On-line Course on Rheumatic Diseases – module n°7 Ingrid E. Lundberg, Jiri Vencovsky
Manifest ri clinice comune

Manifest ri pulmonare

• cauză majoră de morbiditate si mortalitate

• simptome: dispnee, tuse

Manifest ri clinice comune

Boală Pulmonară I terstițială

 prezentă în momentul diagnosticului miozitei

 întâlnită la 70% cazuri

 forme ușoare sau rapid progresive

 forme anatomo-patologice:
 non-specific interstitial pneumonia (NSIP) = PI nespecifică
 cryptogenic organizing pneumonia (COP) = pneumonia organizată criptogenică
 brochiolitis obliterans organizing pneumonia (BOOP) = răspuns bun la CS
 diffuse alveolar damage (DAD) = fără răspuns la CS/ IS
 usual interstitial pneumonia (UIP) = fără răspuns la CS/ IS
Manifest ri clinice specifice

Dermatomiozit
Manifest ri cutanate specifice

• rash heliotrop (eritem liliachiu periorbitar)

– precede miozita
• papule Gottron
• semn Gottron
 Manifest ri clinice specifice

Manifest ri cutanate nespecifice

Dermatomiozit
• rash eritematos
• fotosensibilitate
• hipertrofie cuticulara + telangiectazii
• “mâna de mecanic” Semnul șalului
• poikilodermie
• calcinoză ulcerații cutanate
• livedo reticularis

Poikilodermie
Eritem in V / decolteulu
 Manifest ri clinice specifice

Telangiectazii periunghiale
Hipertrofie cuticulară
Mâna de mecanic
Dermatomiozit
Sindrom antisintetazic
Manifest ri clinice specifice

calcinoză

Dermatomiozit
Manifest ri clinice specifice

Ulcerații cutanate

Dermatomiozită paraneoplazică & MDA5 +

Atenție

• Manifest ri cutanate specifice & nespecifice

= DM amiopatic !!!

• modificari cutanate tipice (Gottron, rash heliotrop,

+ “mana de mecanic”)
• absenta afectarii musculare clinic semnificative
• cu/ fara miopatie subclinica (enzimatic, imagistic,
bioptic) (1/3 cazuri DM)
• risc crescut de complicatii sistemice: boala
interstitiala acuta rapid progresiva (25%) & sindrom
de activare macrofagica
• anti-CADM140 - specifici!!
• asociere cu neoplazie
• prognostic negativ
Evaluarea paraclinic

(2) (3)
(1)
Imagisti- Histopa-
Biologică
că tologică
Evaluarea biologic
Suspiciune
cauz inflamatorie
Identificarea
cauzei Autoanticorpi
specifici miozitei,
Confirmarea
Anti-ADNdc,
miopatiei HLG,
Anti-Scl70,
Bilant metabolic
AntiSS-A si anti SS-
CPK, complet, B,
Funcție tiroidiană, Anti RNP,
Aldolaza, PTH,
FR,
TGO, TGP, LDH VSH, CRP, Anti-PM-Scl,
ANA total Nivelul enzimei de
conversie a
angiotensinei
Evaluarea biologic
Suspiciune
Miopatie amiloid
Suspiciune
miopatie
metabolic / mitocondriala Electroforeza cu
imunofixare proteine
monoclonale ser si urina
Lactat, piruvat,
coenzima Q10, carnitina
test lactat ischemie
antebrat
 Enzimele musculare

CPK, aldolaza, TGO, TGP, LDH

CPK evaluare nespecifica a gradului

miozitei

• cea mai sensibila

• precede exacerbarea clinica a slabiciunii musculare si se N ca
raspuns la tratament cu cateva sapt/luni inainte
• are valoare diagnostica si prognostica
• este marker al raspunsului terapeutic
• CK – 3 izoforme : MM, MB (ms cardiac>ms scheletic –faza de
regenerare), BB
• CK-MB = afectarea miocardica si miozita; marker specific
diferentiere = troponina I izoforma cardiaca
• valori normale: std avansat cu atrofie musculara, miozita asociata
cu neoplazie, MIC, existenta inhibitorilor circulatori.
 Cauze cre tere CPK
Traumatisme musculare Injecții im
EMG
Intervenții chirurgicale
Convulsii
Delirium tremens
Traumatism sever (strivire)
Boli musculare Infarct miocardic
Rabdomioliza
Miopatie mitocondriala/metabolica
Distrofie musculara
Miozita infectioasa
Boli cu denervare musculara (scleroza laterala amiopatica)
Boli metabolice i endocrine Hipotiroidism
Hipokalemie
Hipocalcemie
Coma cetoacidozica/hiperosmolara
Sdr nefrotic
Insuf renala
 Cauze cre tere CPK
Miopatie indus medicamentos / toxic Statine
Alcool
Cocaină, amfetamine
Hipertermie maligna
Zidovudina, colchicina, cloroquine, barbiturice, morfina,
diazepam
Miozit indusa medicamentos D-penicilamina
Interferon
Cre tere f r boal Exercițiu fizic susținut, prelungit
Etnie (neagra > alba)
Creșterea masei musculare
Macro-CPK
Idiopatica

Cre terea CPK-BB Afecțiuni SNC

Neoplazii (GI, pulmonar)
Enzimele musculare

CPK, aldolaza, TGO, TGP, LDH

evaluare nespecifica a gradului
miozitei

Aldolaza, TGO, TGP, LDH

• diagnostic / monitorizare tratament

• CPK –N + simptome musculare = determinarea aldolazei –

identificarea pac cu MII cu raspuns la CS

Mioglobina
• in 60%

• corelare cu activitatea bolii

 Profilul imunologic
anticorpi specifici miozitei
MSA, Myositis Specific Ab
 Anti-tRNA sintetaza (anti-ARS)
 Anti-Mi-2
 Anti-SRP
 Anti-CADM140
 Anti-p-155/p140
 Anti-SAE
 Anti-MJ
 Anti-200/100
anticorpi asociati miozitei
MAA, Myositis Asociated Ab
60-80% din PM/DM
Rol patogenic sau epifenomen?
MSA - Fenotipuri clinice
distincte, specificitate inalta
miozite, sensibilitate joasa
MAA – in asociere cu boli tesut
conjunctiv/ sindroame overlap
confirmarea
diagnosticului,
definirea fenotipurilor de
oală,
stabilirea prognosticului,
alegerea agentului
terapeutic
Anticorpi specifici miozitei (MSA)
 Anticorpi asociati miozitei (MAA)

Anticorp Tinta antigenica Frecventa Clinic

Anti-SnRNP small nuclear RNP 10% BMTC, overlap
Anti-SSA Proteine 52, 60KDa 13-37% Asociere cu anti-
(Ro52/ Ro60) ARS (Jo1)
Anti-Ku 70/80 Kda DNA PK- 20-30% PM-SSc overlap
regulatory subunit PM-LES overlap
Anti-PM-Scl Nuclear protein 8-10% PM-SSc overlap
complex 11-16 (caucazieni)
proteins
 nu sunt specifici miozitei
 posibil în asociere MSA
 permit stabilirea diagnostic
 i for ații legate de evoluție și prognostic
 Subtipuri clinico-serologice

SINDROMUL PL-7 SINDROMUL

PL-12
ANTISINTETAZIC EJ DERMATOMIOZITIC

Mi-2
Jo-1

TIF-1γ SAE
MIOZITA
NECROZANT MDA-5
AUTOIMUN MJ
HMGCR SRP
PM-Scl

Ro
U1RNP
Ku SINDROMUL
OVERLAP-MIOZITA
Tansley S Cinic Rev Allerg Immunol 2014; 47:264-273
Evaluarea imagistic
Identificare
manif asociate
Confirmarea
miopatiei Capilaroscopie,
Rgf toracica, HRCT,
CDCO, TFR,
Electromiografie EKG, ecocardiografie,..
Biopsie musculară
IRM
US
 ElectroMioGrafia

• potentiale miopatice
• polifazice
• amplitudine mica
• durata scurta

• activitate spontana crescuta

• fibrilatii, unde ascutite pozitive
• activitate insertionala crescuta

• conducere nervoasa normala

Goetz: Textbook of Clinical Neurology, 2nd ed., Copyright © 2003 Elsevier

 Biopsia musculara

• infiltrat inflamator cu celule mononucleare

(limfocite T, macrofage)
• PM, MIC: endomisium
• DM: perimisium / perivascular

• necroza, degenerarea, regenerarea fibrelor

musculare
• atrofia si fibroza fibrelor musculare

• vacuole inelare, depozite de amilod intracelular

sau incluziuni filamentoase 15-18nm – MIC

• gradul modificarilor HP NU se coreleaza cu

gradul slabiciunii musculare

• aspectul normal – NU exclude diagnosticul de

miozita!!!!
Inflammatory Diseases of Muscle and Other Myopathies, Kanneboyina Nagaraju, Ingrid Lundberg
PoliMiozita

infiltrat inflamator cu celule

mononucleare (limfocite TCD8,
macrofage, expresie MHC1) in
endomisium

Celule inflamatorii în jurul fb non-necrotic

Sectiune parafina HE

Eular On-line Course on Rheumatic Diseases – module n°7 Ingrid E. Lundberg, Jiri Vencovsky
DermatoMiozita
infiltrat inflamator cu celule mononucleare (limfocite TCD4+, B si
macrofage) perivascular si perimisium; inflamație perifasculară
+/- necroza fibrelor; atrofie perifasciculară; scaderea capilarelor

Inflamație perivasculară Atrofie perifasculară

Sectiune parafină HE Sectiune gheată ATPaza ph 9.4
 Miozita cu InCluziuni

• similar PM: infiltrat inflamator cu limfocite

TCD8+ si macrofage in endomisium

• MO:
• Vacuole inelare cu granule bazofile
• Incluziuni eozinofilice

• ME:
• Incluziuni cu filamente microtubulare

Eular On-line Course on Rheumatic Diseases – module n°7 Ingrid E. Lundberg, Jiri Vencovsky
 Miozita Necrotizant mediat Imun

Fibre necrotice cu macrofage, absența

limfocitelor TCD8+, depozite complement
prezente asociat cu regenerare

Miofibrile degenerative și regenerate

în absența cel inflamatorii
Parafină HE
 Biopsia cutanat

Inflamație perivasculară
Hiperkeratoză
Atrofie epidermică
Infiltrat inflamator la joncțiunea
dermo-epidermică

Celule inflamatorii perivascular în derm

Parafina HE
Ultrasonografia

• Roluri
• Tipul si severitatea leziunii
• Localizarea alterarii mezenchimale
• Modificarea dimensiunilor musculare

• Elemente evidentiate
• Edem/ inflamatie, lipomatoza, calcificari & atrofie
musculara
• NU evidentiaza fibroza
IRM

 Aprecierea alterării induse de procesul miopatic

• Tipul de leziune edem, inflamaţie, infiltrat adipos,
fibroz , calcific ri
• Gradul leziunii
• Localizarea
• Aprecierea activitate
• Cuantificarea severitatii
• Ghidarea punctiei biopsie
 IRM in PM & DM
Polimiozita Dermatomiozita
Secventa Hipersemnal Imagine normala
T1 (infiltrat grasos extensiv & (absenta infiltratului
atrofia fibrei musculare) grasos & atrofiei
musculare)
Secventa Hipersemnal Hipersemnal
T2 (inflamatie & edem )

STIR Hipersemnal (inflamatie) Hipersemnal

Eular On-line Course on Rheumatic Diseases – module n°7 Ingrid E. Lundberg, Jiri Vencovsky
Evaluarea pulmonar

• HRCT toracic

• TFR
• scade CPT, FVC, FEV1
• creste rap FEV1/ FVC
• scade DLCO

• Lavaj bronho+alveolar Aspect de sticlă mată

• Celule inflamatorii, KL-6 = GP secretata de pneumocitelele
alveolare II si Mf alveolare = biomarker predictiv pt BPI si de
activitate

• Biopsie
• Infiltrat celule mononucleare, distrucţie spatii alveolare si fibroza
Capilaroscopie

Microhemoragii , capilare gigante , distribuție neregulată a anselor

capilare, anse capilare heterogene (ramificate, arborizate)

Pattern scleroderma-like
Dermatomiozită
Screening neoplazie
inițial, anual pentru 3-5 ani

• anamneză și examen clinic complet – examen sân,

pelvis, prostat (!!!)
• Hemoragii oculte
• Rgf toracică
• Mamografie

• anti-155/140, TIF-1
• CT abdomino-pelvin / PET (limfom & neo ovar)
• markeri tumorali: CEA, CA 125, CA 19-9 ( date
controversate)
 Criterii diagnostic PM & DM
Bohan & Peter, 1975

1 Scaderea fortei musculare proximal, simetric Dezavantaje

2 Cresterea activitatii serice enzime musculare: CK, aldolaza, LDH, Nu Miozita cu
TGO, TGP Incluziuni
3 Pattern electromiografic miogen – triada
NU valori prag
 Potentiale miopatice (polifazice, amplitudine, durata mica)
enzime
 Iritabilitate insertionala, unde pozitive, fibrilatii
musculare
 Descarcari repetitive complexe
4 Biopsie musculara tipica: necroza, fagocitoza, degenerare, NU criteriu
regenerare, atrofie, inflamatie imun
5 Manifestari cutanate – rash heliotrop, papule Gottron
NU definitie
PM DM modificari
Definita 4 criterii, \ rash Rash, 3 criterii cutanate
caracteristice
Probabila 3 criterii, \ rash Rash, 2 criterii
Posibila 2 criterii, \ rash Rash, 1 criteriu
Inflammatory Diseases of Muscle and Other Myopathies, Kanneboyina Nagaraju, Ingrid Lundberg
Tratament - principii generale
Diagnosticare
Educare pacient si familie
Identificare factori prognostic
negativ
Stabilirea activitii si distructiei tisulare
in organele afectate
Program terapeutic individualizat adaptat
formei de miopatie
Factori de prognostic negativ
 Varsta avansata la debut
 Diagnosticare tardiva
 Afectare severa musculara/ viscerala
 Lipsa raspuns la csDMARDs
 PM vs. DM
 Miozita asociata neoplaziei
 Miozita cu incluziuni
 Prezenta ac anti-sintetazici, anti-SRP
 Management-ul PM & DM

Obiective Recomandari
• suprimarea inflamatiei  Terapia farmacologica
musculare
• mentinerea/recuperarea  Exercitiu fizic
performantei musculare  Educatia pacientului
• prevenirea distructiei viscerale
• cresterea calitatii vietii
Abordare multidisciplinara
Remisiunea clinica
reumatolog, neurolog,
pneumolog, dermatolog, KT,
absenta elementelor de ortofonist
activitate clinica in toate
organele/sistemele
 Resurse terapeutice

• Miopatiile inflamatorii - orphan disease

• Lipsa instrumentelor de evaluare si monitorizare validate international
• Optiuni terapeutice nevalidate prin studii randomizate
Linia I – Glucocorticoizi sistemic doze mari
>1mg/kgc

Linia II – imunosupresoare (metotrexat,

azatioprina, micofenolat mofetil,
ciclofosfamida), imunoglobuline G iv

Linia III – rituximab, tacrolimus, ciclosporina

Linia IV (experimental) – infliximab, tocilizumab,

clorambucil, abatacept, alemtuzimab
 Glucocorticoizii

- Terapie de prima intentie

- 2 scheme
- Formele cu afectare
severa sistemica - pulse-
terapie metilprednisolon:
1000 mg/zi, 3 zile
Schema 1
0.75-1mg/kg/zi, 1 luna cu
scadere functie de
raspuns clinic (cu 10-20%)
Mentinere >1 an
Schema 2
Initial – 80mg/zi, 1 luna
Scadere pe parcursul a 3
luni – 80 mg/zi alterna in
saptamina 16 -- 20 mg/zi
la 12 luni

Factori predictivi rǎspuns Factori predictivi răspu s

favorabil
-scadere forta musculara - pattern
proximal, difuz, brahio-cefalic
- asocierea cu mialgia
- DM
- valorile mari CK serice
- preze ţa a ticorpilor a ti Jo-1
nefavorabil
- scadere forta musculara -
pattern asimetric, focal
- etapa de cronicitate
- valoare or alǎ sau oderat
scazutǎ a CK serice
- preze ţa a ticorpilor a ti- SRP
 Imunosupresoare

Forme severe
Factori de prognostic negativ
Esec terapeutic la GC
- ineficienta la 2-3 luni
- recadere la scaderea dozei
Efecte adverse pe termen lung

AZT CFM Micofenolat

MTX Vasculita
15-25 mg/sapt mofetil
150-200 mg/zi Boala pulmonara
Afectarea pulmonara nu + 1-2mg/kg/zi – 150 500mgx2/zi ,
Afectare functionala
contraindica
limitata mg/zi crestere ulterioara
raspuns favorabil la Pulse terapie lunara la 2g/zi
Doze mai mici de GC
barbat, sdr antisintetazic

Gamaglobuline iv
PM, DM
Miozita severa
1g/kg/zi, 2 zile/luna/3-6
luni
 Monitorizarea raspunsului terapeutic

Domeniu Parametri Responder

(modificare minima clinic
semnificativa)
Evaluare globala a Scala analoga > 20% in minim 3 din 6 criterii ,
medicului si pacientului vizuala 0-10 fara inrautatire in mai mult de 2
asupra activitatii PM/DM domenii > 25%

Forta musculara Testing muscular Testing muscular manual

manual
Afectare functionala HAQ
Enzime musculare CK, aldolaza,
transaminaze, LDH
Activitatea extra- MDAA, MYOACT, general, cutanat, articular,
musculara MITAX gastrointestinal, pulmonar,
cord, muschi
 Concluzii

 Miopatiile inflamatorii idiopatice sunt boli autoimune rare

cauzate de inflamatie la nivelul muschiului striat
 Afectare progresiva a performantelor musculare asociate
manifestari sistemice
 Diagnosticul este complex, evaluarea functiei musculare,
biopsie, EMG, enzime musculare
 Autoanticorpii serici se asociaza cu pattern-uri clinice specifice
 Modificarile histopatologice reflecta mecanisme patogenice
diferite
 Elementul terapeutic central - dozele crescute de GC, in
combinatie cu IS
Boala mixt de țesut
conjunctiv (BMTC)

ef lucr ri dr.
Cristina POMÎRLEANU
 BMTC = maladia Sharp
 entitate clinică distinctă, etiologie necunoscută
 caracteristici
 genetice
 serologice
 titruri înalte de anticorpi anti-U1RNP
 clinice,
 polimiozită (PM),
 sclerodermie (SSc),
 lupus eritematos sistemic (LES)
 ? poliartrită reumatoidă (PR)
 BMTC-epidemiologie
 prevalenta = 3-4/100.000 anual
 raport F:B = 9-16:1.
 poate debuta la orice vârstă (15-25 ani)
 la toate rasele
 BMTC - etiopatogenie

 teren cu susceptibilitate genetic

 asocierea preferenţială cu HLA-DR1 și HLA-DR4
 LES se asociază cu HLA-DR2 și HLA-DR3,
 SSc se asociază cu HLA-DR3 și HLA-DR5,
 PM se asociază cu HLA-DR3 ;
 reţinem relaţia artrită erozivă în cadrul BMTC – fenotip HLA-
DR4 comun cu PR .

 factori trigger :
 substanţe chimice : clorura de vinil, siliciu
 agenţi infecţiosi: retrovirusuri, virusul Epstein-Barr,
citomegalovirus
 medicamente: procainamida

 r spuns imun aberant

BMTC - etiopatogenie
BMTC - etiopatogenie
BMTC-manifestari clinice

SSc

PR LES

PM
 BMTC-manifestari clinice

 debut:
 fenomen Raynaud,
 edem fata dorsala mâini,
 artralgii/artrita,
 mialgii/miozită
 disfuncție esofagiana
 simptome&semne nespecifice: fatigabilitate, astenie,
limfadenopatie, febrӑ/subfebrilitate
 BMTC-manifestari clinice

 În evoluție manifestări:
Cutanate
 lupus-like Articulare
Musculare
 SSc-like Pulmonare
Cardiace
 PM-like Vasculare
Digestive
Renale
 PR-like
Neurologice
Manifestӑri cutaneo-mucoase
• Edem difuz fata
dorsala maini
Sclero- 60%
derma • Sclerodactilie
-like • Calcinoza
• Telangiectazii
• Rash malar
Lupus- • Fotosensibilitate
• Ulceratii orale
like • Leziuni discoide
discoid

Miozit • Rash heliotrop

a-like • Papule Gottron

• Sdr sicca
Altele • Livedo reticularis
 Manifest ri vasculare

 Fenomen Raynaud – precoce

 Ulceratii digitale
 Ischemie critică digitală

 HTAP
 cauza de deces
 secundară:
 Manifest ri articulare

 artralgii
 artropatia Jaccoud
 artritӑ erozivӑ, cu pattern PR-like seropozitivӑ
 liza falangei terminale (60% ),
 artritӑ mutilantӑ - rar
 subluxaţia atlanto-axoidianӑ - rar
 Manifest ri musculare

 frecvente
 precoce,
 mialgii
 miozită - debut acut, febril şi rӑspuns bun la glucocorticoizi
 Manifest ri pulmonare

 HTAP,  TEP,
 boala pulmonară interstițială,  alveolita hemoragica,
 pleurezia.  vasculită,
 pneumonie de aspirație.

asimptomaticӑ, frecventӑ şi multifaţetatӑ

simptome : tusea uscată , dispneea, senzația de constricție și durerea

toracică
 Manifestari cardiace

 20-30%
 pericardită
 miocardita este rară
 secundară HTAP
 manifestata: aritmii şi insuficienţă cardiacă.
 Manifestӑri gastro-intestinale
 boala de reflux gastroesofagian
cu fenomene de pirozis,
odinofagie, regurgitație,
 evacuare gastrică întârziatӑ,
 sindroame secundare de
malabsorbţie
 pseudodiverticulitӑ
 perforaţie colonică cu
hemoperitoneu,
 megacolon,
 ascitӑ,
 enteropatie cu pierdere
proteicӑ importantӑ,
 ciroză biliară primitivă,
 hipertensiune portală,
 pneumatoză intestinală,
 hepatitӑ cronică autoimună
 sindrom Budd-Chiari
 Manifestӑri neuro-psihiatrice

 Nevralgie trigemin (25% )  hemoragie cerebrală,

 Cefalee vascularӑ
 hipoacuzia neurosenzorială
 mielita transversӑ,
 encefalopatie multifocală
progresivă
 neuropatie demielinizantă
 sindrom de coadă de cal,
 vasculita retiniană
 Manifest ri renale

 foarte rară
 ¼ -forme ușoare de glomerulonefritӑ proliferativӑ focale sau
membranoasӑ
 criza renalӑ hipertensivӑ .
 prezenţa Ac anti-U1RNP -protecţie afectare renală
 BMTC-manifestari paraclinice
BIOLOGICE
 Markeri de inflamaţie.
 VSH şi CRP - crescute &
reflectă activitatea bolii
 Hematologic
 Anemie inflamatorie
 Leucopenie cu limfopenie –
corelat cu activitatea bolii
 Trombocitopenie -rar
 Enzime musculare
 CPK, TGO, LDH, aldolaza
IMUNOLOGICE
 anticorpi specifici (anti-U1RNP)
 Titrul 1:1600 (metoda de
hemaglutinare) = valoare
diagnostică
 IFI – aspect pătat
 corelat cu activitatea bolii
 anticorpi nespecifici
 anticorpii antinucleri totali
 factorul reumatoid pozitiv -
50-70% ,
 Ac anti-Ro/SS-A şi anti-La/SS-B
- 25% ,
 anticorpii antifosfolipidici -
ocazional prezenţi, corelat cu
trombocitopenia şi HTAP.
 Hipergamaglobulinemie (IgG) şi
hipocomplementemia -25%
BMTC-manifestari paraclinice

• capilaroscopie pattern
vase
scleroderma-like

Tenosinovită
• Rgf Sinovita
articulatii maini/antepicior Eroziuni
• US Calcinoza
Liza falanga distala

• US
• EMG Pattern miogen
muschi Infiltrat inflamator
• IRM
• biopsie
BMTC-manifestari paraclinice

• Rgf toracica Pleurezie

• HRCT Pneumopatie interstitiala
pulmon CDCO
• CDCO
DVR
• TFR
Pericardita
• EKG
Semne indirecte de HTAP
• ecocord
cord Aritmie
• Cateterism Tumb de conducere
cardiac
Disfunctie
PAP
• Tranzit
baritat Disfunctie esofagiana
digestiv
• EDS Pres SEI
• manometrie
 BMTC- diagnostic

Criteriile de diagnostic Alarcon-Segovia*

Criterii clinice Criterii serologice (obligatoriu)

1. Mâini edemaţiate Anticorpi anti-RNP >1/1600
(metoda hemaglutinării)
2. Acroscleroză
3. Fenomen Raynaud
4. Miozită
5. Sinovită

Diagnosticul pozitiv: criteriul serologic (obligatoriu) și prezența a cel puțin 3

criterii clinice;
prezenţa criteriilor clinice 1-3 (mâini edemațiate, acroscleroză, fenomen
Raynaud) implică obligativitatea criteriului 4 (miozită) sau 5, pentru
diferențierea de SSc.
 BMTC-diagnostic diferential

 LES
 PM
 SSc
 PR
 Colagenoza nediferențiată
 Sdr de overlap
 PR-SSc, PM-SSc, LES-sdr Sjogren
*interpretare: +++, foarte frecvent; ++ moderat frecvent; + rar; - absent

Manifest ri clinico-biologice BMTC versus LES,

SSc, PM, PR
Parametri LES SSc PM PR BMTC
Clinic
Fenomen Raynaud + +++ + + +++
Hipomotilitate esofagiană + +++ + - ++
Boală pulmonară + ++ + + ++
Miozită + + +++ + ++
Poliartrită ++ + + +++ +++
Limfadenopatie + + + ++ +
Glomerulonefrită ++ ++ + + +
Scleroza difuză + +++ + - +
Biologic
hipergamaglobulinemie ++ + + + +++
Anticorpi anti-U1RNP + + + - +++
Anticorpi anti-ADNdc +++ ++ + + +
Anticorpi anti-Sm ++ - + - +
Hipocomplementemie +++ + + +
Leucopenie ++ + + + +
 BMTC-tratament

 nu existǎ un tratament specific

 individualizat, adaptat
 tipului de manifestare clinicǎ,
 activitǎţii şi severitǎţii bolii
 prezenţei factorilor de prognostic negativ
 preluat din protocoalele terapeutice aferente LES, SSc, PM/DM,
PR
 Tratamentul manifest rilor articulare

 forme ușoare (artralgii sau artrită non-erozivă): AINS,

 forme non-responsive: doze joase de corticoterapie asociate sau
nu cu antimalaric de sinteză.
 Atenţie : AINS (ibuprofen, sulindac) - risc de meningită
aseptică
 forme severe, refractare sau de artrită erozivă: MTX, LEF
 Atenție: utilizarea blocanților de TNF alfa nu se recomandă
deoarece precipită manifestările lupus-like ale BMTC
 Tratamentul manifest rilor miozitice

 corticoterapie 0.5-1mg/kg/zi prednison sau echivalent

plus/minus
 AZA sau MTX ( in functie de severitate)

 miozită severă, refractară: Ig i.v.

 Tratamentul manifest rilor cutanate

 evitarea expunerii la radiaţii ultraviolete şi utilizarea de creme

cu ecran fotoprotector (SPF-100),
 antimalarice de sinteză (HCQ),
 corticosteroizi topic
 Tratamentul manifest rilor vasculare –
fenomenul Raynaud

 terapia non-farmacologică -măsuri profilactice, respectiv

evitarea factorilor declanşatori sau agravanţi (frig, cafeina,
fumat, beta-blocante).
 Forme moderate:
 blocanții de calciu (nifedipină, amlodipină), vasodilatatoare
periferice de tipul pentoxifilinei
 Forme severe cu ulceraţii digitale, ischemie critică digitală
şi/sau gangrenă:
 prostaglandine (analogi de prostaciclină, analog de PGE1 sau derivaţi
de PGI2)
 Antagoniştii receptorilor de endotelină (bosentan) - efect
profilactic în apariția de noi ulceraţii digitale.
 Simpatectomia digitală in caz de ischemie digitală critică
Tratamentul manifest rilor vasculare - HTAP

 in funcţie de clasa funcţională WHO:

 derivati prostaciclină, inhibitor de 5-PDE, antagonişti receptori
endotelină; adminstrarea blocanţilor de canale calcice -
dependentă de testul de vasoreactivitate
 Diuretice, digoxin, anticoagularea orală şi oxigenoterapia - nu
sunt însă validate
 CS+ CFS
 Tratamentul afect rii cardiace

 pericardita:
 Forme usoare: AINS
 Forme persistente: corticoterapie doze variabile (0.5-1
mg/kg/zi)
 miocardită :
 corticoterapie orală (1mg/kg/zi prednison sau echivalent), cu
pulse-terapie i.v. prealabilă + AZA, MMF, CFS
 Tratamentul afect rii gastro-intestinale

 disfuncția esofagiană :
 IPP şi medicaţia prokinetică (metoclopramid);

 glucocorticoizii în doze medii (25-30mg/zi prednison sau

echivalent): presiunea în sfincterul esofagian inferior și au un
efect de îmbunătățire a peristalticii
 Tratamentul afect rii pulmonare

 Afectare pleurală:
 usoara: AINS
 severa: corticoterapie în doze 0.5-1 mg/kg/zi oral
 Alveolită fibrozantă :
 ciclofosfamida (adminstrare orală sau pulsuri lunare iv,
respectând condiţiile specifice acestei medicaţii)
 corticoterapie (1 mg/kg/zi prednison oral sau pulse terapie
clasică cu metilprednisolon)
 Tratamentul afect rii renale

 glomerulonefrită membranoasă
 forme ușoare: IECA
 forme medii: corticoterapie + micofenolat mofetil sau
ciclofosfamida .
 Tratamentul manifest rilor neurologice

 nevralgia de trigemen
 corticoterapie în perioadă limitată (7-10 zile) cu doze de 25-
30mg/zi prednison sau echivalent,
 analgezice și anticonvulsivante de tipul carbamazepinei .
 Tratamentul manifest rilor hematologice

 Anemia, leucopenia și trombocitopenia

 nu au tratament specific

 Trombocitopenia severea - foarte rară

 corticoterapie 1mg/kg/zi prednison sau echivalent
 BMTC- prognostic

 în general, mai bun comparativ cu LES, SSc sau PM,

 rezervat în cazurile de HTAP - principala cauza de mortalitate

 Factori de prognostic negativ:

 vârsta tânărǎ la debut,
 debut precoce HTAP,
 titrul crescut al Ac anti-U1 RNP.
 Bibliografie
 R. Ionescu, Reumatologie, 2017
 Kelley's Textbook of Rheumatology 9th Edition
 Marc C. Hochberg et al. Rheumatology 6th Edition