SINDROAMELE CORONARIENE ACUTE FARA SUPRADENIVELARE DE SEGMENT ST

- in functie de modificarile ECG si de nivelul markerilor serici, SCA pot fi incadrate in:
 Angina instabila: modificari ECG variate, inclusiv supradenivelare tranzitorie de segment ST
 IMA (cu sau fara supradenivelare de segment ST): necroza miocardica (datorita unei ischemii miocardice
acute prelungite) dovedita prin detectarea cresterii in sange a markerilor de necroza miocardica, demonstrarea
pierderii de miocard viabil (metode imagistice), detectarea prezentei undelor Q patologice noi pe ECG si a
examenului morfopatologic
Criterii in practica pentru diagnostic IMA: detectarea cresterii si/sau scaderii markerilor de necroza miocardica
(troponina) impreuna cu cel putin unul din:
-simptome de ichemie miocardica
- modificari ECG sugestive pentru ischemie noua: modificari noi de segment ST-T sau BRS nou aparut
- aparitia de unde Q patologice pe ECG
-dovada imagistica a unei pierderi recente de miocard viabil sau aparitia unei modificari noi a cineticii
peretelui VS
! diagnostic si la pacienti cu moarte cardiiaca subita (in absenta detectarii nivelului markerilor de necroza miocardica)
dar cu simptome sugestive de ischemie miocardica cu supradenivelare recenta de segment ST sau de BRS nou aparut
si/sau dovada de tromb proaspat la coronarografie si/sau la autopsie
Fiziopatologie
- mecanism principal: ischemia miocardica = reducerea brutala acuta sau subacuta a perfuziei miocardice, aparuta prin
ruptura sau fisura unei placi coronariene, aterosclerotice peste care se suprapun diverse grade de tromboza
coronariana, embolizare distala si vasoconstrictie
- tromboza coronariana acuta si non-ocluziva pe o placa de aterom complicata (rupta sau fisurata) apare in cazul
placilorvulnerabile, de tip fibroaterom, cu invelis fibros subtire si miez lipidic bogat (la subiecti cu disfunctie
endoteliala, inflamatie pan-coronariana si/sau aterotromboza accelerata
- vasospasm coronarian frecvent asociat (!angina Prinzmetal si angina microvasculara)
- forme neaterosclerotice: anomalii coronariene, traumatisme toracice complicate cu hematom sau disectie coronariana
si/sau aortica, vasculite cu determinare coronariana (boala Takayasu), embolii coronariene (FiA, aortita luetica,
depresurizare brusca la scafandri de mare adancime), consum de droguri (cocaina)
- SCA poate fi precipitat de factori extracoronarieni care determina cresterea consumului miocardic de oxigen (febra,
tahiaritmii, tireotoxicoza), reducerea fluxului coronarian (hTA prelungita) sau reducerea eliberarii de oxigen la nivel
miocardic (anemie sau hipoxemie de diverse cauze)

Diagnostic pozitiv
Prezentare clinica: durere coronariana tipica (obligatoriu DD cu alte cauze de durere toracica: embolia pulmonara,
disectie de aorta, pericarditele, pneumotorax, pneumonie, pleurezie)
Forme clinice particulare in SCA non-ST:
 Angina de novo sau cu debut recent (<30 zile): persoana fara istoric de boala coronariana, cu frecventa
ridicata(20%) si cu evolutie spre infarct (20-25%)
 Angina agravata sau crescendo: accese dureroase mai intense si mai numeroase sau cu durata mai prelungita,
la eforturi mai mici sau in conditii neutre (emotii, frig, postprandial), intensificarea simptomelor si raspunsul
tardiv la NTG =>elemente de risc crescut
 Angina de repaus: uneori nocturna, alteori prelungita (>15 minute), de obicei fara un factor declansator;
aparitia la un anginos vechi, cu repetare zilnica si intensitate crescuta=element de risc crescut
 Angina post-infarct precoce (in primele 30 de zile de la un IM):aparitia la un pacient nevascularizat
interventional -> indicatie ferma de cateterism cardiac
 Angina post-revascularizare coronariana
Forme clinice atipice: durerea toracica nespecifica sau echivalentele de durere (durere progresiva, fatigabilitatea
neexplicata, manifestari de IVS) ce apar frecvent la pacienti >75 ani, femei, diabetici sau cu BRC
Clasificare Braunwald
 Severitatea anginei:
I – debut recent, sever sau accelerat. Fara durere in repaus in ultimele luni
II – angina pectorala in repaus aparuta in ultima luna (fara episoade anginoase in ultimele 48 de ore)
III – angina pectorala in repaus si acuta (cu episoade anginoase in ultimele 48 de ore)
 Circumstantele clinice
A. angina instabila secundara (anemie, infectie, febra) – are loc in prezenta unor conditii extracardiace particulare,
care intensifica ischemia miocardica
B. angina instabila primara
C. angina post infarct (< 2 saptamani)
 Intensitatea tratamentului
1. fara tratament sau tratament minim
 2. simptomele nu dispar sub tratament medicamentos standard
3. simptomele persista chiar si sub tratament maxim tolerat cu β-blocanti, nitrati si blocanti ai canalelor de calciu
- examenul fizic este frecvent normal in afara episoadelor anginoase
- semne pentru criterii de risc inalt: galop ventricular, suflu sistolic de regurgitare mitrala (insuficienta mitrala
ischemica), aritmii ventriculare sau supraventriculare, semne de IC sau instabilitate hemodinamica
- semne de ateroscleroza periferica sau cerebrovasculara + elemente clinice pentru patologie asociata care ar putea
favoriza aparitia anginei pectorale instabile secundare (anemie, hipertiroidie, insuficienta respiratorie, infectie cu
localizare variata, febra de diverse cauze)
Electrocardiograma
- standard in 12 derivatii -> comparativ cu inregistrari disponibile mai ales in caz de HVS sau IM in antecedente
- repetare la 3 ore, la 6-9 ore si la 24 de ore dupa prezentare + in caz de recurenta a anginei
- derivatii suplimentare (V7-V9) si precordiale drepte -> diagnostic ischemie in teritoriul arterei circumfleze sau in
teritoriul VD
- modificari ECG caracteristice in SCA non-ST:
-subdenivelari segment ST
-modificari de unda T
- supradenivelare tranzitorie ≤ 30 de minute de segment ST
-blocuri de ramura tranzitorii in timpul accesului anginos
- traseu ECG de effort -> pacienti cu durere toracica care sugereaza SCA, dar cu ECG de rapaus si markeri cardiaci
normali in mod repetat
Markeri cardiaci – troponinele T si I
- DD intre angina instabila si IMA non-ST = leziune miocardica secundara embolizarii distale de la nivelul trombilor
bogati in plachete din placa rupta sau fisurata = marker al trombozei coronariene active (criteriu de risc inalt)
- cresterea survine la 4-6 ore de la debutul simptomelor, ramanand crescute pana la 2 saptamani. recolteaza la
prezentare cu repetare la 3-6 ore si la 12 ore (in cazul in care prima determinare este negativa)
- se recomanda determinarea troponinei inalt-sensibile (‘high-sensitive troponin’) la prezentare cu retestare la 3 ore
- DD cu alte cauze care determina cresterea troponinelor: IRA sau IRC, ICC severa, criza hipertensiva, tahi- sau
bradiaritmiile, embolia pulmonara, miocardita, AVC sau hemoragia subarahnoidiana, disectia de aorta, sindromul de
balonizare apicala (cardiomiopatia Tako-Tsubo), pacientii critici cu sepsis sau arsuri intinse
Explorarile imagistice
Ecocardiografia: de rutina la toti pacientii cu suspiciune de SCA, evaluand functia sistolica a VS, identificarea
tulburarilor tranzitorii de cinetica segmentara, regurgitarea mitrala dinamica din cursul episoadelor ischemice
- DD: disectia de aorta, embolia pulmonara, stenoza aortica, cardiopatia hipertrofica, pericardita
- ecocardiografia de stres sau scintigrafia miocardica de perfuzie -> durere toracica care sugereaza SCA, dar cu ECG
de repaus si markeri cardiaci normale
IRM cardiac: rar in caz de DD cu miocarditele
CT cu sectiuni multiple: rar, permitand vizualizarea neinvaziva a arterelor coronariene pentru excluderea bolilor
coronariene aterosclerotice sau a unor anomalii coronariene
Coronarografia
- standardul de aur pentru identificarea prezentei si severitatii bolii coronariene, precum si evaluarea functiei VS prin
ventriculograma
- de urgenta:
-pacienti cu SCA non-ST cu risc inalt
-pacienti cu angina recurenta si modificari dinamice ST-T sau troponine crescute (in absenta modificarilor
ECG)
-pacienti cu DD neclar in pofida examinarii imagistice neinvazive
- criterii de risc inalt: afectare multivasculara, tromb intracoronarian

Diagnostic diferential
Cauze cardiace Cauze Cauze Cauze Cauze Altele
pulmonare vasculare hematologice gastrointestinale
Miocardite Embolie Disectie Anemii Spasm esofagian Discopatie cervicala
pulmonara de aorta
Pericardite Pneumonie Anevrism Crize de Esofagita Leziuni musculare
de aorta sicklemie traumatice/inflamatorii
Cardiomiopatii Pleurezie Ulcer peptic Costocondrita
Valvulopatii Pneumotorax Pancreatita Herpes zoster
Cardiomiopatia Tako- colecistita
Tsubo
Traumatisme cardiace
 Stratificarea riscului (clasificarea Topol)
Risc crescut (cel putin unul):
- accentuarea simptomelor ischemice in ultimele 48 de ore
- durerea continua prelungita (> 20 minute) in repaus sau neameliorata de NTG
- EP cauzat cel mai probabil de ischemie
- prezenta de galop sau raluri noi/agravate
- prezenta hTA, bradi- sau tahicardie
- prezenta de suflu de regurgitare mitrala nou sau agravat
- prezenta de aritmii ventriculare maligne
- angina de repaus cu modificari dinamice de ST ≥0.5 mm
- varsta >75 ani
- BRS/BRD nou aparute (sau presupus a fi nou aparute)
- functia sistolica deprimata cu FE < 40%
- nivele de troponina crescute
Risc intermediar (lipsa modificarilor de mai sus, dar oricare din):
- infarct miocardic in antecedente
- istoric de boala arteriala periferica sau cerebrovasculara
- angina prelungita (>20 minute) ameliorata la repaus sau cu NTG
- angina pectorala nocturna
- angina pectorala cu modificari dinamice de unda T
- unda Q patologice sau subdenivelare ST<1 mm in mai multe derivatii
- varsta > 70 de ani
- nivele de troponina usor crescute
Risc scazut (absenta modificarilor enumerate, dar prezenta oricareia dintre urmatoarele, in conditiile unui ECG normal
sau nemodificat in timpul unui episod de discomfort toracic si a unor nivele de troponina normale):
- cresterea frecventei, severitatii sau a duratei anginei
- scaderea pragului anginos
- angina cu debut recent (intre 2 saptamani si 2 luni)

Tratament
Masuri initiale (combaterea durerii)
- oxigen pe masca/sonda nazala 4-6 l/min in special daca SaO 2 <90%
- NTG sublingual sau intravenos
- morfina 3-5 mg iv daca durerea este severa
Medicatie antiischemica: reduce consumul miocardic de oxigen (prin reducerea FC, a TA, a presarcinii si a
contractiilor miocardice) sau prin cresterea aportului miocardic de oxigen (vasodilatatie coronariana)
β-blocantele: inhiba efectele miocardice ale catecolaminelor circulante si reduc consumul miocardic de oxigen.
Tratamentul oral cu β-blocante cardioselective (metoprolol, carvedilol, bisoprolol) este indicat la toti pacientii cu SCA
non-ST, in special la cei cu disfunctie VS, in absenta contraindicatiilor majore (bradicardie sau BAV grad inalt,
bronhospasm activ, hTA, soc cardiogen), tinta tratamentului fiind disparitia durerii si mentinerea FC intre 50-60 bpm
Nitratii: scad consumul miocardic de oxigen prin efect venodilatator, cu reducerea consecutiva a presarcinii; cresc
aportul miocardic de oxigen prin vasodilatatie coronariana (coronare epicardice, coronare mici si colaterale)
- pacientii cu angina recurenta si/sau semne de IVS: NTG iv 12-24 ore (cu evitarea hTA)
- contraindicata administrarea de nitrati la pacienti tratati cu inhibitori de 5-fosfodiesteraza (sildenafil, vardenafil,
tadalafil) -> risc de vasodilatatie excesiva si hTA severa
Blocante canale de calciu: dihidropiridine (nifedipina , amlodipina) au efect vasodilatator, fiind recomandati la
pacientii care raman simptomatici sub nitrati si β-blocante. Nu se recomanda utilizarea de dihiropiridine cu actiune
scurta (nifedipina cu eliberare rapida) -> efect vasodilatator brutal, urmat de stimulare simpatica reflexa + efect de furt
coronarian (vasodilatatie doar pe arterele coronare epicardice)
- non-dihidropiridinele (verapamil, diltiazem) -> efect de reducere a contractilitatii miocardice, recomandandu-se
utilizarea lor la pacientii cu SCA non-ST cu contraindicatii la β-blocante
- blocantele de calciu de electie la pacientii cu angina vasospastica, fiind contraindicate la pacientii cu disfunctie VS,
ICC sau hTA
Medicatia antiplachetara: initiata cat mai precoce, cu scopul reducerii complicatiilor ischemice majore si a
evenimentelor aterotrombotice recurente
Aspirina: inhiba COX-1 cu reducerea formarii de tromboxan A2 si induce inhibitie plachetara permanenta =>
↓ recurenta IM si riscul de deces
- in absenta contraindicatiilor majore (alergie la aspirina, sangerare gastrointestinala activa) -> administrare la
toti pacientii cu o doza initiala de incarcare de 150-300 mg (preferabil non-enterosolubila) -> doza de mentinere de
75-100 mg pe termen lung (preferabil enterosolubila)
 Inhibitorii receptorilor P2Y12: blocheaza legarea ADP si activarea plachetelor, asocierea lor cu aspirina fiind
recomandata la toti pacientii cu SCA non-ST pe o durata de 12 luni in absenta contraindicatiilor (riscul de sangerare
excesiva)
- istoric de hemoragie gastrointestinala sau ulcer cu factori de risc multipli pentru sangerare (infectie cu
H.pylori, varsta >65 de ani, tratament anticoagulant oral sau corticosteroizi) -> inhibitor de pompa de protoni (altul
decat omeprazol, datorita unei posibile interactiuni cu clopidogrelul; pantoprazol sau esomeprazol)
Clopidogrel: inhibitor ireversibil de receptorilor P2Y12, care intra in actiune in 2-4 ore, efectul dureaza 3-10
zile si necesita oprirea cu cel putin 5 zile inaintea unei interventii chirurgicale majore
- doze de incarcare 300-600 mg, urmata de doza de intretinere de 75 mg/zi (la pacientii tratati invaziv prin
angioplastie coronariana cu implantare de stent care nu au risc de sangerare -> doza de incarcare de 600 mg)
- risc crescut de tromboza subacuta de stent (dar fara risc de sangerare) -> doza de intretinere dubla (150
mg/zi) in prima saptamana dupa interventia percutana, apoi doza clasica (75 mg/zi) timp de un an in lipsa
contraindicatiilor
- utilizat doar in lipsa prasugrelului sau a ticagrelolului
Prasugrel: inhibitor ireversibil de receptorilor P2Y12, cu efect rapid (cca 30 min) si care dureaza 5-7 zile, cu
eficienta superioara clopidogrelului pe evenimente cardiovasculare majore, cu pretul cresterii semnificative a riscului
de sangerare
- doza in incarcare de 60 mg si doza de intretinere de 10 mg/zi, fiind recomandat pacientilor fara risc
hemoragic major, fara AVC/ AIT in antecedente si < 75 ani supusi unei strategii invazive
Ticagrelol: inhibitor reversibil de receptorilor P2Y12 cu efect rapid (cca 30 de minute) si durata de actiune
scurta (3-4 zile), cu eficienta superioara clopidofrelului pentru evenimente aterotrombotice recurente si un profil de
siguranta asemanator
- doza de incarcare de 180 mg/zi si doza de intretinere de 90 mg x2/zi, fiind indicat la toti pacientii cu SCA
non-ST cu risc intermediar si inalt (indiferent de strategia initiala de tratament, inclusiv la cei pretratati cronic cu
clopidogrel)
Inhibitorii de glicoproteina plachetara IIbIIIa (abciximab, eptifibatide, tirofiban): blocheaza calea finala a agregarii
plachetare (RIIbIIIa), nefiind folositi de rutina ci doar la pacienti tratati invaziv precoce si care prezinta criterii de risc
ischemic inalt (troponine crescute, diabetici, trombus vizibil angiografic)
Medicatia anticoagulanta: reduce riscul trombotic acut prin reducerea generarii si/sau activarii trombinei. Impreuna
cu tratamentul antiplachetar dual (aspirina+ inhibitor receptor P 2Y12)= prima linie de tratament medicamentos in SCA
non-ST.
- durata tratamentului anticoagulant:la pacientii tratati conservator se va mentine pe toata perioada internarii, la cei
tratati invaziv se opreste dupa angioplastia coronariana, in absenta altor indicatii speciale
- dupa mecanismul de actiune se clasifica in:
 Inhibitori indirecti ai coagularii (necesita legarea de antitrombina III)
Inhibitori indirecti ai trombinei
-heparina nefractionata (HNF)
-heparinele cu greutate moleculara mica (HGMM) – inhiba predominant factorul Xa
Inhibitori indirecti ai factorului Xa
-fondaparina
-HGMM (inhiba factorul Xa si IIa in raport 2/1 – 4/1)
 Inhibitori directi ai coagularii
Inhibitori directi ai coagularii
-bivalirudina
Inhibitori directi ai factorului Xa (disponibili doar oral)
-rivaroxaban

Heparina nefractionata (HNF): biodisponibilitate redusa, fiind necesara administrarea in PEV continua si cu o
fereastra terapeutica ingusta necesitand monitorizarea de laborator prin aPTT (timp de tromboplastina partial activata),
care trebuie mentinut intre 50-70 secunde.
- in caz de interventie coronariana percutana: 70-100 UI/kg sau 50-60 UI/kg in combinatie cu inhibitorii de GP IIbIIIa
sub controlul ACT (timpului activat de coagulare) cu mentinere 250-350 sec sau 200-250 sec in combinatie
- atitudine conservatoare (in lipsa enoxaparina sau fondaparina): bolus initial in de 60-70 UI/kg (maxim 5000 UI)
urmat de pev continua cu 12-15UI/kg/ora (maxim 1000 UI/ora) timp de 48-72 de ore sub controlul aPTT

Heparinele cu greutate moleculara mica (HGMM): biodisponibilitate mai mare, se leaga mai putin de
proteinele plasmatice si au un efect anticoagulant predictibil, putandu-se administra subcutanat, fara monitorizare de
laborator si cu risc mai mic de a induce trombocitopenie
- in SCA non-ST -> enoxaparina (in cazul in care nu exista fondaparina) in doza de 1 mg/kg x2/zi sc (0.75 mg/kg
x2/zi sc la pacientii peste 75 de ani)
- pacienti cu SCA non-ST pre-tratati cu enoxaparina si care sunt revascularizati interventional -> aceeasi medicatie
anticoagulanta
- administrarea < 8 ore inainte de procedurii de interventie coronariana percutana -> fara doza suplimentara
- administrarea > 8 ore -> doza suplimentara de enoxaparina de 0.3 mg/kg iv
- majoritatea HGMM sunt contraindicate in IR cu Cl crea < 30 ml/min (!!! Enoxaparina in doza zilnica unica .75-1
mg/kg sc in functie de varsta la pacientii cu IR)

Fondaparina: pentazaharid care actioneaza inhiband selectiv si indirect factorul Xa, cu o biodisponibilitate
inalta (100%) dupa administrarea subcutana si cu un timp de injumatatire de 17 ore (doza unica zilnica)
- eliminare renala (contraindicata la Cl crea <20 ml/min), nu determina trombocitopenie si nu necesita monitorizare de
laborator
- pentru SCA non-ST fara interventie coronariana percutana -> anticoagulantul de prima alegere in doza zilnica unica
de 2,5 mg sc, iar daca urmeaza sa efectueze o interventie coronariana percutana se recomanda administrarea unui
bolus de HNH de 85 UI/kg (sau 60 UI/kg in combinatie cu inhibitorii de GP IIbIIIa) necesara pentru evitarea
trombozei de cateter care poate sa apara in cazul utilizarii fondaparinei al carei efect anticoagulant nu este suficient de
puternic pentru a bloca coagularea “in vitro” produsa intra-cateter

Bivalirudina: ca alternativa la HNF + inhibitori de glicoproteina IIb/IIIa la pacientii care urmeaza o strategie
invaziva precoce si prezinta risc crescut de sangerare

Revascularizarea coronariana (interventionala sau chirurgicala): ameliorare simptomatologie, reduce durata

spitalizarii si imbunatateste prognosticul
 Coronarografia de mare urgenta < 2 ore este recomandata la pacientii cu angina refractara, cu IVS acuta,
isntabilitate hemodinamica sau aritmii ventriculare maligne
 Coronarografia precoce < 24 ore: pacienti cu risc inalt
 Coronarografia < 72 ore (strategie invaziva): pacienti cu angina recurenta care prezinta modificari dinamice
ST-T sau de troponine, pacienti cu DD neclar in pofida examinarii imagistice neinvazive
- pacientii cu risc intermediar -> coronarografie pe parcursul internarii
- pacienti cu risc scazut -> coronarografie in functie de prezenta ischemiei inductibile la testele non-invazive de
provocare a ischemiei (test ECG de effort, ecocardiografie de stres, scintigrama miocardica de perfuzie)
- alegera strategiei (percutan sau chirurgical) se stabileste in functie de starea clinica, de extensia si severitatea
leziunilor coronariene, de functia VS si de comorbiditati
! nu se recomanda evaluarea invaziva de rutina a pacientilor cu SCA non-ST cu risc scazut si nici revascularizarea
leziunilor nesemnificative angiografic
Preventia secundara: incetinirea progresiei aterosclerozei, reducerea riscului de deces, de re(infarctare) si de ICC
Masuri terapeurice pe termen lung:
- continuarea aspirinei 75-100 mg/zi toata viata)
- continuarea tratamentului antiplachetar dual timp de 12 luni
- administrarea de β-blocant la pacientii cu disfunctie de VS (FE<40%)
- administrarea de IEC/sartani (in caz de intoleranta) din primele 24 ore la pacientii cu FEVS <40%, precum si la
pacientii cu IC, DZ, HTA sau BRC
- administrarea de antagonisti de aldosteron (spironolactona/eplerenona) la FE <35%, DZ sau IC manifesta in absenta
disfunctiei renale sau a hiperkaliemiei
- administrarea de statine precoce si pe termen lung (LDL < 70 mg/dl)
- schimbarea stilului de viata, renuntare la fumat si includerea intr-un program de preventie si reabilitare cardiaca