MINISTERUL EDUCATIEI, CERCETARII,

TINERETULUI SI SPORTULUI

COLEGIUL ROMANO-CATOLIC “SF. IOSIF”

INVATAMANT POSTLICEAL SANITAR

LUCRARE DE DIPLOMA

Rolul asistentului medical in ingrijirea

pacientului cu A.V.C.

Motto

„A apara si a promova, a venera si a iubi viata este o misiune pe care

Dumnezeu o incredinteaza fiecarui om, chemandu-l in calitate de imagine vie
a sa, sa fie partas la stapanirea pe care El, Dumnezeu o are asupra
lumii”                                                  

Papa Ioan Paul al II-lea

Evanghelium Vitae
Introducere

            Dupa O.M.S 1971 AIT este definit ca o instalare brusca a unor episoade cu
caracter repetitiv de tulburare a unor functii cerebrale, determinate de o ineficienta
a irigatiei sanguine intr-o regiune limitata si care dispare complet in 24 ore.

            Un accident ischemic tranzitor este un semn care poate anunta aparitia
unui accident vascular cerebral constituit. Accidentul ischemic tranzitor apare cand
fluxul sanguin catre o parte a creierului este temporar redus sau blocat (obstructie
partiala sau totala) adesea, datorita unui cheag de sange. Aceasta obstructie
produce aceleasi simptome cu cele ale unui accident vascular cerebral constituit,
dar diferenta este ca fluxul de sange se restabileste in cateva minute si simptomele
dispar complet. Spre deosebire de accidentul ischemic tranzitor, in accidentul
vascular cerebral constituit obstructia nu dispare, fluxul de sange nu se restabileste,
iarleziunile cerebrale care apar sunt definitive. Desi manifestarile accidentului
ischemic tranzitor sunt temporare si dispar complet, pacientul necesita obligatoriu
un consult medical pentru stabilirea diagnosticului si tratamentului corespunzator,
cu scopul de a impiedica aparitia unui accident vascular 
            Multi pacienti nu stiu ca au avut un accident ischemic tranzitor pana la
efectuarea unei consultatii medicale, in general pentru un alt motiv, ocazie cu care,
medicul, pe baza relatarilor pacientului poate stabili un diagnostic retrospectiv.

Reversibilitatea fenomenelor neurologice este caracterul de baza al AIT.

Intervalul de timp de 24h pare sa aibe un caracter arbitrar.

Majoritatea autorilor admit ca limita maxima de reversbilitate 24h de la debut, iar

pentru fenomenele reversibile in 24-72 de ore la 3 saptamani folosesc termenul
de atac ischemic reversiv care poate fi precoce, cand simptomatologia  cedeaza in
24-72 ore si tardiv cand simptomatologia dispare complet  in 3-21 zile.

Dupa un accident vascular cerebral pot aparea complicatii amenintatoare de

viata. Ne administrarea precoce a unui tratament poate scadea numarul celulelor
din creier care ar putea fi lezate permanent, accentuand amploarea dizabilitatii.

Accidentul vascular cerebral este cea mai frecventa cauza de dezabilitate

fizica datorata unei afectiuni ale sistemului nervos. La persoanele care
supravietuiesc dupa un AVC, jumatate din ei vor mai prezenta un deficit inca
lunide zile dupa aceea.
 Capitolul 1

Notiuni de anatomie si fiziologie ale sistemului nervos

 Sistemul nervos central

Sistemul nervos,
impreuna cu sistemul
endocrin, regleaza
majoritatea functiilor
organismului. Sistemul
nervos (SN) are rol in
special in reglarea activitatii
musculaturii si a glandelor
secretorii ( atat exocrine cat
si endocrine), in timp ce
sistemul endocrin regleaza
in principal functiile
metabolice. Reglarea
activitatii musculaturii
scheletice este realizata de
SN somatic, iar reglarea activitatii musculaturii viscerale si a glandelor (exo- si
endocrine) este realizata de SN vegetativ. Intre SN si sistemul endocrin exista o
stransa interdependenta.

Sistemul nervos periferic actioneaza doar ca un releu pentru transmiterea

mesajelor intre sistemul nervos central si muschi, glande si organe de simt. Practic,
nu joaca nici un rol in analiza informatiilor senzitive sau in initierea impulsurilor
motorii. Ambele activitati si multe altele apar in sistemul nervos central.

Creierul si maduva spinarii formeaza unitatea centrala care prelucreaza

impulsurile. Ele primesc mesaje prin fibrele senzitive de la organele de simt si
receptori, le selecteaza si analizeaza si dupa aceea, transmit impulsurile de-a lungul
fibrelor motorii, producand un raspuns adecvat al muschilor si glandelor.

Functia de analiza sau de procesare poate fi relativ simpla pentru unele

activitati ce se desfasoara in maduva spinarii, dar analiza la nivelul creierului este
de obicei de o inalta complexitate, implicand participarea a mii de neuroni diferiti.
 Desi multi neuroni senzitivi
se termina si multi neuroni motori
au originea in creier, majoritatea
neuronilor cerebrali sunt
interneuroni care au functia de a
filtra, analiza si stoca informatiile.

Intregul sistem nervos central necesita un aport substantial de sange, care

furnizeaza oxigenul si substantele nutritive.

El este de asemenea protejat de doua tipuri

de iinvelisuri. Primul este osos: craniul, care
adaposteste creierul, si coloana vertebrala, care
adaposteste maduva spinarii. Cel de-al doilea este
constituit din trei membrane fibroase denumite
meninge. Acestea acopera in intregime creierul si
maduva spinarii.

Lichidul cefalorahidian este un fluid

limpede, apos, care circulain meninge, in maduva
spinarii si in ventriculii cerebrali (cavitali).
Lichidul are un efect de amortizare, ajutand astfel la protejarea tesutului nervos
vital fata de agresiuni.

Fluidul este produs continuu din sange de catre celulele specializate ale
plexurilor coroide din ventriculii cerebrali. Spre deosebire de ventriculii inimii,
care au nume specific, ventriculii cerebrali sunt numerotati. Numerotarea incepe de
la emisferele cerebrale in jos, catre maduva spinarii, iar primii ventriculi (denumiti
ventriculi laterali) sunt si cei mai mari.

Lichidul circula de la ventriculii laterali, printr-un orificiu ingust, in ventriculul al

treilea si apoi, printr-un canalsi mai ingust, apeductul cerebral, in cel de-al
patrulea, care este putin mai larg. De aici iese prin orificii ale planseului
ventriculului in niste spatii (cisterne) pline cu lichid care inconjoara trunchiul
cerebral la baza creierului. Dupa aceea, lichidul circula catre partea superioara a
creierului (emisferele cerebrale) si este reabsorbit de catre proeminente speciale,
denumite vilozitati arahnoidiene, de pe arahnoida, una dintre cele trei meninge.

In principiu, creierul poate fi
impartit in trei regiuni distincte:
creierul posterior, creierul mijlociu
si creierul anterior. Fiecare din
aceste regiuni este divizata in zone
separate, care controleaza functii
distincte, toate interconectate cu alte
portiuni ale creierului.

Cea mai mare structura a creierului posterior estecerebelul. Aceasta zona

are, in principal, activitati motorii. Ea trimite impulsuri care produc miscarile
inconstiente ale muschilor, astfel postura si echilibrul sunt mentinute si actioneaza
in perfect acord cu ariile motorii ale emisferelor cerebrale pentru coordonarea
miscarilor corpului.

Trunchiul cerebral, care leaga creierul cu maduva spinarii, cuprinde parti

din creierul posterior, tot creierul mijlociu si o parte din cel anterior. Aici este locul
de incrucisare al tuturor cailor aferente si eferente, astfel incat partea stanga a
corpului este controlata de partea dreapta a creierului si viceversa.

Variatele structuri ale trunchiului cerebral

- incluzandu-le pe cele denumite bulb (medulla
oblonga) si punte, care fac parte din creierul
posterior, si formatia reticulata (uneori,
denumita sistem reticulat activator), care face
parte din creierul mijlociu - au functii vitale. Ele controleaza frecventa cardiaca,
presiunea arteriala, deglutitia, tusea, respiratia si somnul. Controlul gradului de
constienta este una dintre cele mai importante functii ale creierului. Formatia
reticulata este cea care filtreaza afluxul de informatii, decide care este destul de
importanta pentru a fi transmisa la creier. Caile nervoase din intregul organism
trimit ramuri catre formatia reticulata si o alimenteaza cu un flux constant de
semnale cu origine in celulele nervoase. In consecinta, acest fapt determina
formatia reticulata sa emita semnale catre toate zonele creierului la centrii adecvati,
unde semnalele sunt preluate, colationate si prelucrate. Daca aceasta capacitate de
conducere scade sau este impiedicata sa apara, partea din creier denumita cortex
cerebral devine inactiva si persoana devine inconstienta.

Cortexul cerebral

Cortexul cerebral este un strat gros

de aproximativ 3 mm (1/8 inci) de
materie cenusie cu aspect cutat
reprezentand suprafata exterioara a
creierului. Aceasta parte a creierului a
devenit atat de dezvoltata la oameni incat
a necesitat plieri repetate pentru a avea
loc in craniu. Depliata, ar acoperi o
suprafata de 30 de ori mai mare.

Intre pliuri exista cateva santuri adanci, care impart fiecare din cele doua
emisfere ale cortexului in patru zone numite lobi. Fiecare din acesti lobi
indeplineste una sau mai multe functii specifice. Lobul temporal serveste pentru
auz si miros, lobul parietal pentru pipait si gust, lobul occipital pentru vaz, iar cel
frontal pentru miscare, vorbire si gandirea superioara.

In fiecare din acesti lobi exista portiuni specifice ce receptioneaza mesajele

senzoriale dintr-o singura zona a corpului. De exemplu, simtul tactil este localizat
pe o arie mica in lobul parietal, care nu receptioneaza decat senzatiile de la
genunchi si o arie intinsa pentru police. Aceasta explica de ce policele este mai
sensibil decat genunchiul. Acelasi principiu se aplica si altor arii senzoriale din
cortex, ca si ariilor motorii.

De aceea, cortexul cerebral este locul unde informatiile primite de la cele

cinci simturi - vaz, auz, pipait, gust si miros - sunt analizate si prelucrate astfel
incat alte parti ale sistemului nervos pot reactiona la informatie daca este necesar.
In plus, ariile premotorii si motorii ale cortexului cerebral conlucreaza cu alte arii
ale sistemului nervos central si periferic pentru a produce miscarea coordonata care
este vitala pentru orice activitate constienta.
Emisferele cerebrale si hipotalamusul

Partea cea mai mare din creier este

reprezentata de emisferele cerebrale
(cerebrum) localizate in creierul anterior.
Acestea sunt mai dezvoltate la om decat
la orice alt animal si sunt esentiale pentru
gandire, memorie constienta si procesele
mentale superioare. Acesta este locul
unde toate celelalte parti ale creierului
transmit mesajele pentru a fi luata o
decizie.

Creierul mare este impartit pe linia

mediana in doua jumatati, cunoscute sub
numele de emisfere cerebrale. Ele sunt unite
la baza printr-un fascicul gros de fibre
nervoase, denumit corp calos.

Desi fiecare reprezinta imaginea in

oglinda a celeilalte, ele au functii complet
diferite si conlucreaza prin intermediul
corpului calos.

In interiorul emisferelor cerebrale exista o aglomerare de substanta cenusie

(celule nervoase) denumiti ganglioni bazali. Aceste celule formeaza un sistem
complex de control, care coordoneaza activitatea musculara, ceea ce permite
corpului sa indeplineasca diferite tipuri de miscari libere si inconstient. Acest tip de
activitate musculara este implicat in balansarea
bratelor in timpul mersului, in expresia fetei si in
pozitionarea membrelor inainte de ridicarea in
picioare sau de mers.

Hipotalamusul se afla la baza creierului,

sub cele doua emisfere cerebrale. El este situat
imediat sub o alta structura importanta din creierul
anterior, talamusul, care functioneaza ca un releu telefonic intre maduva spinarii si
emisferele cerebrale.

Hipotalamusul este, in fapt, o colectie de centri nervosi specializati, care sunt

conectati cu alte zone importante din creier si cu glanda hipofiza. Este regiunea
creierului implicata in controlul unor functii vitale, cum ar fi mancatul, dormitul si
termoreglarea. Este strans legat de sistemul hormonal endocrin.

Hipotalamusul are cai nervoase care il conecteaza cu sistemul limbic, care

este strans legat de centrul olfactiv din creier. Aceasta portiune a creierului are, de
asemenea, conexiuni cu arii ce controleaza alte simturi, comportamentul si
organizarea memoriei.

Maduva spinarii

Maduva spinarii este o coloana de tesut

nervos aproximativ cilindrica, in lungime de
circa 40 cm (16 inci), care este situata in
interiorul canalului vertebral de la creier pana
la vertebrele inferioare. Este compusa din
aglomerari de neuroni si fascicule de fibre
nervoase. Materia cenusie - denumire a
aglomerarilor neuronale - are forma de H pe
sectiune transversala, cu un corn posterior si
unul anterior in fiecare jumatate. Cel anterior
este compus din neuroni motori, in timp ce
cornul posterior contine corpii celulari ai
neuronilor de asociatie si senzitivi. Materia
cenusie este inconjurata de materia alba.
Aceasta este imprastiata in trei cordoane si
contine fasciculele ascendente si descendente
care conecteaza creierul la maduva spinarii in
ambele directii. Fasciculele descendente propaga impulsurile motorii de la creier la
sistemul nervos periferic; fasciculele ascendente duc impulsurile senzitive catre
creier.
Functiile maduvei spinarii

Maduva spinarii are doua functii

principale. In primul rand, ea functioneaza
ca un sistem de conducere in ambele
sensuri intre creier si sistemul nervos periferic. Aceasta functie este indeplinita prin
intermediul neuronilor senzitivi si motori; fibrele acestora din urma formeaza
fascicule lungi, ce pleaca din diferite parti ale creierului. Ele coboara pe distante
variate prin maduva spinarii si la capatul lor, la mare distanta de creier, vin in
contact cu dendritele sau cu corpii celulari ai neuronilor senzitivi sau motori
apartinand sistemului nervos periferic. Mesajele pot fi transmise prin
intermediul sinapselor, intre neuronii periferici si cei spinali.

A doua functie a maduvei spinarii

este de a controla activitatile reflexe
simple. Aceasta se obtine prin neuroni,
ale caror prelungiri se extind pe distante
mici in sus si in jos prin maduva spinarii
si prin interneuroni care transmit mesajele
direct intre neuronii senzitivi si cei
motori. Daca puneti mana pe o soba
fierbinte, receptorii pentru durere din
piele transmit mesaje la maduva spinarii.
Unele dintre acestea sunt transmise
imediat prin interneuroni la neuronii
motori ce controleaza miscarile muschilor
bratului si ai mainii si mana este retrasa rapid si automat. Mesajele urca prin
maduva spinarii si sunt conectate prin interneuroni cu nervii motori care
controleaza miscarile gatului.

In acest fel, capul se intoarce automat catre sursa dureroasa. Alte mesaje sunt
transportate pana la creier si determina senzatia constienta de caldura si durere.

Un nerv este un fascicul alcatuit din fibre motorii si senzitive, impreuna cu

tesutul conjunctiv si vasele sanguine. Nervii principali, in numar de 43 de perechi,
isi au originea in sistemul nervos central: 12 perechi se desprind din portiunea
inferioara a creierului (nervii cranieni) si 31 perechi din maduva spinarii (nervii
spinali).

Nervii cranieni inerveaza, in principal,

organele de simt si muschii capului, desi un nerv
cranian foarte important, vagul, inerveaza
organele digestive, inima si caile respiratorii din
plamani. Unii nervi cranieni, cum ar fi nervul
optic, contin doar fibre senzoriale.
 Nervii spinali se desprind la intervale regulate din maduva spinarii si contin
intotdeauna atat fibre motorii, cat si senzitive. Ei inerveaza toate regiunile corpului
situate mai jos de gat. Fiecare nerv spinal este atasat de maduva spinarii prin
intermediul a doua radacini, una alcatuita din fibre motorii si cealalta din fibre
senzitive. Dupa unirea radacinilor, cele doua tipuri de fibre se alatura pentru a
forma nervul, desi fiecare actioneaza independent de cealalta, ca doua fire ale unui
cablu electric. (In timp ce la nervii cranieni, de asemenea atasati de regiunea
inferioara a creierului prin radacini, fibrele senzitive si motorii formeaza, de
regula, nervi separati).

La mica distanta de maduva spinarii, fiecare nerv spinal se divide in ramuri

care, la randul lor se divid in numeroase ramuri mai mici, formand o retea care
inerveaza tot corpul.

Atat fibrele senzitive, cat si cele motorii sunt doar parti ale neuronilor
senzitivi si motorii. Fibrele motorii si senzitive sunt prelungirile cele mai lungi ale
neuronilor respectivi.

Fiziologia neuronului si a
sinapsei

              Neuronul reprezinta unitatea
morfofunctionala a sistemului nervos din
punct de vedere  al formei si al
dimensiunilor, sunt foarte diferiti forma
neuronilor este variabila: stelata
( coarnele anterioare ale maduvei), sferica sau ovalara (in ganglionii spinali),
piramidala (zonele motorii ale scoartei cerebrale), si fusiforma (in stratul profund
al scoartei cerebrale).

In functie de numarul prelungirilor, neuronii pot fi:

o unipolari - au aspect globulos cu o singura prelungire;
o psdudounipolari – se afla in ganglionul spinal si au o prelungire care se
divide in T dendrita se distribuie la periferie iar axonul patrunde in sistemul
nervos central;
o bipolari de forma rotunda, ovala sau fusiforma, cele doua prelungiri pornind
de la polii opusi ai celulei (neuronii din ganglionii spiral Corti si vestibular
Scarpa, din retina si din mucoasa olfactiv);
o multipolari – au o forma stelata, piramidala sau piriforma si prezinta
numeroase prelungiri dendritice si un axon (scoarta cerebrala, cerebeloasa,
coarnele anterioare din maduva spinarii).
               Dupa functie, neuronii pot fi: receptori, care, prin dendritele lor,
receptioneaza stimulii din mediul exterior sau din interiorul organismului
(somatosenzitivi si viscerosenzitivi), motori, ai caror axoni sunt in legatura cu
organele efectoare (somatomotori sau visceromotori), intercalari (de asociatie )
care fac legatura dintre neuronii senzitivi si motori.

               Neuronul este format din corpul celular (pericarionul) si una sau mai
multe prelungiri care sunt de doua tipuri dendritele- prelungiri celulipete
(majoritatea neuronilor au mai multe dendrite ) si axonul care, functional este
celulifug, prelungire unica a neuronului.

              Corpul neuronului este format din neurilema (membrana

plasmatica), neuroplasma (citoplasma) sinucleu.

               Neurilema celulei nervoase este subtire, delimiteaza neuronul si are o

structura lipoproteica.

               Neuroplasma contine organite
celulare comune (mitocondrii, ribozomi,
reticul endoplasmatic, cu exceptia
centrozomului, deoarece neuronul nu se
divide), incluziuni pigmentare si organite
specifice: corpii tigroizi (Nissl) din corpul
celular si de la baza dendritelor, cu rol in
metabolismul neuronal si neurofibrilele care
se gasesc atat in neuroplasma cat si in
prelungiri avand rol mecanic, de sustinere
si  in conducerea impulsului nervos.

                 Nucleul. Celulele nervoase
motorii senzitive si de asociatie au un
nucleu unic, cu 1-2 nucleoli. Celulele vegetative centrale sau periferice  prezinta
deseori un nucleu excentric, aceste celule pot avea nuclei  dubli sau multipli.

                Dendritele, in portiunea lor initiala sunt mai groase, apoi se subtiaza. In

ele se gasesc neurofibrile, acestea receptioneaza impulsul nervos si il conduc spre
corpul neuronului.

                Axonul este o prelungire unica, lunga (uneori de 1m) si mai groasa. Este

format dintr-o citoplasma specializata numita axoplasma, in care se gasesc
mitocondrii, vezicule ale reticulului endoplasmatic si neurofibrile. Membrana care
acopera axoplasma se numeste axolema si are un rol important in propagarea
impulsului nervos. De-a lungul traseului sau, axonul emite colaterale
perpendiculare pe directia sa iar in portiunea terminala se ramifica; ultimele
ramificatii –butonii terminali – contin mici vezicule pline cu mediatori chimici care
inlesnesc transmiterea impulsului nervos la nivelul sinapselor. Butonul mai contine
neurofibrile si mitocondrii.

           In jurul axonului, se deosebesc, in functie de localizare –sistemul nervos

periferic (SNP) sau sistemul nervos central (SNC) – si de diametrul axonului,
urmatoarele structuri.

     Nevroglia

Celula nervoasa are proprietatile de excitabilitate si conductibilitate, adica

pote genera un potential de actiune care se propaga si este condus.

               Conducerea impulsului nervos

         Aparitia unui potential de actiune intro zona a membranei neuronale

determina aparitia unui nou potential de actiune in zona vecina. Asadar, aparitia
unui  potential de actiune intr-un anumit punct al membranei axonale este
consecinta depolarizarii produse de un potential de actiune anterior. Aceasta
explica de ce toate potentialele de actiune aparute de-a lungul unui axon sunt
consecinta primului potential de actiune generat la nivelul axonului respectiv .

           Conducerea la
nivelul axonilor mielinici

        In acest caz,

potentialul de actiune poate
sa apara in orice zona a
membranei. Proprietatile
electrice ale membranei
permit depolarizarea
regiunilor adacente iar potentialul de actiune este condus intro singura directie
opusa, unde s-a produs potentialul de actiune anterior, membrana este in stare
refractara absoluta. De fapt, termenul de conducere este impropriu deoarece orice
nou potential de actiune este un eveniment complet  nou, care se repeta, se
regenereaza de-a lungul axonului.

           Conducerea la nivelul axonilor mielinizati

       Datorita proprietatilor izolatoare ale mielinei potentialul de actiune apare la
nivelul nodurilor ronvier si sare de la un nod la altul intrun tip de conducere numita
saltatorie. Acest tip de conducere permite viteze mult mai mari (100m/s fata de
10m/s in fibrele amielinice ). Aceasta explica aparitia mai rapida a unor reflexe
decat altele .

        Sinapsa este conexiunea functionala intre un neuron si o alta celula. In snc, a

doua celula este tot un neuron dar in snp ea poate fi o celula efectoare, musculara
sau secretorie. Desi similara cu  cea neuroneuronala, sinapsa neuromusculara se
numeste placa motorie sau jonctiune neuromusculara. La nivelul sinapselor,
transmiterea se face intr-un singur sens.

          Sinapsele neuroneuronale pot fi axosomatice sau axodendritice, axoaxonice

sau dendrodendritice.

          Din punct de vedere al mecanismului prin care se face transmiterea,

sinapsele pot fi chimice sau electrice.

          Oboseala transmiterii sinaptice

       Stimularea repetata si rapida a sinapselor excitatorii este urmata de descarcari

foarte nimeroase ale neuronului post sinaptic, pentru ca, in urmatorele milisecunde,
numarul acestora sa scada accentuat. In acest caz, avem de-a face cu un mecanism
de protectie impotriva suprastimularii care se realizeaza prin epuizarea depozitelor
de mediator chimic de la nivelul terminatiei presinaptice.

      Unele medicamente cresc excitabilitatea  sinapselor (cofeina), altele o scad

(unele anestezice).

                      Reflexul

Mecanismul fundamental de
functionare a sistemului nervos
este  actul reflex .reflexul
reprezinta reactia de raspuns a
centrilor nervosi la stimularea
unei zone receptoare.
Termenul de reflex a fost
introdus de catre
matematicianul si filozoful
francez Rene Descartes (1596-1650). Raspunsul reflex poate fi excitator sau
inhibitor.

         Baza anatomica a actului reflex este arcul reflex alcatuit din 5 componente
anatomice: receptorul, calea aferenta, centrii nervosi, calea eferenta si efectorul.

          Receptorul este o structura excitabila care raspunde la stimuli prin variatii de

potentiali gradate proportional cu intesitatea stimulului. Majoritatea receptorilor
sunt celule epitoriale, diferentiale si specializate in celule senzoriale(gustative,
auditive, vestibulare). Alti receptori din organism sunt corpusculii senzitivi-mici
organe pluricelulare alcatuite din celule, fibre conjunctive si terminatii nervoase
dendritice. Uneori rolul de receptor il indeplinesc chiar terminatiile butonate ale
dendritelor. La nivelul receptorului are loc transformarea energiei stimulului in
impuls nervos. In functie de provenienta stimulului se deosebesc:      

Exteroreceptori - primesc  stimulii din afara organismului

Interoreceptori - primesc  stimulii din interiorul organismului

Proprioreceptori - primesc  stimulii de la muschi, tendoane, articulatii si

informeaza despre pozitia corpului si permit controlul miscarii, in functie de  tipul
de energie pe care o prelucreaza

Chemoreceptori - stimulati chimici: muguri

gustativi, epiteliul olfactiv, corpii carotidieni si
aortici, nociceptorii sunt considerati ca facand
parte din aceasta categorie deoarece sunt
stimulati de substante chimice eliberate de
celulele distruse

Fotoreceptori - sunt stimulati de lumina: celule

cu conuri si bastonas Termoreceptori - raspund
la variatiile de temperatura: terminatii nervoase
libere

Mecanoreceptori - stimulati de deformarea membranei celulare:receptori pentru

tact, vibratii si presiune .

        In functie de viteza de adaptare :

Fazici - raspund cu o crestere a activitatii la aplicarea stimulului, dar, in ciuda
mentinerii acestuia, activitatea lor scade ulterior: receptorul olfactiv

Tonici - prezinta activitatea relativ constanta pe toata durata aplicarii stimulului:

receptorul vizual

La nivelul receptorului are loc traducerea informatiei purtate de stimul in

informatie nervoasa specifica (impuls nervos ).

Calea aferenta – receptorii vin in contact sinaptic cu terminatiile dendritice ale

neuronilor senzitivi din ganglionii spinali sau de pe traiectul unor nervi cranieni
prin centrii unui reflex   se intelege totalitatea     structurilor    din    sistemul
nervos central care participa la actul reflex respectiv.

Sistemul nervos periferic

Sistemul nervos periferic (SNP)

contine prelungirile neuronilor care
constituie nervii pe traiectul carora se pot
gasi si ganglioni (aglomerari de corpi
neuronali situati in afara snc;cei senzitivi
sunt asezati pe radacina posterioara a
nervilor spinali si pe traiectul unor nervi
cranieni si sunt alcatuiti din neuroni
senzitivi;cei vegetativi se afla de o parte si
de alta  a coloanei vertebrale in apropiere
de viscere sau in peretele acestora si sunt
alcatuiti din neuroni vegetativi). Prelungirile axonilor sunt :axonul (prin care
influxul nervos pleaca de la celula )si dendritele (prin   care influxul vine la
celula) . Corpii neuronali formeaza substanta cenusie a sistemului nervos iar
prelungirile acestora formeaza substanta alba 

Nervii periferici sunt fascicule de nervi individuali care sunt fie senzitivi

,fie motori sau micsti . din nervii periferici fac parte nervii cranieni in numar de 12
perechi nervii rahidieni .

        Nervii cranieni transmit mesaje de la si catre muschii care-i prmit persoanei

miscarea  si activitatile zilnice. Afectarea nervilor cranieni produce urmatoarele
dereglari:

       Nervul  I - olfactiv(senzorial):anosmie, hiposmie, parosmie.

       Nervul II - optic(senzorial): amauroza, ingustarea campului vizual,
acromatoxie, hemeralopie, nictalopie .

       Nervul III - oculomotor(motor): ptoza palpebrala superioara, strabism,

diplopie, midriaza 

       Nervul IV - trohlear(motor): diplopie prin paralizia muschiului  oblicul

mare .

       Nervul V - trigemen- cel mai mare nerv cranian :are o componenta

motorie care inerveaza muschii temporali si maxilara si o
componenta  senzitiva  care inerveaza corneea,  fata, capul si membranele
mucoase. Lezarea acestui nerv produce: nevralgie faciala, anastazia
mucoasei bucale, trismus (inclestarea maxilarului ), paralizia muschilor
masticatori .

       Nervul  VI - oculomotor-extern (motor): diplopie, strabism intern.

       Nervul VII - facial(motor): paralizia fetei, fata asimetrica, imposibilitatea

incretirii fruntii  si a inchiderii ochiului, comisura bucala coborata, tulburari
de gust,  scaderea secretiei lacrimale si salivare .

       Nervul VIII - acustico-vestibular (format din nervi auditivi si vestibulari

din punte ): srditate, nigstagmus si tulburari de echilibru .

       Nervul IX - glosofaringian (mixt): tulburari de gust, paralizia muschilor

faringelui cu dificultate de deglutitie.

       Nervul X - vag (mixt, motor senzitiv, secretor pentru toate organele

interne toraco-abdominale): tulburari de ritm cardiac tulburari respiratorii,
deglutitie, digestive, fonatie  intestinale.

       Nervul XI – spinal (accesor; motor): tulburari de fonatie, paralizia

laringelui   si valului palatin, paralizia maschilor trapez, si
sternocleidomastoidian.

       Nervul XII - hipoglos(motor): hemiparalizia si hemiatrofia limbii,

tulburari in articulatia cuvintelor, tulburari in masticatie si inghitire.
  
 
 
        

Capitolul 2

Date din literatura legate de A.V.C

         Prezentarea generala a accidentului vascular cerebral                         

Definitie

          Accidentele
vasculare
cerebrale(AVC) sunt
suferinte grave ale
sistemului nervos
central, determinate de
modificari circulatorii
cerebrale si se
caracterizeaza prin
pierderea motilitatii unei
parti din corp, asociata
sau nu cu tulburari de echilibru, sensitive, senzoriale si de limbaj.
Un accident vascular cerebral apare atunci cand un vas de sange (o artera) care
furnizeaza sange la nivelul unei zone a creierului se sparge sau este blocat de un
cheag sangvin. In cateva minute, celulele nervoase din acea zona sunt afectate si
ele pot muri in cateva ore. Ca rezultat, acea parte a corpului care este controlata de
zona afectata a creierului nu mai poate functiona adecvat.
         In momentul in care apar simptome ale unui AVC este necesar un tratament
de urgenta, exact ca si in cazurile de infarct miocardic. In cazul in care tratamentul
medical este inceput cat mai curand dupa aparitia simptomelor, cu atat mai putine
celule nervoase vor fi afectate permanent.

Accidentul vascular cerebral care se instaleaza brusc in plina sanatate

aparenta este denumit si ictus apopletic (ictus = brusc, subit; apoplexie = lovitura,
suprimarea brusca a functiilor unui organ).

Aceste tulburari de motilitate (a functiei

motorii musculare) pot fi de  diferite grade de la
pareze (diminuarea fortei musculare) pana la
paralizii (disparitia totala a functiei motorii =

plegie).                                                                             

Clasificare

            Din punct de vedere al sindroamelor

anatomo-chimice, accidentele vasculare cerebrale
pot fi clasificate  in:

    Ischemia cerebrala - suspendarea

temporara sau definitiva a circulatiei
cerebrale pe o anumita zona a creierului in
care sunt cuprinse:
 a)    infarctul cerebral  care poate fi dat
de: tromboza arterelor
cerebrale, embolia arterelor
cerebrale

b)     ischemia cerebrala tranzitorie (fara

infarct)

    Hemoragia cerebrala - Conceptia actuala

precizeaza ca AVC hemoracic poate fi dat
la randul lui de 2 afectiuni complet diferentiate si anume:

a) Hemoragia cerebrala - revarsare sanguina difuza in tesutul cerebral

Hemoragie cerebrala

  

b)  Hemoragia intracerebrala - colectie

sanguina bine delimitata, localizata in
substanta

alba                                                                                                                       
                                                                  

Hemoragia subarahnoidiana

Mai pot fi cuprinse in AVC

si:                            H.intracerebrala

    Encefalopatia hipertensiva
    Trombofeblitele venelor cerebrale sunt procese
inflamatoii ale vaselor si sinusurilor
cerebrale        

            Cauzele accidentului vascular cerebral ischemic

 AVC ischemic este cauzat de un cheag de
sange care blocheaza circulatia sangvina a
creierului. Cheagul de sange se poate dezvolta
intr-o artera ingustata care iriga creierul sau
poate ajunge in arterele din circulatia cerebrala
dupa ce a migrat de la nivelul inimii sau din
orice alta regiune a organismului.

Cheagurile sangvine apar de obicei ca

rezultat al altor defecte din organism care
determina afectarea circulatiei sangvine
normale, cum ar fi:

-        rigidizarea peretilor arterelor (ateroscleroza). Aceasta este cauzata

de tensiunea arteriala crescuta, dediabetul zaharat si de nivelul crescut
al colesteroluluisangvin
-        fibrilatia atriala sau alte aritmii cardiace (ritmuri cardiace neregulate)
-        anumite afectiuni ale valvelor cardiace, cum ar fi o valva cardiaca
artificiala, o valva cardiaca reparata, o boala cardiaca valvulara precum
prolapsul de valva mitrala sau stenoza (ingustarea) orificiului valvula
-        infectia valvelor cardiace (endocardita)
-        un foramen ovale patent, care este un defect cardiac congenital
-        tulburari de coagulabilitate a sangelui
-        inflamatie a vaselor sangvine (vasculita)
-        infarctul miocardic.

            Cu toate ca este mai rar, tensiunea arteriala scazuta (hipotensiunea) de

asemenea poate sa cauzeze unaccident vascular cerebral ischemic. Tensiunea
arteriala scazuta duce la scaderea circulatiei sangvine la nivelul creierului; ea poate
fi determinata de o ingustare sau o afectare a arterelor, de infarctul miocardic, de o
pierdere masiva de sange sau de o infectie severa.

Stenoze de valve cardiace

 Anumite interventii chirurgicale
(precum endarterectomia) sau alte
procedee (cum ar fi angioplastia)
folosite pentru tratamentul arterelor
carotide ingustate, pot duce la formarea
unui cheag sangvin la locul unde s-a
intervenit, cauzand ulterior un accident
vascular cerebral.

Cauzele accidentului vascular

cerebral

                         hemoragic

             Accidentul vascular cerebral hemoragic este cauzat de o sangerare in

interiorul creierului (numita hemoragie intracerebrala) sau in Ruptura anevrism

spatiul din jurul creierului (numita hemoragie subarahnoidiana).

             Hemoragia in interiorul creierului poate fi rezultatul unei valori crescute pe

un timp indelungat a tensiunii arteriale. Sangerarea in spatiul din jurul creierului
poate fi cauzata de ruperea unui anevrism sau de tensiunea arteriala crescuta care
nu a fost tinuta sub control.

Alte cauze de AVC hemoragic, mai putin

frecvente, sunt:

-        inflamatia vaselor sangvine, care

poate aparea in sifilis sautuberculoza
-        tulburari de coagulabilitate ale
sangelui, precum hemofilia
-        leziuni ale capului sau gatului care afecteaza vasele sangvine din aceste
regiuni                                                        Traumatisme
craniene                                                                        
-        iradierea terapeutica pentru cancere ale gatului sau creierului
-        angiopatia amiloidica cerebrala (o tulburare degenerativa a vaselor
sangvine).
Alte cauze:
- etilism acut
- diabet
- intoxicatie acuta
 - tumori cerebrale

Factori de risc

Pentru un accident vascular cerebral, factorii de risc pot fi modificati sau nu. 
Anumite afectiuni pot creste riscul de AVC. In cazul in care aceste afectiuni pot fi
tinute sub control, riscul de AVC poate scadea.

Factorii de risc care pot fi controlati sunt:

-        tensiunea arteriala crescuta (hipertensiunea) este al doilea factor de risc

ca importanta dupa varsta
-        diabetul zaharat. Aproximativ un sfert din persoanele cu diabet decedeaza
prin AVC. Prezenta diabetului creste de 2 ori riscul de accident vascular
cerebral din cauza afectarii circulatiei care apare in aceasta boala.
-        nivelul crescut de colesterol din sange poate duce la afectiuni ale arterelor
coronare si la infarct miocardic, care la randul lor determina lezarea
musculaturii inimii (miocardului), iar aceasta la randul ei poate determina
cresterea riscului de AVC
-        afectiuni ale arterelor coronare, care pot determina aparitia unui infarct
miocardic si a unui accident vascular cerebral
-        alte afectiuni cardiace, precum fibrilatia atriala, endocardita, afectiuni ale
valvelor cardiace, foramen ovale patent sau cardiomiopatie
-        fumatul, inclusiv fumatul pasiv
-        lipsa activitatii fizice
-        obezitatea
-        folosirea unor medicamente, cum sunt anticonceptionalele orale - in
special la femeile care fumeaza sau care au avut pana in prezent tulburari de
coagulare - si anticoagulantele sau corticosteroizii. Se pare ca la femeile
aflate in menopauza, terapia de inlocuire hormonala are un risc mic de
accident vascular cerebral
-        consumul crescut de alcool. Persoanele care consuma excesiv alcool, in
special cele care au intoxicatii acute cu alcool (betii) au un risc mare de
AVC. Betia alcoolica se defineste prin consumul a mai mult de 5 pahare de
alcool intr-o perioada scurta de timp
-        folosirea de cocaina sau de alte droguri ilegale.

Factorii de risc care nu pot fi modificati sunt:

 -        varsta. Riscul de accident vascular cerebral creste cu varsta. Riscul se
dubleaza cu fiecare decada dupa 55 ani. Cel putin 66 de procente din toate
persoanele cu AVC au varsta de 65 de ani sau mai mult.
-         rasa. Americanii negri si hispanici au un risc mai mare decat persoanele
de alte rase. In comparatie cu albii, americanii negri tineri, atat femeile cat si
barbatii, au un risc de 2 -3 ori mai mare de a face un AVC ischemic si de a
deceda din aceasta cauza
-        sexul. Accidentul vascular cerebral este mai frecvent la barbati decat la
femei pana la varsta de 75 ani, dar dupa aceasta varsta femeile sunt mai
afectate. La toate varstele, mai multe femei decat barbati decedeaza din
cauza unui AVC
-        istoricul familial. Riscul de AVC este mai mare daca un parinte, un frate
sau o sora a avut un accident vascular cerebral sau un accident ischemic
tranzitor
-        prezenta in trecut a unui accident vascular cerebral sau a unui accident
ischemic tranzitor.

Simptomatologie

Simptomele generale ale accidentului vascular cerebral includ debutul

brusc al:
-        starii de amorteala, slabiciune sau paralizie a fetei, bratului sau piciorului,
de obicei pe o parte a corpului
-        tulburari de vedere la un ochi sau la ambii, precum vedere neclara,
incetosata, cu pete, vedere dubla sau pierderea vederii
-        confuzie, tulburari de vorbire sau de intelegere a cuvintelor celorlalti
-        tulburari de mers, ameteala, pierderea echilibrului sau a coordonarii
-        dureri de cap severe
-        simptomele datorate accidentului vascular cerebral ischemic difera de cele
ale celui hemoragic.
-        Simptomele depind de asemenea de localizarea cheagului sangvin sau a
hemoragiei si de extinderea regiunii afectate
-        simptomele AVC ischemic (cauzat de un cheag ce a blocat un vas
sangvin) apar de obicei in jumatatea corpului de partea opusa zonei din
creier in care este cheagul. De exemplu, un AVC in partea dreapta a
creierului da simptome in partea stanga a corpului.
-        simptomele unui AVC hemoragic (cauzat de o sangerare in creier) pot fi
similare celor produse de AVC ischemic, dar se deosebesc prin simptome
 legate de tensiunea crescuta in creier, cum ar fi dureri de cap severe, greturi
si varsaturi, 'intepenirea' gatului, ameteli, convulsii, iritabilitate, confuzie si
posibil inconstienta
-        simptomele unui AVC pot progresa in curs de
cateva minute, ore sau zile, adesea in mod treptat.
De exemplu, slabiciunea usoara poate evolua spre
o incapacitate de a misca bratul si piciorul de pe o
parte a corpului.

            In cazul in care accidentul vascular cerebral este

provocat de un cheag de sange mare
(ischemic), simptomele apar brusc, in decurs de cateva
secunde.

In cazul in care o artera care este ingustata deja de ateroscleroza este blocata,
de obicei simptomele se dezvolta gradat, in curs de cateva minute sau ore, sau mai
rar, in cateva zile. 
            Daca in cursul timpului apar mai multe accidente vasculare cerebrale de
mici dimensiuni, persoana respectiva poate prezenta o modificare treptata a
gandirii, comportamentului, echilibrului sau a miscarii (dementa multi-infarct).

Nu sunt intotdeauna usor de recunoscut simptomele unui AVC mic. Ele pot
fi atribuite gresit varstei mai inaintate sau pot fi confundate cu simptomele
provocate de alte afectiuni si care pot fi asemanatoare.

Insuficienta circulatorie cronica

Insuficineta circulatorie cronica cuprinde mai multe forme clinice: cauzele

sunt multiple dar cea mai frecventa este arteroscleroza cerebrala.

          Pseudoneurastenia  aterosclerotica – este cea mai des intalnita. Apare de

obicei dupa 45de ani in special la hipertensivii moderati. Tulburarile sunt de tip
nevrotic (cefalee, insomnie, astenie fizica si intelectuala). Cefaleea este mai
intensa dimineata la desteptare. Insomnia este persistenta bolnavul fiind ziua
somnolent, iar noaptea neputand dormi. Randamentul intelectual scade, iar
ameteliile sunt frecvente.

Evolutia este oscilanta cu tendinte de agravare.

Tratamentul adecvat: antiaterosclerotic – igiena dietetica si medicamentoasa poate

duce la remisiuni durabile, impiedicand si aparitia unor tulburari mai grave.
          Insuficienta circulatorie tranzitorie

            Este o alta forma clinica intalnita tot la aterosclerotici, sub aspectul unor
fenomene de deficit in raport cu zona arteriala la nivelul careia s-a produs
tulburarea.

Se caracterizeaza prin tulburari de vorbire, pareze trecatoare si ameteli.

Dupa cateva ore fenomenele cedeaza rapid persistand mici semne clinice.

Uneori aceste tulburari precedeaza si anunta instalarea unui accident vascular

major.Tratamentul trebuie sa fie energetic si  continuu:

- vasodilatatoare (vit.PP, B1, B6), papaverina, sedative, clofibrat, heparina

       Sindromul pseudobulbar

            Este o manifestare grava care apare la bolnavii cu leziuni cerebrale (lacune)

datorita unor AVC mici repetate si adesea neglijate.

Vasele cerebrale prezinta leziuni aterosclerotice difuze, leziunile sunt mici si

diseminate bilateral, apar tulburari de
deglutitie si fonatie, tetrapareze si tulburari sfinteriene.

De obicei bolnavul este un vechi aterosclerotic hipertensiv.

Fata este inexpresiva, labilitate emotiva pronuntata (plange si rade usor) atentia si
memoria sunt diminuate, tulburarile de mers sunt caracteristice (pasi mici, tarati pe
sol, miscari lente).

Refelxele sunt exagerate , vocea slaba cu dizartrie.

Evolutia este progresiva fiecare nou puseu agravand tulburarile prin scoaterea din
functiune a unor teritori cerebrale.

Tratamentul vizeaza ateroscleroza cerebrala, o atentie suplimentara trebuie

acordata masurilor de igiena si alimentatie a bolnavului.

Insuficienta circulatorie acuta

 Cunoscuta sub numele de accident vascular cerebral, cuprinde mai multe
forme clinice, se instaleaza brusc, lovind bolnavul in plina sanatate aparenta, este
denumit ictus apopleptic.

       Edemul cerebral acut (encefalopatia hipertensiva)

Apare de obicei ca urmare a unor tulburari circulatorii consecutive, unei

hipertensiuni arteriale si mai rar a unui proces infectios, alergic sau toxic. Creierul
este edematiat cu mici focare hemoragice ischemice.

Debutul poate fi acut sau subacut.

Clinic se manifesta prin sindrom de hipertensiune intracraniana; cefalee, vasaturi,

staza palpabrala.Acestea se pot instala in 1-2 ore sau numai in cateva ore.

Cefaleea este atroce insotita de varsaturi, insomnie totala, tulburari psihice,

convulsii si semne de atingere piramidala (pareza, afazie).

Simptomele sunt de obicei tranzitorii, disparand dupa cateva zile, dar daca se
repeta  pot aparea leziuni organice grave.

Diagnostic

Se bazeaza pe cefalee intensa, varsaturi, convulsii, tulburari de vedere, ameteli,

greutate in gandire si exprimare.

Tratamentul edemului cerebral – uramareste scaderea tensiunii arteriale cu

furosemid (fiole de 20 mg administrate i.v. repetat la 8 ore).

Edemul cerebral se combate prin administrarea de sulfat de Mg 25% (10-30ml

intravenos lent) sau de solutii hipertonice de glucoza 20% (100-200ml in perfuzie)
si manitol 10% 20% .

In cazul in care bolnavul este agitat, se administreaza plegomazin  (intravenos  sau

intramuscular) sau fenobarbital (0.10-0.20 mg i.m)

              Ramolismul cerebral

Este un accident vascular acut care duce la necroza ischemica a unui

teritoriu din parechimul cerebral.
            Cauzele: trombozele, emboliile, insuficienta circulatorie fara
obstructie.

In zona necrozata se fomeaza o cicatrice cerebrala scleroasa  sau o cicatrice

chistica plina cu lichid.

Tromboza cerebrala este o boala a varstei de peste 60 ani intalnita in general la

barbati.

Infarctul cerebral prin arterita este intalnit la varste tinere.

Leziunile mari ale ramolismentului se produc atunci cand anorexia cerebrala

dureaza mai mult de 3 minute.

Debutul infarctului are loc de regula in a doua parte a noptii: manifestari,

semne, simptome.

Semnele de debut:

- vertij, diminuarea fortei musculare,parestezii si pareze (posibil tranzitorii) la

fata si membre, tulburari vizuale,tulburari de vorbire usoare

Semnele de evolutie:

- cefalee puternica

- vertij intens

- accentuare tulburarilor de vorbire (afazie)

- instalarea deficitului motor partial, semipareza sau hemiplegie

- cand hemiplegia se instaleaza brusc pacientul isi pierde constiinta si poate

intra in coma (in cazul trombozelor mari).

         Este un sindrom caracterizat prin deficit motor partial sau total a unei
jumatati de corp.

Marirea suprafetei corticale lezate nu este in  raport  cu volumul muscular, ci cu

complexitatea, finetea, precizia miscarilor in mod special al mainii si gurii.

Cauzele:
 - afectiuni cardiovasculare, posttraumatisme craniene, hipertensiune arteriala,
diabet zaharatboli autoimune colageneza, boli infectioase

Factori favorizanti

       Alcoolismul ,tabagism, efort fizic, stres emotional, bai fierbinti, hemoragii

masive

Caracteristici de debut

- durata este de cateva saptamani

- hemiplegia poate lua diferite aspecte in functie de localizarea leziunii cerebrale.

           Daca pacientul este dreptaci si hemiplegia afecteaza partea dreapta - apar

tulburari de vorbire - afazia

- Tumefierea mainii si a degetelor, blocaj articular al mainii si degetelor

- Mana este edematiata difuz, uscata, blocata in pronoflexie

- Durerea cu debut brutal sau agravat

- Durerea are caracter de arsura, cu intensitate mare

- Tonusul muscular este scazut

- Capul si privirea sunt deviate spre partea sanatoasa

Catacteristici de recuperare

       paralizia flasca devine treptat paralizie spastica

       musculatura afectatata prezinta contracturi permenente care duc la atitudini
caracteristici ale membrelor paralizate

Evolutie si prognostic

Prognosticul este rezervat datorita ictusurilor repetate determinand decesul rapid

prin coma vasculara cerebrala.

Evolutia in infarctul cerebral este cronica de luni si ani de zile.

Diagnosticul ramolismentului cerebral se pune pe hemiplegie.

Tratamentul ramolismului cerebral

Este in principal profilactic adresandu-se in special  aterosclerozei  si factorilor de

risc.

Tratamentul curativ consta in repaus la pat , schimbarea pozitiei in pat pentru

evitarea escarelor si a pneumoniei hipostatice.

Se mai administreaza sedative, vasodilatatoare (papaverina, miofilin)

anticoagulante (heparina, trombostop), antibiotice profilactice (pentru prevenirea
infectiilor).

Tratamentul sechelar se face prin masaje si

miscari pasive ale muschilor paralizati si antrenarea
bolnavului pentru a executa miscari cat mai precoce.

       Embolia cerebrala – este o alta forma

clinica a ramolismului cerebral

Cauze:
Este datorata stenozei mitrale, endocarditei lente,
infarctului de miocard si exceptional unei embolii gazoase.

Semne de debut:

       debutul este brusc

       dupa un efort mai mare
       cefalee
       scurta pierdere a constientei
       uneori convulsii
       frecvent la cei cu antecedente cardiace

Semne de evolutie:

  hemiplegie
  crize comitiale
  tulburari respiratorii
  tulburari psihice - delir, dezorientare
   aspectul clinic este asemanator celui din tromboza , adesea fara coma
profunda.Rasetele sunt frecvente observandu-se embolii si in alte viscere.

Diagnostic: se bazeaza pe instalarea brusca a unui deficit neurologic de focar

(hemiplegie, afazie), la un bolnav care prezinta o cardiopatie emboligena.

Tratamentul emboliei cerebrale consta in vasodilatatoare, combaterea edemului

cerebral cu manitol 20%, .

            Hemoragia cerebrala

Definitie – este revarsarea de sange in parenchimul cerebral.

Cauza cea mai des intalnita este hipertensiunea arteriala.

            In absenta acesteia in special sub varsta de 40 ani, pot fi luate in

consideratie malformatiile vasculare congenitale (anevrism sau angioame),
discraziile sanguine, purpura si leucemia.

De asemenea pot aparea ca urmare a unui traumatism cerebral.

Sediul de predilectie al hemoragiei este teritoriul arterei cerebrale, mijlocii cel mai
ades pe stanga.

Intinderea leziunii este amplificata in faza acuta de edemul penfocal.

Simptomatologie

- debutul este de obicei de o brutalitate extrema aparand cu ocazia unui efort  a

unei emotii, mese copioase, unui puseu hipertensiv, sau fara cauza aparenta.

Clinic – aspectul clinic este de ictus care apare in plina sanatate cu cefalee
violenta, semne meningiale ,greturi,varsaturi,redoarea cefei

              Bolnavul isi pierde rapid cunostinta si cade intr-o coma profunda si

prelungita  (cateva zile). In cazuri mai usoare bolnavul nu intra in coma si asista la
instalarea progresiva a paraliziei.

            Coma este caracterizata prin pierderea totala a constientei, sensibilitatii si

mobilitatii voluntare.
   In forme grave apar tulburari de ritm cardiac, respirator, febra
mare si transpiratii profuze.Respiratia este stuporoasa, fata bolnavului este
inexpresiva, apare deviatia conjugata a capului si a ochilor, membrele de parte
paralizata cad inerte cand sunt ridicate, obrazul de partea paralizata bombeaza in
timpul respiratiei, aerul fiind expulzat in vecinatatea comisurii bucale de aceeasi
parte  (semnul pipei).

            Lichidul cefalorahidian este de obicei hemoragic.

            Semnul clinic principal este hemoragia si hemiplegia, care evolueaza in

aceleasi stadii ca la tromboza (hemiplegie faza spastica, sechele definitive).

Evolutia este variabila , unii bolnavi mor in ziua ictusului, altii in a treia sau a patra
zi, iar unii se pot vindeca cu sechele definitive.

Riscul unei hemoragii in lunile sau anii care urmeaza este obisnuit.

          Forme clinice:

a) hemoragia cerebrala meningeala este o hemoragie initial cerebrala, care

cuprinde ventriculii si spatiile subarahnoidiene.

Coma este profunda, febra ridicata, sindromul meningeal prezent, lichidul

cefalorahidian hemoragic.

Evolutia de obicei letala in 24, 48 ore.

b)  hemoragia cortico – meningeala

Este alta forma clinica, mai benigna in care hemoragia este inttial meningeala
atingand ulterior o mica portiune din cortex.

c)  hematomul intracerebral

    Hemoragie intracerebrala

Este o hemoragie cerebrala

circumscrisa

d) hemoragia meningeala
Este un accident vascular cerebral relativ frecvent aparand la orice varsta in
deosebi dupa 40 ani.

Cauze:

- malformatii  vasculare

- ateroscleroza vaselor cu sau fara

HTA

- traumatisme craniene

- discraziile
sanguine                                                        

                                                                                              Malformatii
vasculare in creier

- leziunile toxice

- arteritele trofice sau luetice

Debutul este brusc, de obicei in plina activitate, in urma

unui efort cu cefalee intensa, exacerbata de zgomot sau
lumina si cu semne de sindrom meningeal:

- cefalee difuza, fotofobie, varsaturi ,redoarea cefei,

semnul Kernig pozitiv

            Bolnavul este agitat, hipertermic, uneori confuz,

rar delirant, adesea prezentand o stare de coma care de obicei nu este pofunda,
lichidul cefalorahidian este hemoragic.

Cand suferinta este si corticala apar semne de iritatie piramidala.

Mai rar debutul este pregresiv cu cefalee, ameteli, obnubilare, varsaturi.

Prognosticul:

- este favorabil bolnavul vindecandu-se fara sechele

- pericolul recidivelor este insa mare.

Tratamentul hemoragiei cerebrale:

-in coma, deplasarea bolnavului este interzisa, iar ingrijirile igienice vor fi
practicate cu maxima atentie.

-se vor asigura drenajul vezical si cel rectal

-se va mentine igiena bucala si a pielii pentru evitarea escarelor

-partile expuse contactului prelungit cu patul vor fi deosebi de atent curatate cu

alcool, pudra de talc si protejate prin colaci de cauciuc bandajati cu tifon

-asternutul si lenjeria vor fi mereu schimbate si intinse pentru a evita cutele ce pot
duce la escare

-hidratarea bonavului este principala grija in aceasta perioada, ea asigurandu-se

prin perfuzii cu glucoza izotonica sau ser fiziologic, sonda gastrica.

-terapia medicamentoasa urmareste scaderea edemului cerebral cu solutie

glucozata, hipertonica 33%  sau sulfat de magneziu 25%, intravenos si combaterea
sangerarilor prin hemostatice

-antibioticele se recomanda pentru prevenirea infectiilor. Asocierea sedativelor este

recomandata la bolnavii agitati, in cazul formarii unui hematom
intraparenchimatos in hematomul cronic subdural sau angioame si anevrisme,
interventia neurochirurgicala se impune de urgenta

-dupa iesirea bolnavului din starea de coma, el prezinta semnele leziunii cerebrale,
in general o hemiplegie

-in acest stadiu se cotinua tratamentul etiologic ateroscleroza, diabet cardiopatic,

hipertensiune ca si regimul alimentar indicat

-imediat ce este posibil  se incepe gradat chinetoterapia si recuperarea nervului.

            Mecanism fiziopatologic

In cazul unui accident vascular cerebral ischemic, se reduce aportul de

sange bogat in oxigen in zona respectiva a creierului. In accidentul vascular
cerebral hemoragic este o sangerare in creier.
 Dupa aproximativ 4 minute fara sange si oxigen, celulele creierului devin
afectate si pot muri. 
            Organismul incearca sa restabileasca aportul de sange si de oxigen la
nivelul celulelor prin largirea altor vase de sange (artere) aflate in apropierea zonei
afectate. Daca blocajul este intr-un vas sangvin mare, cum ar fi artera carotida,
organismul ar putea fi incapabil sa furnizeze sange in regiunea afectata prin
intermediul altor vase sangvine.

Daca aportul sangvin nu este restabilit, de obicei apare o lezare permanenta a

zonei respective. 
            Atunci cand celulele creierului sunt lezate sau mor, acele parti ale corpului
care sunt controlate de aceste celule nu mai pot functiona. Pierderea functionarii
lor poate fi usoara sau severa, temporara sau permanenta. Aceasta depinde de
localizarea si de extinderea regiunii afectate din creier si de cat de repede este
restabilit aportul de sange in zona afectata.

Dupa un accident vascular cerebral pot aparea complicatii amenintatoare de

viata. Administrarea precoce a unui tratament poate scadea numarul celulelor din
creier care ar putea fi lezate permanent, diminuand amploarea dizabilitatii.

Accidentul vascular cerebral este cea mai frecventa cauza de dezabilitate

fizica datorata unei afectiuni ale sistemului nervos. La persoanele care
supravietuiesc dupa un AVC, jumatate din ei vor mai prezenta un deficit inca 6
luni dupa aceea.

Vindecarea depinde de localizarea si de extinderea leziunii din creier cauzata

de AVC si de capacitatea altor regiuni sanatoase din creier de a prelua functionarea
regiunii afectate. In general, cu cat este mai mica lezarea tesuturilor cerebrale, cu
atat este mai mica si dizabilitatea rezultata si cu atat este mai mare sansa unei
vindecari cat mai complete.

Cea mai mare sansa de recuperare a abilitatilor este in timpul primelor luni
de dupa un accident vascular cerebral. Recuperarea anumitor abilitati, precum
vorbirea, se face lent, daca se face. Aproximativ jumatate din toate persoanele care
fac un accident vascular cerebral vor avea o perioada indelungata de timp unele
dificultati in vorbire, in intelegere si in luarea deciziilor. De asemenea ei pot avea
tulburari ale comportamentului, care le afecteaza relatiile cu membrii familiei sau
cu prietenii.

Complicatiile pe termen lung ale unui accident vascular cerebral, cum ar

fi depresia si pneumonia, se pot dezvolta imediat sau dupa o perioada de cateva
luni pana la cativa ani dupa AVC. Unele complicatii pe termen lung pot fi
prevenite cu tratament adecvat la domiciliu si prin monitorizare de catre un medic.

            Dintre persoanele care au pentru prima data un accident vascular cerebral

sau un accident ischemic tranzitor (AIT), 14 % vor avea un alt AVC sau un AIT in
cursul urmatorului an.

            Accident ischemic tranzitoriu

            Definitie: dupa I. Cinca si C. Popa, ischemia cerebrala

tranzitorie (Accident Ischemic Tranzitoriu – AIT) defineste alterarile chimice,
hemodinamice si metabolice ale creierului de scurta durata, repetitive si
ireversibile.

Forme clinice in AIT

1.         AIT ce dureaza 1 minut, pana la 24 ore in sistemul carotidian si cateva

minute  pana la 72 ore in sistemul vertebrobaziliar
2.         AIT reversibil  in 24 -72 ore pana la 3 saptamani
3.         Atac ischemic constituit dupa 3 saptamani
a)         atac ischemic partial constituit
b)         atac ischemic total se refera la aria vasculara daca este prinsa partial sau
total.

Patogenia AIT recunoaste doua mecanisme principale :

    mecanismul tromboemboliei
    mecanismul hemodinamic

            Mecanismul tromboemboliei legat de ateroscleroza vaselor mari toraco-

cervicale este mult mai frecvent decat cel legat de embolii cardiace, de aici
importanta cunoasterii mecanismelor de producere a aterosclerozei, de combatere a
factorilor de risc.

            Factorii de risc sunt aceeasi cu factorii majori care sunt recunoscuti si

pentru ateroscleroza.

a) Ateroscleroza – altereaza peretele arterelor mari si mijlocii. Deosebirea esentiala

dintre ateroscleroza si arterioscleroza prezinta ca prima are ca substrat lezional
placa cu localizare electiva in inima arterelor mari si mijlocii, hialinizarea mediei
arterelor mici si mijlocii,  leziunile arteriosclerozei se instaleaza foarte lent in zeci
de ani incepand din copilarie (perioada 10 – 20 ani), sunt inaparente pentru
mult  timp, apoi brusc complicate de ischemie in teritoriul irigat de artera atinsa.

Consecintele aterosclerozei sunt inainte de toate de ordin hemodinamic ca urmare a

reducerii calibrului vascular, placa de aterom determina aparitia tulburarilor
ischemice .

            Stenoza arterei se poate instala progresiv, alteori stenoza aterosclerotica se

constituie brusc prin dezvoltarea unui tromb la nivelul placii, prin aparitia unui
hematom intramular care bombeaza spre lumen sau prin mobilizarea unui fragment
de tromb sau de debriuri din placa ulcerata.

Deci ateroscleroza produce diminuarea sau oprirea circulatiei arteriale a unui

teritoriu prin:

- mecanismul de reducere a calibrului arterei

- mecanismul trombozei arteriale

- mecanismul emboliei arteriale

b) Embolii de origine cardiaca

Dupa o embolie la o cardiopatie reumatismala in

majoritatea cazurilor o stenoza mitrala cu fibrilatie
atriala – 33% dintre pacienti prezinta embolie
sistemica dupa 2 ani, 50% dupa 6 ani  si 100% mai
tarziu.

Dintre emboliile sistemice 50 sunt embolii cerebrale.

            Cauzele cardiace clasice: valvulopatii

reumatismale, infarct de miocard, boli congenitale
ale inimii, complicatii ale chirurgiei cardiace.

  Mecanismul hemodinamic Actualmente se admite

ca
marea majoritata a AIT releva un mecanism tromboembolitic, dar cea mai mare
parte a autorilor considera ca un anumit procentaj din AIT poate fi determinat de
perturbari hemodinamice.

Aceste realizari pot fi realizate prin:

- scaderea temporara a presiunii de perfuzie

- perturbarea locala sau generala a autoreglarii circulatiei cerebrale.

In cazul perturbarii hemodinamice ale AIT fara ocluzie se discuta notiunea de criza
circulatorie sau criza hemodinamica.

            Crizele hipertensive

            Observatiile clinice arata ca AIT se insoteste mai frecvent cu o crestere a

tensiunii arteriale, decat o scadere.

            Boala hipertensiva  afecteaza micile arteriole cerebrale care patrund adanc

in creier, precum si pe cele care, la nivelul anastomozelor arteriale leptomeningeale
reprezinta colaterale ale arterelor cerebrale majore.

            Hipertensiunea agraveaza modificarile aterosclerotice ale vaselor mari

extracraniene si reduce in acelasi timp  potentialul circulatiei cerebrale prin lezarea
arteriolelor superficiale.

            Rolul spasmului arterial cerebral

- spasmul cerebral a jucat multa vreme un rol important in explicarea

etiopatogenica a ischemiilor cerebrale tranzitorii

- in prezent acordul este unanim in a nega rolul spasmului in AIT aterosclerotic.Se

vorbeste de spasm arterial in raport cu migrena, cu encefalopatia hipertensiva si in
special in hemoragia subarahnoidiana prin anevrism cerebral, traumatisme
craniocerebrale  sau tumori cerebrale.

Simptomatologia clinica - simptomatologia clinica a AIT include o gama

variata de manifestari clinice, care poarta urmatoarele trasaturi caracteristici:

- instalarea in mod brusc a simptomelor, acestea atingand intensitatea maxima

in cateva minute
 - caracterul deficitar al fenomenelor clinice, foarte rar sub forma de
manifestari excitatorii

- durata variabila a atacurilor in general scurta de la cateva minute la 24-72

ore

- caracterul repetitiv al crizelor este intalnit in special in cazul stenozelor

avand frecventa mai ridicata in primul an dupa debut.

Semnele unui accident ischemic tranzitor (AIT)

Simptomele sunt asemanatoare celor din accidentul vascular cerebral, cu

exceptia urmatoarelor: 
- pierderea vederii este de obicei descrisa ca o senzatie, ca o umbra, scaderea
vederii unui ochi

- tipic, simptomele accidentului ischemic tranzitor dispar dupa 10 pana la 20 de

minute, dar ele pot persista pana la 24 ore. Deoarece nu se poate preciza daca
simptomele se datoreaza unui AVC sau unui AIT, este nevoie de un tratament de
urgenta in ambele situatii.

          Se recomanda consultarea imediata a unui doctor in cazul in care:

- au fost prezente de curand simptome ale unui AVC sau AIT, chiar daca
simptomele au disparut 
- persoana respectiva a avut in trecut un AVC sau un AIT si este in tratament cu
aspirina sau alte medicamente pentru prevenirea formarii cheagurilor de sange si a
aparut orice semn de sangerare 
- persoana respectiva a avut un AVC si are acum un episod de innecare in timpul
inghitirii unor alimente 
- au aparut semne care se pot datora prezentei unui cheag in vasele de sange
profunde, care pot fi inrosirea, incalzirea si durerea intr-o anumita zona a unui brat
sau a unui picior.

Tratamentul chirurgical al AIT

Primele incercari terapeutice chirurgicale in insuficienta circulatorie

cerebrala au fost intreprinse prinsimpatectomie pericarotidiana sau rezectia
ganglionului cervical superior. Aceste metode par sa realizeze un efect antispastic,
cat si o vasodilatatie la nivelul sistemelor anastomotice.
 Sunt totusi dezavantaje multe printre care si faptul ca sunt necontrolabile
intrucat  vasodilatatia realizata poate provoca hemoragie in focarul cerebral cu
efecte agravante.

Concluzii  Ischemia cerebrala reprezinta perturbarea functionala si/sau

anatomica a tesutului cerebral determinat de intreruperea sau dimnuarea circulatiei
cerebrale si care se traduc clinic prin diferite manifestari.

            Tabloul clinic si formele clinice de boala                           

Accidentele vasculare cerebrale ischemice sau hemoragice, au o serie

de simptome comune dar si unele caracteristice ce permit diferentierea lor.

Pe langa accidentele ischemice tranzitorii sau prin insuficienta circulatorie

cronica mai sunt definite si alte forme de afectiuni cerebro-vasculare care includ:
hemoragia subarahnoidiana, hematoamele si tromboflebitele sinusurilor
cerebrale, fiecare avand o serie de caracteristici clinice si paraclinice.

Dintre aceste afectiuni ne vom axa in principal pe

descrierea simptomatologiei accidentelor vasculare cerebrale prin hemoragie
cerebrala si ischemie cerebrala. Astfel, in hemoragia cerebrala produsa prin
ruptura vasului, se constata existenta unor simptome si semne premonitorii.
Acestea preced cu cateva ore sau zile instalarea accidentului vascular,
dar pot sa si lipseasca total ca in cazul ictusului apoplectic ce apare in
plina sanatate aparenta.
Cele mai frecvente si importante simptome premonitorii sunt: cefaleea,
urmata de varsaturi, iar intr-un numar restrans de cazuri convulsii de
tip epileptiform.
Simptomele premonitorii comune sunt: ameteala, cefaleea, parestaziile
localizate uneori intr-un hemicorp, tulburarile tranzitorii de limbaj iar, uneori, o
„senzatie de gol in cap' ce poate precede cu cateva ore ictusul; alteori, bolnavul
descrie o senzatie dureroasa cefalica cu caracter compresiv.

Se pare ca aceste simptome sunt date de mici sangerari ce au

fost evidentiate pe piesele anatomo - patologice.

Dupa modul de debut si de evolutie a ictusului hemoragie, se descriu

trei forme:
     hemoragia cerebrala supraacuta (masiva)
    hemoragia cerebrala acuta
    hemoragia cerebrala subacuta.
Hemoragia cerebrala
supraacuta (masiva): survine
adeseori fara nici un simptom
premontor, de obicei la tineri,
barbati in jurul varstei de 50
deani, in plina activitate, „din
senin' de obicei in plina zi,
foarte rar noaptea, de obicei in urma unor stari tensionale
negative Hemoragie masiva subarahnoidiana

de o intensitate relativ mica. Brusc bolnavul are o cefalee intensa, duce mana la

cap, rosteste cateva sunete neinteligibile, cade si intra in coma, din care de obicei
nu mai iese niciodata.

La examenul obiectiv, bolnavul prezinta un facies vultuos care, asociat cu

obezitatea, caracterizeaza mare parte din acesti bolnavi constituind asa numitul
„habitus apoplectic'. Starea de coma este profunda, bolnavul este putin reactiv
sau areactiv complet la stimulii nociceptivi de intensitate crescuta. Initial
reflexul este cornean este pastrat, abolirea lui indicand un pronostic infaust si
rapid. La fel reflexele de deglutitie sunt initial pastrate, abolirea lor indicand un
prognostic grav.

Globii oculari sunt deviati de partea opusa

membrelor paralizate,
„bolnavul privindu-si leziunea”.

Bronhoplegia se instaleaza rapid si se traduce clinic

prin respiratiestertoroasa si periodica de tip Cheyne-
Stockes, indicand gravitatea situatiei.

Membrele sunt atone iar pentru a evidentia partea

paralizata, se ia inconsiderare hipotonia faiala („semnul
pipei'), caderea membrelor pe planulpatului si cu prezenta
unui Babinski prezent in peste 50 % din
cazuri.                                                                                        Semnul
“pipei”                         Semnul Babinski

Ceea ce caracterizeaza coma apoplectica este

prezenta unor manifestari severe din partea sistemului
nervos autonom si anume: tensiunea arteriala este foarte
ridicata iar uneori este scazuta datorita socului; pulsul
este rar si plin; in cazurile grave, febra apare precoce
depasind 400C fiind de origine centrala; apare edem
pulmonar acut iar in unele cazuri se constata crize
de epilepsie si hemoragii digestive insotite de
hematemeza indeosebi in afectarea hipotalamusului,
acestea fiind semne de mare gravitate. La fel, inversiunea tipului respirator
presupune un deznodamant fatal in numeroase cazuri de hemoragie cerebrala
supraacuta evolutia evenimentelor clinice este deosebit de rapida, in cateva ore
mergand spre exitus prin depasirea capacitatilor terapeutice actuale.

Hemoragia cerebrala acuta: are tot un debut brusc dar nu

de dramatismul formei anterioare.

Bolnavul acuza cefalee intensa si in cateva minute intra in coma, dar o

coma vigila, examenul obiectiv punand in evidenta semne de focar.

Evolutia poate merge prograsiv, agravant, spre coma profunda

cu accentuarea fenomenelor clinice vegetative si exitus in cateva zile, iar
alteori evolueaza spre stergerea starii de coma vigila bolnavul supravietuind, dar
cu sechele neurologice severe: pareze, paralizii, hemiplegii.

Hemoragia cerebrala subacuta:  debuteaza de obicei cu

simptomele prodromale amintite, in acest context instalandu-se o stare de
obnubilare asociata frecvent cu
agitatie.

Examenul obiectiv pune in

evidenta un tablou focal, cu deficit
motor pe un hemicorp.

Evolutia poate fi progresiva, cu

accentuarea starii de coma si
aparitia manifestarilor vegetative ce
anunta deznodamantul final, dar exista cazuri cand bolnavul supravietuieste cu
grave sechele neurologice.

Diagnosticul pozitiv si diferential al AVC

Diagnosticul pozitiv - se stabileste pe:

    anamneza
    examenul clinic si
    examenele paraclinice

Prin anamneza  se stabileste in general relatia dintre

manifestarile prodromale simptomatice si obiective si debutui afectiunii ca si
existenta si rolul factorilor etiopatogeni declansanti, favorizanti si de circumstanta.

In general se constata aparitia afectiunii la persoane in jurul varstei de 50

de ani si de varsta a-II-a, uneori chiar mai tineri, la care afectiunea debuteaza
in plina sanatate aparenta sau in urma asocierii nefavorabile a mai multor factori
etiopatogenici.

La examenul clinic se constata prin examenul neurologic ca si

prin examenul pe aparate si sisteme, semnele obiective de aparitie a
hemoragiei cerebrale.

Marea hemoragie cerebrala nu ridica dificultati mari de diagnostic, ictusul

survenind, in general la barbatii activi, hipertensivi, in plina zi, fara simptome
premonitorii, cu instalarea unei stari de coma profunda insotita de mari fenomene
vegetative si redoare de ceafa.

Pentru diagnostic sunt de luat in considerare 6 elemente clinice,

si anume:   hipertensiunea arteriala;  debut brusc si profunzimea
comei; dezvoltarea in cateva secunde sau minute a hemiplegiei si a altor
semne focale;  instalarea ictusului in conditii de „stress' psihic sau efort fizic;
violenta durere de cap in momentul apoplectic, depistabila daca pierderea
de cunostinta nu este fulgeratoare si LCR xantocromic saumediu sangvinolent.

In cazul formelor acute si subacute, indoielile asupra diagnosticului

pot persista cateva zile, fiind necesare o serie de examene paraclinice.
 Punctia lombara pune in
evidenta a in LCR sau unui lichid
cefalo-rahidian rozat sau xantocrom.
In ceea ce priveste oportunitatea
efectuarii punctiei aceasta este un
subiect de disputa pentru ca extragerea
LCR poate declansa fenomenul de
angajare in cazul exitentei unui edem
cerebral important sau poate sa
declanseze o nouasangerare.

 Punctia lombara poate fi efectuata in

orice afectiune a sistemului nervos,
efectuandu-se cu multa precautie la bolnavii cardiaci, hipertensivi, la cei cu
compresiuni medulare, morb, fiind contraindicata in tumorile cerebrale si alte
procese expansive craniene.

                                                                        Lichidul cefalo-rahidian

        La examenul LCR se apreciaza:

- Aspectul - in mod normal este clar ca

apa de stanca prezentand, in patologie,
diferite aspecte: limpede, hemoragic,
xantocrom si tulbure. In AVC este
evident    ca LRC    este hemoragic  in
toate  cele  trei eprubete,deosebindu-l
astfel de lichid accidental hemoragic
din cursul unei punctii rahidiene prin
inteparea unui vas
meningean.                                                                 

                                                                                        Punctia lombara cu analiza

LCR

- Examenul citobacteriologic - normal LCR contine 1-3 elemente/mmc care, in

general, sunt limfocite. Polinuclearele cresc in meningitele septice la cateva zeci
de mii pe mmc. Astfel lichidul devine tulbure si se face determinarea
calitativa a elementelor prin centrifugare, frotiu colorat cu albastru de metilen
sau hematoxilina.
- Examenul chimic  - consta in dozarea albuminei, clorurilor si glucozei.
Albumina se determina prin reactia PANDY. Normal nu trebuie sa apara nici o
reactie, in timp ce, in patologie apare un nor fin alb — albastrui.

Cantitatea normala de albumina este de 0,2-0,3 g/l.

Clorurile in mod normal  sunt egale cu 7,3  g/l, scazand mult

in meningitele tuberculoase, la fel ca si glicorahia care normal este de 0,5-0,8

Examenul fondului de ochi  pune  in - evidenta existenta unui edem

cerebral  important sau declansarea unei noi hemoragii, aratand o retinopatie
hipertensiva severa.

Este indicat sa nu se apeleze Ja substante pupilodilatatoare pentru a nu masca

aparitia unor modificari pupilare cum ar fi midriaza aparuta in cursul formarii
unui hematom intracranian acut.

O eventuala staza pupilara este un indiciu deosebit ce contraindica efectuarea

punctiei rahidiene examenul fundului de ochi, ofera informatii asupra starii
arterelor mici si arterelor cerebrale si mai putin a arterelorcerebrale mari.

Timpul este critic in diagnosticarea unui accident vascular cerebral. Un

diagnostic pus rapid poate duce la administrarea de medicamente care asigura o
recuperare mai buna. 
Prima prioritate va fi sa se determine daca accidentul vascular cerebral este
ischemic sau hemoragic. Aceasta distinctie este critica deoarece medicamentele
administrate pentru un AVC ischemic (cauzat de un cheag de sange) poate fi
amenintatoare de viata daca accidentul vascular cerebral este hemoragic (cauzat de
o sangerare).

Doctorul va trebui de asemenea sa ia in considerare si alte afectiuni care pot

da simptome asemanatoare unui AVC si sa vada daca exista complicatii.
 Primul si cel mai important test care trebuie efectuat dupa un accident
vascular cerebral este tomografia computerizata (TC) cerebrala, care reprezinta o
succesiune de radiografii ale creierului; aceasta poate identifica existenta unei
sangerari. Acest test va pune diagnosticul de AVC ischemic sau de AVC
hemoragic. De asemenea se poate face RMN (rezonanata magnetica nucleara) cu
scopul determinarii extinderii leziunii cerebrale; el poate ajuta la prezicerea
recuperarii.

Alte teste care pot fi recomandate

initial intr-un accident vascular cerebral
ischemic includ: 
- electrocardiograma (ECG, EKG) pentru
a cauta afectiuni cardiace,
precum aritmiile si fibrilatia atriala 
- teste sanguine, cum ar
fi hemoleucograma completa (HLG),
glicemia (glucoza din sange), electrolitii,
testele pentru evaluarea functiei ficatului
si rinichilor si timpul de protrombina (un test care masoara cat timp este nevoie
pentru ca sangele sa se coaguleze). Aceste teste il ajuta pe doctor sa aleaga
conduita terapeutica si sa caute alte afectiuni care pot cauza simptome
asemenatoare cu cele ale accidentului vascular cerebral.

- in cazul in care doctorul suspecteaza, sau alte

teste sugereaza existenta unei ingustari a unei
artere carotide, se poate recomanda efectuarea
unei ecografii Doppler pentru evaluarea
fluxului sanguin din artera. Poate fi necesara de
asemenea o angiograma cu rezonanta
magnetica (MRA), o angiograma cu tomografie
computerizata (CT angiograma) sau
o angiograma carotidiana. 
- in cazul in care se suspecteaza ca accidentul
vascular cerebral ar fi putut fi provocat de o afectiune cardiaca, se poate efectua o
ecocardiograma sau o monitorizare electrocardiografica Holter sau un test
telemetric.

- este de asemenea recomandata evaluarea factorilor de risc pentru afectiunile

cardiace cu scopul prevenirii dizabilitatilor sau decesului datorate unei probleme
cardiace, care ar putea aparea in viitor.
 - Electroencefalograma (EEG) - este o
metoda de explorare a activitatii bioelectrice
cu o valoare importanta ce contribuie la
certificarea diagnosticului de accident
vascular cerebral putand aduce clarificari
privitoare la patogenia si topografia AVC
precum si la stadiul lui evolutiv. In
perioada initiala se constata o depresiune
moderata a ritmului alfa iar in cursul
evolutiei traseul este invadat de unde delta mai bine exprimate de partea leziunii.
Pe acest fond se poate contura focarul lezional format din unde delta
polimorfeuneori intricat cu varfuri spike-uri.

In cazul unor forme foarte grave, traseul este dezorganizat difuz fiind
format din unde de voltaj crescut.

Diagnosticul diferential

Diagnosticul diferential in cazul AVC hemoragic se realizeaza, cu urmatoarele

afectiuni:

-   Hematomul spontan al tinerilor  -  boala ce este apanaj al

varstei tinere produs de o malformatie vasculara si care se dezvolta in substanta
albaa emisferei cerebrale spre deosebire de hemoragia cerebrala ce se
dezvolta topografic in zona capsulo – striata, diferentierea se face pe
angiografie, scintigrama si EEG si dau posibilitatea diferentierii si stabilirii
deciziei operatorii.
-   Hemoragia meningeana  -  se caracterizeaza prin debut brusc insotit de
stare de agitatie psihomotorie cu semne de focar putin importante, iar daca exista
coma-aceasta este superficiala si rapid reversibila.
-   Embolia cerebrala - survine de regula la persoanele tinere suferind de
valvulopatii cronice, fibrilante, avand un debut, brusc  cu ictus in
plina sanatate si intrare in coma imediata dar o coma fara semne
vegetative.

               Diferentierea   se   face   pe   absenta   sangelui   in   LCR,   pe   amelio
rarea simptomatologiei generale si de focar si pe existenta unei embolii in
teritorii extracerebrale.

-   Encefalopatia hipertensiva  - se intalneste la bolnavii hipertensivi

ce prezinta brusc un sindrom de hipertensiune intracraniana (H.I.C.) la
care pierderea de cunostinta este putin importanta, semnele focale lipsesc
adeseori,iar evolutia este remisiva imbracand un caracter pseudotumoral.

           -  Hematomul    subdural    -   are   un   debut   progresiv,   cu   evolutie on

dulatorie si semne de focar putin exprimate. Dupa o perioada lunga de timp se
instaleaza un sindrom de H.I.C. ce se accentueaza progresiv.
Diferentierea certa este facuta prin examen arteriografic.

-   Tumorile cerebrale  -  se traduc uneori printr-un ictus tumoral

ca modalitate de debut a unei tumori cerebrale, evolutia mergand de cele
mai multe ori spre deces. Diferentierea se face prin scintigrama cerebrala.

Cel mai important diagnostic diferential este cel dintre

hemoragia cerebrala si ramolismentul cerebral datorita atitudinii terapeutice
diferite pentru cele doua afectiuni.

Diagnosticul diferential al A.I.T.  are  in vedere excluderea

unor manifestari ce nu sunt determinate de o ischemie cerebrala tranzitorie:

-     vertijul labirintic  - ce se manifesta izolat sau insotit uneori

de fenomene cochleare si vegetative; se diferentiaza prin probele
vestibulare instrumentale, pozitive pentru vertijul labirintic;
-     crizele epileptice senzitive  - care cuprind progresiv encefalul,
spre deosebire de cele din AIT ce cuprind dintr-o data tot teritoriul interesat;
-   unele tumori cerebrale (meningioame sau glioame) - care debuteaza
si evolueaza lent, progresiv si de care se diferentiaza prin EEG si prin
scintigrama cerebrala:

          - hipoglicemia la diabetici - ce poate provoca manifestari senzitive si

motorii;

-   migrenele de acompaniament  - ce insa debuteaza la varste mult

mai tinere, aparand progresiv, in 5-45 minute si care se insotesc de tulburari
vizuale si parestezii;
-   tulburari nevrotice  - ce se intalnesc la pacientii sub 50 ani, apar
in urma
unor    conflicte   psihogene,    lipsind    simptomatologia    organica neurogenica
.
 In general pentru a diferentia cele doua tipuri de ictus utilizam
o constelatie simptomatica clinica si paraclinica in care elementele de luat
in considerare sunt:

- varsta: hemoragia survine la varste mai tinere 40-60 de ani, in timp

ce ictusul ischemic sever si durabil se intalneste dupa 60 de ani, insa variatiile
de varsta sunt foarte mari in cele doua afectiuni.

 - valorile tensionale crescute - indeosebi ale diastolei pentru

hemoragia 'cerebrala, in tim ce in ectusul ischemic, valorile tensionale pot fi
normale sau scazute, 

-   dintre semnele prodromale, cefaleea este considerata

caracteristica pentru hemoragia cerebrala fiind rara in cazul ramolismentului
in timp
ce parezele,   afaziile,   hemianopsiile   tranzitorii,   limitate   in  spatiu,   si   fara d
urabilitate sunt caracteristice ictusul ischemic.

- modul de instalare este diferit in cele doua afectiuni nepunand nici un

fel problema in cazul hemoragiilor cerebrale mari ci ridicand probleme
in cazul formelor subacute. De regula instalarea actului ischemic este mai
lenta durand de la cateva ore la 2-3 zile in timp ce, daca cel din hemoragia
cerebrala survine ziua in plina activitate cel din ramolismentul cerebral survine de
cele mai multe ori noaptea;la varstnici cu hipertensiune moderata sau mare.

            - starea de coma este caracteristica prin gravitate si profunzime de

la debut in hemoragia cerebrala in timp ce in ictusul ischemic este vorba
mai mult de obnubilare sau o coma superficiala. De asemenea, febra este
precoce si ridicata, in hemoragie fiind de natura central diencefalica, in timp
ce, in ictusul ischemic apare tardiv ca expresie a unei complicatii infectioase;

-     instalarea   semnelor   neurologice   este   rapida   in   hemoragie   cu 
bilateralitatea semnelor obiective: hemiplegie masiva, deviatia conjugata
a ochilor si capului.in timp ce, in ictusul ischemic, instalarea si
definitivarea simptologiei   obiective   este   lenta,   unilateralitatea   este   stricta,  
 deviatiaconjugata absenta, hemipareza disociata, iar tulburarile sfincteriene,
foarte marcate  in  hemoragia cerebrala,  sunt  absente  in  ictusul   ischemic.  D
e asememea sindromul meningeal ce constituie regula in hemoragia
cerebrala lipseste intotdeauna in ictusul ischemic.
 -     modul de evolutie - in cel mai mare «numar de cazuri de
ictus hemoragie merge inexorabil spre deces in timp ce forma ischemica
este oscilanta uneori cu caracter partid remisiv.

           - semne paraclinice. Dintre ele cel mai important este LRC care este clar
si nemodificat in ictusul ischemic si hemoragie sau xantocrom in
forma hemoragica.

Evolutia, complicatiile si prognosticul accidentelor vasculare

cerebrale

Evolutia AVC este imprevizibila mergand de la una favorabila

cu recuperare definitiva si fara sechele, cum este cazul formelor
ischemice tranzitorii, pana la o evolutie nefavorabila, infausta, cu deces, in
cazul formelor hemoragice masive.

Prognosticul vital al ictusului hemoragie este extrem de

sumbru, ierarhizarea in ordinea gravitatii fiind urmatoarea:

-        hemoragia pontina - moare inainte de 24 de ore

-        hemoragia cerebeloasa - deces intre 24 - 48
ore                                                             
-   hemoragia in teritoriul striat - daca nu intervine inundatia ventriculara permite
supravietuirea pana in a 14-a zi.

O categorie deosebita o reprezinta evolutia formelor cronice

cu ramolisment cerebral ce duc la sechele definitive de la monopareze
la tetrapareze, hemiplegii sau tetraplegii cu tulburari neurovegetative intense.

Acestea pot fi considerate atat forme evolutive cat si complicatii.

Dintre toate complicatiile insa cea mai grava ramane desigur decesul, ca si
forma nefavorabila de evolutie in ciuda tuturor progreselor din medicina, si a
progreselor in ingrijirile de sanatate.

Prognosticul variaza in functie de evolutia bolii si de gradul de

dependenta al bolnavului referindu-se la prognosticul imediat si la cel quo ad
vitam.
 Se cosidera in general ca prognosticul hemoragiei cerebrale este mai putin
sumbru la persoanele de sex feminin, in cazurile de hemoragie subacuta sau
acutajinortalitatea putand scadea pana la 50 %.

Exista o serie de circumstante care marcheaza gravitatea evolutiei si

iminenta prognosticului fatal:

-  Invadarea   sangelui   in   spatiile   subarahnoidiene   cu   instalarea conc
omitenta sau succesiva si a unui sindrom meningeal;

-    Inundatia ventriculara - este evenimentul clinic, care spulbera

orice speranta de supravietuire, prognosticul letal fiind inevitabil.
-    Hemoragiile secundare de trunchi cerebral - traduse prin
coma profunda, areactiva, cu pierderea timpului reflex al deglutitiei,
disparitia reflexului cornean, respiratie Cheyne-Stockes sau inversarea
tipului respirator, rigiditate pupilara;

-     Instalarea   unui   mare   sindrom   de   HIC   prin   edemul   cerebral
concomitent si fenomenele de angajare.

-   Hemoragiile digestive ca si complicatii redutabile si de rau

augur pentru bolnav.

Istoria naturala a accidentelor ischemice cerebrale constituite cuprinde

factorii de prognostic imediat si de prognostic indepartat.

Prin prognostic imediat se intelege mortalitatea survenita in

cursul primelor patru saptamani dupa accidentul ischemic cerebral, riscul
vital imediat variind intre 13 si 42 % mortalitate.

Cel mai mare numar de decese survin in cursul primelor trei pana la zece
zile, urmatorii factori fiind importanti pentru supravietuirea imediata
a bolnavilor:

       varsta si sexul - cu cat bolnavul este mai varstnic cu atat

efectele infarctului cerebral sunt mai grave, datorita starii sistemului
vascular si predispozitiei la infectii respiratorii prin imobilizarea la pat; In
ceea ce priveste sexul nu exista diferente semnificative;
       viteza de instalare - debutul rapid al deficitului neurologic este asociat cu o
mortalitate crescuta comparativ cu debutul progresiv.
       antecedentele de boala cerebro - vasculara - cresc mortalitatea prifl A.I.T.
pana la 60 %.
       tulburarile starii de constienta - supravietuirea este mai mare la cei ce nu
prezinta stare comatoasa.
       localizarea infarctului cerebral  - leziunile de trunchi cerebral au
ur prognostic mai bun decat cele din teritoriul emisferelor cerebrale.

Factorii de prognostic indepartat sunt:

       hipertensiunea arteriala sistemica;

       complicatiile cardiace, indeosebi infarctul de miocard;
       recidivele;
       starea mentala  si  fizica,  prezenta tulburarilor
psihice  agravand prognosticul;
       localizarea leziunii;
       varsta si sexul, rata de supravietuire fiind mai mare la femei decat la barbati.

Tratamentul AVC

Tratament - generalitati

Tratamentul prompt al accidentului vascular cerebral si al problemelor

medicale asociate cu acesta, cum ar fi tensiunea arteriala crescuta si presiunea
intracraniana crescuta, poate minimaliza lezarea creierului si poate imbunatati
sansele de supravietuire. Inceperea unui program de reabilitare cat mai curand
posibil dupa un AVC creste sansele de recuperare a unora din abilitatile care au
fost pierdute.

Tratamentul initial al accidentului vascular cerebral

Tratamentul initial al unui accident vascular cerebral este diferit, depinde de

cauza - daca a fost provocat de un cheag sanguin (ischemic) sau de o sangerare in
creier (hemoragic). Inainte de inceperea tratamentului, se recomanda efectuarea
unei tomografii computerizate (TC) craniene sau, daca este posibil, o rezonanta
magnetica nucleara (RMN) pentru a se vedea tipul de AVC. Alte teste pot fi
efectuate in continuare pentru a se determina localizarea cheagului sau a
hemoragiei si pentru evaluarea extinderii leziunii creierului. In timp ce se
determina optiunile de tratament, se vor monitoriza cu atentie tensiunea arteriala si
capacitatea respiratorie si poate fi necesara administrarea de oxigen.
 Tratamentul initial este centrat pe restabilirea circulatiei sanguine (in AVC
ischemic) sau pecontrolarea hemoragiei (in AVC hemoragic). Ca si in
cazul infarctului miocardic, lezarea permanenta datorata unui accident vascular
cerebral se dezvolta adesea in primele cateva ore. Cu cat se administreaza mai
repede un tratament, cu atat lezarea este mai mica.

        Accidentul vascular cerebral ischemic

Tratamentul de urgenta in cazul unui accident

vascular cerebral ischemic depinde de localizarea
si de cauza formarii cheagului. Se vor lua masuri
pentru stabilizarea semnelor vitale, folosindu-se
inclusiv medicamente.Daca AVC este
diagnosticat in primele 3 ore de la debutul
simptomelor, se administreaza medicamente
pentru dizolvarea chegurilor, numite activator
tisular de plasminogen (t-PA), care ar putea
creste sansele de supravietuire si de recuperare.
Totusi, t-PA nu se poate administrata in siguranta la orice pacient. In cazul in care
accidentul vascular cerebral este hemoragic, utilizarea de t-PA este
periculoasa. Alegerea optiunii de a utiliza sau nu t-PA trebuie evaluata rapid in
camera de garda.                                      Examenul Doppler transcranian
Se poate administra de asemenea aspirina, singura sau in asociere cu un alt
medicament antiagregant plachetar. Totusi, aspirina nu se recomanda in
urmatoarele 24 ore dupa administrarea de t-PA. Se pot da si alte medicamente:
pentru controlarea nivelurilor sanguine ale glucozei (glicemiei), pentru febra sau
pentru convulsii. In general, tensiunea arteriala crescuta nu va fi tratata imediat
decat daca tensiunea sistolica este mai mare de 220 mm Hg si cea diastolica este
peste 120 mm Hg (220 cu 120).
Accidentul vascular cerebral hemoragic
Tratamentul initial pentru accidentul vascular cerebral hemoragic este dificil.
Se fac eforturi pentru controlarea sangerarii, pentru scaderea presiunii
intracraniene si pentru stabilizarea semnelor vitale, in special a tensiunii arteriale.
Exista cateva medicamente care se administreaza in AVC hemoragic. In
unele cazuri, se pot da medicamente pentru controlarea tensiunii arteriale, scaderea
tumefierii cerebrale, a nivelului glicemiei, febrei sau convulsiilor. Se
monitorizeaza indeaproape semnele de crestere a presiunii intracraniene, precum
nelinistea psihomotorie, confuzia, dificultatea de a efectua comenzile si durerea de
cap. Alte masuri pot fi luate pentru ameliorarea eforturilor provocate de tusea
excesiva, de varsaturi, de ridicarea din pat, de schimbarea pozitiei sau de
eliminarea scaunelor. 
            De regula nu se recomanda interventii chirurgicale pentru controlarea
sangerarii usoare sau moderate. Totusi, daca a avut loc o sangerare in cantitate
mare si daca starea generala a persoanei se inrautateste rapid, poate fi nevoie de o
operatie cu scopul indepartarii sangelui care s-a acumulat in creier si a scaderii
presiunii intracraniene
In cazul in care sangerarea se datoreaza rupturii unui anevrism, se face
o interventie chirurgicalapentru a se repara anevrismul. Repararea poate include:
-    folosirea unui clip de metal pentru clamparea anevrismului, cu scopul prevenirii
unei noi resangerari 
- embolizarea endovasculara, o procedura care consta in insertia unui mic 'coil' in
interiorul anevrismului care sa-l blocheze.
Decizia de efectuare sau nu a acestor interventii chirurgicale depinde de
localizarea anevrismului si de starea generala a persoanei respective dupa
accidentul vascular cerebral.
Tratament de intretinere
Dupa ce s-a administrat tratamentul de urgenta si dupa ce starea generala a
pacientului s-a stabilizat, tratamentul are ca scop recuperarea si prevenirea aparitiei
unui alt accident vascular cerebral. Este importanta controlarea factorilor de risc
pentru AVC precum tensiunea arteriala crescuta, fibrilatia atriala, nivelul crescut al
colesterolului sau diabetul.

Se poate recomanda administrarea de aspirina sau alt medicament

antiagregant plachetar. In cazul unui accident vascular cerebral ischemic (cauzat de
un cheag sanguin), poate fi nevoie de anticoagulante pentru a se preveni un alt
AVC. Poate fi nevoie de asemenea de medicamente precum statine, pentru
scaderea colesterolului sau de medicamente pentru controlarea tensiunii arteriale.

Medicamentele care scad tensiunea arteriala includ:

-    inhibitori ai enzimei de conversie ai

angiotensinei (IEC)
-    blocanti ai receptorilor angiotensinei II
-    betablocante
-    diuretice 
-  blocanti ai canalelor de calciu.
 De asemenea se poate recomanda
o endarterectomiechirurgicala carotidiana cu
scopul indepartarii placii de aterom formate in
arterele carotidiene.
             O procedura relativ noua care consta in
motarea destenturi in artera carotida este o alta
optiune pentru persoanele care au un risc
crescut de AVC. Aceasta procedura seamana
mult cu angioplastia, care este folosita frecvent
pentru deschiderea arterelor inimii (coronarele)
care sunt blocate. In timpul acestei proceduri, un chirurg de chirurgie vasculara
insera un tub de metal numit 'stent' in interiorul arterei carotide, cu scopul cresterii
fluxului sanguin in ariile blocate de placa de aterom. Chirurgul poate folosi un
stent in asociere cu medicamente, pentru a preveni blocarea ulterioara a carotidei. 
Reabilitarea precoce poate permite recuperarea partiala a functionarii
normale.   Reabilitarea se va centra pe abilitatile fizice care au fost pierdute,
bazandu-se pe starea generala de sanatate de dinainte de accidentul vascular
cerebral si pe capacitatea pacientului de a indeplini sarcinile. Reabilitarea incepe
cu planificarea activitatii cotidiene, precum mesele, dusurile si imbracarea. 
            Modificarea stilului de viata poate fi de asemenea o parte importanta a
tratamentului de intretinere, avand ca scop reducerea riscului de aparitie a unui nou
accident vascular cerebral. Este importanta efectuarea deexercitii fizice atat cat este
posibil, respectarea unei diete echilibrate, renuntarea la fumat. Se poate recomanda
o dieta speciala care sa ajute la scaderea tensiunii arteriale sau la scaderea
colesterolului. Aceste diete recomanda consumarea alimentelor cu continut scazut
in grasimi (mai ales grasimi saturate) si contin mai multe cereale, fructe, legume si
produse lactate sarace in grasimi.
Tratament ambulator (la domiciliu)
Dupa un accident vascular cerebral, tratamentul la domiciliu este o parte
importanta a procesului de reabilitare. 
            Poate fi nevoie de dispozitive care sa usureze activitatea cotidiana: 
- alimentarea: daca mana este slabita, se pot folosi dispozitive de agatat, din metal
prin a caror manevrare cu usurinta, se pot apuca si utiliza obiectele in cazul
persoanelor slabinte
- imbracarea: dispozitive denumite 'reachers' pot ajuta la punerea sosetelor sau a
ciorapilor daca mana sau bratul este slabit 
- mersul, plimbarea: pot fi folosite carje pentru a se preveni caderile.

        Optiuni de medicamente
Este foarte importanta efectuarea unui consult medical de urgenta daca exista
simptome de accident vascular cerebral. Daca este vorba de un AVC ischemic,
care este cauzat de un cheag sanguin, se poate administra un activator tisular de
plasminogen (t-PA), un medicament care dizolva cheagurile. Acest medicament
este recomandat cu tarie, dar este cel mai eficient daca este administrat in primele 3
ore de la debutul simptomelor. Daca se administreaza t-PA in acest interval de
timp, pot fi sanse mari de imbunatatire a vindecarii. Noi studii arata ca ar putea fi
un oarecare beneficiu si in cazul in care t-PA s-ar administra si dupa primele 3 ore.
Totusi, t-PA poate fi periculoasa (potential letala) daca se da la un pacient cu un
accident vascular cerebral hemoragic, cauzat de o sangerare.
De vreme ce majoritatea accidentelor vasculare cerebrale sunt provocate de
chegurile sanguine, medicamentele care impiedica formarea de cheaguri sunt
folosite pentru prevenirea AVC-urilor ischemice ulterioare. Aceste medicamente
sunt de obicei administrate dupa tratamentul initial. Ele nu sunt recomandate in
primele 24 de ore de la administrarea de t-PA. Cele doua tipuri de medicamente
folosite pentru prevenirea formarii chegurilor sunt:
-    antiagregantele plachetare, care impidica cele mai mici celule din sange sa
formeze agregate. Aspirina este cel mai frecvent folosit antiagregant plachetar care
este folosit pentru prevenirea accidentului vascular cerebral. Doua studii de
amploare au aratat ca aspirina luata in primele 48 de ore de la un AVC poate
reduce sansa aparitiei unui alt AVC si poate preveni decesul. Persoanele care nu
pot lua aspirina sau cele care au accidente ischemice tranzitorii (AIT) sau un
accident vascular cerebral fiind sub tratament cu aspirina, sunt sfatuite uneori sa ia
alte medicamente antiagregante plachetare, cum ar fi clopidogrel sau ticlopidina.
Aggrenox este o combinatie de aspirina si dipiridamol cu eliberare prelungita, si
care previne aparitia unui AVC ischemic. Aggrenox reduce riscul unui AVC la fel
de eficient ca si aspirina si semnificativ mai mult decat clopidogrelul. Aspirina nu
se recomanda in primele 24 ore de la administrarea de t-PA 
- anticoagulantele, care previn producerea de proteine necesare pentru formarea
normala a cheagurilor sanguine. Administrarea de anticoagulate (in principal
de warfarina) este cea mai buna metoda pentru prevenirea formarii cheagurilor in
inima din cauza fibrilatiei atriale, a infarctului miocardic, a afectiunilor valvulare
cardiace si ainsuficientei cardiace. Ele nu se dau ca tratament de urgenta in
accidentul vascular cerebral.
       La persoanele cu boala arterelor coronare, tratamentul cu medicamente care
scad colesterolul, numite statine, poate incetini dezvoltarea aterosclerozei in
arterele carotide si poate, de asemenea, scadea riscul aparitiei unui AIT sau AVC.
Studiile arata o reducere de 20 pana la 31% a riscului de AVC la persoanele care
iau statine.
            Tratament chirurgical

In cazul in care se ia in considerare o interventie chirurgicala dupa un

accident vascular cerebral, factorii majori de decizie sunt varsta, starea de sanatate
generala de dinainte de eveniment si starea de sanatate actuala. Chirurgia nu este
recomandata ca parte a tratamentului initial sau a celui de urgenta a unui AVC.

Medicul chirurgul poate efectua:

-    endarterectomie carotidiana. Aceasta este o interventie chirurgicala care
consta in indepartarea placii de aterom formata pe peretii arterelor carotide la
persoanele care au ingustare moderata sau severa a arterelor carotide. Aceasta
interventie poate ajuta la prevenirea altor accidente vasculare cerebrale
-    interventie chirurgicala pentru drenarea sau indepartarea sangelui din interiorul
sau din jurul creierului, sangerare cauzata de ruperea unui vas sanguin (AVC
hemoragic)
-    interventie chirurgicala (embolizare endovasculara) pentru repararea unui
anevrism cerebral care a cauzat accidentul vascular cerebral hemoragic. Se
introduce un mic carlig in interiorul anevrismului ca sa il blocheze. Daca aceasta
interventie chirurgicala se poate face sau nu depinde de localizarea anevrismului,
de marimea lui si de starea de sanatate a pacientului (daca poate suporta aceasta
procedura terapeutica)
-    interventie chirurgicala pentru
repararea vaselor sanguine anormal
formate (adica malformatiile
arteriovenoase) care au cauzat
sangerarea in creier. O malformatie
arteriovenoasa este o afectiune
congenitala

care formeaza o retea anormala a vaselor sanguine din creier sau din maduva
spinarii. Peretii vasculari ai unei malformatii arteriovenoase pot deveni mai subtiri
si se pot fisura sau rupe.

Endarterectomia carotidiana nu se recomanda urmatoarele situatii:- ca tratament de

urgenta pentru persoanele care au avut un AVC provocat de un cheag sanguin
(AVC ischemic)

- la persoanele la care este improbabila supravietuirea dupa accidentul vascular

cerebral 
- cand riscurile interventiei chirurgicale depasesc beneficiile ei. Persoana
respectiva poate avea anumite afectiuni medicale care fac ca operatia sa fie prea
riscanta sau nu este nici un doctor specializat in aceasta procedura

- la persoanele care au un accident ischemic tranzitor (AIT) sau un accident

vascular cerebral in arterele din partea posterioara a creierului (arterele
vertebrobazilare)

- la persoanele care au o rigidizare si o ingustare minima a arterelor carotide (o

ingustare mai mica de 50 de procente din sectiunea vasului), chiar daca ei au avut
un accident ischemic tranzitor (AIT). La aceste persoane, riscurile chirurgicale
depasesc beneficiile.

- la persoanele care au o rigidizare si o ingustare moderata a arterelor carotide

(ingustare de 50% pana la 69%). La aceste persoane, beneficiul interventiei
chirurgicale este inca investigat. 
            Persoanele cu anevrism cerebral au nevoie de o evaluare completa a
tuturor simptomelor lor pentru a se determina daca este indicata o
operatie. Embolizarea endovasculara este tratamentul preferat la acesti pacienti.
De asemenea, mai este recomandat la cei care au un risc crescut de a face
complicatii dupa o operatie de reparare a anevrismului cerebral. In cazurile la care
embolizarea endovasculara nu este posibila, se face o craniotomie cu punerea de
clipuri la nivelul anevrismului.

            Tratamente noi

Montarea de stenturi in
artera carotida poate fi utilizata
uneori pentru a se deschide
arterele ingustate in incercarea
de a preveni un accident
vascular cerebral. Denumita
siangioplastia percutanata
transluminala cerebrala,
aceasta procedura este
asemanatoare cu cea folosita
pentru deschiderea arterelor
ingustate care furnizeaza sange inimii (angioplastia cardiaca). In timpul acestei
proceduri, un chirurg de chirurgie vasculara insera un tub de metal numit stent in
interiorul arterei carotide cu scopul cresterii fluxului sanguin in zonele blocate de
placa de aterom.
 Studiile arata ca montarea de stenturi pe artera carotida este la fel de
eficienta ca si endarterectomia carotidiana in prevenirea accidentului vascular
cerebral, a infarctului miocardic si a altor complicatii la persoanele cu risc crescut
de AVC. In prezent se fac studii pentru a se clarifica in ce situatii se indica
montarea de stenturi in artera carotida.

            Montarea stenturilor in artera carotida

Anexe

Capitolul 3

Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientului cu     

                                          AVC

3.1 Anexa 1 - Rolul AM in profilaxia AVC

Profilaxia bolilor, in general, cuprinde ansamblul masurilor medico-sanitare

impuse pentru prevenirea aparitiei si a raspandirii bolilor.
AVC constituie in prezent a treia cauza de deces dupa bolile cardiace
si neoplazice. Exista o serie de factori de risc a caror prezenta reprezinta un
pericol ridicat in dezvoltarea unei maladii vasculare la nivelul
creierului. Trebuie precizat ca in majoritatea cazurilor nu e vorba de un singur
factor de risc, ci, de obicei, de o combinatie de mai multi factori.
Gravitatea maladiilor vasculare impune aplicarea unor masuri
care vizeaza - in prima linie - factorii de risc ai acestor afectiuni. Deoarece
marea parte a tablourilor clinice de suferinta cerebrala vasculara apare pe un fond
de ateroscleroza, se impune luarea din timp a unor masuri de profilaxie.
Profilaxia primara - se adreseaza intregii populatii si se refera
la echilibrarea modului de viata si munca:
       alimentatie rationala, evitand depasirea necesitatilor
calorice  ale organismului prin administrarea unui regim alimentar
hipolipidic,normoglucidic. si   bogat  in  acizi  grasi   nesaturati,   consumul   de
alimente sarac in colesterol;
       respectarea normelor de igiena a muncii cu regularitate fireasca
a perioadelor de activitate si de odihna;
       evitarea fumatului si a consumului abuziv de bauturi alcoolice
si  cafea;
       participarea zilnica a unor exercitii fizice sau cel putin a miscarii
in aer  liber  cu  scopul de    a  ameliora    respiratia,    de    a  mobiliza capacitati
le de rezerva ale aparatului cardiovascular si de a activametabolismul lipidic si
glucidic.

Modificarea stilului de viata si a factorilor de risc

Medicamente antitrombotice si anticoagulante

Profilaxia secundara - se adreseaza bolnavilor ce au reprezentat un AIT sau

un AVC si pe langa cele mentionate mai sus, include si tratamentul afectiunilor
de baza si al complicatiilor lor.

Medicatie antitrombotica si anticoagulanta

Aspirina in doze de 50-325 mg/zi trebuie administrat ca prima alegere in

reducerea recurentei AVC.

Clopidogrelul este mai eficace decit aspirina in preventia accidentelor

aterotrombotice si se poate administra de prima intentie, sau cel putin pacientilor
cu risc crescut, cei care nu tolereaza aspirina, cei care au avut un nou AVC in
timpul trat cu aspirina.

Pacientii cu AVC si Fibrilatie atriala sau alta conditie cardioembolica,

trebuie anticoagulati pina la un INR de 2-3, daca riscul recurentei este mare.

Pacientii cu proteze valvulare trebuie sa primeasca intotdeauna tratament

anticoagulant pe termen lung cu INR intre 3 si 4.

Tratamentul transvascular si chirurgical

Endarterectomia carotidiana (EAC) este indicata la pacientii cu stenoza

carotidiana mai mare de 70%, fara a aveaun deficit neurologic sever (in 180 zile de
la AVC). Pot beneficia de EAC si barbati cu simptome neurologice hemisferice
recente, cu stenoze carotidiene de 50-69%. Stenozele mai mici de 50% nu au
indicatie.

Angioplastia transluminala percutana carotidiana cu montarea unui

stent poata fi indicata la pacienti cu stenoza in locuri inaccesibile chirurgical sau la
pacienti cu restenoza dupa EAC initial.

Pacientii selectionati dupa efectuarea echodoppler carotidian, vor fi

dirijati in servicii de chirurgie cardiovasculara cu experienta in aceste tehnici.
 Pentru unele persoane, prevenirea accidentului vascular cerebral poate
incepe dupa ce au avut un accident ischemic tranzitor (AIT) - care este un semnal
de alarma ca un AVC ar putea sa apara in curand. Consultarea cu promptitudine a
unui doctor ar putea ajuta la prevenirea unui accident vascular cerebral.

Este imperios necesara solicitarea unui ajutor medical de urgenta in cazul in

care apar simptome de AIT, care sunt asemanatoare celor ale unui accident
vascular cerebral si care cuprind probleme de vedere, de vorbire, de comportament
si a procesului de gandire. Un AIT poate provoca o pierdere de cunostinta,
convulsii, ameteala (vertij), o slabiciune sau amorteala intr-o parte a corpului.
Simptomele unui AIT, totusi, sunt temporare si de obicei dispar dupa 10 pana la 20
de minute, desi uneori ele pot persista pana la 24 ore.

Multe AVC-uri pot fi prevenite prin controlul factorilor de risc si prin

tratarea altor conditii medicale care pot duce la aparitia unui accident vascular
cerebral.

Daca la pacientul respectiv s-a spus ca

are o rigidizare/ingrosare a arterelor
(ateroscleroza), poate fi nevoie sa ia o
aspirina pe zi si/sau medicamente care sa
scada colesterolul. Administrarea unei tablete
de aspirina zilnic poate reduce riscul de
aparitie a unui accident vascular cerebral la o
persoana care a mai avut deja un AVC
ischemic.

Daca se aude un sunet ca un fosnet la

auscultarea fluxului sanguin din vasele
sanguine mari de la nivelul gatului (arterele carotide), se recomanda continuarea
examinarii, de obicei cu efectuarea unei ecografii carotidiene. Poate fi folositoare
administrarea de aspirina sau o interventie chirurgicala pentru redeschiderea arterei
carotide blocate.                                                                    

La unele persoane cu un risc crescut de accident vascular cerebral poate fi

necesara inserarea unui stent(un tub de metal) in interiorul arterei carotide cu
scopul cresterii fluxului de sange in zonele blocate de placa de aterom.

Prevenirea aparitiei unui accident ischemic tranzitor se face prin controlul

factorilor de risc. 
            Pacientul trebuie sa faca periodic, examinari medicale pentru
controlul hipertensiunii arteriale, hipercolesterolemiei, afectiunilor cardiace (in
special fibrilatia atriala), diabetului zaharat si bolilor hematologice care
favorizeaza coagularea sanguina cum sunt policitemia si siclemia. 
Intreruperea fumatului este necesara. Fumatul zilnic creste riscul de aparitie a unui
accident vascular cerebral de 2,5 ori. Fumatul pasiv (o persoana nefumatoare care
inhaleaza fumul de tigara) poate creste, de asemenea, riscul de aparitie a unui
accident vascular cerebral. 
Medicul va stabili daca este necesar un tratament cu aspirina sau medicamente
hipocolesterolemiante. Studiile au aratat ca tratamentul zilnic, cu aspirina sau alte
antiagregante plachetare, ca aspirina asociata cu dipiridamol, la pacientii care au
avut un accident ischemic tranzitor, un accident vascular cerebral sau au suferit
oendarterectomie, poate preveni aparitia unui alt accident vascular cerebral.
Medicamentele care scad nivelul seric al colesterolului, numite si
hipocolesterolemiante, cum sunt statinele, sunt indicate la pacientii cu
hipercolesterolemie sau care au avut un atac cardiac. Daca pacientul este
hipertensiv si a avut deja un accident ischemic tranzitor, medicamentele
antihipertensive pot preveni aparitia altui accident ischemic tranzitor sau unui
accident vascular cerebral.

Este importanta mentinerea unei greutati corporale adecvate. Excesul

ponderal sau obezitatea cresc riscul de aparitie a hipertensiunii arteriale,
afectiunilor cardiace si diabetului zaharat, toate aceste boli fiind factori de risc
pentru aparitia unui accident ischemic tranzitor sau accident vascular cerebral.

Este indicata o dieta echilibrata: saraca in colesterol, grasimi saturate si sare,

scaderea consumului de grasimi animale, cresterea consumului de legume si fructe
care aduc un aport crescut de potasiu si vitamine B, C, E si riboflavina.

Exercitiile fizice efectuate regulat scad riscul de aparitie a unui accident

vascular cerebral. Cel mai simplu exercitiu fizic este mersul pe jos.

Consumul de alcool in cantitati scazute sau moderate (1/saptamana - 2/zi)

scade riscul de aparitie a unui accident vascular cerebral prin mecanism ischemic
(prin blocare unei artere cerebrale). Consumul excesiv de alcool creste riscul de
accident vascular cerebral. 
Trebuie evitat tratamentul cu anticonceptionale orale la pacientele care mai au si
alti factori de risc pentru accidentul ischemic tranzitor sau accidentul vascular
cerebral; acestia sunt fumatul, hipercolesterolemia sau o alta afectiune produsa de
un cheag sanguin. In cazul acestor paciente medicul va prescrie o alta metoda
contraceptiva, care nu creste riscul de aparitie a unui accident ischemic tranzitor
sau accident vascular cerebral.

                  3.2 Anexa 2 - Rolul AM in asigurarea conditiilor de ingrijire

            Asistenta medicala asigura si indeplineste o serie de sarcini, avand ca

scopuri principale: ingrijirea omului bolnav si prevenirea complicatiilor.

            In cazul bolnavilor cu accident vascular cerebral, masurile de igiena ocupa

un loc de o importanta deosebita, deoarece acesti bolnavi sunt de cele mai multe
ori imobilizati la pat datorita plegiilor sau parezelor.

            Elementele principale care constituie igiena unui bolnav sunt:

  Repausul la pat - este obligatoriu pentru orice bolnav cu accident
vascular cerebral. El are rolul de a reduce la minimum eforturile si arderile din
organism si asa exagerate prin metabolismul crescut alpacientului cu AVC,
contribuind astfel la crutarea fortele de aparare a organismului obligat sa lupte cu
boala. Acest repaus va fi pastrat in toata perioada acuta a bolii si se va prelungi in
functie de aparitia unor noi elemente simptomatice sau daca evolutia este severa.
  Igiena corporala - se adreseaza rufariei de corp, tegumentului si
mucoaselor bolnavului.

Rufaria trebuie confectionata dintr-un material moale, care sa nu irite pielea, sa nu

fie prea stramta, sa nu-1 jeneze pe bolnav in nici un fel. Ea trebuie sa fie in
permanenta foarte curata, urmand sa fie schimbata cat mai des.

            Tegumentul bolnavului va fi intretinut intr-o stare de perfecta curatenie.

Orice bolnav trebuie spalat zilnic pe toata suprafata corpului cu apa si sapun, si
atunci cand este necesar chiar de mai multe ori pe zi, pentru a evita formarea
escarelor de decubit.

            Mucoasele constituie de asemenea o preocupare deosebita, mai ales in

cazul cand pacientul prezinta pareze faciale. De multe ori, ele sunt inflamate si
prezinta secretii, fiind predispuse la infectii supraadaugate, fapt pentru care la orice
bolnav vor trebui luate masuri riguroase de igiena. Astfel, se vor indeparta
secretiile oculare, prin stergerea ochilor, cu un tampon de vata muiat intr-o solutie
slaba de acid boric (2%). Narile vor fi curatate de secretii si se vor picura in ele 2-3
picaturi fedrocaina de 2-3 ori pe zi, aceasta avand pe langa o usoara actiune
antiseptica si rolul de a usura respiratia bolnavului prin micsorarea secretiilor. De
asemenea, se vor face gargarisme si spalaturi bucale si faringiene cu ceai de
musetel sau solutii slabe de permanganat de potasiu.
            Asistenta medicala este un cadru sanitar cu o pregatire pluridisciplinara, cu
responsabilitati in pastrarea si restaurarea sanatatii, prevenirii imbolnavirilor,
inlaturarea suferintei. Rolul sau este de a suplini independenta, de a incerca sa
inlocuiasca necesitatea in asa fel incat persoana sa-si satisfaca cerintele mai usor si
fara handicap.

            Asistenta medicala nu trebuie sa piarda din vedere omul in globalitatea sa,

interventia va fi orientata asupra lipsei de autonomie si consta in a spori, a creste
independenta fizica, psihica si morala a bolnavului.

           Salonul

           Temperatura optima a saloanelor sa

fie de 20-220C, pacientii cu afectiuni
neurologice necesitand o temperatura
constanta. Salonul trebuie aerisit ori de
cate ori este necesar, avandu-se grija ca
bolnavii sa fie protejati de curentii de aer
rece.

           Curatenia se va efectua zilnic:

dimineata si dupa-amiaza. Curatenia de
dimineata se va incepe imediat dupa terminarea toaletei bolnavilor si se termina
inainte de inceperea vizitei medicale, iar cea de dupa-amiaza se va efectua dupa
odihna pasiva a bolnavilor, inainte de servirea cinei, iar in zilele de vizita se va
face imediat dupa plecarea vizitatorilor.

           Mobilierul sa fie cat mai simplu pentru a facilita executarea curateniei si

pentru a nu retine praful. Curatenia se va face exclusiv cu aspiratoare si carpe
umede pentru a evita ridicarea prafului si a nu antrena inhalarea germenilor
existenti.

           Bolnavii vor fi plasati in saloane in functie de afectiunile lor, varsta, sex,

tinand cont de similaritatea bolii, avandu-se in vedere posibilele propagari a
heteroinfectiilor (infectii incrucisate).

            Igiena salonului - incaperea in care sta bolnavul trebuie sa fie spatioasa,

curata si bine aerisita. In saloanele de bolnavi nu trebuie  sa fie mai mult de patru
paturi, iar distanta intre ele sa fie de minimum un metru.
            In anotimpul rece, aerisirea se va face de 2-3 ori pe zi, fereastra ramanand
larg deschisa 20 de minute, timp in care bolnavul va fi bine invelit; in anotimpul
cald, fereastra poata sa ramana deschisa in permanenta. Temperatura camerei
trebuie sa fie constanta in jur de 200C.

            La curatenia incaperii se va evita maturatul, folosindu-se tehnica umeda sau

mai bine aspiratorul de praf. In acest fel, se evita ridicarea in aer a particulelor de
praf incarcate cu microbi.

            Patul si accesoriile sale

Paturile trebuie sa fie deplasabile pe roti, rabatabile, prevazute cu rezemator

mobil la care treimea cefalica a somierei poate fi ridicata in pozitie oblica de 450,
necesara pentru a asigura confortabilitatea in pozitie semisezanda, in scopul
favorizarii respiratiei.

Salteaua optima este cea din burete sau cauciuc umplut cu apa, pentru a
preveni escarele de decubit la bolnavii imobilizati. Pernele, in numar de doua, una
mai mica si alta mai mare pentru a asigura bolnavului o pozitie comoda. Patura
trebuie sa fie confectionata din lana moale. Lenjeria trebuie sa fie alba, din
bumbac, cu cat mai putine cusaturi.

Patul reprezinta pentru fiecare bolnav spatiul unde isi petrece majoritatea
timpului si i se asigura ingrijirile necesare. De aceea toate aceste accesorii au atat
rolul de a proteja bolnavul impotriva umiditatii, frigului si impotriva producerii
leziuniloe tegumentare (escare), cat si de a usura munca asistentei medicale.

            Toaleta bolnavului

            In functie de starea generala a bolnavului, asistenta medicala va efectua

toaleta acestuia pe portiuni, respectand intimitatea acestuia si masurile de igiena
sau daca pacientul este independent, il va educa pe acesta sa efectueze toaleta
generala, in salile de baie/dus ale salonului.

            Va insista asupra regiunilor inghinale pe care le va pudra apoi cu talc,

pentru a evita aparitia eczemelor si iritatiilor pielii.

            Unghiile si parul vor fi curatate regulat, avand in vedere faptul ca la acest

nivel stagneaza un mare numar de agenti patogeni, iar bolnavul cu dizabilitati
motorii se poate accidenta in cadrul crizelor de agitatie.
                     Efectuarea toaletei are efecte benefice asupra circulatiei cutanate, pe
care o stimuleaza, favorizeaza mobilizarea anticorpilor formati de celulele
reticuloendoteliale din tesutul celular subcutanat, are efect relaxant si sedativ
asupra organismului

            Alimentatia

            Alimentatia constituie substratul vital in

ingrijirea bolnavului, constituind un obiectiv important
de realizat pentru asistenta medicala, alimentatia
mentinand energia organismului. Aportul alimentar
trebuie sa tina cont de nevoile organismului, diferentiat
in functie de varsta, starea de sanatate sau boala,
precum si de munca (efortul) depusa.

            In cazul pacientilor cu accident vascular

cerebral, in perioada acuta cand poate prezenta si febra,
regimul alimentar va fi hidrozaharat, bogat in vitamine,
mai ales vitamina C, sucuri de fructe, siropuri, ceaiuri
calde, lapte. Progresiv dupa ameliorarea simptomelor,
se va trece la regimul lacto-faino-zaharat si apoi la o
alimentatie mai substantiala, hipercalorica, usor digerabila, incercand sa se
respecte si preferintele culinare ale pacientului.

                                                                                                     Pacient cu afectare
mana dreapta

            Asistenta trebuie sa educe pacientul in ceea ce priveste alimentatia

sanatoasa, aportul de elemente nutritive de care are nevoie organismul sanatos si
calitatile energetice ale alimentelor, pentru a le aplica acesta dupa ameliorarea bolii
si chiar dupa externare. Tinand cont de gravitatea acestei afectiuni si de faptul ca
unii pacienti prezinta plegii sau pareze, alimentatia este facuta la pat de catre
asistenta medicala.

            Lichidele se vor administra in doze mici, fractionate, in acest timp bolnavul

stand in pat pentru conservarea energiei, iar asistenta medicala va urmari si calcula
cu atentie ingesta-excreta, pentru a elimina posibilitatea unei deshidratari masive
sau aparitia unui dezechilibru electrolitic.

                                                                             
                            3.3 Anexa 3 - Rolul AM in stabilirea diagnosticului

            Continua multiplicare si dezvoltare a mijloacelor de investigatie din toate

domeniile medicinei impun o revizuire periodica a cunostintelor si o permanenta
completare. Progresele realizate in ultimul timp in domeniul inverstigatiilor, ofera
medicului practician posibilitati reale de obtinere a unor date pe baza carora este
posibila conturarea unui diagnostic cat mai precis, precum si in profilaxia,
diagnosticul si tratamentul multiplelor maladii cu care se confrunta oamenii.

            Diagnosticul si tratamentul afectiunilor SNC necesita o anamneza foarte

atenta, un examen fizicsistematic, un examen radiologic, examene
complementare.

Rolul asistentei medicale consta in pregatirea pacientului pentru

executarea investigatiilor paraclinice si chiar efectuarea unora dintre acestea,
precum si asistarea medicului.

            In cadrul vizitei medicale, asistenta medicala are indatorirea:

       de a explica pacientului (sau apartinatorilor) in ce consta aceasta, de a-l
sprijini, de a-l linisti si de a explica cele ce se vor petrece;
       de a dezbraca bolnavul  pentru consultatie – daca este necesar, in functie
de starea sa fizica si psihica;
       de a pozitiona pacientul conform cerintelor etapei de investigare;
       de a prezenta medicului evolutia starii bolnavului si interventiile
efectuate.

Anamneza – reprezinta un interogatoriu la care este supus pacientul sau

apartinatorii (in cazul afectarii grave neurologice a pacientului) in vederea
depistarii cauzelor ce au dus la imbolnavire si la prezentarea acestuia la medic,
momentul aparitiei primelor simptome si caracterul acestora, a atitudinii adoptate
de pacient sau apartinatori in aceste circumstante.

Pentru realizarea planului de ingrijire, asistenta medicala va purta o discutie

similara cu pacientul sau apartinatorii (in cazul pacientilor cu dizabilitati),
denumita “culegere de date”, insistand asupra sferei socio-familiale. In timpul
anamnezei asistenta medicala va indemna bolnavul sa vorbeasca deschis
medicului, il va incuraja si sustine si va interveni numai la cererea medicului sau
cand pacientul se abate de la raspunsurile cerute.

Examenul clinic / fizic – este realizat de catre medic, bazandu-se pe date

obiective furnizate de metodele utilizate in acest scop.
 Inspectia – are drept scop depistarea modificarilor locomotorii, faciesului si
culoarea tegumentelor precum si alte semne care pot orienta diagnosticul.

            Auscultatia – permite sesizarea si interpretarea diverselor zgomote

cardiace, care pot sugera o fibrilatie atriala sau o stenoza aortica. Auscultatia se
poate realiza: direct cu urechea pe torace, sau  indirect prin intermediul
stetoscopului aplicat pe cutia toracica.

            Pozitia bolnavului trebuie adaptata: in picioare sau semisezand cand starea

bolnavului o permite, pozitia de decubit sau pozitia in care se afla pacientul.

            Asistenta medicala trebuie:

      sa cunoasca etapele examenului clinic
pentru a putea explica bolnavului in ce constau
tehnicile;
       asigura confortul fizic si psihic al acestuia;
       pozitioneaza pacientul conform indicatiilor
medicului sau etapei din cadrul examenului
clinic;
      asigura instrumentarul necesar efectuarii
tehnicilor.

Examenele paraclinice

            Examenele de laborator se pot grupa

in doua categorii:

-  examene curente: hemoleucograma, VSH,

glicemia, ureea sanguina (eventual si creatinina),
sumar de urina; determinarea nivelului seric
al colesterolului si trigliceridelor (valorile
crescute ale acestora pot creste riscul de aparitie
a cheagurilor sanguine si a aterosclerozei).

.           Aceste teste il ajuta pe doctor sa aleaga conduita terapeutica si sa caute alte

afectiuni care pot cauza simptome asemenatoare cu cele ale accidentului vascular
cerebral.

            Asistenta medicala trebuie sa respecte regulile

de asepsie in timpul recoltarii, sa cunoasca foarte bine
tehnica pentru a nu aduce noi suferinte pacientilor, care au in majoritatea cazurilor
deficit senzo-motor.

                                                                                                                  

                                                                      Recoltarea

Rolul asistentei medicale in efectuarea punctiei lombare:

       Pregatirea materialelor necesare;
       Organizarea mediului -punctia se executa in cabinetul de tratamente
sau in salon la patul bolnavului;
                                                    -luminozitate adecvata, temperatura camerei de
cca 20s C;
                                                     -se interzic activitatile de curatenie, servitul
mesei, activitati        
            zgomotoase ale celorlalti pecienti sau prezenta
vizitatorilor;
       Pregatirea pacientului:
                   -Pregatirea psihica -Informeaza pacientul asupra necesitatii efectuarii
punctiei si  minimele riscuri ce le comporta;
                                              -  Pozitionarea
pacientului pentru punctie:
          - Pozitia sezand: pacientul este
pozitionat pe pat sau scaun cu mainile pe coapse
sau incrucisate pe piept sau spatar; capul
pacientului este aplecat inainte; spatele este
incovoiat in forma de arc „spate de pisica”; asistenta medicala sta in fata
pacientului si apasa moderat capul acestuia in regiunea occipitala (pentru a-
si indoi spatele) iar cu mana cealalta impinge inapoi epigastrul, accentuand
pozitia dorita;
                        - Pozitia decubit lateral:
pacientul este pozitionat la marginea
patului ghemuit; genunchii sunt cat
mai ridicati spre gura  si coapsele pe
trunchi; capul pacientului este
aplecat inainte; spatele incovoiat in
forma de arc – „pozitie embrionara”;
asistenta medicala ce sta in fata pacientului fixeaza cu o mana coapsele, iar
cu cealalta ceafa acestuia (daca pacientul este agitat vor participa pentru
mentinerea pozitiei doua asistente medicale; copiii in timpul punctiei sunt
 tinuti in brate, pe genunchii asistentei, fata in fata sau intr-o parte; aceasta ii
poate fixa cu o mana  umerii si ceafa iar cu cealalta va efectua o presiune
moderata asupra regiunii epigastrice;

Procedura de laborator numita electroforeza lichidului cefalorahidian este o

metoda folosita pentru studiul nivelul de proteine in LCR

 
       Ingrijiri acordate pacientului post-punctie:
     transportul pacientului este asigurat obligatoriu numai in decubit
dorsal pe targa .
     pozitia pecientului in pat este in decubit dorsal sau ventral fara
perna.
     Servirea alimentelor si lichidelor se face la pat dupa cca 2 ore de la
punctie.
     In caz de evacuare a unei cantitati mari de LCR, pacientul este
asezat in pozitie moderat Trendelenburg.
     Supraveghere atenta a functiilor vitale (P, R, Ts).
     Medicul va fi informat de aparitia unor manifestari ca: greata, durere
de cap, ameteala, varsaturi sau rahialgii.
     Dupa 6-8 ore pacientul poate folosi perna.
     Dupa 24 h pacientul se poate mobiliza activ.
     Administrarea de calmante, antiemetice, solutii perfuzabile se va
face numai la indicatia medicului.

Computer tomograf

            Examenul CT este de examenul paraclinic de electie in cazul AVC pentru

depistarea caracterului ischemic sai hemoragic al acestuia.

            Tomografia computerizata
(CT) utilizeaza razele X pentru a crea imagini
detaliate a structurilor din interiorul corpului. In
timpul examinarii, pacientul sta intins pe o
suprafata plana conectata la scanner. Scannerul
trimite impulsuri de raze X spre partea corpului
ce este examinata.CT se utilizeaza pentru
examinarea craniului, toracelui, abdomenului,
pelvisului, membrelor. De asemenea, poate oferi
informatii asupra vaselor sanguine (Angiografia CT), oaselor si coloanei
vertebrale.

Substanta de contrast este o substanta pe baza de iod folosita pentru o

vizualizare optima a structurilor si organelor investigate. Substanta se
administreaza intravenos si se foloseste pentru a examina fluxul sanguin, pentru a
evidentia tumori sau alte afectiuni.

            Tomografia computerizata nu este dureroasa. Unii pacienti (care sufera de

claustrofobie) se pot simti neconfortabil in interiorul scanerului. Substanta de
contrast administrata da senzatia de caldura si cateodata senzatie de greata si dureri
de cap. Pacientul trebuie sa informeze tehnicianul radiolog cu privire la toate
simptomele pe care le are. Dupa examinarea cu substanta de contrast, pacientul
trebuie sa bea cat mai multe lichide pentru a grabi eliminarea substantei iodate din
organism.

            Asistenta medicala insoteste pacientul la sala de examinare, a carei

temperatura este climatizata, indeparteaza obiectele radioopace, il linisteste,
deoarece izolarea in sala de examinare timp indelungat ii determina o stare de
nesiguranta, teama si anxietate. Explica caracterul nonagresiv al investigatiei,
conditiile in care se desfasoara aceasta, privind gradul de luminozitate,
posibilitatea de mobilizare, durata examinarii (aprox 30 minute), obligativitatea
folosirii unei substante de contrast in caz de necesitate, inainte de care AM
efectueaza testul de sensibilizare.

   Nu pot efectua aceasta

investigatie pacientii purtatori de:
tije metalice, valve cardiace
metalice, pacemaker cardiac.

Contraindicatii majore:

• Graviditate

• Alergie la iod

• Insuficienta renala
Examinarea radiologica

            Pentru preciarea diagnosticului afectiunilor neurologice contribuie in mod

decisiv si examenul radiologic simplu sau cu substanta de contrast.
            Mult timp radiografia standard a capului era o investigatie de rutina a
pacientilor cu afectiuni neurologice, dar de la aparitia metodelor de diagnostic
moderne aceasta si-a pierdut din utilitate.

            Sunt folositoare pentru a observa: modificari de forma, dimensiuni si

structura a segmentelor osoase, modificari de transparenta ale sinusurilor
paranazale, modificari de forma, dimensiuni si contur a seii turcesti. Pe radiografie
se pot observa calcificari intracraniene patologice: tumorale - craniofaringiom,
psamom, oligodendrogliom, pinealom si cordom; vasculare, infectioase -
parazitare, facomatoze, boala Fahr; dar si calcificari fiziologice: glanda pineala,
plexuri coroide, coasa creierului, cortul cerebelos, granulatiile Pacchioni,
ligamente interclinoidiene si petroclinoidiene.

            Imagistica prin Rezonanta Magnetica (RMN sau IRM)

            Imagistica prin rezonanta magnetica este un test care se foloseste de un

camp magnetic si de pulsuri de radiofrecventa pentru vizualizarea imaginii
diferitelor organe si tesuturi ale corpului omenesc. In multe din cazuri, IRM ofera
informatii care nu pot fi vizualizate prin
radiografie, ultrasonografie
sau tomografie computerizata.

            In timpul IRM, regiunea corpului

ce trebuie investigata, este plasata intr-un
aparat special care reprezinta un magnet
urias. Informatiile furnizate de IRM pot
fi stocate si salvate intr-un computer. De
asemenea pot fi facute poze sau filme
daca situatia o cere. In anumite cazuri se
poate utiliza o substanta de contrast
pentru a vizualiza mai clar anumite structuri ale corpului.

            Imagistica prin rezonanta magnetica este un test care se foloseste de un

camp magnetic si de pulsuri de radiofrecventa pentru vizualizarea imaginii
diferitelor organe si tesuturi ale corpului omenesc.
            IRM se efectueaza pentru diagnosticarea anumitor afectiuni ca tumori,
sangerare, leziuni, afectari vasculare sau infectii. Prin folosirea unei substante de
contrast in timpul IRM, se pot vizualiza clar anumite
tesuturi. O IRM este indicata pentru:
 - regiunea cefalica - IRM poate
detecta tumoti,anevrisme,
sangerari la nivel cerebral, leziuni
nervoase si alte afectiuni, ca si
cele cauzate deaccident vascular
cerebral; IRM poate de asemenea
detecta afectiuni ale nervului optic
si globului ocular, ale urechilor si
nervului auditiv
- regiunea toracica - IRM poate vizualiza cordul, valvele cardiace si vasele
coronare; poate stabili daca plamanii sau inima sunt afectate; de asemenea poate fi
folosita pentru diagnosticarea cancerului de san sau pulmonar
- vasele sanguine - IRM poate fi folosita pentru
vizualizarea vaselor de sange si a circulatiei sangelui prin
vase, in acest caz purtand numele de angiografie prin
rezonanta magnetica; poate depista afectiuni ale venelor
sau arterelor, ca anevrisme vasculare, un cheag la nivel
vascular sau ruptura partiala a peretelui vascular (disectie);
uneori se foloseste substanta de contrast pentru
vizualizarea mai clara a vaselor sanguine.
            Ecografia Doppler

            Ecografia Doppler este un mod de investigare a aparatului

cardiovascular, care se foloseste de ultrasunete si se bazeaza pe efectul
Doppler.

            Cu ajutorul acestei tehnici se vizualizeaza organe interne, poate fi folosita

pentru a ghida explorarea chirugicala, dirijeaza gesturile punctiei sau biopsiei si se
poate vizualiza fara probleme fatul in uterul mamei.

            Tot acest tip de ecografie ajuta ajuta la observarea fluxurilor de urina, sange
si alte fluide, fiind chiar posibila ascultarea semnalelor emise de acestea.

            Pentru prima oara descris in 1842 de catre Christian Doppler, efectul care ii
poarta numele consta in modificarea frecventei receptionarii semnalului, in
momentul in care sursa de emisie sau receptorul sunt in miscare unul fata de
celalalt.
            Intre frecventa undei initiale si cea reflectate intervine o variatie ce poarta
denumirea de semnal Doppler.

Prin analiza semnalului obtinut, se obtin informatii despre viteza si directia de

deplasare a sangelui in diverse regiuni ale organismului.

            Luam ca exemplu aparatul cardiovascular. In acest caz, sursa este una fixa.
Se studiaza modul in care se modifica frecventa ultrasunetelor pe care hematiile
aflate in miscare le reflecta, fata de frecventa initiala.

Exista mai multi factori de care depinde normalitatea semnalului Doppler

inregistrat la nivel vascular:
 De modul in care ventriculul stang realizeaza ejectia – eliminarea sangelui,
actiune care duce la cresterea vitezei sangelui – unda a.
 De tonusul muscular activ al peretelui vascular si de elasticitatea acestuia.
Acestea doua permit inmagazinarea in sistola a unei cantitati de energie,
energie ce va fi restituita sub forma unei usoare accelerari diastolice – unda
c.
 De repartitia vitezelor hematiilor din coloana de sange, caci semnalul
Doppler reprezinta o medie a acestora.

La nivelul vaselor de sange, se intalnesc doua fenomene:

1. Stenoza – este o ingustare a calibrului vascular. In cazul stenozei, observam

doua consecinte hemodinamice:
 Local avem o crestere a vitezei de circulatie.
 Distal de stenoza se observa o scadere a amplitudinii semnalului Doppler.

2. Obstructia – asa cum arata si numele, vorbim despre o intrerupere a circulatiei

intr-o regiune vasculara a organismului.

Local, semnalul Doppler este absent, iar distral de obstructie, el poate sa apara cu o
amplitudine scazuta. Acest lucru se datoreaza existentei circulatiei colaterale.
            Ecografia Doppler color

            Dezvoltarea rapida a aparatelor

de explorare cu ultrasunele a dus la
crearea ecografiei Doppler color.
Acest lucru este posibil prin
prelucrarea semnalelor cu ajutorul microprocesoarelor, ce realizeaza imagini color
ale circulatiei sangelui.

Semnalul este afisat in timp real si este codificat in doua culori:

 rosu, reprezentand fluxul sanguin ce vine spre transductor.

albastru, reprezentand fluxul sanguin ce se indeparteaza de transductor.

            In cazul in care viteza creste, culoarea, fie ea rosie sau albastra, va deveni
mai stralucitoare. Daca viteza scade, culoarea se intuneca.

            In prezent, ecografia Doppler color este

folosita pentru a se realiza o apreciere calitativa
si cantitativa, a sunturilor intercardiace, a
regurgitarilor valvulare, a curgerii sangelui.
Totul cu o mare acuratete.

            Electroencefalograma (EEG)

            EEG consta in culegerea biocurentilor

produsi in tunelul cerebral cu ajutorul unor electrozi de Ag sau Pb, aflati la o
distanta minima de 2 cm intre ei si plasati pe pielea capului, intranazal si
intraauricular.

            Biocurentii sunt amplificati, inregistrati de

encefalografe electrice cu 4, 6, 8, 10,12 sau 24
derivatii.

                   Inregistrare EEG

            Pregatirea pacientului :

-asistenta medicala va pregati fizic si psihic bolnavul , va interzice bolnavului cu

24h inaintea examenului orice medicatie, sedative sau excitatoare;
-capul pacientului va fi curat, parul curat si despletit, pozitia pacientului va fi
asezat pe un fotoliu sau culcat pe pat cu ochii inchiti. Camera va fi izolata fonic si
de lumina.

            Modificari patologice :
       epilepsie
       traumatisme cranio-cerebrale
       neuroinfectii
       AVC
       tumori cerebrale
       modificari EEG pot sa apara in hipofizie , hipoglicemie, hiperhidratare

            Arteriografia cerebrala
            Consta in injectarea unei substante de
contrast in sistemul carotidian sau vertebro-
bazilar

Tehnica : In sistemul carotidian:

       punctia directa a vaselor la nivelul
gatului
       cateterismul femural
       pe cale humerala (pe dreapta)

            In sistemul vertebrobazilar

       punctia directa a arterei vertebrale pe cale humerala (stanga , dreapta)
       cateterism femural

            Pregatirea pacientului: se pregateste fizic

si psihic pacientul, se pozitioneaza in decubit
dorsal cu gatul in extensie si capul rotit opus
locului de punctie, se fac teste de toleranta de
iod, se sedeaza pacientul, se supravegheza
functiile vitale ale pacientului pe tot parcursul
examinarii

Complicatiile care pot apare in timpul

examinarii:

- hematom local

- lezarea arterei
 - crize comitiale Jacksoniene

- crize grand – mall

- tulburari de sensibilitate : afazie, hemipareza, hemiplegie

- exitus

            Manifestari patologice: anomalii vasculare cerebrale, procese expansive

intracraniene, stenoze, modificari ale dinamicii  circulatorii cerebrale, obstructii
vascul

3.4 Anexa 4 – Rolul AM in semiologie

Asistentele profesioniste sunt implicate in aprecierile initiale si continue ale

starii neurologice a pacientului.

Cu toate ca datele colectate vor folosi si medicului, primul scop este de a

permite asistentei sa identifice gradul in care pacientul este capabil sa efectueze
activitati de autoingrijire si de a aprecia modul in care aceste activitati sunt limitate
de deficitele identificate la nivelul capacitatilor motorii, senzoriale, afective sau
intelectuale.

In ingrijirea bolnavului asistenta are obligatia:

-        sa-l supravegheze pentru a culege toate datele privind starea generala si
evolutia bolii acestuia;
-        sa comunice medicului tot ce a observat la bolnav, in cursul zilei sau
noptii.

Daca observatiile sale sunt sistematice si complete, vor putea fi valorificate

de medic.

Asistenta va sta cat mai mult la patul bolnavului si va urmari:

-        comportamentul bolnavului (faciesul, starea psihica, reactivitatea

generala, somnul);
-        functiile vitale si vegetative ale organismului;
-        aparitia unor manifestari patologice.

Urmarind comportamentul bolnavului, asistenta culege observatiile, in mod

stiintific si obiectiv. Notarea incorecta, fara pricepere si cunostinte obiective a
modificarilor, impiedica asigurarea unor ingrijiri de buna calitate a bolnavilor.
            Datele culese de asistenta, in urma supravegherii bolnavului, prin
masurarea functiilor vitale si vegetative se noteaza grafic in foaia de temperatura,
componenta a foii de observatie.

Observarea faciesului, a starii psihice, a somnului bolnavului si a reactivitatii

generale

Scop: cunoasterea starii psihice si a

reactivitatii generale a bolnavului este
necesara in stabilirea diagnosticului si
aprecierea evolutiei anumitor boli.
Acestea determina bolnavului un
anumit comportament, tradus prin
cateva elemente care, impreuna cu
caracteristicile lor, trebuie bine
cunoscute si observate de asistenta,
raportate la timp medicului pentru
interpretare.

            Elemente de observatie:

a)      Pozitia bolnavului in pat:

                  bolnavul cauta sa menajeze partea dureroasa (in pleurita sau fractura
costala – bolnavul sta pe partea sanatoasa; in ulcerul gastric sau duodenita –
bolnavul sta in decubit ventral sau in decubit lateral stang);

pozitie ghemuita (in ulcerul gastric penetrant – bolnavul exercitand si o presiune cu

pumnul asupra regiunii dureroase);

pozitie sezanda (ortopnee) (in afectiuni cardiace insotite de insuficienta

circulatorie, in afectiuni pulmonare);

decubit lateral cu spatele indreptat spre lumina (foto-fobie, meningita

tuberculoasa);

pozitie in „cocos de pusca” (capul in hiperextensie si membrele inferioare flectate

– articulatia coxofemurala si cea a genunchiului);

opistotonus (bolnavul se afla in hiperextensie sub forma unui arc cu concavitate

dorsala, corpul sprijinindu-se pe ceafa si calcaie: in tetanos).
Expresia fetei bolnavului:

fata anxioasa, cianotica (bolnavii cu insuficienta circulatorie grava);

fata acoperita cu sudori reci, ochii infundati si inconjurati de cearcane albastre,

nasul ascutit si privirea anxioasa – fata peritoneala) – in peritonita, ileus, alte
afectiuni abdominale grave;

fata congestionata, agitata, cu ochii sclipitori (boli infectioase grave);

fata exprima spaima (boala Basedow);

fata rotunda, asemanatoare cu luna plina (in mixedem);

trasaturile fetei din jurul gurii, ochilor si narilor simuleaza un ranjet, cu fruntea
incretita adanc, intristata (in tetanos).

Starea psihica a bolnavului:

bolnavul isi pastreaza constienta;

starea tifica: constienta tulburata, privirea absenta, sta in pat nemiscat (formele
grave de febra tifoida);

carfologie (stare tifica insotita de miscari automate, asemanatoare cu prinderea

mustelor din aer);

obnubilatie – bolnavul are functiile psihice incetinite, sesizeaza numai partial

evenimentele;

delir – stare de obnubilatie insotita de iluzii, halucinatii, hiperexcitatii (boli

infectioase acute, afectiuni cerebrale, intoxicatii);

apatie – stare de dezinteres fata de mediu si propria persoana;

stupoare – bolnavul sta in stare de imobilitate si insensibilitate, poate fi trezit, dar

nu raspunde la intrebari;

somnolenta – necesitatea de a dormi indelungat, bolnavul se trezeste usor, dar

adoarme imediat;

sopor – bolnavul poate fi trezit numai la excitatii foarte puternice;

coma – stare patologica de inhibitie profunda a activitatii nervoase superioare,
caracterizata prin pierderea completa sau partiala a cunostintei, a miscarilor
voluntare si a sensibilitatii, fiind pastrate functiile vegetative fundamentale
(circulatia si respiratia).

d)  Somnul bolnavului:

somn linistit, odihnitor, fara intreruperi, neagitat;

somnolenta  - instalata imediat dupa alimentare (in insuficienta hepatica);

stare de insomnie (reala sau falsa – raportul dintre somn de zi si de noapte se

inverseaza);

somn agitat – intreruperi repetate (dureri de foame, diaree, necesitate de mictiuni,

stari de tensiune nervoasa).

  e)  Durerea:

intensitate mica suportabila (dureri articulare reumatismale) pana la durere de

mare intensitate (colica renala, hepatica);

spontana sau provocata prin palpare, se poate defini ca jena, apasare, presiune,

crampe, ruptura, sfasiere, tensiune, arsura;

de durata, de la cateva ore la cateva zile, in functie de cauza, avand un caracter de

permanenta sau intermitenta;

directia in care iradiaza durerea – in ulcerul gastric sau duodenal, durerea iradiaza
din epigastru in spate, in colelitiaza din hipocondrul drept in umarul drept, in
apendicita acuta in fosa iliaca dreapta etc.

f)  Convulsiile si contractiile (convulsia = succesiune de contractii puternice

involuntare ale unor grupe musculare; contractia musculara = punerea in tensiune
sau scurtarea fibrelor musculare):

 convulsii locale sau generale;

 convulsii clonice (scurte);
 convulsii tonicoclonice (scurte, ritmice asociate cu altele cu caracter
permanent).
g)  Parezele si paraliziile (pareza = o scadere a functiei motorii musculare; paralizia
= disparitia totala a functiei motorii musculare):

 paralizii periferice – scaderea tonusului muscular (miscarile pasive se pot

efectua cu o amplitudine mult mai mare);
 paralizii centrale – sunt spastice, cu tonusul muscular pastrat;
 hemiplegia sau paralizia unei jumatati laterale a corpului;
 paraplegia – paralizia membrelor inferioare;
 tetraplegia – paralizia celor patru membre;
 paralizia musculaturii vezicii urinare sau a rectului – se manifesta prin
retentie de urina sau materii fecale;
 paralizia sfincterelor – cauza a incontinentei de urina si materii fecale.

3.5 Anexa 5 - Rolul AM in aplicarea tratamentului si recuperare

Conduita de urgenta :
-atitudinea este legata de locul de manifestare a
accidentului vascular cerebral
-se va masura tensiunea arteriala si pulsul de
urgenta
Conduita de urgenta in spital :
-se va examina bolnavul de urgenta
-se vor urmari functiile vitale si vegetative
-in caz de cianoza se va administra oxigen
-se urmareste pulsul si TA si se anunta medicul la orice schimbare
-se urmareste diureza
-asistenta medicala va urma tratamentul indicat de medici

Una dintre cele mai importante atributii ale asistentei medicale este
administrarea tratamentului, implicand in cazul AVC in special tratamentul
medicamentos.

Medicamentele sunt substante folosite in scopul de a preveni, a ameliora sau

a vindeca bolile, extrase sau sintetizate din produse vegetale, animale sau din
substante minerale. Actiunea lor asupra organismului depinde de structura lor
chimica, de doza administrata si de calea de administrare. Aceeasi substanta poate
functiona ca aliment, medicament sau toxic, dupa cantitatile introduse in organism,
asistenta medicala avand rolul de a cunoaste foarte bine prezentarea
medicamentelor, cantitatea de substanta continuta, dozarea si timpul de actiune al
acestora.

Diferentierea actiunii medicamentelor asupra organismului este in functie de

dozele de administrare. Se deosebesc:
   doza terapeutica – doza utilizata pentru obtinerea efectului terapeutic dorit,
fara ca prin aceasta sa se produca vreo actiune toxica asupra organismului;
   doza maxima – este doza cea mai mare suportata de organism fara sa apara
fenomene toxice reactionale;
   doza toxica – este cantitatea care, introdusa in organism, provoaca o reactie
toxica periculoasa;
   doza letala – este doza care produce exitus-ul.

            In vederea urmaririi efectului medicamentelor, asistenta medicala trebuie sa

cunoasca: efectul ce se asteapta de la medicamentul respectiv, pentru care a fost de
fapt administrat, timpul necesar dupa care poate fi asteptat efectul, efectele
secundare ale medicamentelor, fenomenele de obisnuinta si de acumulare,
fenomenele de hipersensibilitate.

            Administrarea medicamentelor se face tinand cont de anumite reguli, dintre

care amintim: respectarea intocmai a medicamentului prescris, identificarea
medicamentelor prin citirea etichetei si a datei valabilitatii, verificarea calitatii
acestora, respectarea cailor de administrare, a dozajului prescris si a orarului de
administrare, respectarea somnului pacientului, evitarea incompatibilitatii intre
medicamente, administrarea imediata a medicamentelor deschise, respectarea
ordinii succesive de administrare a medicamentelor (solutii, picaturi, injectii, ovule
vaginale, supozitoare), administrarea medicamentelor in prezenta asistentei,
servirea bolnavului cu doze unice de medicament, respectarea asepsiei si
antisepsiei la administrarea parenterala, pentru evitarea infectiilor nozocomiale.

            Asistenta medicala trebuie sa lamureasca bolnavul asupra efectelor

medicamentelor prescrise si sa raporteze imediat medicului o greseala care a
intervenit in timpul administrarii medicamentelor sau la aparitia unor efecte
secundare severe.

            Caile de administrare ale medicamentelor sunt:

     respiratorie,
     orala / bucala,
     percutana,
     rectala,
      parenterala,
     prin aplicatii locale.

Pe cale respiratorie se administreaza gaze sau substante gazeificate, lichide

fin pulverizate sau sub forma de vapori.

Scopul administrarii pe cale respiratorie este: dezinfectia, decongestionarea

mucoasei cailor respiratorii, imbogatirea aerului inspirat in O2 (oxigenoterapie),
pentru combaterea hipoxiei, tinand cont ca in cazul accidentului vascular cerebral
starea generala este total afectata.

In cazurile grave se administreaza oxigen pentru combaterea hipoxiei

determinata de scaderea oxigenului alveolar.

Sursele de oxigen sunt: statia centrala de oxigen, microstatia de oxigen si

butelia de oxigen.

In cazul utilizarii surselor de oxigen sunt necesare

anumite precautii, dintre care enumeram:
-        pacientii si vizitatorii vor fi atentionati asupra
pericolului reprezentat de fumatul in preajma sursei de
oxigen;
-        se vor verifica echipamentele electrice din incapere,
evitandu-se utilizarea materialelor generatoare de
electricitate statica si a materialelor inflamabile;
-        aparatele de monitorizare sau aspirare vor fi plasate in partea opusa sursei
de oxigen;
-        buteliile de oxigen vor fi asezate in pozitie verticala, pe un suport si fixate
de perete cu inele metalice;
-        cunoasterea de catre personalul ce manevreaza oxigenul, a locului de
plasare a extinctoarelor si a modului de utilizare a acestora.
Metodele de administrare a oxigenului
              prin sonda nazala – este metoda cea mai frecvent utilizata.
Permite administrarea O2 de concentratie de 25-45%. Nu poate fi utilizata la
pacientii cu afectiuni ale mucoasei nazale. Oxigenul introdus trebuie
umidificat (instalatia este dotata cu un vas cu apa numit barbotor), pentru a
evita lezarea mucoasei cailor respiratorii superioare.
                 prin masca – permite administrarea O2 in concentratie de 40-
60%, insa este incomoda datorita sistemului de prindere si etanseizare,
accentuand starea de anxietate mai ales la copii. Poate cauza iritatia
 tegumentelor fetei, fapt pentru care este contraindicata la pacientii cu arsuri
la nivelul acesteia.
                    prin ochelari pentru oxigen – ochelarii sunt prevazuti cu doua
sonde ce se introduc in ambele nari. Se utilizeaza la copii si pacienti agitati,
fiind mai bine tolerati de catre acestia.
             prin cort de oxigen – utilizat frecvent la copii. Concentratia
oxigenului nu poate depasi 50%. Are dezavantajul ca atmosfera de suport se
incalzeste si se supraincarca cu vapori datorita aerului expirat de pacient in
acelasi mediu cu aerul inspirat. Oxigenul introdus in cort nu poate fi
umidificat ci trecut prin instalatii de racire.

            Asistenta medicala va efectua pregatirea psihica  a pacientului, pe care il va

linisti asigurandu-l ca s-au luat toate masurile de precautie. Pacientul va fi asezat
intr-o pozitie corespunzatoare, decubit dorsal sau de preferat in pozitie
semisezanda, pentru favorizarea expansiunii pulmonare.

            Asistenta va dezobstrua caile respiratorii in cazul in care constata ca acestea

nu permit trecerea aerului cu usurinta si va aplica tehnica de administrare a
oxigenului, care consta in:
-        introducerea sondei umectate cu apasterila pentru facilitarea insertiei si
prevenirea mucoasei nazale (se masoara lungimea sondei pe obraz, de la
nara la tragus)
-        fixarea sondei pe obraz cu benzi de leucoplast;
-        fixarea debitului de administrare a oxigenului
-        urmarirea raspunsului terapeutic al administrarii oxigenului – observarea
culorii tegumentelor, masurarea respiratiei si a pulsului;
-        supravegherea pacientului si a echipamentului de administrare;
-        mobilizarea periodica a sondei, cu scoaterea ei o data pe zi si introducerea
in cealalta nara.

Asistenta medicala trebuie sa cunoasca accidentele si incidentele care pot

interveni in timpul administrarii oxigenului (rasturnarea barbotorului si inhalarea
lichidului impins de oxigen), iritarea locala a mucoasei, congestie si edem alveolar,
hemoragie intaalveolara, atelectazie, distensie abdominala in cazul patrunderii
gazului prin esofag in tubul digestiv, precum si metodele de interventie cat mai
rapida in cazul semnalarii acestora.

Calea orala sau bucala este calea naturala de administrare a

medicamentelor, acestea putand fi introduse sub diverse forme: lichide (solutii,
infuzii, decocturi, tincturi, uleiuri, extracte) sau solide (prafuri, tablete, granule,
substante mucilaginoase).

Se renunta la aceasta cale de administrare cand:

       medicamentul se descompune sub influenta sucurilor gastrice sau este
inactivat de acestea;
       bolnavul refuza luarea medicamentelor pe aceasta cale;
       medicamentul are proprietati iritante asupra mucoasei digestive;
       bolnavul este inconstient (coma, are trismus)
       medicamentul nu se resoarbe pe cale digestiva;
       medicul doreste sa ocoleasca sistemul venei porte.

Medicamentele astfel introduse au efect: - local sau general, acestea se

resorb la nivelul mucoasei digestive, patrund in sange desfasurandu-si efectul
asupra intregului organism sau doar asupra unor anumite organe. Medicamentele
lichide se pot administra ca atare sau diluate cu apa, ceai, lapte, iar pentru mascarea
gustului dezagreabil pot fi indulcite cu mire, siropuri. Cand medicamentele solide
nu pot fi inghitite ca atare, se mojareaza (se piseaza) apoi pot fi diluate cu apa sau
ceai.

Administrarea medicamentelor pe cale parenterala ofera anumite avantaje

ce nu pot fi neglijate:
    absorbtia este usoara, iar efectul se instaleaza rapid;
    dozajul este precis, absorbtia nefiind in functie de conditiile speciale ale
tubului digestiv;
    medicamentele sensibile la actiunea sucurilor digestive, nu sunt alterate
sau modificate in stomac sau intestin;
    se pot introduce medicamente si in caz de intoleranta digestiva sau cand
calea enterala este contraindicata.

Prin calea parenterala se intelege de obicei ocolirea tubului digestiv si

administrarea medicamentelor prin injectare. Injectia reprezinta introducerea
substantelor in stare lichida in organism prin intermediul unui ac ce traverseaza
tesuturile.

Astfel:
     se utilizeaza calea subcutana cand
substantele sunt usor resorbabile, au densitate
mica si presiune osmotica apropiata cu cea a
 organismului, nu provoaca iritatia sau lipoliza tesutului celular adipos de
sub piele; 
     se recurge la calea intramusculara daca densitatea medicamentului este
mai mare, daca prin stagnarea in tesuturi ar provoca iritatia acestora, iar
efectul urmarit trebuie sa se instaleze rapid sau daca intarzierea absorbtiei ar
produce modificari in compozitia medicamentului injectat;

      

                                                                              .
      calea intravenoasa se foloseste cand se
asteapta o actiune prompta si cand substanta
medicamentoasa introdusa printre tesuturi ar
provoca distructii tisulare, nefiind suportata de
celulele tesuturilor moi;

        Asistenta medicala are un rol deosebit de important

in administrarea medicamentelor pe cale parenterala, de
aceea ea trebuie sa cunoasca fiecare tehnica foarte bine,
locurile de electie, tipul solutiilor care pot fi injectate pe cale s.c., i.m. sau i.v.,
regulile de asepsie precum si modalitatea de a interveni in cazul unor accidente sau
incidente, dintre care amintim: durere vie prin lezarea nervului sciatic (situatie in
care se impune retragerea acului), hematom prin inteparea unui vas (se evita
aceasta situatie printr-o aspirare dupa introducerea acului – daca apare sange se
retrage sau se introduce acul mai profund,pana trece de vasul de sange respectiv),
supuratie aseptica datorita unor substante ce nu sunt resorbite, ruperea acului ce
impune extractia chirurgicala (toate acestea pentru injectia intramusculara);
injectarea solutiei in tesutul perivenos, manifestata prin tumefierea tesuturilor si
durere, flebalgia produsa prin injectarea rapida a solutiei sau a unor substante
iritante, hematom prin strapungerea venei, ameteli, lipotimie sau colaps (toate
acestea in cazul injectiei i.v.);

            Perfuzia endovenoasa urmareste introducerea in circuitul sangvin, picatura

cu picatura a unor solutii izotone, hipertone sau hipotone cu scopul de a sustine
aportul necesar de lichide si electroliti sau pentru reechilibrare hidroelectrolitica,
hidroionica si volemica si introducerea unor medicamente prin care se urmareste
efectul prelungit.

            Deoarece tratamentul medicamentos de electie in cazul meningitelor este

cel antibiotic, asistenta medicala are sarcina de a face testul de hipersensibilitate la
respectivul antibiotic, pentru a evita un soc anafilactic care ar agrava si mai mult
starea pacientului.     

            Pe langa administrarea tratamentului asistenta medicala are rolul de

a monitoriza functiile vitale: respiratia, tensiunea arteriala, temperatura, pulsul,
diureza si scaunul.  

    Asistenta medicala masoara dimineata si seara functiile vitale, vegetative si le

noteaza in FO; urmareste zilnic comportamentul bolnavului – pozitia, atitudinea,
expresia fetei, somnul si starea psihica.

            Sesizeaza aparitia unor modificari patologice, modificari de culoare a

tegumentelor, eruptii cutanate, edeme si transpiratii.

            Realizeaza zilnic bilantul ingestie-excretie, masoara zilnic diureza.

Realizeaza educarea pacientului cu privire la regimul de viata pe care trebuie sa-l

adopte dupa externare: se interzice consumul de alcool, cafea, tutun, explicand
efectul nociv al acestora asupra organismului.

            Se combate obezitatea prin respectarea unui regim hipocaloric, hipoglucidic

(mai ales in cazul AVC ischemic).

            Supravegheaza anumite efecte secundare: greturi, varsaturi, diaree.

Recuperarea deficitului motor consta in :

            reducerea miscarii
            procesul de recuperare etapizat
            individualizarea recuperarii
            continuarea recuperarii
            stimularea pacientului pentru propria recuperare
            supravegherea factorilor de risc
            evitarea efortului prelungit al pacientului
            terapia recuparatorie sa fie obligatoriu avizata de catre medic

Etapele recuperarii :

- reeducarea functionala trebuie inceputa in perioada acuta

- mentinerea pozitiei corecte a membrelor paralizate

 - combaterea pozitiei  de flexie a genunchilor , rasuciri ale trunchiului , rotatia
externa a coapselor

Mobilizarea bolnavilor paralizati are trei etape:

1.Mobilizarea pasiva - se maseaza extremitatile pentru prevenirea
complicatiilor tromboembolitice

- se efectueaza miscari ale segmentului paralizat

- se mentine supletea articulara

- durata unei sedinte de mobilizare pasiva sa fie intre 10-30 minute

- intre mobilizari se vor face scurte pauze obligatoriu

2.Mobilizarea autopasiva – educam pacintul ca miscarile desi sunt simple sa

se execute corect si eficient si anume: abductie, adductie, flexie, extensie,
rotatie, supinatie, pronatie

3.Mobilizarea activa - se vor supraveghea:

- calitatea miscarilor

- viteza de executie a miscarilor deficitare

- forta fizica

- excitarea miscarilor deficitare

Capitolul 4

Planuri de ingrijire ale pacientilor

cu A.V.C.

-      Studiu de cazuri -

            4.1  Plan de ingrijire al pacientei P.V.

Perioada de ingrijire  24.02 – 27.02.2012

Prezentarea cazului
 Doamna P.V. in varsta de 75 ani, se interneaza in data de 20.02.2012 in
Spitalul Clinic Colentina, sectia neurologie cu diagnosticul prezumtiv AVC
hemoragic, hemiplegie stanga, HTA, Obezitate gradul II

Domiciliul: mediul  rural

Conditii de viata si munca: locuieste impreuna cu fiul ( casatorit); int-o casa cu

patru camera si dependinte, incalzire cu lemne, conditii relative igienice. Munceste
in gospodarie si agricultura.

Mod de petrecere a timpului liber: lecturarea unei carti, emisiuni TV

Motivele internarii

-deficit motor hemicorp stang           

Antecedente medicale

Fiziologice      - menarha- la 13 ani;

 - menopauza – la 54 ani;

 - sarcini: 2; nasteri : 1 ; avort spontan 1

Patologice      - bolile copilariei fara sa poata preciza care anume;

Antecedente heredo-colaterale - neaga luesul , TBC-ul, infectia HIV

in  familie

Istoricul bolii

Pacienta  P V , in varsta de 75 ani cunoscuta ca hipertensiva, care nu

urmeaza cu regularitate tratamentul prescris de medic. Din relatiile
insotitortilui reiese ca bolnava, cu circa 5 ore inainteainternari, in urma
unui efort fizic acuza brusc : cefalee brutala accentuata, in casca, urmata
de ameteli, varsaturi, fotofobie, incontenienta urinara, diminuarea
fortei musculare pe partea stanga a corpului, obnubilare,
agitatie, dispnee, cu sete de aer, transpiratii abundente. Se interneaza de
urgenta pentru investigatii si tratament de specialitate

 Protocol medical
 Examen fizic general

La examenul clinic pe aparate si sisteme efectuat de medic s-au

constatat urmatoarele aspecte patologice:

Stare generala: modificata, bolnav inconstient, subfebril T = 38,2°C.

 -Tegumente si mucoase: normal colorate, hiperemie intensa la nivelul

fetei de partea stanga a corpului;

-Sistem limfoganglionar, superficial: nepalpabil,

nedureros.                                    .

-Tesut celular subcutanat: reprezentat in exces, obezitate gradul II.

-Sistem osteoarticular si muscular: integru morfofunctional,

hipotomie musculara de partea hemicorpului stang;

-Aparat respirator: R=2l/min;, CRS obstruate, dispneic in repaus,

respiratie stentertoasa, torace usor emfizematos; la palpare- vibratii
vocale transmise pe ambele arii pulmonare pana la baze; la percutie –
sonoritate pulmonara crescuta; la auscultatie: murmur vezicular prezent pe
ambele arii pulmonare. 

-aparat cardiovascular: cord in limite relativ crescute, cu socul apexian in

spatiul intercostal stang, in afara liniei medioclaviculare stangi, cu zgomote
cardiace intens batute; TA= 210/120 mmHg, AV=72bat/min; artere
superficiale indurate, sinuoase, vene permeabile.   
-   Aparat digestiv si anexe: abdomen hipoton de partea hemicorpului stang,
cu aspect batracian, nedureros la palpare, ficat la 3 cm sub rebordul costal drept pe
linia medioclaviculara dreapta, splina in limite normale, tranzit intestinal incetinit.
-   Aparat urogenital: loji renale libere, mictiuni fiziologice, cu
incontinenta urinara la intenare, semnul GIORDANO negativ bilateral.
-   Sistem nervos si organe de simt:   dezorientat tempo-spatial, ROT abolite de
partea stanga, BABINSKI pozitiv bilateral, RFM=prezent bilateral, afazic,
apraxic, pareza flasca a hemicorpului stang, agitatie psihomotorie, tiroida
nepalpabila, nedureroasa.

Examen neurologic

-Atitudine = absente
 -Ortostatiune = mers – imposibil

- Mobilitate = deficit motor drept

- Coordonare M J =4/5  OMS =5/5

-Sensibilitate = normal

-Vorbire = normal

- Psihic GCS =15

Investigatii

Sectia Radioimagistica

Diagnostic de trimitere:AVC hemoragic

Regiune examinata:craniu

Rezultat: plaja hiperdensa hematica situate capsule renticular de partea dreapta cu

fin edem perifocal. Plaja hipodensa situate occipito parietal dreapta cu topogafie
pasagitata. Sistem ventricular usor asimetric situate pe linia mediana

Analize de laborator

Analiza 24.02.2012 25.02.2012 26.02. 27.02.2

20 012
12
HEMATOLO RBC=   5.14/10³*10³/µ ̶̶ ̶ ̶
GIE
MCH=28.88/pg       

WBC=14.08/*10³/µL

LY#=0.65/*10³/µL

HGB=14.85/g/dl                   

MCHC=33.47/g/dl    

NEU%=91.2%
 HCT=44.35%                      

RDW=14%                 

NEU#=12.84/*10³/µL

BAS#=0.07/*10³/µL

MCV=86.28/fL       

MPV=10.24/fL         VSH(1h
)=20/mm
BIOCHIMIE NA(ser)=132/mm ol/l ̶ ̶ ̶

LDH=193/u/l

GOT=20/u/l

K(ser)=3.4/mm ol/l

GPT=25/u/l

Cl(ser)=91/mm ol/l

D.Bilir=0.29mg%

Protein. Totala=8.3

Glucoza=127/mg/dl

T.Bilir=0.61mg%

Lipide=688/mg/dl

Trigl.=52mg/dl

Ca=9.0/mg/dl

GGT=26/u/l

CPK=298/u/l
EXAMEN ̶ LCR - aspect  ̶ ̶
LCR
Aspect
sanghinolent
ENT(+++)

LCR - culoare
XANTOCRO  
M(+)

LCR - R
Pandy
Pozitiv(++)

LCR -
Albumina 0.52/
g‰

LCR - nr
celule 256/mm³

LCR - nr
eritrocite
138.240/mm³

Tratament medicamentos prescris de medic

24.02.2012 25.02.2012 26.02.2012 27.02.2012

Enap 2f 2f 2f 2f
Miofilin 1f 1f 1f 1f
ACC 2f 2f 2f 2f
Algocalmin 2f 2f 2f 2f
Ranitidina 2 cp 2 cp 2 cp 2 cp
Metoclopramid 3f 3f 1f ̶
Nimotop 2cp 2cp 2cp 2cp
Vit B2 , B6 2f 2f 2f 2f
Diazepam 1f 1f 1f 1f
Silimarina 3cp 3cp 3cp 3cp
Manitol 22 % 758 ml 758 ml 758 ml 758 ml
 Solutie NaCl 500 ml 500 ml 500 ml 500 ml
Glucoza 10% 500ml+12 U.I 500ml+12 U.I 500ml+12 U.I 500ml+12 U.I
insulina insulina insulina insulina

Apreciere nursing

Analizand datele anamnestice, examenul clinic, paraclinic si observatiile personale,

se apreciaza din punct de vedere nursing ca pacienta PV prezinta:

     alterarea mobilitatii fizice;

     deficit de autoingrijire;

     incontinenta urinara

     risc de alterare a integritatii pielii;

     risc de alterare a nutritiei;

     incapacitatea de a comunica;

     alterarea imaginii de sine;

     circulatie inadecvata;

     riscul de aparitie a sindromului de inutilitate social.

PLAN DE INGRIJIRE I  (24.02-27.02.2012)

1. Nevoia de a respira  a respira reprezinta nevoia fiintei umane de a capata

oxigenul din mediul inconjurator, necesar proceselor de oxidare din organism, si de
a elimina dioxidul de carbon rezultat din arderile celulare .

Diagnost Obiectiv Interventii autonome si delegate Evaluare

ic de e
ingrijire
Pacienta -sa -monitorizarea functiilor vitale 24.02.2012
prezinta prezinte R=21/min;T.A=210/120mmHg;AV - rezultate analize:
o cai =72b/min Hb=14.85g/dl;L=780
respiratie respirat -posturi adegvate care sa favorizeze 0mmc;
zgomoto orii respiratia(schimbam pozitia din 2 Ht=45%;TS=5ming3
asa cu permeab in 2h) 0sec;
dispnee, ile si o -efectuam tapotaj TC=7 min;TQ=18
senzatie buna -educarea pacientului pentru indice
de respirati executarea unor exercitii protrombina 60%;
sufocare e respiratorii grup sanguina BIII
-sa-si -pregatesc bolnavul fizic si psihic glicemie=127mg/dl
Problem diminue pentu recoltarea de analize in colesterol=298mg/dl
e ze urgenta : grup 25.02.2012
- dispnee sanguin,Rh,TS,TC,TQ,indice de -schimbarea pozitiei
dificultat a protrombina,calcemie pacientului din 2 in
ea in a 2h ajuta bolnavul sa
respira -sa aibe -administrarea medicamentelor respire mai  usor
-senzatie un ritm prescrise de medic 27.02.2012
de respirato -starea bolnavei se
sufocare r regulat imbanatateste
-dispnee progresiv, respira mai
bine
-zgomote
respirator Obiective realizate
ii

Surse de
dificulat
e
-durere
-
anxietate
-
diminuar
ea
mobilitat
ii
intoleran
ta la
efortul
fizic

-lipsa
cunosteri
i despre
boala sa

Manifest
ari de
depende
nta

-senzatie
de
sufocare

2.  Nevoia de a se misca si a-si mentine o buna postura: sunt o necesitate a

fiintei vii de a fi in miscare , de a-si mobiliza toate partile corpului prin miscari
coordonate , de a pastra diferitelor parti ale corpului intr-o pozitie care sa permita
eficacitatea functiilor organismului.

Diagnostic de Obiectiv Interventii autonome si Evaluare

ingrijire e delegate
Alterarea - sa-si -mobilizez pasiv pacientul 25.02.2012
mobilitatii prin recapete din 2 in 2h  rezultatul EKG :
AVC deficit motor forta si -maseaz regiunile axa QRS
al membrelor pe tonusul predispuse la escare 40C;AV=70bat/mi
partea stg muscular -ajut pacientul in n cu extrasistola
satisfacerea nevoilor sale il supraventriculara ,
- servesc  la pat cu cele modificata cu
 necesare ischemie in V4-V6
Problemele autonomi -asigur conditiile necesare 26.02.2012
e in repausului la pat -fortificarea
-deficit motor al deplasare -iau legatura cu serviciul treptata a
membrelor si miscare exploarari functionale musculaturii
superioare/inferioar pentru a efectua EKG la -pacientul a inteles
e pe partea stg patul bolnavului ca nu are voie sa
-pacientul nu are -monitorizarea functiilor se deplaseze din
voie sa se miste din vitale T.A=190/105mmHg cauza hemoragiei
cauza hemoragiei R=20resp/min dispneic ; 27.02.2012
AV=70bat/min
dificultatea de a se T=38°C;diureza=800ml/24 -interventia
ridica, a merge h ; nu a avut scaun familiei face ca
pacientul sa faca
Sursa de dificultate -administrarea fata nevoilor fizice
-hemoragia medicamentelor prescrise
-oboseala de medic+Aspatofort 2f/zi Obiective realizate
-slabiciune I.m
-lipsa de cunoastere
a tehnicilor
mobilizarii

Manifestari de
dependenta
-   imobilizare la
pat, grad limitat de
miscare

3.  Nevoia de a se alimenta: oricarui organism ii este necesar sa ingereze si sa

absoarba alimente de buna calitate si in cantitate suficienta , pentru a-si asigura
dezvoltarea , intretinerea tesuturilor si pentru a-si mentine energia indisponibila
unei bune functionari .

Diagnostic de Obiective Interventii autonome Evaluare

ingrijire si delegate
Alimentatie - sa fie - asigur stare de 24.02.2012
inadegvata datorata echilibrat din confort pentru am purtat zilnic
varsaturilor, punct de prevenirea varsaturilor conversatie cu
greturilor, aportului vedere fizic, si aspirari pacientul pentru
insuficient de sa  nu mai -pregatesc tavita renala a-l educa cu
alimente prezinte pentru varsaturi si privire la
sindrom sustin capul bolnavului obiectivele
Problemele digestiv in timpul efortului de dietei pacientul
-alimentatie -sa primeasca varsatura respectand dieta
neadegvata:surplus alimentatia -diversificarea si
-varsaturi care sa alimentelor in functie recomandarile
-greturi corespunda de regimul alimentar medicului
-hidratare din punct de prescris de medic 25.02.2012
neadegvata vedere tinand cont de boala pacienta este
calitativ si -rehidratarea dupa echilibrata
-aport insuficient de cantitativ varsatura,abordez hidric si
alimente  -reechilibrare   calea venoasa pentru nutritional
 hidro- perfuzia cu NaCl 26.02.2012
Sursa de dificultate electrolitica 500ml+Glucoza 10% nu mai prezinta
-obisnuinta de +10 U.I de insulina greata si
hidratare deficitara -ridic capul bolnavului varsaturi
si alimentare in timp ce acesta 27.02.2012
deficitara mananca se poate
-monitorizarea alimenta pe cale
-lipsa de cunoastere
functiilor vitale naturala
a valorilor nutritive
T.A=180/90mmHg ; Obiective
ale alimentelor si
AV=72 bat/min realizate
nevoilor
T=37,9°C ;R=19
organismului
resp/min
Manifestari de -asigur regimul igieno-
dependenta dietetic prin
administrarea
- grad de parenterala de glucoza
deshidratare 10% 500ml
-administrarea
- odihna si somn medicamentelor
deficitar prin stare de prescrise de medic
disconfort

4.  Nevoia de a dormi si odihni: este o necesitate a fiecarei fiinte umane de a

dormi si a se odihni in bune conditii , timp suficient , astfel incat sa-i perita
organismului sa obtina randamentul maxim .

Diagnostic de ingrijire Obiective Interventii Evaluare

autonome si
 delegate
Disconfort prin tulburari - -creez un climat de 24.02.2012
de odihna si somn satisfacerea incredere incurajand -starea de
manifestate prin nevoii de pacientul si ii favorizez anxietate s-a
agitatie,indispozitie somn a odihna diminuat
psihomotorie,iritabilitate pacientului -invat pacientul cum sa vizibil
execute tehnici de 25.02.2012
Probleme relaxare -pacientul si-a
-incapacitatea de a se -educam familia cum sa recapatat ritmul
odihni comunice cu pacientul veghe-somn
-epuizare fizica si in vederea diminuarii 26.02.2012
psihica anxietatii -pacientul
-observ si comunic respecta
-agitatie medicului schimbarile perioadele de
survenite in relaxare
Sursa de dificulatate comportamentul 27.02.2012
-anxietate pacientului -pacientul
-pacientul este agitat -monitorizarea doarme  6-7 h
din cauza hemoragiei functiilor vitale seara cu somn
T.A=175/95mmHg ; fara intreruperi
-stare depresiva din
AV=72 bat/min
cauza bolii Obiective
T=36,9°C ;R=19
resp/min realizate
Manifestari de
dependenta administrarea
-insomnie medicamentelor
prescrise de
-epuizare medic+HALDOL 1f/i.m
seara

5.  Nevoia de a fii curat si ingrijit: a fi curat , ingrijit si a-ti proteja tegumentele si

mucoasele sunt o necesitate pentru a-ti mentine o tinuta decenta si pielea
sanatoasa , asa incat acestea sa-si poata indeplini functiile.

Diag Obi I Evaluare

nosti ectiv n
c de e te
ingri r
jire v
e
n
 ti
i
a
u
to
n
o
m
e
si
d
el
e
g
at
e
Degr - -asigur 24.02.2012
adare paci lenjerie -absenta alterarii pielii
a entu curata 26.02.2012
auto l sa- de corp -tesutul adipos nu a fost afectat
nomi si si pat 27.02.2012
ei past -asigur -am mentinut legatura cu familia pentru educarea acesteia
pentr reze microcl in ajutarea bolnavului pentru ai satisface nevoile
u tegu imatul fundamentale la pat
ingrij men in salon
iri tele si Obiective
perso inte repaus realizate                                                                                 
nale gre la pat                                                                                               
- absolut                                          
Prob evit -asigur
leme area regimul
- risc igieno-
imob ului dietetic
ilizar de si
ea apar hidratar
- itie e
trans al corespu
pirat esca nzatoar
ii relor e a
abun -sa-i bolnavu
dent asig lui pe
e ura cale
subf m parenter
ebril mat ala
itate erial -explic
e pacient
- nece ului
dezin sare conseci
teres pent ntele
fata ru posibile
de efec ale
masu tuar imobili
rile ea zarii si
de igie masuril
igien nei e de
a la preveni
pat re luate
Surs -schimb
a de pozitia
dific pacient
ulata ului din
te 2 in 2h
- -
dific monitor
ultat izarea
ea functiil
de a or
se vitale
misc T.A=18
a 5/100m
- mHg ;
stare AV=71
depr bat/min
esiva T=38°C
din ;R=20
cauz resp/mi
a n
bolii diureza
- =1000
slabi ml/24h
ciun -
e adminis
trarea
pertu medica
rbare mentelo
a r
imag prescris
inii e de
de medic+
sine Aspatof
ort 2f/zi
Man I.M
ifest -ii
ari recoltea
de z
depe analize
nden de
ta laborato
r(HLC ,
- TS ,
inco TQ,IP,g
ntine licemie)
nta la
urina indicati
ra a
medicul
-
ui
hemi
plegi -explic
e pacientu
lui
acesta
manevra

6.  Nevoia de a elimina: eliminarea reprezinta necesitatea organismului de a se

debarasa de substantele nefolositoare , rezultate din metabolism .

Diagnostic de ingrijire Obiective Interventii Evaluare

autonome si
delegate
Dezechilibrul in - sa-si -am monitorizat 24.02.2012
eliminarea urinara legat recapete permanent
de prezenta sondei forta si cantitatea/calitatea -eliminarea
tonusul emisiei de urina si urinei se face
Probleme muscular fecale pe sonda

-mobilizarea obligatorie -autonomie -la indicatia medicului 25.02.2012

la pat a pacientului din in montez o sonda Foley
cauza AVC hemoragic deplasare si nr.16, respectand toate -pacientul a
miscare regulile de asepsie si prezentat
Sursa de dificultate antisepsie si ale tehnicii tranzit
de lucru stiind ca cele intestinal in
-sonda urinara mai multe infectii ale limitele
tractului urinar survin in fiziologice , un
-mobilizarea pacientului scaun la una-
urma sondajului
la pat doua zile
- monitorizarea
Manifestari de 27.02.2012
functiilor vitale
dependenta
T.A=180/95mmHg ;
AV=70 bat/min -ameliorarea
-disconfort, jena disconfortului
T=37,2°C ;R=20
resp/min
Obiective
diureza=1100ml/24h
realizate
-administrarea
medicamentelor
prescrise de medic

Nevoi fundamentale la care pacientul prezinta independenta

Nevoia Manifestari de Obiective Interventii

Fundamentala independenta autonome
-pacientul este - sa evite orice - il invat cum sa se
Nevoia de a-si afebril infectie care ar protejeze impotriva
mentine putea determina infectiilor
temperatura cresterea
corpului in limite temperaturii -il educ in ceea ce
normale priveste
imbracamintea
adecvata
 -pacientul -sa prezinte -incurajez pacientul
Nevoia de a comunica cu independenta in sa comunice AM
comunica personalul satisfacerea orice problema care
medical dar si cu acestei nevoi pe apare in evolutia
ceilalti bolnavi din perioada starii de sanatate
salon spitalizarii
Nevoia de a -participa la slujbe -respectarea -determin pacientul
actiona conform religioase convingerilor sa-si exprime
propriilor ocazional propriile convingeri
convingeri si
valori, de a
practica religia
-integritate psihica
-sa-si continue -incurajez pacientul
Nevoia de a fii -manifesta ambitieactivitatile in orice activitate
preocupat in in realizarea conform varstei si care il intereseaza
vederea realizarii activitatilor aptitudinilor sale
specifice varstei -il stimulez pentru a
sale -sa-si cunoasca obtine performanta
resursele dorita
intelectuale
Nevoia de a se -scaderea starii de -pacientul este
recreea incordare -planific cu multumit
-dezvoltare pacientul
psihologica si activitati
emotionala optima recreative
-dorinta si -pacientul trebuie -ii sustin motivarea
Nevoia de a invata interesul de a sa cunoasca fata de cunostintele
invata norme de pe care dobandeste
-acumularea de mentinere a
cunostinte sanatatii
Nevoia de a se -pacientul se poate -sa fie echilibrat -ajut pacientul in
imbraca si imbraca singur fizic si psihic alegerea lenjeriei
dezbraca corespunzatoare
-pacientul nu -asigur conditiile de
Nevoia de a evita prezinta teama -sa nu prezinte mediu adecvate
pericolele stare de anxietate pentru evitarea
si disconfort pericolelor prin
accidentare
4.2  Plan de ingrijire al pacientei R.I.

Perioada de ingrijire  14.03 – 17.03.2012

Prezentarea cazului

Doamna R.I. in varsta de 45 ani, se interneaza in data de 10.03.2012 in

Spitalul Clinic Colentina, sectia neurologie cu diagnosticul prezumtiv AVC
ischemic dreapta, hemiplegie stanga, HTA, Diabet zaharat tip II

Conditii de viata si munca: locuieste impreuna cu sotul, ambii pensionari,

intr-un aprtament cu trei camere

Motivele internarii

-hemiplegie stanga

-varsaturi alimentare          

Antecedente medicale

Fiziologice      - menarha- la 15 ani;

 - sarcini: 5; nasteri : 2 ; avort 3;

Patologice      - bolile infectioase ale copilariei

Antecedente heredo-colaterale -mama hipertensiva, decedata in urma unui

stop cardio-respirator

Istoricul bolii

Pacienta este cunoscuta ca o veche hipertensiva in tratament cu Enap ,

Nifedipin etc., pe care-l urma inconstant si diabet zaharat de tip II , ultima
valoare in luna martie a glicemiei 180mg/dl mentinuta prin: regim alimentar,
prescris de cabinetul de nutritie si hipoglicemiante Maninil 2tb/zi :

-de circa 1 saptamana a observat :

     o scadere de forta discreta la membrele de partea stanga

     tulburari de echilibru
 -     in dimineata internarii este gasita cazuta in casa prezentand :
 varsaturi alimentare in jet
relaxare sfincteriana

Protocol medical

Examen fizic general

Pacienta constienta , orientata temporo-spatial prezinta :

     labilitate psihoemotionala
     fara redoare de ceafa
     pupile egale reactive
     pareza faciala stanga de tip central
     hemiplegie stanga
     Romberg nesistematizat
     tulburari de vorbire de tip afazic
     stare generala buna , tesut adipos bine reprezentat
     stare de nutritie buna
     T.A=235/140mmHg , AV=88/min , T=36,9°C
     Sfinctere incontinente pentru urina
-       medicul neurolog decide efectuarea in urgenta a testarii glicemiei cu
glicotest valoare de 320 mg/d

Examen neurologic

-Atitudine = absente

-Ortostatiune = mers – imposibil

- Mobilitate = deficit motor stang

- Coordonare M J =4/5  OMS =5/5

-Sensibilitate = normal

-Vorbire = normal

- Psihic GCS =15

Investigatii

Examenul RMN
Examen IRM cerebral cu substanta de contrast

-mica retea de structuri vasculare serpinginoase cu „signal void” de reflux rapid in

toate secventele , vizibila superficial parietal posterior pe partea stanga ,fara
modificari de semnal in parenchimul adiacent ; secventele angio IRM evidentiaza
malformatie vasculara cu ramuri de hranire din ACM stg si ACP stg si drenaj venos
prin vene corticale in sinusul sagital superior si in sinusul transvers stg
aspect  ingrosat al mucoasei ce tapeteaza ambele sinusuri maxilare.
Analize de laborator
-HB=16,20g%
-Ht=45,6%
-trombocite=176.000/mm³
-leucocite=8.200/mm³
-formula leucocitara : Neutrofile segmentate=62%    Limfocite=27%
                                   Euzinofile=3%                           Monocite=6%
                                   Bazofile=2%
-VSH=14mm/h
-uree=31mg%
-glicemie=320mg% (la internare)
-colesterol=240mg%
-tymol=20
-TQ=14 sec (la internare)
-TH=100sec (la internare)
-coeficient protrombina=80%
-creatinina=0.90mg%
-urocultura=sterila
-glucozurie /24h=fara albumina , glucoza=130mg%

Tratament medicamentos prescris de medic

14.03.2012 15.03.2012 16.03.2012 17.03.2012

Manitol 20 200ml 200ml 200ml 200ml
%
Solutie 500ml 500ml 500ml 500ml
Ringer
Glucoza 1500ml + 1500ml + 1500ml + 1500ml + 12u.i
10% 12u.i 12u.i 12u.i insulina/250ml
insulina/250ml insulina/250ml insulina/250ml
Algocalmin 3f 3f 3f 3f
Cerucal 2f 2f 2f 2f
 Clexane 2f 2f 2f 2f
(40mg)
Furosemid 2f 2f 2f 2f
Piracetam 1f 1f 1f 1f
Cerebrolysin 1f 1f 1f 1f
Maninil 3tb 3tb 3tb 3tb
Vitamina B1 2f 2f 2f 2f
100
Vitamina B6 500 ml 500 ml 500 ml 500 ml
250
Vitamina C 4f 4f 4f 4f
500
KCl 1g 10 ml 10 ml 10 ml 10 ml
Sintrom 4 tb 4 tb 4 tb 4 tb
Enap 2tb 2tb 2tb 2tb
Apreciere nursing

Din analiza datelor anamnestice, examenul clinic, paraclinic si observatiile

personale, se apreciaza din punct de vedere nursing ca pacienta RI prezinta:

     alterarea mobilitatii fizice;

     deficit de autoingrijire;

     incontinenta urinara

     risc de alterare a integritatii pielii;

     risc de alterare a nutritiei;

     incapacitatea de a comunica;

     alterarea imaginii de sine;

     circulatie inadecvata;

     riscul de aparitie a sindromului de inutilitate social.

PLAN DE INGRIJIRE I  (14.03-17.03.2012)

1. Nevoia de a respira  a respira reprezinta nevoia fiintei umane de a capata

oxigenul din mediul inconjurator, necesar proceselor de oxidare din organism, si de
a elimina dioxidul de carbon rezultat din arderile celulare .

Diagnost Obiectiv Interventii autonome si delegate Evaluare

ic de e
ingrijire
Respirati - cai -monitorizarea functiilor vitale 14.03.2012
e respirato R=21/min;T.A=210/120mmHg;AV
zgomoto rii =72b/min rezultate analize:
asa cu permeab -posturi adegvate care sa favorizeze
dispnee, ile si o respiratia(schimbam pozitia din 2 in VSH=14mm/h
senzatie buna 2h)
de respirati -efectuam tapotaj uree=31mg%
sufocare e in -educarea pacientului pentru
trombocite=176.000/
perioada executarea unor exercitii respiratorii
Problem mm³
spitaliza -pregatesc bolnavul fizic si psihic
e rii pentu recoltarea de analize in leucocite=8.200/mm
- - urgenta : grup ³
dificultat diminuar sanguin,Rh,TS,TC,TQ,indice de
ea in a ea protrombina,calcemie TQ=14
respira dispneei sec  TH=100sec
-senzatie -administrarea medicamentelor
de - ritm prescrise de medic HB=16,20g%   Ht=4
sufocare respirato 5,6%
-dispnee r regulat glicemie=320mg%
pe colesterol=298mg/dl
-zgomote timpul 15.03.2012
respirator spitalizar -schimbarea pozitiei
ii ii pacientei frecvent
ajuta pacienta sa
Surse de
respire mai usor
dificulat
17.03.2012
e
-starea bolnavei se
-durere
imbanatateste
-
progresiv, respira
anxietate
mai bine
-
diminuar Obiective realizate
ea
mobilitat
ii
intoleran
ta la
efortul
fizic

-lipsa
cunosteri
i despre
boala sa

Manifest
ari de
depende
nta

-senzatie
de
sufocare

2.  Nevoia de a se misca si a-si mentine o buna postura: sunt o necesitate a

fiintei vii de a fi in miscare , de a-si mobiliza toate partile corpului prin miscari
coordonate , de a pastra diferitelor parti ale corpului intr-o pozitie care sa permita
eficacitatea functiilor organismului.

Diagnostic Obiective Interventii autonome si Evaluare

de ingrijire delegate
Alterarea -mobilizarea -mobilizez pasiv pacientul 15.03.2012
mobilitatii cu pasiva a din 2 in 2h  rezultatul EKG :
reestrictie in pacientul de -maseaz regiunile axa QRS
miscare si 6 ori/12h predispuse la escare 40C;AV=70bat/min
autonomie -ajut pacientul in cu extrasistola
-pacientul sa- satisfacerea nevoilor sale il supraventriculara ,
Problemele si mentina servesc  la pat cu cele modificata cu
-dificultatea satisfacute necesare ischemie in V4-V6
in a se celelalte -asigur conditiile necesare 16.03.2012
misca, repausului la pat -fortificarea treptata
-pacientul nu nevoi -iau legatura cu serviciul a musculaturii
are voie sa se fundamentale exploarari functionale -pacientul a inteles
miste din pe timpul pentru a efectua EKG la ca nu are voie sa se
cauza spitalizarii patul bolnavului deplaseze din cauza
hemoragiei -monitorizarea functiilor hemoragiei
vitale T.A=190/105mmHg 17.03.2012
dificultatea R=20resp/min dispneic ;
de a se ridica, AV=70bat/min -interventia familiei
a merge T=38°C;diureza=800ml/24h face ca pacientul sa
; nu a avut scaun faca fata nevoilor
Sursa de fizice
dificultate -administrarea
-hemoragia medicamentelor prescrise de Obiective realizate
-oboseala medic+Aspatofort 2f/zi I.m
-slabiciune
-lipsa de
cunoastere a
tehnicilor
mobilizarii

Manifestari
de
dependenta
-   imobilizar
e la pat, grad
limitat de
miscare

3.  Nevoia de a se alimenta: oricarui organism ii este necesar sa ingereze si sa

absoarba alimente de buna calitate si in cantitate suficienta , pentru a-si asigura
dezvoltarea , intretinerea tesuturilor si pentru a-si mentine energia indisponibila
unei bune functionari .

Diagnostic de Obiective Interventii autonome Evaluare

ingrijire si delegate
Alimentatie - sa fie - asigur stare de 14.03.2012
inadegvata datorata echilibrat din confort pentru am purtat zilnic
varsaturilor, punct de prevenirea varsaturilor conversatie cu
greturilor, aportului vedere fizic, si aspirari pacientul pentru
insuficient de sa nu mai -pregatesc tavita renala a-l educa cu
alimente prezinte pentru varsaturi si privire la
sindrom sustin capul bolnavului obiectivele
Problemele digestiv in 48 in timpul efortului de dietei pacientul
-alimentatie ore varsatura respectand dieta
neadegvata:surplus -sa -diversificarea si
-varsaturi primeasca alimentelor in functie recomandarile
-greturi alimentatia de regimul alimentar medicului
-hidratare care sa prescris de medic 15.03.2012
neadegvata corespunda tinand cont de boala pacienta este
din punct de -rehidratarea dupa echilibrata
-aport insuficient de vedere varsatura,abordez calea hidric si
alimente calitativ si venoasa pentru nutritional
cantitativ in perfuzia cu NaCl 16.03.2012
Sursa de dificultate 72 h 500ml+Glucoza 10% nu mai prezinta
-obisnuinta de  -reechilibrare  +10 U.I de insulina greata si
hidratare deficitara si  hidro- -ridic capul bolnavului varsaturi
alimentare deficitara electrolitica in timp ce acesta 17.03.2012
mananca se poate
-lipsa de cunoastere a
-monitorizarea alimenta pe cale
valorilor nutritive ale
functiilor vitale naturala
alimentelor si
T.A=180/90mmHg ; Obiective
nevoilor
AV=72 bat/min realizate
organismului
T=37,9°C ;R=19
Manifestari de resp/min
dependenta -asigur regimul igieno-
dietetic prin
- grad de administrarea
deshidratare parenterala de glucoza
10% 500ml
- odihna si somn -administrarea
deficitar prin stare de medicamentelor
disconfort prescrise de medic

4.  Nevoia de a dormi si odihni: este o necesitate a fiecarei fiinte umane de a

dormi si a se odihni in bune conditii , timp suficient , astfel incat sa-i perita
organismului sa obtina randamentul maxim .

Diagnostic de ingrijire Obiective Interventii Evaluare

autonome si
 delegate
Disconfort prin tulburari - -creez un climat de 14.03.2012
de odihna si somn satisfacerea incredere incurajand -starea de
manifestate prin nevoii de pacientul si ii favorizez anxietate s-a
agitatie,indispozitie somn a odihna diminuat
psihomotorie,iritabilitate pacientului -invat pacientul cum sa vizibil
in perioada execute tehnici de 15.03.2012
Probleme spitalizarii relaxare -pacientul si-a
-incapacitatea de a se -educam familia cum sa recapatat ritmul
odihni - comunice cu pacientul veghe-somn
-epuizare fizica si diminuarea in vederea diminuarii 16.03.2012
psihica starii de anxietatii -pacientul
anxietate in -observ si comunic respecta
-agitatie 48h medicului schimbarile perioadele de
survenite in relaxare
Sursa de dificulatate comportamentul 17.03.2012
-anxietate pacientului -pacientul
-pacientul este agitat -monitorizarea doarme  6-7 h
din cauza hemoragiei functiilor vitale seara cu somn
T.A=175/95mmHg ; fara intreruperi
-stare depresiva din
AV=72 bat/min
cauza bolii Obiective
T=36,9°C ;R=19
resp/min realizate
Manifestari de
dependenta administrarea
-insomnie medicamentelor
prescrise de
-epuizare medic+HALDOL 1f/i.m
seara

5.  Nevoia de a fii curat si ingrijit: a fi curat , ingrijit si a-ti proteja tegumentele si

mucoasele sunt o necesitate pentru a-ti mentine o tinuta decenta si pielea
sanatoasa , asa incat acestea sa-si poata indeplini functiile.

Diag Obi I Evaluare

nosti ectiv n
c de e te
ingri r
jire v
e
n
 ti
i
a
u
to
n
o
m
e
si
d
el
e
g
at
e
Degr - -asigur 14.03.2012
adare paci lenjerie -absenta alterarii pielii
a entu curata 16.03.2012
auto l sa- de corp -tesutul adipos nu a fost afectat
nomi si si pat 17.03.2012
ei past -asigur -am mentinut legatura cu familia pentru educarea acesteia
pentr reze microcl in ajutarea bolnavului pentru ai satisface nevoile
u tegu imatul fundamentale la pat
ingrij men in salon
iri tele si Obiective
perso inte repaus realizate                                                                                 
nale gre la pat                                                                                               
- absolut                                          
Prob evit -asigur
leme area regimul
- risc igieno-
imob ului dietetic
ilizar de si
ea apar hidratar
- itie e
trans al corespu
pirat esca nzatoar
ii relor e a
abun -sa-i bolnavu
dent asig lui pe
e ura cale
subf m parenter
ebril mat ala
itate erial -explic
e pacient
- nece ului
dezin sare conseci
teres pent ntele
fata ru posibile
de efec ale
masu tuar imobili
rile ea zarii si
de igie masuril
igien nei e de
a la preveni
pat re luate
Surs -schimb
a de pozitia
dific pacient
ulata ului din
te 2 in 2h
- -
dific monitor
ultat izarea
ea functiil
de a or
se vitale
misc T.A=18
a 5/100m
- mHg ;
stare AV=71
depr bat/min
esiva T=38°C
din ;R=20
cauz resp/mi
a n
bolii diureza
- =1000
slabi ml/24h
ciun -
e adminis
trarea
pertu medica
rbare mentelo
a r
imag prescris
inii e de
de medic+
sine Aspatof
ort 2f/zi
Man I.M
ifest -ii
ari recoltea
de z
depe analize
nden de
ta laborato
r(HLC ,
- TS ,
inco TQ,IP,g
ntine licemie)
nta la
urina indicati
ra a
medicul
-
ui
hemi
plegi -explic
e pacientu
lui
acesta
manevra

6.  Nevoia de a elimina: eliminarea reprezinta necesitatea organismului de a se

debarasa de substantele nefolositoare , rezultate din metabolism .

Diagnostic de ingrijire Obiective Interventii Evaluare

autonome si
delegate
Dezechilibrul in - montarea -am monitorizat 14.03.2012
eliminarea urinara legat unei sonde permanent
de prezenta sondei vezicale cantitatea/calitatea -eliminarea
emisiei de urina si fecale urinei se face
Probleme -evacuarea pe sonda
urinii prin -la indicatia medicului
-mobilizarea obligatorie sonda montez o sonda Foley 15.03.2012
la pat a pacientului din nr.16, respectand toate
cauza AVC hemoragic regulile de asepsie si -pacientul a
antisepsie si ale tehnicii prezentat
Sursa de dificultate de lucru stiind ca cele tranzit
mai multe infectii ale intestinal in
-sonda urinara tractului urinar survin in limitele
urma sondajului fiziologice , un
-mobilizarea pacientului scaun la una-
la pat - monitorizarea doua zile
functiilor vitale
Manifestari de 17.03.2012
T.A=180/95mmHg ;
dependenta
AV=70 bat/min
T=37,2°C ;R=20 -ameliorarea
-disconfort, jena disconfortului
resp/min
diureza=1100ml/24h
Obiective
-administrarea realizate
medicamentelor
prescrise de medic

Nevoi fundamentale la care pacientul prezinta independenta

Nevoia Fundamentala Manifestari de independenta Obiective

-pacientul este afebril - sa evite orice infectie
Nevoia de a-si mentine putea determina creste
temperatura corpului in limite temperaturii
normale

-pacientul comunica cu personalul -sa prezinte independe

Nevoia de a comunica medical dar si cu ceilalti bolnavi satisfacerea acestei ne
din salon perioada spitalizarii
Nevoia de a actiona conform -participa la slujbe religioase -respectarea convinger
propriilor convingeri si valori, ocazional
de a practica religia
Nevoia de a fii preocupat in
vederea realizarii
Nevoia de a se recreea
Nevoia de a invata
Nevoia de a se imbraca si
dezbraca
Nevoia de a evita pericolele
-integritate psihica
-manifesta ambitie in realizarea
activitatilor specifice varstei sale
-scaderea starii de incordare
-dezvoltare psihologica si
emotionala optima
-dorinta si interesul de a invata
-acumularea de cunostinte
-pacientul se poate imbraca singur
-pacientul nu prezinta teama
-sa-si continue activita
conform varstei si apti
sale
-sa-si cunoasca resurse
intelectuale
-planific cu pacientul a
recreative
-pacientul trebuie sa c
norme de mentinere a
-sa fie echilibrat fizic s
-sa nu prezinte stare de
si disconfort
4.3  Plan de ingrijire al pacientei M.L.

Perioada de ingrijire  21.03 – 24.03.2012

Prezentarea cazului

Doamna P.V. in varsta de 54 ani, se interneaza in data de 20.03.2012 in

Spitalul Clinic Colentina, sectia neurologie cu diagnosticul prezumtiv AVC
aterotrombotic, hemiplegie stanga de lob parietal nedominanta HTA

Motivele internarii

-deficit motor hemicorp stang           

Antecedente medicale

Fiziologice      - menarha- la 13 ani;

 - menopauza – la 50 ani;

 - sarcini: 3; nasteri : 2 ; avort 1

Patologice      - bolile copilariei

Antecedente heredo-colaterale - neaga luesul , TBC-ul, infectia HIV

in  familie

Istoricul bolii

Pacienta  P V , in varsta de 75 ani cunoscuta ca hipertensiva, care nu

urmeaza cu regularitate tratamentul prescris de medic. Din relatiile
insotitortilui reiese ca bolnava, cu circa 5 ore inainteainternari, in urma
unui efort fizic acuza brusc : cefalee brutala accentuata, in casca, urmata
de ameteli, varsaturi, fotofobie, incontenienta urinara, diminuarea
fortei musculare pe partea stanga a corpului, obnubilare,
agitatie, dispnee, cu sete de aer, transpiratii abundente. Se interneaza de
urgenta pentru investigatii si tratament de specialitate

 Protocol medical

Examen fizic general

 -Stare generala : mediocra
-Stare de nutritie : normo ponderal
-Stare de constienta : somnolent
-Facies : asimetic
-Tegumente : normal colorate
-Mucoase : normal colorate
-Fanere : fara modificari
-Tesut conjunctiv : adipos-normal reprezentate
-Sistemul osteoarticular : integre normofunctional
-Ap. Respirator : ampliatii respiratorii simetrice
-Ap cardio-vascular : T.A=150/70 AV=84
-Sfinctere si functia genetica : sonda urinara
-Limbaj : dizartrie
-Psihic : constient , somnolent

Examen neurologic

1.Atitudini particulare : nu are

2.Miscari involuntare : Fobille I
3.Semne meningeale : fara redoare de ceafa
4.Nervii cranieni
a.nervul olfactiv(acuitate olfactiva , halucinatii olfactive) : nu are
b.nervul optic(acuitate vizuala ,camp vizual ,fundul de ochi) : AS normale
c.nervul oculomotor ( per. III , IV , VI ) pozitia globilor oculari , mobilitatea
globilor oculari : pupile egale , RFM(+) bilateral
d.nerv acustico-vestibular : aude
e.nervul glosofaringian (examenul gustului in 1/3 posterioara a limbii ,
deglutitia pt solide ) : fara tulburari de gust , deglutitie posibila
5.Mobilitatea
a.Ortostatiunea si mersul : imposibile
b.Miscarile active segmentare , forta musculara segmentara , probe pareza :
hemiplegie stg
c.Tonusul muscular : hipotonie mb stg
d.Coordonarea miscarilor : fara ataxie drp

Investigatii

CT cerebral nativ :
 Rezultat : Arie hipodensa extinsa fronto-temporo-parietal , insular si caudato-
capsulo-lenticular drp , cu stergerea reliefului cortical si efect de masa asupra
sistemului ventricular . Arii hipodense , infracentimetice , localizat pontin si axial
si in nucleul lenticular stg . Sistem ventricular asimetric prin colobarea V.

Concluzii : infarct subacut in teritoriul carotidian drp cu discret efect de masa .

Infarcte cronice lacunare pontin si lenticular stg .

Analize de laborator

Analiza 21.03.2012 22.03.2012 23.0 24.03.

3.20 2012
12
HEMAT RBC=   4.59/10³*10³/µ       MCH=34.58/p ̶̶ ̶ ̶
OLOGIE g       WBC=18.28/*10³/µL

LY#=1.68/*10³/µL

HGB=14.55/g/dl          MCHC=33.12/g/dl  
  NEU%=95.4%

BAS%=0.6%

HCT=43.65%              RDW=13.56%         
  NEU#=15.54/*10³/µL

BAS#=0.12/*10³/µL

MCV=95.36/fL        MPV=10.56/fL         
LY%=7.5%          VSH(1h)=22/mm
BIOCHI NA(ser)=142/mm ol/l ̶ ̶ ̶
MIE
LDH=153/u/l

GOT=40/u/l

K(ser)=4.4/mm ol/l

CK-MB=6/u/l
 GPT=25/u/l

Cl(ser)=95/mm ol/l

D.Bilir=0.29mg%

Protein. Totala=8.3

Glucoza=161/mg/dl

T.Bilir=0.71mg%

Lipide=628/mg/dl

Trigl.=132mg/dl

Ca=9.0/mg/dl

GGT=26/u/l

CPK=198/u/l
EXAME ̶ LCR- ̶ ̶
N LCR Aspect
sanghinole
nt ENT(++
+)
LCR-
culoare
XANTOC
RO  M(+)
LCR-R
Pandy
Pozitiv(+
+)
LCR-
Albumina 
0.52/g‰
LCR-nr
celule
256/mm³
 LCR-nr
eritrocite
138.240/m
m³

Tratament medicamentos prescris de medic

Tazocin 2f (1f /12 h i.v)

Gentamicina 2f (1f/12h i.v)
Dexametazona 2f (1f/12h i.v)
Miofilin 1f in perfuzie
ACC 2f ( 1f I.v perfuzabil/12h)
Pentoxifilin 1cp ora 14
Vit B1 , B6 2f (in perfuzie)
Tarosin 3cp (1cp la 8h)
Algifen 3f (1f /8h i.v la nevoie)
Vit A 2 cp
Fenitoin 2cp (1cp/12h)
Fenobarbital 1cp seara
HIDRATARE : Manitol 20% 75ml / 3 ori pe zi (i.v)
Solutie Ringer 500ml / 2 ori pe zi (i.v)
Haloperidol 15 picaturi /zi (per os)
Apreciere nursing

Analizand datele anamnestice, examenul clinic, paraclinic si observatiile personale,

se apreciaza din punct de vedere nursing ca pacienta PV prezinta:

     alterarea mobilitatii fizice;

     deficit de autoingrijire;

     incontinenta urinara

     risc de alterare a integritatii pielii;

     risc de alterare a nutritiei;

     incapacitatea de a comunica;

     alterarea imaginii de sine;

     circulatie
inadecvata;

     riscul de aparitie a
sindromului de
inutilitate social.
PLAN DE INGRIJIRE I  (21.03-24.03.2012)

1. Nevoia de a respira  a respira reprezinta nevoia fiintei umane de a capata

oxigenul din mediul inconjurator, necesar proceselor de oxidare din organism, si de
a elimina dioxidul de carbon rezultat din arderile celulare .

Diagnost Obiectiv Interventii autonome si delegate Evaluare

ic de e
ingrijire
Pacienta -sa -monitorizarea functiilor vitale 21.03.2012
prezinta prezinte R=21/min;T.A=210/120mmHg;AV - rezultate analize:
o cai =72b/min Hb=14.85g/dl;L=780
respiratie respirat -posturi adegvate care sa favorizeze 0mmc;
zgomoto orii respiratia(schimbam pozitia din 2 Ht=45%;TS=5ming3
asa cu permeab in 2h) 0sec;
dispnee, ile si o -efectuam tapotaj TC=7 min;TQ=18
senzatie buna -educarea pacientului pentru indice
de respirati executarea unor exercitii protrombina 60%;
sufocare e respiratorii grup sanguina BIII
-sa-si -pregatesc bolnavul fizic si psihic glicemie=127mg/dl
Problem diminue pentu recoltarea de analize in colesterol=298mg/dl
e ze urgenta : grup 22.03.2012
- dispnee sanguin,Rh,TS,TC,TQ,indice de -schimbarea pozitiei
dificultat a protrombina,calcemie pacientului din 2 in
ea in a 2h ajuta bolnavul sa
respira -sa aibe -administrarea medicamentelor respire mai  usor
-senzatie un ritm prescrise de medic 24.03.2012
de respirato -starea bolnavei se
sufocare r regulat imbanatateste
-dispnee progresiv, respira mai
bine
-zgomote
respirator Obiective realizate
ii

Surse de
dificulat
e
-durere
-
anxietate
-
diminuar
ea
mobilitat
ii
intoleran
ta la
efortul
fizic

-lipsa
cunosteri
i despre
boala sa

Manifest
ari de
depende
nta

-senzatie
de
sufocare

2.  Nevoia de a se misca si a-si mentine o buna postura: sunt o necesitate a

fiintei vii de a fi in miscare , de a-si mobiliza toate partile corpului prin miscari
coordonate , de a pastra diferitelor parti ale corpului intr-o pozitie care sa permita
eficacitatea functiilor organismului.

Diagnostic Obiective Interventii autonome si Evaluare

de ingrijire delegate
Alterarea -mobilizarea -mobilizez pasiv pacientul 21.03.2012
mobilitatii cu pasiva a din 2 in 2h  rezultatul EKG :
reestrictie in pacientul de -maseaz regiunile axa QRS
miscare si 6 ori/12h predispuse la escare 40C;AV=70bat/min
autonomie -ajut pacientul in cu extrasistola
-pacientul sa- satisfacerea nevoilor sale il supraventriculara ,
Problemele si mentina servesc  la pat cu cele modificata cu
-dificultatea necesare ischemie in V4-V6
in a se satisfacute -asigur conditiile necesare 22.03.2012
misca, celelalte repausului la pat -fortificarea treptata
-pacientul nu nevoi -iau legatura cu serviciul a musculaturii
are voie sa se fundamentale exploarari functionale -pacientul a inteles
miste din pentru a efectua EKG la ca nu are voie sa se
cauza patul bolnavului deplaseze din cauza
hemoragiei -monitorizarea functiilor hemoragiei
vitale T.A=190/105mmHg 24.03.2012
dificultatea R=20resp/min dispneic ;
de a se ridica, AV=70bat/min -interventia familiei
a merge T=38°C;diureza=800ml/24h face ca pacientul sa
; nu a avut scaun faca fata nevoilor
Sursa de fizice
dificultate -administrarea
-hemoragia medicamentelor prescrise de Obiective realizate
-oboseala medic+Aspatofort 2f/zi I.m
-slabiciune
-lipsa de
cunoastere a
tehnicilor
mobilizarii

Manifestari
de
dependenta
-   imobilizar
e la pat, grad
limitat de
miscare

3.  Nevoia de a se alimenta: oricarui organism ii este necesar sa ingereze si sa

absoarba alimente de buna calitate si in cantitate suficienta , pentru a-si asigura
dezvoltarea , intretinerea tesuturilor si pentru a-si mentine energia indisponibila
unei bune functionari .

Diagnostic de Obiective Interventii autonome Evaluare

ingrijire si delegate
Alimentatie - sa fie - asigur stare de 21.03.2012
inadegvata datorata echilibrat din confort pentru am purtat zilnic
varsaturilor, punct de prevenirea varsaturilor conversatie cu
greturilor, aportului vedere fizic, si aspirari pacientul pentru
insuficient de sa nu mai -pregatesc tavita renala a-l educa cu
alimente prezinte pentru varsaturi si privire la
sindrom sustin capul bolnavului obiectivele
Problemele digestiv in timpul efortului de dietei pacientul
-alimentatie -sa varsatura respectand dieta
neadegvata:surplus primeasca -diversificarea si
-varsaturi alimentatia alimentelor in functie recomandarile
-greturi care sa de regimul alimentar medicului
-hidratare corespunda prescris de medic 22.03.2012
neadegvata din punct de tinand cont de boala pacienta este
vedere -rehidratarea dupa echilibrata
-aport insuficient de calitativ si varsatura,abordez calea hidric si
alimente cantitativ venoasa pentru nutritional
 -reechilibrare  perfuzia cu NaCl 23.03.2012
Sursa de dificultate  hidro- 500ml+Glucoza 10% nu mai prezinta
-obisnuinta de electrolitica +10 U.I de insulina greata si
hidratare deficitara si -ridic capul bolnavului varsaturi
alimentare deficitara in timp ce acesta 24.03.2012
mananca se poate
-lipsa de cunoastere a
-monitorizarea alimenta pe cale
valorilor nutritive ale
functiilor vitale naturala
alimentelor si
T.A=180/90mmHg ; Obiective
nevoilor
AV=72 bat/min realizate
organismului
T=37,9°C ;R=19
Manifestari de resp/min
dependenta -asigur regimul igieno-
dietetic prin
- grad de administrarea
deshidratare parenterala de glucoza
10% 500ml
- odihna si somn -administrarea
deficitar prin stare de medicamentelor
disconfort prescrise de medic

4.  Nevoia de a dormi si odihni: este o necesitate a fiecarei fiinte umane de a

dormi si a se odihni in bune conditii , timp suficient , astfel incat sa-i perita
organismului sa obtina randamentul maxim .
Diagnostic de ingrijire Obiective Interventii Evaluare
autonome si
delegate
Disconfort prin tulburari - -creez un climat de 21.03.2012
de odihna si somn satisfacerea incredere incurajand -starea de
manifestate prin nevoii de pacientul si ii favorizez anxietate s-a
agitatie,indispozitie somn a odihna diminuat
psihomotorie,iritabilitate pacientului -invat pacientul cum sa vizibil
execute tehnici de 22.03.2012
Probleme relaxare -pacientul si-a
-incapacitatea de a se -educam familia cum sa recapatat ritmul
odihni comunice cu pacientul veghe-somn
-epuizare fizica si in vederea diminuarii 23.03.2012
psihica anxietatii -pacientul
-observ si comunic respecta
-agitatie medicului schimbarile perioadele de
survenite in relaxare
Sursa de dificulatate comportamentul 24.03.2012
-anxietate pacientului -pacientul
-pacientul este agitat -monitorizarea doarme  6-7 h
din cauza hemoragiei functiilor vitale seara cu somn
T.A=175/95mmHg ; fara intreruperi
-stare depresiva din
AV=72 bat/min
cauza bolii Obiective
T=36,9°C ;R=19
resp/min realizate
Manifestari de
dependenta administrarea
-insomnie medicamentelor
prescrise de
-epuizare medic+HALDOL 1f/i.m
seara

5.  Nevoia de a fii curat si ingrijit: a fi curat , ingrijit si a-ti proteja tegumentele si

mucoasele sunt o necesitate pentru a-ti mentine o tinuta decenta si pielea
sanatoasa , asa incat acestea sa-si poata indeplini functiile.

Diag Obi I Evaluare

nosti ectiv n
c de e te
ingri r
jire v
 e
n
ti
i
a
u
to
n
o
m
e
si
d
el
e
g
at
e
Degr - -asigur 21.03.2012
adare paci lenjerie -absenta alterarii pielii
a entu curata 22.03.2012
auto l sa- de corp -tesutul adipos nu a fost afectat
nomi si si pat 23.03.2012
ei past -asigur -am mentinut legatura cu familia pentru educarea acesteia
pentr reze microcl in ajutarea bolnavului pentru ai satisface nevoile
u tegu imatul fundamentale la pat
ingrij men in salon
iri tele si Obiective
perso inte repaus realizate                                                                                 
nale gre la pat                                                                                               
- absolut                                          
Prob evit -asigur
leme area regimul
- risc igieno-
imob ului dietetic
ilizar de si
ea apar hidratar
- itie e
trans al corespu
pirat esca nzatoar
ii relor ea
abun -sa-i bolnavu
dent asig lui pe
e ura cale
subf m parenter
ebril mat ala
itate erial -explic
e pacient
- nece ului
dezin sare conseci
teres pent ntele
fata ru posibile
de efec ale
masu tuar imobili
rile ea zarii si
de igie masuril
igien nei e de
a la preveni
pat re luate
Surs -schimb
a de pozitia
dific pacient
ulata ului din
te 2 in 2h
- -
dific monitor
ultat izarea
ea functiil
de a or
se vitale
misc T.A=18
a 5/100m
- mHg ;
stare AV=71
depr bat/min
esiva T=38°C
din ;R=20
cauz resp/mi
a n
bolii diureza
- =1000
slabi ml/24h
ciun -
e adminis
trarea
pertu medica
rbare mentelo
a r
imag prescris
inii e de
de medic+
sine Aspatof
ort 2f/zi
Man I.M
ifest -ii
ari recoltea
de z
depe analize
nden de
ta laborato
r(HLC ,
- TS ,
inco TQ,IP,g
ntine licemie)
nta la
urina indicati
ra a
medicul
-
ui
hemi
plegi -explic
e pacientu
lui
acesta
manevra

6.  Nevoia de a elimina: eliminarea reprezinta necesitatea organismului de a se

debarasa de substantele nefolositoare , rezultate din metabolism .

Diagnostic de ingrijire Obiective Interventii Evaluare

 autonome si
delegate
Dezechilibrul in - montarea -am monitorizat 21.03.2012
eliminarea urinara legat unei sonde permanent
de prezenta sondei vezicale cantitatea/calitatea -eliminarea
emisiei de urina si fecale urinei se face
Probleme -evacuarea pe sonda
urinii prin -la indicatia medicului
-mobilizarea obligatorie sonda montez o sonda Foley 22.03.2012
la pat a pacientului din nr.16, respectand toate
cauza AVC hemoragic regulile de asepsie si -pacientul a
antisepsie si ale tehnicii prezentat
Sursa de dificultate de lucru stiind ca cele tranzit
mai multe infectii ale intestinal in
-sonda urinara tractului urinar survin in limitele
urma sondajului fiziologice , un
-mobilizarea pacientului scaun la una-
la pat - monitorizarea doua zile
functiilor vitale
Manifestari de 24.03.2012
T.A=180/95mmHg ;
dependenta
AV=70 bat/min
T=37,2°C ;R=20 -ameliorarea
-disconfort, jena disconfortului
resp/min
diureza=1100ml/24h
Obiective
-administrarea realizate
medicamentelor
prescrise de medic

Nevoi fundamentale la care pacientul prezinta independenta

Nevoia Manifestari de Obiective Interventii

Fundamentala independenta autonome
-pacientul este - sa evite orice - il invat cum sa se
Nevoia de a-si afebril infectie care ar protejeze impotriva
mentine putea determina infectiilor
temperatura cresterea
corpului in limite temperaturii -il educ in ceea ce
normale priveste
imbracamintea
 adecvata
-pacientul -sa prezinte -incurajez pacientul
Nevoia de a comunica cu independenta in sa comunice AM
comunica personalul satisfacerea orice problema care
medical dar si cu acestei nevoi pe apare in evolutia
ceilalti bolnavi din perioada starii de sanatate
salon spitalizarii
Nevoia de a -participa la slujbe -respectarea -determin pacientul
actiona conform religioase convingerilor sa-si exprime
propriilor ocazional propriile convingeri
convingeri si
valori, de a
practica religia
-integritate psihica
-sa-si continue -incurajez pacientul
Nevoia de a fii -manifesta ambitieactivitatile in orice activitate
preocupat in in realizarea conform varstei si care il intereseaza
vederea realizarii activitatilor aptitudinilor sale
specifice varstei -il stimulez pentru a
sale -sa-si cunoasca obtine performanta
resursele dorita
intelectuale
Nevoia de a se -scaderea starii de -pacientul este
recreea incordare -planific cu multumit
-dezvoltare pacientul
psihologica si activitati
emotionala optima recreative
-dorinta si -pacientul trebuie -ii sustin motivarea
Nevoia de a invata interesul de a sa cunoasca fata de cunostintele
invata norme de pe care dobandeste
-acumularea de mentinere a
cunostinte sanatatii
Nevoia de a se -pacientul se poate -sa fie echilibrat -ajut pacientul in
imbraca si imbraca singur fizic si psihic alegerea lenjeriei
dezbraca corespunzatoare
-pacientul nu -asigur conditiile de
Nevoia de a evita prezinta teama -sa nu prezinte mediu adecvate
pericolele stare de anxietate pentru evitarea
si disconfort pericolelor prin
accidentare
Concluzii
     Am ales aceasta tema deoarece sistemul nervos face legatura dintre
organism si mediul inconjurator ; controleaza si regleaza activitatea tuturor
tesuturilor si organelor.
     Nu putem supravietui fara un sistem nervos functional.

      AVC – ul este o

suferinta grava a SNC care duce la modificari cerebrale, pierderea motilitatii
unei parti din corp asociata sau nu cu tulburari de echilibru. Alaturi de
tulburarile de motilitate apar si alte tulburari : de sensibilitate, sfincteriene,
trofice, senzoriale, de comunicare.

Factorii determinanti

o      HTA, arteroscleroza, traume psiho-afective, stari de incordare, conflictuale

si de tensiune emotionala, oboseala fizica, excese alimentare si/sau
alcoolice, insolatie, variatii bruste de temperatura si de presiune atmosferica,

etc. 

Discutii

     Indiferent de cauza care a dus la producerea accidentului vascular, problemele

pacientilor sunt
 -        alterarea mobilitatii fizice din cauza deficitului motor si senzorial,
diminuarea fortei musculare;
-        alterarea comunicarii verbale;
-        lipsa autonomiei in ingrijirile personale;
-        alterarea conceptiei despre sine;
-        alimentatie inadecvata prin deficit;
-        riscul alterarii tegumentelor;
-        risc de accidente ( caderi, loviri, raniri ).

Concluzii
1.     AVC tranzitor reprezinta o urgenta neurologica deoarece netratat la timp si
corect se transforma dupa mai multe repetari in accident ischemic constituit
( infarct cerebral ). In functie de vasul afectat, deci de nivelul circulator de la
care nu mai trece sangele, simptomatologia este caracteristica.

2.     AVC hemoragic – hemoragie subarahnoidiana se datoreaza sangelui care

invadeaza spatiul subarahnoidian care in mod normal contine LCR si
circulatia acestui amestec pe caile anatomice de curgere a LCR pana la nivel
spinal, evolutia fiind rapida spre deces.

3.     AVC hemoragic – hemoragie cerebrala are drept cauza HTA si ateromatoza

reprezinta una din cele mai grave suferinte ale creierului, grefata de o
mortalitate crescuta, iar pentru supravietuitori, de sechele neurologice
importante : paralizii, tulburari psihice.

BIBLIOGRAFIE

1.   TITIRCA L.        URGENTE MEDICO - CHIRURGICALE

PENTRU CADRE MEDICALE,  Editura
'Viata Medicala  Romaneasca', Bucuresti, 2000.

2.  TITIRCA
L.       GHID       DE        NURSING,       Editura         'Viata       Medicala
Romaneasca', Bucuresti, 2000

3.  TITIRCA
L.       TEHNICI          DE          EVALUARE          Sl          INGRIJIRE          A
BOLNAVILOR, Editura 'Viata Medicala
Romaneasca',  Bucuresti, 2001.
4.  TITIRCA L.       BREVIAR          DE          EXPLORARI      -FUNCTIONALE         
SI-
INGRLJIRI     SPECIALE,     Editura       'Viata     Medicala
Romaneasca', Bucuresti, 2001.

5.  MOZESC.C       TEHNICA INGRIJIRII BOLNAVILOR, Editura Medical,

                                                        Bucuresti, 2001.

6.  BALTAG. G       INGRIJIRI              GENERALE            Sl            SPECIALE           

ALE
BOLNAVILOR,    VOL.    1   -   II,    Editura   Didactica   s
i Pedagogica, Bucuresti 1981.

7.  MORARU I.      ANATOMIE PATOLOGICA VOL UI, Fd-ara Medicala,

Bucuresti 1980.

8.  ARSENI C.         TRATAT DE NEUROLOGIE,    VOLIV. PARTEA II Editura

Medicala, Bucuresti 1982.                                        

9. CIMPEANU E.    NEUROLOGIE CLINICA VOL  II,  Editura Dacia, Cluj

1980.

10. WWW.AVC.ro      Plansele , imaginile  din lucrarea de diploma

11.  Atlas ADAM