1.

Noţiunele de infecţie, bacteriemie, sepsis şi sindrom de răspuns inflamator sistemic

(SRIS). Manifestări şi interrelaţii în cadrul bolilor infecţioase.

Probleme conceptuale (septicemie, SIRS, sepsis)

în literatura de specialitate, în cazul infecţiilor bacteriene diseminate, s-a dezvoltat de-a lungul
timpului o terminologie bogată. Termeni ca bacteriemie, septicemie, piemie sau sepsis au fost
folosiţi interschimbabil, deşi definesc situaţii clinice distincte.
Bacteriemia - defineşte prezenţa bacteriilor în sânge, dovedită prin hemocultură, fără expresie
clinică sau cu manifestări uşoare/medii ( febră moderată, senzaţie de frig). Bacteriemia este
probabil un fenomen tranzitor şi inconstant, virtual posibil în orice infecţie bacteriană. Excepţie
fac endocardita bacteriană şi infecţiile arterio-venoase severe sau ale şunturilor vasculare, în
care bacteriemia este susţinută sau continuă (ore sau zile).
Prin hemoculturi repetate s-a dovedit că bacteriile pot fi detectabile în sânge în următoarele ore
după traumatisme tisulare medii (ex. extracţii dentare) sau după diverse manopere medico-
chirurigcale (ex. endoscopia căilor urinare sau biliare, avort terapeutic). în astfel de situaţii,
prezenţa microbilor în sânge este trecătoare, de ordinul minutelor.
în cazul persoanelor cu mecanisme de apărare indemne, bacteriemia este rezolvată prompt
datorită proprietăţilor bactericide ale sângelui (fagocitoza, activarea complementului pe cale
clasică/alternă, legarea fierului, anticorpi specifici, îndepărtarea bacteriilor încapsulate de către
splină).
Există situaţii însă, când bacteriile pătrund în circulaţie masiv depăşind capacitatea de
îndepărtare a sângelui sau când ele se multiplică în sânge. în aceste condiţii, se ajunge la septi-
cemie.
Septicemia este definită tradiţional ca o infecţie sistemică severă, caracterizată de prezenţa
persistentă a microbilor în sânge (hemoculturi repetat pozitive), cu manifestări clinice
generale,sistemice severe şi semne legate de însămânţarea secundară a germenilor în diverse
organe.
Evoluţia este imprevizibilă, iar prognosticul rămâne rezervat, chiar în condiţiile unui tratament
adecvat.
Anatomo-patologic şi clinic, septicemia se caracterizează prin prezenţa porţii de intrare a
agentului patogen, a unui focar de multiplicare primar (poate sau nu coincide cu poarta de
intrare), legat de circulaţia sistemică (în majoritatea cazurilor prin căile limfatice), a
bacteriemiei perisistente, dovedită prin hemoculturi, precum şi a focarelor septice multiple (care
la rândul lor pot constitui punct de plecare pentru noi însămânţări microbiene).
Conceptul este aşadar unul anatomo-clinic, care s-a dovedit însă a avea o serie de neajunsuri
pentru practicienii din sistemele de urgenţă. Aceasta, deoarece unele manifestări clinico-
biologic, ex. febra, alterarea stării de conştientă, leucocitoza, tulburările hemodinamice şi
metabolice, disfuncţiile organice la distanţă, considerate patognomonice pentru o infecţie
sistemică, se pot întâlni la bolnavi în absenţa oricărei dovezi legate de prezenţa vreunui focar
infecţios. în plus, în peste 30% din septicemii nu se poate evidenţia prezenţa microbului în
sânge.
Pe de altă parte, în practică se întâlnesc situaţii când. sub tratament antimicrobian şi chirurgical
adecvat, infecţia este eradicată, dar evoluţia bolnavului în continuare este spre agravare, şi chiar
deces.
Dezvoltarea tehnologică în domeniul terapiei intensive a permis prelungirea vieţii multor
bolnavi cu infecţii sistemice, iar spectrul manifestărilor considerate caracteristice septicemiei s-
a extins, incluzând: insuficienţa respiratorie, instabilitatea hemodinamică, hiperbilirubinemia şi
alte semne de suferinţă organică la distanţă. S-a dovedit însă că suferinţa organică la distanţă
apare şi în infecţii oculte sau chiar în situaţii non-infecţioase .
Modelul clasic de septicemie îl reprezintă infecţiile diseminate cu bacili gram-negativi.
Sindroame identice pot dezvolta însă, şi bolnavii cu infecţii cu germeni gram-pozitivi, cu
infecţii virale, micoplasme, rickettsii, cu infecţii fungice diseminate sau cu parazitoze
fulminante. Mai mult, bolnavii cu suferinţe neinfecţioase (e.g. traumatisme, pancreatită, reacţii
imunologice, febră medicamentoasă) pot prezenta manifestări clinice similare.
Pentru a depăşi aceste probleme şi criza de terminologie, s-a creat noţiunea de sepsis şi ulterior
cea de sindrom al răspunsului inflamator sistemic -SIRS (v. F14.2).
însă, înlocuirea generalizantă, automată a conceptului de septicemie cu cel de sepsis, la rândul
său, nu este lipsită de critici, cu atât mai mult cu cât, în nu puţine (pînă la 20-30%) stări
patologice infecţioase severe, care satisfac riguros criteriile anatomo-clinice de "septicemie", nu
se reunesc criteriile diagnostice de sepsis. Realitatea diversităţii cazurilor clinice sugerează că
cele două concepte trebuie acceptate şi coroborate "septicemie cu sau fără sepsis").
SIRS defineşte un răspuns inflamator sistemic al gazdei independent de cauza sa.
Sepsis se referă numai la acele situaţii în care o infecţie dovedită clinic se însoţeşte de un
răspuns inflamator sistemic al organismului, exprimat prin febră, tahicardie, tahipnee,
leucocitoză sau leucopenie şi/sau prezenţa de leucocite tinere, imature în sângele periferic.
Sepsisul poate avea grade diferite de gravitate, între sindrom septic şi sepsis sever, şi poate
evolua spre şoc septic. Elemente de fiziopatologie
Microbul cauzal pătrunde în organism prin variate porţi de intrare: tegumentar, genital, urinar,
digestiv, biliar, intravenos, pulmonar.
Multiplicarea se produce la nivelul focarului septic primar ( care poate coincide sau nu cu
poarta de intrare şi este în legătură cu circulaţia sistemică).
Urmează trecerea în circulaţia sistemică, prezenţa continuă sau intermitentă a microbului fiind
dovedită prin pozitivarea hemoculturilor. Purtaţi de torentul circulator, microbii pot emboliza în
diverse organe.
Argumente fiziopatologice permit cuprinderea într-un cadru unitar a noţiunilor de bacteriemie,
sepsis, stare septică şi şoc septic.
Deşi fiziopatologia SIRS nu este pe deplin clarificată, este cert că bacteriile, endotoxinele (LPS)
sau exotoxinele reprezintă factori puternici de activare a răspunsului inflamator. Acest răspuns
implică activarea în cascadă a sistemelor: complementului, kinin-kalikreinei, coagulării,
fibrinolizei, precum şi a aderenţei leucocitelor la endoteliu, activarea polimorfonuclearelor,
eliberarea de citokine pro-inflamatorii (TNF, IL-1, IL-6, IL-8), enzime proteolitice şi a
radicalilor toxici de oxigen (v. F 14.3.).
Sepsisul se dezvoltă în trei etape:
1). în urma infecţiei, se realizează o producţie locală de citokine (TNF, IL-1, IL-6), cu rol
pozitiv în procesul de reparaţie a leziunilor şi în recrutarea de elemente celulare (macrofage)
capabile să distrugă agentul patogen.
Concomitent, în circulaţie se eliberează mici cantităţi de citokine şi se induce secundar un
răspuns de fază acută.
în aceste stadii, citokinele contribuie la procesele de apărare a organismului.
Reacţia de fază acută este controlată prin reducerea producţiei de mediatori pro-inflamatori.
Normal, răspunsul în citokine este reglat de o reţea complexă de mediatori, care include alte
citokine, antagonişti ai receptorilor de citokine, anticorpi.
în anumite circumstanţe, homeostazia nu poate fi restabilită şi se iniţiază o reacţie inflamatorie
sistemică masivă. Similitudinile şi diferenţele dintre răspunsul inflamator local şi cel sistemic
sunt prezentate în T 14.1.
Apariţia răspunsului inflamator sistemic este multi-cauzală:
- producţie inadecvată de citokine (creşteri ale producţiei de TNF, IL-6);
- stimularea măduvei osoase şi modificarea tipului de monocite produse (monocite şi limfocite
cu funcţii aberante, tulburări metabolice, creşterea disproporţionată a limfocitelor cu receptori
de IgG, care stimulează producţia de IgG şi, prin aceasta, creşterea producţiei de citokine);
- alterarea răspunsului umoral la producţia de citokine:
- perturbarea metabolizării citokinelor;
- apariţia de leziuni suplimentare prin mecanismul de ischemie-reperfuzie a organelor.
în această etapă, citokinele au un efect distructiv. Integritatea capilarelor este afectată (F 14.6.),
iar citokinele ajunse în organe aflate la distanţă de infecţia iniţială produc leziuni tisulare
suplimentare asociate cu intervenţia altor factori: acţiunea PMN (aderenţă, agregare, leucostază,
eliberare de radicali de oxigen şi proteaze), sistemul coagulare/fibrinoliză, factorul de activare a
trombocitelor (PAF), fosfolipaza A2 non-pancreatică, eicosanide. Se ajunge, în final, la un
sindrom de insuficienţă multiorganică
2. Infectiile respiratorii virale acute (paragripa, infective cu virusul respirator-sincifial si
rinovirala). Patogenia. Tabloul clinic. Diagnosticul. Principiile de tratament.

Paragripa
Paragripa este o boală infecţioasă virală acută cu transmitere aerogenă şi asemănătoare clinic
cu gripa, distingîndu-se de aceasta prin toxicoză mai moderată, evoluţie mai îndelungată şi
modificări mai pronunţate în căile respiratorii superioare.
Paragripa este răspîndită pe tot globul.
Etiologic Virusurile paragripei umane se referă la genul Paramyxovirus. Actualmente
distingem : 1) virusul paragripal tip 1, în care sînt incluse virusul hemadsorbant 2, (HA-2),
decelat în 1958 de Chanock, şi virusul Senday, decelat pentru prima dată în 1953 în Japonia la
copii cu pneumonie virală şi desemnat iniţial ca virusul gripei D ; ambele virusuri au antigene
comune, deci anticorpii lor se detectează pentru un virus şi pentru altul ; 2) virusul paragripal
tip 2, desemnat şi ca virus CA (croup associated), decelat, cum s-a mai spus deja, în 1956 ; 3)
virusul paragripal tip 3, la care se referă virusul hemadsorbant tip 1 (HA-1) ; 4) virusul
paragripal tip 4 (tulpina M-25). Dimensiunile lor sînt de 100—150 nm. Pentru aceste virusuri
nu este caracteristică variabili-tatea structurii antigenice ca la virusul gripei. Spre deosebire de
virusul gripei, ele posedă nu numai activitate hemaglutinantă şi neuraminidazică, ci şi activitate
hemolitică. Virusurile paragripei umane nu se reproduc în culturi de ouă de găină embrionate,
însă se dezvoltă bine în culturi de epiteliu de rinichi de maimuţă, de om, de cobai, precum şi pe
fibroblaste de embrion uman. La virusurile paragripale există 2 antigene — antigen S, ce ţine de
ribonucleo-proteină, şi antigen V, aflat în componenţa membranei virale. La fiecare tip de virus
caracterele antigenice sînt diferite.
Patogenie şi anatomie patologică. Ca şi virusul gripei, virusurile paragripale se multiplică în
celulele epiteliului superficial al mucoasei căilor respiratorii, condiţionează distrugerea
epiteliului, proces inflamator, uneori edem laringian. în caz de afectare a epiteliului căilor
respiratorii se distruge bariera de protecţie şi virusurile pătrund în sînge. în acelaşi mod e
posibilă pătrunderea şi a florei bacteriene cu instalare de complicaţii secundare. însă, spre
deosebire de gripă, în patogenia afecţiunii toxicoza este slab pronunţată. Lezarea mucoasei
laringelui şi instalarea simptomului de laringită sînt curente. Virusul tip 3 afectează predilect
căile respiratorii inferioare. Anatomopatologii constată o hipertrofie marcată a epiteliului căilor
respiratorii, infiltraţie peribronhială limfoidă brutală, îngroşarea septurilor interalveolare din
cauza reacţiei interstitiale [V. Parusov, 1981].
Tablou clinic. Perioada de incubaţie constituie 2—7 zile, mai frecvent 3—4. Afecţiunea are
debut treptat cu guturai, care constituie unul din simptomele frecvente, cu eliminări seroase
scunde, tuse uscată, dureri în gît şi frecvent răguşeală. Se consideră că în prezenţa unei reacţii
febrile în paragripa sînt deosebit de caracteristice laringita şi laringotraheita cu dureri în gît şi
torace, e posibilă tuşea lătrătoare. Sînt posibile de asemenea bronşita, bronşiolita şi pneumonia,
iar la copii, mai ales la nou-născuţi, afecţiunea evoluează cu fenomene acute de
laringotraheobronşite, cu tablou tipic de pseudocrup, cu pneumonii grave. S-a constatat că în
45% din laringitele infantile acute cu fenomene de crup ele sînt condiţionate de virusurile
paragripale, mai ales de HA-2 (tip 1) şi CA (tip 2). Cu cît copiii sînt mai mari, cu atît mai uşor
evoluează boala. Indivizii maturi aproape întotdeauna suportă boala'în formă uşoară. Cefaleea
este moderată. Examenul relevă o hiperemie uşoară a pilierilor palatini şi a peretelui posterior al
glotei. Temperatura e mai frecvent subfebrilă sau, rareori, atinge la maturi 38°C şi peste. La
copii temperatura poate fi şi mai înaltă, mai ales în cazul pneumoniei, aproape întotdeauna se
constată laringita pronunţată, pe cînd rinita şi faringita sînt moderate. Modificări interesînd
sistemul cardiovascular lipsesc. Pulsul corespunde indicilor de temperatură. Evoluţia bolii este
mai îndelungată şi mai torpidă decît în gripă. Tabloul sîngelui de obicei este normal sau se
constată o uşoară leucopenie.
Odată cu instalarea complicaţiilor se profilează leucocitoză neutrofilă cu deviere a formulei
leucocitare în stînga. Cea mai frecventă complicaţie atît la maturi, cît şi la copii o constituie
pneumonia. Odată cu instalarea ei tabloul clinic se modifică : procesul capătă un caracter febril
acut cu ascensiuni importante ale temperaturii, frisoane, cefalee puternică şi chiar semne
menin-giene, dureri în torace, intensificarea tusei şi eliminarea unei spute de caracter variat,
uneori cu amestec de sînge, cianoză a buzelor şi date obiective pronunţate, ajungînd pînă la
zgomotul de frecare a foilor pleurale. Radiologie se constată un proces de extindere variată, în
care sînt antrenaţi unul sau cîteva segmente. Se înregistrează uneori chiar pneumonie lobară.
Acest tip de patologie pulmonară este condiţionat de microflora bacteriană secundară, deci se
poate înţelege gravitatea procesului, precum şi eventualitatea abcedării. Cît priveşte
pseudocrupul, geneza lui în clinică este bine studiată. Formele grave ale afecţiunii sînt rare şi
sînt condiţionate de pneumonie. Drept complicaţii se pot prezenta angine, sinuzite, otite şi
exacerbări ale proceselor cronice.
Diagnostic şi diagnostic diferenţial. în sens clinic paragripa are multe trăsături comune cu
gripa. în legătură cu aceasta diferenţierea obiectivă a procesului pînă în prezent poate fi făcută
cu ajutorul metodelor de laborator. Din acestea cele mai importante sînt RIHA, pe cînd RFC
deseori poate fi interferată, în titrele de diagnostic RIHA cu seruri pare denotă creşterea titrului
de anticorpi la convalescenţi chiar începînd cu a 8—10-a zi de boală. însă cu ajutorul metodelor
serologice diagnosticul poate fi confirmat doar retrospectiv. Decelarea virusului în celulele
epiteliului căilor respiratorii superioare este posibilă doar prin montarea reacţiei de
imunofluorescenţă directă.
Tratament. în lipsa complicaţiilor tratamentul paragripei se reduce la ordonarea unor măsuri
simple sub formă de băi, remedii revulsive şi antipiretice. în formele complicate ale bolii, mai
ales în pneumonii, este indicată terapia antibacteriană (antibiotice şi sulfanilamide, unde se cere
să se ţină cont de sensibilitatea microflorei implicate). în caz de necesitate se administrează
remedii cardiovasculare şi terapie simptomatică. Tratamentul crupului se face după principiul
de terapie intensivă.
Pronosticul e de obicei favorabil.
Profilaxia, cu excepţia celei specifice, este aceeaşi ca şi în gripă.

Infecţia respiratorie sinciţială

Denumirea acestei patologii tine de afectarea de către virus a căilor respiratorii şi de efectul
citopatic particular al virusului în celulele culturale sensibile— formarea „sinetului" (unei reţele
tisulare) din celule gigante.
Etiologic Virusul RS face parte din genul Metamyxovirus,
Epidemiologie. Sursa de infecţie o constituie omul bolnav. Morbiditatea poartă un caracter
de epidemii cu o durată de 2—3 luni, mai ales cu incidenţă iarna şi primăvara.
Patogenie şi anatomie patologică. Se consideră că în infecţia RS sînt interesate predilect
căile respiratorii inferioare umane. Unii cercetători afirmă că în sindromul pneumoniei la copii
virusul RS este cel mai răspîndit dintre toţi agenţii cunoscuţi. Conform datelor lui V. Parusov
(1981), cele mai caracteristice semne patologice pentru infecţia RS-virală le constituie
vegetaţiile papilare ale epiteliului bronhiilor de calibru mediu şi mic. în afara excrescenţelor
papilare epiteliul bronhiilor rămîne intact. Estecaracteristică de asemenea şi bronşiolita
necrotică. în ţesutul pulmonar se constată o îngroşare considerabilă a septurilor interalveolare
din cauza proliferării elementelor celulare. în canalele alveolare de asemenea se observă
formaţiuni ce amintesc vegetaţiile papilare din bronhii (simplaste). Pentru această afecţiune nu
sînt caracteristice tra-heita, dereglarea microcirculaţiei sub formă de membrane hialinice,
precum şi îngroşarea septurilor interalveolare din cauza edemului şi pletorei. Pneumoniile
poartă un caracter miliar pronunţat. La nou-născuţi în primele 6 luni de viaţă pînă la 75% din
cazurile de bronhiolite şi preumonii sînt cauzate de virusul RS, Ceea ce condiţionează o
letalitate înaltă printre copiii de primă vîrstă.
Imunitatea este instabilă, sînt posibile reinfectări.
Tablou clinic. Perioada de incubaţie durează 4—9 zile^durata afecţiunii e de 5—7 zile, deşi
la 10% din bolnavi se remarcă o evoluţie trenantă şi ondulan-tă pe un termen de pînă la 30 zile.
Pe de altă parte, la 9—10% din bolnavi infecţia RS evoluează asimptomatic. în fine ea poate să
se asocieze cu alte afecţiuni virale şi bacteriene, procesul devenind tarat cu posibilitate de croni-
cizare. De exemplu, s-a constatat că virusul RS participă în patogenia bronşitei cronice la adulţi.
în 50% din cazuri boala are debut acut cu febră, frisoane. Frecvent, deşi nu chiar din prima zi,
se declară cefalee, astenie, mialgii, mai rar curbaturi în corp. Aceste fenomene toxice generale
ale afecţiunii de obicei apar pe fondul unei temperaturi subfebrile sau normale, care în astfel de
cazuri va trece în ascensiune la termene mai îndepărtate şi va persista pînă la a 10-a zi de la
debutul afecţiunii. Simptomele de toxicoză generală, chiar şi pe fond de temperatură înaltă,
rămîn moderate. Toxicoza pronunţată cu cefalee mai puternică, astenie, vertij şi vomă se
înregistrează rar. în asemenea cazuri sînt posibile rinoragii şi hemoragii din palatul moale. Se
consideră că după manitestările toxice generale afecţiunea RS-virală ocupă o poziţie
intermediară între gripă şi paragripa. Modificările catarale în cavitatea nazală şi faringiană sînt
minime^ prezentîndu-se sub formă de tuse, guturai, hiperemie moderată sau slabă a palatului
moale, pilierilor, mai rar a peretelui posterior al faringe-lui şi uneori prin laringita. La o altă
parte din bolnavi afecţiunea are debut insidios.
Din simptomele tipice ale afecţiunii RS-virale fac parte dispneea, uneori asfixia cu cianoză
labială de grad diferit. Dispneea, care într-o anumită măsură este echivalentă sindromului
astmoid şi chiar astmatic tipic, este deosebit de caracteristică pentru această patologie la copii,
mult mai mult decît în alte afecţiuni respiratorii virale acute. în caz de instalare a bronşitei,
bronhiolitei şi pneumoniei se constată raluri de diferite caracteristici (umede şi uscate), uneori
zgomot de frecare a pleurei, matitate a sunetului percutoric. La numeroşi bolnavi se constată
dificilierea permeabilităţii bronhiale şi hipoxemie arterială, accelerarea respiraţiei, cianoza
buzelor şi acrocianoza. Infiltratele pneumonice pot fi focare, segmentare, confluente şi chiar
lobare (în asociere cu microflora bacteriană) şi se localizează de obicei în lobii inferiori, deseori
procesul este bilateral. Umbrele radiologice ale infiltratelor se detectează simultan cu
intensificarea desenului pulmonar şi deseori cu o umflare acută a plămînilor, caracteristică
pentru afecţiunea RS-virală, ceea ce se poate explica prin afectarea bronhiolelor. La copii este
posibil sindromul hepatolienal. Modificările interesînd sîngele sînt incerte.
Diagnosticul infecţiei RS şi diferenţierea ei se realizează după acelaşi principiu ca şi în
gripă.
Tratamentul se face ţinîndu-se cont de particularităţile patologiei în infecţia RS şi prevede
oxigenoterapie, sinapisme, instilaţii nazale (halazolin, sanorin), spasmolitice. Cu scopul de a
combate sindromul astmatic se administrează eufilină, efedrina, dimedrol sau pipolfen
intramuscular. în lipsă de efect se recomandă a administra prin aerosol soluţie de efedrina 5% +
soluţie de adrenalină 0,1% cîte 0,5 ml în asociere cu soluţie de pipolfen 2,5% — 1 ml şi soluţie
de atropină 0,2% — 0,5 ml. Un efect bronhodilatator excelent asigură izadrina (novodrină,
euspiran), care se administrează prin inhalaţie sub formă de soluţie 0,5%. în fine, se pot
administra şi corticosteroizi. Este indicată de asemenea aplicarea interferonului leucocitar,
gamma-globulina antigripală de la donatori, şi, în faţa unor complicaţii secundare — remedii
antibacteriene (antibiotice şi sulfanilamide cu efect de durată).
 Pronosticul este rezervat, exiturile letale înregistrîndu-se în cazurile de evoluţie complicată a
afecţiunii la copiii de vîrstă sub 1 an.

Infecţia rhinovirală
Infecţia rhinovirală, sau guturaiul contagios (common cold) este o boală infecţioasă acută,
caracterizată prin afectarea mucoasei nazale şi faringiene şi cu manifestare clinică prin guturai
pronunţat.
Etiologie. Agentul bolii face parte din genul Rhinovirus, are dimensiuni între 25—30 nm.
Actualmente sînt descrise 113 serovariante de rhinovirusuri. Epidemiologie. Rhinovirusurile se
transmit de la omenii bolnavi la cei sănă-roşi prin picături de salivă în timpul strănutului
Patogenia bolii este slab studiată. S-a constatat afectarea celulelor epite-liale ale mucoasei
nazale, la copii fiind antrenat şi epiteliul bronhiilor şi bronhiolelor. Sînt caracteristice
descuamarea epiteliului şi hipersecreţia, dilatarea şi pletora vaselor, un anumit grad de
infiltraţie.cu limfocite şi mononucîeare, se observă adenopatie cervicală. Intoxicaţia este slabpr-
enunţată. Modificările anatomopatologice nu au fost descrise, or, pe acest fond nu s-au observat
exituri letale.
Tablou clinic. Perioada de incubaţie oscilează între 1 şi 6 zile. Debutul afecţiunii poate fi acut
sau treptat. Se constată indispoziţie, frisoane uşoare, senzaţie de greutate a capului şi o anumită
miastenie. Temperatura corpului poate atinge valori subfebrile — 37—37,5°C. Aproape
simultan cu aceste simptome apar obstruarea nasului, strănuturile frecvente, dificilierea
respiraţiei nazale, iar peste cîteva ore încep secreţii mucoide, uneori abundente, frecvent
apoase, care treptat devin filante, mucoseroase şi chiar purulente de culoare gălbuie v Mucoasa
nazală este edemaţiată şi hiperemiată, se poate constata o hiperemie uşoară a mucoasei
bucofaringelui şi a peretelui posterior al faringelui, amigda-lele nu sînt antrenate în proces. E
posibilă conjunctivita cu lacrimaţie. Senzaţia de usturime în gît provoacă o uşoară tuse. Deseori
se înregistrează laringita însoţită de o uşoară răguşire. La maturi nu se constată traheită şi
bronşită. Cefaleea lipseşte. în alte organe şi sisteme, precum şi în tabloul sangvin nu se constată
modificări. Boala evoluează de obicei benign, durează cea 6—8 zile şi se termină prin
convalescenţă.
Afecţiunea se va d i f e r e n ţ i a prin prevalenta sindromului cataral pe un fond de
intoxicaţie slab pronunţată. Diagnosticul poate fi confirmat în laborator prin izolarea virusului
din secretul nazal.prin inoculare în cultura de celule de rinichi de embrion uman.
Tratamentul se instituie după acelaşi principiu ca în infecţia RS-virală. Sînt recomandabile
băi cu muştar pentru picioare, fizioterapia (lampă sollux sau Minin, RUS etc.).
3. Ornitoza. Etiologia. Patogenia. Tabloul clinic. Diagnosticul. Principii de tratament.
Ornitoza este o boală infecţioasă determinată de una din chlamydii — microorganism
patogen de natură procariotă — transmisă de la păsările infectate preponderent pe cale
respiratorie. Este caracterizată prin lezarea primară a plămînilor cu fenomene de intoxicaţie
generală. Boala poate evolua în formă acută, cronică sau latentă.
Etiologic Agentul patogen al ornitozei este unul din microorganismele larg răspîndite în
natură, cunoscut anterior sub denumirea Bedsonla, Miyagawa-nella, Rakeia, Neorickettsia,
„virus" sau „agent" al grupului PLT (psittacoza, limfogranulomatoză şi trahom) sau OLT
(ornitoza, limfogranulomatoză şi trahom). Aceste microorganisme patogene au fost delimitate
într-un ordin aparte Chlamydlales. Agentul ornitozei este referit la specia Chlamydia psittaci,
genul Chlamydia, familia Chlamydiaceae, ordinul Chlamydlales. Formele principale ale
microorganismului sînt corpusculii elementari — formele infecţioase şi corpusculii reticulari
sau iniţiali — formele vegetative.- Corpusculii elementari au formă sferică cu diametrul mediu
250X350 nm. Structura lor internă e prezentată de un nucleoid dispus excentric, ADN-genomic,
şi de ribosomi, decelaţi în citoplasmă. Corpusculii reticulari sînt de formă ovală sau neregulată
cu diametrul mediu de 400—600X 800—1200 nm. Structura chimică a peretelui celular al
chlamydiilor este foarte asemănătoare cu cea a bacteriilor gramnegative, ceea ce determină
proprietăţile tinctoriale şi facultatea de a se colora prin metodele Romanovski—Giemsa,
Machiavello, Gimenez şi Castane-da. Corpusculii elementari şi cei reticulari posedă ADN,
ARN, proteină, lipide şi glucide.
Un component antigenic activ al microorganismului este antigenul gru-pospecific
glicoproteic termostabil solubil în eter, care se conţine în peretele celular şi membrana
citoplasmatică a tutoror chlamydiilor, se relevă în variate reacţii serologice şi se aplică în
diagnosticul serologic al ornitozei. în componenţa microorganismului a fost stabilit un
component termolabil cu acţiune toxică de tipul endotoxinei.
Agentul se cultivă pe ouă de găină embrionate, în organismul şoarecilor de laborator ; se
inactivează prin încălzire la temperatura de 70°C, precum şi prin acţiunea soluţiei de fenol
0,5%, de formalină 0,1%, cloramină 2% timp de 24—72 ore ; este foarte sensibil la eter, lizol,
acizi şi alcalii. Microorganismul se poate păstra un timp îndelungat în apă, zăpadă, lapte, în
dejecţiile păsărilor, în aşternutul din poieţi etc. Este sensibil la tetracicline şi macrolide.
Epidemiologie. Drept nişă ecologică a agentului ornitozei servesc păsările sălbatice,
semisălbatice şi domestice, care reprezintă sursa şi rezervorul ornitozei umane. După gradul
descendent al importanţei epidemiologice aceste surse sînt : păsările domestice (în special raţele
şi curcile), porumbeii (de oraş, se-misălbatici, vagabonzi), păsările decorative de casă (mai ales
papagalii şi canarii), păsările sălbatice acvatice şi coloniale. Contaminarea omului se produce
preponderent pe cale aerogenă, însă nu este exclusă şi calea alimentară. Conform opiniilor
tradiţionale, ornitoza nu prezintă pericol de infectare pentru cei din anturaj. însă sînt cunoscute
cazuri de izbucniri intraspitaliceşti de ornitoza, fapt ce necesită aprecierea bolnavului în calitate
de sursă potenţială a infecţiei.
La oameni ornitoza se manifestă sub formă de izbucniri epidemice, îmbolnăviri de grup şi
cazuri sporadice.
Izbucnirile epidemice poartă caracter profesional şi apar în gospodăriile avicole, crescătoriile
de la fermele avicole în procesul îngrijirii sau sacrificării şi prelucrării păsărilor contaminate.
Cazurile sporadice de ornitoza apar mai frecvent în condiţii de menaj, la amatorii de păsări
exotice, crescătorii de porumbei, vînători, precum şi în caz de contact accidental cu păsările
semisălbatice (porumbei). Receptivitatea la ornitoza este înaltă.
Cazuri sporadice de ornitoza se înregistrează pe parcursul întregului an. Caracterul sezonier al
morbidităţii este condiţionat de perioada sacrificării în masă a păsărilor, de termenele de
importare a unor loturi noi de păsări şi de specificul climato-geografic al teritoriului (perioada
de reproducere a diferitelor specii de păsări) etc.
Patogenie. Poarta de intrare a infecţiei este mucoasa căilor respiratorii superioare. Condiţia
necesară pentru evoluţia bolii este pătrunderea şi multiplicarea agentului ornitozei — organism
intracelular strict — în epiteliul bronhiilor şi bronhiolelor, în celule reticuloendoteliale şi
limfoide, în caz de multiplicare maximă a agentului patogen în epiteliul alveolar.
Sub acţiunea microorganismului se produce dezintegrarea «celulelor. împreună cu conţinutul
celulelor dezintegrate agentul pătrunde însînge, cauzînd virusemie, toxemie, alergizarea
macroorganismului, lezarea diferitelor organe parenchimatoase. în sîngele oamenilor bolnavi
agentul se. izolează de obicei pînă în a 7—10-a zi de boală. Concomitent se activizează flora
bacteriană sau virală asociată, care deseori populează căile respiratorii ; se declanşează un
proces infecţios mixt.
De pe urma interacţiunii agentului cu sistemul imun al macroorganismului se declară reacţii
imunomorfologice caracteristice şi elaborarea de anticorpi umorali. Pentru agentul ornitozei
este proprie persistenţa îndelungată în organismul convalescenţilor, care determină apariţia
recidivelor bolii. Imunitatea este nesterilă, fapt ce admite posibilitatea unor reîmbolnăviri.
Anatomie patologică. Tabloul morfopatologic e caracterizat de traheobron-şită catarală şi
leziuni micronodulare ale ţesutului pulmonar. Focarele pneu-monice sînt de culoare cenuşie,
cenuşie-roşietică sau violetă. La examen microscopic se relevă umplerea neuniformă a
alveolelor cu exsudat, epiteliu descuamat, fibrină, elemente figurate ale sîngelui. în componenţa
exsudatului predomină celulele limfoide — macrofage şi limfocite. în ganglionii limfatici
perihilari şi în bifurcaţia bronhiilor se determină hiperplazia ţesutului limfoid şi afectarea
celulelor reticulo-endoteliale. în caz de generalizare a infecţiei sînt interesate într-o anumită
măsură organele parenchimatoase. Modificările vasculare se prezintă prin hiperemie a splinei,
ficatului, precum şi prin hemoragii în splină, în pereţii stomacului, intestinului, în rinichi, în
măduva spinării şi encefal, acestea constituind fenomene frecvente în formele grave de orni-
toza. în asemenea cazuri se relevă de asemenea focare de degenerare a paren-chimului renal,
miocardului, ficatului şi splinei.
Tablou clinic. Perioada de incubaţie durează 7—10 zile. Boala de obicei debutează acut, cu
frison, cefalee şi mialgii, ascensiune termică. La unii bolnavi se constată o perioadă prodromală
de 2—3 zile sub formă de indispoziţie, nausee, artralgii. Temperatura mai frecvent se ridică
pînă la 38—39°C şi are caracter remitent. în cazurile grave temperatura înaltă persistă timp
îndelungat, în cele uşoare ea este de scurtă durată şi subfebrilă.
în funcţie de predominarea unor anumite simptome se disting în mod convenţional următoarele
variante de ornitoza : gripală, pneumonică, tifoidă şi meningeală. în 85% din cazuri ornitoza
evoluează după tipul variantei gripale sau pneumonice. După gravitatea procesului afecţiunii se
disting forme grave, medii, uşoare şi fruste de ornitoza. Rolul principal în tabloul clinic al
ornitozei îl au leziunile bronhiilor şi ficatului. După 2—3 zile de boală apare tuse uscată, semne
de laringită şi traheobronşită.
Modificările inflamatorii în plămîni se declară în a 5—7-a zi de boală. Pentru pneumonia
prin ornitoza este caracteristică lipsa dispneei şi semnele fizi-cale instabile : submatitate, raluri
solitare crepitante sau umede în porţiunile inferioare ale plămînilor, murmur vezicular diminuat.
La 30—40% din bolnavi în ziua a 8—10-a se intensifică tuşea, apare sputa, dispneea, cianoza
mucoaselor, în plămîni obiectiv se determină semne nete de pneumonie.
Radiologie se constată patru tipuri de pneumonii : interstiţiale, micronodu-lare, macrofocale şi
crupoase, care sînt în funcţie de prezenţa monoinfecţiei sau infecţiei mixte.. Pentru toate tipurile
de pneumonii sînt caracteristice în-groşarea hilurilor şi întărirea desenului bronhovascular, iar
într-o serie de cazuri — sporirea în volum a ganglionilor limfatici bifurcaţionali. Modificările
interstiţiale din plămîni se relevă deseori pe parcursul cîtorva ani şi după suportarea bolii. în
ornitoza cronică şi în caz de sechele clinic manifeste se conturează tabloul unei bronşite
cronice, pneumoscleroze şi pneumonii cronice.
Dereglarea activităţii sistemului cardiovascular se manifestă prin puls labil şi bradicardie.
Indicii maximali ai tensiunii arteriale sistolice deseori sînt sub nivel. în cazurile severe se
constată asurzirea zgomotelor cardiace, suflu sistolic. Electrocardiografia relevă aplatisarea şi
caracterul bifazic al undei T şi lungirea intervalului T, ce denotă afectarea toxieo-alergică a
miocardului şi alte modificări nespecifice.
Disfuncţiile tubului digestiv nu au un caracter specific. La bolnavi se tulbură apetitul, apare
nausee, mai rar — vomă şi scaun lichid. La o treime din bolnavi se constată sporire în volum a
ficatului, semne de tulburare a funcţiei acestuia, inclusiv pînă la dezvoltarea unei hepatite
parenchimatoase. La 30— 40% din bolnavi splina prezintă exces de volum. Modificări din
partea sistemului urogenital nu se constată.
în toate formele de ornitoza este afectat sistemul nervos. Cele mai frecvente semne sînt
cefaleea, astenia, insomnia, adinamia, indolenţa. în cazuri grave apare stare depresivă, delir,
amenţie cu agitaţie psihomotorie, euforie ; e posibilă scăderea temporară a acuităţii vizuale,
anizocoria, nistagmul, se poate releva meningism. în cazuri sporadice se dezvoltă meningită
seroasă cu evoluţie
scurtă şi favorabilă. Deseori apar variate semne de tulburări vegetative.
Aproximativ la 20% din bolnavi se produc recidive de boală, atît pe fond de proces
patologic neterminat, cît şi după încheierea lui peste 2—4 săptămîni (recidive precoce) şi
peste 3—6 luni (recidive tardive). La 12% din bolnavi ornitoza trece în formă cronică
cu^durată de la 2 la 10 ani.
în afară de formele clinice menţionate, se semnalează şi infecţie latentă, care se încheie
spontan prin eliberarea organismului de agentul patogen sau se activizează, deseori sub
acţiunea unor factori incontrolabili, cu evoluţie spre formă cronică recidivantă de boală. De
menţionat, că la 25% din bolnavii trataţi activ şi orientat pe parcursul cîtorva ani se constată
sechele sub formă de tulburări astenovegetative şi procese inflamatorii cronice în căile
respiratorii şi în plămîni. Semne de lezare la nivelul altor organe se întîlnesc rar.
Examenul sîngelui relevă accelerarea VSH. în cazurile rare necomplicate de ornitoza se
determină leucopenie, în caz de asociere a florei bacteriene secundare—leucocitoză. în
perioada de involuţie se determină limfocitoză.
Complicaţii se produc rar. Printre acestea sînt : parezele membrelor, poli-nevritele,
tromboflebitele, colapsul, paralizia ligamentelor vocale, encefalita, miocardita, formele
secundare focale şi localizate ale afecţiunilor stafilococice.
Diagnostic şi diagnostic diferenţial. Diagnosticul ornitozei se bazează pe datele clinice şi
epidemiologice şi pe rezultatele examenelor de laborator.
Cea mai extemporanee metodă de diagnostic este montarea probei intracu-tanate cu
alergen ornitozic : după administrarea a 0,1 ml de alergen peste 24—48 ore se constată
hiperemie şi infiltrat, care se estimează după dimensiune şi intensitate conform sistemului
„ + + + " [Terskin I.]. Proba cutanată pozitivă se stabileşte de la 2—3 zile de boală la 2—3
luni.
O metodă tradiţională a diagnosticului serologic al ornitozei este reacţia de fixare a
complementului cu antigen ornitozic grupospecific. Rezultatele pozitive ale RFC se relevă în
ziua a 10-a de boală. Valoare diagnostică au indicii titrului de anticorpi complementofixatori
echivalenţi cu 1:8—1:16, cu condiţia sporirii lor în dinamica infecţiei. Aceşti anticorpi se
decelează deseori în sîngele convalescenţilor pe parcursul cîtorva ani. Cea mai sensibilă
metodă de serodiagnostic este decelarea anticorpilor ornitozici umorali grupo- şi tipos-
pecifici prin metoda imunofluorescenţei indirecte. Valoare diagnostică au titrele de anticorpi
1:16 şi peste şi indicii seroconversiei. Cea mai convingătoare metodă de diagnostic este
decelarea agentului din sîngele sau sputa bolnavilor în ou de găină embrionat, în culturi de
celule de vertebrate, în organismele şoarecilor de laborator, precum şi indicaţia lui
imunologică în celulele afectate prin metoda directă imunologică sau imunoenzimatică.
Diagnosticul diferenţial al ornitozei se face cu gripa, paragripa, afecţiunile respiratorii de altă
etiologie virală sau micoplasmatică, precum şi cu tifosurile, febra Q, tularemia, leptospiroza,
bruceloza, mononucleoza infecţioasă şi tuberculoza pulmonară.
Tratamentul ornitozei rezidă în administrarea remediillor etiopatogenetice cu contul
formei, gradului de gravitate şi perioadei afecţiunii. Mai frecvent se aplică preparatele seriei
tetraciclinice în doză de 0,2—0,3 gX3/zi, curs de 5—10 zile. în pneumoniile provocate de
microflora rezistentă la tetraciclină se aplică, cu contul antibioticogramei, alte antibiotice şi
chimiopreparate, preponderent cu efect de durată.
Din remediile patogenetice se administrează preparate antiinflamatorii şi desensibilizante —
pipolfen, suprastină, dimedrol, aspirină în doze curente curs de 5—7 zile. în cazuri grave se

11
recurge la corticosteroizi. în terapia complexă se aplică pe larg vitaminele, remediile
cardiotonice, soluţiile de dezintoxicare, oxigenoterapia. Pentru tratarea formelor cronice
suplimentar se poate folosi vaccinul tisular inactivat, propus de I. Terskih şi A. Bekleşova
(1963).

12
4.Legioneloza. Etiologia. Patogenia. Tabloul clinic. Diagnosticul. Principii de tratament.
Legioneloza (boala legionarilor) este o boală infecţioasă acută de natură bacterianâ,
manifestată clinic prin pneumonie, deseori şi şoc toxiinfecţios, pre cum şi prin lezarea
sistemului nervos central, tubului digestiv, rinichilor.
Etiologic Agentul patogen — Legionella pneumophila se referă la genul Legionella, familia
Legionellaceae. Din acest gen fac parte încă 8 specii : L. bo-zemanii, L. dumofii, L. macdadei,
L. gormanii etc. L. pneumophila este cel mai impunător agent după numărul de tulpini pe care
le întruneşte. Acestea sînt subdivizate în 7 grupuri serologice. Microorganismul este considerat
un reprezentant tipic de infecţie sapronozică, capabil să se multiplice în afara organismului în
condiţiile naturale ale mediului extern, care prezintă habitat pentru el (în primul rînd
rezervoarele de apă). Apele calde, deschise pentru înmulţirea algelor, constituie o nişă ecologică
potrivită pentru L. pneumophila. Capacitatea asocierii lor cu anumite specii de alge cianoficee
şi cu protozoarele explică răspîndirea largă a agentului în rezervoarele artificiale şi cele naturale
de apă. Relaţiile simbiotice cu protozoarele şi algele cianoficee au fost confirmate şi
experimental. Legionelele sînt nişte cocobacili gramnegativi cu lungimea variind între 2—3
pînă la 8—20 şi chiar 50 ixm şi diametrul 0,5— 0,7 pjn. Dispune de membrană biconturată şi
flageli, conţine ribozomi. Aproape la toate tulpinile- studiate ADN este omolog, ceea ce
confirmă apartenenţa lor aceleiaşi specii. Agentul nu face parte din microorganismele
acidorezisten-te. Independenţa taxonomică a L. pneumophila s-a confirmat şi în experienţe de
hibridizare a ADN. Microorganismul a fost izolat Ia sucombaţi atît în afara, cît şi în interiorul
celulelor de ţesut pulmonar. Capacitatea lui de a se multiplica intra- şi extracelular s-a confirmat
şi prin experimente in vitro [Rodgers et al., 1978]. Microbii se cultivă cu succes pe embrioni de
găină. Pentru creşterea agentului sînt necesare medii nutritive artificiale maximal îmbogăţite.
Mai favorabil în acest scop este mediul lui Muller-Hinton (cu adaos de L-cisteină şi pirofosfat
de fier), pe care agentul se multiplică lent, formînd peste 3—5 zile colonii bacteriene
caracteristice. Antigenele principale sînt tipospecific şi grupospecific. S-a constatat că microbul
posedă o endotoxină termostabilă tipică pentru bacteriile gramnegative, citotoxină. Microbul
posedă activitate hemolitică, virulenţă şi imunogenitate. Este un parazit facultativ patogen pen-
tru cobai şi nepatogen pentru şoareci. Este destul de rezistent în mediul exterior : în mediile
lichide poate persista 112 zile la 25°C şi pînă la 150 zile la 4°C. Dinapa distilată a putut fi izolat
şi după 2—4 luni, iar din cea de conducte — chiar după un an. Sub acţiunea in vitro a soluţiei
de formalină 1%, alcoolului etilic 70%, soluţiei de fenol 0,002% microbul piere timp de 1 min.,
soluţia de cloramină 3% îl neutralizează peste 10 min. în scopul dezinfecţiei rezervoarelor
hidrice poluate de L. pneumophila se recomandă a folosi hipoclorit de calciu etc. Mai sensibil s-
a dovedit a fi microbul la rifampicină, destul de sensibil la eritromicină, cloramfenicol,
ampicilina, penicilină, doxiciclină, combinaţia sulfametoxazil cu trimetaprim ; efect mai mic au
tetraciclină, meticiclina. Agentul este rezistent la vancomicină.
Epidemiologie. Propagarea infecţiei de la om la om, chiar între bolnavii ce au contactat
strîns, nu s-a înregistrat. Nu excretează microbi nici păsările, nici rozătoarele, nici artropodele.
Boala este înregistrată sub formă de epidemii în perioada de vară şi toamnă şi cazuri
sporadice indiferent de sezon. în ambele cazuri au fost descrise două forme principale de
legioneloza : pneumonică (boala legionarilor propriu-zisă) şi afecţiuni respiratorii acute
fără pneumonie — febra Pontiac.
Formă pneumonică de legioneloza fac aproximativ 5% din persoanele infectate, ARA
de etiologie legionelozică prezintă 95% din infectaţi, indiferent de vîrstă. Se îmbolnăvesc
persoanele de vîrstă tînără şi medie, inclusiv sugarii. Boala afectează mai frecvent bărbaţii,
în special lucrătorii de la construcţii. Pînă în prezent a fost confirmată o singură cale de
propagare a infecţiei — cea aerogenă. Sursele de infectare încă nu sînt precizate. Factorii
de propagare sînt : 1) solurile în raioanele epidemice (mai ales în S.U.A.) ; 2) apa din
sistemele de condiţionare a aerului de tip recirculator ; 3) pulveri-zatoarele din instalaţia
pentru duş. Acumulat în sol, în sistemele de condiţionare a aerului şi pulverizatoarele de
duş, agentul sub formă de aerosol hidric este inspirat, producînd astfel infectarea
oamenilor. Nu întîmplător L. pneumophila a fost izolată din sistemele de condiţionare cu
recirculare aerică, din căzile cu apă, din pulverizatoarele pentru duş.
Factorii de propagare a infecţiei în cazurile sporadice de îmbolnăvire ră-mîn necunoscuţi.
Boala poate izbucni deseori în încăperile unde circulau curenţii aerici din sistemele defectate
pentru condiţionarea aerului în hoteluri, spitale etc. Explorările întreprinse în 1978 într-o serie
de spitale din S.U.A. au relevat că 13% din pacienţi posedă titru diagnostic de anticorpi (1:128)
faţă de agentul patogen al bolii, la o serie de pacienţi (3,2%) titrul de anticorpi a crescut de 4 ori
în perioada celor 6 săptămîni de aflare în staţionar, şi anume în secţiile dotate cu sisteme de
condiţionare a aerului. Au fost depistaţi 72 bolnavi (din 1500 pacienţi) de legioneloza, 5 dintre
care au sucombat. Anali-zînd izbucnirile de boală înregistrate, s-a putut conchide, că boala
reprezintă în primul rînd o infecţie nozocomială (intraspitalicească), mai frecvent cu caracter
sporadic.
Factori ce implică riscul îmbolnăvirii sînt fumatul, consumul de alcool, stările patologice
asociate şi aplicarea de imunodepresante în cazul îmbolnăvirilor intraspitaliceşti.
Patogenia afecţiunii urmează a fi studiată.
Anatomia patologică este reprezentată în literatură doar referitor la modificările pulmonare, în
care se constată de obicei pneumonie francă lobară, frecvent cu focare necrotice diferite ca
dimensiuni. Patomorfologii relevă lezarea difuză a alveolelor şi pneumonii fibrinoase abcedate.
Se pot produce pleurezii. în detritusul de pe sectoarele lezate ale ţesutului pulmonar reuşeşte
depistarea agentului patogen de legioneloza (prin reacţia de imunofluorescen-ţă directă).
Imunitatea se consolidează în procesul bolii. Anticorpii specifici pot fi detectaţi în titre
diagnostice deja în perioada de convalescent, ulterior concentraţia acestora diminuează.
Funcţionarea imunităţii umorale rămîne necunoscută. Recidive de boală nu au fost înregistrate.
Tablou clinic. După cum s-a menţionat mai sus, au fost elucidate două forme principale de
boală : pneumonică, adică boala legionarilor propriu-zisă, şi afecţiuni respiratorii acute fără
pneumonie — febra de Pontiac. în ambele cazuri perioada de incubaţie este de 2—10 zile, însă
se poate prelungi şi mai mult. în caz de evoluţie de gravitate medie boaladebutează a cut cu
indispoziţie, dureri musculare, cefalee, frisoane uşoare, ascensiune termică, care atinge în
primele 2—3 zile 38,5—40,6°C. Din primele zile apar tuse uscată, guturai, dureri în piept, mai
intense la tuse şi inspiraţie adîncă, apoi şi dispnee. în majoritatea cazurilor boala progresează
curs de 3—5 zile. Tuşea devine curînd productivă, însă sputa expectorată nu este nici cînd
purulentă. în plămîni se auscultă sectoare cu respiraţie diminuată, raluri crepitante. Radiologie
90% din afectaţi prezintă chiar la debut schimbări interstiţiale de focar, totodată în 50% din
cazuri infiltraţiile sînt unilaterale. Caverne nu apar. Pe parcurs infiltratele solitare confluează,
formînd zone extinse de opacitate, cu aspect de pneumonie francă lobară, ce poate fi însoţită de
exsudarea lichidului în cavitatea pleurală. Revărsatul, de regulă, nu este abundent. Hipotonia şi
bradicar-dia relativă semnalate la debut alternează mai apoi cu tahicardia. Zgomotele cardiace
sînt asurzite întotdeauna. La unii pacienţi se produce vomă (pînă la 23%) şi scaun lichid (pînă la
47%), dureri abdominale (pînă la 20% din bolnavi), hemoragii gastrointestinale.
Pe parcursul afecţiunii sînt frecvente disfuncţiile renale, care pot evolua la unii bolnavi pînă
la insuficienţă renală, ce necesită aplicarea hemodializei.
 în majoritatea cazurilor bolnavii acuză vertij, insomnie. Frecvent apar psihoze cu
tulburări de conştiinţă, delir, halucinaţii, devieri în coordonarea mişcărilor, apoi şi
disartrie, ataxie ca urmare a leziunilor de cerebel. Clinicienii care au urmărit asemenea
bolnavi califică tulburările din sistemul nervos central drept encefalopatie.
în sîngele periferic se constată leucocitoza pînă la 10—15-IO3 în 1 pi, deviere neutrofilă în
formula leucocitară, trombocitopenie, limfopenie şi accelerare uşoară a VSH (pînă la 80 mm/h).
20% din bolnavi prezintă proteinu-rie, 10% — hematurie. Nu sînt excluse azotemia, acidoza
metabolică şi respiratorie.
în procesele cu evoluţie uşoară se produce doar sporire moderată a temperaturii, frison,
mialgie, rinită acută. Exituri letale n-au fost înregistrate, în caz de evoluţie gravă procesul
progresează rapid cu sporire a insuficienţei respiratorii şi celei circulatorii, hipoxie,
azotemie, cu nivel crescut de amino-transferază şi fosfatază alcalină, cu acidoză
metabolică şi respiratorie, cu diminuare a concentraţiei de sodiu şi proteine în sînge. în
asemenea cazuri sînt posibile coagulopatiile intravasculare diseminate cu tulburări în mica
circulaţie, infarctul pulmonar cu hemoptizie, epistaxis, hemoragii gastrice, intestinale,
metroragii, hematurii, insuficienţă renală manifestă, solicitînd trecerea bolnavului la
hemodializă. Cauza sfîrşitului letal în 50% din cazuri este şocul toxiinfecţios.
Dacă boala evoluează favorabil, însănătoşirea începe în săptămîna a 2-a, starea bolnavilor se
ameliorează, febra remitentă sfîrşeşte cu liză treptată, însă persistă lung timp astenia, vertijul,
irascibilitatea, se constată amnezie retrogradă. Ameliorarea tabloului radiologie pulmonar
începe din a 10-a zi de boală. Restabilirea totală, însă, durează pînă la 8—10 săptămîni.
în morbiditatea sporadică tabloul clinic este analogic, dar aici sînt posibile mai multe variante
evolutive : printre acestea menţionăm pneumonia acută, alveolite şi bronşite acute. Legioneloza
intraspitalicească evoluează de obicei grav, în special la bolnavii trataţi cu imunodepresante.
Legioneloza respiratorie acută (febra de Pontiac) nu diferă ca aspect clinic de ARA de altă
etiologic
Complicaţii. Sînt posibile abcese pulmonare şi empiem pleural, tromboem-bolii.
Diagnosticul afecţiunii prezintă întotdeauna dificultăţi. Este fondat pe totalitatea datelor
epidemiologice, clinice şi de laborator. Menţionăm în special că diferenţierea diagnostică numai
după simptomocomplexul clinic este imposibilă. Diagnosticeul de laborator include metoda
bacteriologică de cercetare— izolarea agentului de la bolnavi, examenul materialului clinic prin
metoda imunofluorescenţei directe, serodiagnosticul — reacţia imunofluorescen-ţei indirecte de
microaglutinare.
Pentru decelarea microbului se foloseşte de obicei lichidul pleural, mai rar sputa şi sîngele.
Materialul recoltat se poate însămînţa direct pe agarul Miil-ler-Hinton, la care s-au adiţionat
săruri de fier şi L-cisteină. Agentul se cultivă bine în prezenţa C02 de 5%. însă, cu mai multă
siguranţă, agentul poate fi izolat prin infectarea embrionilor de găină cu material recoltat de la
cobaii bolnavi. Prin metoda imunofluorescentei directe reuşeşte decelarea agentului din
amprente de bioptat proaspăt sau congelat, recoltat la bronhoscopie din plămîni sau bronhii, în
spută şi spălaturile bronşice. Pentru coloraţia agentului sînt folosite globuline de iepure,
marcate cu izotiocionat fluorescent, corespunzător celor 7 serogrupuri de agent, adică se aplică
antiseruri faţă de tulpinile Philadelphia I — grupul 1 serologic, Togus — grupul serologic 2,
Bloomington — grupul serologic 3, Los-Angeles — grupul serologic 4, Cambridge —
serogrupul 5, Oxford — serogrupul 6, Chicago — serogrupurile 6—7.
Amprentele sau picătura de material explorat se usucă pe lamă la aer şi se fixează în soluţie de
formalină 10% timp de 10 min. Probele se spală atent cu apă distilată pînă la înlăturarea deplină
a resturilor de formalină şi se usucă din nou. Pe amprente se aplică 1—2 picături de conjugat
marcat, apoi se introduc pentru 20 min. într-o cameră închisă spre a evita evaporarea colorantu-
lui. Preparatele se prelucrează cu tampon de fosfat (pH 7,6) timp de 10 min., cu apă distilată, se
usucă, se poleiesc cu mediu glicerinic şi'se examinează la microscopul cu luminescenţă.
Celulele Legionella produc luminescenţă vie galben-verzuie. Metoda este înalt specifică. Se
combină bine cu metodele de coloraţie histopatologică. Pe secţiuni histopatologice
microorganismul se colorează prin metoda impregnării cu argint, după Gimenez, cu albastru de
tolui-dină 1% sau cu azur 11 de 0,1%.
Dintre metodele serologice de diagnostic o aplicare mai largă a obţinut metoda
imunofluorescentei indirecte. In calitate de antigen se aplică cultura de microb crescută pe
mediu nutritiv şi prelucrată cu eter, în suspensie de 1% din sacul vitelin al embrionului de găină
(se lucrează cu antigenele celor 7 serogrupuri de L. pneumophila cunoscute în prezent).
Picătura de antigen se aplică pe lamele de sticlă, se usucă timp de 30 min., se introduce apoi
pentru 15 min. în acetonă şi se usucă iar. Preparatele cu antigen se prelucrează cu ser sangvin
prelevat de la bolnavi în diluţie . de la 1 : 32 pînă la 1 : 128. Serul este diluat cu suspensie de
10% proaspăt pregătită din sacul vitelin al embrionului de găină. Lamela de sticlă se pune la
incubare la 37°C pentru 30 min. în cameră umedă, se spală apoi cu tampon de fosfat (pH 7,2),
cu apă distilată şi se usucă la aer. Preparatele se tratează cu ser marcat cu izotiocionat contra
glo-bulinelor umane, se incubează timp de 30 min. la temperatura 37°C, se spală cu tampon de
fosfat (pH 7,2), apă distilată, se usucă şi se acoperă cu mediu glicerinic, după ce sînt examinate
la microscopul cu luminescenţă. Titrele de anticorpi se apreciază după intensitatea luminescenţă
a complexului imunolo-gic format conform gradaţiei de patru puncte.
Majoritatea celor afectaţi de boala legionarilor prezintă seroconversie manifestă, cu sporirea
titrului de anticorpi în serul convalescenţilor de 4—128 ori în comparaţie cu primul ser recoltat
în faza acută de boală. Atunci cînd nu se poate analiza dinamica modificărilor, diagnosticul se
stabileşte în funcţie de titrul crescut al anticorpilor specifici (titre de peste 1 : 128). Anticorpii
specifici îşi fac apariţia la unii pacienţi deja în a 6—7-a zi de boală. Titrul acestora creşte rapid
către săptămîna a 2—3-a, atingînd valori maxime după 5 săptămîni de la debutul bolii. în cursul
lunilor următoare titrele diminuează.
O altă metodă de diagnostic serologic este reacţia microaglutinării, care permite determinarea
creşterii titrului de anticorpi la 97,2% de seruri recoltate de la bolnavii cu legioneloza. în
calitate de antigen în această reacţie se foloseşte cultura de microbi crescută pe medii nutritive
şi distrusă cu abur fierbinte la 100°C curs de 1 oră. Suspensia cu antigene în tampon de fosfat
(pH 7,2) este diluată cu tampon de fosfat (pH 6,4) pînă la indici de densitate optică de 0,155—
0,160, obţinuţi în spectrofotometru la lungimea de undă 420 nm. La diluţia de lucru a
antigenului se adaugă safranină pînă la concentraţia finală de 0,005%. Serurile explorate sînt
diluate şi ele cu tampon de fosfat (pH 7,2).
Reacţia se montează pe lame din polistiren, avînd alveole în formă de V cu diametrul de 5 mm.
La di Iuţii succesive ale serului cu volum de 0,025 ml (de la 1 ; 10 pînă la 1 : 128) cu tampon de
fosfat (pH 6,4) se adiţionează cîte 0,025 ml diluţie antigenică de lucru colorată cu safranină.
Lamelele cu amestecul de ser şi antigen se agită în vibrator timp de 20 s, apoi se acoperă cu
lamele curate spre a evită evaporarea şi se lasă pentru 16 ore la temperatura camerei. După
expirarea termenului indicat lamelele sînt întreţinute 2 ore la 4°C. în reacţia pozitivă apare un
inel de celule aglutinate fără sediment. Reacţia negativă se apreciază după sedimentul de celule
colorate.
Creşterea titrului de anticorpi în mostrele-perechi de ser- recoltat în faza acută de boală şi în
cea de convalescent serveşte drept criteriu serologic în diagnosticul legionelozei. în cazurile
cînd analiza seruri-perechi este imposibilă, drept punct de la care se evaluează reacţiile pozitive
este luat titrul serologic de 1 : 80. Valoarea maximală a acestui titru la persoanele intacte nu de-
păşeşte de obicei 1 : 20.
La etapa elaborărilor se află asemenea metode de perspectivă ca reacţia hemaglutinării
indirecte şi ELISA, metoda radioimunologică.
Tratament. în tratamentul bolnavilor de legioneloza se aplică antibiotice. Agentul patogen,
precum s-a menţionat deja, s-a dovedit a fi în experimentele in vitro foarte sensibil la
rifampicină, cefoxitină, eritromicină, aminoglicozide, doxiciclină, cloramfenicol, ampicilina,
manifestă sensibilitate moderată faţă de tetraciclină, meticiclină şi rezistenţă absolută la
vancomicină. în condiţii de clinică penicilinele şi cefalosporinele, aminoglicozidele şi
oleandomicina s-au dovedit practic ineficiente chiar fiind aplicate în doze majorate, fapt
considerat de unii autori ca semn caracteristic al bolii legionarilor. Ei propun ca acesta să fie'pus
în uzul diagnosticului diferenţial. Şi tetraciclinele s-au dovedit a fi puţin eficiente.
Cele mai bune rezultate s-au atins la administrarea eritromicinei cîte 2—4 g zilnic. în Vermont
(S.U.A.) printre bolnavii trataţi cu eritromicină letalitatea era de 6 ori mai redusă decît la
pacienţii, care n-au urmat acest medicament, în cazuri grave eritromicină este administrată
parenteral sub formă de fosfat sau ascorbinat intravenos în perfuzie cîte 0,6—1 g/24 de ore cu
soluţie izo-tonică din clorură de natriu sau cu soluţie de glucoza 5% în concentraţie de pînă la 1
mg în 1 ml de solvent. Rezultate pozitive a dat administrarea asociată a eritromicinei cu
rifampicină. Aceasta din urmă se va administra perorai în doze cîte 0,15—0,3 mg, fiecare 6 ore.
Seria de tratament — nu mai puţin de 3 săptămîni.
Pentru combaterea hipoxiei se aplică oxigenoterapia. Concentraţia de oxigen în amestecul
inhalat trebuie să depăşească 40%. Aproape fiecare al patrulea pacient are nevoie de ventilaţie
pulmonară artificială. Măsurile antişoc, combaterea hemoragiilor şi intoxicaţiei se efectuează
prin metode de rutină. S-a remarcat eficienţa redusă a corticosteroizilor şi a altor preparate
hormonale.
Dacă legioneloza s-a agravat cu insuficienţă renală acută, se recomandă diuretice, efect bun
s-a obţinut de la aplicarea hemodializei.
Pronostic. în timpul epidemiilor letalitatea prin forma pneumonică de boală atinge 18—20%,
aceasta însă poate fi redusă la 4% prin diagnosticare timpurie şi aplicare de antibiotice. în caz
de infecţii intraspitaliceşti indicele mortalităţii atinge 28%. îmbolnăvirile sporadice duc la
exitus în special pe fondul bolilor asociate, ajungînd la 15—18%. în ARA de origine
legionelozică (febra de Pontiac) cazuri letale nu s-au înregistrat.
Profilaxie. Problemele legate de profilaxia specifică a legionelozei cu utilizarea posibilă a
vaccinului se află la etapa elaborărilor. Şi fiindcă nu există date autentice despre contagiozitatea
infectei şi posibilitatea transmiterii de la om la om, se consideră neraţionale măsurile de
carantină. Deosebit de importantă este detectarea oportună a rezervorului hidrologic de
microbi, căile de formare a aerosolului hidric şi efectuarea dezinfecţiei oportune. Dezinfec-
tantele cunoscute nu sînt atît de eficiente în cazul legionelelor ce poluează obiectele hidrologice
şi cele de apeduct. Doar ridicarea temperaturii apei fierbinţi pînă la 60°C permite eliberarea
acestor sisteme de legionele. Anume de această circumstanţă se va ţine cont la prevenirea şi
lichidarea epidemiilor intraspita-liceşti de legioneloza.
5. Leptospiroza. Etiologia. Patogenia. Tabloul clinic. Diagnosticul. Principii de tratament.
Leptospiroza este o boală infecţioasă acută ce se transmite omului de la animalele bolnave
preponderent pe cale hidrică. Se caracterizează prin intoxicaţie, febră ondulantă, lezarea
capilarelor sangvine, rinichilor, ficatului, muşchilor, sistemului nervos central. Uneori este
însoţită de icter, deseori — de sindromul hemoragie.
Etiologic Genul Leptospira Noguchi, din care face parte agentul patogen al leptospirozei, se
împarte în 2 specii : parazitară (Interrogans) şi saprofită (Biflexa). Ele se deosebesc după unele
proprietăţi culturale, serologice şi biochimice. Din punct de vedere morfologic şi unele şi altele
reprezintă nişte microorganisme fine, spiralat sinuoase, cu o multitudine de bucle, cu lungimea
de la 3—4 la 40 ^im şi peste. Leptospirele se colorează slab cu coloranţi anilinici, iar cele
necolorate sînt semitransparente, deoarece refractă slab lumina, din care cauză la cercetarea
substraturilor ce le conţin se foloseşte microscopia în cîmp întunecat. Una dintre
particularităţile caracteristice ale leptospirelor o constituie mobilitatea activă, ceea ce determină
capacitatea lor invazivă înaltă. Ele sînt nişte hidrobionţi (sînt adaptate la viaţa acvatică), această
particularitate a lor influenţînd epidemiologia bolii. Se cultivă pe medii nutritive speciale,
partea componentă obligatorie a cărora este serul nativ de iepure. E stabilită prezenţa
hemolizinei la leptospire ; o importanţă patogenetică anumită i se acordă lipazei, care poate
exercita o acţiune citotoxică asupra organelor şi ţesuturilor bogate în lipide. Celulele
leptospirelor conţin endotoxină, prezenţa exo-tixinei deocamdată nu este demonstrată cu
certitudine.
Dintre antigenele leptospirelor se evidenţiază două complexe serologice active principale,
fiecare din ele avînd o serie complexă de antigene. Una dintre aceste componente este situată
pe suprafaţa celulei şi determină însuşirile ei tipospecifice, alta — în profunzimea microbului şi
caracterizează particularităţile genospecifice ale leptospirelor [Tarasevici N., 1972]. La baza
clasificării moderne a leptospirelor se află structura lor antigenică, la ora actuală se cunosc 169
de serovariante, întrunite în 19 grupuri serologice. în ultimii ani în toate ţările îmbolnăvirile
oamenilor şi animalelor sînt condiţionate în fond de leptospirele din serogrupul Pomona.
Rezistenţa leptospirelor în mediul ambiant este în funcţie de mulţi factori. Este uimitoare
discordanţa dintre fragilitatea, exigenţa leptospirelor (condiţia obligatorie pentru supravieţuirea
lor constituind umiditatea sporită, căldura, pH-ul apei şi solului în limitele 7,0—7,4, conţinutul
limitat de săruri) şi omniprezenţa lor în natură. în apa rîurilor, iazurilor, lacurilor şi mlaştinilor
leptospirele îşi păstrează vitalitateta timp de 5—10 zile, iar în apa de mare pier după cîteva ore.
în solul umed aceste microorganisme vieţuiesc şi îşi menţin patogenitatea pînă la 270 de zile, în
cel uscat, însă,— cel mult 3 zile. Ele suportă bine temperaturile joase şi rămîn viabile după
congelarea de durată în gheaţă, încălzirea, desicarea, insolaţia, acizii, sărurile au o acţiune
distrugătoare asupra lor.
Epidemiologie. Leptospiroza este o zoonoză clasică. Sursa de infecţie pentru om o constituie
animalele — sălbatice, domestice şi cele industriale (de blănuri), care se subdivid în 2 grupuri.
Primul grup include rozătoarele şi insecti-vorele, care constituie rezervorul natural de infecţie ;
în al doilea intră animalele domestice şi cele industriale (porcii, vitele cornute mari, vulpile,
vulpile polare, nutriile etc.), care formează focare antropurgice. Omul ca sursă de infecţie nu
joacă un rol esenţial.
Pentru toate variantele de leptospiroza, indiferent de serotipul agentului, precum şi de
specia animalului — purtător de leptospire, calea principală de transmitere a infecţiei este
cea hidrică.
 Focarele naturale de leptospiroza coincid cu o anumită zonă geografică. Ele se situează
cu preponderenţă în zonele silvică şi de silvostepă, în luncile riviere, sectoarele
înmlăştinite, în excavaţiile de lîngă lacuri, în lizierele pădurii. Purtătorii principali de
leptospire sînt animalele ce populează aceste locuri — şoarecii de cîmp şi de casă,
şobolanii, soricidele şi aricii, la care infecţia evoluează latent, iar leptospiruria durează
cîteva luni. Urina animalelor bolnave poate contamina rezervoarele de apă, solul,
vegetaţia, produsele alimentare etc. Infectarea oamenilor în focarele naturale are caracter
sezonier strict (iu1-nie-septembrie); ea se produce, de regulă, în timpul lucrărilor agricole
(cositul în lunci umede, recoltarea fînului, cultivarea orezului, inului, cînepei şi a altor
culturi irigate ambundent, defrişarea pădurilor), precum şi la vînătoare, pescuit, culesul
ciupercilor, folosirea apei pentru băut şi spălat din surse mici accidentale, umblatul desculţ
prin locuri infectate etc.
Actualmente, dat fiind că majoritatea lucrărilor agricole sînt mecanizate, probabilitatea
apariţiei în focarele naturale a izbucnirilor de această afecţiune printre oameni este minimă.
Morbiditatea aici poartă un caracter sporadic sau de grup. însă nu poate fi neglijată importanţa
epidemiologică potenţială a focarelor naturale, mai ales la crearea pe teritoriul acestora a
sistemelor de irigare, a orezăriilor etc. Valorificarea surselor naturale în zonele periferice,
odihna neorganizată, care devine din ce în ce mai populară, duc la contactul direct al oamenilor
cu natura şi creează premise pentru infectarea oamenilor cu leptospiroza. Focarele naturale pot
constitui de asemenea locul de infectare a animalelor agricole.
Focarele antropurgice, spre deosebire de cele naturale, pot fi pretutindeni — atît în
localităţile rurale, cît şi în oraşe. O importanţă epidemiologică majoră au acelea din ele, care
apar în gospodăriile pentru creşterea animalelor de pe urma completării lor cu animale-
purtătoare de leptospire sau a infectării bovinelor, porcinelor în focarele naturale — pe păşuni,
la adăpători etc. La animalele agricole leptospiroza deseori decurge în forme fruste şi
asimptomatice, din care cauză animalele nu sînt izolate la timp, elimină leptospire în mediul
ambiant cu urina şi infectează apa, nutreţurile, păşunile, solul, aşternutul şi alte obiecte din
mediul extern, prin intermediul cărora se molipsesc animalele intacte şi omul. în focarele
antropurgice îmbolnăvirile de leptospiroza a oamenilor, de obicei, se înregistrează sub formă de
izbucniri, condiţionate de scăldatul în rezervoare mici de apă stătătoare. Se îmbolnăvesc, de
regulă, copiii şi adolescenţii. Au fost descrise cazuri de leptospiroza de pe urma folosirii apei
pentru spălat, pentru spălatul şi clătitul rufelor din bazine infectate.
în focarele antropurgice transmiterea infecţiei se poate realiza şi prin contact în procesul
îngrijirii animalelor bolnave, sacrificării şi prelucrării carcaselor. Acest mecanism de infectare
este mai răspîndit printre crescătorii de vite, veterinari, lucrătorii de la abatoare şi de la
combinatele de carne, de la crescătoriile de cîini şi de animale cu blană scumpă.
Infectarea cu leptrospiroză este posibilă şi pe cale alimentară, cînd se consumă produse
(lapte etc.) contaminate cu urină de rozătoare bolnave.
în numeroase oraşe mari ale lumii (mai ales în porturi) este înaltă con-tagiozitatea cu
leptospiroza a şobolanilor-cenuşii, fapt prin care se explică îmbolnăvirile de leptospiroza a
orăşenilor, precum şi a persoanelor de anumite profesii, care graţie specificului muncii lor
contactează cu rozătoarele sinan-trope sau cu mediul contaminat de acestea (deratizatori,
tehnicieni-sanitari, docheri, mineri etc.). în oraşe leptospiroza se înregistrează pe parcursul
anului întreg şi are un caracter sporadic.
Sînt descrise cazuri de îmbolnăvire a oamenilor de pe urma muşcăturilor de cîine, nutrie,
şobolan, precum şi îmbolnăviri ale lucrătorilor din laboratoare, care au contact cu leptospirele.
 Receptivitatea oamenilor faţă de leptospiroza este înaltă, iar afecţiunea suportată lasă o
imunitate de durată, cu serovarospecificitate strictă.
Patogenia leptospirozei se caracterizează prin alternare succesivă a cîtorva faze, dintre care
prima este invazia agentului patogen şi leptospiremia primară de scurtă durată. Datorită
mobilităţii active, leptospirele pătrund în organismul omului prin piele sau prin mucoase
(bucală, conjunctivală, nazală). Răspîndindu-se apoi prin căile limfatice, microbii pătrund
curînd în sînge. Astfel, deja peste 5—30 min. de la infectarea intraperitoneală a animalelor de
laborator cu cultură de leptospire agenţii patogeni erau decelaţi în sînge în concentraţii
crescînde în decurs de 2—3 ore, apoi cantitatea lor se micşora rapid dată fiind pătrunderea
microbilor în diverse organe — ficat, rinichi, suprarenale, splină, plămîni etc. Durata acestei
faze constituie 7—20 zile, ea cores-punzînd perioadei de incubaţie. în organe şi ţesuturi se
produce multiplicarea intensă a leptospirelor, după ce ele din nou pătrund în sînge, marcînd
începutul fazei a doua a patogeniei, care se caracterizează prin generalizarea infecţiei,
leptospiremie, iar clinic corespunde debutului afecţiunii şi se manifestă prin semne de infecţie
generală. în sînge creşte rapid concentraţia leptospirelor, produselor metabolismului şi
dezintegrării lor. Cu torentul sangvin microbii şi toxinele lor pătrund'din nou în diverse organe
şi ţesuturi, uneori trecînd şi peste bariera hematoencefalică. Concentraţia lor maximă se
constată în rinichi, ficat, suprarenale. Leptospirele nu provoacă destrucţii la nivel de organe şi
nu parazitează intracelular, ci aderă la suprafaţa celulelor şi se pot găsi de asemenea în spaţiul
intercelular.
Faza a treia, centrală a patogeniei, care corespunde săptămînii a 3-a de boală, este însoţită de
o toxemie mai pronunţată. Pe prim plan în acest timp apare capilarotoxicoza universală.
Dereglarea integrităţii endoteliuJui capilar duce la hemoragii prin diapedeză în diverse organe
şi ţesuturi. Apare sindromul hemoragie pronunţat, la instalarea căruia are însemnătate şi
trombocito-penia cauzată de acţiunea lipazei leptospirelor asupra fosfolipidelor membranelor
trombocitare. Mai curînd şi într-o măsură mai mare sînt lezate vasele ficatului, rinichilor,
suprarenalelor (cu dezvoltarea posibilă a sindromului Wa-terhouse-Friderichen). Modificările
degenerative şi parţial cele necrotizante ale parenchimului hepatic, ca şi hemoliza hematiilor
sub influenţa hemolizi-nelor, constituie cauza icterului, care, în acest mod, comportă un caracter
mixt. , Acţiunea directă a leptospirelor şi a metaboliţilor lor asupra peretelui celular provoacă
deteriorări grave ale epiteliului tubilor renali şi ale întregului strat cortical şi a celui subcortical
ale rinichiului, ceea ce antrenează după sine dereglarea procesului de secreţie a urinei. E
posibilă insuficienţa renală acută. După însănătoşire microbii persistă încă mult timp în tubii
renali, unde îşi găsesc condiţii favorabile. Leptospiruria poate dura peste o lună de zile de la
debutul afecţiunii.
Faza a patra o constituie formarea imunităţii „nesterile". în sîngele bolnavilor creşte
concentraţia de anticorpi, însă în spaţiile intercelulare ale rinichilor ea este joasă, din care cauză
leptospirele aici încă se menţin. Această fază a patogeniei corespunde săptămînii a 3—4-a de
boală, cînd pot apare diverse complicaţii interesînd ochii, sistemele nervos şi cardiovascular,
ficatul şi rinichii.
Faza a cincea o constituie formarea imunităţii „sterile"; totodată, imunitatea umorală solidă
se îmbină cu succes cu imunitatea locală pronunţată la nivel de organe şi ţesuturi. Corespunde
celei de a 5—6-a săptămînă de boală, se caracterize"~ă clinic prin însănătoşire, rareori — prin
sechele.
Anatomia patologică este studiată mai amplu în cazurile cu evoluţie gravă a afecţiunii
însoţite de sindrom hemoragie, leziuni hepatice şi renale. Este caracteristică afectarea
endoteliului capilar în diferite organe şi ţesuturi, din care cauză pereţii vaselor devin fragili,
permebialitatea lor este sporită, ceea ce condiţionează hemoragii multiple în rinichi, ficat,
plămîni, endocard şi pericard, mucoasa tubului digestiv etc. Ficatul este întrucîtva mărit, cu
suprafaţă netedă, hiperemic.
Examenul histologic relevă edem al ţesutului interstitial, distrofie a celulelor hepatice fără
citoliză pronunţată a hepatocitelor, trombi biliari în zona centrală a lobilor, infiltrare a tractelor
portale cu elemente limfohistiocitare. Afectarea hepatică în leptospiroza nu atinge gradul
caracteristic hepatitei virale, ci simulează o hepatită medicamentoasă colestatică sau o hepatită
pe fond de septicemii provocate de microbi gramnegativi.
Cele mai esenţiale modificări se observă în rinichi, care, de regulă, sînt măriţi considerabil în
volum. Sînt caracteristice edem al stromei, hemoragii multiple, degenerare granulară pronunţată
a epiteliului tubilor contorţi, inclusiv pînă la necrozarea lui. Lumenul tubilor este dilatat
neuniform, umplut cu mase albuminoase impurificate de leucocite şi epiteliu descuamat.
Glomerulii însă de obicei, nu sînt lezaţi, şi doar cu ajutorul microscopiei electronice se reuşeşte
a depista modificări minime în ei. Afectarea rinichilor în leptospiroza poate fi evaluată drept
nefrozonefrită. în suprarenale se constată hemoragii, uneori considerabile. Splina deseori
prezintă exces de volum, consistenţa ei este obişnuită, raclatul pe secţiune, ca regulă, lipseşte.
Ganglionii limfatici, în special cei mezenterici şi cervicali, sînt hiperplaziaţi, cu capsula
încordată. Pentru leptospiroza se consideră caracteristică lezarea muşchilor, mai ales a celor
gastrocnemieni şi pectorali. Aici se observă hemoragii de diferite dimensiuni, tumefiere
neuniformă a fibrelor, modificări degenerative în sinapsele fibrei musculare şi nervului, uneori
necroză de coagulare sau Zenker, ceea ce condiţionează mialgii.
în miocard se dezvoltă distrofie şi lipomatoză, deseori se constată miocar-dită interstiţială.
în plămîni, ca şi în alte organe, se constată hemoragii, rareori — focare inflamatorii. Deosebit
de frecventă este meningita seroasă cu edem al leptomeningelui, cu infiltrate limfoide
perivasculare.
Ţesutul cerebral în unele cazuri este edemaţiat, cu focare de repleţiune sangvină neuniformă.
Uneori se observă modificări degenerative în substanţa cerebrală.
Tablou clinic. Evoluţia leptospirozei este determinată nu de serotipul lep-tospirei, după cum
se credea anterior, ci este în funcţie de virulenţa agentului patogen, de doza infectantă, de
reactivitatea macroorganismului etc.
Variantele de manifestări clinice ale afecţiunii sînt extrem de diverse — de la forme uşoare
de scurtă durată pînă la cele mai severe, ce duc la exit letal. Criteriile principale de estimare a
gravităţii sînt gradul de intoxicaţie (inclusiv gradul de febrilitate), expresivitatea afectării
diferitelor organe şi sisteme (în special a rinichilor, ficatului,-sistemului nervos central,
cordului, suprarenalelor), manifestările hemoragice.
O clasificare unanimă a leptospirozei pînă la ora actuală nu există. Pare a fi mai amplă
clasificarea clinico-patogenetică propusă de V. Pokrovski şi coaut. (1979), prezentată în tab. 6.
La fel ca şi alte boli infecţioase, leptospiroza evoluează în mod ciclic. Du-, pă perioada de
incubaţie, care durează de la 2 la 20 de zile (mai frecvent 7—10 zile), afecţiunea începe de
obicei acut, uneori chiar violent. Ca regulă, bolnavii pot fixa nu numai ziua, ci chiar şi ora
debutului eir care este însoţit de frisoane şi creştere vertiginoasă a temperaturii pînă la 39—
40°C. Febra este de obicei remitentă sau continuă, se menţine mai frecvent 5—9 zile (cu
eventuale oscilaţii de la 2 la 12 zile), apoi scade în mod critic. Ulterior e posibilă a doua undă
febrilă, care indică recidiva. Chiar din primele ore ale afecţiunii bolnavii acuză cefalee
puternică şi mialgie, mai ales gastrocnemiană, occipitală, cervicală, spinală şi abdominală.
Mialgiile ating o intensitate care nu se constată nici într-o altă afecţiune, şi sînt considerate
drept cel mai caracteristic semn precoce al leptospirozei. Ele apar şi în stare de repaus, însă se
intensifică considerabil în timpul mişcărilor. Unii bolnavi nu acuză mialgii, însă palparea
muşchilor gastrocnemieni, ca regulă, şi la aceştia este dureroasă, fapt care poate servi drept unul
din semnele diagnostice. La unii bolnavi acest simptom nu poate fi constatat nici la cel mai
minuţios examen. Durerea abdominală, care apare de pe urma hemoragiilor musculare sau
retroperitoneale, uneori atinge o astfel de intensitate încît se poate suspecta o boală chirurgicală
acută.
Intoxicarea, apărută chiar în prima zi, ulterior se intensifică, sînt posibile nauseea şi voma
(uneori — incoercibi-lă), dureri osoase surde şi artralgii, scade brusc apetitul (inclusiv—
aversiunea pentru alimente), se tulbură somnul, se intensifică astenia. Bolnavii, de regulă, sînt
adinamici, se află în stare de inhibiţie psihică. De la bun început bolnavii de leptospiroza au un
aspect caracteristic — faţa este întrucîtva tumefiată, hiperemiată, sclerele injectate, conjun-
ctivele hiperemiate, ceea ce face să semene cu bolnavii de tifos exantematic (fig. 14, color.).
Sînt frecvente erupţiile herpetice pe buze şi aripile nasului, uneori cu conţinut hemoragie.
Aproximativ î-n 30% din cazuri în a 3—5-a zi de boală pe pielea extremităţilor şi a trunchiului
(pe spate, piept, suprafeţele laterale ale abdomenului) apar erupţii polimorfe (rozeolo-
papuloasă, maculo-papuloasă, eritematoasă, mai rar—peteşială), dispuse simetric, de obicei,
efemere. La unii bolnavi exantemul se menţine cîteva zile (uneori pînă la 7—10 zile), este în-
soţit de un prurit cutanat uşor ; după dispariţia erupţiilor este posibilă descua-maţia furfuracee a
pielii. în faringe se observă o hiperemie moderată, uneori enantem în a 2—3-a zi de boală ; la o
parte din bolnavi apar dureri de deglutiţie. Intr-o serie de cazuri ganglionii limfatici periferici se
măresc întrucîtva şi devin dureroşi. Limba este uscată şi acoperită de un depozit galben-brun.
Ficatul se măreşte în volum de acum în a 2— 3-a zi de la îmbolnăvire, este puţin dur, dureros la
palpare. Splina manifestă exces de volum la mai puţin de jumătate din bolnavi. Deja în perioada
iniţială a leptospirozei se constată modificări în sistemul cardiovascular — asurzirea
zgomotelor cardiace, tahicardie sinuzală, deseori bradicardie relativă. în cazul • intoxicaţiei
pronunţate, ce duce la diminuarea tonusului arterelor precapilare, scade brusc, pînă la colaps
tensiunea arterială. Modificări specifice în organele respiratorii de obicei nu apar.
Pentru perioada iniţială a leptospirozei sînt extrem de caracteristice modificările din sistemul
nervos central, în plus, pe lîngă cefaleea puternică şi persistentă, insomnie, delir, la unii bolnavi
se constată obnubilare şi chiar pierderea cunoştinţei, convulsii. în 10—40% din cazuri apar
simtome meningeal : rigiditatea muşchilor occipitali, semnele Kernig, Brudzinski etc., deosebit
de distincte în a 5—8-a zi de boală, uneori ceva mai devreme ori mai tîrziu. Puncţia rahidiană la
majoritatea acestor bolnavi confirmă diagnosticul de meningită leptospirozică seroasă —
lichidul cefalorahidian (în el pot fi decelate leptospire) se scurge sub presiune ridicată, este
transparent, se constată pleo-citoză moderată, preponderent limfocitară, cantitatea de proteină
este puţin majorată, conţinutul de zahăr este în limitele normei. Evoluţia meningitei lep-
tospirozice de obicei este benignă, durata ei constituie în medie 8—10 zile.
La sfîrşitul primei săptămîni, iar uneori şi mai devreme, în a 2—4-a zi de boală, la o serie din
bolnavi (12—20%) apare icter, intensitatea şi durata căruia pot' varia — de la coloraţia
subicterică a sclerelor în decurs de cîteva zile pînă la icter intensiv al pielii şi mucoaselor, care
persistă cîteva săptămîni. Icterul de obicei este viu exprimat dată fiind alternarea spasmului
vascular iniţial cu dilataţia paretică a capilarelor. E posibil pruritul cutanat moderat. Urina are o
coloraţie întunecată, iar culoarea excrementelor nu se modifică. Chiar şi în cazul unui icter
intensiv insuficienţa hepatică acută, ca regulă, nu are loc, iar coma, care se dezvoltă în unele
cazuri, nu poate fi considerată ca hepatocelulară, ci ca minerală, condiţionată de insuficienţa
hepato-renală.
 Odată cu apariţia icterului starea bolnavilor, ca regulă, se agravează (chiar dacă la acest
moment temperatura scade). însă şi în cazul formei anicterice de leptospiroza cele mai grave
manifestări ale ei apar spre sfîrşitul primei şi începutul celei de-a 2-a săptămîni de boală.
începînd cu ziua a 7—10-a, iar în unele cazuri cu mult mai devreme, apare sindromul
hemoragie : erupţii cutanate peteşiale, hemoragii subconjunctivale, echimoze extinse la nivelul
injectării, epistaxis, hemoragii gingivale ; sînt posibile hemoragii gastrice, intestinale,
metroragii, hemoptizii, hemoragii cerebrale, miocardice şi în alte organe. Hemoragiile pot fi
repetate şi într-atît de masive încît duc la anemie manifestă. Conform observaţiilor efectuate de
numeroşi clinicişti, intensitatea icterului şi 'caracterul manifest al sindromului hemoragie
corespund gravităţii leptospirozei şi au o anumită importanţă în pronostic. Totuşi, pentru
evaluarea gravităţii stării bolnavilor o importanţă şi mai mare are gradul de afectare a rinichilor,
care întotdeauna, mai mult sau mai puţin, fireşte, au de suferit în leptospiroza. Deja în primele
zile de boală se pot instala oliguria, proteinuria moderată, în urină apar hematii proaspete şi
umbre eritrocitare, leucocite, precum şi cilindri hialini şi celule de epiteliu renal. Semnele de
afectare renală sînt manifeste mai ales începînd cu ziua a 7—10-a din momentul îmbolnăvirii
— oliguria poate alterna cu anuria după o perioadă de oligoanurie, este posibilă dezvoltarea
insuficienţei renale acute (IRA). Proteinuria atinge valoarea de la 1—3 la 30 g/l, concentraţia de
azot rezidual în sînge creşte pînă la 142—214 mmol/1, a ureei pînă la 50—99,9 mmol/1, a
creatinine! pînă la 884—1768 u.mol/1. Concentraţia potasiului în plasma sangvină creşte pînă
la 6—8 mmol/1, iar nivelul sodiului descreşte. Indicele epuraţiei renale se află la nivel scăzut :
filtraţia glomerulară diminuează pînă la 30—40 ml/min. după creatinina endogenă, iar
reabsobţia canaliculară constituie 98—99%. Cu toate că se instalează IRA, totuşi, în
leptospiroza edemuri şi hipertensiune arterială de obicei nu se întîlnesc. Conform observaţiilor
unor clinicişti, IRA uneori se dezvoltă deosebit de timpuriu, deja peste 4 zile de la debutul
afecţiunii. Anume IRA, care duce la uremie, este cauza cea mai frecventă a deceselor
bolnavilor. Pe de altă parte, de menţinut că lezarea rinichilor în leptospiroza este reversibilă, şi
în condiţiile unei terapii oportune şi instituite adecvat, ţinînd cont de faza IRA, oliguria
alternează cu poliuria, funcţiile rinichilor se restabilesc treptat.
Săptămîna a doua corespunde perioadei de stare a bolii. Anume în această perioadă
intensitatea icterului atinge gradul cel mai înalt ; se intensifică sau apar pentru prima oară
sindromul hemoragie şi cel meningeal. Exacerbează modificările în sistemul cardiovascular —
pulsul este slab, frecvent, apare suflu sistolic în apexul cardiac, e posibilă extrasistolia. ECG
denotă modificări difuze în miocard, dereglarea procesului de repolarizare. în plămîni în
perioada aceasta uneori se formează infiltrate cauzate de focarele hemoragice, fapt însoţit de
eliminarea sputei hemoptoice.
în majoritatea cazurilor evoluţia bolii este favorabilă, către sfîrşitul celei de a 2-a săptămîni
starea bolnavilor se ameliorează esenţial, se atenuează cefaleea şi mialgiile, treptat scade
intensitatea icterului, urina se elimină în cantităţi mari. Totuşi, timp îndelungat se menţine o
astenie pronunţată. Durata totală a bolii în majoritatea cazurilor este de 3—4 săptămîni. La o
serie de bolnavi (20—60%) sînt posibile recidive, cauza cărora încă nu este elucidată. Totodată,
după 5—7 zile de la încheierea perioadei febrile temperatura creşte din nou, apar cefalee şi
mialgii. Recidivele evoluează de regulă mai uşor decît prima undă — temperatura de obicei nu
atinge valori înalte, durata febrei e de cel mult 2—3 zile, cenestezia bolnavilor nu este afectată
esenţial. Unii bolnavi suportă cîte 3—4 recidive, şi atunci boala poate dura pfaiă la 2—3 luni.
Hemograma se caracterizează prin anemie progresivă, prin conţinut redus de reticulocite în
perioada de stare a bolii. La unii bolnavi cantitatea hematiilor se micşorează pînă la 1,5-106 în 1
1, anemia atinge gradul cel mai înalt în perioada de convalescenţă (către a 4—5-a săptămîna),
restabilirea se produce foarte lent. La bolnavii cu sindrom hemoragie se constată trombocitope-
nie pronunţată (10- 10* în 1 u.1), sporirea timpului de coagulare a sfngei'uf. Este caracteristică
leucocitoza, notamente : cantitatea leucocitelor creşte pînă la 12- IO3 în 1 pl deja în primele zile
de boală, în.cazurile grave atinge 25-IO3 în lu.1. Se observă neutrofilie cu deviere moderată spre
stînga a formulei leuco-citare, limfopenie pronunţată ; în cazurile deosebit de grave cantitatea
de lim-focite poate fi sub 10%. La debutul afecţiunii eozinofilele, ca regulă, lipsesc. Este tipică
accelerarea VSH, care ajunge la 40—60 mm/h, în special la bolnavii gravi.
în forma icterică creşte concentraţia bilirubinei în sînge (cu precădere a celei fixate),
cantitatea căreia devine maximală în a 2-a săptămîna, iar spre sfîrşitul celei de-a 4—5-a revine
la normal. Este posibilă o scădere moderată a nivelului protrombinei. Colesterolul, activitatea
fosfatazei alcaline, reacţia de precipitare în majoritatea cazurilor nu ies din limitele normale.
Activitatea transaminazelor fie că rămîne la normal, fie că sporeşte neînsemnat către ziua a 10
—15-a de boală, fapt care denotă mai mult un proces inflamator decît unul necrotizant (spre
deosebire de hepatita virală) în ficat. Proteina totală a sîn-gelui se menţine, de regulă, în
limitele normale, însă se constată o hipoalbumi-nemie pronunţată.
Perioada de convalescentă în leptospiroza se deosebeşte prin durată, sindrom astenovegetativ
manifest, restabilire lentă a funcţiilor organelor şi sistemelor care au avut de suferit mai mult în
perioada acută (rinichi, ficat, cord, vase sangvine etc.). Cel mai mult persistă anemia şi, în
special, proteinuria.
Complicaţii. Pentru leptospiroza sînt caracteristice complicaţiile oftalmolo-gice— uveită,
irită, iridociclită, ele se dezvoltă, ca regulă, tardiv, după 2 săptămîni — cîteva luni, de la debutul
afecţiunii. Rareori apare inflamatia bilaterală a nervilor optici. în perioada acută boala se poate
complica prin hemoragii masive, insuficientă renală şi hepato-renală acută, uremie, miocardită,
insuficientă circulatoare acută.
Diagnostic şi diagnostic diferenţial. Diagnosticul se bazează în primul rînd pe analiza
minuţioasă a tabloului clinic şi a situaţiei epidemiologice. Se va tine cont de debutul acut
propriu leptospirozei : frisoane, febră înaltă (uneori ondulantă), mialgii, hiperemie facială,
injectarea sclerelor, sporirea în volum a ficatului şi senzaţii dureroase în el. începînd cu ziua a
4—5-a diagnosticul clinic devine mai lesnicios, deoarece anume în această perioadă se poate
asocia icterul, apar sindromul hemoragie, fenomenele meningeale, se evidenţiază semnele de
afectare a rinichilor, beucocitoza cu neutrofilie, sporirea VSH, anemia. E necesar a ţine cont de
profesia bolnavului, de cazurile de leptospiroza printre animalele agricole. în cazul apariţiei
afecţiunilor febrile acute (în special în lunile de vară-toamnă) se va ţine minte despre posibila
infectare a oamenilor pe fînaţurile mlăştinoase în timpul cositului şi lucrărilor de cîmp,
pescuitului, colectării şi utilizării apei din surse fără scurgeri pentru necesităţi gospodăreşti şi
pentru băut, consumării laptelui de vaci bolnave, tranşării carcaselor etc.
Diagnosticul leptospirozei, stabilit sau suspectat în baza datelor clinico-epidemiologice,
urmează să fie precizat prin examene de laborator, care includ metodele bacterioscopică,
bacteriologică, serologică şi biologică de investigaţie. Ca material pentru decelarea
leptospirelor servesc sîngele, urina, lichidul cefalorahidian.
Diagnosticul de laborator al leptospirozei este foarte complicat. El necesită metode speciale,
condiţii deosebite şi de aceea poate fi realizat doar în laboratoare speciale.
în prima săptămîna de boală la o temperatură majorată leptospirele pot fi decelate în sîngele
bolnavului, mai frecvent în primele 3 zile de îmbolnăvire, în microscopie directă (în cîmp
întunecat) probabilitatea decelării microbilor este minimă, cele mai bune rezultate se obţin în
hemocultură. 0,2—0,5 ml de sînge se însămînţează în 5—10 eprubete cu unul din mediile
nutritive, în compoziţia cărora intră ser sangvin inactivat. Leptospirele cresc foarte lent, aspec-
tul mediului nu se modifică, de aceea însămînţările se ţin în termostat timp de o lună şi se
examinează la fiecare 5 zile prin microscopie în cîmp întunecat. Decelarea în sînge a
leptospirelor denotă indiscutabil leptospiroza, totodată rezultatul negativ încă nu prezintă temei
pentru excluderea afecţiunii.
în lichidul cefalorahidian leptospirele apar mai tjrziu decît în sînge, de aceea examenul lui
(microscopia şi însămînţarea pe aceleaşi medii nutritive ca şi sîngele) este raţional să fie
efectuat în a 2—3-a săptămîna de boală.
Urina poate fi examinată de la ziua a 7—8-a pînă la 3 luni de la debutul bolii. Se realizează
microscopia sedimentului în cîmp întunecat.
în proba biologică sînt folosiţi cobaii, care sînt mai sensibili la infectare cu L.
icterochaemorrhagiae, iar faţă de alte serovariante de leptospire ei sînt mai puţin receptivi.
Infectarea animalelor se obţine prin inocularea materialului infectant (sînge, urină, lichid
cefalorahidian, prelevate steril de la bolnav) intraperitoneal, subcutanat, intravenos, prin pielea
scarificată şi mucoase. Materialul se recoltează în aceleaşi termene ca şi pentru metodele
bacteriologică şi bacterioscopică. în cazul bioprobei pozitive animalele pier.
în practică, pentru diagnosticul leptospirozei cele mai curente sînt metodele serologice de
examinare, care identifică aglutininele şi Uzinele ce apar în sîngele bolnavilor în ziua a 5—7-a
de boală şi ating maximumul către ziua a 14—17-a. Este aplicată de regulă reacţia de
microaglutinare şi liză (RMAL) cu seruri sangvine ale bolnavilor şi convalescenţilor.
Aglutininele în serul sangvin al convalescenţilor de leptospiroza se păstrează timp îndelungat
— luni şi ani. La examenul pentru leptospiroza sînt obligatorii analizele repetate (la intervale de
3—7 zile) ale serurilor. Sporirea titrelor de 4 ori şi peste are valoare diagnostică. în cazurile de
izbucnire a leptospirozei este suficient un singur examen al sîngelui, în cazul acesta drept
confirmare a diagnosticului serveşte titrul anticorpilor începînd cu 1:100 şi peste.
Diagnosticul diferenţial se face în primul rînd cu gripa, tifosul exante-matic, febra
hemoragică, hepatita virală, meningitele.
în gripă, spre deosebire de leptospiroza, cefaleea are o localizare determinată (în regiunea
arcurilor sprîncenare), mialgia este difuză, lipsesc hepato-splenomegalia, icterul şi semnele
afectării rinichilor, manifestările hemoragice se întîlnesc rar şi sînt slab pronunţate, însă
întotdeauna, într-o măsură sau alta, se constată procese catarale, hemograma se caracterizează
prin leucope-nie, neutropenic VSH de obicei rămîne normală. Durata febrei în gripă de regulă
nu depăşeşte 2—3 zile.
Debutul acut al bolii, temperatura înaltă şi cefaleea puternică care încep deja în prima zi a
afecţiunii, aspectul bolnavilor, hepatosplenomegalia determină necesitatea de a diferenţia
leptospiroza de tifosul exantematic. în cazul acestuia din urmă, însă, mialgiile sînt mai slab
pronunţate, din ziua a 4-a apar erupţii rozeolo-peteşiale pe piele cu localizare predilectă pe
suprafeţele de fle-xie a braţelor, sînt rare rinoragiile (în leptospiroza ele se produc în 25—30%
din cazuri), bolnavii de obicei se află în stare de agitaţie, euforie, se constată prevalarea
simptomelor encefalitice faţă de cele meningeale.
Deseori drept leptospiroza este luată în mod eronat febra hemoragică cu sindrom renal
(FHSR). Spre deosebire de leptospiroza, în febrele hemoragice lipsesc durerile puternice în
muşchii gastrocnemieni, sînt caracteristice"lom-balgiile şi durerile abdominale, semnul lui
Pasternaţki este pozitiv ; erupţiile peteşiale se localizează mai frecvent în regiunile humerală şi
axilară ; se constată o hipoizostenurie de durată ; în sedimentul urinei, pe lîngă albumînă,
hematii proaspete şi cilindri hialini, se identifică cilindri ceroşi, celule degenerative ale
epiteliului renal ; lipsesc icterul şi semnul meningeal ; în hemogramă la debutul afecţiunii —
leucopenie cu VSH sporită.
 în leptospiroza însoţită de icter diagnosticul diferenţial se face cu hepatita virală. Se va ţine
cont că hepatita virală începe deseori treptat, fără frisoane, temperatura în perioada preicterică
de obicei nu atinge cifre mari, mialgiile, conjunctivita şi sclerita nu sînt caracteristice, erupţiile
peteşiale se produc numai în cazurile grave ; ficatul de regulă este indolor la palpare, semnele
meningeal şi renal nu sînt caracteristice, activitatea transaminazelor creşte considerabil, se
modifică reacţiile de precipitare, scade indicele protrombinei, în sînge — leucopenie, VSH este
redusă.
Meningita, care apare la o parte din bolnavii de leptospiroza, oferă prilejul de a efectua
diagnosticul diferenţial cu meningitele seroase de altă etiolo-gie. Se va lua în consideraţie
anamneză epidemiologică, mialgiile proprii leptospirozei, apariţia sindromului meningeal nu
din prima zi a bolii, ci după 4—6 zile, semnele simultane de lezare hepatică şi renală, precum şi
ale sindromului hemoragie.
Tratament. Toţi bplnavii de leptospiroza urmează să fie spitalizaţi. în perioada acută se
recomandă respectarea unui regim strict de pat, dietă lactatovegetariană, băutură abundentă. :
şi
Terapia specifică, care include antibiotice şi gamma-globulină antileptosp rozică, se va
prescrie cît mai precoce.
La o evoluţie uşoară şi de gravitate medie a bolii este suficientă administrarea penincilinei
cîte 500 000 U de 6 ori nictemeral intravenos sau a tetracicli-nei cîte 0,2—0,4 g de 4 ori
nictemeral pînă la a 2—3-a zi de temperatură normală.
La evoluţia gravă a bolii şi în meningita leptospirozică doza nictemerală de penicilină
urmează a fi mărită pînă la 12 000 000 U. în caz de recidivă seria de tratament va fi repetată cu
unul din antibioticele menţionate.
Gamma-globulina antileptospirozică se introduce cîte 10 ml intramuscular (după constatarea
sensibilităţii bolnavului faţă de proteina heterogenă) în decurs de 3 zile. Aplicarea combinată a
antibioticelor şi a gamma-globulinei se recomandă doar în cazurile cu evoluţie gravă. Pentru
restul bolnavilor este suficientă administrarea penicilinei sau tetraciclinei cu condiţia că
antibioti-coterapia începe în primele 4 zile de la debutul bolii.
Terapia patogenetică este orientată la combaterea intoxicaţiei şi manifestărilor hemoragice, la
susţinerea activităţii rinichilor, ficatului, sistemului cardiovascular. Pe lîngă terapia de
dezintoxicare, în evoluţie gravă este indicată administrarea prednisolonului cîte 40—60 mg
nictemeral per os sau 90— 120 mg parenteral.
Este important de a observa precoce primele semne ale debutului insuficienţei renale şi în
cazul apariţiei lor să se administreze manitol, doze mari de lazix, de corectat acidoza
metabolică. Dacă etapa oligoanurică a IRA este tre-nantă, progresează azotemia, hiperkaliemia
şi acidoza, e necesară aplicarea hemodializei. Acţiunea ei corectivă de obicei este de scurtă
durată (4—5 zile), de aceea, de regulă, se efectuează şedinţe repetate.
în colaps, dacă acesta nu este cauzajt de hemoragie masivă, e necesară, pe lîngă introducerea
de soluţii coloidale, aplicarea unor doze masive de hormoni corticosteroizi.
Pronosticul în fond este favorabil, în marea majoritate a cazurilor afecţiunea se sfîrşeşte cu
însănătoşire. Dar în diferite ţări şi în diferite epidemii leta-litatea oscilează de la 3—4% (în
Europa) la 33—48% (S.U.A., Japonia). Cea mai caracteristică cauză a morţii este insuficienţa
renală acută. Moartea survine deseori între ziua a 7-a şi a 14-a a bolii. Un grad mai înalt al
mortalităţii se constată printre persoanele de vîrstă înaintată cu îmbolnăviri antecedente ale
ficatului şi rinichilor. Pronosticul este deosebit de nefavorabil în icterul intensiv, asociat cu
lezarea vădită a funcţiei renale şi cu sindrom hemoragie manifest.
27
 6. Mononucleoza infecfioasa. Etiologia. Patogenia. Tabloul clinic. Diagnosticul. Principii
de tratament.
Boală acută infecţioasă şi contagioasă produsă de virusul Epstein-Barr şi caracterizată printr-o
evoluţie benignă autolimitantă cu febră, angină şi adenopatii, la care se pot asocia şi alte
manifestări (hepatosplenomegalie, icter, exantem maculopapulos). Boala lasă imunitate
durabilă cu posibila persistenţă a virusului în formă latentă intracelulară pe o durată indefinită.
14.2. Etiologie - Virusul Epstein Barr, un herpes virus (gama) ADN.
14.3. Epidemiologie
Rezervorul de infecţie este strict uman, prin bolnavii cu o formă de infecţie
acută, aparentă sau nu. Nu există portaj cronic.
Contagiozitatea acestora nu este bine cunoscută ca durată. începe în
ultimele zile ale fazei de incubaţie şi se întinde şi în faza de stare (în jur de 14-
21 zile). Receptivitatea este generală.
Bolnavul elimină virusul prin salivă; se pare că transmiterea este mai puţin
posibilă la distanţă (spre deosebire de alte viroze respiratorii), necesitând
contact foarte apropiat, prin sărut (de aceea, i se mai spune şi „Kiss disease"
sau Boala sărutului").
14.4. Patogenie
Virusul se multiplică în celulele mucoasei faringiene. De aici, prin viremie, va invada
organismul, infectând secundar şi limfocitele de tip B. în aceste celule virusul nu se multiplică,
dar afişează antigenele proprii submembranar, transformând celulele purtătoare în celide-ţintă
împotriva cărora se vor mobiliza limfocitele T. Atât limfocitele B infectate, cât mai ales
limfocitele T reactive imun suferă procese de hiperplazie şi modificări morfologice,
responsabile de aspectul particular al leucogramei. Afectarea infecţioasă a celulelor B va
determina şi eliberarea pasivă, policlonală de imunoglobuline nespecifice, care explică
pozitivarea reacţiei serolo-gice Paul Buneii - Hăngănuţiu - Deichert-Davidson (cu anticorpi
„heterofili") - utilă în diagnosticul de laborator al bolii Concomitent se vor forma şi anticorpi
specifici împotriva antigenelor proprii virusului, cu valoare diagnostică mare, dar greu de pus în
evidenţă (tehnici costisitoare).
TABOUL CLINICCopiii mici, în special sub vârsta de 2 ani, fac infecţii
inaparente.
Formele inaparente sunt posibile şi mai târziu, ceea ce ar explica răspândirea
bolii în ciuda numărului aparent mic de cazuri. La vârlşta adultă, 90-95% din
populaţie are anticorpi protectori, cei mai mulţi fără să fi făcut boala clinic
manifestă. ^
Incubaţia este variabilă, între minim 3 zile şi peste 30 de zile.; •*>•
Debutul este insidios şi rapid progresiv, îmbrăcând tabloul unei arigiîie;, febrile.
Starea generală se degradează treptat, dar nu foarte mult; alături de febră
făcându-şi apariţia şi dureri difuze (curbatură sau cefalee), astenie şi
inapetenţă. Treptat apar şi adenopatiile superficiale în special în loja
submandibular, mai puţin caracteristic şi laterocervical sau axilar. Ganglionii
sunt mari, uneori foarte mari, vizibili (nu numai palpabili), fără edem sau
periadenită şi nedureroşi. Examenul faringelui exprimă o angină în toate
cazurile; cel mai des are aspect eritematos, necaracteristic, dar înjur de
30^0% dintre cazuri prezintă o angină de tip bacterian, cu depozit purulent
confluent în false membrane ce acoperă tonsilele, putăndji extinse şipe luetă
 sau stâlpii anteriori aifaringelui. Aceasta este expresia grefei bacteriene locale
pe terenul imunodeprimat prin boală.
în afara acestei triade constante se mai pot pune în evidenţă:
- splenomegalie (moale, nedureroasă, friabilă) care poate duce la accidente prin rupturi
spontane sau traumatice cu şoc hemoragie. Apare doar în proporţie de 35-50% dintre
cazuri;
- hepatomegalie moale nedureroasă, nespecifică la 25-35% dintre cazuri, dar putând
evolua la 10-15% dintre cazuri, cu sindrom de citoliză şi icter (adevărată hepatită
mpnonucleozică);
-exantem maculopapulos cu aspect rujeoliform sau urticarian,
necaracteristic. Apare rar, mai ales în cazurile tratate cu ampicilina (corelare
de mare frecvenţă, care conduce pe unii autori la propunerea unui test
diagnostic cu ampicilina în cazurile bănuite de mononucleoză). Exantemul are
o durată variabilă, înjur de 7-10 zile;
- enantem (pete hemoragice pe mucoasa palatală) în 25-30% dintre cazuri;
-edeme palpebrale tranzitorii, necaracteristice, în 25% dintre cazuri.
Evoluţia este variabilă în timp. După 10-14 zile de la debut (uneori chiar 21 zile)
febra scade, iar celelalte semne se atenuează.
14.5.1. Forme clinice
Se acceptă faptul că cea mai mare frecvenţă o au cazurile de infecţie inaparentă
sau cu forme clinice necaracteristice, rămase fără diagnostic.
14.6. Diagnostic
Diagnosticul pozitiv este sugerat de date clinice (angină febrilă aparent
rezistentă la antibiotice, cu adenopatii mari submandibulare). Asocierea
icterului sprijină diagnosticul, confirmarea fiind dată de laborator.

14.6.1. Testele de laborator

Acestea sunt indispensabile.
1.în mod constant se descrie un tablou sangvin aproape caracteristic cu leucocitoză,
limfocitoză absolută şi neutropenic relativă şi cu apariţia in periferie a unor celule „albastre" (în
nomenclatura Şcolii Franceze), descrise pentru prima dată de Downey (la noi poartă numele de
„virocite" sau „limfomonocite"). în realitate sunt limfocite T reactive, ca urmare a incitării
antigenice din partea limfocitelor B infectate. Hematologic sunt celule mari (25-30 microni), cu
citoplasmă vacuolară albastră, de forme neregulate, cu nuclei foarte mari şi cromatină
pulverulentă - ceea ce diferenţiază celula de plasmocite). Leucograma se modifică astfel încă de
la debut şi poate persista mai multe săptămâni sau luni după boală sugerând numele bolii.
2. Cazurile se confirmă prin evidenţierea anticorpilor heterojili cu ajutorul testului ce
poartă numele lui Paul, Buneii, Hăngănuţiu, Deihert şi Davidson. Reacţia nu are
specificitate reală de tip antigen-anticorp. Ea se desfăşoară în trei etape, din care prima
etapă evidenţiază existenţa anticorpilor („test de prezumţie"), iar etapele II şi III vor
diferenţia anticorpii heterofili din mononucleoza infecţioasă de alte tipuri de anticorpi cu
comportament asemănător, ce apar în multe alte situaţii patologice, cum ar fi infecţii, boli
de colagen, boala serului etc.
Testul poate fi negativ la copii (până la 50% dintre cazuri) şi la o parte din
adulţi sau se poate pozitiva cu întârziere. Trebuie repetat în caz de suspiciune
clinică mare şi în caz de test negativ la prima determinare.
Davidson a propus ulterior un test rapid pe lamă, suficient de sensibil şi orientativ, („Monospot"),
dar fără a permite titrarea anticorpilor în cauză
3. în situa(ii speciale se recurge la Ieste serologlec specifice ce pun în
evidentă anticorpii ani ivii; ill. Aee.slea suni considerate de le/.civâ datorită
costurilor mari, chiar şi in ţările bogate. Prin tehnica de imunofluorescenţă
indirectă şi, mai recent prin ELISA, se evidenţiază anticorpii:
- anticapsidă virală (VCA) de tip IgM şi parţial IgG la un titru semnificativ minim de 1/80.
Aceştia apar cel mai devreme, chiar în faza de stare;
- în covalenscenţă apar şi anticorpii antiantigen precoce (anti-D şi anti-R);
- în urma lor apar, cu întârziere de peste 3 luni, anticorpii antiantigen nuclear şijbcatori de
complement. în acest moment au dispărut din circulaţie anticorpii anti VCA de tip IgM.
Pentru tot restul vieţii se vor menţine cei anti-VCA de tip IgG şi antiantigen
nuclear, alături de anticorpii fixatori de complement, fără a şti care asigură
imunitatea.

14.6.2. Diagnostic diferenţial

Cel mai des acesta porneşte de la datele clinice sau hematologice. Angina ridică în discuţie
diferenţierea de:
- anginele bacteriene rezistente la tratament;
- alte angine virale;
- angina difterică (diagnostic de laborator);
- angine ulceronecrotice secundare (agranulocitoză, leucoze acute ş.a.) în caz de
adenopatii:
- adenopatii tuberculoase;
- toxoplasmoză;
- leucoze acute;
- infecţie HIV.
Leucograma obligă la diferenţierea de leucoze acute şi de alte boli ce
evoluează cu limfomonocitoză.

14.7. Tratament
Nu există tratament etiologic.
Bolnavii se izolează (nu este obligatorie spitalizarea) în condiţii de repaos la
pat şi dietă de cruţare.
Se recurge cât mai devreme la tratament antiinflamator (AINS sau
corticosteroizi) asociat cu Eritromicină sau Cotrimoxazol (pentru controlul
florei bacteriene faringiene) pe o durată încă 3-5 zile după scăderea febrei.
Nu există profilaxie specifică.
7. Tularemia. Etiologia. Caile de contaminare. Patogenie. Tabloul clinic. Diagnosticul. Principii
de tratament.

Tularemia este o boală infecţioasă cu focalitate naturală caracterizată prin intoxicaţie, febră şi
afectarea ganglionilor limfatici.
Etiologic Agentul tularemiei — Francisella tularensis McCoy et Chapin (genul Francisella)
face parte din familia Brucellaceae, ordinul Eubacte-rlales. Bacteriile tularemice sînt
microorganisme imobile foarte mici, cu un polimorfism pronunţat, avînd diametrul între 0,1 şi
0,5 urn. Pe medii nutritive sintetice ele au aspectul unui coc mic, în organe de animale — formă
de cocobacil. Sînt asporogene, gramnegative, în anumite condiţii formează capsulă. Tulpinile
virulente conţin două complexe antigenice : antigenul Vi (de înveliş) şi O (somatic). Caracterele
virulente şi imunogene ale agentului sînt legate de antigenul Vi [N. Olsulfiev, O. Emelianova,
1957],
în afara organismelor bacteriile pot suporta timp relativ îndelungat temperaturile joase.
Varianta holarctică sau euro-asiatică a agentului persistă în apă şi în sol umed la temperaturi
joase pînă la 9 luni, la 20—25°C pînă la 2 luni ; varianta nearctică sau americană (deosebit de
virulentă) e mai puţin rezistentă : la temperaturi joase ea supravieţuieşte 4—6 luni, la 20—
30°C pînă la 20 zile. în cadavre congelate de rozătoare, care au pierit de tularemie, bacteriile se
păstrează pînă la 6 luni, iar la temperatura de 8—12°C — pînă la 1 lună. Fierberea le omoară
momentan, încălzirea la 60°C — peste 20 min., razele solare directe — peste 20—30 min.
Lizolul, cloramina, clorura de var, sublimatul distrug microbii peste 2—5 min., alcoolul etilic
— peste 1 min.
Agentul tularemiei este foarte sensibil la streptomicină, tetraciclină, kana-micină,
monomicină etc., însă e rezistent la penicilină.
Epidemiologie. Tularemia este o zoonoză cu focar natural. în prezent se cunosc peste 60
specii de animale, care constituie rezervorul afecţiunii. Sursa principală a infecţiei în condiţii
naturale este constituită de numeroase rozătoare : şoarece de cîmp şi de casă, şobolan de apă,
ondatra, hamster, iepure alb de pădure şi iepure de cîmp. Din animalele domestice sursă de
infecţie pot servi ovinele, porcinele, bovinele, însă importanţa lor" epidemiologică este minimă.
Vectorii agentului sînt insectele hematofage, în special ixodele mature, care pot transmite
microbii de la rozător la rozător şi de la rozător la om [G. Sinai, 1936] ; un anumit rol le revine
tăunilor, mai ales crizopei şi rimei, ţînţarilor. Puricii, gamasidele şi păduchii sînt vectori
secundari ai infecţiei.
Mecanismele de infectare a omului în tularemie sînt foarte variate : 1) prin contact direct cu
animalele bolnave sau cu dejecţiile lor ; 2) pe cale digestivă : consumarea de apă sau alimente
contaminate de dejecţiile rozătoarelor bolnave ; 3) prin aspiraţie în lucrările de făţare şi de
elevalor ; 4) transmisibilă (de inoculare) prin intermediul insectelor hematofage. Una din
particularităţile epidemiologice caracteristice pentru tularemie este receptivitatea generală a
oamenilor.
Patogenie. Bacilul tularemie pătrunde în organism prin piele şi mucoase, intacte sau puţin
lezate. La poarta de intrare pe piele sau pe mucoase deseori apare afectul primar cu limfadenită
regionară primară (bubon) corespunzătoare. Microbii, nimerind în ganglionii limfatici, se
multiplică, parţial pier. Endotoxina eliberată provoacă fenomene locale de adenită şi periadenită
neînsemnată ; nimerind în torentul sangvin, ea condiţionează o intoxicaţie generală (febră,
dereglări în sistemul cardiovascular şi nervos etc.). Cînd forţele de protecţie ale ganglionilor
limfatici se epuizează şi agentul pătrunde în sînge, se instalează bacteriemia, care duce la
generalizarea infecţiei cu metas-taziere ulterioară, cu apariţie de buboane tularemice secundare.
Acestea apar în termene tîrzii, clinic se manifestă mai slab decît buboanele primare, de regulă,
nu supurează. Forma clinică a afecţiunii şi localizarea modificărilor patologice depind de poarta
de intrare.
în mod schematic, patogenia tularemiei, după G. Rudnev, constă din următoarele faze: 1)
pătrunderea şi adaptarea primară a agentului; 2) faza de diseminare limfogenă ; 3) faza
reacţiilor primare locale şi generale ; 4) faza de metastaze hematogene şi de generalizare ; 5)
faza de polifocalitate secundară ; 6) faza modificărilor reactiv-alergice ; 7) faza metamorfozei
inverse şi vindecării.
Succesiunea tuturor fazelor patogeniei nu este obligatorie pentru fiecare caz aparte, procesul
infecţios se poate opri şi în fazele iniţiale.
Anatomie patologică. Substratul morfopatologic principal în tularemie îl constituie
^granuloamele tularemice specifice, care sînt prezente în toate organele interne (splină, ficat,
rinichi, plămîni, pleură) şi în ganglionii limfatici. Macroscopic, acestea prezintă nişte noduli
alb-gălbui cu diametrul de la 1 la 4 mm. Granulomul apare cu un centru cazeificat şi necrozat,
înconjurat de o zonă de celule epitelioide şi celule gigante, limfocite, fibroblaste dispuse în
palisadă. Complexul granulomatos e înconjurat de ţesut conjunctiv. Microscopic, granulomul
tularemie are aspect similar cu foliculul tuberculos. Procesul granulomatos este deosebit de
demonstrativ în ganglionii limfatici regionari, care manifestă exces de volum, consistenţă moale
şi prezintă focare de necroză. Deseori se constată necroza completă a ganglionului limfatic şi a
infiltratului ce-1 înconjoară. în caz de deschidere spontană a lui pe suprafaţa pielii, se formează
ulceraţii atone.
Examenul histologic relevă modificări degenerative pronunţate în miocard şi reacţie histiocitară
pe traiectul vaselor. în rinichi de asemenea apar modificări degenerative ale epiteliului
canaliculelor contorte, granuloame solitare şi focare de necroză. în plămîni, de rînd cu lezarea
ganglionilor limfatici pa-ratraheali şi peribronhiali, procesul patologic interesează bronhiile şi
parenchi-mul pulmonar cu formare de granuloame şi focare de necroză. Aria leziunii poate
varia de la granuloame solitare cazeificate pînă la afectarea unui lob întreg, uneori a cîtorva
lobi, antrenînd şi pleura. Pleurita poate îmbrăca un caracter fibrinos, fibrinos-supurativ, uneori
hemoragie /A. Berinskaia, 1950 ; G. Rudnev, 1960/.
Ficatul şi splina manifestă exces de volum, prezintă numeroase focare de granulaţie şi
necroză. E posibilă apariţia de ulceraţii şi eroziuni superficiale mici pe mucoasa stomacului,
duodenului, intestinului subţire şi gros. Au fost descrise cazuri de ileită şi apendicită ulceroasă,
peritonită fibrinoasă.
în encefal şi meninge se formează de asemenea granuloame specifice, hemoragii
punctiforme. în cazuri rarisime se declară encefalită şi menigită de etiologie tularemică.
Tablou clinic. Perioada de incubaţie oscilează între cîteva ore şi cîteva zile. în majoritatea
cazurilor ea durează 3—7 zile, uneori pînă la 10 zile. Boala debutează acut, cu frison şi
ascensiune termică vertiginoasă pînă la 38,5— 40°C. Se acuză cefalee violentă, vertij,
inapetenţă, mialgii în membre, spate şi lombalgii. în cazuri severe apar vomă, epistaxis. Sînt
caracteristice transpiraţii profuze, dereglări ale somnului (somnolenţă sau insomnie). Delirul,
halucinaţiile, obnubilarea sînt fenomene excepţionale. Mult mai caracteristice sînt euforia şi
agitaţia motorie pe fond febril. Din primele zile ale afecţiunii faţa este hiperemiată şi păstoasă,
vasele sclerelor injectate, conjunctivele hi-peremiate. Pe mucoasa bucală, pe fond hiperemiat,
apar hemoragii punctiforme. Limba este saburată cu o pseudomembrană cenuşie. Semnul
caracteristic pentru orice formă de tularemie este sporirea în volum a diferiţilor ganglioni
limfatici (de la dimensiunea unui bob de mazăre pînă la cea de alună sau de nucă).
 în perioada de debut se instalează bradicardie, hipotonie. Fenomenele ca-tarale, de regulă,
lipsesc şi doar în a 3—5-a zi de boală se fac acuze de tuse uscată.
Durerile în abdomen se declară în cazuri de mărire considerabilă a gangli-ioiior î im fat ici
mezenterici. Ficatui prezintă exces de voium şi este paî pabii deja începînd cu a 2-a zi de boală,
splina — cu a 6—9-a zi.
Durata febrei, care poartă un caracter remitent sau intermitent, oscilează în limite mari — de
la 2 la 73 zile, mai frecvent — de la 6 la 25—30 zile ; defer-vescenţa se produce litic. La 3—
20% din bolnavi apar erupţii cutanate cu ca-racter_exii£OLalos. papnlos. rozeolos sau peteşial.
Erupţiile sînt^rje natură alergică şi se constată la persoane"cu" lor me latente de afecţiune.
ETerrrerrtele deseori sînt dispuse simetric, însă pot avea localizare variată. Termenul de apariţie
a erupţiilor este ziua ajl—Jjj^a de boală, durata lor constituind 8—12 zile. După dispariţia
erupţiunilor se produce o descuarnaţie lamelară sau lamelar-fur-furacee şi pigmentaţie. Pot să
apară erupţii noi.
în primele zile de boală numărul de leucocite este redus sau normal, mai rar sporit, VSH este
accelerată moderat. Mai tîrziu leucocitoza augmentează considerabil, sporeşte şi.VSH. în faza
de acmee se constată deviere spre stînga a formulei leucocitare, granulaţii toxice în neutrofile,
sporire de 3—4 ori a numărului de monocite, reducere a numărului deeozinofile şi lipsa lor în
cazuri severe. Din primele zile ale afecţiunii se decelează celule de iritaţie Tiirck.
Leziunile renale sînt minime. Analizele urinei în faza de acmee relevă albuminuric
moderată, cilindrurie şi hematurie.
Clasificarea clinică a tularemiei se prezintă precum urmează :
I. După localizarea procesului. A. Tularemie cu afectarea pielii, mucoaselor şi ganlionilor
limfatici : 1) bubonică ; 2) ulcero-bubonică ; 3) oculo-bubonică ; 4) angino-bubonică ; 5) cu alte
leziuni ale tegumentelor. B. Tularemie cu lezare predominantă a viscerelor : 1) a organelor
respiratorii ; 2) a tubului digestiv ; 3) a altor viscere.
II. După durata evoluţiei : 1) acută ; 2) latentă ; 3) recidivantă.
III. După gravitatea procesului: 1) uşoară; 2) medie; 3) gravă.
în f o r m a bubonică agentul tularemiei pătrunde în organism prin piele, fără a lăsa urme pe
ea. Peste 2—3 zile de la debutul afecţiunii se declară d timfâdenîtă periferica (fig. 23).
Buboanele sînt puţin dolorice, au contururi nete, dimensiunile lor atingînd 1—5 cm. Evoluţia
lor este variată : în 30— 50% din cazuri peste 2—4 săptămîni se produce ramolirea, apoi
deschiderea spontană a bubonului cu eliminare de puroi cremos ; într-o serie de cazuri are loc
resorbţia deplină sau sclerozarea bubonului.
în forma ulcero-b u b o n i c ă la poarta de intrare se instalează afectul primar, care în decurs
de 6—8 zile suferă modificări morfologice de la maculă, papulă, veziculă pînă la ulcer
superficial cu dezvoltare simultană a lim-fadenitei periferice (Bubonului). Această formă este
frecventă în afectarea transmisivă.
Forma oculo-b u b o n i c ă se înregistrează în 1—2% din cazuri şi se caracterizează prin
proliferări foliculare de culoare galbenă cu dimensiuni variind de la capul unui bold pînă la un
bob de mei pe conjunctiva unui singur ochi, într-o serie de cazuri e posibilă dacriocistita.
Bubonul apare în regiunea parotidiană sau submandibulară. Boala durează timp îndelungat.
Pentru forma angino-bubonică e caracteristic mecanismul alimentar de contaminare. Afectul
primar se localizează pe mucoasa amigdaliană, mai rar palatină, faringiană şi bucală şi se
declanşează în a 4—5-a zi de boală. Ami-gdalita poate fi ulcero-necrotică, în cazuri uşoare —
catarală, mai frecvent — unilaterală. Ulcerele sînt adinei, se cicatrizează greu. Limfadenitele
(amigda-liene, submandibulare şi cervicale) se declară simultan cu angina.
 Lezarea căilor respiratorii (forma pulmonară a tularemiei) a fost notificată pentru prima dată
de G. Rudnev. Contaminarea se produce prin aspiraţie. Boala se înregistrează în sezonul de
toamnă-iarnă la agricultori în timpul treieratului cerealelor care au iernat în cîmp. în aceste
cazuri se declanşează mai frecvent forma pulmonară primară a tularemiei, care poate evolua
sub formă de pneumonii sau bronşite. în tipul pneumonie, ca şi în alte forme, boala debutează
acut, cu frison şi pirexie. Febra are caracter neregulat, cu transpiraţie. Unii bolnavi acuză junghi
toracic şi tuse, care poate fi uscată, mai rar cu expectoraţie muco-purulentă, uneori cu
hemoptizie. Modificările obiective în plămîni apar tîrziu. Aceasta se explică prin faptul că pro-
cesul inflamator începe în hilul pulmonar, în interiorul şi în jurul bronhiilor, extinzîndu-se apoi
la periferii. Sporirea în volum a ganglionilor limfatici periferici nu este caracteristică pentru
această formă a afecţiunii. Rolul principal în diagnostic revine examenului radiologie, care
relevă mărirea ganglionilor limfatici hilari, paratraheali şi mediastinali în incidenţele oblice I şi
II'; însă nu mai devreme de a 7-a zi de boală. în ţesutul pulmonar, pe fond de întărire a
desenului pulmonar, se constată modificări cu caracter local, segmen-tar sau diseminat.
Evoluţia bolii este gravă şi trenantă, piuă la 2 luni şi peste, cu tendinţe spre recidive şi
complicaţii specifice (abcese, bronşiectazii, pleu-rezie etc.).
Varianta bronşitică, sau pseudogripală, se distinge prin evoluţie uşoară : temperatură
subfebrilă, cenestezie normală. Sînt caracteristice dureri retroster-nale, tuse uscată, raluri uscate
difuze în plămîni.
în orice formă de tularemie este posibilă interesarea plămînilor şi, ca complicaţie a afecţiunii,
dezvoltarea unei pneumonii secundare.
Lezarea tubului digestiv, „forma abdominală", a fost notificată pentru prima dată de E.
Polumordvinova (1935) şi G. Rudnev (1944). în această formă a afecţiunii pe prim plan apare
lezarea ganglionilor limfatici cu formare de bubon pe traiectul tubului digestiv. Clinic, boala se
manifestă cu cefalee, dureri în membre. Febra este înaltă, cu mici remisii. Ficatul şi splina
manifestă exces de volum. Deseori se constată fenomene de dispep-sie : nausee, vomă, dureri
abdominale, meteorism, constipaţie, uneori diaree. Durerile abdominale pot fi intensive, fiind
considerate eronat drept „abdomen acut". în unele cazuri se palpează ganglionii limfatici
mezenterici sporiţi în volum.
Forma generalizată evoluează după tipul unei infecţii generale cu toxicoză manifestă, uneori
cu pierdere a cunoştiinţei şi delir, adinamie, cefalee puternică, mialgii, inapetenţă totală. Febra
cu caracter ondulant durează pînă la 3 săptămîni şi peste. Deseori apar erupţii cutanate. Se
constată hepato- şi sple-nomegalie. însănătoşirea se produce lent. Afectul primar şi limfadenita
periferică în această formă a afecţiunii nu pot fi sesizate.
Complicaţii. în evoluţia bolii sînt posibile complicaţii specifice (pneumonie tularemică
secundară, peritonită, pericardită, meningită şi menigoencefalită tularemică secundară), precum
şi abcese, gangrena pulmonară etc., condiţionate de flora bacteriană secundară.
Diagnostic şi diagnostic diferenţial. în caz de îmbolnăviri sporadice, date fiind polimorfismul
semnelor clinice şi localizarea variată a procesului patologic, diagnosticul tularemiei prezintă
dificultăţi. Erorile de diganostic apar mai frecvent în perioada iniţială a afecţiunii, cînd
tularemia este luată eronat drept gripă, malarie, febră tifoidă sau tifos exantematic, pneumonie
etc. Ulterior, în funcţie de manifestările clinice, tularemia poate fi confundata cu dif-teria,
angina Vincent, limfadenita nespecifică sau tuberculoasă, forma bubonică a pestei, cu antraxul,
bruceloza.
Forma generalizată sau abdominală a tularemiei necesită diferenţiere cu febra tifodă şi tifosul
exantematic, precum şi cu bruceloza.
 Diagnosticul de laborator al tularemiei la bolnavi se bazează pe intrader-moreacţia alergică şi
pe reacţiile serologice. Diagnosticul bacteriologic (metoda biologică) este accesibilă doar în
condiţii de laboratoare utilate special.
Cea mai răspîndită metodă de diagnostic serologic este reacţia de aglutinare. Ea se consideră
pozitivă în diluţia serului 1 : 100 şi devine pozitivă începînd cu a 2-a săptămînă de boală. în
cazuri dubioase reacţia de aglutinare se va relua de 2—3 ori. însă mult mai sensibilă s-a dovedit
a fi reacţia de he-maglutinare pasivă, care devine pozitivă cu 1—2 zile mai devreme decît reac-
ţia de aglutinare.
Din metodele expeditive de diagnostic serologic de orientare al tularemiei face parte reacţia
de aglutinare în picătură de sînge, care, însă, nu reflectă dinamica creşterii litrului de anticorpi
şi nu constituie o metodă timpurie de diagnostic. Aglutinarea se produce imediat dacă în sîngele
bolnavului sînt prezente aglutinine cu titru diagnostic de 1 : 100 şi peste. Aglutinarea întîr-ziată,
în decurs de 2—3 min., este dubioasă în sens diagnostic.
în scopul unei orientări preliminare expeditive în diagnostic putem aplica microseroreacţia.
Reacţia devine pozitivă din ziua a 9—10-a de boală, uneori mai devreme, dacă titrul de
anticorpi în aglutinarea volumetrică constituie 1 : 10 — 1 : 20.
O reacţie înalt specifică este intradermoreacţia alergică la introducerea alergenului —
tularinei, care devine pozitivă din ziua a 3—5-a de boală.
Tratamentul bolnavilor de tularemie se aplică în condiţii de staţionar. Terapia urmează să fie
complexă şi individualizată. Tratamentul de fond în tularemie se face cu preparate
antibacteriene cu acţiune specifică asupra bacteriilor tularemice : tetracicline, aminoglicozide
(neomicină, kanamicină), strep-tomicină, levomicetină. Cele mai eficiente sînt streptomicina,
tetraciclină, le-vomicetina. Streptomicina se administrează la maturi în doză nictemerală de 1 g
(cîte 0,5 gX2 intramuscular) ; în formele pulmonară şi generalizată doza se măreşte pînă la 2 g.
Doza nictemerală de tetraciclină constituie 1,5—2 g, de levomicetină — 2 g. Durata seriei de
tratament depinde de eficienţa preparatului. De obicei tratamentul continuă încă 5 zile după
normalizarea temperaturii [S. Navaşin, I. Fomina, 1974].
în formele trenante de tularemie este indicat tratamentul combinat cu antibiotice şi vaccin [B.
Pavlov, 1967].
Vaccinul se administrează percutan, subcutanat, intramuscular sau intravenos în doze de la 1
la 15 milioane de corpi microbieni pentru o injecţie la interval de la 3 la 5 zile, cura constituind
6—10 şedinţe.
în scopul sporirii reactivităţii generale şi stimulării mecanismelor de protecţie se aplică
transfuzii repetate de sînge (75—150 ml), vitaminoterapie (vitaminele C şi de grup B). Dacă
ulcerele şi buboanele cutanate încă nu au supurat, se administrează tratament local —
comprese, aplicaţii cu unguente, proceduri termice (sollux, diatermie). Cînd, însă, în buboane
apar fenomene de fluctuaţie, este indicată intervenţia chirurgicală : incizie largă şi evidarea
bubonului de puroi, de mase necrotice. în fenomenele alergice se ordonează terapie
desensibilizantă cu remedii antihistaminice — pipolfen, suprastină, dimedrol, iar în unele cazuri
— prednisolon în doze medii. La indicaţie se administrează remedii cardiotonice : cordiamină,
camfor, cofeină, stricnina.
Bolnavii sînt externaţi în convalescenţă clinică. Prezenţa unei induraţii (sclerozări) în
regiunea bubonului nu va constitui o contraindicaţie pentru externare. Capacitatea de muncă se
recuperează lent.
Pronosticul, cînd se aplică metodele moderne de tratament, este favorabil. Letalitatea
oscilează în limitele de 0,5% şi se înregistrează, în fond, în formele pulmonară şi abdominală de
tularemie [G. Rudnev, 1962, 1966].
 Profilaxia tularemiei presupune un complex de măsuri generale, care includ lichidarea
focarelor naturale de infecţie sau reducerea teritoriilor lor. Din acestea fac parte lucrările
hidrotehnice, perfecţionarea sistemelor de cultivare a plantelor, combaterea rozătoarelor în
zonele împădurite din incinta punctelor populate sau în locurile de aglomerări umane. Se va
acorda o importanţă deosebită activităţii de culturalizare sanitară în focarele tularemice printre
grupurile profesionale, care prin felul muncii vin în contact cu rozătoarele. Importă de
asemenea asigurarea protecţiei alimentelor şi fîntînilor contra accesului rozătoarelor,
avertizarea populaţiei să nu consume apă nefiartă luată din bazinele degajate. Vînătorii vor
respecta cu circumspecţie regulile sanitare în timpul despuierii rozătoarelor vînate (se va lucra
cu mănuşi). La treieratul cerealelor ţinute în scîrte, în care s-au cuibărit rozătoare, lucrătorii
trebuie să poarte măşti şi ochelari de protecţie.
Metoda principală şi cea mai eficientă de profilaxie a tularemiei constă în efectuarea
vaccinărilor ordinare în masă cu vaccin tularemie viu, preconizat în 1935—1936 de N. Gaiski
şi B. Elbert. Vaccinarea se face percutan. Peste 10—12 zile (în caz de reacţie pozitivă) la
nivelul inoculării apare hiperemie, edem, se formează pustule mici. Imunitatea vaccinală
durează 5 ani. Vaccinările ordinare ale populaţiei din focare au redus considerabil morbiditatea
prin tularemie, actualmente înregistrîndu-se doar cazuri sporadice.
 8. Pesta. Etiologia. Caracteristica vectorului de transmitere. Patogenia. Tabloul clinic.
Diagnosticul. Principii de tratament.
Pesta este o boala infecţioasă acută cu focar natural la rozătoarele omnivore şi la leporide-,
se transmite omului mai ales prin intermediul ectoparaziţilor rozătoarelor (purici), iar de la om
la om — pe cale aeriană. Clinic se caracterizează prin afectarea pielii şi ganglionilor limfatici,
plămînilor, care poate fi însoţită de septicemie.
Etiologic Agentul pestei Yersinia pestis este un bacii mic cu capete rotun-15- 227 jite, cu
dimensiuni de 1,5X0,5 |am. Agentul este gramnegativ, prezintă o coloraţie bipolară
caracteristică după Romanovski. Este nesporulat şi imobil, se dezvoltă bine pe bulion peptonat
şi agar la pH 7,0—7,2. Temperatura optimă de creştere este 28°C.
în afara organismului bacilul pestei este labil, sensibil la temperaturi înalte, lumină şi
desicare. Temperatura de 55°C îl distruge peste 10—15 min. ; temperaturile joase le suportă
mai uşor, supravieţuieşte timp îndelungat în spută. Din dezinfectantele chimice cele mai
eficiente sînt soluţiile de sublimat (1:1000), de acid fenic (5—12%), de lizol (5%), declorură
de'var (10—12%), de cloramină (1—2%), alcoolul etilic, laptele de var.
în condiţii de experienţă microbul pestei este patogen pentru şoarecii albi, şobolani, cobai,
iepuri, iepuri-săritori, şoarecii de cîmp, marmote, şobolanii de nisip, veveriţa de pămînt, pentru
alte rozătoare şi leporide.
Pentru microbul pestei sînt caracteristice categoriile intraspecifice, acestea fiind descrise ca
„varietăţi", „variante", „rase", „subspecii". La momentul actual sînt cunoscute următoarele
variante : marmotică (Yersinia pestis var. marmotica) ; citelină (Y. pestic var. citeţii) ; murină
(Y. pestis var. ratti) — după V. Tumanski (1957) şi aşa-numitele subspecii : Y. pestis altaicaşl Y.
pestis caucaslca — după L. Timofeeva (1972) şi Y. pestis montana hlssarlca — după V.
Stepanov (1975) — agenţii pestei şoarecilor de cîmp şi iepurelui-săritor.
Pentru agentul pestei sînt proprii toate tipurile de variabilitate — disocierea, adaptarea,
mutaţia. Se disting forme S (avirulente) netede, incolore cu margini regulate şi forme R
(virulente) rugoase. Se consideră, că toxina pes-toasă ocupă o poziţie intermediară între toxina
veritabilă şi endotoxină. Bacilul pestos comportă cea 18—20 antigene. Cele mai importante sînt
: fracţia 1 (antigen capsular), antigenele Vi şi W, ce constituie factori de virulenţă, şi toxina T.
Epidemiologie şi epizootologie. Bacilul pestei se păstrează în natură graţie epizootiilor ce
apar periodic printre rozătoare. în fiecare focar natural există un purtător principal, acestuia îi
coresrunde o variantă proprie de agent al pestei, particularităţile ereditare ale căruia se formează
şi se schimbă în organismul purtătorului. Agentul este transmis de la rozător la rozător de către
purici. Au fost înregistrate peste 200 specii de rozătoare şi leporide contaminate de pestă în
condiţii naturale, însă numărul de specii ce prezintă purtătorii principali este limitat. în focarele
de pestă aceştia sînt marmotele, popîndăii, şobolanii de nisip, şoareciii de cîmp şi iepurii-
săritori. Legităţile evoluţiei procesului epizootie în fiecare focar natural sînt determinate de
purtătorii principali. Reieşind din aceasta, focarele naturale de pestă se împart în două grupuri
distincte :{\)— focare. în care purtători de pestă sînt rozătoarele hibernante (marmote, popîndai,
clinele preriilor) ; 2 — focare, în care purtătorii sînt prezentaţi de rozătoarele nehibernante şi
leporide (şobolanii de nisip, şoarecii de cîmp, cobaii, şobolanii obişnuiţi etc.). Evoluţia
epizootiilor de pestă la rozătoarele hibernante diferă de cea observată la rozătoarele
nehibernante.
La majoritatea rozătoarelor se dezvoltă forma acută de pestă. O parte din acestea (popîndăul,
marmota, marmota de Mongolia), aflîndu-se în hibernare, suportă boala în forma latentă, iar
primăvara anului următor devin sursă de infecţie şi determină menţinerea focarului natural de
pestă în localitatea dată.
îmbolnăvirea oamenilor se produce pe fond epizootie cu intensitate diferită. Oamenii se
contaminează de pestă sălbatică sau murină în caz de epizootie cu evoluţie acută, pe parcursul
căreia creşte considerabil mortalitatea rozătoarelor. Părăsind cadavrul rozătorului, puricele, în
lipsa unei noi gazde din aceeaşi specie biologică, trece la om, contaminîndu-1. în timpul
înţepăturii puricele regurgitează conţinutul stomacului, în care s-au multiplicat microbii pestoşi.
Prin e.xcoriaţii sau prin locul înţepăturii agenţii pestei pătrund în piele. Mai rar contaminarea
omului se poate produce prin contact direct cu animalul bolnav sau pierit (cămila).
Contaminarea pestei de către cămilele domestice are o mare importanţă epidemiologică.
Desfacerea carcasei de cămilă bolnavă, consumarea cărnii cauzează, de obicei, izbucniri de
pestă. Antrenarea murinelor (şoareci de cîmp şi de casă) în epizootii este însoţită, de obicei, de
pieirea lor în masă, de aglomerări masive de „purici fără gazdă", fapt ce constituie una din
cauzele principale de contaminări multiple de pestă a oamenilor, mai ales în sezonul rece, cînd
şoarecii migrează spre sediile umane. însă epizootiile de pestă poartă un caracter efemer, iar
cazurile de contaminare a omului sînt excepţionale.
Contaminarea de la om la om se poate produce prin intermediul obiectelor de menaj
impurificate cu puroiul şi sputa bolnavilor. însă mecanismul principal de transmitere este cel
prin picături, aerosol, ce se produce în forma pulmonară.
Deci, în evoluţia epidemiei de pestă putem distinge trei perioade. Perioada întîia — pesta la-
rozătoare, cînd transmiterea agentului se produce conform schemei : rozător — insectă —
rozător. în perioada a doua în ciclul epidemic este inclus şi omul : rozător — insectă — om. La
oameni mai întîi se declară pesta bubonică, care la unii bolnavi poate fi complicată de leziuni
pulmonare (pesta pulmonară secundară). în perioada a treia de epidemie boala se transmite pe
cale aerogenă de la om la om : bolhâvuî'"3e pestă pulmonară secundară — bolnavul de pestă
pulmonară primară — bolnavul de pestă pulmonară primară.
Izbucnirile de pestă la marmote, popîndăi se înregistrează vara (iunie— iulie), la murine—în
perioada de toamnă—iarnă. îmbolnăvirile la marmo-tele de Mongolia încep primăvara,
epizootia luînd amploare spre toamnă. La şobolani pesta se înregistrează pe parcursul întregului
an.
Patogenie. Agentul pestei poate pătrunde în organismul uman prin piele, conjunctivă,
mucoasa cavităţii bucale, rinofaringelui, căilor respiratorii, tubului digestiv. Mecanismul de
transmitere şi poarta de intrare a agentului în organism determină patogeiîia şi forma clinică a
pestei.
în caz de contaminare prin intermediul insectelor locul înţepăturii rămîne fără urme."Doar la
3—4% din bolnavi apare o maculă, care se transformă apoi în veziculă, pustulă cu conţinut
sangvinolent şi delimitată de un inel purpuriu. Aceste modificări pot trece în involuţie sau la
nivelul pustulelor se dezvoltă necroza ţesuturilor (forma cutanată). Ulterior microbii pestoşi sînt
vehiculaţi de curentul limfatic în cel mai apropiat ganglion limfatic periferic, unde aceştia se
multiplică intens în protoplasma celulelor monocitoide. Deşi
macrofagele ganglionului fagocitează microbul pestos, fagocitoza este incompletă. Ganglionii
limfatici sporesc în volum, în ei apare o inflamaţie sero-hemoragică cu necroză a ţesutului
limfoidşi periadenită pronunţată (forma bubonică).
în rezultatul pierderii funcţiei de barieră de către ganglionii limfatici microbii pătrund în
sînge (generalizare primară). Pe cale hematogenă ei sînt vehiculaţi în viscere, ganglionii
limfatici îndepărtaţi de poarta de intrare a infecţiei, producînd inflamaţie (focare hematogene
secundare şi buboane secundare). Se dezvoltă poliadenită. De menţionat, că bacteriemia este un
fenomen constant în pestă. Multiplicarea vertiginoasă a bacililor pestoşi în focarele secundare
cu pieirea lor intensă, intensificarea intoxicaţiei cauzează modificări distrofice şi necrobiotice
profunde în sistemul reticuloendotelial. Pe măsura acumulării microbului în sînge boala trece în
faza a treia — de septicemie. Se produce generalizarea repetată a infecţiei cu tablou clinic de
pestă — forma septică a pestei. în caz de inoculare hematogenă a bacililor pestoşi se dezvoltă
pneumonia — pesta pulmonară secundară, în cadrul căreia se produce o eliminare masivă de
microbi cu respiraţia şi tuşea.
în pesta pulmonară primară ţesutul pulmonar este supus unei destrucţii fibrinoid-necrotice,
pereţii vaselor se deteriorează, favorizînd pătrunderea microbilor în ele. Se instalează
bacteriemia care condiţionează generalizarea procesului şi instalarea septicemiei mult mai
repede decît în forma bubonică.
Anatomie patologică. în toate formele de pestă necropsia relevă tabloul unei septicemii
hemoragice. Pentru forma bubonică a pestei este caracteristică formarea bubonului — unui
conglomerat de ganglioni limfatici cu aderenţe, de culoare purpurie-şistoasă, înconjuraţi de un
lichid edematos sangvinolent, care se transformă curînd într-o masă gelatinoasă. Pe secţiune se
observă sectoare (fîşii) roşii şi cenuşii, din care primele corespund focarelor hemoragice, iar
celelalte — focarelor de necroză. Microscopic se observă cantităţi enorme de microbi pestoşi.
în pesta pulmonară plămînii sînt de culoare roşie-întunecată, bronhiile conţin o cantitate
masivă de lichid spumos sero-sangvinolent. Pneumonia poate fi lobară, însă mai frecvent se
constată o bronhopneumonie lobulară sau confluentă. Focarele inflamatorii din plămîni nu au
localizare tipică, dimensiunile lor de asemenea variază. în cazurile cu exit letal în primele zile
de boală prevalează histologic tabloul de alveolită fără depozit de fibrină. Alveolele şi
ganglionii limfatici traheobronhiali. abundă de bacili pestoşi. Sînt posibile pleurezii. Modificări
similare se constată şi în cazurile de pneumonie pestoasă şi secundară.
Formele septice ale pestei sînt caracterizate prin splenomegalie, mărirea şi hiperemia
ficatului, echimoze şi hemoragii în mucoase şi seroase, în lichidul cefalorahidian şi meninge.
Modificări deosebit de pronunţate se produc în vase — pereţii lor sînt infiltraţi cu elemente
celulare, se observă imbibiţia seroasă şi necroza tuturor straturilor. Sînt caracteristice modificări
distrofice şi necrobiotice în cord şi alte viscere. Au fost descrise meningite pestoase.
Tablou clinic. Perioada de incubaţie în pestă este de 3—6 zile. Afecţiunea are debut acut,
inopinat, cu frison puternic şi ascensiune termică vertiginoasă pînă la 39—40°C. Frisonul
alternat de hipertermie, cefaleea puternică şi vertijul, astenia pronunţată, insomnia, mialgiile,
nauseea, voma sînt semnele tipice ale debutului bolii. Unii bolnavi se află în stare de inhibiţie
psihică, de obnubilare, alţii îşi păstrează conştiinţa, se află în stare de agitaţie psihomo-torie cu
delir şi halucinaţii. Bolnavii devin agitaţi, se ridică brusc din pat, încearcă să fugă. Pentru
bolnavii de pestă sînt caracteristice mersul nesigur, hiperemia feţei şi conjuctivelor. Vorbirea
devine neclară, ca în starea de ebrietate. Se schimbă şi aspectul bolnavului : facies peritoneal,
păstos, mai tîrziu faţa devine trasă. Sub ochi se văd cearcăne negre, faţa e cianotică, exprimă
suferinţă, deseori teamă, disperare. Privirea e fixă, „absentă".
Pielea bolnavilor este fierbinte şi uscată la palpare. în cazurile severe pot apare peteşii
multiple şi chiar hemoragii masive care pe cadavre devin purpu-rii-întunecate, din care cauză
pesta a fost denumită „molimă neagră".
în primele ore de debut, de pe urma intoxicaţiei brutale, apar simptome de afectare- a
sistemului cardiovascular. Limitele cordului sînt dilatate, zgomotele cardiace sînt asurzite,
progresează tahicardia (pînă la 120—160 băt./min.). Tensiunea arterială scade, la bolnavii gravi
pulsul este aritmie. Se agravează rapid dispneea, cianoza. Limba are aspect caracteristic : este
îngroşată, cu fisuri, cruste, e acoperită de un depozit alb gros, parcă ar fi pudrată cu cretă sau
„dată cu var". Frecvent se constată tremorul limbii. Mucoasele bucale sînt uscate. Amigdalele
deseori sînt mărite, exulcerate, pe palatul moale se produc hemoragii punctiforme. Ficatul şi
splina prezintă exces de volum. în cazuri severe apare vomă sangvinolentă sau ca zaţul de cafea
;
scaunul este frecvent, lichid, cu mucus şi sînge. Se constată hematurie şi albuminurie, se
dezvoltă oligo-anuria.
Pe lîngă manifestările generale ale afecţiunii se produc leziuni proprii fiecărei forme a ei.
Abordînd clasificarea topografică a formelor clinice de pestă din punct de vedere epidemic,
G. Rudnev (1972) a propus următoarea perfecţionare a clasificării :
9. Forme preponderent locale :
1) cutanată, 2) bubonică, 3) bubono-cutanată.
14.3. Forme diseminate intern sau generalizate : 1) septică primară, 2) septică secundară.
14.4. Forme diseminate extern (centrale, mai fpecvent cu diseminare externă
abundentă) : 1) pulmonară primară, 2) pulmonară secundară, 3) intestinală.
Forma intestinală a pestei nu este acceptată de majoritatea savanţilor ca entitate
independentă. în prezent se mai distinge şi forma faringeală a pestei, precum şi starea de
purtător de bacili.
în forma cutanată primară de pestă, care se întîlneşte relativ rar (3—4%) şi deseori trece în
forma bubono-cutanată, sînt posibile modificări locale sub formă de ulcere necrotice, furuncul,
carbuncul hemoragie. Pentru ulcerele necrotice este caracteristică succesiunea rapidă a stadii-
lor : maculă, papulă, veziculă, pustulă, ulcer. Ulcerele în pestă se disting prin sensibilitate vădită
la durere, evoluţie trenantă, vinderare lentă cu cicatrice.
Semnul major în forma bubonică a pestei este bubonul — o tumefiere dureroasă a ganglionilor
limfatici. Buboanele sînt mai frecvent solitare, rareori multiple. Localizarea lor e variată, însă
locurile de predilecţie sînt membrele inferioare (fig. 24) (buboane inghinale), regiunea axilară şi
cervicală. Un semn timpuriu al viitorului buboh este sensibilitatea vădită la durere, care îi
impune bolnavului poziţii forţate nefireşti : membru inferior flectat şi addus, braţ abdus,
contraflexia gîtului etc. în primele zile bubonul se palpează ca o induraţie mică, mai tîrziu
ganglionul limfatic se umflă, ţesutul celular şi pielea circumiacentă se tumefiază şi formează
aderenţe cu ganglionul. Această intumescenţă difuză, deseori de duritate ca de cartilaj, provoacă
dureri acute, prezintă un conglomerat de ganglioni limfatici aderenţi. Conglomeratul doar
rareori păstrează aspectul lobular. Pielea la nivelul lui la început nu suferă modificări, însă
ulterior, pe măsura creşterii lui în volum, ea se tensionează, devine netedă şi lucioasă, cu reflexe
de lipodermie, capătă culoare roşie sau roşie-întunecată. Suprafaţa pielii este fierbinte la
palpare. Limfangoiţi de obicei nu se observă.
Bubonul dureros sau indurat treptat devine păstos, apar regiuni de fluc-tuenţă. în jurul lui se pot
observa vezicule sau pustule cu conţinut sangvinolent opalescent. Ulterior fluctuenţa
progresează şi în a 8—12-a zi de boală bubonul se poate deschide, eliminînd cantităţi mari de
puroi dens verde-gălbui (fig. 25). Actualmente, în condiţii de antibioticoterapie, deschiderea
spontană a buboane-lor este un fenomen excepţional, mai frecvent el se resoarbe sau se
sclerozează.
Curba termică în pestă de obicei e de tip neregulat cu amplitudini mari în decursul a 24 ore,
însă poate fi regulată şi, mai frecvent, hectică. Starea generală a bolnavului şi gravitatea evolu-I
ţiei bolii sînt determinate de gradul de intoxicaţie, care în pestă este foarte I pronunţată.
Simptomele afecţiunii 1 progresează în decurs de 2—3 zile,apoi, dacă bolnavul se tratează,
ele 1 treptat se sting. Odinioară, în lipsa
tratamentului, letalitatea oscila în li-|j mitele de 40—90%. Tratamentul oportun şi adecvat a
ameliorat pronosticul în pestă, decesele în această formă de I pestă constituind o excepţie.

Forma septica primară a pestei, întîlnită rar, constituie de la 1 la 3% din toate cazurile. în
această formă lipsesc leziunile cutanate, a ganglionilor limfatici periferici şi plămînilor. Boala
începe inopinat, brutal, după o perioadă de incubaţie ce durează de la cîteva ore la 1—2 zile.
Semnele tipice sînt frisonul, cefaleea violentă, febra vertiginoasă. Starea bolnavului se agra-
vează dramatic, apare agitaţie, delir, sînt posibile semne de meningoencefalită. Peste cîteva ore
se instalează tabloul şocului toxiinfecţios. Afecţiunea durează 1—3 zile, cazurile de
supravieţuire sînt rare. Pentru această formă de pestă, în afară de intoxicaţia pronunţată, este
caracteristic şi sindromul hemoragie. Hemoragiile se produc pe piele, mucoase, în viscere —
rinichi, ficat, intestin etc. Apar hematurie, hematemeză, rinoragie, hemoptizie. Se constată
hepato-şi splenomegalie. Pe fond de siderare a activităţii cardiovasculare survine moartea. Au
fost descrise cazuri de deces peste cîteva ore de la debutul afecţiunii.
în forma pulmonară primară a pestei perioada de incubaţie durează de la cîteva ore la cîteva
zile. Boala începe inopinat, temperatura corpului creşte vertiginos, este tipică cefaleea
puternică, voma multiplă. Pesta pulmonară primară poate evolua lent, în decurs de 24—36 ore,
fără semne vădite de leziuni pulmonare. Apoi se declară dureri lancinante în piept, apar
palpitaţii, accelerarea pulsului, dispnee, delir. Junghiurile toracice pot să nu-1 jeneze pe bolnav,
însă în aceste cazuri el se teme să inspire adînc. Tuşea, poate să apară atît la debutul afecţiunii,
cît şi la finele primelor zile sau chiar ceva mai tîrziu. De obicei tuşea este la început uscată, dar
curînd se modifică, fiind însoţită de expectoraţii abundente. La început sputa este filantă,
transparentă, perlată, apoi devine spumoasă, fluidă, ruginie, uneori cu amestec de sînge
proaspăt. Consistenţa fluidă a sputei este unul din semnele caracteristice ale pestei pulmonare.
Aplicarea antibioticoterapiei în asociere adecvată cu remedii patogenetice îi poate conferi
pneumoniei pe fond de pestă o evoluţie atipică cu expectoraţii scunde sau chiar fără ele.
Auscultarea plămînilor furnizează date oligosimptomatice, incomensurabile cu starea gravă a
bolnavului, fapt tipic pentru pneumonia pestoasă. Murmurul vezicular este diminuat, se
auscultă raluri umede puţine la număr, crepitaţie. Junghiurile toracice cu fiece oră se intensifică,
deoarece în proces este antrenată pleura. Progresează dispneea, cianoza, respiraţia devine super-
ficială şi accelerată. (50 şi peste în 1 min.). Moartea survine în a 3—5-a zi din cauza progresării
insuficienţei circulatorii, deseori cu edem pulmonar. Modificările din alte organe sînt mai puţin
tipice, dată fiind durata scurtă a bolii. Ganglionii limfatici nu prezintă exces de volum, cu
excepţia celor bronhiali, dimensiunile cărora rareori pot fi apreciate intravital. De regulă, este
caracteristică hepatosplenomegalia.
Forma pulmonară secundară a pestei clinic este similară cu cea primară. însă ea evoluează ca
o afecţiune secundară după orice formă de pestă. în asemenea cazuri microbii pătrund în
plămîni prin sînge. Pentru pesta pulmonară secundară este caracteristică evoluţia severă a
afecţiunii, prezenţa focarelor secundare, buboanelor şi semnelor pronunţate de septicemie
hemoragică.
în literatură a fost descrisă forma amigdaliană (faringi-a n ă) a pestei. Tabloul clinic în
această formă nu este elucidat pe deplin. Evoluţia ei este favorabilă şi se soldează cu vindecare
în caz de administrare a terapiei antibacteriene. Boala durează 2—3 zile : bolnavii acuză dureri
în gît, astenie, cefalee. Febra poate atinge în primele zile 38°C, apoi devine subfeb-rilă timp de
cîteva zile. Fenomenele de intoxicaţie sînt pronunţate moderat. Se constată sporirea în volum a
ganglionilor limfatici submandibular! şi cervicali.
 în situaţii epidemiologice pestilenţiale nefavorabile într-o serie de ţări a fost depistat portajul
faringian la persoanele aflate în anturajul bolnavilor cu forme pulmonare de pestă. Numărul de
purtători faringieni în izbucnirile masive de pestă atinge 13%. Tulpinile de microb pestos
izolate la purtători erau foarte virulente, însă purtătorii s-au dovedit a fi intacţi.
Portajul faringian în pestă a fost reprodus în condiţii de laborator pe rozătoare sălbatice şi
pisici.
Diagnostic şi diagnostic diferenţial. Diagnosticul cljnic al pestei se fundamentează pe
particularităţile clinico-epidemiologice ale afecţiunii. Polimorfismul manifestărilor clinice în
perioada de debut a afecţiunii creează dificultăţi în depistarea primelor cazuri. Recunoaşterea
pestei în caz de izbucnire epidemică nu prezintă mari dificultăţi, însă acestea pot să apară la
decelarea cazurilor sporadice. Debutul sever şi vertiginos al afecţiunii la persoanele aflate în
focarul enzootic de pestă, care se manifestă cu reacţie febrilă bruscă, grad înalt de intoxicaţie,
afectarea aparatului limfatic, sistemului cardiovascular şi nervos, organelor de respiraţie, pot
servi drept motiv pentru suspec-tarea pestei la bolnav. în timpul izbucnirii pestei fiecare bolnav
febril, mai ales cu limfadenita şi pneumonie, va fi examinat în condiţiile unui staţionar
specializat.
Forma bubonică a pestei se va diferenţia de adenbpatia supurativă acută, limfogranulomatoză,
limforeticuloză benignă, tularemie etc. în cadrul acestor afecţiuni buboanele se dezvoltă lent şi
sînt mai puţin dolorice decît în pestă. Periadenita este slab pronunţată, dat fiind gradul relativ
moderat de intoxicaţie.
Pentru adenopatiile supurative acute (de etiologie stafilo- şi streptococică) sînt proprii
limfangite şi edeme locale, sînt frecvente procese inflamatorii la nivelul porţii de intrare a
infecţiei. Starea generală a bolnavului este cu mult mai uşoară, fenomenele de intoxicaţie sînt
mai slab pronunţate, temperatura e mai joasă decît în pestă. Hidradenitele, parotiditele,
buboanele venerice, leziunile cu caracter tuberculos, furunculele şi carbunculele banale,
melioidoza, erizipelul etc. de asemenea necesită confruntare diferenţial-diagnostică cu pesta.
O atenţie deosebită în sens de diagnostic diferenţial merită tularemia, care odinioară era
numită deseori boală pestiformă, dată fiind similitudinea ei clinică cu pesta. însă se va ţine
cont, că în tularemie buboanele sînt mai bine conturate şi cu mult mai puţin dureroase decît
buboanele pestilente. Periadenita în tularemie este un fenomen rar. în cazurile de tularemie
lipsesc complicaţiile redutabile, sfîrşitul bolii de obicei e favorabil.
Forma cutanată a pestei necesită diferenţiere cu forma cutanată a antraxului. în acesta leziunile
se localizează predilect pe porţiuni degajate, leziunile cutanate nu sînt dureroase, fapt
caracteristic pentru pestă. Edemul din jurul carbunculului este net pronunţat, crusta este de
culoare mai întunecată sau chiar neagră. Sînt mai slab pronunţate fenomenele de intoxicaţie şi
febra.
Forma pulmonară a pestei se va distinge de forma pulmonară a antraxului, de pneumonia
francă lobară şi alte pneumonii, de malarie, de tifos exantematic. Ca şi forma septică, ea poate
fi apreciată ca o boală infecţioasă de evoluţie acută, ce se declară cu intoxicaţie, erupţiuni,
fenomene hemoragice (infecţia meningococică, septicemia).
In cazurile tipice de pneumonie francă lobară sputa este de culoare ruginie, cantitatea ei
nictemerală e cu mult mai redusă decît în pestă şi ea e mult mai filantă. Herpesul, care lipseşte
în pestă, deseori se observă în pneumonia francă lobară. Examenul obiectiv al bolnavilor cu
pneumonie francă lobară relevă un număr mult mai mare de simptome caracteristice. Pentru
diferenţierea pestei pulmonare de pneumoniile gripoase acute pot servi sputa mucoasă sau
purulentă, caracteristică pentru acestea din urmă, rinitele şi uneori prezenţa herpesului.
Forma pulmonară a antraxului poate simula o pneumonie pestilentă. Semnele distincte ale
antraxului sînt fenomenele catarale în căile respiratorii superioare şi datele obiective pulmonare
mai pronunţate.
Sînt posibile erori de diagnostic în diferenţierea formei septice a pestei de tifosul
exantematic. Semnele distinctive ale tifosului exantematic sînt prezentate de evoluţia mai
îndelungată a afecţiunii şi de termenele de apariţie ale erupţiunii caracteristice pentru această
boală.
In baza datelor epidemiologice şi clinice se stabileşte doar diagnosticul de orientare, ce
permite selectarea bolnavilor suspecţi de pestă, iar diagnosticul definitiv se face în baza datelor
de laborator.
Pentru diagnosticul de laborator (metodele bacterioscopică, bacteriologică, biologică şi
serologică) al pestei se folosesc : punctate din buboane, lichid edematos, eliminări din ulcere,
spută şi material din vestibulul faringian, mase vomitive ; probe de aer din odaia bolnavului,
lavaje de pe obiecte etc. Lista obiectelor luate pentru cercetare poate fi lărgită sau redusă, în
funcţie de condiţiile de muncă ale bolnavului sau de eventualitatea contactului cu obiectele din
ambianţă sau cu animalele sălbatice pînă a se îmbolnăvi. Metoda bacterioscopică se aplică
pentru a face concluzii preliminare asupra microscopiei frotiurilor-amprentă din sînge, spută,
mase fecale, organe cadaverice, precum şi a preparatelor prelucrate cu ser luminescent specific.
Sugestii preliminare privind diagnosticul pot fi furnizate de asemenea de rezultatele examenului
serologic al materialelor în reacţiile RHAP, RNAc, RNAg, RIHAP, montate pentru decelarea
antigenului pestos şi a anticorpilor respectivi. Prezenţa în preparate a unor bacili ovoidali
coloraţi bipolar, cu contul datelor clinice, anatomopatologice, epidemiologice şi epizootologice,
permite a stabili cu toată certitudinea diagnosticul preliminar de pestă şi a efectua măsurile
respective pînă la obţinerea culturii de agent.
Definitivarea diagnosticului se face prin izolarea şi identificarea agentului în baza aspectului
caracteristic al coloniilor pe geloză, creşterii pe bulion, morfologiei tipice a microbilor în
frotiuri şi coloraţiei după Gram, în baza relaţiilor cu bacteriofagul specific, virulenţei şi
tabloului anatomopatologic specific la animalele de laborator inoculate cu cultură pură. Pentru
examinarea materialului suspectat de contaminare cu bacteriofag se folosesc medii prelucrate
cu ser antifagic. Se recomandă de asemenea reacţia serologică cu lavaj pe mediu nutritiv solid
pentru stabilirea apartenenţei de specie a tulpinilor în caz de creştere atipică. Deosebit de
importantă este montarea probei biologice pe cobai şi şoareci albi, care permite a spori
probabilitatea izolării culturilor şi a facilita identificarea lor. Pentru contaminare se foloseşte
material, pe cit e posibil liber de microflora (punctat din bubon, sînge, emulsie de organe
cadaverice etc.). Pentru a grăbi pieirea animalelor de laborator materialul se administrează
intraperitoneal, şi nu prin infricţiune în pielea scari-fîcată.
Un principiu important în efectuarea diagnosticului clinic şi de laborator al pestei este
respectarea unui regim special de lucru cu agenţii de infecţii extrem le periculoase în vederea
prevenirii contaminării personalului din spitale şi laboratoare.
Tratament. Principiile fundamentale ale terapiei prevăd aplicarea complexă a remediilor
terapiei antibacteriene, patogenetice şi simptomatice..
Pentru tratamentul pestei se aplică pe larg antibioticele. Cele mai curente în clinică sînt
preparatele din seria streptomicinei : streptomicina, dihidro-streptomicina, pasomicina.
Pentru tratarea formei bubonice a pestei streptomicina se administrează în doze de 0,5—1 g X
3/zi, fiecare 8 ore. Bolnavilor cu formele septică şi pulmonară de pestă aceasta se administrează
primele 4—5 zile cîte 1 g X 4/zi. în caz de ameliorare a stării bolnavului din a 5—6 zi de
tratament se va trece la administrarea în 3 prize, reducînd doza de preparat pînă la 0,75 g.
 Pentru tratamentul bolnavilor pestilenţi se aplică de asemenea antibiotice din seria
tetraciclinei (oxitetraciclină, morfociclină, metaciclină, doxiciciină). Oxitetraciclina se
administrează intramuscular de 6 ori pe nictemer cîte 0,2 g.
în medicaţia bolnavilor Cu forme pulmonare şi septice antibioticele din seria tetraciclinei se
aplică în asociere cu streptomicina, dihidrostreptomicină, pasomicina sau cu aminoglicozide
(monomicină, gentamicină etc.). Aceste antibiotice se administrează de 3 ori pe zi. în cazul
tratamentului combinat dozele antibioticelor din seria streptomicinei se reduc (0,25—0,5 g).
Durata tratamentului în toate formele de pestă oscilează între 7 şi 10 zile. în caz de
defervescenţă critică şi reducere a fenomenelor de intoxicaţie durata antibioti-coterapiei se va
individualiza. în toate cazurile de eliminare de agenţi pestoşi de către bolnav se va estima de
urgenţă sensibilitatea microb.ului la antibiotice şi se vor compara rezultatele cu tabloul clinic al
afecţiunii.
în pestă, pe lîngă tratamentul cu antibiotice, se acordă o mare atenţie terapiei cu remedii
patogenetice şi simptomatice. Se recomandă administrare de lichide dezintoxicante
(poliglucină, reopoliglucină, hemodez, soluţie izotonică, soluţii standard de electroliţi, trisodiu,
cuartasodiu). în timpul tratamentului este necesară corecţia permanentă a homeostazei.
Administrarea lichidelor se va ţine sub control, ţinîndu-se cont de diureză, de conţinutul de
electroliţi în sînge, de pH, şi, după posibilitate, de deficitul de baze şi de alte devieri
biochimice. în caz de retenţie a lichidelor în organismul bolnavului se administrează diuretice
(lazix, manitol, acid aminocaproic, furosemid etc.). Se recomandă şi corticosteroizi [Butler,
1972], care se vor administra în doze mari (pînă la 120—250 mg nictemeral), dar în serii scurte,
curs de 2—3 zile.
După indicaţii în caz de tulburări în sistemul cardiovascular bolnavilor li se administrează
cordiamină, cofeină, camfor, efedrina, adrenalină.
Dacă buboanele supurează, se recomandă deschiderea lor şi administrarea antibioticelor de
acţiune antistafilococică (oxacilină, metacilină, ceporină, kefzol), deoarece supuraţia deseori e
condiţionată de suprainfecţie. Pentru a favoriza drenarea cît mai completă a materiilor
necrotice şi purulente în deschiderea spontană a bubonului se folosesc cu succes pansamente cu
comprese de tifon îmbibate cu soluţie hipertonică de clorură de sodiu sau furacilină. Dată fiind
resorbţia lentă a buboanelor pestoase, se recomandă aplicarea „locală" a antibioticelor, adică în
interiorul bubonului (streptomicina cîte 0,5 g sau ampicilina cîte 0,5 g zilnic). După 3—5
administrări de antibiotic resorbţia se accelerează. Local se aplică diferite bandaje de tifon.
Măsurile curative prevăd şi vitaminoterapia. Raţia alimentară a bolnavului trebuie să fie
constituită din bucate calorice uşor asimilabile, băutură abundentă (ceai, sucuri, compoturi,
chisel). Bolnavii pestilenţi necesită o îngrijire minuţioasă şi supraveghere permanentă (post
individual).
Profilaxie. Măsurile profilactice se desfăşoară după un anumit sistem, care prevede : a)
prevenirea îmbolnăvirilor oamenilor şi apariţiei de izbucniri în focare naturale ; b) prevenirea
contaminării persoanelor ce lucrează cu material contagios sau suspectat de a fi contaminat de
pestă ; c) prevenirea importului de pestă pe teritoriul ţării de peste hotare.
Sistemul de acţiuni orientate spre prevenirea importului şi răspîndirii pestei prevede măsuri de
protecţie sanitară a hotarelor şi teritoriului ţării contra infecţiilor redutabile, prevăzute de
regulile de prevenire a infecţiilor carantinabile, de ordinele speciale ale Ministerului sănătăţii.
Acţiunile de prevenire a importului de infecţie de peste hotare sînt prevăzute de „Regulile
internaţionale sanitare" speciale şi includ : controlul obligator al încărcăturilor, bagajelor şi
mijloacelor de transport, care circulă prin oraşele portuare ; examenul medical al pasagerilor ;
depistarea şi izolarea bolnavilor şi persoanelor suspectate de contaminare cu pestă, observarea
şi supravegherea medicală a persoanelor sosite din zone pestilente, precum şi dezinsecţia şi
dezinfecţia mijloacelor de transport.
Măsurile de prevenire a contaminării de pestă a oamenilor în raioanele enzootice, a
persoanelor ce lucrează cu infecţii redutabile, precum şi prevenirea propagării infecţiei peste
hotarele focarului în alte regiuni ale ţării sînt realizate de instituţiile antipestoase şi de alte
instituţii de ocrotire a sănătăţii.
Combaterea focarelor naturale de pestă prevede ancheta epidemiologică permanentă în focar,
bazată pe investigaţii epizootologice a teritoriului enzootic, supravegherea medicală a
populaţiei, supravegherea veterinară a cămilelor ; vaccinarea antipestoasă a populaţiei ;
acţiunile de culturalizare sanitară ; eradicarea rozătoarelor (sinantrope şi sălbatice — agenţii
principali ai pestei) ; combaterea puricilor, rozătoarelor sălbatice şi sinantrope ; măsuri de
prevenire a importului de pestă pe teritoriu.
La apariţia primelor cazuri de îmbolnăvire se organizează depistarea şi spitalizarea tuturor
bolnavilor, izolarea persoanelor contacte cu bolnavii. Acestor persoane li se administrează de
urgenţă în scopuri profilactice streptomicina sau analogii ei. Profilaxia se poate realiza şi cu
preparate din seria tetraciclinei.
în focarul infecţios se organizează observarea riguroasă cu vaccinarea simultană a populaţiei
din localitate şi spitalizarea tuturor bolnavilor febrili. Imunizarea va viza toţi locuitorii de pe un
anumit teritoriu sau se face selectiv la contingentele deosebit de periclitate (crescători de vite,
agronomi, coechipieri ai expediţiilor geologice şi topografice, vînători etc.).
Pentru imunizare se foloseşte vaccin uscat preparat din tulpină EV de microb pestos. Vaccinarea
conferă o imunitate relativă care durează 6 luni. Morbiditatea după vaccinare scade, deşi sînt
posibile cazuri de pestă printre imunizaţi.
Spitalul pentru bolnavi pestilenţi va fi amplasat în edificii cu cîteva accese şi ieşiri, situate la
anumită distanţă de masivele locative. Pentru bolnavii cu forme pulmonare de pestă se rezervă
saloane (boxe) separate. Personalul va respecta o strictă tehnică aseptică şi va purta costume
speciale de protecţie.
9. Salmonelozele. Forma gastrointestinala. Etiologia. Patogenia. Tabloul clinic. Diagnosticul.
Principii de tratament.

Salmoneloza constituie o boală infecţioasă acută, comună omului şi animalelor, cauzată de

bacilii facultativ anaerobi gramnegativi din familia Entero-bacteriaceae, tribul Echerichieae,
genul Salmonella, transmisă în majoritatea cazurilor prin alimente contaminate şi caracterizată
prin lezarea predominantă a tubului digestiv, mai rar cu evoluţie tifoidă sau septicopioemică.
Etiologic Morfologic salmonelele sînt bacili gramnegativi cu dimensiunile 2—4X0,5 u..
Toate bacteriile, cu rare excepţii, sînt mobile, datorită unor cili peritrichi, şi facultativ aerobe.
Salmonelele cresc uşor pe medii uzuale. Limitele termice de creştere sînt între 6 şi 46°C
(temperatura optimă constituind 37°C). Limitele pH-ului, favorabile pentru multiplicarea lor,
oscilează între 4,5 şi 9,0 (optim este intervalul 7,2—7,4).
în baza deosebirilor în caracterele enzimatice salmonelele sînt divizate în 4 subgenuri.
Salmonelele conţin trei complexe antigenice principale : antigen somatic O (termostabil),
antigen flagelar H (termolabil) şi antigen superficial K (sau capsular). Antigenele.O şi H au
structură foarte complexă şi conţin cîţiva receptori diferiţi.
în conformitate cu structura antigenelor somatice O salmonelele sînt sub-divizate în grupuri
O, fiecare din acestea posedînd serotipuri — variante serologice (serovars), care se disting între
ele prin structura antigenului flagelar H. Apartenenţa salmonelelor la o anumită variantă
serologică se poate stabili urmărind structura lor antigenică conform schemei lui White-Kauff-
mann.
Salmonelele rezistă un timp îndelungat în mediul extern. în apa bazinelor degajate şi cea
potabilă samonelele persistă 11 —120 zile; în carne şi saramuri — 60—130 zile ; în carnea
congelată — pînă la 13 luni ; în laptele ţinut la rece — pînă la 20 zile ; în unt — 52—128 zile ;
în ouă şi brînzeturi — cea 13 luni ; în găinaţ şi fecale — de la 80 zile pînă la 4 ani. Vom
menţioana că în lapte, carne tocată, pulbere de ouă şi în alte produse salmonelele nu numai că
supravieţuiesc, ci şi se multiplică. Ele supravieţuiesc timp îndelungat la frig, însă la temperaturi
ce depăşesc 46°C se distrug rapid, iar la 100°C pier imediat.
Toate serotipurile cunoscute de salmonele, cu excepţia 5. typhi şi 5. paratyphi A, pot cauza
boală atît la om, cît şi la animale:
Epidemiologie. Salmoneloza se înregistrează atît sub formă de cazuri sporadice, cît şi de
izbucniri epidemice. Morbiditatea prin salmoneloza pe parcursul anului se menţine la nivel
înalt, cu incidenţa maximă în sezonul cald.
Rezervorul principal al infecţiei este, în cea mai mare parte, extrauman (variate mamifere şi
păsări domestice bolnave de salmoneloza) şi uman (purtătorii asimptomatici de salmonele).
Calea cea mai frecventă de transmitere este cea alimentară — consumul de produse
contaminate (carnea de animale, peşte, broaşte, ouăle şi produsele de ouă, fructele etc.). în
calitate de factor direct sau mijlocitor în vehicularea infecţiei poate servi apa. 19 ///. Stare de
eliminare bacilară
10. Acută
11. Cronică

12. Tranzitorie
 în prezent cel mai frecvent se înregistrează salmoneloza de formă gastroin-testinală, care
poate evolua conform tipurilor expuse mai sus şi se divizează după gravitatea procesului de
evoluţie în uşoară, medie şi gravă. Perioada de incubaţie în salmoneloza oscilează între 2—6
ore şi 2—3 zile.
Boala în majoritatea cazurilor are debut acut, în perioada incipientă se constată atît semne de
lezare a tubului digestiv, cît şi fenomene toxice. Mai frecvent decît se credea anterior, la etapa
iniţială se proiectează pe prim plan semnele de intoxicaţie : astenie, cefalee, hipertermia
corpului, frisoane, pe cînd semnele de afectare a tubului digestiv se pot înregistra ceva mai
tîrziu. Semnele caracteristice pentru salmoneloza se conturează mai distinct spre finele primei
zile de boală — în a 2—3-a zi de la debut, adică în perioada de stare. La această etapă în toate
cazurile bolnavii acuză nausee, vomă, inapetenţă, diaree. Pe parcursul primelor zile voma se
repetă. .Frecvenţa scaunelor la majoritatea bolnavilor nu depăşeşte 10/zi. Mai des se constată
diaree abundentă cu mucus, ceva mai rar — scaun lichid fără amestec patologic. La 1 /3 din
bolnavi scaunul are culoare verzuie. De menţionat că uneori în perioada de stare scaunul poate
fi păstos şi fără amestecuri patologice. La majoritatea bolnavilor scaunul se normalizează în
prima săptămînă de boală şi doar în cazuri rare diareea persistă mai mult de 10 zile.
85—87% din bolnavi în această perioadă fac febră, ce depăşeşte deseori 39°C. La
majoritatea bolnavilor febra nu durează peste 4 zile. în formele severe bolnavii pot fi
hipotermici.
Un semn permanent la bolnavii cu salmoneloza este durerea în abdomen. La palparea
abdomenului mai frecvent se constată dureri difuze, care se localizează uneori în regiunea
ombilicală sau epigastrică.
Deseori se atestă garguiment intestinal în regiunea epigastrică, ombilicală, în regiunea iliacă
dreaptă. Lezarea stomacului cu tablou clinic de gastri-tă catarală este permanentă, constituind
uneori unicul simptom, şi se caracterizează prin disfuncţii acidopoietice şi motorii. în cazurile
cînd evoluţia sal-monelozei se manifestă clinic doar prin semne de gastrită, este vorba de tipul
gastric al afecţiunii. însă mai frecvent în forma gastrointestinală în proces pot fi antrenate toate
segmentele tubului digestiv. Potrivit datelor noastre, perioada acută de maladie se manifestă
prin deprimarea funcţiilor de absorbţie, digestivă şi evacuator-motorie ale intestinului subţire,
se dereglează biocenoza normală din intestine, fapt ce favorizează şi agravează tulburările di-
gestive, în colon se observă semne de inflamaţie catarală difuză.
La stabilirea diagnosticului de salmoneloza gastroenteritică se va ţine cont de coraportul
dintre gradul de manifestare a sindroamelor gastroenteritic şi colitic. în cazurile cu dominare a
semnelor colitei se produce o variantă gastroenterocolitică. Deseori, în afară de coton, sînt
interesate pancreasul şi ficatul, însă tulburările funcţionale din ele sînt tranzitorii. Cu toate
acestea, sînt posibile şi leziuni grave cu cronicizare ulterioară.
Un semn caracteristic pentru salmoneloza este afectarea sistemului Cardiovascular. în acest
cadru domină tulburările vasculare, care, de regulă, determină tulburări secundare în funcţia
cardiacă. La 5—7% din bolnavi se instalează colaps.
Leziunile miocardului se traduc prin asurzire considerabilă a zgomotelor cardiace,
extrasistole, uneori suflu sistolic la nivelul apexului, devieri în ECQ.
Perturbaţiile circuitului renal, de rînd cu cele- de echilibru hidroelectro-litic, pot determina
insuficienţă renală acută. Cele mai severe dereglări se remarcă pe fond de şoc toxiinfecţios,
cînd reducerea în volum a sîngelui circulant condiţionează scăderea circuitului renal, dereglări
microcirculatorii etc.
In forma gastrointestinală a salmonelozei se manifestă mai pregnant modificările în
echilibrul hidroelectrolitic. Deshidratarea, disbalanţa electrolitică, dereglarea microcirculaţiei,
precum şi devierile hormonale condiţionează dereglări în balanţa acido-bazică pînă la acidoză
metabolică. în sînge într-o serie de cazuri sporeşte nivelul de hemoglobina şi numărul de
eritrocite. Este caracteristică leucocitoza moderată cu deviere neutrofilă brutală deja în primele
ore de maladie, care se caracterizează nu numai prin deviere spre stînga a formulei leucocitare,
cît şi prin apariţia formelor tinere, inclusiv a mielocitelor. Protoplasma neutrofilelor se prezintă
cu granulaţie toxică, aneozinofilie ; VSH, de regulă, nu se modifică.
Salmonelozele gastrointestinale de gravitate medie nu durează mult. Temperatura corporală
revine la normal timp de 2—4 zile ; şi mai devreme dispar semnele toxice, scaunul se
normalizează către a 3—7-a zi de boală. Insă vom menţiona că restabilirea funcţională a
intestinului se produce mult mai tîrziu decît vindecarea clinică. La o parte din pacienţi
malabsorbţia, indigestia (în special absorbţia şi digerarea grăsimilor) pot persista timp de cîteva
luni.
Suportarea salmonelozei poate fi urmată de excretare acută sau cronică de bacili.
Cel mai frecvent se înregistrează eliminarea acută de bacili, care se poate instala în cazurile
în care după vindecarea clinică eliminarea germenilor continuă de la 15 zile la 3 luni.
Dacă emisiile bacilare continuă peste 3 luni după vindecare, procesul se consideră stare
cronică de excretor. Pentru confirmarea diagnosticului de stare cronică de excretor este
necesară o supraveghere de cel puţin 6 luni asupra bolnavului la dispensar, realizînd examene
bacteriologice repetate ale urinei şi excrementelor. Precizarea diagnosticului este facilitată de
cercetările conţinutului duodenal şi testul serologic (RHAI cu determinarea anticorpilor de
natură chimică şi fizică variată).
Despre starea tranzitorie de excretor se poate vorbi în cazurile în care este prezent următorul
ansamblu de semne : a) lipsa simptomelor clinice de boală la momentul dat şi în decursul a trei
luni precedente ; b) una sau două emisii bacilare urmate de triplu rezultat negativ al examenului
bacteriologic al urinei şi fecalelor ; c) rezultate negative pentru testele sero-logice executate în
dinamică.
Diagnostic şi diagnostic diferenţial. Diagnosticul infecţiei cu salmonele se stabileşte în baza
semnelor clinice caracteristice ale afecţiunii confirmate prin datele examenului de laborator. De
mult folos în acest sens este anamneză epidemiologică minuţioasă şi interpretată adecvat.
Salmoneloza debutează acut cu frison, nausee, vomă, dureri epigastrice sau paraombilicale,
ceva mai tîrziu se asociază un scaun apos abundent de culoare brună-închisă sau verzuie cu
miros foarte neplăcut.
Din datele epidemiologice sînt de mare importanţă caracterul de grup al afecţiunii, legătura
ei cu consumul unor anumite produse.
în cazul îmbolnăvirilor sporadice diagnosticul de salmoneloza este valabil doar în prezenţa
întregului complex de date clinice şi epidemiologice caracteristice, confirmate prin examene de
laborator. Dintre metodele de laborator cele mai valoroase sînt testele bacteriologice şi
serologice. Examenului bacteriologic pot fi supuse fecalele bolnavului, masele vomitive, apele
de spălaturi gastrice, urina, sîngele, bila, puroiul din focarele inflamatorii, alimentele suspecte.
Din metodele serologice se montează reacţia de aglutinare (RA) şi de hemaglutinare indirectă
(RHAI), precum şi testele pentru detectarea antigenelor specifice în sîngele şi urina bolnavilor.
Salmoneloza necesită diferenţiere cu un mare grup de boli infecţioase (toxiinfecţii alimentare
de altă origine, dizenterie acută, holeră, gastroenterită virală, febră tifoidă, gripă, meningite),
interne şi chirurgicale (infarct miocardic, apendicită acută, colecistită, hemoragii
subarahnoidiene), precum şi cu intoxicaţiile cu substanţe otrăvitoare şi săruri de metale grele.
Tratament. Spitalizarea bolnavilor cu salmoneloza nu este strict obligatorie. Bolnavii cu
evoluţie uşoară şi convalescenţii pot urma tratament la domiciliu. Tratament în staţionar
necesită bolnavii cu evoluţie medie şi gravă, copiii de primă vîrstă, persoanele senile, bolnavii
cu afecţiuni asociate grave. După indicaţiile epidemiologice sînt supuse spitalizării obligatorii
persoanele ce constituie grupurile decretate (lucrătorii întreprinderilor alimentare, instituţiilor
infantile, persoanele domiciliate în cămine, militarii etc.).
Bolnavii cu salmoneloze de forme subclinice şi persoanele cu portaj acut inveterat nu
necesită măsuri curative. Eliminarea de bacili la acest grup de bolnavi încetează, de regulă,
spontan, iar administrarea de careva remedii medicamentoase doar prelungeşte termenele de
asanare.
Pentru formele gastrointestinale ale afecţiunii metoda principală de tratament este terapia
patogenetică, care include măsuri de dezintoxicare şi echilibrare hidroelectrolitică şi
hemodinamică. între primele manevre curative trebuie să fie spălătura gastrică cu apă potabilă,
soluţie de bicarbonat 2% sau o diluţie slabă de permanganat de potasiu. 'Procedura se repetă
pînă la limpezirea apei de lavaj şi se poate efectua în orice termene de maladie, dacă persistă
nauseea şi voma. Este absolut contraindicată administrarea de antibiotice la acest grup de
bolnavi : ele, de regulă, prelungesc termenele de eliberare a organismului de salmonele,
termenele de involuţie a semnelor clinice principale şi de normalizare funcţională a tubului
digestiv, favorizează dismicrobismul.
în toate etapele bolii un remediu terapeutic important va constitui dieta, care va conţine
bucate menajante în sens mecanic şi chimic. Dată fiind insuficienţa frecventă a lactazei şi
dereglările în absorbţia şi digestia lipidelor în perioada acută, din raţia alimentară se vor
exclude laptele integral şi grăsimile solide, se va limita consumul de glucide. Bolnavilor li se
servesc terciuri de ovăz sau orez pe apă, peşte fiert, perişoare de carne la abur, chiseluri de
fructe, brînză de vaci, caşcaval necondimentat. Dieta se va diversifica treptat pentru ca în
convalescenţa clinică deplină, de obicei în a 28—30-a zi de la debutul afecţiunii, să se ajungă la
raţia omului sănătos.
în evoluţia uşoară a bolii se administrează perorai în scopuri de dezintoxicare soluţii saline.
De obicei se administrează soluţii glicoelectroliti-ce (clorură de sodiu — 3,5 g ; clorură de
potasiu — 1,5 g ; bicarbonat de sodiu — 2,5 g ; glucoza — 20,0 g la 1 1 de apă potabilă).
Soluţia se bea în porţii mici sau se administrează prin sonda "nazogastrică. Volumul lichidului
consumat va depăşi întrucîtva pierderile.
Pentru tratamentul bolnavilor cu evoluţie medie de salmoneloza gastrointestinal de asemenea
ne putem limita cu administrarea perorală de lichid. însă în caz de progresare a deshidratării
măsurile terapeutice vor include injectări intravenoase de soluţii compuse de electroliţi,
încălzite prealabil pînă la 38—40°C. De obicei, în decursul primei ore de tratament se
administrează intravenos 1,5—3,0 1 de lichid cu viteză de 40—50 ml/min. După recuperarea
pierderilor iniţiale de lichid şi în lipsa vomei se poate trece la administrare perorală de soluţie
glicoelectrolitică. Pentru injecţii intravenoase se pot folosi soluţii de cuartasodiu, trisodiu,
lactasodiu, closo-diu.
în cazurile cu evoluţie severă (deshidratare de gradul III—IV) tratamentul va începe cu
injectare intravenoasă în jet (80—120 ml/min.) de soluţii poliionice menţionate. Volumul de
lichid administrat în scop de rehi-dratare se stabileşte în funcţie de gradul de deshidratare şi
masa corporală.
în şocul toxiinfecţios măsurile curative încep cu injectări intravenoase de soluţii poliionice
(cu viteză volumetrică de 100—120 ml/min.). Volumul soluţiilor administrate este în funcţie de
starea hemodinamicii şi indicilor biochimici ai sîngelui. Pentru dezintoxicare în caz de
deshidratare neînsemnată plus la soluţiile de electroliţi se pot folosi soluţii coloidale sintetice
(he-modez, poliglucină, reopoliglucină) în volum de 400—1000 ml.
 în insuficienţa suprarenală se administrează glicocorticoizi : doza iniţială (60—90 mg
prednisolon, 125—250 mg hidrocortizon) se injectează intravenos în jet, doza următoare se
perfuzează peste 4—6 ore. Concomitent se injectează intramuscular acetat de
dezoxicorticosteron cîte 5—10 mg la fiecare 12 ore. Terapia intensivă continuă pînă la
normalizarea stabilă a indicilor hemodinamici şi restabilirea excreţiei urinare. Bolnavilor cu
salmoneloza gastrointestinală le este contraindicată administrarea de mezotonă, nora-drenalină,
efedrina, care pot cauza spasmul vaselor renale. în caz de insuficienţă renală acută, edem
pulmonar sau cerebral se efectuează o terapie specifică ce include substanţe diuretice (manitol,
lazix, uree).
în scopul restabilirii cît mai rapide a funcţiilor tubului digestiv se vor ordona preparate
enzimatice (panzinorm, festal, mexază, abomină, colenzimă etc.), care se administrează în
timpul mesei sau cu 10—15 min. pînă la masă. Aceste remedii se ordonează în primul rînd
persoanelor cu antecedente dis-funcţionale frecvente ale tubului digestiv sau bolnavilor cu
afecţiuni digestive cronice.
Salubrizarea excretorilor cronici de salmonele constituie un complex de măsuri curative.
Administrarea preparatelor antibacteriene nu asigură un efect stabil, din care cauză se vor folosi
în primul rînd remediile cu efect asupra reactivităţii generale a organismului : derivaţi ai
pirimidinei (pentoxil şi me-tiluracil), autohemoterapie, tratamentul patologiilor asociate ale
tubului digestiv.
Externarea din staţionar se face după vindecarea clinică în cazul rezultatului negativ al
coproculturii (examenul de control al persoanelor din grupurile decretate de populaţie se repetă
de 2 ori).
Profilaxia salmonelozei este complexă şi pluriaspectuală, necesitînd eforturi comune şi
corelate ale specialiştilor de diferit profil : medici, veterinari, specialişti în sanitaria veterinară
etc. Din măsurile profilactice de primă importanţă pentru combaterea salmonelozei fac parte :
buna organizare a expertizelor sanitaro-veterinare efectuate la abatoare ; stricta respectare a re-
gulilor igienice pentru tehnologiile de prelucrare a produselor la combinatele de carne,
complexele avicole, fabricile de produse lactate etc. ; controlul bacteriologic regulat al
produselor animaliere atît de producţie autohtonă, cît şi cele de import la toate etapele de
prelucrare a lor ; exploatarea corectă a bazinelor de apă stagnată sau cu scurgere slabă pentru
creşterea păsărilor acvatice, respectarea riguroasă a regimului sanitaro-epidemiologic în staţio-
narele pentru copii, maternităţi etc.
10. Formele generalizate de salmoneloza. Etiologia. Patogenia. Tabloul clinic. Diagnosticul.
Principii de tratament.

Salmoneloza constituie o boală infecţioasă acută, comună omului şi animalelor, cauzată de

bacilii facultativ anaerobi gramnegativi din familia Entero-bacteriaceae, tribul Echerichieae,
genul Salmonella, transmisă în majoritatea cazurilor prin alimente contaminate şi caracterizată
prin lezarea predominantă a tubului digestiv, mai rar cu evoluţie tifoidă sau septicopioemică.
Etiologic Morfologic salmonelele sînt bacili gramnegativi cu dimensiunile 2—4X0,5 u..
Toate bacteriile, cu rare excepţii, sînt mobile, datorită unor cili peritrichi, şi facultativ aerobe.
Salmonelele cresc uşor pe medii uzuale. Limitele termice de creştere sînt între 6 şi 46°C
(temperatura optimă constituind 37°C). Limitele pH-ului, favorabile pentru multiplicarea lor,
oscilează între 4,5 şi 9,0 (optim este intervalul 7,2—7,4).
în baza deosebirilor în caracterele enzimatice salmonelele sînt divizate în 4 subgenuri.
Salmonelele conţin trei complexe antigenice principale : antigen somatic O (termostabil),
antigen flagelar H (termolabil) şi antigen superficial K (sau capsular). Antigenele.O şi H au
structură foarte complexă şi conţin cîţiva receptori diferiţi.
în conformitate cu structura antigenelor somatice O salmonelele sînt sub-divizate în grupuri
O, fiecare din acestea posedînd serotipuri — variante serologice (serovars), care se disting între
ele prin structura antigenului flagelar H. Apartenenţa salmonelelor la o anumită variantă
serologică se poate stabili urmărind structura lor antigenică conform schemei lui White-Kauff-
mann.
Salmonelele rezistă un timp îndelungat în mediul extern. în apa bazinelor degajate şi cea
potabilă samonelele persistă 11 —120 zile; în carne şi saramuri — 60—130 zile ; în carnea
congelată — pînă la 13 luni ; în laptele ţinut la rece — pînă la 20 zile ; în unt — 52—128 zile ;
în ouă şi brînzeturi — cea 13 luni ; în găinaţ şi fecale — de la 80 zile pînă la 4 ani. Vom
menţioana că în lapte, carne tocată, pulbere de ouă şi în alte produse salmonelele nu numai că
supravieţuiesc, ci şi se multiplică. Ele supravieţuiesc timp îndelungat la frig, însă la temperaturi
ce depăşesc 46°C se distrug rapid, iar la 100°C pier imediat.
Toate serotipurile cunoscute de salmonele, cu excepţia 5. typhi şi 5. paratyphi A, pot cauza
boală atît la om, cît şi la animale:
Epidemiologie. Salmoneloza se înregistrează atît sub formă de cazuri sporadice, cît şi de
izbucniri epidemice. Morbiditatea prin salmoneloza pe parcursul anului se menţine la nivel
înalt, cu incidenţa maximă în sezonul cald.
Rezervorul principal al infecţiei este, în cea mai mare parte, extrauman (variate mamifere şi
păsări domestice bolnave de salmoneloza) şi uman (purtătorii asimptomatici de salmonele).
Calea cea mai frecventă de transmitere este cea alimentară — consumul de produse
contaminate (carnea de animale, peşte, broaşte, ouăle şi produsele de ouă, fructele etc.). în
calitate de factor direct sau mijlocitor în vehicularea infecţiei poate servi apa. 19 ///. Stare de
eliminare bacilară
13. Acută
14. Cronică

15.Tranzitorie
Forma generalizată a salmonelozei poate realiza două variante evolutive : tipul tifoidic şi
tipul septicopioemic.
 Debutul în tipul tifoidic poate fi similar cu cel în formele gastrointestinale, dar nu se încheie
peste 3—7 zile, ci îmbracă trăsături asemănătoare cu febra tifoidă. Febra de tip ondulant sau
neregulat atinge 38—39°C şi persistă timp de 10—14 zile. Progresează slăbiciunea, adinamia,
insomnia, cefaleea, meteorismul. Sînt stabile hepato- şi splenomegalia, apare bradicar-die.
Leucocitoza alternează deseori cu leucopenie, însă persistă devierea formulei leucocitare spre
stînga. Alteori maladia poate debuta cu semne de intoxicaţie : cefalee, febră, frison, astenie.
Sindromul gastroenteritic este slab pronunţat sau lipseşte. Bolnavul este indolent, cu ten pal,
sclere injectate, uneori subicterice. Pe pielea toracelui şi abdomenului uneori apar erupţii
rozeolice. Ficatul şi splina manifestă exces de volum.
Tipul septicopioemic reprezintă, în fond, o septicemie de etiologie salmone-lozică. După o
scurtă perioadă incipientă cu evoluţie de tip gastroenteritic, se conturează tabloul clinic al
septicopioemiei cu febră hectică, cefalee şi dureri în muşchii picioarelor, frisoane, sudorări,
tahicardie, uneori delir şi excitaţie.
Tegumentele sînt pale, uneori de nuanţă galbenă-verzuie, acoperite cu erupţii peteşiale sau
hemoragice. Sînt caracteristice focare septicopioemi-ce secundare de diferită localizare
(pneumonii, pleurezie, endocardită, abcese, flegmoane în ţesuturile moi, pielite, cistite,
periostite, artrite, osteomie-lite, irite, iridociclite etc.), hepato- şi splenomegalie. Tipul
septicopioemic poate îmbrăca de asemenea evoluţie de croniosepticemie cu leziuni locale la
nivel de organe.
Suportarea salmonelozei poate fi urmată de excretare acută sau cronică de bacili.
Cel mai frecvent se înregistrează eliminarea acută de bacili, care se poate instala în cazurile
în care după vindecarea clinică eliminarea germenilor continuă de la 15 zile la 3 luni.
Dacă emisiile bacilare continuă peste 3 luni după vindecare, procesul se consideră stare
cronică de excretor. Pentru confirmarea diagnosticului de stare cronică de excretor este
necesară o supraveghere de cel puţin 6 luni asupra bolnavului la dispensar, realizînd examene
bacteriologice repetate ale urinei şi excrementelor. Precizarea diagnosticului este facilitată de
cercetările conţinutului duodenal şi testul serologic (RHAI cu determinarea anticorpilor de
natură chimică şi fizică variată).
Despre starea tranzitorie de excretor se poate vorbi în cazurile în care este prezent următorul
ansamblu de semne : a) lipsa simptomelor clinice de boală la momentul dat şi în decursul a trei
luni precedente ; b) una sau două emisii bacilare urmate de triplu rezultat negativ al examenului
bacteriologic al urinei şi fecalelor ; c) rezultate negative pentru testele sero-logice executate în
dinamică.
Diagnostic şi diagnostic diferenţial. Diagnosticul infecţiei cu salmonele se stabileşte în baza
semnelor clinice caracteristice ale afecţiunii confirmate prin datele examenului de laborator. De
mult folos în acest sens este anamneză epidemiologică minuţioasă şi interpretată adecvat.
Salmoneloza debutează acut cu frison, nausee, vomă, dureri epigastrice sau paraombilicale,
ceva mai tîrziu se asociază un scaun apos abundent de culoare brună-închisă sau verzuie cu
miros foarte neplăcut.
Din datele epidemiologice sînt de mare importanţă caracterul de grup al afecţiunii, legătura
ei cu consumul unor anumite produse.
în cazul îmbolnăvirilor sporadice diagnosticul de salmoneloza este valabil doar în prezenţa
întregului complex de date clinice şi epidemiologice caracteristice, confirmate prin examene de
laborator. Dintre metodele de laborator cele mai valoroase sînt testele bacteriologice şi
serologice. Examenului bacteriologic pot fi supuse fecalele bolnavului, masele vomitive, apele
de spălaturi gastrice, urina, sîngele, bila, puroiul din focarele inflamatorii, alimentele suspecte.
Din metodele serologice se montează reacţia de aglutinare (RA) şi de hemaglutinare indirectă
(RHAI), precum şi testele pentru detectarea antigenelor specifice în sîngele şi urina bolnavilor.
Salmoneloza necesită diferenţiere cu un mare grup de boli infecţioase (toxiinfecţii alimentare
de altă origine, dizenterie acută, holeră, gastroenterită virală, febră tifoidă, gripă, meningite),
interne şi chirurgicale (infarct miocardic, apendicită acută, colecistită, hemoragii
subarahnoidiene), precum şi cu intoxicaţiile cu substanţe otrăvitoare şi săruri de metale grele.
Tratament.
în formele generalizate de salmoneloza, de rînd cu terapia patogenetică (dezintoxicare,
desensibilizare, întreţinerea hemodinamicii), este necesară aplicarea remediilor antibacteriene
(levomicetină, ampicilina). Pentru tipul tifoid levomicetină se administrează cîte 0,5 gX4/zi
timp de 10—12 zile. Se va prefera administrarea de levomicetină succinat calculînd cîte 30—50
mg/kilo-corp/24 ore. Ampicilina se administrează în serie de aceeaşi durată, perorai cîte 0,5—
1;0 gX3/zi sau intramuscular cîte 500—1000 mgX4/zi. în caz de evoluţie septicemică a bolii
ampicilina se administrează calculînd cîte 200— 300 mg/kilocorp/24 ore, iar doza de
levomicetină succinat se măreşte pînă la 70—100 mg/kilocorp.
Salubrizarea excretorilor cronici de salmonele constituie un complex de măsuri curative.
Administrarea preparatelor antibacteriene nu asigură un efect stabil, din care cauză se vor folosi
în primul rînd remediile cu efect asupra reactivităţii generale a organismului : derivaţi ai
pirimidinei (pentoxil şi me-tiluracil), autohemoterapie, tratamentul patologiilor asociate ale
tubului digestiv.
Externarea din staţionar se face după vindecarea clinică în cazul rezultatului negativ al
coproculturii (examenul de control al persoanelor din grupurile decretate de populaţie se repetă
de 2 ori).
Profilaxia salmonelozei este complexă şi pluriaspectuală, necesitînd eforturi comune şi
corelate ale specialiştilor de diferit profil : medici, veterinari, specialişti în sanitaria veterinară
etc. Din măsurile profilactice de primă importanţă pentru combaterea salmonelozei fac parte :
buna organizare a expertizelor sanitaro-veterinare efectuate la abatoare ; stricta respectare a re-
gulilor igienice pentru tehnologiile de prelucrare a produselor la combinatele de carne,
complexele avicole, fabricile de produse lactate etc. ; controlul bacteriologic regulat al
produselor animaliere atît de producţie autohtonă, cît şi cele de import la toate etapele de
prelucrare a lor ; exploatarea corectă a bazinelor de apă stagnată sau cu scurgere slabă pentru
creşterea păsărilor acvatice, respectarea riguroasă a regimului sanitaro-epidemiologic în staţio-
narele pentru copii, maternităţi etc.
11. Toxiinfecjiile alimentare (stafilo/streptocoica, proteus mirabilis, Clostridium perfrighens).
Patogenia. Particualitatile clinice. Diagnosticul. Principii de tratament.

Toxiinfecţiile alimentare (TIA) sînt prezentate de un grup vast de infecţii intestinale acute, ce
apar de pe urma consumului de alimente contaminate cu diverse microorganisme patogene sau
facultativ patogene. Aceste acţiuni se manifestă clinic prin debut inopinat, asocierea
sindroamelor de intoxicaţie, gastroenterită şi deshidratare frecventă. Diagnosticul TIA este
sumar, întrunind o serie întreagă de afecţiuni diferite ca etiologie, însă similare patogenetic şi
clinic.
în etiologia toxiinfecţiilor alimentare sînt implicaţi variaţi agenţi patogeni : Salmonella,
Shigella, floră condiţionat patogenă (Proteus vulgaris, mirabilis, enterococi), tulpini
enterotoxice de stafilococi (Staphylococcus aureus et albusş ), de streptococi (streptococi p-
hemolitici din grupul A), anaerobi sporu-laţi (Clostridium perfringens), aerobi sporulaţi
(Bacillus cereus), vibrioni ha-lofili (Vibrio parahaemolyticus) etc.
Etiologic După cum s-a menţionat, toxiinfecţiile alimentare sînt produse de variate specii
bacteriene, mai frecvent de salmonele, care din diferite cauze nu pot fi izolate bacteriologic, şi
de microbi condiţionat patogeni. Pentru declanşarea procesului infecţios este necesară prezenţa
unei serii de factori favorizanţi atît din partea microorganismului (doza suficientă, virulenţa şi
toxigenitatea respectivă etc.), cît şi din partea nacroorganismului (reducerea rezistenţei
organismului, afecţiunile asociate ;tc).
Epidemiologie. Sursa TIA de etiologie stafilococică sînt persoanele ce suferă le infecţii
supurative (panariţiu, furunculoză, parodontoză, angine stafilococice, pneumonii etc.) şi
animalele (bovinele, ovinele, cabalinele) afectate de nastite.
Pericolul epidemiologie e prezentat atît de bolnavii cu forme manifeste, cît ii de eliminatorii
de agenţi patogeni.
Agenţii altor toxiinfecţii alimentare — Clostridium perfringens, Bacillus ~ereus, Proteus
vulgaris, mirabilis etc. sînt eliminaţi cu excrementele umane J animale. în cantităţi mari aceştia
se conţin în sol, în apa bazinelor degajate, pe legume şi rădăcinoase. Contaminarea endogenă a
produselor alime se produce în timpul sacrificării şi prelucrării vitelor bolnave. Calea de i tare
este cea alimentară. Pătrunşi în produsul alimentar, germenii menti se multiplică, concomitent
se acumulează produşi toxici, care cauzează d( afecţiunea. Boala poate îmbrăca atît caracter
sporadic, cît şi epidemic. 1 înregistrează pe tot parcursul anului, însă ceva mai frecvent în
sezonul cînd există condiţii favorabile pentru multiplicarea microbilor în prod alimentare.
Patogenie. Agenţii cauzali ai TIA sînt capabili să producă toxine a alimente, cît şi în
organismul uman. în timpul distrugerii germenilor infe în tubul digestiv se formează doze
suplimentare de diferite substanţe t La pătrunderea masivă de germeni şi produşi toxici
organismul răspun reacţia-stereotip descrisă mai jos.
Acţiunea complexului de toxine va determina modificări locale în ti digestiv (proces
inflamator, dereglări de sinteză a diferitor substanţe biol' perversiuni ale peristaltismului
gastrointestinal), sindrom toxic genera falee, hipertermie, tulburări cardiovasculare şi în
sistemul nervos central Plus la aceasta, are loc denaturarea sintezei substanţelor biologic active
adenozinmonofosfat ciclic (AMPc) şi guanozinmonofosfat ciclic (G/ prostaglandine, histamină,
hormoni intestinali etc.], care, la rîndul lor, favorizează evoluţia unui complex de tulburări
morfofuncţionale, caracterizat leziuni toxice la nivelul tubului digestiv, sistemului
cardiovascular şi, în < aparte, celui nervos.
 Tablou clinic. Manifestările clinice ale toxiinfecţiilor alimentare sînt asemanătoare între ele.
Cele mai minuţioase studii şi descrieri ale tabloului s-au întreprins în salmoneloză, care sub o
formă sau alta se înregistre TIA de o altă etiologie, din care cauză este necesară şi utilizarea clas
propuse pentru salmoneloze. Pentru întregul grup al acestor afecţiuni'sî racteristice perioada de
incubaţie scurtă, debut acut şi evoluţie vertigi asocierea semnelor de leziuni gastrointestinale şi
semnelor toxice mar Există şi unele particularităţi în tabloul clinic, ce ţin de specia agentulu
gen. De exemplu, în caz de etiologie stafii ococică a TIA afecţiu distinge printr-un debut mai
acut, după o perioadă de incubaţie foarte (30—60 min), cu nausee (greţuri), vomă, care devine
curînd incoercil unii bolnavi. Apar dureri lancinante de mare intensitate în abdomen, si cu o
colică gastrică ; se localizează mai frecvent în epigastru, mai rar giunea ombilicală. în formele
gastrice de TIA cu stafilococi scaunul r fără modificări. Cu şi mai mare frecvenţă, şi ce-i mai
important — mai
se produc adinamie, vertij, colaps, cianoză, convulsii, pierderea cunoştinţei.
Evoluţia rapidă a toxiinfecţiei alimentare care debutează cu colici abdominale însoţite de
nausee, vomă şi scaun lichid sangvinolent pe fond de temperatură normală ne sugerează ideea
despre natura clostridiană a infecţiei (C. perfringens de tip C sau F). Pentru TIA cauzate de
Proteus este caracteristic un miros foarte neplăcut al maselor fecale.
Complicaţii se constată rar, mai frecvent la copii şi la persoanele senile cu afecţiuni asociate
grave. în acest cadru se pot declanşa şocul toxiinfecţios, tromboza vaselor, mai frecvent a
mezoului, endocardite, pielocistite etc.
Diagnosticul toxiinfecţiilor alimentare se stabileşte în baza datelor clinice, anamnezei
epidemiologice şi ale investigaţiilor de laborator. Se va ţine cont că o serie de germeni ai TIA
deseori sînt izolaţi şi de la persoane practic sănătoase.
Dintre caracterele acestui grup de maladii maj reprezentative sînt debutul acut şi evoluţia
brutală, perioada de incubaţie scurtă, regresiunea rapidă. Recunoaşterea unor microbi
condiţionat patogeni în postura de agenţi ai TIA va trebui argumentată riguros, pentru care se
cere : a) excluderea (cu evidenţa datelor clinice, de laborator şi epidemiologice) altor factori
etiologici ; b) confirmarea rolului etiologic al agentului supozitiv prin izolarea lui din materialul
prelevat de la bolnavi şi din alimentele suspectate în contaminare, prin creşterea masivă a
agentului, precum şi prin rezultatele pozitive ale reacţiilor cu autotulpini de agent patogen şi
creşterea titrului de anticorpi în dinamica evoluţiei afecţiunii. în colectarea datelor
epidemiologice se va atrage atenţia asupra îmbolnăvirii simultane a mai multor persoane,
legăturii îmbolnăvirii cu consumul aceloraşi produse. Totodată, se va ţine cont de caracterul
alimentelor consumate, răstimpul cuprins între consumul alimentelor şi apariţia semnelor
clinice caracteristice la majoritatea bolnavilor; prezenţa bolilor infecţioase, inclusiv a
stafilodermiilor, la persoanele implicate în prepararea, transportarea şi înmagazinarea
alimentelor. Definitivarea diagnosticului e posibilă numai cînd tabloul clinic caracteristic este
confirmat de datele de laborator. însă în majoritatea absolută a cazurilor diagnosticul rămîne
fără descifrare etiologică, afecţiunea fiind calificată ca toxiinfecţie alimentară.
Diferenţierea diagnostică se va face cu holera, infecţia NAG, gastroenterita rotavirală,
intoxicaţiile cu săruri de metale grele, cu compuşi fosfororganici, cu ciuperci otrăvitoare,
precum şi cu apendicita acută, infarctul miocardic, colecistita, meningitele, hemoragiile
subarahnoidiene, crizele hipertonice. TIA se cer diferenţiate etiologic şi în cadrul grupului din
care fac parte.
Tratament. în scopul evacuării produselor contaminate, a agenţilor patogeni şi toxinelor lor
se efectuează spălaturi gastrice, care au efect maxim în primele ore ale afecţiunii. însă în
prezenţa nauseei, vomei, procedura se poate efectua şi în termene mai tîrzii. Spălaturile se fac
cu soluţie de bicarbonat de sodiu 2% sau de permanganat de potasiu 0,1 %. în lipsa acestor
soluţii se poate folosi apa fiartă. Procedura se repetă pînă la limpezirea apei de spălare. Mai
potrivită pentru aceasta este sonda gastrică. Apoi bolnavilor li se dă ceai cald, cantităţi mari de
soluţii saline, se aplică comprese calde (termofor) la picioare. Pentru administrare perorală se
foloseşte frecvent soluţia cu următoarea componenţă : clorură de natriu — 3,5 g, clorură de
potasiu — 1,5 g, bicarbonat de sodiu — 2,5 g, glucoza — 20 g dizolvate în 1 1 de apă potabilă.
Se bea în porţii mici sau se administrează prin sonda nazogastrică. Cantitatea de lichid con-
sumat trebuie să recupereze pierderile lui (vezi salmoneloza).
Pentru dezintoxicare şi pentru recuperarea pierderilor hidroelectrolitice bolnavilor cu
deschidratare li se administrează intravenos soluţii saline : tri-sodiu, cuartasodiu etc. în formele
gastrointestinale ale TIA terapia etiotropă nu este raţională, în caz de stare septică se
administrează ampicilina, levomicetină, polimixină M etc.
De mare importanţă este regimul dietetic, care presupune excluderea raţie a produselor ce
pot excita mucoasa tubului digestiv. în perioada ac a bolii se recomandă supe, bulioane
neconcentrate, bucate din carne tocată triturată, peşte slab fiert, omlete, terciuri, tăieţei, pireu
de cartofi, brînză vaci, chiseluri, unt, pîine albă uscată, biscuiţi uscaţi, ceai. Pentru corecţii
recuperarea insuficienţei digestive se recomandă enzime şi complexe enzii tice — pepsină,
pancreatină, festal, degistal etc., curs de 7—15 zile. Per restabilirea florei intestinale normale
este indicată colibacterina, lactoba* rina, bificolul, bifidumbacterina etc.
Pronosticul este favorabil. Exitul letal se înregistrează rar, mai ales caz de complicaţii
septice.
12. Febrele paratifoide A si B. Etiologia. Patogenia. Tabloul clinic. Diagnosticul. Principii de
tratament.

Febrele paratifoide sînt boli infecţioase acute asemănătoare cu febra tifoidă ca evoluţie
clinică şi modificări morfopatologice.
Etiologic Agentul cauzal al febrei paratifoide A este bacilul paratific S. paratyphi A, al
paratifoidei B — S. paratyphi B. Ca şi bacilii febrei tifoide, ei conţin antigene O şi H, dar nu şi
antigene Vi, au aceleaşi proprietăţi morfologice, în ei se disting fagotipuri. Agenţii
paratifoidelor fac parte din familia Entero-bacteriaceae, genul Salmonella, iar ierarhia
schematică a lui Kauffmann-White le referă la grupurile serologice A şi B.
Epidemiologie. Unica sursă de agenţi patogeni în febra paratifoidă A sînt bolnavii şi
eliminatorii de bacili, în febra paratifoidă B aceasta poate fi reprezentată şi de animale (bovine,
cai etc.). Căile de transmitere şi caracterul epidemiologie al acestor infecţii sînt similare celor
de febră tifoidă. Rezistenţa microbilor paratifici A şi B în mediul extern este ceva mai mare
decît a bacililor tifici.
Patogenia Agentul febrei tifoide pătrunde în organismul uman pe cale orală. O parte din
aceşti microbi sînt evacuaţi cu masele fecale, iar altă parte ră-mîne în lumenul intestinal şi se
încorporează în structurile limfatice ale intestinului subţire (foliculi solitari şi plăci Peyer).
Multiplicarea agentului pato: gen în formaţiunile limfatice e însoţită de reacţie inflamatorie cu
hiperplazie a celulelor reticuloendoteliale şi formare de granuloame tifice. Se dezvoltă lim-
fadenită şi limfangită.
Deosebit de intensă este multiplicarea acestui microb în nodulii limfatici mezenterici, funcţia
de barieră a cărora se dereglează de pe urma inflamaţiei, iar bacilii tifici pătrund în torentul
sangvin, cauzînd bacteriemie. Dezvoltarea bacteriemiei semnalează finele perioadei de
incubaţie şi începutul manifestărilor clinice ale maladiei. O parte din microbii circulanţi în
sînge sînt distruşi, dată fiind acţiunea lui bactericidă, şi se eliberează endotoxine. O altă parte
din bacilii tifici sînt distruşi în formaţiunile limfatice de asemenea cu eliberare de endotoxină.
Cu torentul sangvin microbii nimeresc în toate organele şi ţesuturile, inclusiv în cele bogate în
celule reticuloendoteliale. Se constată hepato-şi splenomegalie. Retenţia microbilor la nivel de
organe poate determina leziuni de focar în acestea : hepatită, pneumonii, meningită, pielită,
osteomîelită etc. Evacuarea bacililor tific este realizată de ficat prin căile biliare, de glandele
intestinale (Lieberkiihn), rinichi, glandele mamare şi salivare. Un rol esenţial în patogenia
febrei tifoide revine reacţiilor alergice. Eliminarea bacililor tifici în lumenul intestinal şi
reîncorporarea lor în ţesuturile sensibilizate ale ganglionilor limfatici condiţionează inflamaţii
hiperergice cu necroze şi exulceraţii de tipul fenomenului Arthus. Erupţiile rozeolice sînt şi ele
într-o anumită măsură condiţionate de componentul alergic local. Concomitent se formează
reacţii imune, orientate să elimine agenţii patogeni. Suportarea bol lasă imunitate solidă şi de
durată. Reîmbolnăvirile prin tifos abdominal sîi fenomene rarisime.
Starea de eliminator de bacili se fondează pe parcursul afecţiunii de pe urn imunităţii denaturate
şi a facultăţii bacililor tifici pentru L-transformare. L calizaţi iniţial la nivelul celulelor
reticuloendoteliale în forme modificate (fc me L şi pitice), bacilii tifici în anumite condiţii pot
reversa, condiţionînd bac riemie.
Particularităţile clinice ale paratifoidei A. Paratifoidă A, mai des decît varianta B şi febra
tifoidă, debutează acut cu dispepsie (nausee, vomă, diaree) şi fenomene catarale (tuse, guturai).
Se poate semnala hiperemie a feţei, herpes. Erupţiile cutanate apar de obicei devreme — în a 4
—7-a zi de boală, deseori sînt abundente, rozeolice, papulo-rozeolice, uneori apar peteşii. Pe
parcursul afecţiunii de obicei se produc cîteva puseuri de erupţii cutanate. Febra poate fi
remitentă sau hectică. Paratifoidă A, mai frecvent decît febra tifoidă şi cea paratifoidă B, poate
evolua sub forme grave (în 25% din cazuri). Totodată, se constată mai rar splenomegalie,
aproape nicicînd bradicardie şi puls dicrot. în sîngele periferic deseori se constată limfopenie,
leucocitoză, persistă eozino-filele. Reacţiile serologice deseori sînt negative. Paratifoidă A
recidivează mai frecvent decît febra tifoidă şi paratifoidă B.
Particularităţile clinice ale paratifoidei B. Această variantă de febră paratifoidă realizează un
tablou clinic foarte divers, polimorfism determinat în mare parte de factorul principal de
vehiculare a infecţiei. Vehicularea germenului infecţios cu apa va cauza mai frecvent un debut
treptat, cu evoluţie- abortivă şi relativ uşoară. în infecţiile cu mecanism alimentar de transmitere
are loc ingestia masivă de germeni agresori, de aceea vor domina semnele de gastroen-terită,
care evoluează spre generalizarea procesului. în paratifoidă B, mai frecvent decît în paratifoidă
A şi febra tifoidă, se înregistrează forme uşoare şi medii ale afecţiunii. însă concomitent cu
formele uşoare, abortive şi cu evoluţie frustă se întîlnesc şi procese extrem de grave, cu
manifestări septice, meningită purulentă, septicopioemie, leziuni hepatice. Erupţiile pot lipsi
sau, din contra, pot fi abundente, variate şi timpurii (apar în a 4—7-a zi de boală). Hipertro-
fierea ficatului şi splinei se produc mai timpuriu decît în cazul febrei tifoide, bradicardia şi
pulsul dicrot se constată mai rar. Hemograma deseori este atipică. Persistă eozinofilele, poate fi
leucopenie, leucocitoză. Recidivele sînt posibile, însă mai rar decît pe fondul febrei tifoide şi
paratifoidei A.
Diagnostic: Insămîntările pentru izolarea de hemoculturi rămîn unul din testele pi cipale de
laborator. Sîngele (5—10 ml) se cercetează la toate etapele afectiu deoarece agentul poate fi
detectat în ultimele zile de incubaţie, pe parcur întregului interval febril şi la începutul perioadei
de convalescenţă. în £ leaşi termene se realizează uro- şi coproculturi, care se repetă şi înainte
externare din staţionar pentru depistarea eliminatorilor de bacili (triplă p bă după suspendarea
antibioticoterapiei). Unui examen bacteriologic este supus şi conţinutul duodenal (bilă B şi C)
pentru detectarea stării de eliminator bacili în perioada de convalescenţă. însămînţările din
măduva osoasă (pu tat sternal sau trepanat din osul ileon) se efectuează în caz de rezultate ne
tive în alte explorări de laborator. Dintre testele serologice se face apel la a liza
imunoenzirnatică, RHAP, reacţia de hemaglutinare agregată. Mai pt informativă este reacţia de
aglutinare Widal, foarte solicitată anterior pen recunoaşterea febrei tifoide.
în identificarea febrei tifoide ajută aprecierea hemogramei. în primele 2 zile de boală e posibilă
leucocitoza, care în a 3—4-a zi de boală trece în leu penie (3000—4000). Caracteristice sînt şi
stările cu aneozinofilie, limfociti relativă, neutropenic cu deviere a formulei leucocitare spre
stînga.
Afecţiunea necesită diferenţierea cu o serie de infecţii : tuberculoză milia tifos exantematic,
malarie, pneumonie, mononucleoză, septicemie etc.
Tratamentul trebuie să fie complex şi să includă îngrijire, regim diete remedii etiotrope şi
patogenetice, iar la indicaţii — preparate imunocorecto şi tonice generale.
Bolnavii necesită repaus strict la pat pînă la a 6—7-a zi de apirexie, din a 7—8-a zi cu
temperatură normală bolnavului i se permite poziţia şezîndă, ziua a 10—11-a — să umble. în
cazurile cînd nu se aplică antibioticotera] aceste termene pot fi reduse.
Se recomandă alimente uşor asimilabile şi dietă menajantă pentru tu digestiv, (dieta nr. 4a
Printre remediile cu acţiune specifică preparatul de elecţie este levomi tina
(cloramfenicolul). El se administrează per os cîte 0,5 gX4/zi, pînă a 10-a zi afebrilă. De obicei
seria de tratament durează 12—18 zile. Cu încep din a 5—8-a zi de temperatură normală doza
zilnică de levomicetină se poate reduce la 1,5 g.
S-au obţinut succese în aplicarea ampicilinei, bactrimului şi amoxicili pentru medicaţia
febrei tifoide, însă toate aceste remedii cedează ca efect cu tiv în faţa levomicetinei.
Pentru a stimula imunitatea specifică se face uz de vaccinul antitific, vaccinul antitifoparatific
B sau de antigenul tific Vi.
Bolnavii cu febră tifoidă necesită medicaţie cu cardiotonice şi angiotonice ; în caz de intoxicaţie
manifestă se administrează hemodeză, reopoliglucină, soluţii glucozate de electroliţi poliionici
etc.
Perforaţia intestinului necesită o intervenţie chirurgicală extemporanee. Bolnavul cu hemoragie
intesinală are nevoie de repaus absolut la pat : nu trebuie să facă mişcări, sarnănînce. Se
ordonează hemostatice, transfuzii de sînge în doze hemostatice.
Bolnavii sînt externaţi urmînd a fi supravegheaţi ambulator de medicul infecţionist după 21
—23 zile de temperatură normală cu evidenţa stării generale şi a rezultatelor triplu negative ale
examenului bacteriologic al urinei şi fecalelor şi la o probă negativă în toate trei porţii de bilă
explorată, în cazul tratamentului cu antibiotice investigaţiile se preconizează peste 3—5 zile
după suspendarea acestora. Bolnavii care n-au urmat levomicetină sînt externaţi după 14 zile
afebrile şi efectuarea analizelor menţionate.
13. Febra tifoida. Etiologia. Patogenia. Tabloul clinic. Diagnosticul. Complicatiile. Principii de
tratament.

Febra tifoidă este o antroponoză cu mecanism de transmitere fecal-oral, avînd ciclicitate

evolutivă netă şi manifestată prin leziuni la nivelul aparatului limfatic al intestinului subţire,
bacteriemie, intoxicaţie, febră, erupţii rozeolo-papuloase.
Actualmente morbiditatea prin febră tifoidă se înregistrează în majoritatea ţărilor lumii
oscilînd în limite largi : de la 0,5—0,6 cazuri în ţările supradezvoltate pînă la 30—70 cazuri şi
peste la 100 000 locuitori în ţările în curs de dezvoltare.
Etiologic Agentul infecţiei — Salmonella typhi este clasificat la familia
Enterobacteriaceae, genul Salmonella, grupul serologic D. Este un bacii aerob, asporulat,
mobil (posedă cili), grampozitiv. Morfologic S. typhi nu diferă de alte salmonele, se distinge,
însă, ca activitate enzimatică (proprietăţi biochimice) şi structură antigenică (proprietăţi
serologice). Bacilul tific conţine an-tigenul somatic O (termostabil), compus din antigenul Vi
termolabil (anti-genul virulenţei) şi antigenul H flagelar (termolabil). Pe diferenţa de structură
antigenică a bacilului tific şi a altor salmonele s-a fundamentat subdivizarea lui pe grupuri şi
tipuri serologice. Specificitatea de bază a antigenului O e condiţionată de prezenţa la capătul
lanţului polizaharidic ce formează antigenul a unei poliozide — tivelozei (3, 6-didezoxi-D-
manoză). Bacteriile tifice pot genera forme L, se divizează după sensibilitate pentru
bacteriofagi. Metoda fagotipizării se aplică cu succes în practica epidemiologică pentru a
depista sursa infecţioasă.
Epidemiologie. Febra tifoidă este o boală specifică numai omului. Sursa de germeni este
omul bolnav sau purtătorul, care elimină bacilii cu materiile fecale, urina, mai rar cu saliva şi
laptele. Eliminarea de bacili începe la finele perioadei de incubaţie, continuă pe tot parcursul
bolii, uneori şi în perioada de convalescenţă. în unele cazuri eliminarea agentului infecţios
durează şi mai mult (pînă la 3 luni — portaj acut ; peste acest termen, înregistrat la 3—5% din
cei care au suportat maladia,— portaj cronic) ; uneori pe tot parcursul vieţii.
Febra tifoidă se transmite cu apa, alimentele sau prin contact menajer
Ascensiunea morbidităţii prin febră tifoidă începe din iulie cu incidenţă maximă în
septembrie-octombrie. în ultima vreme, însă, caracterul sezonier al febrei tifoide este mai puţin
net.
Receptivitatea la febra tifoidă este înaltă, indiferent de vîrstă şi sex.
Patogenie. Agentul febrei tifoide pătrunde în organismul uman pe cale orală. O parte din
aceşti microbi sînt evacuaţi cu masele fecale, iar altă parte ră-mîne în lumenul intestinal şi se
încorporează în structurile limfatice ale intestinului subţire (foliculi solitari şi plăci Peyer).
Multiplicarea agentului pato: gen în formaţiunile limfatice e însoţită de reacţie inflamatorie cu
hiperplazie a celulelor reticuloendoteliale şi formare de granuloame tifice. Se dezvoltă lim-
fadenită şi limfangită.
Deosebit de intensă este multiplicarea acestui microb în nodulii limfatici mezenterici, funcţia
de barieră a cărora se dereglează de pe urma inflamaţiei, iar bacilii tifici pătrund în torentul
sangvin, cauzînd bacteriemie. Dezvoltarea bacteriemiei semnalează finele perioadei de
incubaţie şi începutul manifestărilor clinice ale maladiei. O parte din microbii circulanţi în
sînge sînt distruşi, dată fiind acţiunea lui bactericidă, şi se eliberează endotoxine. O altă parte
din bacilii tifici sînt distruşi în formaţiunile limfatice de asemenea cu eliberare de endotoxină.
Cu torentul sangvin microbii nimeresc în toate organele şi ţesuturile, inclusiv în cele bogate în
celule reticuloendoteliale. Se constată hepato-şi splenomegalie. Retenţia microbilor la nivel de
organe poate determina leziuni de focar în acestea : hepatită, pneumonii, meningită, pielită,
osteomîelită etc. Evacuarea bacililor tific este realizată de ficat prin căile biliare, de glandele
intestinale (Lieberkiihn), rinichi, glandele mamare şi salivare. Un rol esenţial în patogenia
febrei tifoide revine reacţiilor alergice. Eliminarea bacililor tifici în lumenul intestinal şi
reîncorporarea lor în ţesuturile sensibilizate ale ganglionilor limfatici condiţionează inflamaţii
hiperergice cu necroze şi exulceraţii de tipul fenomenului Arthus. Erupţiile rozeolice sînt şi ele
într-o anumită măsură condiţionate de componentul alergic local. Concomitent se formează
reacţii imune, orientate să elimine agenţii patogeni. Suportarea bol lasă imunitate solidă şi de
durată. Reîmbolnăvirile prin tifos abdominal sîi fenomene rarisime.
Starea de eliminator de bacili se fondează pe parcursul afecţiunii de pe urn imunităţii denaturate
şi a facultăţii bacililor tifici pentru L-transformare. L calizaţi iniţial la nivelul celulelor
reticuloendoteliale în forme modificate (fc me L şi pitice), bacilii tifici în anumite condiţii pot
reversa, condiţionînd bac riemie.
Anatomie patologică. Modificările patologice în febra tifoidă se caracte zează prin proliferarea
celulelor reticuloendoteliale, mai ales în aparatul li fatic al intestinului subţire şi al mezoului. Pe
acest fond din celulele reticulare mari (celulele tifice), capabile să fagociteze, se formează
granuloame tifice care suportă modificări ciclice. Stadiul I al acestor modificări —
intumescenţa encefaloidă (corespunde cu prima săptămînă de boală. Stadiul II — destrucţiile
necrotice (corespunde cu săp mîna a 2-a şi începutul celei de-a 3-a săptămîni de boală). Stadiul
III — purificarea saii forma ulcerelor (corespunde săptămînii a 3-a de boală). După Stadiul IV
— cel al ulcerelor cu furi curat corespunde cu săptămînă a 4-a de boală (vezi fig. 1). Sfîrşeşte
desp derea sectoarelor necrotice, denudînd fundul eroziunilor, constituit din str, submucos şi
muscular. Stadiul V — de cicatrizare (corespunde cu să mîna a 4-a, a 5-a şi a 6-a de boală).
Stenoze cicatriceale nu se remarcă. Pe locul ulcerelor rămîne pigmentaţie caz de recidive în
intestin se pot descoperi simultan diferite stadii de lez ale aparatului limfoid, de exemplu,
intumescenţe encefaloide şi plăci la sta de cicatrizare. în febra tifoidă cresc în volum splina
(devine roşie-întunec şi ficatul. Examenul microscopic relevă granuloame tifice, deseori cu
focar necroză.
Tablou clinic. în evoluţia procesului infecţios al febrei tifoide se dis următoarele etape : de
incubaţie, iniţială, de stare a bolii, de convalescenţă purie şi faza de rezolvare a procesului
infecţios.
în condiţiile actuale febra tifoidă şi-a păstrat toate trăsăturile spec de bază, însă se înregistrează
tot mai multe devieri de la tabloul „clasic afecţiunii, mai ales în tipul de îmbolnăviri sporadice.
După perioada de incubaţie, care durează în medie 12—14 zile (sînt bile oscilaţii în limite de
7—23 zile), boala, de regulă, îmbracă o evoluţie dioasă. Pe de altă parte, dacă la începutul
secolului XX frecvenţa cazurili debut acut nu depăşea 10—13%, în anii 30—40 aceasta atingea
33—45% în anii 60 — 43—50%.
Perioada iniţială a bolii (de evoluţie progresivă a fenomenelor morbide) durează o
săptămînă — interval cuprins între momentul declanşării febrei şi trecerea ei în platou.
Caracteristice pentru această perioadă sînt frisoanele, febra care se intensifică spre seară,
debilizarea generală, insomnia, inapetenţa. Ascensiunea termică se produce gradat
„scalariform", atingînd către a 4—7-a zi valori maximale. Paralel cu ascensiunea termică
sporesc semnele intoxicaţiei şi leziunile viscerale : se intensifică paloarea tegumentelor,
cefaleea, bradicardia, anorexia, limba se îngroaşă, apar depozitări albe pe limbă caracteristice
pentru febra tifoidă (marginile şi vîrful limbii rămîn curate), meteorismul. Sînt posibile
constipaţii şi diaree. în jumătate din cazuri se constată ascensiune termică vertiginoasă şi
scurtarea perioadei iniţiale (1—3 zile).
Perioada de stare se caracterizează prin apogeul întregului complex simptomatic. Temperatura
se menţine la valori înalte („febră în platou"). Semnele intoxicaţiei sînt brutal manifeste, la o
serie de bolnavi se instalează starea tifică, apar erupţii rozeolice (fig. 2, color.), se constată
disfuncţii ale sistemului nervos central şi cardiovascular, ale intestinului, organelor respiratorii
etc. Durata acestei perioade a afecţiunii, ca şi a celor precedente, s-a redus considerabil în
ultimii ani, constituind mai frecvent 9—10 zile [E. Zverev, 1967; A. Podlevski, 1972; E.
Belozerov, N. Prodolobov, 1978]. Mai rare sînt cazurile ce evoluează cu stare tifică în vechea
concepţie.
Etapa următoare — sol da rea afecţiunii. Este caracterizată de defervescenţă şi slăbirea
intoxicaţiei. Pe acest fond se normalizează somnul, apetitul, se ameliorează starea generală.
Perioada de convalescenţă se caracterizează prin cedarea febrei şi normalizarea treptată a
tuturor funcţiilor organismului. Unii bolnavi pot resimţi încă mult timp astenie, irascibilitate,
fatigabilitate sporită. La unii convalescenţi,se constată labilitate termică cu subfebrilitate
vesperală sau ascensiuni inopinate. O parte din bolnavi (3—10%) pot face recidive, uneori
repetate. în aceste cazuri se produce o ascensiune termică, se reinstalează semnele clinice
specifice maladiei. Uneori din fenomenele prodromale pot să facă parte subfebrilitatea
îndelungată, erupţiile rozeolice în perioada de convalescenţă, persistenţa spleno- şi
hepatomegaliei, devierilor în hemogramă — leucopenie, limfocitoză, aneozinofilie, precum şi
lipsa normalizării în restul indicilor — fracţiile proteice sangvine, colesterol etc. Tabloul clinic
al recidivelor repetă semnele clinice ale primului puseu de boală, distingîndu-se prin ascensiune
termică mai vertiginoasă, prin erupţii cutanate mai timpurii, stare tifică mai puţin manifestă,
febră de durată mai mică şi, de obicei, evoluţie mai uşoară.
Recidivele maladiei sînt favorizate de îmbolnăvirile intercurente, de toţi factorii capabili să
slăbească reactivitatea organismului, inclusiv medicaţia cu corticosteroizi, suspendarea precoce
a remediilor cu acţiune etiotropă (mai devreme de a 10-a zi cu temperatură normală) sau
pauzele în administrarea lor.
De remarcat, că curbele termice, considerate anterior tipice pentru febra tifoidă, în prezent se
constată rar. în multe cazuri curbele nu pot fi raportate cu siguranţă la unul din tipurile descrise
anterior : curbă febrilă Botkin cu mai multe puseuri, curbă febrilă Wunderlich, „plan înclinat"
după Kildiuşevski. S-a micşorat ponderea cazurilor cu o evoluţie de durată. Dacă mai înainte la
majoritatea celor afectaţi prin febră tifoidă hipertermia dura 4—6 săptămîni, uneori şi mai mult,
atunci în prezent asemenea evoluţie a procesului infecţios se întîlneşte extrem de rar (la 2% din
bolnavi). însă şi odinioară existau cazuri de evoluţie uşoară şi abortivă cu febră de o durată de
cîteva zile, chiar dacă nu se aplica tratament specific.
Un semn diagnostic important în febra tifoidă este erupţia rozeolică, rareori papulo-rozeolică.
Frecventa apariţiei acesteia corelează într-o anu tă măsură cu gravitatea afecţiunii : este
prezentă la 20—30% din varian uşoare şi la 90—95% din formele grave de afecţiune. De obicei
erupţiile a la a 8—10-a zi după debut, la vaccinaţi, însă, pot să apară şi mai devreme, fond de
recidive erupţiile apar de asemenea mai devreme decît în primul pu la a 2—4-a zi de la debutul
afecţiunii.
Sediul predilect de localizare a erupţiilor prin febră tifoidă este tegum tul cutiei toracice,
peretelui abdominal anterior, faţa anterioară a braţulu antebraţului. în cazuri aparte se pot
observa elemente eruptive pe tegumer spatelui, mai rar — pe segmentele distale ale
extremităţilor şi faţă. Vom m ţiona că febra tifoidă realizează erupţii rozeolice puţine la număr
(nume bile) şi doar în cazuri unice se produc erupţii abundente. Elementul eruf izolat persistă
timp de 3—5 zile, după care dispare fără urme. însă pe parcur afecţiunii se pot produce
erupţiuni suplimentare, adică erupţii în undă de elemente, ceea ce mărturiseşte despre
intensificarea bacteriemiei.
Un semn permanent al febrei tifoide sînt leziunile sistemului limfatic, r nifestate de obicei
moderat. La 55—70% din bolnavi se constată hipertrc ganglionilor cervicali şi axilari.
Ganglionii mezenterici periferici prezintă permanenţă exces de volum, ceea ce se manifestă prin
submatitate în regim iliacă dreaptă (semnul Padalka). Se pot hiperemia (la debutul maladiei)
exulcera (săptămînă a 3-a) amigdalele—angina Duguet.
Tulburările respiratorii au devenit o raritate în infecţia tifică. Spre exe piu, în anii 30
bronşitele se considerau un semn permanent al febrei tifoi în anii 40 acestea se înregistrau doar
la 1 /3 din bolnavi, iar în anii 60—70 doar la 4—5% din cei afectaţi. Pneumonia tifică specifică
se întîlneşte r însă ea este capabilă să agraveze important evoluţia bolii, realizînd tabli cunoscut
cu numele „pneumotifos".
Dereglările în activitatea sistemului cardiovascular în febra tifoidă s net exprimate. La baza
perturbărilor hemodinamice, ca de altfel şi în cad altor boli infecţioase, se află leziunile toxice
vasculare, miocardice şi mod cările tonusului vascular condiţionate de tulburări neuro-
endocrine, în pai cular din sistemul simpato-adrenergic. Gradul de manifestare şi rezister
perturbărilor hemodinamice determină în mare măsură gravitatea evolul bolii. Caracteristica
formelor uşoare şi medii este bradicardia relativă. în c de evoluţie gravă se poate instala
tahicardia, care constituie un semn de pi nostic nefavorabil. O altă particularitate a pulsului este
dicrotismul, înregisti mai frecvent la persoane tinere şi viguroase. Majoritatea autorilor conside-
că pulsul dicrot este condiţionat de disocierea dintre forţa contracţiei cardia elasticitatea
peretelui vascular şi redistribuirea sîngelui în organism. Un ser tipic se consideră hipotonia
(sistolică, diastolică şi pulsatilă), care în mod ob nuit corespunde gradului de intoxicaţie,
evoluînd uneori pînă la colaps. E seori se observă dereglarea permeabilităţii intracardiace ; sînt
posibile m distrofii şi miocardite. Stazele venoase favorizează apariţia tromboflebi lor în
organele pelviene şi în membrele inferioare.
Modificările în tubul digestiv sînt fireşti şi permanente. Limba se acope cu depozit gros gri-
albicios sau gri-maroniu (marginea şi vîrful limbii răm intacte), organul este tumefiat. Apetitul
este diminuat. Abdomenul e balon, La palpare se distinge garguiment intestinal şi sensibilitate
dureroasă în i giunea iliacă dreaptă, este caracteristic meteorismul, uneori se constată dun
abdominale instabile, constipaţie, rareori diaree. Scaunul cu aspect de „pir de mazăre", descris
anterior ca fiind tipic, a devenit în prezent un fenom extrem de rar.
Hepato- şi splenomegalia se observă în majoritatea cazurilor, mai rar întîmplă disjuncţii
hepatice.
Lezarea rinichilor prin febră tifoidă este de origine toxică şi se exprimă prin albuminurie, în
cazuri grave — şi prin cilindrurie. Pe măsura normalizării temperaturii şi dispariţiei semnelor
de intoxicaţie funcţia renală se restabileşte.
Semn cu valoare diagnosticală pentru febra tifoidă sînt devierile hematologice, traduse în
perioada de stare cu leucopenie, neutrofilie relativă, aneozi-nofilie şi limfopenie. Cauza acestor
perturbaţii, ca şi a trombocitopeniei, o constituie acţiunea directă asupra măduvei osoase
exercitată de toxina ce afectează selectiv ramura granulocitară a hematopoiezei, precum şi de
procesele autoi-mune, însoţite de formare de anticorpi respectivi (leucolizine, trombocito-lizine
etc.). Neschimbată în perioada incipientă, VSH creşte pe parcurs.
în funcţie de particularităţile clinice ale febrei tifoide se disting forme tipice şi atipice, care se
subdivizează, după gravitatea procesului, în uşoare, medii şi severe.
 Formele abortive şi cele fruste se consideră atipice : în cazul celor abortive afecţiunea
evoluează iniţial după tipicul obişnuit, sfîrşind cu însănătoşire rapidă (peste 7—10 zile
temperatura scade, de regulă, critic). Formele fruste de infecţie tifică au evoluţie uşoară :
erupţii minime, starea tifică nu este accentuată, eozinofilele în sîngele periferic persistă,
intoxicaţia este slab manifestă, temperatura se menţine la nivel subfebril 2—5 zile. La vaccinaţi
erupţiile pot apărea în termene precoce — la 4—6 zile de boală. în unele cazuri (pînă la 8,4%)
cu evoluţie frustă recunoaşterea febrei tifoide este într-atît de dificilă, încît se poate diagnostica
numai prin investigaţii de laborator (bacteriologice şi serologice) [I. Kornilova şi coaut., 1966].
La copii febra tifoidă uneori are o evoluţie severă.
Complicaţii. Din complicaţiile grave ale febrei tifoide fac parte perforaţia intestinului cu
evoluţie ulterioară a peritonitei şi hemoragiile intestinale. Acestea se produc mai frecvent spre
finele săptămînii a 2-a — începutul celei de-a 3-a de boală (în perioada descuamaţiilor
necrotice şi curăţării suprafeţelor ulceroase), precum şi în orice moment al recidivelor. Semnele
hemoragiei intestinale : paloarea şi uscăciunea tegumentelor şi mucoaselor, declin al febrei sau
defervescenţă, accelerarea pulsului, scăderea presiunii arteriale, balona-rea abdomenului şi
hiperperistaltism, apariţia sîngelui în masele fecale (sub formă de coaguli, sînge proaspăt sau
„melenă").
Perforaţia intestinului la bolnavii de febră tifoidă, în special pe fondul unei stări tifice
manifeste, doar rareori e însoţită de dureri inopinate în abdomen. Suspectarea stării de
perforaţie, care necesită intervenţii chirurgicale, apare în caz de apărare musculară locală în
regiunea iliacă dreaptă, intensificarea meteorismului cu retenţia gazelor, diminuarea
peristaltismului, dureri abdominale cu tendinţă spre intensificare. în caz de perforaţie matitatea
hepatică dispare şi evoluează peritonita, caracterizată prin agravarea intoxicaţiei, pareza
intestinului, încordarea muşchilor peretelui abdominal, modificări în hemogramă (neutrofilie cu
devierea formulei leucocitare spre stînga, accelerare importantă a VSH), xerostomie, tahicardie.
Incidenţa hemoragiilor intestinale în cadrul febrei tifoide, după datele din literatura de
specialitate, oscilează între 1 şi 8%, a perforaţiilor — între 0,3 şi 8%. Apariţia acestor
complicaţii este favorizată de intensificarea peristaltismului şi meteorismului, precum şi de
nerespectarea regimului de repaus la pat şi celui alimentar.
Din alte complicaţii sînt posibile pneumonia, ce apare în orice perioadă a afecţiunii, otita,
parotidita, cistita, pielonefrita, decubitusul, tromboflebita, in-:arctul splenic, nevritele,
meningita, meningoencefalita, osteomielita etc. Plus la acestea, pe fondul administrării
îndelungate de levomicetină se pot instala iismicrobism şi infecţii endogene oportuniste.
Diagnostic şi diagnostic diferenţial. Diagnosticul tifosului abdominal se va baza, plus la
examenele clinice, pe rezultatele explorărilor de laborator, f cum şi pe anamneză
epidemiologică.
Insămîntările pentru izolarea de hemoculturi rămîn unul din testele pi cipale de laborator.
Sîngele (5—10 ml) se cercetează la toate etapele afectiu deoarece agentul poate fi detectat în
ultimele zile de incubaţie, pe parcur întregului interval febril şi la începutul perioadei de
convalescenţă. în £ leaşi termene se realizează uro- şi coproculturi, care se repetă şi înainte
externare din staţionar pentru depistarea eliminatorilor de bacili (triplă p bă după suspendarea
antibioticoterapiei). Unui examen bacteriologic este supus şi conţinutul duodenal (bilă B şi C)
pentru detectarea stării de eliminator bacili în perioada de convalescenţă. însămînţările din
măduva osoasă (pu tat sternal sau trepanat din osul ileon) se efectuează în caz de rezultate ne
tive în alte explorări de laborator. Dintre testele serologice se face apel la a liza
imunoenzirnatică, RHAP, reacţia de hemaglutinare agregată. Mai pt informativă este reacţia de
aglutinare Widal, foarte solicitată anterior pen recunoaşterea febrei tifoide.
în identificarea febrei tifoide ajută aprecierea hemogramei. în primele 2 zile de boală e posibilă
leucocitoza, care în a 3—4-a zi de boală trece în leu penie (3000—4000). Caracteristice sînt şi
stările cu aneozinofilie, limfociti relativă, neutropenic cu deviere a formulei leucocitare spre
stînga.
Tratamentul trebuie să fie complex şi să includă îngrijire, regim diete remedii etiotrope şi
patogenetice, iar la indicaţii — preparate imunocorecto şi tonice generale.
Bolnavii necesită repaus strict la pat pînă la a 6—7-a zi de apirexie, din a 7—8-a zi cu
temperatură normală bolnavului i se permite poziţia şezîndă, ziua a 10—11-a — să umble. în
cazurile cînd nu se aplică antibioticotera] aceste termene pot fi reduse.
Se recomandă alimente uşor asimilabile şi dietă menajantă pentru tu digestiv, (dieta nr. 4a
Printre remediile cu acţiune specifică preparatul de elecţie este levomi tina
(cloramfenicolul). El se administrează per os cîte 0,5 gX4/zi, pînă a 10-a zi afebrilă. De obicei
seria de tratament durează 12—18 zile. Cu încep din a 5—8-a zi de temperatură normală doza
zilnică de levomicetină se poate reduce la 1,5 g.
S-au obţinut succese în aplicarea ampicilinei, bactrimului şi amoxicili pentru medicaţia
febrei tifoide, însă toate aceste remedii cedează ca efect cu tiv în faţa levomicetinei.
Pentru a stimula imunitatea specifică se face uz de vaccinul antitific, vaccinul antitifoparatific
B sau de antigenul tific Vi.
Bolnavii cu febră tifoidă necesită medicaţie cu cardiotonice şi angiotonice ; în caz de intoxicaţie
manifestă se administrează hemodeză, reopoliglucină, soluţii glucozate de electroliţi poliionici
etc.
Perforaţia intestinului necesită o intervenţie chirurgicală extemporanee. Bolnavul cu hemoragie
intesinală are nevoie de repaus absolut la pat : nu trebuie să facă mişcări, sarnănînce. Se
ordonează hemostatice, transfuzii de sînge în doze hemostatice.
Bolnavii sînt externaţi urmînd a fi supravegheaţi ambulator de medicul infecţionist după 21
—23 zile de temperatură normală cu evidenţa stării generale şi a rezultatelor triplu negative ale
examenului bacteriologic al urinei şi fecalelor şi la o probă negativă în toate trei porţii de bilă
explorată, în cazul tratamentului cu antibiotice investigaţiile se preconizează peste 3—5 zile
după suspendarea acestora. Bolnavii care n-au urmat levomicetină sînt externaţi după 14 zile
afebrile şi efectuarea analizelor menţionate.

68
14. Pseudotuberculoza. Etiologia. Patogenia. Tabloul clinic. Diagnosticul. Principii de
tratament.
Pseudotuberculoza este o boală infecţioasă acută, caracterizată printr-un polimorfism al
manifestărilor clinice : lezarea tractului gastrointestinal, aparatului locomotor, ficatului şi altor
organe, fenomene de intoxicaţie generală, exantem, bacteriemie, deseori cu evoluţie trenantă şi
recidivantă.
Etiologic
Microbul pseudotuberculos este atribuit la familia Enterobacteriaceae, la genul de sine stătător
Yersinia, din care face parte şi agentul patogen ai pestei, cu care el are asemănare morfologică,
culturală, biochimică, imunogenă.
Agentul patogen al pseudotuberculozei este un bacii cu capetele, rotunjite de 0,8—1,2 u,m
lungime şi 0,5—0,8 \im lăţime. Dimensiunile bacililor pot varia în funcţie de vechimea culturii,
de temperatura de cultivare, de disociere. Microorganismul reacţionează la toţi coloranţii anii
iniei Se poate colora bipolar, ceea ce se evidenţiază mai bine în frotiurile dfp culturi pe bulion
sau în preparatele din organe de animale care au pierit în urma pseudotuberculozei Microbul
este gramnegativ Nu formează spori, este mobil doar la 18—20°C. Mobilitatea este asigurată de
3—5 flageli. Agentul creşte nu numai pe medii nutritive obişnuite, ci şi pe cele'sărace în
substanţe nutritive. pH ul optim al mediului se află în limitele 7,2—7,4. Cea mai favorabilă
pentru creştere ce consideră temperatura de 22—28°C. După 18—20 ore de incubare la 25°C
coloniile ating 0,1—0,2 mm în diametru, sînt bombate, semitransparente.
Agentul patogen al pseudotuberculozei elimină amoniac, reduce nitraţii în nitriţi, fermentează,
pînă la acid fără gaz, ramnozaf xilozliTaTabinoza, glucoza, galactoza, manoza, maltoza,
dextrina, glicerina, adonita, manita, inozita, escii lina, salicina ; nu fermentează lactoza,
zaharoza, inulina, sorbită, dulcitn, amjgdalina. Variantele biochimice lipsesc. La încălzire pînă
la 100c(. microorganismele se distrug după 30—40 s La temperatura de la —15 la —25r'C sînt
viabile Agenţii patogeni ai pseudotuberculozei pier după 6-8 ofe sub acţiunea radiaţiei solare
difuze şi după 30 min la lumina solară directă ; se distrug rapid şi la desicare, totodată pot exista
timp îndelungat în afara organismului animai şi uman. Soluţiile dezinfectante (sublimat,
cioramină şi alcool) omoară microbul în cîteva minute.
Agentul pseudotuberculozei este patogen pentru mai multe specii de rnami fere, păsări si pentru
om. Virulenta diferitelor tulpini variază în limite mari
Bacilii pseudotuberculozei conţin substanţe toxice de tipul endotoxinei.
După antigenul somatic neted tulpinile de microb pseudotuberculos se împart în 6 serovariante
(I, II, III, IV, V şi VI). Cea mai mare parte a tulpinilor, izolate de la om şi animale, aparţin
serovariantei I (circa 90% din totalul tulpinilor izolate), pe locul doi după frecvenfa se plasează
tulpinile serova-riantejH Jcjrca 9%) şi mult mai puţin (circa 1%) — ale serovariantei IV. Tul-
pinile serovariantelor II, V şi VI se întîlnesc rar. Bacilii au proprietăţi alergi-zante pronunţate.
Sînt sensibile la aminoglicozide, tetraciclină şi levomicetină. O acţiune bacteriostatică slabă are
polimixina. Faţă de penicilină, eritromicină bacilii pseudotuberculozei nu sînt sensibili.
Epidemiologie. La ora actuală receptivitatea naturală faţă de pseudotuberculoză se constată
la numeroase specii de animale. în clasa mamiferelor decelarea agentului patogen este
înregistrată la 60 de specii din ordinele : rozătoare, insectivore, soricide, carnivore,
imparicopitate, paricopitate şi maimuţe, în clasa păsărilor — la 27 de specii. în condiţii naturale
agentul patogen există ca parazit al rozătoarelor, el este înregistrat la 27 specii din acest ordin,
care populează atît natura sălbatică, cît şi în condiţiile aşezărilor urbane.
O particularitate importantă este formarea, pe lîngă focarele naturale, a celor antropogene. în
aceste focare infecţia este răspîndită atît printre rozătoarele sălbatice (Microtus, Apodemus
agrarius), cît şi sinantrope (şobolani cenuşii şi negri, şoareci de casă). Alături de rozătoare în
focarele acestea pseudotuberculoză se înregistrează la pisici, vitele cornute mari şi mici, la
unele animale sălbatice întreţinute în crescătorii şi grădini zoologice, în gospodării avicole şi
zootehnice, precum şi la păsările sălbatice care trăiesc în vecinătatea omului.
Cel mai bine sînt studiate focarele de pseudotuberculoză din zonele populate. Infecţia se
înregistrează pe teritoriul întregii urbe, însă la periferii este de 3—5 ori mai frecventă decît în
centru, fapt condiţionat de situarea periferică a obiectelor, în care afectarea rozătoarelor de
pseudotuberculoză este mai înaltă, şi de popularea acestor locuri de rozătoarele sălbatice.
Extrem de nefavorabile în sens de pseudotuberculoză sînt depozitele de legume, unde se
semnalează afectarea înaltă a şoarecilor de casă şi de cîmp. Rolul vectorilor (căpuşelor,
puricilor) nu este stabilit. Lipsa sau rolul minim al căii de transmitere în focarele naturale îi
determină ca puţin periculoşi pentru om.
Cu toate că focarele mai vechi sînt, fireşte, cele naturale, iar focarele antropogene s-au
format cu mult mai tîrziu, acestea din urmă sînt mai active în sens epizootie, dată fiind
concentrarea înaltă a rozătoarelor şi, deci, densitatea mai mare a populaţiei, frecvenţa
contactelor, intensitatea infectării mediului ambiant, ceea ce este foarte important atît în privinţa
epizootică, cît şi în cea epide-miologieă Actualmente este stabilit cu certitudine că sursa
principală a infecţiei pseudotuberculoase o constituie rozătoarele.
Problema privind rolul omului ca sursă de infecţie deocamdată nu e rezolvată definitiv. S-a
demonstrat că omul poate elimina agentul patogen cu excrementele în perioada de
convalescenţă, însă confirmări incontestabile nu sînt. Molipsirea omului prin contactul direct cu
rozătoarele este excepţională, de aceea o importanţă mare au factorii de transmitere : produsele
alimentare infectate şi folosite de om în hrană fără ti atament termic. Rolul principal printre
acestea le revine legumelor, mai cu seamă celor păstrate timp îndelungat. Majoritatea
izbucnirilor este legată de consumul bucatelor din legume ; infectarea legumelor se produce, de
regulă, în depozitele de legume. Curăţatul şi spălatul insuficient al legumelor, prepararea din ele
a diverselor bucate şi păstrarea lor ulterioară creează condiţii pentru acumularea agenţilor
patogeni. La aceas"ta contribuie de asemenea păstrarea produselor în frigidere, deoarece
agentul patogen se multiplică la temperatura de 4—8°C. în blocurile alimentare se pot crea
condiţii de diseminare vastă a inventarului de bucătărie, a utilajului, în primul rînd a celui care
vine în contact cu legumele, ceea ce contribuie la nime-rirea agentului patogen în alte produse.
în felul acesta, mecanismul alimentar de transmitere a infecţiei este principalul care determină
procesul infecţios.
Din punct de vedere epidemiologie pseudotuberculoză este definită ca o infecţie intestinală
cu mecanism de transmitere fecal-oral cu tip alimentar al procesului epidemiologie. Nu se
exclude transmiterea agentului patogen de la animalul bolnav la om în timpul îngrijirii lui.
Calea de contact habitual de transmitere este studiată insuficient. Rolul mijlocului aeropulveric
de transmitere este neînsemnat, deşi el nu poate fi exclus completamente.
Pseudotuberculoză se întîlneşte atît sub formă de cazuri sporadice de îmbolnăvire, cît şi de
izbucniri de grup, care uneori capătă extinderi considerabile. Ea se inregistrează în toate
grupurile de vîrstă, mai frecvent la copii, dat fiind faptul că ei se află în colectivităţi (creşe,
grădiniţe, şcoli, internate etc.).
Boala se înregistrează anul întreg, însă o ascensiune manifestă se constată în perioada de
iarnă-primăvară, fapt legat de infectarea legumelor la bazele de păstrare. Creşterea morbidităţii
începe din februarie, cu incidenţă maximă în aprilie.
 Patogenia psedotuberculozei este studiată insuficient. Infectarea se produce pe cale bucală.
De menţioanat, că însuşi faptul molipsirii nu este asociat în mod obligatoriu de dezvoltarea
procesului patologic. Ca şi în alte infecţii, în cazul de faţă o însemnătate mare au : starea
organismului uman, doza infectului, însuşirile patonenice ale tulpinii în cauză etc. în funcţie de
proprietăţile biologice ale microbului, de capacitatea de a produce endo- şi exotoxine, de a
provoca reorganizarea alergică a organismului, în tabloul clinic al afecţiunii se observă
sindroamele infecţios, toxic şi alergic. Produsele infectate cu un conţinut mare de microbi, de
toxine şi produşi metabolici ai acestora pătrund prin mucoasa bucofaringelui şi ganglionii
limfatici periferici (de aici faringita, limfoadenita cervicală) în stomac, intestinul subţire şi apoi
în ganglulonii limfatici periferici ileocecali.
în perioada aceasta a bolii agentul poate nimeri în sînge. Bacteriemia condiţionează
dezvoltarea proceselor patologice secundare în diverse organe : ficat, plămîni, splină (în
bacteriemie de scurtă durată leziuni noi în viscere pot să lipsească). în unele cazuri e posibilă
dezvoltarea septicemiei.
Pe fondul procesului infecţios în pseudotuberculoză se constată restructurarea alergică a
organismului, care atinge starea de vîrf către ziua a 17—21-a de la debutul bolii. în timpul
acesta apar erupţii de tipul eritemului urticarian, nodos, acutizarea procesului în organele
digestive, artrite.
Procesul clinic se desfăşoară cu perioade de remisie şi acutizări. însănătoşirea poate surveni
după oricare fază. Deci, în pseudotuberculoză pot fi observate două etape patogenetice
manifeste, care capătă importanţă de sine stătătoare.
16. încorporarea agentului patogen, manifestările primare şi regionar-focale ale bolii.
17. Bacteriemia, vehicularea hematogenă şi septicemia, care se desfăşoară, de regulă,
după perioada întîia, cu toate că uneori nu este net pronunţată.
Imunitatea în pseudotuberculoză este asigurată din contul factorilor umorali şi celulari,
totodată cel mai important rol îl joacă fagocitoza. în experienţe pe animale s-a stabilit că
tulpinile slabvirulente sînt fagocitate şi nimicite cu uşurinţă de către celule, pe timp ce tulpinile
virulente provoacă distrugerea fagocitului, ceea ce contribuie la propagarea microbilor în
organism.
Anatomie patologică. Modificările patologice în pseudotuberculoză sînt studiate insuficient.
La oamenii sucombaţi de pe urma formei septicemice a pseudotuberculozei necropsia relevă
hepatosplenomegalie, mărirea ganglionilor limfatici ai mezoului, noduli multipli, în fond
mărunţi, de culoare cenuşie-albă şi abcese de formă sferică sau ovală. Uneori se observă
granuloame în plămîni, ciroză pigmentară şi hemoşideroză ale ficatului, splinei, pancreasului,
ganglionilor limfatici ; în cavitatea abdominală — exsudat sero-hemoragic. La copiii mici se
constată hemoragii punctiforme multiple în splină, mucoasa gastrică, pleură, distrofia organelor
parenchimatoase, ulcere multiple de diferite dimensiuni pe mucoasa intestinului subţire. In
majoritatea cazurilor în timpul operaţiilor cu ocazia apendicitei în cavitatea peritoneală se
decelează cantităţi mari de exsudat. Ganglionii limfatici lezaţi sînt situaţi, de obicei, în unghiul
ileocecal şi în mezoul porţiunii terminale. Ei se află separat sau aderaţi în conglomerate, sînt net
hiperemiaţi, suculenţi, în unele cazuri cu microabcese alb-gălbui. La unii bolnavi se constată
modificări inflamatorii ale peretelui porţiunii terminale a ileonului, mai"rar a cecului şi a
colonului ascendent. Apendicele vermicular în macroscopie poate fi cu modificări inflamatorii
neesenţiale, în cazuri aparte în apendicele vermicular pot fi decelate granuloame caracteristice
localizate cu predilecţie în stratul submucos.
Semnul caracteristic al granulomului pseudotuberculos este zonalitatea manifestă. După
zona centrală a supuraţiei urmează zona celulelor reticulare cu necrobioză, penetrată de
leucocite polinucleare. în unele cazuri în această zonă pot fi descoperite celule epitelioide,
precum şi celule solitare de tip Lang-hans, însă cu o structură mai puţin caracteristică pentru
acestea. în granulom sînt antrenate vase mici, aproape întotdeauna cu pereţii modificaţi.
Tablou clinic. Manifestările clinice ale pseudotuberculozei sînt variate atît ca gravitate, cît şi
ca simptomatologie. Perioada de incubaţie constituie în medie'2—6 zile, cel mult — pînă la 19
—22 zile.
Perioada iniţială, care durează de la 6—8 h la 2—3 zile, se caracterizează prin astenie,
cefăîee, frisoane. La unii bolnavi se constată fenomene catarale şi mialgii, artralgii şi dureri
osteocope. Deja în această perioadă la unii bolnavi apar semne ale leziunii tractului
gastrointestinal : greaţă, senzaţii neplăcute sau dureri neînsemnate în porţiunea superioară sau
în cea medie ale abdomenului ori în regiunea iliacă dreaptă.
Perioada de stare a bolii, care durează 3—6 zile, se caracterizează prin dezvoltarea maximă a
simptomelor perioadei iniţiale : frisonul alternează cu senzaţia de căldură, apare febra,
temperatura corpului atinge 38—39°C. Curba termică mai des e de tip constant, dar poate fi
remitentă, ondulantă, intermitentă. Perioada febrilă variază de la 1 la 48 zile. Sindromul
frecvent sînt erupţiile, care apar în ziua a 1—4-a şi se menţin 2—3 zile, însă la unii bolnavi per-
sistă pînă la 7 zile. Ele pot fi variate : rozeolice, eritematoase, papuloase, mai rar — urticariene
sub formă de eritem nodos. Deseori erupţiile sînt polimorfe : rozeolo-papuloase, maculo-
papuloase, la un număr mic de bolnavi (cea 14%) — hemoragice. Mai frecvent erupţiile sînt
situate pe suprafeţele laterale ale toracelui, pe partea inferioară a abdomenului, pe suprafaţa
medială a mîinilor, pe coapse,gambe, condensîndu-se în pliurile naturale. Uneori se localizează
în regiunea articulaţiilor mari. în unele cazuri erupţia este însoţită de prurit. La erupţii deseori
se asociază dureri în articulaţii, fenomene artritice, mai rar — dureri abdominale. La
majoritatea bolnavilor faţa, gîtul, palmele, picioarele sînt hiperemiate şi edemaţiate (simtomele
„glugă", „mănuşi", „şosete"). La o jumătate din bolnavi apar dureri moderate în gît. Se
evidenţiază hiperemia mucoasei palatului moale, pilierilor, luetei şi amigdalelor. Aproape la toţi
bolnavii este manifestă granulaţia palatului moale, pilierilor. luetei. în cazuri aparte se constată
eritem, hemoragii. Fenomenele catarale pot fi net manifeste şi uneori constituie unicul semn al
bolii. în perioada acută e posibilă mărirea ganglionilor limfatici — submandibular!, angulo-
maxilari, cervicali, subaxilari. Consistenţa lor este moale, doloritatea neesenţială. Aproape la
toţi bolnavii se constată modificări din partea aparatului locomotor — dureri în osul sacru sau
în regiunea lombară, curbaturi, mai rar pe traiectul coloanei vertebrale şi în maxilare. La
majoritatea bolnavilor şe constată lezarea articulaţiilor de tipul artralgiilor şi rar — al
poliârtritelor. Cel mai frecvent sînt lezate articulaţiile mari — ale genunchilor, tibiotarsiene,
scapulohumerale, ale coatelor, radio-carpiene, mai rar — mandibulare, coxofemurale.
Sindromul doloric depinde de gravitatea bolii şi poate fi slab sau puternic, care dificiliază
deplasarea de sine stătătoare. Articulaţiile sînt tumefiate, dureroase şi fierbinţi la palpare.
Forma articulară a infecţiei pseudotuberculase se întîlneşte în medie la 20% din cazuri.
Mialgia în perioada acută se menţionează de către majoritatea bolnavilor. Ea~predomină în
muşchii cervicali, abdominali, ai extremităţilor. în unele cazuri mialgiile muşchilor abdominali
sînt net pronunţate, ceea ce simulează „abdomenul acut". Forma mialgică este diagnosticată în
prezenţa durerilor musculare manifeste şi a expresării slabe a altor simptome ale bolii.
Modificările din partea sistemului cardiovascular se întîlnesc atît în perioada acută a bolii, cît şi
în cea de convalescenţă. Se constată bradicardie, puls labil, dilatarea limitelor cardiace,
asurzirea zgomotelor, zgomot sistolic în apex, extrasistolie. La 2,8% din bolnavi se dezvoltă
miocardita. Lezarea organelor respiratorii se caracterizează prin tuse, junghi toracic. La unii
bolnavi cu evoluţie gravă se determină matitatea sunetului percutoric, raluri umede. La
examenul radiologie se relevă intensificarea desenului bronhovascular, aspectul trabecular al
hilurilor, mai rar — infiltraţia ţesutului pulmonar.,
Afectarea tractului gastrointestinal în forma uşoară a bolii se manifestă prin acuze de
inapetenţă, greaţă, mai rar — vomitare, tulburări ale scaunului. Scaunul este păstos sau lichid
de 4—8 ori pe nictemer, la unii cu mucus. Durerea abdominală se constată la o jumătate din
bolnavi şi deseori se evidenţiază doar la palpare. Limba este saburală, eliberîndu-se, devine
zmeurie. La o evoluţie mai gravă modificările gastrointestinale sînt mai pronunţate şi
predomină faţă de celelalte. în cazul acesta este diagnosticată forma abdominală a pseudo-
tuberculozei. Ea se caracterizează prin durere abdominală în regiunea epigas-trică, ombilicală
sau iliacă dreaptă, mai rar în hipocondrul drept şi în regiunea iliacă stîngă. Sindromul
abdomenului se manifestă clinic mai ales sub formă de limfadenită mezenterică, ileită terminală
şi apendicită acută.
în ileita termirrată şi limfadenită mezenterică durerea se localizează în regiunea iliacă dreaptă
sau, mai rar, în regiunea ombilicală. Durerea este constantă, mai rar în accese, uneori puternică,
impunîndu-i bolnavului o poziţie forţată. La palpaţie cecul este dureros, umflat, se constată
garguiment. La unii bolnavi în regiunea iliacă dreaptă sînt palpabili ganglionii limfatici ai me-
zoului măriţi, induraţi şi dureroşi.
Forma apendiculară a pseudotuberculozei se întîlneşte rar. îi este proprie durerea constantă în
jumătatea dreaptă a abdomenului. Pe fondul febrei şi intoxicaţiei apar vomitări, scaun lichid.
Modificările apendicelui vermicular pot fi diverse : de la o inflamaţie catarală neînsemnată pînă
la gangrena. De regulă, în mezoul iliac şi în apendicele vermicular se evidenţiază ganglionii
limfatici inflamaţi, măriţi în volum.
La o parte din bolnavi pseudotuberculoză se manifestă prin clinica gas-troeteritei acute, iar la
un număr mic de persoane se poate instala sindromul colitic.
J
I în acmeul perioadei acute la o treime din bolnavi se constată hepatomegalie, caurere la
palparea ficatului, coloraţie icterică a sclerelor, tegumentelor, dereg-liarea metabolismului
pigmentar, a reacţiilor funcţionale, apariţia în urină a iurobilinei şi a pigmenţilor biliari.
Fenomenele hepatitei parenchimatoase se |)ot manifesta în grad diferit. în cazurile mai grave
hepatita de etiologie pseudo-tuberculoasă se aseamănă cu hepatita virală A. în unele cazuri se
evidenţiază hepatomegalia fără careva alte leziuni. Splenomegalia se observă rar (pînă la 20%)
şi, de regulă, la bolnavii cu evoluţie gravă. Afectarea organelor urinare, care se manifestă prin
semnul Pasternaţki pozitiv, prin leucociturie, albuminuric hematurie, cilindrurie, survine doar
în perioada acută şi nu la toţi bolnavii.
în proces este antrenat şi sistemul nervos, ceea ce se manifestă prin cefalee, adinamie, stare de
inhibiţie psihică, somnolentă, hiperestezie tactilă, hipera-cuzie, intolerantă a luminii orbitoare.
în perioada de stare a bolii la 5—7% din bolnavi se instalează meningism, la 2,5% — meningită
seroasă (în LCR — citoza limfocitară a 18—20 celule, cantitatea de proteină este sporită). în
caz de evoluţie gravă se constată fenomene de meningoencefalită cu simptomatologie
caracteristică : cefalee violentă, greaţă, vomă, somnolenţă, stare de inhibiţie psihică, tulburarea
conştiinţei, semne de iritare a meningelui şi substanţei cerebrale. în LCR — citoză a peste 400
celule, sporirea proteinei. Aceste fenomene durează de la cîteva zile la 1,5—2 săptămîni.
Evoluţia pseudotuberculozei conform tipului meningoencefalitei se întîlneşte cel mult în 0,25%
de cazuri.
în unele cazuri pseudotuberculoză evoluează cu o intoxicaţie moderată, cu temperatură
subfebrilă, mai rar febrilă, cu scăderea apetitului, capacităţii de muncă. Erupţie, leziuni locale
nu se decelează. Forma aceasta a bolii se întîlneşte în 1,2% din cazuri. La 15—20% din bolnavi
evoluţia pseudotuberculozei, din contra, se caracterizează prin numeroase simptome nete : febră
înaită, intoxicaţie, exantem, diaree, durere abdominală, icter, lezarea aparatului locomotor, în
asemenea cazuri este diagnosticată forma combinată a bolii. Rareori, cel mult în 0,3—0,5% din
cazuri, pseudotuberculoză evoluează după tipul septicemiei. Mai des se întîlneşte forma toxico-
septicemică (pînă la 2—3%). Perioada a treia a bolii — remisia, în majoritatea cazurilor (60—
80%) coincide cu perioada de convalescenţă, se instalează odată cu normalizarea temperaturii şi
dispariţia erupţiilor.
Pe faţă, trunchi spre finele primei săptămîni şi începutul celei de-a 2-a, pe mîini şi picioare la
săptămîna a 2—3-a la o treime din bolnavi apare o des-cuamaţie furfuracee şi lamelară. în
perioada de convalescenţă la o parte din bolnavi se pot produce ascensiuni febrile de scurtă
durată pînă la 37,2—37,4°C, fenomene asteno-vegetative, dureri articulare, sudoraţie,
irascibilitate (formă reziduală). După perioada de remisie (mai des în a 13—15-a zi) la o treime
din cei ce au suportat boala apare recidiva. Mai frecvent ea se dezvoltă în cazul formei catarale
(cea 50%) şi mai rar (pînă la 20—30%) în infecţia generală şi în forma artralgică. Se constată o
anumită dependenţă a gravităţii recidivei de gravitatea afecţiunii.
Recidiva mai frecvent se dezvoltă insidios : apar cefaleea, astenia, dureri abdominale,
osteocope, artralgii, mialgii, se tulbură somnul, scaunul, scade apetitul, creşte temperatura
corpului. La o treime din bolnavi pot apare erupţii.
Simptomele principale sînt leziunile aparatului locomotor şi tractului gastrointestinal. Apar
greaţă, mai rar vomă, durere în regiunile iliacă dreaptă şi ombilicală, hepatosplenomegalie. Sînt
manifeste artralgiile, poliartritele. Peste 18—37 zile de la prima recidivă la un număr redus de
bolnavi pot surveni recidive repetate.
Jn unele cazuri (3%) pseudotuberculoză capătă o evoluţie trenantă (pînă la 8 luni), pentru
care sînt caracteristice ascensiuni febrile ondulante de durată, artrite repetate.
Pseudotuberculoză poate evolua în asociere cu afecţiuni somatice şi cu alte infecţii. De
regulă, în asemenea caz boala evoluează grav, mai frecvent apar recidivele. Formele abortive
asimptomatice, fruste ale pseudotuberculozei, de obicei, se decelează prin examene serologice
şi bacteriologice în timpul izbucnirilor.
După gravitatea evoluţiei se deosebesc forme grave, de gravitate medie şi uşoare. în
majoritatea cazurilor (60%) pseudotuberculoză are evoluţie uşoară. Formele de gravitate medie
se întîlnesc în 30% şi cele grave — în 10—13% de cazuri.
Diagnostic şi diagnostic diferenţial. Diagnosticul clinic al pseudotuberculozei este dificil
dată fiind similitudinea ei cu mai multe afecţiuni : scarlatina, hepatită infecţioasă, reumatism
articular acut, apendicită acută, boala lui Crohn, eritem nodos, gastroenterocolită acută.
Deosebit de dificil e diagnosticul în cazuri sporadice de boală. Cea mai sigură metodă de
identificare a pseudotuberculozei este diagnosticul de laborator — izolarea culturii şi decelarea
anticorpilor specifici în serul sangvin al bolnavului. în funcţie de forma afecţiunii, în
limfadenită mezenterică şi în apendicită examenului bacteriologic se supun ganglionii limfatici,
conţinutul abceselor, sectoarele necrotice ale intesitinului, ale apendicelui ; în cazul afectării
tractului gastrointesinal — lichidul de spălaturi rinofaringiene, sîngele ; în leziunile pulmonare
— sputa ; în cazul formei septicemice — sîngele ; în toate formele se examinează materiile
fecale, urina. Pentru analiza serologică se foloseşte sîngele recoltat din vena plicii cotului sau
din deget. De la cadavru se examinează bucăţele de organe parenchimatoase, ganglionii
limfatici modificaţi, segmente de intestin subţire şi gros.
în unele cazuri agentul patogen poate fi decelat prin însămînţarea directă a materialului prelevat
de la om pe medii nutritive, însă mai frecvent trebuie folosite mediile de cultivare. în acest scop
se foloseşte soluţia-tampon fosfatică sau mediul Serov (1968). Materialul de examinat trebuie
prelevat pînă la începutul tratamentului. în majoritatea cazurilor creşterea agentului se men-
ţionează în al 3—7-a nictemer, mai rar în cel de-al 13-a şi foarte rar — mai tîrziu. în calitate de
mediu nutritiv solid se aplică mediul Endo sau mediul solid Serov, pe care cultura se incubează
24— 36 h la temperatura de 22—25°C. Coloniile crescute se scot de pe geloză şi se
însămînţează pe geloză nutritivă slabalcalină (Hottinger, peptonată etc.). Cultura izolată se
identifică după însuşirile biochimice, aglutinarea serului tipic specific şi după comportarea faţă
de bacteriofagul specific.
Infectarea cu pseudotuberculoză e cauzată mai ales de Y. pseudotuberculosis de serovarianta
I (95—80%), mai rar drept cauză servesc agenţii de sero-varianta III (5—20%), în fine, Yersinia
de serovarianta IV (cel mult 1% şi pe teritorii limitate). Agentul patogen izolat se diferenţiază
cu Y. enterocolitica, metoda de separare a căruia este analogă. în caz de necesitate se efectuează
diagnosticul diferenţial cu microbul pestei.
Cercetările serologice în pseudotuberculoză constituie metoda care permite a determina
prezenţa şi concentraţia anticorpilor specifici în sîngele bolnavilor, în acest scop se aplică
RHAP şi reacţia de aglutinare Widal cu tulpină tipică sau autotulpină. în pseudotuberculoză în
majoritatea cuzurilor sînt pozitive ambele teste — izolarea culturilor şi prezenţa anticorpilor în
ser, titrul cărora sporeşte sau scade în cercetările dinamice. însă în unele cazuri pot fi izolate
culturi fără înregistrare de anticorpi în ser, fapt constatat frecvent în cazul evoluţiei grave a
infecţiei. Se întîlnesc şi anticorpi fără izolarea culturilor.
Ţinîndu-se cont de modificările patomorfologice, are importanţă examenul histologic al
bioptatelor de ganglioni limfatici şi de alte organe.
Tratament. în funcţie de forma afecţiunii, tactica tratamentului este diversă.
In gastrita acută, gastroenterită, enterocolită în scopul dezintoxicării e^raţional a folosi soluţii
de electroliţi, în cazurile grave — intravenos. Antibiofîco- şi chi-mioterapia nu sînt rationale. în
formele mai severe, îndeosebi în cele septice-mice, se recomandă aplicarea antibioticelor cu
spectru larg de acţiune : strepto-micină, gentamicină, levomicetină, tetraciclină în doze de
rutină conform vîrstei. Tratamentul este eficient dacă antibioticele se aplică în decursul a 2
săptămîni. Seria săptămînală a oricărui antibiotic este puţin eficientă. Este raţională alternarea
antibioticelor după 7 zile de aplicare. Pentru accelerarea procesului de însănătoşire şi eliberarea
organismului de agentul patogen, tratamentul se va asocia cu terapia tonică generală şi
stimulantă (polivitamine, glucoza, stimulatori biogeni, preparate enzimatice şi antihistaminice,
remedii cardiovasculare după indicaţii). Terapia desensibilizarea şi dezintoxicantă este
obligatoare.
Pronosticul de obicei este favorabil, boala se sfîrşeşte cu însănătoşire deplină. Prdnosticul
este rezervat în cazul toxicozei grave, îndeosebi la copiii mici.
Profilaxie. Dat fiind faptul că transmiterea infecţiei în pseudotuberculoză se produce în fond
pe cale alimentară, ca şi în alte infecţii intestinale, un rol important aparţine stării sanitaro-
igienice a obiectelor de alimentare, respectării regulilor de preparare şi realizare a bucatelor din
legume. O măsură importantă de profilaxie a pseudotuberculozei constituie controlul asupra
stării sanitare a depozitelor pentru legume şi păstrării legumelor, nimicirea rozătoarelor şi
prevenirea pătrunderii lor în încăperile locative şi la obiectele de alimentare.
15. Yersinioza intestinala. Etiologia. Patogenie. Tabloul clinic. Diagnosticul. Principii de
tratament.
Yersinioza (yersinioza intestinală Yersiniosis) este o boală infecţioasă cu mecanism
alimentar de contaminare, caracterizată în primul rînd prin lezarea tractului intestinal, tendinţă
spre generalizare cu afectarea diverselor organe şi sisteme.
Etiologic Yersinia enterocolitica este unul din reprezentanţii familiei Ente-robacteriaceăe.
Agentul patogen este un bacii cu capetele rotunjite, cu lungimea de la 0,8 la 1,2 p,m şi lăţimea
de la 0,5 la 0,8 p,m, nu se colorează după Gram, este mobil la temperatura de 18—20°C şi
imobil la 37°C, nu formează spori şi capsule. Pentru creştere pH-ul optim al mediului este 7,2
—7,4, însă bacteriile se pot multiplica atît în mediu acid moderat (pH 5,0—5,2), cît şi în mediu
alcalin (pH pînă la 8,0). Cea mai favorabilă pentru creştere este temperatura de 22—25°C.
Bacilii cresc şi la o temperatură mai ridicată — 28—38°C, însă deseori în forme de tranziţie sau
rugoase, cresc bine la 18—14°C, lent — la temperatura de 4°C. Agenţii patogeni ai yersiniozei
sînt aerobi facultativi. Microorganismele nu sînt pretenţioase şi cresc pe medii nutritive
obişnuite (AP, gelo-ze Hottinger şi Martin). Ceva mai prost cresc pe mediile Endo, Levine,
Ploski-rev. Y. enter ocolitica posedă activitate ureazică, nu produce sulfura de hidrogen şi
amoniac, reduce nitraţii în nitriţi, nu posedă activitate proteolitică, plasmocoagulantă şi
fibrinolitică. Fermentează pînă la acid fără gaz zaharoza, glucoza, manoza, arabinoza,
galactoza, maltoza, manita, nu fermentează lactoza. ramnoza, melibioza. în funcţie de
comportarea faţă de tregaloză, xilo-ză, indol, esculină, salicină, se divizează în 5 biovariante.
Elimină substanţe toxice, inclusiv de tipul enterotoxinei.
După antigenul O tulpinile Y. enterocolitica se împart în 18 serovariante. Pentru patologia
omului au importanţă 03, 09, 05, 27, 08, 30 şi 06. Alte serovariante la oameni sînt înregistrate în
cazuri sporadice. Tulpinile decelate la oameni sînt rezistente la antibioticele din grupul
penicilinei şi sensibile la ami-noglicozide, tetracicline, levornicetină.
Epidemiologie. Sursa de infecţie o constituie animalele bolnave de yersinioza şi eliminatorii
de bacili. Rolul diferitelor animale ca surse de infecţie nu este identic. De la rozătoarele care
trăiesc în natura virgină oamenii practic nu se molipsesc. Este infim şi rolul rozătoarelor
sinantrope. Un rol mai important îl joacă animalele agricole (vacile, porcii) bolnave de
yersinioza acută sau care elimină agentul patogen, iar în timpul îngrijirii lor este posibilă
infectarea crescătorilor de animale şi a personalului auxiliar de la ferme. De la animalele
agricole bolnave se pot molipsi copiii. în cazuri rare drept surse pot fi cîinii şi pisicile bolnave
de yersinioza.
De regulă, în yersinioza cauza bolii sînt produsele alimentare contaminate cu yersinii. în
timpul păstrării produselor alimentare în depozite, în frigidere agentul patogen se poate
multiplica, ceea ce creează condiţii pentru acumularea în concentraţii mari atît a microbilor, cît
şi a diverselor produse ale activităţii lor vitale, inclusiv a toxinelor. Contaminarea produselor
alimentare o pot produce rozătoarele, animalele agricole bolnave. Deci, factori de transmitere
pot fi carnea, produsele din carne, legumele, fructele şi mai ales laptele, care au fost supuse
unui tratament termic insuficient. Serovariantele 09 şi 03 ale Y. enterocolitica au fost decelate
în ganglionii limfatici de porci, vaci şi cerbi tăiaţi la combinatele de came, precum şi în carnea
tocată crudă, şi după tratarea ei — în mezeluri (cîrnaţ de lebărvurşt, fiert, crenvurşti), în piftii şi
în altă producţie gata. Serovariantele 09, 03 şi 05, 27 de Y. enterocolitica au fost izolate din
lapte la ferme, fabricile de lactate, în reţeaua comercială şi la întreprinderile alimentaţiei
publice. S-a constatat contaminarea cu yersinii a legumelor, fructelor, verdeţurilor şi a altor
produse la depozitele pentru păstrarea lor.
 Are loc şi infectarea secundară a producţiei gata la întreprinderile alimentaţiei publice prin
intermediul inventarului de bucătărie şi veselei. în felul acesta, calea alimentară de transmitere
este principala, dar nu este exclusă nici cea hidrică, deoarece serovariantele 09 şi 03 de Yersinia
au fost separate din rezervoare mici de apă aflate în preajma gospodăriilor zootehnice, din
iazurile din oraşe. Sînt descrise cazuri sporadice de poluare a apei din fîntîni şi de îmbolnăvire
ulterioară a oamenilor care foloseau această apă. Sursă de infecţie poate servi şi omul bolnav
sau purtător de bacili. Se cunosc cazuri de îmbolnăvire a copiilor în vîrstă de la cîteva săptămîni
pînă la 3—4 luni, care s-au aflat în apropiere de vîrstnici bolnavi. Predomină morbiditatea
sporadică, dar sînt descrise izbucniri familiale cu infectarea succesivă a membrilor familiei şi
mai ales a copiilor. Yersinioza este înregistrată ca fiind cauza izbucnirilor intra-spitaliceşti în
spitalele pentru copii şi în secţiile pentru maturi, precum şi în creşe, grădiniţe, şcoli şi alte
colectivităţi organizate. Boala este diagnosticată deseori la persoanele ce îngrijesc de animalele
agricole.
De yersinioza se îmbolnăvesc oamenif de orice vîrstă, însă cu mult mai frecvent copiii de la
1 la 3 ani. Inidicii morbidităţii după sex practic sînt aceiaşi. Afecţiunea se înregistrează pe
întreg teritoriul fostei U.R.S.S., însă ceva mai des se întîlneşte pe teritoriile cu climă răcoroasă
şi umedă. Yersinioza nu are un caractei sezoniei manifest. Se înregistrează în decursul anului
întreg cu o sporire mică în octombrie, decembrie-februarie şi apoi cu o scădere spre sfîr şitul lui
aprilie, în principal în oraşe, orăşele, unde populaţia se foloseşte de serviciul întreprinderilor
alimentaţiei publice
Patogenie. Ca rezultat al pătrunderii agentului patogen împreună cu hrana infectată în tractui
gastrointestinal, apare o afecţiune intestinală acută cu lezarea intestinului subţire şi a celui gros.
Ulterior bacteriile pot să pătrundă în mucoasa intestinală, fapt care se produce mai frecvent în
regiunea unghiului ileocecal, şi să provoace proces inflamator în apendice, jejun sau în cupola
cecului, iar la pătrunderea în ganglionii limfatici periferici — limfadenită mezenterică. In unele
cazuri agentul patogen pătrunde prin inelul limfatic Piro gov-Waldeyer, provocînd'aici un
proces inflamator acut, care se desfăşoară după tipul faringi+ei sau anginei şi este însoţit de
hiperemie, limfadenită cervi cală anterioară şi posterioară
Microbii din focarele primare nimeresc în torentul sangvin, condiţionînd septicemie sau
pătrunderea agentului patogen în diverse organe (ficat, splină, creier, rinichi), unde apar reacţii
inflamatoare Pe fondul procesului infecţios se dezvoltă fenomene de toxicoză şi alergie.
Tablou clinic Perioada de incubaţie durează de la 1—2 la 6 zile, Manifes ţările clinice sînt
diverse. Cea mai frecventă manifestare a infecţiei este entero colita. Boala debutează violent cu
durere abdominală intensă, paroxistică, carp se localizează în regiunea iliacă dreaptă, lîngă
ombilic, în regiunea epigastrică sau în tot abdomenul. Temperatura corpului creşte pînă la 37,5
—39°C, apar cefalee, vertij, frison, greaţă. Se constată paloarea tegumentelor, cianoza mu-
coaselor. După 8—12 h de la debutul bolii apar vomă şi diaree. La o jumătate din bolnavi voma
este repetată şi continuă 1—9 zile Scanul e lichid, abundent, brun verziu spumos cu miros
respingător deseori conţine amestec cje mueuş în cazuri rare — sînge..La majoritatea bolnavilor
frecvenţa scaunului nu depăşeşte 1—2 ori pe nicremer, însă uneori ajunge la 10 ori şi peste.
Pentru yersinioza este caracteristică erupţia, care, de obicei, apare în a 3--7-a zi şi este
polimorfă, cu tendinţă spre confluenţă, deseori se observă pe palme şi regiunea plantară. La
copiii mici sînt manifeste semnele de intoxicaţie, la cei în vîrstă peste 7 ani boala se desfăşoară
mai favorabil sînt mai puţin pronunţate intoxicaţiile şi dereglările tractului gastrointestinal.
De rînd cu formele uşoare ale bolii, în care unica manifestare a ei este dia-reea ce nu
depăşeşte 1-2 scaune în 24 de ore, se întîlnesc şi enterocolite grave care evoluează cu
intoxicaţie pronunţată, cu febră pînă la 39—40CC, erupţii hepatomegalie, mărirea ganglionilor
limfatici, cu diaree ce nu conteneşte în decurs de 2 săptămîni şi peste. La unii bolnavi se
dezvoltă o deshidratare considerabilă.
în unele cazuri după cîteva zile de la debutul bolii pe fondul gastroenteritei, iar uneori chiar
în lipsa fenomenelor dispeptice manifeste, se intensifică durerea în regiunea iliacă dreaptă, apar
simptome ale excitaţiei peritoneale, „infiltrat" în unghiul ileocecal. în sînge de obicei se
constată leueocitoză (8—10 mii) şi accelerarea VSH (pînă h 20 — 40 mm/n şi peste).
Intervenţia chirurgicală re levă inflamaţia âpendicelui. care poate fi de diferit grad - de la
catarală pînă la fiegmonoasă şi gangrennasă Uneori se dezvoltă ileită terminală acută, înso ţită
de necroză în regiunea cupolei cecului sau mai difuză, care cuprinde ileonul şi cecul în
întregime L,3 majoritatea bolnavilor ganglionii limfatici mezente rici sînt inflamaţi, măriţi, atît
cei periferici, cît şi ceilalţi. Afecţiunea, în func ţie de gradul modificărilor, poale evolua uşor şi
sfîrşi cu însănătoşire fără in tervenţie chirurgicală însă poate fi şi gravă, cu semne de „abdomen
acut" şi îndelungată, cauzînd acuţizări periodice cu febră şi accese de dureri abdomi riale.
De rînd cu fenomenul dispeptic, bolnavii acuză senzaţie de usturime în gît, dureri de
deglutiţie şi în regiunea gîtului. Totodată se constată hiperemia peretelui posterior şi porţiunii
anterioare ale faringelui, limfadenită cervicală şi submaxilară, edemaţierea, hiperemia
amigdalelor, mai rar — angina lacunară, în unele cazuri aceste fenomene pot fi principalele
(„forma anginoasă").
în 2—5% din cazuri yersinioaza evoluează după tipul hepatitei parenchi-matoase. în cazul
acesta pe fondul simptomelor generale ale perioadei iniţiale la bolnavi din primele zile de boală
apar dureri în hipocondrul drept, iar în ziua a 2—4-a — decolorarea excrementelor, întunecarea
urinei, mărirea ficatului, uneori şi a splinei. în sînge se determină sporirea (de 8 ori şi peste faţă
de normal) bilirubinei, a reacţiei cu timol, o scădere mică a indicelui protrom-binic. Hepatita
yersinioasă evoluează pe fondul unei intoxicaţii pronunţate. Gravitatea stării bolnavului nu
corelează cu dereglarea moderată a reacţiilor biochimice. în perioada icterică apare scaun
spumos, fetid şi la unii bolnavi — erupţii, asemănătoare cu cele scarlatinoase, rujeolice sau
rubeolice. în perioada icterică progresează leucocitoza şi VSH (pînă la 25—35 mm/h).
Fenomenele hepatitei se menţin pînă la 14—16 zile. Ficatul poate rămîne mărit pînă la 3— 4
săptămîni. în unele cazuri în clinica afecţiunii predomină lezarea articulaţiilor : mai frecvent
sînt interesate articulaţiile tibiotarsiene, ale coatelor, radio-carpiene şi articulaţiile mici ale
picioarelor şi mîinilor, mai rar — cele coxofe-murale şi ale segmentului cervical al coloanei
vertebrale. Durata afecţiunii e de la cîteva zile la 4—12 luni. Procesul poate recidiva, se poate
complica cu tendovaginită, sacroileită, spondilită.
Pentru yersinioza este caracteristică tendinţa spre generalizare şi septicemie, care este
deosebit de pronunţată la copiii de primă vîrstă. După debutul afecţiunii, care evoluează sub
formă de gastroenterită, enterocolită, limfadenită mezenterică, IRVA sau fără reacţii primare
pronunţate agenţii patogeni nimeresc în sînge şi provoacă un proces generalizat, leziuni focale
secundare ale unor organe. Boala debutează cu frisoane, cefalee, dureri în articulaţii şi muşchi,
ridicarea temperaturii, semne de intoxicaţie. Aproape întotdeauna se observă leziuni ale tubului
digestiv, care se manifestă cu nausee, vomă, diaree, durere în regiunea epigastrică, în
hipocondrul drept, în regiunea iliacă dreaptă. Deseori deja în această perioadă la bolnavi apar
simptome de afectare a unor organe sau sisteme (mialgii, artralgii, lombalgii, dureri în
hipocondrul drept, dureri şi „infiltrat" în regiunea iliacă dreaptă). Starea generală a bolnavilor
este gravă, temperatura atinge uneori 40°C. La o parte din bolnavi în perioada aceasta apar
erupţii — rujeoliforme, rubeoliforme, poliforme. în decursul bolii caracterul erupţiei se poate
modifica. Erupţiile nu au o focalizare determinată. Uneori se răspîndesc peste tot corpul. în
cazurile grave erupţia se menţine mult timp, după care rezidă o pigmentaţie şi descuamaţie. Sînt
caracteristice hiperemia şi tumefierea palmelor şi picioarelor cu descuamaţia lamelară ulteri-
oară. Boala poate recidiva : după defervescenţă şi ameliorarea stării generale din nou creşte
temperatura, deseori aceasta coincide cu apariţia durerilor abdominale şi cu scaun nestabil.
Uneori recidivele simulează clinicul acceselor de apendicită. De obicei în sînge se constată o
leucocitoza cu deviere spre stînga (36—53), eozinofilie, VSH creşte pînă la 60—80 mm/h.
Ficatul, mai ales în perioada recidivantă, este mărit, dureros. în cele mai grave cazuri se înregis-
trează o hepatită parenchimatoasă cu icter şi dereglări ale funcţiei hepatice, se măreşte splina.
Se constată simptome de pancreatită. Uneori se dezvoltă oştită a diferitelor oase, la copii — a
osului parietal şi afectarea ochilor. Sînt frecvente poliartritele de divers grad de expresare şi
fenomene inflamatoare din partea aparatului urinar. în termene mai îndepărtate pot fi observate
eritem nodos, erupţii alergice, precum şi miocardită. Pe fondul afecţiunii ce evoluează, mai
frecvent în perioada recidivantă, uneori se dezvoltă fenomene de meningită. La copiii de primă
vîrstă în proces pot fi antrenaţi plămînii, se dezvoltă pneumonii interlobare, polisegmentare,
interstiţiale, în formele septice în plămîni se formează microabcese. în cazul evoluţiei grave a
bolii în proces sînt antrenaţi rinichii. Boala, ca regulă, durează mult timp (pînă la 3—4 luni şi
peste), este însoţită de noi leziuni apărute succesiv, care coincid cu recidivele. Remisia poate
surveni după fiecare perioadă clinic manifestă.
în timpul de la urmă tot mai frecvent sînt constatate septicemii cauzate de Y. enterocolitica.
Septicemiile se constată la copii, persoanele senile, la suferinzii de afecţiuni hepatice cronice,
de diabet, la tinerii cu hemopatii şi trataţi cu imunodepresante. Se înregistrează şi de pe urma
hemotransfuziilor, diali-zelor hemo- şi peritoneale în condiţii de staţionar şi centre specializate.
în timpul de la urmă sporeşte numărul de septicemii la tinerii practic sănătoşi. Procesul poate
evolua în forme uşoară, de gravitate medie sau gravă, poate fi ondulant, trenant (pînă la 3—4
luni), în unele cazuri durează pînă la 1 an.
Diagnostic şi diagnostic diferenţial. Diagnosticul clinic al yersiniozei este dificil dat fiind
faptul că această infecţie poate avea, după cum a fost menţionat mai sus, diverse manifestări.
Probabilitatea diagnosticului clinic creşte în prezenţa toxicozei, febrei, erupţiilor polimorfe,
artritei, sindromului enterocolitis hepatomegaliei, leucocitozei neutrofile, eozinofiliei,
accelerării VSH, mialgiei, artralgiei, lombalgiei.
Diagnosticul diferenţial se efectuează cu dizenteria, febra tifoidă, hepatita virală, septicemia
de altă etiologie, artrita reumatoidâ şi infecţioasă şi cu alte boli.
Yersinioza se aseamănă mult cu pseudotuberculoză, care de asemenea poate evolua ca
afecţiune intestinală acută. în cazul manifestărilor regionale din unghiul ileocecal în yersinioza
sînt mai frecvente fenomenele inflamatoare şi destructive mai pronunţate. Yersinioza în caz de
proces generalizat evoluează mai grav, nu are o ciclicitate netă, deseori în proces sînt antrenate
toate organele (ficatul, splina, pancreasul, articulaţiile, rinichii etc.). Este caracteristică prezenţa
erupţiilor diverse ca morfologie, în cazurile grave — modificări pronunţate în sînge (anemii,
leucocitoza, accelerarea VSH). în yersinioza cu mult mai frecvent se dezvoltă septicemia şi
poliadenita. Infecţia poate avea evoluţie cronică de durată. Diagnosticul se stabileşte în baza
examenului de laborator — decelării Y. enterocolitica, de anticorpi specifici în titre de diag-
nostic şi a dinamicii lor.
Diagnosticul de laborator include metode serologice şi bacteriologice. Examenului
bacteriologic se supun sectoarele de intestin rezecat, ganglionii limfatici, conţinutul abceselor,
sîngele, lichidul rahidian. în toate formele afecţiunii în mod obligatoriu se examinează masele
fecale, urina. în termenele precoce ale bolii şi în cazul fenomenelor de faringită se examinează
mucusul de pe peretele posterior al faringelui sau de pe rădăcina limbii. Creşterea agentului
patogen din organe, sînge, lichidul rahidian se poate obţine prin însămînţar'e directă pe medii
nutritive solide, însă paralel materialul se însamînţează pe mediul de cultivare. Izolarea
agentului patogen din materialul infectat (excremente, urină, mucus din vestibulul faringian
etc.) necesită cultivare obligatorie, în care scop se foloseşte soluţia-tampon fosfatică (pH 7,2—
7,4). La cultura crescută se studiază proprietăţile biochimice, se determină bio- şi serovarianta.
în serul sangvin al bolnavilor în reacţia de aglutinare sau RHAP se clarifică prezenţa
anticorpilor specifici pentru serovariantele patogene pentru om de Y. enterocolitica (09, 03, 05,
27, 08, 06 şi 30). Titrul 1 : 200 şi peste are valoare diagnostică. în mod obligator se ţine cont de
dinamica titrelor anticorpilor.
Tratament. în funcţie de forma gravităţii şi faza bolii, de vîrstă, tactica tratamentului este
variată. Terapia etiotropă include aplicarea antibioticelor — tetraciclinei, levomicetinei (10
mg/kilocorp), administrate perorai. Deobicei, în cazul cînd tratamentul a început precoce, spre
ziua a 3—4-a se con stată un efect jugulant. La bolnavii gravi în lipsa unui efect de pe urma
admi nistrării perorale se recomandă administrarea intramusculară, iar în formele septice —
intravenoasă a antibioticelor. Ţinîndu-se cont de rezistenţa progresivă, a agenţilor patogeni la
tetracicline şi levomicetină, se aplică gentamicină, amicacină şi alte preparate, faţă de care
yersiniile sînt sensibile. Durata seriei terapice e de cel puţin 7 zile, în cazul evoluţiei complicate
şi grave — pînă la 10—15 zile. Terapia etiotropă se va asocia cu cea tonică generală şi
stimulantă, este obligatorie şi aplicarea remediilor desensibilizante şi dezintoxicante. După
indicaţii se efectuează tratament chirurgical.
Pronosticul în yersinioza în majoritatea cazurilor este favorabil. El se agr a vează
considerabil în septicemie, de pe urma căreia sucombă circa 50% din bolnavi. în unele cazuri de
evoluţie trenantă gravă, care se manifestă prin po-liadenită, colecistită sau ileotiflită, afecţiunea
de asemenea poate avea sfîrşit letal.
Profilaxie. O măsură profilactică importantă, ca şi în alte infecţii intestinale, este respectarea
regulilor sanitaro-igienice la întreprinderile de alimentaţie publică. în acest scop sînt necesare :
crearea unor-condiţii optime de păstrare a produselor alimentare, respectarea tehnologiei de
preparare şi termenelor de păstrare a bucatelor gata, întreţinerea igienică a frigiderelor ;
controlul sistematic asupra păstrării legumelor şi fructelor la depozite, dezinfectarea lor ;
supravegherea procesului de prelucrare a laptelui şi produselor lactate ; controlul veterinar în
scopul depistării precoce a animalelor bolnave de yersinior ză şi neadmiterea ulterioară a
prelucrării carcaselor lor în masa comună | respectarea de către lucrătorii gospodăriilor
zootehnice a regulilor igienice la îngrijirea animalelor în gospodării.
Măsurile profilactice se vor orienta spre eradicarea rozătoarelor şi prevenirea pătrunderii lor
la objectele de alimentaţie : depozite pentru legume şi fructe, magazii, magazine, cantine,
precum şi la fermele zootehnice.
16. Tetanosul. Etiologia. Patogenia. Tabloul clinic. Diagnosticul. Principii de profilaxie si
tratament.

Tetanosul este una din cele mai grave maladii infecţioase acute, caracterizată de starea de
contractură tonică a muşchilor scheletali şi crize repetate de spasme paroxistice, definite de
leziunile provocate de toxina tetanică în anumite structuri din sistemul nervos central.
Agentul maladiei pătrunde în organism prin tegumentele lezate, mai rar prin leziunile de pe
membranele mucoase.
Tetanosul este înregistrat acolo unde coabitează oamenii şi animalele, care poluează solul cu
agenţi de maladie odată cu masele fecate eliminate.
Etiologic Boala este realizată de bacilul anaerob sporulat B. tetani sau Clostridium tetani
(closter — fus), denumit adesea şi bacilul Monastîrski— Nicolaier. în frotiurile de culturi tinere
microbul este grampozitiv de forma unui bastonaş cu capete rotunjite. în lungime bastonaşul are
4—10 u.m, în lăţime — 0,3—0,8 [im. în condiţii aerobe, adică în mediul exterior, microbul
există în formă sporulată inactivă şi apare la microscop în formă de beţişoare de toboşar sau
rachetă de tenis. In această stare, graţie unei rezistenţe crescute, el se menţine în mediul natural
ani şi decenii în şir, chiar în prezenţa celor mai nefavorabile condiţii (rezistă încălzirea pînă la
90°C timp de 2 ore, iar la fierbere se distruge doar după 30—50 min., căldură uscată de pînă la
115°C suportă pe parcursul a 20 min., în apa sărată de mare supravieţuieşte pînă la 6 lunietc).
în condiţiile anaerobiozei la temperatura corpului uman, la umiditate respectivă şi în prezenţa
substanţelor de nutriţie sporii se transformă în forme vegetative, în această stare agentul este
puţin rezistent (la fierbere, de exemplu, moare peste 5 min.). Dispune de cili lungi, cu ajutorul
cărora se mişcă şi se hrăneşte. Cili pot avea şi sporii dacă aceştia nu s-au eliberat complet de
membrana bacilară. Microbul creşte şi în prezenţa bacteriilor aerobe (stafilococi, Bacillus
subtllis). Ajuns în forma vegetativă, germenul este grampozitiv.
O particularitate importantă a agentului patogen este capacitatea formelor vegetative de a
produce o toxină foarte puternică, mai precis o exotoxină, care cedează ca forţă doar toxinei
botulinice, acţionînd nefast în diluţii atît de infime, încît prezenţa ei nu poate fi apreciată prin
teste chimice [Ciornaia L., 1968].
Sînt diferenţiate trei fracţii ale acestei toxine : tetanospasmina (neurotoxi-na), activitatea
căreia defineşte procesul patologic, tetanohemolizina, implicată în hemoliza eritrocitelor şi,
posibil, în necroza locală cu destrucţie fagocitară, precum şi o fracţiune cu masă moleculară
mică, ce instigă intensificarea secreţiei mediatorului în structurile neuro-musculare. Toxina e de
natură proteică şi nu conţine hidraţi de carbon. Este foarte labilă, se inactivează uşor la încăl-
zire, la lumina solară, în medii alcaline. Enzimele tractului gastrointestinal distrug toxina, care
nici nu se absoarbe de peretele intestinal.
Epidemiologie. B. tetani este foarte răspîndit în natură. Există în sol, dar este şi un locuitor
frecvent şi inofensiv al intestinului multor animale domestice şi sălbatice (cai, vaci, oi, capre,
porci, măgari, maimuţe, cobai, iepuri, şoareci, şobolani) şi omului (5—40%), unde există în
forme vegetative care elimină toxină, dar care nu se absoarbe în peretele intestinal.
Există un paralelism direct între gradul de contaminare a solurilor cu B. tetani şi morbiditate.
Boala apare doar la pătrunderea germenului agresor în organism odată cu solul nimerit pe
plagă. Şi nu întîmplător tetanosul era mult timp considerat molima războaielor. Pe vreme de
pace 80—85% din îmbolnăviri revin populaţiei rurale, care, de regulă, nu se adresează după
asistenţă medicală la rănire neînsemnată. La tropice morbiditatea este constantă în toate
 anotimpurile. în zona de subtropice şi de climă moderată morbiditatea are caracter sezonier cu
incidenţă maximă în timpul primăverii, verii, toamnei. Aşadar, ş_msă_d£_iniecţie tetanică
trebuie considerate animalele şi omuj_sâxiătoşi, iar factorul transmisiv al microorganismului —
solul. In ţările pe cale de dezvoltare este înalt procentul de îmbolnăvire prin tetanos la nou-
născuti — pînă la 85—87%.
Patogenie. Poartă de intrare a infecţiei pot deveni cele mai diferite leziuni, atît cele
importante, cît şi cele abia vizibile.
Deosebim : tetanos traumatic, cînd boala se produce de pe urma rănirii, arsurilor, degeraturilor,
electrocutărilor sau apare după aborturi criminale, injecţii, operaţii, naşteri ; tetanos apărut pe
fondul unor procese inflamatoare (ulcere, decubitus, tumori maligne în destrucţie, furuncule) şi
tetanos criptogenetic, cînd poarta de acces a infecţiei rămîne neidentificată. Pe vreme de pace
tetanosul apare de obicei după traumatisme pe membrele inferioare.
Toxina produsă de formele vegetative ale agentului patogen în condiţii de anaerobioză este
diseminată din răni prin fibrele motoare ale nervilor periferici în fluxul sangvin, iar de aici în
măduva spinării şi bulbul rahidian, mai ales în formaţiunile reticulare ale trunchiului. Aici se
fixează şi suprimă acţiunea inhibantă a neuronilor intercalări (interneuroni) din arcurile reflexe
polisinaptice asupra motoneuronilor. O asemenea acţiune poate fi realizată, probabil, şi prin
formaţiunea reticulară a trunchiului cerebral. în acest context sînt suprimate toate tipurile de
frînare, realizate de neuronii intercalări ai arcurilor polisinaptice asupra motoneuronilor, fiind
dereglată corelaţia lor fiziologică. în asemenea condiţii curenţii de acţiune generaţi de
motoneuroni nu sînt coordonaţi şi se propagă în permanenţă spre muşchii voluntari prin
sinapsele neuro-muscu-lare, permeabilitatea cărora în tetanos este de asemenea crescută. Astfel
poate fi explicată contractura tonică a musculaturii. Dar spasmele tetanice paroxistice sînt nu
numai consecinţa impulsaţiei'eferente crescînde,ci şi a celei aferente la excitanţii acustici,
luminoşi, tactili, olfactivi, gustativi, termici şi barotaxici.
în tetanos sînt atacaţi şi centrii de importanţă vitală, de pildă, centrul respiraţiei şi nucleele
nervului vag. Deprimarea sau epuizarea activităţii acestora constituie adesea cauza morţii
bolnavilor. Se constată şi hiperactivitatea sistemului nervos simpatic, care determină tulburările
cardiovasculare — hi-pertonia, tahicadria, aritmia, fibrilaţia ventriculară.
Este foarte important gradul de acidoză metaholică instalată în urma sindromului spastic,
care, la rîndul său, intensifică atît convulsiile tonice, cît şi
pronosticul.
Cauzele exitusului prin tetanos sînt asfixia produsă de sindromul convulsiv, paraliziile
funcţiei cardiace şi celei respiratoare, precum şi complicaţiile, mai des pneumoniile şi
septicemia.
După suportarea maladiei nu se produce imunitate, deoarece doza de toxină ce lezează
structurile respective din sistemul nervos central şi provoacă boala în ansamblu este atît de
infimă, încît nu va da efect antigenic.
Tablou clinic. După gradul de răspîndire a procesului tetanosul este sub-divizat în generalizat şi
1oca 1izat. La om boala evoluează ca proces generalizat, cînd simptomatologia se dezvoltă în
mod descendent. Tetanosul localizat se atestă rar.
După o perioadă de incubaţie cu durată medie între 5—14 zile, boala debutează acut, uneori
cu fenomene prodromale cum ar fi indispoziţia, dureri cu caracter de tracţiune în plagă,
tremorul fibrillar în muşchii adiacenţi leziunii, reacţiile exagerate ale bolnavului la excitanţii
externi.
 Unul din primele semne caracteristice ale maladiei este trismusul, definit de contractura
tonică a muşchilor maseteri, din care cauză devine tot mai dificilă deschiderea gurii. în formele
grave de boală dinţii sînt încleştaţi. Aproape concomitent apare un rîs silit, grotesc (risus
sardonicus), precum şi dificultăţi în deglutiţie (disfagie), datorate spasmului din muşchii
faringieni. Aceste trei simptome se referă la semnele precoce şi caracteristice în asociere numai
pentru tetanos. Curînd apar şi alte simptome proprii acestei maladii, în particular redoarea
dureroasă a cefei, apoi şi rigiditatea muşchilor longi-simi ai spatelui. Intensificarea contracturii
lor conduce la creşterea durerilor în spate, bolnavii fiind nevoiţi să ia o poziţie tipică pe spate cu
capul în retro-pulsie şi cu partea lombară ridicată deasupra patului (opistotonus), aşa încît între
spate şi aşternut se poate trece uşor cu mîna. Ceva mai tîrziu devin în-, cordaţi şi muşchii
abdominali, care din a 3—4-a zi de boală devin tari ca lemnul, şi muşchii membrelor. Picioarele
stau de obicei întinse, mişcările din ele fiind limitate. Braţele se mişcă ceva mai uşor.
Contracţii tonice la tetanos se produc doar în muşchii mari de pe membre. Muşchii piciorului
şi mîinii, degetelor de la mîini şi picioare sînt foarte încordaţi. Aproape concomitent în proces
sînt atraşi muşchii intercostali şi diaf-ragmul. Tensiunea tonică din acestea limitează excursiile
respiratoare, face superficială şi frecventă respiraţia. în urma contractării tonice a muşchilor
perineali devin dificile defecaţia şi urinarea. Trebuie să menţionăm că nu se produc relaxări
musculare nici măcar temporare.
Simptomul permanent al bolii sînt durerile intense din muşchi — rezultat al permanentei
încordări tonice in ei, adică al funcţionării exagerate. Pe fondul acestui permanent hipertonus
muscular se produc convulsii tetanice generale (adesea numite incorect clonice), cu durată de la
cîteva secunde pînă la 1 min. şi mai mult şi cu diferită frecvenţă : de la cîteva pe zi pînă la 3—5
pe min. în cazuri extrem de grave. Apar brusc. în timpul acestor crize faţa bolnavului devine
cianotică şi exprimă mare suferinţă, opistotonusul şi lordoza devin şi mai accentuate — corpul
bolnavului se atinge de pat doar cu capul, umerii şi călcîiele, proemină net contururile
muşchilor de pe gît, trunchi şi braţe, tegumentele, în special ale feţei, se acoperă cu broboane
mari de sudoare ; bolnavii scot ţipete şi gemete din cauza durerilor ce se intensifică, încearcă să
se agate de speteaza patului pentru a-şi uşura respiraţia. Convulsiile tetanice se asociază
întotdeauna cu tahicardie şi hiperhidroză. De regulă, bolnavii îşi muşcă limba. Contracturile
musculare îndelungate (1 min. şi peste) pot cauza asfixie, adică moarte clinică ca urmare a
spasmului sincronic din muşchii diafragmati-ci, laringieni şi intercostali.
Tetanosul se manifestă de obicei cu febrilitate şi sudorări permanente. în multe cazuri acestea se
datorează pneumoniei sau chiar septicemiei asociate. Şi cu cît mai înaltă este temperatura, cu
atît mai sever este pronosticul.
în pneumonii şi în fenomenele catarale din căile respiratoare superioare, aproape nelipsite la
bolnavii de tetanos, expectoraţiile sputei sînt dificiliate din cauza hipertensiunii din muşchii
respiratori. Iar mişcările provocate de tuse conduc adesea, la declanşarea accesului de convulsii
tetanice. în arborele tra-heobronşic se fac acumulări de spută ce devin astfel un obstacol
mecanic în calea respiraţiei, agravează şi mai mult ventilaţia pulmonară şi evoluţia maladiei.
Totodată se va ţine cont de faptul, că în tetanos se produce şi hipersa-livaţie.
Devierile din sistemul cardiovascular se exprimă la început prin zgomote cardiace puternice,
limitele organului fiind în cadru normal ; din ziua a 2—3-a de maladie pulsul devine accelerat
şi dur. în contracţii, de regulă, tensiunea arterială sporeşte. Suferă deosebit în procesul maladiv
compartimentul drept al inimii, care lucrează cu efort maximal. După 7—8 zile de boală
zgomotele cardiace devin asurzite, iar suprasolicitarea va rezulta cu dilatarea ventriculului
drept, apoi şi a celui stîng.
Odată cu intensificarea hipoxiei, în special a acidozei metabolice, apare deprimarea şi aritmia
respiraţiei, funcţiei cardiace, labilitatea presiunii arteriale cu tendinţă spre hipotonie. Acestea
sînt condiţii ce vor favoriza paralizii respiratoare şi cardiace. Ultimele pot fi şi de geneză
centrală prin lezarea toxică a centrilor medulari.
Ficatul şi splina nu suferă în tetanos.
Pe tot parcursul maladiei bolnavul rămîne conştient. Pacienţii sînt irascibili : un zgomot abia
sesizat, lumina puternică etc. le pot produce noi accese convulsive. Sensibilitatea tegumentelor,
precum şi reflexele cutanate şi cele tendinoase sînt, de obicei, crescute. Reacţie pupilară
normală. Sîmptomele Kernig şi Lassegue sînt pozitive.
1
Nu se apreciază un tablou definit în hemograme. Mai frecvent, însă, se atestă leucocitoză
neutrofilă, datorită unei uşoare hemoconcentraţii cauzate de hiperhidroză permanentă, precum
şi diferitor complicaţii, în special celor pulmonare.
în funcţie de gravitatea procesului s-a convenit a diviza tetanosul în forme severe, grave, de
gravitate medie şi uşoare. Gravitatea evoluţiei este apreciată după durata perioadei de incubaţie,
gradul de expresare a sindromului convulsiv, frecventa şi rapiditatea apariţiei contracţiilor de la
debutul bolii, după reacţia termică, starea sistemului cardiovascular şi respiraţiei, prezenţa
complicaţiilor etc.
în formele uşoare de maladie, rar întîlnite, trismusul, „zîmbetul sardonic" şi opistotonusul
sînt moderat exprimate, pe alte grupuri musculare se apreciază doar hipertonus uşor, disfagie
neînsemnată sau lipsă ; temperatură normală sau uşor crescută, tahicardia lipseşte sau este
neimportantă ; perioada de incubaţie mai frecvent e de peste 20 zile, deşi poate fi şi mai scurtă.
Semnele maladiei evoluează subacut curs de 5—6 zile, sindromul convulsiv se constată rar şi
este de intensitate mică.
Formele de gravitate medie au toate semnele morbide moderat exprimate, convulsii se
produc de cîteva ori pe zi, temperatura indică ascensiune importantă ; perioada de incubaţie ţine
15—20 zile, întregul tablou clinic se conturează acut timp de 3—4 zile.
în procesele de evoluţie gravă se produc contracţii de mare frecvenţă şi intensitate,
suprasudorări şi tahicardie, febră, hipertonus persistent între accesele convulsive. Boala se
declanşează rapid şi acut — 24—48 de ore după primele semne de manifestare a afecţiunii.
Perioada de incubaţie durează mai frecvent 7—14 zile.
în formele severe de maladie pe fond termic crescut şi chiar hiperpiretic, în prezenţa
tahicardiei şi tahipneei se produc convulsii foarte frecvente (peste fiecare 1—5 min.) şi
violente, însoţite de cianoză şi cu pericol de asfixie. Perioada de incubaţie este de obicei sub 7
zile, deşi termenele pot fi şi mai mari ; simptomele bolii se dezvoltă supraacut — curs de 12—
24 de ore, uneori chiar fulgerător. Astfel evoluează formele postoperatoare şi puerperale de
tetanos.
Foarte rar procesul tetanic evoluează la om ca proces local. Reacţia de răspuns la acţiunea
toxinei este realizată în primul rînd de muşchii învecinaţi cu plaga, unde mai întîi apare durere
şi încordare tonică, apoi şi contracţii tetanice. Dar pe măsură ce toxina este propulsată de
fibrele motoare din nervii periferici spre segmentele respective din măduva spinală,
răspîndindu-se în lungimea acesteia, are loc şi generalizarea procesului. Manifestarea tipică a
tetanosului local la om este tetanosul paralitic facial Rose (după numele clinicianului german
Rose, care a descris-o în 1870), cînd paralel trismusului de pe partea lezată apare şi paralizia
muşchilor faciali, iar adesea şi a muşchilor oculomotori. Pe partea opusă se remarcă de obicei
contractura musculaturii faciale şi îngustarea fantei palpebrale, adică un „rîs sardonic"
unilateral. Dar ş\ în aceste cazuri procesul se va generaliza.
 Tetanosul „cefalic" sau „bulbar" evoluează cu lezarea preponderentă a muşchilor faciali,
cervicali şi celor laringieni cu spasticitatea muşchilor de deglutiţie, muşchilor glotei,
diafragmului şi a celor intercostali. în aceste forme de maladie este atacat, de regulă, bulbul
rahidian, în particular centrul respirator şi nucleele nervului vag. Moartea poate surveni în
aceste cazuri în urma paraliziei respiratoare sau cardiace.
Dacă boala evoluează favorabil, tabloul clinic manifest de tetanos durează 2—4 săptămîni,
iar după 10—15 zile de maladie contracturile tetanice devin mai rare şi mai puţin intense, iar
din a 17—18-a zi dispar, ca regulă, şi de acum înainte se poate considera că a început perioada
de convalescenţă. Hipertensiunea musculară se menţine 22—25 şi chiar mai multe zile, mai
ales pe muşchii abdominali şi cei spinali, în muşchii tricepsurali. Mai lent dispare trismusul. La
majoritatea bolnavilor încă mult timp — pe tot parcursul convalescenţei şi chiar după externare
— se mai atestă tahicardie ca semn de miocardită postinfecţioasă, şi doar după 1,5—2 luni de la
debutul bolii funcţia cardiacă va reveni la norma fiziologică. Nou-născuţii, care au suportat
tetanos şi au urmat tratament adecvat cu remedii moderne, se prezintă după 3—6 luni cu
dezvoltarea psihică şi fizică normală.
Complicaţii. La complicaţiile frecvente din tetanos se referă bronhopneu-monia şi
pneumonia francă lobară ; în obstrucţiile respiratoare apare ate-lectazie pulmonară. Tetanosul
apărut după naşteri şi după avorturi efectuate în afara instituţiilor medicale, după operaţiile pe
uter (tetanos puerperal), precum şi tetanosul nou-născuţilor se complică adesea de septicemie.
Contracturile tetanice puternice pot provoca rupturi musculare, mai des pe mm. ile-opsoas şi
muşchii peretelui anterior al abdomenului. Lunga încordare tonică a grupurilor musculare din
spate poate avea drept consecinţă deformaţii com-presive ale coloanei vertebrale şi
tetanoschifoz'ă cu o posibilă porozitate a ţesutului osos, care se produce de obicei pe sectorul
toracic, mai frecvent la copii. în asemenea cazuri restabilirea structurală în vertebre şi coloana
vertebrală va dura 1,5—2 ani. încă mult timp după însănătoşire mai pot persista contracţiuni
musculare şi paralizii ale nervilor III, VI şi VII cranieni, reminiscenţe calificate eronat de unii
savanţi ca fiind tetanos cronic.
Recidive de maladie se întîlnesc rar. Pot apare după cîteva săptămîrii şi luni de la
însănătoşirea deplină. Maladia reapărută prezintă acelaşi tablou clinic ca în perioada acută.
Există relatări despre sucombarea bolnavilor în timpul recidivelor. Motivele recidivării n-au
fost elucidate. Mai curînd se poate presupune o reinfectare prin rănire cu introducerea bacililor
tetanici, sau că aceştia s-au păstrat pe locul fostei plăgi în stare încapsulată, iar la un nou
traumatism sau sub acţiunea altui factor s-au reactivat, producînd toxină.
Diagnostic şi diagnostic diferenţial. Identificarea maladiei se întemeiază pe complexul
simptomatic caracteristic ; diagnosticul de laborator este foarte limitat şi rezidă doar în izolarea
agentului agresor din plagă, lucru care reuşeşte destul de rar.
La simptomele ce caracterizează tetanosul se referă : trismusul, „zîmbetul sardonic", disfagia
sau imposibilitatea deglutiţiei, dictata de încordarea muşchilor respectivi, hipertensiunea
permanentă a muşchilor cu redoare a .cefei, rigiditatea muşchilor toracici, diafragmului,
abdominali, a muşchilor spinali cu opistotonus, muşchilor extremităţilor (muşchii piciorului şi
mîinii nu sînt antrenaţi în proces), contracturile paroxistice generale cu durată de la cîteva
secunde pînă la 1—3 min.; mialgii permanente, hiperhidroză permanentă, mai ales pe facies şi
accentuată în timpul convulsiilor ; tahicardia persistentă (compensatoare) cu zgomote cardiace
nete în primele 4—5 zile ; respiraţia dispneică de pe urma hipertensiunii muşchilor respiratori ;
dificil ie rea urinării şi defecaţiei din cauza hipertensiunii din muşchii perineului şi sfincterelor
externe ; cunoştinţa clară şi suprasensibilitatea la diferiţi excitanţi. Semne precoce de
importanţă cardinală sînt trismusul, „zîmbetul sardonic", mialgiile şi. disfagia.
 Tratamentul instituit în tetanos trebuie să fie complex şi orientat în următoarele direcţii : 1)
prelucrarea chirurgicală a plăgii ; 2) bolnavilor li se va crea regim de repaus absolut ; 3)
neutralizarea toxinei din fluxul sangvin ;
4) diminuarea sau jugularea sindromului convulsiv ; 5) prevenirea şi tratamentul complicaţiilor, în
special a pneumoniei şi septicemiei ; 6) întreţinerea componenţei gazoase normale în sînge,
echilibrului acido-bazic şi celui hidro-electrolitic ; 7) combaterea hipertermiei ; 8) susţinerea
activităţii cardiovasculare adecvate ; 9) crearea ventilaţiei adecvate în plămîni ; 10) asigurarea
alimentaţiei ; 11) controlul asupra funcţiilor organismului şi reglarea acestora, îngrijirea
susţinută a bolnavilor.
Prelucrarea chirurgicală a plăgilor este obligatoare în planul prevenirii tetanosului. Se fac
excizii radicale pe rană, se extrag corpii străini, creînd drenaj suficient. Manevra se referă şi la
plăgile mici cicatrizate deja^către momentul îmbolnăvirii, deoarece ele pot conţine corpi străini
cu bacili patogeni, în scop profilactic se prescriu antibiotice, care deşi sînt neefective faţă de
toxina tetanică, sînt necesare contra infectării aproape nelipsite a plăgii cu microflora asociată.
Nu poate fi exclusă şi posibila acţiune directă a unora dintre antibiotice asupra bacilului tetanic,
de exemplu a benzilpenicilinei şi oxitetraciclinei injectate intramuscular şi intravenos.
Persoanelor neimunizate contra tetanosului li se efectuează profilaxie activă-pasivă (PAP) cu
injectarea subcutanată în diferite sectoare de corp a 1,0 ml (20 U) de anatoxină tetanică şi a
3000 UI de ser antitetanic, indiferent de vîrstă (serul este administrat în conformitate cu
instrucţia anexată). Celor vaccinaţi contra tetanosului li se administrează numai 0,5 ml (10 U)
de anatoxină tetanică.
în scop curativ serul se administrează intramuscular în doză unică de 50 000—100 000 UI.
Dozele indicate de ser vor asigura un titru antitoxic crescut în sîngele bolnavului pe parcursul a
2—3 săptămîni, deci, decade necesitatea unei injectări repetate.
în toate cazurile se va ţine cont de posibilitatea apariţiei, fie şi excepţionale, a şocului
anafilactic, de aceea în mod obligatoriu trebuie să se asigure supravegherea medicală timp de o
oră după injectare.
Actualmente cel mai bun remediu antitoxic se consideră gamma-globulina specifică, obţinută
de la donatori revaccinaţi cu anatoxină purificată absorbită. Doza de preparat introdusă cu scop
profilactic constituie 3 ml (nu mai puţin de 450 UI). Se administrează o singură dată
intramuscular în pătrimea externă a fesei. Ca tratament gamma-globulina specifică se administ-
rează în doză unică de 900 UI (6 ml). Nu există contraindicaţii pentru aplicarea preparatului.
Anatoxină tetanică adsorbită se va administra în trei doze a cîte 0,5 ml la interval de 3—5
zile.
Şi serul, şi gamma-globulina, şi anatoxină sînt folosite ca mijloace de neutralizare a toxinei
tetanice din fluxul sangvin. Dar nici pînă în prezent nu se cunoaşte terapia specifică contra
toxinei fixate la nivelul sistemului nervos central, cînd tabloul clinic este deja în plină
desfăşurare. în aceste cazuri se indică tratament simptomatic, care continuă pînă nu se va
reduce sau amenda complet acţiunea toxinei asupra sistemului nervos, adică 3 şi mai multe săp-
tămîni.
Obiectivul central al terapiei intensive pentru tetanos îl constituie diminuarea sau amendarea
totală a contracturii tonice şi celei tetanice. în formele uşoare şi cele de gravitate medie
convulsiile pot fi jugulate cu neuroleptice (aminazină, propazină, droperidol) şi tranchilizante
(seduxen) sau cloral-hidrat.
Neurolepticele se pot aplica aparte. De exemplu, aminazină sau propazină cîte 1—2 ml
soluţie de 2,5% de 4—5 ori pe'zi maturilor (şi dozele respective copiilor) se injectează
intramuscular cu 5 ml de soluţie 0,25—0,5% novo-caină sau cu soluţie izotonică de clorură de
sodiu ori aceeaşi doză intravenos împreună cu 20—40 ml de glucoza în soluţii de 5—20—40%
(se poate prin sisteme de perfuzie). Droperidolul se poate administra intramuscular sau
intravenos în doze a cîte 1—2 ml soluţie de 0,25% de 4 ori pe zi.
Dar mai raţională s-a dovedit folosirea acestor remedii sub formă de amestecuri litice sau
coctailuri combinate cu substanţe antihistaminice sau antialergice (dimedrol, pipolfen,
suprastină), precum şi cu analgezice (promedol). Acest complex terapeutic este denumit în
practică neuroleptanalge-zie. în aceste cazuri 1—2 ml soluţie de 2,5% propazină sau aminazină
se injectează maturilor intramuscular sau intravenos împreună cu 1—2 ml soluţie de 1%
dimedrol (1—2 ml soluţie de 2,5% pipolfen sau 1—2 ml soluţie de 2,5% suprastină) de 4 ori pe
zi ; copiilor li se administrează doze respective vîrstei.
Droperidolul se poate administra în asociere cu fentanil cîte 1—2 ml de 4—5 ori pe zi la
maturi sau talamonal — preparat combinat, 1 ml al căruia conţine 2,5 mg droperidol şi 0,05 ml
fentanil. Ultimul se injectează cîte 2 ml tot de 4 ori pe zi intramuscular. însă asociaţia acestor
remedii poate deprima centrul respirator şi în rezultatul acţiunii fentanilului va apare
bradicardie. Talamonalul nu este recomandat pentru aplicarea de lungă durată (bradi-cardia
apărută în aceste cazuri se amendează cu atropină — pînă la 1 ml de soluţie 0,1%, iar respiraţia
se va restabili cu nalorfină în doză de 1—2 ml soluţie 0,5%).
Cloralhidtratul trebuie administrat în clisme cîte 50—100 ml soluţie de 2%, aplicate de 3—4
ori pe zi, adică pînă la 6—8 g maturilor (doze respective — copiilor). Se recomandă următoarea
prescripţie: Rp. Chlorali hydratis 2,0 Mucitaginis Amyti, Aq. destill. aa 50,0 MDS pentru
fiecare clismă. Seduxenul se injectează intramuscular maturilor cîte 2—3 ml soluţie de 0,5%
împreună cu 20 ml soluţie de 40% glucoza, cîte 4—5 ori pe zi.
Neuroleptanalgezia trebuie efectuată în secţiile de reanimare şi terapie intensivă. Dar trebuie
să ţinem minte, că întru evitarea tulburărilor extra-piramidale seria de neuroleptanalgezie nu va
depăşi 10—12 zile.
în procesele grave efectul anticonvulsivant al neurolepticelor, ca şi al cloralhidratului şi
seduxenului, se va potenţa cu hexenal sau tiopental de natriu în injecţii intramusculare cîte 300
mg şi chiar 600 mg pro dosi.
Toate remediile anticonvulsivante se administrează după indicaţii în funcţie de exprimarea şi
frecvenţa contracţiilor, de eficienţa unor sau altor substanţe şi sub un control permanent asupra
funcţionării organelor şi sistemelor de importanţă vitală. Dacă presiunea sistolică arterială
scade sub 70 mm Hg, neu-roleptice şi sedative nu se vor aplica mai mult, iar pentru jugularea
convulsiilor se trece la miorelaxante. Nu vom uita şi aceea că amestecul litic nu se va injecta în
dozele indicate mai des de 4 ori pe zi : poate surveni frînarea respiraţiei cu tulburări
hemodinamice.
Aşadar, unicul mijloc eficient de suprimare a convulsiilor în formele severe de maladie
rămîn miorelaxantele (tubarina, diplacina etc.) cu trecerea obligatoare a bolnavilor la regim cu
ventilaţie artificială pulmonară (VAP), uneori pînă la 3 săptămîni.
Dar vom ţine cont, că aplicarea îndelungată a unor doze mari de miorelaxante duce la
eliberarea histaminei şi la efect de ganglioblocare, sînt posibile tulburări de circulaţie şi
scăderea tensiunii arteriale. Se atestă şi diferite complicaţii, inclusiv aritmie şi oprirea cordului.
Succinilcolina (de exemplu, listenonul, ditilina) acţionează şi asupra verigii motoare, dar nu
provoacă eliberarea de histamină şi nici scăderea bruscă a tensiunii arteriale, în schimb
amendează rapid contracţiile. Preparatul se aplică în doze mici şi cu viteză constantă de
administrare, aceasta asigurînd suprimarea convulsiilor. Din cauza administrărilor i'ntravenoase
frecvente se recomandă cateterismul venei subclaviculare.
 Din remediile curarizante în tetanos se folosesc atît cele antidepolarizante (clorură de
tubocurarină, diplâcină), cît şi cele depolarizante (ditilină, succi-nilcolină, miorelaxină,
listenon). Dat fiind efectul anticonvulsiv de scurtă durată al depolarizantelor în limita a 15 min.,
se aplică mai frecvent miore-laxante antidepolarizante, care realizează un efect relaxant de 1 —
1,5 ore.
Durata tratamentului şi frecvenţa administrării neurolepticelor şi preparatelor curarizante se
determină după frecvenţa şi durata crizelor convulsive, precum şi gradul contracturii tonice din
muşchi.
Insuficienţa respiratoare apărută în formele grave de tetanos va beneficia de metodele eficace
ale reanimării respiratoare, care presupun următoarele măsuri cardinale : întreţinerea
permeabilităţii căilor respiratoare, crearea unei ventilaţii pulmonare adecvate, profilaxia
complicaţiilor pulmonare. Permeabilitatea căilor respiratoare se va întreţine prin : 1) instituirea
traheo-stomei, indicată în caz de obstrucţie a căilor respiratoare cu spută sau tulburări în
mecanismul reflexului de tuse, disfagie (faringospasm), convulsii frecvente cu spasm al
muşchilor respiratori, cu laringospasm şi oprirea respiraţiei, însoţite de cianoză, in prezenţa
atelectaziilor, pneumoniilor, traheobronşi-telor, precum şi a acidozei gazoase (PaC02 peste 45
mm Hg — 5,98 kPa, pH — sub 7,35) şi a hipoxemiei arteriale (Pa02 sub 88 mm Hg— 1064 kPa
şi reducerea Sa02 — saturaţia sangvină cu oxigen — sub 90%) ; 2) izolarea căilor respiratorii de
tractul digestiv prin ermetizarea traheii cu manşetă pneumatică şi hrănirea prin sondă a
bolnavului ; 3) aspirarea mucozităţilor din căile respiratoare cu vacuum de 3—4 mm H20 (la
aspirarea din trahee şi bronhii se cere vacuum de 9 mm H20) ; procedura nu va dura mai mult de
15—20 s. Dacă se constată acumulări de secreţii patologice în arborele tra-heobronşic (puroi,
cruste, spută filantă) sau apar atelectazii, aspiraţii de conţinut gastric, sînge, se cere spălătura
arborelui traheobronşic, manevră efectuată cu fibrobronhoscopul şi aparatul VAP (aspiraţia
secreţiilor necesită vacuum cu presiune de 9 mm H20). Lichidul pentru spălat se compune din
soluţie izotonică caldă în amestec cu bicarbonat de sodiu de 1,3%, la indicaţii — şi antibiotice.
Aplicînd relaxante, vom obţine o uşurare considerabilă în mecanismul refluxului de tuse. în
timpul tusei slăbeşte foarte mult încordarea musculară, de aceea cînd efectuăm aspiraţia să nu
uităm de compresiunea şi masajul cutiei toracice, care vor favoriza evacuarea sputei spre căile
respiratoare superioare.
Pentru întreţinerea unei ventilări adecvate în plămîni odată cu aplicarea relaxantelor se
folosesc şi aparate pentru ventilaţia pultonară artificială capabile să reguleze volumul şi, aparte,
frecvenţa respiraţiei. Se poate face uz de următoarele aparate pentru VAP: Engstrb'm-311, PO-
5, AND-21. Mi-nutvolumul respiraţiei se calculează după nomogramele Redford, Engstrom,
Herzog. VAP se face cu amestec gazos de 30—40% oxigen şi aer. în timpul VAP este obligator
controlul asupra componenţei gazoase sangvine şi echilibrului acido-bazic, periodic trebuie să
se recugă la respiraţie profundă. Pentru aceasta bolnavul se deconectează de la aparatul VAP şi
cu ajutorul balonului manual de respiraţie artificială fiecare 30 min.— 1 oră se fac 15—20
insuflaţii cu cîte 600—800 ml (maturilor) de oxigen şi aer (40%) sub presiune pozitivă (20—25
mm H20). La insuflaţie se cere a întreţine raportul între inspir şi expir de 1 : 2 cu frecvenţă
respiratoare normală. Inspiraţia profundă are o mare importanţă fiziologică — previne
atelectaziile şi uşurează expec-toraţiile.
Măsurile de profilaxie a patologiei pulmonare în condiţiile terapiei intensive şi VAP rezidă în
următoarele : schimbarea poziţiei bolnavulut peste fiecare oră, compresiunea cutiei toracice

1
pentru mobilizarea mucusului şi sputei, aplicarea drenajului cu înclinarea capului sub 30—40°
după fiecare 3—4 ore, aceasta facilitîndscurgerea mucozităţilor. Se cer şi examene radi-ologice
sistematice.
în procesele grave se aplică alimentarea prin sondă. Se folosesc sonde moderne din materiale
plastice relativ moi. Poziţia sondei trebuie schimbată la fiecare trei zile şi trebuie extrasă pe
noapte după ultima hrănire. în ziua următoare sonda se introduce în celălalt orificiu nazal.
Hrănirea prin orificiul nazal este necesară timp de 2—3 săptămîni. Ca regulă, în aceste termene
se calmează convulsiile frecvente. Pentru alimentarea enterală se recomandă amestecuri
speciale, elaborate la Institutul alimentaţiei de pe lîngă A.Ş.M. Acestea au o componenţă
echilibrată de proteine, grăsimi, hidraţi de carbon. Pentru ca în stările critice să fie asigurate
necesităţile energetice din organism pînă la 2500—3000 kcal în zi (proteine — 80—100 g,
grăsimi — 80—100, hidraţi de carbon — 400—500 g), este raţională aplicarea diferitor
combinaţii de amestecuri enterale. Valoarea calorică a 100 g de amestec proteic constituie 417
kcal, celui lipidic — 564 kcal, amestecurilor lacto-proteice — circa 400 kcal, etc. Aceste
amestecuri conţin substanţe minerale (K, Na, Ca, Mg, P, Fe) şi vitamine (Bi, B2, PP, C).
Necesitatea de apă se determină în calcul de 30— 40 ml la 1 kg masă corporală. Diureza
trebuie întreţinută în volum de 1,5—2 1 în 24 de ore.
Dacă a apărut' pareză gastrică şi intestinală, necesarul caloric pentru termenul manifestării
acestui complex simptomatic se va recupera prin alimentarea parenterală. Asigurarea
parenterală zilnică se va compune din 30—40 ml de apă la 1 kilocorp şi circa 30 kcal/kilocorp.
De exemplu, unui bărbat cu masa corpului de 70 kg i se vor administra parenteral : 750 ml (150
g) soluţie zaharată de 20%, adică 600 kcal, 750 ml (75 g) soluţie de aminoacizi 10%
(aminozol), 750 ml (150 g) emulsie lipidică 20% (intralipid), adică 1500 kcal. Adică cantitatea
totală de substanţe ingrediente este 2250 ml cu valoare de 2100 kcal. La aceasta se plusează
necesarul zilnic de sodiu (80— 100 mequiv./zi) şi potasiu (40—50 mequiv./zi).
Complexitatea măsurilor curative cere ca toţi bolnavii cu forme de gravitate medie, grave şi
severe de tetanos să fie spitalizaţi în secţiile de reanimare şi terapie intensivă, unde fiecare
bolnav se va afla sub supraveghere permanentă a unei surori medicale (post individual) cu
stagiu de muncă în asemenea secţii de 5 ani şi peste.
Corecţia acidozei metabolice se face cu soluţii saline : trisodiu, cuarta-sodiu, lactasodiu,
trisamină, în prezent aplicate pe larg în cadrul terapiei intensive. Sînt indicate şi administrări de
plasmă sangvină, hidrolizină, ami-nopeptide, poliglucină sau reopoliglucină, hemodeză.
Necesită măsuri de susţinere şi funcţia cardiovasculară, care are de suferit în tetanos atît de
pe urma permanentei încordări tonice musculare şi crizelor paroxistice generalizate, cît şi de la
complicaţiile secundare. în evoluţia gravă şi severă a tetanosului se cere prescrierea de
substanţe vasopresoare (efedrina, mezaton, noradrenalină), glicozide cardiace (strofantină,
corglicon şi convalo-toxină). Tahicardia, destul de frecventă în tetanos, se poate corija întrucîtva
cu ajutorul p-adrenoblocatorilor (anaprilină, propranolol, inderal, obzidan), în doze de 10—20
ml de 3—4 ori pe zi, dacă e nevoie— şi oxiprenolol (tra-zicor) cîte 40—60 mg şi .chiar 120—
180 mg în 24 de ore.
întru evitarea tromboflebitelor, emboliilor din artera pulmonară trebuie să dispunem în
permanenţă de informaţii privind starea coagulabilităţii sangvine (agregarea trombocitară,
tromboelastograma etc.), pentru ca la necesitate să prescriem anticoagulante. îngrijirea
riguroasă a bolnavilor de tetanos are o importanţă deosebită.
Miorelaxantele şi alte remedii imobilizează total bolnavii şi este, deci, nevoie să le schimbăm
destul de frecvent (peste fiecare 30 min.— 1 oră) poziţia, să prevenim decubitusul (saltele
masatoare, schimbarea zilnică a lenjeriei, fricţionarea cu spirt şi săpun a sectoarelor de corp
predispuse mai mult la decubit).
Actualmente se elaborează un sistem specializat de tratament al celor afectaţi de tetanos.
Bolnavii sînt concentraţi în secţiile de reanimare şi anes-teziologie din staţionare şi clinici mari,
deoarece tratamentul tetanosului, mai ales a formelor lui grave, a devenit o problemă de
reanimatologie, care suscită participarea nelipsită a anesteziologilor, precum şi a altor
specialişti cu cunoştinţe şi deprinderi respective. în ultima vreme se încearcă tratamentul
acestor bolnavi şi în secţiile de oxigenare hiperbarică.
Tratamentul fiecărui bolnav de tetanos la locul primei spitalizări, adică în staţionarele rurale
şi cele raionale, este foarte dificil, deoarece lipsesc nu numai condiţii respective, ci adesea şi
brigăzi specializate. Aplicarea neurolepticelor şi a barbituricelor, care exercită efect
anticonvulsiv accentuat, a făcut posibilă în multe cazuri transportarea bolnavilor, sub
supravegherea obligatorie a medicului-specialist, atît cu transport auto, cît şi cu cel aerian.
Se va da preferinţă caretelor sanitare, utilate special pentru acordarea de ajutor urgent,
precum şi avioanelor şi elicopterelor sanitare. Nu se recomandă evacuarea bolnavilor foarte
gravi aflaţi în stare terminală, precum şi a celor în vîrstă de peste 65—70 de ani, la care
administrarea de anticonvul-sivante, necesare pentru transportul fără incidente, poate provoca
tulburări grave de circulaţie. în asemenea cazuri bolnavii sînt trataţi la locul primei spitalizări
cu permanenta asistenţă consultativă a specialiştilor în boli contagioase şi anesteziologilor,
aplicînd metodele de terapie conservatoare descrise anterilor.
Pronostic. Tetanosul a fost şi rămîne o maladie extrem de gravă cu leta-litate înaltă (pînă la
70%), dacă se realizează măsuri curative insuficient de active. Dacă sînt puse în uz metodele de
tratament elaborate în ultimii ani, letalitatea poate fi redusă pînă la 22—25% şi chiar pînă la 17
—18%. însă reducerea acestor indici în prezent este imposibilă datorită complicaţiilor apărute
în procesul maladiei, în special a pneumoniilor şi septicemiei, precum şi a leziunilor realizate
de tetanotoxină în centrii medulari, cînd urmează adesea paralizia activităţii cardiace, iar
aceasta nu poate fi prevenită nici cu măsuri active de teparie cardiacă modernă.
Profilaxia tetanosului se orientează în două direcţii : profilaxia traumatismelor în ansamblu
şi profilaxia specifică a maladiei, realizate la noi în ţară în ordine planică a unui anumit
contingent de populaţie şi extempo-raneu în caz de traumare. Nu ne vom opri la profilaxia
specifică a maladiei în cauză, întrucît aceasta este expusă complet $i reglementată net în
intrucţiu-nile respective. Cît priveşte profilaxia traumatismelor de producţie, aceasta rezidă în
respectarea tehnicii securităţii, iar la domiciliu — în purtarea obligatorie a încălţămintei
(deoarece anume picioarele, şi de obicei mai mult la copii, sînt traumatizate în condiţii de
menaj) şi mănuşilor, ce ne vor proteja în special la muncile din livezi şi grădina de zarzavat.
Sînt nişte principii simple, dar care se vor propaga insistent în rîndurile populaţiei, ca şi necesi-
tatea adresării permanente după asistenţă medicală, chiar în caz de traumatisme neimportante.
17. Rabia. Etiologia. Patogenia. Tabloul clinic. Diagnosticul. Principiile profilaxiei de
urgenta.
Rabia (turbare, hidrofobie, fobodipsie, Lyssa) este o boală infecţioasă acută a sistemului nervos
al animalelor homeoterme şi omului.
Etiologic Agentul patogen este un virus (Neuroryetes rabies), care, conform particularităţilor
de reproducere şi morfologice ale virionului, este inclus în familia Rhabdoviridae. Caracterul
virotic al agentului patogen al rabiei a fost demonstrat de Remling în 1903, care a realizat
experimentul de filtrare a materialului contagios prin filtre bacteriene. Sînt cunoscute 2 specii
independente de virus rabie — „de stradă" (sălbatic) şi fix, obţinut de Pasteur prin adaptarea
virusului de stradă la organismul iepurilor de casă în condiţii modificate de infectare. Virusul
rabiei este patogen pentru om şi pentru toate speciile de animale homeoterme, inclusiv pentru
păsări, însă receptivitatea omului şi a animalelor faţă de infecţie este diferită.
Virionul rabiei în preparate de creier infectat şi de culturi tisulare la microscopul electronic
are un aspect cilindric, cu un capăt plat şi altul rotunjit (formă de glonte). Dimensiunile
virionului măsoară 80—180 nm. în secţiunile transversale ale virionului este evident pivotul
înconjurat de o membrană compactă.
Virusul rabiei posedă proprietăţi antigenice, imunogene şi hemaglutinante, însă activitatea
biologică şi antigenică a diverselor structuri subvirale nu sînt similare. /
Multiplicarea virusului rabie este însoţită de formarea de incluziuni specifice — corpusculi
Babeş — Negri. Corpusculii Babeş — Negri cu dimensiuni de 0,5—2,5 nm sînt situaţi în
citoplasmă neuronilor, au formă sferică, ovală, mai rar — fusiformă ; coloranţii acizi (e
imprimă o nuanţă rubinie ; structura internă este bazofilă.
Rezistenţa virusului rabie este mică. Fierberea îl omoară în 2 min. Soluţiile de lizol sau de
cloramină (2—3%), precum şi soluţia de clorură mercu-rică (0,1%) dezinfectează rapid şi la
sigur materiile poluate de virus. Acesta se păstrează bine doar la temperaturi joase.
Epidemiologie. Rabia este o zoonoză tipică : infecţia nu se transmite de la om la om.
Rezervorul principal de virus rabie sînt cîinii, pisicile, carnivorele sălbatice, în special vulpile,
iar în ţările Africii — liliecii. Epizootiile naturale de rabie sînt fireşti graţie susţinerii lor de
către animalele carnivore din familiile Canidae (lupi, cîini-enot, vulpi, şacali), Mustelldae
(jderi, bursuci, nevăstuici, dihori, hermeline), Felidae (pisică sălbatică, linx etc.), Viverridae
(genete, manguşti, vivere) şi Chlroptera (vampiri, lilieci insectivori şi carnivori).
Epizootiile de rabie printre vulpi sînt precedate de invazii ale rozătoarelor. Sînt cunoscute
cazuri izolate de forme abortive sau asimptomatice de rabie la şoareci, şobolani şi păsări,
confirmate prin experienţe convingătoare: acumularea virusului în creier şi în glandele salivare,
titrele înalte ale anticorpilor de pe urma infecţiei prezumptive. însă practica mondială de
vaccinare antirabică aplicată doar în cazuri de muşcături de animale turbate sau aflate în
incubaţie (ultimele 10 zile) demonstrează lipsa formei asimptomatice a rabiei la cîini, pisici,
vulpi etc.
Patogenie. Virusul rabie nimereşte în organismul omului prin muşcătura sau imbavaţia
animalului bolnav (în locul plăgii sau microleziunii pielii). Porţi de intrare mai puţin frecvente
sînt mucoasele. în continuare se produce o vehiculare centripetă a virusului prin spaţiile
perineurale. Unii cercetători admit calea limfohematogenă de propagare a virusului [Şen R.,
1954]. Multiplicarea virusului şi acumularea lui ulterioară se produce în special în encefal şi în
măduva spinală. Au fost întreprinse numeroase încercări de a lega manifestările clinice ale
rabiei cu modificările morfologice relevate [Krol N., 1936], în timp ce parezele şi paraliziile
pot fi explicate prin leziunile respective ale măduvei spinării şi trunchiului cerebral, alte
manifestări clinice cu greu pot fi puse în concordanţă cu localizarea concretă a virusului. N.
Krol explică paroxismele rabiei în lumina concepţiei lui Uhtomski despre dominantă, conform
căreia hiperexcitabilitatea centrilor vegetativi superiori ai hipotalamusului, bulbului rahidian şi
ai formaţiunilor subcorticale creează dominanta, care absoarbe toate celelalte excitaţii. Din
această cauză, oricare excitaţie are ca răspuns un paroxism al rabiei.
Anatomie patologică. La sucombaţii prin rabie se decelează edem cerebral şi al măduvei
spinale cu hiperemie pronunţată însoţită de hemoragii peteşiale. Cu toate acestea, procesele
inflamatorii din meninge şi ţesutul cerebral deseori sînt limitate. Procesul inflamator prin
microscopie se relevă în nervi, ganglionii Gasser, intervertebrali şi în ganglionii simptomatici
cervicali superiori şi în substanţa cenuşie a encefalului, mai cu seamă în partea tronculară. în
nervii periferici se constată infiltrate limfoide şi monocitare, care se localizează în vecinătatea
vaselor dilatate. în jurul celulelor ganglionare distruse sau dezagregate apare hiperplazia
elementelor oligodendrogliale, de pe urma cărui fapt se formează „noduli rabiei". Aceştia, însă,
nu sînt specifici pentru rabie, dat fiind că se întîlnesc şi în alte afecţiuni (encefalita epidemică,
poliomielita anterioară acută). Sînt caracteristice incluziunile citoplasmatice — corpusculii
Babeş — Negri, care de cele mai multe ori sînt depistaţi în celulele cornului Amon, mai ales în
sectorul Sommer şi în celulele Purkinje ale cerebelului, în viscere nu se produc modificări
esenţiale. Glandele salivare uneori sînt mărite. în ele se decelează infiltrate perivasculare. în
plămîni se constată hiperemie şi emfizem. Splina nu manifestă exces de volum.
Tablou clinic. în evoluţia bolii se disting următoarele stadii : prodromal ; evoluţia bolii cu
excitaţie ; paralizii soldate cu exit letal. N. Krol subdivide stadiul al doilea al bolii în faze cu
predominarea fenomenelor simpatico-tonice sau vagotonice. Durata perioadei de incubaţie
variază în limite mari, uneori constituind 30—40 zile. Perioada de incubaţie sub 10 zile va fi
considerată ca fiind cazuistică. A. Savateev (1927) a urmărit următoarea durată a perioadei de
incubaţie : de la 12 la 99 zile — 84%, de la 100 la 200 zile — 10,4%, de la 200 zile pînă la 1 an
— 3,7%, peste 1 an — 1,1%. Perioada de incubaţie de la 2 la 10 ani descrisă de o serie de autori
este puţin verosimilă. Durata perioadei de incubaţie se află într-o anumită măsură în funcţie de
localizarea muşcăturii (cea mai scurtă este în cazul muşcăturilor la faţă, cap, cea mai lungă —
în cazul muşcăturii la picior), de gravitatea lezării ţesuturilor, de vîrsta celui muşcat (mai scurtă
e la copii), de specia animalului care a făcut muşcătura etc. Perioada de incubaţie la vaccinaţi
este mai scurtă, şi constituie în medie 54 zile, iar la nevaccinaţi — 77 zile [Selimov M., 1963].
Primele semne ale bolii în debut se declară aproape întotdeauna la nivelul muşcăturii.
Bolnavii au senzaţia de urticarie, dureri trenante şi chinuitoare, nevralgii pe traiectul nervilor
mai apropiaţi de locul muşcăturii. Uneori cicatricea din locul muşcăturii se inflamează uşor şi
devine dureroasă. Se constată ridicarea subfebrilă a temperaturii corpului, indispoziţie generală,
cefalee. Sînt posibile xerostomia, constipaţiile. Apetitul este diminuat, limba — saburală. In
acelaşi timp la bolnavi apare sensibilitate sporită faţă de excitanţii vizuali şi auditivi,
hiperestezie, uneori senzaţie de constricţie toracică şi faringiană. Se tulbură devreme somnul ;
apar coşmaruri, apoi se instalează insomnia. Cenestezia se tulbură. Bolnavii au senzaţie
neargumentată de frică, nelinişte, tristeţe, apar idei despre moarte. Fenomenele prodromale se
intensifică. Apare midriaza, însă reacţia pupilară se păstrează. Se menţionează greaţă, deseori
vomă, se intensifică hiperhidroza. De cele mai multe ori se dezvoltă subit primul acces clinic
manifest al bolii : sub influenţa unui excitant oarecare apar paroxismele de hidro-, aero-, foto-,
acusticofobie. Accesul se caracterizează prin tresăriri bruşte ale întregului corp,*'mîinile se
întind înainte, capul şi trunchiul se înclină înapoi. Mîinile tremură.
Accesul este însoţit de spasme extrem de dureroase în muşchii faringieni, care conduc la
dispnee de tip inspirator. La respiraţie participă toţi muchii auxiliari. Inspiraţia este foarte
dificilă, însoţită de şuier, expiraţia este superficială. Faţa e cianotică, privirea e fixă, apare
exoftalmia. Pupilele se dilată şi mai mult. Faţa exprimă teamă şi suferinţă. Avansează
tahicardia. Bolnavii se zvîrcolesc, sînt agitaţi, imploră ajutor. Inspiraţia de obicei sfîrşeşte cu
cîteva contracţii spastice ale diafragmului. Accesele durează cîteva secunde. Crizele se repetă la
intervale tot mai scurte, apar la cea mai mică excitaţie. Chiar cea mai mică oscilaţie a aerului
(deschiderea uşii, mersul la o distanţă de 3—4 m de la bolnav) provoacă paroxismele
menţionate. Aceleaşi fenomene apar şi la tentativa de a bea apă. Ulterior convulsiile încep să
apară chiar numai la vederea unui pahar cu apă sau la zgomotul picăturilor de apă (hidrofobie).
Pot provoca accesul şi lumina orbitoare (fotofobie), vorbirea tare (acusticofobie), atingerea de
piele, întoarcerea capului, tuşea, eforturile în timpul micţiunii etc.
După acces bolnavii revin la o stare de linişte relativă, pînă cînd un alt excitant va provoca o
nouă criză chinuitoare. în perioada aceasta deseori survine delirul : bolnavul are tendinţă de a
fugi, cu greu poate fi ţinut în pat, se asociază halucinaţiile vizuale, auditive. Uneori fenomenele
de agitaţie pot lua un caracter agresiv şi chiar să treacă în stare de furie : bolnavii rup hainele,
sar din pat, ţipă. Vocea este-răguşită. Apare logoreea, mai ales la copii. Starea de nelinişte şi
tristeţe, senzaţia de teamă se menţin. Se constată tremo-rul limbii şi mîinilor. Respiraţia este
accelerată, superficială, ritmul neregulat. Deseori apar sughiţ şi vomă. Pupilele sînt dilatate,
însă reacţia lor la lumină se menţine vie. Deseori se constată exoftalmie uşoară. în cavitatea
bucală se acumulează o salivă vîscoasă, densă. Se elimină sudoare lipicioasă. Se menţine
tahicardia. După o zi-două saliva devine tot mai fluidă şi abundentă, bolnavul nu o înghite, ci o
scuipă în permanenţă sau aceasta se scurge pe băpbie. Se intensifică transpiraţia, voma devine
mai frecventă. Salivaţia bruscă şi voma cu fiere se menţin de obicei pînă survine moartea. în
stadiul acesta paralizia muşchilor de deglutiţie lipseşte încă. Bolnavii sînt în stare să înghită
bucăţele mici de alimente : fructe, pîine etc.
Afectarea sistemului nervos periferic poate fi menţionată atît în perioada de excitaţie, cît şi în
perioada prodromală. Dacă bolnavul nu a decedat în perioada de excitaţie de pe urma paraliziei
subite a centrului respirator sau vasomotor, atunci afecţiunea în 1—3 zile pînă la moarte trece în
ultimul stadiu, paralitic. Lezarea sistemului nervos în rabie nu este strict specifică. Ea este
foarte variată ca localizare, grad de răspîndire şi termene de apariţie. Acestea sînt parezele,
paraliziile nervilor cerebrali, extremităţilor sau paraplegiile. în unele cazuri acestea apar pe
membrele superioare, se răspîndesc pe cele inferioare, apoi pe porţiunile bulbare, în alte cazuri
— invers. Deseori dezvoltarea paraliziilor se produce după tipul paraliziei ascendente Landry.
Cînd excitaţia trece, bolnavul stă culcat nemişcat. Picături mari de sudoare acoper faţa,
mîinile, corpul. Continuă salivaţia abundentă. După încetarea convulsiilor starea se
ameliorează. Bolnavul este în stare să bea şi să mănînce, respiraţia devine tot mai liberă. La
bolnav şi la cei din jur se creează impresia că starea se îmbunătăţeşte şi apar speranţe de
însănătoşire. „Liniştirea sinistră" (N. Krol) continuă 1—3 zile. Dar activitatea cardiovasculară
continuă să se agraveze. Se intensifică tahicardia, scade tensiunea arterială. In urma
deshidratării bruşte trăsăturile feţei sînt ascuţite, bolnavul slăbeşte rapid, se dezvoltă oliguria.
Deseori se înregistrează hipertermie (42—43°C). „Moartea bolnavilor este tipică, ea survine
subit, fără agonie" (N. Rozenberg). M. Selimov (1963) admite posibilitatea unei agonii de
scurtă durată. Nu întotdeauna se observă constanţă în evoluţia tabloului clinic. Pot să lipsească
perioada prodromală, furia, hidro- şi aerofobia. Moartea uneori survine în perioada de excitaţie.
Mult mai rar se constată tabloul rabiei paralitice („liniştite"). Ultimul se desfăşoară fără
fenomene de excitaţie şi se caracterizează în fond prin dezvoltarea paraliziilor cu diferit grad de
răspîndire, care evoluează mai frecvent după tipul paraliziei ascendente Landry. Hidro- şi
aerofobiile lipsesc sau sînt slab pronunţate. Evoluţia bolii este de durată mai mare, moartea
survine de pe urma dereglărilor bulbare.
Diagnostic şi diagnostic diferenţial. Rabia se stabileşte în baza anamne-zei epidemiologice şi
tabloului clinic caracteristic. Metodele examenului de laborator au importanţă pentru
confirmarea retrospectivă a diagnosticului. La culegerea datelor anamnestice se va atrage
atenţia la posibilitatea imbavaţiei fără muşcătură, la senzaţiile dolorice în locul fostei muşcături
în perioada pro-dromaiă a bolii, la starea psihico-emoţională a bolnavului. Se clarifică soarta
ulterioară a animalului (a pierit, se află sub supravegherea veterinarului, a dispărut). La
examinarea bolnavului se atrage atenţia la prezenţa cicatricelor de la fostele muşcături, la starea
pupilelor, hiperhidroză, salivaţie abundentă. Cea mai mare importanţă pentru diagnostic o au
excitabilitatea generală, accesele de hidro-, aero-, acusticofobii, de excitaţie afectivă violentă cu
agitaţie motorie, furie, predispoziţie spre agresie. La 2—3 zile de boală încep să survină
paralizii atone şi pareze de caracter şi localizare diferite. Pentru diagnostic este foarte
importantă dinamica manifestărilor clinice ale bolii, ciclicitatea ei. Predominarea simptomelor
simpatico-tonice, pe fondul cărora se dezvoltă accesele bolii, se schimbă prin fenomene
hipervagotonice cu diminuarea şi încetarea paroxismelor şi cu dezvoltarea paraliziilor.
Pronosticul în cazul desfăşurării afecţiunii este totdeauna nefavorabil. Cazuri autentice de
vindecare de rabie nu sînt înregistrate.
Tratament. Pentru tratamentul rabiei au fost încercate diverse remedii medicamentoase,
seruri, metodele terapiei de reanimare, şi toate s-au dovedit a fi fără efect. O importanţă
deosebită capătă tratarea primară a plăgilor şi, în măsura posibilităţilor, imunizarea activă şi
pasivă.
Bolnavul trebuie izolat în mod obligator într-un salon individual şi protejat de excitanţii
externi : zgomot, oscilaţiile aerului, lumină puternică. Se stabileşte o supraveghere permanentă
asupra lui. Se aplică remedii simptomatice pentru a uşura suferinţele bolnavului, a reduce
excitabilitatea sistemului nervos, a ameliora activitatea cardiovasculară. Pentru alimentare şi
compensarea pierderilor de lichid se administrează parenteral soluţii saline, substituenţi de
plasmă, soluţii de glucoza, vitamine. In anii de la urmă se fac încercări de tratament cu gamma-
globulină antirabică în asociere cu un complex de măsuri de reanimare. însă aceste măsuri nu s-
au bucurat de succes.
Profilaxia rabiei include un complex de măsuri de combatere a epizootiilor rabiei de tip urban.
Acestea sînt : prevenirea vagabondajului printre cîini şi pisici, înregistrarea lor obligatorie,
imunizarea profilactică a animalelor domestice, propaganda sanitar-veterinară. Combaterea
epizootiilor de tip natural are ca scop menţinerea populaţiei de animale, care constituie rezervo-
rul rabiei, la un nivel anumit. Prevenirea îmbolnăvirii omului după muşcătura sau imbavaţia
animalului turbat sau neidentificat se realizează prin tratarea primară minuţioasă a plăgii cu
spălarea ei, cauterizarea cu tinctură concentrată de iod. Apoi se efectuează seroterapia urgentă şi
vaccinarea la centrele antirabice în conformitate cu instrucţiunea.
Anticorpii apar după 2 săptămîni de la începutul vaccinărilor, totodată imunitatea postvaccinal
devine eficientă după cea 2 săptămîni de la încheierea imunizării. Vaccinarea previne apariţia
rabiei în 96—99% din cazuri. Imunitatea se menţine aproximativ în decursul unui an.
Fenomene adverse de la vaccinarea antirabică se constată în 0,02—0,03% din cazuri.
18. Hepatita virala A. Etiologia. Patogenia. Tabloul clinic. Diagnosticul. Principii de
tratament.
Hepatita acută virală de tip A (HVA) este o boală infecţioasă contagioasă, produsă de virusul
hepatitei A, manifestată clinic prin fenomene generale infecţioase, hepatice şi digestive, însoţite
sau nu de icter, cu evoluţie autolimitată, cel mai adesea benignă, fără cronicizare.
Etiologie
Virusul hepatitei A (VHA) - clasificat în familia Picornaviridae, ca un gen aparte (Hepatovirus),
- este o particulă de dimensiuni mici (27 nm), de formă sferică şi având în conţinut ARN m.c.
liniar. Virionul complet conţine 4 proteine de suprafaţă (VP1-VP4) şi un singur determinat
antigenic (antigenul VHA, AgVHA). Se cunoaşte un singur serotip şi nu există diferenţe
antigenice majore între tulpinile de virus izolate în diverse părţi ale lumii. VHA a fost cultivat
in vitro pe linii celulare de rinichi de maimuţă Rhesus şi pe celule diploide de plămân uman.
Virusul este inactivat complet în 5 minute la 100° C şi parţial în 60 minute la 60° C; este
sensibil la ultraviolete şi clorinare intensă, dar nu la solvenţi organici şi la acizi.
Elemente de epidemiologie
Sursa de infecţie: omul (excepţional cimpanzeii captivi), cu forme clinice manifeste sau
asimptomatice de infecţie. Nu există purtători cronici de VHA. Transmiterea se face pe cale
fecal-orală. S-au descris epidemii hidrice sau de tip alimentar. Mâna murdară joacă un rol
important în transmitere. Susceptibilitate şi rezistenţă individuală: receptivitatea este generală.
După infecţie rămâne o imunitate omologă solidă, de durată, probabil pe viaţă. Forme de
manifestare a procesului epidemiologie: infecţia evoluează sporadic şi endemo-epidemic. Boala
este mai frecventă în zonele cu condiţii igienico-sanitare deficitare. Vârfurile epidemice se
înregistrează toamna şi la începutul iernii. Izbucnirile epidemice apar la intervale de timp
multianuale, în funcţie de acumularea masei de persoane receptive.
Patogenie
După ingestia orală şi o primă multiplicare la nivelul orofaringelui, glandelor salivare şi
intestinului, virusul ajunge pe calea venei porte în ficat. VHA se leagă de un receptor situat pe
membrana hepatocitului, pătrunde în interiorul celulei gazdă, unde se sintetizează ARN-ul viral
şi proteazele virale. După asamblarea noilor virioni, părăsirea gazdei se face fară distrugerea
acesteia.
Replicarea intrahepatocitară este însoţită de o scurtă viremie; concomitent, virusul descărcat din
hepatocite în căile biliare va ajunge în materiile fecale. VHA se găseşte în scaunul bolnavilor
începând din a doua - a şasea săptămână de la infectarea orală şi persistă cea. 2 săptămâni de la
apariţia primelor semne de boală.
Virusul nu produce direct modificări citopatogene, dar mecanismul exact prin care se produc
leziunile hepatocitelor este incomplet cunoscut.
Leziunile hepatice sunt consecinţa intervenţiei unor mecanisme imunologice, hepatocitele
infectate devenind ţinta limfocitelor T citotoxice specifice şi a celulelor NK. Eliberarea unor
citokine, inclusiv interferon, de către aceste celule stimulate este responsabilă de o parte din
simptomatologia de început a bolii (febra, astenia, oboseala, mialgiile, inapetenţa, greţurile).
Anticorpii IgM-anti VHA, apăruţi încă de la debutul HVA, rămân detectabili 4-6 luni, locul lor
fiind luat de anticorpi din clasa IgG, care persistă toată viaţa şi asigură protecţia faţă de
reinfectii.
Manifestări clinice
în majoritatea cazurilor, infecţia cu VHA este asimptomatică. La cazurile cu expresie clinică se
întâlneşte un spectru larg de manifestări. Forma comună, cel mai frecvent diagnosticată,
realizează o evoluţie ciclică, previzibilă şi are practic aceleaşi manifestări în toate formele
etiologice.
Incubaţia medie este de 28-30 zile (14 - 45 de zile), iar bolnavul este contagios încă din partea a
doua a perioadei.
Perioada prodromală ("preicterică") durează câteva zile şi cuprinde simptomatologia
premergătoare instalării icterului.
Debutul HVA este cel mai adesea cu sindrom infecţios general asociat cu manifestări digestive
nespecifice. HVA poate începe direct cu icter.
Perioada de stare ("perioada icterică"): obişnuit, icterul se instalează insidios, concomitent cu
atenuarea simptomelor din perioada prodromală, are intensitate şi nuanţă variabile. în formele
comune de HVA, icterul creşte în intensitate în prima parte a perioadei de stare, rămâne
staţionar câteva zile, după care se atenuează şi dispare. în medie, durata icterului este de 28-30
de zile. Hepatomegalia sensibilă este constantă, iar splenomegalia apare până la 50% din
bolnavi. Manifestările dispeptice din perioada prodromală se pot menţine, într-o formă
moderată, încă una - două săptămâni.
Bolnavii prezintă apatie, depresie psihică, irascibilitate, insomnie, adinamie. Sindromul
hemoragipar este rar în formele comune. Perioada icterică durează 1-3 săptămâni, după care
icterul şi celelalte suferinţe se atenuează şi dispar.
In perioada posticterică normalizarea clinică precede pe cea biologică şi histologică, care
necesită 2-6 luni până la retrocedarea completă.
în convalescenţă pot apărea recăderi (2-15%). Hepatita fulminantă, este rară în HVA (1-3%) dar
prognosticul este sever.
Evoluţie-complicaţii
în HVA vindecarea este regula, chiar în formele prelungite, fară cronicizare, dar recrudescenţele
şi recăderille sunt posibile. Complicaţii: anemia aplastică, pancreatită cu diabet, insuficienţă
renală acută
Diagnostic pozitiv
Datele epidemiologice (noţiunea de contact, absenţa bolii în antecedente), examenul clinic
(sindrom asteno-digestiv icteric, hepatosplenomegalie) şi testele nespecifice de laborator
(hepatocitoliza, bilirubinemia, concentraţia de protrombină) permit diagnosticarea hepatitei
acute virale.
Diagnosticul etiologic se bazează pe demon-strarea anticorpilor IgM anti-VHA în serul
bolnavilor cu suferinţă acută sau recentă. Diagnosticul se mai poate pune pe creşterea în
dinamică, pe seruri perechi, a anticorpilor specifici.
VHA şi anticorpii pot fi detectaţi prin radioimunoanaliză (RIA) sau prin teste imunoenzimatice
(ELISA).
Prognosticul HVA este cel mai bun dintre toate HAcV: în peste 90% din cazuri, vindecarea
clinico-biologică se produce în 2-4 luni. Letalitatea este redusă (< 1 %o).
Tratamentul este comun cu celelalte forme etiologice de HAcV şi este prezentat la sfârşitul
capitolului.
2. Regimul igieno-dietetic a fost considerat mult timp cheia de boltă a tratamentului,
elaborându-se diverse scheme de regim, în principal cu reducerea grăsimilor şi supliment de
glucide, care este mai bine acceptat de bolnavul anorexie. în afara acestui aspect însă, dietele
rigide nu au adus practic nici un beneficiu.
Bolnavii cu forme medii de boală primesc o dietă echilibrată cu 40-50 cal/kg, aproximativ 4-5 g
proteină/kg, glucide - 60-70% din raţia calorică şi lipide (50-60g/zi).Se administrează 1,5 - 2 L
de lichide/zi. Iniţial regimul este hidro-lacto-zaharat-făinos-vegetarian, iar pe măsura revenirii
apetitului se completează cu lipide (ulei de măsline, de porumb sau floarea soarelui, unt,
smântână). Alimentele trebuie preparate prin fierbere sau fierbere sub presiune, dar nu prin
prăjire.
Se administrează prânzuri mici, 4-5/zi. Mulţi bolnavi tolerează bine un mic dejun mai bogat
(fiind chiar singura masă din zi), pentru că dimineaţa greaţa este mai redusă şi apetitul mai bun.
în formele cu intoleranţa marcată, în primele zile se administrează parenteral glucoza 10% şi
multivitamine.
3. în prezent nu există tratament specific sau etiologic pentru HAcV. încercările terapeutice cu
diverse substanţe cu efecte antivirale (Ara-A, Acyclovir, Iso-prinosine, analogi nucleozidici,
alfa-IF ş.a.) au dat rezultate dezamăgitoare în formele acute, unele însă se pot folosi cu rezultate
pozitive, mai mult sau mai puţin durabile, în formele cronice.
Tratamentul medicamentos se individualizează în funcţie de forma clinică şi terenul pe care
survine boala.
Trebuie combătute asocierile morbide, care pot influenţa negativ regenerarea hepatică: infecţiile
biliare, ulcerele gastro-duodenale, colopatiile, infecţiile digestive acute şi cronice, parazitozele
intestinale, carenţele nutritive anterioare.
în formele comune, tratamentul este în primul rând simptomatic, vizând: constipaţia (laxative,
clisme, hidratare largă, regim dietetic); meteorismul şi insuficienţa pancreatică asociată
(cărbune medicinal, fermenţi pancreatici); insomnia (se folosesc cu prudenţă sedativele pentru a
nu masca trecerea spre coma hepatică!); pruritul (aplicaţii externe de alcool mentolat,
antihistaminice, colestiramina); intoleranţa digestivă (dietă de cruţare, poţiuni antispastice,
supliment caloric parenteral).
Tratamentul se suplimentează cu vitamine, în primul rând când există carenţe anterioare (grup
B, vit. C) sau fenomene hemoragipare (vit. K).
19. Hepatita virala acuta B. Etiologia. Patogenia. Tabloul clinic. Manifestarile extrahepatice..
Diagnosticul. Evolufia. Principii de tratament.

Hepatita acută virală de tip B (HVB) este o boală infecţioasă endemo-epidemică produsă de
virusul hepatitic B (VHB), transmis predominant parenteral, exprimată clinic prin fenomene
generale, suferinţă hepatică însoţită deseori de manifestări extrahepatice, cu tendinţă la
persistenţa infecţiei şi cronicizarea bolii.

Sursele de infecţie sunt reprezentate de bolnavul acut sau cronic şi purtătorul de virus. Deşi
VHB a fost pus în evidenţă în numeroase fluide, secreţii şi ţesuturi ale acestor persoane, în
realitate au importanţă epide-miologică doar sângele, saliva şi sperma.

Modalităţi şi căi de transmitere - Transmiterea parenterală se face prin: sânge şi derivate de

sânge contaminate, cu ocazia transfuziilor şi perfuziilor, a diverselor tratamente sau manopere
de laborator; a manevrelor medicale efectuate cu instrumentar nesterilizat (injecţii, scarificări,
recoltări, hemodializă, intervenţii stomatologice sau chirurgicale, acupunctura etc); manevre
nemedicale cu instrumentar contaminat (bărbierit, manichiură, pedichiură, tatuaje etc) sau
prin contactul sângelui, serului sau plasmei contaminate cu soluţii de continuitate ale
tegumentelor şi mucoaselor.

Transmiterea neparenterală se poate face prin mai multe modalităţi: contact sexual, sărut,
contact intrafamilial strâns.

Transmiterea verticală (perinatală) -

Imunitatea, chiar după infecţii subclinice, este solidă şi durabilă, dar nu asigură protecţie faţă
de infecţia cu celelalte virusuri hepatitice.

Etiopatogenie

în serul bolnavilor infectaţi cu VHB s-au pus in evidenţă trei tipuri de particule: particule sferice
cu diametrul de 42 nm (particula Dane, virionul complet), particule sferice mici şi particule
filamentoase (conţin AgHBs, dar sunt neinfectante; reprezintă excesul de înveliş viral produs de
hepatocitul infectant).

Virusul hepatitei B în forma completă prezintă un inveliş extern lipoproteic, dublu stratificat şi
un miez central electronodens (27nm).

învelişul extern conţine antigenul HBs format din trei tipuri de proteine (majoră, mare, medie).
Peptidul major conţine diverşi determinanţi antigenici (a, d, y, w, r), prezenţi în diverse
combinaţii, din care nu lipseşte niciodată determinantul a.Subdeter-minanţii nu au
semnificaţie clinică, dar sunt utili în investigaţiile epidemiologice.
Miezul conţine: antigenul c (AgHBc), subunitatea e (AgHBe), ADN-ul viral, ADN polimeraza şi
proteina X.

Majoritatea acestor componente este imunogenă, şi - împreună cu perechile de anticorpi pe

care le induc - constituie markerii infecţiei cu VHB servind la diagnosticul serologic.

VHB are o rezistenţă remarcabilă faţă de acţiunea multor agenţi fizici şi chimici (ultraviolete,
alcool etilic, fenol, mertiolat) .Virusul este inactivat prin autoclavare timp de 20 de minute la
120° C, prin acţiunea oxidului de etilen, a betapropiolactonei, a hipocloritului 1 %.

Pe baza divergenţei nucleotidelor, tulpinile de VHB au fost clasificate în genotipuri desemnate

de la A la G. Aceste genotipuri au o distribuţie geografică caracteristică (v. F 10.90.).

VHB nu are efect citopatic direct, purtătorii cronici de virus fără leziuni hepatice fiind un
argument in acest sens. Leziunile hepatice din boala acută se produc prin mecanism
imunologic. In hepatita acută, sistemul imun este activat cu aproximativ o lună de zile înainte
de apariţia leziunilor hepatice. Se produc, în ordine cronologică: sensibilizarea limfocitelor T
anti-preS, activarea limfocitelor T anti-Ag HBc, apariţia anticorpilor IgM anti-HBc.

Creşterea nivelurilor serice de ALT, semn al instalării leziunilor hepatocitare, se corelează cel
mai bine cu sensibilizarea limfocitelor T anti-preS, pledând pentru importanţa deosebită a
antigenelor S şi a imunităţii mediată celular în patogeneza hepatitei virale acute.

Mecanismele imune umorale nu intervin direct în distracţia hepatocitelor, dar anticorpii

specifici faţă de antigenele virale (anti-HBs, anti-HBe şi anti-Hbc) au rol în limitarea infecţiei, în
manifestările extrahepatice din debutul hepatitei acute (artralgii, erupţii cutanate) şi în
evoluţia infecţiei cronice (poliarterita nodoasă, glomeralonefrita membranoasă).

Este cert că singurii anticorpi protectori faţă de reinfecţie sunt anticorpii anti-HBs.

Eliminarea infecţiei cu VHB, incomplet cunoscută, implică intervenţia conjugată a unor

mecanisme imune şi neimune. Limfocitele T citotoxice şi celulele NK intervin direct în
eliminarea infecţiei, în timp ce anticorpii anti-HBc şi anti-HBe intervin indirect, prin medierea
răspunsului citotoxic celular.

Persistenţa infecţiei cu VHB se produce prin mecanisme active de ocolire a răspunsului imun al
gazdei, posibil prin: apariţia unor mutanţi rezistenţi imunologic, instalarea toleranţei imune,
antagonizarea unor citokine. La persistenţa infecţiei contribuie însă şi unele deficienţe în
mecanismele de apărare ale gazdei (creşterea activităţii celulelor T supresoare, diminuarea
activităţii limfocitelor' Th, scăderea producţiei de interferon ş.a.).

Purtători sănătoşi de AgHBs sunt considerate persoanele care nu au în ser virioni compleţi, nici
ADN-polimerază, iar în hepatocite nu se evidenţiază nici ADN viral, nici AgHBc. Prezenţa în ser
a AgHBs în absenţa replicării virale complete s-ar datora integrării singulare a genei S în
genomul celulei gazdă.

Integrarea unor fragmente mai mari de ADN viral în genomul hepatocitului conduce la
destabilizarea acestuia din urmă, precum şi la activarea - directă sau indirectă a unor
oncogene, procese care stau la baza promovării oncogenezei de către VHB, survenind adesea
pe fondul leziunilor din ciroza hepatică.

Morfopatologie

în formele comune, modificările sunt similare celor descrise la HVA. La cazurile cu tendinţă la
cronicizare apar leziuni mai severe, cu potenţial de transformare în ciroză: necroză hepatică
confluentă în punte sau multilobulară. în hepatita fulminantă apare o necroză hepatică masivă.

Tablou clinic - particularităţi:

Incubaţia medie este 60-90 de zile (limite extreme: 45-180 de zile). în această perioadă
bolnavul este asimptomatic, dar contagios deoarece VHB apare în sânge la cazurile cu infecţie
dobândită pe cale parenterală la aproximativ 7 zile de la inoculare.

Perioada prodromală - deseori simptomatologia din perioada preicterică durează 14-21 de zile.
Debutul este insidios cu fenomene digestive mai atenuate, care pot fi însoţite însă de
fenomene tip boala serului: febră moderată, erupţii cutanate (urticariene, purpurice), artralgii
diverse, chiar artrite, pleurezii, glomerulonefrită, edeme angioneurotice.

Perioada de stare este mai lungă comparativ cu HVA, formele prelungite,' de peste 30 de zile,
fiind mult mai frecvent întâlnite.

Suferinţele extrahepatice, cu substrat imunologic, pot fi prezente: vasculită necrotizantă

sistemică, glomerulonefrită membranoasă sau membrano-proliferativă, polymialgia
rheumatica, sindrom Guillain-Barre.

Testele enzimatice se modifică moderat, lent progresiv, dar se menţin alterate perioade mai
lungi de timp. Testele de labilitate serică sunt frecvent negative în perioada iniţială, pozitivarea
făcându-se pe parcurs.

Forme clinice

Infecţia acută îmbracă diverse forme clinice, cu evoluţie şi prognostic diferit: asimptomatice,
acute şi fulminante. Formele colestatice, cele prelungite şi hepatita fulminantă sunt mai des
întâlnite comparativ cu HVA. Unele variante de hepatite prelungite (acută prelungită,
persistentă, extinsă, cu recrudescenţe) se vindecă în luni sau ani de zile, fără alte urmări, dar o
parte dintre bolnavi cronicizează. Copiii fac mai frecvent forme subclinice sau anicterice.
Evoluţie-complicaţii

în forma comună, autolimitată, la 6 luni de la debutul infecţiei vindecarea este consemnată în

85-90% din cazuri. Restul bolnavilor (10-15%) devin purtători cronici de virus, unii aparent
sănătoşi, alţii dezvoltând leziuni hepatice cronice. Riscul de a rămâne purtător cronic este cu
atât mai mare cu cât vârsta la care s-a produs infecţia este mai mică. Astfel, nou-născuţii fac
forme acute de infecţie în proporţie de doar 2% (comparativ cu adultul: 90%), dar 98% devin
purtători cronici (adulţii: cea 10%).

Gravidele cu malnutriţie fac forme mai severe de HVB. Riscul de infecţie a fătului se corelează
direct cu vârsta sarcinii (foarte redus în primele două trimestre şi foarte mare - 60% -90% - în
ultimul) şi cu prezenţa AgHBe la mamă.

Efectul asupra sarcinii este variabil: avort spontan, prematuritate, mortalitate crescută
perinatală.

La vârstnici, evoluţia este mai severă din cauza terenului imunocompromis caracteristic.

Prognostic

Constituie elemente de prognostic nefavorabil: vârsta înaintată, existenţa unor suferinţe

hepatice anterioare sau concomitente, inoculul masiv de VHB, terenurile compromise.
Letalitatea atinge 1%, dar în formele fulminante mortalitatea depăşeşte 70%. Unele forme
comune sau anicterice, ca şi unele forme persistente sau nerezolvate pot avea o evoluţie nefa-
vorabilă, bolnavii decedând în lunile următoare, fără a dezvolta hepatită fulminantă.

Elemente de prognostic îndepărtat nefavorabil: persistenţa antigenului peste 3 luni de la

debut; niveluri crescute persistent ale ALT după 1-2 luni de la debut; formele clinice severe,
persistenţa prelungită a hiperbilirubinemiei; etilismul cronic.

Diagnostic pozitiv

Datele epidemiologice pot fi utile (persoane din grupe cu risc, persoane expuse prin contacte
interumane strânse cu sursele), dar uneori sunt nesemnificative.

Datele obţinute la examenul clinic, ca şi testele nespecifice de laborator nu pot preciza

etiologia.

Diagnosticul de HVB se bazează pe:

1. Evidenţierea în serul bolnavului a AgHBs - testul de confirmare a infecţiei (Atg HBs apare cu
2-7 săptămâni înainte de debut şi dispare în convalescenţă). Antigenul HBs se detectează în
prezent prin teste imunoenzimatice (ELISA) sau prin radioimunanaliză (RIA). Când este nevoie
de un rezultat urgent se poate recurge la teste rapide: hemaglutinarea pasivă inversă (20') sau
la latex aglutinarea pe lamă (5').

2. Detectarea anticorpilor IgM anti-HBc - ajută diagnosticul timpuriu de infecţie acută (persistă
6-12 luni). In intervalul dintre dispariţia AgHBs şi apariţia anticorpilor omologi {fereastra
imunologică), în sângele bolnavilor se detectează anticorpii anti-HBc.

3. Detectarea unor markeri de replicare virală: AgHBe, ADN VHB (prin hibridare moleculară,
PCR) şi ADN-polimeraza.

Tratamentul respectă principiile generale de îngrijire a bolnavilor cu HAcV. Administrarea de

alfa-IF nu a dat rezultate în infecţia acută, iar în cele cronice eficienţa sa este limitată. Profilaxie

Măsuri generale: selectarea riguroasă a donatorilor de sânge; administrarea de transfuzii de

sânge şi derivate doar la indicaţii riguros ştiinţifice; încurajarea auto-transfuziilor; sterilizarea
corectă a materialelor şi echipamentelor medico-chirurgicale; folosirea seringilor şi acelor de
unică folosinţă; măsuri universale de protecţie.

Imunoprofilaxia pasivă se face cu imunoglobuline hiperspecifice (0,05 - 0,07 ml/ kg ) în cazul

contaminărilor accidentale ale personalului medico-sanitar, la nou-născuţi din mame cu
infecţie cu VHB, la parteneri sexuali şi la alte persoane cu risc crescut de infecţie.

Imunoprofilaxia activă se face cu vaccinuri recombinate prin inginerie genetică, fiind

disponibile mai multe generaţii de produse (ex. Engerix B, Recombivax HB, Genhevac B ş.a.).
Schema generală de vaccinare prevede: o primovaccinare, constând din administrarea a trei
doze de vaccin, urmată de rapeluri la 1 an şi la 5 ani. Eficacitatea vaccinării este bună şi nu
există contraindicaţii. Vaccinarea anti-VHB elimină şi riscul infecţiei cu VHD, imposibilă în lipsa
Ag HBs.

în vaccinare sunt cuprinse persoanele din grupele cu risc: personalul medico-sanitar şi auxiliar,
multitransfuzaţi sau dializaţi cronic, recipienţii de transplant; copiii născuţi din mame infectate
cu VHB; personalul şi membrii instituţiilor cu risc crescut de infecţie; persoanele cu risc de
transmitere sexuală a VHB.

TRATAMENT

2. Regimul igieno-dietetic a fost considerat mult timp cheia de boltă a tratamentului,

elaborându-se diverse scheme de regim, în principal cu reducerea grăsimilor şi supliment de
glucide, care este mai bine acceptat de bolnavul anorexie. în afara acestui aspect însă, dietele
rigide nu au adus practic nici un beneficiu.

Bolnavii cu forme medii de boală primesc o dietă echilibrată cu 40-50 cal/kg, aproximativ 4-5 g
proteină/kg, glucide - 60-70% din raţia calorică şi lipide (50-60g/zi).Se administrează 1,5 - 2 L
de lichide/zi. Iniţial regimul este hidro-lacto-zaharat-făinos-vegetarian, iar pe măsura revenirii
apetitului se completează cu lipide (ulei de măsline, de porumb sau floarea soarelui, unt,
smântână). Alimentele trebuie preparate prin fierbere sau fierbere sub presiune, dar nu prin
prăjire.

Se administrează prânzuri mici, 4-5/zi. Mulţi bolnavi tolerează bine un mic dejun mai bogat
(fiind chiar singura masă din zi), pentru că dimineaţa greaţa este mai redusă şi apetitul mai
bun.

în formele cu intoleranţa marcată, în primele zile se administrează parenteral glucoza 10% şi

multivitamine.

3. în prezent nu există tratament specific sau etiologic pentru HAcV. încercările terapeutice cu
diverse substanţe cu efecte antivirale (Ara-A, Acyclovir, Iso-prinosine, analogi nucleozidici, alfa-
IF ş.a.) au dat rezultate dezamăgitoare în formele acute, unele însă se pot folosi cu rezultate
pozitive, mai mult sau mai puţin durabile, în formele cronice.

în formele comune, tratamentul este în primul rând simptomatic, vizând: constipaţia (laxative,
clisme, hidratare largă, regim dietetic); meteorismul şi insuficienţa pancreatică asociată
(cărbune medicinal, fermenţi pancreatici); insomnia (se folosesc cu prudenţă sedativele pentru
a nu masca trecerea spre coma hepatică!); pruritul (aplicaţii externe de alcool mentolat,
antihistaminice, colestiramina); intoleranţa digestivă (dietă de cruţare, poţiuni antispastice,
supliment caloric parenteral).

Tratamentul se suplimentează cu vitamine, în primul rând când există carenţe anterioare (grup
B, vit. C) sau fenomene hemoragipare (vit. K).
20. Hepatita virala acuta C. Etiologia. Patogenia. Tabloul clinic. Manifestarile
extrahepatice.Diagnosticul. Evolufia. Principii de tratament.

Hepatita acută virală tip C (HVC, hepatita acută virală non-A non -B cu transmitere parenterală)
este o boala infecţioasă transmisibilă, produsă de virusul hepatitei C, evoluând frecvent
asimptomatic sau cu o simptomatologie medie, dar cu potenţial mare de cronicizare.

Elemente de epidemiologie

Distribuţia infecţiei este universală. Răspândirea geografică a cazurilor nu este uniformă, dar
diferenţele sunt mai mici decât în cazul HVB.

Rezervorul de infecţie este exclusiv uman, reprezentat de bolnavi cu forme acute sau cronice
de boală, precum şi de purtători de virus aparent sănătoşi. Perioada de contagiozitate începe
cu 1 -2 săptămâni înainte de apariţia primelor simptome de boală şi poate dura indefinit la
unele persoane.

Transmiterea se face predominant parenteral, mai ales prin transfuzii cu sânge sau derivate de
sânge contaminate, dar şi prin ace, seringi sau echipament medico-chirurgical tâietor-înţepător
contaminate.

Transmiterea sexuală este posibilă, dar mai rară decât în cazul VHB.

Transmiterea verticală de La mamă la făt este de asemenea rară.

La aproximativ 40% dintre bolnavi, modalitatea de infectare nu poate fi precizată.

Receptivitatea este generală, dar cazurile de infecţie la persoanele sub 15 ani sunt rare.
Anumite grupe de populaţie au un risc crescut de infectare: multi-transfuzaţii, consumatorii de
droguri pe cale i.v, hemofilicii, bolnavii dializaţi cronic.

Imunitatea după boală este necunoscută, dar studii experimentale au dovedit posibilitatea
infecţiilor repetate. Etiopatogenie

VHC este un virus ARN, clasificat ca gen separat (hepacavirus) în familia Flaviviridae. Virusul are
dimensiuni reduse, simetrie icosaedrică şi prezintă un înveliş exterior glicolipidic cu două
proteine majore, inductoare de anticorpi specifici neutralizanţi. Miezul viral conţine o proteină
bazică cu mai mulţi epitopi slab imunogeni. Genomul, reprezentat de un ARN m.c. (+), cu un
singur cadru deschis pentru citire, are o mare variabilitate. In funcţie de heterogenitatea
genomului, există mai multe tipuri şi subtipuri virale, cu distribuţie geografică inegală.

Patogenia este incomplet descifrată, dar este cert că virusul provoacă leziuni hepatice şi
extrahepatice. Prezenţa VHC a fost evidenţiată în mononuclearele periferice, în epiteliul vezicii
biliare şi în cel intestinal, anterior localizării hepatice. Virusul se ataşează şi pătrunde în
hepatocit prin intermediul unor receptori specifici. ARN-ul viral a fost detectat în citoplasmă
hepatocitului, dovadă a replicării la acest nivel.

Leziunile hepatice s-ar produce prin acţiunea directă citopatogenă a virusului, dar mai ales
indirect, prin intermediul răspunsului imunologic al gazdei la antigenele virale.

Spre deosebire de VHB, VHC are o capacitate crescută de eludare a sistemului imun, astfel că
frecvenţa cronicizării infecţiei este mai mare.

Aspecte histopatologice

In forma acută se întâlnesc leziuni hepatocitare similare celorlalte HAcV (degenerescentă

balonizantă, prezenţa corpilor acidofili în citoplasmă), precum şi grade variate de hiperplazie
sinusoidală, inflamaţie portală, steatoză microvacuolară.

Dacă în primii ani de evoluţie a infecţiei, aspectul histologic este cel al unei HC uşoare, în
evoluţie, consecutiv episoadelor repetate de distrucţie a hepatocitelor şi de inflamaţie, se
dezvoltă leziuni de tip peacemeal necrosis şi de bridging necrosis însoţite de modificarea
arhitecturii lobulare.

Particularităţi clinico-evolutive

Incubaţia medie este de 6-9 săptămâni (2 săptămâni - 6 luni). în 75% din cazuri infecţia este
inaparentă. în formele simptomatice, manifestările clinice din perioada prodromală sunt de
natură digestivă (anorexie, greţuri, vărsături, discomfort abdominal) şi se instalează insidios.
Icterul apare mult mai rar comparativ cu HVB. în perioada de stare, simptomele şi semnele
clinice sunt similare celor din forma comună de HVA, dar mai atenuate.

Această etapă durează 10-30 de zile, dar există forme care se prelungesc peste un an. Hepatita
fulminantă este rară, ca şi recăderile după 3 luni de zile.

Studii prospective au demonstrat că 20-30% dintre bolnavi se vindecă, dar jumătate dintre
aceştia rămân purtători cronici aparent sănătoşi de VHC.

Peste 60% din bolnavi dezvoltă suferinţă hepatică cronică cu valori ale enzimelor hepatice
persistent sau ondulant crescute. Factorii favorizanţi ai cronicizării sunt doar parţial identificaţi:
vârsta înaintată, gazdele cu apărare deficitară, coinfecţia cu VHB. Infecţia cronică este de obicei
asimptomatică, dar până la 2/3 din cazuri vor dezvolta HC activă, iar 5-20% pot dezvolta ciroză
hepatică.

Deşi VHC nu pare să aibă acţiune oncogenetică directă, s-a putut evidenţia o corelaţie strânsă a
infecţiei cu carcinomul hepatocelular.

Complicaţii
Pe lângă complicaţiile comune celorlalte HAcV, în convalescenţa HVC s-au raportat cazuri rare
de anemie aplastică şi crioglobulinemii, cu acrocianoză şi insuficienţă renală.

Diagnosticul etiologic se bazează pe demonstrarea anticorpilor anti-VHC prin teste

imunoenzimatice. Un test pozitiv trebuie confirmat printr-o metodă alternativă. Bolnavii pot fi
seronegativi la debutul simptomatologiei, iar seroconversia se poate produce tardiv (după 3
luni). în prezent nu se comercializează teste care să permită diferenţierea formei acute de cea
cronică. Tratament

în absenţa unui tratament etiologic, mana-gementul formelor acute de infecţie cu VHC este
asemănător celorlalte HAcV.

La bolnavii care continuă să prezinte ARN HCV detectabil în ser la o lună de zile de la debutul
simptomatologiei, adminstrarea de alfa-interferon (3-5 MU x 3/săptamână, 24 de săptămâni)
ar reduce rata cronicizării. Profilaxie

Se aplică aceleaşi măsuri generale ca în cazul HVB. Imunoglobulinele standard sunt ineficiente.

TRATAMENT

2. Regimul igieno-dietetic a fost considerat mult timp cheia de boltă a tratamentului,

elaborându-se diverse scheme de regim, în principal cu reducerea grăsimilor şi supliment de
glucide, care este mai bine acceptat de bolnavul anorexie. în afara acestui aspect însă, dietele
rigide nu au adus practic nici un beneficiu.

Bolnavii cu forme medii de boală primesc o dietă echilibrată cu 40-50 cal/kg, aproximativ 4-5 g
proteină/kg, glucide - 60-70% din raţia calorică şi lipide (50-60g/zi).Se administrează 1,5 - 2 L
de lichide/zi. Iniţial regimul este hidro-lacto-zaharat-făinos-vegetarian, iar pe măsura revenirii
apetitului se completează cu lipide (ulei de măsline, de porumb sau floarea soarelui, unt,
smântână). Alimentele trebuie preparate prin fierbere sau fierbere sub presiune, dar nu prin
prăjire.

Se administrează prânzuri mici, 4-5/zi. Mulţi bolnavi tolerează bine un mic dejun mai bogat
(fiind chiar singura masă din zi), pentru că dimineaţa greaţa este mai redusă şi apetitul mai
bun.

în formele cu intoleranţa marcată, în primele zile se administrează parenteral glucoza 10% şi

multivitamine.

3. în prezent nu există tratament specific sau etiologic pentru HAcV. încercările terapeutice cu
diverse substanţe cu efecte antivirale (Ara-A, Acyclovir, Iso-prinosine, analogi nucleozidici, alfa-
IF ş.a.) au dat rezultate dezamăgitoare în formele acute, unele însă se pot folosi cu rezultate
pozitive, mai mult sau mai puţin durabile, în formele cronice.
Tratamentul medicamentos se individualizează în funcţie de forma clinică şi terenul pe care
survine boala.

Trebuie combătute asocierile morbide, care pot influenţa negativ regenerarea hepatică:
infecţiile biliare, ulcerele gastro-duodenale, colopatiile, infecţiile digestive acute şi cronice,
parazitozele intestinale, carenţele nutritive anterioare.

în formele comune, tratamentul este în primul rând simptomatic, vizând: constipaţia (laxative,
clisme, hidratare largă, regim dietetic); meteorismul şi insuficienţa pancreatică asociată
(cărbune medicinal, fermenţi pancreatici); insomnia (se folosesc cu prudenţă sedativele pentru
a nu masca trecerea spre coma hepatică!); pruritul (aplicaţii externe de alcool mentolat,
antihistaminice, colestiramina); intoleranţa digestivă (dietă de cruţare, poţiuni antispastice,
supliment caloric parenteral).

Tratamentul se suplimentează cu vitamine, în primul rând când există carenţe anterioare (grup
B, vit. C) sau fenomene hemoragipare (vit. K).
21. Hepatita virala acuta D. Etiologia. Patogenia. Tabloul clinic. Particularitati in co- si
suprainfectie. Diagnosticul. Evolufia. Principii de tratament.

Hepatita virală tip D (HVD) este o formă particulară de hepatită acută virală produsă de un
virus defectiv (virusul hepatitei D, VHD, agentul delta), care necesită pentru exercitarea acţiunii
sale patogene prezenţa VHB, faţă de care se poate afla în raport de coinfecţie sau
suprainfecţie.

Etiopatogenie

VHD este un virus încă neclasificat, de dimensiuni similare VHB (38-41 nm). Structura sa este
relativ simplă, dar particulară:

- învelişul extern este format din AgHBs cu toate cele trei componente antigenice ale sale

- nucleocapsida, care conţine genomul ARN şi antigenul hepatitic D (AgHD).

Nucleotidele genomului sunt dispuse într-un singur lanţ capabil de autorepliere. ARN VHD
codifică o singură proteină - antigenul HD.

AgHD se prezintă sub două forme: mică, cu rol în activarea replicării genomului, prevalând în
forma acută a infecţiei, şi mare, cu acţiune contrară, de stopare a replicării virale, găsit
predominent în forma cronică. Cele două fosfoproteine au structură identică şi capacitatea de
a se lega de acidul nucleic al VHD.

Replicarea VHD este independentă de prezenţa VHB, dar formarea noilor virioni este
condiţionată de prezenţa acestuia. In replicare va fi folosită ARN polimeraza tip II, localizată în
nucleul celulei gazdă. Procesul de tip cerc rulant este extrem de eficient şi se desfăşoară în mai
multe etape, cu formarea de monomeri orientaţi genomic şi anti-genomic.

Multiplicarea virusului are loc numai în ficat, singurul organ afectat atât în suferinţa acută, cât
şi în cea cronică.

în patogeneza leziunilor hepatice sunt incriminate două mecanisme:

- direct - citopatic, un rol important revenind probabil catenei antigenomice a ARN-ului viral,
care intervine în translocaţia proteinelor virale

- indirect, mediat imunologic, se pare de importanţă secundară, spre deosebire de celelalte

virusuri hepatitice.

în HVD acută apar leziuni histopatologice similare celor din HVB (necroză hepatocelulară şi
infiltrat inflamator acut).
în cazul suprainfecţiei cu VHD, leziunilor caracteristice hepatitei acute (produsă de VHD) li se
asociază leziuni de HC (produse de VHB).

Elemente de epidemiologie

Distribuţia infecţiei este universală, dar cu mari variaţii legate de incidenţa regională a infecţiei
cu VHB. Sursa de infecţie cu importanţă epidemiologică este omul, cu diverse forme de
infecţie. Modalităţile şi căile de transmitere sunt comune cu HVB - sângele şi derivatele de
sânge contaminate, exudatele, saliva, contactul sexual. Transmiterea parenterală este de
departe cea mai importantă. Susceptibilitate - toate persoanele susceptibile la infecţia cu VHB
sau purtătorii cronici de AgHBs.

Infecţia cu VHD evoluează endemic printre copii în zonele cu prevalentă mare a AgHBs şi
sporadic printre adulţi în zonele cu prevalentă redusă a AgHBs. S-au raportat epidemii severe
în unele ţări tropicale din America de Sud, Republica Africa Centrală, precum şi printre
consumatorii de droguri pe cale i.v în SUA.

Aspecte clinico-evolutive

Incubaţia medie este de 6-8 săptămâni. Pe baza relaţiei care se stabileşte între VHB şi VHD, se
disting două situaţii: coinfecţia şi suprainfecţia.

Coinfecţia (infecţia concomitentă cu cele două virusuri) se exprimă clinic ca o HAcV gravă, care
poate evolua într-un singur episod sau bifazic (clinic, biochimic şi histopatologic). Comparativ
cu monoinfecţia cu VHB, evoluţia este mai severă, totuşi o parte dintre bolnavi se pot vindeca
complet.

Suprainfecţia (VHD se grefează pe o infecţie cronică cu VHB - portaj asimptomatic de AgHBs,

hepatită cronică B sau ciroză hepatică B) - incubaţia este mai scurtă decât în forma precedentă,
bolnavii prezentând mari cantităţi de AgHBs.

în cazul purtătorilor cronici de AgHBs se instalează o formă severă de HAcV. Noua hepatită se
vindecă rareori, evoluţia fiind cel mai adesea spre cronicizare.

La bolnavii cu suferinţe hepatice cronice anterioare se produce o decompensare

parenchimatoasă cu instalarea fenomenelor de insuficienţă hepatică acută.

S-a dovedit că suprainfecţia cu VHD poate grăbi evoluţia unei hepatite cronice spre ciroză
hepatică.

Diagnosticul serologic al infecţiei cu VHD pune clinicianul în faţa a două situaţii, în funcţie de
markerii puşi în evidenţă:
a. Coinfecţie - AgHBs, anticorpi IgM anti-HBc (dovadă a infecţiei acute cu VHB), AgHD (prezenţă
scurtă, tranzitorie), anticorpi IgM anti-HD, anticorpi anti-HD totali;

b. Suprainfecţie - AgHBs, IgG anti HBe, AgHD, anticorpi IgM anti-HD, anticorpi anti-HD totali.

Tratament

în absenţa unui tratament specific sau etiologic, se aplică principiile generale de îngrijire a
bolnavilor cu hepatită acută virală.

Eliminarea terapeutică a infecţiei cu VHB, ar conduce teoretic la clearence-ul VHD.

Măsuri de prevenire

Se aplică măsurile generale de prevenire a infecţiei cu VHB, inclusiv vaccinarea persoanelor

susceptibile. In cazul purtătorilor cronici de VHB trebuie evitată expunerea la orice sursă
potenţială de VHD.

Imunoglobulinele specifice şi vaccinul anti-HB nu protejază purtătorii asimptomatici cronici de

suprainfecţia cu VHD.

TRATAMENT

2. Regimul igieno-dietetic a fost considerat mult timp cheia de boltă a tratamentului,

elaborându-se diverse scheme de regim, în principal cu reducerea grăsimilor şi supliment de
glucide, care este mai bine acceptat de bolnavul anorexie. în afara acestui aspect însă, dietele
rigide nu au adus practic nici un beneficiu.

Bolnavii cu forme medii de boală primesc o dietă echilibrată cu 40-50 cal/kg, aproximativ 4-5 g
proteină/kg, glucide - 60-70% din raţia calorică şi lipide (50-60g/zi).Se administrează 1,5 - 2 L
de lichide/zi. Iniţial regimul este hidro-lacto-zaharat-făinos-vegetarian, iar pe măsura revenirii
apetitului se completează cu lipide (ulei de măsline, de porumb sau floarea soarelui, unt,
smântână). Alimentele trebuie preparate prin fierbere sau fierbere sub presiune, dar nu prin
prăjire.

Se administrează prânzuri mici, 4-5/zi. Mulţi bolnavi tolerează bine un mic dejun mai bogat
(fiind chiar singura masă din zi), pentru că dimineaţa greaţa este mai redusă şi apetitul mai
bun.

în formele cu intoleranţa marcată, în primele zile se administrează parenteral glucoza 10% şi

multivitamine.

3. în prezent nu există tratament specific sau etiologic pentru HAcV. încercările terapeutice cu
diverse substanţe cu efecte antivirale (Ara-A, Acyclovir, Iso-prinosine, analogi nucleozidici, alfa-
IF ş.a.) au dat rezultate dezamăgitoare în formele acute, unele însă se pot folosi cu rezultate
pozitive, mai mult sau mai puţin durabile, în formele cronice.

Tratamentul medicamentos se individualizează în funcţie de forma clinică şi terenul pe care

survine boala.

Trebuie combătute asocierile morbide, care pot influenţa negativ regenerarea hepatică:
infecţiile biliare, ulcerele gastro-duodenale, colopatiile, infecţiile digestive acute şi cronice,
parazitozele intestinale, carenţele nutritive anterioare.

în formele comune, tratamentul este în primul rând simptomatic, vizând: constipaţia (laxative,
clisme, hidratare largă, regim dietetic); meteorismul şi insuficienţa pancreatică asociată
(cărbune medicinal, fermenţi pancreatici); insomnia (se folosesc cu prudenţă sedativele pentru
a nu masca trecerea spre coma hepatică!); pruritul (aplicaţii externe de alcool mentolat,
antihistaminice, colestiramina); intoleranţa digestivă (dietă de cruţare, poţiuni antispastice,
supliment caloric parenteral).

Tratamentul se suplimentează cu vitamine, în primul rând când există carenţe anterioare (grup
B, vit. C) sau fenomene hemoragipare (vit. K).
22. Hepatita virala E. Etiologia. Patogenia. Tabloul clinic. Diagnosticul. Principii de
tratament.
Hepatita virală acută tip E (HVE, hepatita acută virală non-A non-B cu transmitere enterală)
este o boală infecţioasă şi contagioasă produsă de virusul hepatitic E, cu manifestări clinice,
biochimice şi histologice asemănătoare cu HVA, evoluţie autolimitată fără cronicizare.
Etiopatogenie
Virusul hepatitic E (VHE) are dimensiuni mici, este sferic, fără înveliş, şi se pune în evidenţă
prin ME în materiile fecale ale bolnavilor în faza acută. S-a propus încadrarea virusului în
familia Caliciviridae, ca un gen aparte (hepevirus).
Genomul este reprezentat de un ARN m.c, care conţine 3 cadre de citire informaţională.La
nivelul hepatocitului, VHE produce leziuni prin mecanism direct, citopatic, şi mecanism
indirect, de natură imunologică.
Elemente de epidemiologie
VHE este răspândit universal. In unele ţări din Asia, America de Sud şi din Africa s-au raportat
epidemii hidrice, dar cazuri sporadice de infecţie apar în toată lumea, inclusiv în România. în
ţările dezvoltate, prevalenta anticorpilor anti-VHE este semnificativ mai redusă faţă de ţările
din zonele tropicale (2% vs. 7-17%).
Sursa de infecţie este necunoscută, cazurile sporadice întreţinând transmiterea în perioadele
interepidemice. Nu este exclusă existenţa unui rezervor natural de virus (unele specii de
maimuţă, porcinele).
Transmiterea este fecal-orală prin apa contaminată cu bila şi materiile fecale ale bolnavilor.
Virusul a fost detectat în scaunele bolnavilor până la 14 zile de la debutul icterului. Cazurile de
infecţie secundară sunt rare, chiar între membrii familiei în timpul epidemiilor. Susceptibilitatea
şi rezistenţa la infecţie nu sunt cunoscute. Rămâne inexplicabil faptul că în zonele cu epidemii
sunt afectaţi predominent adulţii tineri, deşi în aceleaşi zone geografice virusurile enterale
produc îmbolnăviri în primul rând la copii.
Anticorpii anti-VHE au o persistenţă scurtă, astfel că reinfecţia apare posibilă.
Manifestări clinico-evolutive
Incubaţia medie este de 26-42 de zile (limite extreme: 15-64 de zile). In perioada de stare,
manifestările clinice sunt asemănătoare celor întâlnite în HVA, dar formele colestatice sunt mai
frecvente.
Evoluţia este în general favorabilă, cu rezoluţie completă, fără complicaţii, sechele sau
cronicizare. Excepţie fac vârstnicii, gravidele infectate în ultimul trimestru de sarcină şi
recipienţii de transplant, la care evoluţia îmbracă frecvent forme severe, producând o
mortalitate ridicată (20%).
Diagnosticul pozitiv se bazează pe date epide-miologice (consum de apă contaminată în context
epidemiologie, călătorie recentă în zone cu risc), clinice şi biochimice (similare HVA) şi pe
excluderea serologică a celorlalte tipuri de HAcV.
Diagnosticul etiologic se stabileşte prin evidenţierea anticorpilor de tip IgM şi IgG anti-VHE
prin teste imuno-enzimatice cu proteine recombinate. VHE mai poate fi detectat în scaunele
bolnavilor prin ME sau PCR.
2. Regimul igieno-dietetic a fost considerat mult timp cheia de boltă a tratamentului,
elaborându-se diverse scheme de regim, în principal cu reducerea grăsimilor şi supliment de
glucide, care este mai bine acceptat de bolnavul anorexie. în afara acestui aspect însă, dietele
rigide nu au adus practic nici un beneficiu.
Bolnavii cu forme medii de boală primesc o dietă echilibrată cu 40-50 cal/kg, aproximativ 4-5 g
proteină/kg, glucide - 60-70% din raţia calorică şi lipide (50-60g/zi).Se administrează 1,5 - 2 L
de lichide/zi. Iniţial regimul este hidro-lacto-zaharat-făinos-vegetarian, iar pe măsura revenirii
apetitului se completează cu lipide (ulei de măsline, de porumb sau floarea soarelui, unt,
smântână). Alimentele trebuie preparate prin fierbere sau fierbere sub presiune, dar nu prin
prăjire.
Se administrează prânzuri mici, 4-5/zi. Mulţi bolnavi tolerează bine un mic dejun mai bogat
(fiind chiar singura masă din zi), pentru că dimineaţa greaţa este mai redusă şi apetitul mai bun.
în formele cu intoleranţa marcată, în primele zile se administrează parenteral glucoza 10% şi
multivitamine.
3. în prezent nu există tratament specific sau etiologic pentru HAcV. încercările terapeutice cu
diverse substanţe cu efecte antivirale (Ara-A, Acyclovir, Iso-prinosine, analogi nucleozidici,
alfa-IF ş.a.) au dat rezultate dezamăgitoare în formele acute, unele însă se pot folosi cu rezultate
pozitive, mai mult sau mai puţin durabile, în formele cronice.
Tratamentul medicamentos se individualizează în funcţie de forma clinică şi terenul pe care
survine boala.
Trebuie combătute asocierile morbide, care pot influenţa negativ regenerarea hepatică: infecţiile
biliare, ulcerele gastro-duodenale, colopatiile, infecţiile digestive acute şi cronice, parazitozele
intestinale, carenţele nutritive anterioare.
în formele comune, tratamentul este în primul rând simptomatic, vizând: constipaţia (laxative,
clisme, hidratare largă, regim dietetic); meteorismul şi insuficienţa pancreatică asociată
(cărbune medicinal, fermenţi pancreatici); insomnia (se folosesc cu prudenţă sedativele pentru a
nu masca trecerea spre coma hepatică!); pruritul (aplicaţii externe de alcool mentolat,
antihistaminice, colestiramina); intoleranţa digestivă (dietă de cruţare, poţiuni antispastice,
supliment caloric parenteral).
Tratamentul se suplimentează cu vitamine, în primul rând când există carenţe anterioare (grup
B, vit. C) sau fenomene hemoragipare (vit. K).
22. Hepatitele virale cronice. Clasificarea. Etiologia. Patogenia. Tabloul clinic.
Diagnosticul. Principii de tratament.
Clasificarea internaţională a hepatitei cronice, revizia X (CIM 10) individualizează:
B18 Hepatită cronică virală
B18.0 Hepatita cronică virală B cu antigen Delta
B18.1 Hepatita cronică virală B fără antigen Delta
B18.2 Hepatita cronică virală C
B18.8 Hepatita cronică virală de altă geneză
B18.9 Hepatita cronică virală, de geneză neprecizată
Clasificarea anatomopatologică a hepatitei cronice
Hepatita cronică persistentă
Hepatita cronică activă, cu forma uşoară şi severă
Hepatita cronică lobulară
Hepatita cronică septală
Astenie, reducerea potenţialului de lucru, fatigabilitate, labilitate emoţională, insomnie,
dispoziţie suprimată, scăderea capacităţii de concentrare, cefalee – toate aceste semne fac parte
din sindromul astenovegetativ, prezenţa căruia poate indica dereglarea funcţiei hepatice.
• Dureri surde în hipocondrul drept, senzaţii de greutate, compresiune în această zonă – de
obicei, sunt condiţionate de reacţia capsulei ficatului (a tunicii seroase, a peritoneului visceral)
la extinderea provocată de hepatomegalie. Uneori aceste acuze apar din cauza inflamaţiei
capsulei, a aderenţelor dintre tunica fibroasă şi peritoneul parietal .
• Reducerea poftei de mîncare, greţuri, mai rar vome, eructaţii, senzaţii de greutate şi de
plenitudine în epigastru, intoleranţa alimentelor grase, balonarea abdomenului, constipaţii,
intoleranţa alcoolului şi a fumului de ţigară – acestea formează sindromul dispeptic, care
deseori este prezent la pacienţii cu hepatite cronice.
• Icter, prurit cutanat, xantelasme, xantoame, modificarea culorii scaunului şi a urinei,
tegumentele de culoare mai întunecată, uscate se remarcă în cadrul hepatitei cronice cu
colestază.
Manifestări extrahepatice din HCV B:
exo-endocrine: s-m Shoegren, diabet zaharat, pancreatita cronică, tiroidită;
hematologice: anemia hemolitică, aplazie celulară parţială, imunoglobulinopatia monoclonală,
leucemie acută sau cronică, limfom, crioglobulinemie;
cutanate: vitiligo, urticarie, vasculita ulcero-necrotică;
articulare şi neuromusculare: artrita, poliartrita reumatoidă, poliarteriita nodoasă, polimiozita,
mialgii;
renale: glomerulonefrita;
pulmonare: alveolita fibrozantă, granulomatoza pulmonară, vasculita pulmonară;
autoimune: miocardita, pericardita, tiroidita autoimună, s-l antifosfolipidic, s-m Reyno
Lista intervenţiilor şi procedurilor diagnostice obligatorii la nivel de staţionar
Obligatorii:
• Hemoleucograma, trombocite, reticulocite
• АLТ, АSТ, bilirubina, timpul de protrombină , albumina, GGTP, fosfataza alcalină
• Fe seric, glucoza, urea, colesterolul total
• Screening serologic (AgHBs, anti-HBc, AgHBe, anti-HBe, anti-VHC, anti-VHD şi alt. după
indicaţii),
• α-fetoproteina (pentru screening-ul cancerului hepatic primar),
• FGDS sau R-scopia esofagului şi stomacului (pentru aprecierea varicelor esofagiene/gastrice
şi
evaluarea riscului de hemoragie),
• ECG, microradiografia cutiei toracice, analiza generală a urinei.
Diagnostic de laborator suplimentar:
• ADN VHB, ARN VHC, ARN VHD
prin PCR - după indicaţii)
Caseta 22. Modificări de comportament la pacienţi cu HCV B
• Excluderea surmenajului fizic şi psihic.
• Renunţarea la medicamentele hepatotoxice, extractele hepatice, fizioterapia cu încălzirea
regiunii
ficatului.
• Alimentaţia raţională (anexa 1), cu evitarea meselor abundente, fracţionată de 4-5 ori/zi
(masa 5 după
Pevzner).
• Evitarea strictă a consumului de alcool.
HCV B în faza integrativă nu necesită tratament medicamentos. Aceşti pacienţi sunt
supravegheaţi în
dinamică, prin efectuare controlului biochimic, serologic, USG o dată în an.
Principiile de tratament medicamentos

• Tratament etiologic este direcţionat spre supresia replicării VHB, manifestată prin eliminarea
ADN-VHB din serul pacienţilor, clearence-ul AgHBe sau spre eradicarea VHB realizată prin
clearence-ul AgHBs, dispariţia ADN VHB din ser şi din ficatul pacienţilor.
• Terapia etiotropă în VHB asociat cu VHD este orientată spre scăderea ALT (care se produce
de obicei, la 1-4 luni), reducerea titrului ARN VHD şi anticorpilor antiVHD sumari şi antiVHD
IgM.
• Tratamentul proceselor patologice cu potenţial de progresare şi agravare a bolii – reducerea
fibrogenezei (antifibrozante: pentoxifilina, silimarina etc.), a colestazei (acid ursodeoxicolic,
ademetionină etc.), ameliorarea statusului imun – imunomodulatoare (BioR, Pacovirină,
Timozina).
• Tratament simptomatic – antioxidante, fosfolipide esenţiale, ornitină, arginină etc.
23. Diagnosticul biochimic al hepatitelor virale acut si cronice.
Metodele biochimice de diagnostic al hepatitelor virale Diagnosticul biochimic al hepatitelor
virale se va efectua prin determinarea în ser a activităţii unor enzime : ALAT (norma 0,2-0,8
mmol/oră/1), F-l-FA (norma 0-2 un), F-1,6-FA (norma 2-13 un), urocamrraza (norma 0-1 un).
Creşterea activităţii acestor enzime începe foarte precoce, chiar din debutul perioadei
preictence; ALAT - până la 1 1—13 mmol/oro/1, F-l -FA - -. până la 20-40 un; F-1,6-FA - până
la 30-50. un, urocaninaza - până la 4-6 un. Enzimele menţionate vor avea valon evident
crescute şi în perioada de stare a HV, micşorlndu-se în faza de declin al icterului şi având o
tendinţă spre normalizare în perioada de convalescenţă. Activitatea sporită a enzimelor
nominalizate ne informează despre gradul de exprimare a procesului oitohtic în hepatocite.
Indicii de protrombină (norma 80-100%), examinaţi în serul sangvin la bolnavii cu HV, fără
NHA, se micşorează până la 60-65%, iar beta-lipoproteidele (norma 25-30 un), dimpotrivă, se
măresc până la 40-60. un, atingând valoarea de 70-x80 un în formele de hepatită colestatică. în
HV acute se micşorează valoarea probei cu sublimat (norma 1,8-2,2 ml) în limitele;(1,6-1,75
ml), însă se majorează nivelul acelei cu timpi (norma I-3 un) până la 4-10 un. Fracţia gama-
globulinieă (norma 1.6-19 %), de regulă, în HV acute se măreşte moderat (20-22%). Indicii
probelor cu sublimat, timol şi a gama-globulinelor.se modifică mai evident în HV subacute sau
cronice şi sunt foarte modificaţi în ciroza hepatică de etiologie vtrală.
Determinarea bilirubinei generale şi a fracţiilor ei în ser (norma 'bilirubinei generatei- 3,59-
17,95 mkmol/1) are o importanţă de diagnostic în formele icterice de HV. Gradul de
hiperbilirubinemie depinde de forma de gravitate | a HV. Bilirubina generală în perioada de
stare a HV creşte pe contul fracţiei directe, atingând după datele clinicii noastre nivelul de
131,7±3,6 mkmol/g/1, Valorile, colesterolului (norma 3,1-5,6 mkmol/1) au o importanţă - mai.-
mult. de dignostic diferenţial: în formele acute de HV, fără sindrom colestatic, au valon normale
sau moderat scăzute. în formele colestattce de HV sau cu sindrom de eolesta/ă aceşti indici
ating cifre înalte (fosfataza alcalină 4-5 mkmol/g/1, colesterolul - 8-10 mkmol/1).
în perioada preicterică, faza- de creştere a icterului şi de apogeu în HV acute se măreşte evident
activitatea izoenzimelor LDHs (20-30%), valorile normale fiind până la 3,5%; A3 (30-50%),
norma până la 10%; MDH? (50-70%), norma - până la 30% şi apare MDH4 (5-20%), care la
donatorii sănătoşi în ser nu se determină. Se măresc limitele coeficienţilor izoenzimelor A3/A2
(CIA) până la 1-2,5 (norma până la 0,30); LDH5/LDH4 (CIL) până la 5-9 (norma până la 1,0)
şi MDH3+4 /MDH2 (CIM) până la 3-7 (norma până la 1,0).
Testele cu izoenzime sunt mai sensibile decât cele cu enzime şi pot fi utilizate în diagnosticul şi
prognosticul sechelelor în HV
Diagnosticul biochimic al necrozei hepatice acute în hepatitele virale. Comparând dinamica
diverselor enzime, izoenzime şi a testelor de coagulare în ser la bolnavii cu HV. s-a stabilit
creşterea bruscă a activităţii LDH5, A3, a indicilor CIA şi CIL, cu o evidentă scădere ulterioară
a lor; creşterea considerabilă a activităţii amiplasminei (AAR>,- a indexului fibrmoîizinei (IF),
a activităţii .fibrinohtice -a sângelui (AFS) şi micşorarea considerabilă a factorilor de coagulare
V, Vil, VIII, fibrinogenului. antitrombmei 1.0, indexului- protrombmei (IP), fiind indicatori
precoci de dezvoltare a NHA (precoma I). în diagnosticul precoce ai NHA legată de HV va fi
utilizată şi determinarea valorilor probei cu sublimat şi a betalipoproteidelor, care se micşorează
brusc. Creşte considerabil nivelul bilirubinei totale cu o sporire mai evidentă a fracţiei indirecte.
în favoarea dezvoltării NHA pledează şi apariţia precoce a anti-AgllBs şi a anti-AgHBe în titru,
crescând cu o paralelă scădere şi chiar dispariţie a AgHBs şi AgHBe.
NHA în HV va fi exprimată nu numai prin secvenţe biochimice, serologice, ci şi clinice.
Metodele clinice generale ale diagnosticului de laborator în hepatitele virale.
In perioada aculă a HV este caracteristică în sângele periferic la bolnavi o leueopenie moderată
cu limfo- şi monocitozâ relativă, VSH nmd normală sau încetinită. Pentru iNHA va fi
catactenstică o eucocitoză cu neutrofihe şi limfopeme. Modificările în urină vor fi mai
frecvente în formele ictence de HV, unde se vor determina pigmenţii biliari şi urobihnogena.
24. Diagnosticul serologic al hepatitelor virale acute si cronice.

Metode specifice de diagnostic al HVA. Virusul hepatitei A în materile fecale ale bolnavului cu
HVA se depistează în ultima săptămâna a perioadei de incubaţie, pe parcursul perioadei
preicterice şi în prima săptămână a celei icterice. Metoda de detectare a ăntigenului hepatic A
este strict specifică, dar nu are priză în medicina practică, fiind complicată, de lungă durată şi
nu totdeauna pozitivă.

Metode serologice. în HVA cea mai importantă valoare de diagnostic o au anti-HAV clasa IgM,
care apar în ser precoce la finele perioadei de incubaţie. Frecvenţa lor sporeşte rapid în
perioada preicterică şi de creştere a icterului, atingând apogeul (100%) peste 1-2 săptămâni
din debutul maladiei, ulterior micşorându-se treptat timp de 1-2 luni, uneori şi mai îndelungat.
Anti-HAV clasa IgM actualmente se socot markerii principali ai HVA acute în toate ţările de pe
glob. Anti-HAV clasa IgG apar în serul bolnavilor cu HVA peste 2-3 săptămâni de la debutul
maladiei, incidenţa cărora se măreşte, atingând apogeul (100%) la finele acestei patologii şi
persistând, probabil, pe parcursul vieţii celuia care a suportat-o Depistarea anti-HAV clasa IgG
din primele zile la pacientul cu HV de etiologie nedeterminată, în absenţa la anti-HAV clasa
IgM, ne indică că el în trecut a suportat HVA Anti-HAV clasa IgM şi IgG se decelează în ser prin
reacţia radioimună sau imunoenzimatică (ELISA). Aceste reacţii au o sensibilitate şi specificitate
majoră, însă numai ELISA a fost implementată pe larg în practica medicală, deoarece prima
este legată de laboratoarele cu izotopi, având unele neajunsuri. Anti-HAV clasa IgG au fost
depistaţi (după datele colaboratorilor noştri) în 95-97% dm donatorii cu vârsta de 29-30 ani, ce
denotă că în Republica Moldova majoritatea populaţiei suportă HVA până la vârsta de 30 ani.

Hepatita virală E. în HVE cea mai importantă valoare pentru confirmarea specifică a
diagnosticului o au depistarea la anti-HEV clasa IgM, care apar în serul bolnavilor precoce şi au
aproape aceeaşi dinamică ca şi în HVA. Anti-HEV clasa IgG apar în serul bolnavilor cu HVE peste
2-3 săptămâni de la debutul maladiei, dinamica lor fiind aproape asemănătoare cu dinamica
anti-HAV clasa IgG în HVA. Decelarea la anti-HEV clasa IgG în primele zile la pacientul cu HV de
etiologie nedeterminată, în apsenţa la anti-HEV clasa IgM, indică că el a suportat în trecut HVE
şi în momentul de faţă are imunitate. Pentru depistarea markenlor virusului hepatitei E se
utilizează aceeaşi reacţie imunoenzimatică (ELISA), care privitor la HVB în Republica Moldova
încă nu este implementată.

Hepatita virală B. Pentru diagnosticul HVB sunt utilizate teste specifice, care pun în evidenţă
numeroşi markeri ai prezenţei infecţiei cu virusul B şi anume: AgHBs şi anti-HBs; AgHBcore,
anti-HBcore IgM şi anti-HBcore IgG; AgHBe şi anti-HBe; ADN-viral. Pentru decelarea markerilor
virusului B enumeraţi, cu excepţia lui ADN-viral, actualmente se utilizează pe larg ELISA. care
devine pozitivă în 98-100% din cazuri.
în HVB acută AgHBs este markerul principal al acestei infecţii, insă nu şi unicul. El se detectează
încă din perioada de incubaţie, cu 4-8 săptămâni înainte de debutul clinic al maladiei şi de
modificările biochimice, incidenţa lui crescând în perioada preicterică şi icterică, ajungând la
maximum în faza de apogeu a icterului, unde se menţine 2-3 săptămâni, ulterior frecvenţa
scăzând treptat până la 10-15% în perioada de convalescenţă. AgHBs este markerul constant
nu numai în HVB acută, dar şi în cea cronică şi la purtători. în forma de HVB acută AgHBs
dispare din serul sanguin al bolnavului peste 2 3 luni, uneori şi mai târziu.

Anti-HBs se ivesc în serul bolnavului după 1-2 luni de la dispariţia AgHBs ("fereastra
îmunologica ), indicând vindecarea pacientului şi apariţia imunităţii specifice

AgHBe apare în serul bolnavului cu HVB concomitent cu AgHBs, însă cu o frecvenţă mult mai
scăzută şi o durată mai scurtă. AgHBe se consideră în ultimul timp markerul de replicare şi de
jnfecţiozitate. Dacă el persistă în ser peste 6-8 săptămâni, indică evoluţia bolii spre cronicizare
Anti-HBe se ivesc după dispariţia AgHBe, denotând încetarea contagiozităţii şi o evoluţie mai
favorabilă a maladiei. Rezultatele studierii profilului serologic la bolnavii cu HVB acută denotă
că în 10-15% din cazuri nu se depistează AgHBs, însă la ei diagnosticul de HVB acută se
confirmă prin decelarea a anti-HBcore IgM. Acesta este unicul marker specific, care mai
confirmă maladia menţionată, în special, HVB acută AgHBs negativă. Conform datelor lui A.
Spâ-nu (2004) importanţa de diagnostic a anti-HB care IgM în HVB acută AgHB negativă
rămâne net superioară investigaţiei PCR şi altor teste serog'ocice.

Anti-HBcore IgM apar în serul sangvin la bolnavii cu HVB în ultimele zile ale perioadei de
incubaţie, incidenţa cărora sporeşte rapid în perioada preicterică, în faza de creştere şi apogeu
al icterului, ajungând la maximum (100%) şi păstrându-se la acest nivel timp de 2-3 săptămâni,
ulterior scăzând treptat şi dispărând peste 2-t3 luni de la debutul maladiei. Totodată, în serul
bolnavului cu HVB acută, peste 1-2 săptămâni de la debut, se ivesc anti-HBcore IgG, incidenţa
cărora ulterior sporeşte rămânând ridicată la un nivel înalt pe o perioadă de timp îndelungată.
Prezenţa în serul sanguin al anti-HBcore IgG, luată separat, nu este informativă. Markerul Anti-
HBcore IgG împreună cu anti-AgHBe şi anti-HBs confirmă veridic că persoana în cauză a
suportat HVB şi în momentul de faţă are imunitate.

Persistenţa îndelungată (timp de 3-6 luni şi mai mult) a anti-HBcore IgG şi AgHBs în serul
bolnavului cu HVB confirmă că maladia are o evoluţie trenantă (subacută) sau cronică.

In ultimul timp începe a fi implementată în practica medicală una din cele mai sensibile şi
specifice reacţii - PCR (Polymerase Chain Reaction - reacţia de polimerizare în lanţ), prin
intermediul căreia se determină ADN sau ARN viral. Deocamdată ea este implementată în
câteva laboratoare din Chişinău şi se utilizează în calitate de test specific de referinţă în
confirmarea sau excluderea hepatitei virale, atunci când diagnosticul este îndoielnic. însă în
HVB acută AgHB negativă (A. Spânu, 2004) PCR rămâne pozitivă într-o concentraţie mică sau
deseori negativă. Probabil că PCR va fi mai larg utilizată în monitorizarea tratamentului
hepatitelor virale cronice active cu_, interferon î pentru a determina eficienţa lor.

Hepatita virală Delta. HVD acută se subdivizează în coinfecţia acur.ă delta (CAD) şi suprainfecţia
acută delta (SAD). La rândul său, SAD. are 2 variante - suprainfecţia delta pe fundalul la HVB
cronică şi suprainfecţia delta pe fundal de portaj al AgHBs.

CAD se confirmă prin prezenţa la anti-HBcore IgM şi anti-HDVIgM în serul bolnavului; SAD pe
fundal de HVB cronică -prin prezenta la AgHBs, anti-HBcore IgG şi anti-HDV IgM în serul
bolnavilor; SAD pe fundal de portaj de AgHBs - prin prezenţa la AgHBs şi anti-HDV IgM în serul
bolnavului.

Hepatita virală C. Diagnosticul serologic al HVC acută se confirmă prin detectarea la anti-HCV
cu ajutorul metodei imunoenzimatică. în HVC acută în ultimele zile ale perioadei de incubaţie
în senil bolnavilor apar anti-HCV IgM, frecvenţa cărora sporeşte rapid în penoada preicterică şi
în faza de creştere a icterului. în faza de apogeu al icterului incidenţa la anti-HCV IgM atinge
un nivel înalt, menţinându-se timp de 1—2 săptămâni, ulterior scăzând treptat. Peste o
săptămână de la debutul maladiei, în serul bolnavilor cu HVC apar şi anti-HCV IgG, frecvenţa
cărora rapid se măreşte, menţinându-se la un nivel înalt un timp îndelungat, chiar şi după
suportarea acestei patologii. Anti-HCV IgG nu totdeauna permite confirmarea HVC acute sau
cronice. Pentru confirmarea acestor forme de HVC un rol mai important în ultimul timp îl are
detectarea ARN-HCV prin testul PCR. Această reacţie se mai utilizează pentru determinarea
încărcăturii virale în serul sanguin la tratamentul cu interferam al bolnavilor de HVC cronică
activă, pentru a determina eficacitatea acestora.
25. Necroza hepatica acuta. Etiologia. Patogenia. Tabloul clinic. Diagnosticul. Principii de
tratament.
Hepatita fulminantă este cea mai gravă formă de HAcV, având un prognostic sever şi
posibilităţi terapeutice limitate. Interesează în primul rând persoanele tinere.
Insuficienţa hepatică acută (IHA) este consecinţa unei necroze hepatice masive, responsabilă de
instalarea encefalopatiei şi a sindromului de mare insuficienţă hepatică.
Mecanismul patogenic este imunologic, necroza fiind rezultatul distrugerii hepatocitelor care
exprimă antigene virale de către limfocitele T citotoxice, în absenţa unui control supresiv
eficient prin limfocite Ts. In ser se decelează valori crescute ale IL-6, IF, IL-1, IL-2, alfa-TNF,
interleukine cu efect proinflamator şi efecte citotoxice (v. F 10.75.)
IHA se exprimă prin secvenţe clinice şi biochimice în succesiune rapidă spre comă hepatică.
Tulburările de coagulare sunt ample, iar metabolismul proteic este profund alterat cu creşterea
aminoacizilor în sânge şi acumulare de metaboliţi toxici (derivaţi neurotoxici ai metioninei,
produşi de degradare ai triptofanului, fenoli liberi şi acizi fenolici, amoniac). Se produce o
adevărată intoxicaţie neuropsihică. Dar mecanismul principal al encefalopatiei este legat de
activitatea benzodiazepinelor endogene, care au fost detectate în cantitate mare în ţesutul
cerebral şi au ca efect amplificarea acţiunii acidului gama-aminobutiric asupra neuronilor
inhibitori.
Bolnavii prezintă hipoglicemie marcată, greu de controlat, alcaloză mixtă, apoi acidoză
metabolică şi diselectrolitemie severă (hipopotasemie, hiponatremie). La mai mult de jumătate
dintre bolnavi apare edemul cerebral, care răspunde greu la tratament.
Evenimentele clinice evoluează cu repeziciune: se instalează stare confuzională, flapping
tremor, agitaţie marcată (nebunia hepatică), halenă alterarea barierei cutaneo-mucoase
Evoluţia IHA este întotdeauna severă, iar prognosticul rezervat în toate cazurile. Factori de
prognostic: vârsta bolnavului, intervalul dintre apariţia icterului şi constituirea encefalopatiei
acute, dimensiunile ficatului, concentraţia de protrombină, prezenţa complicaţiilor.
Decesul survine în 75-85% prin: edem cerebral, hipoglicemie, hemoragii, insuficienţă
respiratorie, circulatorie sau renală, pancreatită.
în forma fulminantă, cu posibilităţile terapeutice actuale, filosofia îngrijirii constă în susţinerea
energică a necesităţilor bolnavilor până când se realizează o regenerare hepatică compatibilă cu
viaţa. Se instituie măsuri de terapie standard:
18.Asigurarea aportului caloric, hidroelectrolitic şi vitaminic; monitorizarea strictă a
intrărilor şi pierderilor de lichide pentru evitarea supraîncărcării şi a riscului constituirii
edemului cerebral sau pulmonar.
2. Reducerea producţiei de amine endogene prin evitarea încărcării proteice, golirea intestinului
de resturi alimentare şi floră microbiană replicativă (sulfat de magneziu). Eficienţa administrării
de antibiotice neresorbabile în vederea decontaminării intestinale este pusă sub semnul
întrebării în prezent.3. Menţinerea glicemiei la un nivel normal (evitarea leziunilor cerebrale
sau a convulsiilor hipoglicemice) -administrare de glucoza 10% iv, suplimentată la nevoie.4.
Combaterea edemului cerebral - manitol sol. 20% (0,3 -0,4g/kilocorp), repetat în orele
următoare. Dexametazonul şi hiperventilaţia sunt lipsite de valoare în cazul edemului cerebral
din IHA (spre deosebire de cel din traumatismele craniene).
5. Combaterea fenomenelor hemoragipare, prin:- evitarea puncţiilor arteriale, nursing blând,
evitarea traumatismelor. - administrarea de masă trombocitară când trombocitele sunt <50
000/mm3. - administrare de plasmă proaspătă numai în prezenţa sângerărilor (risc de încărcare
proteică; factorii de coagulare sunt rapid consumaţi, neavând efect pe termen lung) - doze mici
de vitamină K pentru a evita deficitul creat prin hipercatabolism; administrare de blocanţi ai
receptorilor H2 (ex. cimetidină, ranitidină) sau ai pompei hidrogen/potasiu (ex. omeprazol)
pentru reducerea riscului hemoragiilor gastrice.
6. Controlul suprainfecţiilor: evitarea plasării de catetere iv inghinale; administrare de
antibiotice adecvate numai în caz de infecţie dovedită (administarea preventivă este iluzorie);
trebuie avută în vedere posibilitatea reală a apariţiei infecţiilor fungice la bolnavii cu septicemie
anterioară, cu neutropenie la prezentare şi la cei cu insuficienţă renală.
7. Combaterea insuficienţei renale- albumină hiposodată iv, hemodializă - dificil de realizat din
cauza hipotensiunii, sindromului hemoragie şi a riscului de agravare a edemului cerebral.
8. în insuficienţa respiratorie: intubaţie, ventilaţie, oxigenoterapie.
Aplicate corect, aceste măsuri pot duce, într-un spital cu dotare medie, la recuperări din comă în
15-20% din cazuri.
26. Principiile de tratament in hepatitele virale acute si cronice. Indicafiile si contraindicatiile
tratamentului antiviral si cu corticosteroizi.

1. De-a lungul timpului, s-a insistat mult asupra necesităţii repausului absolut la pat, dar studii
ample nu au putut demonstra un efect benefic absolut. Majoritatea hepatologilor recomandă
limitarea activităţii la nivelul camerei până la ameliorarea evidentă a stării fizice şi a testelor
hepatice. Reluarea activităţii se face progresiv.

2. Regimul igieno-dietetic a fost considerat mult timp cheia de boltă a tratamentului,

elaborându-se diverse scheme de regim, în principal cu reducerea grăsimilor şi supliment de
glucide, care este mai bine acceptat de bolnavul anorexie. în afara acestui aspect însă, dietele
rigide nu au adus practic nici un beneficiu.

Bolnavii cu forme medii de boală primesc o dietă echilibrată cu 40-50 cal/kg, aproximativ 4-5 g
proteină/kg, glucide - 60-70% din raţia calorică şi lipide (50-60g/zi).Se administrează 1,5 - 2 L
de lichide/zi. Iniţial regimul este hidro-lacto-zaharat-făinos-vegetarian, iar pe măsura revenirii
apetitului se completează cu lipide (ulei de măsline, de porumb sau floarea soarelui, unt,
smântână). Alimentele trebuie preparate prin fierbere sau fierbere sub presiune, dar nu prin
prăjire.

Se administrează prânzuri mici, 4-5/zi. Mulţi bolnavi tolerează bine un mic dejun mai bogat
(fiind chiar singura masă din zi), pentru că dimineaţa greaţa este mai redusă şi apetitul mai
bun.

în formele cu intoleranţa marcată, în primele zile se administrează parenteral glucoza 10% şi

multivitamine.

3. în prezent nu există tratament specific sau etiologic pentru HAcV. încercările terapeutice cu
diverse substanţe cu efecte antivirale (Ara-A, Acyclovir, Iso-prinosine, analogi nucleozidici, alfa-
IF ş.a.) au dat rezultate dezamăgitoare în formele acute, unele însă se pot folosi cu rezultate
pozitive, mai mult sau mai puţin durabile, în formele cronice.

Tratamentul medicamentos se individualizează în funcţie de forma clinică şi terenul pe care

survine boala.

Trebuie combătute asocierile morbide, care pot influenţa negativ regenerarea hepatică:
infecţiile biliare, ulcerele gastro-duodenale, colopatiile, infecţiile digestive acute şi cronice,
parazitozele intestinale, carenţele nutritive anterioare.

în formele comune, tratamentul este în primul rând simptomatic, vizând: constipaţia (laxative,
clisme, hidratare largă, regim dietetic); meteorismul şi insuficienţa pancreatică asociată
(cărbune medicinal, fermenţi pancreatici); insomnia (se folosesc cu prudenţă sedativele pentru
a nu masca trecerea spre coma hepatică!); pruritul (aplicaţii externe de alcool mentolat,
antihistaminice, colestiramina); intoleranţa digestivă (dietă de cruţare, poţiuni antispastice,
supliment caloric parenteral).

Tratamentul se suplimentează cu vitamine, în primul rând când există carenţe anterioare (grup
B, vit. C) sau fenomene hemoragipare (vit. K).

Substanţele lipotrope (ex. Mecopar, Metaspar) sunt indicate la persoane cu tare anterioare:
steatoză hepatică, alcoolism, diabet, hepatite toxice, subnutriţie.

Numeroasele medicamente hepatotrope şi hepato-protectoare (ex. Silimarină, Aspatofort,

Esenţiale, Trofopar, Esfogran, Catergen etc.) pot influenţa pozitiv evoluţia unor bolnavi, dar în
nici un caz nu asigură vindecarea sau sterilizarea organismului de virus. In general, se
administrează excesiv şi nejustificat.

Corticoterapia nu reprezintă un medicament curent în HAcV. Deşi are unele efecte pozitive
(realizează un efect „cosmetic" prin scăderea bilirubinei, creşte apetitul, ameliorează starea
generală, manifestările alergice şi unele teste biochimice), nu numai că nu vindecă hepatita,
dar o poate chiar agrava. Este cazul hepatitei cu VHB, unde s-a constat că administrarea de
corticoizi accentuează replicarea virală, favorizează persistenţa anti-genemiei şi cronicizarea
infecţiei.

Utilitatea corticoizilor în formele fulminante (coma hepatică) este pusă sub semnul îndoielii de
studii largi, care au dovedit că rata supravieţuiri este mai redusă la bolnavii care au primit
cortizon comparativ cu bolnavii care au primit placebo.

In HAcV, corticoizii ameliorează în primul rând moralul bolnavului şi al medicului, dar practic nu
au efect în vindecare, cel mai adesea fiind chiar dăunători pe termen lung.

Indicaţiile cortizonului sunt limitate la: bolnavii cu colestază prelungită (cu beneficii reale doar
pentru o minoritate de bolnavi); bolnavii cu hepatită acută non-B cu iminenţă de trecere în
stadiul subacut cu persistenţa icterului, niveluri crescute de imunoglobuline şi de
transamjnaze; în cazul fenomenelor alergice intense.

Unii autori consideră, de asemenea, utilă administrarea lor în momentul instalării semnelor de
alarmă care preced hepatita fulminantă, mai ales când concentraţia de protrombină scade sub
50%.

în formele colestatice se încearcă diferite mijloace terapeutice: administrarea de colagoge,

drenaj biliar repetat, forţarea diurezei prin supliment de lichide, fenobarbital, corticosteroizi,
infiltraţii cu novocaină a simpaticului splahnolombar sau chiar neurectomie periarteriolară
hepatică.
în forma fulminantă, cu posibilităţile terapeutice actuale, filosofia îngrijirii constă în susţinerea
energică a necesităţilor bolnavilor până când se realizează o regenerare hepatică compatibilă
cu viaţa. Se instituie măsuri de terapie standard:

19.Asigurarea aportului caloric, hidroelectrolitic şi vitaminic; monitorizarea strictă a

intrărilor şi pierderilor de lichide pentru evitarea supraîncărcării şi a riscului constituirii
edemului cerebral sau pulmonar.

2. Reducerea producţiei de amine endogene prin evitarea încărcării proteice, golirea

intestinului de resturi alimentare şi floră microbiană replicativă (sulfat de magneziu). Eficienţa
administrării de antibiotice neresorbabile în vederea decontaminării intestinale este pusă sub
semnul întrebării în prezent.

3. Menţinerea glicemiei la un nivel normal (evitarea leziunilor cerebrale sau a convulsiilor

hipoglicemice) -administrare de glucoza 10% iv, suplimentată la nevoie.

4. Combaterea edemului cerebral - manitol sol. 20% (0,3 -0,4g/kilocorp), repetat în orele
următoare. Dexametazonul şi hiperventilaţia sunt lipsite de valoare în cazul edemului cerebral
din IHA (spre deosebire de cel din traumatismele craniene).

5. Combaterea fenomenelor hemoragipare, prin:

- evitarea puncţiilor arteriale, nursing blând, evitarea traumatismelor

- administrarea de masă trombocitară când trombocitele sunt <50 000/mm3.

- administrare de plasmă proaspătă numai în prezenţa sângerărilor (risc de încărcare proteică;

factorii de coagulare sunt rapid consumaţi, neavând efect pe termen lung)

- doze mici de vitamină K pentru a evita deficitul creat prin hipercatabolism; administrare de
blocanţi ai receptorilor H2 (ex. cimetidină, ranitidină) sau ai pompei hidrogen/potasiu (ex.
omeprazol) pentru reducerea riscului hemoragiilor gastrice.

6. Controlul suprainfecţiilor: evitarea plasării de catetere iv inghinale; administrare de

antibiotice adecvate numai în caz de infecţie dovedită (administarea preventivă este iluzorie);
trebuie avută în vedere posibilitatea reală a apariţiei infecţiilor fungice la bolnavii cu
septicemie anterioară, cu neutropenie la prezentare şi la cei cu insuficienţă renală.

7. Combaterea insuficienţei renale- albumină hiposodată iv, hemodializă - dificil de realizat din
cauza hipotensiunii, sindromului hemoragie şi a riscului de agravare a edemului cerebral.

8. în insuficienţa respiratorie: intubaţie, ventilaţie, oxigenoterapie.

Aplicate corect, aceste măsuri pot duce, într-un spital cu dotare medie, la recuperări din comă
în 15-20% din cazuri.
în centrele specializate, bine dotate, sunt accesibile variate „măsuri eroice":
exsanguinotransfuzia, plasmafereza, hemodializă şi hemofiltrare prin membrană de
poliacrilnitril (sistemul de hemodializă Rhone-Poulene), procedeul Total Body-Wash, circulaţie
încrucişată prin ficat izolat ş.a. Extrem de sofisticate, riscante şi costisitoare, aceste metode nu
au crescut semnificativ procentul recuperărilor din insuficienţa hepatică acută şi sunt practic
abandonate.

Transplantul hepatic poate scădea letalitatea imediată la 15%, cu 40-65% supravieţuitori la 5

ani, dar implică probleme legate de alegerea momentului transplantului, asigurarea
donatorului la timpul oportun, existenţa posibilităţilor tehnice. Indicaţii: bolnavi cu hepatită
fulminantă având vârsta <10 ani sau >40 de ani, cu concentraţia de protrombină sub 10%, aflaţi
în stadiul prodromal sau în cel de precoma, dar fără semne de suferinţă multiorganică.
27. Infecjia cu HIV stadiul terminal - SIDA. Tabloul clinic. Diagnosticul. Principii de tratament.

Stadiul simptomatic tardiv, sever corespunde sindromului de imunodeficienţă dobândită (SIDA)

şi este caracterizat de apariţia infecţiilor oportuniste şi a bolilor maligne.

Infecţiile oportuniste sunt caracteristice imunodepresiei avansate (sunt markeri climei de

SIDA!). Spectrul lor este extrem de larg (v. definiţia cazului de SIDA) şi pot interesa orice organ
sau sistem de organe. în afara germenilor oportunişti, bolnavii pot prezenta numeroase infecţii
cu germeni comuni, severe sau recidivante .

Cele mai frecvente infecţii sunt localizate la nivelul aparatului respirator, tubului digestiv şi
sistemului nervos, central şi periferic.

Manifestări respiratorii- Suferinţele respiratorii inferioare au o etiologie variată: bacteriene

(pneumococ, M. tuberculosis, micobacterii NTB), fungice (P. jiroveci, Cryptococcus
neoformans, Aspergillus, Histoplasma), virale (CMV), idiopatice (pneumonia interstiţială
limfoidă, pneumonia interstiţială nespecifică), boli maligne (sarcom Kaposi, limfoame non-
Hodgkin), suferinţe secundare anemiei sau cardiomiopatiei.

Suferinţele digestive pot apare la nivelul oricărui segment al acestuia, având cauze şi
mecanisme multiple (infecţioase, tumorale, medicamentoase, carenţiale, idiopatice ş.a.)

Suferinţele neurologice apar la majoritatea bolnavilor. La nivelul SNC, virusul este adăpostit de
macrofagele provenite din circulaţie, în microgliile locale şi în derivatele lor, inducând o
hiperproducţie de citokine (ex. TNF), metaboliţi ai acidului arahidonic şi acid chinolinic,
responsabile de suferinţele cerebrale.

Procesele neoplazice sunt reprezentate, în primul rând, de sarcomul Kaposi şi limfoamele non-
hodgkiniene.

Suferinţa renală este frecventă. Proteinuria persistentă este o prezenţă obişnuită. Evoluţia
progresivă spre suferinţă renală cu sindrom nefrotic şi insuficienţă renală nu este rară.

Manifestările cardiovasculare sunt diverse: modificări electrocardiografice de ritm şi de

conducere, miocardiopatie de dilataţie, disfuncţii ventriculare, revărsat pericardic, dar
patogenia lor nu este complet elucidată (probabil complexă). Insuficienţa cardiacă congestivă şi
stopul cardiac au fost raportate la aprox. 10% din cazuri.

Manifestările dermatologice au la origine cauze infecţioase (bacteriene, fungice, virale,

parazitare) sau neinfecţioase, inflamatorii (tip dermatita atopică, dermatita seboreică,
psoriazis, erupţii medicamentoase, vasculite HIV-asociate, deficite nutriţionale) sau maligne
(sarcom Kaposi).
Suferinţele oculare cuprind: retinita, care poate fi nespecifică sau poate fi produsă de
citomegalovirus, mai rar de toxoplasma; endoftalmita apărută în cadrul bacteriemiei sau
fungemiei; nevrita optică, complicaţie a meningitei cripto-cocozice, tuberculoase sau luetice.

Modificările hematologice comune sunt: anemia (prin deficit de fier, hemoglobinopatii, defecte
enzimatice eritrocitare, postmedicamentoase sau infecţioasă), neutropenia (prin depresie
medulară postinfecţioasă sau medicamentoasă), trombocitopenia (subproducţie, durată scurtă
de viată, imunologică).

Diagnostic

Date epidemiologice - apartenenţa bolnavului la o grupă la risc.

Date clinice - manifestările infecţiei, atât la copil cât şi la adult, fiind polimorfe şi nespecifice în
majoritatea lor (semne generale constituţionale, limfadenopatie, hepato/splenomegalie,
tulburări de dezvoltare staturo-ponderală/stagnare/scădere ponderală, candidoza orală
persistentă, diaree trenantă/ recidivantă, infecţii bacteriene recidivante, parotidita cronică,
suferinţe neurologice, infecţii oportuniste, boli maligne ş.a) trebuie judecate şi interpretate în
context epidemiologie.

In perioada de latenţă clinică, demersul diagnostic pleacă de la datele epidemiologie şi se

precizează prin investigaţii de laborator.

Date de laborator:

1. Dovedirea deficitului şi a perturbărilor imu-nologice caracteristice: număr de celule T CD4+,

celule T CD8+, raport CD4/CD8, teste cutanate cu diverse antigene (urlian, Candida,
Trichophyoton, PPD), nivelul imuno-globulinelor serice (în special Ig G şi IgA).

2. Dovedirea infecţiei cu HIV se bazează pe determinarea anticorpilor specifici anti-HIV (teste

curente, de screening), evidenţierea antigenului p24 sau prin detectarea ADN-ului proviral sau
a ARN HIV prin teste de amplificare genetică (PCR).

In mod curent, detectarea anticorpilor anti-HIV-1 şi/ sau HIV-2 se face prin teste
imunoenzimatice (ELISA), bazate pe folosirea ca antigene a proteinelor virale specifice
purificate, realizate prin tehnici de recombinare. Testul are o specificitate şi o sensibilitate
>99%. Având o valoare predictivă pozitivă mai scăzută în populaţiile cu incidenţă redusă a
infecţiei cu HIV, necesită un test de confirmare pentru a garanta că răspunsul în anticorpi este
specific pentru HIV.

Există mai multe teste de confirmare: Western-blot, imunofluorescenţa indirectă (IFA), testul
de radioimuno-precipitare.
Western blot - este mai specific decât ELISA ( dar mai puţin sensibil, mai dificil tehnic şi mai
scump); detectează anticorpii serici folosind proteine HIV separate prin electroforeză şi
transferate (blotate) pe benzi de nitroceluloză. Există mai multe seturi de criterii de
interpretare. Testul poate fi pozitiv, negativ sau indeterminat (sunt prezenţi anticopi faţă de
una sau mai multe proteine, dar nu sunt întrunite în întregime criteriile de pozitivitate F
13.49.). O urmărire corectă a persoanelor cu Western blot indeterminat va permite
confirmarea sau infirmarea infecţiei cu HIV.

Detectarea antigenului p24 este util la persoanele suspecte de infecţie acută sau cu debut
recent, la care anticorpii pot lipsi.

Este un test imunoenzimatic (ELISA) care utilizează anticorpi anti-p24. Deşi specific, numai 20-
30% din persoanele infectate cu HIV au antigen detectabil. Un bolnav cu infecţie cu HIV acută
are niveluri detectabile de Ag p24, dar poate fi ELISA-negativ, ELISA-pozitiv/ Western blot
negativ sau indeterminat.

Testul mai este folositor în supravegherea evoluţiei bolii: reapariţia Ag p24 se asociază cu un
risc crescut de dezvoltare a simptomatologiei majore.

Cultura virală - sensibilitatea culturilor variază între 10 -100%, dar specificitatea este aproape
100%.

Mononuclearele din sângele periferic a persoanei investigate sunt co-cultivate cu limfocite

stimulate cu fitohemaglutinină provenind de la un donator sănătos; prezenţa virusului este
dovedită prin determinarea în supernatantul culturii a antigenului p24 sau a
reverstranscriptazei. Testul este consumator de timp, costisitor, laborios şi nu este disponibil
decât în laboratoare hiperspecializate.

PCR ( acronim de la Polymerase Chain Reaction ) -test de amplificare genetică, bazat pe folosire
unor primeri cunoscuţi pentru identificarea secvenţelor ADN sau ARN specifice HIV. Este mai
sensibil decât determinarea Ag p24, dar mai costisitor şi necesită echipamente sofisticate.

Testul PCR cantitativ pentru ARN HIV (i.e. numărul de copii HIV ARN din plasmă; încărcătura
virală) este folosit în monitorizarea evoluţiei bolnavilor, formularea prognosticului şi urmărirea
răspunsului la terapie.

Tratamentul infecţiei cu HIV

Scopurile tratamentului sunt:

- prelungirea duratei de viaţă în condiţii optime;

- încetinirea progresiei infecţiei la asimptomatici;

- stabilizare pe termen lung a bolnavilor simptomatici;

- prevenirea şi tratamentul complicaţiilor HIV-asociate;

- asigurarea unui sprijin realist, compasional pe măsura apropierii de momentul final;

- reducerea costurilor tratamentului;

- reducerea infecţiozităţii bolnavilor

Principii şi posibilităţi actuale de tratament

îngrijirea bolnavului cu infecţie cu HIV trebuie efectuată de echipe multidisciplinare în vederea

optimizării actului medical, reducerii intensităţii problemelor psihosociale, asigurării unei stări
nutriţionale adecvate şi pentru monitorizarea evoluţiei.

Obiectivele îngrijirii sunt:

-Măsuri suportive:

- măsuri nutriţionale edecvate, energice, susţinte;

- evaluarea periodică a statusului psiho-somatic cu intervenţii medicale prompte;

- sprijin educaţional;

- sprijin psiho-social.

-Diagnosticul şi tratamentul infecţiilor HIV/SIDA asociate (bacteriene, virale, parazitare,

fungice);

-Tratament etiologic - medicaţie antivirală;

-Măsuri de reechilibrare imunologică;

-Tratamentul suferinţelor organice terminale;

-Diagnosticul şi tratamentul bolilor maligne HIV-asociate.

Infecţia cu HIV per se nu constituie un motiv de izolare a bolnavului.

Izolarea PIH se face doar în anumite situaţii : bolnavul prezintă supraadăugat boli infecţioase
cu transmisibilitate marcată; starea de imunodepresie impune evitarea contactelor infectante;
alterarea neuropsihică pune în pericol anturajul.

Nutriţia este un element cheie în îngrijirea bolnavilor infectaţi cu HIV, dar nu este uşor de
realizat din cauza condiţiilor multiple care concură la dezechilibrele nutriţionale şi a
complianţei bolnavilor. In fazele incipiente ale bolii, păstrarea unui echilibru nutriţional este o
măsură importantă. In stadiile avansate sunt necesare suplimentări nutriţionale. Se recomandă
mese mici şi repetate, o dietă hipercalorică şi hiperproteică. Când alimentaţia orală nu este
posibilă, se procedează la nutriţie pe sondă nasogastrică sau chiar la nutriţie parenterală
totală. Stimularea apetitului cu megestrol acetat sau cu dronabinol a dat unele rezultate, dar
produc o creştere ponderală pe seama grăsimilor şi nu a masei musculare.

Tratamentul antiretroviral

Principiul de terapie antiretrovirală extrem de activă ("Highly active antiretroviral therapy", cu

acronimul HAART) se referă la orice regim ARV capabil să realizeze supresia replicării HIV la
niveluri nedetectabile (i.e. încărcătură virală plasmatică sub limita de detecţie prin metode
sensibile şi ultrasensibile, care este în prezent de 50-20 de copii ARN HIV/ mL) şi să o menţină
pe termen cât mai lung (luni-ani de zile).

Apariţia conceptului HAART este consecinţa directă a rezultatelor a numeroase studii teoretice
şi practice, care au dovedit că HIV incomplet supresat are rate foarte rapide de replicare,
mutaţie şi diversificare.

De asemenea, sub presiunea de selecţie exercitată de medicamente sau de sistemul imun, se

dezvoltă, mai repede sau mai lent, tulpini de HIV rezistente sau foarte virulente. Pentru
prevenirea unei astfel de situaţii s-a recurs la asocieri de medicamente ARV..

Medicaţia antivirală la dispoziţie cuprinde mai multe produse comercializate şi altele aflate în
studiu pe loturi de voluntari. Este important de reţinut că nici unul dintre produsele folosite în
prezent (v. T 13.20.) nu are capacitatea de a eradica infecţia cu HIV, în fapt ele reducând
încărcătura virală şi întârziind declinul imunologic.

20. Inhibitori de reverstranscriptază (IRT)

Non-nucleozidici (INNRT)
Delavirdine (DLV, Rescriptor™) Efavirenz (EFV, Stocrin™/Sustiva™) Nevirapine (NVP, Viramune™)

Nucleozidici (INRT)

Abacavir (ABC, Ziagen™) Didanozina (ddl, Videx™) Emtricitabina (FTC, Emtriva™)

Lamivudina (3TC, Epivir™) Stavudina (D4T, Zerit™) Tenofovir (TDF, Viread™) Zidovudina
(AZT, Retrovir™)

21. Inhibitori de protează (IP

Atazanavir (ATV, Reyataz™) Fosamprenavir (FPV, Telzir™/Lexiva™) Indinavir

(IDV.Crixivan™) Lopinavir(LPV,coformulare - Kaletra™)

22. Inhibitori de fuziune (IF)

Enfuvirdide (T-20, Fuzeon1

23. Formulări comerciale de asocieri

Combivir ™ (CBV; AZT+3TC) Kivexa™/Epzicom™ (KVX; 3TC+A8C) Trizivir™ (TZV;

AZT+3TC+ABC) Truvada™ (TVD; FTC+TDF) Kaletra™ (LPV/RTV)
28. Infec|ia cu HIV. Manifestarile clinice caracteristice stadiului clinic A si stadiului clinic B.
Principiile de tratament.

Infecţia cu HIV se manifestă printr-o gamă largă de manifestări clinice, interesând sisteme
multiorganice. în manifestările clinice sunt incluse şi suferinţele severe şi diverse ale stadiului
simptomatic tardiv, cunoscut sub numele generic de SIDA.

Deşi există mari variaţii individuale, la 50-70% din PIH se poate identifica o anume stadialitate
a infecţiei (F13. 39 .):

I) . Infecţia primară (infecţia acută, sindromul retroviral acut; mai evidentă în infecţiile
postnatale)

II) .Perioada asimptomatică (durată : circa 10-11 ani la adolecenţi şi adulţi; aspecte particulare
la copilul infectat vertical)

III). Stadiul simptomatic

- timpuriu /simptomatologie minoră;

- intermediar/ simptomatologie medie, moderată;

- tardiv/ simptomatologie severă (i.e., SIDA, stadiul terminal al infecţiilor oportuniste, bolilor
neoplazice şi a suferinţei cerebrale).

Infecţia primară cu HIV poate fi asimptomatică, dar în 40-90% din cazuri se manifestă ca
sindrom retroviral acut (F 13.40.).

Se manifestă, de obicei, ca un sindrom de tip mono-nucleozic acut apărut la 2-4 săptămâni de

la momentul infectant. Bolnavul prezintă: febră, disfagie, oboseală, scădere ponderală, mialgii,
artralgii. Examenul fizic evidenţiază: angina (exudativa, uneori), limfadenopatie, erupţii
cutanate maculoase, ulceraţii orale.

Mai rar, sunt prezente: ulceraţii genitale, neuropatie periferică, meningoencefalită.

Manifestările clinice sunt moderate şi durează 1 -2 săptămâni.

O treime din bolnavi pot prezenta limfocite atipice în sângele periferic. Numărul de limfocite
CD4+ se poate prăbuşi, dar după 2-3 săptămâni creşte din nou, chiar dacă în general nu mai
atinge valoarea iniţială. Trombocitopenia, dacă apare, este moderată şi rapid reversibilă. Unii
bolnavi prezintă creşteri ale transaminazelor, dar hepatita clinică este rară.

In stadiul asimptomatic bolnavul este liber de orice simptome şi semne de boală, dar
replicarea virusului continuă (şi implicit distrugerea progresivă a sistemului imunitar celular!),
aspect esenţial pentru înţelegerea atitudinii terapeutice
în stadiul simptomatic timpuriu bolnavul prezintă suferinţe minore, neca-racteristice, care nu
se corelează cu riscul de progresie a infecţiei, f Cel mai frecvent sunt întâlnite limfadenopatia
0 persistentă generalizată şi diverse suferinţe dermatologice (ex. dermatita seboreică,
foliculită, prurigo). Mai rar apar leucoplachia păroasă a limbii (F 13.41.) şi ulceraţii aftoase
recidivante.

Limfadenopatia persistentă generalizată (incidenţă: 5-70%) se caracterizează prin: adenopatii >

1 cm, localizate în cel puţin 2 arii extrainghinale, evoluând de cel puţin 3-6 luni, fără să se
poată face dovada unei alte etiologii. Ganglionii afectaţi, localizaţi simetric, sunt mobili,
elastici. Localizări frecvente: cervical, submandibular, occipital, axilar, mai rar mezenteric sau
retroperitoneal. Modificările biologice pot fi marcate: leucopenie, trombocitopenie, mai rar
anemie, hipergamaglobulinemie, posibil hipertransaminazemie. Lirnfocitele CD4+ sunt în
limite normale.

Stadiul simptomatic intermediar- majoritatea bolnavilor prezintă o simptomatologie minoră. în

timp, apar manifestări generale nespecifice (modificarea stării generale, sindrom febril
prelungit, transpiraţii nocturne, scădere ponderală), diaree trenantă sau recidivantă, infecţii
recidivante cu VHS, candidoză persistentă, rezistentă la tratament. Infecţiile bacterine - cu
microbi comuni -din sfera ORL, pulmonară sau cutanată devin tot mai frecvente. Limfocitele
CD4+ variază între 200 şi 500/mm1.

Stadiul simptomatic tardiv, sever corespunde sindromului de imunodeficienţă dobândită (SIDA)

şi este caracterizat de apariţia infecţiilor oportuniste şi a bolilor maligne.

Tratamentul infecţiei cu HIV

Scopurile tratamentului sunt:

- prelungirea duratei de viaţă în condiţii optime;

- încetinirea progresiei infecţiei la asimptomatici;

- stabilizare pe termen lung a bolnavilor simptomatici;

- prevenirea şi tratamentul complicaţiilor HIV-asociate;

- asigurarea unui sprijin realist, compasional pe măsura apropierii de momentul final;

- reducerea costurilor tratamentului;

- reducerea infecţiozităţii bolnavilor

Principii şi posibilităţi actuale de tratament

îngrijirea bolnavului cu infecţie cu HIV trebuie efectuată de echipe multidisciplinare în vederea
optimizării actului medical, reducerii intensităţii problemelor psihosociale, asigurării unei stări
nutriţionale adecvate şi pentru monitorizarea evoluţiei.

Obiectivele îngrijirii sunt:

-Măsuri suportive:

- măsuri nutriţionale edecvate, energice, susţinte;

- evaluarea periodică a statusului psiho-somatic cu intervenţii medicale prompte;

- sprijin educaţional;

- sprijin psiho-social.

-Diagnosticul şi tratamentul infecţiilor HIV/SIDA asociate (bacteriene, virale, parazitare,

fungice);

-Tratament etiologic - medicaţie antivirală;

-Măsuri de reechilibrare imunologică;

-Tratamentul suferinţelor organice terminale;

-Diagnosticul şi tratamentul bolilor maligne HIV-asociate.

Infecţia cu HIV per se nu constituie un motiv de izolare a bolnavului.

Izolarea PIH se face doar în anumite situaţii : bolnavul prezintă supraadăugat boli infecţioase
cu transmisibilitate marcată; starea de imunodepresie impune evitarea contactelor infectante;
alterarea neuropsihică pune în pericol anturajul.

Nutriţia este un element cheie în îngrijirea bolnavilor infectaţi cu HIV, dar nu este uşor de
realizat din cauza condiţiilor multiple care concură la dezechilibrele nutriţionale şi a
complianţei bolnavilor. In fazele incipiente ale bolii, păstrarea unui echilibru nutriţional este o
măsură importantă. In stadiile avansate sunt necesare suplimentări nutriţionale. Se recomandă
mese mici şi repetate, o dietă hipercalorică şi hiperproteică. Când alimentaţia orală nu este
posibilă, se procedează la nutriţie pe sondă nasogastrică sau chiar la nutriţie parenterală
totală. Stimularea apetitului cu megestrol acetat sau cu dronabinol a dat unele rezultate, dar
produc o creştere ponderală pe seama grăsimilor şi nu a masei musculare.

Tratamentul antiretroviral

Principiul de terapie antiretrovirală extrem de activă ("Highly active antiretroviral therapy", cu

acronimul HAART) se referă la orice regim ARV capabil să realizeze supresia replicării HIV la
niveluri nedetectabile (i.e. încărcătură virală plasmatică sub limita de detecţie prin metode
sensibile şi ultrasensibile, care este în prezent de 50-20 de copii ARN HIV/ mL) şi să o menţină
pe termen cât mai lung (luni-ani de zile).

Apariţia conceptului HAART este consecinţa directă a rezultatelor a numeroase studii teoretice
şi practice, care au dovedit că HIV incomplet supresat are rate foarte rapide de replicare,
mutaţie şi diversificare.

De asemenea, sub presiunea de selecţie exercitată de medicamente sau de sistemul imun, se

dezvoltă, mai repede sau mai lent, tulpini de HIV rezistente sau foarte virulente. Pentru
prevenirea unei astfel de situaţii s-a recurs la asocieri de medicamente ARV..

Medicaţia antivirală la dispoziţie cuprinde mai multe produse comercializate şi altele aflate în
studiu pe loturi de voluntari. Este important de reţinut că nici unul dintre produsele folosite în
prezent (v. T 13.20.) nu are capacitatea de a eradica infecţia cu HIV, în fapt ele reducând
încărcătura virală şi întârziind declinul imunologic.

24. Inhibitori de reverstranscriptază (IRT)

Non-nucleozidici (INNRT)
Delavirdine (DLV, Rescriptor™) Efavirenz (EFV, Stocrin™/Sustiva™) Nevirapine (NVP, Viramune™)

Nucleozidici (INRT)

Abacavir (ABC, Ziagen™) Didanozina (ddl, Videx™) Emtricitabina (FTC, Emtriva™)

Lamivudina (3TC, Epivir™) Stavudina (D4T, Zerit™) Tenofovir (TDF, Viread™) Zidovudina
(AZT, Retrovir™)

25. Inhibitori de protează (IP

Atazanavir (ATV, Reyataz™) Fosamprenavir (FPV, Telzir™/Lexiva™) Indinavir

(IDV.Crixivan™) Lopinavir(LPV,coformulare - Kaletra™)

26. Inhibitori de fuziune (IF)

Enfuvirdide (T-20, Fuzeon1

27. Formulări comerciale de asocieri

Combivir ™ (CBV; AZT+3TC) Kivexa™/Epzicom™ (KVX; 3TC+A8C) Trizivir™ (TZV;

AZT+3TC+ABC) Truvada™ (TVD; FTC+TDF) Kaletra™ (LPV/RTV)
29. Infecfia cu HIV. Sindromul acut retroviral. Tabloul clinic. Diagnosticul. Principii de
tratament.

Infecţia cu HIV se manifestă printr-o gamă largă de manifestări clinice, interesând sisteme
multiorganice. în manifestările clinice sunt incluse şi suferinţele severe şi diverse ale stadiului
simptomatic tardiv, cunoscut sub numele generic de SIDA.

Deşi există mari variaţii individuale, la 50-70% din PIH se poate identifica o anume stadialitate
a infecţiei (F13. 39 .):

I) . Infecţia primară (infecţia acută, sindromul retroviral acut; mai evidentă în infecţiile
postnatale)

II) .Perioada asimptomatică (durată : circa 10-11 ani la adolecenţi şi adulţi; aspecte particulare
la copilul infectat vertical)

III). Stadiul simptomatic

- timpuriu /simptomatologie minoră;

- intermediar/ simptomatologie medie, moderată;

- tardiv/ simptomatologie severă (i.e., SIDA, stadiul terminal al infecţiilor oportuniste, bolilor
neoplazice şi a suferinţei cerebrale).

Infecţia primară cu HIV poate fi asimptomatică, dar în 40-90% din cazuri se manifestă ca
sindrom retroviral acut (F 13.40.).

Se manifestă, de obicei, ca un sindrom de tip mono-nucleozic acut apărut la 2-4 săptămâni de

la momentul infectant. Bolnavul prezintă: febră, disfagie, oboseală, scădere ponderală, mialgii,
artralgii. Examenul fizic evidenţiază: angina (exudativa, uneori), limfadenopatie, erupţii
cutanate maculoase, ulceraţii orale.

Mai rar, sunt prezente: ulceraţii genitale, neuropatie periferică, meningoencefalită.

Manifestările clinice sunt moderate şi durează 1 -2 săptămâni.

O treime din bolnavi pot prezenta limfocite atipice în sângele periferic. Numărul de limfocite
CD4+ se poate prăbuşi, dar după 2-3 săptămâni creşte din nou, chiar dacă în general nu mai
atinge valoarea iniţială. Trombocitopenia, dacă apare, este moderată şi rapid reversibilă. Unii
bolnavi prezintă creşteri ale transaminazelor, dar hepatita clinică este rară.

In stadiul asimptomatic bolnavul este liber de orice simptome şi semne de boală, dar
replicarea virusului continuă (şi implicit distrugerea progresivă a sistemului imunitar celular!),
aspect esenţial pentru înţelegerea atitudinii terapeutice
în stadiul simptomatic timpuriu bolnavul prezintă suferinţe minore, neca-racteristice, care nu
se corelează cu riscul de progresie a infecţiei, f Cel mai frecvent sunt întâlnite limfadenopatia
0 persistentă generalizată şi diverse suferinţe dermatologice (ex. dermatita seboreică,
foliculită, prurigo). Mai rar apar leucoplachia păroasă a limbii (F 13.41.) şi ulceraţii aftoase
recidivante.

Limfadenopatia persistentă generalizată (incidenţă: 5-70%) se caracterizează prin: adenopatii >

1 cm, localizate în cel puţin 2 arii extrainghinale, evoluând de cel puţin 3-6 luni, fără să se
poată face dovada unei alte etiologii. Ganglionii afectaţi, localizaţi simetric, sunt mobili,
elastici. Localizări frecvente: cervical, submandibular, occipital, axilar, mai rar mezenteric sau
retroperitoneal. Modificările biologice pot fi marcate: leucopenie, trombocitopenie, mai rar
anemie, hipergamaglobulinemie, posibil hipertransaminazemie. Lirnfocitele CD4+ sunt în
limite normale.

Stadiul simptomatic intermediar- majoritatea bolnavilor prezintă o simptomatologie minoră. în

timp, apar manifestări generale nespecifice (modificarea stării generale, sindrom febril
prelungit, transpiraţii nocturne, scădere ponderală), diaree trenantă sau recidivantă, infecţii
recidivante cu VHS, candidoză persistentă, rezistentă la tratament. Infecţiile bacterine - cu
microbi comuni -din sfera ORL, pulmonară sau cutanată devin tot mai frecvente. Limfocitele
CD4+ variază între 200 şi 500/mm1.

Stadiul simptomatic tardiv, sever corespunde sindromului de imunodeficienţă dobândită (SIDA)

şi este caracterizat de apariţia infecţiilor oportuniste şi a bolilor maligne.

Diagnostic

Date epidemiologice - apartenenţa bolnavului la o grupă la risc.

Date clinice - manifestările infecţiei, atât la copil cât şi la adult, fiind polimorfe şi nespecifice în
majoritatea lor (semne generale constituţionale, limfadenopatie, hepato/splenomegalie,
tulburări de dezvoltare staturo-ponderală/stagnare/scădere ponderală, candidoza orală
persistentă, diaree trenantă/ recidivantă, infecţii bacteriene recidivante, parotidita cronică,
suferinţe neurologice, infecţii oportuniste, boli maligne ş.a) trebuie judecate şi interpretate în
context epidemiologie.

In perioada de latenţă clinică, demersul diagnostic pleacă de la datele epidemiologie şi se

precizează prin investigaţii de laborator.

Date de laborator:

1. Dovedirea deficitului şi a perturbărilor imu-nologice caracteristice: număr de celule T CD4+,

celule T CD8+, raport CD4/CD8, teste cutanate cu diverse antigene (urlian, Candida,
Trichophyoton, PPD), nivelul imuno-globulinelor serice (în special Ig G şi IgA).
2. Dovedirea infecţiei cu HIV se bazează pe determinarea anticorpilor specifici anti-HIV (teste
curente, de screening), evidenţierea antigenului p24 sau prin detectarea ADN-ului proviral sau
a ARN HIV prin teste de amplificare genetică (PCR).

In mod curent, detectarea anticorpilor anti-HIV-1 şi/ sau HIV-2 se face prin teste
imunoenzimatice (ELISA), bazate pe folosirea ca antigene a proteinelor virale specifice
purificate, realizate prin tehnici de recombinare. Testul are o specificitate şi o sensibilitate
>99%. Având o valoare predictivă pozitivă mai scăzută în populaţiile cu incidenţă redusă a
infecţiei cu HIV, necesită un test de confirmare pentru a garanta că răspunsul în anticorpi este
specific pentru HIV.

Există mai multe teste de confirmare: Western-blot, imunofluorescenţa indirectă (IFA), testul
de radioimuno-precipitare.

Western blot - este mai specific decât ELISA ( dar mai puţin sensibil, mai dificil tehnic şi mai
scump); detectează anticorpii serici folosind proteine HIV separate prin electroforeză şi
transferate (blotate) pe benzi de nitroceluloză. Există mai multe seturi de criterii de
interpretare. Testul poate fi pozitiv, negativ sau indeterminat (sunt prezenţi anticopi faţă de
una sau mai multe proteine, dar nu sunt întrunite în întregime criteriile de pozitivitate F
13.49.). O urmărire corectă a persoanelor cu Western blot indeterminat va permite
confirmarea sau infirmarea infecţiei cu HIV.

Detectarea antigenului p24 este util la persoanele suspecte de infecţie acută sau cu debut
recent, la care anticorpii pot lipsi.

Este un test imunoenzimatic (ELISA) care utilizează anticorpi anti-p24. Deşi specific, numai 20-
30% din persoanele infectate cu HIV au antigen detectabil. Un bolnav cu infecţie cu HIV acută
are niveluri detectabile de Ag p24, dar poate fi ELISA-negativ, ELISA-pozitiv/ Western blot
negativ sau indeterminat.

Testul mai este folositor în supravegherea evoluţiei bolii: reapariţia Ag p24 se asociază cu un
risc crescut de dezvoltare a simptomatologiei majore.

Cultura virală - sensibilitatea culturilor variază între 10 -100%, dar specificitatea este aproape
100%.

Mononuclearele din sângele periferic a persoanei investigate sunt co-cultivate cu limfocite

stimulate cu fitohemaglutinină provenind de la un donator sănătos; prezenţa virusului este
dovedită prin determinarea în supernatantul culturii a antigenului p24 sau a
reverstranscriptazei. Testul este consumator de timp, costisitor, laborios şi nu este disponibil
decât în laboratoare hiperspecializate.
PCR ( acronim de la Polymerase Chain Reaction ) -test de amplificare genetică, bazat pe folosire
unor primeri cunoscuţi pentru identificarea secvenţelor ADN sau ARN specifice HIV. Este mai
sensibil decât determinarea Ag p24, dar mai costisitor şi necesită echipamente sofisticate.

Testul PCR cantitativ pentru ARN HIV (i.e. numărul de copii HIV ARN din plasmă; încărcătura
virală) este folosit în monitorizarea evoluţiei bolnavilor, formularea prognosticului şi urmărirea
răspunsului la terapie.

Tratamentul infecţiei cu HIV

Scopurile tratamentului sunt:

- prelungirea duratei de viaţă în condiţii optime;

- încetinirea progresiei infecţiei la asimptomatici;

- stabilizare pe termen lung a bolnavilor simptomatici;

- prevenirea şi tratamentul complicaţiilor HIV-asociate;

- asigurarea unui sprijin realist, compasional pe măsura apropierii de momentul final;

- reducerea costurilor tratamentului;

- reducerea infecţiozităţii bolnavilor

Principii şi posibilităţi actuale de tratament

îngrijirea bolnavului cu infecţie cu HIV trebuie efectuată de echipe multidisciplinare în vederea

optimizării actului medical, reducerii intensităţii problemelor psihosociale, asigurării unei stări
nutriţionale adecvate şi pentru monitorizarea evoluţiei.

Obiectivele îngrijirii sunt:

-Măsuri suportive:

- măsuri nutriţionale edecvate, energice, susţinte;

- evaluarea periodică a statusului psiho-somatic cu intervenţii medicale prompte;

- sprijin educaţional;

- sprijin psiho-social.

-Diagnosticul şi tratamentul infecţiilor HIV/SIDA asociate (bacteriene, virale, parazitare,

fungice);
-Tratament etiologic - medicaţie antivirală;

-Măsuri de reechilibrare imunologică;

-Tratamentul suferinţelor organice terminale;

-Diagnosticul şi tratamentul bolilor maligne HIV-asociate.

Infecţia cu HIV per se nu constituie un motiv de izolare a bolnavului.

Izolarea PIH se face doar în anumite situaţii : bolnavul prezintă supraadăugat boli infecţioase
cu transmisibilitate marcată; starea de imunodepresie impune evitarea contactelor infectante;
alterarea neuropsihică pune în pericol anturajul.

Nutriţia este un element cheie în îngrijirea bolnavilor infectaţi cu HIV, dar nu este uşor de
realizat din cauza condiţiilor multiple care concură la dezechilibrele nutriţionale şi a
complianţei bolnavilor. In fazele incipiente ale bolii, păstrarea unui echilibru nutriţional este o
măsură importantă. In stadiile avansate sunt necesare suplimentări nutriţionale. Se recomandă
mese mici şi repetate, o dietă hipercalorică şi hiperproteică. Când alimentaţia orală nu este
posibilă, se procedează la nutriţie pe sondă nasogastrică sau chiar la nutriţie parenterală
totală. Stimularea apetitului cu megestrol acetat sau cu dronabinol a dat unele rezultate, dar
produc o creştere ponderală pe seama grăsimilor şi nu a masei musculare.

Tratamentul antiretroviral

Principiul de terapie antiretrovirală extrem de activă ("Highly active antiretroviral therapy", cu

acronimul HAART) se referă la orice regim ARV capabil să realizeze supresia replicării HIV la
niveluri nedetectabile (i.e. încărcătură virală plasmatică sub limita de detecţie prin metode
sensibile şi ultrasensibile, care este în prezent de 50-20 de copii ARN HIV/ mL) şi să o menţină
pe termen cât mai lung (luni-ani de zile).

Apariţia conceptului HAART este consecinţa directă a rezultatelor a numeroase studii teoretice
şi practice, care au dovedit că HIV incomplet supresat are rate foarte rapide de replicare,
mutaţie şi diversificare.

De asemenea, sub presiunea de selecţie exercitată de medicamente sau de sistemul imun, se

dezvoltă, mai repede sau mai lent, tulpini de HIV rezistente sau foarte virulente. Pentru
prevenirea unei astfel de situaţii s-a recurs la asocieri de medicamente ARV..

Medicaţia antivirală la dispoziţie cuprinde mai multe produse comercializate şi altele aflate în
studiu pe loturi de voluntari. Este important de reţinut că nici unul dintre produsele folosite în
prezent (v. T 13.20.) nu are capacitatea de a eradica infecţia cu HIV, în fapt ele reducând
încărcătura virală şi întârziind declinul imunologic.
 28. Inhibitori de reverstranscriptază (IRT)
Non-nucleozidici (INNRT)
Delavirdine (DLV, Rescriptor™) Efavirenz (EFV, Stocrin™/Sustiva™) Nevirapine (NVP, Viramune™)

Nucleozidici (INRT)

Abacavir (ABC, Ziagen™) Didanozina (ddl, Videx™) Emtricitabina (FTC, Emtriva™)

Lamivudina (3TC, Epivir™) Stavudina (D4T, Zerit™) Tenofovir (TDF, Viread™) Zidovudina
(AZT, Retrovir™)

29. Inhibitori de protează (IP

Atazanavir (ATV, Reyataz™) Fosamprenavir (FPV, Telzir™/Lexiva™) Indinavir

(IDV.Crixivan™) Lopinavir(LPV,coformulare - Kaletra™)

30. Inhibitori de fuziune (IF)

Enfuvirdide (T-20, Fuzeon1

31. Formulări comerciale de asocieri

Combivir ™ (CBV; AZT+3TC) Kivexa™/Epzicom™ (KVX; 3TC+A8C) Trizivir™ (TZV;

AZT+3TC+ABC) Truvada™ (TVD; FTC+TDF) Kaletra™ (LPV/RTV)
30. Infecfia HIV/SIDA. Afectarea mucocutanata in cadrul infectiei cu HIV. Tabloul clinic.
Diagnosticul. Principii de tratament.

Manifestările dermatologice au la origine cauze infecţioase (bacteriene, fungice, virale,

parazitare) sau neinfecţioase, inflamatorii (tip dermatita atopică, dermatita seboreică,
psoriazis, erupţii medicamentoase, vasculite HIV-asociate, deficite nutriţionale) sau maligne
(sarcom Kaposi).

Procesele neoplazice sunt reprezentate, în primul rând, de sarcomul Kaposi şi limfoamele non-
hodgkiniene.

Sarcomul Kaposi (SK) pare a fi mai curând un răspuns hiperplastic multifocal la acţiunea
citokinelor şi a factorilor de creştere induşi de virus decât o tumoră metastazantă. In 1994, în
etiologia sa a fost incriminat un virus herpetic uman (KSAV, HHV8). Tipic, leziunile apar iniţial
ca macule sau papule, care se transformă în evoluţie în noduli roşu-albăstrii nedureroşi.
Nodulii pot apare în orice regiune, dar mai frecvent sunt găsiţi la nivelul nasului, membrelor
inferioare, urechilor sau a organelor genitale. Prin blocaj limfatic, apare limfedemul de însoţire.
SK se poate visceraliza, determinările pulmonare şi gastro-intestinale fiind cele mai frecvente.
Diagnosticul clinic trebuie precizat prin examen histopatologic.

Suferinţele oculare cuprind: retinita, care poate fi nespecifică sau poate fi produsă de
citomegalovirus, mai rar de toxoplasma; endoftalmita apărută în cadrul bacteriemiei sau
fungemiei; nevrita optică, complicaţie a meningitei cripto-cocozice, tuberculoase sau luetice.

Diagnostic

Date epidemiologice - apartenenţa bolnavului la o grupă la risc.

Date clinice - manifestările infecţiei, atât la copil cât şi la adult, fiind polimorfe şi nespecifice în
majoritatea lor (semne generale constituţionale, limfadenopatie, hepato/splenomegalie,
tulburări de dezvoltare staturo-ponderală/stagnare/scădere ponderală, candidoza orală
persistentă, diaree trenantă/ recidivantă, infecţii bacteriene recidivante, parotidita cronică,
suferinţe neurologice, infecţii oportuniste, boli maligne ş.a) trebuie judecate şi interpretate în
context epidemiologie.

In perioada de latenţă clinică, demersul diagnostic pleacă de la datele epidemiologie şi se

precizează prin investigaţii de laborator.

Date de laborator:

1. Dovedirea deficitului şi a perturbărilor imu-nologice caracteristice: număr de celule T CD4+,

celule T CD8+, raport CD4/CD8, teste cutanate cu diverse antigene (urlian, Candida,
Trichophyoton, PPD), nivelul imuno-globulinelor serice (în special Ig G şi IgA).
2. Dovedirea infecţiei cu HIV se bazează pe determinarea anticorpilor specifici anti-HIV (teste
curente, de screening), evidenţierea antigenului p24 sau prin detectarea ADN-ului proviral sau
a ARN HIV prin teste de amplificare genetică (PCR).

In mod curent, detectarea anticorpilor anti-HIV-1 şi/ sau HIV-2 se face prin teste
imunoenzimatice (ELISA), bazate pe folosirea ca antigene a proteinelor virale specifice
purificate, realizate prin tehnici de recombinare. Testul are o specificitate şi o sensibilitate
>99%. Având o valoare predictivă pozitivă mai scăzută în populaţiile cu incidenţă redusă a
infecţiei cu HIV, necesită un test de confirmare pentru a garanta că răspunsul în anticorpi este
specific pentru HIV.

Există mai multe teste de confirmare: Western-blot, imunofluorescenţa indirectă (IFA), testul
de radioimuno-precipitare.

Western blot - este mai specific decât ELISA ( dar mai puţin sensibil, mai dificil tehnic şi mai
scump); detectează anticorpii serici folosind proteine HIV separate prin electroforeză şi
transferate (blotate) pe benzi de nitroceluloză. Există mai multe seturi de criterii de
interpretare. Testul poate fi pozitiv, negativ sau indeterminat (sunt prezenţi anticopi faţă de
una sau mai multe proteine, dar nu sunt întrunite în întregime criteriile de pozitivitate F
13.49.). O urmărire corectă a persoanelor cu Western blot indeterminat va permite
confirmarea sau infirmarea infecţiei cu HIV.

Detectarea antigenului p24 este util la persoanele suspecte de infecţie acută sau cu debut
recent, la care anticorpii pot lipsi.

Este un test imunoenzimatic (ELISA) care utilizează anticorpi anti-p24. Deşi specific, numai 20-
30% din persoanele infectate cu HIV au antigen detectabil. Un bolnav cu infecţie cu HIV acută
are niveluri detectabile de Ag p24, dar poate fi ELISA-negativ, ELISA-pozitiv/ Western blot
negativ sau indeterminat.

Testul mai este folositor în supravegherea evoluţiei bolii: reapariţia Ag p24 se asociază cu un
risc crescut de dezvoltare a simptomatologiei majore.

Cultura virală - sensibilitatea culturilor variază între 10 -100%, dar specificitatea este aproape
100%.

Mononuclearele din sângele periferic a persoanei investigate sunt co-cultivate cu limfocite

stimulate cu fitohemaglutinină provenind de la un donator sănătos; prezenţa virusului este
dovedită prin determinarea în supernatantul culturii a antigenului p24 sau a
reverstranscriptazei. Testul este consumator de timp, costisitor, laborios şi nu este disponibil
decât în laboratoare hiperspecializate.
PCR ( acronim de la Polymerase Chain Reaction ) -test de amplificare genetică, bazat pe folosire
unor primeri cunoscuţi pentru identificarea secvenţelor ADN sau ARN specifice HIV. Este mai
sensibil decât determinarea Ag p24, dar mai costisitor şi necesită echipamente sofisticate.

Testul PCR cantitativ pentru ARN HIV (i.e. numărul de copii HIV ARN din plasmă; încărcătura
virală) este folosit în monitorizarea evoluţiei bolnavilor, formularea prognosticului şi urmărirea
răspunsului la terapie.

Tratamentul infecţiei cu HIV

Scopurile tratamentului sunt:

- prelungirea duratei de viaţă în condiţii optime;

- încetinirea progresiei infecţiei la asimptomatici;

- stabilizare pe termen lung a bolnavilor simptomatici;

- prevenirea şi tratamentul complicaţiilor HIV-asociate;

- asigurarea unui sprijin realist, compasional pe măsura apropierii de momentul final;

- reducerea costurilor tratamentului;

- reducerea infecţiozităţii bolnavilor

Principii şi posibilităţi actuale de tratament

îngrijirea bolnavului cu infecţie cu HIV trebuie efectuată de echipe multidisciplinare în vederea

optimizării actului medical, reducerii intensităţii problemelor psihosociale, asigurării unei stări
nutriţionale adecvate şi pentru monitorizarea evoluţiei.

Obiectivele îngrijirii sunt:

Izolarea PIH se face doar în anumite situaţii : bolnavul prezintă supraadăugat boli infecţioase
cu transmisibilitate marcată; starea de imunodepresie impune evitarea contactelor infectante;
alterarea neuropsihică pune în pericol anturajul.

Nutriţia este un element cheie în îngrijirea bolnavilor infectaţi cu HIV, dar nu este uşor de
realizat din cauza condiţiilor multiple care concură la dezechilibrele nutriţionale şi a
complianţei bolnavilor. In fazele incipiente ale bolii, păstrarea unui echilibru nutriţional este o
măsură importantă. In stadiile avansate sunt necesare suplimentări nutriţionale. Se recomandă
mese mici şi repetate, o dietă hipercalorică şi hiperproteică. Când alimentaţia orală nu este
posibilă, se procedează la nutriţie pe sondă nasogastrică sau chiar la nutriţie parenterală
totală. Stimularea apetitului cu megestrol acetat sau cu dronabinol a dat unele rezultate, dar
produc o creştere ponderală pe seama grăsimilor şi nu a masei musculare.

Tratamentul antiretroviral

Principiul de terapie antiretrovirală extrem de activă ("Highly active antiretroviral therapy", cu

acronimul HAART) se referă la orice regim ARV capabil să realizeze supresia replicării HIV la
niveluri nedetectabile (i.e. încărcătură virală plasmatică sub limita de detecţie prin metode
sensibile şi ultrasensibile, care este în prezent de 50-20 de copii ARN HIV/ mL) şi să o menţină
pe termen cât mai lung (luni-ani de zile).

Apariţia conceptului HAART este consecinţa directă a rezultatelor a numeroase studii teoretice
şi practice, care au dovedit că HIV incomplet supresat are rate foarte rapide de replicare,
mutaţie şi diversificare.

De asemenea, sub presiunea de selecţie exercitată de medicamente sau de sistemul imun, se

dezvoltă, mai repede sau mai lent, tulpini de HIV rezistente sau foarte virulente. Pentru
prevenirea unei astfel de situaţii s-a recurs la asocieri de medicamente ARV..

Medicaţia antivirală la dispoziţie cuprinde mai multe produse comercializate şi altele aflate în
studiu pe loturi de voluntari. Este important de reţinut că nici unul dintre produsele folosite în
prezent (v. T 13.20.) nu are capacitatea de a eradica infecţia cu HIV, în fapt ele reducând
încărcătura virală şi întârziind declinul imunologic.

Non-nucleozidici (INNRT)
Delavirdine (DLV, Rescriptor™) Efavirenz (EFV, Stocrin™/Sustiva™) Nevirapine (NVP, Viramune™)

32. Inhibitori de reverstranscriptază (IRT)

Nucleozidici (INRT)

Abacavir (ABC, Ziagen™) Didanozina (ddl, Videx™) Emtricitabina (FTC, Emtriva™)

Lamivudina (3TC, Epivir™) Stavudina (D4T, Zerit™) Tenofovir (TDF, Viread™) Zidovudina
(AZT, Retrovir™)

33. Inhibitori de protează (IP

Atazanavir (ATV, Reyataz™) Fosamprenavir (FPV, Telzir™/Lexiva™) Indinavir

(IDV.Crixivan™) Lopinavir(LPV,coformulare - Kaletra™)

34. Inhibitori de fuziune (IF)

Enfuvirdide (T-20, Fuzeon1

35. Formulări comerciale de asocieri

Combivir ™ (CBV; AZT+3TC) Kivexa™/Epzicom™ (KVX; 3TC+A8C) Trizivir™ (TZV;
AZT+3TC+ABC) Truvada™ (TVD; FTC+TDF) Kaletra™ (LPV/RTV)
31. Infectia HIV/SIDA. Afectarea pulmonara in cadrul infectiei cu HIV. Tabloul clinic.
Diagnosticul. Principii de tratament.

Manifestări respiratorii- Suferinţele respiratorii inferioare au o etiologie variată: bacteriene

(pneumococ, M. tuberculosis, micobacterii NTB), fungice (P. jiroveci, Cryptococcus
neoformans, Aspergillus, Histoplasma), virale (CMV), idiopatice (pneumonia interstiţială
limfoidă, pneumonia interstiţială nespecifică), boli maligne (sarcom Kaposi, limfoame non-
Hodgkin), suferinţe secundare anemiei sau cardiomiopatiei.

Pneumonia cu P. j iroveci este infecţia oportunistă cea mai frecvent întâlnită. Clinic, pacienţii
prezintă febră, tuse seacă, dispnee. Aspectul radiologie clasic este de infiltrat interstitial difuz,
bilateral dar pot fi şi aspecte atipice: noduli, afectare asimetrică, localizare la nivelul lobilor
superiori sau chiar aspecte radiologie normal (10-20%). Datele de laborator arată o saturaţie
scăzută în oxigen, CD4<400cel/mm3, LDH>500 mg/dl.

Tuberculoza trebuie suspectată la orice bolnav cu infecţie cu HIV şi simptomatologie

respiratorie. Boala poate apare în orice stadiu al infecţiei, indiferent de nivelul limfocitelor
CD4+, dar spectrul manifestărilor clinice se corelează cu acesta. Astfel, dacă la bolnavii cu CD4+
> 350/mm3, manifestările clinice şi radiologice sunt cele clasice, pe măsură ce acestea scad
apar tot mai frecvent aspecte atipice: adenopatii hilare (uneori cu absenţa infilitratelor
pulmonare), infiltrate pulmonare difuze, revărsate pleurale.

Manifestările extrapulmonare sunt o prezenţă comună la bolnavii cu tuberculoză activă:

ganglionară, neurotuberculoza, genitourinară, pleurală. In stadiile avansate de imunodepresie
(CD4 < 50/mm3), trebuie suspectate micobacteriozele non-tuberculoase (M.avium
intracelularae, M.kansasii), care determină atingeri respiratorii în cadrul unei suferinţe
sistemice (hemoculturi!).

Diagnostic

Date epidemiologice - apartenenţa bolnavului la o grupă la risc.

Date clinice - manifestările infecţiei, atât la copil cât şi la adult, fiind polimorfe şi nespecifice în
majoritatea lor (semne generale constituţionale, limfadenopatie, hepato/splenomegalie,
tulburări de dezvoltare staturo-ponderală/stagnare/scădere ponderală, candidoza orală
persistentă, diaree trenantă/ recidivantă, infecţii bacteriene recidivante, parotidita cronică,
suferinţe neurologice, infecţii oportuniste, boli maligne ş.a) trebuie judecate şi interpretate în
context epidemiologie.

In perioada de latenţă clinică, demersul diagnostic pleacă de la datele epidemiologie şi se

precizează prin investigaţii de laborator.

Date de laborator:
1. Dovedirea deficitului şi a perturbărilor imu-nologice caracteristice: număr de celule T CD4+,
celule T CD8+, raport CD4/CD8, teste cutanate cu diverse antigene (urlian, Candida,
Trichophyoton, PPD), nivelul imuno-globulinelor serice (în special Ig G şi IgA).

2. Dovedirea infecţiei cu HIV se bazează pe determinarea anticorpilor specifici anti-HIV (teste

curente, de screening), evidenţierea antigenului p24 sau prin detectarea ADN-ului proviral sau
a ARN HIV prin teste de amplificare genetică (PCR).

In mod curent, detectarea anticorpilor anti-HIV-1 şi/ sau HIV-2 se face prin teste
imunoenzimatice (ELISA), bazate pe folosirea ca antigene a proteinelor virale specifice
purificate, realizate prin tehnici de recombinare. Testul are o specificitate şi o sensibilitate
>99%. Având o valoare predictivă pozitivă mai scăzută în populaţiile cu incidenţă redusă a
infecţiei cu HIV, necesită un test de confirmare pentru a garanta că răspunsul în anticorpi este
specific pentru HIV.

Există mai multe teste de confirmare: Western-blot, imunofluorescenţa indirectă (IFA), testul
de radioimuno-precipitare.

Western blot - este mai specific decât ELISA ( dar mai puţin sensibil, mai dificil tehnic şi mai
scump); detectează anticorpii serici folosind proteine HIV separate prin electroforeză şi
transferate (blotate) pe benzi de nitroceluloză. Există mai multe seturi de criterii de
interpretare. Testul poate fi pozitiv, negativ sau indeterminat (sunt prezenţi anticopi faţă de
una sau mai multe proteine, dar nu sunt întrunite în întregime criteriile de pozitivitate F
13.49.). O urmărire corectă a persoanelor cu Western blot indeterminat va permite
confirmarea sau infirmarea infecţiei cu HIV.

Detectarea antigenului p24 este util la persoanele suspecte de infecţie acută sau cu debut
recent, la care anticorpii pot lipsi.

Este un test imunoenzimatic (ELISA) care utilizează anticorpi anti-p24. Deşi specific, numai 20-
30% din persoanele infectate cu HIV au antigen detectabil. Un bolnav cu infecţie cu HIV acută
are niveluri detectabile de Ag p24, dar poate fi ELISA-negativ, ELISA-pozitiv/ Western blot
negativ sau indeterminat.

Testul mai este folositor în supravegherea evoluţiei bolii: reapariţia Ag p24 se asociază cu un
risc crescut de dezvoltare a simptomatologiei majore.

Cultura virală - sensibilitatea culturilor variază între 10 -100%, dar specificitatea este aproape
100%.

Mononuclearele din sângele periferic a persoanei investigate sunt co-cultivate cu limfocite

stimulate cu fitohemaglutinină provenind de la un donator sănătos; prezenţa virusului este
dovedită prin determinarea în supernatantul culturii a antigenului p24 sau a
reverstranscriptazei. Testul este consumator de timp, costisitor, laborios şi nu este disponibil
decât în laboratoare hiperspecializate.

PCR ( acronim de la Polymerase Chain Reaction ) -test de amplificare genetică, bazat pe folosire
unor primeri cunoscuţi pentru identificarea secvenţelor ADN sau ARN specifice HIV. Este mai
sensibil decât determinarea Ag p24, dar mai costisitor şi necesită echipamente sofisticate.

Testul PCR cantitativ pentru ARN HIV (i.e. numărul de copii HIV ARN din plasmă; încărcătura
virală) este folosit în monitorizarea evoluţiei bolnavilor, formularea prognosticului şi urmărirea
răspunsului la terapie.

Tratamentul infecţiei cu HIV

Scopurile tratamentului sunt:

- prelungirea duratei de viaţă în condiţii optime;

- încetinirea progresiei infecţiei la asimptomatici;

- stabilizare pe termen lung a bolnavilor simptomatici;

- prevenirea şi tratamentul complicaţiilor HIV-asociate;

- asigurarea unui sprijin realist, compasional pe măsura apropierii de momentul final;

- reducerea costurilor tratamentului;

- reducerea infecţiozităţii bolnavilor

Principii şi posibilităţi actuale de tratament

îngrijirea bolnavului cu infecţie cu HIV trebuie efectuată de echipe multidisciplinare în vederea

optimizării actului medical, reducerii intensităţii problemelor psihosociale, asigurării unei stări
nutriţionale adecvate şi pentru monitorizarea evoluţiei.

Izolarea PIH se face doar în anumite situaţii : bolnavul prezintă supraadăugat boli infecţioase
cu transmisibilitate marcată; starea de imunodepresie impune evitarea contactelor infectante;
alterarea neuropsihică pune în pericol anturajul.

Nutriţia este un element cheie în îngrijirea bolnavilor infectaţi cu HIV, dar nu este uşor de
realizat din cauza condiţiilor multiple care concură la dezechilibrele nutriţionale şi a
complianţei bolnavilor. In fazele incipiente ale bolii, păstrarea unui echilibru nutriţional este o
măsură importantă. In stadiile avansate sunt necesare suplimentări nutriţionale. Se recomandă
mese mici şi repetate, o dietă hipercalorică şi hiperproteică. Când alimentaţia orală nu este
posibilă, se procedează la nutriţie pe sondă nasogastrică sau chiar la nutriţie parenterală
totală. Stimularea apetitului cu megestrol acetat sau cu dronabinol a dat unele rezultate, dar
produc o creştere ponderală pe seama grăsimilor şi nu a masei musculare.

Tratamentul antiretroviral

Principiul de terapie antiretrovirală extrem de activă ("Highly active antiretroviral therapy", cu

acronimul HAART) se referă la orice regim ARV capabil să realizeze supresia replicării HIV la
niveluri nedetectabile (i.e. încărcătură virală plasmatică sub limita de detecţie prin metode
sensibile şi ultrasensibile, care este în prezent de 50-20 de copii ARN HIV/ mL) şi să o menţină
pe termen cât mai lung (luni-ani de zile).

Apariţia conceptului HAART este consecinţa directă a rezultatelor a numeroase studii teoretice
şi practice, care au dovedit că HIV incomplet supresat are rate foarte rapide de replicare,
mutaţie şi diversificare.

De asemenea, sub presiunea de selecţie exercitată de medicamente sau de sistemul imun, se

dezvoltă, mai repede sau mai lent, tulpini de HIV rezistente sau foarte virulente. Pentru
prevenirea unei astfel de situaţii s-a recurs la asocieri de medicamente ARV..

Medicaţia antivirală la dispoziţie cuprinde mai multe produse comercializate şi altele aflate în
studiu pe loturi de voluntari. Este important de reţinut că nici unul dintre produsele folosite în
prezent (v. T 13.20.) nu are capacitatea de a eradica infecţia cu HIV, în fapt ele reducând
încărcătura virală şi întârziind declinul imunologic.

36. Inhibitori de reverstranscriptază (IRT)

Non-nucleozidici (INNRT)
Delavirdine (DLV, Rescriptor™) Efavirenz (EFV, Stocrin™/Sustiva™) Nevirapine (NVP, Viramune™)

Nucleozidici (INRT)

Abacavir (ABC, Ziagen™) Didanozina (ddl, Videx™) Emtricitabina (FTC, Emtriva™)

Lamivudina (3TC, Epivir™) Stavudina (D4T, Zerit™) Tenofovir (TDF, Viread™) Zidovudina
(AZT, Retrovir™)

37. Inhibitori de protează (IP

Atazanavir (ATV, Reyataz™) Fosamprenavir (FPV, Telzir™/Lexiva™) Indinavir

(IDV.Crixivan™) Lopinavir(LPV,coformulare - Kaletra™)

38. Inhibitori de fuziune (IF)

Enfuvirdide (T-20, Fuzeon1

39. Formulări comerciale de asocieri

Combivir ™ (CBV; AZT+3TC) Kivexa™/Epzicom™ (KVX; 3TC+A8C) Trizivir™ (TZV;
AZT+3TC+ABC) Truvada™ (TVD; FTC+TDF) Kaletra™ (LPV/RTV)
32. Infectia HIV/SIDA. Afectarea SNC in cadrul infectiei cu HIV. Tabloul clinic. Diagnosticul.
Principii de tratament.

Suferinţele neurologice apar la majoritatea bolnavilor. La nivelul SNC, virusul este adăpostit de
macrofagele provenite din circulaţie, în microgliile locale şi în derivatele lor, inducând o
hiperproducţie de citokine (ex. TNF), metaboliţi ai acidului arahidonic şi acid chinolinic,
responsabile de suferinţele cerebrale.

Demenţa asociată cu HIV (sinonime: AIDS dementia complex, encefalopatie SIDA) constuie
complicaţia neurologică cea mai frecventă: 20% din bolnavii cu limfocite CD4+ < 200/mm3.
Anatomopatologic, leziunile sunt localizate în substanţa albă şi în substanţa cenuşie
subcorticală {demenţă subcorticală). Este caracterizată de tulburări cognitive, motorii şi
comportamentale.

-Tulburări cognitive: lentoare mentală, reactualizare deficitară, reducerea capacităţii de

concentrare. Bolnavii prezintă grade variate de lentoare în vorbire, pot fi confuzi şi
dezorientaţi.

- Tulburări motorii: lentoare în mişcări, slăbiciune musculară, tulburări de mers, tremurături,

iar în stadii avansate - imobilitate, mutism, incontinenţă.

- Tulburări de personalitate: apatie, depresie, iritabilitate, manii sau psihoze, dezinhibiţie

comportamentală sau accentuări de personalitate.

Meningoencefalitele infecţioase au ca agenţi etiologici: M.tuberculosis, virusulvaricelo-

zosterian, T.pallidum, Toxoplasma gondii (FI3.46.) ş.a.

Leucoencefalita multifocală progresivă este o boală demielinizantă subacută produsă de

reactivarea virusului JC, un papovavirus. Bolnavul acuză cefalee, slăbiciune în membre,
tulburări de vedere. Examenul neurologic relevă deficite focale: disfazie, hemipareze, defecte
de câmp vizual. La examenul tomografie computerizat se evidenţiază leziuni multiple, adesea
confluente, în substanţa albă, mai ales în regiunea parieto-occipitală. Examenul în rezonanţă
magnetică este mai sensibil, oferind date preţioase chiar când CT este negativă sau echivocă.

Meningitele, de variate etiologii, inclusiv cu FHV, pot apare în orice moment al evoluţiei
infecţiei cu HIV Unii bolnavi prezintă meningite recidivante.

Mielitele pot fi produse de HIV însuşi sau de alte virusuri (WZ, VHS, CMV) , ca şi de toxoplasma.

Neuropatiile periferice au la origine infecţii virale, boli vasculare autoimune, medicaţia

antiretrovirală.
Diagnostic

Date epidemiologice - apartenenţa bolnavului la o grupă la risc.

Date clinice - manifestările infecţiei, atât la copil cât şi la adult, fiind polimorfe şi nespecifice în
majoritatea lor (semne generale constituţionale, limfadenopatie, hepato/splenomegalie,
tulburări de dezvoltare staturo-ponderală/stagnare/scădere ponderală, candidoza orală
persistentă, diaree trenantă/ recidivantă, infecţii bacteriene recidivante, parotidita cronică,
suferinţe neurologice, infecţii oportuniste, boli maligne ş.a) trebuie judecate şi interpretate în
context epidemiologie.

In perioada de latenţă clinică, demersul diagnostic pleacă de la datele epidemiologie şi se

precizează prin investigaţii de laborator.

Date de laborator:

1. Dovedirea deficitului şi a perturbărilor imu-nologice caracteristice: număr de celule T CD4+,

celule T CD8+, raport CD4/CD8, teste cutanate cu diverse antigene (urlian, Candida,
Trichophyoton, PPD), nivelul imuno-globulinelor serice (în special Ig G şi IgA).

2. Dovedirea infecţiei cu HIV se bazează pe determinarea anticorpilor specifici anti-HIV (teste

curente, de screening), evidenţierea antigenului p24 sau prin detectarea ADN-ului proviral sau
a ARN HIV prin teste de amplificare genetică (PCR).

In mod curent, detectarea anticorpilor anti-HIV-1 şi/ sau HIV-2 se face prin teste
imunoenzimatice (ELISA), bazate pe folosirea ca antigene a proteinelor virale specifice
purificate, realizate prin tehnici de recombinare. Testul are o specificitate şi o sensibilitate
>99%. Având o valoare predictivă pozitivă mai scăzută în populaţiile cu incidenţă redusă a
infecţiei cu HIV, necesită un test de confirmare pentru a garanta că răspunsul în anticorpi este
specific pentru HIV.

Există mai multe teste de confirmare: Western-blot, imunofluorescenţa indirectă (IFA), testul
de radioimuno-precipitare.

Western blot - este mai specific decât ELISA ( dar mai puţin sensibil, mai dificil tehnic şi mai
scump); detectează anticorpii serici folosind proteine HIV separate prin electroforeză şi
transferate (blotate) pe benzi de nitroceluloză. Există mai multe seturi de criterii de
interpretare. Testul poate fi pozitiv, negativ sau indeterminat (sunt prezenţi anticopi faţă de
una sau mai multe proteine, dar nu sunt întrunite în întregime criteriile de pozitivitate F
13.49.). O urmărire corectă a persoanelor cu Western blot indeterminat va permite
confirmarea sau infirmarea infecţiei cu HIV.
Detectarea antigenului p24 este util la persoanele suspecte de infecţie acută sau cu debut
recent, la care anticorpii pot lipsi.

Este un test imunoenzimatic (ELISA) care utilizează anticorpi anti-p24. Deşi specific, numai 20-
30% din persoanele infectate cu HIV au antigen detectabil. Un bolnav cu infecţie cu HIV acută
are niveluri detectabile de Ag p24, dar poate fi ELISA-negativ, ELISA-pozitiv/ Western blot
negativ sau indeterminat.

Testul mai este folositor în supravegherea evoluţiei bolii: reapariţia Ag p24 se asociază cu un
risc crescut de dezvoltare a simptomatologiei majore.

Cultura virală - sensibilitatea culturilor variază între 10 -100%, dar specificitatea este aproape
100%.

Mononuclearele din sângele periferic a persoanei investigate sunt co-cultivate cu limfocite

stimulate cu fitohemaglutinină provenind de la un donator sănătos; prezenţa virusului este
dovedită prin determinarea în supernatantul culturii a antigenului p24 sau a
reverstranscriptazei. Testul este consumator de timp, costisitor, laborios şi nu este disponibil
decât în laboratoare hiperspecializate.

PCR ( acronim de la Polymerase Chain Reaction ) -test de amplificare genetică, bazat pe folosire
unor primeri cunoscuţi pentru identificarea secvenţelor ADN sau ARN specifice HIV. Este mai
sensibil decât determinarea Ag p24, dar mai costisitor şi necesită echipamente sofisticate.

Testul PCR cantitativ pentru ARN HIV (i.e. numărul de copii HIV ARN din plasmă; încărcătura
virală) este folosit în monitorizarea evoluţiei bolnavilor, formularea prognosticului şi urmărirea
răspunsului la terapie.

Tratamentul infecţiei cu HIV

Scopurile tratamentului sunt:

- prelungirea duratei de viaţă în condiţii optime;

- încetinirea progresiei infecţiei la asimptomatici;

- stabilizare pe termen lung a bolnavilor simptomatici;

- prevenirea şi tratamentul complicaţiilor HIV-asociate;

- asigurarea unui sprijin realist, compasional pe măsura apropierii de momentul final;

- reducerea costurilor tratamentului;

- reducerea infecţiozităţii bolnavilor

Principii şi posibilităţi actuale de tratament

îngrijirea bolnavului cu infecţie cu HIV trebuie efectuată de echipe multidisciplinare în vederea

optimizării actului medical, reducerii intensităţii problemelor psihosociale, asigurării unei stări
nutriţionale adecvate şi pentru monitorizarea evoluţiei.

Obiectivele îngrijirii sunt:

-Măsuri suportive:

- măsuri nutriţionale edecvate, energice, susţinte;

- evaluarea periodică a statusului psiho-somatic cu intervenţii medicale prompte;

- sprijin educaţional;

- sprijin psiho-social.

-Diagnosticul şi tratamentul infecţiilor HIV/SIDA asociate (bacteriene, virale, parazitare,

fungice);

-Tratament etiologic - medicaţie antivirală;

-Măsuri de reechilibrare imunologică;

-Tratamentul suferinţelor organice terminale;

-Diagnosticul şi tratamentul bolilor maligne HIV-asociate.

Infecţia cu HIV per se nu constituie un motiv de izolare a bolnavului.

Izolarea PIH se face doar în anumite situaţii : bolnavul prezintă supraadăugat boli infecţioase
cu transmisibilitate marcată; starea de imunodepresie impune evitarea contactelor infectante;
alterarea neuropsihică pune în pericol anturajul.

Nutriţia este un element cheie în îngrijirea bolnavilor infectaţi cu HIV, dar nu este uşor de
realizat din cauza condiţiilor multiple care concură la dezechilibrele nutriţionale şi a
complianţei bolnavilor. In fazele incipiente ale bolii, păstrarea unui echilibru nutriţional este o
măsură importantă. In stadiile avansate sunt necesare suplimentări nutriţionale. Se recomandă
mese mici şi repetate, o dietă hipercalorică şi hiperproteică. Când alimentaţia orală nu este
posibilă, se procedează la nutriţie pe sondă nasogastrică sau chiar la nutriţie parenterală
totală. Stimularea apetitului cu megestrol acetat sau cu dronabinol a dat unele rezultate, dar
produc o creştere ponderală pe seama grăsimilor şi nu a masei musculare.

Tratamentul antiretroviral
Principiul de terapie antiretrovirală extrem de activă ("Highly active antiretroviral therapy", cu
acronimul HAART) se referă la orice regim ARV capabil să realizeze supresia replicării HIV la
niveluri nedetectabile (i.e. încărcătură virală plasmatică sub limita de detecţie prin metode
sensibile şi ultrasensibile, care este în prezent de 50-20 de copii ARN HIV/ mL) şi să o menţină
pe termen cât mai lung (luni-ani de zile).

Apariţia conceptului HAART este consecinţa directă a rezultatelor a numeroase studii teoretice
şi practice, care au dovedit că HIV incomplet supresat are rate foarte rapide de replicare,
mutaţie şi diversificare.

De asemenea, sub presiunea de selecţie exercitată de medicamente sau de sistemul imun, se

dezvoltă, mai repede sau mai lent, tulpini de HIV rezistente sau foarte virulente. Pentru
prevenirea unei astfel de situaţii s-a recurs la asocieri de medicamente ARV..

Medicaţia antivirală la dispoziţie cuprinde mai multe produse comercializate şi altele aflate în
studiu pe loturi de voluntari. Este important de reţinut că nici unul dintre produsele folosite în
prezent (v. T 13.20.) nu are capacitatea de a eradica infecţia cu HIV, în fapt ele reducând
încărcătura virală şi întârziind declinul imunologic.

40. Inhibitori de reverstranscriptază (IRT)

Non-nucleozidici (INNRT)
Delavirdine (DLV, Rescriptor™) Efavirenz (EFV, Stocrin™/Sustiva™) Nevirapine (NVP, Viramune™)

Nucleozidici (INRT)

Abacavir (ABC, Ziagen™) Didanozina (ddl, Videx™) Emtricitabina (FTC, Emtriva™)

Lamivudina (3TC, Epivir™) Stavudina (D4T, Zerit™) Tenofovir (TDF, Viread™) Zidovudina
(AZT, Retrovir™)

41. Inhibitori de protează (IP

Atazanavir (ATV, Reyataz™) Fosamprenavir (FPV, Telzir™/Lexiva™) Indinavir

(IDV.Crixivan™) Lopinavir(LPV,coformulare - Kaletra™)

42. Inhibitori de fuziune (IF)

Enfuvirdide (T-20, Fuzeon1

43. Formulări comerciale de asocieri

Combivir ™ (CBV; AZT+3TC) Kivexa™/Epzicom™ (KVX; 3TC+A8C) Trizivir™ (TZV;

AZT+3TC+ABC) Truvada™ (TVD; FTC+TDF) Kaletra™ (LPV/RTV)
33. Infectia HIV/SIDA. Etiologia. Principiile clasificarii clinico-imunologice. Principiile de
tratament antiretroviral.

Virusul imunodeficientei umane (HIV) produce o infecţie cronică, progresivă şi practic

ireversibilă, cu alterarea mecanismelor de apărare ale gazdei, instalarea sindromului de
imunodeficienţă dobândită (SIDA) cu apariţia infecţiilor oportuniste şi/ sau a proceselor
maligne şi cu atingeri, în grade diferite, a sistemului nervos, cu evoluţie invariabilă spre deces.

HIV face parte din familia Retroviridae, subfamilia Lentivirinae, genul Lentivirus. Se cunosc
două tipuri de lentivirusuri: HIV-1 şi HIV-2, deosebite între ele prin origine, particularităţi
structurale, epidemiologice şi clinico-evolutive, dar cu structură şi ciclu de viaţă similare.

Virionul are formă sferică cu proiecţii exterioare(F 13.31). învelişul extern este format dintr-un
dublu strat lipidic (derivat din celula gazdă) aşezat pe o matrice reprezentată de proteina MA
(p 17). Proiecţiile externe sunt formate din proteina SU (gp 120) şi proteina TM (gp41). Miezul
virusului conţine proteina CA (p24, marker al replicării virale), proteina NC (p9), echipamentul
enzimatic propriu (revers-transcriptaza, proteaza, integraza) şi genomul format din molecule
de ARN. Genomul ARN conţine nouă gene, fiecare codificând câte o proteină.

Clasificarea CDC a infecţiei cu HIV la adult -categorii clinice

Categoria A cuprinde:

• Infecţie cu HIV asimptomatică

• Adenopatie persistentă generalizată

• Infecţie acută (primară) cu HIV

Categoria B cuprinde bolnavii cu infecţie HIV simptomatică, dar care nu prezintă nici o
manifestare clinică cuprinsă în categoria C .

Exemple (lista nu este limitativă):

• Angiomatoza bacilarâ

• Boală inflamatorie pelvină

• Candidoza orofaringiană

• Candidoza vulvo-vaginală (persistentă, recidivantă sau rezistentă la tratament)

• Displazie cervicală , carcinom cervical in situ

• Herpes zoster - cel puţin două episoade sau interesând >1 dermatom

• Purpura trombocitopenică idiopatică

• Simptome constituţionale: febră (38,5°C) sau diaree cu durată > 1 lună

Categoria C include bolnavii cu boli indicatoare de SIDA din definiţia de supraveghere a cazului.
O dată apărută o afecţiune din categoria C , bolnavul va rămâne definitiv încadrat în această
categorie, chiar dacă s-a reuşit vindecarea terapeutică a suferinţei.

• Candidoza esofagiană, traheală, bronşică, pulmonară (16%)

• Cancerul cervical invaziv (0,6%)

• Ccccidioidomicoza.extrapulmonară (0,3%)

• Criptococoza extrapulmonară (5%)

• Criptosporidioza, diaree>1 lună (1,3%)

■ Citomegaloviroza extra-hepatică, splenică sau ganglionară (7%)

• Encefalopatia asociată cu HIV (5%)

• Herpes simplex: cronic (> 1 lună); esofagita, bronşita, pneumonia (5%)

• Histoplasmoza, extrapulmonară (0,9%)

• Isosporidioza intestinală >1 lună (0,1%)

• Micobacterioze NT (M.avium, M.kansasii ş.a.), diseminate sau extrapulmonare (5%)

• Pneumonia bacteriană recidivantă, >2/an (5%)

• Pneumonia cu P. jiroveci (38%)

• Sarcomul Kaposi (7%)

• Septicemia recidivantă cu Salmonaila (0,3%)

Principiul de terapie antiretrovirală extrem de activă ("Highly active antiretroviral therapy", cu

acronimul HAART) se referă la orice regim ARV capabil să realizeze supresia replicării HIV la
niveluri nedetectabile (i.e. încărcătură virală plasmatică sub limita de detecţie prin metode
sensibile şi ultrasensibile, care este în prezent de 50-20 de copii ARN HIV/ mL) şi să o menţină
pe termen cât mai lung (luni-ani de zile).

Apariţia conceptului HAART este consecinţa directă a rezultatelor a numeroase studii teoretice
şi practice, care au dovedit că HIV incomplet supresat are rate foarte rapide de replicare,
mutaţie şi diversificare.
De asemenea, sub presiunea de selecţie exercitată de medicamente sau de sistemul imun, se
dezvoltă, mai repede sau mai lent, tulpini de HIV rezistente sau foarte virulente. Pentru
prevenirea unei astfel de situaţii s-a recurs la asocieri de medicamente ARV.

Medicaţia antivirală la dispoziţie cuprinde mai multe produse comercializate şi altele aflate în
studiu pe loturi de voluntari. Este important de reţinut că nici unul dintre produsele folosite în
prezent (v. T 13.20.) nu are capacitatea de a eradica infecţia cu HIV, în fapt ele reducând
încărcătura virală şi întârziind declinul imunologic.

44. Inhibitori de reverstranscriptază (IRT)

Non-nucleozidici (INNRT)
Delavirdine (DLV, Rescriptor™) Efavirenz (EFV, Stocrin™/Sustiva™) Nevirapine (NVP, Viramune™)

Nucleozidici (INRT)

Abacavir (ABC, Ziagen™) Didanozina (ddl, Videx™) Emtricitabina (FTC, Emtriva™)

Lamivudina (3TC, Epivir™) Stavudina (D4T, Zerit™) Tenofovir (TDF, Viread™) Zidovudina
(AZT, Retrovir™)

45. Inhibitori de protează (IP

Atazanavir (ATV, Reyataz™) Fosamprenavir (FPV, Telzir™/Lexiva™) Indinavir

(IDV.Crixivan™) Lopinavir(LPV,coformulare - Kaletra™)

46. Inhibitori de fuziune (IF)

Enfuvirdide (T-20, Fuzeon1

47. Formulări comerciale de asocieri

Combivir ™ (CBV; AZT+3TC) Kivexa™/Epzicom™ (KVX; 3TC+A8C) Trizivir™ (TZV;

AZT+3TC+ABC) Truvada™ (TVD; FTC+TDF) Kaletra™ (LPV/RTV)
Analogii nucleozidici (inhibitorii nucleozidici de reverstranscriptază, INRT) au ca ţintă enzima
virală reverstranscriptaza, pe care o inhibă prin înlocuirea unor nucleozide ale acesteia cu
altele defective. Prin aceasta, sinteza de ADN este avortată. INRT sunt convertiţi în metaboliţi
activi după endocitoză şi fosforilare în derivaţi trifosfaţi. AZT şi d4T sunt analogi, timidinici, în
timp ce FTC şi 3TC sunt analogi citidinici. între INRT există grade mari de rezistenţă încrucişată.
Se administrează uşor, unii în doză unică zilnică, cu o toleranţă relativ bună. Pot determina însă
variate toxicităţi pe termen lung: mielotoxicitate, acidoză lactică, polineuropatie şi pancreatită
(legate de toxicitatea mitocondrială). Datorită acestor efecte nedorite, ca şi a dezvoltării
rezistenţelor virale, utilizarea INRT este limitată în timp.

Inhibitorii non-nucleozidici de reverstranscriptază (INNRT) au aceeaşi ţintă ca şi INRT, dar

acţionează prin legare directă şi non-competitivă de aceasta, cu consecinţe negative asupra
polimerizării. în plus, INNRT nu necesită activare în interiorul celulei ţintă. Sunt molecule
extreme de active în combinaţie cu alte clase de ARV, fiind componente importante ale HAART.
Se administrează simplu şi au o toleranţă generală bună. Rezistenţa la INNRT se instalează însă
rapid (într-o treaptă) şi este încrucişată în cadrul clasei.

Inhibitorii de protează (IP) au activitate antivirală puternică, acţionând asupra proteazei virale
(enzima care clivează poliproteina gag-pol în subunităţi funcţionale). După 1995, IP au
revoluţionat tratamentul infecţiei cu HIV, existând o competiţie acerbă între companiile
farmaceutice pentru extinderea gamei, dar şi pentru îmbunătăţirea proprietăţilor moleculelor
deja lansate. Se folosesc în asociere cu alte clase (dar şi între ele), amplificate prin combinarea
cu doze mici de ritonavir (un alt IP). în afară de reacţiile adverse gastrointestinale, IP sunt
implicate în lipodistrifie şi displipidemie. Prezintă numeroase interacţiuni medicamentoase
(sunt inhibitoare ale sistemului CYP3A4).

Rezistenţa se dezvoltă prin acumulare de mutaţii şi există grade variabile de mutaţii încrucişate
între diverşii reprezentanţi ai clasei.

Inhibitorii de fuziune se leagă de gp41 şi blochează fuziunea virusului cu celula gazdă prin
inhibiţie competitivă; se administrează subcutanat, în regim bijurnalier.

Inhibitorii co-receptorilor CCR5 sunt, în 2007, pe cale de a obţine aprobările pentru

tratamentul curent. Ghidurile actuale de tratament antiretroviral (DHHS, aprilie 2006)
recomandă introducerea tratamentului ARV în următoarele situaţii: primoinfecţie cu HIV,
infecţie simptomatică, infecţie asimptomatică cu CD4<200cel/mm3; în cazul infecţiei
asimptomatice cu CD4> 200 cel/mm 3 şi încărcătură virală detectabilă, dar redusă,

In caz de intoleranţă a tratamentului iniţial - se trece bolnavul pe un tratament cu produse care

au alte tipuri de efecte adverse.

în caz de eşec terapeutic - se recomandă utilizarea testelor de rezistenţă (genotipare, fenotipare)

şi înlocuirea regimului iniţial cu medicamente la care virusul nu este rezistent.