Patogenia BPOC

Etiologia BPOC este reprezentata de expunerea cronica la agenti de poluare atmosferica, cel
mai adesea reprezentati de autopoluarea respiratorie prin fumat. Deseori se considera ca expunerea
profesionala agraveaza efectele fumatului.
Fumul de tigara are o compozitie extrem de complexa, insumand peste 4000 de substante
volatile distincte. Contactul frecvent dintre componentele fumului de tigara si celulele mucoasei
bronsice joaca rolul unor microagresiuni repetitive care determina leziuni celulare ce necesita
interventia unor mecanisme reparatorii. Se stie, de asemenea, ca anumite substante prezente in acest
fum induc activarea celulelor din peretele bronsic secretoare de citokine sau mediatori, unele cu efect
chimiotactic pozitiv pentru celulele proinflamatorii (PMN, limfocite si macrofage). In mod normal,
integritatea citoarhitectonica a peretelui bronsic este asigurata prin integritatea matricei extracelulare.
Matricea extracelulare este un edificiu tridimensional ordonat format din 60-70% proteoglicani (larg
majoritari in alte tesuturi), din 25-30% fibre de elastina si doar 0,5% fibronectina. Atunci cand se
produce o agresiune, matricea extracelulara sufera o mica degradare proteolitica. Enzimele proteolitice
implicate in remanierea matricei sunt elastaza si metaloproteinazele. Sursele cele mai importante de
elastaza sunt PMN si macrofagele excitate functional. Dintre metaloproteinaze cea mai importanta este
colagenza capabila de a degrada proteoglicanii. Integritatea structurala a matricei extracelulare este
mentinuta gratie unui echilibru dinamic subtil dintre productia si degradarea proteolitica a acesteia.
Activitatea excesiva a enzimelor proteolitice este controlata inhibitoriu de catre un complex de factori
circulanti plasmatici, dar activi la nivelul peretelui bronsic. Cea mai importanta molecula este alfa-1-
antitripsina (AAT), dar active sunt si beta-1-anticolagenaza si alfa-2-macroglobulina. In cursul
proceselor microlezionale si reparatorii succeseive compozitia in microfibre se altereaza prin scaderea
proportiei de fibre de elastina si productia excesiva de fibre de colagen, asezate dezordonat. Asezarea
lor dezordonata induce pierderea proprietatilor elastice ale parenchimului pulmonar si fibrozarea
progresiva a peretilor bronsici si structurilor vasculare.
Una din teoriile patogenice BPOC considere ca dezechilibru proteaze-antiproteaze favorizeaza
evolutia leziunilor specifice de emfizem. Acest fapt a si fost confirmat de identificarea unei populatii
umane cu deficit congenital genetic determinat de AAT, dar fenomenul cunoscut drept profil
homozigotic pentru alelele nonproductive de AAT (Pizz) este extrem de rar (nu mai mult de 1,5 sau
2% dintre pacientii cu BPOC), ceea ce nu poate satisface explicatia exlusiva a unei afectiuni cu
prevalenta BPOC. In plus, acest tip de emfizem este pur panacinar si apare la varste tinere (in jur de 40
de ani).
O a doua teorie patogenica a BPOC considera ca leziunile ce determina alterarea peretelui
bronsic sunt datorate unei dezechilibru dintre oxidantii si antioxidantii produsi la nivelul peretelui
bronsic. Fumul de tigara contine numerosi agenti oxidanti, iar PMN si macrofacele excitate produc la
randul lor molecule oxidante (peroxizi). Aceasta pletora de molecule oxidante inhiba efectul local al
AAT si favorizeaza actiunea locala a proteazelor. Se presupune ca agentii oxidanti ar putea afecta si
direct matricea extracelulara.
Drept sinteza, actualmente se crede ca efctele repetitive locale ale fumatului de tigara induc un
efect chimiotactic pozitiv, iar prin molecule de adeziune (VLA-1) sunt retinute la nivelul peretelui
bronsic macrofage activate si PMN. Acestea la randul lor induc sosirea de limfocite CD8 activate
(CD25) si conduc la activarea fibroblastelor si a microfibroblastelor. Acest complex de celule
realizeaza un proces de tip inflamator cronic specific si substantial diferit de cel din astmul bronsic in
care, pe prim pla, se gasesc eozinofilele si mediatorii produsi de ele.
In aceasta inflamatie cronica procesele reparatorii tisulare care implica regenerarea si
inlocuirea celulelor lezate presupun urmatoarea succesiune de evenimente:1.activarea macrofagelor;
2.eliberearea de factori de crestere si de citokine fibrozante; 3.activarea fibroblastelor si a
microfibroblastelor; 4.liza si sinteza de fibre elastice; 5.cresterea sintezei de fibre de colagen;
6depunerea fibrelor de colagen; 7.remanierea matricei extracelulare; 8.activarea metaloproteinazelor si
a inhibitorilor lor.
Consecinta remodelarii bronsice este reprezentata de ingrosarea marcata a peretelui bronsic.
La acelasi coeficient de constrictiea fibrelor netede bronsice rezistenta la flux va creste de 15 ori fata
de bronhia normala. O suma de alti factori par sa concure si la o modificare fenotipica a fibrei
musculare netede bronsice care devine hiperplazica si mai veloce. Acest fenomen explica aparitia la
unii bolnavi de BPOC a fenomenului de hiperreactivitate bronsica.

Cuantificarea dispneei
COPD Assessment Test (CAT) este un chestionar forat din 8 afirmatii pe care pacientul le
noteaza cu un scor de la 0 la 5 puncte, in functie de aprecierea subiectiva a simptomatologiei, fiind
folositor la monitorizarea impactului bolii asupra pacientului. Scorul maxim este de 40, acesta
reprezentand o simptomatologie foarte severa. Un scor de 10 este considerat semnificativ in Ghidul
GOLD.
Scara Modified Medical Research Council (mMRC) – cuantifica dispneea pacientului intr0un
mod obiectiv referitor la nivelul de efort pe care acesta poate sa il efectueze. Dispneea este evaluata
printr-un scor de la 0 la 5 puncte, un scor mai inalt insemnand o severitate mai mare. Un scor de 2 este
considerat semnificativ in Ghidul Gold. Cele 5 grade de severitate: 0=dispnee la eforturi mari, 4=
dispnee la eforturi minine.
Scara Borg, spre deosebire de precedentele, cunatifica dispneea dupa un efort imediat (de
exemplu in cadrul unui test de mers de 6 minute); bolnavul isi apreciaza dispneea dupa un scor de la 0
(fara dispnee) – la 10 (dispnee extrem de severa).