Anexa nr.

1
la Regulamentul Programului
de Atragere a Remitențelor în Economie „PARE 1+1”

Nr. de înregistrare ____________

Data __________________
Semnătura Expertului ODIMM _________________

CEREREA-TIP DE PARTICIPARE
LA PROGRAMUL DE ATRAGERE A REMITENŢELOR ÎN ECONOMIE
„PARE 1+1”
1. DATELE DE IDENTIFICARE

1.1 Nume, Prenume

1.2 Adresa

1.3 Telefon fix/ mobil/ fax

1.4 E-mail

1.5 Data/ luna/ anul naşterii Data _________ luna _____________ anul __________

1.6 Sexul  Feminin  Masculin

1.7 Numărul de identificare de

stat (IDNP)

1.8 Actul de identitate Seria ______ Nr.________________

1.9 Starea civilă  Căsătorit/ă  Necăsătorit/ă

1.10 Studii  medii incomplete

 gimnaziale
 tehno-profesionale
 medii generale
 liceale
 superioare
 post-universitare
 cursuri speciale

Specializarea

Ultima instituţie de învăţământ

absolvită

1
 Anul absolvirii

2 EXPERIENȚA PROFESIONALĂ

2.1 Instituţia/ organizaţia în Domeniul Funcţia Perioada

care aţi activat

2.2 Lucrați peste hotare/ aţi fost  Da  Nu

la muncă peste hotarele Dacă da,
ţării? În ce ţară aţi muncit/ munciţi?
_________________________________________________
Perioada
_________________________________________________
Activitatea desfăşurată în  construcţii
străinătate (după caz, pot fi  agricultură
selectate mai multe domenii)  industrie
 comerţ
 menaj
 asistenţă socială
 servicii
 alte ___________________________________________
Activitatea desfăşurată în  Da  Nu
străinătate a fost/ este în baza
contractului de muncă? Dacă Da,
Care este perioada de valabilitate a contractului de muncă:
 1 an  2 ani  mai mult de 2 ani

În ce an v-aţi întors în
Republica Moldova?
2.3 Cine din rude de gradul I au  mama
muncit /muncesc în  tata
străinătate?  fiica
 fiu
 soţ
 soţie
 nimeni
În ce ţară au muncit/ muncesc?
Perioada în care au muncit/
muncesc în străinătate
Activitatea desfăşurată în  construcţii  agricultură  industrie

2
 străinătate  comerţ  menaj  asistenţă socială
 servicii  alte ______________________
Activitatea desfăşurată în  Da  Nu
străinătate a membrilor Dacă Da,
familiei este în baza Care este perioada de valabilitate a contractului de muncă:
contractului de muncă?  1an  2 ani  mai mult de 2 ani
3 SURSELE FINANCIARE OBȚINUTE PESTE HOTARE
3.1 Prin ce metodă aţi transmis/  transfer bancar (WU, Money Gram, Bistro etc.)
primit sursele financiare din  cont bancar
remitenţe?  numerar prin intermediari (ex: rutieră, tren, avion, etc.)
 personal (declarație vamală)
Dispuneţi de documente  Da  Nu
justificative privind
provenienţa banilor din Dacă Nu,
În care perioadă de timp le puteţi prezenta:
remitenţe?
 1 lună  2 luni  până la 6 luni

4. ACTIVITATEA DE ÎNTREPRINZĂTOR
4.1 Aveţi o afacere proprie ori  Da  Nu
aţi practicat activitate
antreprenorială în trecut?
Dacă Da, în ce domeniu? ____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________

Dacă Nu, în ce domeniu ____________________________________________________

intenţionaţi să lansaţi/
dezvoltați afacerea? (De ce?)
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________

4.2 Cum intenţionaţi să investiţi 1.__________________________________________________

resursele din cadrul
Programului
(de ex.: procurarea de utilaj/
echipament de producere etc.
(specificaţi care anume)?
4.3 Aţi mai participat la alte
Programe de dezvoltare
antreprenorială?
2.__________________________________________________
3.__________________________________________________
4.__________________________________________________
5.__________________________________________________
6.__________________________________________________
 Da  Nu
Dacă da, vă rugăm specificaţi
1.__________________________________________________
2.__________________________________________________

4.4 Aţi solicitat vreodată credit  Da  Nu

bancar? Dacă da, indicaţi Banca
____________________________________________________
____________________________________________________

3
5. NOTA DE CONCEPT
5.1 În ce localitate doriţi să  localitate rurală  localitate urbană
lansaţi /dezvoltaţi afacerea?
Municipiul/ raionul ___________________________________
Oraşul/ satul/ comună _________________________________

5.2 Descrieţi succint afacerea pe ___________________________________________________

care doriţi să o lansaţi
/dezvoltaţi
5.3 Indicaţi investiţia totală
planificată (în lei mdl)
pentru iniţierea/ extinderea
afacerii dvs.?
5.4 Descrieţi ce doriţi să
procuraţi cu suportul
resurselor financiare
obţinute din cadrul
programului
___________________________________________________
___________________________________________________
_
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
________________ lei
1. _________________________________________________
2. _________________________________________________
3. _________________________________________________
4. _________________________________________________
5. _________________________________________________
6. ________________________________________________

Solicit, participarea la cursurile de instruire antreprenorială din cadrul Programului de Atragere

a Remitențelor în Economie „PARE 1+1”
 Da
 Nu

Dacă Nu, se va semna Declarația pe propria răspundere privind eficiența activității

antreprenoriale (Anexa nr.2), cu anexarea Situațiilor financiare a întreprinderii pe ultimii 3 ani
de activitate.

Dacă Da, mă angajez să frecventez toate orele stabilite conform curriculumului. Sunt de
acord, ca în termen de 5 zile din data depunerii cererii, să achit 50% din costul instruirii, prin
virament, conform contului de plată eliberat de Organizația pentru Dezvoltarea Sectorului
Întreprinderilor Mici și Mijlocii. Copia bonului/ dispoziţiei de plată va fi prezentată la
Organizația pentru Dezvoltarea Sectorului Întreprinderilor Mici și Mijlocii cel târziu în prima zi
a cursurilor de instruire antreprenorială.

Sunt conştient de faptul că participarea la cursurile de instruire nu îmi asigură acordarea

finanţării nerambursabile şi, în acest context, nu voi avea careva obiecţii către ODIMM.

Declar, pe proprie răspundere, că suma de _______________ lei, care a fost/ va fi investită în

afacerea propusă spre finanţare în cadrul Programului de Atragere a Remitențelor în Economie
„PARE 1+1”, provine din remitenţe şi sunt dispus, să prezint documentele justificative, care
sunt anexate la prezenta Cerere.

4
Declar, pe proprie răspundere, sub sancțiunea aplicată pentru fals în declarații, conform art.
352¹ al Codului penal al Republicii Moldova aprobat prin Legea nr. 985 din 18 aprilie 2002, că
informațiile depuse în dosarul pentru participare la Programul de Atragere a Remitențelor în
Economie „PARE 1+1”, sunt veridice și datele furnizate corespund realității.

Accept prin libera voință, prelucrarea datelor cu caracter personal de către ODIMM, în scopul
colectării, înregistrării, stocării, păstrării și verificării datelor/ informațiilor prezentate, precum
și să fie utilizate în scopuri statistice, cercetări, studii, iar în cazul în care dosarul meu nu va fi
acceptat spre participare în cadrul Programului de Atragere a Remitențelor în Economie „PARE
1+1” nu voi solicita returnarea acestuia.

Cu condiţiile Regulamentului de participare la Program de Atragere a Remitențelor în

Economie „PARE 1+1” sunt cunoscut şi le accept.

Data “____”_________________202__ __________________________

(Numele, Prenumele solicitantului)

______________________
(Semnătura)

Notă: Cererea se completează obligatoriu, fără a conține careva corectări.

5
În cazul efectuării cărora corectări, solicitantul va aplica semnătura.