Sunteți pe pagina 1din 29

Principiile electrocardiografiei

Lucrarea nr. 2

Principiile electrocardiografiei

Lucrarea îşi propune următoarele obiective:


- familiarizarea cu modul în care se realizează înregistrarea activităţii electrice a
inimii precum şi înțelegerea sursei acestei activităţi ;
- însuşirea principalelor metode de măsură a activităţii electrice a inimii;
- corelarea evenimentelor electrice afişate într-o electrocardiogramă cu evenimentele
mecanice din timpul unui ciclu cardiac;
- observarea schimbărilor care apar în electrocardiogramă asociate cu respiraţia,
poziţia corpului, exerciţiu, greutatea corpului şi vârstă;
- înregistrarea electrocardiogramei prin 3 respectiv 6 derivaţii atunci când subiectul
este întins, aşezat şi realizează un ciclu respirator mai rar decât cel normal;

1.1. Măsurarea activității electrice a inimii


Inima este organul care pompează sângele în tot corpul. În urma contracției cardiace apar
semnale electrice, ce reprezintă mișcare de purtători de sarcină electrice, și anume ioni. Proiecții
ale acestor curenți ajung la suprafața p ielii și pot fi captate, transformate în curent electric (cu
purtători de sarcină electroni) și digitizate. Înregistrarea obținută se numește electrocardiogramă
(ECG) iar sistemul de instrumentație folosit se numește electrocardiograf. Semnalul ECG conține
informații despre starea de sănătate, de bună funcționare a inimii și de aceea este unul dintre cele
mai importante biopotențiale.

1.1.1. Sursa semnalului electric cardiac


Inima umană acţionează ca o pompă biologică. Ea primeşte sânge prin vene şi pompează
sânge în artere. După cum se poate observa din Fig. 0.1 inima este formată din patru camere:

• atriul drept şi atriul stâng (camere de primire a sângelui);

1
INSTRUMENTAȚIE BIOMEDICALĂ. MĂSURAREA ȘI ANALIZA BIOPOTENȚIALELOR

• ventriculul drept şi ventriculul stâng (camere de expulzare a sângelui în corp).

Funcţia de pompă este determinată de ţesutul dominant şi anume de muşchiul inimii


numit miocard (myo=muşchi, cardia=inimă). Contracţia regulată, ritmică, alternantă a
miocardului atrial urmată de cea a miocardului ventricular se numeşte ciclu cardiac.

Ca pentru oricare alt mu șchi din corp, contracția se realizează la trecere unui impuls
electric prin celulele musculare, determinând depolarizarea acestora. In cazul inimii, situația este
puțin diferită și anume contracţia miocardului este generată de un impuls electric generat chiar de
mușchiul inimii în sine. Astfel, nu este nevoie de o sursă exterioară pentru acest semnal cum ar fi
o celulă nervoasă (ca în cazul muşchilor scheletici). Deşi inima este inervată de nervi motorii care
ar putea influenţa ritmul şi forţa contracţiilor, aceştia nu joacă nici un rol în generarea bătăii
inimii ci controlează doar frecvența acestora. Dacă nervii extrinseci (simpatici şi parasimpatici) ar
fi tăiaţi, sau chiar dacă inima ar fi scoasă din corp, aceasta va continua să bată ritmic atâta timp
cât este aprovizionată cu oxigen si nutrienţi, şi temperatura este menţinută constantă. Astfel,
inima posedă abilitatea unică de a iniţia un ciclu cardiac fără nicio stimulare din restul corpului.
Această proprietate a muşchiului cardiac este numită ritmicitate inerentă.

Controlul şi coordonarea ritmicităţii inerente a muşchiului cardiac este dependentă de un


sistem specializat, format din ţesuturi conductive aflate în interiorul inimii. Proprietatea
mușchiului cardiac de a se contracta independent este datorată faptului că în inimă există celule
ce au proprietatea de depolarizare spontană, numite celule pacemaker, care generează impulsuri
electrice ce se transmit prin ţesuturile conductive ale inimii determinând în final contracţia
acesteia. Astfel de celule se găsesc în tot sistemul de conducţie, numit si sistem pacemaker, ce
este format din următoarele ţesuturi specializate: nodul sinoatrial (SA), căi internodale şi
interatriale, nodul atrioventricular (AV), mănunchiul His, ramura stângă şi dreaptă a
mănunchiului, şi reţeaua de fibre Purkinje (evidențiat cu verde în Fig. 0.1 ).

2
Principiile electrocardiografiei

Nodul Sino Mănunchiul


Atrial (SA) Bachmann

Tractul
Ramura stângă a
internodal
mănunchiului His
anterior
Tractul
internodal de
mijloc
Tractul Fibre Purkinje
internodal
posterior
Nodul atrioventricular Ramura dreatpă a
(AV) mănunchiului His
Fig. 0.1 Transmiterea impulsului electric prin inimă

Celulele pacemaker care au rata de autodepolarizare cea mai mare, între 60 si 100 de
depolarizări pe minut, se găsesc în nodul sinoatrial (SA). Acestea sunt cele care coordonează
contracţiile inimii. Celule pacemaker se găsesc şi în alte regiuni ale sistemului conductiv al
inimii, dar acestea au o rata de autodepolarizare mult mai mică şi astfel sunt „resetate” practic de
impulsul generat de celulele din nodul SA: între 40-50 depolarizări pe minut (nodul
atrioventricular AV), între 20-40 depolarizări pe minut (muşchiul ventricular).

Astfel, o dată ce impulsul electric a fost iniţiat de către nodul SA, este transmis prin căile
internodale şi interatriale, stimulând muşchii atriilor să se contracte. De asemenea, datorită
faptului că atriileși ventriculele sunt izolate din punct de vedere electric, impulsul ”se
colectează” către o regiune specializată a sistemului de conducţie, nodul AV, care este o parte a
ţesutului de joncţiune (electrică) dintre atriul şi ventriculul drept. Nodul AV, controlat de
frecvenţa de generare a impulsurilor a nodului SA, retransmite impulsul către ventricule cu o
anumită întârziere (acest lucru este pozitiv deoarece în acest timp ventriculele se umplu cu sânge
şi atriile se contractă la maxim). Mai departe, impulsul electric ajunge în ventricul prin
intermediul mănunchiului His, un mănunchi format din fibre cu celule pacemaker, conductive,
localizate în partea superioară a septului interventricular. Mănunchiul se desparte în două ramuri,
stângă, ce conduce impulsul electric către ventriculul stâng, şi dreaptă, ce conduce impulsul către
ventriculul drept. Fiecare ramură a mănunchiului se subdivide în numeroase fibre mici numite
fibre Purkinje, ce retransmit impulsul electric direct către muşchiul ventricular, stimulând
ventriculele să se contracte.

3
INSTRUMENTAȚIE BIOMEDICALĂ. MĂSURAREA ȘI ANALIZA BIOPOTENȚIALELOR

În Fig. 0.2 este evidenţiat timpul scurs de la plecarea impulsului electric din nodul SAși
momentul în care acesta ajunge în diferite locații ale sistemului conductiv al inimii.

De observat, aşa cum a fost specificat mai sus, că orice celulă din sistemul de conducţie al
inimii descris anterior poate genera un impuls electric. În cazul în care apare o leziune la nivelul
nodului sinoatrial (SA), nodul AV va avea rolul de pacemaker pentru ventricule, deşi frecvenţa
de generare a impulsurilor electrice este de doar 40 -60 pe minut, mai mică decât cea normală a
nodului SA (80-100 pe minut).

Mai trebuie reţinut faptul că celulele miocardului au proprietatea unică de a transmite


potenţialul de acţiune de la o celulă la cele adiacente prin conducţie directă. Până în anul 1945
specialiştii considerau că miocardul este de fapt un sinciţiu (structură ce conţine citoplasmă cu
mai multe nuclee). Însă, cu ajutorul microscopului electronic s-a demonstrat că de fapt miocardul
este format din celule individuale, deci separate între ele printr-o membrană, care sunt foarte
„înghesuite” permiţând transmiterea tensiunii şi a curentului electric foarte rapid de la o celulă la
alta,Fig. 0.3. Celule cardiace sunt conectate prin joncţiuni ce se numesc „discuri intercalate”;
practic membranele celulelor fuzionează la nivelul acestor discuri, permiţând astfel aproape
difuzie totală a purtătorilor de sarcină electrică (ioni).

Fig. 0.2 Timpul necesar impulsului electric să ajungă în diverse locații ale sistemului conductiv al inimii 1

Aceasta caracteristică face ca miocardul să se comporte ca un sinciţiu din punct de vedere


electric; astfel, un impuls generat oriunde în miocard se va propaga în întreaga inimă, aproape
instantaneu, rezultând într-o contracţie mecanică.

1
This Figure was published in Textbook of Medical Physiology, 11th Edition, Arthur C. Guyton, John E. Hall, Chapter 10
Rhythmical excitation of the heart, Page 120, Copyright Elsevier Inc., 2006.
4
Principiile electrocardiografiei

Discuri Nuclee
intercalate

Fig. 0.3 Celule cardiace care se comportă ca un sinciţiu 2

În Capitolul 5 este descrisăși explicată generarea activității electrice la nivelul celulei.


Astfel, curenţii electrici datoraţi mişcării ionilor în procesul de depolarizare/repolarizare ajung şi
la ţesuturile ce înconjoară inima. Mai mult, o fracţiune din aceşti curenţi ajunge la nivelul
suprafeţei pielii de unde pot fi înregistraţi cu ajutorul unor electrozi plasaţi pe piele. Înregistrarea
activităţii electrice a inimii se realizează cu ajutorul unui instrument numit electrocardiograf
(prezentat în subcapitolul următor), iar înregistrarea pe hârtie a acesteia poartă numele de
electrocardiogramă (ECG), Fig. 0.4

contraction of the repolarization of


atria the heart

R RR interval R

QRS complex
amplitude

T T
P P T wave
amplitude
Q Q
S S
ST segment
PR segment

ST interval
QRS complex (contraction
of the ventricles)
PR interval QT interval

2
This Figure was published in Textbook of Medical Physiology, 11th Edition, Arthur C. Guyton, John E. Hall, Chapter 10
Rhythmical excitation of the heart, Page 104, Copyright Elsevier Inc., 2006.
5
INSTRUMENTAȚIE BIOMEDICALĂ. MĂSURAREA ȘI ANALIZA BIOPOTENȚIALELOR

Fig. 0.4 Caracteristicile unei ECG normale

Tabel 0.1 Descrierea caracteristicilor semnalului ECG

Caracteristici ECG Descriere

Unda P - corespunde depolarizării atriale; depolarizarea celor două


atrii nu se face simultan şi astfel debutul undei P aparţine atriului
drept, iar sfârşitul ei activităţii electrice a atriului stâng;
- precedă complexul QRS;
- este ritmică cu variaţii mici şi fără uniformitate;
- durata < 0.12 s;
- amplitudine < 0.25 mV;
- aceeaşi frecvenţă ca cea a complexului QRS;
- o crestătură pronunţată cu un interval vârf la vârf de peste
0,04 s sugerează mărirea atriului stâng;
- devine înaltă şi ascuţită în cazul hipertrofierii atriului
drept iar în cazul hipertrofierii atriului stâng unda îşi păstrează
amplitudinea normală dar este mai largă şi prezintă o crestătură;

Complexul QRS - toate cele trei unde prezintă deflecţii abrupte ale liniei
izoelectrice;
- corespunde depolarizării ventriculare;
- durata < 0.12s;
- amplitudine < 1mV (0.6mV – 1mV);
- unda Q are durata < 0.03s ; amplitudinea ¼ din unda R;
- unda S are durata < 0.04s şi amplitudinea în jur de 2/5 din
unda R;

Unda T - reprezintă partea terminală, rapidă a repolarizării


ventriculare (epicard→ endocard). În acest timp se înscriu
diferenţe mari de potenţial între zonele repolarizate şi cele încă
depolarizate;
- formă rotunjită, asimetrică, cu panta ascendentă mai

6
Principiile electrocardiografiei

înclinată decât cea descendentă, care este mai abruptă. Această


diferenţă de oblicitate este interpretată ca fiind rezultatul unei
viteze mai mari de refacere în finalul procesului de repolarizare;
- durata < 0.2s;
- amplitudine < 0.4mV (0.2mV – 0.4mV);

Unda U - deflecţie mică obtuză (probabil inexistentă) a liniei


izoelectrice;
- este localizată la sfârşitul undei T;
- atribuită existenţei unor diferenţe de potenţial la sfârşitul
sistolei electrice;
- devine mai pronunţată, uneori chiar de mărimea undei T,
în cazul unei deficienţe de potasiu;

Intervalul PR (PQ) - reprezintă durata activităţii atriale şi a conducerii atrio-


ventriculare şi este măsurat de la începutul undei P până la
începutul complexului QRS;
- durata < 0.12s - 0.22s;

Intervalul QT - reprezintă stadiul depolarizat ventricular şi repolarizarea


ventriculară, măsurată de la începutul complexului QRS până la
sfârşitul undei T;
- durata ≈ ½ din intervalul RR;
- dependent de frecvenţa pulsului (frecvenţa pulsului rapidă,
durată mică);

Segmentul ST - reprezintă întârzierea pe care o suferă stimulul în


propagarea sa la nivelul joncţiunii atrio-ventriculare şi se măsoară
de la sfârşitul complexului QRS până la începutul undei T;
- izoelectric cu divergenţă de ± 0.1mV;
- durata < 0.08s;

Intervalul RR - reprezintă durata unei revoluţii cardiace;


- este dependent de pulsul (puls ridicat, durată mică);
- durata ≈ 0.86s cu un ritm cardiac de 70 bătăi pe minut;

Interval PP - aproximativ egal cu intervalul RR;

7
INSTRUMENTAȚIE BIOMEDICALĂ. MĂSURAREA ȘI ANALIZA BIOPOTENȚIALELOR

Segmentul TP - depinde de frecvenţa pulsului;


- durata < 0.4s cu un ritm cardiac de 70 de bătăi pe minut.

1.1.2. Sistem de instrumentație pentru măsurarea activității electrice a inimii


Sistemul de instrumenta ție folosit pentru detectarea activității electrice cardiace este
electrocardiograful. Acesta cuprinde: i) senzori pentru captarea semnalului ECG; ii) blocuri de
condiționare analogică și (pre)amplificare; iii) conversie analog digitală; iv) afișaj interactiv; v)
funcții de procesare de semnal pentru extragere de informații; vi) capabilități de transmitere la
distanță a semnalului achiziționat (opțional); vi) memorie de stocare.

În Fig. 0.5 este prezentată schema bloc a unui electrocardiograf, iar în Tabel 0.2 sunt
descrise principalele standardeși recomandări emise de AHA (American Heart Association)
pentru un electrocardiograf.

8
Principiile electrocardiografiei

Bloc de Etaj de
Protecție la Pre-
condiționare amplificare
supra-tensiuni amplificare
analogică finală

Conversie
Afișaj analog/digitală

Procesor de
Imprimantă Stocare
Electrozi semnal

Transmitere la
distanță

Fig. 0.5 Schema bloc a unui electrocardiograf

9
INSTRUMENTAȚIE BIOMEDICALĂ. MĂSURAREA ȘI ANALIZA BIOPOTENȚIALELOR

Tabel 0.2 Recomandări pentru standardizare a tehnologiei folosită pentru înregistrarea activității electrice
a inimii

Caracteristici/
Standard/Recomandare
capabilități

Frecvență de eșantionare - 500 sau 1000 Hz atunci când electrocardiograful nu


procesează semnale provenite de la pacemaker;
- 10 kHz, 50 kHz (supra-eșantionare) atunci când
electrocardiograful trebuie să detecteze semnale provenite de
la pacemaker, care au o durată < 0.5 ms.

Filtrul digital trece jos - frecvența de tăiere este de 0.67 Hz, deoarece în practică
semnalul ECG nu con ține informație sub această frecvență
(sub 40 bpm). În acest caz, sunt înregistrateși artefacte de
mișcare de aceea electrocardiograful trebuie să prezinte
capabilități de eliminare a acestui zgomot fără a afecta
componentele semnalului ECG (majoritatea filtrelor de
eliminare a artefactelor de șcare
mi introduc o înălțare a
segmentului ST). Astfel filtrul de eliminare trebuie să fie unul
digital cu distorsiune de fază zero

Filtrul digital trece sus - frecvența cea mai mare din spectrul de frecvențe este jumătate
din frecvența de eșantionare; dacă inițial se considera că ECG
conține informație până la 100 Hz, studii recente arată că
pentru a reduce erorile de amplitudine la 1% (<25 µV) pentru
adulți trebuie ca banda semnalului ECG să meargă până la
150 Hz iar pentru cazuri pediatrice până la 250 Hz. Astfel,
orice frecvență de tăiere a filtrului trece sus mai mică ca 150
Hz, respectiv 250 Hz, invalidează semnalul ECG pentru
diagnosticare;
- electrocardiograful trebuie să aibă un sistem de alertă
ță de tăiere sub -optimală este
automat, atunci când o frecven
folosită (de exemplu 40 Hz).

Formarea template-ului - pentru a reduceși elimina variațiile de la o bătaie la alta în


ECG amplitudine ș i durată electrocardiograful trebuie să aibă
capabilitatea de a realiza un template al undelor PQRST,

10
Principiile electrocardiografiei

deoarece studiile au demonstrat că analiza pe un complex


PQRST medie prezintă mult mai puțină variabilitate decât cea
care măsoară fiecare bătaie în parte;
- alinierea complexelor pentru calcularea template-ului este
foarte importantă. Zgomotul care apare datorită unei alinieri
eronate, măsurat ca eroare reziduală RMS (rădăcină medie
pătratică) poate afecta durata undelorși deci o micșorare a
senzitivității;
- nu există un standard pentru modul de formare a template-ului
însă electrocardiograful trebuie să pună la dispoziție alinierea
bătăilor și formarea unui template fidel adecvat pentru
diagnosticare.
- este localizată la sfârşitul undei T;
- atribuită existenţei unor diferenţe de potenţial la sfârşitul
sistolei electrice;
- devine mai pronunţată, uneori chiar de mărimea undei T, în
cazul unei deficienţe de potasiu;

Măsurători globale - opțional, electrocardiograful poate oferi măsurători globale


obținute din derivații obținute din derivații multiple înregistrate în același timp, care
multiple simultane ajută la detectarea exactă a duratei unor undeși intervale din
ECG (prin detectarea celui mai devreme început, respectiv cel
mai târziu sfârșit al unei unde);
- măsurători globale pentru durata undei P, a intervalului PR, a
complexului QRSși a intervalului QT trebuie să apară pe
raportul ECG;
- există diferențe între algoritmii folosiți pentru determinarea
măsurătorilor globale, în special la durata intervalului QT,
deoarece punctul de sfârșit al undei T este definit diferit. De
aceea, aceste diferen țe trebuie să fie minimizate pentru a
putea realiza o standardizareși de asemenea, trebuie avut în
vedere algoritmul folosit pentru a putea deriva domeniul
normal al intervalelor. Pentru intervalul QT, sfârșitul undei T,
determinat global, trebuie să se potrivească cu un sfârșit bine
definit al undei T în cel puțin una din derivațiile înregistrate
11
INSTRUMENTAȚIE BIOMEDICALĂ. MĂSURAREA ȘI ANALIZA BIOPOTENȚIALELOR

simultan.

Compresie de date - compresia datelor afectează în principal componentele de


pentru transmitere și înaltă frecvență, și anume complexul QRS, durata undei Q,
stocare amplitudinea undei R;
- compresia trebuie făcută șaîn manieră
a încât datele
recuperate (decompresie) să nu varieze cu mai mult de 10 µV
pentru fiecare eșantion.

1.1.2.1. Senzori pentru măsurarea activității electrice a inimii.

Biopotențialul generat de inimă este determinat de un schimb de ioni ce are loc la nivelul
celulelor miocardului, așa cum este descris în Capitolul 5. O proiecție a curenților determinați de
mișcarea ionilor ajunge la suprafața pielii și astfel aici se regăsește o componentă a
biopotențialului generat de inimă. Pentru a putea înregistra acest semnal este nevoie de un senzor
care să poată transforma curentul electric ionic în curent electric electronic. Acești senzori se
numesc electrozi, iar modul de funcționare al acestora precum și principalele caracteristici sunt
descrise în Capitolul 6. În funcție de locul unde sunt plasați, electrozii pot fi de suprafață (atunci
când se înregistrează ECG) când sunt plasați pe suprafața pielii sau plasați direct în miocard. În
ți pentru măsu rarea câmpului electric
Tabel 0.3 sunt prezentate diferite tipuri de electrozi folosi
generat de inimă.

12
Principiile electrocardiografiei

Tabel 0.3 Tipuri de electrozi pentru măsurarea semnalului ECG

Tip electrod Descriere

- în Fig. 0.6 sunt prezentați electrozi de unică


folosință cu doua tipuri de electrolit: hidrogel
(Fig. 0.6 a)) și cu electrolit lichid (Fig. 0.6 b));
- acești electrozi se așează în configurații
specifice pentru a măsura semnalul ECG
a) b)
(secțiunea 1.1.3);

c)

Fig. 0.6 Electrozi externi

- în Fig. 0.7 a) și b) este prezentată o țea re de


electrozi (80 de electrozi) folosită pentru a
măsura semnal ECG cu densitate mare. Aceasta
se folosește pen tru a crea o hartă a activării
electrice a inimii. Conform unor studii recente
acest tip de înregistrare oferă o senzitivitate mai
bună decât metodele clasice (3, 6 sau 12
derivații) în detectarea anumitor afecțiuni ale
inimii, cum ar fi infarctul miocardic. Mai mult,
acest tip de configura ție a electrozilor este
folosit pentru rezolvarea problemei inverse și
anume a detecta potențialele la suprafața inimii
folosind ECG de suprafață cu densitatea mare și
un model al mediului de propagare (al toracelui)

13
INSTRUMENTAȚIE BIOMEDICALĂ. MĂSURAREA ȘI ANALIZA BIOPOTENȚIALELOR

Fig. 0.7 Rețea de electrozi pentru


măsurarea ECG cu densitate mare

1.1.3. Configurații pentru măsurarea semnalului ECG.


Semnalul ECG se poate măsura pe mai multe planuri: planul frontal (coronal, este planul
paralel cu pământul atunci când pacientul stă întins pe spate)și planul transversal (planul paralel
cu pământul atunci când pacientul stă în picioare). De asemenea, există două tipuri de înregistrare
standardizate a semnalului ECG: a) bipolare aflate în planul frontalși b) unipolare aflate atât în
planul frontal cât și transversal.

a) înregistrări bipolare – acestea au fost introduse prima dată de către Eindhoven și constau
în plasarea a patru electrozi pe corp, doi la încheieturile mâinilorși doi la glezne, Fig. 0.8 a). Pe
piciorul drept se plasează întotdeauna electrodul de masă (activă). Aceste înregistrări se numesc
bipolare deoarece se măsoară diferența între doi electrozi raportată la electrodul de masă. Astfel,
se pot măsura trei derivații bipolare, notate cu cifre romane, I, II și III.

Derivația I este măsurată între mâna stânga (electrodul este conectat la intrarea pozitivă) și
mâna dreaptă (electrodul este conectat la intrarea negativă) și reprezintă diferența de potențial
între cei doi electrozi conform (0.1).

Derivația II este măsurată între mâna dreaptă (electrodul este conectat la intrarea negativă)
și piciorul stâng (electrodul este conectat la intrarea pozitivă) și reprezintă diferența de potențial
între cei doi electrozi conform (0.2).

Derivația III este măsurată între piciorul stâng (electrodul este conectat la intrarea
pozitivă) și mâna stângă (electrodul este conectat la intrarea negativă) și reprezintă diferența de
potențial între cei doi electrozi conform (0.3).

14
Principiile electrocardiografiei

𝐼 = 𝜙𝐿 − 𝜙𝑅 0.1

𝐼𝐼 = 𝜙𝐹 − 𝜙𝑅 0.2

𝐼𝐼𝐼 = 𝜙𝐹 − 𝜙𝐿 0.3

𝐼𝐼 = 𝐼 + 𝐼𝐼𝐼 0.4

unde 𝜙𝑅, 𝜙𝐿 și 𝜙𝐹 sunt potențialele la nivelul mâinii drepte, mâinii stângi și respectiv la nivelul
piciorului stâng.

+ VI
AI
- I +
VR -
- VL
-

𝝓𝑹 - I +𝝓
𝑳
- - II III
II III

+ + 𝝓𝑭 a) + + b)

Fig. 0.8 Derivațiile bipolare ale semnalului ECG.

Pentru a înțelege mai bine modul în care electrozii înregistrează semnalul ECG, activitatea
electrică a inimii poate fi aproximată în propor ție de 90% prin intermediul unui dipol (două
sarcini de polaritate diferită aflate la o distan
ță mică una față de cealaltă) plasat în tr-un volum
conductor (care reprezintă influența țesuturilor din torace). În acest model, o regiune din țesutul
inimii care se depolarizează este considerată a fi negativă față de regiunile inactive (repolarizate).
Aceste două regiuni, separate de o distanță mică formează dipolul. Astfel, frontul undei de
depolarizare este de fapt un dipol care seșcă mi cu polul pozitiv îndreptat înspre direcția de
deplasare. Un electrod plasat pe suprafața volumului conductor măsoară un câmp electric pozitiv
pe măsură ce unda de depolarizare se apropieși un câmp electric negativ atunci când aceasta se
îndepărtează de electrod. Repolarizarea este văzută ca un dipol cu polul negativ îndreptat înspre
direcția de propagare. Cu alte cuvinte, unda de depolarizare este văzută de electrod ca un șir de
15
INSTRUMENTAȚIE BIOMEDICALĂ. MĂSURAREA ȘI ANALIZA BIOPOTENȚIALELOR

sarcini pozitive urmate de sarcini negative iar unda de repolarizare este văzută vice versa. Astfel,
o deflecție în sus în ceea ce înregistrează electrodul indică o apropierea unei de depolarizare în
timp ce o deflecție în jos indică repolarizare. Dipolul poate fi caracterizat de un vector ce și
î are
originea la mijlocul distan ței dintre cele două sarcini electrice și direcția înspre direcția de
deplasare a dipolului.

Unda de depolarizare pornește de la nodul sino -atrial în pereții at riilor, apoi ajunge în
nodul atrio-ventricular și se răspândește în ventricule, în mod organizat de la endocard spre
epicard. Văzut în detaliu fiecare regiune în parte care se activează (se depolarizează) simultan
poate fi considerată un dipol elementar, iar dacă aceștia se adună vectorial formează un singur
dipol caracterizat de un vector a cărui direc
ție este dată de suma tuturor vectorilor elementari.
Astfel, la fiecare moment de timp, activitatea electrică a inimii poate fi reprezentată de un singur
dipol, care este descris de un vector moment al dipolului (cantitatea sarcinii înmulțită cu distanța
dintre sarcinile electrice negativă, respectiv pozitivă) cu originea în centrul inimii
și a cărui
orientare și magnitudine se schimbă în funcție de unda de de polarizare. Prin conectarea
electrozilor pe suprafața corpului se înregistrează o proiecție a acestora pe direcția de măsurare,
Fig. 0.8 b). După cum a fost precizat anterior, o undă de depolarizare care se îndreaptă către un
electrod pozitiv va determina o deflecție pozitivă a semnalului ECG, în timp ce una negativă
apare atunci când unda de depolarizare se propagă înspre electrodul negativ.

b) înregistrări unipolare – o înregistrare unipolară se referă la potențialul înregistrat


de un electrod raportat la un poten țial echivalent de referință ce reprezintă valoarea medie a
potențialelor înregistrate de cei trei electrozi din Fig. 0.8. Un astfel de poten
țial echivalent se
poate obține conectând electrozii împreună prin intermediul a trei rezistori cu aceeași valoare (de
regulă 5 MΩ). Acest nod se numește terminalul central Wilson, Fig. 0.9, iar potențialul este:

𝜙𝑅 + 𝜙𝐹 + 𝜙𝐿
𝜙 𝑇𝐶𝑊 = 0.5
3
Astfel, de exemplu potențialul unipolar măsurat la nivelul piciorului stâng este:

2𝜙𝐹 + 𝜙𝑅 + 𝜙𝐿
𝑉𝐹 = 𝜙𝐹 − 𝜙 𝑇𝐶𝑊 = 0.6
3
Însă, printr-o modificare a terminalului central Wilson (𝜙 𝑇𝐶𝑊𝑚 ) se pot obține potențiale
unipolare cu o amplitudine cu 50% mai mare, rezultând astfel țiile deriva
augmentate.
Modificarea constă în eliminarea rezistenței conectată la electrodul care măsoară, iar potențialele
unipolare sunt:

16
Principiile electrocardiografiei

𝜙𝑅 + 𝜙𝐿 𝐼𝐼𝐼 + 𝐼𝐼
𝑎𝑉𝐹 = 𝜙𝐹 − 𝜙 𝑇𝐶𝑊𝑚 = 𝜙𝐹 − = 0.7
2 2
𝜙𝐹 + 𝜙𝐿 𝐼 + 𝐼𝐼 0.8
𝑎𝑉𝑅 = 𝜙𝑅 − 𝜙 𝑇𝐶𝑊𝑚 = 𝜙𝑅 − = −
2 2
𝜙𝑅 + 𝜙𝐹 𝐼 − 𝐼𝐼𝐼 0.9
𝑎𝑉𝐿 = 𝜙𝐿 − 𝜙 𝑇𝐶𝑊𝑚 = 𝜙𝐿 − =
2 2
Din relațiile ( 0.7), (0.8) și ( 0.9) se poate observa că derivațiile unipolare augmentate se
pot deduce prin calcul din deriva țiile bipolare. Atât derivațiile bipolare cât și cele unipolare
augmentate sunt măsurate în plan frontal și formează sistemul de șase derivații pentru
înregistrarea semnalului ECG.

În planul transversal se mai pot măsura 6 deriva ții, numite derivații precordiale deoarece
sunt plasate aproape de inimă, Fig. 0.10. Astfel, 𝑉1 și 𝑉2 sunt plasate în al patrulea spa țiu
intercostal deoparte și de alta a sternului, 𝑉4 este localizat în al cincilea spațiu intercostal pe linia
care împarte clavicula în două; 𝑉3 este plasat între 𝑉2 şi 𝑉4 ; 𝑉5 este la acelaşi nivel ca şi 𝑉4 pe linia
anterioară a axilei; 𝑉6 este la acelaşi nivel ca 𝑉4 dar pe linie mediana a axilei.

𝑉𝑖 = 𝜙𝑖 − 𝜙 𝑇𝐶𝑊 , 𝑢𝑛𝑑𝑒 𝑖 = �����


1. .6 0.10

Cele șase derivații unipolare din planul transversal împreună cu cele 3 derivații unipolare din
planul frontal și derivații bipolare formează sistemul de 12

𝝓𝑹 𝝓𝑳

𝝓𝑻𝑪𝑾

Terminal
Central Wilson
𝝓𝑭

𝝓𝑭
Fig. 0.9 Conexiunea electrozilor pentru a obține terminalul central Wilson

derivații care se folosește în practica clinică pentru a monitoriza activitatea electrică a


inimii. Însă o mare parte din informa ția astfel obținută este redundantă deoarece aproape 90 %
din activitatea electrică a inimii poate fi explicată cu ajutorul modelului dipolului electric care
17
INSTRUMENTAȚIE BIOMEDICALĂ. MĂSURAREA ȘI ANALIZA BIOPOTENȚIALELOR

poate fi caracterizat complet de trei derivații independente: două din cele bipolare (I, II, III) și
una unipolară din cele precordiale (𝑉2 ar fi de preferat deoarece este cel mai apropiat de axa y,
Fig. 0.10). Astfel, se poate spune că acest sistem de măsură are trei derivații independente și nouă
redundante. Cu toate acestea, deriva țiile precordiale, fiind aproape de inimă înregistrează și
componente care nu pot fi modelate cu ajutorul dipolului și care au semnificație și importanță
pentru diagnosticare. De aceea, sistemul de 12 deriva ții ECG are opt derivații cu adevărat
independente și patru redundante. În Fig. 0.11 sunt prezentate derivațiile bipolare și derivațiile
unipolare augmentate precum și unghiurile pe care acestea le fac față de derivația I. Fără îndoială,
semnalul ECG poate fi măsurat cu doi electrozi plasați oriunde pe corpul uman însă configurațiile
prezentate anterior reprezintă un standard deoarece interpretarea și observarea semnalului ECG s-
a făcut pe baza lor de-a lungul a 90 de ani. Cu toate acestea există și alte configuraț ii de electrozi
care au fost propuse pentru a investiga activitatea electrică a inimiiși care pot aduce informații
despre anumite evenimente cardiace pe care sistemul de 12 derivații nu le poate surprinde:

18
Principiile electrocardiografiei

Fig. 0.10 Cele 6 derivații unipolare precordiale

-90º
-120º -aVF -60º
-II -III
-150º -30º
+aVR +aVL

0º 0º
-I I

150º 30º
-aVL -aVR
120º 60º
III 90º II
+aVF

Fig. 0.11 Sistemul hexa axial de reprezentare a derivațiilor

- vectorcardiograma: - dacă în cazul sistemului cu 12 deriva ții se înregistrau


proiecții ale vectorului cardiac pe diferite direcții de măsură, vectorcardiografia este metoda prin
care se analizează activitatea electrică cardiacă pe trei planuri perpendiculare (frontal, sagital și
transversal) și presupune înregistrarea proiecției, pe cele trei planuri, a unei bucle închise ce
reprezintă locusul vârfului vectorului dipol în timpul unui ciclu depolarizare - repolarizare al
inimii,Această înregistrare se numește vectorcadiogramă , (VCG) și este formată din trei bucle
care arată orientarea vectorului corespunzătoare undei P, complexului QRS și a undei T în timpul
unui ciclu cardiac. Bucla complexului QRS este mult mai mare decât celelalte două și de aceea
trebuie făcute ajustări de senzitivitate pentru a putea investiga buclele undelor Pși respectiv T.
Există mai multe configura ții de electrozi cu ajutorul cărora se poate obține VCG, și anume:
sistemul de derivații al lui Akulinichev, cel al lui Frank, cel al lui McFee-Parungao, sistemul
SVEC III (StereoVectorElectrocardiografie), sistemul dezvoltat de Fischmann-Barber-Weiss, cel
al lui Nelson, etc. Aceste sisteme nu vor fi prezentate în această carte dar pentru mai multe detalii
privind modul de înregistrare consultați În unele cazuri de infarct miocardic sau de hipertrofie
arterială și ventriculară VCG este superior semnalului ECG scalar obținut prin cele 12 derivații.
De asemenea, cu ajutorul VCG se pot detecta infarcte multiple ce apar în prezen ța blocajelor de
la nivelul mănunchiului His. Avantajul VCG este că are nevoie doar de trei deriva ții ortogonale
pentru a putea descrie complet activitatea electrică a inimii, ceea ce determină necesitate mai
mică de resurse computa ționale. Cu toate acestea, sistemul scalar ECG oferă reprez entări
temporale detaliate a morfologiei semnalului ECG.Și datorită experienței acumulate de -a lungul
anilor, aceasta a rămas procedura standard;

19
INSTRUMENTAȚIE BIOMEDICALĂ. MĂSURAREA ȘI ANALIZA BIOPOTENȚIALELOR

- ECG obținut cu ajutorul unei rețele de electrozi (Body Surface Potențials


Mapping, BSPM), Fig. 0.7. Din cauza rezoluției spațiale scăzute a sistemului cu 12 derivații,
unele evenimente electrice ale inimii nu pot fi surprinse. De aceea, BSPM este o tehnologie ce
presupune plasarea unui număr foarte mare de electrozi (de ordinul sutelor) în jachete speciale
care pot fi purtate. Pe baza semnalelor achiziționate de electrozi se obține o imagine ce reprezintă
distribuția spațială a potențialelor pe suprafața corpului și pe un model al inimii. Într-o serie de
studii s-a arătat că BSPM este superior ECG-ului cu 12 deriva ții în detectarea și localizarea
infarctului miocardic (IM) acut. Însă, încă nu este stabilită exact capabilitatea maximă pe care o
poate oferi BSPM în localizarea IM acut.

1.1.3.1. Desfășurarea lucrării

Activitate Descriere

Identificarea - unitatea de achiziție MP150;


componentelor
- modulul UIM100C;
hardware necesare
- două amplificatoare ECG100C;
- patru cabluri 110;
- electrozi de unică folosinţă, Ag-AgCl;
- gel pentru electrozi.

Conectarea - se conectează modulele UIM100C, ECG100C la unitatea de achiziţie


componentelor MP150;
hardware
- se selectează adresele canalelor pentru fiecare amplificator ECG100C 1,
respectiv 2;
- se setează amplificatoarele ECG100C astfel:
Gain:5000, Mode: Norm, 35Hz LP: ON, HP: 0.5Hz;
- conectează cablurile 110 la amplificatoarele ECG100C și la electrozi;

Conectarea - se plasează conform Fig. 0.5;


electrozilor
- se curăţă pielea cu ajutorul unui tifon şi alcool medicinal pentru a
îndepărta pielea moartă şi astfel pentru a reduce impedanţa dintre
electrod şi suprafaţa pielii;

20
Principiile electrocardiografiei

- se aplică o picătură de gel pe fiecare electrod pentru a îmbunătă


ți
performanțele electrozilor;
- se atașează cablurile 110 la electrozi

Setări software - din meniu MP150, se alege Set up Channels, se selectează canalele A1,
A2 (conform plasării selectorului de canale de pe modulele ECG100C)
şi se etichetează cu Derivaţia I, respectiv Derivaţia II;
- tot din fereastra Set up Channels se selectează Calc şi se setează canalul
de calcul C1 astfel: se alege opţiunea Expression şi se etichetează cu
Derivaţia III. Se introduce ecuația pentru calculul III, (0.4);
- se selectează alte trei canale de calcul C2,C3, C4 pentru derivaţiile
amplificate şi se etichetează cu aVL, aVF și aVR . În opţiunea
Expression se introduc ecuațiile (0.1), (0.2), (0.3);
- se setează frecvenţa de eşantionare la 1kHz din meniul MP150->Set up
Acquisition.

Achiziționarea datelor

Aplicația 1 - subiectul este aşezat relaxat pe un scaun;


- se apasă butonul Start, după ce subiectul se află în poziţia
corespunzătoare, şi se achiziţionează ECG timp de aproximativ 20 s;

Aplicația 2 - subiectul este aşezat relaxat pe un scaun respirând adânc şi rar.


Subiectul trebuie să respire adânc de 5 ori. Ciclul celor 5 inspiraţii
trebuie să fie mai adânc şi mai încet decât respiraţia normală.
- se apasă butonul Start, după ce subiectul se află în poziţia
corespunzătoare, şi se achiziţionează ECG timp de aproximativ 20 de
secunde. În acest timp, un student din echipă va trebui să introducă
markeri la fiecare început de inspiraţie respectiv expiraţie prin apăsarea
tastei ESC.

Aplicația 3 - se deconectează cablurile legate la electrozi şi subiectul va efectua o


serie de exerciţii fizice uşoare pentru a mări rapid pulsul;
- imediat după exerciţiu fizic, subiectul se va aşeza pe scaun şi se vor
conecta din nou cablurile la electrozi. Se apasă butonul Start şi se
21
INSTRUMENTAȚIE BIOMEDICALĂ. MĂSURAREA ȘI ANALIZA BIOPOTENȚIALELOR

achiziţionează timp de 60 de secunde.

Analiza datelor

Aplicația1 - se foloseşte lupa pentru a mări 3 bătăi succesive din segmentul


corespunzător aplicației 1;
- se setează căsuţele de măsurători astfel:
Canal Măsurătoare
Derivaţia II Delta T
Derivaţia II BPM
Derivaţia II P-P
- se foloseşte cursorul de selecţie pentru a selecta porţiunea dintre două
vârfuri R, pentru 3 cicluri cardiace şi măsurătorile se trec în Tabel 0.4;
- Ritmul cardiac normal pentru un subiect relaxat, variază între 60 şi 100
bătăi pe minut. Un puls ce ia valori mai mari decât 100 bătăi pe minut
indică tahicardie în timp ce un ritm cardiac mai mic de 60 de pulsaţii
pe minut indică bradicardie. Analizaţi segmentul de date corespunzător
aplicaţiei 1 şi identificaţi ce neregularităţi apar în complexele P-QRS-T.
Examinaţi undele P, sunt vizibile sau nu? Undele P normale sunt mai
mici, pozitive în toate cele trei derivaţii standard; ele indică generarea
impulsului electric de către nodul sinoatrial. Undele P care sunt ascuţite,
zimţate, inversate sau în alte forme decât cea normală pot indica faptul
că alte zone, în afară de nodul SA, generează impulsul electric. Variaţii
ale formei undei P apar şi în câteva tipuri de aritmii (ritmuri cardiace
neregulate). De asemenea, examinaţi segmentul de date și observați
dacă fiecare undă P este urmată de un complex QRS. În unele tipuri de
aritmii undele P nu sunt urmate de complexul QRS pentru fiecare ciclu
cardiac. Dacă nodul atrioventricular (AV) prezintă leziuni sau este
afectat în vreun mod, ventriculul nu va răspunde fiecărei depolarizări a
nodului sinoatrial SA, rezultând într-un blocaj al inimii. Într-un blocaj
complet al inimii contracţiile ventriculare nu mai sunt deloc corelate cu
contracţiile atriale. În blocaje incomplete, ventriculul răspunde la fiecare
a doua sau a treia contracţie arterială (adică blocaj de 2:1 sau 3:1 ).
- Folosiţi cursorul de selecţie pentru a selecta fiecare undă în parte pentru
cele 3 bătăi succesive. Valorile măsurătorilor se trec în Tabel 0.5
22
Principiile electrocardiografiei

respectiv Tabel 0.6.

Aplicația 2 - se vizualizează segmentul de date corespunzător aplicaţiei 2;


- se setează căsuţele de măsurători astfel:
- Canal Măsurătoare
Derivaţia II Delta T
Derivaţia II BPM
- se măsoară ritmul cardiac şi intervalul R-R la începutul, mijlocul şi
sfârșitul segmentului de date înregistrat. Se fac măsurători în timpul
inspiraţiei şi expiraţiei şi se trec în Tabel 0.7;

Aplicația 3 - se vizualizează segmentul de date corespunzător aplicaţiei 3;


- se măsoară la începutul, mijlocul şișitul
sfâr segmentului de date
înregistrat următoarele:
• intervalul Q-T (aproximează perioada sistolei ventriculare);
• sfârșitul undei T şi începutul undei R din următorul ciclu cardiac
(aproximează
• perioada diastolei ventriculare).
- se completează Tabel 0.8.

23
INSTRUMENTAȚIE BIOMEDICALĂ. MĂSURAREA ȘI ANALIZA
BIOPOTENȚIALELOR

Fișă de evaluare

I. Aplicația 1:

Tabel 0.4

Ciclul Ciclul Ciclul Domeniu


Măsurători Canal cardiac cardiac cardiac Medie
1 2 3 (secunde)

Delta R-R
(secunde)

BPM

Tabel 0.5

Componentă Durată (sec) Amplitudine (mV)


ECG
Ciclul Ciclul Ciclul Ciclul Ciclul Ciclul
Medie Medie
1 2 3 1 2 3

Unda P

Interval P-R

Complex QRS

Interval Q-T

Segment S-T

Unda T

24
Principiile electrocardiografiei

Tabel 0.6

Ciclul Ciclul Ciclul


Măsurători ventriculare (secunde) Medie
1 2 3

Interval Q-T (corespunde sistolei


ventriculare)

Sfârșitul undei T şi începutul undei R


din următorul ciclu cardiac
(corespunde diastolei ventriculare)

B. Aplicația 2

Tabel 0.7

Ritm Canal Ciclul 1 Ciclul 2 Ciclul 3 Medie

Inspirație

Delta T

BPM

Expirație

Delta T

BPM

25
INSTRUMENTAȚIE BIOMEDICALĂ. MĂSURAREA ȘI ANALIZA
BIOPOTENȚIALELOR

C. Aplicația 3

Tabel 0.8

Ciclul Ciclul Ciclul


Măsurători ventriculare (secunde) Medie
1 2 3

Interval Q-T (corespunde sistolei


ventriculare)

Sfârșitul undei T şi începutul undei R


din următorul ciclu cardiac
(corespunde diastolei ventriculare)

26
Error! Reference source not found.

1.1.4. Probleme și întrebări propuse


i. Contracțiile ventriculare premature au următoarele caracteristici: a)
intervalul PR este mai scurt decât cel normal, b) următoarea bătaie apare
normal, fiind generată de nodul sino-atrial, c) durata complexului QRS
este mai mare decât cea normală. Descrie ți în pseudocod un algoritm
care detectează și numără contracțiile ventriculare premature.

ii. Demonstrați ca semnalul unipolar aVR este cu 50% mai mare decât
semnalul unipolar VR.

iii. Un pacient este conectat la un electrocardiograf pentru monitorizarea


derivației II. Asistenta medicală a conectat din greșeală două tipuri de
electrozi diferiți. Astfel, există un dezechilibru mare între impedanțele
electrozilor și anume: unul are 1500 Ω, iar celălalt 4700 Ω. De
asemenea, electrodul de masă plasat pe piciorul drept are o impedan ță
de 2500Ω, pe când impedanța de intrare a amplificatorului de
instrumentație din etajul de pre-amplificare al electrocardiografului este
de 10 M Ω. Știind că CMRR -ul amplificatorului este de 80 dB la
frecvența de 50 Hz și că interferența de la rețeaua electrică induce un
curent de deplasare prin pacient de 400 nA, iar amplitudinea semnalului
ECG înregistrat este de 12 µV, să se determine:

ței de 50 Hz la nivelul
- care va fi amplitudinea interferen
suprafaței corpului ? Va afecta aceasta analiza semnalului
ECG?;

- care este amplitudinea interferenț ei de 50 Hz care se vede la


ieșirea electrocardiografului.

iv. Determinați tensiunea de mod comun, VCM de pe pacientul conectat la


etajul de amplificare cu masă activă, Fig. 0.12. Știind că un curent de
deplasare, ID, prin corp apare din cauza cuplării capacitive parazite cu
rețeaua de alimentare, alegeți valorile potrivite pentru rezistorii din

27
INSTRUMENTAȚIE BIOMEDICALĂ. MĂSURAREA ȘI ANALIZA
BIOPOTENȚIALELOR

circuit pentru ca VCM să fie minimăși să existe o singură cale spre


pământ atunci când amplificatorul A3 intră în saturație. Determinați
valoare VCM pentru un ID = 0.2 µA.

A1

A2 Aaux R4

RPD

Fig. 0.12 Circuit cu masă activă pentru minimizarea interferenței de la rețea

v. Care este poziția vectorului cardiac care, în timpul undei R determină


semnale identice atât pe II câtși pe III? Cum arată semnalul ECG
înregistrat pe I în acest caz?

vi. Un semnal ECG are amplitudinea scalară de 1 mV pe derivația II și 0.5


mV pe derivația III. Calculați amplitudinea scalară pe derivația I.

vii. Proiectați un electrocardiograf cu un sistem de comutație astfel încât să


se poată înregistra cele șase derivații din planul frontal prin intermediul
comutatorului.

viii. Un electrocardiograf înregistrează o interferen


ță d e 1 mV p -p la o
frecvență de 50 Hz. Descrieți procedeul pe care l-ati putea folosi pentru
a determina dacă este cauzat de un câmp electric sau unul magnetic.

28
Error! Reference source not found.

ix. Pentru circuitul din Fig. 0.12 se presupune că țeaua re electrică


determină un curent de deplasare prin corp de ID = 500 nA și impedanța
electrodului de masă este ZPD = 100 kΩ. Proiectați un circuit de masă
activă (dând valori rezistențelor) astfel încât să obțineti o tensiune de
mod comun, VCM = 10 µV.
x. Proiectați un circuit care folosește un amplificator operațional plus alte
componente pasive care detectează complexele QRS din semnalul ECG
chiar și atunci când amplitudinea undei T depășește pe cea a
complexului QRS și oferă la ieșire semnale potrivite pentru a număra
aceste complexe cu un numărător.

29