Fiziopatologia IH

Aparitia a 5 sub sindroame (vezi lp trecut)

Metabolismul acido bazic:
Exista o tendinta marcata la alcaloza mixta (metabolica+respiratorie).
Alcaloza metabolica are la baza hiperaldosteronismul. Acest exces de aldosteron stimuleaza in exces
reabsorbita de sodiu la schimb cu ioni de H si de K. Apare o excretie exagerata de ioni de H. Acest deficit
de ioni de H determina alcaloza metabolica. Pe de alta parte in IH si cu ascita, acest volum lichidian
acumulat in cav peritoneala impinge in sus diafragmul astfel ca zonele pulmonare bazale fiind mai
comprimate sunt prost ventilate.(inegalitate in distributie ventilatiei care are ca urmare o oarecare
hipoxemie. Aceasta prin chemo receptori carotidieni stimuleza centrul resp->tahipnee in urma careia
CO2 se elimina in exces-> scadere a CO2 din circulati = alcaloza respiratorie)
In fazele avansate al IH tendinta este catre o acidoza severa de asemnea mixta. Acidoza
metabolica are 2 mecanisme la baza:
- O insuficientea renala de cauza hepatica numita sindrom hepato renal. Rinichiul nu mai poate
secreta si excreta suficienti ioni de H si nici nu mai poate regenera la nivel tubular bicarbonatul
de sodiu.
- Alterarea pana la disparitia functiei de gluconeogeneza a ficatului. Creste nivelul de acid lactic in
circulatie.
Apare si o acidoza respiratorie. In stadiile avansate cand apare acea encefalopatie portala dat
compusilor toxici ajunsi in circulatie care nu mai pot fi inactivati de ficat, in cadrul deprimarii
generale a SNC scade si activitatea centrilor respiratori->hipoventilati alveolara generalizata, pe
langa hipoxemie apare si hipercapnie.
Aceasta acidoza mixta depima si mai mult activitatea cerebrala, vasodilatatie, cu hTA.

Metabolismul vitaminelor:
In IH apare o hipovitaminoza atat in ceea ce priveste vitaminele liposol cat si hidrosolubile.
Vit liposolubile: scade ff mult absorbita lor intestinala atat pt ca exista o mal digestie a lipidelor (din
cauza lipsei de saruri biliare in intestin) dar aceste vitamine se si absorb ff putin la nivel intestinal
datorita stazei sanguine inclusiv la nivelul mucoasei intestinale.
Vit hidrosolubile: scade aportul si absorbtia intest prin aceeasi staza in urma hipertensiunii portale. In
plus hepatocitele portale nu mai pot procesa, activa si depozita corespunzator aceste vitamine. Deficitul
de vitmaina A explica unele tulburari cutaneo mucoase (uscaciunea, glosita). Deficitul de vit D explica
fenomenele de osteoporoza. Deficitul de vit K perturba productia factorilor vitamino K dependenti->sdr
hemoragic. Deficit de B12 si acid folic explica scaderea eritropoiezei->anemie megaloblastica.

2. Subsindromul Hemoragic
In IH apar frecvent manifestari hemoragice, sangerari mucoase, hematoame, sangerari
digestive.
La acest sindrom hemoragic intervin urm mecanisme
a. Din cauza scaderii sintezei proteice hepatice scade productia de factori hepatici ai coagularii
(fibrinogenul, fact VII, XIII, XII) cat si factori proteici vitamino K depend (II,VII, IX, X).
 b. Trombocitopenia severa determinata de sechestrarea masiva de trombocite in splina, datorita
hipertensiunii portale si a stazei sistemice si datorita fenomenului de hipersplenism.
c. Aparitia unei hiperfibrinolize primare. Hiperfibrinoliza se dat unui exces plasmatic de plasmina.
Enzima responsabila de liza cheagului de fibrina. In mod normal ficatul intervine in captarea din
circulatie a activatorilor tisulari de plasminogen (t-Pa) si ii inactiveaza->practic mentine un nivel
normal al acestor activatori in circulatie astfel incat plasminogenul nu se transforma in mod
normal in plasmina. Ficatul nu mai poate face acest lucru, t-PA creste in circulatie->apare o
hiplasminemie.
Pe de alta parte in mod normal ficatul intervine si prin alt mecansim pentru mentinerea unui
nivel scazut al plasminei, el sintetizeaza alfa 2 antiplasmina, care se ocupa activitatii plasminei
din circulatie. Un ficat insuficient nu mia poate produce cantitati suficiente de alfa 2
antiplasmina pt ca nivelul din circulatie va creste si mai mult. Acest exces supralizeaza toate
cheagurile fibrinoplachetare care se formeaza in mod fiziologic pe microleziunile endoteliale
care de asemnea apar frecevent in mod fiziologic sub actiunea formei mecanice a fluxul arterial
mai ales unde aceste este turbulent (bifurcari etc). Care de obicei sunt „tapetate” de
microcheaguri -> un exces face ca acest lucru sa nu se mai intample->apar sangerari spontane.
Un nivel f mare de plasmina lizeaza si diferiti factori proteici ai coagularii, fact I, V, VIII. Din liza
exagerata a factorului I -> cantitati mari de PDF (produsi de degradare ai fibrinog) altereaza si
mai mult coagularea pt ca PDF inhiba formarea trombinei.
d. Ruperea/cedarea unor anastomoze portocave intens solicitate in cond unei hipertensiuni
portale cum se intampla in cazul unor varice esofagiene provoaca hemoragii spontane ff greu de
stapanit. De asemenea apar si sangerari anorectale, dat faptului ca si acolo apar niste
anastomoze intre venele hemoroidale si ramif ale venelor cave care se pot rupe si provoca
sangerari.

3. Sindromul endocrin
Ficatul in mod normal intervine in metab si inactivarea f multor hormoni in special celor cu
structura steroidica. Inactivarea se face prin reactii de oxidare si conjugare.
Printre acest hormoni se numara si aldosteronul si ADH. In lipsa lor de metabolizare hepatica,
nivelul acestora creste in circulatie, dar exista si alte mcanisme paralele care duc la cresterea de
aldosteron si ADH: in IH se actgiveaza sistemul renina-AT-aldosteron, deci creste si prin acest mecanism.
Sau dat tendintei de reducere a VEC (prin staza venoasa masiva in teritoriu port, formare ascitei, edeme
sistemice) prin intermediul volum-receptorilor se actveaza si secretia de ADH la nivel central, deci nivelul
lui creste si pe aceasta cale.
Aceste nivele marite, contribuie la mentinerea sia gravarea unor retentii hidrosaline exagerata.
Glucocort si cortizolul cresc in circulatie, datorita deficitiului de metab hepatica al lor. Excesul de
cortizol are numeroase efecte de tip catabolic: stimuleaza lipoliza, catab proteic, dar creste si nivelul
glicemie prin faptul ca cortizolul stimuleaza atat gluconeogeneza cat si glicogenoliza hepatica.
Hormonii sexuali sunt de asemena in mod normal procesati, metab la nivel hepatic. Iar in IH,
aceste procese sunt incetinite,d ar in circulatie nu se acumuleaza decat estrogeni. Hormonii androgeni
nu se acumuleaza pt ca chiar daca ficatul nu ii mai poate inactiva ei sunt captati mai ales in tesutul
adipos si musc si pot fi convertiti ff usor tot in estrogeni a.i. la ambele sexe se acumuleaza de fapt
estrogeni in circulatie. De asemenea acesti estrogeni se acumuleaza si prin faptul ca exista staza
biliara(ar trebui sa fie eliminati pe cale biliare). Excesul la barbati: ginecomastie, tulb de dinamica
sexuala. La femei: tulb ciclul menstrula. Au efect VD->eritrem palmar, mici dilatatii capilare observate la
nivel tegumentar. De asemenea prin efectul VD pot contribui la deschiderea unor anastomoze mici care
in mod normal sunt inchise, iar aceasta deschidere face sa creasca viteza de circulatie a sangelui cu atata
mai mult cuc at din cauza stimularii adrenergice (aparuta in urma scaderii VEC) provoaca tahicardie
+cresterea vitezei de cirulatie a sangelui caracaterizeaza un sindrom circulator hiperchinetic.
Hormonii pancreatici: Glucagonul are un nivel crescut in circulatie din cauza stimularii
adrenergice a celulelor alfa pancreatice. Excesul de glucagon provoaca lipoliza exagerata, catabolismul
proteic, iar pe metab glucidic stimuleaza atata glicogenoliza cat si gluconeogeneza.
Insulina: se secreta in cantitate mai mare stimulul fiind reprez de acea hiperglicemie din stadiile initiale
ale IH, dar efectele ei la nivel tisular nu prea se fac resimtite pt ca efectele ei sunt antagonizate la nivel
celular de excesul unor hormoni antagonici: cortizol si glucagon

4. Sindromul de colestaza/staza biliara/ excreto biliar

In general prin colestaza se intelege totalitatea tulburarilor care impiedica un flux biliar normal
intre polul biliar al hepatocitelor si pana la nivelul deversarii canalului coledoc in duoden.
In IH, ciroza hepatica, colestaza se datoreaza unei ingreunari si chiar stopari a fluxului biliar,
intrahepatic, mai exact la nivelul canaliculelor biliare intrahepatice. Aceasta ingreunare se datoreaza
puternicei fibroze interstitiale si a depunerii masive de tesut fibros care stanjeneste si uneori chiar poate
distruge fluxul biliar in canaliculele biliare, respectiv o parte din aceste canalicule biliare.
In plus hepatocitele restante care sunt si ele alterate functional, nu mai pot excreta bila din
interirorul celulei unde se formeaza in canaliculul biliar. Aceasta staza biliare care se resfrange retrograd
in canalicule pana in hepatocite duce la fortarea trecerii in circulatie a diferitelor componente ale bilei
:bilirubina, saruri biliare, estrogeni, colesterol liber etc.
In ceea ce priveste bilirubine: bilirubina total din sange este crescuta atat pe seama celei directe
cat si pe seama celei indirecte. Bilirubina conjugata (directa)care se elimina prin bila, creste datorita
stazei biliare, iar bilirubina indirecta creste prin urmatoarele mecanisme:
- Hepatocitul nu mai poate prelula din circulatie cantitati coresp de bilirubina indirecta in vederea
conjugarii
- Are un deficit de gluconil transferaza, nu mai poate efectua conjugarea
- Din cauza unei hemolize exagerata in splina consecutiv hipersplenismului- creste bilirub
indirecta
Consecintele sindromului de colestaza:
a. Aparitia icterului, dat nivelului crescut al bilirub conjugat in sange in special
b. Infectiile biliare favorizate de staza biliara
c. Prezenta de saruri biliare in sange care nu se mai pot elimina pe cale biliara si care intra si in
tesuturi si determina acel prurit cutanat.
d. Din cauza deficitului de saruri biliare in intestin apare o maldigestie a lipidelor cu consecinta
respectiva: scaderea asborbtiei lipidelor si vit liposolubile
e. Apar modificari de culoare a urinii si scaunului: urina este hipercroma (brun inchis) dat eliminarii
bilirub directe prin urina. Absenta de bilirub directa in intestin face ca scaunele sa fie f
decolorate.

5. Sindromul toxic/ deficitului functiei antitoxice a ficatulul

 Ficatul normal intervine in neutralizarea, procesarea, ianctivarea, metab f multor compusi cu
potential toxic, de ex: produsi rezultati din catab fiziologic dar si medicamentele, dar si produsi toxici de
provenienta intest (amoniac, indoli, fenoli etc), endotoxine bacteriene de provenienta intest.
Functia antitoxica este indepliniat de hepatocite, cel Kupffer si macrofage hepatice. Ea se
realizeaza prin react d eoxidare si glucurono conjugare. In IH datorita scaderii masive a masei de
haptocite, dar si a faptului ca hepatocitele restante sunt si ele alterate functional, functia globala
antitoxica a ficatului este compromisa si asta face ca in circulatie sa creasca nivelul unor diferiti compusi
cu potentia toxic inclusiv de origine intestina. Mai mult, cu dezvoltarea anastomozelor portocave, f multi
comp toxici ocolesc ficatul si ajung in circulatia generala favorizand encefalopatia portala.
Medicamentele care nu mai pot fi metab suficient in hepatic, pot produce f usor fenomene nedorite,
apar intoxicatii medicam chiar la doze mici. + dat faptului ca nivelul de albumina este f mic, medicam nu
mai pot fi transportate pe aceasta albumina, ele sunt in stare libera si pot provoca si mai usor efecte
toxice

II. Sindromul de hipertensiune portala.

Se intalneste numai in formele cronice de IH si mai ales in ciroza hepatica. In general sindromul
de hipertensiune portala se defineste ca o valoare a presiunii in sistemul venei porte peste 15mm Hg
SAU Sindromul de HTP se carac printr-un gradient presional portocav mai amre de 10 mm Hg.
In ciroza hepatica, cresterea presiunii in tot sistemul venei porte si datoreaza unui baraj
intrahepatic in calea fluxului portal. Baraj aparut in urma dezorganizarii structurii hepatice, in primul
rand de depunerea masiva de tesut fibros, care stanjeneste circulatia la nivelul cap sinusoide, dar acest
proces de fibroza si distruge unele capilare sinusoide. Prin aceasta distrugere patul capilar sinusoidal
scade, si astfel creste si mai mult presiunea. La stanjenirea circulatiei contribuie si acei noduli de
regenerare hepatica, care genereaza si ei presiune asupra capilarelor sinusoidale, de asemenea in cazul
proceselor de necroze hepatocelulare pot afecta si capilarele adiacente acestor celule, incat patul capilar
restant se reduce si mai mult.
In cadrul acestui proces de dezorganizare se pot stabili si cai anormale intre capilarele arteriale
si capilarele sinusoidale care tin de circulata porta->intrarea de sange din sist arterial hepatic creste si
mai mult presiune->in tot teritoriul port se accentueaza staza si apare o HTP exagerata.
In IH, pe langa afectarea circulatiei intra hepatice, este afectata si circulatia sistemica. Exista un
sindrom circulator hiperchinetic carac prin tahicardie si cresterea vitezei de circulatie a sangelul pe
unitatea de timp. Viteza de circulatie a sangelui creste datorita deschiderii unor sunturi sub actiunea
nivelului crescut de estrogeni din circulatie, dar si din cauza unor compusi de origine intest pe care
ficatul nu ii mai poate activa: histamina, peptide vasoactive, feritina. O contributie la cresterea vitezei de
circulatie o au si sunturile portocave. Cu toata aceasta tahicardie, DC are o tendinta marcata de a se
reduce din cauza scaderii severe a VEC. Scaderea VEC se dat sechestrarii de sange in tot teritoriul venei
porte unde apare staza, dar mai contribuie si formare de edeme sistemice si a ascitei. In stadiile ff
avansate ale IH debitul cardiac poate fi atat de mic incat perfuzia rinichiuluio sa fie grav compromisa ->
hipoperfuzie renala exagerata, sta la baza aparitiei sindromului hepato renal.

Consecintele hipertensiunii portale:

a. Staza severa in teritoriul intestinal, scade puternic capacitatea de abs a diferitelor principii
alimentare. In plus cresterea presiunii in cap intestinale duce la extravazare hidrica si favorizarea
ascitei.
b. Din cauza faptului ca nu se absorb la nivel intestinal principii alimentare, vitamine, substante
hepato trofice necesare, apare treptat o atrofie a hepatocitelor restante. Hepatocitele restante
nici nu mai pot extrrage din cap sinusoidale suficiente susbtanta nutritive (din cauza cresterii f
mari a presiunii in sinusoide se produce un proces de endotelizare continua a acestor capilare
sinusoide-> o extractie mai grea pt ca in mod normal epiteliul e fenestrat, ba mai mult apare si
aici extravarea hidrica si acest edem ingreuneaza si mai mult transferul de subst).
c. Extravazare hidrica crescuta in intersitiu determina drenarea ei de catre vasele limfatice, iar
cand aceasta imfa se formeaza in exces poate ajunge in cav peritoneala->ascita.
d. Din cauza presiunii mari in sistemul venei porte se dezvolta ca niste supape, anastomozele
portocave.
e. Prin aceste anastomoze portocave, diferiti compusi toxici ocolesc ficatul si ajung direct in
circulatia generala, acesti compusi determinand aparitia encefalopatiei portale, ea fiind o
complicatie a sindromul de HTP