Sunteți pe pagina 1din 26

Curs 3 – Fiziologia excreției

Reglarea reabsobției de Na+

Factorii care controlează reabsorbția de Na+ sunt reprezentați de:


1. Echilibrul sau balanța glomerulo-tubulară este principalul factor care contribuie la
reglarea reabsorbției de Na+. Este independent de controlul nervos extern și de controlul
hormonal. O creștere a nivelului filtrării glomerulare determină creșterea reabsorbției Na+
și apei, inițial în tubul contort proximal și ulterior în toate segmentele nefronului. Acest
proces se numește balanța glomerulo-tubulară sau echilibrul glomerulo-tubular și se
explică prin creșterea presiunii oncotice a sângelui în capilarele peritubulare. Când
nivelul filtrării crește, crește și presiunea oncotică a plasmei care părăsește glomerulul prin
arteriola eferentă, presiune ce se transmite mai departe în capilarele peritubulare
determinând o creștere a reabsorbției Na+ și apei în tubii renali. În plus, va fi mai puțin
sânge în arteriola eferentă și o presiune hidrostatică mai mică, ceea ce va favoriza
reabsorbția.
2. Feedback-ul tubuloglomerular se referă la faptul că semnalele plecate de la tubii renali
(macula densa) se reîntorc la proprii glomeruli și influențează nivelul filtrării glomerulare
prin contracția și relaxarea arteriolei aferente. Astfel, o cantitate crescută de Na+ în urina
primară va determina prin intermediul adenozinei și ionului de Ca2+ constricția arteriolei
aferente și diminuarea filtrării glomerulare.
3. Aldosteronul influențează reabsorbția de Na+ prin acțiune la trei nivele: la nivelul tubului
contort distal, a tubului colector și a porțiunii groase a ramurii ascendente a ansei Henle.
La nivelul tubul contort distal aldosteronul favorizează reabsorbția de Na+ prin schimb
cu K+ sau H+ care sunt secretați, crescând aciditatea urinară. La nivelul tubul colector
favorizează reabsorbția de Na+ prin creșterea numărului de canale epiteliale de Na+ în
membrana apicală a celulelor P tubulare (canale ENaC) și prin creșterea numărului de
molecule de ATP-aza NaK dependentă în membrana laterobazală. La nivelul ramurii
ascendente a ansei Henle, porțiunea groasă aldosteronul crește reabsorbția de Na și de
Cl- (mai puțin). Aldosteronul acționează asupra țesuturilor țintă prin legarea de receptorii
intracitoplasmatici pentru mineralocorticoizi (RM) care apoi sunt translocați în nucleu

1
unde stimulează transcripția. Acest proces durează câteva ore deoarece este necesară
sinteza de proteine, a așa numitelor proteine induse de aldosteron.
4. Hormonii glucocorticoizi intensifică reabsorbția indirect, prin creșterea filtrării
glomerulare.
5. Angiotensină II crește reabsorbția de Na+ și de HCO3- la schimb cu H+ în TCP în
porțiunea inițială; aici stimulează NHE3 prin intermediul receptorilor AT1, fosfolipazei C
și proteinkinaza C. Stimulează de asemenea expresia NHE3 și NKCC2 în ansa Henle
porțiunea groasă ascendentă, activitatea NCC în tubul contort distal și canalele ENaC de
Na+ din tubul colector. Prin contracția arteriolei eferente mai mult decât a celei aferente
crește filtrarea glomerulară. Ca urmare, crește presiunea oncotică în capilarele peritubulare
și facilitează reabsorbția de lichide din tubul contort proximal. Scade fluxul sanguin în
vasele recta și scade îndepărtarea NaCl și ureei din interstițiul medular și ca urmare crește
trecerea de Na+ în porțiunea ascendentă subțire a ansei Henle.
6. Peptidul sau factorul natriuretic atrial (FNA) produce natriureză. Crește concentrația
de cGMP intracelular și diminuă transportul de Na+ prin canale ENaC la nivelul tubului
colector. Efectele majore ale peptidului natriuretic atrial sunt hemodinamice deoarece
induce vasodilatația renală prin creșterea fluxului sanguin în corticală și medulară. În
corticală creșterea fluxului sanguin crește filtrarea glomerulară și astfel crește cantitatea de
Na+ ce ajunge în tubul contort distal și ansa Henle.
7. PGE2 produsă local produce natriureză prin inhibția ATP-azei dependente din zona
laterobazală a celulei. În porțiunea groasă ascendentă a ansei Henle, PGE2 inhibă
canalele apicale de K+ dar și pe cele bazolaterale și reduce efluxul pasiv de Cl- prin
membrana bazolaterală. Ca urmare crește Cl- și scade turnoverul transportorului NKCC2
la nivel apical și scade astfel reabsorbția de NaCl. Scade în plus pozitivitatea lumenului și
se reduce transportul paracelular de Na+. În tubul colector, PGE2 și BK inhibă
reabsorbția de Na+ în celulele P. De exemplu medicamentele care inhibă sinteza de PGE2
(antiinflamatoare nesteroidiene) au tendința de a provoca retenție de Na+ rezistentă la
diuretice și exacerbarea tensiunii arteriale la unii pacienți.
8. Endotelina și IL-1 produc natriureză indirect prin creșterea formării PGE2.
9. ADH-ul se leagă de receptorul V2 din membrana celulelor țintă, prin proteina Gs și cAMP
și reține apa. În ansa Henle în porțiunea groasă ascendentă ADH-ul stimulează și

2
transportorul 1Na2Cl1K și canalele apicale de K+ iar în tubul colector ADH-ul
stimulează transportul Na+ prin creșterea numărului de canale de Na+ deschise în
membrana apicală (ENaC) stimulând reabsorbția de Na+.
10. Dopamina produce vasodilatație renală ceea ce crește excreția de Na+. În plus, inhibă
direct reabsorbția de Na+ la nivelul celulelor tubulare. Acțiunea dopaminei pe receptorii
D1 inhibă canalele NHE3 apicale în tubul contort proximal și inhibă pompa NaK
dependentă laterobazal în mai multe segmente tubulare.
11. Valorile crescute ale Ca2+ plasmatic în porțiunea groasă ascendentă a ansei Henle – o
creștere a concentrației de Ca2+ bazolateral inhibă atât canalele de K+ din membrana
apicală cât și transportorul 1Na2Cl1K scăzând astfel încărcarea pozitivă a lumenului și
scade reabsorbția paracelulară de Na+. Calciul extracelular se leagă de un receptor -
senzor de calciu bazolateral (CaRS) care se cuplează cu proteine Gi și inhibă
transportorul 1Na2Cl1K.
12. Inhibitorul endogen al pompei de NaK este un steroid endogen ouabain-like care inhibă
pompa de NaK în diferite celule. Nivelul său crește o dată cu încărcarea cu sare și este
prezent în concentrații mari la pacienții cu hipertensiune arterială.
13. În porțiunea groasă asecendentă a ansei Henle, bradikinina produsă local stimulează
sinteza și secreția de PGE2 ce inhibă la rândul său reabsorbția de Na+. În tubul colector
cortical bradikinina inhibă activitatea ENaC scăzând astfel reabsorbția de Na+ și
favorizează natriureza.

b. Reabsorbția de K+

Potasiul se reabsoarbe activ în tubul contort proximal (mult) și pasiv în ansa Henle (puțin) și în
cea mai mare parte se secretă la nivelul tubului contort distal (vezi secreția tubulară de K+).

c. Reabsorbția de Ca2+
Calciu ionic se găseşte în sânge în cantitate mică, cea mai mare parte a calciului fiind
legat de proteine și formează compuși nedifuzabili ce nu pot trece în urina primară. Din calciul
ionic filtrat, 99% se reabsoarbe în întreg nefronul cu excepția tubului colector. În tubul contort

3
proximal 65% din Ca2+ filtrat se reabsoarbe pasiv împreună cu Na+ ca parte a reabsorbției
izoosmotice dar și prin mecanism paracelular.
În ansa Henle se reabsoarbe încă 25% din calciul filtrat, prin transport pasiv paracelular,
datorită încărcăturii pozitive a lumenului tubular menținută de K+ difuzat pasiv din celula
tubulară (Figura 1). Diureticele de ansă ce inhibă apariția voltajului pozitiv intraluminal scad
reabsorbția de Ca2+.

Figura 1 – Reabsorbția de Ca2+ și Mg2+ în porțiunea groasă ascendentă a ansei


Henle

În tubul contort distal se reabsoarbe activ 8% din calciu în prezența PTH-ului pe o cale
transcelulară (efect hipocalciuric). În tubul contort distal intrarea calciului prin membrana

4
apicală este pasivă, mediată de canalele epiteliale TRPV5 și TRPV6. Ajuns în celulă calciu se
leagă de calbindine (proteine ce leagă calciul) ce mențin un nivel scăzut de calciu în celulă și
asigură un gradient favorabil intrării calciului în celulă. Calciu iese din celulă prin pompa de
calciu și cu ajutorul unui schimbător Na-Ca (NCX1), acesta din urmă contribuind semnificativ
dacă concentrația celulară a calciului este crescută (Figura 2).

Figura 2 – Reabsorbțía de Ca2+ în tubul contort distal (Un Sil Jeon, Electrolyte & Blood
Pressure 6:68-76, 2008)

5
Reglarea reabsorbției de Ca2+
a. PTH-ul crește reabsorbția de Ca2+ în tubul contort distal prin intermediul canalelor
situate în membrana apicală TRPV5 cărora le crește transcripția. În plus, PTH-ul
stimulează activitatea calbindinelor și a NCX1 având astfel acțiune hipocalciurică.
b. 1,25 dihidroxixolecalciferolul – efect similar cu PTH-ul pe TRPV5 pe care îl
stimulează.
c. Nivelul de calciu plasmatic – Ca2+ extracelular se leagă la un receptor sensibil la Ca2+
(CaSR) în porțiunea groasă ascendentă a ansei Henle ceea ce duce la inhibiția canalelor
apicale de K+ și a transportorului 2Cl1Na1K, scade permeabilitatea paracelulară pentru
Ca2+ și reduce astfel reabsorbția de Ca2+.
d. Diureticele - furosemidul scade reabsorbția de Ca2+ iar diureticele tiazidice și amiloridul
cresc reabsorbția de Ca2+. Furosemidul se poate deci utiliza în stările hipercalcemice. El
reduce voltajul pozitiv în lumen și reduce astfel trecerea paracelulară de Ca2+. Diureticele
tiazidice inhibă contrasportorul Na/Cl și scad nivelul de Na+ în celulele tubulare cu
creșterea schimbului Na+/Ca2+ la nivelul membranei bazolaterale și deci trecerea Ca2+ în
spațiul interstițial în proporții crescute.
e. Calcitonina - diminuă reabsorbția de Ca2+ și crește excreția urinară de Ca2+.
f. STH-ul - crește excreția urinară de Ca2+ dar în același timp crește și absorbția intestinală
de Ca2+ într-o proporție mai mare ceea ce face ca balanța Ca2+ să fie pozitivă.
g. pH-ul sanguin influențează eliminarea de Ca2+. În caz de acidoză proteinele devin mai
acide, ele eliberează Ca2+ și în urina primară se găsesc cantități importante de Ca2+.

d. Reabsorbțtia de Mg2+

Din cantitatea de magneziu existentă în organism 95% este filtrată. În tubul contort
proximal se reabsoarbe 30% din Mg2+ filtrat în paralel cu reabsorbția de Na+ (un procentaj mai
redus comparativ cu reabsorbția de Ca2+ sau Na+). În porțiunea groasă a ramurii ascendente a
ansei Henle se reabsoarbe 60% datorită diferenței de potențial creată prin încărcarea pozitivă a
lumenului (K+). De aceea diureticele de ansă inhibă puternic reabsorbția de Mg2+ și îi cresc
excreția ducând la hipomagnezemie. La acest nivel joncțiunile stranse prezintă claudinele 16 și
19 responsabile pentru creșterea permeabilității pentru cationi necesară reabsorbtiei de Mg2+. În

6
tubul contort distal se reabsoarbe 5% prin mecanism paracelular dar și transcelular prin canalul
cationic TRPM6, forța de transport fiind favorizată de încărcătura negativă intracelulară.

II. Reabsorbția anionilor

a. Reabsorbția anionului de Cl-


În tubul contort proximal Cl- se reabsoarbe în porțiunea finală a acestuia sub formă de NaCl. La
acest nivel există o concentrație crescută de ioni de Cl- datorat reabsorbției de aminoacizi,
glucoză, anion bicarbonic în porțiunea inițială a tubului contort proximal și datorită faptului că
este preferat pentru reabsorbție anionul bicarbonic în porțiunea inițială a tubului contort
proximal. Reabsorbția se realizează prin mecanism celular și paracelular. Mecanismul celular –
la nivelul membranei luminale a celulei tubulare proximale există două mecanisme de schimb:
Na+/H+ și Cl/anion formic. Na+ este transportat în afara celulei prin ATPaza NaK și Cl- părăsește
celula prin difuziune. Mecanismul paracelular – ionii de Cl- trec prin difuziune prin joncțiunea
dintre două celule tubulare fiind urmat de Na+.
La nivelul ansei Henle, în porțiunea groasă asecendentă, exista un transportor care încarcă și
transportă 2 ioni de Cl-, 1 ion de Na+ și 1 ion de K+. Ajuns în celulă Na+ este expulzat activ prin
pompa de NaK în porțiunea laterobazală a celulei. 1 Cl- trece pasiv în interstițiu și al doilea Cl-
este transportat în zona laterobazală a celulei printr-un transportor comun cu K+ (familia de
canale CIC). Ionul de K+ se reîntoarce prin difuziune în lumenul tubular asigurând încărcarea
pozitivă a interiorului lumenului.
La nivelul tubului contort distal, în porțiunea inițială prin mecanism activ de cotransport
Na+Cl (cotransportor electroneutru NCC) energia fiind furnizată de gradientul electric al Na+.
Na+ este expulzat din celulă prin ATPaza NaK dependentă iar Cl- prin difuziune. În tubul
colector reabsorbția de Cl- prin 2 mecanisme: paracelular datorită încărcării negative a lumenului
și transcelular la nivelul celulelor intercalare β printr-un mecanism în care pendrina mediază
reabsorbția Cl- prin membrana apicală la schimb cu HCO3- iar Cl- iese bazal prin canale de clor.

b. Reabsorbția HCO3-

7
În fiecare zi se filtrează prin glomeruli 4300 mmol/zi anioni bicarbonici care trebuie
reabsorbiți pentru a nu perturba echilibrul acidobazic al organismului. Cea mai mare parte a
cantității filtrate (80 - 90%) se reabsoarbe în tubul contort proximal, în porțiunea inițială astfel:
ionii de HCO-3 filtrați și ajunși în lumenul tubular reacționează cu H+ formând acidul bicarbonic
care va disocia în CO2 și apă. CO2 difuzează în celula tubulară unde se hidratează în prezența
anhidrazei carbonice și formeză acidul bicarbonic care va disocia în ioni de H+ și HCO3-. La
nivelul membranei luminale a celulei tubulare proximale se găsește mecanismul de schimb
Na+/H+ (canale NHE3). Ionii de H+ eliberați se secretă prin acest mecanism de schimb în timp
ce HCO-3 trece în sânge cu ajutorul cotransportorului Na+/HCO-3 electrogenic. Activitatea
acestui transportor crește în stări de acidoză respiratorie sau metabolică. Ionii de Na+ sunt
reabsorbiți din lumen în celule prin gradient electrochimic. Ionii de H+ secretați în lumen refac
molecula de acid bicarbonic (Figura 3).

Figura 3 – Reabsorbția anionului bicarbonic (tehnoredactare Daniela Mitrea)

Deși nu s-a demonstrat un transport maximal pentru anionul bicarbonic el se comportă ca și


cum acest transport ar exista. Atunci când concentrația plasmatică de anion bicarbonic este

8
scăzută toată cantitatea filtrată se reabsoarbe iar dacă această concentrație crește peste 26-28
mEq/l (pragul renal pentru anionul bicarbonic) anionul bicarbonic se elimină prin urină.
Reglarea reabsorbției de anion bicarbonic se face prin mai multe mecanisme:
a. Creșterea volumului de lichid extracelular inhibă reabsorbția izoosmotică în tubul
contort proximal și inhibă astfel reabsorbția de anion bicarbonic. O scădere a
volumului de lichid extracelular va stimula reabsorbția izoosmotică în tubul contort
proximal și în consecință va stimula reabsorbția de anion bicarbonic.
b. Angiotensina II stimulează reabsorbția de Na+ prin stimularea schimbului Na+/H+ la
nivelul membranei apicale a celulelor tubulare ale tubului contort proximal stimulând
astfel reabsorbția de HCO3-.
c. Alte mecanisme implicate: reabsorbția este stimulată de acidoză, hipercapnie,
hipovolemie, administrare de glucocorticoizi (efect mineralocorticoid pe reabsorbția
de Na+), hipopotasemie și este inhibată de alcaloză, hipocapnie, hipervolemie.

d. Reabsorbția de fosfați

Metabolismul fosfaţilor anorganici depinde de ţesutul osos, tractul gastrointestinal şi


rinichi. Fosfații anorganici se găsesc în plasmă sub formă de fosfați monobazici și dibazici. 95%
din fosfați sunt filtrați liber prin membrana filtrantă iar restul formează complexe fosfocalcice,
nedializabile. 75 - 80% dintre fosafați sunt reabsorbiți, majoritatea la nivelul tubului contort
proximal prin mecanism activ cuplat cu reabsorbția de Na+ (cotransport), încărcând pozitiv
interiorul celulei. Ieșirea fosfatului prin membrana bazolaterală nu este suficient cunoscută dar se
pare că este vorba despre un mecanism pasiv, un contratransport cu un alt anion (Figura 4).

9
Figura 4 - Reabsorbția de fosfați în tubul contort proximal

Tubul contort distal reabsoarbe 10% din fosfat (reabsorbție facilitată de 1,25
dihidroxicolecalciferol dar efectul este slab), restul se reabsoarbe în ansa Henle și în tubul
colector. Parathormonul este cel mai important reglator al reabsorbției de fosfați. El acţionează
rapid și se leagă de receptorii PTH1 care cuplează 2 proteine G, una Gs care activează adenilat
ciclaza și pe calea cAMP stimulează PKA și cea de-a doua proteină Gq, în special la niveluri
scăzute de PTH, ce activează fosfolipaza C și PKC. PKA și PKC activate promovează
îndepărtarea prin endocitoza a transportorului Na/fosfat din membrana apicală și astfel scade
reabsorbția fosfatului. Prin același mecanism acționează și calcitonina determinând fosfaturie
asociată cu calciurie și natriurie moderată dar efectele sale renale sunt de scurtă durată și nu par
să fie importante în echilibrul renal total al calciului, fosfatului și sodiului. Dopamina inhibă
reabsorbția fosfatului prin acțiune pe receptorii D1 și prin activarea căii cAMP/PKA.
Fosfatoninele sunt factori circulanți care determină pierderea de fosfat urinar în afecțiuni cum
sunt osteomalacia oncogenică și rahitismul hipofosfatemic autozomal dominant. În aceste
afecțiuni, fosfatoninele inclusiv factorul de creștere al fibroblastelor 23 (FGF23), prin secreția de
fosfoproteine din matricea extracelulară obligă rinichiul să excrete mai mult fosfat. FGF23 scade
în plus expresia transportorului Na/fosfat și creste astfel excreția renală de fosfat. Hormonii
glucocorticoizi, dieta bogată în fosfați, acidoza, hipercalcemia reduc reabsorbția de fosfați
crescând eliminarea lor urinară în timp ce insulina, 1,25 dihidroxicolecalciferolul, hormonii
tiroidieni şi STH-ul stimulează reabsorbţia fosfaţilor.

10
IV. Reabsorbția de apă

În organism, se formează din activitatea metabolică 600 mOsmoli/24h produși de


catabolism (acid uric, uree, creatină, creatinină şi amoniac) ce trebuie eliminați obligatoriu pe
cale renală. Rinichiul poate lucra la randament maxim: 1400 mOsmoli/l când cataboliții sunt
eliminați într-o cantitate minimă de urină sau la randament minim (30-40 mOsmoli/l) când acești
cataboliți se elimină într-o cantitate mare de urină. În condiţii de randament maxim, cataboliții se
elimină în 0,444 l/24h urină (aproximativ 500 ml), cantitate ce reprezintă diureza obligatorie.
Reabsorbția apei are loc în toate segmentele nefronului cu excepția porțiunii groase a
ramurii ascendente a ansei Henle care este impermeabilă pentru apă. Reabsorbția se face pasiv,
prin difuziune. În tubul contort proximal reabsorbția se face în proporție de 65% în condiţii
izoosmotice (cu un număr echivalent de Na+ şi Cl-), fără participarea ADH-ului. În reabsorbția
apei la acest nivel intervin doi factori: pe de o parte reabsorbția de Na+ în principal și a altor
substanțe secundar și pe de altă parte presiunea oncotică a sângelui din capilarele peritubulare
(Figura 5).
În TCP - intervine reabsorbția de Na+ (forța motrice) urmată de reabsorbția de Cl-, HCO3-,
fenomene ce stabilesc un gradient osmotic și facilitează trecerea pasivă a apei, izoosmotic =
reabsorbție obligatorie de apă. Mișcarea apei este facilitată de prezența canalelor de apă la
nivelul membranei apicale a celulelor epiteliale ale TCP = aquaporine (aquaporina 1) și al
doilea factor este presiunea oncotică a sângelui din capilarele peritubulare - dată de proteinele
plasmatice de la acest nivel.
În ansa Henle – 15% din apă filtrată. În ramura descendentă care este permeabilă pentru apă
(aquaporina 1) dar impermeabilă pentru ioni, lichidul tubular devine din ce în ce mai hiperton
astfel încât la vârful ansei hipertonia este maximă (1200 mOsm/l – 1400 mOsm/l). Ramura
ascendentă este impermeabilă pentru apă. În porțiunea subțire a ramurii ascendente ureea
intră pasiv din interstițiu în tubi în timp ce ionul de Na+ difuzează pasiv din tubi (este mai
concentrat în interstițiu ceea ce menține o presiune osmotică crescută atât în interstițiu cât și în
tubi). În porțiunea largă a ramurii ascendente are loc reabsorbția de Cl-, Na+ și K+ pe un
transportor comun. Prin acest transport și pentru ca ansa ascendentă nu este permeabilă pentru
apă, urina devine puternic hipotonă la intrarea în TCD (100 mOsm/l).

11
În TCD – încă 5% din apa filtrată. În porțiunea incipientă a TCD, tubul nu este permeabil pentru
apă dar la acest nivel se reabsorb ionii de Na+ și Cl- osmolaritatea fiind redusă (în jur de 50
mOsm/l). În a doua jumătate a TCD acesta devine în prezența ADH-ului permeabil pentru apă
care trece în interstițiu (la fel ca în tubul colector) și se secretă amoniac și K+. Ca urmare la
intrarea în TC urina este izotonă cu plasmă (posm de aproximativ 310 mOsm/l).
TC – este permeabil pentru apă sub controlul ADH-ului, aici se reabsoarbe încă 10% din apă
filtrată (reabsorbție facultativă). Sub acțiunea ADH-ului apa este reabsorbița și urina devine
din ce în ce mai hipertonă (1200 mOsm/l). ADH-ul acționează pe receptori V2 situați pe
membrana apicală a celulelor P din TC și activează aquaporinele 2.

Figura 5 - Reabsobția de apă (McGraw-Hill)

12
Mecanismul de concentrare a urinii în contracurent

Urina se concentrează printr-un mecanism în contracurent. Existența unui mecanism de


concentrare a urinii în contracurent depinde de menținerea unui gradient de osmolaritate
crescut la nivelul medularei interne comparativ cu corticala, proces ce se explică prin
particularitățile de curgere a urinii în ansa Henle și prin caracteristicile de curgere a
sângelui în vasa recta, care realizează un sistem în contracurent. Sistemul în contracurent
reprezintă un sistem de două tuburi vecine în care fluxul merge în paralel, în sens invers. Un
sistem în contracurent cuprinde un sistem de multiplicare și un sistem de schimb în
contracurent. În rinichi el este reprezentat de ansa Henle (sistem de multiplicare) și de vasele
recta (sistem de schimb în contracurent).

1. Mecanismul multiplicării în contracurent

Ansa Henle funcționează ca un sistem de multiplicare în contracurent datorită


particularităților structurale și funcționale. Multiplicarea în contracurent depinde de mai mulți
factori: 1. Permeabilitatea crescută a ansei descendente pentru apă; 2. Transportul activ de Na+ și
Cl- la nivelul ramurii ascendente 3. Fluxul tubular continuu în TCP și TCD. Se pune întrebarea:
cum se poate obține un gradient osmotic atât de mare între corticală și medulara internă, cum se
realizează o osmolaritate atât de crescută în medulara internă?
Explicație:
Lichidul tubular care intră în ansa Henle în ramura descendentă are o osmolaritate de 300
mOsm/l. La nivelul ramurii descendente a ansei Henle, ansa este permeabilă pentru apă dar
impermeabilă pentru ioni, apa difuzează către interstițiu fără să fie urmată de ioni, urina se
concentrează și devine din ce mai hipertonă ajungând în vârful ansei la o presiune osmotică de
1200 – 1400 mOsm/l. La nivelul ramurii ascendente Cl-, Na și K sunt reabsorbiți fără reabsorbție
de apă și urină devine hipotonă în raport cu interstițiul care devine hiperton. La creșterea
hipertoniei în interstițiu medularei interne participă pe lângă transportul 2Cl1Na1K și alți factori:
transportul activ de ioni din tubul colector în interstițiul medularei interne, difuziunea facilitată a
ureei din porțiunea medulară a tubului colector în interstițiu, trecerea pasivă a Na+ din porțiunea
subțire a ramurii ascendente a ansei Henle în interstițiu și difuziunea unor cantități mici de apă

13
din tubi în interstițiu, cantități mult mai mici decât cele de substanțe dizolvate. Dintre acești
factori cel mai important este transportul 2Cl1Na1K care facilitează ajungerea de Cl, Na și K în
interstițiu și crează la acest nivel un gradient osmotic de 200 mOsm/l. Această limită de 200
mOsm/l este determinată de faptul că la această valoare retrodifuziunea paracelulară a ionilor din
interstițiu în tubi contrabalansează transportul activ din lumen în interstițiu (Figura 6).
În etapa următoare (ciclul 1 faza 1) se ajunge la un echilibru osmotic între lichidul tubular din
ramura descendentă a ansei Henle și lichidul interstițial deoarece apa părăsește brațul descendent
al ansei Henle prin mecanism osmotic. În acest timp osmolaritatea interstițiului se menține la 400
mOsm/l datorită reabsorbției continue de ioni din porțiunea groasă a ramurii ascendente a ansei.
În etapa următoare (ciclul 1 faza 2) o cantitate suplimentară de lichid trece din TCP în ansa
Henle ce determină pătrunderea în brațul ascendent al ansei a lichidului hiperosomotic format
anterior în brațul descendent al ansei. În brațul ascendent din lumenul tubular este pompată în
interstițiu o cantitate suplimentară de ioni iar apa rămane în tubi până se stabilește un gradient
osmotic de 200 mOsm/l în timp ce osmolaritatea lichidului interstițial crește la 500 mOsm/l. Din
nou se ajunge la un echilibru între lichidul din brațul descendent al ansei și interstițiul
hiperosmotic din medulara internă iar pe măsură ce lichidul tubular hiperosmotic trece din brațul
descendent al ansei în cel ascendent continuă pomparea ionilor în interstițiu din brațul gros al
ansei ascendente. Aceste etape se repetă până se ajunge la o osmolaritate a lichidului interstițial
de 1200 – 1400 mOsm/l deci se multiplică gradientul de concentrație determinat de reabsorbția
de ioni în porțiunea groasă ascendentă a ansei. Practic transportul continuu de ioni în segmentul
gros al ramurii ascendente a ansei și influxul continuu de ioni din TCP în ansa Henle reprezintă
sistemul de multiplicare în contracurent. Transportul activ al ionilor furnizează energia
necesară pentru mecanismul de multiplicare în contracurent. Deci, mecanismul de multiplicare în
contracurent este un fenomen activ și realizează o presiune osmotică crescută în medulara
internă. La această presiune osmotică crescută contribuie și ureea ajunsă prin difuziune facilitată
în interstițiu din porțiunea medulară internă a tubului colector.

14
Figura 6 – Multiplicarea în contracurent în ansa Henle (Guyton & Hall, 2016)

2. Mecanismul schimbului în contracurent

Ionii (Na și Cl în principal) și substanțele dizolvate rămân în interstițiu și mențin un gradient


osmotic crescut și datorită vaselor recta care funcționează ca un sistem de schimb în

15
contracurent (Figura 7). În partea descendentă, arterială, a vaselor recta ionii pătrund din
ramura ascendentă a ansei Henle și sângele, care a intrat cu o presiune osmotică de 300 - 310
mOsm/l, se concentrează sosind la vârful vaselor hiperton (1400 mOsm/l). La nivelul porțiunii
ascendente, venoase, a vaselor recta, apa intră în vase, presiunea osmotică a sângelui scade și
sângele părăsește vasul cu aceeași presiune osmotică cu care a intrat în vas (310 mOsm/l). Deci
vasa recta drenează ionii (în porțiunea descendentă) și apă (în porțiunea ascendentă). În
plus, la menținerea unei presiuni osmotice crescute în medulara internă contribuie circulația care
se derulează foarte lent în vasele recta, ceea ce face ca ionii și ureea să rămână în interstițiu și să
mențină la acest nivel o presiune crescută. Schimbul în contracurent este un mecanism pasiv ce
are la baza difuziunea apei și ionilor și menține o presiune crescută pentru multiplicare în timp ce
multiplicarea în contracurent în ansa Henle este un proces activ, realizat cu consum de energie
(transportul activ de 2Cl,1Na și1 K în porțiunea groasă ascendentă a ansei Henle).

Figura 7 – Schimbul în contracurent în vasele recta

16
Diureza apoasă
-apare după ingestia unei cantități de lichide hipotone (1,5 l) în timp scurt (30 minute). După 15
minute se elimină un volum mare de urină hipotonă (12-15 ml/min) datorită faptului ca ingestia
de apă scade osmolaritatea sângelui, se inhibă secreția de ADH și scade reabsorbția de apă în
tubul colector. Apare în diabetul insipid, afecțiune în care se elimină 18-20 l/24h de urină
hipotonă (30-40 mOsm/l).

Intoxicația cu apă
Dacă se îngera într-un interval scurt o cantitate crescută de lichide hipotone, ce depășește
capacitatea maximă de eliminare renală, adică 16 ml/minut, se produce intoxicație cu apă. Apa
pătrunde în celule, chiar și în neuroni, apare edem cerebral, convulsii și comă. Intoxicația cu apă
poate apare după administrarea exogenă de ADH sau după secreția endogenă exagerată de ADH
ca răspuns la stimuli nonosmotici (traumatism chirurgical).

Diureza osmotică
În caz de administrare de substanțe care se filtrează dar care nu se reabsorb în tubul contort
proximal (manitol) crește presiunea osmotică a urinii în tubul contort proximal, apa este reținută
în urină, electroliții se diluează, dispar gradienții de concentrație și scade reabsorbția de Na ca
urmare se elimină un volum mare de urină cu presiune osmotică mare. În patologie apare în
diabetul zaharat.

Secreția tubulară

Reprezintă transferul unei substanțe din sânge prin interstițiu, celule tubulare, în lumenul tubular.
Cuprinde secreția de H+, K+ și amoniac.

a. Secreție de H+
b. Secreție de K+
c. Secreție de NH3
a. Secreția de H+

17
În procesele metabolice se formează cantități crescute de substanțe acide cum sunt: acidul
fosforic, acidul sulfuric, acizi organici (la persoanele cu diabet zaharat) care nu pot fi oxidate în
totalitate la CO2. Acizii formați vor ataca rezerva alcalină a organismului, în principal
bicarbonatul de sodiu. Din această reacție rezultă săruri de sodiu ale acizilor și acid carbonic.
Sărurile de sodiu se filtrează prin glomeruli și pentru fiecare mol de acid tamponat se pierde un
mol de NaHCO3 pentru neutralizare. În procesul de refacere al rezervei alcaline, un rol important
revine celulelor tubulare renale pentru că ele sunt capabile să elimine acizii (prin secreție de H+)
prin urină până la pH urinar de 4,5.
Secreția de H+ se realizează activ la nivelul TCP în proporție de 80-90%, restul în tubul contort
distal și tubul colector. În TCP – secreția de H+ se realizează prin schimb cu Na+ care se
reabsoarbe în porțiunea inițială a TCP (transportor NHE3). Na+ difuzează din lumen în celula
tubulară datorită gradientelor de concentrație și electric. Reabsorbția activă de Na+ în prezența
ATPazei NaK dependente în zona laterobazală a celulei furnizează energia pentru secreția de H+
în direcție opusă. În celula tubulară ionii de H+ provin din disocierea acidului carbonic format în
prezența anhidrazei carbonice prin hidratarea CO2 rezultat în procesele metabolice sau difuzat
din lumen. Acetazolamida inhibă anhidraza carbonică și scade secreția acidă.
În TCD și TC – la nivelul TC dar și TCD s-a pus în evidență o pompă de H+ ATP dependentă
prezentă în marginea în perie a celulelor tubulare (celule intercalare alfa). Activitatea acestei
pompe este stimulată de aldosteron care crește numărul de canale epiteliale de Na+ la nivel
apical (ENaC) și crește reabsorbția de Na+. În felul acesta se crează un potențial luminal negativ
care stimulează pompa de H+ și crește secreția de H+. În TCD și TC s-a pus în evidența și o altă
pompă și anume pompa H-K electroneutră (inhibată de Omeprazol) care contribuie mai puțin
la secreția acidă în condiții normale, ea intervenind mai ales în caz de depleție de K și are rolul
de a recupera K+.
Secreția de H+ este limitată de pH urinar - ea se oprește când transportul activ de H+ se
realizează contra unui gradient de concentrație urinară a H+, care corespunde la un pH urinar de
4,5.
Pentru eliminarea ionilor de H+ au loc 3 reacții importante la nivelul lichidului tubular:
a. Substituția ionilor de Na+ în bicarbonatul de sodiu rezultat din filtrare – aceasta
reacție are loc în TCP (80-90%). În lumen se găsește NaHCO3 sub forma disociată în Na+
și anion bicarbonic, Na+ trece în celulă prin schimb cu H+ care este secretat în lumen. În

18
lumen, ionii de H+ formează cu anionul bicarbonic în prezența anhidrazei carbonice
acidul bicarbonic. Acesta va disocia în apă care se supune reabsorbției de apă și CO2 care
difuzează în celulă și formează noi molecule de H2CO3. Pentru fiecare H+ secretat se
reabsoarbe 1 Na+ și 1 HCO3 astfel încât pH-ul urinar nu se modifică.
A. La nivelul TCD și TC - ionii de H+ secretați care nu sunt combinați cu Na+ în TCP
substituie Na+ în sistemul tampon fosfat (Figura 8). La pH = 7,4 aproximativ 80% din
fosfați se găsesc sub formă de fosfați disodici și 20% sub formă de fosfați monosodici. În
urină acidă (la pH<5,5) 90-96% din fosfați se găsesc sub formă de fosfați monosodici
ceea ce semnifică ca ionii de H+ secretați au fost tamponați de fosfatul disodic. Ionii de
Na+ sunt reabsorbiți iar fosfatul monosodic determină acidifierea urinii. H+ care au
substituit Na+ din fosfatul disodic reprezintă componenta majoră a acidității titrabile a
urinii.

Figura 8 – Secreția de H+ și substituția Na+ în sistemul tampon fosfat (tehnoredactare


Daniela Mitrea)
19
B. Secreția de NH3 – când pH-ul urinar scade la 4,5 începe secreția de NH3 în celula
tubulară (Figura 8). Procesul ajută la eliminarea excedentului de H+ fără să fie atacate
sistemele tampon urinare și fără acidifierea urinii. Sinteza de amoniac are loc la nivelul
TCP, TCD și TC. În celula tubulară sursa de NH3 este glutamina care în prezența
enzimei glutaminaza, este degradată într-o moleculă de NH3 și acid glutamic. NH3 fiind
liposolubil trece în lumen unde se combină cu H+ și formează ionul amoniu care fiind
hidrosolubil nu poate reveni în celulă. În lumen, ionul de amoniu se combină cu Cl-
rezultat din disocierea NaCl și formează clorura de amoniu, un compus slab acid.

Modificarea pH-ului de-a lungul nefronului și aciditatea titrabilă a urinii


Deși în TCP se secretă 3500 mmoli H+/24h pH-ul urinar nu se modifică decât foarte puțin (de la
7,4 la 7) pentru cp H+ înlocuiesc ionii de Na+ în NaHCO3 ceea ce nu acidifiază urina. În mod
contrar, în TCD unde se secretă 100 mmoli ioni de H+/24h pH-ul urinar scade până la 4,5 pentru
că ionii de H+ reacționează cu alți anioni: H+ substituie Na+ din fosfații disodici și acidifică urina.
Ionii de H+ care reacționează cu alți anioni decât anionul bicarbonic participă la formarea
acidității titrabile a urinii. Se numește titrabilă pentru că se poate determina cantitatea de acid
prin retitrarea urinii cu NaOH N/10 până când pHul urinar ajunge la 7,4 (pH-ul filtrării
glomerulare). Valoarea normală a acidității titrabile este de 10-30 mmoli/zi. În condiții de
alcaloză aciditatea titrabilă tinde spre zero în timp ce în acidoză, aciditatea titrabilă crește la 40
mmoli/zi.

b. Secreția de K+ - din alimentație provin 50-150 mEq K+/24 h, 90% se excretă prin urină iar
10% se pierd prin tubul digestiv. Ionii de K+ se găsesc în principal intracelular și în special în
celulele musculare. Ionii de K+ sunt filtrați în totalitate la nivelul glomerulului. Reabsorbția are
loc în proporție de 67% la nivelul TCP făcând parte din reabsorbția izoosmotică de la acest
nivel, independent de aportul de potasiu (Figura 9). Cea mai mare parte a ionilor de K+ trec
paracelular, proces realizat prin 2 mecanisme: electrodifuzie și atracția solventului (solvent
drag). Mecanismul de electrodifuzie este dependent de concentrația luminală de K+ care va
crește datorită reabsorbției apei și de voltajul transepitelial care va deveni pozitiv pe măsură ce
lichidul curge în tubi. Ionul de K+ se deplasează laterobazal prin căi care nu neaparat participă la

20
reabsorbție: pompa de NaK, canal bazolateral și cotransportorul bazolateral KCl (KCC). Canalul
bazolateral de K+ aparține canalelor rectificatoare spre interior (ROMK) sensibile la scăderea
nivelului de ATP. Acest mecanism practic asigură cuplarea între pompa bazolaterală NaK și
canalul de K+ (pompa introduce K+ în celulă care este apoi scos de canalul bazolateral de K;
activitatea crescută a pompei se face pe seama consumului de ATP care scade și intensifică astfel
activitatea canalului bazolateral de K). Mecanismul are rolul de a menține un nivel constant de
K+ în celulele TCP.

Figura 9 – Secreția și reabsorbția de K+ în tubul contort proximal

În ramura ascendentă porțiunea groasă a ansei Henle se reabsorb încă 20% din cantitatea de K+
transcelular prin mecanism de cotransport (2Cl-, 1 Na+ si 1K+) și pe o cale paracelulară. La
nivelul TCD și TC reabsorbția este variabilă, aceste segmente ale tubului urinifer sunt
responsabile de ajustarea excreției la ingestia de K+, ele fie reabsorb, fie secretă ionii de K+ în
funcție de necesitatea de a reține sau nu ionii de K+. O alimentație săracă în K+ determină
reabsorbția de K+ la nivelul celulelor intercalare de tip A sau alfa din porțiunea terminală a
TCD și TC astfel încât 1% din cantitatea de K filtrată este excretată. Invers, o alimentație
normală sau bogată în K+ are consecințe asupra secreției de K+ la nivelul celulelor principale P
ale TCD și a TC (Figura 10).

21
Reabsorbția de K+ este un mecanism activ și se face la nivelul celulelor intercalare A sau alfa
ale tubului colector. Aceste celule prezintă în membrana luminală o ATPaza H+K+ dependentă
care pompează H+ în lumen și K+ în celule. În celulele tubulare, ionii de K+ difuzează în
interstițiu prin canale de K+ situate în membrana bazolaterală și apoi ajung în sânge.
Secreția de K+ are loc la nivelul celulelor principale ale TCD (ultima porțiune) și TC (prima
porțiune). K+ intră în celulele tubulare activ prin schimb cu Na+ cu ajutorul ATPazei NaK
dependente din membrana laterobazală. Pompa are rolul de a menține o concentrație
intracelulară crescută de K+ ceea ce constituie forța motrice esențială pentru fluxul pasiv de K+
care va difuza prin canalele de K+ din membrana apicală în lumen. De fapt, celula tubulară are
canale de K atât apical cât și laterobazal, K+ putând trece în 2 direcții: fie se secrete în lumen fie
trece în interstițiu deci se reabsoarbe.

Figura 10 – Reabsobția și secreția de K+ în tubul contort distal și tubul colector

Factorii principali care vor determina secreția de K+ sunt permeabilitatea și mărimea


gradientului electrochimic de-a lungul membranei luminale. Toți factorii care cresc mărimea
gradientului electrochimic cresc și secreția de K+. În membrana luminală a celulelor principale P
există canale de Na+ prin care Na+ poate difuza din lumen către celule. Intrarea Na+ prin
membrana apicală, prin canale epiteliale de Na+ (ENaC), încarcă lumenul negativ și diminuă
negativitatea interiorului celular ceea ce împinge ionii de K+ către lumen = forța motrice
importantă pentru secreție.

22
La nivelul TCD și a TC reabsorbția de Na+ se realizează prin schimb cu H+ sau cu K+. Există la
acest nivel o competiție între K+ și H+ pentru Na+. Dacă se blochează canalele ENaC cu amilorid
scade secreția de K+ și deci se cruță K+.

Factorii care modifică excreția de K+

Factorii care cresc gradientul electrochimic de-a lungul membranei luminale a celulelor
principale (celule P) și intensifică secreția de K+ sunt:
1. Aportul de K+ – o alimentație bogată în K+ crește concentrația plasmatica de K+, K+ intră
în celule și crește concentrația intracelulară de K+. Aceasta creștere reprezintă forța care
determină secreția de K+ în lumen. Invers, ingestia unor cantități reduse de K+ face ca
nivelul intracelular de K+ să diminue și dispare forța motrice pentru secreție.
2. Aldosteronul – mineralocorticoid, crește retenția de Na+ și secreția și excreția de K+ în
rinichi. Aldosteronul crește secreția de K+ în celulele principale prin 3 mecanisme:
a. Crește numărul de canale de Na+ în membrana luminală și intensifică reabsorbția de
Na+.
b. Crește activitatea ATPazei Na+K+ în membrana bazolaterală a celulelor principale
ceea ce face ca Na+ să iasă din celulă și K+ să intre prin membrana bazolaterală.
c. Crește numărul de canale de K+ în membrana apicală a celulelor tubulare ce amplifică
secreția de K+.
3. Echilibrul acido-bazic – un dezechilibru acido-bazic poate avea efecte importante asupra
concentrației de K+ în plasmă. Aceste efecte sunt produse prin modificarea nivelului de K+ și
de H+ de-a lungul membranei bazolaterale a celulelor tubulare (deci în lichidele
extracelulare). În condiții de alcaloză - există un deficit de ioni de H+ în plasmă, H+ părăsesc
celula fiind înlocuiți de K+. Creșterea concentrației intracelulare de K+ determină o secreție
renală crescută asociată cu hipopotasemie în plasmă. În acidoză – există un exces de ioni de
H+ în lichidul extracelular, ionii de H+ pătrund în celule în timp ce ionii de K+ le părăsesc. Se
produce o diminuare a concentrației intracelulare de K+, ceea ce va diminua secreția renală de
K+ și va determina hiperpotasemie.
4. Diureticele și fluxul tubular – diureticele sunt medicamente care provoacă diureza fie prin
inhibiția reabsorbției de NaCl și diminuarea reabsorbției de apă. Diureticele de ansa

23
(Furosemidul) inhibă sistemul de cotransport 1Na1K2Cl la nivelul ramurii ascendente a
ansei Henle și produce o diureză abundentă. Na+ rămâne în urina primitivă și de asemenea
de-a lungul membranei apicale a celulelor principale ale TCD și TC. O cantitate crescută de
Na+ în lumenul tubular determină pasajul în celule și apoi părăsirea celulelor prin pompa de
NaK în zona laterobazală. În același timp, K+ este secretat și se pierde prin urină și duce la
hipopotasemie. Un factor derivat din acțiunea diureticelor este fluxul urinar tubular. Un
flux urinar crescut face ca ionii de K+ să se dilueze în urina care traversează TC. În
consecință, o cantitate crescută de K+ va părăsi celulele P și se excretă prin urină.
5. Epinefrina scade excreția de K prin mai multe mecanisme: crește preluarea de K+ de către
țesuturile extrarenale prin stimularea pompei de NaK (la fel ca insulina, aldosteronul) și
scade concentrația sa plasmatică și reduce cantitatea de K+ filtrată.
6. ADH-ul stimulează secreția de K+ prin 2 mecanisme: crește conductanța apicală pentru Na
depolarizând astfel membrana apicală și determinând o forță motrice mai mare pentru efluxul
de K+ din celulă în lumen și crește permeabilitatea apicală pentru K+. În plus, ADH-ul reduce
fluxul urinar și scade secreția de K+. Cele două efecte practic se pot anula reciproc.

Micțiunea

Micțiunea este un act reflex medular care are ca și consecință evacuarea vezicii urinare ce
poate fi facilitat sau inhibat de către centrii nervoși superiori. Vezica urinară este un organ
cavitar situat în pelvis, format din mușchi netezi, dispuși în 3 straturi: stratul extern dublat pe fața
superioară de peritoneu, stratul mediu (muscular), și stratul intern. Urina părăsește vezica urinară
prin uretră care prezintă sfincterul intern și unul extern. Sfincterul intern nu este un mușchi
propriu-zis și este închis când vezica este relaxată. Sfincterul extern este format din mușchi
striați; se menține contractat și se relaxează reflex sau voluntar în momentul micțiunii.
Micțiunea voluntară se produce prin intermediul mușchilor scheletici ce formează
diafragma pelvină. Relaxarea acestor mușchi antrenează deschiderea sfincterului intern și întinde
pereții vezicii. Această întindere provoacă pe cale reflexă contracția vezicii și relaxarea
sfincterului extern.
Senzația de prea plin se produce când volumul vezicii atinge aproximativ 400 ml, acumularea
urinii până la această cantitate nefiind însoțită de o creștere semnificativă a presiunii

24
intravezicale. Această proprietate se numește plasticitate. Distensia vezicii urinare datorită
acumulării de urină (200 – 400 ml) determină stimularea mecanoreceptorilor din pereți iar pe
cale aferentă reprezentată de nervii pelvici, impulsurile ajung la parasimpaticul sacrat S2-S4 și pe
calea nervilor pelvici impulsurile determină contracția mușchiului detrusor (Figura 10). Fibre de
la mecanoreceptori ajung pe căi ascendente nespecifice la trunchiul cerebral, hipotalamus și
scoarța cerebrală. Contracția mușchiului detrusor împinge urina spre uretra posterioară și
determină declanșarea unui al doilea reflex: receptorii din uretra posterioară trimit impulsuri
inhibitorii spre motoneuronii din coarnele anterioare medulare S2-S4 pe calea nervilor pelvieni;
ca urmare rezultă o scădere a descărcărilor de impulsuri în nervii rușinoși, relaxarea sfincterului
uretral extern și a mușchilor perineali și începe micțiunea.
Reflexul de micțiune odată declanșat se autoîntreține – contracția simultană a
musculaturii abdominale favorizează golirea vezicii urinare

Pragul de excitabilitate pentru micțiune - poate fi modificat de centrii nervoși superiori


facilitatori de la nivelul hipotalamusului și punții și inhibitori de la nivelul mezencefalului (la
animal). La om la nivelul punții s-a evidențiat o zonă facilitatoare – menține contracția
mușchiului detrusor până la evacuarea completă a vezicii urinare și o zonă inhibitoare ce inhibă
reflexul de micțiune în timpul somnului, chiar și la umpleri corespunzătoare ale vezicii urinare
Micțiunea poate fi inhibată voluntar prin:
1. Contracția sfincterului uretral extern
2. Contracția musculaturii perineale la adult până când condițiile permit micțiunea.

25
Figura 11 - Micțiunea

26