Capitolul 1 sectiunea 2

Fiziologie celularã

ORGANIZAREA ȘI CONTROLUL

Metabolismul și controlul metabolic

Funcția celularã și control

Sisteme de organe și control homeostatic

STRUCTURA CELULEI

Morfologia celulei de bazã

MEMBRANA CELULARA

Suncþii de membranã

Structura de membranã

Proteine de membranã integrale

Transportul de substanțe cu membranã

Mecanisme de transport cu membranã

CELULĂ NUCLEU

Nucleu și nucleol

Acizi nucleici

Sinteza proteinei

CELULE DE COMUNICARE
Mesageri chimici

Receptorii

Semnal de transducție a membranei

Al doilea mesager chimic

ÎMBĂTRÂNIRE

Îmbătrânirea populației și dyshomeostasis

Teorii ale imbatranirii

Organizarea și controlul

metabolismului, functiei celulare și sistemului de organe.Homeostazia poate fi

definită ca menținerea compoziției și proprietăți ale fluidului extracelular.

Metabolismul și controlul metabolic

Metabolismul este un termen global :procese biochimicelor -> energie și materiale

pentru întreținerea vieții.Aceste căi sunt controlate la nivel biochimic de diverși
factori care determină rata reacțiilor metabolice,inclusiv:

· Parametrii chimici care det reacțiile, de ex concentrația reactanților,

temperatura, necesarul de energie de activare, prezența catalizatorilor

· -Concentrația enzimei și activitatea. Factorii care influențează viteza

reacțiilor mediate de enzime includ concentrația substratului, prezența
cofactorilor sau coenzime, și activarea sau inhibarea de către produsele de
reacție (a se vedea modularea alosterica și covalenta,de mai jos)

· -Legea acțiunii de masă și feedback-ul de control

metabolismul este controlat de hormonii endocrin. Aceste substanțe produc

modificări fiziologice largi în organism :efecte multiple asupra biochimiei celulare.
Câteva exemple ale efectelor metabolice celulare ale hormonilor sunt prezentate în
figura PG1.

Funcția celulară și controlul

Funcția celulară implică atât procese intra- și extracelulare.

Funcțiile intracelulare

Funcții intracelulară includ:

· -Menținerea mediului intern

· -Reproducerea ADN-ului

· -Producția de ARN

· -Servicii de reparare a structurilor celulare

· -Sinteza substanțelor pentru export

· -Metabolizarea substanțelor importate

· -Producția de energie chimică

· -Motilitatea celulară

Aceste funcții sunt dependente de mediul intracelular, care este la rândul său,
determinat de compoziția și proprietățile fluidului extracelular. Prin urmare,
mecanismele de control intracelulare sunt direcționate spre menținerea acestor
medii.

Controlul intraceluar

Controlul proceselor intracelulare este realizată prin diferite mecanisme

moleculare. Toate funcțiile intracelulare de mai sus sunt influențate de mesageri
chimici. Semnalele chimice sunt primite de la suprafața membranei extracelulare
prin mesageri moleculari. Adesea, mesagerii chimici a doua sunt activate la
suprafața interioară a membranei celulare, iar acestea mediaza modificări
intracelulare. Mecanismele de control intracelular includ:
-Activarea sau inhibarea enzimelor

-Reglarea expresiei genelor

-Modificări în permeabilitatea membranei

-Reglementarea activității de receptor de membrană

-Modificări în potențialul de membrană

Funcţii extracelulare

Funcțiile extracelulare implică interacțiunea și comunicarea cu alte celule. Această

interacțiune poate avea loc prin intermediul unor mecanisme electrice mecanice
sau chimice. Cea mai comuna formă de comunicare intercelulara se face prin
mesagerul chimic. Grupurile comune de mesageri sunt neuro-transmițători,
neurohormonil, hormoni și secreții endocrine paracrine.

Interacțiunile celulare pot duce la diferite tipuri de raspunsuri.Interactiunile

celulare cu alte celule din imediata vecinătate poate produce răspunsuri
homeostatice locale, cum ar fi un răspuns inflamator declanșat de leziuni
tisulare.Funcționarea coordonată a maselor de celule similare pot rezulta din
țesuturi specializate sau activitatea viscerală, cum ar fi contracția miocardica sau
peristaltismul intestinal. În final, interacțiunea poate să apară cu celule izolate, așa
cum apare în efectele sistemice ale hormonilor sau răspunsuri sistemice ale
sistemului imunitar. Mecanismele de comunicare intercelulare sunt discutate în
detaliu mai jos.

Răspunsurile homeostatice locale

Răspunsurile homeostatice locale implică secreția de mesageri chimici de către

celulele în imediata vecinătate a celulei țintă (secreție paracrina). Alternativ,
mesagerii pot fi secretate de o celulă pentru a acționa în sine (secreție autocrina).
Un exemplu de un astfel de răspuns local este răspunsul inflamator în cazul
prejudiciului, atunci când metaboliții locali sunt eliberați pentru a crește fluxul
sanguin la țesuturile lezate.

Un grup de agenți paracrini frecvent întâlnit este eicosanoids, care sunt derivați ai
acidului arahidonic.Acestea includ prostaglandine, prostacicline, leucotriene și
tromboxane. Acești agenți exercită un spectru larg de efecte în multe procese
fiziologice, inclusiv de coagulare a sângelui, contracția musculaturii netede,
mecanisme de durere si raspunsuri inflamatorii locale.

Sisteme de organe și control homeostatic

Sistemele de organe și mecanismele de control ale acestora furnizează mijloacele

macroscopice de a controla homeostazia . Sistemele descrise în mod tradițional,
cum ar fi sistemele neurologice cardiovasculare si, respiratorie, toate exercita
controlul asupra fiziologiei organismului prin mecanisme bine recunoscute.

Sistemul de feedback negativ

Cel mai frecvent mecanism de control homeostatic este sistemul de feedback

negativ. Un sistem de feedback negativ funcționează pentru a menține starea de
echilibru. În cazul în care starea de echilibru este perturbata sistemul detectează
mai întâi modificarea parametrului de ieșire. Ea produce apoi un semnal de
polaritate opusă (semnal de feedback negativ) proporțional cu abaterea de ieșire, și
alimentează acest semnal înapoi la intrarea sistemului. Acest semnal de feedback
schimbă intrarea, și astfel acționează pentru a corecta abaterea de ieșire (figura
PG2).

Un exemplu simplu fiziologic al unui sistem de feedback negativ este ilustrat prin
sistemul gamma eferent cu controlul lungimii de repaus în mușchii scheletici
pentru a menține o poziție.

Aici parametrul de ieșire este întinderea musculară și de intrare este semnalul

eferent gamma la mușchi. Când întinderea crește, deplasarea este detectată axele de
mușchi, care hrănesc din nou un semnal pentru a produce o creștere a intensității
semnalului gamma eferent. Acest lucru crește tonul muscular, având rolul de a
corecta stretch original sau stimul. Un astfel de răspuns este menționat ca un reflex
și descrie evenimentele din simplu 'smucitură de genunchi ".

Reflexul homeostatic analog este proiectat pentru a menține un parametru

fiziologic dat la o valoare constantă sau într-o stare de echilibru. Parametrul
fiziologic poate fi variabil, cum ar fi tensiunea arteriala medii, care se sprijină în
mod normal, în punctul său de operare. Atunci când apare o modificare a tensiunii
arteriale, schimbarea este detectată de un baroreceptor care releeaza un semnal de
la centru de integrare (centrul vasomotor din medula). Centrul integrează apoi
transmite un semnal la un efector (mușchiul neted vascular), care exercită un
răspuns de a se opune schimbării inițiale.

Sistem de feedback pozitiv

Sistemele de feedback pozitiv sunt de asemenea folosite pentru controlul

fiziologic, cu toate că, în aceste cazuri, sistemul nu este utilizat pentru a controla
un parametru fiziologic specific, ci mai degrabă pentru a produce un răspuns
sistemic îndreptat spre menținerea homeostaziei. Într-un astfel de sistem nu există
nici o schimbare a polarității în semnalul de reacție, și astfel, în loc să se opună
schimbării fiziologice detectate, semnalul de reacție acționează pentru a crește
abaterea. Aceasta produce un efect de cascadă care pot fi identificat în anumite
răspunsuri fiziologice, cum ar fi cascada de coagulare în timpul formării
cheagurilor de sânge.

Structura celulei

Funcția celulară este reflectata de structura celulara. In termeni generali, o celulă

este formata din membrana celulelor plasmatice, citosol, organitele intracelulare și
nucleu.

Morfologia celulei de bază

O celulă de bază este ilustrata în figura PG3. Membrana externă a celulei

înconjoară diferite structuri sau organite funcționale, dintre care cea mai mare este
nucleul. Mediul care înconjoară nucleul este citoplasma.

Citoplasma

"Citoplasma" este folosit pentru a descrie toate conținuturile intracelulare în afara

nucleului. Se compune din organite și citosol.

Citosolul

Citosol se referă la fluidul intraceluar care conține proteine și electroliți. Fluidul de

intracelular formează 40% G și are o compoziție de electrolit, care este discutat în
secțiunea 2, capitolul 2
Organitele

Un rezumat al organitei și funcțiile lor este prezentat în Figura PG 4.

Citoschelet

Acest sistem de fibre microscopice păstrează structura celulară și permite mișcarea

celulară să aibă loc. Principalele componente ale acesteia sunt:

-Microtubuli - Structuri de 25 nm diametru, cu ziduri groase de 5 nm. Lungimea

tubilor este un echilibru dinamic între ansamblul (la sfârșitul pozitiv) și
dezasamblarea (la capătul negativ) de subunități proteice

-Filamentele groase musculare - compuse din miozina 15 nm în diametru

-Filamente intermediare - fibre solide de aproximativ 10 nm în diametru

-Microfilamente - fibre solide de aproximativ 5 nm în diametru din actină

polimerizat

Mișcarea celulară, modificări de formă și ciliar sau mișcare flagelară toate implică
mecanisme moleculare cu motor bazate pe acțiunea AT de formă Pases .Acestea în
mișcarea punții transversale flexibile între componentele citoscheletice și
membrane sau organite. Mecanismul de actina-miozina responsabil pentru
contracția musculară este un mecanism molecular cu motor care are loc în mod
universal în alte celule. Alte exemple de motoare moleculare includ dynamin si
kinesin, care acționează pe microtubuli.

Mitocondriile

Acestea sunt structuri în formă de cârnați cu membrane exterioare și interioare.

Funcția lor principală este de a produce energie chimică sub formă de ATP prin
fosforilare oxidativă. Membrana internă este pliata pentru a forma cristae, care sunt
împânzite cu unități care conțin fosforilare oxidativa și ATP-enzimele sintetizatoare
(Figura PG5).Matricea conține enzime necesare pentru a conduce ciclul acidului
citric, care, la rândul său, asigură substratul pentru fosforilare oxidativă.
Mitocondriile conțin și o cantitate mică de ADN, care este numai de origine
maternă.

Reticulul endoplasmatic (ER)

Această structură membranoasă este compusă din pliuri și tubi complexi. In forma
de granule, ribozomii sunt atașati la suprafețele citoplasmatice și sunt site-ul
principal pentru sinteza proteinelor in celula. Agranular ER este liber de ribozomi
și este locul sintezei de steroizi si detoxifiere.

Ribozomi

Ribozomii sunt de aproximativ 32 nm în diametru, cu subunități mari și mici. Ele

sunt compuse din 65% ARN și 35% proteine si sunt site-urile de sinteza
proteinelor.Ribozomii liberi există în citoplasmă și sintetizeaza hemoglobina,
peroxisomala si proteine mitocondriale.

Centrozomul

Aceasta este compusă din două centrioles în unghi drept una față de alta. Cele
centrioles sunt structuri cilindrice în care nouă triplete de microtubuli formează
pereții. Un cilindru a materialului pericentriolar înconjoară aceste structuri.
Întreaga structură este situata în apropierea nucleului și este activata la începutul
mitozei. Inițial, replica centrioles ,și apoi perechile centriol separa pentru a forma
axul mitotic.

Aparate Golgi

Aceasta constă din săculeți aplatizati sau cistrene membranoase care sunt stivuiti
împreună pentru a forma o structură polarizată cu cis și trans capete, separate
printr-o regiune de mijloc. Aparatul Golgi pregătește proteine de secreție
(viaexocytosis) primind proteinele din ER la partea cis, codificare le fordestination
și în final producând granule secretorii sau vezicule la partea trans (Figura PG6).

Conexiuni intercelulare

Organizarea celulelor în țesuturi implică formarea unor joncțiuni specializate între

celule. Trei tipuri de bază de joncțiune sunt descrise (Figura PG7).

-Desmozomi - formă de disc care asigură racorduri de legătură mecanică între

celulele supuse la stres (de exemplu, epiteliu, piele)

-Joncțiuni strânse - intersecții circulare care etanșează spațiul extracelular între

celulele epiteliale, care împiedică trecerea moleculelor între celule
-Joncțiunig ap - canale mici (diametru de 1,5 nm), care permit transferul de ioni
mici si molecule intre celule

Cilia

Aceste proeminențe pe suprafața luminala a celulelor epiteliale sunt procese

motilitate care se deplasează secrețiilor și alte substanțe peste suprafața celulei. Ele
sunt compuse din nouă perechi de microtubuli dispuse circumferențial în jurul unei
perechi centrale de microtubuli. Fiecare cililor este atașat la o granulă de bază, care
are o structură similară cu cea a unui centriol. circulație ciliar este produs prin
mecanisme moleculare cu motor care cauzează microtubulii să alunece una față de
cealaltă.

Membrana celulara

Funcţii de membrană

Membranele înconjoară toate celulele și majoritatea organite intracelulare.

Membrana celulară are funcția primară de a controla trecerea substanțelor peste ea
pentru a menține mediul intracelular, ceea ce reprezintă o cerință esențială pentru
metabolismul celular. Controlul circulației ionilor prin membrană stabilește, de
asemenea,gradienți de concentrație de ioni și diferențele electrice potențiale
(potențiale de membrană) prin membrana, care permit celulelor să îndeplinească
funcții specializate. Un rezumat al funcțiilor membranei celulare este următoarea:

-Reglementarea trecerii substanțelor peste ea pentru homeostazie intracelulara

-Stabilirea unor gradienți de concentrație de ioni (K+ și Na+)

-Stabilirea de potențial de membrană

-Recipient pentru un conținut de celule

-Anchorage pentru citoschelet

-Funcție structurală pentru țesuturi care acționează ca un site pentru conexiuni

intercelulare

-Comunicarea prin mesageri chimici

-Comunicarea prin potențiale de acțiune

Structura membranei

Membranele celulare se bazează pe o structură de strat dublu de fosfolipide.

Moleculele de fosfolipid sunt amfipatice, cu un capăt încărcat și alt non-polar.
Membrana este formată dintr-un strat dublu din aceste molecule amfipatice cu
capetele polare orientate spre exterior. Acest strat dublu este întrerupt de molecule
de proteină de membrană integrale, care se întind de multe ori pe membrana
completa și sunt denumite proteine transmembranare. Proteinele membranare și
lipidele pot avea lanțuri polizaharidice atașati la suprafața lor extracelulara, care
apare ca un strat pufos vizibil pe microscopie electronica, cunoscut sub numele de
glycocalyx. (Figura PG8).

Proteine de membrană integrale

Proteinele de membranare integrate au diferite funcții. Unii formează canale

controlabile pentru trecerea ionilor sau a apei. Un alt grup transmite semnale
chimice în întreaga membrana celulară acționând ca purtători activi. Mai recent,
molecule,e de adeziune celulară au fost identificate că determina capacitatea
celulelor de a se atașa la laminele bazale și a altor celule. Tipuri de proteine
membranare integrale includ:

-canale de ioni

-purtătorii de transport

-molecule de adeziune celulară

-enzime mesagere secundare

-proteine

Proteinele membranare periferice sunt situate pe suprafața membranei

citoplasmatice, unde acestea sunt atașate la regiuni polare ale proteinelor
membranare integrale. Aceste proteine periferice sunt asociate cu motilitatea
celulară și forma.

Moleculele de adeziune celulară (CAM)

Acesta este un grup mare de proteine membranare cu mai multe subdiviziuni și o
gamă largă de funcții. Proprietățile lor primare formează baza pentru celule ca să
adere, fie la alte celulele (la alte CAMS) sau la matricea extracelulară (adică,
elemente colagen și glicoproteina în țesutul conjunctiv). Aceste proprietăți adezive
sunt rapid controlabile și pot fi, de asemenea legate de transducția semnalului prin
aceleași molecule. Domeniul de aplicare al funcției CAM se extinde, astfel,
dincolo de un rol structural simplu, și implică atât procese normale și patologice.
Unele dintre procesele care implică molecule de adeziune sunt:

-Transducția semnalelor de control de diferențiere, expresia

-Genele și motilitatea

-Asamblarea programata de celule pentru a forma arhitectura complexă a

țesuturilor individuale

-Morfogeneze de țesuturi și organe embrionale

-Formarea legăturilor intercelulare în țesuturile epiteliale

-Adeziunea leucocitelor la endoteliul vascular

-Imputernicirea de motilitate de leucocite

-Migrarea regizorală a leucocitelor în inflamație

-Adeziune plachetara în coagularea sângelui

-Patogenia inflamației căilor respiratorii în astm

-Adeziunea celulară epitelială a membranelor bazale și patogeneza bolilor buloase

O schiță a diferitelor familii camelor este prezentată pe scurt în Figura PG9.

Proteinele G

Acest grup de proteine membranare are o afinitate mare pentru nucleotidele

guanine. Au fost identificate peste 16 proteine G, compus din subunități alfa,beta
si y, sugerând existența mai multor. Activarea proteinei G îi permite să se lege
guanozinul trifosfat (GTP) și interacționează cu o proteină efectorie. apoi proteina
G activată se dezactivează prin activitatea GTP intrinseacă (Figura Pg10). Acest
lucru reduce GTP la PIB, dezactivarea, astfel, proteina G.

Activarea sistemului proteinei G poate duce la efecte diferite. Acesta poate

controla eliberarea de mesageri a doua prin intermediul proteinelor Gs- și Gi-tip,
care au stimulatorie sau efecte inhibitoare asupra enzimelor astfel ciclaza
asadenylyl. Unele proteine G sunt cuplate direct la canalele de ioni, și controlează
astfel permeabilitatea membranei pentru ioni. Altele pot crește concentrațiile
intracelulare de calciu și de a activa kinazele intracelulare. Caracterul eterogen al
proteina G înseamnă că un prim mesager comun pentru mai multe țesuturi pot
produce ca pectrum de diferite sponses cellularre în funcție de țesutul țintă. Această
variabilitate este în continuare sporită de faptul că mai mult de o proteina G poate
fi activat printr-un receptor unic, și mai multe proteine efectoare poate fi cuplat la o
singură proteină G.

Enzime mesagere secundare

Producerea mesagerilor secundari - AMP ciclic, GMP ciclic, inozitol trifosfati și

diacilglicerol - are loc la nivelul membranei celulare. Enzimele responsabile a
producerii sunt adenilil ciclazi, ciclaza guanylyl și tirozinul kinazei. Activitățile
acestor enzime sunt controlate prin diverse căi, care implică atât activarea cat și
inhibarea. Efectele mesagere secundare sunt multiple si pe scara larga intracelulară.

Transportul de substanțe cu membrană

Membranele celulare controlează mișcarea unei game largi de particule și substanțe

între spațiile intra- și extra celulare. Acestea includ gaze, ioni, apa, proteine si
granule intracelulare sau componente debris.Diferentele membranei sunt asociate
cu diferite mecanisme de transport. Zonele Fosfolipide cu două straturi ale
membranei permit difuzia apei, molecule mici și substanțe liposolubile. Proteinele
transmembranare furnizează mecanisme active de transport și permit difuzia de
ioni prin intermediul canalelor.Exemple de substanțe poluante transportate prin
membranele sunt prezentate în FigurePG11.

Mecanisme de transport cu membrană

Diferite mecanisme există pentru transportul substanțelor prin membrana celulară.

Mecanisme, cum ar fi difuzia și osmoza sunt pasive și nu necesită un consum de
energie. Transportul activ este mediat de proteinele membranare integrate și
utilizează energia adesea sub formă de ATP.Mecanismele de transport cu
membrană includ:

-difuziune

-difuzie canal de ioni

-difuzie înlesnita

-transport activ primar

-transport activ secundar

-Osmoză

-Exo și endocytosis

Difuziunea

Aceasta descrie mișcarea rezultantă a moleculelor de solutie datorită mișcării lor

termice aleatoare. Este un proces pasiv, iar mișcarea netă a soltului are loc atunci
când un gradient de concentrație este prezent (de la un nivel ridicat la o
concentrație scăzută). Anumite molecule pot difuza prin zonele bistratificate
fosfolipidice ale membranei celulare.

În general, rata de difuzie printr-o membrană, Q, este dependentă de gradientul de

concentrație (C1-C2), al suprafață de membrană expuse, A, grosimea membranei,
D, și permeabilitatea a constantei kp:

Q = kp A (C1−C2) / D

Constanta de permeabilitate, Kp, depinde de temperatura locală și caracteristicile

membranei; proprietățile moleculare, de asemenea, afecteaza. Straturilor duble
fosfolipidice sunt relativ impermeabile la ioni și moleculele mari polare (hidrofile),
dar permeabil la molecule polare mici și substanțe lipofile. Astfel, rata de difuziune
prin membrana celulară:

-Crește cu gradient de concentrație

-Crește cu suprafață

-Scăderi cu o grosime a membranei

-Crește cu temperatura

-Crește cu solubilitatea redusă în lipide

-Scăderi cu greutate moleculară

-Scăderi cu sarcină electrică de particule

O membrană celulară acționează ca o barieră de difuzie pentru a solute moleculele

si pot reduce ratele lor de difuzie cu un factor cuprins între 103 și 106,in comparație
cu ratele de difuzie gratuita in apa.

Osmoza

Acest termen descrie mișcarea netă a moleculelor de apă, datorită difuziei între
zone de concentrare diferite.Apa pură are o concentrație molară de 55,5 M. Într-o
soluție, adăugarea de substanță dizolvată reduce concentrația de apă prin înlocuirea
unor molecule de apă, cu o moleculă de substanță dizolvată (sau ioni). Astfel, o
soluție de glucoză 1 M va fi redusa de concentrația apei de 55.5-1 = 54,5 M. În
cazul unei substanțe dizolvate care disociază în soluție, de două ori mai multe
particule sunt formate. Astfel, o soluție de clorură de sodiu 1 M va reduce
concentrația de apă de două ori mai mult, din moment ce fiecare moleculă de
clorură de sodiu produce două particule, asodiumion și clorura de iod. Soluția de
clorură de sodiu 1 M are apoi o concentrație de apă de 55.5-2= 53.5 M

Osmolaritate

Concentrația unei soluții poate fi exprimată în termeni de osmolaritate sau,

reflectând efectul osmotic al particulelor solutului. Osmolaritatea soluției de
glucoză 1 M este astfel 1 Osm (osmol l-1) în timp ce soluția de clorură de sodiu 1 M
are o osmolaritate de 2 Osm.

Presiunea osmotica

Un gradient de concentrație de apă poate fi produs între două compartimente

separate printr-o membrană semipermeabilă, cum ar fi o membrană celulară, care
este permeabilă la apă, dar impermeabilă la solut. În acest caz, difuzia netă a
moleculelor de apă va avea loc din compartimentul cu concentrația cea mai scăzută
a solutului (concentrație mai mare de apă) prin membrana în concentrația solutului
mai mare (concentrație mai scăzută a apei). Deplasarea apei într-un compartiment
datorită osmozei va avea efectele fizice ale creșterii volumului compartimentului și
/ sau creșterea presiunii în compartimentul. Această mișcare a apei se poate opune
printr-o creștere a presiunii în compartimentul respectiv.Presiunea necesară pentru
a se opune mișcării nete a apei într-o soluție este presiune osmotica. Aceasta este o
proprietate a soluției care reflectă indirect osmolaritatea sa(figura PG12).

Tonicitatea

Într-o celulă, variațiile de volum pot fi produse în conformitate cu osmolaritățiile

fluidelor intra- și extracelulare.Circulația netă a apei în celula apare atunci când
celula este plasată într-o soluție de osmolaritate inferioara (hipotonica), dând
naștere la umflarea și în cele din urmă perturbarea hemolizei celulare. Plasarea
unei celule într-o soluție de osmolaritate mai mare decât conținutul intracelular
(hipertonic) provoacă scădere. Fluidul extracelular normal are o osmolaritate de
300 mOsm, care este egal cu (izotonic), cea a fluidului intracelular. Deoarece
concentrațiile intra- și extracelulare a solutului sunt menținute prin proprietățile de
permeabilitate ale membranei celulare, nici o mișcare netă a apei nu are loc în
interiorul sau în afara celulelor și ele rămân în echilibru. Hyperosmotic, hipo-
osmotic și izo-osmotic descrie soluția de osmolaritate indiferent de permeabilitatea
membranei la solutului conținea. Astfel, tonicitatea poate să nu corespundă
osmolaritatii acesteia.

Difuzie de ioni

Cu toate ca porțiunile bistrat fosfolipidice ale membranei celulare sunt

impermeabile la ioni, canalele de ioni formate de proteine transmembranare fac
membrana celulară selectiv permeabilă la Na+,K+, Ca2+ și CI- .Pereții acestor canale
sunt formati prin subunități de polipeptide, care pot numara de cel 12 pe canal
(Figura PG13).

Schimbările rapide ale concentrațiilor de ioni (cum ar fi în producerea potențialului

de acțiune) sunt produse prin deschiderea și închiderea canalelor (oprire) și, prin
urmare, care produc schimbări dramatice în permeabilitatea la un anumit ion.
Suprimare a fasciculului de canale de ioni pot fi controlate prin mesageri chimici
legarea de subunitățile (ligand, de exemplu oprire acetil colinei receptori),
modificări ale potențialului membranar (tensiune de oprire, de exemplu Na+ Canal)
și întindere a membranei (Gating mecanică). Factorii care determină
permeabilitatea membranei celulare a unui anumit ion sunt:

-concentrația de mesager chimic

-potențial de membrană

-membrană conformație

-densitatea de canale ionice specifice

Transportul activ

Transportul activ este mediat de proteinele membranare integrate sau purtători care
se leagă o substanță pe o parte a membranei, suferă o schimbare conformațională și
apoi elibereaza substanța pe partea opusă a membranei. Operatorii de transport pot
fi specifici pentru o anumită substanță (uniport), sau pot transporta o combinație de
substanțe (Symport), sau în cele din urmă pot face schimb de o substanță pentru o
alta (antiport). Rata de factori detransport activ care afectează includ:

-Gradul de saturație purtător

-Densitatea de purtători de pe membrană

-Viteza de purtător de schimbare conformationala

Transportul activ primar

Transporul activ necesită un consum de energie, din moment ce se deplasează de

obicei substanțe împotriva unei concentrări sau gradient de potențial electric
(adică, față de un gradient electrochimic). În transport activ primar, energia este
obținută direct prin hidroliza ATP-ului și apoi catalizată de transportator, care leagă
fosfatul eliberat(Figura PG14). Fosforilarea purtătorului produce modularea
covalentă a structurii sale. Na+ K+ ATPazei este un operator de transport antiport
responsabil pentru menținerea gradienților transmembranari de ioni de Na+ și
K+.Acest operator de trei "pompe" ale ionilor de Na+ din celula în schimbul a doi
ioni de potasiu (Figura PG15), ambele împotriva gradienților de concentrație
respective. Alte pompe de ioni (sisteme uniport) muta calciu (Ca2+ ATPazei) și ioni
de hidrogen(H+ ATPazei) prin membranele celulare și organite împotriva
gradientilor electrochimici.
Transportul activ secundar

In acest proces, un purtător symport transportă o substanță și un ion (de obicei Na+)
împreună. Purtătorul are două situsuri de legare, una pentru substanță și unul
pentru ion.Substanța se leagă la primul site purtător. Modificarea conformației
purtătoare necesară pentru a elibera substanța pe partea opusă a membranei este
apoi alimentat prin legarea la al doilea site, care produce modularea allosterica a
structurii purtătoare de ion. Având în vedere că ionul trece întotdeauna de la mare
la concentrații scăzute, nu există nici o energie directă cerută de intrare, iar energia
pentru acest proces de transport secundar, în cele din urmă derivă din energia
necesară pentru a menține concentrația de ioni gradient. Substanța transportată se
poate deplasa în aceeași direcție ca și ioni (co-transport) sau în direcția opusă
(contra transport).Un exemplu de astfel de sistem este transportul glucozei și Na+
în intestin (Figura PG16).

Difuzia înlesnita

Acesta este un termen impropriu, deoarece nici un proces difuziv nu este implicat.
Difuziunea descrie transportul înlesnit unei substanțe de la o mare la scazuta
concentrație printr-un purtător. Nr de cuplare a energiei este necesară pentru acest
proces, din moment ce are loc mișcarea în jos a gradientulului de concentrare.Cu
toate acestea, difuzia nu este implicată, și, astfel, cinetica de transport este
caracteristica transportului mediat de purtător (Figura PG17) și are loc saturația de
purtător. Un exemplu al acestui proces este transportul glucozei în celule, care are
loc prin intermediul unui set de patru suporturi diferite.

Exo- si endocytosis

Acest mod de transport nu necesită substanțe pentru a trece prin structura

membranei, dar transportă substanțe conținute în vezicule acoperite cu membrană.
În endocitoză, materialul extracelular este absorbit ca fiind ambalat în vezicule la
membrana celulară. Veziculele sunt formate prin invaginarea membranei. Un
proces echivalent în sens invers este exocitoza, care permite celulele substanțelor
intracelulare de export sau resturi. (Figura PG18).

Nucleul celular

Nucleu și nucleol
Cele mai multe celule din organism transporta un singur nucleu (excepții sunt
celule musculare scheletice, care sunt multinucleate, și celule roșii din sânge, care
sunt anucleate). Nucleul este înconjurat de o membrană dublă - plicul
envelope.Acest nuclear este întrerupt la intervale de deschideri - porii nucleare -
care permit trecerea proteinelor specifice în și în afara nucleului.

Cele mai importante substante din nucleu sunt acizii nucleici ai acidului
dezoxiribonucleic (ADN) și acidul ribonucleic (ARN).

Materialul genetic este conținut ca complexe de proteina ADN și formează cea mai
mare parte a conținutului nuclear. În plus, există patch-uri dense de granule vizibile
în lumină microscopiei cunoscut sub numele de nucleol. Nucleol este bogat în
ARN; ea sintetizează subunitățile ribozomale pentru export în citoplasmă, în cazul
în care ribozomii completi sunt asamblati și acționează ca site-uri pentru sinteza
proteinelor.

Acizii nucleici

Acizii nucleici sunt polimeri de nucleotide. Fiecare nucleotidă constă dintr-o bază
purinică sau pirimidinică, un zahar (dezoxiriboză sau riboză) și o grupare de fosfat.
Molecula de ADN este o spirală dublă, fiecare spirală componentă fiind un lanț de
nucleotide. Nucleotidele ADN conțin zahăr dezoxiriboz combinat cu unul din
următoarele baze: adenina (A), guanina (G), citozina (C) și timina (T). Moleculele
dezoxiriboze sunt legate prin legături de fosfat pentru a forma coloana vertebrală a
fiecărei spirale, iar spiralele sunt legate prin intermediul bazelor proeminente
pentru a forma dublu helix ADN (figura PG19).

Informatiile genetice sunt codificate liniar de-a lungul structurii de dublu helix prin
secvența de perechi de baze. Alfabetul pentru acest cod genetic este format de
triplete de baze, fiecare triplet care codifica un aminoacid, de exemplu secvența
tripleta citozină-guanină-timină (CGT) codurile pentru aminoacidul alanină. Figura
PG20 prezintă codificarea ADN pentru un mic polipeptid.

ARN-ul este un mono-catenar polimer de nucleotid care diferă de la ADN-ul în

funcție și structură (Figura PG21).

Trei tipuri de ARN sunt recunoscute: mesager (ARNm), prin transfer (ARNt) și
ribozomal (ARNr). Acestea sunt sintetizate în nucleu folosind ADN ca matriță, dar
diferă una de cealaltă în mărime moleculară și funcție. Cea mai mare parte a ARN-
ului celular este ARNr, care, împreună cu proteinele specifice formează
subunitățile ribozomale; Cu toate acestea, funcția sa rămâne incertă.

Genomul uman

Materialul genetic total in nucleu formeaza un plan pentru individ și este denumit
genom.Informatiile genetice sunt codificate in molecule gigantice ale ADN-ului.
Aceste molecule de ADN formează complecși mari cu proteine, care apar ca
aglomerări de substanță colorată, cromatină, sub microscopie cu lumină. În timpul
diviziunii celulare formele de cromatină a corpurilor asociate în nucleu, sunt
cunoscute sub numele chromosomes.Geonomul uman este continut de cromozomi
in 46 (23 perechi), fiecare cromozom constând dintr-un complex de molecule de
ADN-proteină unică.Codificarea genetica responsabila pentru producerea unei
singure polipeptide este cunoscută ca o genă, care reprezintă o unitate de
informație ereditară. Există între 50 000 și 100 000 de gene in genomul uman, care
conțin3 × 109 perechi de baze.

Sinteza proteinei

Procesul de sintetizare a proteinelor din informația genetică codificată asupra

ADN-ului în nucleu este prezentat în figura PG22. Transcrierea descrie prima
etapă, în care mRNA este sintetizat prin RNA polimerază legat la gena pentru
proteina sintetizata. mRNA apoi suferă de procesare post-transcripționala. De
RNApasses procesate din nucleu în citoplasmă, unde un capăt se leagă la suprafața
unui ribozom. Aminoacizii liberi sunt concentrati în jurul suprafeței ribozomale,
unde acestea sunt încărcate pe tRNA de aminoacilii-tRNA sintetaza.

Regiunea legata de suprafață a mRNA este locul unde polipeptida este alungita
treptat prin adăugarea de aminoacizi în secvență. Acesta oferă două codoni
adiacente care recunosc și se leagă de tRNA corespunzătoare anticodonului.Primul
codon se leagă tRNA care transportă în lantul complet de peptidă. Site-ul adiacent
leagă tRNA care poartă următorul aminoacid din secvență, care este apoi adăugat
la lant. Adăugarea fiecărei noi aminoacizi este apoi completată printr-o deplasare a
regiunii active de-a lungul catenei de mRNA de un codon. Ciclul poate fi apoi
repetat pentru a adăuga următorul aminoacid la peptida.
Controlul sintezei proteinelor

Genele posedă diferite regiuni, dintre care numai exonii sunt transcrisi pentru a
produce mRNA pentru sinteza proteinelor (Figura PG23). La un moment dat, doar
o fracțiune din genele intr-o celula sunt transcrise. Controlul procesului de
transcriere în fiecare genă este exercitată printr-o regiune promotorie, la care RNA
polimeraza se leagă înainte de începerea transcripției. Controlul sintezei
proteinelor se exercită prin factori de transcripție care permit ARN-polimerazei
pentru a se lega la site-ul promotor și să înceapă transcriptia.Acest controlul al
factorilor pot proveni din interiorul aceleiași celule, sau provin de la alte celule
prin intermediul lichidului extracelular. Un singur factor de transcriere poate
controla transcrierea pentru mai multe gene.

Controlul ratei sintezei a proteinelor poate fi exercitată în etapa de traducere și prin

controlarea descompunerii a mRNA în citoplasmă.

Celule de comunicare

Comunicarea intercelulară este echipamentul de bază prin care se aplică controlul

homeostatic. Celulele sunt aproape utilizate întotdeauna ca un mesager chimic
pentru a comunica cu celulele țintă, care pot fi locale sau de la distanță în locație.
Un grup de mesageri chimici este format de neurotransmițători, care sunt secretati
de un neuron pentru a viza un vecin neuronal doar o sinapsă departe. Pe de altă
parte, un hormon călătorește în circulație pentru a viza mai multe țesuturi
îndepărtate de celule care secretă. In termeni generali,mesageri chimici (liganzi)
sunt de obicei primiti de proteine ale membranei celulare (receptori), iar această
interacțiune declanșează răspunsul celular cerut de diferite mecanisme.

Mesageri chimici

Mesagerii chimici care ajung la o celulă țintă în fluidul extracelular, fie prin
circulația sau prin interstițiu, sunt denumiti ca primi mesageri chimici.Acțiunea
unui prim mesager chimic are adesea ca rezultat eliberarea intracelulară a unui
ligand activ, care este numit un al doilea mesager. Diverse grupuri de mesageri
primi sunt recunoscute, cum ar fi neurotransmitatorii, emitatorii neuromusculari,
hormonii, agenții paracrini și agenții autocrini. Acestia sunt diferențiati în funcție
de originea lor, traseul călătorit de mesageri și celulele vizate. Câteva exemple sunt
prezentate în Figura PG24.

Toți mesagerii chimici sau liganzi interactioneaza cu celulele lor țintă prin legarea
la receptori și, prin urmare, au proprietăți comune care determină performanțele
lor.

Proprietățile unui ligand

Liganzii prezintă următoarele proprietăți:

-Afinitate - rezistența de legare cu receptorul

-Concurența - capacitatea diferitelor liganzi pentru a se lega la același receptor

-Activitatea agonistă - capacitatea unui ligand pentru a declanșa răspunsul celular

-Activitatea antagonistă - capacitatea unui ligand de a se lega la un receptor fără a

declanșa răspunsul celulei, adică pentru a bloca receptorul

-Timpul de înjumătățire plasmatic - timp necesar pentru ligand să fie metabolizat la

jumătatea concentrației sale

-Solubilitate lipidica - liganzii lipidelor insolubile activează receptorii de la

suprafața membranei; liganzii solubili în lipide activează receptorii intracelulari
sau intranucleari

Receptori

"Receptorul" se referă la regiunea unei molecule de proteină, care oferă un situs de

legare pentru un ligand. Receptorii sunt de obicei situati pe proteine membranare
integrale, și sunt activati de mesageri de lipide insolubile la suprafața
membranei.Mesagerii liposolubili pot traversa membrana pentru a activa receptorii
intracelulari. Receptorii nu sunt fixati de componentele membranei, dar sunt liberi
să își schimbe poziția și să se modifice în densitatea populației.

Proprietățile receptorului

Proprietățiile receptorilor sunt:

-Specificitatea - selectivitatea unui receptor, determinarea modului specific de a se

leaga de un singur ligand
-Saturație - procentul de receptori deja ocupat de un ligand

-Down-regulation - o scădere a numărului de receptori disponibili pentru un anumit

ligand

-Up-regulation - o creștere a numărului de receptori disponibili pentru un anumit

ligand

-Sensibilitate - responsivitatea unei celule țintă a unui anumit ligand, în funcție de

densitatea receptorilor

-Hipersensibilitatea - sensibilitate crescută a unei celule, ca urmare a up-regulation

Modulația situsului de legare

Prima etapă în transducția este producerea de o schimbare a formei sau modularea

situsului de legare, atunci când ligandul se leagă la receptorul. Există două
mecanisme principale prin care se întâmplă acest lucru, modularea alosterica și
modularea covalenta (Figura PG25).

Modularea alosterica

În acest caz, receptorul are două situsuri de legare, unul (site-ul funcțional) pentru
ligand, iar celălalt (site-ul de reglementare) pentru o moleculă modulator. Legarele
moleculei modulatoare permite legarea să apară la locul funcțional a ligandului
Figura PG.

Modularea covalentă

Această formă de modulație necesită atașarea unui grup de fosfat la receptor

(fosforilare) pentru a activa site-ul funcțional pentru a lega ligandul Figura PG.

Semnal de transducție a membranei

Atunci când un ligand se leagă la un receptor, modularea declanseaza o succesiune

de evenimente care poate fi gândit ca transductia unui semnal chimic primit de
celula. Transducția semnalului în cele din urmă duce la alterarea functiei celulelor.
Aceste modificări pot afecta:

-Permeabilitatea membranei
-Potențialul de membrană

-Membranară de transport

-Activitatea contractile

-Activitatea secretorie

-Sinteza proteinei

Diferite mecanisme sunt activate ca urmare a modularii proteinei receptorului.

Mecanisme de transmitere a semnalului de membrană

-Receptorii acționează ca și canale ionice care sunt deschise sau închise prin legare
ligandului (Figura PG26).

-Receptorii funcționează ca protein kinaze care sunt activati pe ligandul de legare

(Figura PG26).

-Receptorii activeaza proteine G, care apoi medieza acțiuni ulterioare. Printre

acestea se numără canale de suprimare a fasciculului de ioni sau eliberarea
mesagerilor secundari intracelulari (Figura PG27).

Transducție intracelulară

Primii mesageri lipofili, cum ar fi steroizii, pot traversa bistratul fosfolipidic și

activează receptorii intracelulari în următoarele moduri (Figura PG28):

-Ligandul traversează membrana celulară pentru a forma complexe cu receptorul

citosol. Acest lucru mută complexe în nucleu și se leagă la regiunea promotorie a
genei.

-Se mișcă prin membranele celulare a ligandului și nucleare, pentru a forma

complexe cu receptorul nuclear. Acest complex se leagă la regiunea promotor a
genei.

Al doilea mesager chimic

Acest termen se referă la substanțele eliberate intracelular, ca urmare a activării

proteinei G a efectului la proteine (enzime, cum ar fi adenilciclaza și ciclaza
guanylyl). Al doilea mesager lansat difuz prin citosol exercita efecte largi, de
obicei, prin activarea unei proteine kinaze (Figura PG29).Kinaze, la rândul său
activează sau inhibă o serie de funcții celulare prin fosforilare enzimatică.Această
secvență de evenimente poate fi gândită ca o cascadă declanșată de un singur
mesager. Cascada amplifică și procesează efectul oncentrațiilor scazute ale unui
ligand pentru a produce modificari celulare pe scara larga, adaptate la nevoile
diferitelor țesuturi.

Mesagerii secundari AMP ciclic si GMP ciclic sunt metabolizati de către

fosfodiesteraza, care poate fi inhibată de metilxantine (cafeina, teofilina). Acești
compuși măresc astfel efectele celui de al doilea mesager.

Calciul intracelular

Gradientul concentrației extracelulare-to-citosol de calciu este >104. Astfel de

calciu intră în citosol ușor prin canalele de calciu, care sunt controlate de ligand
sau de suprimarea fasciculului de tensiune. Alternativ, calciul poate fi eliberat
intern din reticulul endoplasmatic, care acționează ca un magazin.Scăderea activă a
nivelurilor de calciu intracelular este mediat de Ca2+ H+ ATPase, Na+

Ca2+ sistemul antiport și reupurerarea în reticulul endoplasmatic.

Calciul exercită efecte largi intracelulare prin legarea la un grup de proteine,

inclusiv calmodulin, troponina și calbindin.

Calmodulina este una dintre cele mai proeminente ale acestor proteine, cu activare
largă de protein kinaze implicate in multe aspecte ale funcției celulare (Figura
PG30).

Îmbătrânirea

Îmbătrânirea este un proces fiziologic care implică schimbări generale în sistemele

corpului care sunt diferite de modificările patologice asociate cu boala. Aceste
modificări sunt ilustrate în Figura PG31, care prezintă parametrii în raport cu cele
ale unui tânăr echivalent adult.

Modificările reflectă, de obicei, o scadere a functiei. Această deteriorare

funcțională apare în toate sistemele fiziologice, și include cele prezentate în figura
PG32.
Îmbătrânirea populației și dyshomeostasis

Deteriorarea în mod normal asociata cu procesul de îmbătrânire conduce la o

reducere a eficienței mecanismelor homeostatice de control sau dyshomeostasis.
Acest lucru contribuie la o prevalență crescută a anumitor condiții cu
vârsta.Acestea includ:

-Deshidratare

-Hipokaliemie

-Hiponatremie

-Edem gleznă

-Diabetul zaharat

-Hipotiroidie

-Hipotermie

Teorii ale imbatranirii

Trei teorii cu privire la originile imbatranirii au fost prezentate: uzura, evoluția

adaptativă și evoluția non-adaptiva.

Uzura

Acest lucru arată că procesul de îmbătrânire este o deteriorare naturală, ca urmare a

funcționării continue a unui mare organism complex.

Evoluţia adaptiva

Evoluția adaptiva sugerează că îmbătrânirea este o viață de terminare programată

genetic în testele de selecție evolutiva din Marea Britanie.

Evoluția non-adaptiva

Evoluția non-adaptiva sugerează că procesul de îmbătrânire a evoluat ca un

echilibru optim între sursele de energie limitate ale organismului și cererile funcției
normale și de reparații.
Mai multe tipuri de mecanisme celulare sunt asociate cu inaintarea in varsta. Nu
este clar, în prezent, dacă oricare dintre acestea predomină în determinarea ratei și
amploarea procesului. Cu atât mai mult procese importante sunt:

-Acumularea de celule cu mutații ADN aleatoare

-Creșterea reticularizarii colagenului și proteinelor prin glicozilare

-Acumularea de granule lipofuscine citoplasmatice

-Acumularea de radicali oxidanți

-Ceas genetic determinarea numărului de celule

reduplications

-Genele pleiotropice cu efecte "bune" devreme în viață și efectele "rele" mai tarziu
in viata

În general, rămâne corect să spunem că procesul de îmbătrânire este incomplet

înțeles în prezent.

Capitolul 2 sectiunea 2
Fluide ale corpului

VOLUMELE COMPARTIMENTULUI FLUID

Apa totala a corpului (TBW)
Fluid intracelular (ICF)
Fluid extracelular (ECF)
Plasmă
Fluid transcelular
Măsurarea volumelor compartimentelor de fluid

SOLUȚII ȘI MEMBRANE SEMIPERMEABILE

Concentrația unei soluții
Membranele care separă compartimentele fluide
Circulația apei printr-o membrană
Distribuția unei substanțe dizolvate printr-o membrană

COMPOZIȚIE FLUIDELOR CORPULUI

Fluid intracelular
Lichid interstitial
Plasmă
Fluide transcelulare

TULBURĂRI DE APĂ ȘI TUBURARI ELECTROLYTE

Sodiu și apă
Potasiu
Calciu
Magneziu

LICHIDE SPECIALE
Limfa si sistemul limfatic
Lichidul cefalorahidian (LCR)
Fluid intraocular
Lichid pleural

Volumele compartimentului de fluid

Apa totala a corpului (TBW)
Apa cuprinde cea mai mare parte din greutatea corpului,
formând aproximativ 60% din greutatea corporală a unui tânăr
mascul adult. Acest procent variază în funcție construire, sex și
vârstă, în felul următor:
-TBW la adulți poate varia de la 45% până la 75% din greutatea
corporală. Această variație mare este rezultatul diferențelor
individuale în țesutul adipos, care conține relativ puțină apă.
-TBW la adult de sex feminin este mai mică decât la bărbații de
aceeași vârstă. La femei adulte TBW face doar aproximativ
50% din greutatea corporală. Această diferență între valorile
de sexe se dezvoltă în timpul pubertății și scade la o vârstă
înaintată din cauza reducerii in tesutul adipos.
-TBW ca procent din greutatea corporală poate fi la fel de
mare ca 80% din nou-născut.

TBW este împărțit în mai multe compartimente de fluid

(Figura FL1), diviziunea principală fiind între fluidul intracelular
(ICF) și fluidul extracelular (ECF).
Variațiile TBW (% greutate corporală) și ECF (% greutate
corporală) cu vârsta sunt prezentate în figura FL2.

Fluid de intracelular (ICF)

Compartimentul ICF conține aproximativ 60% din TBW.
Volumul compartimentului ICF, inclusiv conținutul de celule
roșii din sânge (2 litri), se ridică la aproximativ 27 de litri.
Conținutul apei și compoziția CIF variază în funcție de funcția
țesutului. După cum s-a menționat mai sus, tesutul adipos are
un conținut de apă mult mai mic decat tesutul muscular fara
corp, care conține aproximativ 70 ml per 100 g de apă.

Fluidul extracelular (ECF)

Aproximativ o treime din apa totală a corpului este ECF. Deși
ECF ca procent din greutatea corporală variază în funcție de
vârstă (Figura FL2),exprimată ca indice de suprafață corporală
rămâne relativ constanta pe tot parcursul vieții. Volumul ECF
pentru indicele corpului de suprafață este de aproximativ 7,5
litri pe metru pătrat.
ECF este compus din mai multe componente (Figura FL3).

Plasma
Volumul plasmatic este egal cu componenta intravasculară a
ECF și se ridică la aproximativ 5% din greutatea corporală.
Volumul total de sânge este compus din plasmă și sânge roșu
din volumul celular. Volumul plasmatic (VPL) Poate fi măsurat
folosind o tehnică de diluare.Volumul de celule roșii din sânge
fracționată este ușor disponibil ca hematocritul (%). Date fiind
aceste valori, volumul sanguin total (VBL) poate fi calculat:
VPL=3,5 litri
Hematocrit (Hct) = 45%
Volumul sanguin total (VBL)=VBL×100/ (100−Hct)=6,4 litri

Fluidul transcelular
Compartimentul de fluid transcelular este compus din fluide
care au fost secretate, dar sunt separate de plasma de un strat
epitelial. Acestea includ:
-Fluidul cerebrospinal
-Fluidul intraocular
-Fluidul gastrointestinal
-Bilă
-Fluidul pleural, peritoneal și pericardic
-Sudoare
Compoziția lichidului transcelular diferă din plasmă și în
lichidul interstițial, deoarece acesta este controlat de celulele
secretoare.

Măsurarea lichidului volumelelor compartimentelor

Volumele compartimentelor sunt estimate prin tehnici
diluționale. În aceste metode, un colorant indicator care este
distribuit în mod liber (dar conținut) în interiorul
compartimentului estimat este injectat în compartiment. Sunt
măsurate masa indicatorului utilizat și concentrația în
fluid.Apoi dimensiunea compartimentului poate fi
determinată cu ajutorul formulei:
Volumul compartimentului=Masa indicatorului supra
concentrarea în compartiment
În realitate, această metodă calculează volumul de distribuție
al indicatorului injectat. Masa indicatorului trebuie corectată
pentru excreția și metabolismul în timpul permis de
distribuție.
Metodele indicatoare utilizate pentru a estima volumul
diferitelor compartimente sunt rezumate în Figura FL4.

Soluții și membrane semipermeabile

Concentrația unei soluții
Concentrația unei soluții este de obicei exprimata în ceea ce
privește cantitatea de substanță dizolvată prezentă într-o
anumită cantitate de solvent. In corpul uman, concentrațiile
pot fi modificate în compartimentele fluidelor prin deplasarea
solutului sau solventului (apă) într-un compartiment.
Concentrațiile de diferite substanțe pot fi critice pentru funcția
normală (de exemplu,potasiu extracelular). Mai multe tipuri
de unități sunt folosite pentru a exprima concentrarea, și ar
trebui să se observe următoarele definiții.

Valoarea de solut
O cantitate dată de orice substanță poate fi pur și simplu,
măsurata prin masa sa (g, kg). În reacții chimice, este mai util
să se utilizeze unitatea de alunițe, din moment ce aceasta se
referă la numărul de molecule prezente:
1mole (mol)=greutate moleculară in grame
1 milimoli (mmol)=(Greutate moleculară in grame) 10-3
1 micromol (μmol)=(Greutate moleculară in grame) 10-6
1 mol conține 6.0247×1023 (molecule de numarul lui Avogadro)

Activitatea chimică și electrochimică a unei soluții

Efectele exercitate de o soluție sunt legate de
concentratie.Acestea este cel mai frecvent exprimate în masă
pe unitatea de volum (mg ml-1 ,g l-1, kg m-3 .Cu toate acestea,
substanța chimică și activitatea electrochimică a unei soluții
este mai strâns legat de numărul de molecule prezente într-o
anumită cantitate de soluție. Concentrarea unei soluții este
deci mai bine exprimata în termeni de molaritate sau
molalitate a sa:

· Molaritate- moli de solut per litru de soluție (solut

plus apă) (mol l-1)

· Molalitate- moli de solut per kg de solvent (apă)

(Mol kg-1 H2O)
Interpretarea valorilor de laborator depinde de modul în care
concentrațiile de electrolit sunt indexate (cu referire fie în litri
de apă cu plasmă sau volum total plasmatic). Acesta din urmă
include volumul de proteine, aproximativ 7% din volumul
plasmatic total, 93% din volumul plasmatic este apa.Rezultă că
valorile de laborator exprimate ca mmol-1 de apă cu plasma va
fi mai mare decât rezultatele exprimate în mmoli l-1 de volum
plasmatic. Această discrepanță va fi crescută când volumul
plasmatic este ocupat de alte particule, cum ar fi
hiperlipidemia.

Greutatea echivalentă
Reacțiile chimice între elemente apar cu proporții fixe de
diferite elemente de către greutate .Un gram echivalent cu
greutatea poate fi definit pentru fiecare element. Aceasta este
greutatea unui element care reacționează cu 8,000 g O2. O
greutate echivalentă electrica poate fi de asemenea definita
pentru un ion, care este egală cu greutatea atomică și valența.
Astfel, greutatea electrică echivalentă de Na+ (greutatea
atomică = 23) este de 23/1 = 23, iar greutatea echivalentă
electrică a Ca2+ (greutatea atomică = 40) este de 40/2 = 20.
Concentrația unei soluții poate fi, astfel, măsurată în termeni
de normalitate a sa, în cazul în care o soluție normală (soluție
1 N) conține 1 g de solut echivalent per litru soluție.

Membranele de separare a compartimentelor fluidelor

Membranele separă compartimentele fluidelor ale corpului.
Ele diferă foarte mult în structura și funcție. Membrana care
separă compartimentele ICF și ECF este membrana plasmei
celulelor, o structură complexă bazată pe o structură
biphospholipid, cu funcții foarte active determinand
permeabilitatea membranei la specii diferite de particule și,
prin urmare, menținându-se diferențe semnificative între
compozițiile ICF și ECF înconjurătoare.Membrana care separă
fluidul interstițial din lichidul intravascular este peretele
capilar, în care permeabilitatea la apă și substanțe dizolvate
depinde în principal de mecanismele pasive. Mișcarea
ambelor soluții și a apei prin aceste membrane determină
compoziția fluidului în diferite compartimente.

Circulația apei printr-o membrană

Membranele care separă compartimentele fluidelor permit, în
general, trecerea liberă a apei, dar nu a soluției,peste ele.
Aceste membrane sunt cunoscute ca membrane
semipermeabile. În cazul în care se separă de membrană
semipermeabila două soluții apoase de concentrații diferite,
moleculele de apă se vor difuza prin membrana pentru a
egaliza concentrațiile. Osmoza descrie acest proces de difuzie.
Soluțiile de pe fiecare parte a membranei nu trebuie să fie de
soluții identice, deoarece activitatea osmotică a substanțelor
dizolvate depinde de numărul și nu de tipul de particule libere
în soluție.

Presiune osmotica
Activitatea osmotica a particulelor de solut într-o soluție
apoasă poate fi vizualizata ca exercitând o presiune osmotică,
care s-ar putea trage apă în soluție. Acest lucru poate fi
demonstrat ca o diferență de presiune hidrostatică între două
compartimente separate printr-o membrană semipermeabilă,
o soluție care conține și celălalt apă singur. Presiunea
osmotică poate fi astfel definită ca presiunea necesară pentru
a preveni osmoza atunci când soluția este separată de
solventul pur printr-o membrană semipermeabilă (Figura FL5).

Calculul presiunii osmotice din molalitatea unei soluții

Presiunea osmotică a unei soluții poate fi calculată din
molalitatea soluției. Într-o soluție diluată, cu o substanță
dizolvată care nu disociază sau asociaza, presiunea osmotică
(Pi) depinde de temperatura și concentrația molala. Acest
lucru poate fi exprimat ca:
Pi α(alfa) temperatura absolută (T) la o concentrație dată.
De asemenea,Pi α concentrație absoluta (C) într-o anumita
temperatura.

Ecuația van't Hoff pentru presiunea osmotică

În 1877, van't Hoff a remarcat similitudinea comportamentului
între soluții diluate și gaze. Combinând cele două relații de mai
sus dă ecuația Hoff van't pentru presiunea osmotică exercitată
de o soluție diluată ca:
presiune osmotica (Pi)=RTC (Pascali),unde
R=constanta universală a gazelor (8,32 J/K)
T=temperatura absoluta(K)
C=osmolalitate (mOsm kg-1H20)
Acest lucru poate fi aplicat pentru a găsi presiunea osmotica a
plasmei la temperatura corpului (T=307 K, C=290 mOsm kg-
1
H2O), astfel:
Presiunea osmotică a plasmei
=8.32×307×290 Pa
=740729.6PA
=740.7kPa

Osmolul
Concentrația particulelor de solut în soluție poate fi exprimată
în osmoli (Osm), pentru a reflecta activitatea osmotică a
soluției, în cazul în care:
1 osmol=cantitate de substanță dizolvată, care exercită o
presiune osmotica de 1 atm când este plasat în 22,4 litri de
soluție la 0◦C
Pentru o substanță care nu se asociază sau disociază în soluție
(de exemplu glucoză),1 osmol=1mol
Pentru o substanță care se disociază în două particule
osmotice active(de exemplu NaCI→Na++CI-),
1 osmol=1mol/2
Pentru o substanță care se disociază în trei particule active
osmotice (ex. CaCI2→CA2++2CI-), apoi
1osmol=1 mol/3

Osmolalitatea și osmolaritatea unei soluții

Osmolaritatea este concentrarea unei soluții exprimată în
osmoli de solut per litru de soluție (solut plus apa). Unitățile
de osmolaritate sunt astfel osmoli per litru (mOsm l-1) sau
miliosmoli pe litru (mOsm l-1)
Osmolalitatea este concentrarea unei soluții exprimată în
osmoli de solut per kg de solvent (apă în monoterapie).
Unitățile de osmolaritate sunt astfel osmoli per kg de apă
(mOsm kg-1 H2O) sau miliosmoli per kg de apă (mOsm kg-1
H2O).Osmolalitatea este deci independentă de temperatura și
volumul ocupat de substanța dizolvată. Notă în special:
-Deoarece osmolalitatea este independentă de temperatură, și
independenta de volumul ocupat de substanțele dizolvate în
soluție, acesta este termenul preferat în majoritatea
aplicațiilor fiziologice.
-Osmolul echivalent (sau osmolarul) concentrațiile vor exercita
aceleași presiuni osmotice, chiar dacă molalitatea (sau
molaritatea) din soluțiile pot fi diferite.
Molalitatea unei soluții poate fi transformată în osmolaritate
prin înmulțirea molalitate cu numărul particulelor de solut
discrete formate atunci când o moleculă de substanță
dizolvată este în soluție(de exemplu, pentru soluia CaCl2 se
înmulțește cu 3).

Osmolalitatea fluidelor corporale

Osmolalitatea unui fluid corporal este de obicei mai mare
decât osmolaritatea sa din cauza proteinelor și lipidelor
conținute, care ocupă un volum mic, dar finit. În practică,
această diferență este nesemnificativă, cu excepția cazurilor
de hyperproteinaemie brută sau hiperlipidemie.
Osmolaritatea plasmatica variază de la 280 până la 295 mOsm
kg-1 H2O, și este menținută constant la aproximativ 290 mOsm
kg-1 H2O in tot corpul. Osmolalitatea similară tuturor lichidelor
majore ale corpului se datorează permeabilității liber la apă a
membranelor endoteliului și plasmei, care separă diferitele
compartimente de fluid. Distribuția și numărul particulelor
active osmotice conținute de fiecare determină în primul rând,
dimensiunea acestor compartimente.
Reglementarea corpului de fluid a osmolarității
Reglementarea osmolalitatii fluidului corporal este indisolubil
legat de controlul apei corporale totale (TBW). Aceasta implică
secreția de vasopresină (hormon antidiuretic, ADH) ca răspuns
la o creștere a osmolarității sau o scădere a TBW. Cu toate că
osmoreceptorii par suficient de sensibili pentru a răspunde la
mici schimbări în osmolalitate, răspunsul lor poate să fie
înlocuit de răspunsul hemodinamic la modificări ale volumului
circulant efectiv. O prezentare a acestor răspunsuri este în
figura FL6.

Măsurarea osmolalitatii
Osmolalitatea unei soluții poate fi estimată în practică prin
măsurarea scăderii punctului de congelare a soluției, în
comparație cu solventul pur. Această scădere a punctulului de
congelare depinde de numărul și nu tipul de particule în
soluție.1m Osm kg-1 H2O inghetat la -1.86◦C. Plasmaticul
normal îngheață la -0.54◦C. Aceasta, prin urmare, corespunde
unei osmolalitati plasmatice determinată de relația:
Osmolalitate de plasmă=0.54/186×103 mOsm kg-1 H2O
=290 mOsm kg -1 H2O

Estimarea osmolalitatii de concentrare a solutului

Plasma osmolaritatii poate fi estimată din molalitate a
principalelor substanțe dizolvate: sodiu, clorură, uree și
glucoza:
Plasma osmolaritatii =2×[Na+] +[glucoza]+[ureea]
=2×140+5.0+5.0
=290 mOsm kg -1 H2O
In mod similar osmolalitatea soluției intravenoase poate fi
estimat din concentrația lor. Astfel, pentru ser fiziologic
normal:
0.9% NaCl=9g l-1=9g kg-1H2O
=9/(23+35.5)×103 mmol kg-1 H2O
=(154 Na+ +154 Cl-) mOsm kg-1 H20
=308 mOsm kg-1 H2O

Tonicitatea unei soluții

Soluțiile cu diferite osmolalități separate printr-o membrană
semipermeabilă poate duce la efecte fiziologice semnificative
ca urmare a trecerii apei din partea inferioara la partea
osmolalitatii spre partea superioară a osmolalitatii. Un
exemplu este oferit prin expandarea și hemoliza globulelor
roșii plasate în apă, care apar ca urmare a mișcării de apă în
celulele roșii din sânge.
Tonicitatea descrie osmolalitatea relativă între două
compartimente de fluid. Astfel, în cazul în care un
compartiment conține o soluție de osmolaritate mai mica,
este hipoton comparat cu compartimentul osmolaritatii mai
mare. În mod similar, compartimentul osmolalitatii superioare
este relativ hipertonic la partea inferioară a osmolalitatii.
Această terminologie este cea mai frecvent aplicată ECF a
celulelor din jur, de ex în plasmă în jurul celulelor roșii din
sânge.
-Izotonicul descrie o soluție în care celulele pot fi suspendate
fără o modificare a volumului celular.
-Celulele plasate într-o soluție hipertonică va micșora în
volum.
-Celulele plasate într-o soluție hipotonă va umfla în volum.
-O soluție 0,9% de clorură de sodiu este aproximativ izotonic
( 308 mOsm kg-1 H2O)

Plasmă coloida de presiune osmotică

Proteinele plasmatice, albumina și globulinele nu trec în mod
normal, din capilare în interstițiu, deoarece acestea sunt
reflectate de către endoteliul capilar. Proteinele plasmatice
reținute cresc presiunea osmotică plasmatică mai mare decât
cel al fluidului interstițial cu o sumă denumită presiune
osmotica coloidala (sau presiunea oncotică).Cantitativ, cea mai
importantă de proteine care contribuie la presiunea osmotică
coloidală este albumina, care este responsabila de pana la
75% din totalul de 25 mm Hg presune coloida osmotica.

Distribuția unui solut printr-o membrană

Particulele de solut sunt distribuite între compartimente de
fluid în conformitate cu permeabilitatea membranei de
separare pentru fiecare tip de particulă. Ambele mecanisme
pasive și active, determină mișcarea solutului printr-o
membrană. Procesele active, cum ar fi proteinele purtătoare
sau canalele de ioni de transport selectiv permit difuzia
substanțelor printr-o membrană. Circulația pasivă a
particulelor se poate produce prin pori sau fenestrations,
oreventhrough membrana, în funcție de solubilitatea lipidelor.
Distribuția diferitelor particule de solut prin membranele
celulelor plasmatice este determinată de funcțiile lor
complexe și de structură. Mecanismele implicate sunt atât
active cat și pasive.
Mișcarea solutului pe un perete capilar apare în general în
filtrat pe măsură ce trece din lumenul capilar in interstitiu.
Moleculele de proteine mari rămân în plasma capilară în
imposibilitatea de a fi filtrate din cauza dimensiunii lor. Acest
proces de filtrare capilară, și echilibru de forțe (forțe Starling)
de conducere a ei, este descrisă în secțiunea 2, capitolul 6
(pagini xxx-xxx).
Structura capilarelor și compoziția fluidului care trece de-a
lungul pereților capilari diferă între țesuturi.Aceste diferențe
reflectă variația în funcție de vasele cum ar fi capilarele
glomerulare in rinichi, si capilarele găsite, de exemplu, în
mușchiul scheletic.
Principalele mecanisme de transport implicate peste
endoteliul capilar sunt:
-Filtrarea, care descrie acțiunea presiunii hidrostatice forțând
fluidului din capilare. Ea se opune presiunii osmotice coloidale
cu plasmă.
-Difuzia, care este mișcarea pasivă a substanțelor aflate sub
influența gradienților de concentrație, și are loc prin
fenestrations și intersecții intercelulare. Principala bariera de
difuzie este membrana bazala.
-Citoplasma, care este transferul activ al substanței prin
endocitoză din lumenul capilar, urmat de exocitoza din celule
endoteliale. Ea reprezintă doar o mică parte din totalul
transporturilor de peste endoteliul capilar.

Efectul Gibbs-Donnan
Mișcarea pasivă a particulelor de solut se produce, de obicei,
sub influența unei concentrări chimice sau gradientului
electric. Se ia în considerare cazul a două compartimente (A și
B) fiecare conținând NaCl, dar separate printr-o membrană
semipermeabilă. Difuzia Na+ și CI- are loc între
compartimentele pentru egalizarea gradienților de
concentrație chimici și pentru a menține neutralitatea
electrică pe fiecare parte a membranei (figura FL7a).
Dacă proteina este prinsa într-unul din compartimente poate
afecta distribuția ionilor diffusible prin efectul Gibbs-Donnan.
Acest lucru se produce din cauza sarcinii negative asupra
moleculelor de proteine, care acționează prin deținerea Na +
din nou pe o parte a membranei pentru a păstra
electroneutralite în compartiment(FigureFL7b) .Cele cu
gradientul chimic Na+ prin membrana va redistribui apoi Na+
(urmat cu CI- să păstreze electroneutralității) între
compartimentele până când se atinge un echilibru
(FigureFL7c), când:
[cation]A×[anion]B=[cation]B×[anion]B
[Na+]A×[Cl-]A=[Na+]B×[Cl-]B

9 × 4 = 6 × 6

Acest mecanism este denumit efect Gibbs-Donnan si, in vivo,

+ -
afectează distribuțiile de Na și Cl între compartimentele

intravasculare și interstițiale din organism.

În această situație, efectul Gibbs-Donnan dă naștere la:

+ -
-Distribuții inegale ale ionilor difuzibili Na Și Cl , între

compartimentele intravasculare si interstițiale

+
-Concentrație mai mare de Na în compartimentul de plasmă care
-
conține proteine și concentrația Cl mai mare în compartimentul

interstițial

-O mică diferență de potențial electric prin membrană

Efectul Gibbs-Donnan este semnificativ în distribuția ionilor

diffusible printr-o membrană semipermeabilă în mare parte
pasiva, cum ar fi endoteliul capilar de separare intravasculară
și compartimentele interstițiale.
Echilibrul Gibbs-Donnan descris mai sus, rezultă din faptul că
difuzia ionilor in jos a gradienților lor de concentrație chimică
este echilibrat de atragerea electrostatica a moleculelor de
proteină prinse într-un compartiment al modelului. Acest
echilibru între forțele chimice și electrostatice produce o
diferență de potențial electric prin membrană. Mărimea
acestui potențial ca diferență poate fi calculată cu ajutorul
ecuației lui Nernst și depinde de raportul dintre concentrațiile
de ioni diffusible pe fiecare parte a membranei la echilibru.
Astfel, aplicând ecuația lui Nernst unui perete capilar:
un potențial de perete capilar=RT/FZNa × loge [Na+]INT/[Na+]C
=62×(145/153)
= -3,24 mV
Astfel, există o diferență de potențial de-a lungul peretelui
capilar de aproximativ 3 mV, suprafața endotelială fiind
negativa cu cea a interstițiului.

Componența fluidelor ale corpului

Compozițiile majore a fluidelor corpului - plasma, interstițial și
intracelular - sunt prezentate în Figura FL8.

Fluid intracelular
Compoziție ICF variază în funcție de funcția celulelor. Există
diferențe generale între ICF și lichidul interstițial.Acestea
includ scăderea intracelulara de Na+, CI- și HCO-3 a
concentrațiilor în comparație cu valorile extracelulare.
Cationul predominant este K+ , si fosfații organici și proteinele
sunt anioni intracelulari principali.
Componența ICF este menținută în mare parte prin membrana
celulelor plasmatice într-o stare stabilă, dar dinamică a
fluxului. Membranarea de transport are loc prin mecanisme
pasive, cum ar fi difuzie si osmoza, care nu necesită cheltuieli
de energie, precum și transportul activ.

Lichid interstitial
Compoziția fluidului interstițial este dependentă de filtrarea
plasmei prin peretele capilar. Acest lucru este în mare măsură
un proces pasiv condus de echilibrul presiunii osmotice
hidrostatice și coloidale. Ionii sunt diffusible, prin urmare, de
concentrații aproximativ egale în plasmă și în lichidul
interstițial. Reținerea proteinei în capilare, cu toate acestea,
are ca rezultat o mică discrepanță din cauza efectului Gibbs-
Donnan.

Plasma
Componenta de a distinge în plasmă este proteina din plasmă
reținută. Există un conținut total de proteine din plasma de
aproximativ 7 g per 100 ml. Diferitele proteine plasmatice sunt
prezentate în Figura FL9.

Albumină
Albumina este 60% din proteinele plasmatice. Una dintre
funcțiile sale principale este de a acționa ca acizi grași liberi și
bilirubina de legare a proteinelor de transport. De asemenea,
este componenta principala responsabilă de presiune
osmotică a plasmei coloidale. Din albumina plasmatică, 5%
circula prin compartimentul fluidulului interstițial la fiecare
oră, în timp ce 60% din masa totală a albuminei este de fapt
extravasculara. Intravasculara de înjumătățire plasmatică al
albuminei este de 19 zile.

Imunoglobuline
Imunoglobulinele constituie aproximativ 20% din proteinele
plasmatice și sunt împărțite în cinci grupe, fiecare cu funcții și
structuri diferite. IgG, IgD și IgE sunt monomeri cu greutăți
moleculare cuprinse între 150 000 și 190 000 daltoni; IgA este
secretat ca un dimer cu o greutate moleculară de 400 000; IgM
este un pentamer cu o greutate moleculară de 900 000
IgM.Imunoglobulina este complet limitată la spațiul
intravascular.

Tulburări de apă și echilibrul electrolitic

Sodiu si apa
Reglementarea sodiului totala a corpului este indisolubil
legată de pierderea sau de retenția de apa, precum și în
tulburările totale ale conținutului de sodiu a organismului va fi
astfel compensată prin schimbări în apă corporală totală. În
mod similar, o compensație pentru o perturbare a TBW va
include reajustarea nivelelor de sodiu.

Perturbațiile de apă corporală totală

Câteva exemple de tulburări ale corpului de apă sunt
prezentate în Figura FL11.

Anomaliile de sodiu în plasmă

Cu toate ca sodiu total a corpului si apa totală din organism
sunt diferite entități fiziologice, ele sunt interdependente,
astfel încât o perturbare într-o cantitate va activa mecanisme
compensatorii care afectează. În practică, acestea nu sunt
măsurate cu ușurință și managementul clinic al tulburărilor de
apă / sodiu de multe ori se bazează pe măsurarea nivelurilor
plasmatice de sodiu și osmolalități.

Hypernatraemia
Hypernatraemia apare atunci când este sodiu în plasmă <145
mmol l-1. De multe ori se prezintă cu o sens alterat, acest lucru
fiind dependent de viteza de schimbare și plasmă
osmolarity.Coma ensues cu plasmă de sodiu la osmolalități
plasmatice >350 mOsm kg-1 H2O. Hypernatraemia poate avea
loc cu scăzut sau crescut de volum ECF (ECFV) și crescut sau
scăzut de sodiu total a corpului, în funcție de cauza tulburării
inițiale (Figura FL12).Astfel, semnele clinice și simptomele care
însoțesc hipernatremia pot reflecta hipervolemie sau
hipovolemie. În cazul în care hipovolemia este prezenta,
deficitul de sodiu poate fi înlocuit relativ rapid în comparație
cu înlocuirea apei libere.Deficitele de apă libere trebuie să fie
înlocuite treptat, pentru a evita un risc crescut de edem
cerebral.

Hiponatremie
Hiponatremia apare atunci când este sodiu în plasmă < 135
mmol l-1. Există diferite sindroame clinice asociate cu
hyponataemia, în funcție de cauza de baza (Figura FL13).
-Hiponatremia va fi asociata cu intoxicație cu apa, care este
descrisa mai sus, și se datorează aportului excesiv de apă sau
de retenție a apei în exces din cauza secreției de vasopresină
nepotrivita.
-Hipervolemia va însoți hiponatremie atunci când perturbarea
primară este o creștere a TBW și a mecanismelor de
reglementare a încercarii de a menține în plasmă
osmolalitatea prin retenția de sodiu.
-Hipovolemia și hiponatremia apar atunci când perturbarea
primară este o pierdere excesivă de apă și de sodiu inadecvat
(fluide hipotonice) și resuscitare inadecvata.
Semne și simptome de hiponatremie clinice sunt cele ale
hipovolemiei sau hipervolemiei, în funcție de perturbațiile de
bază. Semnele centrale variază de la letargie usoara pana la
convulsii si stop respirator. Corecția rapidă poate duce la
mielinoliza centrala Pontine.

Potasiu
Potasiul este principalul cation intracelular și joacă un rol
important în sinteza proteinelor intracelulare, echilibrul acido-
bazic și menținerea osmolarității. Deși concentrațiile
extracelulare sunt relativ scăzute, nivelurile extracelulare sunt
de asemenea importante, deoarece acestea afectează
membrana de potențial și echilibru plasmatic al acidului-bazic.
Unele detalii de exces de potasiu (hiperpotasemie) și deficitul
de potasiu (Hipokaliemie), sunt prezentate în Figura FL14.

Calciu
Calciul este cantitativ cel mai frecvent mineral în organism, cu
un conținut total corporal de aproximativ 1200 g. Calciu,> 99%
este în oase, restul fiind în fluidele corporale parțial ionizate și
parțial proteine legate. Calciul ionizat este important ca un
cofactor, in special in cascada de coagulare. Calciul este
esențial pentru menținerea excitabilitatii a miocardului,
mușchii scheletici, mușchiul neted și nervi. Ea are, de
asemenea, un rol important în reglarea permeabilității
membranei. A se vedea Figura FL14 pentru unele detalii ale
dezechilibrului de calciu.

Magneziu
Conținutul total în corp de magneziu este de aproximativ 25 g,
din care o jumătate este conținută în oase și dinți.
Concentrațiile plasmatice normale sunt aproximativ 1,1 mmol
l-1.Cea mai importantă funcție de magneziu sistemic este rolul
său ca un cofactor, dat fiind că este esențial pentru activitatea
tuturor kinazelor.Aceste enzime catalizează reacții de
fosforilare prin ATP.
Din moment ce acest lucru este principalul mecanism pentru
transferul de energie chimică în metabolismul intermediar,
magneziul joaca un rol-cheie în funcții, cum ar fi contracția
musculară precum cai drepte, cum ar fi glicoliza.
Reglementarea nivelurilor de magneziu în organism nu este
clar, dar poate implica parathormon și aldosteron. Figura FL14
detaliază efectele dezechilibrului de magneziu.

Fluide speciale
Limfa si sistemul limfatic
Limfatica este un sistem de tubuli orb, fără sfârșit, cu
endoteliu similar cu capilare sanguine. Nu există nici
membrane bazale, nici lacune intercelulare, iar pinocitoza face
ca vasele sa fie permeabile la proteinele. Ganglionii limfatici
sunt colecții de țesut specializate situati încapsulatin de-a
lungul cursului vaselor limfatice. Ele sunt populate de celule
fagocitare de captuseala medulara si a sinusurilor corticale.
Aceste inghit bacterii, astfel încât, în condiții normale de limfa
prin care iese nodurile este steril.
În cele din urmă două nave principale, dreptul canalului
limfatic si toracic, se scurge în venele subclaviculare. Producția
de 24 de ore de limfa este de 2-4 litri. Rezistența joasă a
ramificarii sistemului limfatic, prezența valvelor și a presiunilor
intratoracice pozitive romovează inainte de curgere.Există, de
asemenea, o rezistență ridicată la revenirea în spațiul
interstițial.
Capilarele limfatice completează capilarele venoase în
scurgerea lichidului tisular. Pompa limfei măreste îndepărtarea
fluidului. Acestea iau forma de pulsatii adiacente arteriolare
comprimarii și dilatarii vaselor limfatice, așa cum se găsește în
mușchii scheletici.Aacumularea excesivă de lichidului țesutului
este edem. Alte funcții ale limfaticai includ returnarea și
absorbția nutrienților. Lipidele plasmatice sunt transportate ca
lipoproteini și grăsimi neutre ca chilomicroni, iar concentrațiile
variază în funcție de aportul alimentar. Chilomicronii sunt mici
globule de grăsime care conțin lipide și proteine, care sunt
create prin mucoasa intestinală.
Limfa are următoarele caracteristici:
-Conținutul de proteine este mai mic decât în plasmă și
depinde de organul drenat.
-Conține toți factorii de coagulare, în special a limfei hepatice.
-Anticorpii se găsesc în concentrații mari.
-Compoziția electrolitului este similară cu plasma.
-Limfocitele sunt comune, celule roșii și trombocite sunt rare.

Lichidul cefalorahidian (CSF)

Aproximativ 150 ml de lichid cefalorahidian înconjoară
structurile CSN și umple ventriculele celebrale.Acest fluid este
produs continuu la 600 ml pe 24 ore, circulă și se resoarbe în
sistemul venos cerebral. Majoritatea CSF (70%) este produs de
plexurile coroidale din cadrul ventriculilor cerebrali; restul de
30% este produs în endoteliul capilarelor cerebrale.
Plexurile coroide sunt rețele ale vaselor sanguine cerebrale
expuse la fluidul cerbrospinal în a treia și laterale ventricule.
Ele produc CSF prin ultrafiltrare modificată din plexul
capilarele in ventricule. Bariera de filtrare este formata din
endoteliul capilar, membrana bazala și a epiteliului coroid,
care, de asemenea, modifica în mod activ compoziția
produsului CSF.

Circulația CSF
CSF curge prin ventriculii laterali la trunchiul cerebral, unde
acesta trece prin al treilea și al patrulea ventricul, ajutat de
celulele ciliate ependimale, care linieaza ventriculele.Din al
patrulea ventricul CSF iese la spațiul subarahnoidian prin
foramenul lateral a Luschka și foramenul median ale
magendiei. Apoi, circulă în jurul valorii de trunchi cerebral,
creierul și măduva spinării în spațiul subarahnoidian, în cele
din urmă să fie resorbit de vilozitatile arahnoidice la nivelul
sinusurilor venoase ale craniului. Rata reabsorbției este
proporțional cu presiunea CSF ieșire. Acest lucru este în mod
normal, 11.2 cmH2O. Reabsorbia încetează în cazul în care
este <7 cm H2O.

Compozitia CSF
După cum s-a menționat, procesul de filtrare care produce CSF
în plexurile coroid este ultrafiltrarea, care este modificată (prin
secreție activă) de concentrațiile celulelor. Concentrațiile de
componente majore în CSF sunt prezentate în Figura FL15.

Functionarea CSF
Principalele funcții ale CSF sunt:
-Furnizarea de flotabilitate și de protecție
-Ionica homeostazei
-Controlul respirator

Ionica homeostazei
Compoziția ionică a fluidului interstițial în CSN este bine
controlat. Atât CSF și capilarele cerebrale contribuie la
formarea fluidului interstițial. CSF este în comunicarea liberă
cu lichidul interstițial din creier și are aceeași compoziție, dar
poate exista un decalaj de timp semnificativ în echilibrări a
modificărilor survenite între CSF și în lichidul interstițial.
Formarea de fluid interstițial si CSF are loc intr-o bariera de
sange-creier localizat în capilare cerebrale și, respectiv,
plexurile coroide.Această barieră separă circulația cerebrală
din țesutul cerebral și servește mai multe funcții, care sunt la:
-Asigurarea un control strict asupra concentrațiilor de ioni în
CNS
-Protejarea creierului de la modificări tranzitorii ale glucozei
plasmatice
-Protejarea creierului de toxine endogene si exogene
-Prevenirea eliberarii de neurotransmițători centrali în
circulația sistemică

Controlul respirator chemoreceptor CNS

Chemoreceptorii centralI implicatI în controlul respirator sunt
situatI pe suprafața ventrală a medularei și podeaua celui de al
patrulea ventricul. Chemoreceptorii sunt scufundati în lichidul
interstițial, care după cum s-a menționat este în comunicare
cu CSF, precum și fiind format prin capilarele cerebrale.
Bariera hemato-encefalică este liber permeabila la CO2 dar
relativ impermeabil la H+ și HCO-3 .Astfel, CO2 difuseaza peste
CSF și fluidul interstițial proporțional arterial PCO 2.
Concentrația scăzută de proteine în CSF și în lichidul interstițial
limitează capacitatea de tamponare, iar modificările pH-ului
sunt mai mari decât cele din plasmă, pentru o anumită
schimbare în PCO2.
Răspunsul inițial la creșterea o plasmei PCO2 este formarea de
H+ și HCO-3 în celulele epiteliale, catalizată de anhidraza
carbonică. Compensarea, apoi ia loc prin secreția de HCO-3 a
tamponului CSF și pH-ul interstitial. Concentrația de HCO-3 în
CSF și în lichidul interstițial cerebral este întotdeauna mai mic
decât în plasmă, din cauza lipsei de tamponare a proteinelor în
aceste fluide. Răspunsul chemoreceptor H+ este de a stimula
hiperventilația.

Fluidul intraocular
Umoarea apoasă și vitroasă sunt formate din plasmă. Apoasa
este un dializat cu plasmă, cu o cifră de afaceri orară continuă
și oferă substartul metabolic și respirator pentru camera
anterioară. Celulele specializate in corpul ciliar secreta in mod
activ humour.Traseul apos principal de drenaj se face prin
canalul de Schlemm.Producția și drenajul menține presiunea
intraoculară la 15-18 mmHg. Umorul vitros în camera
posterioară conține gelatină-cum ar fi proteina vitrein.

Fluidul pleural
Capilarele pe suprafata extrema vasculara viscerala si
parietalele pleurae formeaza un strat lubrifiant subțire de
lichid. Forțele de ultrafiltrare și reabsorbție aplică în formarea
oricărui fluid transcelular discutat mai sus. Presiunea
hidrostatică din capilare pulmonare este redusă în comparație
cu o presiune coloida ridicată în plasmă. Deplasările Starling
sunt în favoarea reabsorbiei, lăsând stratul intrapleural de
fluid.

Capitolul 6
Insulta chirurgicală

CHIRURGIE GENERALA
Laparotomie
Chirurgia capului și gâtului
Rectul și anus
Colecistectomie laparoscopica

CHIRURGIE UROLOGICA
Rezecția transuretrală a prostatei (TURP)
Prostatectomia radicală
Cistectomia
Rezecția transuretrală a tumorii vezicii urinare (TURBT)
Nefrectomie
Nephrolithotomy percutanata (PCNL)
Transvaginală bandă fără tensiune (TVT)

CHIRURGIE ORTOPEDICA
Intervenție chirurgicală comună de înlocuire
Laminectomia
Gât fracturat de femur

CHIRURGIE GINECOLOGICA
Histerectomia
Laparoscopie
Evacuare și terminare (ERPC / STOP)

AER, NASUL SI CHIRURGIE GATULUI

Laringiscopie
Tonsillectomy
Chirurgia urechii mijlocii
Traheostomie

CHIRURGIA OFTALMICA
Operatie de cataracta
Chirurgia strabism
Chirurgia retiniană
Penetrante leziuni oculare
Dacryocystorhinostomy (DCR)

CHIRURGIE ORALA SI MAXILOFACIALA

Extracție dentară
Mandibula fracturată
Zigomă fracturată
Maxilla fracturată
Chirurgia de orice fel reprezintă o insultă traumatizantă pentru corp si
este insotita de un raspuns de stres verificabile in funcție de amploarea
insultata. În timp ce principiile generale ale anesteziei broadbased au
fost acoperite în secțiunea 1, capitolele 2, 3 și 4, în sensul prezentei
capitol este de a alerta cititorul la proceduri operative cu probleme sau
limitări asociate acestora specifice.

Chirurgie generala
Laparotomia
Majoritatea pacienților care necesită laparotomie va prezenta un risc de
aspirație, și, prin urmare, necesită succesiune rapidă de inducție și de
relaxare musculară ulterioară cu ventilație controlată. În cazul unui
viscer perforat (ulcer duodenal, de exemplu) dezechilibru electrolitic,
deshidratare și instabilitate cardiovasculară se face pentru o procedura
cu grad ridicat de risc . Prezența murdăririi fecale a peritoneului este un
indicator de prognostic deosebit de rău. Anastomoza intestinului
necesită o atenție specială. Supraviețuirea anastomozelor este
maximizată în cazul în care alimentarea cu sânge a secțiunii nu este
compromisă în nici un fel. În practică, acest lucru impune evitarea
drogurilor inversare (și, prin urmare,alegerea atentă a relaxanți și doza),
precum și utilizarea anesteziei epidurale, combinate de obicei cu
anestezie generala în cazul în care nu există factori contraindicati la
tehnica(cum ar fi resuscitare hemodinamică redusă).Epidurala anestezie
oferă o mai bună ameliorare a durerii postoperatorii decât pacient
controlate analgezie (APC), care este important în evitarea pneumoniei
în incizii abdominale superioare.Detubarea pacientilor in urma unei
proceduri chirurgicale care a implicat o manipulare a intestinului ar
trebui să fie lăsat până la umplerea reflexele de protecție s-au întors,
deoarece riscul de regurgitare este mereu prezent. În cazurile de
obstrucție intestinala, utilizarea de oxid de azot poate provoca
intestinului mărirea dramatica, ceea ce face dificil pentru chirurg
pentru a închide abdomenul.

Chirurgia capului și gâtului

O intervenție chirurgicală la nivelul capului și gâtului, dacă tiroida,
glandele paratiroide sau salivare sunt ținta, cuprinde aceleași principii
de baza. Securitatea căilor aeriene este de o importanță capitală, iar
situația probabilă este una dintre întunecare a pacientului și de
respirație circuit cu prosoape de cap, ceea ce face intubarea și ventilația
controlată ulterior preferabilă utilizarea cailor respiratorii masca
laringiană, deși acest lucru aparatul este în uz. Evitarea tusei este
importantă și relaxarea musculară adecvată și profunzimea anesteziei
voinței să se asigure că această complicație nu apare.Spontan respirația
nu este recomandată. În cazul tiroidiană o intervenție chirurgicală de
evaluare adecvată a căilor respiratorii este necesară dacă există orice
grad de gușă. Paratiroidectomiei poate fi un procedură prelungită, în
care măsurile de precauție caz de încălzire trebuie utilizat (saltele si
fluide). Acoperirea pacienților cu prosoape de cap necesită protecție
pentru ochi adecvate pentru a evita deteriorarea corneei.

Rectul și Anusul
O intervenție chirurgicală la rect și anus (de exemplu o dilatare manuala
din anus și haemorrhoidectomy) este extrem de stimulat și necesită
adâncimea adecvată a anesteziei pentru a preveni dezvoltarea
hipertensiunii, tahicardie și spasmul laringian.Anestezia caudală este
adecvată în această situație, dar poate fi dificil punct de vedere tehnic la
adulți. pilonidal sinusală merită o mențiune specială. Mulți dintre acești
pacienți sunt obezi și din motive de acces chirurgical necesită
introducerea în poziția predispuse. Securitatea căilor aeriene este
realizat cel mai bine intubația endotraheală urmat de aerisire
controlata(Deși unii practicanți folosesc laringiene armat ar trebui să fie
folosită masca cailor respiratorii), precum și de protecție a
ochilor.Anestezia caudală este contraindicat în prezența infecție activă
aproape de locul injectării.

Colecistectomia laparoscopica
In timp ce recuperarea de la colecistectomia laparoscopica este atât mai
rapid și mai puțin problematică decât de cele tradiționale operațiune
deschisă, procedura în sine poartă un mod considerabil o mai mare
insultă fiziologică și o mai mare morbiditate. Pacienţii care care sunt
potrivite pentru procedura deschisă nu poate fi apt pentru unei
proceduri laparoscopice. Abdomenul este umplut la cel mai mare
presiune cu bioxid de carbon, iar pacientul este obligat să să fie
poziționat într-o poziție abruptă la nivelul capului cu rotire
stânga.Diafragma, prin urmare, devine splinted și plămânii comprimati,
lărgirea carinei și mutarea ei întruna mai mare.inimă poate fi rotit din
poziția sa obișnuită, denaturând vasele mari. Întoarcerea venoasă din
jumătatea inferioară a corpului este compromisă de presiunea
intrabdominala și poziție. Hipertensiunea este indusă prin absorbția
dioxidului de carbon. Acești factori se combină pentru a produce un
pacient cu revenire slaba venoasa, debit cardiac scăzut și rezistență
sistemică ridicată, o rețetă pentru cardiace semnificative tulpina chiar și
în absența bolii arterelor coronare. Presiunea crescuta intragastrică
incurajeaza regurgitarea.Peritoneală întindere poate induce, de
asemenea, bradicardie severă vagale. Tehnica standard anestezic pentru
această procedură este o tehnică de ventilație controlată prin
intermediul unui tub traheal . O doză de medicament vagolitic poate fi
administrata înainte de începerea intervenției chirurgicale, pentru a
evita bradicardia vagala de peritoneala întinsa. Analgezia postoperatorie
cu opioide sistemice și medicamente non-steroidale anti-
inflamatoare(AINS) este de obicei suficientă, deși pneumoperitoneum
provoacă dureri de umăr, care pot fi rezistente la opioidele până la
dioxidul de carbon a fost absorbit. Exista riscul ca procedurile
laparoscopice pot fi convertite în proceduri deschise, în cazul în care
anatomia este dificilă sau dacă sângerarea devine o problemă.

Tehnicile laparoscopice sunt tot mai mult utilizate pentru a ajuta la

intervențiile chirurgicale majore, pentru a reduce dimensiunea inciziei
chirurgicale. În timp ce acest lucru poate fi realizata prin laparoscopie
tradiționala, în unele tehnici de o cavitate artificială este creată în
interiorul preperitoneal sau retroperitoneal spaţiu. Aceste proceduri
pot fi mai prelungite decât chirurgia tradițională deschisă și transporta
un risc de chirurgicale semnificative emfizem sau embolie de gaz.
Acestea pot fi însoțite prin durere postoperatorie semnificativă, deși
acest lucru este, de obicei, de scurtă durata.

Chirurgia urologică
Rezecție transuretrală prostatei (TURP)
Deschiderea prostatectomie a devenit o procedură foarte rara,
majoritatea fiind întreprinse ca transuretrală rezectie a prostatei (TURP).
Hipertrofia prostatică, fie benigna sau maligna, este una dintre
condițiile îmbătrânirii populației și tinde să coincidă cu alte condiții ale
îmbătrânirii populației - cardiacă ischemică , hipertensiune, diabet si
boli respiratorii care toate acestea trebuie luate în considerare în
planificarea anesteziei. Pacienții care necesită prostatectomie pot fi
perturbate electroliților plasmatice din cauza presiunii din spate cronice
asupra rinichii. Această situație se poate ameliora cu un drenaj bun
preoperator prin uretrale sau cateterizarea suprapubiană,dar rezultatele
electroliți rareori revin la normal și creșteri ușoare, astfel, ale valorilor
ureei sau a creatininei sunt comune. Instrumente uretral este notoriu
pentru a provoca septicemie gram negativ, și deci pacienții cu locuirea
catetere sau cele cunoscute de a avea infecție ar fi operațiunile lor
acoperite de o funcție renală doza legata de un antibiotic adecvat, cum
ar fi pierderea gentamicinei.Sange în prostatectomie este legată de
timpul rezecției mai degrabă decât mărimea prostatei și este în general
acceptată pentru a fi mai puțin în cazul în care anestezia spinală este
folosită mai degrabă decat anetezia generala. Aceasta are de asemenea
avantajul că orice cateter manipulat sau washouts vezicii urinare
necesare în perioada postoperatorie imediată va fi acoperită de
rezidurile efectului anestezicului. Anestezia spinală are avantaje la cei cu
afecțiuni respiratorii preexistente, deși utilizarea sa în prezența bolii
cardiace ischemice este mai controversată. Intervenția chirurgicală
prelungită cu irigarea continuă poate provoca căderi dramatice ale
temperaturii pacientului, care pot fi corectate doar parțial prin
încălzirea de irigare și fluide intravenoase. Pături care acoperă partea
superioară a corpului poate ajuta, de asemenea, dar majoritatea re-
încălzire trebuie să fie făcut în perioada postoperatorie. Pierderea de
sânge la prostatectomie poate fi dificil de evaluat, deși o varietate de
metode sunt disponibile. Poziția litotomie tinde să crească rezistența
periferică până când pacientul este returnat în poziția culcat pe spate,
atunci cand exista o cadere de rezistenta majora însoțită de o scădere a
tensiunii arteriale - care ar trebui, prin urmare, să fie măsurate și
corectate înainte de transfer din sala de operație în recuperare. O
complicație posibilă a acestei proceduri este sindromul TUR (Figura SI1).

Prostatectomia radicală
Prostatectomia radicală a devenit comuna pentru tineri, bărbați cu
cancer montator-limitate de prostata. Acesta o importanta
întreprindere și nu este aceeași operație ca prostatectomia
retropubica.Această operațiune implică o incizie de tip laparotomie, de
multe ori un cap în jos sau poziția "arcui din spate", și un potențial de
pierderi importante de sange. Poate fi o procedură prelungită. anestezie
generală cu analgezie epidurală ar fi fie normal. Intreținerea căilor
aeriene este, de obicei, cu un tub traheal, iar monitorizarea invazivă
este comună.Administrarea circulației poate fi dificilă în cazul în care
pacientul este plasat în poziția the'arched spate "datorită punerii în
comun venoase în picioare și în partea superioară a corpului, cu debit
cardiac redus ca o consecință. Admiterea la o unitate de post-operatorie
de mare dependență este un obicei.

-Chirurgia endoscopică necesită irigarea continuă cu o soluție de glicină

(1,5% în apă). La 200 mOsm l-1 este minimul concentrației non-
haemolysing. Această soluție este în mod deliberat non-electrolitic,
astfel încât curentul diatermic se aplică țesutului în loc să fie disipată în
fluid.

-În cazul în care volume semnificative de această soluție intra in

circulația generală sau țesuturi, de unde este absorbit, atunci poate fi
grave fluide și tulburări electrolitice.

-Cele mai evidente sunt excesul de apă și hiponatremie. Edemul

cerebral se dezvolta, conducând la confuzie, hipertensiune arterială și
bradicardie, deși pierderea conștienței sau convulsii nu sunt mai puțin
frecvente. Detresa respiratorie însoțită de hipoxie (din cauza edem
pulmonar interstițial) și efecte cardiace, cum ar fi ritmul și contractilitate
modificări pot fi de asemenea observate.

-Glicina este un neurotransmițător inhibitor și poate duce la orbire

temporară. Are un intravasculara timp de înjumătățire de 85 de minute,
și produse de descompunere includ oxalat și amoniac. De sodiu în
plasmă concentrare poate scădea la niveluri extreme: sub 100 mmol l-1
nu este necunoscut.

-In cazul în care lichidul de irigare este în țesuturi sau liber în cavitatea
peritoneală, apoi laparotomiei pentru drenaj poate fi singura posibila
metoda de tratament. Anestezia de urgență în această situație este
plină de dificultăți, dar este una dintre acele ocazii în cazul în care
pacientul trebuie să fie acceptate ca acestea sunt, fără nici o încercare
de a îmbunătăți situația în perioada preoperatorie. Anestezia generală
angajatoare intubatie și ventilație controlată este prima alegere.

-O soluție de glicină conținând 1% etanol este acum disponibil.

Utilizarea estimărilor alcoolului din respirație poate da o estimare a
absorbției de fluid în timpul procedurii, iar aceasta tehnica castiga
popularitate pentru chirurgie resectoscopic.

Figura Sindromul SI1 TUR

Cistectomia
Cistectomia urinară este o majoră de eliminare care implică proceduri a
vezicii urinare și prostatei (la bărbați) și formarea unei diversiuni urinare
prin implantarea ureterelor într-o buclă izolată a intestinului subțire.
Anestezia pentru acest lucru ar implica în mod normal, anestezia
generală cu intubația traheală, analgezia epidurală și monitorizarea
invazivă, urmat prin admiterea la un pat de terapie intensiva. Există un
potential pentru pierderi importante de sange. Odată ce ureteralele au
fost deconectate de la vezica urinara, pierderea de sânge și urină la
ieșire poate fi dificil de evaluat, deoarece se scurge urină în cavitatea
abdominală și se îndepărtează prin aspirare, împreună cu orice pierdere
de sânge. Din nou, această procedură este adesea efectuată în poziția
"arcui din spate". Intervenția chirurgicală poate fi prelungită, cu
problemele sale inerente.

Rezecția transuretrală a tumorii vezicii urinare(TURBT)

Tumora vezicii urinare nu sunt, de obicei mari și rareori rezulta pierderi
importante de sânge. Ocazional, pacienții vor fi anemici la prezentarea
de pierderi de sânge franc într-o perioadă de timp. Anemia trebuie
corectata. Folosirea diatermiei in vezica urinara poate stimula nervul
obturat, care se închide de la nivelul bazinului, lateral la vezica urinara.
Acest lucru face ca mișcare de masă a picioarelor pacientului, ceea ce
poate avea ca rezultat perforarea vezicii urinare și leziuni vasculare sau
a intestinuluie resectoscopic. Această situație poate fi prevenită doar
prin relaxarea musculara si relaxarea controlata a ventilatiei. .Relaxarea
buna este, de asemenea, necesară pentru bimanuala adecvată
evaluarea chirurgicală a tumorii și a vezicii urinare, si anestezie nu
trebuie încheiată până la încheierea procesului.Pacienții cu tumori ale
vezicii urinare devin attenders regulate, și așa mai departe, la fiecare
prezență anestezistul trebuie să stabilească timpul scurs de la ultimul
anestezic general, care s-au folosit agențiI și de răspunsul pacientului la
ei. Odată cu trecerea timpului noi afecțiuni medicale pot să apară sau
condiții preexistente se deterioreaza, astfel încât o evaluare completă
preoperatorie ar trebui efectuată la fiecare admisie.

O complicație posibilă a acestei proceduri este sindromul TUR (Figura

SI1).

Nefrectomia
Nefrectomia pentru boala benigna este de obicei realizată printr-o
incizie spinara, în timp ce în cazul în care este implicată malignitate
(inclusiv boala ureterale), operația este realizată, în general, printr-o
laparotomie. Diferența esențială este poziția pacientului, care este în
supinație pentru laparotomie, dar în poziție laterală pentru abordarea
spinara.Când se află în poziția laterală masa de operație poate fi arcuita
pentru a mări distanța dintre coaste și pelvis, pentru a îmbunătăți
accesul chirurgical. Acest lucru poate cauza îndoirea vaselor mari în
abdomen. În ambele poziții pot exista pierderi semnificative de sânge
din cauza deteriorării vaselor renale aproape de aorta sau vena cavă
inferioară. În operațiile pe partea stanga diafragma și pleura sunt în
pericol, iar anestezistul ar trebui să fie pregătit pentru a face față cu
pneumotorax.

Vasele brațului dependente pot fi parțial astupate în această poziție, și,

prin urmare, toate monitoarele și perfuziile trebuie să fie pe partea
superioară a brațului. Inciziile sunt deosebit de dureroase
postoperatoriu din cauza apropierii lor de coaste. Analgezia epidurală
continuă este deosebit de eficienta pentru ambele tipuri de incizii.
Pieloplastia este de obicei efectuata în poziție laterală, printr-o incizie
spinara și se aplică comentariile de mai sus.

Percutanata nephrolithotomy (PCNL)

Percutanata nephrolithotomy este o procedura endoscopica pentru a
elimina pietrele din rinichi, fără o intervenție chirurgicală
deschisă.Pacientul este plasat predispus. Un ac mare este trecut sub
control cu raze X în caliciul renală relevantă și o canulă gaură mare a
trecut de-a lungul căii ferate. Endoscopul este apoi trecut prin această
canulă însoțită de irigație continuă cu glicina sau ser fiziologic, în funcție
de metoda folosită pentru a extrage pietre. Salina este utilizata cu
litotripsie electrohidraulică întrucât glicina sau ser fiziologic se pot
utiliza cu lito clast.

PCNL poate dura câteva ore, și, prin urmare, devine dificil să se mențină
temperatura pacientului de-a lungul, în special cu utilizarea unor
volume mari de irigant. Acolo pot fi pierderi de sânge considerabile și o
absorbție semnificativă a irigare soluție care provoacă edem facial și
cerebral. Dacă glicina este utilizata poate exista caracteristici ale
sindromului TUR (Figura SI1). Durerea severă este normala în imediata
perioada postoperatorie. Tehnicile de anestezie standard pentru acest
lucru implică intubația traheală, ventilație controlată și analgezie
epidurala pentru ameliorarea durerii postoperatorii. Pansamentul
epidural trebuie să fie rezistentă la apă și să fie amplasat n tensiunea de
orice bandaj folosit pentru a lega în tubul traheal, deoarece edemul
facial poate provoca acest lucru să taie în pacient, crescând posibilitatea
unei livrări vasculare cerebrale restricționate. Această procedură poate
fi o tulpină fiziologica major asupra pacienților cu boală cardiacă
ischemică. Ea poartă o mortalitate semnificativă. Pacienții trebuie să fie
admis o unitate de dependenta de mare pentru perioada imediat
postoperatorie, deși pacienții mai puțin sănătoși pot cere facilități
complete de o unitate de terapie intensivă, pe bază planificat.

Banda transvaginală fără tensiune (TVT)

Banda transvaginală fără tensiune a gâtului vezicii urinare este o
procedura relativ noua pentru incontinenta urinara de efort. Aceasta
este de obicei realizată folosind anestezia spinală din cauzaevoia
chirurgului pentru a regla tensiunea la nivelul minim privind
consolidarea (care impiedica scurgerea).Aceasta implică pacientul fie
tuse sau încordarea parțiala prin procedura și, astfel, este necesar să se
limiteze nivelul blocului,să nu fie mai mare decât dermatom T10 astfel
încât o anumită putere rămâne în musculatura abdominală. Acest lucru
este dificil de realizat într-un mod previzibil.Unii practicanți folosesc
tehnici de propofol și de perfuzie remifentanila, trezirea pacientului
atunci când este necesar. Evident, acest lucru necesită analgezie
acceptabile, pentru care se utilizează infiltrație anestezica locala.

Chirurgie ortopedica
O intervenție chirurgicală comună de înlocuire
Operațiunile efectuate cel mai frecvent in aceasta categorie sunt solde
si de artroplastie a genunchilor. Inlocuirea totala de sold poate fi
efectuată sub anestezie epidurală, spinală sau generală.Blocarea
nervului periferic poate fi utilă pentru analgezie postoperatorie (de
exemplu, paravasculare "3 în 1 ', creasta iliacă și blocarea plexului
lombar), dar articulația șoldului nu este ușor de denervat în acest mod
din cauza ofertei nervoase multiple. Inlocuirea șoldului poate fi
efectuată în pozițiile clinostatism sau lateral, și este esențial, în special
în acest grup de pacienti relativ vechi, care trebuie avut mare grijă în
poziționarea a pacientului și protejarea oricăror zone de presiune
potențiala (a se vedea secțiunea 1, capitolul 3 pentru alte orientări de
poziționare).Chirurgia de revizie si grefarea osoasa la acetabul complica
procedura foarte mult și se adaugă la probabilitatea pierderii de sânge
extinse și nevoia de monotorizare de aproape a hemodinamicii.

Incidentul a avut cea mai mare pentru a anticipa reacția de ciment, care
are loc, în general, cu cimentarea femurala, mai degraba decat
acetabularea, proteza.Diferitele mecanisme au fost sugerate ca
implicate în reacții de ciment, iar acestea sunt prezentate în Figura
SI2.Tabloul clinic este una dintre hipotensiunea arterială însoțită de
scăderea saturației de oxigen, care revine de obicei peste un curs timp
de 10-20 minute.

Creșterea de oxigen inspirat și circulator de sprijin poate deveni

necesară. Este important ca echilibrul fluidelor sa fie adecvat înainte de
cimentare a componentei femurale.Măsurile care au fost utilizate
pentru a reduce probabilitatea de reacție a cimentului includ dop osos
distal în arborele pentru a limita răspândirea cimentului, ventilarea
arborelui pentru a reduce presiunea și de captare a aerului, și de
așteptare pentru amestecul să fie relativ non-vâscos înainte de inserție
pentru a reduce probabilitatea de absorbție a monomerului.Deși mai
puțin frecvente, o reacție similară poate fi văzuta după poteza
humeralului cimentata.

Anestezia pentru artroplastia totala de genunchi este în mare parte

similara, dar nu prezintă aceeași imagine a reacției de ciment, cu
excepția cazului in care componentele extra lungi femurale sunt folosite
după alezarea extinsa.Femurala si blocarea sciatica poate fi utilizata
pentru analgezie sau operare și tehnicile generale de anestezie sunt la
fel ca artroplastia de șold.Utilizarea garoului limitează pierderea de
sange intraoperatorie, dar pierderile postoperatorii pot fi vioi.După
eliberarea produselor garou metabolice sunt eliberate în circulație, ceea
ce reprezintă o sarcină acidă, care poate provoca acidoză temporară și o
creștere a dioxidului de carbon a mareelor.înlocuirile comune bilaterale
sunt insulte chirurgicale severe, care nu ar trebui sa fie luate ușor.

Laminectomia
Cerința principală de chirurgie a spatelui este poziția predispusa la
genunchi sau piept. Ochii îngrijiti adecvat este important, și nu există
nici un substitut pentru intubație endotraheală (eventual cu un tub
blindat) o ventilatie controlata folosind medicamente individuale de
alegere.Brațele pacientului trebuie să fie deplasate cu grijă și în mod
simetric transformându-se în poziția predispusa pentru a evita
dislocarea umărului, iar punctele de presiune ar trebui să fie
căptușite.Un sprijin adecvat ar trebui să fie folosit pentru a evita
compresia abdominală, care ambele vor face de ras ventilația și cauza
congestiei venoase în plex epidural.Cadrul saltelei Montreal si Toronto
sunt frecvent utilizate.

Gât fracturat de femur

Există mai multe operații pentru tratamentul gâtului fracturat al
femurului (șurub șold dinamic, suruburi canulate, etc.), În funcție de
locul exact al fracturarii.Majoritatea pacienților care prezintă pentru
această procedură sunt în vârstă și fragili, și pot fi victime ale
polypharmacy severe.O imagine de deshidratare și decompensare
cardiacă este frecvent observata.Deoarece operațiunea este urgentă,
mai degrabă decât de urgență, trebuie acordată atenție la corectarea
acelor caracteristici care pot fi îmbunătățite (fibrilație atrială
necontrolată și dezechilibru electrolitic, pentru a numi doar două).

Anestezia spinală este cel mai frecvent tehnica utilizata pentru această
procedură, cu toate că trebuie avută grijă pentru a se asigura de
resuscitare adecvata de lichide în alt mod sever,hipotensiunea poate
rezulta din blocarea simpatica la nivelul membrelor inferioare.Rotirea
pacientului pentru inserție la nivelul coloanei vertebrale necesită
analgezie (în special în cazul soluțiilor grele, când piciorul rănit va fi
dedesubt) și doze mici incrementale de ketamină IV, cu sau fără
midazolam sunt utilizate în mod frecvent.Anestezi epidurală și generală
poate fi de asemenea utilizata, și cu toate că mortalitatea din anestezie
generală este mai mare pe termen scurt, există o diferență foarte mică,
după trei luni sau cam asa s-au scurs, atunci când ratele de deces din
toate tehnicile aproximative. Mortalitatea este cea mai mică în cazul în
care o intervenție chirurgicală se efectuează în termen de 24-48 de ore
de la internare.

Chirurgia ginecologica
Histerectomia
Histerectomia poate fi efectuată pe cale abdominală sau
vaginală.Histerectomia abdominala echivaleaza cu o laparotomie în
cerințele sale de anestezie, deși utilizarea unei incizii transversale
reduse a încurajat utilizarea mastii laringiene a cailor respiratorii in loc
de intubație endotraheală (presupunând că nu există alte
contraindicații, cum ar fi obezitatea morbidă).Relaxarea musculară și
ventilația controlată sunt necesare de obicei, cu un agent volatil și
opioid de alegere. Ameliorarea durerii postoperatorii poate fi livrata
prin utilizarea epidurala a infuziei sau PCA.Combinația dintre PCA cu un
NSAID administrat rectal (de exemplu diclofenac 100 mg) este larg
răspândită. Administrarea rectală a NSAID în chirurgia ginecologică este
indicata mai ales, deoarece concentrațiile mari de medicament care se
găsesc în plexul venos pelvin după absorbție asigura livrarea către
câmpul operator.Histerectomia vaginala este mai putin de o insulta
decat histerectomia abdominala, dar are cerințe similare pentru
anestezie în linii mari. Injecția caudală a agenților de anestezic local
asigură un grad de analgezie postoperatorie, deși este puțin probabil ca
nivelul de bloc din aceasta tehnica se va ajunge la înălțime suficientă
pentru a fi pe deplin eficace (T10); Prin urmare, este necesar să se
prevadă analgezice suplimentare.Dacă se dorește administrarea rectală
a medicamentului după reparație planseului pelvin, acest lucru este cel
mai bine administrat de către chirurgul de funcționare, după finalizare,
în cazul în care supozitorul poate fi introdus ușor, fără a deteriora linia
de sutură.Rezecția transcervicala de endometru (TCRE) și ablație cu
microunde endometrial (MEA) incep sa inlocuiasca histerectomie ca un
tratament pentru menoragie neimplicata.În TCRE un rezectoscop este
introdus prin colul uterin, după care endometriala rezecata cu laser sau
diatermia sub control vizual direct. irigării fluid al uterului este necesară
în același mod ca și pentru TUR.Soluția de irigare este glicină izotonică,
iar problemele de absorbție sunt identice cu cele ale sindromului TUR
(figura SI1).Utilizarea de solutii de irigare se recomandă 1% alcool,
deoarece absorbția poate fi monitorizată prin măsurarea alcoolului din
respirație, folosind un metru și tabelele normogramului. TCRE nu este
însoțită de disconfort postoperator semnificativ.În ceea ce privește
cerința de anestezic, MEA variază puțin de la dilatarea și chiuretaj (D &
C). Anestezia generală cu ventilație spontană printr-o mască de față sau
masca laringiană este, prin urmare, adecvată.

Laparoscopie
Laparoscopia implica umflarea abdomenului cu dioxid de carbon înainte
de introducerea unui endoscop pentru a examina conținutul
abdominal.Gradul de umflare a abdomenului variaza foarte mult intre
chirurgi. Cu toate ca procedura este posibila cu pacientul respira
spontan, acest lucru nu este recomandat și controlat de ventilație cu
relaxarea musculară este un lucru normal (agenți adecvați fiind
mivacuriumul și atracurium).Folosirea masctii laringiană a cailor
aeriene este comună, dar nu universala.Procedura este de obicei de
scurtă durată și nu este insoțite de mare disconfort postoperator cu
excepția cazului de sterilizare sau altelor intervenții chirurgicale a
trompelor uterine, unde prezența clemelor ocluzive pe trompele
uterine poate precipita spasm. În această situație medicamentele
opioide pot fi necesare postoperator, cu toate că NSAID este, probabil,
un tratament mai bun de prima linie (mai ales în cazul unui pacient de
zi).Problema cea mai alarmantă în timpul laparoscopiei este acela de
bradicardie severă, care poate fi precipitata la umflarea
medicamentelor abdomen.Vagolytic ar trebui să fie întotdeauna la
îndemână, iar dacă este necesar, abdomenul trebuie să fie dezumflat
până când ritmul cardiac se stabilizează. Arestarea Asystolic a fost
raportată.Laparoscopia poate fi utilizata pentru a confirma diagnosticul
sarcinii ectopice.Pacientul trebuie să fie evaluat cu atenție pentru a se
asigura că nu există nici un grad mare de pierdere de sânge
ascunsa.Debutul relaxarii musculare sub anestezie intr-un brevet cu o
sarcina cu sangerare ectopică poate duce la hemoragie bruscă, masivă,
în care sunt necesare inlocuirea cazului de lichide agresive și
laparotomie de urgență.înlocuirea de sânge la scară mare ar trebui să
fie întotdeauna urmată de evaluarea hematologică de coagulare și a
terapiei adecvate de remediere.Vezi figura SI13.
Evacuarea și terminarea (ERPC / STOP)
Evacuarea produselor reținute de concepție (ERPC) si incetarea de
aspirare a sarcinii (STOP) sunt similare în cerințele lor de
anestezie.Deoarece anestezicele volatile au un efect relaxant asupra
uterului, utilizarea lor este asociată cu creșterea pierderii de sânge, cu
toate că acest lucru nu se poate ajunge la o semnificație clinică.Din
acest motiv, o tehnică de intermitent (sau infuzie), agent de inducție
este de obicei. Propofol, cu sau fără agent de opioid suplimentar, este
popular pentru ceea ce este o procedură scurtă, minim
perturbator.Pacienții care necesită ERPC ar trebui sa fie evaluati pentru
pierderea de sange preoperator si resuscitat după cum este
necesar.Utilizarea agenților oxitocinici în timpul anesteziei pentru STOP
este uneori însoțită de efecte nedorite (vasoconstricție periferica, de
exemplu).

Intervenție chirurgicală a urechilor,nasului si gatului

Laringiscopie
Laringoscopia directă și variantele sale (care pot include utilizarea de
lasere în căile respiratorii) necesită tehnici speciale de gestionare a
cailor respiratorii, deoarece chirurgul lucreaza direct în căile respiratorii
și are nevoie de acces la laringe.Tuburile traheale mici, special
concepute, tuburi cu o manșetă și un port de insuflare sau tuburi
speciale cu laser dovada sunt disponibile, și toate au utilizările lor.Din
cauza dificultăților de a menține ventilația spontană sau controlată în
conformitate cu aceste circumstanțe, tehnicile obișnuite implică o
tehnică intravenoasă totală cu ventilație controlată cu ajutorul unui
dispozitiv de insuflare, cum ar fi injector Sanders sau respectiv de înaltă
frecvența cu jet de ventilator.Dacă laserele vor fi utilizate în căile
respiratorii, atunci o mare atenție trebuie luata pentru a izola traheea
sub manșeta tubului din căile aeriene deasupra manșetei, deoarece
orice contracurent de oxigen gazos conținând ar putea duce la o
explozie sau incendiu când laserul este concediat următor. Oxidul de
azot este inflamabil.

Tonsillectomy
Anestezia pentru amigdalectomie cu sau fara adenoidectomy necesita
aparare a cailor aeriene partajate din sânge și resturi.Aceasta implică în
mod necesar intubarea endotraheală după inducție, care poate fi
gazoasa sau IV.În cazul în care un tub uncuffed este utilizat la un pacient
copil, un pachet adecvat (panglica de tifon, de exemplu) ar trebui să fie
plasat în jurul additus laringian pentru a proteja contaminarea
laringelui si sângelui și salivei.Folosirea unui gag Boyle-Davis (Figura SI3)
va preveni comprimarea tubului în timpul poziționării chirurgicale. După
ce a hotărât intubatia, ar trebui să fie utilizata de ventilație controlată, și
în mod obișnuit o bază non-antidepolarizanta relaxanți, opioide,
combinația de vapori este utilizată pentru menținerea
anesteziei.Detubarea trebuie efectuata în poziție laterală, cu capul în
jos, după aspirație faringiana adecvată. Există două opțiuni pentru
programarea acestui eveniment: în timp ce pacientul este încă adânc,
sau după ce reflexele de protecție s-au întors.Aceasta din urmă este mai
frecventă astăzi. Pierderea sangelui ar trebui să fie deosebit de atent
evaluate la copiii mici.Riscul potențial de transmitere a bolii prionice
prin instrumente chirurgicale si de anestezic este discutat în secțiunea
1, capitolul 5.

Hemoragia post-amigdalectomie este o problemă specifică, care

necesită o mențiune.Ca urmare a hemoragiei post-amigdalectomie,
pacientul va fi, de obicei, palid, tahicardic și transpirat. Resuscitarea
intravenoasă este esențială înainte de inducție, și au fost recomandate
doua tehnici diferite de anestezie.În ambele situații, pacientul trebuie să
fie plasat capul în jos, în poziție laterală stângă, cu aspirație la
îndemână. Ca urmare,prepararea tuturor echipamentelor o alegere
poate fi făcută între inducția intravenoasă sau gazoasă.În primul rând,
după precauțiile obișnuite (RSI pre-oxigenare, presiune Cricoid) o doză
prudentă de inducție a agentului este dat, urmat de suxametoniu și
fixare a căilor respiratorii prin intubare endotraheală.Alternativ, o
inducere gazoasa de vapori și oxigen poate fi utilizata, folosind aspirație
cât timp este necesar și suficient pentru a realiza un plan de anestezie
suficient de adânc pentru a permite laringoscopia și
intubatia.Întreținerea și detubarea sunt așa cum este descris mai sus.
Anumite autorități recomandă golirea de sânge înghițita din stomac cu
un tub nasogastric înainte de detubare, care ar apărea un sfat înțelept.

Chirurgia urechii mijlocii

Chirurgia urechii mijlocii are o cerință principală pe care îl diferențiază
de alte proceduri chirurgicale.Acest lucru este necesitatea de a controla
pierderea de sange pentru a oferi chirurgului cea mai bună vizualizare
posibilă în jos a microscopului.În practică, anestezia "neteda" este de
dorit (de exemplu, fără tuse sau strecurat) și un relaxant, opioide,
tehnica de vapori este de obicei folosită după intubare cu un tub
endotraheal blindat.Lidocaina spray pentru laringelele a fost susținută
înainte de intubatie pentru a reduce ca răspuns la prezența tubului, așa
cum este utilizarea de alfentanil cu inducție.Hipotensiunea arterială
este adesea solicitată, și cu condiția nu există contraindicații acest lucru
se poate realiza prin utilizarea de nitroprusiat de sodiu prin infuzie
controlată sau beta-blocadei (Esmolol este o alegere
potrivită).Concentrația de oxigen inspirat ar trebui să fie crescută și o
ușoară ridicare a capului prelate va reduce sangerarea prin sprijinirea
drenajului venos.S-a sugerat că evitarea protoxidului de azot este
benefică si pentru a evita presiunea se ridică în urechea medie
deoarece se împrăștie.Amestecurile de oxigen-aer este, prin urmare,
recomandata în această situație. Un agent anti-emetic trebuie
administrat în timpul procedurii, greața la dereglarea funcției labirintică
este frecventă și vărsăturile postoperatorii sunt deosebit de nedorite.

Traheostomie
Majoritatea tracheostomiilor elective sunt efectuate pe pacientii cu
terapie intensiva a următoarelor intubatii lung termorale.In acest caz
anestezia este de obicei menținută prin utilizarea opioizilor, cu sau fără
suplimente volatile și miorelaxante, conform cerințelor pentru a facilita
ventilația controlată.Elementul esențial al procedurii este de evita
retragerea complet a tubului endotraheal existent înainte de chirurg a
dobandit controlul asupra cailor respiratorii cu tubul de traheostomiei și
fixat în poziție.În cazul în care acest lucru nu este realizabil, tubul
original poate fi re-avansat și oxigenarea întreținuta. În cazul în care
tubul endotraheal a fost eliminat fără a se asigura în mod corect tubul
trachostomy, o situație potențial periculoasă care se dezvoltă poate fi
fatală.Transferul de tuburi de conectare vechi la tubul nou ar trebui să
fie cât mai repede posibil pentru a evita desaturarea. Traheostomia de
urgență este o procedură dificilă și periculoasă cel mai bine efectuata
sub anestezie locala.

Chirurgia oftalmică
Operatie de cataracta
Cataractele pot fi congenitale, traumatice, steroidul sau indusă de
radiații, sau degenerative. In cataracta degenerativa vor fi, de
asemenea, alte afecțiuni medicale asociate cu inaintarea in varsta. In
timp ce diabeticii nu mai au cataracta decat populatia generala, ele tind
să prezinte mai devreme și așa se pare că există o preponderență a
pacienților cu diabet zaharat care se prezinta pentru chirurgia
cataractei.Cataracta indusa de steroidiene prezente la pacienții care au
luat steroizi pe termen lung pentru alte afecțiuni, în special eczeme sau
astm, ar trebui luate în considerare. Chirurgia cataractei cere un ochi
inca cu o presiune intraoculară scăzută. Acest lucru poate, de obicei, fi
realizat prin anestezie cu relaxarea musculaturii netede și de ventilație
controlată pentru a atinge hipocapnia ușoară,fie printr-un tub traheal
sau o mască laringiană, deși acesta din urmă este de preferat datorită
lipsei răspunsului intubarii vasopresoare sau spasmul laringian și tuse
pe detubare.Există o moda pentru anestezie locală a chirurgiei cataracte
în ciuda acestui fapt care are o rată de eșec mai mare, mai multe
complicații și reducerea mai puțin previzibilă a presiunii intraoculare.
Pacienții care nu pot fi așezati pe plan fără tuse sau stres, sau care nu
pot comunica din cauza limbii, surzenie sau dementa nu pot avea în
siguranță o intervenție chirurgicală lor de cataractă sub anestezie locală.
Ele pot sau pot să nu fie apte pentru anestezie generală.

Chirurgia strabism
Majoritatea pacienților pentru chirurgia strabismului sunt copii, deși
adulții ocazional se pot prezenta pentru corecturi cosmetice.Aceasta
operatiune este dificil de realizat cu anestezie locală, din cauza vârstei
pacientului și manipulărilor necesare în orbita. Anestezia generală
trebuie efectuată cu căile respiratorii menținute fie de o mască
laringiană sau un tub traheal.Există puține de a alege între ventilația
spontană și controlată.Toți pacienții care au o intervenție chirurgicală
strabism trebuie să primească o doză de weightrelated unui vagolitică,
cum ar fi glicopirolat la obtund reflexul-oculo cardiac, care poate
provoca bradicardie severă la tracțiune a mușchilor extraoculari. Acest
lucru este mult mai ușor de prevenit decât de tratat.Tuburile traheale la
copii mici restrâng aria secțiunii transversale a căii urmată de o creștere
a rezistenței la fluxul de gaz (rezistenta este invers proporțională cu
patrulea putere a razei).După detubare, cea mai mică cantitate de
laringian sau edem traheal poate provoca căderi majore în saturație de
oxigen.Spasmele laringiane musculare la cauze de detubari bruște
căderi dramatice în saturație și instalațiile pentru re-intubatie cu un
relaxant muscular trebuie sa fie imediat la îndemână. Se așteaptă
spasmul pentru a rupe, este o rețetă pentru dezastru. Tubul traheal
utilizat în timpul intervenției chirurgicale nu trebuie aruncat până când
pacientul nu părăsește camera de recuperare.

Chirurgia retiniană
Dezlipirea de retina prezintă poradically, dar nu este, de obicei atât de
urgentă încât acestea trebuie să fie făcut imediat la prezentare.Pacienții
sunt adesea hipertensivi, deși dacă acest lucru este de cauză sau efect
este discutabil. Intervenția chirurgicală poate fi prelungită și este adesea
efectuată în semi-întuneric.În această situație ochiul prea moale poate
fi un dezavantaj prin aceea că presiunea intraoculară scăzută poate
provoca ruperea ulterioară a retinei. ventilația controlată este
avantajoasă datorită duratei intervenției chirurgicale. Un agent vagolitic
ar trebui să fie având în vedere pentru a preveni reflexul oculo-cardiac
în timpul manipulării chirurgicale a globului.Reflexul oculo-cardiac
apare, de asemenea, în timpul exenteratiei sau enucleației. Ocazional,
chirurgul poate dori să introducă o bulă de gaz între corpul vitros si
retina pentru a tampona retinei. În cazul în care acest lucru este
planificat atunci protoxidul de azot trebuie evitatsau transformat de
îndată ce se ia decizia. difuzia de oxid nitros în spații închise umplute cu
gaz crește volumul de bule sau, în cazul în care zona are nivel scazut de
conformare, presiunea va rasari. In timp ce acest lucru poate fi
acceptabil în timpul procedurii, se va difuza în perioada postoperatorie,
iar presiunea sau volumul se va reduce, reducând efectul tamponadei.

Leziuni oculare penetrate

Leziunile oculare penetrate pot necesita inducerea anesteziei în
prezența unui potențial stomac plin.Din păcate, suxametoniul
determină o creștere semnificativă a presiunii intraoculare, care poate
provoca daune suplimentare, în special în cazul în care există deja o
pierdere vitroasa sau obiectivul este perturbat. O alternativă este o
inducție secvențială rapidă utilizând o doză generoasă cu un debut rapid
de bază non-antidepolarizante relaxanți în loc de suxametoniu.
Vecuronium sau rocuronium sunt alegeri potrivite.Rocuroniu la 1,5 mg
kg-1 oferă condiții echivalente a Intubarii la suxametoniului. Trebuie
remarcat, totuși, că această doză (3X95)poate dura până la 1 oră. În cazul
în care penetrarea globului a fost cu fragment metalic, apoi căutarea
pentru acestea poate implica magneți sau raze X repetate, care pot
necesita mai multe modificări ale poziției sau intervenții chirurgicale
prelungite.

Dacryocystorhinostomy (DCR)
Dacryocystorhinostomy este o procedură potențial sângeroasa care
necesită, de obicei, o tehnica de anestezic proiectata pentru a reduce
pierderea de sange. Pacientul este de obicei plasat cu capul de masă
pentru a îmbunătăți drenajul venos. Un vasoconstrictor este introdus in
interiorul nasului pentru a reduce sangerarea la nivelul mucoaselor.
Presiunea arterială este adesea coborâtă pentru a reduce și mai mult
sângerarea. Hipotensiunea poate fi realizată prin creșterea concentrației
de vapori inspirata anestezic, sau prin agenți care provoacă vasodilatație
periferică, cum ar fi introdycerea trimetafanului sau nitroprusiatului de
sodiu.trimetafanul este un medicament care blochează ganglionarul și
utilizarea acestuia face ca pupilele să devină fixe și dilatate.Acești agenți
trebuie să fie utilizati cu extremă precauție. hiperventilația ușoară va
ajuta, de asemenea, pentru a reduce presiunea arteriala. Căile
respiratorii sunt de obicei menținute cu un tub traheal, deși masca
laringiană va evita răspunsul presor la prezența tubului, putând astfel să
evite necesitatea reducerii active a tensiunii arteriale. Un pachet de
faringian este esențial pentru a absorbi sângele care se prelinge în jos
din nazofaringelor.

Chirurgie orala si maxilofaciala

Extracție dentară
Extracția dentară simplă necesită un control bun al căilor aeriene
comune și un grad de înțelegere între anestezist și dentist. extracția
dentară trebuie să fie efectuată cu același standard de echipamente de
monitorizare sau probleme în cele mai bune teatre de spital de operare,
inclusiv ECG, oximetrie, NIBP și a expirat analiza gazelor. Majoritatea
extracțiilor dentare sunt efectuate pe baza de o zi cu excepția cazului în
care există o boală semnificativă coexistenta. Există încă unele dezbateri
pentru a stabili dacă poziția ședinței sau poziția culcat pe spate este mai
bună, ambele au avantaje și dezavantaje.Poziția culcat pe spate oferă o
anumită protecție împotriva leșinului la inducerea anesteziei, un
eveniment potențial periculos, încurajând în același timp regurgitarea
conținutului stomacului.

Inducerea anesteziei poate fi prin inhalare sau injectare intra-venoasă,

dar în ambele cazuri, accesul venos trebuie sa fie obținut mai întâi.
Subită a caderii tensiunii arteriale asociate cu propofol tind să limiteze
utilizarea sa în scaunul stomatologic, mai ales în poziția șezând.

Nu este nevoie de opioide administrate intravenos, și analgezice simple

sunt adecvate în perioada postoperatorie. Multi copii prefera inducerea
inhalatorie, care ar trebui să fie cu halotan sau sevofluran într-un
amestec de oxid de azot / oxigen. Izofluranul are un miros prea iute și
enfluran provoacă prea mult tuse și salivație pentru a fi util.Desfluranea
poartă, de asemenea, o incidență semnificativă de iritare a cailor
respiratorii. Inhalarea de inducție și de întreținere sunt efectuate cu
ajutorul unei măști nazale. După anestezia adecvată a fost stabilită, gura
este deschisă și un pachet inserat între cavitatea bucală și faringe,
separarea cailor respiratorii nazale din căile aeriene orale. In acest fel,
extracția poate fi efectuată fără diluarea gazelor anestezice prin
respirație gură, iar căile aeriene pot fi menținute fără contaminare prin
sânge și resturi. Recuperarea ar trebui să fie în poziție laterală, de
preferință, cu capul jos.

Îndepărtarea de dinți înțelepciune

îndepărtarea chirurgicală a dinților cere înțelepciune ca chirurg are
acces bun la cavitatea bucală, în timp ce căile respiratorii este protejat
de moloz, apă și sânge. Acesta e realizat, de obicei, prin intubare nazala
și utilizarea unui pachet de faringian. Masca laringiană întărită este, de
asemenea, utilizata de anesteziști cu experiență. Intubația nazala poate
provoca sângerare a faringelui și lacrimi semnificative. Un faringian
pentru mucoase de rupere accidentală trebuie să fie recunoscut și tratat
cu un antibiotic cu de spectru larg, pentru a evita complicațiile majore
infecțioase (inclusiv potențialul mediastinita). Medicul anestezist
trebuie să aleagă între ventilația spontană și controlată.În cazul în care
se utilizează ventilația spontană atunci există o incidență mare de
aritmie cardiacă, în special cu halotan. Cele mai multe dintre tulburări
se rezolva cu apariția din anestezie și nu necesită nici o intervenție.Grija
trebuie să fie luata pentru a elimina pachetul faringian la finalul
procedurii. Recuperarea ar trebui să fie în lateral.Poziția cu observarea
pierderii de sânge și ameliorarea durerii postoperatorii furnizate de
NSAIDs.

Mandibula fracturată
Tratamentul chirurgical al unei mandibule fracturate implică stabilizarea
fracturii împotriva mandibulei în sine sau împotriva maxilo prin dinții
superiori.Fractura poate fi placată, caz în care căile respiratorii la finalul
procedurii sunt clare, sau mandibula poate fi cablata la dinții superiori,
în cazul în care gura este închisă la sfârșit. Poate fi dificil să stabilească,
la începutul procedurii, care situație va aparține la sfârșit.Poate fi dificil
să se stabilească la începutul procedurii, care situație va aparține la
sfârșitul anului. Cu condiția ca gura poate fi deschisa înainte de
anestezia indusa, o inducție IV poate fi utilizata, urmata de intubare
nazala și un pachet faringian.Ventilarea poate fi controlată sau spontană
dar cu luarea în considerare a duratei intervenției chirurgicale și faza de
recuperare. Un antemetic trebuie administrat înaintede sfârșitul
procedurii, deoarece voma la un pacient cu o semiconscious a gurii
închise este dezastruoasă.Ambalajul trebuie îndepărtat înainte de
încheierea intervenției chirurgicale. Respirația spontană trebuie să fie
restabilită în exploatare teatru, după care tubul nu trebuie îndepărtat
până când pacientul este conștient și poate menține propria lor a cailor
respiratorii. Tubul traheal utilizat trebuie să fie păstrat până ce pacientul
părăsește camera de recuperare.În cazul în care gura este cu fir închis
apoi o pereche de tăiat sârmă trebuie să meargă cu pacientul ori de
câte ori acestea este în timp ce, în spital,firele trebuie să fie tăiate în caz
de urgență. NSAID este potrivit pentru analgezia
postoperatorie.Opioidele sunt mai puțin potrivite din cauza efectelor.
sedativul lor este cazul să fie făcut pentru pacienții cu fălci cu fir pentru
a fi alăptat pe o HDU sau ICU peste noapte pentru observarea cailor
respiratorii.

Zigomă fracturată
Fracturarea zigomei indică faptul că trauma severa a avut loc, iar
evaluarea preoperatorie ar trebui să ia în considerare posibilitatea de
traumatism cranian închis. Fractura este de obicei redusă printr-o incizie
deasupra liniei părului temporal și așa anestezistul trebuie să fie
îndepărtat de cap.Inducția IV ar trebui utilizată, urmată de ventilare
controlată sau spontană printr-un tub traheal oral sau a unei armate a
cailor respiratorii masca laringiană. Indiferent dispozitivul cailor aeriene,
acesta trebuie să fie fixat în mod sigur, deoarece poate exista mișcare
semnificativă a capului în timpul reducerii. Există întotdeauna
posibilitatea chirurgiei deschise și mai mult în cazul în care manipularea
inițială eșuează.

Maxilla fracturată
Anestezia pentru maxila fracturata nu este pentru cei lipsiți de
experiență. Fractura indică traume severe, iar evaluarea preoperatorie
ar trebui să ia în considerare posibilitatea de traumatism cranian
închis.Combinația dintre leziunile craniene semnificative și fractura
maxilara este o indicație pentru traheostomie, ca parte a procedurii
chirurgicale, așa cum este fractura de ambele maxilare si mandibulare.
procedura chirurgicala poate implica stabilizarea maxilo împotriva
mandibulei sau craniului, fiecare dintre acestea va cauza probleme de
gestionare a cailor respiratorii.Un compromis al cailor respiratorii este o
indicație pentru inducție prin inhalare, urmată de o Laringoscopie "de
explorare" înainte de a se da un relaxant muscular. Un tub traheal oral
poate fi utilizat decât dacă gura este de a fi cu fir închis,in cazul în care
un tub oral va fi suficienă în timp ce o traheostomie se
realizează.tuburile nazale nu ar trebui să fie utilizate din cauza deplasării
maxilo, de obicei înapoi.Ventilația ar trebui să fie controlată și anestezic
locul mașinii dremotely.Accessul la cap este dificil, mai ales la sfârșitul
procedurii în cazul în care un dispozitiv de "halo" este folosit pentru a
fixa maxilo în craniu. Pacientul trebuie sa fie ingrijit pe un ICU / HDU
după o intervenție chirurgicală.

Trismus
Fracturile mandibulei și infecției sau hematomului la nivelul gurii poate
provoca umflarea semnificativă, inflamația țesuturilor și spasmelor ale
mușchilor masticație, având ca rezultat incapacitatea de a deschide gura
în mod adecvat. Spasmul poate sau nu se pot relaxa după inducerea
anesteziei.În această situație, inducerea intravenoasă se poate dovedi
rapid fatala din cauza permeabilitatii cailor aerienesi este menținută
doar prin puterea musculară, care este pierduta pe inducerea
anesteziei.În cazul în care, în acest moment se dovedește a fi imposibil
să se deschidă gura sau de a menține căile respiratorii
interceptează,pacientul va muri de hipoxie, cu excepția cazului unui
cricothyrotomy se efectuează imediat. Prezența trismusului, indiferent
de motiv, cereri de inducție inhalație.În cazul în care, în timpul inducerii,
caile aeriene devine compromise, atunci anestezicul poate fi reziliat fără
riscuri pentru pacient si constiinta restaurata. Alternativele trebuie să
fie apoi luate în considerare cu treaz pacientului. Traheostomia sub
locala anestezie este o opțiune. Dacă anestezia inhalatorie se
desfășoară fără probleme, atunci gradul de trismusului poate fi evaluat
în timp ce pacientul este inconștient, în vederea la intubarea traheala
sau de plasare masca laringiană a cailor respiratorii.Relaxantele
musculare nu trebuie utilizate decât dacă o vedere bună a glotei a fost
obținuta sub anestezie. intubatia nazala orb nu are nici un loc în acest
scenariu, din cauza riscului de hemoragie torențiala în căile respiratorii
incontrolabilă și pentru că succesul nu este garantat.
Capitolul 10

Anatomia clinică

Sistemul respirator

Gură

Nas

Faringe

Laringe
Trahee

Copac bronsic

Plamanii

Pleura și mediastinul

Pleură

Mediastin

Diafragmă

Inima

Sistemul nervos

Măduva spinării

Meningele spinale

Nervii spinali

Nervii periferici

Sistem nervos autonom

Nervii cranieni

COLOANA VERTEBRALA

ZONE SPECIALE

Admisie toracica

Spații intercostale

Perete abdominal

Canal inghinal

Fosa antecubitala

Orbită
Baza craniului

Sistemul respirator

Gura

Structura.

Gura (Figura CA1) se extinde de la nivelul buzelor la istmul zonei

faringolaringiene. Conține limba, arcele alveolare care cuprind gingiile și dinții și
deschiderile glandelor salivare. Gura poate fi împărțită în două secțiuni, vestibul și
cavitatea corespunzătoare.

Vestibulul este o cavitate sub formă de fantă delimitată la exterior de obraji si buze.
Gingivae și dinții furnizează limita de la cavitatea bucală propriu-zis. Membrana
mucoasa este stratificata, epiteliul scuamos și deschiderea conductei parotide se
află chiar deasupra a doua coroane molare.

Cavitatea orală adecvată este limitată de mandibula anteriorly și lateral. Este

acoperita de cerul gurii tari și moi. Podeaua cavității constă în principal a limbii.
Posteriorly istmul orofaringian separă cavitatea orală din orofaringe. Căptușeala
este format din membrana mucoasa, care este stratificat, epiteliu scuamos cu
glande mucoase de dedesubt.

Dintii

Structura

Fiecare dinte are o coroană, un gât și rădăcina, care penetrează osul alveolar.
Cavitatea centrală a dintelui s-a umplut cu pastă și s-a înconjurat de dentină. La
coroana dentina este acoperită de smalț întrucât dentina rădăcinii este acoperită de
cementum. În interiorul soclului alveolar a membranei parodontale se fixează
dintele în poziție.

Nervii

Dinții maxilarului superior sunt furnizati de către anterioara și posterioara nervilor

alveolari superioari, în timp ce dinții maxilarului inferior sunt furnizati de nervul
alveolar inferior.

Alimentarea cu nerv a gingiilor este diferita pentru suprafețele labiale și linguale.

Gingia maxilarului superior primeste alimentare la suprafața labială prin
intermediul infraorbital și posterior al nervii alveolari superiori și de alimentare la
suprafața linguală prin intermediul nasopalatinei și o mai mare Palatine nervi.
Gingia maxilarului inferior primeste aprovizionare cu suprafața labială realizată
prin:suprafete mentale si bucale. Nervul lingual furnizează suprafața linguală a
gingiilor maxilarului inferior.

Limba

Structura

Limba este o structură musculară care ocupă cea mai mare a gurii. Acesta este
atașata la mandibulă și osul hioid și se sprijină pe mușchii geniohyoid și
mylohyoid.O canelură în formă de V separă limba în două treimi frontali și o
treime posterior. Vezi figura CA1

Muschii

Lamba are ambii mușchi intrinseci și extrinseci. Mușchii intrinseci sunt aranjati în
mănunchiuri verticali, orizontale și transversali și mai ales acționeza pentru a
schimba forma limbii.Muschii extrinseci sunt genioglossus, hyoglossus,
styloglossus și palatoglossus. Cei extrinsecimuta limba. Palatoglossus este furnizat
de către plexul faringian (vagus), în timp ce toti celelalti mușchi sunt furnizati de
nervul cranian IX.

Nervii

Nervul lingual furnizează membrana mucoasa anterioara două treimi. Fibrele

gustative părăsesc nervul lingual în timpanică chorda și trec prin nervul facial către
cele de nucleu al solitarius tractus.

Nervul glosofaringian transmite gustul și senzația generală din treimea posterioară

a limbii.

Glandele salivare primesc de aprovizionare eferenta parasimpatica din nucleul

salivar superior in pons.

Rezerva de sange

Limba este furnizata de artera linguală și se scurge prin vena linguală adânc în
vena jugulară internă.

Drenaj limfatic

Vârful drenurilor limbii în nodurile submentoniere, laturile în glandele

submandibulare iar al treilea posterior în retrofaringieni și nodurile
jugulodigastrice.

Nasul

Structura

Nasul poate fi împărțit în nas extern, care este alcătuit din oase și cartilaje si
cavitatea septulului nazal.Septul nazal împarte cavitatea nazala in două separate,
zone care se deschid anterior prin narine și posterior prin choanae. Zona dilatata
doar în interiorul nasului extern este numit vestibul. Fiecare cavitate nazală are un
acoperiș,o podea și doi pereți.

Acoperișul este realizat din cartilajele nazale, oasele nazale și oasele frontale, placa
cribriformă a etmoidului și corpul sfenoidului. Este anteroposterior arcuit.

Podeaua este concavă și este formată din placa orizontală a procesului osului
palatin și palatin al maxilei.

Peretele medial este septul nazal, realizat din cartilajul septal, cu o contribuție de la
etmoid și vomer.

Peretele lateral are un cadru osos, care cuprinde, în principal labirintul etmoid,
maxilo și placa perpendiculară a osului palatin. Suprafața este mărită prin prezența
a trei conchae: superioare, inferioare și mijlocii, fiecare dintre care este suprapusă
de o meat (VEZI Figura CA2).

Sinusurile paranazale și canalul nazolacrimal deschid pe peretele lateral prin

orificii.Sinusul sfenoidal se deschide în locașul sphenoethmoidal. Celulele
etmoidale din mijloc provoca o umflătură în meatul mijlociu, pe care le
deschid.Aceasta este bulla ethmoidalis. Sub bulla o canelură semicirculara,
semilunaris hiatus, are deschiderile sinusurilor frontale, etmoidale și
maxilare(Figura CA3).

Nasul este căptușit de mucoperiosteum vascular. În afară de cornetul superior și din

imediata sa zona, care este acoperita de epiteliu olfactiv galben, nasul este ieșit la
suprafață prin epiteliul respirator.

Rezerva de sange

Arterele oftalmice și maxilare furnizează nasul.Drenajul venos este asigurat de

vena facială și plexul venos pterigoiz.

Nervii

Zona olfactivă de specialitate este furnizata de nervi.Prima și a doua diviziune ale

nervului trigemen furnizează senzație generală.

Septul este furnizat în principal de ramura nasopalatina a nervului maxilar.Peretele

lateral este furnizat de către posteriorul nervului lateral nazal superior, nervul
antero alveolar superior si nervul nasociliary. Toate sunt ramuri ale nervului
maxilar.

Podeaua este furnizata de nervul alveolar anterior superior și o mai mare a nervului
palatin.

Drenajul limfatic

Cavitatea nazala anterioara se scurge în nodurile submandibulare și posterioare în

ganglionii limfatici retrofaringieni.

Faringe

Structura

Faringele(Vezi Figura CA4) este de fapt un tub muscular larg formând calea
superioară comună a alimentarii și căilor respiratorii. Se întinde de la baza
craniuluila pana la nivelul C6. Faringele se află posterior și comunica cu, nasul,
gura și laringele. Aceasta relație împarte faringele în trei secțiuni: nazo, oro- și
laryngopharynx.Suprafața posterioară a faringelui se află pe fascia prevertebrala și
vertebrelor cervicale.Faringele are patru straturi:

(1) Strat de mucoasă. Mucoasa este stratificata de epiteliul scuamos, cu excepția

nazofaringelor, în cazul în care este mucoasa cilitata, epiteliul columnar.

(2) Haina fibroasa. Aceasta este, în general subțire, dar devine condensata pentru a
forma capsula amigdaliene.

3) Haina musculară. Aceasta cuprinde trei mușchi constrictori - superiori, medii și

inferiori - plus stylopharyngeus, salpingopharyngeus și palatopharyngeus. Mușchii
constrictori au o origine bilaterală extinsa de la mandibulă, hioid și laringe.Fiecare
constrictor se întinde de la anteriorul atașament pentru a trece posterior,
alăturându-se în raphe midline. Constrictorul superior apare din placa pterigoizi,
cârligul pterigoidian, raphe pterygomandibular și aspectul interior al
mandibulei.Constrictorul din mijloc apare din ligamentul stylohyoid și coarnele
mai mari și mai mici ale hioidului. Constrictorul inferior este cel mai mare muschi
din cele trei, care rezultă din cartilajul tiroidian, cartilajul cricoid și arcul tendinos
al cricothyroidului.Mușchiul are din punct de vedere funcțional două părți, cu
diferite orientari a fibrelor musculare. Este între cele două care pot să apară in
formarea unei pungi faringiane.

(4) Haina fasciala. Fascia bucofaringiena formează învelișul fibros subțire al

faringelui.

Nasofa

Nazofaringele comunică cu orofaringe prin istmul faringian. Tubul Eustache se

deschide în nazofaringe chiar sub Concha nazal inferioara. Adenoids (amigdale
rinofaringiană) sunt situate pe peretele posterior al acoperișului și
nazofaringe.Adenoidul este o colecție de țesut limfoid acoperite de epiteliu ciliat
poziționat împotriva constrictorului superior. Sinusul sfenoid se află posterior și
ușor deasupra nazofaringelor, o separă de turcica Sella.

Orofaringe

Orofaringele anterior comunică cu cavitatea bucală, prin intermediul istmului

faucial. Ea se extinde la nivelul bordurii superioare a epiglotei, unde devine
continuu cu laryngopharynx. Peretele lateral al istmului faucial conține
palatopharyngeus și palatoglossus situată în interiorul pliurilor membranei
mucoase; acestea sunt arcurile zonei faringolaringiene. Amigdalele palatine sunt
colecții de țesut limfoid situate pe pilonii beregatei.

Laryngopharynx

Laryngopharynx se extinde între vârful epiglotei si marginea inferioara a

cartilajului cricoid (C6).Anterior deschiderea laringelui prezintă, împreună cu
suprafețele posterioare ale aritenoidului și cartilajelelor cricoide. Alveolele de pe
fiecare parte a laringelui formate din ei posteriorul bombat în laryngopharynx sunt
piriform fosele. Acestea sunt renumite ca locul de odihnă al oaselor de pește fără
stăpân și alte elemente similare.

Rezerva de sange

Faringele primește aprovizionarea arteriala a faringienelor ascendente, tiroida

superioara, linguala, faciala și vase de maxilar.Drenajul venos este asigurată de
vena jugulara internă prin plexul faringian.

Nervii

Aceasta este, în principal din plexul faringian, care se află pe suprafața mușchiului
constrictor mijlociu. Plexul este format din trei componente principale:

(1) Fibrele senzoriale în ramurile faringiene ale glosofaringianelor (CN IX) și a

nervilor (CN X vagi).

(2) Fibre motor din nucleul ambiguus care călătoresc în ramura faringiana a ofertei
Vagus toți mușchii, cu excepția stylopharyngeus (care are aprovizionarea cu motor
prin glosofaringian).

(3) Sucursalele din lantul simpatic cervical.

O sursă senzorială suplimentară la nazofaringe este asigurată de ramura faringiana

a nervului maxilar. laryngopharynx primește ramuri senzoriale din nervii laringieni
interni si recurenti. Rețineți că amigdalele are o sursă de triplu nerv: nerv
glosofaringian prin thepharyngeal plex, ramura palatin posterioara a nervului
maxilar, fibrele din ramura linguala a mandibulei nervoase.
Drenajul limfatic

Nasofaringele se varsă în ganglionii limfatici retrofaringieni, iar restul faringelui în

lanțul de col uterin profund.

Laringe

Structura

Laringele (Figurile CA5-CA9) este un sfincter funcțional la începutul arborelui

respirator pentru a proteja traheea de corpuri străine. Este căptușită cu epiteliu
columnar ciliat și constă dintr-un cadru de cartilaje legate între ele prin ligamente
care sunt deplasate printr-o serie de mușchi.

Cartilagiile laringelui

Există patru cartilaje importante:

(1) Cartilagiul tiroidian este declarat a fi in forma ca un scut. Se compune din două
plăci care se alătură în linia mediană inferioara pentru a forma crestătura tiroida
(marul lui Adam). Fiecare placă are un corn superior și inferior sau cornua la limita
superioară și inferioară a acestuia posterior de frontieră, respectiv. Cornul inferior
se articulează cu cricoid.

(2) Cricoidul are forma unui inel cu sigiliu, cu o mare porțiune laminala fiind
posterioară. Fiecare suprafață laterală are o fațetă care articulează cu cornul inferior
al cartilajului tiroidian. Bordura superioară a limbului are un aspect articular pentru
a cartilajul aritenoid.

(3) Există o pereche de cartilagii aritenoid fiecare cu forma ca o piramidă cu trei

fețe care posedă medial, posterior și suprafețele anterolaterale. Fiecare proiect de
cartilaj aritenoid anterior ca procesul vocal și într-un mod similar lateral ca
procesul muscular. Posterior și mușchii cricoarytenoid laterali sunt inserati în
procesul muscular.

(4) Epiglota un cartilagiu sub formă de frunză. Ea are un capăt conic inferior, care
este unit cu cartilajul tiroidian prin ligamentul thyroepiglottic. Capătul liber
superior este mai larg și proiecte supradeterminate în spatele limbii. Cea mai mică
parte a suprafeței anterioare a epiglotei este atașată la hioidul prin ligamentul
hyoepiglottic. alte două cartilagii minore sunt corniculate și cuneiformului.

Ligamentele laringelui

Ligamentele laringelui poate fi împărțit în extrinsecă și intrinsecă.

Ligamentele extrinseci sunt membrana thyrohyoid, cricotracheal, cricothyroid și

ligamentele hyoepiglottic.

-Membrana thyrohyoid se alătură bordura superioară a cartilajului tiroidian și

hioidul. Membrana este perforată de două structuri importante: ramura internă a
nervului laringian superior si artera laringiană superioara.

-Ligamentul cricotracheal se alătură primulului inel al traheei la cricoid.

-Ligamentul cricothyroid se alătură cricoid la cartilajul tiroidian.

-Ligamentul hyoepiglottic se alătură epiglotei la corpul hioid.

Ligamentele intrinseci ale laringelui sunt de o importanță minoră, fiind capsulele

mici a articulațiilor sinoviale între Cricoid și arytenoids. Laringele posedă o muncă
fibroasa a cadrului intern, care este compus din membrana patrulateră, membrana
cricovocala, iar ligamentul vocal (care este strict o bordură îngroșată superioară a
membranei cricovocal) asigura cadrului f adevărat a corzilor vocale.

Mușchii laringelui

Există trei mușchi extrinseci ai laringelui și șase intrinseci.

Grup extrinsec:

(1) Sternothyroid rezultă din manubriu pentru a insera în lamina cartilajului

tiroidian. Este un depresor al laringelui.

(2) Larises thyrohyoid din linia oblică a laminri tiroide entru a introduce pe mare
cornul al hioidului.(2) larises thyrohyoid din linia oblică a lamina tiroidă pentru a
introduce pe mare corn al hioid. Este un ascensor al laringelui.

(3) Constrictorul interior este un constrictor al faringelui (vezi mai sus).

Grup intrinsec. Acesta este asociat, cu excepția aritenoidului transversal:

(1) Cricoidul apare din suprafața anterioară a arcului a cartilajului cricoid pentru a
introduce pe cornul inferior și marginea inferioara adiacenta cartilajul tiroidian.
Contracția mușchiului aproximează cricoidul și tiroidienelr cartilajelelor care
provoacă înclinarea cricoidului. Diametrul antero posterior al glotei este astfel
crescut. Rezultatul net este o creștere a tensiunii corzilor vocale.

(2) Cricoarytenoid posterior provine de la suprafața posterioară a laminei a

cartilajului cricoid pentru a introduce pe suprafața musculară a aritenoidului.
Contracția mușchiului se rotește în exteriorul aritenoidului și pentru a face acest
lucru răpește corzile vocale.

(3) Cricoarytenoid lateral ia naștere din arcul lateral exteriOr a cartilajului cricoid
pentru a insera în procesul muscular al aritenoidului. Contracția mușchiului se
rotește la interiorul aritenoidului care are ca rezultat în aducțiune a corzilor vocale
și de închidere, prin urmare,a glotei.

(4) Aritenoidul transversal (Sau interarytenoid) este atașat la suprafețele

posterioare ale ambelor aritenoide.Contracția mușchiului crește tensiunea între cele
două aritenoide și provoacă constricția glotei prin îngustarea secțiunii sale
posterioare.

(5) Ariepiglotic este o continuare a fibrelor oblice ale aritenoidului transversal

situat în staul ariepiglotic. Singura acțiune a mușchiului este de a provoca o gâtuire
minoră de orificiului laringian.

(6) Thyroarytenoidul rezultă din intersecția celor două lamine a cartilajului

tiroidian și este introdus în suprafața anterolaterală a aritenoidului. Contracția
mușchiului trage aritenoidul anterior care are ca rezultat relaxarea corzilor vocale.
Anumite fibre din thyroarytenoid sunt inserate în corzile vocale pentru a face
mușchi Vocalis. Acest lucru ar putea avea un rol în reglarea tensiunii din cordonul
ombilical.

Rezerva de sange

Laringele primește aprovizionare arterială din ramurile laringiene ale arterelor

superioare și inferioare ale tiroidei. Venele respective asigura un drenaj venos.
Nervii

Membrana mucoasa a laringelui deasupra corzilor vocale este furnizata de către

nervul laringeal intern, mai jos de nervul laringian recurent. Toți mușchii laringelui
sunt furnizati de către nervul laringian recurent cu excepția cricothyroid, care este
furnizat de către superiorul (cunoscut, de asemenea, ca extern) nervului laringian.

Drenajul limfatic

Cele mai multe drenaje limfatice trec la lanțul de col uterin profund. O cantitate
mică de limfa din zonele anterioare și inferioare ale laringelui trece la prelaringeal
și nodurile pretracheale.

Tracheea

Structura

Traheea coboară de la marginea inferioara a cartilajului cricoid (C6) pentru a

termina la bifurcatie sa în cele două bronhii principale la unghiul sternului (T4).
Lungimea traheei pentru adulți variază între 10 și 15 cm. Pereții traheei sunt
formati din țesut fibros armat cu 15-20 inele cartilaginoase incomplete. Pe plan
intern traheea este căptușita de epiteliu respirator. Traheea poate fi împărțita în
două porțiuni,gât și torace.

Relațiile în gât

Traheea se află în linia mediană anterioară a esofagului cu nervul laringian recurent

cu reședința într-o poziție laterală într-o canelură între cele două. În fața traheei se
află fascia cervicală, mușchii infrahyoid, istmul glandei tiroide și a arcului venos
jugular. Lateral se afla lobii glandei tiroide, teaca carotidiană și artera tiroida
inferioara. Relațiile traheei la nivelul C6 sunt prezentate în Figura CA10.

Relațiile în torace

Traheea este traversata de două structuri anterioare vasculare majore, artera

brachiocefalica și vena brachiocefalica stanga. În partea stângă se află arterele
carotide comune și subclaviculare și arcul aortic. La ramura dreapta a vagului,vena
azygos și pleura mediastinal. Carina este situat la anteriorul esofagului in spatele
bifurcatiei trunchiului pulmonar.
Rezerva de sange

Aprovizionarea arterială este din artera tiroida inferioara, si drenajul venos prin
venele tiroidiene inferioare.

Nervii

Ramura laringiana recurenta al vagului, cu o contribuție suplimentară simpatica din

ganglionul cervical din mijloc.

Drenaj limfatic

Drenaj curge la adancimea ganglionilor limfatici de col uterin, pretracheal si

paratraheal.

Copacul bronșic

Copacul bronsic este format din bronhii extrapulmonare si bronhii intrapulmonare.

Bronhiile extrapulmonare

La carina, apar cele două bronhii principale. Bronhiile principale drepte sunt mai
scurte, mai late și mai mult decât în poziție verticală la stânga. Artera pulmonară
dreaptă și vena azygos sunt intim legate de bronhiile principal din dreapta.
Bronhiile principale stângi trec pe sub arcul aortic anterior la nivelul esofagului,
canalului toracic și aortei descendente.Structura bronhiilor extrapulmonare este
foarte asemănătoare cu cea a traheei.

Bronhiile intrapulmonare

Ramificarea bronhiilor intrapulmonare dă naștere unor unități funcționale -

segmente bronhopleurale. Colțul din dreapta sus a bronhiei lobului apare din
bronhia principala dreapta chiar înainte de hilul și la intrarea în țesutul pulmonar se
divide in apicale, anterior si posterior bronhiilor segmentare. Bronhia lobului
mijlociu apare din bronhia chiar sub bronhia lobului superior și, ulterior, se împarte
în bronhii segmentare mediane și laterale. Porțiunea continuă a bronhiilor din
dreapta se execută la cea mai mică.Pistonul se divide în apicale, anterior, medial,
lateral și posterior bazal bronhiilor segmentare.

Lobul stâng superior a bronhiei apare din bronhia stanga principala în plămân și se
divide în cinci bronhii segmentale, dintre care superior și inferior furnizează
lingula. Porțiunea continuă a bronhiilor din stânga se execută la lobul inferior și
apoi se împarte, de asemenea, în cinci bronhii segmentare. Nomenclaturile sunt ca
pentru partea dreapta.(Figura CA11)

Diviziunile succesive ale arborelui bronșic poate fi simplificată după cum urmează:
-bronhiile principale

-segmentara bronhiilor

-bronhiole

-bronhiolele respiratorii

conducte alveolare

-atrii

-sacii alveolari

-alveolele

Microstructura copacului bronsic

Epiteliul a bronhiilor mari are mai multe straturi. Stratul bazal sta pe o membrană
bazală, stratul intermediar este format din celule fusiforme, iar stratul superficial
este format din epiteliu columnar ciliat cu celule caliciforme mucussecreting
ocazional. Pe măsură ce diviziunea bronhiilor și devin mai restrânse modificările
epiteliului la prismatica ciliate cu puține celule calciforme. Epiteliul în alveolele
este de numai 0,2 microni grosime și interfața aerului de sânge este format din
peretele capilar, membrana capilară subsol,membranei bazale alveolara și a
epiteliului alveolar. Alterna cu celulele epiteliale aplatizate sunt celulele mari, cu
vacuole. Acestea sunt pneumocite de tip II, care secretă surfactant.

Stratul submucos al copacului bronșic constă dintr-un strat elastic de fibre

longitudinale și un strat de mușchi unstriped mai adânc.

Plămânii

Structura
Fiecare plămân constă în propriul sac pleural, care este atașat la mediastin la
hilului. Plămânul are un vârf în rădăcina gâtului și o bază pe care se sprijină pe
diafragmă. Pulmonarul stâng are o adâncitură pe suprafața sa anterioară, care este
crestătura cardiaca.Fisuri adânci împart plămânii în lobi. Fisura oblică împarte
plămânul stâng în sus și lobi inferiori. Plamanul drept este divizat în lobi superiori,
mijlocie și inferioară prin fisuri oblice și orizontale. Lingula reprezintă lobul
mijlociu rudimentar al plămânului stâng. Fiecare plămân are un hilul care conține o
bronhie principală, artera pulmonara, venele pulmonare, plexul pulmonar și
ganglionii limfatici, înconjurat de un guler de pleură.

Rezerva de sange

Tesutul pulmonar este furnizat direct de către ramurile bronsice a aortei

descendente. drenajul venos este de vene bronsice, care se hrănesc în vena azygos.
În ceea ce privește oxigenarea, sângele slab oxigenat se deplaseaza prin alveole
prin artera pulmonara si in cele din urma se intoarce la vena pulmonara.A se vedea
secțiunea cardiacă, de mai jos, pentru detalii.

Nervii

Există, aprovizionare directă parasimpatic prin nervul vag, și fibrele simpatice din
lanțul simpatic toracic. Atât călătoresc în plexul pulmonar. Fibrele senzoriale
provin din vag.

Drenajul limfatic

Cele mai multe drenaje sunt prin intermediul plexului limfatic subpleural și plexul
bronșic profund, ambele care se scurg la nodurile bronhopulmonare și de acolo la
trunchiurile limfatice mediastinale.

Pleura și mediastinul

Pleura

Structura

Pleura este un sac seros căptușit cu pereți dublii. Cele două straturi sunt denumite
viscerale si parietale. Pleura viscerala investește țesutul pulmonar și pleura
parietală învestește diafragma, nivelul peretelui toracic, vârful toracelui și
mediastinului. Limita superioară a pleurei este de aproximativ 3 cm deasupra zonei
mediane a claviculei. De aici liniile de reflecții pleurale trec în spatele articulațiilor
sternoclaviculare să se întâlnească în linia mediană, la nivelul celui de al doilea
cartilaj costal. La nivelul celei de a 4 -lea cartilaj costal liniile se abat de la fiecare.
Pe linia de reflexie deviază laterala, coboară de-a lungul marginii laterale a
sternului în ceea ce privește al șaselea cartilaj costal. Pe linia dreapta continuă pe
verticală în jos. La nivelul celui de al șaselea cartilaj costal ambele linii de reflexie
trece la opt coaste în linie și apoi la medio-clavicular a zecea coastă în linia de la
mijlocul axilar și în cele din urmă cu privire la a douăsprezecea coasta în linia
paravertebrală.

Rezerva de sange

Pleura primește o aprovizionare arteriala și a vaselor venoase de la organele pe

care le acoperă.

Nervii

Pleura viscerala nu are nici o aprovizionare senzoriala, dar pleura parietala este
furnizata de fibre din toate țesuturile subiacente.

Drenajul limfatic

Pleura viscerala se scurge inițial la plexul superficial al plămânului și de acolo la

nodurile hilare. Parietal drenează pleura în ganglionii mediastinali parasternali,
diafragmatici și posteriori.

Mediastinul

Mediastinul este zona situată între sacii pleurali. Pericardul face o divizare
artificială în patru regiuni. Mediastinul din mijloc este spațiul ocupat de pericard și
conținutul acestuia; mediastinul anterior se află între mediastinul mijlociu și a
sternului; mediastinul posterior este acel spațiu între pericard și diafragmă;
mediastinul superior se află între pericard de mai jos și intrarea toracica de mai sus.

Diafragma

Un mușchi major al respirației, diafragma este un perete despărțitor între

musculotendinous torace și abdomen. Ea cuprinde o porțiune tendinoasă centrală și
o porțiune periferica musculară. Atașamentele diafragmei sunt centrale și
periferice.(Figurile CA12, CA13).

-Atașamentul central. Fibrele secțiunii tendinoase sunt concentrate într-un tendon

central trilobed, care îmbină pericardul fibros supradeterminat.

-Atașament periferic. Un aranjament complex format din anexe la crura, medial,

mediana si ligamentele laterale curbate, costal și marginea xifoidului.

Foramina diafragmatica

-Vena inferioara cava trece prin diafragma în tendonul central spre partea dreapta
la nivelul T8. Acest lucru foramen transmite, de asemenea, nervul frenic
dreapta.Vezi figura CA13

-Esofagul trece prin diafragma în partea stângă a liniei mediane la nivelul T10.
Acest foramen transmite, de asemenea, Vagi.

-Aorta trece prin diafragma din spatele ligamentului arcuit medie la T12. Canalul
toracic și vena azygos, de asemenea, trece prin acest foramen.

-Nervul frenic din stânga străpunge cupola din stânga a diafragmei.

Relaţii

Inima și plămânii în interiorul săculeților respectivI să fie situatI deasupra.Inferior,

pe dreapta este ficatul și rinichiul drept, iar pe stanga sunt fundus a stomacului,
splina și rinichiul stâng.

Nervii

Diafragma este furnizata de doi nervi frenici (C3,4,5).

Inima

Structura

Inima este o pompa musculara constand din patru camere delimitate de santurilor
coronariane și interventriculare. Inima se află în interiorul sacului pericardic,
efectiv suspendat prin vasele mari. Forma sa este declarata a fi cea a unui con
neregulat, cu o bază și un vârf, situată oblic peste mediastinul din mijloc. Baza este
orientată spre posterior și constă în principal din atriul stâng. Vârful reprezintă
vârful ventriculului stâng. Suprafața anterioară este formată din ventriculul drept
(Figura CA14).

Camerele inimii

(1) Atriul drept. Vena cavă superioară intră în atriul drept în partea sa
superoposterioara. Cava inferioara și sinusul coronarian intra în atriul drept inferior
și vena cardiacă anterioară intră în camera de anterioara. O creastă verticală se
execută între cavele venae și acest lucru este numit terminalis Crista. Orificiile ,atât
vena cavă inferioară și ale sinusurilor coronare sunt păzite de supape vestigiale. O
depresiune ovală pe suprafața septului atrial, ovalis fosa, marchează locul foramen
a ovalelor fetale.

(2) Ventricul drept. Ventriculul drept comunica cu atriul drept, prin valva
tricuspidă, care posedă trei cuspizi, medial, anterior și inferior. Trunchiul pulmonar
comunică cu ventriculul drept prin intermediul vanei pulmonare, care are, de
asemenea, trei cuspizi, posterior, anterior dreapta și stânga anterior. O diviziune
între intrare și ieșire a tracturilor este asigurată de creasta ventriculară infundibulo,
o creasta musculară. Trabeculele pe proiect de mușchii de perete papilari care se
ataseaza la valva tricuspidă prin intermediul tendinae cordaje.

(3) Atriul stâng. Atriul stâng este o cameră de formă dreptunghiulară în spatele
atriului drept. Superior o proeminență mică apare în partea stângă a trunchiului
pulmonar, atriului stang. Patru vene pulmonare intra în camera prin intermediul
orificiile valvelelot poterioare. Pe suprafața septala o depresiune superficiala
corespunde ovalis fossa din atriul drept.

(4) Ventriculul stang. Ventriculul stâng comunică cu atriul stâng prin valva mitrală,
care are două cuspide, anterioară și posterioară, legate prin cordaje tendinae a
mușchilor papilari. Originea aortei este apărata de valva aortica, care are trei
cuspide, posterioara dreapta și stânga și anterioară, peste care se află sinusurilor
aortice. Dreptul arterei coronare apare din sinusul anterioare și la stânga de la
nivelul sinusului posterior stâng. Peretele ventriculului stâng este crestat de carnae
trabecule groase.

Sistem de efectuare
Sistemul conductor al inimii este asigurat de țesutul specializat al mușchiului
cardiac în sinoatrial (SA) și atrioventricular (AV), nodurile și sistemul de ramură a
fascicului de fibre Purkinje. Nodul SA este format dintr-o zonă de țesut condus în
peretele atriului drept la capătul superior al terminalis crista și la dreapta
deschidereii a venei cave superioare. Nodul SA transmite impulsuri prin peretele
atrial la nodul AV, care este o structură similară în peretele septal al atriului drept
deasupra deschiderii sinusului coronarian.

Nodul AV dă naștere la pachetul AV (The bundl EOF His), care coboară peste
septul interventricular pentru a împărți ramuri din stânga si din dreapta.Ramurile se
ramifica într-un plex subendocardic în peretele ventricular.

Nervii

Alimentarea cu nerv a inimii provine din vag, care prevede fibre cardio de
inhibare, iar ganglionii simpatic toracici și cervicale superioare care furnizează
fibre acceleratory cardio prin intermediul plexi cardiace superficiale și profunde.

Rezerva de sange

Inima primeste sange arterial din arterele coronare dreapte și stângi (Figura CA15).

Artera coronara dreapta apare din sinusul aortic anterior, care trece mai departe
intre atriul drept si trunchiul pulmonar pentru a rula apoi în santul drept coronarian
la anastomose cu artera coronara din stânga. Ramurile sunt după cum urmează:

(1) ramuri atriale

(2) sucursale ventriculare

(3) artera marginala

(4) artera posterioara interventriculara

Artera coronara stanga apare din stanga sinusului aortic posterior pentru a trece
între atriul stâng și trunchiul pulmonar pentru a rula în santul coronarian stâng și
apoi cu anastomose arterei coronare drepte așa cum s-a descris mai sus.Ramurile
sunt după cum urmează:

1) sucursale atriale
(2) sucursale ventriculare

(3) artera anterioara interventriculara

(4) artera circumflexei (aprovizionare artera marginală)

Sinusurile Valsalva sunt outpocketings mici de proximitate Wallin aortic la

ostia.Ele produc curenți mici turbionari care previn cuspidele valvei aortice de la
mascarea ostiumului coronarian.Drenajul venos al inimii este complex (Figura
CA16). Majoritatea drenajului venos este asigurat de venele care însoțesc arterele
coronare, care se deschid direct în atriul drept. Anumite canale de scurgere de
sânge venos directa în cavitate prin intermediul cordidului venae minimae, foarte
mici vene.Vena cardiacă anterioară traversează canalul atrioventricular și se
deschide în atriul drept.Restul drenajului venos este asigurat de sinusul coronarian,
care are următoarele afluenți:

1) venă cardiacă excelenta

(2) venă cardiacă mijlocire

(3) venă cardiacă mică

(4) venă oblica

(5) venă ventriculară posterioară pe stânga

Drenajul limfatic

Drenaj limfatic al inimii trece la ganglionii limfatici traheobronșici.

Pericardul

Pericardul este membrana fibroasa ce inconjoara inima si vasele mari. Există două
straturi,pericardul fibros exterior și pericardul seros interior.

Pericard seros are forma unui sac închis în care se invaginata inima. Ea are straturi
viscerale si parietale. Pericardul fibros există ca un sac puternic care conține inima
în sine și pericardul seros de însoțire.

Sistem nervos

Măduva spinării
Măduva spinării a unui om adult are o lungimea de aproximativ 45 cm. Se spune
că este o formă cilindrică, cu toate că aplatizatele în diametrul anteroposterior.
Deasupra, măduva spinării este continuă cu trunchiul cerebral, iar dedesubt se
îngustează în medullaris Conus, care este atașat la coccis de filum terminale.
Cordonul se termină de obicei la nivelul L1 / 2, deși există o mare variație în acest
sens.

Cablul macroscopic are ușoare caneluri pe suprafețele sale anterioare și

posterioare, fisura mediană anterioară și,respectiv fisura mediana posterioară. În
secțiunea transversală un canal central poate fi văzut cu o suprafață în formă de H
de materie cenușie compus din celule nervoase înconjurate de materia alba,
compusa din fibre nervoase (Figura CA17).Materia cenușie este împărțită în
virtutea formei sale H în două coarne anterioare (care transporta coloanele
anterioare) și două coarne posterioare (care transportă coloanele posterioare), cele
două fiind ross legat de comisura transversala, care corespund cu bara transversală
a formei H.Materia albă este compusă în mare parte din celule medullated într-o
orientare longitudinală, care sunt clasificate în funcție de relația lor cu materia
cenușie în posterior, anterior și în coloanele albe laterale.

Intinderi ascendente de cord

(1) Coloana albă posterioară transmite senzație de atingere fină și proprioceptiva.

Cei doi fasciculi (mediali și laterali) se vor conecta la cuneatele lor și nucleele în
fibrele supli medulla. Apoi trec în decusație medulara pentru a ajunge la cortexul
senzorial, prin intermediul talamusului.

(2) Coloana albă laterală poartă tractul spinotalamic lateral, care transmite durerea
și senzația de temperatură. Organismele de celule se află în cornul posterior al
laturii opuse și fibrele apoi trec în comissure albă anterioară pentru a urca la
talamus.

3) Tracturile anterioare și posterioare spinocerebellare se urca în coloana laterală.

Senzația de propriocepție este transmisă prin aceste broșuri, fără trecere, la cerebel.

Intinderi descendente ale cablului

1) Tractul piramidal este principala cale motorie a cablului. Acesta se află în partea
posterioară a coloanei albe laterale. Tractul apare din celulele piramidale din
cortexul motor pentru a traversa în medulară și coboară în tractul piramidal al
contralateralei latură. La fiecare nivel segmentar fibrele trec la cornul anterior al
aceelași parti pentru a face legătura intre neuronii motori superiori și inferiori.

2) Tractul piramidal direct este un tract minor care rulează aproape de fisura
mediană anterioară. Fibrele coboară din cortexul motor fără trecere, spre deosebire
de tractul piramidal. La fiecare nivel segmentar al fibrelelor tranverseaza la cornul
anterior opus.

Rezerva de sange

Măduva spinării primește aprovizionare arterială anterioara și posterioara a

arterelor vertebrale, cu contributii suplimentare din ramuri ale coloanei vertebrale
vertebrale, intercostael, lombare și arterele sacrale. Arterele radiculare servesc la
consolidarea antero a retelei arteriale a spinarii si la nivelul scazut a lombarelor
toracice sau ridicată una dintre acestea este mare și proviziile cele mai multe dintre
cele mai mici de două treimi din cordon: acesta este arteria radicularis
magna.Drenajul venos prin intermediul unui complex de anterior si venele
vertebrale posterioare, care se scurg în venele segmentale și de acolo la azygos,
lumbarand vene sacrale în funcție de nivel.

Meningele spinale

Există trei straturi care acopera maduva spinarii: dura mater, arahnoida și Pia
mater.

Dura mater

Dura mater este format din două straturi. Pe suprafața creierului straturile sunt
separate de sinusurile venoase cerebrale. Pe suprafața maduvei spinarii stratul dural
interiar este dens fibros și stratul exterior mai puțin.Stratul exterior sau endostal se
termină la orificiul occipital, unde se îmbină cu periostul craniului. Cel mai
frecvent sac dural se termină în sacrum la nivelul S2. Acesta poate totuși, să pună
capăt la fel de mare ca și L5. Atasamentele durei sunt după cum urmează:

(1) superior: cu marginile occipitale, corpurile de C2 și C3 vertebre

(2) anterior: ligamentul longitudinal posterior

(3) Lateral: o teacă de-a lungul dorsalei si radacinile nervoase ventrale

(4) inferior: a filum terminale

Anatomia spatiului epidural este detaliat în secțiunea 1, capitolul 5 (pagina XXX).

Arachnoid mater

Arachnoid mater este o membrană delicată aplicata strâns pe dura mater.In unele
zone arachnoida herniaza dura mater pentru a forma cilii arahnoidei, care au un rol
major în circulația LCR. Stratul cerebral arahnoid investeste lejer creierul si numai
in căderi principale a fisurii longitudinale dintre emisferele cerebrale.

Pia mater

Pia mater este stratul cel mai intim dintre cele trei și este strâns aplicat pe suprafața
creierului și măduvei spinării. Pia se extinde la toate santurile creierului si
investeste atat nervii cranieni si spinali, rădăcinile și filum terminale. În acoperișul
celui de al treilea și al patrulea și ventriculeâ peretele medial al ventriculilor laterali
cele două straturi ale siguranței Pia și formează plexurile coroid. Anterior Pia
mater a spinarii este îngroșat pentru a forma splendens linea, și pe fiecare parte a
maduvei spinarii un pliu zimțat de Pia este numit denticulatumul ligamentului, care
străpunge arahnoida să se atașeze la Dura, stabilizând astfel cablul în interior.

Nervii spinali

Există 31 de perechi de nervi spinali (8 cervicali, 12 toracici, 5 lombari, 5 sacrali, 1

coccigiani) formati în canalul vertebral prin unirea rădăcinilor nervoase ventrale și
dorsale. Rădăcinile ventrale transmit impulsurile motorii eferente de la cablu și
rădăcinile dorsale transmit informații senzoriale pentru a maduvei. Corpurile
celulare ale fibrelor senzoriale sunt grupate într-un ganglion de pe rădăcina dorsală.
Atunci când fiecare nerv părăsește lungul canalului vertebral, se divide într-
anterioară (ventrală) și posterioară (dorsală) rami.

În majoritatea regiunilor ramile ventrale adiacente se conectaza pentru a forma

plexuri majore: de col uterin, brahial și lombosacral. În regiunea toracică ramul
ventral devine nervii intercostali si subcostali. Dorsala rami trece posterior pentru a
împărți ramurile în mediali și laterali pentru a furniza mușchii și pielea aspectululi
posterior al corpului (Figura CA18).
Există o mare variație în dermatoare corespunzătoare nervilor spinali, repere relativ
consistente sunt biberonul la T4 / 5 și ombilicul la T10.

Nervi periferici

Plexul cervical și ramurile sale sunt prezentate în Figura CA19. Nervii membrului
superior derivă din plexul brahial.Ramurile și relații ale plexului brahial sunt
prezentate în Figurile CA20 și CA21. Nervii piciorului derivă din plexul
lombosacral (Figurile CA22, CA23).

Nervul sciatic este cel mai mare nervo din organism. Este derivat din rădăcinile
L4,5 S1,2,3 pe suprafața anterioară a piriformis și coboară prin-un foramen sciatic
mai mare pentru a rula posterior în interiorul coapsei. La apropierea de poplitee
fosei se împarte în nervul tibial și nervul peronier comun.

Nervul tibial este o ramură terminală a sciaticului, ea

va coborî în fosa poplitee prin compartimentul flexor la nivelul maleolei mediale,

unde dă naștere la medial și nervii plantari laterali.

Nervul peronier comun coboară lateral în fosa poplitee, trecând în longus peroneus,
în cazul în care se împarte în nervii peronieri superficiali si profunzi.sural nervoase
apare din comună peronieră ridicată în fosa poplitee înainte de a trece să se întindă
în spatele maleolei laterale.Nervul sural provine din peroniera comuna ridicată în
fosa poplitee înainte de a trece să se întindă în spatele maleolei laterale.

Nervul obturator este o ramură a plexului lombosacral care coboară medial spre
psoas și se execută de-a lungul peretelui lateral pelvin, după care intră în coapsă
prin foramen si se împarte în ramuri obturatoare anterioare și posterioare.

Nervul femural provine din rădăcinile L2,3,4 și coboară în pelvis în șanțul dintre
psoas și iliacus pentru a intra in coapsa profundă la ligamentul inghinal.Acesta se
divide in anterioara, mediala si ramuri musculare si de asemenea importanta
ramura safenă, care iese din Sartorius pentru a rula medial în imediata vecinătate
cu safena nervoasa. Pentru detalii a nervilor piciorului a se vedea secțiunea 1,
capitolul 7.

Sistemul nervos autonon

Sistemul nervos autonom este format din două componente complementare,
sistemele nervoase simpatic și parasimpatic, ale căror fibre apar de la neuronii
coloanelor viscerale ale creierului si maduvei spinarii. Fibrele sinapsei cu
ganglionul periferic înainte de a ajunge la organele țintă.

Sistemul nervos simpatic

De la T1 la L2 fiecare ramura ventrală dă un fascicul de fibre preganglionare

mielinizate ( rami albi comunicante) la formarea trunchiului simpatic. Fiecare
ramura ventrala primește un fascicul de fibre postganglionare nemielinizate din
trunchiul simpatic ( rami gri necomunicante). Ganglionii sistemului simpatic se
află în două trunchiuri de ambele părți ale coloanei vertebrale. Există 3 cervicale,
12 toracice, 5 lombare și 5 ganglioni sacrali.

Sistemul nervos parasimpatic

Sistemul este format din fibre preganglionare din următoarii nervi cranieni:
oculomotori, faciali, glosofaringiani și vagi și o componentă sacrală care cuprinde
fibre preganglionare din S2,3,4. Acest lucru este cunoscut ca fluxul craniosacral.
Cu toate ca ganglionul sistemului parasimpatic este de obicei prost definit și
aproape de organele lor țintă,nervii cranieni implicati au identificat ganglionii
anatomici discreti. Fibrele parasimpatice postganglionare sunt scurte si
nemielinizate.

Nervi cranieni

Olfactivi (I)

Fibrele nervului olfactiv sunt de fapt procesele centrale ale celulelor olfactive, mai
degrabă decât procesele periferice ale unui grup central de celule ganglionare.

Fibrele nervoase au originea în celulele olfactive bipolare ale mucoasei nazale și

apoi se unesc pentru a forma aproximativ 20 de pachete care trec prin placa
cribriformă a etmoidului si înceteza prin synapsing cu celulele mitrale din bulbul
olfactiv. Axonii trec înapoi de celulele mitrale la cortexul uncus, după care calea
finală devine incertă.

Optici (II)
Embriologic, nervul optic este o parte a encefalului.Fibrele au originea în stratul
ganglionar al retinei, din care axonii converg pe discul optic, perforareaza sclera
pentru a forma nervul optic. Nervul se execută prin orbita posterioara și canalul
optic în fosa craniană mijlocie, unde se alătură partenerului său de pe partea
contralaterală pentru a forma chiasma optica. În chiasmei fibrelor din jumătatea
medială a crucii retinei în partea opusă in tmp ce fibrele din partea laterală a retinei
trec în tractul optic de aceeași parte. Tractul optic trece înapoi la corpul geniculat
lateral al talamusului și de acolo la cortexul vizual occipital.

Oculomotori (III)

Nervul oculomotor are atat un motor somatic cat și fibrele motorii parasimpatice.
Fibrele somatice furnizează mușchii ochiului cu excepția oblică superioară (VI) și
rectusului lateral(IV). Fibrele parasimpatice a sinapselor în ganglionul ciliar și
furnizeaza pupilele sfincterului și mușchii ciliari.Nervul apare în mezencefalul
superior, în cazul în care nucleele se află în interiorul periaqueductal a materiei
cenusii. Fibrele trec înainte prin mezencefal, care iese dintre pedunculii
cerebrali.Pasat înainte, nervul străpunge dura materul pentru a rula în peretele
lateral al sinusului cavernos, după care se împarte în ramuri superioare și
inferioare.Ramura superioară trece prin fisuri orbitale superioare de a furniza
superioris rectus și levator superioare, a pleoapei. Divizia inferioară trece prin
inelul tendinos pentru a furniza rectus median, rectus inferior și oblic inferior.

Trohleari (IV)

Nervul trohlear ofera aprovizionarea cu motor la muschi.Este oblică superioară

provinita dintr-un nucleu în materia cenușie periaqueductal din mezencefal
inferior.Fibrele trec în jurul apeductulului cerebral dorsal la decussate cu nervul
partii opuse, apoi se trece înainte prin posterior și prin fosele craniane de mijloc
pentru a intra pe orbita prin intermediul fisurii orbitale superioare.În cranial
mijlociu a fosei trohleară nervoase străpunge dura și se execută în peretele lateral
al sinusului cavernos într-un mod similar cu nervul oculomotor, care este ușor
plasat mai medial.

Trigemeni (V)

Nervul trigemen este principalul nerv senzorial al feței, nasului și gurii. Acesta
furnizează, de asemenea, fibrele motorului la mușchii masticației. Nervul are trei
nuclee senzoriale, ale coloanei vertebrale, mezencefalici și superiori (în pons) și un
motor (de asemenea, în pons). Nervul își are originea în pons ca o rădăcină majoră
a motorului senzorial și mai minor. Ea trece mai departe la ganglionul trigeminal,
care este situat pe osul temporal petrous. Cele trei diviziuni, oftalmica, maxilară și
mandibulară apare de la marginea anterioară a ganglionului. Rădăcina cu motor
ocoleste ganglionul pentru a reintra în nervul mandibular mai târziu.

Diviziunea oftalmică: trece mai departe pe peretele lateral al sinusului cavernos

(mai jos oculomotorii si trohlearele nervilor) si se divide in trei ramuri: lacrimale,
frontale și nasociliare. Ramurile nervului nasociliari sunt etmoidul anterior,
etmoidul posterior infratrochlear și nervii lungi ciliari.

Diviziunea maxilară:se execută de-a lungul graniței inferioare a sinusurilor

cavernoase sub nervul oftalmic si paraseste craniul prin gaura rotundă. Dupa ce
tranverseaza fosa pterigopalatină nervul este numit nervul infra orbital și iese prin
foramenul infra-orbital pentru a furniza zone adiacente ale feței. Fibre trece la
ganglionul pterygopalatine si nervul maxilar are următoarele ramuri: zigomatic,
posterior alveolar superior și infra-orbital care la rândul lor în ramura de nervi mai
mici.

Diviziunea mandibulara: senzoriala la treimea inferioară a feței, cele anterioare

două treimi ale limbii și planșeul gurii.Nervul mandibular transportă alimentarea
motorului la mușchii masticați, timpanică tensor, palati tensorial, mylohyoid și
burta anterioară a mușchiului digastric.

Motorul și componentele senzoriale trec separat prin foramen oval și apoi se

alătura într-un trunchi de scurt, care se află pe mușchiul tensor palati. În acest
moment artera meningeala de mijloc se afla posterior nervului ganglionului medial
otice la aceasta.Ramurile senzoriale sunt dupa cum urmează: meningeali, bucali
,alveolari inferiori auriculotemporali și linguali.

Abductori(VI)

Nucleul nervului abductor rezidă în pons inferiori.Aceasta lasă granița inferioară a

ponsului pentru a trece mai departe prin sinusul cavernos, situat lateral la artera
carotidă internă și la nervii cranieni mediali II, IV și V.Nervul intra pe orbita si
străpunge rectus lateral, pe care il furnizează.

Faciali (VII)

Nervul facial are o funcție mixtă. Acesta furnizează fibre motorii la mușchii
expresiei faciale, fibre secretomotoare parasimpatic la glandele salivare
submandibulare și sublinguale și senzație de gust din anterioara a doua treimi a
limbii. Există trei nuclee respective în pons pentru aceste trei funcții.Fibrele
asociate cu gustul trec la ganglionul geniculat și de acolo la nucleul solitarius
tractus, din care apoi le-au tranversat la nucleul central lateral opus al talamusului,
care se termină în cortexul senzorial.Fibrele secretomotoare apar în nucleul salivar
superior in pons, aproape de nucleul motorului. Nucleul motorului se află în
interiorul formațiunii reticulare a ponsului mai mic.Nervul paraseste ponsul pentru
a rula lateral împreună cu nervul vestibulocochlear deși meatul auditiv intern la
ganglionul facial,în cazul în care este nevoie de un viraj posterior ascuțit pentru a
trece în jos prin foramenul stilomastoid.Chiar înainte de acest punct dă în afara
chordei timpanice, care se alătură ulterior nervului lingual pentru a furniza senzație
de gust la cele anterioare a două treimi ale limbii.Dupa ce iese din foramenul
nervului facial stilomastoid este în întregime motor și are următoarele ramuri:
auricular posterior, digastric și stiloioid.

Vestibulocochleari (VIII)

In cadrul nervului auditiv sunt două tipuri de fibre, vestibulare și cohleare, prin
urmare, numele său alternativ. Nervul se formează în meatul intern și trece apoi
medial să se alăture stermului creierului la unghiul cerebrospinal.Fibrele cohlear
rezultate din celulele bipolare ganglionare spirale ale cohleei trec la dorsala si
nucleele cohleare ventrale în medula superioară.Fibrele eferente trec la opusul
lateral pentru a forma striuri auditive în podeaua ventriculului IV, cei de la nucleul
ventral formează în special corpul trapezoid în pons.Fibrele se urca din corpul
trapezoid în lemniscus lateral pentru a ajunge la corpul geniculat medial, și de
acolo la cortexul auditiv.Fibrele vestibulare provenite din canalele semicirculare,
saccule și utriculă trec la ganglionul vestibular în meatul intern și în cele din urmă
se termină în nucleii vestibulari în podeaua celui de a patrulea ventricul.Fibrele
eferente calatoresc la cerebel în pedunculul cerebelos inferior și acolo sunt alte
conexiuni vestibulare la nucleii nervilor cranieni II, IV, VI și XI prin fasciculul
longitudinal median.

Glosofaringian (IX)

Nervul glosofaringian oferă senzație la faringe, amigdale și posteriorone treime a

limbii (inclusiv gust), furnizarea motorului la stylopharyngeus și inervație
secretomotorie la glanda parotidă.

Ramura carotidă a glosofaringianului furnizeaza organismului carotida si carotida

sinusurilor. Patru nuclee corespund diferitelor roluri ale nervului în felul
următor.Partea rostrala a nucleului ambiguus (strict vag) este nucleul motorului pe
calea spre stylopharyngeus. Nucleul inferior de salivare furnizează fibrele
secretomotoare la parotide.Nucleul solitarius tractus (comun cu fibre din VII și X)
primește fibrele de gust. Fibrele senzoriale generale termina în nucleul senzorial
dorsală a nervului vag. Rădăcinile glosofaringiane părăsesc medula doar laterala de
măsline.Nervul trece prin gaura jugulară și străpunge peretele faringian dintre
mușchii superiori și de mijlocul constrictorilor.Există două ramuri principale,
ramura timpanica și ramura carotida, care prezintă o importanță, deoarece
furnizează sinusul carotidian și corpul carotida.

Vagus (X)

Nervul vag este cel mai lung și cel mai larg distribuitor a nervilor cranieni. Vagus
oferă motorie, senzorială și secretomotorie de aprovizionare. Acesta prevede
inervare amotorie a laringelui, mușchii bronșice, tractul gastrointestinal și inima
(prin fibre cardio-inhibitoare).Aprovizionarea senzorială este distribuita de dura
mater, ale tractului respirator, tractul gastrointestinal și inima. Vagus prevede, de
asemenea inervare secretomotorie a glandelor mucoase bronsice si tractulului
gastro-intestinal.Vagus are trei nuclee. Nucleul dorsal al vagului este un motor mixt
și un centru senzorial situat sub podeaua al patrulea ventricul.Nucleul ambiguus
este un nucleu cu motor situat în interiorul formațiunii reticular a medulei.Al
treilea nucleu este nucleul solitarius tractus, care este preocupat de senzația de
gust. Se află în materia cenușie centrală a medulei.Vagus iese din medulara laterală
a măslinei ca un grup de radicele, apoi părăsește craniul prin gaura jugulară ca un
singur trunchi.La nivelul bazei nervului craniului vag are două ganglioni, e
superior si inferior ganglionul senzorial. Sub ganglionul inferior nervului vag
primește o comunicare din nervul accesoriu care reprezintă rădăcina
craniană.Nervul coboară prin gat pentru a ajunge la torace, unde se alătură
partenerului său contralateral în plexul esofagian, pentru a forma anterioară și
posterioară vagala a trunchiurilor, care se deplasează asimetrica, deși toracele și
abdomenul asigură inervație viscerală extinsă pe traseu.

Accesoriu (XI)

Accesoriul nervos asigură alimentarea motorului la sternomastoidian și mușchii

trapez. Nervul are două rădăcini, o mică rădăcină craniană care calatoreste prin
intermediul vagului și o rădăcină a spinării mai mari de nuclee superioare in cinci
segmente cervicale ale maduvei spinarii.Nervul apare în canalul vertebral și urcă
prin foramenul magnum în fosa craniană posterioară. Se lasă craniul prin
intermediul foramenului jugular și trece anterior la vena jugulară internă în corpul
sternomastoidian.Ulterior, nervul centrează triunghiul posterior al gâtului până la
strapungerea trapezului.

Hipoglos (XII)

Nervul hipoglos ofera aprovizionare cu motor pentru toți mușchii intrinseci și

extrinseci ailimbii, cu excepția palatoglossus. Nervul are drept nucleu podeaua
ventriculului IV și apare ca o serie de rootlets care lasa medula între piramida și
olive. Dupa ce se uneste într-un singur trunchi nervul părăsește craniul prin canalul
hipoglos. Nervul trece în jos, între internartera carotida si vena jugulară la nivelul
unghiului maxilarului, în cazul în care buclele peste artera linguală, înainte de a
ajunge la hyoglossus și genioglossus și care se termină în inervație motorie directă
a mușchilor limbii.Nervul hipoglos primește niște fibre din ramul ventral C1 la
nivelul bazei craniului. Majoritatea acestor fibre trec în hypoglossi descendentă,
careca ramură coboară discret, fiind unite prin cervicalis (descendentă alcătuit din
fibre de la C2 și C3) pentru a forma hypoglossi Ansa, care furnizează omohyoid,
sternothyroid și geniohyoid. Vezi figura CA25

Coloana vertebrala

Există șapte vertebre cervicale, atlas, axa și C3-7 similare. Există 12 vertebre
toracice și cinci vertebre lombare. Cinci segmente sacrale condensate formează
sacrum, iar coccisul are patru segmente condensate. Structuri ale vertebrelor tipice
sunt prezentate în Figurile CA24-CA27.

Zone speciale

Admisie toracica

Pantele toracice de intrare în jos și spre înainte fac un unghi de 60◦ față de
orizontală. Acesta este de aproximativ 10 cm lățime și 5 cm din fata spre
spate.Orificiul de admisie toracică (Figura CA28) este delimitată de prima vertebră
toracică posterioara, anterior de manubriul și prima coastă, iar lateral de cartilaj
costal. Forma de intrare este declarata a fi în formă de rinichi, datorită
proeminenței a corpului T1 în ceea ce altfel ar fi un oval.Gura de intrare toracică
transmite trahee, esofag, trunchiuri vasculare mari (brachiocefalic, carotida stanga
si arterele stangi subclavice si vena brachiocefalica), Vagi, canalul toracic, nervii
frenici și lanțul simpatic cervical.

Prima nervură (Figura CA29) este scurt, lat și turtit. Acesta se află într-un plan
oblic.Prima coasta are un cap rotunjit cu o fațetă care articulează cu corpul lui T1,
un gât lung și un tubercul care articulează cu procesul transversal al T1.Suprafața
inferioară a nervurii este netedă și se află pe pleura. Tuberculul scalen la frontiera
mediană a nervurii indică atașarea mușchiului scalenus anterior. suprafața
superioară anterioara a primei coaste dă atașare la ligamentul costoclavicular și
subclavius muscular.Între pleura și gâtul nervurii se află trunchiul simpatic, ramura
mare a ramului primar anterior T1 trece la plexul brahial și vasele intercostale
superioare. Marginea interioară a primei coaste dă atașare la membrana
suprapleurala (fascia Sibson), care unește procesul transversal C7.

Spații intercostale

Spatiile intercostale sunt delimitate de coastele lor înrudite și cartilajele costale.

Ele conțin mușchii intercostali, vase și nervi.Adânc la spațiile intercostale se află
pleura.Muschii Intercostal sunt aranjati după cum urmează: mușchiul intercostal
extern coboară într-o manieră oblică față de frontiera inferioară a nervurii de mai
sus bordura superioară a nervurii de mai jos.Mușchiul intercostal intern este o foaie
incompletă între coaste și pleura care se ataseaza la stern, cartilajele costale și
coaste.În plus, există un strat mai profund de mușchi care este incomplet și este
format din sternocostali, intracostali și subcostali.Continutul spațiului intercostal
este componente ale pachetului neurovascular. Acestea (de sus în jos) sunt vena
posterioara intercostala, artera intercostală posterioara si nervul intercostal.
Mănunchiul neurovascular este protejat prin șanțul costal al nervurii superioare,
așa cum se arată în figura CA30.

Perete abdominal

Structura

Cel mai important muschi al peretelui abdominal este rectus abdominus. Acesta
este introdus în simfiza pubiană pe o suprafață și inserțiile lățimii de 3 cm pe 5, 6 și
7 a cartilajelor costali. Mușchiul, în general, este marcat de trei intersecții fibroase
pe suprafața sa anterioară. Rectus abdominus se află într-un înveliș - teaca rectus,
formată printr-o ruptură în aponevroza oblica interna.Teaca rectus este întărită de
aponevroza posterioara și transversus abdominis anterior prin aponevroza oblica
externa.

La extremitatea sa cea mai de sus rectus se află direct pe cartilajele costale,

deoarece niciun oblic intern, nici abdominus transversus nu se extind
supradeterminat la acest nivel.Sub linia arcuită Douglas (la jumătate între ombilic
și pubis) a aponeuroses de oblice externe, oblice interne și abdominus transversus
treci anterior la rectus în sine, care, prin urmare, se bazează pe fasciei transversalis,
grăsime și peritoneu. Fuziune a aponeuroses din teaca rectus în linia mediană
formează linea alba, care se extinde de la xifoid la pubis.

Rezerva de sange

Există o substanțială și variată de rezerva sânge pe peretele abdominal. De o

importanță deosebită sunt vasele epigastrice superioare și inferioare. Marcajul de
suprafață al acestei nave este reprezentat printr-o linie de pulsul femural in zona
abdomenului la un punct situat chiar lateral ombilic.

Nervii

Ramul primar anterior T7-L1 furnizeaza peretele abdominal anterior. Nervii

intercostali (T7-11) și nervul subcostal (T12)intra intre peretele abdominal si în
interdigitations ale diafragmei, în cele din urmă piercing pentru a furniza rectus
abdominust a pielii.Primul nerv lombar, în contrast, divide anterior a mușchiului
Quadratus lumborum în iliohipogastric și nervi ilioinghinali. Nervul
iliohipogastric perforează oblic intern în apropierea coloanei vertebrale anterioare
iliace superioare și apoi se execută adânc pentru oblicele extern pentru a furniza
pielea din zona suprapubiană. Nervul ilioinghinal străpunge oblic intern și
traversează canalul.Acesta prin inelul exterior (sau, ocazional, prin aponevroza
oblica exterala pentru a furniza o suprafață variabilă a organelor genitale și
upperthigh). Nu există nici o fascia profunda a peretelui abdominal, dar țesutul
adipos superficial poate fi denumit fascia lui Camper și lui Scarpa (acesta din urmă
fiind mai profund, cu toate că nu există nici o distincție reală între cele două).

Reperele utile ale peretelui abdominal includ xifoid-T9, si ombilicul-L4.

Canal inghinal

Canalul inghinal (Figura CA31) este un traseu oblic unghi prin peretele abdominal
anterior. Ea se extinde de la inelul profund, care este o slăbiciune în fascia
transversalis la punctul de mijloc al ligamentului inghinal, la superficial inel, care
este o deficiență în aponevroza oblice externe situat la superomedial tuberculul
pubian.Canalul inghinal este de aproximativ 5 cm și are următoarele limite:

(1) perete anterior: aponevroză oblic extern, întărită lateral de oblica internă

(2) perete posterior: transversalis fascie, întărită medial de tendon Conjoint

(3) Etaj: marginea ligamentului inghinal

(4) Acoperiș: oblic intern, devenind tendon Conjoint lateral

Fosa antecubitala

Fosa antecubitală este un triunghi delimitat de inferomedially teres pronator,

inferolaterally de supradeterminat și mușchiul brahioradial printr-o linie care trece
prin condilii mediali și laterali ale humerusului. Acoperișul fosei antecubitale este
format din fascia profundă, care este întărită de aponevroza bicipitala.

Structurile laterale includ vena cefalică și nervul cutanat lateral al antebrațului și

lie mediala, vena bazilicala. In cadrul fosei antecubitale de la lie medial lateral a
nervulului median, artera brahială, tendonul bicepsului și nervul radial (Figurile
CA32, CA33).
Orbită

Cavitate orbitală

Cavitățile orbitale se află în interiorul scheletului facial. Ele sunt în forma de linii
mari piramidale și conțin globuri, mușchi, nervi, vase și grăsime.

Acoperișul orbitei este format în principal prin osul frontal, dar porțiunea
posterioară este derivată din aripa mare a sfenoidului. Ea separă orbita de fosa
craniană anterioară.Etajul este compus din maxilo și zigoma, cu sinusul maxilar de
aer situat dedesubt. Peretele lateral este format de aripa mare a sfenoidului și osul
zigomatic. Peretele lateral separă orbita de fosa temporal.Peretele medial are mai
multe componente: de la anterior spre posterior acestea sunt procesul frontal al
maxilarului superior, osul lacrimal, placa orbitala etmoidul și osul sfenoid.

Orbita conține trei deschideri posterioare. Canalul optic se deschide în vârful

orbitei și transmite nervul optic, împreună cu meningele sale și artera
oftalmica.Fisura orbitala superioara se află între podea și peretele lateral. Ea se
deschide în fosa ambelor fisuri sunt prezentate în Figura CA34.

Pentru structura globului în sine, a se vedea secțiunea 2, capitolul 9.

Mușchii extraoculari

Există patru mușchi rectus: rang superior, inferior, median și lateral. Anterior
acestor mușchi trec mai departe să se atașeze la sclera la ecuator a globului.Ei sunt
posteriori atașați la un inel tendinos comun in jurul canalului optic și capătul
median al fisurii orbitale superioare.

Mușchiul oblic superior este atașat la inelul posterior tendinos comun. Mușchiul
trece mai departe în jurul unui "scripete" cartilaginoase (thetrochlea) să se
deplaseze în spate și lateral înainte de a introduce în sclerotica în spatele
ecuatorului.

Oblicul inferior este atașat posterior la planșeul orbitei. Ea trece înapoi și lateral
sub mușchiul rectus inferior pentru a se atașa la sclera din spatele ecuatorului.
Mușchiul rectus lateral este furnizat de nervul abductor (VI), oblica superioara de
către nervul trohlear(IV), precum și toate celelalte de nervul oculomotor (III).
Relațiile ale mușchilor extraoculari sunt prezentate în Figura CA35.
Rezerva de sange

Artera oftalmică este o ramură a carotidei interne.Ea apare în fosa craniană

mijlocie și intră în orbita prin canalul optic, situat inferior la nivelul nervului optic.
Ramurile includ artera centrală a retinei, ramurile ciliare, ramuri musculare și
ramuri mici, care însoțesc nervii în orbita.

Drenajul venos al orbitei are loc prin intermediul venelor oftalmice superioare și
inferioare, care trec prin fisura orbitală superioară deversa în sinusul cavernos.

Baza craniului

Baza craniului conține diferite foramine care transmite un conținut de interes

anatomic. Acestea sunt ilustrate în Figura CA36.

CAPITOL 2

Inducerea anesteziei

METODE DE INDUCȚIE

Inducție intravenoasă

Inducție inhalatorie

ANAFILAXIE

Recunoaştere

Tratament

Urmare

MANAGEMENTUL CAILOR AERIENE

Masca

Masca laringiană

INTUBAREA TRAHEALA
Indicaţii

Gestionarea unui intubatie dificile

Intubatia nu a reușit

Confirmarea plasării corecte a tubului endotraheal

REGURGITARE ȘI INDUCTIA ÎN TIMPUL VOMATULULUI

Cauze

Prevenirea aspirației pulmonare

Tratamentul de aspirație pulmonară

CIRCUMSTANȚE SPECIALE

Întregul stomac

Pacientul șocat

Lovitură la cap

Obstrucție a căilor aeriene superioare

Metode de inducție

Obiectivul anesteziei moderne este de a obține rapid o stare de inconștiență,

pentru a menține această stare, și apoi pentru a realiza o recuperare rapidă.
Pentru orice agent anestezic pentru a fi eficiente, fie administrate intravenos sau
prin inhalare, aceasta trebuie să se realizeze o concentrație suficientă în cadrul
sistemului nervos central.Medicamentele anestezice inhalatorii sunt administrate
prin concentrare, mai degrabă decât doza, și ca concentrația livrate rapid
echilibrate între alveolele, sânge si creier, acest lucru permite o modalitate de
cuantificare efectulului anestezic pentru fiecare agent. Concentrația minimă
alveolară (CMA) este definită ca acea concentrație de agent anestezic care va
preveni ca răspuns reflex la o incizie a pielii, în 50% din populație. MAC este, prin
urmare, o măsură ușor de definit de profunzimea anesteziei.Agenții de inducție pe
cale intravenoasă sunt, în contrast, administrat de doză, mai degrabă decât de
concentrare. Pentru a administra un "Doza de somn", a unui agent de inducție
necesită o evaluare din răspunsul probabil de la un individ și cunoștințe a
parametrilor farmacocinetici și farmacodinamici din cele agent particular utilizat.
Figurile IA1 și IA2 Summarize principalele avantaje și dezavantaje ale fiecărei căi
de administrare. Indiferent de tehnica folosită, standardele minime de
monitorizare trebuie să înceapă înainte de inducție și menținuta pe toată durata
anesteziei (vezi Secțiunea 1, capitolul 3 pentru mai multe detalii).

Inducție intravenoasă

Pe cale intravenoasă este cea mai comună metodă de inducție, care permite
livrarea unui bol de medicament în creier, ceea ce duce la pierderea rapidă a
conștienței. Acesta este în general mai acceptabil pentru pacient decât inducția
inhalatorie și are avantajul de a minimiza orice faza de excitare. Administrarea
rapidă intravenoasă de un medicament suficient pentru a atinge o concentrație
plasmatică care cautare in depresie a sistemului nervos central va fi în mod
necesar asociat cu efectele asupra altor sisteme de organe, în special, sistemul
cardiovascular. Rapid netedă,inducerea anesteziei pe cale intravenoasă, prin
urmare, coexistă cu un debut rapid la fel de efecte secundare. Hipotensiunea,
depresia respiratorie și pierderea rapidă a Controlului căilor respiratorii poate
oferi un motiv de îngrijorare. Unele dintre aceste probleme potențiale pot fi
reduse la minimum. Alegerea unui agent de inducție care demonstrează
stabilitatea cardiovasculară(Cum ar fi etomidat) poate fi benefică. Doza necesară
poate fi redusă prin premedicatie cu benzodiazepine sau pre-tratament cu opioide
intravenoase. Cel mai important, orice agent de inducție care este ales ar trebui să
fie

Avantaje

-debut rapid
-doza titrabilă

-Depresie de reflexe faringiene permite precoce de introducere LMA

-Propietati Anti-emetice și anti-convulsivante

Dezavantaje

-acces Venoase necesara

-Risc de hipotensiune arterială

-Apnee comuna

-Pierderea controlului căilor respiratorii

-anafilaxia

Figura IA1-inducerea intravenoasa a anesteziei

Avantaje

-evită venopunctură

-Respiratia este menținută

-Pierderea lenta a reflexelor de protecție

-concentrația de maree-end poate fi măsurata

-recuperarea rapidă în cazul în care inducție este abandonata

-ton sfincterului esofagian superior menținut

Dezavantaje

-Procesul lent
-Faza de potențiala excitare

-Iritant și neplăcut, poate induce tuse

-Poluare

-Poate provoca o creștere a ICP / IOP

Figura IA2-inducerea anesteziei prin inhalare

administrată într-o doză adecvată și viteză adecvată pentru fiecare pacient în

parte. Acest lucru va depinde de luarea în considerare a tuturor factorilor
relevanți, ținând cont în special de Morbiditatea preexistenta. O potențială
problemă suplimentară de administrare tiopental este aceea de injectare
intraarterială accidentala. Gestionarea acestui lucru este descrisa în Figura IA3.

Inducție inhalatorie

Venopunctură, în special pentru copii, rămâne încă o marefrică, și mulți vor vedea
evitarea acesteia sub numele de avantaj major de inducție inhalatorii. Viteza lenta
de inducție rămâne problema majoră cu această rută.Pentru a obține o
concentrație suficientă de agent inhalatorii în sistemul nervos central pentru a
produce inconștiență necesită o absorbție adecvată de plamani si distribuirea
suficienta pentru creier. Asimilarea unui agent inhalat este dependent de o serie
de factori: concentrația inspirata, ventilația alveolară, partiției / gaz de sange

Se oprește injectarea

Lăsați acul sau canula în loc

Se diluează imediat prin injectarea ser fiziologic normal în arteră

Se administrează anestezic local și / sau vasodilatator direct în artera:

-Lidocaină 50 mg (5 ml soluție 1%)

-clorhidrat de procaină 50-100 mg (10-20 ml 0,5% soluţie)

-fenoxibenzamină ( alfa adrenergic) 0,5 mg sau infuza 50 -200 g pe minut

Se administrează papaverină sistemic 40-80 mg (Soluție 10-20 ml 0,4%)

Luați în considerare blocarea neuronale simpatic

-ganglionului stelat sau bloc de plex brahial (acest lucru produce vasodilatație
prelungită pentru a îmbunătăți circulația și oxigenarea țesuturilor îmbunătățind în
același timp Clearance-ul cristalelor)

Lansați hepatina IV

-Luați în considerare injectara intra-arterială a hidrocortizonului

-Postpone non-chirurgie de urgenta

Figura IA3-Gestionarea injecției intra-arterială a tiopental

Coeficientul și rata la care agentul este îndepărtat prin circulația pulmonară.

Agenți care sunt plăcute și neiritant (indiferent de concentrație), și care au un
coeficient de partiție sânge / gaz (care permite echilibrarea rapidă între
concentrațiile inspirate și alveolare), permit inducerea rapidă și recuperare.

Un avantaj important al traseului inhalatorii peste calea intravenoasă este

menținerea controlului căilor respiratorii. Dacă ventilația încetează, fie din cauza
depresiei respiratorii profunde sau din cauza de obstrucție a căilor
respiratorii,Procesul de inducție va fi inversat. Acest lucru poate fi deosebit de
important la pacientii cu o cale aeriană compromisă, în cazul în care o pierdere
treptată a conștienței cu păstrarea ventilare menține un grad de siguranță. Tehnica
de inducție inhalatorie necesită practică. De cooperare pacientii pot fi uneori
convinsi să ia o respirație capacitate vitală de izofluran sau sevofluran într-o
încercare de a accelera inducția, dar pentru majoritatea cazurilor,Agenții de
volatie trebuie să fie introdusi treptat. Acest lucru este deosebit de adevărat cu
copii mici, care pot fi perturbate de măști anestezice și agenți volatili caustici. In
aceasta situatie introducerea treptată a agentului volatil și utilizarea unui cupat de
mână, mai degrabă decât o mască de față este probabil să se întâlnească cu
aprobare mai mare.

Anafilaxia
Anestezia modernă necesită utilizarea mai multor medicamente pentru a oferi
hipnoza, analgezie și relaxare musculară. Ținând cont de numărul mare de pacienți
care au primit anestezie anual, prin urmare, nu este surprinzător faptul că reacțiile
nedorite apar ocazional. O reacție adversă este probabil să fie mai severa atunci
când medicamentele sunt administrate pe cale intravenoasă. În inducerea
inhalatorie relativ lenta,absorbția medicamentelor prin membranele mucoase pot
oferi un grad de protecție imunologic.

Reacțiile anafilactice sunt reacții de hipersensibilitate de tip imediat ce rezultă din

interacțiunea dintre antigene cu anticorpi IgE specifici legați la celulele mastocite
și bazofile. Celulele mastocite și bazofile răspund prin eliberarea vasoactiv și
substanțe bronhoconstrictoare, care includ histamina, leucotriene (a se vedea
secțiunea 3, capitolul 13) și factorul de eozinofile chemotactice de anafilaxie (ECF-
A). Reacțiile anafilactice apar la persoanele care au devenit sensibilizati la un
alergen. Reacțiile anafilactoide nu se pot distinge clinic de anafilaxie, dar nu
rezultă din expunerea anterioară la un agent de declanșare. Ele sunt adesea
mediate prin intermediul IgG care provoacă activarea complementului și
eliberarea anafilatoxine C3a, C4a și C5a. Frecvența reacțiilor alergice la
medicamente individuale este dificil de cuantificat. Cifrele aproximative pentru
incidența anafilaxie dependent de IgE sunt sub anestezie prezentată în Figura IA4.
Rocuroniu pare a fi în curs de dezvoltare

Relaxantele musculare care cuprinde 70% din total, din care:

suxametoniu-43%

vecuroniumul-37%

pancuroniu-13%

atracurium-7%

Alții care cuprind 30% din total, din care:

latex-15%
coloizi-5%

-hipnotice-4%

antibiotice-2%

benzodiazepine-2%

opioide-2%

Figura IA4 -Substanțe identificate în IgE-dependente anafilaxie (incidență în%)

Figura IA5-Caracteristici clinice ale anafilaxiei

Figura IA6-caracteristică în prima clinică de anafilaxie

o prevalenta IgE-dependente anafilaxia similare cu alte medicamente blocante

neuromusculare steroizi. Pentru detalii cu privire la latex alergie se vedea
secțiunea 1, capitolul 5.

Recunoaştere

Indiferent de modul de declanșare, toate manifestările clinice ale unei reacții

alergice apar ca urmare a eliberarea substanțelor vasoactive. Tipic clinică
caracteristici ale anafilaxie sunt hipotensiune arterială, bronhospasm,edem și
dezvoltarea unei erupții cutanate (IA5 Figurile, IA6).colapsul cardiovascular este
una dintre cele mai comune timpurie semne. Acesta este de obicei rezultatul
vasodilatație, și poate fi agravate de aritmii (tahicardie, de obicei,
supraventriculară), hipovolemie și o reducere a venos a reveni, care va fi
accentuată în cazul în care sunt necesare pentru a facilita ventilarea plămânilor
presiuni mari ale inflației.Bronhospasmul este variabilă în severitatea ei, de la o
tranzitorie gradul de dificultate cu ventilație la situația în care schimbul de gaze
este imposibilă în ciuda utilizării căilor aeriene de mari presiuni și inspirare lente și
timpi. expirator prezența weals și eritem în apropierea punctului de venos accesul
este de obicei un semn al eliberării de histamină localizate, care de obicei, nu
necesită nici un tratament și se remite spontan într-o oră. eritem generalizat și
weals edem sunt semne de eliberare a histaminei sistemice, care pot vesti debutul
unei reacții majore.

Tratament

Tratamentul prompt și agresiv al unui pacient cu o reacție anafilactică severă este

salvatoare de viață. 100% trebuie administrat oxigen și atenție acordată intubatie
precoce, înainte de debutul angio-edem. Administrarea de epinefrina este o
prioritate, iar în cazul în care există colaps circulator 1 ml de 1 la 10 000 epinefrina
trebuie să fie administrată IV, la intervale de 1 minut. Coloizii intravenoase sunt cel
mai eficient tratament pentru restabilirea volumului intravascular, și până la 2 litri
poate fi perfuzat rapid (rețineți că reacția alergică la coloizi administrat în acest
moment este practic necunoscută). aritmiile ar trebui tratate simptomatic.
Bronhospasm poate fi dificil de depășit: cu toate că epinefrina este adesea
eficienta,aminofilina și salbutamolul nebulizare pot fi usefulm pentru
bronhospasm persistent. injecții intratraheale de agenți anestezici locali (cum ar fi
lidocaina 100 mg) ,De asemenea, a fost susținută. Cu toate că astfel de reacții sunt
rare, toti anesteziștii ar trebui să repete un simulated 'anaphylaxisdrill " la
intervale regulate (Figura IA7).

Urmare

După o reacție de droguri suspectată asociată cu anestezie, pacientul trebuie să

fie consiliat și investigat. Aceasta este responsabilitatea anestezistului care
administrează droguri, și ar trebui să se desfășoare în consultare cu imunolog
clinic. Nu există teste sau investigații cu privire la orice un fel ar trebui să fie
efectuată până la sfârșitul perioadei de resuscitare este gata. Imediat după
resuscitare (și la 1 oră și 6-24 ore după a avut loc reacția)10 ml ar trebui să fie
luate într-un tub de sticlă simplu de sânge venos,serul separat și depozitat la -20 °
C

◦C pentru estimarea oncentrației serice triptază. Elevație acestei enzime indica

faptul ca reactia este asociata cu mastocitatelor degranulare. Probele de sânge în
eprubete cu EDTA conținând unt utile pentru testele de complement și
hematologie, dispariția bazofile fiind un indicator al unui tip I reacții anafilactice.
Atunci când mai mult de un medicament a fostadministrat, teste înțepătură-
cutanate sunt utile pentru a stabili

Terapia initiala

(1) Administrarea oprire a tuturor agenților care pot avea

cauzat anafilaxie

(2) Apel pentru ajutor

(3) Menținerea căilor aeriene, da 100% oxigen și mint pacient plat cu picioarele
ridicate

(4) Dă-epinefrină (adrenalină) IM 0,5-1 mg și repetată la fiecare 10 minute ca

necesare conform presiunii arteriale și puls până când are loc o îmbunătățire

IV 50-100 mg intravenos timp de 1 minut și repetat după cum este necesar

Niciodată nu da epinefrină nediluata 1: 1000 intravenos

Pentru colaps cardiovascular, 0,5-1 mg (5-10 ml 1: 10 000) pot fi solicitate

intravenos doze divizate prin titrare. Acest lucru ar trebui să se acorde la o rată de
0,1 mg pe minut, oprindu-se atunci când răspunsul a fost obținut.Dozele
pediatrice de epinefrină depinde de vârsta copilului.

Epinefrină intramusculară 1: 1000 ar trebui să fie administrata după cum urmează:

> 12 ani - 500 mg IM (0,5 ml)

6-12 ani -250 mg IM (0,25 ml)>

6 luni la 6 ani - 120 mg im (0,12 ml)

<6 luni - 50 mg im (0,05 ml)

(5) Începeți perfuzia rapidă intravenoasă cu coloizi sau cristaloizi. Pacienții adulți
pot necesita 2 la 4 litri de cristaloizi.

Terapia secundară

(1) Dă antihistaminice (10-20 mg clorfeniramin prin perfuzie intravenoasă lentă)

(2) Se corticosteroizi (100-500 mg hidrocortizon încet IV)

(3) Bronhodilatatoarele pot fi necesare pentru persistente bronhospasm

Figura IA7-Managementul unui pacient cu suspiciune anafilaxie în timpul

anesteziei

agent implicat. Acestea ar trebui să fie efectuate in departamente de specialitate

cu facilități de resuscitare complete.

Testarea RAST

Testul radioallergosorbent (RAST) este o metodă in vitro de masurare circulante

anticorpi IgE alergen-specifice. Alergenul este primul atașat la un disc de hârtie și
apoi este incubat cu ser de la pacient. Anticorpul circulant va deveni legat și o a
doua incubare este realizată cu radiomarcat alergen specific anti-IgE.Cantitatea de
radioactivitate legată este legată de cantitatea de IgE specific în ser original. RAST
capabil să măsoare anticorpi IgE la Thiopentalul, relaxante musculare și latex sunt
disponibile, printre altele.

Inregistrări scrise detaliate ar trebui să fie păstrate toate evenimentele,în special

în momentul administrării tuturor medicamentelor.Anestezistul este responsabil
pentru trimiterea unui "cartonaș galben".Raportul Comisiei privind Omului
Medicamentului (anterior al Comitetului pentru siguranta medicamentelor) si
consilierea pacientului cu privire la anestezie viitoare. Cardul galben baze de date
(Reacții adverse Informații on-lineUrmărire: îndemânatic) compilează rapoarte de
reacții adverse la medicament (RAM) au experimentat de pacienți. Acest raport
trebuie să să includă o explicație pentru pacient și o completă și detaliată record în
cazul constata, cu o copie către medicul generalist. Pacientul trebuie să ii fie, de
asemenea, data o înregistrare scrisă de reacția și să fie sfătuit să poarte o brățară
'MedicAlert'.Pacientul trebuie să fie menționat la un alergolog pentru continuarea
anchetă, inclusiv testarea înțepa-piele.

Managementul căilor aeriene

Un număr de opțiuni există pentru menținerea cailor respiratorii ale pacientului in

timpul anesteziei:

-Masca cu confruntarea pozitiei aerului de dimineață

-Masca se confruntă cu Guedel căilor aeriene

-Masca larigiana ale cailor respiratorii (LMA)

-Intubarea traheala

◦orala

◦nazala

Masca de fata

Utilizarea mastii de fata este primul pas înainte de a utiliza orice

Metoda intraorala. Este o abilitate esențială pentru orice anestezist dar, probabil,
cel mai dificil de calificare a cailor respiratorii. Avantajul este că nu necesită
echipament sau măsuri suplimentare, dar se folosește cel puțin o parte, este
predispus la scurgeri, și poate fi obositor. Anestezistul nu este în măsură să
participe la alte aspecte relevante în mod liber. Prin urmare, este folosit numai în
timpul inducției și pentru proceduri foarte scurte. Guedel căilor aeriene este
deosebit de utila pentru a ajuta la menținerea permeabilitatii căilor aeriene, mai
ales dacă permeabilitatea nazala este o problemă.
Masca laringiană

Masca laringiană vine sub diferite forme (de unică folosință, reutilizabile, standard
și întărite, și unul cu un gel-umplut manșetă) și dimensiunile 1, 11/2, 21/2, 3,4 SI 5,
cu greutăți de ghidare patien pentru a ajuta la selectarea dimensiunii. Masca
laringiană oferă o întreținere mai fiabilă a căilor aeriene decât masca de fata, si
este potrivita pentru procedurile prelungite.

Măștile laringiene sunt simple pentru a introduce, permite ventilarea spontană

sau controlată, și să părăsească anestezist mâini libere pentru a gestiona alte
aspecte ale anesteziei. ei nu sunt la fel de stimular tuburi endotraheale și nu vor
traumatiza laringele. Cu toate acestea, ele nu protejează căile respiratorii din
aspirație în mod fiabil, poate deveni dislocat intraoperator, și poate provoca la fel
de mult ca durere în gât un tub endotraheal. Cu toate acestea nu deteriorează
laringele, distensia faringelui poate (rar) duce la temporară paralizie a corzilor
vocale.

Intubarea traheala

Indicaţii

Există două indicații majore pentru intubația traheală în pacientul anesteziat: în

primul rând, pentru a se asigura permeabilitatii cailor aeriene și, în al doilea rând,
pentru a proteja căile aeriene de aspirație.

Căile respiratorii permeabilitati

Presupunând că tubul traheal este menținut fără obstacole și libere de răsuciri,

intubarea traheala obține anestezistului garanția unui brevet căilor respiratorii.
Acest lucru este deosebit de util în următoarele situații:

-Operațiuni prelungite, cum ar fi neurochirurgicale, cardiace și intervenții

chirurgicale abdominale extinse

-Operațiuni în care accesul la căile respiratorii este dificila, cum ar ca chirurgia

capului si gatului si pacientii in predispuse pozitii

-Operațiunile care implică mișcarea excesivă a capului și gâtului, în cazul în care

alte forme de control al căilor respiratorii pot disloca

-Situații în care este dificil să se realizeze o cale respiratorie clară

cu o mască laringiană a căilor respiratorii sau masca de fata

-Situațiile în care o complicație intraoperatorie majoră

dezvoltă (hemoragie severă, șoc anafilactic sau hyperpyrexia maligne)

Protecție de aspirație

Un tub endotraheal încătușat formează un sigiliu etanș la cele mai nivelul de

manșetă și reduce foarte mult riscul de contaminare a tractului respirator inferior.
Acest lucru este deosebit util la pacienții cu un risc crescut de regurgitare și în
timpul intervenției chirurgicale, când pot exista sângerare extensivă din gură, nas
sau orofaringe. Alte indicații de pentru intubația traheală includ operații toracice
care necesită izolarea un plămân și acei pacienți la care aspirația secrețiilor din
tractul respirator inferior este necesar.

Gestionarea unui intubatie dificile

Examinarea clinică a pacientului și a noptiera evaluări ale căilor aeriene sunt utile
în identificarea acelor pacienți care prezintă riscul unei intubatii potentiala dificila,
dar nu este neobișnuit să se confrunte cu un pacient cu aspect normal în care
glota nu poate fi vizualizata pe laringoscopie directă. Cel mai recent raport
Trienală în mortalitatea maternă în Marea Britanie (CEMACH 2007) descrie șase
cazuri de deces care pot fi atribuite direct anesteziei.Whilst nici unul dintre
acestea au fost rezultatul esofagiană nerecunoscut.Intubația învățămintele din
rapoartele anterioare nu ar trebui uitate.

Atunci când se confruntă cu caile respiratorii potential dificile este important să

rămână calm. Gradul de dificultate ar trebui să fie evaluat și asistență senior
căutat dacă este disponibil. Este esențial să se asigure că pacientul este ventilat în
mod corespunzător,oxigenat și anesteziat, în orice moment, dar poate, de
asemenea,este necesar să se trezească pacientul rapid, în cazul căile aeriene în
condiții de siguranță nu poate fi stabilită. Drama unei intubatii dificile poate fi
ușor transformata într-o criză atunci când există mai multe încercări de
Laringoscopie la un pacient cu un hipoxic gura plină de sânge și secretii. Folosirea
rapida distribuita intravenoasa a agenților de inducție intravenoase, cum ar fi
propofol va permite revenirea rapidă a conștienței, cu excepția cazului în care
pacientul a primit cantități semnificative de agent volatil sau mai departe
creșterea progresivă a dozelor de agent de inducție.

Dacă ventilația prin masca este ușor de schimbat și de gaz poate fi întreținuta,
există o serie de manevre și ajutoare disponibile pentru a îmbunătăți șansele de a
corecta tubul de plasare endotraheal. Acestea sunt detaliate mai jos.

(1) Poziționarea

"Adulmeca aerului dimineții", poziția este cea mai importantă manevră care poate
îmbunătăți condițiile de intubație.Gâtul este flectat pe piept la aproximativ 35 de
grade, care poate fi, de obicei, realizat cu o perna sub cap.Capul este apoi extins
pe gât, astfel încât fata este înclinata înapoi 15 grade față de planul orizontal. In
acest poziționați orală, faringiene și axele traheale sunt aliniate.Practica de a plasa
o mână pe bărbie și celălalt pe partea din spate a capului pentru a forța capul în
extensie severă nu va împinge numai laringele într-o poziție anterioară și de a face
intubatie mai dificilă, dar, de asemenea, la pacienții cu osteoporoza sau artrita
reumatoida ruleaza riscul de fracturare peg odontoid împotriva corpului C1. În
pacienții foarte obezi poate fi necesar pentru a plasa perne sub nivelul umerilor și
gâtului, precum și pentru a permite capului să fie extins pe gât.

(2) Tehnica Laryngoscopy

Lama laringoscop Macintosh are o flanșă pe stânga acestuia laterala pentru a

păstra limba în afara liniei de sight.Lama ar trebui să fie introdusa în partea
dreaptă a gurii și avansata central spre baza limbii.lama este apoi ridicat pentru a
expune epiglotă și avansate în vallecula cu ridicare continuă pentru a expune
deschiderea laringiana. Există o tendință naturală între anesteziștii lipsiți de
experiență pentru a avansa lama insuficient și apoi pârghie laringoscopul pentru a
încerca să obțină vizualizarea glotei, ceea ce va duce la capătul proximal al lamei
să acționeze ca o pârghie asupra incisivii superiori sau gumă de
mestecat,rezultând leziuni dentare sau sângerare. Alte cauze ale dificultatii includ
introducerea lamei trecut epiglota și ridicarea întregii laringelui, astfel că esofagul
este vizualizat, sau permițând limbii să alunece peste partea dreapta a lamei
laringoscop, afectând vizualizarea. Dificultatea poate fi întâlnită în introducerea
laringoscopului corect la pacienții obezi și femei mari rânduri, și acesta poate fi
necesara pentru a insera o neatasata lama în gură și apoi fixați din nou
mânerul.utilizarea presiunii laringiene externă aplicată tiroida cartilaj într-o
direcție posterior poate îmbunătăți vizualizarea obținuta la laringoscopiei. În ceea
ce privește clasificarea din punct de vedere la Laringoscopie descrisă de Cormack
și Lehane (1984), un grad 3 poate fi transformat într-un grad 2(Figura IA8).

(3) Guma bougie elastic

Acest dispozitiv este un simplu de 60 cm Longin introducator, 5 mmin diametru, cu

un vârf în unghi neted la sfârșitul anului. bougie este fabricat din poliester împletit
cu sincoat, care oferă atât rigiditatea și flexibilitatea pentru a permite necesarul
care urmează să fie trecut în laringe. Acesta poate fi îndoit înainte de inserție
pentru a ajuta plasare, și este utilă în special în cazurile în care Deschiderea glotice
nu poate fi vizualizata. În această situație, plasarea corectă poate fi confirmată
prin detectarea clicuri ca prezentator este trecut ușor în jos în trahee. Tubul
traheal apoi alunecă peste BOUGIE în trahee cu o rotație antiorar de 90 de grade,
pentru a facilita trecerea prin laringe.

(4) Stilet

Un stilet maleabil pre-curbata este plasat într-un tub endotraheal pentru a

permite tubului să fie curbat și toaid plasare, mai ales atunci când laringele este
mai anterioară. La evitarea traumatismelor la nivelul laringelui stilet nu trebuie să
li se permită să iasă în afară dincolo de vârful tubului endotraheal.

(5) Lightwand

Un lightwand (Trachlight) folosește principiul de transiluminare a gâtului când

lumina este trecuta în trahee. În această situație, o strălucire distinctă poate fi
văzută mai jos de tiroida cartilajul care nu rezultă atunci când lumina este plasata
în esofag. Lumina emisă de bagheta trebuie laterala precum și în față, și trebuie să
existe puțină producție de căldură asociata. Lightwand este de obicei avansat fără
ajutorul unui laringoscop, și o dată în Traheea stilet interna care da baghetei
rigiditatea care poate fi retrasă pentru a permite baghetei maleabile să fie
avansata în trahee și folosita ca un ghid pentru plasarea tubului endotraheal.

(6) Lame laringoscopice alternative

Standardul laringoscopului Macintosh a fost introdus în 1943. Are o lamă curbată

relativ scurta, proiectata să se odihnească în vallecula și ridicata epiglotă. Mai
multe lame laringoscopice alternative sunt disponibile, unele dintre ele fiind
descrise mai jos.

Miller Un laringoscop drept lamă cu o ușoară curbă la vârf. Lama este mai lunga,
mai îngustă și mai mică la vârf, și este proiectata pentru a prinde și a ridica
epiglota.

McCoy.

McCoy levering laringoscopului (McCoy & Mirakhur 1993) are un vârf articulat
lamă de 25 mm, controlată de o pârghie cu arc pe mânerul laringoscopului care
permite elevația epiglota fără utilizarea forței excesive asupra țesuturilor
faringiene.

Bullard.The Bullard laringoscop este un laringoscop cu fibre optice indirect rigide

lamei cu o formă concepută pentru a se potrivi căilor aeriene. Mănunchiul trece
de-a lungul cu fibre optice posteriore aspectui lamei și se termină 26 mm de la
vârful distal al lamei, care permite vizualizarea excelentă laringelui. Intubarea
poate fi realizata cu ajutorul unui atașat intubarii stiletului cu tub endotraheal
preîncărcat. Acest dispozitiv necesită o cantitate considerabilă de practică, dar
este deosebit de utila la pacienții cu patologie a cailor aeriene superioare ogy,
deschidere a gurii limitate sau un imobil sau instabil coloanei cervicale.

Prismă.Huffman Prisma este un exemplu de laryn-scopie si folosește o modificare

a lamei Macintosh prin care un bloc din material plastic transparent, în formă de
prismă este atașata la capătul proximal al lamei. Capetele prismei sunt lustruite
pentru a oferi optic plat sur-feței, cea mai apropiată de ochi fiind tăiata la 90 de
grade față de linia de vizibilitate și suprafața distală la 30 de grade. Rezultatul la
vizualizare obținut este o refracție de aproximativ 30 de grade.

Polio.Lama de Polio a fost proiectata inițial pentru a permite pacienților un

plămân de fier pentru a fi intubat. In Marea Britanie "Lamă polio" este de fapt un
adaptor de pană situată între mânerul și lama unui laringoscop Macintosh
standard pentru a da un unghi de 120 de grade între cele două. Acesta permite
introducerea mai ușoară a lamei în situațiile în care un piept vine în calea
mânerului.

Flexiblade.

Un laringoscop flexibil lame bazată pe Forma Macintosh este acum disponibilă.

Acest lucru ia principiul din McCoy cu un pas mai departe prin aceea că lama este
multi-segmentate și capabil să schimbe raza de curbură. Acest dispozitiv poate fi
manipulat pentru a optimiza punctul de vedere al cordoane in timpul
laringoscopiei.

(7) Masca laringiană a căilor respiratorii (LMA)

Masca laringiană este un mijloc util de control al căilor respiratorii în intubație

dificila și nereusite.Rețineți că LMA s-a dovedit a fi salvatoare de viață, în cazuri
de intubatie a eșuat în anestezie obstetrică (Gataure & Hughes 1995). Un număr
de metode de insertii au fost susținute, iar în cazul de dificultate, se pare înțelept
să se folosească o tehnică familiară. Deplasarea anterioară a mandibulei împiedică
adesea în jos plierea epiglotei, și se recomandă în cazurile de dificultate. În cazul în
care intubatie este dificilă și căile respiratorii poate fi asigurata cu o mască
laringiană, există apoi mai multe opțiuni disponibile anestezistului.

-Utilizarea LMA pentru a oxigena pacientului permițând în același timp a se trezi.

Luați în considerare anestezia regională sau securizarea cailor aeriene prin
mijloace alternative.

-Utilizați pentru a menține anestezia LMA. Masca laringiană poate fi utilizată atât
pentru ventilația spontană și controlată. Masca laringiană este utilizata popular
pentru interventii chirurgicale ginecologice (cum ar fi laparoscopie) și s-au
raportat utilizarea sa de la pacienții care necesită în mod normal de intubație (cum
ar fi by-pass coronarian).

-Utilizați pentru LMA pentru a intuba traheea. La adulți, un tub cu manseta bine
lubrifiat netăiat endotraheal 6 mm diametru interior poate fi trecut prin lumenul
unei măști dimensiune 3 sau 4 laringian. Pacientul trebuie să fie poziționat corect
pentru a mirosi aerul dimineții, iar masca laringiană trebuie să fie corect
amplasata cu nici un downfolding epiglotei. Pacientul trebuie să fie anesteziaț
profund, cu sau fără mușchi pentru a preveni tusea sau laringospasm..Rotația
tubului cu 90 de grade va preveni teșitura tubului prinderea pe barele deschiderii
măștii laringiene, iar tubul poate fi trecut apoi în trahee. Dacă presiunea Cricoid a
fost aplicată si nu tinde să fie compromisă de prezența unei măști laringiene, și
trebuie continuată cel puțin până în momentul intubarii, când poate fi necesar să
fie eliberat momentan. Dacă dificultatea este întâlnită in poziția capului și gâtului
poate fi modificat, în primul rând, prin extensie, la nivelul articulației atlanto-
occipitale și apoi cu diferite grade de flexie a gâtului. Dacă este necesar un tub
endotraheal mai mare decât o dimensiune 6.0 ,o sondă elastică mestecata poate fi
trecuta prin masca laringiană în trahee și un tub endotraheal railroaded peste
BOUGIE în poziție.

-Dezvoltarea a LMA-ului special conceputa pentru intubația secundară este acum

disponibilă. Intubarea mastii laringiane este o versiune prescurtată dispozitivului
uzual cu un mâner metalic orientat înainte.Diafragma are o singură bară mai largă,
care este proiectat pentru a ridica epiglota cu un tub endotraheal îngust si este
avansat prin lumenul mastii laringiane.Prin urmarea intubarii masca laringiană are
un rol în stabilirea temporară a căilor aeriene, înainte fixându-l cu un tub de ET
încătușată. Riscurile uzuale ale aspirației în timpul procesului sunt totuși prezente.

(8) Alte dispozitive de gestionare a căilor aeriene

O alta serie de dispozitive sunt disponibile pentru gestionarea căile aeriene.

Acestea includ:

-Combitubul căilor aeriene. Acesta este un dispozitiv dublu-flux pentru a permite

ventilarea plămânilor dacă tubul intră in trahee sau esofag. Există opt deschideri
supraglotice și un singur lumen distal. Două mansete, un faringian unul volum
mare și unul distal-un volum mic, a crea un sigiliu, și ambele sunt echipate cu
tuburi de pilot. În practică, este cel mai frecvent ca sonda combitube saintre in
esofag. Ventilarea poate să nu fie întotdeauna posibil, și au existat cazuri de
traumatisme si leziuni esofagiene.

-Cuffed căilor aeriene orofaringiene. Acest dispozitiv este o modificare a

standardului cailor respiratorii Guedel, care diferă în principal în a avea o manșetă
gonflabil distal.Dispozitivul de gestionare a cailor respiratorii (AMD). AMD este un
dispozitiv cu un singur flux luminos proiectat pentru o plasare orb. Ea are o
manșetă dublă, cu fiecare parte având propriul balon pilot. Există o experiență
limitată cu AMD practică.

Tubul laringian. Acest dispozitiv este similar cu AMD, dar are două manșete (mici
proximal distal și mai mare) și un singur balon pilot. Experiența timpurie sugerează
că acest dispozitiv are un rol limitat în managementul căilor aeriene. Ea a fost,
totuși, folosite cu succes pentru a ajuta Intubația nazotraheala în circumstanțe
dificile.

-Cuffedul cailor respiratorii orofaringiene.. Acest dispozitiv este o modificare a

standardului cailor respiratorii Guedel, care diferă în principal în a avea o manșetă
gonflabila distala.

-Dispozitivul de gestionare a cailor respiratorii (AMD). AMD este un dispozitiv cu

un singur flux luminos proiectat pentru o plasare oarba. Ea are o manșetă dublă,
cu fiecare parte având propriul balon pilot. Există o experiență limitată cu AMD
practică.

-Tubul laringian. Acest dispozitiv este similar cu AMD, dar are două manșete (mici
proximal distal și mai mare) și un singur balon pilot. Experiența timpurie sugerează
că acest dispozitiv are un rol limitat în managementul căilor aeriene. Ea a fost,
totuși, folosita cu succes pentru a ajuta Intubația nazotraheala în circumstanțe
dificile.
(9) Intubatia nazala oarba

În intubatia nazala oarba este trecuta un tub nazotraheal prin nas cu capul extins
la atlantoaxial comun. Vârful tubului, dacă este păstrat în linia mediană, de obicei,
va avea un impact anterior și flexia capului va permite avansarea tubului în
laringe. În cazul în care tubul nu este în linie mediană va tinde să depună în
piriform fossa, iar acest lucru arată, de obicei, ca o protuberanta pe aspectul
anterioar al gâtului. În cazul în care tubul pătrunde în esofag acesta poate fi de
multe ori mutat în trahee de prima retragere și apoi avansează din nou. Această
tehnică necesită o mare afacere de practică și nu este recomandat pentru novice.
Soluția topică vasoconstrictor (cum ar fi xilometazolina spray) ar trebui să fie
utilizate pentru a reduce la minimum riscul de sângerare din mucoasa nazală.

(10)Intubatia retrograda

Intubarea retrograda implică trecerea unui cateter printr-o incizie cricothyroid în

sus, astfel încât să iasă în afară la gură. Este posibil să se utilizeze cateter pentru
un tub endotraheal in laringe. Pentru detalii cu privire la metoda practică a se
vedea figura IA9. Tehnica poate fi efectuată sub anestezie locală sau generală, dar
are complicații (Figura IA10), și nu este recomandat pentru mâini

-Un ac Tuohy pass atașat la o soluție salină-umplută seringă printr-o puncție

cricothyrotomy penetrarea -Verify a laringelui prin aspirație a aerului

-Angulate 45 de grade de ac cu cranial cu Directiva pentru conice arătând

anteriorly

-Push Un cateter epidural prin ac până când apare la gura

-Anchor Cateter la punctul de intrare în gât

-Keeping Cateter tensionat, trece un tub endotraheal lubrifiat peste cateter,

avansând până la trecerea prin corzile vocale este indicat printr-un "clic"

-daca Există nici un obstacol pentru trecerea la acest punct, rotiți tubul prin 90 de
grade, iar în cazul în care acest lucru nu reușește să încercați o dimensiune mai
mică tub.
Figura IA9 Tehnica de intubatie retrogradfără experiență.

-Sângerare

-Perforatia peretelui posterior al traheei cu ac emfize

-Subcutaneous de gât

-Pneumothorax

-Infectia la locul injectării

Figura IA10-Complicatiile de intubatie retrograd

Gestionarea intubatiei nu a reușit

Intubatia nereușita poate fi rezultatul unui grad de dificultate anticipat cu căile

respiratorii sau un eveniment cu totul neașteptat.

Neașteptat

Figurile IA11, IA12 și IA13, din dificil Societatea Airway, oferă exemple de burghiu
care trebuie urmate.Figura IA11 este de a fi utilizata atunci când se confruntă cu o
intubatie dificila neanticipat în timpul inducției de rutină, Figura IA12 în timpul
unei secvențe de inducție rapidă și Figura IA13 pentru că atunci când oricare
dintre aceste seturi de răspunsuri nu a reușit să asigure o ventilare. Învățarea unor
astfel de burghie este obligatorie. În general, pacienții nu vin la rău, deoarece
acestia nu poat fi intubati: ei vin la rău, din cauza oxigenarii inadecvate, anestezie
inadecvată, traumatisme la căilor respiratorii și aspirati.Persistent și încercări
prelungite la intubatie folosind conventionale laringoscopiei cauza edem și
sângerare în căile respiratorii cu dificultate progresivă ventilație. Peste-viguros
masca de ventilație umple stomacul cu gaz, ceea ce duce la o probabilitate tot mai
mare de regurgitare.

O problemă majoră cu privire la utilizarea unui burghiu intubat eșuat este probabil
in momentul deciziei referitoare la momentul acesta
Figura IA2-intubatie dificila in timpul neprevazute de inducție secvențială rapidă.
Reprodus cu permisiune de la Societatea Airway dificil.
ar trebui să fie puse în aplicare. Cu toate că trebuie să existe mai devreme
acceptarea de eșec, probabil, rezonabil de a avea trei sau patru încercări de
intubație endotraheală, folosind unele dintre manevrele concepute pentru a ajuta
cu succes, cum ar fi propriu-zis poziționarea pacientului, presiunea laringiana
anterioară și utilizarea a BOUGIE elastice guma. Folosirea echipamentului total
nefamiliar, cum ar fi lame de laringoscop alternative este este puțin probabil să fie
de ajutor.

Anticipat

Atunci când o cale aeriană potențial dificila este recunoscut atent.Ar trebui luate
măsuri pentru evaluarea pacientului preoperatoriu.Istoricul medical anterior ar
trebui să fie căutat și trecut înregistrări anestezice controlate. Prezența bolii
respiratorii sau cardiace pot necesita o atenție specială în timpul intubării sau prin
inducție. Evaluarea căilor aeriene ar trebui să fie deosebit de riguroase și includ
deschiderea gurii, extensie a gâtului, distanța thyromental, permeabilitatii
nară,scor Mallampati și starea de dentiției.

Opțiunile posibile în intubatie dificile de anticipat sunt:

- Intubatia trezeste-te

-Intubatia incercări după inducerea anesteziei

-traheostomie chirurgicale electiv sub anestezie locală

-puncție cricothyroid și HFJV

Intubatia treaza este indicata la pacienții cu anomalii congenitale ale cailor

respiratorii, in cele cu traumatisme la fata, cailor respiratorii sau a coloanei
vertebrale cervicale si la cei cu antecedente de PREVI ous intubatie dificila.
Tehnica de practică treaza de premedicații este descrisa in figura A14

-Utilizați premedicații sedativ cu precauție, și nu la toate în prezența unui

compromis sever a căilor aeriene

-Premedicații anticolinergice poate fi acordate prin reducerea secrețiilor

-Prescrierea profilaxia aspirație (cum ar fi ranitidina și citrat de sodiu)
preoperatoriu

-Verificați toate echipamentele în sala de anestezie,atașați de monitorizare și

asigurati accesul intravenos

-Pregatirea Cailor aeriene prin realizarea anesteziei locale ca descrisă în Figura

RA.38 (secțiunea 1, capitolul 7)

-Spray Mucoasa nazală cu un vasoconstrictor, dacă aceasta este calea aleasă

-Avand Încărcat tubul endotraheal ales pe domeniul de aplicare prin fibre optice
continuati prin gura sau nas până când laringele este vizualizata

-Se trece tubul in afara domeniului de aplicare în trahee și verificați pentru

plasarea corectă

Figura IA14 Tehnica de intubatie treaza

Intubația este o experiență neplăcută pentru pacient ea oferă o serie de avantaje:

-Căile aeriene sunt păstrate

-Nu există nici o pierdere a tonusului muscular (facilitarea cu fibre optice

vizualizare)

-Constiinta si respiratia nu sunt afectate

Confirmarea plasării corecte a tubului endotraheal

După intubarea traheei vârful tubului endotraheal va sta în mod ideal deasupra
carinei dar sub corzile vocale. Cele două malplacements majore sunt intubatia
endobronhială accidentala și intubatia esofagiena accidentala. Intubarea
endobronsica este în general rezultatul unui tub endotraheal fiind tăiata la o
lungime mai mare decât necesar.Este mai obișnuit pentru bronhiile principale
dreptul de a deveni intubat, datorită alinierii sale mai verticale.

Semnele de intubatie endobronhială accidentala sunt o scădere inexplicabilă în

saturație cu oxigen, mai mare decât a cailor respiratorii de presiune (și o senzație
de respectare insuficientă în sac rezervor) și mișcarea pieptului asimetric. În cazul
în care ascultarea confirmă intubatia endobronhială, dezumflarea manșetei, cu
tragerea tubului până când se întoarce ventilația bilaterala apoi reintra in
manșeta.Intubația esofagiena nerecunoscută este inca o cauza majora de
morbiditate si mortalitate anestezica. Din fericire, cele mai multe intubatii
esofagiene sunt usor de recunoscut,dar inca mai exista ocazii in care esecul de a
recunoaste a tubului are consecinte grave,de multe ori cu consecinte fatale.

Maxima des citate "Atunci când în dubiu o ia" este încă valabilă. Metodele
utilizate pentru verificarea poziției tubului endotraheal poate fi împărțită în indicii
clinice de plasare corectă a tubului și semne obiective, ca teste bazate pe
detectarea de CO 2 din gazul expirat

Semne clinice

-Directa vizualizare a tubului prin corzi

- Sunetul pentru ascultarea respiratiei

- Mișcare cu ventilație cu presiune pozitivă

-'Feel "a pungii rezervor

- (Absența cianozei)

Semne obiective

-Detectoare de dioxid de carbon

-Detector oesofagian

Semne clinice

Vizualizare directă a tubului traheal prin care trece coarda vocala

Această metodă simplă este unul dintre mijloacele cele mai viabile confirmand
intubatia corecta.Din păcate , în gradul 3 de intubație și pacienți cu un laringe
anterior satisfacut o vizualizare este imposibil de obtinut.Excesivitatea miscarii
capului și gâtului, modificări în poziția pacientului, punerea pe trahee TRAC sau de
fixarea a esofagului și a tubului traheal sunt toate cauzele posibile ale deplasării
tubului.

Ascultarea sunetelor respirației

Acest lucru poate și trebuie să se facă în mod repetat, pentru a se asigura că tubul
este încă în trahee de fiecare dată când a avut loc deplasarea tubului sau
deplasarea pacientului.Ascultatarea în ambele axile pentru a confirma sunete de
respirație simetrice, de obicei, va verifica plasarea corectă a tubului, cu toate că au
existat situații în care sunetele transmise de la intubație esofagiene au provocat
confuzie.Acesta este adesea cazul la sugari, în cazul în care prezența unor sunete
bilaterale respirației anormale ar trebui sa alerte anestezistul la posibilitate
intubatiei esofagiene.Pentru acest motiv, atât la adulți cât și pentru copii, este
înțelept să fie auscultate în ambele axile și în epigastru, ca sunetul gâlgâit de aer
care intră în stomac este destul de caracteristic.

Observarea mișcarii toracice

Acest lucru nu poate fi invocată pe la această esofagiană distinsa de intubatia

traheala.Senzația caracteristică a pungii rezervorului pe ventilație manuală, este
un bun ghid pentru amplasarea tubului traheal. În special, reumplerea rapidă a
pungii in timpul expirului este puțin probabil să apară în cazul intubatiei
esofagiene .Din fericire au existat situații în care confuzia a apărut, în special la
pacienții săraci conformi- sau cu rezistență ridicată a căilor respiratorii. Presiunile
esofagiene tind să reflecte presiunile intrapleurale, iar mișcarea pungii
rezervorului cu respirație spontană nu poate fi considerată o indicație a intubatiei
traheale.

Apariția cianozei

Cu toate că intubatia esofagiena va determina in cele din urma scăderi severe în

saturație cu oxigen, poate exista o întârziere de câteva minute înainte de a se
produce cianoza. Cianoza ,de obicei apare atunci când există 5 g de hemoglobină
redusă la 100 ml din sânge (în caz de anemie severa poate reflecta saturații de
oxigen de 60%). Preoxigenarea urmată de o perioadă de apnee poate întârzia
scăderea saturației de oxigen timp de până la 3 minute, și saturații de oxigen
normale detectate de un pulsoximetru nu trebuie privit ca un semn al intubatiei
traheale de succes. În cazul în care un pacient face eforturi respiratorii printr-o
trahee neintubata, recuperarea conștiinței poate foarte bine să apară înainte de o
reducere semnificativă a oxigenului de saturare.

Semne obiective

Identificarea dioxidului de carbon din gazul expirat

Gazul de alveolară conține în mod normal, aproximativ 5% dioxid de carbon.În

cazul în care plămânii sunt perfuzati și ventilația alveolară eficientă se produce,
atunci identificarea dioxidului de carbon cu gaz expirat de către capnografie ar
trebui să confirme tubul corect destinație de plasare. Există, totuși, un număr de
cauze ale rezultatelor false-negative, în cazul în care tubul este plasat corect dar
capnograful formei de undă este absentă (Figura IA16). Există, de asemenea, un
potențial de rezultate fals-pozitive, în cazul în care există dioxid de carbon, care
trece dintr-un tub rătăcit. Aceasta se poate întâmpla după o perioadă de ventilare
viguroasă , inflamarea stomacului cu gaz care conține dioxid de carbon. CO2 forma
de undă în această situație poate apărea inițial normal, dar ea scade rapid la zero
după câteva respirații. Dioxidul de carbon din gazul expirat poate fi, de asemenea,
detectat chimic. Dispozitivele indicatoare chimice sensibile ale pH-ului care se
modifică în mod reversibil culoare privind expunerea la CO2 sunt disponibile.
Acestea sunt adesea dispozitive de unică folosință care nu necesită o sursă de
alimentare și sunt simple și sigure în exploatare, cu un răspuns rapid - dar ele pot
fi relativ costisitoare. În zonele în care echipamentele sofisticate nu sunt
disponibile, barbotarea expirat gaze printr-o soluție diluată de voință albastru de
bromtimol provoca o schimbare de culoare rapidă de la un albastru roșcat la
galben verzui la expunerea la CO2.

Dispozitive detectoare esofagiene

Dispozitivul detector oesphageal constă dintr-o seringă de 60 ml care poate fi

atașata la un conector tub endotraheal. O presiune negativă aplicată lumenului
esofagului va face ca acesta să se prăbușească, în timp ce traheea pentru adulți
conține inele cartilaginoase și nu se va prăbuși în aceleași condiții. Aspirația
pistonului se va retrage, prin urmare, în mod liber de gaz în cazul în care tubul este
în trahee, dar se va întâlni rezistenței în cazul în care tubul este localizat în esofag.
Dacă seringa este înlocuita cu un bec auto-gonflabil atunci principiul de utilizare
rămâne aceeași: comprimarea becului este urmată de reumplere imediată în cazul
în care tubul traheal este plasat corect, dar în cazul în care tubul este în esofag,
becul va rămâne prăbușit. Cu toate că aceste dispozitive sunt simple și sensibile
pot eșua pentru a confirma plasarea unui tub traheal dacă tubul este parțial
obstrucționat sau în cazul în care pacientul are bronhospasmul sau este obezitate
morbidă.

Rezultate fals-negative

- Echipamente esec

- Debranșarea sau de apnee

- Tub de prelevare a gazului sau obstrucționate rasucit

- Tub traheal sau obstrucționate rasucit

- Diluarea gazului expirat de debit mare de gaz proaspăt cu eșantionare curent

secundar

 - Obstrucția severă a căilor aeriene

- Slaba perfuzie pulmonară (hipotensiune arterială severă, pulmonară / aer

embolie)

Rezultate fals-pozitive

-Tuburi in esofag dupa ce gazele au fost exhalate forțat în stomac

- Tub în esofag după ce a băut carbonatată băuturi

- Capătul distal al tubului endotraheal în faringe

Figura IA16 Erori de confirmare a intubatie corecte

Regurgitare și vărsături în timpul inducției

Regurgitarea conținutului gastric în timpul riscurilor de inducție aspirație

pulmonară prin deschiderea glotice neprotejate.

Cauze

Există mai mulți factori care pot predispune la regurgitare și vărsături. Cauzele
majore sunt detaliate în Figura IA17.

Prevenirea aspirație pulmonară

Este important să se evite conținuturile gastrice să ajungă la faringe și apoi sa

contamineze tractul respirator inferior. Dacă există un risc ridicat de acest lucru,
atunci redarea conținutului gastric cât de inofensiv posibil ar trebui luate în
considerare(Figura IA18)

Volumul gastric

Conceptul de care este necesar un volum critic de 25 ml și un pH de 2,5 pentru a

produce aspirația pneumopatie a fost în jurul valorii de la momentul studiului
original, Mendelson (1946), și cu toate că aceste valori pot fi oarecum arbitrare,
este adevărat că orice mecanism care reduce volumul gastic sau aciditatea va
tinde să minimizeze gravitatea
Figura IA17 Cauzele regurgitare și vărsături

-Evitarea oversedation
-Înfometarea pacientului(procedura electivă)

-Aspirarea tubului nazogastric

-Reducerea aciditatatii gastrice

-Întrebuințarea de inducție secvențială rapidă

Figura IA18-Linii directoare pentru prevenirea pulmonară aspiraţie

aspirației pneumopatie. Asigurați-vă că pacientul este înfometat.In ultimii ani

valoarea regimurilor jeune convenționale(6 ore pentru solide și 4 ore pentru
lichide) a fost provocat, iar din aceste studii câteva concluzii generale pot fi
trase.Fluidele clare sunt eliminate rapid din stomac, cât și la adulți sănătoși și
copii, lichidul clar aport în termen de 2-3 ore de inducție nu afectează gazul
cuprins. Alimentele și produsele lactate solide și semisolide nu sunt eliminate din
stomac, cât mai rapid. Aplicarea de aspirație într-un tub orogastric sau nasogastric
permite conținutului gastric lichid care urmează să fie eliminat din stomac înainte
de inducerea anesteziei. Ea nu poate fi invocată peste, cu toate acestea, pentru a
goli complet stomacul. S-a argumentat că prezența unui tub gastric va interferacu
mecanica sfincterului esofagian inferior și permite refluxului conținutului gastric, și
că, prin urmare, ar trebui să fie eliminate înainte de o inducție secvențială rapidă.
În opinia autorilor tubului trebuie să fie aspirată imediat înainte de inducție și
lăsate la fața locului deschisă pentru a permite trecerea liberă a fluidului și a
gazelor din stomac. Voma poate fi indusă prin injectarea intravenoasă lentă de
până la 5 mg de apomorfină. Fara a fi surprinzator, acest lucru este destul de
neplăcut pentru pacient și nu poate fi niciodată recomandat.

Aciditatea gastrică

Aciditatea gastrică poate fi redusă prin administrarea unei alcaline sau prin
inhibarea deliberată a producției de acid gastric.Citrat de sodiu, trisilicat de
magneziu, H2 agenti de blocare și inhibitori ai pompei de protoni sunt cele mai
frecvente utilizate agenți.
· Citratul de sodiu este un solubil, fără particule clare alcaline 30 ml de citrat de
sodiu 0,3 ml este deosebit de eficient la creșterea pH-ul gastric, dar poate
determina o creștere a volumului gastric. Imposibilitatea de a neutraliza
aciditatea gastrică la unii pacienți pot fi legate la un nivel
inadecvat,amestecarea cu conținutul stomacului. Din păcate, durata acțiunii de
citrat de sodiu este dependentă de rata de golire gastrică și poate fi la fel de
scurtă cca 20 minute, astfel că nu furnizează profilaxie adecvata în momentul
recuperării.,la unii pacienți este emetogenă.

· Amestecul trisilicat de magneziu conține trisilicat de magneziu, carbonat de

magneziu și carbonat de sodiu format cu emulsie de mentă și apă cloroform.
Deși este un antiacid eficient,soluția este din particule în natură, iar studiile au
sugerat o legătură între aspirația de fluid gastric antiacidelor care conțin
particule și reacții pulmonare severe.

· Blocarea receptorilor H2 prin cimetidină sau ranitidină va suprima secreția

acidă prin cells.Cimetidina parietala gastricea 400 mg, administrat pe cale orală
sau intravenoasa va reduce volumul gastric și crește pH-ul la majoritatea
pacienților, după 1-2 ore. Din nefericire, cimetidina are o serie de efecte
secundare atunci când este utilizata pe termen lung, inclusiv confuzie mentală,
amețeli și dureri de cap, precum și hipotensiune arterială și aritmii după
administrarea în bolus.Cimetidina reduce fluxul sanguin hepatic și inhibă
citocromul P450 și va prelungi durata de acțiune a medicamentelor
compensate de ficat,cum ar fi warfarina, propanolol, fenitoina, diazepamul și
bupivacaina. Rantidina din 150 mg oral este mai debut rapid, mai eficient și are
o durată mai lungă de acțiune decat cimetidina. În plus, este relativ lipsit de
efecte secundare. Din aceste motive, se preferă în general cimetidina pentru
utilizarea preoperatorie.

· Omeprazolul este o pompă de protoni necompetitiv inhibitor de a suprima în

mod eficient etapa finală a secreției de acid gastric. O doză unică de 40 mg
omeprazol va reduce aciditatea gastrică timp de până la 48 de ore. Acesta a
fost folosit ca un agent profilactic pentru aspirație acidă și deși o singură doză
va reduce volumul gastric si aciditatea, rezultate mai bune au fost obținute cu
 două doze, prima data în seara dinaintea intervenției chirurgicale.

Golirea gastrica

Golirea gastrica poate fi încurajată farmacologic prin medicamente, cum ar fi

metoclopramid. Metoclopramidul are activitat antidopaminergica centrala și
periferica și va crește presiunea mai scăzută barieră esofagiena și accelerează
golirea gastrică în termen de 10-20 de minute de la administrarea unei doze
intravenoase. Metoclopramidul prezintă o acțiune inconsecventa antiemetic
secundar inhibarea zonei de declanșare a receptorului chimio. Reacțiile
extrapiramidale sunt frecvente efecte secundare grave, și pot apărea ca urmare a
unei singure doze de 10 mg.

Tonul sfincterului esofagian inferior

Sfincterul esofagian menține închiderea esofagului distal prin contracția tonică a

mușchiului neted. Gradientul de presiune rezultată între esofagul distal și
stomacul este cunoscut sub numele de presiune bariera esofagiană, iar la adulți
sănătoși, este în mod normal de 30 mm Hg. Sfincterul nu poate fi invocată pentru
a preveni reflux într-un pacient cu distensie gastrică, a obezității și a sarcinii, si
este afectata de diverse medicamente. Dopaminergic și stimularea adrenergică
scad presiunea mai mica fata de bariera esofagiană, în timp ce stimularea
colinergică crește. Prin urmare, medicamentele anticolinergice, cum ar fi atropină
și glicopirolat va reduce contractilitatea sfincterului esofagian inferior, și poate să
încurajeze refluxul.

Presiune cricoida

Aplicarea presiunii Cricoide pentru a preveni regurgitarea pasivă la inducerea

anesteziei a fost propusă de Sellicks (1961). Cartilajul cricoid este un cartilagiu sub
formă de inel, care atunci când este apăsat înapoi pe coloana vertebrală va astupa
capătul superior al esofagului.Sellicks descris ca având capul și gâtul
extins,stabilizarea cartilajului cricoid între degetul mare și cel de-al doilea deget și
presiunea aplicată la cricoid cu degetul arătător. Presiunea fermă ar trebui să fie
aplicată, suficientă pentru a provoca disconfort ușor, dar nu atât de severă încât să
provoace dificultăți de respirație. Metoda uzuală de aplicare a presiunii Cricoide
este o modificare a tehnicii originale,cu pacientul în poziția "adulmeca dimineața
aerului" și presiunea aplicată cu degetul mare și arătător. Dacă flexia gâtului apare,
împiedicând inserarea laringoscopului, acest lucru poate fi prevenit prin asistentul
Plasând altă parte, în spatele gâtului și aplicarea de sprijin blând.Presiunea
sfincterului esofagian inferior scade pe măsură ce anestezia este indusă și
presiunea Cricoida ar trebui, prin urmare,să fie aplicata în timp ce pacientul este
inca treaz si creste imediat, conștiința este pierdută. Presiune cricoida ar trebui să
fie menținuta până la traheea intubata,manșeta umflata și poziția corectă a
tubului confirmat. Ar trebui să fie atunci responsabilitatea anestezistului pentru a
determina momentul în care este eliberat de presiune Cricoida. Presiunea cricoida
ar trebui să fie în continuare menținuta dacă vărsăturile active apar, deoarece
riscul de aspirație depășește riscul potențial de ruptură esofagiană de la presiuni
ridicate intra-esofagiana. Aplicarea presiunii Cricoide se poate dovedi dificilă la
pacienții cu gât scurt, gros, iar dacă presiunea a fost aplicată incorect ,laringele
poate fi împins departe de linia mediană, ceea ce face procesul de intubatie mai
dificilă.

Tratamentul de aspirație pulmonară

În cazul în care se produce regurgitare sau vărsături în timpul inducției, căile

respiratorii superioare ar trebui să fie eliminate imediat de supt din faringe și
rotirea pacientului cu capul în jos. În cazul în care pacientul este paralizat,
intubarea traheala trebuie efectuata și protejata de căile respiratorii. În cazul în
care se crede că conținutul gastric a intrat în trahee acestea trebuie aspirat înainte
ca ventilarea sa fie începută, deoarece presiunea pozitivă va forța conținutul de
acid și mai mult în plămâni. Tentativa neutralizarii acidului în această etapă este
ineficientă, dar injectarea a 10 ml de soluție salină bolusuri în trahee, urmat de
aspirare imediată este o formă utilă de lavaj bronșic. Volumele mari de ser
fiziologic vor fi absorbite și trebuie, prin urmare, să fie evitate.

Primele semne clinice ale aspirației de acid la pacientul anesteziat includ o scădere
a saturației oxigenului arterial și prezența wheezing și Ronchi, care pot fi localizate
la un plămân. Aspirația materialului solid determină conectarea marilor căilor
respiratorii și este adesea fatală. Bronhospasmul, edemul pulmonar și perfuzia de
ventilație asimetrie toate contribuie la agravarea hipoxemiei, și de multe ori
singura modalitate de a menține o oxigenare adecvată este de a institui o
perioadă de ventilație mecanică, cu 100% oxigen și adăugarea de presiune de
expirație finală pozitivă(PEEP) .Bronchodilators și fizioterapiea sunt adesea utile, si
trebuie administrate antibiotice profilactice, în special în cazul murdăririi brute a
cailor respiratorii.Steroizii sistemici nu sunt de nici un beneficiu și pot crește riscul
de infecții bacteriene secundare.

Circumstanțe speciale

Stomacul plin

Un pacient cu stomacul plin necesită o inducție secvențială rapidă (RSI), pentru a

minimiza timpul de la pierderea conștienței la intubatie cu tub .Inainte de a incepe
inducția este necesar de a minimiza pH-ul și volumul gastric conttinut. Acest lucru
poate fi realizată prin metode farmacologice, dacă timpul permite, sau prin
metode fizice, cum ar fi aspirația printr-un tub nazo-gastric(vezi mai sus).

Termenul de "inducție secvențială rapidă" este de preferabil "inducerea

accidentului", ceea ce implică un element de panică, care este în mod clar de
nedorit! Asistența de specialitate este obligatorie, iar procedura ar trebui să i se
explice pacientului în avans.Detaliile practice ale RSI sunt prezentate în Figura
IA19. Rocuroniu este o alternativă la suxametoniului pentru RSI, atunci când
acesta din urmă este contraindicată de condițiile de intubație produse de
rocuroniu, cu toate că acceptabil, nu sunt încă considerate comparabile cu cele ale
suxametoniu.

Pacientul șocat

Pacientul cu șoc hipovolemic ridică o problemă specială în timpul inducerii

anesteziei.

-Se pune pacientul pe masa de basculare

-Verificați toate echipamentele

-Păstrati aspirația activă ușor la mână

-Monitorizati și atașați asigurarea accesului intravenos

-Pre-oxigenati cu 100% oxigen administrat dintr-o mască de față-montaj închidere

timp de 2 minute

-Aplicați o presiune Cricoida (rolul unui instruit asistent)

-Administrarea unei doze de somn de un agent de inducție adecvat pe cale

intravenoasă

-Odată ce conștiința a fost pierduta, administrati suxametoniul 1 mg kg -1

intravenos

-În cazul în care pacientul este relaxat, efectuati laringoscopia și intubati traheea

-Umflați manșeta și verificați poziția tubului înainte de a elibera presiunea Cricoida

-Fixați tubul

Figura IA19 - inducție secvențială rapidă

Tehnicile de anestezie convenționale reduc contractilitatea cardiacă, debitul

cardiac și rezistența vasculară sistemică, și atenuează, de asemenea, răspunsurile
homeostatice normale la hipovolemie. Rezultatul potential final al unei inducții la
un pacient hipovolemic este colapsul cardiovascular, cu "Demascare" a amplorii
reale a hyovolaemiei care rezultă din eliminarea și suprasolicitărea mecanismelor
compensatorii.

Importanța evaluării preoperatorii adecvată a volumului cardiovascular si

intravascular nu poate fi supra-stresat. Volumul intravascular trebuie restabilit. În
cazul sângelui activ și continuu și pierderea de fluid acest lucru trebuie să fie doar
o măsură temporară, până la intervenția chirurgicală se opresc pierderile în curs
de desfășurare.

Accesul intravenos adecvat este esențial înainte de inducție. Doza de orice agent
de inducție trebuie să fie redus considerabil, deoarece nu numai că este doza
convențională probabilă pentru a provoca depresie cardiovascularea prea
semnificativa, dar, de asemenea, fluxul sanguin preferențial la nivelul organelor
esentiale exacerbeaza efectul dozei administrate. Ketamina poate fi considerată ca
un agent alternativ de inducție datorită acțiunii sale simpatomimetic. Pentru
discuții suplimentare a gestionării traumatismelor a se vedea secțiunea 1,
capitolul 9.

Lovitură la cap

Un pacient cu un traumatism cranian poate necesita intubatie si ventilatie pentru

mai multe motive: pentru a proteja căile respiratorii de aspirație, pentru a
menține o oxigenare adecvată, pentru a permite hiperventilația controlata ca
mijloc de reducere a presiunii intracraniene și pentru a facilita gestionarea
convulsiilor. Intubatia este adesea efectuată în departamentele de urgență înainte
de transferul de scanare CT sau neurochirurgie, si este important ca anaesteziștii
sa fie conștienți de faptul că o cale aeriană protejată și o oxigenare adecvată are
prioritate asupra dorințelor neurochirurgice pentru a fi în măsură să facă un
examen clinic al pacientului inconștient. O atenție deosebită ar trebui să fie luata
pentru a minimiza creșteri ale presiunii intracraniene la pacienții cu un traumatism
cranian.

O ușoară (15 grade) înclinare a capului in sus este, prin urmare, benefică. Pacientii
cu un traumatism cranian, se presupune a avea un stomac plin, și, prin urmare,
necesită o inducție secvențială rapidă. Pacienții răniți la cap trebuie presupus, de
asemenea, a suferit un traumatism la nivelul coloanei cervicale, iar în cazul în care
acest lucru nu poate fi exclus,gâtul ar trebui să fie imobilizat în poziție neutră.
Utilizarea unui agent de inducție, cum ar fi tiopental sau propofol va atenua
creșterea presiunii intracraniene asociate cu laringoscopia și ar trebui să fie utilizat
chiar și la pacienții inconștienți. Tusea pe tubul traheal și rotirea capului determina
o creștere a presiunii intracraniene, și, prin urmare, ar trebui să fie evitat.

Obstrucție a căilor aeriene superioare

Obstrucția a căilor aeriene superioare este întotdeauna o chestiune de interes

pentru anestezist. Pacienții care necesită adesea anestezie pentru a evalua cauza
obstrucției, și poate necesită o perioadă de intubație endotraheală sau o
traheostomie formală. Inducția inhalației este calea preferată într-un pacient cu
obstrucție respiratorie. Acest lucru ar trebui să fie efectuat în condiții controlate
de un anestezist senior într-un mediu de teatru care funcționează utilizând
monitorizarea completă. Echipamentul pentru o intubatie dificila trebuie sa fie
disponibila, iar dacă este necesar, un chirurg ar trebui să fie în picioare pentru a
efectua o traheostomie de urgență. Comportamentul statului inducției va depinde
de vârsta și de fitness-ul pacientului și severitatea obstrucției. Accesul venos
trebuie să fie asigurată înainte de inducție, cu excepția cazului în care pacientul
este un copil,atunci când plânge poate precipita obstrucție completă. Pacientii de
multe ori preferă să stea în sus, și ar trebui să fie indus în această poziție. Halotan
în 100% oxigen este un agent adecvat, fiind potent si relativ non-iritant, și ar
trebui să fie introdus treptat și construit până la o concentrație inspirată de 4-5%.
Amestecurile de heliu-oxigen au fost susținute în caile respiratorii ale obstrucției
din cauza densității scăzute de heliu, ceea ce duce la un debit mai mare în condiții
de turbulențe, dar este îndoielnic că orice rezultat semnificativ are avantaj asupra
utilizarii de oxigen 100% ca suport pentru agentul volatil.

Sevofluranul este tot mai mult utilizat ca o alternativă la halotan în această

situație. Acest lucru se datorează în parte disponibilității în scădere a halotanului,
ci și la lipsa de familiarizare cu droguri mai în vârstă dintre anaesteziști mai
noi.Sevofluranul este destul de eficient, dar realizând în același timp un debut mai
rapid al acțiunii este dificil să se obțină o adâncime suficientă a anesteziei fără
adjunctii intravenoase.Orice formă de obstrucție a căilor respiratorii absorbția
unui agent volatil va fi gredusă, și poate dura până la 15 minute pentru a obține o
adâncime suficientă a anesteziei. Odată ce pacientul este anesteziat profund și
respirația este spontană atunci Laringoscopia poate fi efectuat.Alternativ, în cazul
în care gradul de obstrucție nu este prea severă poate fi posibil asistarea ușoara
de ventilație de mână,iar în cazul în care acest lucru este ușor de o doză de
suxametoniu poate fi administrat și laringoscopia direct efectuata. Este esențial ca
abilitatea de a ventila pacientul să fie confirmat înainte de mușchi medicamente
miorelaxante sunt date.
 Capitolul 4
Gestionarea postoperatorie
T. McLeod
ÎNGRIJIREA PACIENTULUI INCONȘTIENT
COMPLICAȚII POSTOPERATORII

Obstrucție a căilor aeriene superioare

Hipoxia postoperatorie
Ventilatie pulmonara inadecvata
Hipertensiune
Hipotensiune
Aritmii cardiace
Tromboembolism
Shivering
Imposibilitatea de a-și recapeta cunoștința

TERAPIE CU OXIGEN
Indicaţii
Tehnici de administrare
ANALGEZIA POSTOPERATORIE
Tratamentul durerii
Evaluarea durerii
Serviciul acut al durerii
GREATA SI VARSATURI POSTOPERATORIE
Prevenire
Tratament
TERAPIA FLUIDA POSTOPERATORIE
Fiziologie
Pierderea de lichid postoperatorie
Evaluarea clinică
Inlocuire a fluidului
SECHELE DE ANESTEZIE

Trauma ochilor
Trauma căilor aeriene
Trauma tulburării musculo-scheletic
Daune pielii
Probleme medico-legale

Îngrijirea pacientului inconștient

Trezirea din anestezie, deși, de obicei lipsită de evenimente, poate fi
asociată cu o morbiditate majora. În perioada imediat postoperatorie,
pacientii sunt expusi riscului de complicatii respiratorii si
cardiovasculare, care cuprind aproximativ 70% și 20% incidente critice
în camera de recuperare, respectiv.Pacientul inconștient poate
dezvolta obstructia cailor respiratorii superioare sau ventilația
inadecvată cu hipoxemie și hipercapnie ulterioare, și prezintă un risc
crescut de aspirație datorită absenței reflexelor căilor respiratorii de
protecție. Pierderea de sânge în curs de desfășurare și a efectelor
medicamentului rezidual poate prepara un compromis cardiovascular.

Importanța observării și intervenției timpurie în cursul acestei

perioade a fost recunoscută de multi ani.Hazards poate fi redus prin
furnizarea de facilități adecvate de recuperare postoperatorie,
împreună cu personalul instruit pe deplin, care ar trebui să fie în mod
ideal disponibil în orice moment.
Camera de recuperare
Recomandări pentru situație și designul camerei și echipamentul
necesar de recuperare au fost efectuate de către un grup de lucru al
Asociației de anestezisti al Marii Britanii și Irlandei (2002).

Transferul pacientului de la teatru de operare

Proiectarea cărucioarelor trebuie să respecte Asociația recomandărilor
Anesteziștilor în care este nevoie de butelii de oxigen, măști și tuburi,
echipamente de sprijin a căilor aeriene, laterale de protecție și un
mecanism de basculare.Echipamente de monitorizare portabile pot fi
necesare .Ingrijirea ar trebui să fie luata pentru a evita rănirea ochilor,
dentitiei si a nervilor periferici. Transferul către camera de recuperare
ar trebui să fie efectuată de către personalul instruit în mod adecvat
sub supravegherea medicului anestezist, care este suplimentar
responsabil pentru predarea de informații cu privire la condițiile
relevante medicale, tehnica de anestezie, problemele intraoperatorii și
gestionarea post-operatorie pentru personalul de recuperare.

Administrarea
Observația permanentă trebuie să fie făcută pe o bază unu-la-unu de
o asistentă medicală în procedurile de recuperare până când pacientul
este conștient și capabil să-și păstreze propria lui sau a ei a cailor
respiratorii. Parametrii respiratorii si cardiovasculari, severitatea
durerii, la nivel conștient, medicamentr și IV fluide administrate
trebuie documentate la intervale adecvate.

Observațiile clinice trebuie să fie completate cu pulsoximetrie și

măsurarea tensiunii arteriale, cu un ECG, stimulator nervos periferic,
monitorizarea temperaturii și capnografia disponibila imediat.

Figura PO1 Criterii care trebuie îndeplinite înainte de transfer de la camera de recuperare, la episcopie
generală
Externarea pacientului
Criteriile stabilite trebuie îndeplinite înainte ca un pacient sa fie
descărcat la secția (Figura PO1). Ca pacientul să fie transferat la
dependența ridicată sau unitatea de terapie intensivă este o excepție
evidentă la acest lucru.

Complicații postoperatorii
Complicații postoperatorii pot fi de la respiratorie,cauze
cardiovasculare sau neurologice, și includ:

-obstrucție a căilor aeriene superioare

-hipoxia postoperatorie
Figura PO2- Cauze de obstrucție a căilor respiratorii superioare din perioada preoperatorie

-ventilatie pulmonara inadecvata

-Hipertensiune

-Hipotensiune

-tromboembolism

-shivering

-Imposibilitatea de a-și recapeta cunoștința

Obstrucție a căilor aeriene superioare

Cauzele orofaringiane și obstrucția laringiană sunt prezentate în Figura
PO2.La pacientul inconștient, limba poate cădea înapoi și astupa căile
respiratorii la nivelul orofaringelor.Acest lucru se produce din cauza
scaderii a tonusului muscular orofaringian, care este legat de efectele
reziduale ale anesteziei generale și recuperarea inadecvată de la
relaxantele musculare.Rar, obstrucția orofaringiana rezultata dintr-un
corp străin,de exemplu esecul de a elimina gât packor edem căilor
respiratorii post-traumatic.Hematomul înfășurat poate apărea după o
intervenție chirurgicală de gât (de exemplu, endarterectomia
carotidei, tiroidectomie, evidare radicală) și poate produce rapid
obstrucție a căilor aeriene superioare.Formarea edemului care rezultă
din compresia externă a drenajului venos si limfatic al capului și
gâtului va face probleme mai rele.

Laringospasmul este cea mai frecventă cauză de obstrucție laringiană

și este adesea asociată cu manipularea căilor respiratorii în timpul
apariției din anestezie, de ex cailor respiratorii la inserarea nivelurile
de lumină ale anesteziei, sau prezența unor secreții sau sânge.Dupa ce
tiroidectomia, paralizii ale nervilor larigieni recurenti bilatelari și
colapsul traheal pot avea loc, deși acest lucru este foarte rar.Edemul
laringian secundar la intubatii prelungite sau traumatice poate
provoca ocazional obstrucție, cu toate că acest lucru este mult mai
probabil în pediatrie decât la pacientul adult din cauza dimensiunii
mai mici a cailor respiratorii.

Caracteristici clinice
Semnele clinice de obstrucție a căilor respiratorii superioare includ
lipsa mișcării aerului, mișcarea "vezi-văzut" de la piept si abdomen, si
recesiunea suprasternala si intercostala.Desaturarea de oxigen este un
semn tardiv. Laringospasmul incomplet produce în mod tipic stridor,
an inspiratory ‘crow-ing’ noise(?) , cu toate că acest lucru este absent
în cazul în care laringospasmul este complet.
Administrarea
Măsurile inițiale sunt îndreptate la prevenirea limbii la care se
încadrează în spate și obstrucționarea căillor respiratorii. Pacientul
inconștient trebuie să fie recuperat în poziție laterală cu falca
sprijinită.Sângele și secrețiile ar trebui să fie eliminate prin aspirație și
oxigen suplimentar dat printr-o mască de față. În cazul în care
obstrucția căilor aeriene superioare se dezvoltă, capul trebuie să fie
înclinat pe spate și falca împinsa înainte prin aplicarea unei presiuni în
spatele unghiul mandibulei. În cazul în care această măsură nu
elimină rapid căile respiratorii, atunci ar trebui să fie introdusă o
orofaringiană sau nazofaringiana.Trebuie avut grijă la introducerea
unei căi aeriene pe cale orală, deoarece aceasta poate provoca
laringospasm, tuse sau vărsături în stare de veghe a pacientului, în
cazul în care aveți dubii, căile respiratorii nazale ar trebui să fie
trecute. Dacă acest lucru nu remediază imediat situația, atunci
ajutorul superior ar trebui să fie căutat ș oxigen 100% administrat
printr-o mască etanșa.Presiunea pozitiva continua a cailor
respiratorii(CPAP), în acest stadiu, poate ajuta la deschiderea cailor
aeriene sau "pauză " laringospasm. Cu toate acestea, în prezența
obstrucției căilor aeriene continua și căderea de saturare cu oxigen a
suxametoniului intravens trebuie administrat (1-2 mg kg-1) urmată de
ventilație manuală cu 100% oxigen și intubatie orotraheala
ulterioara.În cazuri rare, atunci când acest lucru nu este posibil,
semănătoarea intubatiei nu a reușit să fie urmata.Detubarea traheei
trebuie să se producă în cazul în care pacientul și-a recăpătat puterea
musculară completă și este treaz. Un algoritm pentru managementul
căilor aeriene este prezentată în figura PO3.
Obstrucția căilor aeriene superioare secundare poate rani hematomul
si trebuie să fie tratat imediat.Chirurgul și un anestezist experimentat
ar trebui să fie numiti, căile respiratorii sprijinite, 100% oxigen
administrat și traheea intubata.Cusăturile plagii trebuie îndepărtate și
hematomul evacuat. Este important să ne amintim că anatomia căilor
respiratorii pot fi distorsionate în mod grosolan, si poate fi imposibil să
se intubate trahee.

Hipoxia postoperatorie
Hipoxemia este definita ca o saturare cu oxigen mai mică de 90%. In
perioada postoperatorie apare ca urmare a unei combinații de factori,
așa cum sunt enumerate în figura PO4 (Mangat & Jones
1993).Prevenirea, recunoașterea timpurie și tratamentul sunt
importante din cauza creșterea morbidității și a mortalității asociate
cu această condiție.

Caracteristici clinice
Semnele clinice asociate cu hipoxemie sunt non-specifice și includ
cianoza centrala, dispnee, tahicardie, aritmii, hiper- sau hipotensiune
arterială și agitație.Cianoza este o decolorare negricioasa, albastru ale
membranelor mucoase și piele.Este de obicei detectabil clinic atunci
când concentrația de hemoglobină dezoxigenata este mai mare de 5 g
dl -1.

Cu toate acestea, ea poate fi absentă în anaemic pacient hipoxemic și

prezente în pacient cu policitemie PaO2 anormal și este, prin urmare,
un indicator nesigur al hipoxiei.

Obstrucția căilor respiratorii superioare și hipoventilația alveolară

sunt cauze importante ale hipoxemiei în perioada postoperatorie.

Ventilatie-perfuzie (V / Q) asimetrie
Este vorba despre o reducere cu 20% a capacității funcționale
reziduale (FRC) după inducerea anesteziei. Acest lucru poate duce la
închiderea căilor aeriene în părțile dependente ale plămânilor,
rezultând în ventilatie-perfuzie (V / Q), cu asimetrie hipoxemie
ulterioara.Foarte tineri, in varsta, obezi si fumatori sunt in special la
risc, la fel ca în aceste grupuri de capacitate poate fi egală sau mai
mare decât FRC, cu închidere a căilor respiratorii care rezultă în timpul
respirației mareelor de închidere.Reducerea în FRC este cel mai mare
în poziția culcat pe spate și gradul de saturare cu oxigen poate fi
îmbunătățit prin ședința pacientului în sus, cu condiția ca el sau ea
este destul de treaz/a.

Cauzele de V / Q asimetrie includ atelectazia, bronhopneumonia,

aspirația, edemul pulmonar si pneumotorax.

Atelectazia
Colapsul pulmonar sau atelectazia postoperatorie este o cauza
comuna a hipoxemiei, in special dupa interventii chirurgicale
abdominale si toracice superioare.Atacul este, de obicei, în termen de
15 minute de la inducerea anesteziei, atât la pacienții care respiră
spontan și ventilati mecanic, și durează până la patru zile în perioada
postoperatorie.Absorbția atelectazie a fost implicată în dezvoltarea de
colaps pulmonar postoperatoriu. Ea se dezvoltă atunci când rata de
gaz care iese din alveola din cauza absorbției în sânge depășește rata
de gaz inspirat indus.
a PO3- Algoritmul pentru managementul căilor aeriene în pacientul inconștient

Acest lucru se produce atunci cand caile respiratorii la o suprafata de

plămâni este închis sau obstrucționat, de obicei, cu secreții sau
sange.Este, de asemenea, găsite în zone pulmonare, cu o reducere
semnificativă a ratelor V / Q.Rata de absorbție a gazului este crescută
atunci când gazele insolubile, cum ar fi azotul se înlocuiesc cu gazele
solubile, cum ar fi oxigenul și oxidul de azot într-un amestec de
anestezic (Joyce & Baker1995). Tratamentul eficient include un control
adecvat durerii, oxigen suplimentar, fizioterapie piept si promovarea
de exercitii de respiratie profunda si tuse.

-obstrucție a căilor aeriene superioare

-hipoventilație alveolară

-ventilatie-perfuzie asimetrie

-difuzie hipoxie

-utilizarea crescută de oxigen

-stări joase de ieșire cardiace

Figura PO4 Cauzele hipoxemiei postoperatorii

Bronhopneumonie
Bronhopneumonia poate avea loc după o operatie majora, în special
în cazul în care pacientul nu este în măsură să îndepărteze secreții ale
tractului respirator, din cauza tusei săraci sau incapacitatea de a
respira profund. Tratamentul urmează același model ca și pentru
atelectazia, cu adaos de tratament antibiotic adecvat.

Aspiraţie
Există un risc semnificativ de aspirare a conținutului gastric în
perioada postoperatorie, ca reflexele căilor respiratorii de protecție
pot fi absente sau depreciate. Pacienții cu golire gastrică întârziată (de
exemplu, obstrucție intestinală, obezitatea, sarcina sau un sfincter
gastroesofagian incompetent) au un risc crescut.Aspirația rezultata din
materialul lichid într-o pneumopatie de severitate variabil dependenta
de volumul și aciditatea fluidului.Pneumopatia severă este asociată cu
aspirația mai mare de 25 ml de lichid cu un pH mai mic de
2,5.Aspirația rezultata din materiale solide în bronșic sau obstrucție
laringiană, și, în cazul în care nu pot fi ușurat imediat, poate fi fatală.În
poziția culcat pe spate, din cauza anatomiei arborelui bronsic,
aspirația este cel mai probabil să apară în plămânul drept, cu toate că,
după o aspirație mare, ambii plămâni sunt adesea implicati.Șansa de
aspirație poate fi redusă prin recuperarea pacienților în poziție
laterală, iar cei cu risc ridicat ar trebui să fie detubati după
recuperarea completă a reflexelor de protecție.Tratamentul de
aspirație este detaliat în secțiunea 1, capitolul 2.

Edemul pulmonar
Aceasta este o cauza relativ rara a V / Q asimetrie în camera de
recuperare, care are loc, de obicei, într-o oră de la sfârșitul intervenției
chirurgicale.Cauzele includ supraîncărcarea cu lichide sau cardiace
eșec, și poate să apară după scutirea de obstrucție a căilor respiratorii
prelungite.

Pneumotorax
Pneumotoraxul poate rezulta din pulmonare directe sau a unei traume
a cailor respiratorii, fracturi costale, canularea venoasă centrală, bloc
de plex brahial, nervul intercostal și blocarea interpleurala și după
toracica, gât sau intervenții chirurgicale renale.Pneumotoraxul din
cauza barotraumei asociate cu ventilația mecanică este neobișnuit cu
excepția cazului în care presiunile de ventilație sunt mari. Pacienții cu
bășici emfizematoase sunt în mod special expuse riscului.

Trăsăturile caracteristice sunt durerea în piept pleuritica sau lipsa de

aer, dar acestea nu pot fi detectate în cazul în care pneumotoraxul
este mic, sau poate fi mascat de efectele reziduale ale
anesteziei.Pacientii cu respirație spontana cu pneumotoraxul mai mic
de 20% din câmpul pulmonar poate fi observat și radiografia raze
repetate. Orice pacient cu un pneumotorax mai mare sau care este
ventilat mecanic trebuie să fie tratat cu un purjor intercosta.Tensiunea
pneumotoraxului este asociata cu deplasarea semnificativă a traheei și
a mediastinului departe de partea afectată, hipoxemie,hiper-
rezonanță la percuție și hipotensiune arterială.Este un diagnostic clinic
și o urgență medicală adevărată care necesită decompresiunea
imediata prin inserarea un canal de scurgere în piept, la al cincilea
spațiu intercostal pe linia axilară anterioară.O canulă de calibru 14 ar
trebui să fie introdusă în al doilea spațiu intercostal pe linia de medio-
clavicular în cazul în care un canal de scurgere în piept nu este
disponibil imediat.

Difuzie a hipoxiei
La sfârșitul anesteziei oxidul de azot lasă sângele și intră în alveolele,
diluarea gazelor deja prezente.Dacă pacientul respiră aer, azotul va fi
absorbit în sânge într-un ritm mai lent decât oxidul de azot intrat în
alveole, rezultând o scădere a concentrației de oxigen alveolar si un
amestec de gaz potențial hipoxic.În practică, efectul de hipoxie
difuzional este tranzitoriu și este pur și simplu depășit prin
administrarea de oxigen suplimentar timp de aproximativ 10 minute,
în perioada postoperatorie imediată.

Alte cauze ale hipoxemiei

Hipoxemi poate apărea, de asemenea, ca urmare a creșterii
consumului de oxigen (de exemplu, tremurături, febrilă) sau extracția
crescută de țesut de oxigen.Aceste rezultate atât la o reducere a
concentrației de oxigen venos mixt. O cantitate variabilă de sânge
venos amestecat este șuntat de la dreapta spre partea stanga a inimii
si se amesteca cu sângele oxigenat, producând o scădere a
PaO2 .Amploarea acestei caderi este dependenta asupra concentrației
de oxigen venos amestecat și gradul de șunt de la dreapta la stânga.

Obstrucție a căilor aeriene superioare

Scăderea apetitului ventilatorie
- Inhalatori anestezici

-Opiaceele

-Benzodiazepinele

-Traume ale sistemului nervos central

Funcția respiratorie musculara inadecvata

-inversare incompletă a blocului neuromuscular

-boala neuromusculara

-cifozata diafragmatică (obezitate,distensie abdominala)

-toracice sau intervenții chirurgicale la nivelul abdomenului superior

-boli acute sau cronice pulmonare

Figura PO5 Cauzele hipoventilației alveolare în perioada postoperatorie

Ventilatie pulmonara inadecvata

Ventilația redusă alveolară are multe cauze în perioada postoperatorie
(Figura PO5).Ea rezultă dintr-o reducere a volumului de maree sau rata
respiratorie, sau o combinație a celor două, și, prin definiție, ea
produce o tensiune ridicată arteriala de dioxid de carbon
(PaCO2).Hipoxia și acidoza respiratorie pot fi asociate caracteristici.

Scăderea apetitului ventilatoriu

Cea mai frecventă cauză a depresiei respiratorii centrale este efectul
rezidual al agenților anestezici inhalatori sau administrarea de opioide
perioperatorie.Efectul agenților anestezici volatili este agravată,
deoarece acestea sunt excretate predominant prin plămâni.

Un pacient inconștient cu rata respiratorie scăzută și pupila sub forma

unor pete este tipic supradozajului cu opioide. Tratamentul suportiv
include administrarea oxigenului, întreținerea căilor respiratorii și
ventilația manuală prin masca sau un tub traheal, dacă este
necesar.Depresia respiratorie indusă de opioide poate fi inversata prin
administrarea de naloxonă, un antagonist opioid competitiv. Acest
agent ar trebui să fie dat în doze mici elementare de 50-100 μ g
intravenos pentru a preveni inversarea analgeziei.Tahicardia și
hipertensiunea asociată cu dezvoltarea bruscă a durerii crește
consumul de oxigen miocardic și poate conduce la ischemie la
pacienții susceptibili.Debutul acțiunii de naloxonă este în decurs de 1-
2 minute, dar durata acțiunii este de numai 20 de minute, ceea ce este
mai scurtă decât cea a multora opioide, astfel încât poate fi necesară o
doză de repetare.Pacientul nu trebuie să se întoarcă la secție până
când nu a avut loc recuperarea integrală de la efectele de deprimare
respiratorii ale opioidului.

Benzodiazepinele sunt adesea folosite ca adjuvante pentru anestezie

generală.Vârstnici, bolnavii și pacienții cu boli hepatice sunt expusi
riscului de efecte prelungite de la acessti agenti.Oversedation pot fi
tratat cu flumazenil, un antagonist al receptorului de benzodiazepină
competitiv.Se administrează intravenos în 100 μg cresteri tritate
împotriva răspunsului clinic. Debutul acțiunii apare în 30-60 secunde și
durata efectului variază de la 15 la 120 de minute.

Scăderea apetitului ventilatoriu poate fi legată de o perioadă de

hiperventilație intraoperatorie cu o rezultantă marcată a scăderii a
PaCO2 care poate continua în faza postoperatorie imediată.Pacientii
neurochirurgicali si cap-prejudiciu poate dezvolta, de asemenea, în
hipoventilație perioada postoperatorie, ca rezultat direct al
traumatismelor sistemului nervos central.

Funcția mecanică inadecvată a musculaturii respiratorie

Inversarea incompletă a non-antidepolarizantorr a
blocadei musculare
Acest lucru este dureros și potențial periculoas pentru patient.Este o
cauză importantă a ambelor hipoventilații și obstrucție a căilor
aeriene superioare.Există mai mulți factori care contribuie la
inversarea incompletă (Figura PO6).Utilizarea miorelaxanta
nedepolarizanta cu acțiune scurtă și monitorizare neuromusculară
pentru a evalua gradul de blocada musculara ar trebui să ajute la
evitarea acestei complicații.

În mod tipic, pacientul inversat inadecvat poate iniția mișcări, dar nu

le poate finaliza, ca rezultat la care apar nervozitati cu acțiuni
necoordonate.

Pacienții pot prezenta suferință majoră și, în plus, se pot plânge de

tulburări vizuale.Funcția musculară adecvată poate fi confirmata clinic
în cazul în care pacientul poate ridica capul lui sau ei de pe pernă timp
de 5 secunde; Puterea mainii de prindere este de asemenea evaluată,
dar acest lucru este mai subiectiv.Un stimulator nervos periferic poate
fi utilizat de asemenea, cu un raport de tren-de-patru mai mare de
70%, iar lipsa de decolorare după spargere dublu stimulare care indică
recuperare adecvată.Tratamentul de inversare inadecvat include
reasigurare, impreuna cu sedare si suport ventilator, dacă este
severă.Toți pacienții trebuie să primească oxigen suplimentar, și o doză
suplimentară de neostigmina 1,25-2,5 mg intravenos (total maxim
doză de 5 mg), se poate administra.

Apnee de suxametoniu
Recuperarea de la efectul de suxametoniu depinde de colinesteraza
plasmei enzime care hidrolizează suxametoniul la monocholine
succinila și colină.Succinil monocholine este în continuare hidrolizat la
acid succinic și colină.Un bloc neuromuscular prelungit după
administrarea suxametoniului este descrisă ca apneea suxametoniului
și se poate datora atât dobândite (Figura PO7) și factori genetici (Davis
et al.1997).

Dobândite.Majoritatea cauzelor dobândite produc o prelungire

minoră de apnee de doar câteva minute.Sinteza colinesteraza scăzuta
apare în boli hepatice și într-o măsură mai mică, în timpul sarcinii și
hipotiroidismului. Medicamentele reduc activitatea enzimei, fie prin
competiție cu suxametoniul la locul de legare (fie reversibil sau
ireversibil), fie prin inactivarea acestuia.

In cazurile de apnee suxametoniului blocul de tip 1, în mod normal la

utilizarea unui stimulator nervos (absenta se estompeza pe tren de
patru, nici o facilitare post-tetanică) progresează printr-o fază de
tranziție (dezvoltarea de decolorare tetanica și, mai târziu, se
estompeza pe tren de patru) sau bloc dublu și în cele din urmă se
dezvoltă într-un tip de bloc 2(se estompeza pe tren de patru, facilitare
post-tetanică).

Scăderea concentrației colinesterazei plasmatice

-sarcina

-boala de ficat

-insuficienta renala

-hemodializa

-hipotiroidie

Scaderea activitatatii colinesterazei plasmatice

-Agenți de inducție (etomidate și ketamina)

-anestezice locale ester

-anticolinesteraze

Figura PO7-Cauzele dobândite de apnee suxametoniu

Tratamentul de apnee de suxametoniu include in curs de sedare și de

ventilație până când nu este recuperata functia spontana
musculara.Măsuri active, cum ar fi administrarea de plasmă proaspătă
congelată au fost utilizate, deși riscul de infectare și a costurilor au
limitat la această practică. Pacientul poate să fie gestionat în unitatea
de terapie intensiva de recuperare în cazul în care se prelungește.

Mostenit. Moștenirea colinesterazei anormală este legata de mai

multe gene recesive autozomale, care sunt clasificate în funcție de
inhibarea procentuală de acțiune atunci când sunt expuse la diferite
substanțe (de exemplu, dibucaină sau fluorura).Figura PO8 descrie
diferitele situații.

Gradul de prelungire a acțiunii este legată de moștenirea genetică a

enzimelor. Heterozigoții pentru enzima normală va avea în mod
evident, un răspuns normal.Două până la patru ore de la paralizie,
după o doza 1 mg kg -1 de suxametoniu va fi văzut în homozigoti
pentru gene tacite sau atipice.
Figura PO8-Moștenirea colinesterazei plasmatice anormale

Homozigotii pentrugena de fluor rezistent va arata o prelungire a

efectului de 1-2 ore. Cele mai multe heterozigotii care au una normala
si o gena anormala va avea o creștere minoră a duratei efectului
,aproximativ 20 de minute. Combinații de gene anormale sunt rare, cu
un rezultat imprevizibil. Pentru mai multe detalii cu privire la
moștenire a se vedea secțiunea 3, capitolul 8.

Apneea de mivacuriumul
Acțiunea mivacuriumului este terminată în principal de colinesteraza
plasmă, și astfel formele defectuoase ale acestei enzime va duce la o
acțiune prelungită a medicamentului. Aceasta este de obicei regiunea
de 2-4 ore la o doza tipica. Alte căi de eliminare includ ficat
metabolismul esteraza și excreție biliare și renale.

Boala neuromusculara
Pacienții cu boli neuromusculare pot fi deosebit de sensibile la
efectele reziduale ale anesteziei generale și a neuromusculare agenți
de blocare care, dacă este posibil, ar trebui să fie evitată sau utilizata
la o doză redusă cu monitorizarea funcției neuromusculare.

Atele diafragmatice
Pacientii obezi, cei cu distensie gastrică, și post-toractomie sau
pacienți chirurgicali la nivelul abdomenului superior se pot dezvolta
atele diafragmatice.Ameliorarea durerii cu bună epidurală toracică sau
controlată de pacient analgezie, piept fizioterapie, iar inserția tubului
nasogastric în cazul în care este indicat poate ajuta la prevenirea
hipoventilație în aceste cazuri.

Pre-existente boli pulmonare

Pacienții cu boala cronică obstructivă a căilor respiratorii (COAD) au un
risc crescut de hipoventilație în perioada postoperatorie. Acestea nu
pot fi în măsură să crească în continuare a acestei munci de respirație
pentru a menține un PaCO2 adecvat, în special în cazul în care
bronhospasmul sau excesive a cailor respiratorii secretii sunt prezente.

Bronhospasmul pot să apară în astm, COAD,la fumători și la pacienții

cu infecție respiratorie acută. Acesta este de obicei precipitat prin
iritație a căilor respiratorii superioare, fie în timpul manipulării a
căilor aeriene sau în cazul în care sunt prezente secretii. Alte Cauzele
de wheezing includ aspirație, edem pulmonar, și bronhospasm asociat
cu anafilaxie.Tratamentul bronhospasmului va depinde de cauza de
baza si severitatea, dar ar trebui să includă și oxigen suplimentar
Terapia bronhodilatator inhalate.

Hipertensiune
Aceasta este definită ca o creștere de 20% sau mai mare în
preoperatorie a tensiunii arteriale sistolice și este adesea cu viata
scurta.Se dezvolta, de obicei, în termen de 30 de minute de la
încheierea intervenției chirurgicale și poate fi precipitata prin
retragerea acută de medicamente antihipertensive.Există mai multe
cauze (Figura PO9), dintre care anomaliile de durere, hipertensiune
preoperatorie si gaze din sange sunt cele mai comune .Gestionarea
tensiunii arteriale este îndreptată la stabilirea și tratarea cauzei
subiacente, dintre care durerea este cea mai comună. Alte cauze
includ hipoxie, hipercapnie și supraîncărcare cu lichidul intravascular.
Măsuri suplimentare în acest stadiu sunt determinate de gradul
hipertensiunii arteriale și asocierea factorilor medicale sau
chirurgicale.În general, o altitudine moderată a tensiunii arteriale de
30% din valoarea preoperatorie a hipertensiunei este bine tolerată.

Hipertensiunea post-operatorie este de obicei de scurtă durată.

Agenți utilizați pentru a trata, prin urmare, ar trebui să fie de scurtă

acțiune și pot include următoarele:

-Labetalol este un antagonist beta1 adrenoceptor cu o activitate de

antagonist adrenoceptor alfa1. 5 mg de doze administrate intravenos
acționează în decurs de 5 minute și poate dura până la o oră.

-Esmol este un foarte scurt antagonist beta1 adrenoceptor cu un debut

rapid al actiunii.Se administrează un bolus de 500 μg kg-1 peste 60 de
secunde,urmat de o rata de 50-300 μg kg-1 pe minut in functie de
efectul clinic.Ambele Labetalol și Esmolol sunt contraindicate la
astmatici.

-Nifedipina, un antagonist de calciu, administrat sublingual la o doză

de 5-20 mg, este un mijloc eficient de reducere a hipertensiunii
arteriale postoperatorii.

Cauze frecvente

Hipovolemia-Pierderea de sânge sau pierderile spațiului al treilea

Vasodilatație-Subarahnoidiană și blocul extradural

-Efectele reziduale ale agenților anestezici și analgezici

-Rewarming
 -Septicemia

-Anafilaxie

Cauze nefrecvente

Aritmiile

Ischemie miocardică / infarct

Insuficienta cardiaca

Pneumotoraxul în tensiune

Embolie pulmonară

Tamponada

Hipotiroidie
Figura PO10-Cauze de hipotensiune postoperatorie

-Hidralazina, un vasodilatator periferic cu acțiune directă, administrat

intravenos în 5 bolusuri mg are un debut de acțiune în termen de 10-
20 de minute, dar poate provoca tahicardie.

-Nitroglicerina, o acțiune directă arteriala și dilatator venoasa, este de

obicei folosita pentru a controla tensiunea arteriala intraoperatorie,
dar poate fi administrat la o rată de 0.2-8 μ g kg-1 pe minut intravenos
pentru reducerea rapida a tensiunii arteriale în perioada
postoperatorie.

Hipotensiune
Hipotensiunea apare frecvent în camera de recuperare și, în
majoritatea cazurilor, este tranzitorie si benigne. De obicei, este legată
de efectele reziduale ale medicamentelor anestezice și analgezice
(Figura PO10).

În timp ce cauzele de hipotensiune arterială sunt multiple,

hipovolemia datorită înlocuirii inadecvate de lichide perioperatorie
sau pierderea de lichide în curs de desfășurare este cel mai
frecvent.Blocada intelegatoare asociata cu anestezia spinala sau
analgezia, cu o scădere rezultantă în rezistența vasculară sistemică
(SVR), este, de asemenea, o cauză importantă de hipotensiune
arterială în perioada postoperatorie.Reducerea SVR legate de
reincalzire a unui pacient hipotermic poate provoca, de asemenea, o
scădere a tensiunii arteriale, care poate mai rar cauza, cum ar fi
anafilaxia, aritmii cardiaci, pneumotoraxul tensiunii și embolia
pulmonară.

Odată ce hipotensiuna arterială este evidentă,cauza trebuie căutată și

tratamentul inițiat pentru a preveni ischemia la nivelul organelor
vitale. Pacientul trebuie să fie stabilitt plat sau ușor capul în jos și
având în vedere oxigenul suplimentar în timp ce evaluarea are loc in
continuare.

Pacientul hipovolemic are o tahicardie, cu JVP scăzută, scăderea

cantității de urină și de perfuzie periferica slaba, si poate exista
pierderi de sânge evident, de ex în sistemul de canalizare.Un bolus
intravenos rapid de 250-500 ml de cristaloizi sau coloizi trebuie
administrate și răspunsul hemodinamic evaluat.Pacientii se presupune
că au functia normala a ventriculului stang, care nu răspund la terapia
cu lichide necesita o monitorizare a presiunii venoase centrale. O
artera pulmonară cateter poate fi necesară dacă funcția ventriculară
stângă este afectată. Pierderea de sânge în curs de desfășurare poate
necesita intervenție chirurgicală suplimentară.Pacienții cu
vasodilatație periferică marcată pot fi hipotensivi, în ciuda volumului
adecvat de înlocuire. Acest lucru este frecvent întâlnit după anestezie
subarahnoidiană sau extradurala, în cazul în care trebuie să se acorde
administrarea de medicamente vasoconstrictoare, cu sau fără lichid de
administrare intravenos suplimentar. Vasodilatația marcată apare, de
asemenea, în sepsis și șoc anafilactic, în cazul în care managementul
este atat de sustinnut cat si ghidat la tratarea anomaliei specifice care
stau la baza.

Optzeci la suta dintre pacientii hipotensivi in recuperare vor raspunde

la terapia cu fluide intravenoase în monoterapie. Este un pericol
potențial de a folosi medicamente vasoconstrictoare în fața înlocuirii
fluidului inadecvat, deoarece acestea pot provoca ischemie ale
organelor viscerale, cum ar fi ficatul și rinichii, dar acestea pot fi utile
în hipotensiunea arterială severă în timp ce un diagnostic se caută, si
în prezența vasodilatației. Agenții vasopresoare utilizați includ
următoarele:

-Efderina,un agent simpatomimetic cu activiatea de agonist al

andrenoceptorului beta si alfa ,produce vasoconstricția periferica si o
crestere a frecventei cardiace si a contractilitatiile miocardice.Ea are
un debut rapid al actiunii cand se administreaza intravenos in 3 mg
bolusuri.

-Metaraminol,un andrenoceptor agonist alfa si activitatea de agonist

al adrenoceptorului beta,poate fi de asenenea folosit in perioada
postoperatorie.Are un debut rapid al acțiunii și se administrează în
doze incrementale de 0,5 mg titrată cu efect.

Aritmii cardiaci
Majoritatea aritmiilor în perioada postoperatorie sunt
benigne.Acestea pot fi legate de hipercapnie, hipoxemie, electrolit și
tulburări de acid-baza, durere, boli cardiace preexistente, și ischemie
miocardică sau infarct.

-Bradicardie sinusală (puls <60 bătăi pe minut) - acest lucru poate fi

normal la un pacient tânăr, sănătos, sau poate rezulta din stimularea
vagala, hipoxemie și efectele medicamentelor,de ex adrenoceptorul
agonist beta,neostigmina.Tratamentul cu glicopirolat intravenos 0,2-
0,4 mg sau atropină 0,2-0,6 mg va crește, de obicei, frecvența cardiacă.

-Tahicardie sinusală (puls> 100 bătăi pe minut) -durere, hipovolemie,

anemie, pirexie si o rata crescuta metabolica pot produce toate o
tahicardie.Tahicardia este de obicei inofensiva, și tratamentul cauzei
subiacente este tot ceea ce se justifică în majoritatea cazurilor.Dacă
este asociat cu ischemie miocardică,tratamentul cu beta-blocantul
poate fi necesar.

- Contracții atriale sau ventriculare - nici un tratament specific, altul

decât corectarea hipercapniei și anomaliile electrolitice sunt de obicei
necesare.

-Tahicardie supraventriculară - gestionarea acestei aritmie depinde de

gradul de instabilitate hemodinamică. Hipoxemia, hipercapnia și
dezechilibrul electrolitic trebuie corectate.Masajul sinusului carotidian
poate avea ca rezultat revenirea ritmului sinusal.Adenozinul
intravenos 6 mg timp de 5 secunde, urmată de o doză suplimentară, 2
minute mai târziu, de 12 mg dacă este necesar este adesea eficienta,
deși nu trebuie utilizata la pacientul astmatic.Esmololul sau
verapamilul poate fi, de asemenea,folosit. Cardioversia directă a
curentului sincronizat(DC) este indicat în cazul în care pacientul este
compromis hemodinamic.

-Tahicardia ventriculară - acest lucru este rar în perioada

postoperatorie, dar poate progresa la fibrilația ventriculară și trebuie
să fie tratat imediat.Dacă tensiunea arterială și debitul cardiac nu sunt
compromise, un bolus intravenos de lidocaină 50-100 mg trebuie
administrat în decurs de câteva minute, urmată de o perfuzie de
lidocaină de 1-4 mg pe minut.DC cardioversie este indicata dacă
hipotensiune arterială este prezenta.

Tromboembolism
Tromboza venoasă profundă (DVT) și embolia pulmonară (PE) sunt
cauze semnificative de morbiditate și mortalitate în perioada
postoperatorie.Incidența DVT este dificil de evaluat cu exactitate,
deoarece multe cazuri nu sunt din punct de vedere clinic detectate. In
perioada postoperatorie 10-80% dintre pacienți poate, în funcție de
factorii de risc al pacientului si tipul de interventie chirurgicala, sa se
dezvolta (DVT) (Wheatley & Veitch 1997).Riscul de PE ulterior în acest
grup de pacienți nu este cunoscut, cu toate că până la 0,9% din totalul
de admitere a spitalului suferă PE fatal dupa DVT.

Tromboză venoasă profundă

Cele mai frecvente site-uri pentru tromboza venoasa sunt in picior si
pelvis, cu toate că orice venă poate fi afectată.Prezentarea clasică a
unui vițel dureros, care este de culoare roșie, umflată și mai cald decât
partea afectată de multe ori nu este prezent, iar multe cazuri sunt
asimptomatice.Ancheta privind alegerea trombozei sub genunchi este
venografia, cu toate că tromboza iliofemurala poate fi, de obicei,
detectata cu Doppler ultrasunete.Scopul principal al tratamentului
trombozei venoase stabilit este de a minimiza riscul ulterior de PE. Toți
pacienții cu tromboză deasupra genunchiului trebuie anticoagulati
formal pentru o perioadă de 3 luni.Tratamentul a trombozei de sub
genunchi este controversată, deoarece, deși PE poate avea loc cu orice
de DVT, este rar, în cazuri limitate la venele situate sub genunchi. Din
acest motiv, anticoagularea formala nu se efectuează întotdeauna în
acest grup.

Profilaxie
Prevenirea eficientă a DVT este un aspect important al peri-
operativului de îngrijire și necesită identificarea corectă a pacientului
la risc (Figura Po11).Toți pacienții cu risc moderat si ridicat trebuie
administrat profilaxie. Măsurile de profilaxie variază adesea de la
spital la spital, și ar trebui să fie urmat orientării locale.Metodele fizice
disponibile includ aplicarea de compresie progresivă sau descurajanta
tromboembolică.Metodele fizice disponibile includ aplicarea de
compresie gradată sau ciorapi de descurajare și dispozitive
tromboembolice intermitente de compresie care funcționează prin
prevenirea stază venoasă.

Pacienti cu risc scazut

- <40 ani fara factori de risc suplimentari

-Interventie chirurgicala minora(>30 min)

Pacienti cu risc ridicat
-DVT/PE anterioara

-intervenții chirurgicale majore pentru boli maligne

-chirurgie ortopedica la membrele inferioare

Figura PO11-CLASIFICAREA GRUPULUI DE RISC AL DVT

Ambulatoriu devreme și exerciții ale picioarelor ar trebui să fie

încurajate în perioada postoperatorie.

Metodele farmacologice includ subcutanat

Administrarea de heparina cu greutate moleculară nefracționate și

mică. Avantajul principal al heparina cu greutate moleculară mică este
că acesta poate fi administrat ca o doza o data pe zi, cu o îmbunătățire
rezultantă în acceptabilitatea pacientului. Din cauza riscului crescut de
sângerare farmacologic spirit asociată profilaxia metodelor mecanice
sunt de preferat în anumite situații în care consecințele sângerare sunt
severe, la fel ca în cap și gât intervenții chirurgicale majore sau
neurochirurgie.

Embolia pulmonară
Acest lucru duce de obicei, de la dislodgement trombului în venele
sistemice sau, mai rar, din atriul drept (fibrilatie atriala poate promova
formarea de trombi) sau ventriculului drept (postseptal / dreapta
infarctul de ventricul). Are o mortalitate de aproximativ 10%.
Caracteristicile clinice depind de mărimea PE. O mică embolie se
poate prezenta cu dispnee de efort și lâncezeală, o embolia de
dimensiuni moderate cu durere toracică pleuritic de debut brusc,
hemoptizie și dispnee, și un embolia masiv cu durere severa in piept,
tahicardie, tahipnee și sincopă. Semnele fizice pot fi absente după PE
mici.Infarcte mari pot produce o tahicardie, ritm de galop, dar ridicat
al ventriculului drept și un proeminent "un" val sub formă de undă
venoasă jugulară. O freca pleural poate prezenta, iar semnele și
simptomele TVP trebuie căutate. Ancheta de alegere este o scanare de
ventilație-perfuzie, caută zone ventilate, dar non-perfused pulmonare.
ECG-ul, de obicei, prezintă doar o tahicardie sinusală, cu toate că
hipertrofie ventriculară dreapta, dreapta axa devierea și blocul de
ramură dreaptă poate fi prezentă după embolii mari. Valul S clasic în
plumb I, Q val și val T inversat în plumb III este de obicei absentă.
Toracică raze x este, de asemenea, dearterial prezinta de obicei
hipoxemie și hipocapnia.Terapia anticoagulantă trebuie inițiat, după
confirmarea diagnosticului, pentru a preveni embolizarea în
continuare. În cazurile în care se așteaptă o întârziere în perfuzie de
ventilație de scanare, anticoagularea trebuie începută în monoterapie
privind suspiciunea clinică. Durata anticoagulare depinde de riscul
suplimentar emboli venoase, cu continuarea tratamentului timp de
până la 6 luni. Tromboliza cu streptokinază este folosit ocazional după
embolii mari.

Hivering
Tremurături post-anestezic apare la pana la 65% din cazuri (Crossley
1993) și este legată de vârstă, sex, durata anesteziei si tehnica de
anestezic. Consecințele frisoanelor includ creșteri ale minutului de
ventilație și a debitului cardiac secundar la cerere mai mare de oxigen
marcat și producția de dioxid de carbon. Acest lucru ar putea avea un
efect negativ în special la pacienti cu boala cardiorespiratorie.
Tremurături, de asemenea, poate interfera cu hemodinamică
postoperatorie și monitorizarea saturației de oxigen. Incidența
frisoanelor post-anestezic este crescut la pacienții cu hipotermic, dar
nu toți pacienții care sunt Shiver hipotermic. Anestezia prelungită este
asociată cu frison postoperatorie. Metode pentru a preveni o scădere
în miez temperatură, cum ar fi creșterea temperaturii mediului
ambiant, în sala de operație, încălzirea fluide intravenoase și utilizând
pături de aer cald în perioada intra- și postoperatorie, trebuie utilizat
cel-riskpatient.Premedicatia cu medicamente anticolinergice este
asociat cu un nivel crescut de frisoane.. Utilizarea propofol, spre
deosebire de tiopental ca agent de inducție, sau clonidina, o adren- a2
agonist ergice, administrat la inducție reduce incidența tremurînda în
perioada postoperatorie. Tratamentul include administrarea de oxigen
pentru a preveni hipoxie, încălzirea activă și utilizarea de
medicamente specifice.Pethidineata minim doseof0.35mg
perkilogram isthe opioid cel mai eficient în tratamentul frisoanelor
post-anestezic, cu o rată de succes de 95%. Fentanilul și alfentanilul au
un anumit efect, deși acest lucru este mai puțin marcată și indurație
mai scurt decât cu petidina. Doxapramul, un agent utilizat de obicei ca
un stimulent respirator, este eficient la o doză de 0,2 mg kg.

Imposibilitatea de a-și recapete cunoștința In cele mai multe cazuri,

eșecul de a-și recapete cunoștința, poate, atribuit efectelor drogurilor
reziduale. Alte cauze includ anomalii endocrine, cum ar fi hipoglicemie
sau hipotiroidism, evenimente cerebrale, inclusiv cerebrovas accident
cular sau cerebralhypoxia, derangements orexistingphysiological, cum
ar fi hipotermie, hipoxie, hipercapnie sau hipotensiune
arterială.Efectele drogurilor reziduale pot fi inversate cu antagoniști
specifici, dacă starea de inconștiență este deosebit de
prelungit.Acestea pot include naloxonă pentru opioide și flumazenil,
până la 1 mg intravenos, pentru benzodiazepine. Pacienții cu diabet
zaharat ar trebui sa aiba nivelul lor de zahar din sange verificat atât
intra și postoperator. Hipoglicemia trebuie tratate cu 50mlof50%
dextroză intravenos.

Factori de pacient

Boala cardiorespiratorie

-Obezitatea

-Vârsta

-Shivering

Factori chirurgicali

- Proceduri la nivelul abdomenului superior

-Chirurgie toracică

Factori fiziologici

-Hipovolemie

-Hipotensiune

-Anemie

Tehnica analgezica postoperatorie

-pacient controlat analgezic

-perfuzie IV opioid

-perfuzie epidurala(agenti de anestezie si opoide locali)

Figura PO12-indicatii pentru terapia cu oxigen,in perioada postoperatorie
Terapie cu oxigen
Indicatii
Serviciul de oxigen trebuie administrat timp de cel puțin 10 minute
pentru toți pacienții în timpul răsărirea din anestezie pentru a preveni
dezvoltarea indicațiilor hypoxia

Terapia cu oxigen pentru a continua dupa apariția din anestezie sunt

prezentate în Figura PO12 (Leach & Bateman 1993). Orice pacient care
prezintă un risc de a dezvolta hipoxie tisulară sau este deja
hypoxaemic ar trebui să se acorde oxigen.

Tehnici de administrare
Sistemele de livrare utilizate în perioada postoperatorie sunt
enumerate în Figura PO13, iar unele sunt ilustrate în Figura PO14.
Acestea pot fi împărțite în performanțe variabile sau fixe dispozitive.
Dispozitivele variabile de performanță sunt numite astfel deoarece
concentrația de oxigen inspirat (FiO2) reinhilare variază de la pacient
la pacient și la momente diferite în același pacient. Aceasta depinde
de rata respiratorie, debitul inspirator și lungimea pauzei
expirator.Acest tip de dispozitiv este utilizat cel mai frecvent, ca un
FiO2is exacte nu este necesar în majoritatea masca patients.The
Hudson este o facemask din plastic transparent care este plasat
deasupra nasului și gurii și, la un debit de 4 litri pe minut, oferă o FiO2
de aproximativ 0,4. Adăugarea unui sac de rezervor pentru aceste
măști crește maxim F1O2 care se poate obține la aproximativ 98%.

Variabilă masca de performanță Hudson masca MC

-Canule nazale

-Cateter nazal (cateter nazofaringian)

Performanță fixă

-Măști venturi

-Circuite de respiratie anestezice

Sistemele de livrare Figura PO13 oxigen în perioada postoperatorie

Complianța pacientului este slabă din cauza unui sentiment de

claustrofobie și necesitatea de a mânca și a bea și de rutină de îngrijire
a gurii. Canula nazala furnizează o metodă mai confortabilă și continuă
de livrare de oxigen. La un debit de 2-4 litri pe minut, aceste
dispozitive oferă un F1O2 cu masca de fața.Dispozitivele de
performanță fixă furnizează un reinhilare accurateFiO2and să se
ferească. Ele pot fi divizate în dispozitive de îmbogățire a fluxului de
aer de oxigen (HAFOE), de exemplu măști Venturi, sau dispozitive de
curgere mai mici, cum ar fi sisteme de respirație de anestezie. măști
Venturi folosesc injectoare de diferite dimensiuni pentru a furniza o
concentrație de oxigen set variind de la 24% la 60%, prin antrenarea
aerului în oxigen folosind principiul Venturi.Rata corespunzătoare a
fluxului de oxigen pentru fiecare mască este imprimat pe injector, care
este, de asemenea, codificate de culoare. De exemplu, o supapă de
oxigen de 24% necesită un flux de oxigen de 2 litri pe minut și
antrenând 38 litri de aer per minut. Pacienții care au nevoie de aceste
masti includ pe cei cu risc de insuficiență respiratorie în cazul dat
concentrații mari de oxigen, adică cei care se bazeaza pe o unitate de
hipoxic pentru ventilatie.In pacienții care sunt luați la recuperarea cu o
masca laringiana in situ, oxigen suplimentar poate fi asigurată de un T-
piesă conectată la ea ca o alternativă la un Mapleson C.This poate fi
rulat ca un simplu tub deschis sau ca utilizarea device.The afixed-
performanta a sistemelor de respirație de anestezie este rezervata
pentru perioada imediat postoperatorie, atunci când 100% oxigen ar
putea fi necesar să fie livrate printr-o mască de potrivire etanșă, de
exemplu, atunci când există o obstrucție a căilor respiratorii sau spa
laringiană.

Umidificarea
Umidificarea este necesară numai atunci când oxigenul este
delivereaza debite mari sau când procesele superioare a căilor
respiratorii sunt ocolite de umidificare, așa cum se întâmplă după
traheostomie sau in timpul intubatiei prelungite traheală. Prin
urmare, este rareori necesară în perioada postoperatorie.

vezi figura PO14

Durata
Nu există nici un consens cu privire la modul în care trebuie
administrat terapie cu oxigen suplimentar lung. Cu toate acestea,
incidența hipoxemiei este cea mai mare pe a doua sau a treia noapte
postoperatorie, după o intervenție chirurgicală majoră și PaO2 nu
poate reveni la nivelurile preoperator până la a cincea noapte. Prin
urmare, oxigen suplimentar trebuie administrat, dacă este indicat,
timp de cel puțin trei zile postoperator.

COMPLICATIILE

Administrarea cu oxigen suplimentar este o tehnica sigura.Cu toate

acestea, pot apărea probleme atunci când se folosesc metode
neadecvate. Două probleme comune sunt apariția barotrauma și riscul
de interferență cu acționare hipoxic la anumiți pacienți.

Barotraume
Barotauma apare atunci cand oxigenul este livrat direct căilor
respiratorii inferioare fără ieșire liberă de orice gaz în exces. Practica
de a plasa o față variabilă de performanță masca peste pătul deschis al
unui tub traheal sau masca laringiană trebuie evitată deoarece au
existat raportări de partea de admisie de oxigen a măștii de față cu
impact pe conectorul de sex masculin a tubului traheal. Aceasta a dus
la livrarea de oxigen la un debit de 4 litri pe minut și o presiune de 400
kPa, cu consecințe fatale. Utilizarea unui teu sistem, în cazul în care
excesul de gaz este evacuat în atmosferă, este o alternativa mult mai
sigura

Pierderea apetitului ventilatorii hipoxic

Aproximativ 10% dintre pacienții cu insuficiență respiratorie cronică

depinde de unitate ventilatorie hipoxic pentru a menține o PaCO2
adecvată în acest grup de pacienți administrarea unui F1O2 mare va
provoca hipoventilație, cu retenție de CO2 ulterioare și acidoza
respiratorie. Cu toate acestea, teama de a provoca CO2 retenție nu
trebuie să împiedice furnizarea terapia adecvată cu oxigen. A PaO2 de
7-8 kPa trebuie beattained.AtthislevelofPaO2

o ușoară creștere va avea un efect marcant asupra conținutului de

oxigen, deoarece aceasta este echivalentă cu cea mai abruptă parte a
curbei de disociere oxigen-hemoglobină. În practică, 24-28% oxigen
trebuie administrat în răspunsul efectului de oxigen trebuie să fie dat
mai întâi în poziție, urmată de gasanaly sânge sistoassess răspunsul
clinic. Un FO2 mai mare trebuie să fie administrat în cazul în care Pao
Un FO2 mai mare trebuie să fie administrat în cazul în care PaO2.

Anestezie clinică
-Cardiovascular

-Tahicardia

-Hipertensiune

-A crescut cererea de oxigen miocardic

Respirator
-Capacitatea vitală a scăzut

-Scaderea capacitatii functionale reziduale

-Volumul mareelor a scăzut

-Infecţii în piept

-Atelectazie bazală

Gastrointestinal
-Greață și vărsături

Alte efecte

-Retenție urinară

-Tromboză venoasă profundă

Embolia pulmonară

Figura PO15 Efectele adverse ale durerii postoperatorii este prea mică
și, dacă este necesar, ar trebui să fie un sprijin ventilatorie instituit
pentru a controla PACO2

Analgezie postoperatorie
Furnizarea de ameliorarea efectivă a durerii în perioada
postoperatorie este dependentă de tehnica de anestezie, tipul și
amploarea intervenției chirurgicale și a factorilor de pacient suchas de
varsta si de personalitate. În practică, o combinație de opioide,
medicamente non-steroidale anti-inflamatorii (AINS) și tehnici de
anestezie locală este adesea folosit In bun control al durerii nu numai
alină primejdie pacient, dar, de asemenea, previne sau modifică multe
efecte adverse (Figura PO15). Creșterea activității simpatice asociată
cu rezultate durere în tahicardie, hipertensiune arterială, și a crescut
cererea de oxigen miocardic, care, la pacienții cu boală cardiacă, poate
produce ischemie miocardică. Infecție în piept și post-operatorie
atelectazii bazale sunt mai frecvente la pacientul care este în
imposibilitatea de a respira adanc sau tuse, cum ar fi după o
intervenție chirurgicală la nivelul abdomenului superior sau toracice.
Imobilitate pacientului, asociată cu durere slaba control crește riscul
de boală tromboembolică.

Tratament de durere
Opiaceele

Opioidele pot fi administrate prin următoarele rute: intramusculară,

subcutanată, intravenoasă, orală, intratecală sau extradural.Doza de
opioid necesară în perioada postoperatorie arată marcate
variabilitate.Acest lucru se datoreaza factorilor farmacocinetice și
farmacodinamice cu pana la o diferență de cinci ori a concentrațiilor
plasmatice după administrarea de doze identice de opioid.Există, de
asemenea, diferențe în sensibilitatea receptorului opioid între
pacienți. Regimul convențional de la cerere opioide intramusculare de
multe ori nu pentru a oferi ameliorare adecvată a durerii ca întârzieri
în administrarea, lipsa conștientizării pacientului disponibilității și a
timpului necesar pentru debutul rezultatului acțiunii concentrațiilor
plasmatice care se încadrează sub cea necesară pentru a produce
analgezie. Doza uzuală este de 10-15 mg la fiecare 2-4 ore. Pot exista
absorbtie lenta la pacienții cu perfuzie periferica slaba. Administrarea
subcutanată de opioid prin canule locuirea este asociat cu limitări
similare, dar evită inserarea repetată a acului.

Opioide intravenoase
Administrarea intravenoasă de opioid este în general mai eficient. O
doză bolus poate fi urmată de creșteri la fiecare câteva minute până la
controlul acceptabil al durerii, este atinsă. Această tehnică reduce la
minimum riscul de reacții adverse grave, dar este de utilizare intensivă
a forței de muncă și este adecvat numai în camera de recuperare sau
unitatea de mare dependență.Administrarea intravenoasă continuă,
printr-o perfuzie va asigura menținerea concentrațiilor plasmatice
adecvate, dar pot fi asociate cu supra-sedare si depresia respiratorie si
observarea pacientului într-o unitate de dependență ridicată.

Patient controlate analgezie (APC) a fost dezvoltat pentru a îmbunătăți

în continuare a analgezicelor opioide, luând în calcul variația cerința
opioid de la pacient la pacient și reducerea opioidului cu timpul. Cu
cat avantajul teoretică a acestei tehnici este ca pacientul ar trebui să
mențină o concentrație plasmatică în jurul concentrației plasmatice
analgezice eficace minime, cu rezultantă de control al durerii bun și
efecte secundare reduse. Este mai sigur decât tehnicile de perfuzie
intravenoasă ca sedare asociată atunci când pacienții sunt fara durere
are ca rezultat utilizarea redusă. În practică, pacienții care nu pot
atenua lor durerea complet cu aceasta tehnica din cauza grijile lor cu
privire la efectele secundare si dependenta. Succesul APC depinde de
ioni educat pacient în timpul preoperator vizita, controlul adecvat al
durerii in camera de recuperare și revizuirea periodică de către
personalul de asistență medicală și de anestezic.Cele mai frecvent
utilizate opiacee, deși alte medicamente, cum ar fi alfentanil și
petidină au fost folosite cu rezultate bune. O doză de morfină a cererii
de 1 mg este utilizat cu o blocare timp de 5 minute. Doza Cererea
trebuie să fie suficient de mare pentru a oferi un efect analgezic, dar
suficient de mici pentru a preveni efectele secundare nedorite, și
poate să fie în funcție de efectul clinic.Perioada de blocare trebuie să
fie suficient de lung pentru a preveni administrarea repetată înainte
de bolusul inițial a avut un efect maxim. O doză maximă pe oră poate
fi, de asemenea, setat pentru a preveni supradozajul din neatenție,
deși, din cauza variației mari a necesarului de opioide dintre pacienți,
acest lucru ar putea împiedica unii pacienți să nu atingă la ameliorare
adecvată a durerii.O infuzie de fond poate fi, de asemenea, utilizat cu
un dispozitiv de APC, cu toate că nu există dovezi care să sugereze că
acest lucru este benefic.

Principalele efecte secundare asociate cu administrarea de opioide

parenterală sunt greață și vărsături, și depresia
cardiorespiratorie.Incidența respiratorie severă a depresiei in timpul
PCA este de aproximativ 0,5%, care se compară favorabil cu calea
intramusculară. Riscul acestei este crescut la pacienții care au primit
infuzii opioide de fond sau alte medicamente sedative. Vârstnicii și
pacienții cu afecțiuni pre-existente de apnee de somn, de asemenea,
un risc crescut de de depresie respiratorie.

Opioide orale
Pacienții care sunt capabili de a tolera ingestia orală pot beneficia de
opioide pe această cale. Este o tehnică deosebit de utilă la copii,
deoarece evită acul sau canula inserție. O doză de morfină 0,2 mg kg -1
este adecvată în majoritatea instanței. Metabolismul Rezultat pe
primul pasajul de concentrații plasmatice mai mici după administrarea
orală decât după administrarea parenterală a aceleiași doze.

Opioide a spinarii
Administrarea opioidica pe cale intratecală sau extradurala poate
asigura un control excelent al durerii post-operatorii. Cele mai
frecvente efecte secundare asociate cu această tehnică sunt greață,
pruritul, sedarea și retenția urinară.Depresia respiratorie este o
complicație rară, dar poate sa apara pana la 24 de ore după
administrarea intratecală opioida, și, prin urmare, pacienții trebuie să
fie respectate în unitatea de dependență ridicată pentru o perioadă de
24 de ore pentru a monitoriza starea lor respirator.Pacienții care au
primit opioide extradurale sunt la un risc mai mic de a dezvolta
depresia respiratorie, dar acestea trebuie să fie, de asemenea,
administrate pe o secție în cazul în care această complicație potențiala
letala pot fi recunoscute și tratate.

Nivelul conștient al pacientului este la fel de important ca și rata

respiratorie, în cazul în care nu este atât de mult. Un pacient cu un
nivel conștient scăzut, cu sau fara frecventa respiratorie alow, necesită
tratament imediat.Naloxona intravenoasa administrata în doze titrate
este eficient la inversarea indusa de depresie respiratorie cu opioide,
fără a reduce efectul analgezic.

Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene

Acest grup de medicamente au atât analgezice și antiinflamatorii. Ele
sunt eficiente pentru tratamentul durerii postoperatorii ușoare până
la moderate și, după primele 24-36 ore, poate fi utilizat ca unic
analgezic la pacientii cu chirurgicale majore.NSAIDs au, de asemenea,
un efect care economisesc opioidul, cu o reducere a necesarului de
opiacee după majore intervenții chirurgicale mai mare de 20%, atunci
când se administrează în mod regulat.

NSAIDs are mai multe avantaje față de analgezicele opioide. Utilizarea

lor nu este asociată cu depresia respiratorie sau staza gastrică și,
deoarece acestea nu sunt controlate de medicamente, ele sunt
disponibile imediat. Cu toate acestea, utilizarea lor este asociată cu
efecte secundare potential grave, care includ hemoragii gastro-
intestinale, ulcerații gastrice, insuficiență renală și un risc crescut de
sângerare postoperatorie datorită afectării funcției plachetare.NSAIDs
sunt contraindicate paciențiilor cu boala de ulcer peptic antencedent,
hemoragie gastro-intestinală, insuficiență renală, reacții de
hipersensibilitate la aspirina sau NSAIDs, astmul și diateza sângerare.
Acestea trebuie evitate în deshidratarea sau la un pacient
hipovolemic și îngrijire trebuie să fie luata atunci când se utilizează
NSAIDs la vârstnici.

Salicilatii sunt absolut contraindicati la copii cu vârsta mai mică de 12

ani. Sindromul Reye, o encefalopatie acută cu infiltrarea grasă a
ficatului, este asociată cu administrarea acestor medicamente în
această grupă de vârstă.

Anestezie locala
Infiltrația locală, blocuri nervoase periferice și analgezie epidurala sunt
adesea folosite pentru a produce ameliorarea durerii postoperatorii,
individuale și în combinație cu alte metode analgezice.

Avantajul tehnicilor de anestezic local este că analgezia pot fi produsa

fara depresie respiratorie sau greață și vărsături profunde . Cu toate
acestea, toxicitatea anestezicului local poate să apară ca urmare a
administrării intravenoase din neatenție sau după doze mari. În plus,
deși daune rare, periferice ale nervilor, hemoragie, infecție, arterială
accidentală sau injectare subarahnoidiană și pneumotorax pot să
apară toate, în funcție de locul blocului.

Evaluarea durerii
Durere, prin definiție, este o senzație subiectivă și este dificila pentru
un observator pentru a evalua cu exactitate. Furnizarea unui mijloc de
încredere și valide pentru evaluarea durerii este importanta deoarece
permite gradului de îmbunătățire, după intervenție analgezica, să fie
documentat într-un mod reproductibil.

Există o serie de scale specifice de evaluare a durerii, care sunt

utilizate în stabilirea post-operatorie pentru a se asigura că istoria
durerii pacientului este înregistrată într-o formă utilă, astfel încât să se
informeze deciziile de tratament. Acestea includ:

-scală verbală de rating (VRS)

-scală numerică de rating (NRS)

-scală vizuală analogă (SVA)

La copiii foarte mici, sunt utilizați indicatori fiziologici și

comportamentali. Copiii mai mari pot alege din expresiile faciale
clasate pe un grafic.

Scala de evaluare verbală este simplu și ușor de utilizat. Pacientul este

rugat să evalueze durerea ca "nici unul", "blânde", "moderate" sau
"severe", atunci când este în repaus și mișcare.

Scala de evaluare a numerică constă într-o scală numerică

reprezentând durerea de la 0= 'Fără durere' la 10 (sau 5) = 'cel mai rea
durere imaginabila ".

Scala analogă vizuală constă intr-o linie lungă de 10 cm, ceea ce

reprezinta ca pectrum de intensitate a durerii de la 'nici o durere la
toate "de pe extrema stângă până la" cea mai rea durere
imaginabila"de pe extrema dreaptă.Pacientul este rugat să marcheze
punctul de pe această linie care corespunde cu severitatea durerii. VAS
este în primul rând un instrument de cercetare și, efectuare corecta,
este probabil prea complexă pentru utilizarea postoperatorie de
rutină. Nu există nici un avantaj evident al celei mai detaliate metode
în ceea ce privește managementul practic al pacientului.

Serviciul acut al durerii

Importanta ameliorarii eficace a durerii postoperatorii, precum și
complexitatea crescută a tehnicilor analgezice, cum ar fi PAC și perfuzii
epidurale continue, a dus la formarea unor servicii de durere acuta in
multe spitale.Ele oferă o abordare multidisciplinară a controlului
durerii post-operatorii, cu implicarea anesteziștilor, asistente medicale
de specialitate si farmacisti clinici. O durere acută de serviciu
efectuează evaluarea periodică a pacientului și oferă de personalul de
rezerva din unitate.Este, de asemenea, implicată în formarea "in
house", a personalului medical și de asistență medicală pentru a
imbunatati intelegerea metodelor analgezice si evaluarea durerii.

Greață și vărsături postoperatorii

Greața și vărsăturile postoperatorii (PONV) sunt unele dintre cele mai
frecvente complicații în perioada postoperatorie în ciuda utilizării
tehnicilor de anestezie moderne.Aceasta au loc în 20-40% din cazuri,
ducând la disconfortul pacientului si de anxietate, și pot produce o
morbiditate semnificativă, în unele cazuri.
Figura PO16-Factori de risc asociati cu PONV

Creșterea bruscă a presiunii intraoculare și intracraniană asociată cu

vărsături poate fi dăunătoare în pacient oftalmologic și
neurochirurgical.Fluidele și tulburările electrolitice pot apărea în cazul
în care se prelungește perioada de vărsături.
PONV prezintă o etiologie multifactorială si este influentata de
pacient, anestezic și factori chirurgicali(Figura PO16).

Femeile au de 2,5 ori mai multe sanse de a dezvolta PONV decât

bărbații.Incidența variază, de asemenea, cu vârsta, cu cea mai mică
incidență găsita la sugarii cu vârsta mai mică de 12 luni și un vârf în
grupa de vârstă 6- 16 ani,urmată de o ușoară scădere în timpul vieții
de adult.înfometarea inadecvată sau golirea gastrică întârziată,
indiferent de cauză, este asociată cu o creștere a PONV, iar anxietatea
poate avea efectul său prin intermediul acestui mecanism.Incidența
crescută a obezității pot fi legata de problemele de anestezie asociate
acestor pacienți, cum ar fi insuflarea stomacuui și dezvoltarea
hipoxemiei sau hipercapniei, mai degrabă decât cu obezitatea în sine.

Agenții de inducție intravenoasa sunt incriminați în grade diferite.

Propofol este asociat cu mai puțin de PONV tiopental și poate avea
anumite proprietăți antiemetice.Tiopental este mai mic decât
emetogenă etomidat. Protoxidul de azot este considerat a fi asociat cu
PONV, posibil ca rezultat al dilatării intestinale și creșterea presiunii în
urechea medie.Agenții de blocare neuromusculară nu sunt implict
dicat, dar inversare cu neostigmina s-a dovedit a crește voma. Acest
lucru este, în ciuda administrării concomitente de atropină, care are
proprietăți anti-emetice.Dezvoltarea de hipotensiune arterială după
anestezia spinală este asociata cu aproape de două ori incidența PONV
în comparație cu acei pacienți la care nu apare hipotensiuna arterială.

Prevenirea
Prevenirea PONV este dificilă din cauza etiologiei sale multifactoriale.
Pilonul principal al managementului este evitarea medicamentelor
emetogene și utilizarea agenților anti-emetici.

Un pacient care se prezintă pentru o intervenție chirurgicală cu risc de

PONV ar trebui să primească anxiolitică și premedicații anti-emetice.
Anestezia trebuie indusa folosind propofol intravenos într-un mod
controlat, având grijă să se evite insuflația gastrică cu gaze
anestezice.Medicamentele opioide ar trebui să fie utilizate cu
moderație și, acolo unde este cazul, NSAIDs și tehnici de anestezie
locală folosite în schimb. Un oxigen / aer / amestecarea volatila sau
anestezie intravenoasă totală trebuie utilizate pentru menținerea
anesteziei.Terapia suplimentară antiemetica trebuie administrata
intraoperatoriu și continuu, în mod regulat, în perioada
postoperatorie.

Tratament
Vărsăturile la un pacient semiconscious necesită o acțiune imediată.
Pacientul trebuie așezat în poziție laterală, faringele eliminate orice
secrețiilor și suplimentar,oxigen administrat.

Pacientul conștient ar trebui să fie asigurat și administrat oxigen

suplimentar, cu toate că acest lucru va avea doar un efect placebo, cu
excepția cazului in care hipoxemia este cauza.Alte cauze stau la baza,
cum ar fi hipercapnia, hipotensiuna arterială sau durerea trebuie să fie
tratate. Majoritatea pacienților, cu toate acestea, va necesita un
antiemetic (Rowbotham 1992).

Există mai multe clase de medicamente utilizate pentru tratamentul

PONV:

-D2-Antagoniști dopaminergici
-5-HT3-Antagoniști serotoninergici

-H1-Antagoniști histaminergici

-M3-Antagoniști muscarinici

Proclorperazina, fenotiazina, este un antagonist al dopaminei care

acționează asupra zonei chemoreceptoare declanșatoare a cărei
utilizare este limitată de eficacitatea scăzută, lipsa unui preparat
intravenos și efectele secundare asupra sistemului nervos central.
Metoclopramide are activitate antidopaminergica și o acțiune
periferică pe intestin, ceea ce crește golirea gastrică și timpul mic de
tranzit intestinal.Incidența reacțiilor adverse este mai mică de 10%,
dar există puține dovezi în sprijinul eficacității sale în dozele utilizate
în mod obișnuit.Antagonistul 5-HT3 cum ar fi ondansetron a fost
utilizat mult mai frecvent in ultimii ani,cu efect bun dar ele sunt
adesea folosite ca doua linii de tratament din cauza costului ridicat al
acestora.Ciclizina, un antagonist al receptorului histaminic cu
activitate anticholinergica ușoară, este în creștere in popularitate
deoarece este costisitoare și poate fi administrata oral, intramuscular
sau intravenos.

Terapia cu lichide postoperatorie

Scopul terapiei de lichide în perioada postoperatorie este pentru a
mentine o hidratare adecvata, volumul de sânge, funcția renală și
echilibrul electrolitic. Este indicat la pacienții cu anomalii lichide
preoperatorii sau pierderi de fluid în curs de desfășurare, și, de
asemenea, în orice pacient supus unei proceduri chirurgicale majore.

Fiziologie
Apa totala a corpului (TBW) reprezintă 50-70% din dependente de
vârstă, sex, habitus corp și continut de grasime.TBW grăsime este
distribuit între trei compartimente de fluid de greutate corporală:
spațiul intravascular (8% TBW), spațiul interstițial (32% TBW) și spațiul
intracelular (60% TBW).Intravascular și spațiul interstițial împreună
formează fluidul extracelular (ECF) compartiment și sunt separate de
celulele endoteliale ale peretelui capilar, care sunt liber permeabili la
apă și ioni mici, dar nu la proteine.Fluidul intracelular (ICF)
compartimentul este separat de ECF prin membrana celulară, care
este selectiv permeabil pentru ioni.

Incizia chirurgicala produce un neuroumoral sau un răspuns "stres",

odată cu creșterea nivelului de circulant catecolamine, vasopresina,
aldosteronul și cortizolul și rezultant de sodiu și de retenție a apei.

Pierderea de lichid postoperatoriu

Există mai multe cauze ale pierderii de lichid in pacientul
chirurgical(figura PO17).Pierderile insensibile din piele și plămâni sunt
de aproximativ 0,5 ml kg-1 pe oră.Această cifră crește cu 12% pentru
fiecare creștere a temperaturii corpului de grad mai mare de 37 ◦C."În
al treilea spațiu" pierdere se datorează edem al țesutului și este direct
legată de mărimea inciziei chirurgicale,variind între 1 și 15 ml kg-1 pe
ora.Cantitatea de pierdere în curs de desfășurare este adesea dificila
de cuantificat, si poate fi dificil să se măsoare cu precizie pierderea de
sange.

Pierderile insensibile

-Transpiraţie
-Respiraţie

-Excremente

-Ieșire de urină

Pierderi "al treilea spațiu"

Pierderile în curs de desfășurare

-Hemoragie

-Drenuri

-Nazogastrică

-Vărsături

-Diaree
Figura PO17-Cauze ale pierderii de lichid postoperatoriu al pacientului chirurgical

Evaluarea clinică
Evaluarea clinică regulată pentru a detecta orice deficit de fluid
trebuie să fie efectuat în perioada postoperatorie. Suficiența starii
volumului este asociat cu puls normal tensiunii arteriale și a presiunii
venoase jugulare, o ieșire de urină de cel puțin 0,5 ml kg-1 pe oră,
membranele mucoase umede și extremitățile calde și perfuzia
periferica buna.Tendințe în parametri hemodinamici pot ghida în
continuare managementul de fluide, și venos central sau
monitorizarea a presiunii pulmonare ocluzie arterială poate fi indicată
în unele cazuri.Evaluarea poate fi dificila la pacienții cu efecte
reziduale ale anesteziei generale sau regionale sau asupra terapiei
beta-blocante, în cazul în care răspunsurile normale (vasoconstricției
periferice, tahicardie) pot fi mascate.investigații de laborator, inclusiv
concentrația de hemoglobină, hematocrit și ureea poate fi anormală
în moderată până la severă a deficitului de lichid.

Inlocuire a fluidului
Este dificil de prezis cerințele de fluid în perioada postoperatorie, în
special după o intervenție chirurgicală majoră. Regimul de lichid în
figura PO18 acționează doar ca un ghid pentru terapia cu lichide în
timpul acestei perioade, iar accentul trebuie pus pe repetate de
evaluare clinică.Pacienții care au suferit intervenții chirurgicale
minore, care va începe de băut în decurs de câteva ore de la procedura
nu necesită de obicei fluide intravenoase suplimentare.

Alegerea de înlocuire a fluidului depinde de compartimentul de fluid

epuizat. Cristaloizii, care sunt soluții de electroliți și zaharuri, în apă,
sunt distribuite de-a lungul celor trei compartimente de fluid în
funcție de concentrația lor de sodiu. Vezi figura PO18.

Lichide izotonice, cum ar fi ser fiziologic 0,9% rămân predominant în

compartimentul ECF, în timp ce soluții hipotonice, cum ar fi 5%
dextroză sunt distribuite în întreaga ECF și ICF.Coloizii, care sunt soluții
de proteine cu greutate moleculară mare (sânge și produse din sânge),
gelatine, amidon sau dextrani, sunt în principal limitate la
compartimentul intravascular.

Pierderile insensibile sunt înlocuite cu dextroză 5% în cazul în care nu

există nici o pierdere ECF. Cu toate acestea, majoritatea pacienților
post-operatorii au un grad de pierdere ECF și necesită suplimentare
sodiu. 4% dextroză / 0,18% soluție salină este apoi fluidul de
alegere.Potasiu, trebuie adăugat la fluidele de întreținere după prima
zi postoperatoroe la 1 mmol kg-1 pe zi."Al treilea spațiu" pierdere
estimată este înlocuita cu (0,9%), soluție salină normală sau o soluție
salină echilibrată, cum ar fi soluția Hartmann.Pierderea de sânge este
înlocuita cu coloizi pe o bază unu-la-unu și, în cazul în care pierderea
depășește aproximativ 15% din volumul sanguin al pacientului, celule
roșii ambalate din sânge pentru a menține concentrația de
hemoglobină, la aproximativ 10 g de dl-1.Serul fiziologic sau soluție
Hartmann poate fi de asemenea utilizat pentru a menține volumul
intravascular, deși un volum de trei ori mai mare decât pierderea de
sânge estimată trebuie infuzat.

Terapia cu lichide Postoperatorie trebuie să continue până când există

un aport adecvat, deficitele de fluide au fost corectate și nu există
pierderi majore de lichide în curs de desfășurare.

Sechelele anesteziei
Complicațiile apărute după o intervenție chirurgicală rezultata dintr-o
combinatie de pacient, chirurgicala si factori de anestezie.
Morbiditatea pot fi atribuita direct practica anestezica este de multe
ori relativ minoră, de ex postoperatoriu dureri în gât, dar poate duce
la invaliditate permanentă, de exemplu leziuni ale creierului
hipoxic.Un număr tot mai mare de revendicări medico-legale sunt
făcute împotriva anaesteziștilor în fiecare an, ceea ce scoate în
evidență virtuțile de diligență, păstrarea evidenței exacte, atenția la
detalii și a continuat pe tot parcursul observației administratiei
anesteziei și în perioada postoperatorie.

Sechele ale anesteziei sunt legate de tehnica de anestezie și de

poziționare a pacientului.

Trauma ochilor
Abraziunile corneene pot apărea dacă pleoapele rămân deschise în
timpul anesteziei și corneea este lăsata să se usuce. Acest lucru este
usor de prevenit prin aplicarea de bandă adezivă, trebuie îndepărtate
cu grijă, pentru a se asigura că pleoapele rămân închise. .Abraziunea
corneană poate apărea, de asemenea, dacă ochiul vine în contact
direct cu echipamentele, cum ar fi lame de laringoscop sau măști de
anestezie.Ischemia retiniană a fost raportată după comprimarea
prelungită a globului ocular, cu orbirea tranzitorie rezultantă.
Tampoanele pentru ochi ar trebui să fie utilizate în cazul în care se
adoptă poziția predispusa sau laterala.

Trauma căilor aeriene

Instrumentele de orofaringel cu o lamă laringoscopica, o mască
laringiană sau a căilor respiratorii orale poate duce la buze, limba si
guma de escoriații. Trebuie avut grijă pentru a preveni buzelor sau a
limbii de a fi prinsa în dinți.

Dintii sparti și lucrări dentare deteriorate nu pun numai pacientul cu

risc de aspirație, dar sunt, de asemenea, o cauza de inconvenient
semnificativ după recuperare.Din acest motiv,daunele dentare sunt o
cauza majora a litigiilor.Dentiția săraca, dinții în vrac și prezența unor
capace, coroane și punți trebuie să fie documentate la vizita
preoperatorie.Metodele utilizate pentru a reduce riscul de
traumatisme dentare includ folosirea căilor respiratorii nazale,gutiere
si intubatia cu fibre optice.
Până la 50% dintre pacienți se plâng de dureri în gât postoperator.
Acest lucru poate fi legat de intubarea traheala, deși este adesea
asociata cu căile respiratorii sau inserție a mastii laringiane, plasarea
unui tub nasogastric și administrarea de gaze uscate.

Trauma tulburării musculo-scheletice

Durerile musculare pot apărea în perioada postoperatorie și sunt de
obicei legate de administrarea suxametoniului. dureri ale
suxametoniului sunt mai frecvente in pacientul tinar cu mobilizabil
vrac musculare mari.În timpul sarcinii și copilăriei durerile musculare
sunt mai puțin intense.Debutul este de obicei întârziat cu 24 de ore si
pot mima simptome asemănătoare gripei.Administrarea de doze mici
de non-antidepolarizante de relaxante musculare, benzodiazepina sau
lidocaina înainte de inducerea anesteziei au fost utilizate în încercarea
de a reduce durerile musculare, cu efect variabil.Pacienții trebuie să
fie informați cu privire la posibilitatea acestei complicații.

Dureri de spate si dureri de gat pot aparea la pozitionarea slaba a

pacientului si ca urmare a unor ligamente intinse musculaturii
scheletice relaxante. Brațele și picioarele pot aluneca de pe tabele sau
cărucioare de operare, dacă este fixat necorespunzător, cu potential
de leziuni ale ligamentelor si osos.

Leziuni nervoase au fost raportate pe larg, și sunt un rezultat al

comprimării directe sau intinderii a nervului. Poziționarea pacientului
corectă și padding extensiv expuse site-urilor sunt obligatorii.Plexul
brahial poate fi deteriorat în cazul în care există o răpire excesivă a
brațului (> 90 de grade), cu capul humeral afecteaza pachetul
neurovascular axilar.Nervul radial, pe măsură ce rulează în jos granița
laterală a brațului 3-5 cm deasupra epicondilului lateral, este în pericol
de a fi afectat de o manșetă a tensiunii arteriale.Nervul ulnar este
expus la cot și pot fi deteriorat prin traumatisme directe sau cuff a
tensiunii arteriale.Comuna nervului peronier poate fi deteriorata, în
cazul în care pacientul este plasat în Poziția litotomie, pe măsură ce
trece lateral în jurul gâtului fibulei, având ca rezultat scaderea febrei si
pierderea de senzatie pe dorsala a piciorului.Nervul safenă este, de
asemenea, la risc în poziția litotomie când există comprimarea
medială a piciorului pe suportul de picior, iar acest lucru duce la
pierderea sensibilității lungului medial. De asemenea, au fost
raportate paralizii faciale si nervoase din cauza orbitale compresia
nervului directe.

Daune pielii
Echimozea și defalcarea pielii pe zone de presiune poate să apară
după proceduri prelungite și la vârstnici.Occipital, coate și tocuri ar
trebui să fie capitonate, iar undersheet netezite. Contactul cu pielea
cu metal trebuie să fie prevenită din cauza riscului de arsuri electrice
dacă se folosește diatermieUmflarea manșetei excesiv frecventă a
tensiunii arteriale este asociată cu vânătăi localizate și trebuie
evitată.In perioada postoperatorie, pacienții cu blocuri de anestezie
locală reziduala sau analgezia epidurala au un risc crescut de defalcare
a pielii ca urmare a imobilitatii și pierderea sensibilității.

Probleme medico-legale
După ce a primit o plângere verbală sau scrisă de la un pacient,o copie
a tuturor informațiilor clinice relevante trebuie făcuta.Un membru
senior al departamentului de anestezie trebuie să fie informat și, în
cazul în care, în orice dubiu, trebuie cerut avizul instituției de apărare
medicală relevantă.In nici un cont trebuie să modificat informație
documentata.Importanța realizării unei forme corecte și lizibile
anestezic pentru fiecare anestezie,pacientul nu poate supus fi
subliniat îndeajuns.

Capitolul 5
Circumstanțe speciale ale pacienților

PACIENTA GRAVIDA
Analgezia în muncă
Anestezia operativă

PACIENTUL PEDIATRIC
Evaluare
Echipament
Terapia cu fluid
Analgezie
Interventii chirurgicale de specialitate
PACIENTUL CU LOVITURA LA CAP
Fiziologie aplicată
Gestionarea traumatismului cranian

CAZUL PACIENTULUI DE ZI
Circumstanțele sociale
Procedura chirurgicala
Punct de vedere medical
Tehnica Anestezica
Facilităţile de admitere

PACIENTUL OBEZ
Fiziologie aplicată
Anestezie

PACIENTUL COMPROMIS METABOLIC

Boală de ficat
Boala renala
Diabetul zaharat

GRUPUL DE RISC INFECTANT

Hepatita A
Hepatita B
Hepatita C
HIV / AIDS
Precauții
Prejudiciu ace
Prioni
TARZIU ALERGICE
MARTORII LUI IEHOVA
IMAGISTICĂ PRIN REZONANȚĂ MAGNETICĂ

Pacienta gravida
Anestezia obstetricala necesită o cunoaștere detaliată a modificărilor
fiziologice asociate cu sarcina. În timp ce acestea sunt acoperite în
detaliu în secțiunea 2, capitolul 14, punctele importante sunt
prezentate mai jos pentru a ajuta cititorul.

Deoarece sarcina progresează, volumul de sânge maternal creste și,

deși hemoglobina creste, concentrația de hemoglobină scade prin
diluare.Concentrația de factori de coagulare crește, provocând o
tendință de tromboză venoasă profundă exacerbata de presiunea
exercitată asupra venelor pelviene din uter în cea mai voluminoasa.
Debitul cardiac crește pe tot parcursul sarcinii, datorită creșterii
volumului de accident vascular cerebral și a ritmului cardiac.Volumul
toracic se ridica, astfel încât,volumul mareelor rămâne comparabil cu
valorile anterioare perioadei de sarcină, devine o impresie de
hiperinflație.La sfârșitul sarcinii PaCO2 se reduce la 4 kPa.Modificarile
hormonale ale sarcinii provoacă relaxarea mușchilor netezi și
ligamente, având ca rezultat o reducere a tonusului sfincterului
esofagian care Ower, combinat cu creșterea presiunii intra-
abdominale, conduce atât la funcțional și de hernie hiatală de reflux
esofagian.Conținutul gastric este mai voluminos decât de obicei și
golirea gastrică este încetinita. În travaliu, golirea stomacului practic
încetează.

Pacienții care, în al treilea trimestru de sarcină nu trebuie să li se

permită să se întindă în poziția culcat pe spate, din orice motiv, fără
înclinare laterală din stânga pentru a nu se deplasa uterul, pentru că
greutatea uterului comprimă vena cavă inferioară.Reducerea
substanțială a întoarcerii venoase la inima care urmeaza poate
produce leșin. În cazul în care compensatorii vaso-constricție este
eliminată prin blocada epidurală, căderi grave în debitul cardiac pot
avea ca rezultat.

Analgezia în muncă
Durerile în travaliu este rezultatul unui organ cavitar,
uterul,contractarea împotriva unei obstrucții, fătul, într-o încercare de
a expulza. Durerea este rezultatul tensiunii în tehnica uterina si
depinde de teoria poarta de transmitere a durerii (așa cum este
descris de Melzack & Wall 1965).Stimularea trebuie să fie aplicata pe
coloana dorsala a măduvei spinării în cadrul regiunii mid-toracica,
peste nivelul rădăcinilor nervoase afectate, adică T10.TENS este
eficient precoce în timpul travaliului, dar începe să-și piardă efectul,
după 5 cm de dilatare de col uterin este atins.Acupunctura a fost
susținută pentru utilizare in munca,dar nu este in uz comun,in Marea
Britanie.

figura SC2-Metode de ameliorare a durerii în travaliu

VEZI SI FIGURA SC2

Analgezia sistemică
Administrarea sistemică a medicamentelor analgezice rămâne pilon
principal al analgezia forței de muncă. Administrarea se face de obicei
in inhalarea de protoxid de azot sau vapori anestezici, sau alternativ
prin administrarea intravenoasă nativ sau intramusculară a
opioidei.Protoxidul de azot este de obicei administrat ca un amestec
de 50% oxigen (Entonoxul R ©).Utilizarea eficientă a oxidului de azot
depinde de începutul inhalatiei înaintea durerii din contracție, astfel
încât o concentrație de analgezic este atins de momentul în care o
contracție devin spainful, care este dificil de realizat. Vaporii anestezici
au fost susținuti în concentrații sub anestezic (cum ar fi isofluran0,2%),
dar nu s-au realizat la scară largă .Analgezia opioid poate fi administrat
fie pe cale intramusculară sau pe cale intravenoasă. regulile și
preferințele locale dicteaza alegerea de opiacee. Moașele pot
administra opioide intramusculare pe propria răspundere, sub rezerva
protocoalelor locale cu privire la care de droguri, numărul de doze și
responsabilitate. Agenți în utilizarea pe scară largă includ petidinei
agoniști și diamorfină, în timp ce unele unități favorizează agoniști
parțiali, cum ar fi meptazinol.Toate opioidele au o reputatie pentru a
provoca depresie respiratorie fetală.

Pe cale intravenoasă, prin intermediul unui dispozitiv (PCA) Analgezia

controlată de pacient nu a devenit încă popular, în ciuda avantajelor
de control al pacientului și doza totală mai mică. Dispozitivele APC pot
fi sisteme simple "elastice" cu recul in rezervor reumplut, la o rată fixă
sau un complex controlate de computer dispozitive cu infuzii de fundal
reglabile și incuieri in afara.Petidina rămâne cel mai popular drog
pentru obstetrică PC.

Analgezia epidurală
Analgezia epidurala este cea mai eficientă formă de analgezie forței de
muncă, dar are dezavantajul că necesită disponibilitatea unui
anestezist instruit și este însoțită de rare, dar complicatiile potential
majore in analgezia epidurală vine în propriile sale în munci lungi sau
complicate, malpoziționări (cum ar fi poziția occipitoposterior sau
pelviană) și pre-eclampsie, în cazul în care controlul tensiunii arteriale
si imbunatatiri in fluxul de sange placentar sunt vitale pentru
bunastarea mamei si a fatului. Indicații pentru epidurală analgezie
sunt numeroase, și contraindicații sunt enumerate în Figura SC3.

Contraindicații pentru anestezia epidurală

(1) Refuzul maternă

Este singura absolută contraindicație in tehnica. În cazul în care, după

o explicație rezonabilă a riscurilor și beneficiilor, pacientul refuză, apoi
să continue constituie o agresiune. Pe această bază, nu este nevoie de
acordul scris pentru epidurale în travaliu: în primul rând, o femeie în
travaliu este în durere și dificultate și nu poate, în aceste condiții, este
de așteptat, să facă o judecată echilibrată și, în al doilea rând, în cazul
în care baza serviciului este cerere, atunci faptul că pacientul, prin
moașa ei, cere această metodă de analgezice poate fi luată ca un
consimțământ verbal.

2) Diateză hemoragică.

Există controverse cu privire la furnizarea de blocada epidurale și

medulară la pacienții cu tendință la sângerare, dacă acest lucru este
congenitală, cum ar fi hemofilia, sau dobândite, cum ar fi
warfarinisation. Este în general acceptat că orice pacient a cărui ori
coagulare sunt extinse mai mult de 50%, ar fi trebuit probabil să nu
aibă o epidurală (în practică, acest lucru înseamnă un INR>1.5).
Problemă potențială este vulnerabilitatea venos epiduralplex și se
referă la faptul că în cazul în care o venă epidurala este înțepat, va
exista o sângerare necontrolată de ea, provocând un hematom, care ar
putea comprima măduva spinării. In timp ce această succesiune de
evenimente este cu siguranță posibil, este de asemenea extrem de rar,
care apar cu aceeași incidență ca hematom epidural
spontan.Caracterul adecvat analgeziei epidurale pentru pacienții care
au luat heparina în doză mică sau aspirina este de asemenea
controversată. Acidul acetilsalicilic determină un bloc permanent al
tromboxanului A2 de trombocite, care afecteaza orice trombocite din
circulație în momentul în care aspirina este administrată. Acest lucru
continuă pentru viața oricărui individ de trombocite, aproximativ 10
de zile de la nou. În timp ce acest lucru poate părea a fi o
contraindicație pentru puncție epidurală,cu riscul său însoțitor de
hemoragie, efectul este destul de limitat, deoarece trombocitele
neafectate fiind continuu produse.Cel mai bun indicator al funcției
plachetare este timpul de sângerare, care suferă de o
reproductibilitate redusă și o gamă largă normală. Liniile directoare
privind Esra epidurală utilizarea și anticoagulare sunt prezentate în
secțiunea 1, capitolul 7 (Figura RA19).In anestezie obstetricale, există
o serie de alte cauze de eșec coagulare dobândite care ar putea
contraindica puncție epidurală. Pre-eclampsie este asociat cu funcția
de coagulare a deranjat, mai ales dacă este severă sau cu întârziere în
timpul sarcinii. Care numărul de trombocite va da o indicație de
gravitatea problemei, înainte devine important punct de vedere
clinic.Sindromul HELLP este o variantă de preeclampsie (H anemie
aemolytic, enzime ElevatedLiver si Low Trombocite). Această condiție
este extrem de periculos și provoacă disconfort fiziologice extreme,
care pot fi restaurate numai folosind facilitățile complete ale unei
unități de terapie intensivă și sprijin hematologice. Coagulopatia
pronunțat care apare în sindromul HELLP este o contraindicație
analgezie epidurală.Moartea fetală intrauterină determină un eșec de
coagulare sub numele de circulație maternă. Procesul nu devine
semnificativă până când fătul este mort de mai mult de aproximativ 5
zile, dar se obișnuiește să se măsoare coagularea în această situație
înainte de epidurala.Placental și alte intrauterină semnificative
sângerează poate provoca coagularea insuficienta secundara la
consumul de factori de coagulare într-o încercare zadarnică de a opri
sângerarea din arterele spiralate.Desprinderea placentară și
sângerările intrauterine semnificative poate provoca insuficienta
coagulare secundara la consumul de factori de coagulare într-o
încercare zadarnică de a opri sângerare din arterele spiralate. Arterele
spiralate trec prin miometrul la patul placentar și sunt inchise de către
contracția uterului după livrare. În cazul în care uterul este ținut
deschis de prezența unui fetus, cheaguri de sânge sau sângerarea se
va continua pana cand uterul este golit sau exsanguinates pacientului.
Pierderea de sânge nu poate fi considerată ca sângerarea vaginală,
deoarece aceasta poate rămâne ascunsă în întregime în interiorul
uterului.Embol lichid amniotic provoaca un sindrom similar cu
embolie majore de grăsime, cu opacifierea conștiinței,hemoragiile
petesiale, detresă respiratorie, hipotensiune arterială și coagulare
intravasculară diseminată severă (CID).Aceasta conditie este rara, dar
de multe ori fatale de management constă tratamentului general de
susținere și de înlocuire de coagulare factori și sânge.

(3)Anomalii anatomic. Dacă

pacientul a avut o laminectomie lombare sau fuziunea spinală atunci
este înțelept să verifice nivelul de chirurgie de note anterioare sau
raze X, astfel încât un nivel poate fi ales pentru puncție care are repere
osoase si evita tesut cicatrice sau de metal implantat. În oculta spina
bifida, reperele lipsesc, dar spatiul congenital este epidural relativ
normală.Ligamentului flavum poate, totuși, să fie absent. În forme mai
severe de tub neural defect epidurala spațiul și tubul dural pot fi
anormale și așa situația este mai complicată. Nici una dintre situațiile
de mai sus nu este o contraindicație absolută pentru anestezia
epidurală dar tehnica poate fi dificilă sau imposibilă, răspândirea de
anestezic local în spațiul epidural nu poate fi normal, iar modelul
rezultat al blocului poate fi neuniform sau deficient.

(4) Hipovolemia
Trebuie să fie corectate înainte de orice formă anesteziei sau
analgezicelor, cu excepția cazului în situația este atât de cumplită că o
intervenție chirurgicală imediată este singura modalitate de a reduce
pierderile de sânge masive, caz în care anestezia generală va fi
indicata. În această situație, la fel ca orice pacient hipovolemic,
inducția trebuie să fie efectuată cu blocada Sympathetic extremă
cauzată de anestezie epidurala sau a coloanei vertebrale la un pacient
hipovolemic poate avea consecinte catastrofale.

(5) Boala cardiacă

Este adesea considerată ca o contraindicație la neuronii centrali.In
general efectele anesteziei epidurale sunt căderi în ambele presarcinii
cardiace și afterload,care pot fi controlate prin administrarea ușoară a
agenți de anestezie locală și prin utilizarea rațională a fluidelor și
vasoconstrictoare. Sarcina în sine astfel majore vasculare si modificari
cardiace, care este dificil să se ajungă la termen, cu excepția cazului
există rezerve cardiace rezonabile. Din pacate,tot mai multi pacienti cu
boli cardiace congenitale fie corectate sau nu, sunt aduse la termen. În
plus, vârsta de debut a bolii majore ale arterelor coronare se
încadrează în anii fertili. Acești pacienți pot fi pe punctul de a avea
decompensări cardiace majore în momentul în care ajung la termen.

6) Boli neurologice.

Boli neurologice cronice este adesea citat ca o contraindicație la nivel

local sau regional anestezieI, fara dovezi pentru a confirma acest punct
de vedere. Cele mai multe dintre tulburările neurologice cronice, cum
ar fi scleroza multiplă, să urmeze un curs de recidivante și remitentă,
de obicei, se deteriorează în momente de stres fizic sau psihic și ca
urmare o progresie lentă în jos. Dacă în momentul nașterii(Unul din
momentele stresante care pot provoca recidiva) nervii centrali blocati
sunt prevăzuti pentru analgezia sau anestezia, atunci este probabil ca
recidiva va fi pusa pe seama tehnicii.Dovedesc că acest lucru este
explicat și acceptat de către pacient nu există nici un motiv pentru
care ar trebui să fie reținută această formă de analgezie.

(7) Sepsis
La locul propus de puncție este o contraindicatie la anestezia
epidurală, dar este de obicei un spațiu non-infectată disponibilă în
apropiere, prin care pot fi utilizate.Maternalpyrexia, cu toate acestea,
ar trebui să fie luate ca o contraindicație din cauza riscului de infecție
cu transmitere sânge cu un corp străin, cateterul, in situ sau un
potențial hematom de puncție venoasă epidurală care se dovedeste o
infecție. Limitele materne moregulation, anestezia epidurală Ther, și
fetale crește rata de deces in mod dramatic în pirexie materna, deci
poate fi de preferat să se evite utilizarea anesteziei epidurale în
această situație.

Tehnica epidurală
Cunoașterea detaliată a anatomiei relevante este esențială(Figura
SC4). Pentru mai multe detalii despre tehnica epidurală, a se vedea
Secțiunea 1, capitolul 7

Spațiul epidural este un spațiu potențial în cadrul spinarii canal.

Acesta este în linii mari în formă triunghiulară cu vârful posterior.
Forma variază considerabil de la un nivel la altul, fiind mai ovale în
gât. Superior este închisă la foramen magnum, în cazul în care dura
mater spinarii si periost siguranței canalului vertebral pentru a forma
dura mater intracraniană.Este, prin urmare, imposibil pentru o injectie
epidurala sa se extinda intracranian. Inferior, eperidurala spațiului
este închisa la ligamentul sacrococcigian, anterioară minciuni de
frontieră din interiorul canalului spinal, fiind formată de către
posterior ligamentele longitudinale ale coloanei vertebrale, corpurile
vertebrale și discurile intervertebrale. Posterior spațiul este delimitat
de Flava ligamenta (acestea pot fi asociate la fiecare nivel sau o
pereche de opinie ligamente continue variază) și laminele vertebrale.
Pot exista un plan de clivaj între Flava ligamenta care poate da
impresia că nu există nici un ligament atunci când un ac trece prin ea.
Lateral spațiul epidural este mărginit de pediculilor și laminele ale
vertebrelor și prin foramenul intervertebral, și, prin urmare, acesta nu
este un spațiu închis lateral. Spațiul conține în interior sacul dural
spinării și conținutul său: măduva spinării și rădăcinile
nervoase.Spațiul epidural în sine conține grăsime, arteriole, un
complex de valve cu pereți subțiri, care se scurge în sistemul azygos,
limfatica si radacinile nervilor spinali dupa ei trec durei și înainte de a
ieși prin foramenul intervertebral. Radacinilor nervoase transporta cu
ei un manșetă Dura, care se poate extinde în afara paravertebral
spaţiu.Pentru a ajunge la spațiul epidural din pielea de pe spate,vârful
acului trebuie să treacă prin straturi succesive de țesut. Oasele peste
zona lombară sunt palpate și spațiile dintre procesele spinoase
identificate. O singura data un spațiu adecvat a fost identificat (L2 / 3
este de obicei cel mai simplu și cel mai consistent de a utiliza) se
introduce acul prin piele, rămânând strict pe linia mediană, cu toate o
abordare paramediană deliberată este acceptabilă. Primul ligament
întâlnit este ligamentul supraspinous. Acesta are o consistență
grunzuros și este de până la 1 cm grosime. Ligamentul interspinous se
simte 'spongioasă' și poate fi de până la 6 cm gros. Ligamentului
flavum este foarte variabilă în grosime, de până la 2 cm, dar este, de
obicei, greu și dificil de a penetra.Esența tehnicii este aceea că, cu
vârful acului în ligamentului flavum, nimic nu poate fi injectat prin acul
întrucât după avansarea atentă,va merge in spatiul epidural si acolo va
fi pierderea totala a rezistentei la injectie.Anestezia combinata spinala
in munca.Anestezia combinata spinala (CSE) tehnici pot fi utilizata
pentru analgezia în travaliu. Un ac epidurala este amplasată pe spațiul
epidural și o mai mică calibru ac spinal este apoi a trecut prin ea. O
doză mică dintr-un amestec de vacaine bupi și fentanil este injectat
prin ac spinal, care este apoi retrasă și un cateter epidural trecut prin
ac epidurala. Soluția spinal stabilește analgezie pentru prima parte a
primei etape a muncii și, atunci când această analgezie devine
inadecvată, epidurala cateter este utilizata pentru doze
suplimentare.Pacientul este permis de mobilitate în timp ce soluția
spinării este eficientă, dar acest lucru poate fi limitată de necesitatea
monitorizării continue a fătului. Fiecare unitate trebuie să aibă politici
scrise pentru a stabili limitele mobilității în muncă.

Dozele de testare
Este imposibil să fii absolut sigur de plasarea corectă a unui cateter
epidural până la o doză de anestezic local a fost injectat agent. O doză
de test are două scopuri, în primul rând pentru a identifica plasarea
vasculară și a doua pentru a identifica plasare intratecală. Pentru a
realiza acest lucru, o doză de încercare trebuie să fie suficient de mici
pentru a face nici un rău, dacă în locul greșit, dar mari suficient pentru
a arăta un efect.Cei mai mulți practicanți folosesc un 3 ml doză fie de
0,5% sau 0,25% bupivacaină simplu. Ei pledează pentru ambele doze
de testare conținând epinefrina și dextroză, dar nici nu este în uz
comun.n practică, 3 ml simplu bupivacaina izobaric, plasat direct în
LCR, va produce totalul anaes- spinării thesia în decurs de 5 minute.
Cupivacaina hiperbarică (HeavyMarcain R ©), va avea un rezultat mai
puțin extins, iar în cazul în care este plasata intravenos, nu va fi nici un
efect notabil.Volumele mai mari de agenti anestezici local injectati în
plexustend venoase lombare epidurale pentru a trece înapoi în sus
navele basilare și pot provoca o pierdere de scurtă durată a
conștienței sau cel puțin o perioadă de confuzională lumină cu
linguala și parestezii periorale. Raționamentul din spatele folosind o
soluție care conține epinefrină este că, pe cale intravenoasă injecție,
va exista o creștere măsurabilă a frecvenței cardiace. In timp ce acest
lucru poate fi atât, creșterea astfel cauzată va fi în variația ratei
pulsului oricărei femei în travaliu și așa nu pot fi distinse de la
normal.După ce a dat doza de testare și a așteptat un timp adecvat
pentru ca un efect să apară, de obicei 5 minute, principa doza poate fi
administrata. În mod tradițional, alegerea este de 0,25% sau 0,5%
bupivacaină simplu, în bolus top-up-uri între 6 și 10 ml cum este
necesar pentru a calma durerea. De top-up-uri pot să fie administrat
într-o singură poziție, de obicei semi-i
inchinaciune, sau pe jumătate doza poate fi administrată în fiecare
poziție laterală, cu 5 minute între. Această metodă, în timp ce încă în
utilizarea pe scară largă,este înlocuită printr-o varietate de tehnici de
infuzie doze mici, care au avantajul de a reduce atât medicamentului
de sarcină și efectele nedorite ale epidurala tradiționale,cum ar fi de
mare densitate blocului motor și o incidență crescută a nașterii
instrumentale.Majoritatea epiduralele de perfuzie începe cu o
incontestabilă gle top-up pentru a stabili rapid analgezia înainte de
începerea perfuziei. Din ce în ce, anestezic local,agent în top-up este
completată cu doze mici de un opioid (de exemplu fentanil).
Combinația crește analgezia și penetrarea blocului fără dezavantaje
evidente. Dovezi recente sugerează că nu există efecte fetale
măsurabile ale opioidului la doze mai utilizate în prezent.Regimurile
de perfuzie variază considerabil dar cele mai multe se bazează fie 0,1%
bupivacaina sau 0,2% ropivacaină, fiecare cu 1-5gml-1 de fentanil.
Fiecare unitate ar trebui să aibă un singur amestec standard, cu care
toate anaestezistii si moasele ar trebui să fie familiarizați. Acest
amestec este perfuzat la o rată variabilă de până la 15 ml pe oră, deși
anumită ocazie acest amestec este provizoriu dat de bolus de top-up,
mai degrabă decât infuzie.Analgezia controlată de pacient epidurală
(PCEA) câștigă popularitate încet, fie ca bolusuri administrat la pacient
singur sau ca bolusuri administrat pacientului pentru a suplimenta o
infuzie de fond.

Complicaţiile
Anestezia epidurală implica un risc de complicatii, cele mai importante
dintre acestea fiind enumerate în Figura SC5.

(1)Robinet Dural apare la aproximativ 0,5% din epidu- obstetricale .

Odată ce a recunoscut, managementul este simplu.O epidurală de
lucru trebuie să fie stabilită într-un alt spațiu.Nu trebuie să existe nici
o purtătoare în a doua etapă a forței de muncă și trebuie să existe o
livrare de pensă elective.După livrarea de o perfuzie epidurala trebuie
stabilite cu 0,9% ser fiziologic sau soluție Hartmann și 1 litru perfuzată
peste 24 ore.

-Robinet dural

-Injectarea intravasculară

-Injecție intratecală

-Neurologice

-Dureri de spate

-Arii de presiune

Complicațiile Figura sc5 de analgezie epidurală

Pacientul trebuie să fie revizuit zilnic de un membru senior al

personalului. În cazul în care pacientul dezvoltă o durere de cap
occipitofrontal posturală atunci acest lucru ar trebui inițial să fie
tratate prin încurajarea fluidele orale și prin analgezie simplă.
Ibuprofenul în doze regulate este adesea eficient. În cazul în care
dureri de cap devine incapacitanta, un plasture de sange epidurala ar
trebui să li se ofere.In cazul în care a acceptat, acest lucru ar trebui să
se efectueze cu minimum de întârziere. Infecție sau pirexie va
contraindica tehnica. În condiții aseptice, un nou puncție epidurală se
efectuează până la 20 ml sângele pacientului este injectat în spațiul
epidural. Mai departe sângele este trimis pentru cultură.Pentru a
reduce riscul deja mici de infectie epidurala, unele unități susțin
sistemică administrarea unui antibiotic cu spectru larg înainte ca este
luat sânge. Un plasture de sânge este, de obicei, cu succes în
atenuarea dureri de cap.

2) Injectare intravasculara.

În timp ce utilizarea corectă a testului dozele vor identifica intratecală

și intravasculara preparate injectabile în acest stadiu, catetere
epidurale pot migra în vase sau peste durei în orice etapă de
desfășurare a tehnica, iar doza completă de anestezic local poate fi
injectat accidental în circulație. Din acest motiv facilitățile complete de
resuscitare trebuie să fie disponibile imediat în orice moment, și tot
personalul implicat, atât anesteziști și moase, ar trebui să fie pregătiți
pentru această eventualitate.Injectia de anestezic local in venele
epidurale pot provoca numai parestezii ale limbii și buzelor, dar poate,
de asemenea,cauza pierderea bruscă a conștienței ca anestezic local
agent afectează creierul. Efectul este de obicei temporare, dar în cazul
bupivacainei poate fi prelungit.Căile respiratorii și respirație trebuie să
fie menținută în mod adecvat și intubația traheală și ventilație
controlată poate fi necesar. Odată ce acest lucru a fost realizat
circulația trebuie să fie susținute de fluide, vasopresoare și masaj
cardiac dacă este cazul.

(3) Injectare intratecală.

Efectele injectării intratecală poate fi mai lentă pe platourile de

filmare, dar nu mai puțin de o problemă decât injectarea
intravasculară. Paralizia progresivă în ascensiune a întregul corp,
inclusiv mușchii respirației, are loc,însoțite de scăderi semnificative ale
tensiunii arteriale.Viitorul se distinge prin injecție masivă de la
intratecală epidurală este debutul efectelor nervilor cranieni, în
special paralizie facială, anestezie trigemen si pierderea rapida a
constiinta. Ca și în cazul injectării intravenoase, căile aeriene trebuie
să fie abordată în primul rând, urmată de circulație, așa cum e detaliat
sus.Aceste probleme rare, dar importante sunt motivul pentru
marketingul direct observarea pacientului timp de 20 minute după o
epidurala injecție sau de top-up.

4) Complicații neurologice de epidurala sunt extrem de rare și de

obicei se referă la sindromul cauda equina în cazul în care a existat o
toxicitate neuronale locale fie prea mare ,o concentrație de adrenalina
in droguri injectat sau, morelikely, thew de medicamente
administrate.Majoritatea complicațiilor neurologice nu sunt legate
după naștere, ci la epidurals gestionarea forței de muncă, în special în
cazul în care un fat mare a devenit obstrucționată în a doua etapă a
muncii pentru o perioadă prelungită.Acest scenariu are ca rezultat
comprimarea rădăcinilor și a trunchiurile plexului lombosacral în
interiorul bazinului, in special L1 deoarece trece peste marginea
adevăratelor bazinului. Cel mai comun defecte, ulterior, picătură picior
(lateral al nervului peroneal),paralizii sciatice sau paralizii ale nervilor
femural.

(5)Dureri de spate

Analgezia epidurala în muncă a dezvoltat o reputație pentru un

cunoscut ritm care cauzează de grad scăzut, dar persistentă dureri de
spate după livrare, care este probabil legată nu analgezia epidurală în
sine, ci pentru gestionarea spatelui in travaliu. În absența senzației de
durere, propriocepției si tonusul muscular pentru a proteja
articulațiile și ligamentele spate, există posibilitatea de tulpina
musculo-scheletice.

(6) Escarele

Nu sunt de obicei asociate cu tinere femei, dar lipsa de senzatie si un

motor bloc furnizat prin analgezie epidurală împiedică pacientul în
mișcare în timpul muncă. Pacienții trebuie sfătuiți să se deplaseze în
mod regulat pentru a preveni escarelor în curs de dezvoltare, în
special pe sacru.

Anestezia operativă
Anestezia pentru o intervenție chirurgicală operativă în obstetrică se
împart în două domenii principale. În primul rând de livrare, operativ,
de exemplu prin cezariana secțiune (cel mai frecvent) și forceps
proceduri. În al doilea rând, proceduri post livrare, cum ar fi placenta
retinuta.Ambele grupuri sunt supuse de a fi efectuate în conformitate
cu anestezie regională sau generală. În cazul reținut placenta, înainte
de a examina o tehnică regională (de exemplu anestezie spinarii), care
elimină tonusul simpatic și provoacă vasodilatație profundă, este
esențial să se cu precizie evalua pierderile de sânge și de a restabili
volumul circulant.

Anestezie regională
Blocada neuronala centrala pentru anestezia obstetrică operativă
necesită o abordare diferită a furnizării de analgezice in travaliu. În
muncă singura caracteristică esențială este analgezia - bloc de motor
este un dezavantaj distinct. Pentru obstetrică, incluzand chirurgia
cezariana, anestezia completa a zonei relevante este necesară. În cea
mai mare de muncă dermatome este necesară T10, în timp ce pentru
operație cezariană superioară trebuie să fie un minim de T6, deși
există încă o dezbatere despre dacă ar trebui să fie chiar mai mare
decât aceasta pentru a acoperi în mod adecvat inervarea variabila a
peritoneului. Doza de agent anestezic local necesară atinge acest
attermis doar aproximativ două treimi din cel impus la pacient non-
gravide, pentru un rezultat comparabil.

Pentru o intervenție chirurgicală obstetrică, se introduce un cateter

epidural în mod obișnuit și, după o doză de test, o doză principală
agent anestezic local este dat. Acest lucru poate fi administrat ca un
singur doză sau în doze divizate. Agentul anestezic local alegerea ar
trebui să asigure instalarea rapidă a unui bloc intens cu un durata de
acțiune mai mare de 1 oră. Bupivacaina 0,5% în sus la 30 ml (cu sau
fara adrenalina) sau 20% mllidocaine2. Anestezia spinala pentru
obstetrică oferă avantaje față de epidurala din cauza vitezei de
intensitate de bloc, dar dezavantajele din cauza severității și vitezei,
debutul hipotensiune arterială, precum și natura mai puțin reglabilă a
tehnicii. Dezavantajul major al anesteziei spinale in anestezia
obstetricala a fost întotdeauna incidența durerii de cap puncția post-
dural (PDPH).Acest lucru a fost semficativ redusă prin utilizarea de ace
solide din aliaj dur, cu orificii laterale, cum ar fi ace punctiforme
Sprotte și Whitacre.Singurele variante ale coloanei vertebrale, cu
licențele curente ale produsului sunt 0,5% bupivacaină hiperbară și
0,5% levobupivacaină neteda. Această ultimă soluție este ușor
hiperbarică. Soluțiile de 0,5% ropivacaină sunt investigați în vederea
disponibilității comerciale.

Prevenirea și gestionarea de hipotensiune arterială, ca urmare a

blocajului nervos centrale se împarte în două zone:volumul de
încărcare și vasopresoare. Volumul de încărcare înainte de
administrarea blocului necesită administrare de 500-1000 ml de
soluție de cristaloizi sau soluție coloidală 500 ml. In mod traditional
efedrină a fost de asemenea utilizat în doze intravenoase mici (3 mg)
pentru a corecta hipotensiune. Efedrina traversează bariera placentară
și, astfel, poate provoca o tahicardie fetală.In perioada preoperatorie
pacientul trebuie avertizat că anestezia regională nu poate da senzatia
totala lossof, dar că anestezia generală pot fi oferite în cazul în care
necesarul este un domeniu tot mai mare de plângeri și
litigation.Aceasta este în creștere utilizand anestezia spinale-epidurala
combinate pentru livrare operativă. Aceasta oferă viteza de debut și
intensitatea anesteziei spinale cu ajustabilitatea si durata anesteziei
epidurale.

Anestezia generală
Anestezia generală obstetrica este de obicei considerată a fi una dintre
subspecialitatile cu risc mai mare de anestezie, deoarece potențialului
de urgență, sângerare necontrolată și inhalarea conținutului gastric.
De fapt, ca o cauza a mortalitatii materne, anestezia se situează foarte
scăzut, la egalitate cu embolia lichidului amniotic si mortalitatea
rupturii aneurysm.low toracice nu este un motiv de satisfacție,ci un
rezultat al muncii susținute în eliminarea cauzelor principale ale
problemelor legate de anestezie-prin antrenament intensiv în
gestionarea intubatie dificilă, și antiacidele universale profilaxice.

Drept regulă de degetul mare, nu există nici un lucru, cum ar fi o

femeie gravidă cu stomacul gol. Conținutul gastric, de asemenea, tind
să fie mult acid decât în femeie non-gravide. Induse de Progesteron
relaxarea sfincterului esofagian inferior, împreună cu presiunea
intraabdominală mai mare in timpul sarcinii tarziu, tinde să încurajeze
regurgitarea și aspirația conținutului gastric în trahee. În timp ce s-a
descris Mendelson de fapt, obstrucție a respirației de materie solidă,
aspirația lichidului și pneumonită chimică rezultată sunt de obicei
numite sindromul Mendelson. Aspirație de acid în timpul sarcinii
determină o pneumonita chimică brută, care o deosebește de
pneumonie de aspirație din non-gravide. Profilaxia antiacid de rutină
laxis în suita de livrare reduce atât volumul și aciditatea conținutului
gastric. Regimurile comune implică administrarea regulata recept H2
oral antagonistii pentru toate admisia la suita de livrare și 0,3 molar
sodiu soluție de citrat, atunci când se ia decizia de a proceda la
interventie chirurgicala. Variațiuni pe această temă includ
administratia

de ranitidină intravenos și metoclopramida,acesta din urmă să

încurajeze golirii gastrice, cu toate că acest efect este dificil de a arăta
și variabile. Magneziu trisilicat mixturii este putin folosit acum, pentru
că este de particule și nu se amesteca bine cu continutul gastric.În al
doilea și al treilea trimestru de sarcină intubatia traheala este
considerată obligatorie din cauza potențial de aspirație acidă. Pentru
aceleași motive rapide inducție secvențială (RSI), cu presiune Cricoid
este de asemenea necesară. Modificarile hormonale ale sarcinii, ca
aparținând funcției intestinale, rămân timp de aproximativ 48 de ore
post-partum și deci este înțelept să se aplice RSI timp de până la o
săptămână după livrare. Standard tehnica generala anestezic implică o
pană sub fesa dreapta pentru a deplasa uterul din vena cavă
inferioară, secvență rapidă inducțiecu tiopental și suxametoniului
(propofol nu are nici o licență pentru utilizarea în timpul sarcinii cu
întârziere). Intubarea traheala ar trebui să fie urmată de aerisirea
controlată a plămânilor, cu 50-70% oxid de azot și un agent volatil de
alegere.Relaxantele musculare adecvate includ atracuriumul și
vecuroniumul. Mivacuriumul ar trebui folosite cu grijă datorită
activitatatii colinesterazei plasmatice reduse în timpul sarcinii cu
întârziere, ceea ce poate întârzia compensa ei. La finalul
procedurii,tubul traheal trebuie îndepărtate cu pacientul în poziție
laterală, cu capul în jos. Detubare ar trebui să fie luate în considerare
numai după revenirea reflexelor de protecție.Intubarea traheala la
femeia gravidă poate fi în mod notoriu dificil. Anatomia pieptului se
schimbă în sarcina, cu o creștere a capacității funcționale reziduale
(FRC), dând impresia de hiperinflație. Asta e combinată cu o creștere a
mărimii sânilor și anapparent scurtarea gâtului (datorită creșterii în
FRC). Rețineți că majoritatea femeilor gravide au un set complet de
dinți naturali.Pre-eclampsie poate provoca edem laringian, și este
acum recunoscut faptul că scorul Mallampati se poate schimba munca
progresează, cauzând dificultăți. Dimensiunea tubului endotraheal ar
trebui să fie redusă în așteptarea dificultate. In timp ce masca
laringiană nu oferă suficientă barieră în calea conținutului gastric
pentru utilizarea de rutină, într-un caz de intubatie traheala dificil
poate avea un rol (A se vedea secțiunea 1, capitolul 2).

Echipamente pentru gestionarea intubatie dificilă trebuie să fie

disponibile în orice moment și la îndemână ori de câte ori anestezia
obstetricală este practicată. Echipamente dezirabilă include o serie de
lame de laringoscop și mânere,inclusiv o lamă poliomielita, o varietate
de dimensiuni tub până la 6,0 mm, iar stylets și bougies pentru a ajuta
intubare. Unde moartea a survenit după intubare dificilă sau nu și
cauza nu a fost eșecul de a intubat, dar eșecul oxigeneaza pacientul
între încercări. Acest lucru nu poate fi destul de
accentuat.Conștientizare accidentală este mai frecvent întâlnită în
anestezie generală obstetrică decât în orice altă specialitate.Cauza
este de obicei, fie eșecul de a introduce suficient concentrații mari de
vapori de suficient de devreme, înainte ca concentrare a creierului a
agentului de inducție începe să scadă,sau incapacitatea de a menține
o concentrație suficient de ridicate de vapori și oxidul de azi.

Cand se ia in considerare o pacienta gravida

Ca regulă generală, riscurile de aspirație acidă sunt mai mari decât
riscurile de intubatia traheala, la aproximativ 16 săptămâni gestație, și
de la thistime pacient onwardsthe ar trebui să fie considerată ca fiind
o problemă de obstetrică. Modificarile hormonale sarcinii dispar rapid
după naștere, împreună cu efecte asupra funcției gastrice, și așa este,
probabil, în condiții de siguranță pentru reveni la tehnicile de
anestezie non-sarcinii la aproximativ unu saptamani.

Pacientul pediatric
Această secțiune este în mod predominant în cauză cu copii de 20 kg
greutate sau mai mare. În practică, acest lucru va echivala, de obicei,
cu o varsta de aproximativ 5 ani.

Evaluare
Evaluarea preoperatorie la copii ar trebui să fie la fel de riguroasa ca și
la adulți, iar întrebările trebuie adresate copilului, chiar dacă părinții
pot să răspundă pentru ei.Majoritatea copiilor sunt sănătosi, dar
conditiile cronice cum ar fi astmul, multiple alergii, boli cardiace
congenitale și condiții sistemice (cum ar fi distrofia musculară) pot fi
întâlnite.Prezența unei singure anomalii congenitale ar trebui să
stimuleze căutarea altora. anomalii cromozomiale pot fi legate în
special cu boli cardiace congenitale.Cu excepția intervenției
chirurgicale de urgență, copii cu răceli sau infecții ale tractului
respirator superior ar trebui să aibă o intervenție chirurgicală anulata
și reprogramata la o dată ulterioară.Caile respiratorii inflamate sunt
extrem de sensibile la orice fel de manipulare, rezultând în spasme
laringiane.Spasmele laringiane la copii sunt deosebit de periculoase,
din cauza declanșării rapide a desaturatiei severe, a fost mai marcată
fata de rata mai mare metabolica.

Nu există nici o premedicație universala buna pentru copii.

Trimeprazina face ca mulți copii sa fie iritabili și de necontrolat într-un
mod imprevizibil, iar premedicația injectabila este, probabil, mai bine
evitata, din cauza suferintei cauzate de injectare.Cazul de zi de
admitere poate avea ca rezultat timp insuficient pentru premedicații
anxiolitice să aibă efect (și utilizarea de sedative în chirurgie zi poate fi
de nedorit).Toți copiii trebuie să aibă crema topica anestezic local sau
gel aplicat pe site-ul propus cel puțin o venipunctură de 1 oră înainte
de anestezie.Dozele de medicamente la copii ar trebui să fie
întotdeauna calculate pe o bază legata de greutate, un calcul care va
da o aproximare a dozei necesare.În cazul în care se propune diluarea
unui medicament, atunci fiecare seringă ar trebui să fie etichetata cu
numele medicamentului și concentrarea.Ambiguitatea trebuie evitată
cu orice preț.

Echipamentul
Echipamentul anestezic pentru pacienți sub 20 de kg de greutate
corporală este destul de specialitate, și nu există nici o gradație la
echipament pentru adulți.Pentru toți pacienții copii și adolescenți,
sppatiul sistemului de respirație mort și rezistența ar trebui să fie
menținute la un nivel minim prin evitarea monturilor catetere, piese
de unghi și supape.Ventilația controlată poate fi de preferat, din cauza
creșterii inevitabile în spațiu mort după inducerea anesteziei și
activitatea crescută a respirației.Sistemul Mapleson E sau F este de
preferat pentru pacienții mai mici de 20 kg, dar poate fi utilizat și
pentru pacienții mai grei dacă volumul membrelor expirator este mai
mult decât volumul mareelor calculat și debitul de gaz proaspăt
pentru ventilația spontană este cu un volum mai mare de 2,5 ori
minut.Volumul de aer se apropie de 8 ml kg-1 în copil, și o rată
respiratorie de aproximativ 20 pe minut este de obicei.Dacă ventilația
trebuie controlată apoi un tip de compas volum pe minut de ventilator
trebuie utilizat numai pentru setările de volum mai mare de maree de
300 ml.Motivul pentru aceasta este faptul că sub acesta, ventilatorul
devine inexact în livrare datorită proporției mai mare a volumului
compresibil legat de volumul de maree totală.Pentru volumul
mareelor necesar ar trebui să fie utilizat mai puțin de 300 ml sau
Mapleson D cu un ventilator, cum ar fi Nuffield Anestezia Ventilator
Series 200.

În cazul în care intubația traheală se propune, atunci ar trebui să se

țină seama de rezistența sporită la respirație că acest lucru
introduce.Rezistența la curgere într-un tub este invers în legătură cu
puterea a patra a razei și astfel înjumătățirea diametrului va creste
rezistenta de 16 ori.Orice tub traheal va avea un diametru interior mai
mic decât cailor aeriene naturale, în special în cazul în care tubul este
încătușat.Cu excepția cazului în care există un risc de murdărirea
traheala, tuburile uncuffed sunt de preferat din cauza diametrului
interior mai mare, care permite acest lucru.Anatomia laringelui copilui
este diferita fata de adult (Figura SC6).În consecință, utilizarea
tuburilor încătușate în grupa de vârstă sub 10 ani face ca regiunea
subglotica vulnerabilă la edem, în special în cazul în care un tub e
prea mare, este introdus cu forța.Chiar și cantități mici de secreție într-
un tub traheal va crește semnificativ rezistența la curgere a gazului.

Terapia cu fluid
Fluidele intravenoase la copii trebuie administrata printr-o biuretă
oferind un set sau o pompă cu volum controlat și ar trebui să fie
întotdeauna calculată pe o bază legată de greutate.Un minim de 2 ml
kg-1 pe oră ar trebui să fie dată celor care nu au primit fluide
orale.înlocuirea de sânge poate fi foarte dificil de calculat, și se
bazează pe înlocuirea pierderii pentru pierdere atunci când volumul
de sânge de 10% a fost vărsat.Pierderile sunt evaluate prin tampon de
cântărire și măsurarea precisă de aspirație.Volumul de sânge poate fi
estimat ca 80 ml kg-1 la copii mici, care se încadrează în 70 ml kg-1 la
adulți.Pierderea de sânge de 8 ml kg-1 , prin urmare, va trebui înlocuit
în timpul intervenției chirurgicale.

Analgezia
Analgezia postoperatorie nu trebuie evitată, deoarece calculele de
doză sunt incomode.O mare parte a intervenției chirurgicale efectuate
asupra copiilor se pretează foarte bine la anestezia regională atunci
când sunt folosite pentru a suplimenta anestezia generală de lumină,
iar această metodă oferă foarte înaltă calitate de analgezie
postoperatorie precoce.Cu toate ca opioidele intramusculare raman
populare, există multe alte căi de administrare pentru medicamente
analgezice.Majoritatea copiilor de peste 6 ani pot folosi avantajul PCA,
folosind abilitățile învățate la controale pe calculator. Perfuziile
subcutanate de opiacee pot fi utile, iar preparatele orale (cum ar fi
Oromorph R), nu trebuie uitate.

Interventii chirurgicale de specialitate

Generale si chirurgie urologică
Chirurgia generală și urologică electiv în copilărie tinde să fie limitată
la herniotomy, orchidopexy și tăierea împrejur, toate acestea pot fi
efectuate pe baza de caz de o zi, cu o combinație de anestezie
generală și regională.Apendicectomia este o altă operație frecventă la
copii și este întotdeauna o procedura staționara (de urgență).Incizii
inghinale pot fi acoperite foarte bine prin blocarea câmpului inghinal,
în timp ce blocul de penis este deosebit de bun pentru
circumcizie.VEZI FIGURA SC6.In schimb, anestezia mai răspândită
și bilaterală a unui bloc caudal poate limita mobilitatea, în special la
copii mai mari.Analgezia orală trebuie administrată înainte de efectul
anestezic local dispare.Pentru apendicectomie, trebuie utilizată o
tehnică rapidă de inducție secvențială.Infiltrarea înfășurată cu
anestezic local oferă o oarecare ameliorare a durerii post-operatorii.În
timp ce unii dintre acești copii sunt relativ bine, altele sunt pyrexial și
toxice, în special în cazul în care diagnosticul se face cu
întârziere.Aceștia din urmă trebuie să fie gestionata foarte atent și
starea lor de hidratare evaluata și corectata în mod corespunzător a
perioadei preoperatorie.

Chirurgie ortopedica
O mare parte a chirurgiei ortopedice în această grupă de vârstă este
rezultatul unei traume.Un studiu scheletic complet ar trebui efectuat
în așa fel încât alte leziuni nu sunt pierdute, in special leziuni ale
capului și leziuni ale coloanei vertebrale cervicale.Cerințele de
pierdere de sânge și analgezicele ar trebui să primească o atenție
deosebită înainte de anestezie.După traumatisme, pacienții , de obicei
presupun a avea un stomac plin și ar trebui să fie gestionate ca atare,
cu preoxigenare și tehnici rapide de inducție de secvență.Analgezia
postoperatorie pentru fracturi și leziuni ale țesuturilor moi este
asigurată cel mai bine prin anestezie regională, deși există o
dezbatere cu privire la dezvoltarea sindromului de compartiment fiind
mascat în cazul în care există antebraț sau fracturi ale picioarelor
inferioare.Proceduri ortopedice elective la copii cu vârsta de 5 ani si
peste difera putin in cerintele lor de anestezie fata de la adulți.

ENT și chirurgie dentară

Nucleul atat ENT si anestezia dentara este problema a cailor
respiratorii partajate.In ambele tipuri de interventii chirurgicale
anestezistul si chirurgul au nevoie de un bun acces la un clar a căilor
aeriene ținute libere de moloz și de sânge.Acest lucru a avut ca
rezultat dezvoltarea de echipamente și tehnici speciale pentru această
situație.

In principal interventii chirurgicale, dentare la copii este limitată la

simpla extracție.Indicatia principala a punctului de vedere istoric a
fost ingrijoratoare; cu imbunatatiri in igiena dentara si fluorizarii apei
motivul pentru care s-au schimbat, dar procedura nu are.În prezent,
copiii își pierd dinții nu din cauza a cariilor, ci din cauza aglomerarii în
interiorul gurii.Până când s-au aplicat concluziile raportului Poswillo
(Poswillo 1990), această procedură au avut tendința de a fi efectuate
în general in cabinete denatre cu echipamente de monitorizare puțin
sau deloc și facilități minime.Raportul a concluzionat că ori de câte ori
și ori de câte ori anestezia dentara au fost efectuate echipamentul și
monitorizarea ar trebui să fie la același standard ca și în sălile de
operație de spital cel mai bine echipate.

Cu excepția cazului în care există motive medicale pentru chirurgia

stationara, extractia dentara este întotdeauna efectuată on a ‘walk in,
walk out’ basis.Normele în materie de caz de zi ar trebui să fie aplicată
în mod rigid.Evaluarea preoperatorie este efectuată ca de obicei, cu
referire în special la condiții de post și respiratorii (cum ar fi
astmul).Există puține șanse pentru cercetarea preoperatorie sau
corectarea anomaliilor.Inducerea anesteziei poate fi intravenoasă sau
prin inhalație, dar accesul venos trebuie obținut în toate
cazurile.Trebuie avut grijă cu medicamente administrate intravenos,
din cauza riscurilor de leșin nerecunoscute pe inducție, ceea ce duce la
hipotensiune arterială și insuficiență vasculară cerebrală.Propofol are
prea mare potențial pentru depresia cardiovasculara, pentru a fi
utilizat în mod regulat în scaunul stomatologic. Tiopental este mai
adecvat.

Inducția inhalatorie este bine tolerat la copii, în special în cazul în care

halotan (sau mai nou agent, sevofluran), se utilizează și se obține o
relație bună între anestezistul și pacient.Metoda standard de implica
30-40% oxigen în oxid de azot cu până la 2% halotan, introdus printr-o
mască nazală.Odata ce gura poate fi deschis cu rezistență dintr-un
pachet este inserat de chirurg care ar trebui să separe gura de
faringe.Dinții sunt apoi eliminati. Medicul anestezist trebuie să
mențină căile respiratorii, si asigure o oxigenare și anestezie și
monitorizarea pacientului.Odată ce dinții au fost eliminati, iar gura
curățată de resturile agenților anestezici inhalatori sunt oprite și 100%
oxigen administrat până când copilul este treaz.Recuperarea ar trebui
să fie în poziție laterală, astfel că sângele și resturile nu sunt
inhalate.Dezbaterea a continuat cu privire la posibilitatea ședinței sau
poziția culcat pe spate este mai bună sau mai sigură.Clinostatismul
evită caderi majore nerecunoscute tensiunii arteriale, dar încurajează
regurgitare, în timp ce poziția șezând descurajează regurgitare, dar
crește probabilitatea de leșin nerecunoscut privind inducţia.

Majoritatea copiilor mai mari vor accepta extractia dentara cu

anestezie locală, dar în cazul în care se propun extracții mai mult de
două cadrane ale gurii, atunci nu este înțelept pentru a face acest
lucru toate la o singură ședință din cauza riscului inevitabil al
anesteziei generale a limbii si a palatului care duce la obstrucție sau
aspirație.

Anestezia generală poate fi necesară pentru stomatologie

conservatoare în cei cu dificultăți de învățare severe.Aceasta poate fi o
procedură prelungită care implică mai multe restaurări și trebuie
efectuata cu caile respiratorii protejate de un tub endotraheal sau o
mască laringiană și un pachet de absorbant în loc.Burghia dentara au
un încorporat de apă pulverizată, care poate precipita spasmul
laringian in caile aeriene neprotejate.

Chirurgia ENT necesită o cale aeriană comuna, procedurile tipice fiind

amigdalectomie si adenoidectomy, în cazul în care chirurgul este
ambele funcționând în căile respiratorii și care cauzează sângerarea
din ea.Adenoidectomia în mod izolat necesită căile respiratorii să fie
menținute prin gură, fie prin tubul traheal sau prin masca
laringiană.Clearance-ul de aspirație a gurii la sfârșitul procedurii
trebuie efectuată sub control vizual direct.Amigdalectomia în mod
izolat, poate fi efectuată folosind fie un tub nazotraheal sau, așa cum a
sugerat recent, o mască a cailor respiratorii laringiane - deși acest
lucru rămâne controversat împotriva securizarii cailor respiratorii cu
intubatia endotraheala (oral sau nazal).Aspirația la sfârșitul anului
trebuie să fie din nou efectuat sub control vizual direct, dar ușor, astfel
încât să nu perturbe patul amigdalian.În ambele cazuri, trebuie
prevăzută o analgezie postoperatorie parenterala înainte de faza de
recuperare.Există advocati atât de ventilați spontan și controlat pentru
aceste proceduri.Anestezia pentru Miringotomia sau clearance-ul de
aspirare a urechilor poate fi relativ simplu, intravenos sau prin
inducție inhalație cu masca de fata sau masca laringiană pentru
intretinerea căilor respiratorii.

Chirurgia oftalmică
Chirurgia oftalmică în supra-5s este, de obicei, pentru o intervenție
chirurgicală sau strabism cu leziuni oculare penetrate, sondare și
conductele de injectare lacrimala fiind limitată la copiii mai mici.

Chirurgia strabismului se efectuează de obicei ca un caz de zi, deși

facilitatea de ședere peste noapte ar trebui să fie întotdeauna
disponibila. Evaluarea preoperatorie ar trebui să fie la fel de riguroasa
ca și pentru orice altă formă de intervenție chirurgicală.Inducerea
anesteziei trebuie să includă o doză legata de greutate a unui
medicament vagolitic cum ar fi glicopirolat pentru a preveni
bradicardia severă, care rezultă din chiar și o tracțiune ușoară a
mușchiilor extraoculari.Inducția poate fi pe cale inhalatorie sau
intravenoasă.Corecția strabismului cauzează probleme de acces la
aceleași cai respiratorii pentru anestezistul ca și interventia
chirurgicala a capului și gatului.Alegerea de intubatie traheala sau
masca laringiană a căilor respiratorii este în mare măsură o chestiune
de preferință personală, deși tuburi traheale provoca mult mai mult
decât a face aparitia laringospasmului a mastii laringiane a căilor
respiratorii.Ventilarea poate fi controlată sau spontană. Analgezia
postoperatorie poate fi prin furnizare de agenți topici de anestezie
locală, opioide sistemice sau NSAIDs.

-PCO2 arterial

-PO2 arterial

-Presiunea de perfuzie cerebrală

-Presiune intracraniană

-Temperatura

-Medicamente
Figura SC7 Factori care afecteaza fluxul sanguin cerebral

Pacientul cu cap accidentat

Fiziologie aplicată
Craniul este o cutie închisă care conține țesut cerebral, lichidul
extracelular,CSF și sânge.În prezența spațiului care ocupă leziuni,
tumori, cheag de sânge sau edem, de exemplu, volumul fix al
conținuturilor se mărește la detrimentul restului.Precoce în procesul
de boală, în cazul în care schimbarea incrementală în volum este încă
mică, orice creștere bruscă a presiunii poate fi compensată prin
modificări în CSF sau a volumului sanguin, atenuând efectul
insulta.Mai târziu, în prezența unei leziuni care ocupă spațiu mai
mare, conformitatea conținutului intracranian este redus și așa
schimbarea de presiune este netamponată si pot exista leziuni ale
țesutului, fie direct, fie prin denaturarea tracturilor nervoase, sau prin
reducerile secundare ale fluxului sanguin.În normal (nevătămat)fluxul
sanguin cerebral al creierului(CBF) este afectată de mai mulți factori
(Figura SC7).

PCO2 arterial
Un răspuns relativ liniar există între PaCO2 valorile de 2,6 și 10,7
kPa.La capătul inferior al acestui interval CBF va fi pe jumătate normal,
și în mod corespunzător de două ori, la capătul superior. PaCO2 redus
scade atat debitul sanguin cerebral și presiunii intracraniene (ICP),
mediată de pH-ul LCR. După o schimbare radicală în
PaCO2,concentrarea bicarbonatului CSF revine la normal in
urmatoarele 24 de ore, iar ICP și CBF revenire la normal, chiar dacă
schimbarea PaCO2 este menținuta. Hiperventilația poate, prin urmare,
să fie utilizat numai pe termen scurt pentru a reduce ICP.

PO2 arterial
O mică creștere a CBF are loc cu administrarea de oxigen 100%.
Hipoxia pe de altă parte, dacă este severă (PaO2 <6 kPa), va avea ca
rezultat cresterea foarte mare CBF.

Presiunea de perfuzie cerebrală

Presiunea de perfuzie cerebrală (CPP) se calculează ca media presiunii
arteriale medie (MAP) minus (ICP + CVP).Autoreglarea menține
constantă între valorile CBF si CPP de 50 și 150 mmHg.

Presiunea intracraniană
ICP ridicat va reduce în mod evident CBF, iar creșterea presiunii
venoase ridică ICP secundar, cu același rezultat net.Creșterile bruște
ale presiunii venoase in timpul tusei sau încordare poate provoca
căderi grave în CBF, punând perfuzia cerebrală la risc în creier
compromis.

Temperatura
Hipotermia reduce atât CBF și rata metabolică cerebrală fo roxygen. În
mod similar, se ridică creșterea intemperature CBF și a consumului de
oxigen.

Medicament
Agenții de inducție anestezici, cu excepția ketaminei, reduce CBF și
metabolismul cerebral. Ketamina și agenții inhalatorii cauzează
creșteri în CBF printr-un efect vasodilatator, având drept consecință
creșterea ICP. Acest lucru poate fi atenuat într-o oarecare măsură, de
hiperventilație.

Gestionarea traumatismului cranian

Un prejudiciu al capului ar trebui să fie considerat semnificativ în cazul
în care a existat oarecare pierdere a conștienței (oricât de
scurtă).Sângele sau CSF în canalul urechii sau a nasului implica fractura
de craniu cu riscul de insotire de meningita din cauza pătrunderii
agenților patogeni.În traumatismul cranian închis, chiar și de natură
relativ minoră, există o cantitate variabilă de edem și contuzie
cerebrală, ceea ce mărește volumul conținutului intracranian,
înlocuind atât CSF și volumul de sânge și reducerea
conformității.Extra- și haematomata subdurala,de asemenea, se
comporta ca leziuni mari care ocupă spațiu, cauzând compresie și o
denaturare a creierului.Dizabilitățile funcționale pot fi observate într-
un stadiu incipient. Printre acestea se numără variabilitatea de mers,
dezorientare, iritabilitate, greață și vărsături.Edemul sau ocupația
spațială crește sau poate fi vorba mai răspândită, conformitatea este
redusă în continuare și a fluxului sanguin cerebral este compromisă,
provocând daune hipoxică pentru tesutul cerebral.Fluxul sanguin
cerebral depinde de presiunea de perfuzie cerebelului, care, la rândul
său depinde de relația dintre media tensiunii arteriale și a presiunii
intracraniene. Pe măsură ce crește presiunea intracraniană, astfel CBF
scade.Evaluarea internațională standard a funcției cerebrale este
Glasgow Coma Scale (GCS) (Figura SC8).Acesta este un indicator foarte
util, dar nu ar trebui să fie luat în mod izolat. Cel mai bun răspuns din
fiecare categorie ofera un scor maxim de 15, ceea ce indică un
prejudiciu minim, în timp ce scorul minim este de 3, indicând o stare
foarte proasta ,cu o foarte slabă din come.Trends în GCS sunt mai
valoroase decât o singură estimare.
Figura SC8-Glasgow scară comă

Punctul crucial de gestionare imediată a prejudiciului cap este de a

evita un prejudiciu secundar. Prejudiciul primar are deja a avut loc,
precum și orice daune de făcut va fi în mare parte ireversibile.Edemul
se dezvolta in jurul locului prejudiciului și a prejudiciului secundar
trebuie să fie evitate prin reducerea ICP (în special, evitând creșteri
dramatice în ICP) și prevenind deteriorarea hipoxică. Principala decizie
care trebuie luată este dacă pacientul necesită intubația traheală
pentru controlul ICP, pentru o intervenție chirurgicală în alte părți ale
corpului, pentru investigatii, cum ar fi scanarea CT sau de transport
către alte instalații. În general, un GCS mai mic de 8 indică necesitatea
unei intervenții majore și gestionarea de terapie intensiva.

În plus față de GCS, modelul de respirație, puls și tensiunii arteriale

trebuie să fie luate în considerare. hiperventilație spontană indică
crescut semnificativ ICP, la fel ca hyper arteriala tensiune însoțită de
bradicardie. Controlul ICP este de cea mai mare importanță. confuzie
incontrolabile și iritabilitate poate indica un prejudiciu semnificativ
cerebrale, și indica necesitatea unei intervenții. Indicații pentru
intubatie după un prejudiciu cap sunt prezentate în Figura SC9.

-Coma - nu asculta comenzi, nu vorbind, nici ochi de deschidere, adică

GCS≤8

-Deteriorează în mod semnificativ nivelul conștient (adică se

încadrează în scor cu motor de două puncte sau mai mult)

-Pierderea reflexelor laringiene de protecție

-Hipoxemie (PaO2 <13 kPa la oxigen)

-Hypercarbia (PaCO2> 6 kPa)

-Hiperventilație spontană cauzând PaC<4,0kPa

mandibula fracturată bilaterală

-Copioasa sângerare în cavitatea bucală (de exemplu, de la fractură de

craniu-bază)

-Convulsii

Un pacient intubat ar trebui să fie ventilat cu mușchi relaxati, și ar

trebui să primească sedare adecvată și analgezie. Scopul pentru un
PaO2> 13 kPa, PaCO2 4,0-4,5 kPa excepția cazului în care există clinică
sau radiologică dovezi ale presiunii intracraniene, atunci când mai
mult hiperventilația agresivă este justificată o PaCO2of nu mai puțin
de 4 kPa. Dacă se utilizează hiperventilație FIO2 trebuie crescuta.

Tehnica practică
În linii mari, leziuni cerebrale secundare pot fi evitate prin buna
oxigenare si gestionare a cailor respiratorii si prin evitarea creșteri în
ICP, în special ca urmare a unui nemodificat ca răspuns la
vasopresoare intubatie. Cu toate că s-ar putea să pară că pacienții
inconștienți nu au nevoie să fie anesteziati înainte de intubatie, acest
lucru nu este așa. În această situație specială agenții de inducție nu
sunt utilizate în principal pentru abolirea conștienței, ci pentru a
reduce ICP inainte de intubare.Intubația fără reducerea farmacologică
anterioară a ICP sau fără modificarea răspunsului presoare poate
provoca mai multe daune decât prejudiciul original și ar trebui trebuie
evitate cu orice preț. Raspunsul simpatoadrenal la intubatie pot fi
reduse la minimum prin administrarea unui doze adecvate de agent de
inducție însoțit de un opina agent oid cum ar fi alfentanil. Relaxarea
musculara adecvata pentru intubatie este potențial controversată.
Rapid intubația este de dorit, dar suxametoniului poate provoca un
sem- creșterea semnifica- în ICP. Acest lucru este cu siguranță cazul
normal creier, dar munca recente sugereaza ca nu poate fi cazul în
răniți (și, prin urmare, mai puțin compatibil) creierului.Creșterea ICP
poate fi un efect al medicamentului în sine, mai degrabă decât
fasciculatiile care provoacă. Relaxantele non-depolarizante sunt, prin
urmare, de preferat, în ceea ce privește gestionarea ICP, dar acest
lucru ignoră faptul că mulți pacienți răniți cap stomacurile pline și
căilor respiratorii murdare, sau vărsături datorită ICP lor ridicate. O
posibilă soluție se află în administrarea unei doze mari de un non-
antidepolarizante relaxante, cum ar fi vecuroniumul, având în vedere
după preoxygena- atentă și aplicarea TION presiunii Cricoid.
Fasciculatiile de suxametoniului pot fi modificate sau eliminate prin
pre-curarisation cu o doză mică de un non-antidepolarizante relaxanți
(cum ar fi 20 mg galamina) sau prin pre-tratamentu 0,1 mg kg-1
suxametoniu, ambele din care pot inhibă condițiile intubarii. Riscul de
aspirație trebuie cântărite cu atenție împotriva oricărui avantaj minor
în ICP control.

Ulterior, ventilarea plămânilor trebuie să fie menținute prin masca de

fata sau masca laringiană căilor respiratorii până la umplere relaxarea
atinge efectul clinic maxim, astfel încât să se evite tuse și mișcare,
ceea ce va crește intracra-presiune NIAL chiar mai mult decât intubatie
în sine. Odată ce intubarea a fost realizata probațiune în siguranță
răspunsul la presoare prezența tubului trebuie să fie, de asemenea,
modificate pentru a controla ICP. Acest lucru poate fi realizat prin
sedare adecvată sau neral anestezie cu ventilație controlată ERAL și
moderată hiperventilație. Anestezicele inhalatorii trebuie evitată din
cauza efectului lor vasodilatator cerebral și anestezie menținut prin
bolus sau perfuzii intravenoase repetate de agenți. Dacă este posibil,
fluidul de încărcare trebuie să fie restricționată sau evitat. Excesiva
resuscitare cristaloizi poate crea edem cerebral. Manitol intravenoasă
(ca 10 sau 20 g bolusuri) poate reduce edemul cerebral într-o oarecare
măsură, dar nu trebuie administrat, cu excepția cazului unui cateter
urinar este in situ, deoarece stimularea dintr-o vezică urinară poate
crește ICP și doza necesară, de asemenea, anestezic.Monitorizarea ar
trebui să fie conforme cu minimul acceptat monitorizare a
standardelor și ar trebui să includă non-invazive tensiunii arteriale,
puls oximetrie si analiza CO2-end mareelor. Pierderea de sânge de la
răni ale scalpului pot fi semnificative și nu trebuie uitate.Transferul
pacientului cu cap accidentat și cei cu suspiciune intracranian
hemoragie poate solicita transferul între spitalizare fie pentru scanare
CT sau pentru gestionarea definitiva a leziunilor lor. Acest lucru poate
fi o sarcină dificilă și întreprindere periculoasă și ar trebui să fie
efectuată cu cea mai mare de îngrijire. Facilități în ambulanțe,
elicoptere și camerele de scanare sunt limitate, așa cum este spațiu,
dar cu toate acestea,managementul căilor aeriene și ICP trebuie să
aibă prioritate peste viteza sau comoditate. Pacientul trebuie să fie
stabilizat înainte de transfer. Escorta trebuie să fie capabila să
gestioneze eventualitățile previzibile - re-intubatie, hipertensiune
arterială,hipotensiune arterială - și, prin urmare, trebuie să ia cu ei
suficientă echipamente, medicamente și fluide pentru a menține
anestezia și relaxare.Ambulanțele ar trebui să poată să se deplaseze
rapid, dar lin, fără șocuri severe de călătorie rapidă. Monitorizarea ar
trebui să includă tensiune arteriala automate,puls oximetriei și
măsurare, de preferință finali mareelor CO2. Pentru scanare CT,
trebuie să existe echipamente adecvate și în cameră de scanare. O
mașină de anestezie cu automate ventilator, prin conducte gaze și
monitorizarea completă sunt esențiale.Figura SC10 oferă o listă utilă
pentru transferul unui pacient rănit la cap.

Pacientul a doua zi la caz

O intervenție chirurgicală de zi cu ședere implică faptul că admiterea
pacientului la spital este programată, iar admiterea și descărcarea de
gestiune sunt planificate pentru aceeași zi. În practică, acest lucru
înseamnă, de obicei că admiterea în dimineața sunt evacuate la prânz,
în timp ce admiterea la amiază sunt evacuate la început seara și
facilitatea de apoi închisă peste noapte.Pentru pacient, acest lucru
înseamnă că cel mai scurt timp posibil departe de munca sau mediul
de acasă și cât mai puțin perturbarea cât posibil circumstanțelor
sociale.

Anestezia si chirurgia sunt insulte majore aduse fiziologiei pacientului,

cu toate acestea minore pot să apară, și astfel, trebuie să existe politici
și protocoale riguroase pentru unitatea de intervenție chirurgicală pe
zi, cu pacienții atent selectati cu referitoare la capacitatea și tipul de
intervenție chirurgicală.

Criteriile care trebuie aplicate se încadrează în mai multe categorii:

-Circumstanțele sociale

-Procedura chirurgicala

-punct de vedere medical

-Tehnica anesteziei

-Facilităţile de admitere

Circumstanțele sociale
Circumstanțele sociale ale pacientului trebuie să asigure un mediu
sigur pentru îngrijirea postoperatorie a unui pacient recent anesteziat,
chiar și în cazul în care procedura a fost efectuată sub anestezie locala
sau numai sedare. Pentru primele 24 de ore după anestezie, trebuie să
existe un responsabil prezent adult in incinta sa aiba grija de un
pacient pentru a evita evenimentele nedorite.
trebuie să fie introdus la și luat de la, spital, de către un adult
responsabil. El sau ea trebuie să trăiască în termen de distanță de
călătorie ușoară a spitalului în caz de readmisie de urgență (acest lucru
este luată de obicei ca într-un timp de deplasare 30 de minute).
Pacienții nu trebuie să meargă acasă cu transport în comun, și de
preferință, nu cu taxiul. În cazul în care aceste criterii nu pot fi
îndeplinite, atunci o intervenție chirurgicală trebuie să fie efectuat pe
baza bolnavului. În cazul în care pacientul ajunge pentru o intervenție
chirurgicală zi fără ca aceste criterii să fie îndeplinite interceptează
operațiune ar trebui să fie anulate și admitere reorganizate.O parte a
procesului de admitere trebuie să fie pentru a verifica dacă acestea
criterii au fost satisfacute.Consiliere specifica trebuie acordată fiecărui
pacient în ceea ce privește bunăstarea post-operatorie. Pacientul
trebuie să i se spună, pentru a evita alcool timp de 24 de ore
postoperator, deoarece efectul depresiv al alcoolului acționează
sinergic cu rezidualedicamente anestezice și, mai ales daca anestezice
barbiturice sunt utilizate, pot provoca pierderea cunoștinței. Pacienții
care trebuie să li se spună sa nu conduca vehicule sau de a folosi
utilaje, deoarece reacțiile fizice și psihice pot să nu fie suficient de
bune pentru a fi în afara oricărui pericol. Asigurarile auto pot fi
anulate de conducere sub influența reziduală a anestezice,iar poliția
poate percepe conducătorului auto cu conducerea sub influența
drogurilor. Ele nu trebuie să gătească sau să fie implicate în îngrijirea
copilului. Deciziile importante, pe durata de viață nu ar trebui să fie
făcută în perioada postoperatorie.Preoperatoriu pacientul caz de zi
trebuie să li se spună acestea reguli în fața unui martor, sau trebuie să
semneze un formular de a spune că acestea au fost citite în timp ce nu
se află sub influența medicamente anestezice. Responsabilul pentru
adulți trebuie escortat de asemenea, să înțeleagă aceste reguli

Procedura chirurgicala
Tipurile de intervenții chirurgicale adecvate pentru munca de zi caz
includ cei cu perturbări minore de nutriție, care durează doar o
perioadă scurtă de timp (de obicei, considerată a fi mai puțin de 45 de
minute de anestezie) și care nu necesită de obicei opiacee analgezie
după aceea. În cazul în care o intervenție chirurgicală pierdere
semnificativă de sânge este prezis, sau în cazul în care abdomenul este
deschis electiv,nu este adecvat (cu exceptia chirurgia laparoscopica
minore).În cazul în care o intervenție chirurgicală va exista o limitare
majoră de mobilitate nu este adecvată. Unilaterala repararea hernie
inghinala poate să fie adecvate (mai ales în cazul în care anestezia
locală este angajat), dar repararea bilaterală nu este. O intervenție
chirurgicală trebuie efectuată numai de chirurgii cu experiență în
cadrul procedurii în cauză.Figura SC11 indică unele proceduri care pot
fi potrivite pentru munca de zi caz, alți factori fiind mulțumiți.

Punct de vedere medical

Pacienții trebuie să fie AAS P1 sau P2 (a se vedea secțiunea 1, capitolul
1:Figura PR2) și cu vârste cuprinse între 16 și 65 de ani Pacienții între
în afara acestui interval de vârstă poate fi supusă acceptabilă speciale
aranjamente între anestezistul și chirurg. În cazul în care este
planificată să efectueze o intervenție chirurgicală la copii mici (3 ani
sau mai mult într-un spital cartier general), este mai bine punctul de
vedere organizațional pentru a aranja o listă completă a copiilor cu
asistent medical instruit pediatrie în prezență mai degrabă decât să
aibă copii intercalate în cadrul unei liste pentru adulți (Departamentul
de Sănătate 1991). Pacienții cu vârsta peste 65 de ani poate fi
acceptabilă în cazul în care acestia sunt altfel sănătos. Pacienții cu
diabet zaharat controlati de droguri nu sunt niciodată potrivite pentru
o intervenție chirurgicală de zi caz. Hipertensiune esentiala nu este în
mod necesar un control contraindicatia este furnizată bun. Bolile
cardiovasculare, cum ar fi angina pectorala, insuficienta cardiaca sau
aritmii sunt inacceptabile. Controlat fibrilatie atriala poate fi o
excepție de la acest lucru, dacă stabil și tratat.Obezitatea nu este
accepta (criteriadiffer, butbodyweight> 100 kg sau indicele de masă
corporală> 30 pot fi luate ca linii directoare de excludere). Aceste
reguli se aplică in anestezia regională și anestezia generală la fel.

Tehnica Anesteziei
Intraoperator
Anestezia ar trebui să fie limitată la tehnici simple, cu caracteristici de
recuperare bună, în special în ceea ce privește de greață și vărsături
postoperatorii și analgezie. Tehnicile care folosesc analgezie regională
sunt deosebit de adecvate, cu condiția ca mobilitatea nu este
restricționată de locale bloc. Anestezia spinala si blocarea nervului
femural sunt considerate inadecvate din cauza inhibării majore a
mobilitatii care rezultă la copii mici, dar pentru circumcizia un bloc de
penis asigura o buna analgezie postoperatorie fara efecte
motorii.Anestezia spinală la persoanele tinere ambulatorie este
cunoscut pentru dureri de cap și pentru puncție postdurala trebuie
evitată hipotensiunea. Electiv intubația traheală trebuie evitată din
cauza riscului de laringian edem (și hemoragie nazală majora în cazul
în care intubația nazală este angajat), dar, după ce a spus că, acesta a
fost în rutină
Figura SC11-Operațiile potrivite pentru zi raman

utilizați pentru îndepărtarea de zi cu ședere a dinților treilea molar

pentru mulți ani. Această din urmă situație se schimbă odată cu
utilizarea tot mai mare a cailor respiratorii cu masca laringiană.
Electiv controlate de ventilație utilizată pentru a fi considerată ca o
contraindicație intervențiile chirurgicale zi, până la apariția de
mivacuriumul, care este scurt în calitate și nu are nevoie de
inversare.Utilizarea de medicamente inversare poate reduce
probabilitatea de descărcare de gestiune pacientului, din cauza
efectele lor nervoase autonome și centrale. Tiopental nu este adecvat
agent de inducție pentru anestezie generală zi la caz, în timp ce
propofol este indicat din cauza recuperarii relativ rapidă, fără
mahmureala semnificative.

Postoperator
Durerea trebuie să fie controlată prin utilizarea anesteziei- regionale
tehnicile cu adaos de nesteroidian medicamente antiinflamatoare
(AINS) ifsuitable.Rectal diclofenac este utilizat pe scară largă, dar ar
trebui să fie discutate cu pacient preoperatoriu. Trebuie să se țină
seama de faptul că anestezia locală se va estompa după câteva ore.
Pacientul trebuie să fie încurajate să ia analgetice moderat înainte ca
efectul anestezic local dispare,și ar trebui să fie evacuate cu o sursă
adecvată de a lua acasa.

Facilităţile de admitere
Ori de câte ori o intervenție chirurgicală se efectuează pe baza de o zi
de ședere acolo trebuie să fie întotdeauna facilitatea de a admite
peste noapte pacientului.În cazul în care instalația nu există, fie pentru
că nu există nici paturi de spitalizare disponibile sau pentru că
unitatea de zi este o telecomandă site-ul, atunci o intervenție
chirurgicală nu ar trebui să continue.Motivele obișnuite de anestezie
pentru internare peste noapte, după o intervenție chirurgicală de zi
sunt greață și vărsături sau durere care necesită analgezice opioide.
Complicațiile de chirurgie sunt un motiv comun pentru admitere,
astfel cum este prelungit o intervenție chirurgicală cu recuperare
postoperatorie lentă ca urmare, de obicei, pentru că au fost încălcate
criteriile pentru o interventie chirurgicala pe zi,fie prin interventii
chirurgicale inadecvate sau surgeon. Recordurile inadecvate ar trebui
să fie păstrate cu privire la motivele de refuz de chirurgie zi caz
precum și incidența și motivele postoperatorii neplanificate admise.

Pacientii obezi
Obezitatea poate fi definit ca un indice de masa corporala (IMC) mai
mare de 30. IMC se calculează prin împărțirea greutății (kg)prin
pătratul înălțimii (m2).

Fiziologie aplicată
Consumul de oxigen și activitatea de respirație a crescut, în timp ce
conformitatea în piept și capacitatea funcțională reziduală sunt
reduse. Volumul curenților de apă și volumul de închidere se pot
suprapune în timp ce conștient, având ca rezultat aerare slaba si o
tendinta de hipoxie chiar si in repaus. Acești factori cresc manevra și
incidența hipoxie și, atunci când FRC este redus prin anestezie sau
schimbări de poziție cu privire la masa de operatie, a crescut în
continuare. Hipoxia este frecvent observata din cauza acestor
schimbări, și din cauza tendinței diafragma să fie ridicată de presiunea
din grăsimea peretelui abdominal. Hipoxia postoperator este deosebit
de frecvent întâlnită și, din cauza eșecului să se extindă în mod
adecvat piept, incidența atelectazia și infectare crește ipostatice.

Volumului sanguin și a debitului cardiac sunt crescute, prin munca

cardiace. De asemenea, există o tendință de a coronarian boala
arterelor, care este agravată de lipsa de exercițiu.crește în ambele
grăsime intra-abdominală și peretele abdominal crește presiunea
intra-abdominale, creșterea incidenței herniei funcționale și
anatomice hiat.Volumul de repaus de suc gastric este de asemenea
crescută, ca ei aciditate. Creșterea presiunii intra-abdominale reduce
intoarcerea venoasa de la picioare, predispune la TVP și embolie
pulmonară. Există o incidență mai mare a plăgii infecție și dehiscența
rănilor. acces chirurgical poate fi dificilă din cauza distribuției de
grăsime.

Anestezia
Pentru anestezist există probleme anatomice adesea în stabilirea
accesului venos, în special in vena centrala e nevoie de acces venos.
Intreținerea căilor aeriene poate fi dificilă din cauza tendinței de un
gât scurt, de grăsime și, la femelele proeminente sanii. Intubatia
poate fi, de asemenea, dificila, și este recomandată preoxigenarea.
Conformitatea toracică este redusă și astfel încât activitatea de
creșteri de ventilație,uneori, în măsura în care ventilatoare mecanice
pot să fie în măsură să genereze presiunea de umflare necesară atinge
volume mareelor adecvate. Acest lucru poate fi, de asemenea, o
problemă în cazul în care o masca laringiana este utilizata deoarece
inflația presiunii poate depăși presiunea de scurgere LMA. Presiunile
de inflație ridicată necesare vor reduce în continuare intoarcerea
venoasa,și căderi in debitului cardiac poate fi semnificativ.

Măsurătorile tensiunii arteriale non-invazive pot da citiri eronate în

cazul în care dimensiunea manșetă nu este aleasă corect.O manșetă,
care este relativ prea mic va da valori fals ridicate. Tehnicile de
anestezie regională poate fi mai dificilă din cauza poziției nervilor
dificili și pierderea de repere.Mai mult grăsimea în spațiul epidural și
așa mic dozele locale agenților de anestezie poate produce același
efect ca și la pacient normal. Plasarea acelor epidurale si ale coloanei
vertebrale pot să fie deosebit de dificilă din cauza distanței crescute
între piele și repere. Poziția de ședință poate ajuta deoarece pielea și
osul midlines pot intra în opoziție în timp ce în poziția laterală acestea
pot fi unele distanța între ele, ceea ce face tehnica imposibila.
Descoperirea reperelor osoase cu un ac hipodermic standard înainte
introducerea acului epidurala va îmbunătăți șansele de succes.

Toți agenții de inducție și vapori sunt solubile în grăsimi, și proporție

semnificativă de grăsime cardiace consumabile de ieșire, așa aceste
medicamente sunt deviate de la creier si in depozitele
adipoase,creșterea cerinței de agenți de inducție și încetinirea creșterii
concentrației cerebrale, care tinde să crească incidența de
conștientizare. În mod similar, poate fi mai lent din cauza percolare
mai lentă a agenților de la magazinele de grăsime. Aceasta din urmă
face ca pacienții obezi să fie expusi agenților volatili pentru mai mult
timp, sporind astfel biotransformarea lor. Acest lucru poate fi o
problemă specială cu halotan,și incidența disfuncției hepatice legate
de halotan este crescut in obezitate. Halotan ar trebui, prin urmare, să
fie a fi evitat în pacientii obezi

Compromiterea din punct de vedere metabolic

Boală de ficat
Fiziologie aplicata
Ficatul este cel mai mare organ din corp, primind 30%a debitului
cardiac. Majoritatea nutrițional, hematologic și metabolismul de
detoxifiere are loc în ficat,inclusiv defalcarea sau excreția de
anestezice, droguri. Alte roluri fiziologice ale ficatului se numără
fabricarea de proteine, lipoproteine și carbohidrați,inclusiv factorii de
coagulare și proteinele cărora cele mai multe medicamente anestezice
sunt legate. Globulinele nu sunt produse în ficat. Ficatul, de
asemenea, acționează ca un magazin de vitamine,minerale și
carbohidrați. În prezența semnificativă boli de ficat, toate aceste
procese devin deranjat.Diferite condiții cauzează modele diferite de
disfuncție. Cifra de afaceri excesivă de celule roșii cauzează icter prin
suprasolicitarea căilor de defalcare haem chiar deși și alte funcții
hepatice pot rămâne relativ normale.Icterul obstructiv și colestatic
provoacă perturbări majore.Disfuncția epatocellular pot fi toxice sau
infecțioase de origine, dar rezultatul excretiei în aceeași imagine a
neconjugat valori ale bilirubinemiei,malabsorbției grăsimilor și
tulburări metabolice. La sfarsit stadiul de insuficiență hepatică, practic
toate metabolismului corpului procesele sunt perturbate.
Caracteristicile clinice includ coagulare eșec, coma de la toxicitatea
amoniacului din cauza metabolismului proteinelor deranjat ,
hipoglicemie din cauza metabolismului glicogenului sărac,
supraîncărcare cu apă și electrolit majore dezechilibru. Există, de
obicei, hipertensiune portală, care determină formarea circulatiei
colaterale, inclusiv varice esofagiene. În cazul în care aceasta
sangereaza, apoi brusc de mare masa de proteine furnizate de
hemoglobina enterică poate precipita coma hepatică la un pacient
altfel compensat, o situație disperată care ar putea fi
inevitabila.Anestezia în insuficiența hepatică este, prin urmare, nu și
pentru cei lipsiți de experiență. Evaluarea pacienților cu afecțiuni
hepatice complete hematologice și biochimice de screening rezultate
ar trebui să fie disponibile pentru a completa evaluarea clinică a
pacientul. Absorbția vitaminei K din intestin depinde în întregime de
prezența sărurilor biliare și astfel sinteza factorilor protrombină și alte
coagulare, care depind de vitamina K, sunt barometre sensibile ale
funcției hepatice.Albumina are o plasmă perioadă de înjumătățire
lungă și așa este un indicator de mai multe boli cronice, atunci când
valoarea acesteia va fi redus.Transaminazele sunt eliberate din
hepatocite deteriorate, dar deoarece aceste enzime sunt prezente si in
alte tesuturi ,acest lucru nu pot fi luate ca specifice funcției hepatice
(care se aplică fosfataza alcalină). Sugerează valori ale bilirubinemiei
conjugate icterul obstructiv întrucât neconjugată valori ale
bilirubinemiei sugerează o cauză prehepatic sau hepatică. În prezența
boli de ficat stabilit, agenți de anestezie și tehnici trebuie să fie alese
cu grijă și cu luarea în considerare tulburări ale metabolismului,
farmacocinetica și apă și echilibrului electrolitic.

Droguri
Benzodiazepinele au un efect prelungit și mai intens decât în mod
obișnuit, și, prin urmare, ar trebui să fie evitate ca premedicație și
agenți de inducție. Opiaceele au un efect mult mai prelungit.
Metabolismul agenților de inducție barbiturice este prelungit, dar
efectul lor ca agenți de inducție nu este terminată prin metabolizare,
ci prin redistribuire este relativ academice decât în boala severă, în
cazul în care trebuie utilizate doze minime. Etomidat se comportă în
mod similar. În timp ce suxametoniu nu este în mod specific
contraindicat, efectul său poate fi prelungită prin reducerea de colina
cu plasma sterease(care de asemenea se aplica la
mivacurium.Comportamentul celorlalte relaxante musculare
nedepolarizante este dependentă în mare măsură de legare a
proteinelor si excretii.Toți acești agenți sunt foarte legați la plasma de
proteine, și așa mai departe în hipoproteinemie de boli de ficat vor
avea o fracție nelegată mai mare și efect mai mare pentru aceeași
doză. Excepția este d-tubocurarinei, care este legat la globuline, mai
degrabă decât albumină, și așa mai departe, deoarece globulinele
plasmatice sunt adesea normale sau ridicate în boli de ficat, efectul
acestui medicament poate să fie redusă. Deși majoritatea excrețiilor a
ambelor curare și pancuroniu este pe cale renală, reducerea excreției
biliare poate prelungi efectul lor. În cazul în care atracuriu sau
cisatracurium, o mare parte din defalcarea se face prin esteraze
plasmatice non-specifice și sub rezerva unei prelungite efect în boli de
ficat. În disfuncție hepatică severă degradare spontană pe care aceste
medicamente sunt supuse, de asemenea,poate fi perturbată de
schimbări de acid de bază. Pacienții cu boli hepatice severe tind sa fie
din cauza supraîncărcarii cu apă hiperaldosteronismului secundar, iar
volumele de distribuție a tuturor medicamentelor vor fi afectate.
Funcția hepatică are efect mic asupra alegerii vaporilor de anestezic.
Utilizarea halotan nu este contraindicat decât prin alte considerente,
deși sevofluran este mai populara alegere.Agenții anestezice locale
pot avea excretie intarziata,deși nu un efect anestezic prelungit.
Tehnicile de anestezie regională poate fi contraindicată prin anormală
coagulare.

Fluidele
Fluidele si echilibrul hidro-electrolitic trebuie să fie meticulos, și
glucoza din sange monitorizate frecvent, din cauza tulburării
metabolismul glicogenului în etapele ulterioare ale bolii.

Tehnici
Tehnicile de anestezie generală standard pot fi utilizate cu grija in
boala de ficat. Periferice și central regionale anestezie, inclusiv
epidurala si tehnici ale coloanei vertebrale, sunt acceptabile dacă INR
este mai mare de 1,5. Funcția renală este adesea perturbată în icter
obstructiv și este întotdeauna afectata în insuficiența hepatică.
Cantitatea de urină eliminată trebuie să fie încurajata să evite
declanșarea insuficienței renale postoperatorii . Infuzia preoperatorie
de manitol în părtinitor pacientul poate ajuta la evitarea sindromului
hepatorenal: 500 ml manitol 20% este adecvată.

Anestezia repetata
Pacienții care pot necesita anestezii repetate, fie fortuit sau în timpul
unui curs planificat de tratament, și peste o scurtă sau la scară mai
mult timp.Principalele consideratii la evaluarea preoperatorie pentru
anestezie repetate vor identifica dacă este posibil tehnica de anestezie
utilizata, medicamentele implicate, precum și orice probleme relatate.
Probleme de interes particular sunt greață și vărsături, gestionare
dificil a cailor respiratorii, dificil intubare, reacții și utilizarea
halotan.Dereglare a funcției hepatice în urma halotan expunerea
prezinta doua imagini clinice. In prima instanta o tulburare ușoară și
tranzitorie a funcției hepatice este văzut, iar acest lucru poate fi
însoțită de hipertermie ușoară. Rezoluția este văzută în termen de
câteva zile fără sechele permanente.Se sugerează că mecanismul care
stă la baza acestei ușoară Imaginea este rezultatul fazei 1 produșilor
de transformare a halotan care reacționează direct cu macromolecule
hepatice de a provoca necroză tisulară. În al doilea rând, necroză
hepatică masivă și galopant are loc. Cu toate ca rare, mortalitatea este
în regiunea de 40-70%.Se crede că mecanismul care stă la baza acestui
proces este formarea unui complex haptenă-proteic care rezultă în
distrugerea mediată imun a țesutului hepatic. Haptena poate fie un
metabolit halotan; halogenură de tri-fluroacetyl este cel mai probabil
vinovatul.Comitetul pentru siguranta medicamentelor (CSM)
recomandări pentru utilizarea repetată a halotanului sunt că nu ar
trebui utilizat în decurs de 3 luni de la o administrare anterioară cu
excepția cazului în care există un motiv clinic copleșitoare pentru a
doua utilizare, și că nu ar trebui să fie utilizat în cazul în care nu a
existat pirexie inexplicabile sau icter, în decurs de 1 săptămână după
un precedent expunere.

Așa cum există vapori și tehnici alternative cu ușurință disponibile, iar

halotanul cade în desuetudine, multi anesteziști il evita într-o
perioadă de 3 luni, cu excepția cazului există un motiv bun clinice
pentru a doua expunere, cum ar fi necesitatea pentru inducerea
inhalație. Chiar și acest lucru este depășită prin introducerea de
sevofluran, care este aproape la fel bun ca halotan atunci când este
utilizat pentru inducerea inhalație.Mulți cred că anesteziștii halotan ar
trebui doar vreodată fi utilizat o dată pe pacient.Chiar daca un pacient
poate fi un pacient regulat este important să se treacă printr-o
evaluare completă preoperatorie de fiecare dată pentru că există
întotdeauna posibilitatea unor noi boli intercurente, în special la
vârstnici. Înștiințare ar trebui să se țină seama de eventualele
probleme întâmpinate de anesteziști anterioare și pacienții trebuie să
fie întrebat când ultimul lor anestezic a fost. Vaporii utilizati trebuie
remarcati și evitată în repetare, dacă este necesar.
Boala renala
Fiziologia aplicată
Rinichii excreta apa, electroliti, apa solubila, medicamente și produse
solubile în apă ale metabolismului. Plasma electroliților, ureei și
creatininei furnizează o indicație la funcția renală. Deși ureea
plasmatică depinde și de ficat funcție, concentrația creatininei
depinde, de asemenea, pe nivelul metabolismului proteic în organism.
Pentru ca plasmatica creatininei să crească, funcția renală trebuie să
fie de 30% din normal. La fel de funcția renală este redusă sub această
creatinina și ureea va crește, la fel ca concentrația plasmatică de
potasiu. Apa este reținuta, iar producerea de noi celule roșii este
deprimata prin reducerea secreției de eritropoetină. Acidoza se
dezvolta, compensată de alcaloza respiratorie și cardiacă ieșire crește.
În insuficiența renală cronică stabilită hemoglobinei poate scădea
până la 5-6 g de dl-1, cu o concentrație a creatininei> 700mmol l-1 și
potasiu> 6 mmol 1 -1.In stadiile incipiente ale bolii unele îmbunătățiri
pot să fie posibilă prin corectarea cauzei de precipitare și prin atentie
deosebita echilibrului hidro-electrolitic. Unu din cele mai frecvente
cauze ale afecțiunii cronice renale dement este uropatia obstructivă,
și expedient simplu de locuirea cateterizarea urinară poate reveni
pacientulu la o stare biochimice relativ normală.Pacienții în
insuficiența renală (chiar dacă ușoară), nu ar trebui să fie transfuzat
pentru corectarea anemiei decât dacă există o situație de pierdere
acută de sânge. Pentru a face acest lucru va precipita cardiac
neîndeplinirea obligațiilor de către suprasarcină de volum și va
suprima producerea de celule roșii normale. Din cauza modificărilor în
2,3-DPG concentrare, stocate celulele rosii nu transporta oxigen lor
capacitate maximă timp de aproximativ 24 de ore după transfuzie și
astfel efect de transfuzie poate fi o reducere de livrare a oxigenului la
tesuturi.

Medicamente și tehnici
În alegerea medicamentelor și a tehnicilor de anestezie, de îngrijire ar
trebui trebuie luate pentru a evita acele medicamente care sunt
excretate exclusiv prin rinichi. Din fericire, toți agenții de inducție sunt
supuse redistribuire și biotransformarea la cea inactivă produse
înainte de excreție. Insuficiență renală poate întârzia excreția de
opioide și a prelungi acțiunea lor. Suxametoniului trebuie evitată,
deoarece determină eliberarea potasiului din celulele musculare si
poate precipita aritmii cardiace la un pacient deja hyperkalaemic.
Volumul de distribuție al relaxantelelor non-depolarizante pot să fie
crescute, efectul de reducere a acestora în timp ce defalcarea acestora
și excreție sunt reduse. Mivacurium, atracuriu și cisatracurium poate
avea o durată relativ normală acțiune, modificat numai prin acidoză.
Pancuroniu și vecuroniumul trebuie folosite cu mare grijă, deoarece
acestea sunt în mare parte excretat nemodificat în urină.

Insuficiență renală are o influență asupra alegerii vaporilor de

anestezic, deși există un risc teoretic de toxicitate renală suplimentară
în cazul în care se utilizează enfluran sau izofluran în concentrație
mare pentru perioade prelungite, ca fluorură de ion este eliberata în
timpul metabolismului și concentrației mari de fluor sunt cunoscute a
fi nefrotoxice. Antibioticele aminoglicozidice ar trebui sa fie folosite cu
grijă extremă in insuficiență renală, deoarece acestea sunt excretați
atât pe cale renală nefrotoxice și ototoxice la niveluri ridicate și
susținute care se găsesc în cazul în care dozele normale sunt
administrate pacienților cu excreție afectata. Atenția asupra
echilibrului hidro-electrolitic trebuie să fie riguros, numai ceea ce a
înlocuit a pierdut și evitând fluidele care conțin potasiu. Ocazional, un
pacient poate prezenta care menține funcția renală numai în cazul în
care acestea are o ieșire de urină de mare, sau cu un tip mare de
putere de insuficiență renală. Acești pacienți nu trebuie să fie
restricționati de fluid în perioada preoperatorie.

Accesul venos trebuie să fie luat foarte atent la pacienții care ar putea
avea nevoie de dializă cronică sau ca fistulă formarea de derivație
poate fi necesară. Este mai bine să se păstreze vasele într-un singur
braț, dacă este posibil.În cazul în care o fistula este deja prezentă,
atunci acest lucru la nivelul membrelor ar trebui să fie evitată la toate
costurile și membrele protejate de presiune în timpul intervenției
chirurgicale. Anestezia regională este utilă în pacient cu insuficiență
renală, cu condiția ca acolo nu sunt alte contraindicații. Alegerea
tehnicii de intretinere a cailor respiratorii va depinde de intervenția
chirurgicală propusă.

Diabetul zaharat
Diabetul zaharat este cea mai frecventa tulburare endocrina, iar una
dintre condițiile mai frecvente la pacienții care prezintă coexistente
pentru o intervenție chirurgicală.

Complicatii
Complicatiile diabetului zaharat sunt prezentate în Figura SC12.

Pacienții cu diabet zaharat se pot prezenta pentru chirurgie incidentă

sau pentru o interventie chirurgicala legata de diabetul lor zaharat , in
special abcesele, debridarea rănilor, amputarea degetelor de la
picioare, picioarelor sau membrelor, si chirurgie a cataractei, cu toate
că pacienții cu diabet zaharat nu au o incidență mai mare a cataractei,
pur și simplu, o prezentare mai devreme a condiției.Dacă intervenția
chirurgicală are un caracter accesoriu sau nu, și dacă diabetul este
insulino- sau non-insulino-dependent , există o interacțiune între
insulta chirurgicala si diabetul care trebuie să fie gestionata în mod
corespunzător pentru a menține stabilitatea și a evita alte complicații
ale diabetului zaharat atat si interventia chirurgicala.Diabetul
gestionat necorespunzător poate avea ca rezultat, cetoacidoza,
infecție hiper- sau hipoglicemie a rănilor și vindecarea întârziată.
Ocazional starea chirurgicală poate duce la instabilitate și confuzie
toxică, care va fi, desigur, diabetul mai instabil si sa agraveze starea
chirurgicală. Pacienții nu trebuie să fie prezentati pentru anestezie cu
excepția cazului în diabetul lor este sub control rezonabil, cu glucoza
din sânge între 3 și 10 mmol l-1 în timpul perioadei de repaus alimentar
preoperatoriu.

-Nefropatia

-Neuropatie periferica

-Neuropatia

-Boală vasculară cerebrală

-Boală arterială coronariană

-Boala vasculara periferica

-Retinopatia

-Lipoatrofia
-Macrosomia fetala

-Hipoglicemia

-Hiperglicemia

-Cetoacidoză

-Acidoză lactică

-Obezitatea

-Infecţie

-nfecții ale plăgilor

-Vindecare intarziata
Figura SC12-Complicatii ale diabetului

Orice pacient a carui glucoza din sânge este în afara acestui interval ar
trebui să aibă o intervenție chirurgicală amânată până când situația a
fost remediată, cu excepția cazului în starea chirurgicală este o
adevărată urgență. În mod similar, orice tendință de acidoză sau
cetoză și orice tulburare electrolitica coexistenta trebuie să fie
corectată în întregime înainte de anestezie.Din nefericire, există mai
mulți pacienți cu gangrenă sau infecție a țesutului ischemic la care
diabetul nu se va intra într-un control adecvat până la debridarea a
fost efectuată. Acest lucru nu ar trebui să împiedice încercarea să fie
făcută.Pacienții care au prezentat pentru o intervenție chirurgicală
electivă trebuie văzută de către un medic cu un interes special in
diabetul zaharat, înainte de ziua de funcționare, astfel încât diabetul
lor zaharat este sub control optim.
Efectul complicatiilor asupra anesteziei
Nefropatia provoacă hipertensiune și tulburări electrolitice, în
special de potasiu și de creatinina. Aceste perturbări sunt o reflectare
a funcției renale și da unele indicații privind caracterul adecvat al
homeostaziei hidro-electrolitice și excreția medicamentului.

Neuropatia.Neuropatia periferică diabetică este imprevizibilă,

atât de distribuție și de efect. Acest lucru poate face testarea
blocurilor nervoase periferice mai dificila.Neuropatia nu este, de
obicei, în mod formal solicitată, testul fiind o manevră formală
Valsalva, dar este, probabil, prezent într-un număr mare de diabetici.
Inima poate fi parțial denervata, și deci variații ale ritmului cardiac nu
poate urmări tiparele așteptate.În mod similar, răspunsurile
autonome periferice nu pot fi adecvate pentru a preveni variații ale
tensiunii arteriale. Neuropatia autonomă gastro-intestinala poate
întârzia golirea gastrică, crescând probabilitatea de regurgitare.

Boala vasculară.Boala vasculară diabetică tinde să implice mai

degrabă decât navele mici de mari și, deși nu poate exista nici o
evidenta de boala majora nava coronariană sau cerebrală, ca regulă
generală, trebuie să se considere că orice persoană care are o boala
vasculara periferica, de asemenea, are o boala vasculară centrală și
coronariena. Așa cum este, mai ales navele mici, care sunt afectate,
scăderea tensiunii arteriale asociată cu blocarea nervului regional sau
central tinde să nu fie atât de evidentă.

Sarcina.Diabetul zaharat de gestionare în timpul sarcinii poate fi

foarte dificil, cu creșteri semnificative ale necesarului de insulină în
timpul sarcinii și căderi majore, bruște cerință în puerperală.Diabeticii
tind sa aiba copii mari, imaturi, care ar putea avea nevoie de livrare a
forcepsului sau prin cezariană. Gravidele diabetice trebuie să fie
gestionate de către un medic competent, în plus față de obstetricianul
lor. Diabetul gestational ar putea avea nevoie, de asemenea, o
gestionare atentă pentru a preveni complicatiile.

Gestionarea
Diabetul poate fi controlat prin dietă, terapia orală sau insulină, în
funcție de severitate. Atât terapia orală, iar unele dintre insuline poate
dura mai mult de 24 de ore de la ultima doză.Acest lucru trebuie avut
în vedere la pregătirea pacienților pentru o intervenție chirurgicală.
Perturbările metabolice ale diabetului zaharat pot lua forma de hipo-
sau hiperglicemie, cetoacidoză sau acidoză lactică. Chirurgia tinde să
producă o ușoară hiperglicemie ca un răspuns normal "stres".

Indiferent de protocolul de management,diabetul zaharat este urmat,

acesta trebuie să fie un regim simplu, astfel încât problemele să fie
evitate fiind în același timp suficient de flexibil pentru a face față unei
intervenții chirurgicale majore și minore, precum și cu ambele
intervenții chirurgicale elective și de urgență.Un plan de management
adecvat este prezentat în Figura SC13, cu ajustări pentru diverse
situatii.Chirurgia, fără perturbări semnificative ale fiziologiei, stilul de
viață sau de nutriție poate fi considerată o perturbare minoră,
tulburările cu o durată mai mică de 24 de ore.Tulburările majore
implică tulburări substanțiale de fiziologie,stilul de viață sau de
nutriție pentru mai mult de 24 de ore.

Grupurile de risc infectios

Riscul major pentru lucratorii de asistenta medicala este reprezentat
de virusuri transmise prin sânge, un grup care conține hepatita A, B și
C, precum și virusul imunodeficienței umane (HIV).

O interventie chirurgicala.
În mod ideal, toți pacienții diabetici vor fi evaluati de către un medic
înainte de admitere și adus în control adecvat.

Dieta controlata
Tulburări minore

Pot fi potrivite pentru o zi caz de admitere. Nici un regim specific de

tratament. Rezultatul glucozei din sânge disponibil o oră
preoperatoriu. Întoarceți-vă la dieta obișnuită în aceeași zi.

Tulburari majore

Nici un regim specific de tratament. Rezultatul glucozei din sânge

disponibil o oră preoperatoriu. Întoarceți-vă la dieta obișnuită, cât mai
curând daca intervenția chirurgicală permite.

Tabletă controlata
Tulburari minore

Nu este potrivit pentru o intervenție chirurgicală de caz la zi. Admite

cel puțin o zi înainte de intervenția chirurgicală. Nu sunt comprimate
diabetice zi înainte de sau în ziua intervenției chirurgicale. Glucoza din
sânge și electrolitice, rezultatele disponibile cu o oră înainte de
intervenția chirurgicală. Testul de glucoză patru oră până la externare.
A se reveni la regimul normal de comprimat la a doua zi după
operație. Infuzia dextroza necesară numai în cazul în care rezultatul
glucozei este mai puțin de 4 mmol l-1.

Tulburari majore

Admite 48 de ore preoperator pentru stabilizarea in regim de perfuzie

a insulinei (timp de 24 de ore înainte de intervenția chirurgicală). Nu
există o zi antidiabetica orala înainte de sau în ziua intervenției
chirurgicale. Estimarea glucozei la două ore până la stabil. Regimul
infuziei pentru a continua pana cand se reia normale de admisie pe
cale orala, apoi a se reveni la terapia cu diabet zaharat pe cale orala
timp de cel puțin 48 de ore înainte de descărcare. Monitorizarea
glucozei din patru ori după aceea.

Insulina controlata
Tulburari minore

Nu este potrivit pentru o intervenție chirurgicală de zi caz.

Recunoaste-o zi inainte de interventia chirurgicala. Jumatate de doza
uzuală de insulină cu acțiune de scurtă durată seara înainte de
intervenția chirurgicală.

Operatiunea de dimineata-Rapid de la miezul nopții pentru o listă

de dimineață. Nici o insulină dimineața.Glucoza din sânge rezultata o
oră preoperatoriu. Seara, după o intervenție chirurgicală a se da o
treime doză de insulină cu acțiune de scurtă durată cu cina. Verificați
glucoza din sânge la trei ore după cină. Întoarceți-vă la tratamentul
obișnuit a doua zi dupa operatie.

Operațiunea de după-amiază-Rapid de la ora 08:00 pentru o listă

de după-amiază. Jumătate din doza de insulină cu acțiune de scurtă
durată cu pranzul.Start lumina infuzie lentă de dextroză 5% (patru ore
pe jumatate de litru). Verificați glucoza din sânge la două ore după
doza de insulină de la pranz.Jumatate din doza de insulina cu acțiune
scurta cu cină. Verificați glucoza trei ore dupa aceasta. Întoarceți-vă la
tratamentul obișnuit a doua zi dupa operatie.
Tulbuari majore

Recunoaste 48 de ore preoperatoriu pentru stabilizarea regimului de

perfuzie a insulinei. Monitorizarea glucozei la două ore, în primele 24
de ore ale regimului. Regimul de perfuzie continuă de insulină, până
când se reia administrarea orală completă. Întoarceți-vă la un
tratament normal pentru cel puțin 36 de ore înainte de descărcare. De
monitorizare a glucozei din patru ore.

Chirurgia de urgenta
Dieta controlata
Tulburari minore

Verificați glucoza din sânge. Întoarceți-vă la dieta obișnuită în aceeași

zi, dacă este posibil.
Tulburari majore

Verificați glucoza din sânge înainte de operație. Verificați glucoza pe zi,

până la revenirea la administrarea orală completă. intervenția de
insulină poate fi necesară, în funcție de rezultat. Întoarceți-vă la dieta
obișnuită înainte de evacuare.
Figura SC13-Gestionarea diabetului
Tableta controlata
Tulburari minore

Infuzia dextroza din momentul admiterii. Verificați glucoza din sânge

înainte de operație. Verificați glucoza pe zi, până la revenirea la
administrarea orală completă. intervenția de insulină poate fi
necesară, în funcție de rezultat. Întoarceți-vă la dieta obișnuită înainte
de evacuare.
Tulburari majore

Demarajul pe regim de perfuzie de insulină după internare se continuă

până la administrarea orală completă re-stabilita, apoi să se întoarcă
la tablete. Verificați glucoza din sânge la două ore, până la
administrarea orală completă. Descărcarea de gestiune pentru 48 de
ore după tablete reîncepe, dacă este stabilă.

Insulina controlata
Tulburari minore

Regimul de perfuzie de insulină de la internare. Verificați glucoza din

sânge la două ore. Întoarceți-vă la dozele de insulină uzuale numai
atunci când pe administrarea orală e completă. Stabilizați înainte de
evacuare.
Tulburari majore
Regimul de perfuzie de insulină de la internare. Verificați glucoza din
sânge la două ore. Întoarceți-vă la dozele de insulină uzuale numai
atunci când pe administrarea orală completă. Stabilizați înainte de
evacuare.

Regimul de perfuzie cu insulină

Laboratorul de zahar din sange si electrolitii inainte de a incepe
regimul.5% dextroza 1000 ml opt oră de pompă (125 ml pe oră).
Insulina solubilă 60 de unități în 60 ml de soluție salină printr-o pompă
de seringă, la o rată determinată de scara de alunecare.Evaluarea
glucozei la două ore.

Glucoza din sange Rata insulinei

<5 mmol l-1 zero

5-10 mmol l-1 o unitate pe ora

10-15 mmol l-1 2 unitati pe ora

15-20 mmol l-1 3 unitati pe ora

>20 mmol l-1 5 unitati pe ora

Nota:Potasiul trebuie adăugat în punga de perfuzie în funcție de

valoarea pre-infuziei și rezultatele electroliților de două ori pe zi.
Figura SC13-(Cant.)

Hepatita A
Virusul hepatitei A este o infectie comuna dobândită prin contactul
apropiat cu persoanele infectate sau prin contaminarea alimentelor, în
special a apelor reziduale contaminate cu apă și perioada de incubare
shellfish.The este 2-7 săptămâni. Nu au fost raportate purtători.

Există o prodromală boală "asemănătoare gripei" cu proceduri

mialgice marcate pentru icter hepatocelular, care se remite spontan,
fără daune cronice.

Hepatita B
Infecția cu virusul hepatitei B este mult mai gravă decât hepatita A în
insuficiența hepatică este mai frecvent daune, cronice este frecvent,
boala este endemică în multe părți ale lumii, iar aproximativ 10%
dintre toti cei infectati vor deveni purtători cronici.Infecția poate fi
dobândită prin transmitere verticală de la mamă la copil in uter, sau in
copilarie, sau prin contactul heterosexual sau homosexual sau
inoculare directă a fluidelor corpului.Virusul este extrem de infecțios
în inoculează mici, spre deosebire de HIV. În țările cu servicii adecvate
de transfuzie de sânge această cale de transmitere este acum rară.

Prodromalillness poate fi severă, cu artralgii și urticarie urmată de

icter hepatocelular. Boala nu este de obicei severă, iar majoritatea
virusului pacienților în termen de câteva săptămâni.Toți lucrătorii din
domeniul sănătății trebuie să fie imunizați împotriva acestei condiții,
deși, ocazional, imunizarea poate să fie repetată de mai multe ori.

Hepatita C
Hepatita C nu se pot distinge de celelalte hepatite virale cu excepția
testelor serologice. Ruta uzuală de transmitere este inoculare
parenterală, cu inoculează mari necesare pentru a stimula
infecția.Până nu demult, transfuziile de sânge și produsele din sânge a
fost principala cale de infecție, ceea ce sugerează că trebuie să existe
un bazin de purtatori cronici din comunitate.Produsele din sânge pot fi
acum testati pentru aceasta infectie, dar trebuie să fie un număr mare
de pacienți transfuzați anterior, care transporta boala. Până la 40%
dintre cei infectati vor dezvolta boala hepatica cronica progresiva.

HIV/AIDS
Infecția cu virusul imunodeficienței umane a fost recunoscută abia în
1983, dar trebuie să fi existat numeroase cazuri nerecunoscute
înainte. Virusul este delicat, ușor de distrus și are infecțiozitate
scăzută.Principalele căi de transmitere sunt prin activitate sexuală
promiscuă(Atât heterosexual și homosexual), precum și prin utilizarea
în comun a echipamentului de injectare.Multe dintre haemophiliacs
au fost infectate cu produse de transfuzie de sange puse in comun,
care au fost extrase dintr-o comunitate infectată înainte ca problema a
fost recunoscută.Un prejudiciu nu este o înțepătură cale principală de
infecție, cu excepția cazului unei inoculare mare sau frecvente
inoculare mici dintr-o populație infectată, cum ar fi atunci când se
efectuează o intervenție chirurgicală în Africa sub-sahariana.HIV și
hepatita B apar frecvent împreună, în special în prostituate și în
homosexual și comunitățile abuzează de droguri.

Infecția cu HIV ar putea fi asimptomatic timp de mai mulți ani, dar, de

obicei, progresează spre AIDS sau una dintre condițiile
aferente.Tratamentele medicamentoase utilizate în prezent, pot
incetini acest progres si extinde durata de viata a pacientului, dar nu
exista in prezent nici un tratament, care va preveni sau inversa
inevitabil în jos, desigur.Persoanele infectate rămân infecțioase chiar
și atunci când e asimptomatic.

Principalele prezentări sunt în ceea ce privește infecțiile oportuniste

conexe, cum ar fi tuberculoza, Pneumocystis carinii, Candida esofagită
sau colită Cryptosporidium. Sarcomul Kaposi este de diagnostic.

HIV /AIDS este un spectru larg de condiții, mai degrabă decât să

prezinte ca unul sau mai multe sindroame. (Figura SC14)

Limfadenopatia generalizată persistentă se caracterizează

prin prezența a ganglionilor limfatici extrainguinali timp de mai mult
de 3 luni, și poate fi dureros. Histologia arată, în general, o schimbare
reactivă. O treime progres la AIDS, în termen de 5 ani.

AIDS este o encefalopatie psihomotorie și starea psychoneurological

cu memorie slabă, apatie, concentrare și schimbări de comportament.

-Nici un simptom

-Limfadenopatie generalizata

-Oboseala cronica

-Slăbire

-Transpirații nocturne

-Febră recurentă

-Infecții cutanate cronice

-Diaree intermitenta / continuu

-Mialgie
-Grad scazut de encefalopatie

-Deficit imun cu infecții oportuniste

-Sarcomul Kaposi
figura SC14-Fotografie clinice în infecția cu HIV

AIDS.Un diagnostic deplin AIDS depinde de demonstrarea infecțiilor

oportuniste legate de imunodeficiență și cancere conexe, cum ar fi
sarcomul Kaposi.

Precautii
Hepatita B si C pot provoca leziuni hepatice cronice, și ar trebui să se
țină seama în mod corespunzător funcției hepatice la pacienții
cunoscuți ca fiind purtători sau cunoscuți că au avut hepatită B sau
C.Hepatita A nu produce sechele cronice, dar se poate prezenta pentru
o intervenție chirurgicală în timpul fazelor active, sau prodromale ale
bolii, și din nou, funcția hepatică trebuie testata și anestezicul
gestionat în mod corespunzător.Condițiile de AIDS legate pot fi de
interes pentru anestezistul în cazul în care pacientul se prezintă pentru
o intervenție chirurgicală, dar posibilitățile sunt atât de largi încât
fiecare trebuie să fie luate pe fond. Pacienții care se pot prezenta
pentru biopsie ganglionilor limfatici.Din păcate, majoritatea
persoanelor infectate cu virusul hepatitei B,C și HIV sunt
asimptomatice și nu este cunoscut pentru comunitatea medicala.În
timp ce măsurile de precauție împotriva infecțiilor încrucișate sunt de
obicei luate la acei pacienți cunoscuți ca fiind infectati, este mai logic
să se ia măsuri de precauție la toți pacienții și să presupunem că
fiecare pacient este potențial infecțioase. Este astfel, înțelept pentru
anestezisti de a dezvolta obiceiul de a purta mănuși și ochelari de
protecție în toate cazurile.Acele contaminate nu ar trebui să fie re-
invelite, dar eliminate imediat în recipiente de eliminare a obiectelor
ascuțite. Seringile nu trebuie să fie transferate de la un pacient la altul,
iar persoana care utilizează obiecte ascuțite ar trebui să dispună de ele
pentru a reduce numărul de angajați cu potențial expus.Toate
tăieturile și escoriațiile asupra personalului și a pacienților ar trebui să
fie acoperite cu pansamente impermeabile, precum și toate
impuritatile de fluide ale corpului trebuie curățate imediat cu o soluție
viricida.
În anestezia pacienților cunoscuți ca au unul dintre sindroame legate
de HIV, trebuie acordată o atenție deosebită pentru a evita
introducerea infectiilor in pacient, care are o viata in pericol deficit
imunitara asemănătoare leukaemics la immunosup-presate sau
beneficiarii de transplant.Acest lucru implică dezinfectarea eficientă a
pielii înainte de venopunctură și tehnici aseptice complete pentru alte
proceduri invazive. Toate celelalte echipamente folosite ar trebui să fie
de unică folosință sau au fost introduse în autoclave și să fie re-
autoclavata cât mai curând posibil după eveniment.Detalii in Figura
SC15- măsurile de precauție pentru a preveni transmiterea HIV la locul
de muncă de la pacienți lucrătorilor din domeniul medical
recomandat.

Prejudiciu ace
Cu toate că trebuie avut mare grijă pentru a evita rănirea înțepătură,
se poate produce inoculare accidentală în mod inevitabil, ocazional.
Ca urmare a prejudiciului locului de injectare trebuie să fie încurajata
să sângereze ,spălate viguros și bine cu apă și săpun. Stropii de ochi
trebuie clătite cu steril ochi-spălare sau apă.

Expunerea la locul de muncă trebuie să fie raportata și înregistrata

într-o carte de accident. Fiecare unitate poate avea un protocol diferit
pentru acest lucru, dar cel mai mult nevoie de prezență la A &
E.Sângele trebuie să fie luat de la victimă, și în scenarii cu risc ridicat
de la pacient (după consimțământul adecvat).În cazul în care, după
luarea în considerare a riscului relativ (luând în considerare HIV si
starea hepatita), profilaxia este considerată de dorit acest lucru ar
trebui instituit.Tripla terapie este de obicei: aceasta cuprinde trei
medicamente antivirale, o combinație de inhibitori de protează și
inhibitori de revers transcriptaza analog nucleozidic.Consilierea
trebuie să fie puse la dispoziție prin intermediul departamentului de
sanatate la locul de muncă.

Boala Prion
Alterările în proteinele prionice native prin mutația genei pot da
naștere la particule infecțioase care cauzează encefalopatiile
spongiforme transmisibile.Cu toate că există diferite forme ale acestor
conditii, cea mai mare atenție s-a concentrat asupra bolii Creutzfeldt-
Jakob (BCJ), în varianta sa (non-spontană) formă.Demență, pierderea
memoriei și modificări de personalitate cuprinde prezentarea clinică,
iar moartea survine în termen de luni de la diagnosticare.

Particulele prionice sunt rezistente la distrugere prin majoritatea

procedurilor normale de sterilizare și sunt suficient de mici pentru a
"ascunde" în interiorul criptelor din oțel inoxidabil.

Pacienții cu risc sunt cele cu un diagnostic prezumtiv de CJD și cei care

au primit un tratament hormonal din glanda hipofiză umana sau grefa
umana.Particulele prionice se găsesc în țesutul limforeticular, și s-a
recomandat cazuri de adenotonsillectomy să fie considerate ca fiind
potențial infecțioase.Echipamente de unică folosință, atât chirurgical
și anestezic, trebuie utilizate în astfel de cazuri.Advice privind
gestionarea pacienților cu CJD cunoscută poate fi obținut dintr-un
anumit panou incident de CJD la Departamentul de Sanatate.

Alergie la latex
Alergia la latex de cauciuc natural este o problemă tot mai mare
pentru personalul medical, care ar putea avea de a efectua proceduri
asupra pacienților care reacționează la latex sau care se pot dezvolta
reacții la latex.Reactiile tind să se împarta în două grupuri, fie de
contact cu pielea sau tipul de anafilactice. Amândouă sunt probleme
serioase, și ar trebui să nu se facă nici o distincție între ele.latexul
natural conține o varietate de proteine foarte alergene, care provoacă
reacția prin expunere repetată și de hipersensibilitate.Expunerea
continuă crește severitatea reacției. Este interesant faptul că există
rapoarte de reacții încrucișate la proteine similare din fructe, cum ar fi
banane, avocado si kiwi precum și fructe cu coajă lemnoasă.

În cazul în care un pacient raporteaza posibila alergie la latex, pielea

de testare de dermatologi este posibila, dar este consumatoare de
timp și potențial periculoasa - așa că poate fi înțelept să accepte
raportul la valoarea nominală și tratarea astfel a pacienților ca și în
cazul în care acestea sunt pozitive.

Ingrijire perioperatorie
Pentru o intervenție chirurgicală planificată pacientul ar trebui să fie în
primul rând pe o listă de operare dimineața, pentru a evita
posibilitatea de particule de latex fiind în atmosfera de teatru de
operare.Toți membrii personalului ar trebui să fie familiarizați cu
politica locală a alergiei la latex și conștienti de responsabilitățile lor.
Traficul în cameră trebuie să fie menținut la un nivel minim.

Toți membrii personalului trebuie să poarte mănuși de bază non-latex.

În cazul în care este posibil orice anestezic, tubulatura sistemului de

respirație trebuie să fie realizata din materiale plastice sau cauciucuri
sintetice sau artificiale, cum ar fi neopren.Dacă nu este posibil să se
înlocuiască această tubulatură atunci ar trebui să fie acoperit cu un
tifon stockinet pentru a preveni transferul particulelor de cauciuc la
pacient de către personalul care manipulează cauciucul expus.In mod
similar presiunea sangelui a tensiunii arteriale si tuburile trebuie să fie
acoperite, astfel încât sa nu existe nici un contact cu pacientul.Toate
sistemele de respiratie ar trebui sa aiba un filtru bacterian la sfârșitul
pacientului pentru a preveni intrarea particulelor de latex in caile
respiratorii a pacientului.Pentru intretinere a cailor respiratorii a
tuburilor traheale din PVC si masca laringiană a cailor respiratorii sunt
acceptabile,deoarece acestea nu conțin latex. măștile de față ar trebui
să fie confecționate din material plastic. IV canule sunt, de obicei
latex-free, deși este întotdeauna înțelept să verifice în prealabil.

Seringile trebuie verificate pentru latex, deși cele mai multe seringi
moderne sunt fără latex și etichetate ca atare. Dătător de sânge seturi
standard, nu conțin latex în portul de injectare la nivelul de conexiune
canulă.Acestea ar trebui evitate. seturi de-a da fluid chiar și se
presupune că fără latex, poate conține latex în porturi de injectare.
Acestea ar trebui să fie eliminate, dar în cazul în care acest lucru nu
este posibil, nu ar trebui să fie utilizat ca porturile de injecție, datorită
posibilității de perforare și embolising particule de latex. Un robinet cu
trei căi este de preferat.

Echipamentul pentru anestezie locală și regională nu conține, de

obicei din latex, dar fiecare departament anestezic ar trebui să
identifice produsele care sunt fără latex și să păstreze un stoc al
acestor produse.

Rețineți că garniturile din cauciuc pe fiole de medicamente nu contin

latex.

Un pachet de anafilaxie trebuie să fie disponibil în sala de operație în

timp ce un pacient-latex alergic este prezent. Pacientul trebuie să fie
anesteziat în sala de operație și de a recupera în aceeași cameră, mai
degrabă decât să fie transferat într-o cameră de recuperare în cazul în
care atmosfera este mai puțin bine controlată.Fiecare departament de
teatru de anestezie și de operare ar trebui să dezvolte o politică
privind gestionarea alergie la latex și o cutie cu echipament de latex.
Toți membrii personalului trebuie să se familiarizeze cu ambele aceste.

Martorii lui Iehova

În general, convingerile religioase ale unui pacient au un impact redus
asupra comportamentului anesteziei, deși pot exista demnitate și
probleme dietetice, precum și problemele din jurul grijei de moarte și
noi morți.

În cazul martorilor lui Iehova, există o serie de probleme în jurul

consimțământului pentru administrarea de sânge și produse din sânge
și transplant.Acest lucru devine mai complex, în cazul în care sunt
implicați copii. Asociatia de anestezisti al Marii Britanii și Irlandei
(2005), a produs o broșură care oferă un rezumat foarte bună a
situației și este recomandată citirea pentru toate anesteziști.În
general, poate fi mai sigur de a solicita pacientului și consilierii lor
religioase, cu privire la aspecte specifice, mai degrabă decât a face
ipoteze care ar putea fi în eroare. Interviurile sunt cel mai bine
realizate pe o bază unu-la-unu, mai degrabă decât având consilieri în
cameră. Acest lucru poate evita orice sugestie de constrângere de
consilier.

Infuzia sau reinfuzarea de sânge nu este de obicei acceptabilă o dată

ce sângele a părăsit circulația, chiar dacă acesta este propriul sange al
pacientului. Pentru unii pacienti cu celule economizor,Sistemele
utilizate pentru înlocuire comun majore pot fi acceptabile.Reinfuzia de
la mașini de by-pass cardiopulmonar pot fi acceptabila cu condiția ca
sângele nu ajunge la un impas. În general, sângele sau produsele
depozitate nu este acceptabil, deși în cazul în care pacientul va muri
fara, ele pot fi acceptabile.

Terapia preoperatorie fier este acceptabil, deși, în prezența unei

concentrații normale a hemoglobinei se va face diferență mică.
Eritropoietina poate fi acceptabilă dacă aceasta este mai degrabă
decât forma recombinant derivată de la om.

La copiii există probleme juridice complexe în ceea ce privește

autonomia copilului. Acest lucru a fost complicat, mai degrabă decât
clarificat prin Actul pentru copii.Copiii care sunt capabili să înțeleagă
nevoia de intervenție chirurgicală și posibilele riscuri iar rezultatele
sunt autonome și capabile de a face propriile lor decizii cu privire la
sânge și produse din sânge, indiferent de opiniile părinților.În caz
contrar, medicul are datoria de îngrijire a pacientului și, în situația în
care copilul va muri fără transfuzie, medicul poate ignora punctele de
vedere ale părinților. În situația electiva ar putea fi înțelept să se
consulte cu departamentul juridic al spitalui. Aceste situații sunt
relativ mai puțin frecvente.În general, Martorii lui Iehova sunt dispusi
sa doneze sau sa primeasca aproape orice alt tip de transplant, deși ar
trebui să existe întotdeauna discuții pe o bază de caz individual,în
special în cazul în sânge sau produse din sânge pot fi implicate.

Imagistică prin rezonanță magnetică

Metode imagistice, cum ar fi CT (tomografie computerizata) si
MRI(imagistica prin rezonanta magnetica), au cerințe specifice pentru
anestezie. Nevoia de intrare anestezica rezultă din necesitatea unui
pacient să rămână nemișcat în timpul scanării. Acest lucru este în
primul rând o problemă la copii și în caz de traumatism cranian la
adulți . anestezia generala sau sedarea poate fi necesară.
Departamentul de radiologie are problema de a fi un loc îndepărtat de
restul activității anestezice, iar spatiul este adesea o problemă
suplimentară de siguranță.

În MRI câmpul magnetic puternic (1-3 teslar) înseamnă că orice

echipament în interiorul camerei de scanare trebuie să fie liber de
metale feromagnetice și neafectate de câmpul magnetic. Sala MRI-ul
în sine este zgomotos, iar efectele pe termen lung de expunere foarte
puternic câmp magnetic nu sunt cunoscute.Pacientul va fi, de obicei
stabilizat cu sedare sau anestezie în afara camerei și apoi transferat în
scaner.Pacientul este apoi monitorizat la distanță.căile aeriene sigure
(tub endotraheal) este foarte recomandat, ca un prost funcțional ,LMA
va fi dificil de identificat.Circuitele de respiratie pot fi foarte lungi,
având ca rezultat rezistența crescută la respirație și conformitatea
crescută a tubului.Prin urmare, ventilația electiva poate fi utila, și are
avantajul suplimentar de a oferi apnee de controlat cu scopul de
îmbunătățire a calității scanării.Tubul de eșantionare tuburi a gazului
cu o lungime de plumb similara cu unele amestecare în interiorul
tubului și o întârziere semnificativă a semnalului.Fizica RMN-ul este
acoperita în Section4, Capitolul 1.

Capitolul 7
Anestezie regională și analgezie
PRINCIPII GENERALE DE GESTIONARE
Pregătirea pacientului
Efectuarea de bloc
Managementul perioperator

BLOCUL CENTRAL NEURAL

Anestezie spinală
Anestezie epidurală
Anestezie caudală
BLOCUL NERVILOR PERIFERICI
Blocul de plex brahial
Blocul nervului femural
Blocul gleznei
Bloc de câmp inghinal
Bloc penile
ANESTEZIA LOCALA A CAILOR AERIENE SUPERIOARE
ANESTEZIA INTRAVENOASĂ REGIONALA (IVRA)
Anestezia regională își are originile în 1884, în 38 de ani de la
descoperirea anesteziei generale, când Carl Koller a insuflat o soluție
de cocaină în ochi și intervenția chirurgicală a glaucomului a unui
pacient efectuat "în local".Aceasta descoperire a reperului a condus la
o explozie de interes în blocarea nervului de conducere ca chirurgii au
căutat alternative mai puțin periculoase pentru tehnicile generale de
anestezie, apoi disponibile.

Principii generale de gestionare

O serie de factori importanți, comune tuturor tehnicilor majore de
anestezie regională, necesită luarea în considerare a riscurilor și de a
promova minimalizarea standardelor ridicate de ingrijirea a
pacientului.

Pregătirea pacientului
Pregătirea preoperatorie a pacientului pentru anestezia regională ar
trebui să îndeplinească aceleași standarde de îngrijire ca și pentru
anestezia regională deoarece anestezia generală nu ar trebui să fie
privita ca o comandă rapidă pentru pacienții cu risc ridicat. O
explicație completă a blocului destinat ar trebui să acopere
comportamentul injectării și managementul pacientului în timpul
operației si redresarea în urma efectelor blocului.Avantajele
pacientului, chirurgului și anestezistului pot fi discutate.Reacții
adverse frecvente murele poate fi experimentate, care ar trebui
subliniate, iar pacientul a oferit posibilitatea de a alege dacă să
rămână pe deplin conștient în timpul intervenției chirurgicale, au un
premedicatie sedativa sau sedare intravenoasa in timpul
procedurilor.Complicațiile majore ale anesteziei regionale sunt rare
(mai puțin de 1%). Contraindicatiile la anesteziei regionale sunt relativ
mai puțin frecvente, și sunt prezentate în Figura RA1.

Efectuarea de bloc
Tehnicile de anestezie regională majore necesită proceduri sterile
formale, în special blocurile nervoase centrale, în cazul în care
meningita și abcesul epidural sunt riscuri rare, dar definite. Toate
tehnicile de anestezie regională au asociat complicații și medicamente
anestezice locale care au proprietăți potențial toxice.Căile respiratorii
și abilitatile de resuscitare sunt, prin urmare, esențiale pentru practica
RA2 anaesthesia.Figura regionala descrie cerințele generale pentru
practica de succes.

Managementul perioperator
În timpul efectuării contactului verbal de bloc cu pacientul trebuie
menținut pentru a oferi reasigurarea și explicarea evenimentelor ce se
vor întampla. În cadrul personalului de teatru de operare trebuie să fie
conștient de impactul zgomotului lor și a activității pe pacient.
Pacienții care au primit premedicații sau sedare intravenoasa adesea
somnul in timpul interventiei chirurgicale o dată ce blocul este
complet stabilit, iar creșterea inițială a activității în timpul pregătirii
pentru o intervenția chirurgicală are diminuat.Contactul verbal
ocazional ar trebui să fie în continuare menținut ca parte a
monitorizării de rutină a pacientului.Blocurile neuronale centrale au
potențialul de a provoca vasodilatația periferică și hipotensiunea două
până la întoarcerea venoasă redusă.Hipotensiunea răspunde
schimbărilor survenite în postura. Ușoara înclinare a capului în jos cu
elevație a picioarelor va restabili intoarcerea venoasa, si poate fi
necesara fluidelor intravenoase.Bradicardia trebuie tratata cu terapie
vagolitică adecvata (de exemplu, glicopirolat 200-400 g IV) și
vasopresoare pot fi necesare dacă hipotensiunea arterială nu
răspunde la măsurile menționate anterior.

-Refuzul pacientului în ciuda explicației adecvate

-Pacient necooperant (obtunded conștient,de exemplu)

-Anticoagularea sau coagulopatia

-Hipovolemie Netratata (se aplică în mod particular în listă

anesteziei a spinarii)

-Infecție majoră

-Traumatisme sau arsuri peste locul de injectare

-Presiune intracraniană crescută (în mod particular blocada centrală)

Figura RA1-Contraindicații la anestezia regională

-Accesul intravenos securizat

-Aparate de reanimare

-Echipamente adecvate de monitorizare a pacienților

-Abilitatea de a administra anestezie generală rapidă

-Asistenta anestezic instruita pe deplin

-Ambalaje sterile adecvate (reutilizabile sau de unică folosință)

-O gamă completă de ace sterile și alte echipamente necesare

-Spațiu adecvat pentru a menține sterilitatea

-Oferă un cadru de confidențialitate, iluminare și căldură

Figura RA2-Cerințe pentru efectuarea tehnicilor de anestezie majore regionale

Efedrina în 3 mg intravenos alicote este cel mai frecvent utilizat

deoarece are atât vasopresor și efecte cronotrope fără creșterea
cerințelor în materie de oxigen miocardic excesiv.

Pacientul va fi în imposibilitatea de a proteja membrele anesteziate de

presiune sau extreme de posturi și, în cazul în care procedura este
prelungită, poate deveni dificultate prin incapacitatea de a schimba
pozițiile.De aceea, este important să se protejeze părți ale corpului
anesteziate și de a menține o poziție confortabilă pentru
pacient.Postoperator, membrele afectate au nevoie de protecție de
rănire și de presiune, iar pacienții trebuie mobilizate cu grijă pentru a
proteja împotriva hipotensiunii ortostatice până când efectele blocului
au purtat off.

Blocada neuronala centrala

Există trei tehnici în uz comun la nivelul canalului rahidian, iar
terminologia lor poate confuza deoarece termenii sunt utilizați
interschimbabil.Spinal (sinonim: intratecal sau
subarahnoidian),epidural (sinonim: extradural sau peridural),și
caudal (sinonim: epidural sacral) sunt termenii preferați pentru
anestezie și analgezie in limitele coloanei vertebrale.

Vezi figura RA3.

Anestezie spinală
Indicaţii
Anestezia spinală este folosita pentru o varietate larga de proceduri
chirurgicale elective și de urgență sub nivelul ombilicului.Pentru o
intervenție chirurgicală deasupra ombilicului, acum sunt ridicate in
coloana vertebrala rar folosite din cauza dificultăților legate de
menținerea ventilației spontane și abolesc stimulii durerosi de
tracțiune pe peritoneu și presiunea exercitată asupra diafragmei.

Anatomia
Anestezia spinală necesită injectarea unui volum mic de agent
anestezic local direct în lichidul cefalorahidian (CSF) în regiunea
lombară, sub nivelul L1 / 2, în cazul în care măduva spinării se
termină.Figura RA3 prezinta anatomia tipica a coloanei vertebrale
lombare, în secțiune transversală.

Meningele înconjoară măduva spinării de la occipital ce lasa in jos ca

al doilea segment sacral (S2). Dura mater este o membrană dură fibro-
elastică, care se afla sub arahnoida delicata.Dura mater investeste
măduva spinării și rădăcinile nervoase ale coloanei vertebrale,
formând manșetele durale care se extind lateral, atunci sub numele de
foraminae intervertebrale.Cu toate că arahnoida este atașata la
ultimul există un spațiu de potențial între straturi (spațiul subdural) și
injectarea accidentală în acest spațiu este o complicație a recunoscutei
ambelor preparate injectabile a spinarii si epidurale.Mater PIA este un
vascular delicat al stratului strans aderent la maduva
spinarii.Proiecțiile laterale ale formei piosa ligamentelelor crestate,
care se ataseaza la Stabilizați grei și măduva spinării.Terminalul Filum
este extensia caudală a evlavioșiei care ancoreaza maduva spinarii si
se mentine la periost de coccis.Există 31 de perechi de nervi spinali (8
cervicali, 12 toracici, 5 lombari, 5 sacrali, 1 coccigian) care decurg din
măduva spinării,si se extind de la orificiul occipital la nivelul vertebral
L1 / 2.Sub acest nivel, lombarea și nervii sacrali formează cauda
equina, care oferă o suprafață mare de rădăcini nervoase acoperite
doar de mater PIA și a conturilor pentru sensibilitatea acestor nervi la
agenti de anestezici locali administrate la nivel central.

Fiziologie
CSF este un lichid limpede, cu o greutate specifică medie de 1.006 la
37◦C, care este secretat în mod activ de către plexi coroid în ventriculii
laterali și a patra, la o viteză de până la 500 ml pe zi. Nu există nici un
flux activ, mișcarea are loc prin difuzie și schimbări în
postura.Absorbția survinei (la echilibru cu producție) prin intermediul
vilozităților arahnoidici ai sinusurilor cerebrale majore. Compoziția
tipică a CSF este prezentată în figura RA4. O serie de factori care
afectează răspândirea de anestezic local în cadrul CSF, și acestea sunt
prezentate în Figura Ra5.

Răspândirea maximala, durata și calitatea blocului este în mare parte

influențată de postura pacientului în timpul și imediat după injectare
și densitatea soluției.Raportul dintre densitatea soluției la a CSF este
exprimată ca baricity (unde isobaricity = 1,0).Dacă injecția se face la L3
/ 4 interstițiul cu pacientul în poziție laterală stângă, iar pacientul este
apoi imediat transformat în clinostatism, hipo și soluții hiperbaric
produce două efecte diferite față de modelele lor de
distribuție.Soluțiile hipobarice nu sunt de obicei disponibile în Marea
Britanie acum, dar sono elect utilizate in mod traditional pentru
abdominale inferioare si chirurgie a extremitatii inferioare, deoarece
acestea tind să fie limitate la partea de sus a lordozei lombare atunci
când pacientul se află în supinație.

Influenţa majoră

-Baricity soluție

-Postura pacientului

-Volumul soluției

-Masă de medicamente injectate

-Volumul CSF

Influenta majora

-Nivelul intervertebral de injecție

-Înălțimea pacientului

-Vârsta pacientului

-Greutatea pacientului

-Viteza de injectare

-Turbulențe induse (barbotare)

-Posturi
Figura RA5-Factorii care influnteaza răspândirea intratecală a soluțiilor
Cu utilizarea de capului ricdicat prelate,înălțimea blocului poate fi
încurajată într-o direcție craniala, dar în detrimentul unei calități
inconsistente a anesteziei și o înălțime imprevizibilă. Capul jos prelate
va restricționa limita caudala a blocului.Soluțiile izobare nu sunt
influențate de postură și poate fi de așteptat să producă un bloc
influențată mai mult de nivelul de injectare și volum.Produsul
comercial bupivacaina (în mod normal, s-a descris ca izobară) este
ușor hipobaric (0.999), la temperatura corpului și poate produce
rezultate imprevizibile cu schimbarea poziției.Bupivacaina hiperbară
este cel mai frecvent utilizat medicament pentru anestezia spinarii in
Marea Britanie in prezent. Ca soluții hiperbarice sunt hipertonicele,
ele rămân afectate prin postura de până la 30 de minute după
injectare și niveluri, astfel senzorial se pot schimba în acel
moment.Acest lucru explică de ce așa-numitele blocuri de șa și
unilaterale pot coloana vertebrala rar, dacă vreodată fi realizat, cu
soluții hiperbare.

Efectele unui anestezic spinal asupra fiziologiei sistemelor de organe

majore sunt legate în primul rând la înălțimea blocului. Sistemele de
organe afectate specifice sunt detaliate de mai jos.

Sistemul nervos
Ca regulă există blocada neuronala totală a caudadului la locul
injectării, în timp ce cranial să-l concentrația de anestezic local scade,
producând un bloc diferential al nervului senzorial, motorului și
fibrelor autonome.Fibrele simpatice sunt cele mai sensibile și pot fi
blocate de două până la șase segmente mai mare decât fibrele
senzoriale, care la rândul lor pot fi blocate câteva segmente mai mare
decât blocul motorului asociat.

Sistemul respirator
Sub nervii toracici, anestezia spinală nu are nici un efect clinic asupra
funcției respiratorii, ci ca nervii intercostali devin blocati progresiv,
mecanica expirator active sunt depreciate, producând o reducere a
capacității vitale și volumlui de rezervă expirator.Volumul curenților de
apă și altor inspiratori mecanici rămân normali datorită creșterii de
circulație a diafragmei. Pacienții care se pot plânge de dispnee și isi
pot pierde capacitatea de a tusi în mod eficient.În cazul în care există o
răspândire craniala excepțională și nervii cervicali devin afectati, poate
aparea apnee din cauza blocării nervului frenic.

Sistemul cardiovascular
Blocarea progresivă a fluxului simpatic toraco produce creșterea
vasodilatației a vaselor de rezistență și capacitate și o reducere de 15-
18% a rezistenței vasculare sistemice. Dacă debitul cardiac este
menținut, va exista o scădere similară a tensiunii arteriale medii.În
cazul în care, cu toate acestea, debitul cardiac scade din cauza unei
reduceri a presarcinii (de exemplu, din cauza hipovolemiei sau o
reducere a întoarcerii venoase, datorită modificărilor posturale),
atunci hipotensiunea arterială se poate dezvolta rapid, mai ales în
cazul în care blocul ajunge la fibrele cardioacceleratore deasupra
nivelului de T4 / 5, atunci când se poate produce o bradicardie reflexă.
Peste nivelul blocului este de obicei vasoconstricție compensatorie,
dar acest lucru nu este suficient pentru a preveni scăderi semnificative
ale tensiunii arteriale în cazul în care blocul este extins.
Sistemul Gastro-intestinal
Blocada permite înțelegător a activității parasimpatice vagale să
predomine. Golirea gastrica si peristaltismul continua, sfincterele se
relaxeaza si intestinul este, în general. Acest lucru se poate exclude
folosirea blocadei centrale la pacientii cu intestinul obstructionat, cel
puțin până ce obstacolul a fost eliberat.Cu toate acestea, incidența
ileus postoperator este redusa prin blocarea spinarii si epiduralei, iar
aceasta este una dintre principalele beneficiile a ei. Greața și
vărsăturile pot apărea ca rezultat al activității vagale fără opoziție, în
cazul în care conținutul peritoneal este stimulat la pacientul treaz.

Echipamentul
Anestezia spinala necesita ace de specialitate și introducere, în plus
față de echipamentul general necesar blocurile nervoase centrale
(Figura RA6).Există o incidență inevitabilă de dureri de cap postdurale
puncție (PDPH) cu anestezie spinala, variind de la 0,2% până la 24%,
iar multe desene sau modele de ac au fost introduse pentru a încerca
și de a reduce această problemă.

Vezi figura RA6.În prezent, cea mai mică incidență a PDPH este
asociata cu ecartamenta foarte ingusta, ace scurte conice (26-29 G) și
24 G varful modelului creionului Whitacre, sau Sprotte mai
specializate proiectează o gaură mare, cu deschidere
laterală.Ecartamentul îngust și sfaturile relativ boante alor aceste ace
necesită introducere printr-o introducere corect proiectata, care
trebuie să fie strâns corelata cu tipul de ac spinal folosit, pentru a
evita deteriorarea vârfului.
Tehnica
O anestezie spinala de succes depinde de o tehnica fiabila de punctie
lombara.În primul rând se stabileste un acces venos cu gaura canulei
largi și apoi poziționați pacientul, fie în poziție laterală cu coloana
vertebrală flexata la maxim pentru a deschide golurile dintre spinii
vertebrali sau în poziție șezând cu picioarele plasate pe un scăunel de
la marginea patului și coatele se sprijină pe coapse (Figura
RA7).Fiecare poziție are dezavantaje și avantaje, iar alegerea se face
de obicei de preferința personală.În ambele cazuri, un asistent de
specialitate este necesar să se poziționeze pacientul corect, să
mențină și să sprijine postura și să stabilească o relație cu aceștia în
timpul desfășurării blocului.

O linie care unește ambele creste iliace (linia Tuffierului) trece peste
nivelul coloanei vertebrale L4 și este un punct de reper fiabil pentru
localizarea interstițiului L3/4, care este de obicei ușor de definit și este
cel mai des folosit.Tehnica pentru anestezia spinală este descrisă în
Figura Ra8.

Rețineți că 22 de ace G sunt suficient de robuste pentru a fi utilizate la

pacienții cu ligamente calcifiate sau alte dificultăți anatomice, iar
acestea sunt recomandate pentru pacienții vârstnici, în cazul în care
aceste probleme sunt mai frecvente si riscul PDPH este foarte
scăzut.Dacă este necesar un introducator, ar trebui să fie acesta ar
trebui să fie inserat în straturile profunde ale ligamentului
interspinous, astfel încât acul sa aiba doar o mică distanță pentru a
călători.Vezi figura RA7.
Sterilizează pielea peste nivelul coloanei vertebrale lombare, cu un
spirt pe bază de antiseptic și ridicati o piele cu lidocaina
prosperitate 1% peste interspatiul corespunzător.Se injectează 2-3
ml, mai lidocaină în țesutul subcutanat. Ancora pielea peste
interspatiul prin apăsarea non-dominanta cu degetul arătător pe
coloana vertebrală a vertebrei craniale și introduceți acul sau în
linia mediană introduceti la 90 de grade la nivelul pielii.Feedback-
ul de la vârful acului va monitoriza evoluția acului prin
ligamentele supraspinous și interspinous,ligamentului flavum și,
uneori, dura mater.În cazul în care osul este contactat, retrageti
acul din țesutul subcutanat și redirecționati ușor cranial în primă
instanță. Puncția durei este de obicei evidentă, iar când stiletul
este îndepărtat ,LCR ar trebui să curgă liber.
Figura RA8-Tehnica pentru anestezie spinarii

Acele cu ecartament îngust se pot abate sau să fie deteriorate de

ligamentul flavum, ligamentele calcificate sau osteofite și, de
asemenea, va da un feedback mic.După efectuarea blocului de
presiunea sanguină, frecvența pulsului și ECG-ul trebuie să fie
monitorizat, de la primele blocari ale nervilor simpatici este destul de
rapidă. Atunci când se utilizează 3 ml bupivacaina 0,5% la 8% glucoză
(soluție hiperbarică asa-numita), cu motor și o pierdere senzorială vor
fi evidente în termen de câteva minute, dar blocul ar putea să nu fie
pe deplin completă timp de până la 25 de minute.
Figura RA9-Scara blocului Bromage cu motor (1965)

Figura RA10-Dozele de medicamente in anestezia spinarii

Blocurile senzoriale pot fi testate folosind un pinprick bont sau

pierderea sensibilității temperaturii cu un tampon cu alcool.
Dermatoamele ar trebui să fie testate bilateral începând din
dermatom cel mai apropiat tom nivelul de injectare. Pierderea
motorului este de obicei estimată utilizând scala Bromage (Figura
RA9).

În mod normal, întreaga procedură se desfășoară cu pacientul

conștient sau ușor premedicație, astfel încât să se mențină contactul
verbal și cooperare. În cazul în care pacientul este de cotitură probabil
să fie dureros (de exemplu, cei cu gâtul fracturat de femur), apoi
ketamina intravenoasa 0,5 mg kg-1 poate fi administrat pentru a
furniza analgezia în timpul introducerii spinarii.

Medicamente, doze și volume

Figura RA10 oferă un ghid pentru administrarea medicamentului
pentru diverse site-uri operative, bazate pe un adult potrivit de
statură normală (70 kg); volume mai mici, pot fi necesare pentru
pacienții cu risc mai mare.Bupivacaina hiperbarica 0,5% ofera un bloc
chirurgical fiabil timp de 2-3 ore. Neteda 'izobară' bupivacaina 0,5% 3-
4 ml este, de asemenea, utilizat în mod obișnuit, dar este mai puțin de
încredere de mai sus T10.Lidocaina 5% la 8% glucoză este uneori
indicata pentru blocuri de scurtă durată; 2,5-3,0 ml durează până la 1
oră la T10 și până la 2 ore de la nivelul membrelor inferioare.

Complicatii
Anumite complicații (hipotensiune arterială, retenție urinară,
bradicardie) sunt de fapt consecințe fiziologice ale blocajului nervos
central și nu ar trebui să reprezinte o problemă clinică dacă sunt
gestionate în mod corect. În cazul în care managementul este
inadecvat, efectele secundare, cum ar fi greață și vărsături, slăbiciunea
sau pierderea conștienței vasovagal poate urma.
Durere de cap
Pierderea LCR prin intermediul site-ului puncției durale va produce o
durere de cap de joasă presiune, datorită tracțiunii pe craniu.
Principalele caracteristici ale spinarii unei dureri de cap sunt că este
minimă când culcat, este severă atunci când se sta în sus, sau în
picioare, are loc în occipital și bifrontal distribuția și pot fi agravate de
tuse sau strecurat. In cazurile severe de tracțiune poate produce nerv
cranian simptome, cu modificari ale vederii si auzului. Debutul este de
obicei, în termen de 24 de ore de la injectare, și majoritatea PDPH
scade rapid cu repaus, analgezie orală și o hidratare adecvată și ar
trebui să rezolve în termen de 7 zile.Ocazional, un tratament mai
invaziv, este necesară în grupuri highrisk, cum ar fi femeile însărcinate
și după puncție cu ace mari cu teava. Un plasture de sange epidurala,
in care 20-30 ml de sânge al pacientului este retras dintr-o venă în
conformitate cu cele mai stricte măsuri de precauție sterile și injectate
printr-un ac epidural plasat cât mai aproape de nivelul durale
puncției , este foarte eficient în ameliorarea unui PDPH, cu succes>
90%, cu prima injecție. Alte cauze de dureri de cap ar trebui să fie
luate în considerare înainte de a atribuin cauza spinării și o istorie
atentă a evenimentelor ar trebui să se obțină, ca dureri de cap sunt o
plângere foarte frecventa după o intervenție chirurgicală.

Sechele neurologice
Simptome temporare de parestezie, hipoestezie și slăbiciune motorie
poate urma anesteziei spinale, dar nu sunt în mod necesar rezultatul
unei traume la o rădăcină de nerv spinăra. Aceste simptome apar de la
presiune, traumatisme chirurgicale sau se întinde de la rădăcină sau
nervul periferic, iar marea majoritate se rezolvă spontan în câteva
săptămâni. Durerile de cap neurologice permanente sunt extrem de
rare (mai puțin de 1/10 000), dar având în vedere consecințele grave
ale un astfel de eveniment, orice sechele neurologice ar trebui să fie
examinate în mod oficial de către un neurolog cu experiență în această
privință tip de daune imediat ce apare problema. Alte cauze rare de
leziuni neurologice includ leziuni ale creierului si sindromul arterei
vertebrale anterioare din cauza hipotensiunii arteriale excesivă și
prelungită, infecția (meningita și epidurală abces), arahnoidita și
sindromul cauda equina (ambele asociate cu injectarea de soluții
incorecte), și sunt de obicei rezultatul unui eșec al tehnicii.

Interventie chirurgicala
-Toracice

-Pulmonar

-Cardiac

-Vasculare

-Abdominal

-Gastrointestinal

-Ginecologic

-Urologică

-Ortopedie si trauma

Ameliorarea durerii acute

-Analgezie postoperatorie
-Trauma

-Diverse (pancreatită, durere ischemică)

-Stări de durere cronică

-Durere cronică benigne

-Durerea de cancer

Indicații Figura RA11 pentru anestezia epidurală și analgezie

Anestezia epidurală
Indicaţii
Chirurgia poate fi efectuată în interiorul abdomenului și membrelor
inferioare folosind epidurala ca tehnica de anestezic unic, dar este de
obicei mai mult de a combina anestezia epidurala si un anestezic
general de lumină. perfuzii epidurale sunt acum utilizate pe scară largă
pentru ameliorarea durerii acute și cronice (Figura RA11) .

Cele diferențe semnificative între abordările proeminente ale coloanei

vertebrale și epidurale sunt rezumate în Figura RA12.

Diferentele din Figura RA12 se aplică un singur foc, blocuri de

anestezie locală. Asocierea de medicamente cu adjuvant (cum ar fi
opioide sau a 2 agoniști) pot modifica caracteristicile fiecărei tehnici.
Pentru administrarea epidurală este obișnuit pentru a se insera un
cateter pentru a permite doze de top-up sau perfuzii prelungite, în
timp ce catetere spinării nu sunt com-monplace. Combinatia
anesteziei spinala si epidurala (CSE) este utilizata din ce în ce, mai ales
pentru chirurgie obstetrica, la utilizarea avantajele ambelor tehnici
(Carrie 1990). Bloc chirurgical poate fi stabilită rapid cu un mic dose
bupivacaina spinal (2-2,5 ml soluție hiperbarică), urmat de debutul
mai lent al unei doze mici de epidurala , care pot fi folosite pentru a
prelungi timpul de funcționare și analgezii postoperatorii .

Pe scurt, in coloana vertebrala va furniza un debut rapid, anestezia

chirurgicala de scurtă durată sub ombilic cu doze mici de medicament.
Epiduralele au un timp de debut mai lent, necesita doze mari de
medicamente și produc mai puține anestezii chirurgicale, dar pot fi
folosite în mod mai flexibil în lombare și regiunile toracice, iar durata
lor poate fi prelungită la câteva zile sau săptămâni pentru analgezie
prin inserția unui cateter.

Anatomia
Anatomia spatiului epidural este descris în secțiunea 1Capitolul 5
(pagina XXX). De asemenea, se referă la Figura RA3.

Fiziologia
Efectele anesteziei epidurale asupra majoritatii organelor sisteme sunt
similare cu cele ale anesteziei spinale, cu inălțimea blocului fiind
determinant major.La un pacient cu cardiovasculară compromisă sau
rezerve respiratorii, debutul mai lent al blocadei epidurale oferă mai
mult timp pentru a gestiona debutul de hipotensiune arterială și alte
reacții adverse, cu toate că împotriva acestui avantaj trebuie cântărite
riscurile de necesitate a unei doze mult mai mare de medicament
anestezic local. Răspândirea de anestezic local soluție în spațiul
epidural și astfel înălțimea finală a blocului este determinată de o
serie de factori(Figura RA13).

Echipament
În plus față de echipamentul necesar pentru anestezia spinala (a se
vedea anterior), un pachet de epidurala adecvată va fi necesar. Există
mai multe pachete comerciale disponibile imediat, iar cele mai multe
conțin o seringă pierdere de rezistență la ac Tuohy, cateter și filtru
bacterian.

Tehnica
Tehnica de practică a abordării liniei mediane lombare adresate
spatiului epidural este descrisă în Figura RA14.Descrierea din figura
RA14 se referă la pierderea rezistenței la aer. Există pledari pentru
utilizarea de soluție salină, și fiecare tehnica are propriile avantaje și
dezavantaje. Acestea sunt prezentate pe scurt în Figura RA15.Doar 3
ml de aer sau de soluție salină (sau mai puțin), ar trebui să fie
injectata în scopul de a minimiza formarea de bule, diluarea
anestezicelor locale si confuzie cu LCR. În diferențierea salină din LCR,
soluția salină ar trebui să fie rece pe piele, comparativ cu LCR, și LCR
va arăta pozitiv pentru glucoză pe testele stick-ului de proprietate.
Acul Tuohy, pierderea seringii de rezistență, cateterul și filtrul trebuie
să fie examinate și pregătite pentru utilizare. Conectați filtrul și cateter
și se umple cu soluție salină pentru a se asigura trecerea liberă a
soluției. Poziționați pacientul fie în lateral sau poziție șezând pentru o
injecție a spinării si se identifica interstițiul vertebrale
corespunzătoare. Sterilizează zona, ridica o piele cu lidocaina 1
prosperitate% și ancoreaza pielea de pe coloana vertebrală craniala a
interstițialei cu degetul arătător non-dominant.Se introduce un G
hipodermic 21 ac la unghiuri drepte față de piele, exact în linia
mediană a interstițialei pentru a injecta anestezic local, mai în
ligamentele interspinous și să identifice traseul ac Tuohy. Se introduce
acul Tuohy în direcția indicată de acul hipodermic. Acul va trece cu
ușurință prin straturile superficiale, dar pe măsură ce trece prin
rezistența ligamentelor supraspinous și interspinous vor deveni mai
evidente. În cazul în care acul lovește un os, se retrage ușor și re-unghi
ușor cranial, dar încă în linia mediană. In acest punct scoateți trocarul
și atașați pierderea de seringă rezistență umplută cu aer sau ser
fiziologic după cum este necesar. In avans cu atenție combinația de
ace și seringi prin straturile profunde ale ligamentului interspinous și
în ligamentului flavum. Verificați în mod constant pentru pierderea
rezistenței pe măsură ce acul este avansat prin ligament, care este de
3-5 mm grosime în linia mediană. Deoarece vârful acului pătrunde în
spațiul epidural, va exista o pierdere simultană a rezistenței la seringă,
un sonor "clic" și un sentiment tactil al acului ce avansează mai ușor,
care necesită un control mare pentru a preveni avansarea bruscă în
spațiul epidural.Imobilizati acul Tuohy odată ce are loc pierderea de
rezistență, scoateți seringa cu grijă și verificați dacă există sânge sau
LCR se scurge din ac.CSF va apărea în mod normal, dintr-un ac Tuohy
cu un volum și o viteză suficientă pentru a nu lăsa nici o îndoială cu
privire la identitate.

Figura RA14 Tehnica de inserție epidurală

Medicamente, doze și volume

Injectarea agentului anestezic local
Tehnica Single-shot.O doză de test prin ac de 3 ml lidocaină 2%, plus
epinefrina 1: 200 000 poate detecta spinala accidentală sau injectia
intravasculara, notată cu instalarea rapidă a unui bloc spinar sau o
tahicardie bruscă (deși există o incidență a unor doze fals negative ale
testului ) . Agentul anestezic local poate fi injectată lent peste 2
minute în 5 ml părți alicote, pentru a permite detectarea semnelor de
toxicitate iminentă.
Tehnici de catater
Doza inițială de anestezic local poate fi administrata prin intermediul
acului, urmată de inserția unui cateter pentru doze de top-up
ulterioare. Această metodă dilată spațiul epidural, permite inserarea
ușoară a cateterului, și produce un debut mai rapid al anesteziei și mai
puține segmente ratate. Alternativ, cateterul este inserat imediat
pierderea de rezistență este confirmată,doza administrată de testare și
doza principală administrate în doze incrementale prin cateter. Figura
RA16 prezintă cerințele de dozare orientative pentru un mascul adult
se potrivesc injectia facuta la L3/4.Lidocaina este utilizata de obicei cu
1 la 200 000 epinefrina pentru a reduce absorbția și prelungi durata.
Bupivacaină 0,75% oferă aceeași durată ca soluție de 0,5%, dar oferă o
calitate senzorială și motorie bloc mai buna.

Indiferent ce metoda de injectare epidurală este utilizată, ECG,

frecvența cardiacă, saturația de oxigen și a tensiunii arteriale trebuie
monitorizate frecvent ca blocajul se produce timp de 15-20 de minute.
Dezvoltarea pierderii senzoriale segmentar ar trebui să fie urmată de
testarea nivelurilor dermatomală ca pentru un bloc spinar.
Complicaţiile
Complicațiile blocului epidural sunt similare cu cele ale unui bloc
spinăr, dar există o diferență de severitate și incidență pentru fiecare
dintre următoarele complicații.

Post-dural punctia durerii de cap

Aceasta complicatie a puncției durale accidentale poartă un un risc
mai mare de dureri de cap în curs de dezvoltare și durerea de cap este
mai severă, datorită gaurei mai mari făcută în dura. La pacienții
neobstrectricali aproximativ jumatate din cei care au punctie durala
se va dezvolta o durere de cap suficient de severa pentru a necesita un
plasture de sange, dar in populatia obstetricala peste 90% din suferinzi
vor necesita unul.vezi figura RA16 pg 145
Dureri de spate
Durerile de spate este uneori raportată după epidurală (și spinală)
anestezie și poate fi legata de mai multe cauze(Figura RA17).

Hematom epidural
Cu toate raportatele după puncția lombară de diagnostic, formarea de
hematom este excesiv de rară după spinara și anestezia epidurală.
Majoritatea cazurilor raportate apar la pacienții cu coagulopatii sau
tratament anticoagulant. Cunoștințele actuale sugerează că este sigur
de utilizat tehnicile spinarii si epidurale la pacientii care au primit
heparinizarea profilactic pentru o intervenție chirurgicală. Dacă există
dubii, atunci orientarea prezentată în figura RA19 poate ajuta să
decidă dacă este sigur pentru a continua cu un bloc central. Aceleași
criterii se aplică pentru îndepărtarea precum și introducerea unui
cateter epidural .

Tromboprofilaxia si blocuri nervoase centrale

Există mai multe milioane de blocuri nervoase centrale (CNB) realizate
în Europa în fiecare an. Majoritatea acestor pacienți vor primi fie
heparina nefracționată (HNF) sau heparină cu greutate moleculară
mică (LMWH) preoperatoriu. In ciuda acestui număr mare a existat
până acum o discrepanță mare între țări în liniile directoare pentru
utilizarea tromboprofilaxiei atunci când blocurile nervoase centrale
sunt de dorit. Incidența maximă probabilă de hematom spinal
următoare CNB la pacienții fără factori de risc este 1/320 000 pentru
coloana vertebrala si 000 pentru 1/200 epidurale.Riscul maxim
însoțește cateterizarea epidurale, iar minimul este asociate cu un
singur-shot tehnici ale coloanei vertebrale, cu ecartament fin ace. În
jur de 75% din hematoame spinale semnificative sunt asociate cu
"robinete de sânge" sau diateză sângeranda. Se crede că 50% din
hematoame semnificative sunt asociate cu îndepărtarea cateterului.
Factori de risc pentru hematom spinal pentru Anestezia Regionala
(ESRA) a recomandat liniile directoare de bună practică pentru
tromboprofilaxia si CNB, iar acestea sunt redate în figura RA19.
Anestezie caudală
Indicaţii
Traseul caudală pentru injectarea de medicamente anestezice locale
oferă o modalitate de administrare a unei epidurale sacrală. Acolo
sunt multiple indicații pentru utilizarea anesteziei caudale, enumerate
în Figura RA20

UNF
Dozele profilactice
O vastă experiență în Europa. Nu risc apreciabil în cazul în care
intervalul de aproximativ 4 ore între o doză de 5000 unități de UFH și
inserarea CNB sau îndepărtare de cateter sau un interval de o oră
după introducerea CNB (sau îndepărtarea cateterului), înainte de
următoarea doză dată.

Dozele terapeutice
Pentru vasculare sau intervenții chirurgicale cardiace.Se începe
perfuzia IV de 1 oră după CNB și să se mențină PTT la 1,5 ori mai mult
timp decat normal.Remove 4 ore după oprirea perfuziei și verificați
pentru PTT normală, ACT și număr de trombocite.

LMWH
Pentru profilaxia (până la 40 mg enoxaparina / zi) nu creșterea riscului
comparativ cu HNF furnizate nu mai există factori de risc suplimentari
și există un interval de 10-12 ore între ultima doză de HGMM și CNB
(sau îndepărtarea cateterului).Ar trebui să existe apoi un interval de 6-
8 ore pe zi, înainte de următoarea doză. Prin urmare, un regim de
dozare o data pe zi este de preferat.

Agenți antiplachetari (aspirina, AINS)

Foarte puține rapoarte de caz de probleme, în lipsa altor factori de
risc.Feriți utilizarea concomitentă terapie-dextrani, anticoagulante,
heparină.Dacă timpul permite, oprire terapie 1-3 zile de pre-op pentru
AINS și 3 zile sau mai mult pentru aspirina, ticlopidina si alte
medicamente antiplachetare.În caz contrar, se măsoară trombocite,
inspecția vizuală atentă și istoricul de sângerare. Nu există teste
universal acceptate pentru funcția plachetare adecvata.

Anticoagulante orale
Niveluri terapeutice de cumarine sunt o contraindicație
absolută.Agent de oprire, converti la heparină, monitorizarea INR și
timpul de protrombină (factorul VII, dar II și X, de asemenea,
afectate).În cazul în care INR depășește 1,5, continuați cu precauție
(spinală, mai degraba decat epidurală). Feriți-vă de ștergere cateter.
Figura RA19 Esra orientări privind bunele practici și tromboprofilaxia
CNB

Adult

Interventie chirurgicala

-Anorectal

-Ginecologie

-Intervenții chirurgicale ortopedice

Obstetric

-Epiziotomie

-Indepărtarea placentei

Durere cronică

-Coccydynia

-Manipulare a coloanei vertebrale

Copii și adolescenți

-Abdominale majore și intervenții chirurgicale ortopedice

-Repararea hernie inghinala

-O intervenție chirurgicală pentru organele genitale

Indicații Figura RA20 pentru anestezia caudala

Anatomia
Anatomia normală a sacrumului este supusă o marii variații în măsura
în care laminele din cele cinci siguranțe vertebre sacrale în linia
mediană, pentru a forma canalul sacral. Hiatus sacrală în mod normal,
rezultă din eșecul lamine de S4 și S5 pentru a fuziona, dar poate varia
în mărime de absență completă (aproximativ 5% din populație),
pentru a completa spina a sacrului. Sacul dural se termină la nivelul S2
la adulți, la un nivel care se apropie de o linie trasată între posterior
spinele iliace superioare.La copiii de pre-adolescent există o relație
previzibilă între vârsta, volumul de injecție și înălțimea blocului.

Fiziologia
Efectul anesteziei caudala este limitată la lombare și nervi sacrali, și,
prin urmare, va exista un efect mai mic asupra sistemului
cardiovascular, respirator și performanță gastro-intestinala decât cu
alte tehnici epidurale. Slăbiciunea motorie este limitată la picioare, și
pierderea senzorială este de obicei subumbilical. Tulburări vegetative
este limitată la vezica urinara si disfunctie anorectale ca ambele
simpatic și pelviană de scurgere parasimpatic este blocat.

Echipament
Ac 22 G scurt unghiular ar trebui sa fie utilizate pentru adulți si copiii
mai mari și a unui ac hipodermic 23 G timp copii și copii mai mici.
Pentru anestezie prelungita si analgezie postoperatorie la copii,
epidurale caudale continue, folosind un cateter epidural 20 G introdus
printr-un ac de 18 G Tuohy, sunt din ce în ce mai populare.vezi
figura RA22
Medicamente, doze și volume
Copii și adolescenți.Relația liniară între vârstă, volum și răspândirea
segmentara este utilizată într-un număr de formula. Cel mai bine
cunoscut este acela al Armitage (1979), iar acest lucru este aratat in
Figura RA24.Daca volumul de bupivacaina folosită este mai mare de
20 ml, cu motor blocada poate fi redusă la minimum prin utilizarea
bupivacaină 0,19% (se diluează 3 părți bupivacaină 0,25%, cu o parte
normala soluție salină) și utilizați volumul calculat ca în Figura
RA24.Lidocaine 1% în același volum dă analgezie timp de 3-4 ore,
comparativ cu 6-8 ore pentru bupivacaina.

Adulti.25-30 ml bupivacaina 0,5% oferă 6-8 ore analgeziei

subumbilical cu un grad variabil de raspandire a segmentelor și cu
motor blocat. Dacă este necesar numai analgezia în nervii sacrale, 20
ml este suficientă.

Complicaţiile
Plasarea incorectă a acului este cea mai frecventă problemă a tehnicii,
și este de obicei o chestiune de repere de dificultate palpating. În cazul
în care acul este prea superficial, atunci singurul efect advers este o
injecție subcutanată și un bloc eșuat. În cazul în care acul este introdus
prea adânc, se poate trece prin articulația sacrococcigian în cavitatea
pelviană și, prin urmare, viscere, riscul contaminării spațiului
epidural.La pacientele gravide există rapoarte ale acului care intră în
canalul de naștere și deteriorarea capului fătului. Injectarea
intravasculară este un risc din cauza plexul bogat al venelor în
interiorul canalului sacral. În cazul în care măduva vertebra sacrală
este canulată și doza injectată,absorbția sistemică rapidă poate avea
loc. Infecție de la tehnica murdara într-o zonă nesterila este un risc
constant. Punctia dural este mai puțin frecventa, dar complicatie
importanta din cauza volumului potențial mare de soluție de anestezic
local, care poate fi injectat accidental intratecal.

Blocarea nervului periferic

Există mai multe blocuri nervoase periferice care au un rol important
în furnizarea de anestezie și anestezie postoperatorie pentru o
intervenție chirurgicală la nivelul membrelor superioare și inferioare și
suprafața corpului (Pinnock et al 1996).Cateva selectari sunt detaliate
mai jos. vezi figura RA23

Bloc de plex brahial

Indicaţii
Anestezia plexului brahial este indicat pentru o mare varietate de
proceduri chirurgicale și pentru gestionarea acută și durere cronică
(vezi Figura RA25).
Anatomia
Anatomia plexului brahial este descrisa în secțiunea 1, capitolul 10.
Importanta practică caracteristica este fascia care investește plexul de
la originile acestuia la rădăcini cervicale între scalen mijlociu și
mușchii anteriori celor cinci nervi terminali la mijlocul nivelului
humeral . Blocada a plexului brahial este teoretic posibil, cu intrarea în
această fascie la orice nivel, deși blocul rezultat va varia în funcție de
volumul și răspândirea ulterioară a soluției. Există mai multe tehnici
descrise în literatura de specialitate, dar cele trei cele mai comune
sunt interscalena(Care se blochează la nivelul celor cinci rădăcini
Vical), al supraclavicularei(Care blochează la nivelul celor trei
trunchiuri) și axilara(Care blochează la cele nivelul celor cinci nervi
terminali). Numai supraclaviculara și axilara sunt descrise mai
jos,deoarece interscalanele sunt tehnici mai exigente.

ECHIPAMENTUL
Pentru injecții cu un singur foc, un scurt conic 22 G, 3.5 cm ac bloc
regional este ideal. Răspunsul tactil al acului la care se adaugă
frecvent parestezie atunci când acul este plasat corect ar trebui să
asigure o rată de succes ridicată (> 85%). Clinicienii experimentati
folosesc un stimulator nervos periferic pentru a confirma plasarea
corectă a acului, iar acest lucru este un adjuvant util pentru a preda
blocuri sau să le îndeplinească la pacienții sedați sau anesteziați.
Pentru a se asigura că acul nu este deplasat prin manipularea sau
schimbarea seringilor în timpul injecției, conceptul de "ac imobil"
(Winnie 1969) foloseste un scurt (10-15 cm), set de extensie de ac la
seringă. Acest lucru permite operatorului să controleze cu atenție acul
în timp ce un asistent face injecția sau schimbă seringi .

Tehnici
Abordarea axilara
Este cea mai simplă tehnică de a învăța,și poartă cel mai mic risc de
complicatii grave. Tehnica practică este descrisă în Figura RA26 și
pozitia pacientulu este prezentată în figura RA27

Notă: acul poate intra în artera axilară, în care caz se aplică aspirarea
ușoară și continuă să avanseze lent acul prin peretele posterior al
arterei până sangele nu mai poate fi aspirat. In acest moment
pacientul poate experimenta parastesie în distribuire a nervului radial,
iar după aspirarea negativă atentă injecția poate fi finalizată -
abordarea transarteriala. Firma digital de presiune trebuie să fie
menținută timp de câteva minute, în cazul în care artera este înțepata.
Într-un adult potrivit, 40 ml anestezic local, va produce, de obicei, un
bloc eficient de plex brahial, dar aceasta nu poate bloca în mod
uniform toti cei cinci nervi terminali, deoarece este o răspândire
variabilă în interiorul mantalei. Astfel, un bloc parțial poate avea loc
cu un teritoriu de nerv ratat (de obicei,musculocutanat), mai degrabă
decât un model de dermatom eșuat așa cum ar fi cazul cu un bloc
interscalen, injectarea se face la nivelul rădăcinilor. Cu bloc
supraclavicular, eșecul parțial se manifestă ca dermatomală (C8 / T1)
și pe teritoriul nervului (median sau ulnar) eșuat, pentru că trunchiul
inferior este cel mai probabil să fie ratat.VEZI FIGURA RA17
Abordarea supraclaviculara
Există o varietate de tehnici descrise, dar abordarea perivascular
subclaviculară( Winnie & Collins, 1964) este un foarte mare succes și
pe bună dreptate popular. O linie trasată de la cricoid lateral peste
mușchiul Sternomastoidian întâlnește marginea posterioara a acestui
mușchi la punctul în care interscalena canelură iese de sub
sternomastoidian, care rulează caudal între anterioară și mijlocie
mușchii scalenus lateral către punctul de mijloc al frontierei
posterioare din claviculă, oferind repere utile. Tehnica practică este
descrisă în Figura RA28, și poziția pacientului este prezentata in Figura
RA29. Vezi figura RA29

Medicamente, doze și volume

Figura RA30 ilustrează droguri, volumele și media duratei de bloc
pentru anestezie chirurgicală în ceea ce privește abordările axilare și
supraclaviculare la plex brahial bloc. Deși volumele relativ mari
indicate pot e de mai sus foaie de date maxime, acestea sunt mai
eficiente decât volume mai mici, utilizate pe scară largă, și cunoscut
pentru a fi în siguranță din cauza ratelor scăzute de absorbție
sistemică din brahială plex teaca. Trebuie să se acorde întotdeauna
dozele maxime de agent anestezic local, calculată pe un corp greutate.
Pentru blocul axilar tehnica va fi cel mai eficient în aspectul median al
brațului superior, antebrațul și de mână, în timp ce pentru distribuția
bloc supraclavicularâ este destul de uniform sub umăr, dar poate fi
mai puțin dens în aspectul ulnar al mâinii.

Complicaţiile
Unele complicatii pot fi considerate ca parte inevitabilă in efectele
unui bloc de succes, în timp ce altele sunt potențial periculoase (Figura
RA31)

Blocul nervului femural

Indicaţii
Nervul femural este normal blocat în combinație cu sciatice,
obturatorul și nervi cutanate laterale,după caz, pentru a asigura un
bloc adecvat pentru amplasamentul propus de o intervenție
chirurgicală. Indicația principală este pentru proceduri ortopedice ale
membrului inferior, în special o intervenție chirurgicală la femur și
articulația genunchiului. Analgezia postoperatorie după un total de
inlocuire a genunchiului sau a ligamentului încrucișat reconstrucție
poate fi impresionanta, ca un singur-shot femural bloc nervos poate
dura pana la 24 de ore, în cazul în care bupivacaină 0,75% este folosit.

Axilar
-Hematom

-Leziunile vasculare

Supraclavicularǎ
-Blocul nervului frenic

-Sindromul Horner

-Bloc recurent nervului laringian

Pneumotorax
Complicații ale blocului de plex brahial- Figura RA31

Anatomie
Nervul femural este cea mai mare ramură a plexului lombar și intră
lateral coapsei artera femurală în sine teaca fascială (Figura RA32).
Acesta poate fi blocat discret ca un singur nerv, folosind 10 ml de
soluție, dar un volum mare (20-30 ml) produce, de fapt, o abordare
distal față plex lombare, care, de asemenea, blochează nervului
obturatoare si a nervului cutanat lateral al coapsei, așa-numitul "3 în
1'block (Winnie et al. 1973), deși există unele incertitudini dacă toti
cele trei nervi sunt blocati în mod fiabil cu această abordare.

Tehnica
Tehnica de practică a blocării nervului femural este dată în Figura
RA33.

Medicamente, doze și volume

Figura RA34 indică durata unui femural cu un singur foc bloc nervos
folosind o solutie cu anestezic local cu actiune de lunga durata.vezi

Figura RA32 Durata poate fi prelungită prin inserarea unui

cateter in teaca nervului femural pentru perfuzie continuă.

Vezi figura RA34

Complicaţiile
Singura complicație semnificativă a blocului nervului femural este
injectarea accidentală de anestezic local in nave femurale, care sunt în
imediata apropiere a nervului. Atenție la detalii la efectuarea blocului
și atentă aspirații rația înainte de injectare va preveni această
complicație care poate fi evitată. Membrul va fi anestezic timp de mai
multe ore și acesta trebuie, prin urmare, să fie protejate împotriva
escarelor și imobilitatea prelungita.

Bloc gleznă
Indicaţii
Alimentarea cu nerv la picior poate fi blocat la glezna pentru a oferi
anestezia chirurgicala și ameliorarea durerii postoperatorii pentru
orice operațiune efectuată distal a maleolelor.Indicatii principale sunt
interventii chirurgicale ortopedice si traumatisme la antepiciorului și
cifre. Cum ar fi o intervenție chirurgicală de corectare a valgus este
foarte dureroasă și blocuri de glezna, folosind bupivacaina 0,5%, poate
oferi 1824 ore analgezie. Deși este de obicei pentru a efectua o
combinație de blocuri la glezna sub anestezie generală ușoară, este
posibil să se utilizeze tehnica la pacienții conștienți. Tehnicile practice
sunt descrise în Figura Ra35.

Nervul tibial
Marginea inferioara la maleola medială și suprafața medială la
tuberozitatea calcaneu. La punctul de mijloc al unei linii între aceste
două repere osoase se introduce un ac de 23 G, la 90 de grade față de
piele până când se atinge periostului a calcaneului chiar sub tali
sustentaculum, care poate fi simtit ca o protuberanță în formă de
semilună pe calcaneu. Se scoate acul de 1-2 mm, se aspireaza și se
injectează lent 5-6 ml. Dacă injecția este în planul corect, adânc pentru
ligamentul colateral medical, anestezicul local va răspândi proximal și
distal pe parcursul nervului tibial.

Nervul peronier profund

Poziționați piciorul în unghi drept față de tibie și se palpeaza pulsul
picioarelor dorsale . Se identifica tendonul de extensorul halucelui
longus prin mutarea degetul mare și se introduce un ac de 23 G între
aceste două repere la 45 de grade la nivelul pielii, până se realizează
contactul cu capătul distal al tibiei. Se scoate acul 1-2 mm, aspirată și
se injectează lent 4-5 ml de anestezic local.

Nervul peronier superficial

Se scoate acul în țesutul subcutanat avand injectarea peronieră
profundă, și realiniaza-l, țintind spre frontiera laterală a piciorului.
Avanseaza acul încet și se injectează 4-5 ml subcutanat, anestezic
local, pentru a produce un anestezic local de bunăstare se extinde
lateral peste dorsala piciorului. Acest lucru poate fi masat ușor să se
răspândească în continuare, în lateral.

Nervul sural
Palpeaza marginea inferioara a maleolei laterale și aspectul lateral al
tuberozității calcaneu și se face o injecție subcutanată cu 5 ml de
anestezic local între aceste două puncte.

Nervul safena
Identifica vena safenă, dacă este posibil, anterioară și proximal de
maleola medială, și injectați o subcutanată de 3-4 ml de anestezic
local în jurul venei, folosind un ac de 23 G. Să aibă grijă a se evita
injectarea intravenoasă și traumatisme la vena.
Figura Ra35 Tehnica de bloc gleza

Anatomia
Cei cinci nervi care alimentează piciorul și glezna sunt ramurile
terminale ale nervilor femural și sciatic. Nervul safenă este ramura
terminală a nervului femural și alimentează pielea peste maleola
medială și o cantitate variabilă de la frontiera mediale a piciorului. Ea
trece anterior la maleola mediana, însoțit de vena safenă. Ceilalti
nervi sunt ramuri ale nervului sciatic, care se împarte în comun
peronier și nervi tibiali în fosa poplitee. Cei mai profunzi și superficiali
nervi peronieri emerg pe dorsala piciorului la nivelul pliului pielii
extensor între pulsul picioarelor dorsale și tendonul extensor
halucelui longus. Adâncul nervului peronier furnizează adânci structuri
ale părților dorsale a piciorului și pielea de pe primul spatiu web;
superficiale livrări nervoase peroneale a pielii dorsale a piciorului și
laterale trei webspaces. Nervul tibial se execută într-un sulcus in
spatele maleolei mediale, profunda a ligamentului colateral medial a
gleznei, însoțită de navele tibial corespunzătoare și se divide în medial
și plantar laterală a nervilor care furniza talpa piciorului și structurile
de plantare profunde.Nervul sural se execută subcutanat între lateral
maleola și calcaneu pentru a furniza frontiera laterală a piciorului.

Medicamente, doze și volume

Bupivacaina 0,5% va asigura anestezia chirurgicala pentru 3-4 ore și
12-18 de ore de analgezie, cu toate că până la 24 de ore este posibilă.
Pentru interventii chirurgicale minore, mai ales la pacienții ambulanti,
lidocaină 2% va oferi 1-2 ore chirurgicale anestezie și 4-6 ore de
analgezie. Fiecare nerv necesită aproximativ 5-6 ml; astfel volumul
total utilizat depinde cu privire la numărul de nervi blocate, desi se
recomanda un maxim de 20 ml.

Complicaţiile
Principalele complicații ale acestor blocuri nervoase sunt cele
potențiale pentru injectarea intravasculară sau traumatisme
vasculare,ca toate injecțiile sunt făcute în mănunchiuri neurovasculare
(cu excepția nervului sural). Cu toate acestea, volumele locale
anestezice sunt mici, acul folosit trebuie să fie mai mare decât 23
ecartament, și aspirând acul înainte de fiecare injectare va minimiza
riscul. Mulți pacienți vor fi mobilizati în curând după o intervenție
chirurgicală, iar acestia trebuie să fie supravegheati.

Se lasa pacientul în poziția culcat pe spate și se identifica coloanele

vertebrale superioare iliacă (ASIS) si tuberculul pubian - reperele
osoase care definesc cele două puncte de injectare. Punctul de
injectare de sus va fi de 1 cm medial și 2 cm caudal ASIS. Faceti o piele
prosperitate lidocainei la acest punct și se introduce un scurt conic 22
G ac regional bloc, în unghiuri drepte față de piele, direct în jos prin
piele si tesutul subcutanat. La o adâncime de 1-2 cm (mai mare la
pacienții obezi), acul se va întâlni extern aponevroză oblică, care va
oferi o rezistență semnificativă la penetrare. Muta acul dintr-o parte în
alta într-un plan orizontal și un scărpinat distinct pe suprafața
aponevrozei va fi simțită.Nervul iliohipogastric (T12 / L1) se află la
adâncime din aponevroză, astfel încât odată ce acul penetrează, se
injectează 5 ml anestezic local. Cu atenție avanseaza acul încă 0,5-1
cm pentru a penetra mușchiul oblic intern (există adesea o ușoară
pierdere de rezistență atunci când acul părăsește suprafața interioară
a mușchiului) și de a crea încă 5 ml de soluție pentru a bloca nervul
ilioinghinal (T12 / L1), imediat adânc în mușchi. Se scoate acul în
țesuturile subcutanate să se infiltreze o subcutanata, zonă în formă de
evantai, folosind 10 ml de soluție entru a bloca fibrele terminale ale
nervului subcostală(T12).

Cea de a doua parte a injecțiaei trebuie făcută peste tuberculul

pubian. Se introduce acul direct în jos la tubercul și se injectează 5 ml
de soluție în jurul valorii de inel inghinal extern la anestezierea
nervului genitofemoral (L1 / 2). Se face sub forma de evantai - o a
doua infiltrare subcutanată pentru a bloca orice fibra care poate
traversa linia mediană.

Figura RA36 Tehnica blocului câmpului inghinal

Bloc de câmp inghinal

Indicaţii
Blocul de câmp inghinal, în combinație cu lumină generală anestezie
este ideal pentru repararea zi caz de hernie. Tehnica ofera o
recuperare rapidă si anestezia și analgezia postoperatorie durează 6-8
ore. În cazul în care intervenția chirurgicală se realizează sub anestezia
locală, ca tehnică unică, un volum mai mare de anestezic diluat local
este de preferat, iar chirurgul ar putea fi necesar să consolideze
anestezia prin infiltrarea directă a structurilor profunde in canalul
inghinal. Tehnica câmpului inghinal locul este detaliat în FigureRA36

Anatomia
Anatomia regiunii inghinale este descrisă în capitolul 1, secțiunea 10
(pagina xxx).
Medicamente, doze și volume
Bupivacaina 0,5% cu adrenalină 1: 200 000 la un total de 30 ml pentru
suplimentarea anesteziei generale lumina va oferi până la 8 ore
analgeziei postoperatorii. Pentru anestezia locala ca o tehnica unica,
50 ml prilocaină 1% este adecvată, dar analgezia doar 2-3 ore
postoperator va rezulta.

Complicaţiile szaiber cristina

Există puține complicații importante, ca tehnica este în principal unul
dintre infiltrare împreună cu discrete blocarea trei nervilor periferici
mici. Din primul punctul de injectare, puncția peritoneului și viscerele
este posibilă dacă se utilizează un ac lung. Injectarea intravasculară
accidentală este întotdeauna o posibilitate cu al doilea punct
injectării, în special vasele femurale. De asemenea, este posibila
blocarea nervului femural din același punct și pacientul se poate
plânge de dureri în site-ul de hernie si o amorțire, picior greu.

Bloc de penis
Indicaţii
Indicația principală pentru blocul de penis este pentru analgezia
postoperatorie pentru adulți și circumcizia de sex masculin
pediatric,deși orice intervenție chirurgicală pe trunchiul penisului va
beneficia.Analgezia este comparabila produsul blocului caudal și
evită efectele motorii și senzoriale cu privire la picioare și disfuncția
autonomă a vezicii urinare și a intestinului control. Nu exista
complicatii majore, cu condiția ca epinefrina sau alte
vasoconstrictoare, care nu sunt utilizate și injectarea intravasculară
este evitată.

Anatomia
Arborele și glandele penisului sunt furnizate de o pereche a nervilor
(nervii dorsală a penisului), care sunt ramuri terminale ale nervului
pudendal (S2, 3, 4). Nervii imperechiati apar sub suprafața inferioară a
simfizei pubiene separate de ligament și adânc la fascia Buck (teaca
fascial din jurul cavernos). Nervii perineali (de cealalta ramură a
nervului pudendal), care inervează partea anterioară a scrotului și
suprafața ventrală linia mediană a penisului este necesar să fie blocate
pentru anelgezia completa a penisului.

Palpati marginea inferioară a simfizei pubiene cu degetul arătător non-

dominant și introduceți un 21 G (pentru adulți) sau ac 23 G (copii și
adolescenți), la aproximativ 45 de grade până ce face contact pubisul
sau transmite doar caudad la ea. Dacă contactele cu ace pubis, re
unghi să-l plimbe pe marginea inferioara si prin fascia lui Buck, care
poate fi detectabil ca o ușoară rezistență la ac. După aspirarea atentă,
se face o singură administrare a injecției în linia mediană (ambii nervi
dorsale pot fi blocate în mod fiabil printr-o singură injecție). Într-un
adult, injectați 7 ml și apoi se injectează încă 3 ml, subcutanat pe linia
mediană a suprafeței ventrale a penisului la intersecția cu scrot,
începând aproximativ 1 cm lateral la raphe linia mediană și finisare 1
cm lateral pe partea cealaltă. Este important să se păstreze
subcutanată ac în timp ce face această injecție sub numele de uretră
este superficială în acest moment. La copii volumul trebuie să fie
redusă proporțional în funcție de greutatea corporală și dimensiunea
penisului.
Figura RA37 Tehnica de bloc a penisului

Tehnica
Tehnica blocului nervului a penisului este dată în figura RA37.Se
obișnuiește să se efectueze acest bloc pe anesteziati sau pacienții
sedați.

Medicamente, doze și volume

Evita soluțiile anestezice locale care contin epinefrina.Bupivacaina
0,5% va oferi 6-8 ore postoperator analgezia în urma tăierii împrejur.
10 ml este suficientă pentru adult; copiii au nevoie de 3-6 ml, în
funcție de greutatea corporală și mărime. Limita dozei totale de
bupivacaina până la 2 mg kg-1 greutate corporală.

Anestezia locală a căilor aeriene superioare

Suprafețele mucoase ale gurii, oropharnyx, glotei și laringe poate fi
anesteziate printr-o combinație de actualitate anestezie si blocuri
nervoase discrete.

Indicaţii
Intubarea traheei la pacientii cu cailor respiratorii dificile din cauza
unei traume sau a bolii.

Anatomia
Alimentarea nervoasa a cailor respiratorii provin din trei surse.Nervul
trigemen furnizează nasopharnyx, cerul gurii (V2) și aspectul anterior
al limbii (V3). Nervul glosofaringian furnizează oropharnyx, aspectul
posterior al limbii și palatului moale. Nervul vag emite doi nervi
-laringe superioar și nervi laringieni recurenti - care alimenteaza
motorul și a fibrele senzoriale pentru căile respiratorii sub media
epiglotă. Vezi figura RA39
Tehnica
Tehnica de anestezie locală a căilor aeriene superioare cuprinde trei
părți, anestezie locală, bloc laringian nerv superior si anestezie
transtraheala. Detaliile practice sunt date in Figura RA38.

Intravenoasă regională
Anestezie (IVRA)
Tehnica de utilizare curentă diferă pentru descrierea originală a lui
august Bier în 1908, deși este adesea numit "bloc Bier". Catafalc
plaseaza două turnichete pe de antebraț și injectat procainei direct
într-o venă izolată prin chirurgie cut-jos. Cu toate ca o tehnica de doua
garouri a fost recent reevaluată, un garou este utilizat în practica
modernă.

Indicaţii
Orice interventie chirurgicala care dureaza mai puțin de 1 oră sub
nivelul cot în braț sau glezna in picior.

Echipamentul
Garoul utilizat trebuie să fie întreținut în mod corespunzător cu
calibrarea regulată a manometrului și trebuie să fie de proiectare
aprobat. manșete Tensiometrul nu trebuie sa fie folosit. Special
concepute pentru duble manșete turnichet sunt disponibile: acestea
permit manșeta proximală să fie aruncata în aer în timp ce blocul este
stabilit, iar apoi manșeta distală este umflata peste pielea anesteziata
pentru a fi utilizate în timpul intervenției chirurgicale și cea proximală
dezumflata. Acest lucru îmbunătățește confortul în timpul procedurii
prelungite, dar pacientul poate experimenta în continuare durere
profundă de mușchi ischemici.vezi figura Ra40
Tehnica
Tehnica de practică pentru efectuarea IVRA este prezentată în Figura
RA41.Analgezia va fi completă în termen de 15 minute folosind
prilocaina 0,5%. Manșeta ar trebui să rămână umflata timp de cel
puțin 20 de minute, timp după care dezumflarea manșetei și
eliberarea sistemică a medicamentului anestezic local, nu ar trebui sa
cauzeze reacții nedorite, cu toate că, ocazional, unele simptome
tranzitorii sistemice minore, cum ar fi lumina confuzională sau de
tinitus sunt reportate.IVRA în picior, nu este practic, dacă manșeta
trebuie să fie plasata în jurul coapsei, deoarece presiunile inflaționiste
de 300-400 mm Hg a tensiunii arteriale sistolice de mai sus și volume
foarte mari de anestezic local sunt necesare. În cazul în care o
intervenție chirurgicală este limitată sub glezna, cu toate acestea, apoi
o manșetă în jurul valorii de vițel este posibil, folosind presiuni și
volume de medicamente similare cu cele din braț, deși exsangvinare
nu poate fi ideala ca partea inferioară a piciorului are un
compartiment cu două oase și între naveletibia și fibula nu va fi
comprimata. Este deasemenea un risc de afectare a nervului peronier
în regiunea capului fibulei în cazul în care un garou mare este aplicat.

Medicamente, doze și volume

Agentul anestezic local licențiat în prezent pentru IVRA este prilocaina
0,5%. Pentru un mascul adult, 60 ml de 0,5% (300 mg)produce bloc
senzorial bun si este bine cu doza maximă recomandată de 600 mg.

Referințe și în continuare lectură

Armitage RO. Bloc caudal la copii.Anestezie1979;34: 396.

Bromage PR. O comparație a clorhidratului și carbon

Sărurile de dioxid de lidocaină și prilocaină în analgezie epidurală.

Acta Anaesthsiol Scand Suppl 1965; 16: DL 55-69.Brown.

Anestezia regională și Analgezie. Philadelphia, PA: Saunders,1996.

Carrie LES. Extradural, blocul coloanei vertebrale sau combinate

pentru anestezie chirurgicale obstetricale.Br J Anaesth1990 65:225-33.

Greene NM. Distribuția de soluții anestezice locale în spațiul

subarahnoidian.Anesth Analg 1985; 64: 715-30.

Pinnock CA, Fischer HBJ, Jones RP.Blocada nervoasa periferica

Edinburgh: Churchill Livingstone, 1996.

Schulte-Steinburgurg O, Ralhfs VW. Răspândirea de analgezie

extradural după injectarea caudal la copii: o study.Br statistică J
Anaesth 1977; 49: 1027 -34.

Winnie AP. Un "ac imobil" pentru blocuri nervoase.

Anestezie 1969;31: 577-8.

Winnie AP, Collins V. subclavicular Tehnica perivasculară anestezie de

plex brahial.
Anestezie 1964;25:353-63.

Winnie AP, Rammamurthy S, Durrani A. inghinale

Technic paravasculare anesteziei plexului lombar: a "3 în

1"bloc.Anesth Analg 1973;52: 989-96.

CAPITOLUL 3
management iop

C. A. Pinnock
pozitionarea PACIENTULUI CHIRURGICAL

mentinerea anesteziei
Tehnici pentru menținerea anesteziei și analgezie
· Prevenirea de conștientizare în timpul intervenției chirurgicale
· Analgezie
· Controlul căilor aeriene
· Ventilatia controlata
· Monitorizarea în timpul anesteziei
· Managementul terapiei de fluid intraoperator

INCIDENTE CRITICE ÎN TIMPUL ANESTEZIEI

-Cianoză
-Hipertensiune
-Hipotensiune
-Aritmii cardiace
-Bronhospasm
-Obstructie respiratorie (creșterea presiunii de vârf inspiratorie)
-Hypercarbia și hipocapnie
-Hemoragie masivă
-Emboli
-Hipertermie malignă (hiperpirexie) (MH)
-Pneumotorax accidentale
ERORILE DE RESPIRATIE

Perioada intraoperatorie urmează inducerii anesteziei și este

determinată prin transportul pacientului din sala de operație .
prima sarcină - poziționarea în condiții de siguranță a
pacientului functie de intervenție chirurgicală și restabilirea
monitorizării și a sistemului de livrare anestezic cât mai curând
posibil.
Poziționarea pacientului chirurgical
Principalele pericole sunt legate de efectele presiunii și a
modificărilor fiziologice asociate cu o schimbare în postură.
Pacientul este anesteziat cu risc de a dezvolta leziuni de presiune
în zonele în care perfuzia poate fi compromisă. Site-uri
probabile sunt occipital, sacrul și călcâiul, toate acestea trebuie
să fie capitonate.Dispozitivele de compresie pneumatica aplicate
la nivelul membrelor inferioare, conferă un grad de protecție
împotriva efectelor de presiune si îmbunătățesc, de asemenea,
circulatia, ceea ce ajută la preventia TVP. Nici un pacient nu ar
trebui să fie vreodată lăsat să se întindă cu picioarele
încrucișate.Sindromul de compartiment, de obicei legat de
traumatisme sau intervenții chirurgicale arteriale și pentru care
fasciotomie imediată este esențială pentru a salva viata sau
membrul, poate fi o complicatie rara de compresie a membrelor
inferioare la poziţia litotomie.
Efectele fiziologice care rezultă din poziționare sunt legate de
postura. În sistemul respirator scade capacității reziduale
funcționale (FRC) și volumul total pulmonar(TLV) +
dezechilibru ventilație și perfuzie și de jenă mecanică la
procesul respirator.
Efectele cardiovasculare scădere a presarcinii și a debitului
cardiac . in prone position compresia abdominala da jena la
întoarcere venoasa dar una care poate fi depășită prin susținerea
corectă.
Poziționarea Trendelenburg crește presiunea intraoculară.
embolia gazoasa - cand operatie este deasupra atriului drept.
Protectia pacientului : o amortizare pentru zonele sensibile la
presiune, o poziție in care să se evite presiunea asupra acestor
zone și evitarea pozițiilor care cauzează tracțiune excesivă pe
ligamente. Ochii -închisi cu bandă adezivă și tampoanele de gel
pot fi aplicate. in prone p un inel de cap este util pentru a evita
mișcarea capului, astfel încât ochii să devină sub presiune.
Gâtului necesită o atenție deosebită în timpul rotației în poziția
predispusa, atunci când greutatea capului ar putea duce la
extinderea excesivă sau de rotație. În prone finala capul nu
trebuie sa fie in supraextensie.
Posibila deteriorare a nervilor de la pozițiile comune este
detaliata in figura IN1.
Menținerea anesteziei
Tehnici pentru întreținerea anesteziei și analgeziei

Tehnici pt pacientii care s ventilati mecanic si care isi pastreaza

resiratia.Tehnici adecvate pentru pacienții care se ventil singuri-
fig in2
Anestezie locală-secțiunea 1,capitolul 7
Anestezia generală prin inhalarea agenților volatili
Ideal -adormit,fara durere, și relaxat. Acest ideal nu poate fi
întotdeauna respectat. hipnoza este o prioritate absolută. Într-o
măsură, hipnoza este legată de concentrația alveolară minimă
(CMA) al oricărui agent volatil specificat.
La subiecții nepremedicati MAC (denumit uneori 1 MAC) este
concentrația alveolară unui anestezic volatil (in oxigen), ce
împiedica mișcarea la un stimul chirurgical standard la o
jumătate din populație. MAC este astfel ED50(doza eficace la50
% dintre pacienti).Mac poate fi mai mare sau mai mica la restul
de 50% din populatie. In timpul anesteziei (presupunând că
funcția respiratorie este normală) concentrația alveolară unui
agent volatil, sau MAC acestuia, este aproape de concentrația
agentului măsurată la sfârșitul expirului.
MAC este modul standard pentru a compara potenta agenților
volatili, și este de asemenea utilă, deoarece este aditivă. Astfel,
în cazul în care pacientul inhalează 0,5 MAC a unui agent și 0,5
MAC a unui alt agent, valoarea MAC este de 0,5 + 0,5 = 1,0.
MAC nu se referă întotdeauna la "adâncimea" a anesteziei.
Figura IN3
Anestezia generală prin folosirea agenților IV in bolus sau
infuzie
Thiopentalul a fost utilizat pe scară largă în anii 1950 și 1960
pentru a continua anestezia IV, dar se acumuleaza în țes. si cere
recuperare de durata prin urmare, s-a dovedit a fi in dezavantaj.
Ketamina sa dovedit utilă în plan mondial.Propofol este în
prezent popular în Marea Britanie și este în uz comun pentru
anestezia intravenoasă totala(TIVA).
Exista trei tehnici mondiale
(1) O doză de inducție de propofol este urmată de mici doze
administrate în bolus, pe o bază empirică. Această tehnică este
adecvata pentru proceduri scurte de15 minute.
2) . pui cu aproximativ 600 ml/h până la pierderea contactului
verbal cu pacientul . Menții in continuare la 6 mg /kg/ h și rata
ajustată manual, în cazul în care pacientul se mișcă. Pacientul
este lăsat să respire spontan un amestec de oxid de azot în
oxigen sau oxigen din aer. Un regim "deducție" este descrisă,
bazată pe principii farmacocinetice (de exemplu inductie
10 mg kg / oră - 1 timp de 10 minute,
8mg/kg/h timp de 10 minute și
6 mg /kg /h ulterior. Bolusuri suplimentare de propofol pot fi
necesare pentru a asigura adâncimea adecvată a anesteziei.
(3) target controlled infusion. un sistem controlat de calculator
obiectivul este de a ajunge la concentrația eficace in sânge (CE)
din propofol în ug/ml necesară pentru a preveni răspunsul la o
incizie chirurgicală. Rata minimă de perfuzie (MIR), viteza de
perfuzare necesară pentru menținerea CE, este echivalentul
intravenoasa a MAC. Dacă ținta CE (să zicem, 6 ug ml-1) este
prea mică sau prea mare 'concentrare vaporizatorului' poate fi
ajustate ca pentru o tehnica de anestezie inhalatorie. Sistemele
necesită, de obicei programare pentru persoane fizice
caracteristicile pacientului (vârstă, greutate, asa, administrarea
concomitentă cu opioide). Succesul depinde de software-ul (un
model farmacocinetic cu trei compartimente, un set de variabile
specifice farmacocinetice pentru propofol și instrucțiuni speciale
sau algoritmi, pentru a varia viteza de perfuzare.
Figura IN1- Leziuni ale nervilor legate de poziționare
-Anestezie locală prin infiltrare tisulară, centrală sau blocarea
periferica neuronala
-Anestezia generală prin inhalare de vapori anestezici cu sau
fără oxid de azot
-Anestezia generala prin manuală intermitentă sau prin
administrare intravenoasă controlată țintă de medicamente
anestezice, cu sau fără inhalarea de protoxidului de azot
-Anestezia generală prin injectare intramusculară(Ketamină)
-Hipnoză
-Acupunctura
Figura IN2- Tehnici de anestezie pentru auto-ventilatie a
pacienților

Figura IN3- Caracteristici ale valorilor MAC:

-Distribuite în mod normal

-Se referă la mișcare și nu la conștientizarea (MAC pentru
constientizarea < decât MAC miscare)
-Variaza în funcție de vârsta și starea de bine
-Se poate deduce din endtidal (poate sa nu se coreleze cu
concentrația sanguină arterială)
-Reduse prin administrarea concomitentă de sedative,hipnotice
și analgezice
-A crescut cu frică și cu abuzul de droguri (inclusiv alcool)

Prevenirea awarness în timpul intervenției

awarness (memorie explicită)
· Percepția fără conștientizarea conștientă sau rechemare.
Pacientul neagă rechemarea, dar isi poate aminti "ceva" sub
hipnoza. Psihologii sunt sceptici cu privire la existența acestui
fenomen.
Conștientizare (deliberată)
· Intervenții chirurgicale efectuate sub anestezie locală este
discutată în secțiunea 1, capitolul 7.
· O interventie chirurgicala pentru deformari ale coloanei
vertebrale sub anestezie generala. Testul "Trezeste-te" pentru
a vedea dacă o intervenție chirurgicală a afectat integritatea
măduvei spinării ,a fost înlocuit cu observarea motorie
evocata si/sau potential somatosenzorial evocate.
Reamintirea este aproape întotdeauna legata de o tehnică de
anestezie generală, care a folosit relaxarea musculară și
ventilațiea artificială .Aceasta poate să apară în orice moment: în
timpul inducției (intubarea traheei), în timpul întreținerii.
Conștientizarea pot apărea din mai multe cauze:
-Eroare clinică
-Defecțiune tehnică (sistemul de anestezie nu emite amestecul
necesar)
-ambele
Observația clinică rămâne pilonul principal al diagnosticului de
conștientizare iminent sau real. Acest lucru poate fi marcat
printr-o creștere a activității autonome (simpatic), reflectată de
următoarele semne:
-Creșterea fc
-Creșterea ta
-Dilatatia pupilelor
-Transpiraţie
-Lacrimare
-Creșterea ratei metabolice
-Modificări ale EEG-ului (analiza bispectrala, potentiale
auditive evocate)
Este important de remarcat faptul că nu trebuie să fie neapărat
un răspuns simpatic evident. O schimbare semnificativă poate
nu semnifică conștientizarea (un "fals pozitiv"). întreținerea
efectivă a anesteziei așa cum s-a descris în Figura IN4 reduce la
minim riscul de conștientizare.
Observati în mod constant pacientul
-Administrarea unui relaxant muscular numai atunci când este
necesar
-Deliver 1 MAC a agentului volatil, monitorizati și înregistrati
MAC cu un analizor de vapori de anestezic
-Oferiti analgezice bune, de exemplu, prin combinarea unei
tehnici de anestezie generala, cu un bloc de anestezic local
-Monitorizati și frecventa pulsului de inregistrare, tensiunea
arterială, mărimea pupilei, transpirațiia, lacrimația, dioxidul de
carbon al mareelor, temperatura de bază și a pielii și joncțiunea
neuromusculară
Figura IN4 Recomandări pentru evitarea conștientizării

Analgezie
Cu excepția protoxid de azot (a cărui efect este
limitat)anestezice volatil sunt medicamente care nu sunt
analgezice, ci mai degrabă hipnotice și, într-o măsură, relaxante
musculare. Astfel,o formă specifică de analgezice trebuie să fie
furnizate. Acest lucru ar putea lua forma de anestezie locală sau
regională, augumentata cu opioide, cu sau fără medicamente
anti-inflamatoare nesteroidiene (AINS) pe cale orală, parenterală
sau intrarectal.Pentru cultural și din motive medico-legale, este
cel mai bine să cautati consimțământul pacientului pentru
administrarea rectală a oricărui medicament și să se scrie
acordul privind înregistrarea anestezicului.
Controlul căilor aeriene
Controlul căilor aeriene este o componenta vitala a anesteziei.
Respirația spontană
În timp ce pipele Guedel sau sențiale, (LMA),le-a înlocuit
practic. Unul dintre motive este ușurința cu care este posibil să
se mențină căile respiratorii fără mâini, eliberând anestezistul
pentru a se ocupa de alte sarcini. LMA oferă, de asemenea, la
majoritatea pacienților, o mai bună și mai sigură respiratie.. În
cazul în care devine necesară ventilația artificială poate fi
începută și întreținuta cu ușurință.
Ventilatia artificiala
Anestezia endotraheală a fost dezvoltata de Magill și
Rowbotham în 1920, iar tuburile traheale timpurii nu au fost cu
balonas. Astăzi, intubatia traheala cu un tub cu manșetă se crede
în general, ca fiind "standardul de aur" pentru ventilația
controlată. Cu toate acestea, în mâini cu experiență este fezabil
și, de obicei, în condiții de siguranță pentru a ventila plămânii în
mod artificial, cu un LMA.Cu toate că există temeri cu privire la
riscul de aspirație traheala, nu au existat decese raportate sau
morbiditate gravă chiar și în cazul în care a fost utilizat LMA
pentru chirurgia obstetrica de urgenta sau pentru resuscitare de
la stop cardiac. LMA a recuperat situația când intubarea traheala
a fost imposibilă. De recuperare din anestezie și stabilirea
respirației spontane s-au dovedit a fi foarte buna, și în contrast
cu intubatia : gatului inflamat postop si paraliziile nervilor
cranieni tranzitori sunt mai puțin frecvente.
In prezent tubul endotraheal cuffed se recomandă la pacienții cu
un stomac plin, cei cu o hernie hiatală dovedită radiologic ,
esofagită severă sau obezitate brută, atunci când accesul căilor
aeriene este dificila (poziția predispusa, intervenții chirurgicale
intracraniene), și în chirurgie prelungită.
Ventilatie controlata
Indicații pentru ventilație controlată
Modelul de ventilație controlată
Figura IN5-Componentele ventilației controlate
· Volumul de ventilație pe minut (MV)
· Volumul tidal(VT) și, prin urmare frecvență respiratoare(f)
· raportul I:E
· Afluxul de gaz proaspăt (FGF) din aparatul de anestezie
· Concentrația de oxigen inspirat fracționar (FiO2)
· (PET CO2)
· Presiune a căilor respiratorii (ca urmare a celor de mai sus)

Ventilația controlată poate fi considerată prin evaluarea

componentelor respective, așa cum este detaliat în Figura IN5.
Scopul este de a alege un mod de ventil. care combină livrarea
eficientă a anesteziei cu cel mai bun flux de oxigen sau
"disponibilitatea de oxigen" (livrarea de oxigen la celulă depinde
de fluxul sanguin regional). Următorii factori sunt importanti:
flux de oxigen, debitul cardiac și saturația hemoglobinei cu
oxigenul.
Fluxul de oxigen
Conceptul de flux de oxigen se referă la livrarea de oxigen în
țesuturi,
fluxul de oxigen=(Debitul cardiac x Hb% x Sat% x k)+Z
unde K=Constanta Hufner(1,39) si Z=cantitatea de
oxigen dizolvata în plasmă.

Debitul cardiac
Unul dintre principalii factori determinanți ai debitului cardiac
este iv..întoarcerea venoasa la inima depinde nu numai la
postura si volumului sanguin, dar si de presiunea medie
intratoracica.Creșterea presiunii medii intratoracică scade
intoarcerea venoasa. În timpul ventilației controlate presiunea
medie intratoracica se referă la modelul de ventilație. Orice
presiune pozitivă (adică, orice presiune mai sus atmosferica) va
reduce intoarcerea venoasa; prin urmare, ar trebui să fie aleasă
cea mai mică presiune pozitivă compatibilă cu o saturare cu
oxigen adecvat (> 96%).
Saturația hemoglobinei cu oxigenul
Saturația poate fi măsurată invaziv de o probă a sângelui arterial
(SaO2) sau, mai frecvent, prin pulsoximetrie non-invaziva
(SpO2). Dacă curba de disociere a oxihemoglobina este
deplasată spre stânga (de exemplu, prin hiperventilație sau prin
hipotermie) molecula de hemoglobina va avea o afinitate mai
mare pentru oxigen și va fi mai puțin capabil să elibereze
oxigen în țesuturi. Si indiferent de fluxul de oxigen , livrarea de
oxigen la tesuturi va fi redusa.
Dacă, pe de altă parte, curba este deplasată spre dreapta (de
exemplu, prin hipoventilație) molecula de hemoglobina va avea
o afinitate mai mică de oxigen și oxigenul livrat la tesuturi poate
fi crescut. Rețineți că forma și poziția curbei este afectata de
temperatura corpului, pH-ul, și într-o oarecare măsură de
concentrația de 2,3-DPG în celulele roșii, dar acestea sunt mult
mai puțin ușor de manipulat decât ET CO2.Alegerea modelului
de ventilație controlată este, de aceea, întotdeauna un
compromis.Normocapnia este de dorit.
Alegerea unui model de ventilare controlată:orientări
practice
MINUT VOLUMUL (MV)

Cea mai simplă metodă este de a utiliza un calcul bazat pe

greutatea corporală (de exemplu 70 ml kg-1 pe minut), care este
puțin probabil să ducă la subventilatia plămânilor. Volumul
exhalat pe minut trebuie măsurat, deoarece, din diferite motive
(complianta P, complianta sistemului de anestezie, scurgeri în
sistem, comprimare a gazelor inspirate), acesta poate fi mai mic
decât cel inhalat și volumul prescris.
(VT) și frecvența respirației (f)
minutVolumul este împărțit în volume tidal. Un volum tidal de
10 ml kg-1 este rezonabil pentru un adult. Aceasta alegere va
depinde de frecvența respiratorie (f) și, în combinație cu
volumul pe minut și raportul dintre I:E,presiunea medie
intratoracica. La adult o frecventa respiratorie de 12-14 respirații
pe minut este de obicei potrivita.
Raportul între timp inspirare si timp expirator(raportul I:E)
La pacienții adulți cu plămâni sănătoși, alegerea este, în general
empirică. În cazul în care frecvența respirației este de 10
respirații pe minut, apoi inspirația de 2 secunde și expirare de 4
secunde, oferind un raport I: E de 1: 2, este potrivit.In boala
obstructivă a căilor respiratorii, poate fi necesar un timp mai
îndelungat pentru a permite expirarea completă.
Afluxul de gaz proaspăt (FGF)
Alegerea FGF-ului va depinde de sistemul de respirat selectat și,
dacă se folosește un ventilator automat, la design.
Concentrația de oxigen inspirat fracționar (FiO2)
Valoarea depinde de măsurarea SpO2, care trebuie să fie
menținută la peste 93% (o valoare la care oxihemoglobina este
foarte aproape de partea abruptă a curbei de disociere) și, de
preferință, la 96-100%.
(PET CO2)
Doritul Pet CO2 (ca o reflectare a PaCO2) poate fi realizată prin
manipularea ventilației alveolare folosind caracteristicile de mai
sus.
Presiunea cailor aeriene (Paw)
Este o măsură a energiei necesare pentru un anumit VT , la un
raport prescris I: E .
Monitorizare în timpul anesteziei
In Marea Britanie, standardele de monitorizare sunt stabilite de
către Asociația de anestezisti al Marii Britanii și Irlandei (2007),
iar acestea sunt rezumate în Figura IN6.Figura IN6 Recomandări
pentru standardele de monitorizare în timpul anesteziei și
recuperarea (Asociatia Anaesthetists al Marii Britanii și Irlandei
2007
1) Anestezistul trebuie să fie prezent și grija pentru pacient pe
tot parcursul desfășurării unui anestezic.
(2) Dispozitivele de monitorizare trebuie să fie atașate înainte de
inducerea anesteziei și a utilizării acestora si continuate pana
cand pacientul a revenit din efectele anesteziei.
(3) Aceleași standarde de monitorizare se aplică în cazul în care
anestezistul este responsabil pentru un anestezic local / regional
sau sedare pentru o procedură operativă.
4) Un rezumat al informațiilor furnizate de către dispozitivele de
monitorizare trebuie să fie înregistrate în registrul de anestezie.
înregistrare electronică a sistemelor de menținere sunt acum
recomandate.
(5) Anestezistul trebuie să se asigure că toate echipamentele au
fost verificate înainte de utilizare. Limitele de alarmă pentru
toate echipamentele trebuie să fie stabilite în mod corespunzător
înainte de utilizare. Alarmele sonore trebuie să fie activate în
timpul anesteziei.
6) Cu aceste recomandări au stat dispozitivele de monitorizare,
care sunt esențiale și cele care trebuie să fie disponibile imediat,
în timpul anesteziei. Dacă este necesară continuarea anesteziei
fără dispozitiv clasificate "esențial", anestezistul trebuie să
rețineți în mod clar motivele acestui fapt în registrul anestezic.
(7) Monitorizarea suplimentară poate fi necesară ca considerat
adecvat de către medicul anestezist.
(8) O scurtă întrerupere a monitorizării este de numai
acceptabilă în cazul în care zona de recuperare este imediat
adiacente la sala de operații. In caz contrar monitorizarea trebuie
continuată în timpul transferului la același nivel ca și orice alt
intra- sau prin transfer inter-spitalicesc.
(9) Furnizarea, întreținerea, calibrarea și reînnoirea
echipamentelor este o responsabilitate instituțională.

Dispozitivele necesare pentru monitorizarea minim non-invazive

sunt listate in figura IN7.
Respirație spontană
-ECG Puls oximetru
-Indirect BP
-Capnograph
-Inspirat de gaz O2 analizator
-Gaz proaspăt O2 analizator
-Analizator de vapori anestezic
Ventilatie artificiala - toate plusul de mai sus
-Manometrul căilor respiratorii
-Dispozitiv de ventilare deconectare
-Volumul de ventilare
-Stimulator nervos periferic
-Temperatura
Grav bolnav - monitorizare suplimentară
-Presiune venoasă centrală
-Intra-arterială de măsurare a tensiunii arteriale
-Dispozitive de ecocardiografic transesofagiene
-Ieșire de urină volumetrica
Figura IN7 monitorin minima
Managementul terapiei de fluid intraoperator
Infometarea preoperatorie lasa un deficit rezidual care ar trebui
rezolvat, pierderea directă de sânge necesită înlocuire, iar spațiul
a treia creează o nevoie suplimentară pentru alimentarea
fluidului extracelular.
Spațiul al treilea este un concept care a fost dezvoltat pentru a
explica fenomenul pacienților care au suferit intervenții
chirurgicale ale căror cerințe de fluid nu au fost explicate prin
pierderea măsurabilă. Experimental, la acești pacienți, volumul
fluidului extracelular a devenit epuizat într-o măsură legată de
amploarea intervenției chirurgicale, dar greutatea corporală a
pacientului nu s-a redus.
Epuizarea fluidului din spațiul extracelular se spune că a avut
loc din cauza deplasării fluidului într-un "al treilea spațiu". Acest
concept este aplicat pe scară largă în prezent. O formulă utilă
pentru înlocuirea fluidului intraoperator este al treilea spatiu.
Intrare=cerinte bazale+deficit+pierderi+al treilea spatiu
nevoie Basal de cristaloizi pentru un adult este de 2 ml kg - 1 pe
oră. Hartmann este soluția uzuală de alegere, deoarece
compoziția sa ionică este apropiată de cea a plasmei. Existent
deficitele din cauza foamei sunt, de obicei înlocuite, în mod
empiric, deși CVP, dacă este disponibil, va da un ghid util.
Pierderea directă a sângelui poate fi înlocuită cu cristaloid la
dublul pierderii estimate (pana la 15% din volumul sanguin) sau
volum pentru volum cu o soluție de coloid (gelatină sau similar).
Pierderile de volum de sânge mai mare de 15% ar trebui să fie
înlocuit în funcție de volum pentru volum cu sânge. În cazul în
care se utilizează celule ambalate,vor fi necesare suplimentar
plasmă sau coloid . Sânge total este rareori furnizat astazi.
Pentru gestionarea transfuziilor masive a se vedea mai târziu în
acest capitol.

Incidente critice în timpul anesteziei Cianoza

Cianoza centrală poate fi detectata de obicei la o saturație de
oxigen arterial de aproximativ 80-85%. Rețineți că absența
cianozei nu înseamnă neapărat niveluri normale de oxigen
arterial (Lumb 2005). Chiar și la o saturație de 93%
oxihemoglobina pacientul este foarte aproape de partea abruptă
a curbei de saturație. La 89% saturație PaO2 este de numai 7,5
kPa, astfel cand cianoza central este detectabila pacientul poate
fi sever compromis.Cianoza cauze :probl de pre-oxigenare,
obstrucție a căilor respiratorii, aspirație traheală, supradoze de
droguri, o scădere a debitului cardiac (hemoragie, septicemie,
othersurgicalcauses), inadequateventilationand oxigenare
( intubarea pe dr, bronhospasm, laringospasm), deshidratare
severa, și aritmii . Tratamentul depinde de cauza, dar primul act
să se taie toate anestezicele volatile si intravenoasa si de a
administra oxigen 100%
HIPERTENSIUNEA
Hipertensiunea arterială sub anestezie poate fi definita ca
tensiune arterialea sistolica arteriala > 20% preop.Cauze
:profunzimea anesteziei inadecvată intensitatii stimulului.
Hypercarbia în timpul intervenției chirurgicale este o altă
posibilitate; și, la pacientul presupus paralizat, , poate fi necesară
o altă doză de un relaxant muscular. Tehnici pentru a completa
anestezia generala (cum ar fi blocajul nervos central și periferic)
nu sunt întotdeauna de succes, și adâncimea neadecvată poate
deveni evidențiata printr-o creștere a presiunii arteriale.
Hipotensiunea
Hipotensiunea sub anestezie poate fi definită ca tensiune
arteriala sistolica < 20% preoperatorie. Cele mai frecvente
cauze de hipotensiune , în afară de consecințele chirurgicale (din
care hemoragie este cea mai frecventă) și a blocajului nervos
central sunt bradycardias, hipovolemie și supradoze de droguri
(care poate fi relativ sau absolut).
Aritmii
Aritmiile cardiace sunt relativ frecvente în timpul anesteziei
generale.Cateva aritmii preoperative (de ex. esv) pot dispărea în
timpul sau după inducția anesteziei, doar pentru a apărea din nou
la recuperare. Altele in special fibrilatia atriala, sau tahicardia
sinusala dependenta de temperatură, nu prezintă acest model.
Bradicardia sinusala
un pacient adult care   sosește în sala de anestezie, cu FC< 60
de bătăi pe minut poate, după inducție și în special atunci când
este utilizat un opioid, sa scada ritmul cardiac la mai puțin 40
bătăi pe minut. Tensiunea arterială sistemică arterială poate sa
scada.. La acești pacienți, poate fi înțelept să crească ritmul
cardiac înainte de inducție la 70 de bătăi pe minut sau mai mult
prin utilizarea judicioasă a agenților vagolitice. În timpul
întreținerii anesteziei,glicopirolat (0.2- 0,6 mg) poate fi utilizat.
Bradicardie
Bradicardia, procedând la ritmul nodal, este tipic de anesteziei
cu halotan. Alte cauze de bradicardie sunt ca urmare a stimulării
vagale (tracțiune pe mezenter sau mușchilorextraoculari)
Trahicardia sinuzala
FC> 100 bătăi pe minut în camera de anestezie, de obicei,
inseamna medicatie preoperatorie inadecvate, iar în timpul
intervenției chirurgicale (cu excepția cazului secundar
hemoragic) anestezia inadecvată sau relaxarea musculară.
Bigemitatea ventriculara
Bigeminitatea ventriculara este asociata cu intubația
endotraheală (un răspuns simpatoadrenal). Bigeminitatea este
foarte adesea asociată cu anestezia halotan. Bigeminitatea va
dispărea, dacă nu lidocaina intravenos (50-100 mg) poate fi de
ajutor. Managementul aritmiilor este prezentată în figura IN8.
Fibrilatia atriala (AF)
Digoxin va reduce rata de raspuns ventriculare la activitatea
atrială, dar durează prea mult timp pentru a fi eficace în situații
acute. Atât amiodaronă și verapamil pot fi utilizate pentru a
reduce rata ventriculare. DC cardioversie este indicat pentru
debutul acut al FA
Flutter arterial
medicam de multe ori nu au efect. DC cardioversie sau pacing
poate restabili ritmul sinuzal.
tahicardie atrială cu bloc
Dupa stoparea terapiei glicozid (și asigurarea normokalaemia),
lidocaină 1 mg kg - 1 IV este medicamentul de alegere. În mod
alternativ cardioversie DC sau pacing atrială poate fi eficace.
Trahicardia supraventriculară paroxistică
 Tonul vagal ar trebui să fie crescut prin aplicarea de masaj
sinusului carotidian (sau o manevra Valsalva). aDoua linie de
tratament este verapamilul 5-10 mg iv (contraindicat în același
timp cu beta-blocante). În mod alternativ, da adenozină prin
injecție intravenoasă rapidă de 3 mg timp de 2 secunde, dacă
este necesar, urmată de 6 mg după 2 minute, apoi cu 12 mg după
alte 2 minute. Alți potențiali agenți farmacologici includ
propanolol, chinidina, procainamida, disopiramida și digoxină.
DC cardioversia poate fi de asemenea utilizat.
ESA
Tratamentul nu este de obicei necesar
Bătăi ectopice ventriculare
Tratamentul nu este necesar, cu excepția cazului în care bătăile
ectopice sunt frecvente (unul din patru), sau "R pe T" tip,
situație în care este indicată o infuzie de terapie lidocaină sau
beta blocant.
Fibrilatie ventriculara
O singură lovitură precordială trebuie administrată, urmată
imediat de defibrilarea DC in caz de insucces. În cazul în care
ritmul nu răspunde la defibrilare, tratamentul IV cu tosilat
bretilium poate ajuta.
Tahicardie ventriculară
In situația cu instabilitate hd DC cardioversia ar trebui să fie
imediata. Pentru episoadele scurte de VT, agenți farmacologici
adecvați includ lidocaină (medicament de alegere), flecainida,
disopiramida, amiodarona și mexiletinei. Figura IN8
Managementul de aritmie intraoperator
Bronhospasm
Bronhospasmul în timpul intervenției chirurgicale pot fi detectat
clinic prin ascultarea sunetelor respirației în sistemul de
anestezie expirator sau, în prezența ventilației controlată,
observând o creștere a presiunii ventilatorii sau o scădere a VT
sau ambele. Ascultarea va confirma constatarea. Capnography
creste etco2 și o tipic o curbă expiratorie prelungită și aplatizată
(și ocazional o inspirație ușor prelungită)
Fumător, astmatic, pacientul cu boli cronice obstructive a căilor
respiratorii și pacientul inadecvat anesteziat toate sunt sensibile
la bronchospasm. în timpul anesteziei la un pacient cu plamani
normali este o chestiune de îngrijorare și poate reflecta aspirația
traheală, de rezemare a unui tub traheal pe carina, sau un
medicament intraoperator hypersensitiv (de exemplu,
hipersensibilitate la un antibiotic). Bronhospasmul poate fi, de
asemenea, primul semn fizic de edem pulmonar iminent.
Tratamentul bronhospasmului intraoperator trebuie instituit după
cum urmează. Oprirea intervenției chirurgicale și creșterea
concentrației de agent volatil inspirat. Nervului vag ar trebui să
fie blocat (cu atropină sau glicopirolat). Se verifică poziția unui
tub traheal. Se da agenti simpatomimetici (efedrina,
aminofilina). Aspirați arborele traheobronșic. Se va opri
administrarea oricărui antibiotic. Cu hipersensibilitate de droguri
în minte, reevaluează istoricul pacientului. Se continuă
monitorizarea ETCO2 și observați ECG-ul pentru dovezi ale
unei schimbări în segmentul ST. Analiza unei probe de sânge
arterial poate fie de ajutor.
Obstrucția căilor respiratorii ( crete Presiunea inspiratorie
de vârf )
Obstructia respiratorie trebuie sa fie foarte rara, în timpul
menținerii anesteziei, . Atentie la detalii (de exemplu, plasarea
incorectă a Guedel sau masca laringiană sau siot, sau
dislodgement lor) poate fi o cauza, si spasme laringiene sub
anestezie prea ușoară.Alegerea amplasamentului și
permeabilitatii tuburi traheale endo nu pot fi întotdeauna
invocate: de exemplu, manșeta poate să fi fost hiperinflați,
cauzând hernierea
O creștere a presiunii inspiratorii de vârf (în timpul ventilației
controlate), va fi inevitabilă în cazul în care există o obstrucție
respiratorie sau bronhospasm. Alte cauze includ insuflare de
dioxid de carbon în cavitatea peritoneală (chirurgia minim
invaziva), retractarea chirurgicale puternice (intra-
abdominale,intratoracice), și anestezie inadecvate.
Hypercarbia și hipocapnia
Hiper- și hipocapnia se referă la tensiuni ridicate sau scăzute de
dioxid de carbon în sângele din artere. Intervalul de referință
pentru tensiunea homeostatically "normala" la un pacient cu
plămânii normali rămâne constantă pe tot parcursul vieții (spre
deosebire de tensiunea oxigenului arterial, care tinde să scadă) și
variază 4.8-5.3 kPa. Hiper- și hipocapnia se referă la dioxidul de
carbon etco2, care este luat pentru a reprezenta destul de strans
concentrația de dioxid de carbon in majoritatea, dar nu in toate,
alveolele și pentru a reflecta dioxidul de carbon arterial., cu toate
că dioxidul de carbon arterial este de obicei mai mare (cu
aproximativ 0,2-1,0 k Pa), decât ETCO2.
În respirația spontană ETCO2este determinat de răspunsul
pacientului la stimulul chirurgical, de deprimarea respiratorie a
agenților anestezici, și de debitul cardiac.
Hemoragie masivă
Hemoragia masivă poate fi de la sine inteles (un pacient
traumatizat),
anticipat(elective cardiace, vasculare, operații neurochirurgicale
și obstetricale) sau neasteptat.
O reducere bruscăETCO2poate fi un semn util în cazul în care
situația nu este de la sine înțeleasa, dar odată ce diagnosticul se
face, ar trebui să fie luate măsurile detaliate în figura IN9.
-Alertati chirurgul pentru problema
-Convocati ajutorul(perechi de mâini)
-Alertati hematologul si banca de sange
-Cerere probe de coagulare
-Mențineti sistemul tensiunii arteriale prin incalzirea perfuziei
intravenoase de sânge, dacă sunt disponibile, și coloizii sau
cristaloizii
-Îmbunătățiti accesul intravenos
-Începeti monitorizarea invazivă(CVP,linie intra-arteriala)

În cazul în care mai mult de 50% din volumul de sânge al

pacientului necesită înlocuire,situația devine una dintre
transfuziile masive. -> multe efecte nefiziologice, în principal,
datorită compoziției sale. Sangele stocat are o concentrație de
potasiu 5-20 mmol 1-1,un Ph de 6.5-7.2 si o temperatura de 4-6
◦C. Acidoza inițială, care poate fi văzuta după transfuzie se
înlocuiește rapid prin alcaloză cand citrat în sânge devine
metabolizat.Celulele roșii transfuzate iau rapid potasiu și, astfel,
hiperkalemia tranzitorie va deveni normokalemia sau
hipopotasemie..Din cauza efectelor diluționale->scad factorii de
coagulare si trombocite .înlocuirea factorilor (utilizarea de
plasmă proaspătă congelată sau crioprecipitat) și transfuzia de
trombocite concentrate.Mortalitatea este legată de gradul de jenă
de oxigenarea organelor . Se vor concentrațiile de oxigen
inspirat mari , iar menținerea volumului circulant adecvat și a
debitului cardiac ar trebui să fie priorități ridicate.
Alegerea de produse din sânge
Consilierea hematologica poate recomanda, pe o scară
descrescătoare, celulele roșii, cu plasmă proaspătă congelată și,
eventual, atunci când situația este disperată, crioprecipitat și
trombocite. Cel mai bine este să presupunem că va fi nevoie de
toate aceste produse din sânge.
Reacţii de incompatibilitate
Reacțiile de incompatibilitate sunt extraordinar de rare
transfuzării de produse din sânge fără un control riguros .Un
stoc de sânge uncrossmatched este de obicei disponibil pentru
utilizarea în situații de urgență cumplite.Sângele acestui
"donator universal" este de grupa de sânge O negativ. Riscul de
apariție a reacțiilor de incompatibilitate cu transfuzie de acest
lucru este relativ minoră.
Emboli
Embolia intraoperatorie cel mai frecvent rezultatela din trombus,
cu toate că alte situații includ gaze, grăsime și, rareori, tumori
sau lichid amniotic.
Trombus
Riscul de a dezvolta tromboza intraoperatorie este crescut de
diverși factori. Acestea includ:
-Fumatul
-Imobilitate
-Malignitate
-Pilula contraceptivă
-Interventii chirurgicale anterioare
-Pelvic sau o intervenție chirurgicală la nivelul membrelor
inferioare
Trombul se dezvoltă de obicei în venele profunde ale membrelor
inferioare și a pelvisului și detașarea lui în circulație duce la
tromboembolismului venos, ceea ce poate duce la starea clinică
a embolismului pulmonar.Măsurile de reducere a riscului de
formare de trombusului ar trebui sa fie luate la toți pacienții.
Acestea includ:
-Buna hidratare
-Terapia preoperatorie cu heparină cu greutate moleculară mică
-Compresie pneumatic
-Ciorapi elastici
-Tehnicile spinale sau epidurale (dacă este cazul)
Desi rara, embolia pulmonară poate apărea în timpul perioadei
intraoperatorie.Diagnosticul se face de obicei printr-o
combinație de semne, cum ar fi tahiaritmii inexplicabili, hipoxie
și o scădere acută ETCO2. Managementul constă în creșterea
F1O2, suport hemodinamic și terapie trombolitică.Transferul la
ATI este de obicei ncesar. Embolia de grăsime sau tumora are ca
rezultat o structură similară, deși, în general, mai severa,
imagine.Globulele de grăsime pot fi detectabile în secreții
pulmonare.Embolia de grăsime este mai frecventa după fracturi
osoase lungi și proceduri ortopedice în care se efectuează
alezarea profundă a cavității intramedulare.Embolia lichidului
amniotic este mai puțin frecvent, iar rezultate într-o dereglare
profundă a funcției de coagulare, duce la coagulare
intravasculară diseminată severă.
Gazul
Embolizarea gazului rezulta din pătrunderea gazului în circulația
pe cale venoasă. Cauza obișnuită a emboliei aerului din cameră
este locul intervenției chirurgicale fiind peste nivelul atriului
drept. Poate, de asemenea, să apară embolia de prin intermediul
cateterelor venoase.Procedurile laparoscopice pot duce la
embolizare a gazului insuflat (care este de obicei dioxidul de
carbon).
Tabloul clinic rezultat în urma emboliei gazului este dictată de
către cantitatea de gaz, care a intrat în circulație (deși în cazul
dioxidului de carbon, mica schimbare va fi văzuta).Embolizarea
de aer cu o viteză mai mare de 0,5 ml kg-1 min-1 va duce la
apariția semnelor clinice, de obicei rezultând din aerul ajuns la
camerele cardiace. Caracteristicile includ:
-Millwheel murmur over the chest(?)
-prabusireETCO2
-Hypoxia
-Tahiaritmii
-Presiunea arteriala pulmonara ridicata
Presiunea venoasă la locul operativ ar trebui să fie crescuta si
ventilare a plămânilor, cu 100% oxigen aplicat (oxid de azot
trebuie oprit imediat).
Ocazional, gazul poate fi aspirat printr-o linie centrala, în special
în cazul în care pacientul este rotit lateral cu partea dreapta mai
sus. Se poate solicita sprijin circulator postoperator și terapie de
susținere pe ATI.

Hipertermie malignă
(Hiperpirexie) (MH)
MH este mai rara,dar de o mai mare importanta.Rata motalitatii
in 1970 a fost >70%, si desi azi este aproape de 25%.Reducerea
mortalitatii reflecta probabil o constientizare crescuta a
conditiei,mai mult monitorizarea intensiva a pacientului pentru
indicatorii sensibili,ETCO2,care asista diagnosticarea precoce si
disponibilitatea unei forme intravenoase in forma de dantolen .

Fiziopatologia
o creștere semnificativă a ratei metabolice care rezultă din
metabolismul muscular accelerat.La nivel celular defectul exact
ramane neclar, dar disfuncția reticulul sarcoplasmic și anomalii
ale transportului intracelular de calciu ionic apar, cu un efect
secundar al creșterii activității sistemului nervos
simpatic.Agenții cunoscuți induc MH provocat de o eliberare
crescută a calciului din reticulul sarcoplasmic.Studiile genetice
indica faptul că gena MH este pe cromozomul 19, într-o poziție
apropiată de gena receptorului de rianodina.Caracteristici ale
MH-ului sunt date în Figura IN10.
Semnele fizice cardinale
-Hipertermie (temperatura centrala în creștere printr-o minim de
1-2 ◦C pe oră)
-Acidoza respiratorie (hypercarbia)
-Acidoză metabolică (cu sau fără rigiditate musculară)
-Aritmii cardiaci
-Hipoxia
-Cianoza (creste consumului de oxigen, plus mismatch V P)
Semne de activitate anormală a mușchilor
-Imposibilitatea maxilarului să se relaxeze după suxametoniu
-Rigiditatea anumitor grupe de mușchi, dar nu în mod necesar
toate
-Hiperkaliemia
-Mioglobinuria și insuficiență renală
-Creșterea creatinikinazei(CK)
Alte semne
-Coagulare intravasculară diseminată (CID)
-Edem cerebral si pulmonar
Agenţi declanșatori
-Toți agenții inhalatorii, inclusiv desflurane și sevofluran
-Suxametoniu
-(A se evita, dacă este posibil: fenotiazina, atropina)
Agenți considerati a fi în siguranță
-tiopental
-propofol
-Oxid de azot
-opiaceele
-pancuroniu
-vecuronium
-benzodiazepinele
-AL
Figura IN10 Caracteristici ale hipertermiei maligne (MH)

Managementul clinic al unui caz fulminant suspectat

SUNA PENTRU AJUTOR.Apoi se tratează ca în Figura IN11.
-Opriti utilizarea tuturor agenților de declanșare MH
-Schimbați aparatul de anestezie; și schimbati din sistemul de
cerc, în cazul în care acesta este utilizat, intr- un sistem non-
reinhilare.
-Terminati intervenția chirurgicală daca este posibil
-Monitorizarea ECG-ului și capnografului
-Alertati unitatea de terapie intensiva. Incepeti monitorizarea
invazivă
-Delegați o persoană pentru a prepara dantrolen de sodiu 1mg
kg-1
-Inregistrarati temperatura , frecvența cardiacala fiecare 5
minute
- Estimarea PH-ului arterial și gazelor sanguine
-Se tratează cu hypercarbia cu hiperventilația viguroasă, acidoza
cu bicarbonat de sodiu 2-4 mmol kg-1
-Se menține oxigenarea
-Salvați un eșantion venos pentru CK ser și trimite unul pentru
electroliți și estimările de calciu seric
-da dantrolen iv 1 mg/kg repetat ls 10 min daca e necesat pana la
max 10 mg/kg
Management secundar
Se răcește pacientul și se păstreza prima probă de urină pentru
estimarea mioglobinei. Se măsoară cantitatea de urină eliminată.
În cazul în care se produce mioglobina evidenta, dati fluide
intravenoase, și manitol sau furosemid pentru a promova fluxul
de urină.steroizi-pt edem cerebral.repeta CK la 24 de ore
dantrolen se face la 24 de ore.

Pneumotorax accidental
Pneumotorax accidental, mai puțin frecvent în caz de urgență
sau interventii chirurgicale programate, dar să fie de așteptat, în
timpul intervenției chirurgicale de urgență la pacienți internați
cu traumatisme, devin mai frecvente cu utilizarea anesteziei
interpleurale si cu accent pe chirurgia minim invaziva, atunci
acesta ar trebui să fie mai adecvat redenumiți
"carbondioxidethorax.
Un pacient cu un pneumotorax nu trebuie anesteziat decat dupa
drenaj. În cazul în care, în timpul anesteziei, pneumotorax este
suspectat, fie unilaterală sau bilaterală (de exemplu, prin
observație clinică, prin percutie, prin auscultatia plămânilor, prin
hipoxie și hypercarbia, și prin modificări ale presiunii
ventilatorie necesară însoțită de hipotensiune arterială), o
intervenție chirurgicală trebuie să fie oprita si facut drenaj.
Pneumotoraxul tensiune este rapid letal și necesită introducerea
unei canule de diametru mare în partea afectată. Un drenaj poate
fi amplasat ulterior.
Imposibilitatea de a respira
Imposibilitatea de a respira la sfârșitul procedurii este, de obicei
ca urmare a recuperării întârziate din utilizarea miorelaxante. Un
diagnostic diferențial complet este prezentat în secțiunea 1,
capitolul 4 (paginile 58-64). La finalul procedurii chirurgicale
scopul este de a avea pacient fără durere, respirație spontană,
cardiovascular stabilă cu pupile reactivi, deschizând ochii și
gura la comandă. Recuperare întârziată din utilizarea sau abuzul
de miorelaxante -cu toate că pot exista probleme ocazionale
secundare la utilizarea suxametoniului și mivacuriumul (a se
vedea secțiunea 1, capitolul 4, Figura PO8). Monitorizarea
joncțiunii neuromusculare pe parcursul anesteziei cu un
stimulator nervos periferic a devenit mult mai răspândită,
reducând natura empirică a dozelor de miorelaxanți.
Motivele pentru o recuperare mai mare decât durata estimată a
miorelax.:
-supradozaj relativ sau absolut de medicamente
-metabolismul relaxant depreciat(suxametoniu sau apnee de
mivacuriumul)
-Electroliți sau acid-bazic dezechilibrat
-prescripție incorectă a decurarizantului
-supradozaj relativ sau absolut al unui volatil anestezic