CONSIMŢĂMÂNTUL INFORMAT AL PACIENTULUI

Subsemnatul SÖVÉR ILEANA domiciliat în SÂNGEORGIU DE PĂDURE, STR. ROZELORNR.24 legitimat

cu B.I/C.I. seria____nr._______, CNP 2400121264381 în calitate de:
1.pacient
2.reprezentant legal al pacientului SÖVÉR ILEANA CNP (pacient) 2400121264381 internat in Sectia MEDICINA
INTERNA – ( actul doveditor al reprezentantului legal nr _____________________)
3.aparţinător (soţ, soţie, frate, soră, fiu - în cazul în care pacientul este în incapacitatea de a decide) al pacientului
SÖVÉR ILEANA CNP (pacient) 2400121264381 internat in Sectia MEDICINA INTERNA

Declar ca am fost informat de catre dr……………………………………despre:

Diagnostic Da Nu
Planul de tratament și obiectivele acestuia Da Nu

Rata vindecării/prognosticul bolii Da Nu

Interacțiunile tratamentului recomandat de spital cu alte medicamente sau activități Da Nu
uzuale (condus autoturism etc)
Condițiile și riscurile de recidivă sau acutizare a bolii Da Nu
Alternativele de tratament si riscurile si beneficiile acestora Da Nu
Posibilitatea de a solicita a doua opinie medicala Da Nu
Informarea apartinatorilor cu privire la investigatii, diagnostic, prognostic si tratament Da Nu

Natura şi scopul, beneficiile şi riscurile efectuarii/neefectuării acestui tratament, precum şi a celorlalte

operaţiuni terapeutice, mi-au fost explicate pe înţelesul meu
Mi s-au prezentat riscurile asociate precum şi riscurile imprevizibile (inclusiv riscul oricât de mic de deces)
consecinţele pe care le presupune tratamentul, cât şi riscurile pe care le impun investigaţiile speciale ce fac parte din
operaţia/tratamentul pe care urmează să îl efectuez.
Declar că sunt conştient de aceste riscuri şi le accept, întrucât scopul tratamentului este spre binele meu.
Ca urmare, înţeleg necesitatea acestui tratament pe care doresc să îl efectuez şi recunosc ca nu mi se poate da
o garanţie sau asigurare în ceea ce priveşte rezultatul final.
În cazul în care în timpul intervenţiei terapeutice apar situaţii şi condiţii neprevăzute, care impun proceduri
suplimentare faţă de cele descrise mai sus ca fiind acceptate de către mine (inclusiv transfuzia), accept ca medicul
desemnat să acţioneze în baza pregătirii sale profesionale în consecinţă doar dacă aceste proceduri sunt absolut
justificate din motive medicale şi numai în interesul meu personal şi înspre binele meu. De la acest accept face
excepţie: __________________________________________________________________________________

În consecinţă şi în condiţiile precizate, îmi dau liber şi în cunoştinţă de cauză, consimţământul la :

Recoltarea de probe pentru investigatii de laborator Da Nu Data acordului

Efectuarea de alte investigatii neinvazive
1. Ecografie 1. Da Nu
2. Electrocardiografie 2. Da Nu
3. Teste de efort 3. Da Nu
4. Monitorizare EKG ( HOLTER) 4. Da Nu
5. Monitorizare TA ( MAPA) 5. Da Nu
6. ……………………. 6. Da Nu
7. …………………………… 7. Da Nu
Efectuarea de investigatii radiologice :
1. Radiografie 1. Da Nu
2. Computer tomograf 2. Da Nu
3. RMN 3. Da Nu
4. Altele……………………. 4. Da Nu

Efectuarea tratamentului medicamentos : 1. Da Nu

Date apartinatori Nume si prenume...............................................................
Calitate sot/ sotie/ fiu/ fiica/ nepot/ parinte/ alta Numar telefon............................................................
 1. Parenteral – injectii intramusculare 2. Da Nu
2. Parenteral - perfuzii 3. Da Nu
3. Per os ( administrare bucala) 4. Da Nu
4. Altele…………………….
Efectuarea de proceduri de investigare sau terapeutice
invazive :
1. ……………………………. Data……………….. 1. Da Nu
2. ……………………………. Data……………….. 2. Da Nu
3. ……………………………. Data……………….. 3. Da Nu
4. ……………………………. Data……………….. 4. Da Nu
5. ……………………………. Data……………….. 5. Da Nu
Efectuarea de proceduri terapeutice nou introduse : Da Nu
…………………………………………………..
Operatia chirurgicala recomandata:……………… Da Nu
……………………………………………………………
………………………………………………….

Certific că am citit, am înţeles şi accept pe deplin cele de mai sus şi ca urmare le semnez.
Materialul biologic recoltat (sânge, ţesuturi sau organe) în scop diagnostic poate fi examinat şi în
scopuri de cercetare ştiinţifică, instrucţie, poate fi fotografiat şi publicat, fără o altă autorizaţie expresă din
partea mea, păstrându-se confidenţialitatea.
Am fost informat că procesul de asistenţă medicală este dublat de procesul educaţional şi consimt
ca, în limitele impuse de decenţă şi bunul simţ, să particip la procesul educaţional, inclusiv in ceea ce priveste
vizite si mici manevre efectuate de personalul aflat in pregatire, atata timp cat aceasta nu afecteaza calitatea
îngrijirilor medicale. Am fost informat că pot refuza acest lucru de principiu sau în momentele pe care le aleg
eu, fără a fi obligat să dau alte explicaţii şi fără a fi afectate drepturile mele de pacient.
Am luat la cunostinta de prevederile stipulate in Legea nr. 677/2001 in legatura cu “Protectia
datelor cu caracter personal si libera circulatie a acestor date”. “Spitalul nostru , prin intermediul serviciilor
medicale furnizate, prelucreaza datele dumneavoastra cu caracter personal ( nume si prenume, sexul, data si locul
nasterii, cetatenia, date din actele de stare civila, nr. Asigurarii de sanatate , adresa, profesie, situatie familiala,
obisnuinte/ preferinte/ comportament, date care denota originea etnica, CNP, seria si numarul actului de identitate si date
privind starea de sanatate) prin mijloace automatizate / manuale, in scopul imbunatatirii serviciilor de sanatate.
Datele colectate cu scopul asigurarii protectiei sociale prin servicii de sănătate sunt necesare pentru a va acorda
aceste servicii. Refuzul dvs de a furniza aceste date determina imposibilitatea acordării acestor servicii.
Informatiile inregistrate sunt destinate utilizarii de catre spital si sunt comunicate numai urmatorilor destinatari :Directia
de Sanatate Publica, Casa de Sanatate, Scoala Nationala de Sanatate Publica si Management Sanitar (SNSPMS), altor
furnizori de servicii de sanatate acreditati sau dacă legea o cere în mod expres.
Potrivit art.19 din Legea nr. 677/ 2001 pentru protectia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter
personal si libera circulatie a acestor date, modificata si completata, aplicam masurile tehnice si organizatorice adecvate
pentru protejarea datelor cu caracter personal impotriva distrugerii accidentale sau ilegale, pierderii , modificarii , dezvaluirii
sau accesului neautorizat.
Ca urmare , Spitalul a luat toate masurile de securitate conform Ordinului nr. 52/2002 privind aprobarea Cerintelor minime
de securitate a prelucrarilor de date cu caracter personal.
Conform Legii nr. 677/2001, beneficiati de dreptul de acces, de interventie asupra datelor si de dreptul de a nu fi supus
unei decizii individuale . Totodata, aveti dreptul sa va opuneti prelucrarii datelor personale care va privesc in scopuri strict
de marketing. Pentru exercitarea acestor drepturi , va puteti adresa cu o cerere scrisa , datata si semnata la Managerul Spitalului
De asemenea , va este recunoscut dreptul de a va adresa justitiei. Datele dumneavoastra nu vor fi transferate in strainatate”.
Sunt de acord ca datele mele de identificare ,de contact si datele referitoare la starea de sanatate si asistenta
medicala primita sa intre in baza de date a SPITALULUI si sa fie prelucrate statistic, sub rezerva respectării
anonimatului si confidentialitatii.
Am luat la cunoștință și sunt de acord să respect REGULILE SI OBICEIURILE DIN SPITAL.

Semnătura pacientului/reprezentantului legal1 _______________

Date contact medic de familie (nume si prenume/adresa/telefon).......................................................................................................

Date apartinatori Nume si prenume...............................................................

Calitate sot/ sotie/ fiu/ fiica/ nepot/ parinte/ alta Numar telefon............................................................
 PACIENT CU DISCERNAMANT, FĂRĂ CAPACITATE DE A SCRIE

Subsemnatul (cadru medical), _________________________, în calitate de martor, confirm că prezentele formulare

de consimţământ au fost citite de către dr.................................................................. în prezenţa mea şi pacientul şi-
a exprimat verbal acordul/refuzul fără ca asupra lui să se fi exercitat vreo constrângere.

Semnătura martorului ___________________________

__________________________________________________________________________________

Semnătura medicului care a făcut informarea ..................................................................

1
.Se vor nota datele de identitate ale acestuia,gradul de rudenie, precum şi datele împuternicirii de reprezentare în cazul tutorilor.

Date contact medic de familie (nume si prenume/adresa/telefon)...............................................................................................

Date apartinatori Nume si prenume...............................................................

Calitate sot/ sotie/ fiu/ fiica/ nepot/ parinte/ alta Numar telefon............................................................