Capitolul 4

Gestionarea postoperatorie
T. McLeod
ÎNGRIJIREA PACIENTULUI INCONȘTIENT
COMPLICAȚII POSTOPERATORII

Obstrucție a căilor aeriene superioare

Hipoxia postoperatorie
Ventilatie pulmonara inadecvata
Hipertensiune
Hipotensiune
Aritmii cardiace
Tromboembolism
Shivering
Imposibilitatea de a-și recapeta cunoștința

TERAPIE CU OXIGEN
Indicaţii
Tehnici de administrare
ANALGEZIA POSTOPERATORIE
Tratamentul durerii
Evaluarea durerii
Serviciul acut al durerii
GREATA SI VARSATURI POSTOPERATORIE
Prevenire
Tratament
TERAPIA FLUIDA POSTOPERATORIE
Fiziologie
Pierderea de lichid postoperatorie
Evaluarea clinică
Inlocuire a fluidului
SECHELE DE ANESTEZIE

Trauma ochilor
Trauma căilor aeriene
Trauma tulburării musculo-scheletic
Daune pielii
Probleme medico-legale

Îngrijirea pacientului inconștient

Trezirea din anestezie, deși, de obicei lipsită de evenimente, poate fi
asociată cu o morbiditate majora. În perioada imediat postoperatorie,
pacientii sunt expusi riscului de complicatii respiratorii si
cardiovasculare, care cuprind aproximativ 70% și 20% incidente critice
în camera de recuperare, respectiv.Pacientul inconștient poate
dezvolta obstructia cailor respiratorii superioare sau ventilația
inadecvată cu hipoxemie și hipercapnie ulterioare, și prezintă un risc
crescut de aspirație datorită absenței reflexelor căilor respiratorii de
protecție. Pierderea de sânge în curs de desfășurare și a efectelor
medicamentului rezidual poate prepara un compromis cardiovascular.

Importanța observării și intervenției timpurie în cursul acestei

perioade a fost recunoscută de multi ani.Hazards poate fi redus prin
furnizarea de facilități adecvate de recuperare postoperatorie,
împreună cu personalul instruit pe deplin, care ar trebui să fie în mod
ideal disponibil în orice moment.
Camera de recuperare
Recomandări pentru situație și designul camerei și echipamentul
necesar de recuperare au fost efectuate de către un grup de lucru al
Asociației de anestezisti al Marii Britanii și Irlandei (2002).

Transferul pacientului de la teatru de operare

Proiectarea cărucioarelor trebuie să respecte Asociația recomandărilor
Anesteziștilor în care este nevoie de butelii de oxigen, măști și tuburi,
echipamente de sprijin a căilor aeriene, laterale de protecție și un
mecanism de basculare.Echipamente de monitorizare portabile pot fi
necesare .Ingrijirea ar trebui să fie luata pentru a evita rănirea ochilor,
dentitiei si a nervilor periferici. Transferul către camera de recuperare
ar trebui să fie efectuată de către personalul instruit în mod adecvat
sub supravegherea medicului anestezist, care este suplimentar
responsabil pentru predarea de informații cu privire la condițiile
relevante medicale, tehnica de anestezie, problemele intraoperatorii și
gestionarea post-operatorie pentru personalul de recuperare.

Administrarea
Observația permanentă trebuie să fie făcută pe o bază unu-la-unu de
o asistentă medicală în procedurile de recuperare până când pacientul
este conștient și capabil să-și păstreze propria lui sau a ei a cailor
respiratorii. Parametrii respiratorii si cardiovasculari, severitatea
durerii, la nivel conștient, medicamentr și IV fluide administrate
trebuie documentate la intervale adecvate.

Observațiile clinice trebuie să fie completate cu pulsoximetrie și

măsurarea tensiunii arteriale, cu un ECG, stimulator nervos periferic,
monitorizarea temperaturii și capnografia disponibila imediat.

Figura PO1 Criterii care trebuie îndeplinite înainte de transfer de la camera de recuperare, la episcopie
generală
Externarea pacientului
Criteriile stabilite trebuie îndeplinite înainte ca un pacient sa fie
descărcat la secția (Figura PO1). Ca pacientul să fie transferat la
dependența ridicată sau unitatea de terapie intensivă este o excepție
evidentă la acest lucru.

Complicații postoperatorii
Complicații postoperatorii pot fi de la respiratorie,cauze
cardiovasculare sau neurologice, și includ:

-obstrucție a căilor aeriene superioare

-hipoxia postoperatorie
Figura PO2- Cauze de obstrucție a căilor respiratorii superioare din perioada preoperatorie

-ventilatie pulmonara inadecvata

-Hipertensiune

-Hipotensiune

-tromboembolism

-shivering

-Imposibilitatea de a-și recapeta cunoștința

Obstrucție a căilor aeriene superioare

Cauzele orofaringiane și obstrucția laringiană sunt prezentate în Figura
PO2.La pacientul inconștient, limba poate cădea înapoi și astupa căile
respiratorii la nivelul orofaringelor.Acest lucru se produce din cauza
scaderii a tonusului muscular orofaringian, care este legat de efectele
reziduale ale anesteziei generale și recuperarea inadecvată de la
relaxantele musculare.Rar, obstrucția orofaringiana rezultata dintr-un
corp străin,de exemplu esecul de a elimina gât packor edem căilor
respiratorii post-traumatic.Hematomul înfășurat poate apărea după o
intervenție chirurgicală de gât (de exemplu, endarterectomia
carotidei, tiroidectomie, evidare radicală) și poate produce rapid
obstrucție a căilor aeriene superioare.Formarea edemului care rezultă
din compresia externă a drenajului venos si limfatic al capului și
gâtului va face probleme mai rele.

Laringospasmul este cea mai frecventă cauză de obstrucție laringiană

și este adesea asociată cu manipularea căilor respiratorii în timpul
apariției din anestezie, de ex cailor respiratorii la inserarea nivelurile
de lumină ale anesteziei, sau prezența unor secreții sau sânge.Dupa ce
tiroidectomia, paralizii ale nervilor larigieni recurenti bilatelari și
colapsul traheal pot avea loc, deși acest lucru este foarte rar.Edemul
laringian secundar la intubatii prelungite sau traumatice poate
provoca ocazional obstrucție, cu toate că acest lucru este mult mai
probabil în pediatrie decât la pacientul adult din cauza dimensiunii
mai mici a cailor respiratorii.

Caracteristici clinice
Semnele clinice de obstrucție a căilor respiratorii superioare includ
lipsa mișcării aerului, mișcarea "vezi-văzut" de la piept si abdomen, si
recesiunea suprasternala si intercostala.Desaturarea de oxigen este un
semn tardiv. Laringospasmul incomplet produce în mod tipic stridor,
an inspiratory ‘crow-ing’ noise(?) , cu toate că acest lucru este absent
în cazul în care laringospasmul este complet.
Administrarea
Măsurile inițiale sunt îndreptate la prevenirea limbii la care se
încadrează în spate și obstrucționarea căillor respiratorii. Pacientul
inconștient trebuie să fie recuperat în poziție laterală cu falca
sprijinită.Sângele și secrețiile ar trebui să fie eliminate prin aspirație și
oxigen suplimentar dat printr-o mască de față. În cazul în care
obstrucția căilor aeriene superioare se dezvoltă, capul trebuie să fie
înclinat pe spate și falca împinsa înainte prin aplicarea unei presiuni în
spatele unghiul mandibulei. În cazul în care această măsură nu
elimină rapid căile respiratorii, atunci ar trebui să fie introdusă o
orofaringiană sau nazofaringiana.Trebuie avut grijă la introducerea
unei căi aeriene pe cale orală, deoarece aceasta poate provoca
laringospasm, tuse sau vărsături în stare de veghe a pacientului, în
cazul în care aveți dubii, căile respiratorii nazale ar trebui să fie
trecute. Dacă acest lucru nu remediază imediat situația, atunci
ajutorul superior ar trebui să fie căutat ș oxigen 100% administrat
printr-o mască etanșa.Presiunea pozitiva continua a cailor
respiratorii(CPAP), în acest stadiu, poate ajuta la deschiderea cailor
aeriene sau "pauză " laringospasm. Cu toate acestea, în prezența
obstrucției căilor aeriene continua și căderea de saturare cu oxigen a
suxametoniului intravens trebuie administrat (1-2 mg kg-1) urmată de
ventilație manuală cu 100% oxigen și intubatie orotraheala
ulterioara.În cazuri rare, atunci când acest lucru nu este posibil,
semănătoarea intubatiei nu a reușit să fie urmata.Detubarea traheei
trebuie să se producă în cazul în care pacientul și-a recăpătat puterea
musculară completă și este treaz. Un algoritm pentru managementul
căilor aeriene este prezentată în figura PO3.
Obstrucția căilor aeriene superioare secundare poate rani hematomul
si trebuie să fie tratat imediat.Chirurgul și un anestezist experimentat
ar trebui să fie numiti, căile respiratorii sprijinite, 100% oxigen
administrat și traheea intubata.Cusăturile plagii trebuie îndepărtate și
hematomul evacuat. Este important să ne amintim că anatomia căilor
respiratorii pot fi distorsionate în mod grosolan, si poate fi imposibil să
se intubate trahee.

Hipoxia postoperatorie
Hipoxemia este definita ca o saturare cu oxigen mai mică de 90%. In
perioada postoperatorie apare ca urmare a unei combinații de factori,
așa cum sunt enumerate în figura PO4 (Mangat & Jones
1993).Prevenirea, recunoașterea timpurie și tratamentul sunt
importante din cauza creșterea morbidității și a mortalității asociate
cu această condiție.

Caracteristici clinice
Semnele clinice asociate cu hipoxemie sunt non-specifice și includ
cianoza centrala, dispnee, tahicardie, aritmii, hiper- sau hipotensiune
arterială și agitație.Cianoza este o decolorare negricioasa, albastru ale
membranelor mucoase și piele.Este de obicei detectabil clinic atunci
când concentrația de hemoglobină dezoxigenata este mai mare de 5 g
dl -1.

Cu toate acestea, ea poate fi absentă în anaemic pacient hipoxemic și

prezente în pacient cu policitemie PaO2 anormal și este, prin urmare,
un indicator nesigur al hipoxiei.

Obstrucția căilor respiratorii superioare și hipoventilația alveolară

sunt cauze importante ale hipoxemiei în perioada postoperatorie.

Ventilatie-perfuzie (V / Q) asimetrie
Este vorba despre o reducere cu 20% a capacității funcționale
reziduale (FRC) după inducerea anesteziei. Acest lucru poate duce la
închiderea căilor aeriene în părțile dependente ale plămânilor,
rezultând în ventilatie-perfuzie (V / Q), cu asimetrie hipoxemie
ulterioara.Foarte tineri, in varsta, obezi si fumatori sunt in special la
risc, la fel ca în aceste grupuri de capacitate poate fi egală sau mai
mare decât FRC, cu închidere a căilor respiratorii care rezultă în timpul
respirației mareelor de închidere.Reducerea în FRC este cel mai mare
în poziția culcat pe spate și gradul de saturare cu oxigen poate fi
îmbunătățit prin ședința pacientului în sus, cu condiția ca el sau ea
este destul de treaz/a.

Cauzele de V / Q asimetrie includ atelectazia, bronhopneumonia,

aspirația, edemul pulmonar si pneumotorax.

Atelectazia
Colapsul pulmonar sau atelectazia postoperatorie este o cauza
comuna a hipoxemiei, in special dupa interventii chirurgicale
abdominale si toracice superioare.Atacul este, de obicei, în termen de
15 minute de la inducerea anesteziei, atât la pacienții care respiră
spontan și ventilati mecanic, și durează până la patru zile în perioada
postoperatorie.Absorbția atelectazie a fost implicată în dezvoltarea de
colaps pulmonar postoperatoriu. Ea se dezvoltă atunci când rata de
gaz care iese din alveola din cauza absorbției în sânge depășește rata
de gaz inspirat indus.
a PO3- Algoritmul pentru managementul căilor aeriene în pacientul inconștient

Acest lucru se produce atunci cand caile respiratorii la o suprafata de

plămâni este închis sau obstrucționat, de obicei, cu secreții sau
sange.Este, de asemenea, găsite în zone pulmonare, cu o reducere
semnificativă a ratelor V / Q.Rata de absorbție a gazului este crescută
atunci când gazele insolubile, cum ar fi azotul se înlocuiesc cu gazele
solubile, cum ar fi oxigenul și oxidul de azot într-un amestec de
anestezic (Joyce & Baker1995). Tratamentul eficient include un control
adecvat durerii, oxigen suplimentar, fizioterapie piept si promovarea
de exercitii de respiratie profunda si tuse.

-obstrucție a căilor aeriene superioare

-hipoventilație alveolară

-ventilatie-perfuzie asimetrie

-difuzie hipoxie

-utilizarea crescută de oxigen

-stări joase de ieșire cardiace

Figura PO4 Cauzele hipoxemiei postoperatorii

Bronhopneumonie
Bronhopneumonia poate avea loc după o operatie majora, în special
în cazul în care pacientul nu este în măsură să îndepărteze secreții ale
tractului respirator, din cauza tusei săraci sau incapacitatea de a
respira profund. Tratamentul urmează același model ca și pentru
atelectazia, cu adaos de tratament antibiotic adecvat.

Aspiraţie
Există un risc semnificativ de aspirare a conținutului gastric în
perioada postoperatorie, ca reflexele căilor respiratorii de protecție
pot fi absente sau depreciate. Pacienții cu golire gastrică întârziată (de
exemplu, obstrucție intestinală, obezitatea, sarcina sau un sfincter
gastroesofagian incompetent) au un risc crescut.Aspirația rezultata din
materialul lichid într-o pneumopatie de severitate variabil dependenta
de volumul și aciditatea fluidului.Pneumopatia severă este asociată cu
aspirația mai mare de 25 ml de lichid cu un pH mai mic de
2,5.Aspirația rezultata din materiale solide în bronșic sau obstrucție
laringiană, și, în cazul în care nu pot fi ușurat imediat, poate fi fatală.În
poziția culcat pe spate, din cauza anatomiei arborelui bronsic,
aspirația este cel mai probabil să apară în plămânul drept, cu toate că,
după o aspirație mare, ambii plămâni sunt adesea implicati.Șansa de
aspirație poate fi redusă prin recuperarea pacienților în poziție
laterală, iar cei cu risc ridicat ar trebui să fie detubati după
recuperarea completă a reflexelor de protecție.Tratamentul de
aspirație este detaliat în secțiunea 1, capitolul 2.

Edemul pulmonar
Aceasta este o cauza relativ rara a V / Q asimetrie în camera de
recuperare, care are loc, de obicei, într-o oră de la sfârșitul intervenției
chirurgicale.Cauzele includ supraîncărcarea cu lichide sau cardiace
eșec, și poate să apară după scutirea de obstrucție a căilor respiratorii
prelungite.

Pneumotorax
Pneumotoraxul poate rezulta din pulmonare directe sau a unei traume
a cailor respiratorii, fracturi costale, canularea venoasă centrală, bloc
de plex brahial, nervul intercostal și blocarea interpleurala și după
toracica, gât sau intervenții chirurgicale renale.Pneumotoraxul din
cauza barotraumei asociate cu ventilația mecanică este neobișnuit cu
excepția cazului în care presiunile de ventilație sunt mari. Pacienții cu
bășici emfizematoase sunt în mod special expuse riscului.

Trăsăturile caracteristice sunt durerea în piept pleuritica sau lipsa de

aer, dar acestea nu pot fi detectate în cazul în care pneumotoraxul
este mic, sau poate fi mascat de efectele reziduale ale
anesteziei.Pacientii cu respirație spontana cu pneumotoraxul mai mic
de 20% din câmpul pulmonar poate fi observat și radiografia raze
repetate. Orice pacient cu un pneumotorax mai mare sau care este
ventilat mecanic trebuie să fie tratat cu un purjor intercosta.Tensiunea
pneumotoraxului este asociata cu deplasarea semnificativă a traheei și
a mediastinului departe de partea afectată, hipoxemie,hiper-
rezonanță la percuție și hipotensiune arterială.Este un diagnostic clinic
și o urgență medicală adevărată care necesită decompresiunea
imediata prin inserarea un canal de scurgere în piept, la al cincilea
spațiu intercostal pe linia axilară anterioară.O canulă de calibru 14 ar
trebui să fie introdusă în al doilea spațiu intercostal pe linia de medio-
clavicular în cazul în care un canal de scurgere în piept nu este
disponibil imediat.

Difuzie a hipoxiei
La sfârșitul anesteziei oxidul de azot lasă sângele și intră în alveolele,
diluarea gazelor deja prezente.Dacă pacientul respiră aer, azotul va fi
absorbit în sânge într-un ritm mai lent decât oxidul de azot intrat în
alveole, rezultând o scădere a concentrației de oxigen alveolar si un
amestec de gaz potențial hipoxic.În practică, efectul de hipoxie
difuzional este tranzitoriu și este pur și simplu depășit prin
administrarea de oxigen suplimentar timp de aproximativ 10 minute,
în perioada postoperatorie imediată.

Alte cauze ale hipoxemiei

Hipoxemi poate apărea, de asemenea, ca urmare a creșterii
consumului de oxigen (de exemplu, tremurături, febrilă) sau extracția
crescută de țesut de oxigen.Aceste rezultate atât la o reducere a
concentrației de oxigen venos mixt. O cantitate variabilă de sânge
venos amestecat este șuntat de la dreapta spre partea stanga a inimii
si se amesteca cu sângele oxigenat, producând o scădere a
PaO2 .Amploarea acestei caderi este dependenta asupra concentrației
de oxigen venos amestecat și gradul de șunt de la dreapta la stânga.

Obstrucție a căilor aeriene superioare

Scăderea apetitului ventilatorie
- Inhalatori anestezici

-Opiaceele

-Benzodiazepinele

-Traume ale sistemului nervos central

Funcția respiratorie musculara inadecvata

-inversare incompletă a blocului neuromuscular

-boala neuromusculara

-cifozata diafragmatică (obezitate,distensie abdominala)

-toracice sau intervenții chirurgicale la nivelul abdomenului superior

-boli acute sau cronice pulmonare

Figura PO5 Cauzele hipoventilației alveolare în perioada postoperatorie

Ventilatie pulmonara inadecvata

Ventilația redusă alveolară are multe cauze în perioada postoperatorie
(Figura PO5).Ea rezultă dintr-o reducere a volumului de maree sau rata
respiratorie, sau o combinație a celor două, și, prin definiție, ea
produce o tensiune ridicată arteriala de dioxid de carbon
(PaCO2).Hipoxia și acidoza respiratorie pot fi asociate caracteristici.

Scăderea apetitului ventilatoriu

Cea mai frecventă cauză a depresiei respiratorii centrale este efectul
rezidual al agenților anestezici inhalatori sau administrarea de opioide
perioperatorie.Efectul agenților anestezici volatili este agravată,
deoarece acestea sunt excretate predominant prin plămâni.

Un pacient inconștient cu rata respiratorie scăzută și pupila sub forma

unor pete este tipic supradozajului cu opioide. Tratamentul suportiv
include administrarea oxigenului, întreținerea căilor respiratorii și
ventilația manuală prin masca sau un tub traheal, dacă este
necesar.Depresia respiratorie indusă de opioide poate fi inversata prin
administrarea de naloxonă, un antagonist opioid competitiv. Acest
agent ar trebui să fie dat în doze mici elementare de 50-100 μ g
intravenos pentru a preveni inversarea analgeziei.Tahicardia și
hipertensiunea asociată cu dezvoltarea bruscă a durerii crește
consumul de oxigen miocardic și poate conduce la ischemie la
pacienții susceptibili.Debutul acțiunii de naloxonă este în decurs de 1-
2 minute, dar durata acțiunii este de numai 20 de minute, ceea ce este
mai scurtă decât cea a multora opioide, astfel încât poate fi necesară o
doză de repetare.Pacientul nu trebuie să se întoarcă la secție până
când nu a avut loc recuperarea integrală de la efectele de deprimare
respiratorii ale opioidului.

Benzodiazepinele sunt adesea folosite ca adjuvante pentru anestezie

generală.Vârstnici, bolnavii și pacienții cu boli hepatice sunt expusi
riscului de efecte prelungite de la acessti agenti.Oversedation pot fi
tratat cu flumazenil, un antagonist al receptorului de benzodiazepină
competitiv.Se administrează intravenos în 100 μg cresteri tritate
împotriva răspunsului clinic. Debutul acțiunii apare în 30-60 secunde și
durata efectului variază de la 15 la 120 de minute.

Scăderea apetitului ventilatoriu poate fi legată de o perioadă de

hiperventilație intraoperatorie cu o rezultantă marcată a scăderii a
PaCO2 care poate continua în faza postoperatorie imediată.Pacientii
neurochirurgicali si cap-prejudiciu poate dezvolta, de asemenea, în
hipoventilație perioada postoperatorie, ca rezultat direct al
traumatismelor sistemului nervos central.

Funcția mecanică inadecvată a musculaturii respiratorie

Inversarea incompletă a non-antidepolarizantorr a
blocadei musculare
Acest lucru este dureros și potențial periculoas pentru patient.Este o
cauză importantă a ambelor hipoventilații și obstrucție a căilor
aeriene superioare.Există mai mulți factori care contribuie la
inversarea incompletă (Figura PO6).Utilizarea miorelaxanta
nedepolarizanta cu acțiune scurtă și monitorizare neuromusculară
pentru a evalua gradul de blocada musculara ar trebui să ajute la
evitarea acestei complicații.

În mod tipic, pacientul inversat inadecvat poate iniția mișcări, dar nu

le poate finaliza, ca rezultat la care apar nervozitati cu acțiuni
necoordonate.

Pacienții pot prezenta suferință majoră și, în plus, se pot plânge de

tulburări vizuale.Funcția musculară adecvată poate fi confirmata clinic
în cazul în care pacientul poate ridica capul lui sau ei de pe pernă timp
de 5 secunde; Puterea mainii de prindere este de asemenea evaluată,
dar acest lucru este mai subiectiv.Un stimulator nervos periferic poate
fi utilizat de asemenea, cu un raport de tren-de-patru mai mare de
70%, iar lipsa de decolorare după spargere dublu stimulare care indică
recuperare adecvată.Tratamentul de inversare inadecvat include
reasigurare, impreuna cu sedare si suport ventilator, dacă este
severă.Toți pacienții trebuie să primească oxigen suplimentar, și o doză
suplimentară de neostigmina 1,25-2,5 mg intravenos (total maxim
doză de 5 mg), se poate administra.

Apnee de suxametoniu
Recuperarea de la efectul de suxametoniu depinde de colinesteraza
plasmei enzime care hidrolizează suxametoniul la monocholine
succinila și colină.Succinil monocholine este în continuare hidrolizat la
acid succinic și colină.Un bloc neuromuscular prelungit după
administrarea suxametoniului este descrisă ca apneea suxametoniului
și se poate datora atât dobândite (Figura PO7) și factori genetici (Davis
et al.1997).

Dobândite.Majoritatea cauzelor dobândite produc o prelungire

minoră de apnee de doar câteva minute.Sinteza colinesteraza scăzuta
apare în boli hepatice și într-o măsură mai mică, în timpul sarcinii și
hipotiroidismului. Medicamentele reduc activitatea enzimei, fie prin
competiție cu suxametoniul la locul de legare (fie reversibil sau
ireversibil), fie prin inactivarea acestuia.

In cazurile de apnee suxametoniului blocul de tip 1, în mod normal la

utilizarea unui stimulator nervos (absenta se estompeza pe tren de
patru, nici o facilitare post-tetanică) progresează printr-o fază de
tranziție (dezvoltarea de decolorare tetanica și, mai târziu, se
estompeza pe tren de patru) sau bloc dublu și în cele din urmă se
dezvoltă într-un tip de bloc 2(se estompeza pe tren de patru, facilitare
post-tetanică).

Scăderea concentrației colinesterazei plasmatice

-sarcina

-boala de ficat

-insuficienta renala

-hemodializa

-hipotiroidie

Scaderea activitatatii colinesterazei plasmatice

-Agenți de inducție (etomidate și ketamina)

-anestezice locale ester

-anticolinesteraze

Figura PO7-Cauzele dobândite de apnee suxametoniu

Tratamentul de apnee de suxametoniu include in curs de sedare și de

ventilație până când nu este recuperata functia spontana
musculara.Măsuri active, cum ar fi administrarea de plasmă proaspătă
congelată au fost utilizate, deși riscul de infectare și a costurilor au
limitat la această practică. Pacientul poate să fie gestionat în unitatea
de terapie intensiva de recuperare în cazul în care se prelungește.

Mostenit. Moștenirea colinesterazei anormală este legata de mai

multe gene recesive autozomale, care sunt clasificate în funcție de
inhibarea procentuală de acțiune atunci când sunt expuse la diferite
substanțe (de exemplu, dibucaină sau fluorura).Figura PO8 descrie
diferitele situații.

Gradul de prelungire a acțiunii este legată de moștenirea genetică a

enzimelor. Heterozigoții pentru enzima normală va avea în mod
evident, un răspuns normal.Două până la patru ore de la paralizie,
după o doza 1 mg kg -1 de suxametoniu va fi văzut în homozigoti
pentru gene tacite sau atipice.
Figura PO8-Moștenirea colinesterazei plasmatice anormale

Homozigotii pentrugena de fluor rezistent va arata o prelungire a

efectului de 1-2 ore. Cele mai multe heterozigotii care au una normala
si o gena anormala va avea o creștere minoră a duratei efectului
,aproximativ 20 de minute. Combinații de gene anormale sunt rare, cu
un rezultat imprevizibil. Pentru mai multe detalii cu privire la
moștenire a se vedea secțiunea 3, capitolul 8.

Apneea de mivacuriumul
Acțiunea mivacuriumului este terminată în principal de colinesteraza
plasmă, și astfel formele defectuoase ale acestei enzime va duce la o
acțiune prelungită a medicamentului. Aceasta este de obicei regiunea
de 2-4 ore la o doza tipica. Alte căi de eliminare includ ficat
metabolismul esteraza și excreție biliare și renale.

Boala neuromusculara
Pacienții cu boli neuromusculare pot fi deosebit de sensibile la
efectele reziduale ale anesteziei generale și a neuromusculare agenți
de blocare care, dacă este posibil, ar trebui să fie evitată sau utilizata
la o doză redusă cu monitorizarea funcției neuromusculare.

Atele diafragmatice
Pacientii obezi, cei cu distensie gastrică, și post-toractomie sau
pacienți chirurgicali la nivelul abdomenului superior se pot dezvolta
atele diafragmatice.Ameliorarea durerii cu bună epidurală toracică sau
controlată de pacient analgezie, piept fizioterapie, iar inserția tubului
nasogastric în cazul în care este indicat poate ajuta la prevenirea
hipoventilație în aceste cazuri.

Pre-existente boli pulmonare

Pacienții cu boala cronică obstructivă a căilor respiratorii (COAD) au un
risc crescut de hipoventilație în perioada postoperatorie. Acestea nu
pot fi în măsură să crească în continuare a acestei munci de respirație
pentru a menține un PaCO2 adecvat, în special în cazul în care
bronhospasmul sau excesive a cailor respiratorii secretii sunt prezente.

Bronhospasmul pot să apară în astm, COAD,la fumători și la pacienții

cu infecție respiratorie acută. Acesta este de obicei precipitat prin
iritație a căilor respiratorii superioare, fie în timpul manipulării a
căilor aeriene sau în cazul în care sunt prezente secretii. Alte Cauzele
de wheezing includ aspirație, edem pulmonar, și bronhospasm asociat
cu anafilaxie.Tratamentul bronhospasmului va depinde de cauza de
baza si severitatea, dar ar trebui să includă și oxigen suplimentar
Terapia bronhodilatator inhalate.

Hipertensiune
Aceasta este definită ca o creștere de 20% sau mai mare în
preoperatorie a tensiunii arteriale sistolice și este adesea cu viata
scurta.Se dezvolta, de obicei, în termen de 30 de minute de la
încheierea intervenției chirurgicale și poate fi precipitata prin
retragerea acută de medicamente antihipertensive.Există mai multe
cauze (Figura PO9), dintre care anomaliile de durere, hipertensiune
preoperatorie si gaze din sange sunt cele mai comune .Gestionarea
tensiunii arteriale este îndreptată la stabilirea și tratarea cauzei
subiacente, dintre care durerea este cea mai comună. Alte cauze
includ hipoxie, hipercapnie și supraîncărcare cu lichidul intravascular.
Măsuri suplimentare în acest stadiu sunt determinate de gradul
hipertensiunii arteriale și asocierea factorilor medicale sau
chirurgicale.În general, o altitudine moderată a tensiunii arteriale de
30% din valoarea preoperatorie a hipertensiunei este bine tolerată.

Hipertensiunea post-operatorie este de obicei de scurtă durată.

Agenți utilizați pentru a trata, prin urmare, ar trebui să fie de scurtă

acțiune și pot include următoarele:

-Labetalol este un antagonist beta1 adrenoceptor cu o activitate de

antagonist adrenoceptor alfa1. 5 mg de doze administrate intravenos
acționează în decurs de 5 minute și poate dura până la o oră.

-Esmol este un foarte scurt antagonist beta1 adrenoceptor cu un debut

rapid al actiunii.Se administrează un bolus de 500 μg kg-1 peste 60 de
secunde,urmat de o rata de 50-300 μg kg-1 pe minut in functie de
efectul clinic.Ambele Labetalol și Esmolol sunt contraindicate la
astmatici.

-Nifedipina, un antagonist de calciu, administrat sublingual la o doză

de 5-20 mg, este un mijloc eficient de reducere a hipertensiunii
arteriale postoperatorii.

Cauze frecvente

Hipovolemia-Pierderea de sânge sau pierderile spațiului al treilea

Vasodilatație-Subarahnoidiană și blocul extradural

-Efectele reziduale ale agenților anestezici și analgezici

-Rewarming
 -Septicemia

-Anafilaxie

Cauze nefrecvente

Aritmiile

Ischemie miocardică / infarct

Insuficienta cardiaca

Pneumotoraxul în tensiune

Embolie pulmonară

Tamponada

Hipotiroidie
Figura PO10-Cauze de hipotensiune postoperatorie

-Hidralazina, un vasodilatator periferic cu acțiune directă, administrat

intravenos în 5 bolusuri mg are un debut de acțiune în termen de 10-
20 de minute, dar poate provoca tahicardie.

-Nitroglicerina, o acțiune directă arteriala și dilatator venoasa, este de

obicei folosita pentru a controla tensiunea arteriala intraoperatorie,
dar poate fi administrat la o rată de 0.2-8 μ g kg-1 pe minut intravenos
pentru reducerea rapida a tensiunii arteriale în perioada
postoperatorie.

Hipotensiune
Hipotensiunea apare frecvent în camera de recuperare și, în
majoritatea cazurilor, este tranzitorie si benigne. De obicei, este legată
de efectele reziduale ale medicamentelor anestezice și analgezice
(Figura PO10).

În timp ce cauzele de hipotensiune arterială sunt multiple,

hipovolemia datorită înlocuirii inadecvate de lichide perioperatorie
sau pierderea de lichide în curs de desfășurare este cel mai
frecvent.Blocada intelegatoare asociata cu anestezia spinala sau
analgezia, cu o scădere rezultantă în rezistența vasculară sistemică
(SVR), este, de asemenea, o cauză importantă de hipotensiune
arterială în perioada postoperatorie.Reducerea SVR legate de
reincalzire a unui pacient hipotermic poate provoca, de asemenea, o
scădere a tensiunii arteriale, care poate mai rar cauza, cum ar fi
anafilaxia, aritmii cardiaci, pneumotoraxul tensiunii și embolia
pulmonară.

Odată ce hipotensiuna arterială este evidentă,cauza trebuie căutată și

tratamentul inițiat pentru a preveni ischemia la nivelul organelor
vitale. Pacientul trebuie să fie stabilitt plat sau ușor capul în jos și
având în vedere oxigenul suplimentar în timp ce evaluarea are loc in
continuare.

Pacientul hipovolemic are o tahicardie, cu JVP scăzută, scăderea

cantității de urină și de perfuzie periferica slaba, si poate exista
pierderi de sânge evident, de ex în sistemul de canalizare.Un bolus
intravenos rapid de 250-500 ml de cristaloizi sau coloizi trebuie
administrate și răspunsul hemodinamic evaluat.Pacientii se presupune
că au functia normala a ventriculului stang, care nu răspund la terapia
cu lichide necesita o monitorizare a presiunii venoase centrale. O
artera pulmonară cateter poate fi necesară dacă funcția ventriculară
stângă este afectată. Pierderea de sânge în curs de desfășurare poate
necesita intervenție chirurgicală suplimentară.Pacienții cu
vasodilatație periferică marcată pot fi hipotensivi, în ciuda volumului
adecvat de înlocuire. Acest lucru este frecvent întâlnit după anestezie
subarahnoidiană sau extradurala, în cazul în care trebuie să se acorde
administrarea de medicamente vasoconstrictoare, cu sau fără lichid de
administrare intravenos suplimentar. Vasodilatația marcată apare, de
asemenea, în sepsis și șoc anafilactic, în cazul în care managementul
este atat de sustinnut cat si ghidat la tratarea anomaliei specifice care
stau la baza.

Optzeci la suta dintre pacientii hipotensivi in recuperare vor raspunde

la terapia cu fluide intravenoase în monoterapie. Este un pericol
potențial de a folosi medicamente vasoconstrictoare în fața înlocuirii
fluidului inadecvat, deoarece acestea pot provoca ischemie ale
organelor viscerale, cum ar fi ficatul și rinichii, dar acestea pot fi utile
în hipotensiunea arterială severă în timp ce un diagnostic se caută, si
în prezența vasodilatației. Agenții vasopresoare utilizați includ
următoarele:

-Efderina,un agent simpatomimetic cu activiatea de agonist al

andrenoceptorului beta si alfa ,produce vasoconstricția periferica si o
crestere a frecventei cardiace si a contractilitatiile miocardice.Ea are
un debut rapid al actiunii cand se administreaza intravenos in 3 mg
bolusuri.

-Metaraminol,un andrenoceptor agonist alfa si activitatea de agonist

al adrenoceptorului beta,poate fi de asenenea folosit in perioada
postoperatorie.Are un debut rapid al acțiunii și se administrează în
doze incrementale de 0,5 mg titrată cu efect.

Aritmii cardiaci
Majoritatea aritmiilor în perioada postoperatorie sunt
benigne.Acestea pot fi legate de hipercapnie, hipoxemie, electrolit și
tulburări de acid-baza, durere, boli cardiace preexistente, și ischemie
miocardică sau infarct.

-Bradicardie sinusală (puls <60 bătăi pe minut) - acest lucru poate fi

normal la un pacient tânăr, sănătos, sau poate rezulta din stimularea
vagala, hipoxemie și efectele medicamentelor,de ex adrenoceptorul
agonist beta,neostigmina.Tratamentul cu glicopirolat intravenos 0,2-
0,4 mg sau atropină 0,2-0,6 mg va crește, de obicei, frecvența cardiacă.

-Tahicardie sinusală (puls> 100 bătăi pe minut) -durere, hipovolemie,

anemie, pirexie si o rata crescuta metabolica pot produce toate o
tahicardie.Tahicardia este de obicei inofensiva, și tratamentul cauzei
subiacente este tot ceea ce se justifică în majoritatea cazurilor.Dacă
este asociat cu ischemie miocardică,tratamentul cu beta-blocantul
poate fi necesar.

- Contracții atriale sau ventriculare - nici un tratament specific, altul

decât corectarea hipercapniei și anomaliile electrolitice sunt de obicei
necesare.

-Tahicardie supraventriculară - gestionarea acestei aritmie depinde de

gradul de instabilitate hemodinamică. Hipoxemia, hipercapnia și
dezechilibrul electrolitic trebuie corectate.Masajul sinusului carotidian
poate avea ca rezultat revenirea ritmului sinusal.Adenozinul
intravenos 6 mg timp de 5 secunde, urmată de o doză suplimentară, 2
minute mai târziu, de 12 mg dacă este necesar este adesea eficienta,
deși nu trebuie utilizata la pacientul astmatic.Esmololul sau
verapamilul poate fi, de asemenea,folosit. Cardioversia directă a
curentului sincronizat(DC) este indicat în cazul în care pacientul este
compromis hemodinamic.

-Tahicardia ventriculară - acest lucru este rar în perioada

postoperatorie, dar poate progresa la fibrilația ventriculară și trebuie
să fie tratat imediat.Dacă tensiunea arterială și debitul cardiac nu sunt
compromise, un bolus intravenos de lidocaină 50-100 mg trebuie
administrat în decurs de câteva minute, urmată de o perfuzie de
lidocaină de 1-4 mg pe minut.DC cardioversie este indicata dacă
hipotensiune arterială este prezenta.

Tromboembolism
Tromboza venoasă profundă (DVT) și embolia pulmonară (PE) sunt
cauze semnificative de morbiditate și mortalitate în perioada
postoperatorie.Incidența DVT este dificil de evaluat cu exactitate,
deoarece multe cazuri nu sunt din punct de vedere clinic detectate. In
perioada postoperatorie 10-80% dintre pacienți poate, în funcție de
factorii de risc al pacientului si tipul de interventie chirurgicala, sa se
dezvolta (DVT) (Wheatley & Veitch 1997).Riscul de PE ulterior în acest
grup de pacienți nu este cunoscut, cu toate că până la 0,9% din totalul
de admitere a spitalului suferă PE fatal dupa DVT.

Tromboză venoasă profundă

Cele mai frecvente site-uri pentru tromboza venoasa sunt in picior si
pelvis, cu toate că orice venă poate fi afectată.Prezentarea clasică a
unui vițel dureros, care este de culoare roșie, umflată și mai cald decât
partea afectată de multe ori nu este prezent, iar multe cazuri sunt
asimptomatice.Ancheta privind alegerea trombozei sub genunchi este
venografia, cu toate că tromboza iliofemurala poate fi, de obicei,
detectata cu Doppler ultrasunete.Scopul principal al tratamentului
trombozei venoase stabilit este de a minimiza riscul ulterior de PE. Toți
pacienții cu tromboză deasupra genunchiului trebuie anticoagulati
formal pentru o perioadă de 3 luni.Tratamentul a trombozei de sub
genunchi este controversată, deoarece, deși PE poate avea loc cu orice
de DVT, este rar, în cazuri limitate la venele situate sub genunchi. Din
acest motiv, anticoagularea formala nu se efectuează întotdeauna în
acest grup.

Profilaxie
Prevenirea eficientă a DVT este un aspect important al peri-
operativului de îngrijire și necesită identificarea corectă a pacientului
la risc (Figura Po11).Toți pacienții cu risc moderat si ridicat trebuie
administrat profilaxie. Măsurile de profilaxie variază adesea de la
spital la spital, și ar trebui să fie urmat orientării locale.Metodele fizice
disponibile includ aplicarea de compresie progresivă sau descurajanta
tromboembolică.Metodele fizice disponibile includ aplicarea de
compresie gradată sau ciorapi de descurajare și dispozitive
tromboembolice intermitente de compresie care funcționează prin
prevenirea stază venoasă.

Pacienti cu risc scazut

- <40 ani fara factori de risc suplimentari

-Interventie chirurgicala minora(>30 min)

Pacienti cu risc ridicat
-DVT/PE anterioara

-intervenții chirurgicale majore pentru boli maligne

-chirurgie ortopedica la membrele inferioare

Figura PO11-CLASIFICAREA GRUPULUI DE RISC AL DVT

Ambulatoriu devreme și exerciții ale picioarelor ar trebui să fie

încurajate în perioada postoperatorie.

Metodele farmacologice includ subcutanat

Administrarea de heparina cu greutate moleculară nefracționate și

mică. Avantajul principal al heparina cu greutate moleculară mică este
că acesta poate fi administrat ca o doza o data pe zi, cu o îmbunătățire
rezultantă în acceptabilitatea pacientului. Din cauza riscului crescut de
sângerare farmacologic spirit asociată profilaxia metodelor mecanice
sunt de preferat în anumite situații în care consecințele sângerare sunt
severe, la fel ca în cap și gât intervenții chirurgicale majore sau
neurochirurgie.

Embolia pulmonară
Acest lucru duce de obicei, de la dislodgement trombului în venele
sistemice sau, mai rar, din atriul drept (fibrilatie atriala poate promova
formarea de trombi) sau ventriculului drept (postseptal / dreapta
infarctul de ventricul). Are o mortalitate de aproximativ 10%.
Caracteristicile clinice depind de mărimea PE. O mică embolie se
poate prezenta cu dispnee de efort și lâncezeală, o embolia de
dimensiuni moderate cu durere toracică pleuritic de debut brusc,
hemoptizie și dispnee, și un embolia masiv cu durere severa in piept,
tahicardie, tahipnee și sincopă. Semnele fizice pot fi absente după PE
mici.Infarcte mari pot produce o tahicardie, ritm de galop, dar ridicat
al ventriculului drept și un proeminent "un" val sub formă de undă
venoasă jugulară. O freca pleural poate prezenta, iar semnele și
simptomele TVP trebuie căutate. Ancheta de alegere este o scanare de
ventilație-perfuzie, caută zone ventilate, dar non-perfused pulmonare.
ECG-ul, de obicei, prezintă doar o tahicardie sinusală, cu toate că
hipertrofie ventriculară dreapta, dreapta axa devierea și blocul de
ramură dreaptă poate fi prezentă după embolii mari. Valul S clasic în
plumb I, Q val și val T inversat în plumb III este de obicei absentă.
Toracică raze x este, de asemenea, dearterial prezinta de obicei
hipoxemie și hipocapnia.Terapia anticoagulantă trebuie inițiat, după
confirmarea diagnosticului, pentru a preveni embolizarea în
continuare. În cazurile în care se așteaptă o întârziere în perfuzie de
ventilație de scanare, anticoagularea trebuie începută în monoterapie
privind suspiciunea clinică. Durata anticoagulare depinde de riscul
suplimentar emboli venoase, cu continuarea tratamentului timp de
până la 6 luni. Tromboliza cu streptokinază este folosit ocazional după
embolii mari.

Hivering
Tremurături post-anestezic apare la pana la 65% din cazuri (Crossley
1993) și este legată de vârstă, sex, durata anesteziei si tehnica de
anestezic. Consecințele frisoanelor includ creșteri ale minutului de
ventilație și a debitului cardiac secundar la cerere mai mare de oxigen
marcat și producția de dioxid de carbon. Acest lucru ar putea avea un
efect negativ în special la pacienti cu boala cardiorespiratorie.
Tremurături, de asemenea, poate interfera cu hemodinamică
postoperatorie și monitorizarea saturației de oxigen. Incidența
frisoanelor post-anestezic este crescut la pacienții cu hipotermic, dar
nu toți pacienții care sunt Shiver hipotermic. Anestezia prelungită este
asociată cu frison postoperatorie. Metode pentru a preveni o scădere
în miez temperatură, cum ar fi creșterea temperaturii mediului
ambiant, în sala de operație, încălzirea fluide intravenoase și utilizând
pături de aer cald în perioada intra- și postoperatorie, trebuie utilizat
cel-riskpatient.Premedicatia cu medicamente anticolinergice este
asociat cu un nivel crescut de frisoane.. Utilizarea propofol, spre
deosebire de tiopental ca agent de inducție, sau clonidina, o adren- a2
agonist ergice, administrat la inducție reduce incidența tremurînda în
perioada postoperatorie. Tratamentul include administrarea de oxigen
pentru a preveni hipoxie, încălzirea activă și utilizarea de
medicamente specifice.Pethidineata minim doseof0.35mg
perkilogram isthe opioid cel mai eficient în tratamentul frisoanelor
post-anestezic, cu o rată de succes de 95%. Fentanilul și alfentanilul au
un anumit efect, deși acest lucru este mai puțin marcată și indurație
mai scurt decât cu petidina. Doxapramul, un agent utilizat de obicei ca
un stimulent respirator, este eficient la o doză de 0,2 mg kg.

Imposibilitatea de a-și recapete cunoștința In cele mai multe cazuri,

eșecul de a-și recapete cunoștința, poate, atribuit efectelor drogurilor
reziduale. Alte cauze includ anomalii endocrine, cum ar fi hipoglicemie
sau hipotiroidism, evenimente cerebrale, inclusiv cerebrovas accident
cular sau cerebralhypoxia, derangements orexistingphysiological, cum
ar fi hipotermie, hipoxie, hipercapnie sau hipotensiune
arterială.Efectele drogurilor reziduale pot fi inversate cu antagoniști
specifici, dacă starea de inconștiență este deosebit de
prelungit.Acestea pot include naloxonă pentru opioide și flumazenil,
până la 1 mg intravenos, pentru benzodiazepine. Pacienții cu diabet
zaharat ar trebui sa aiba nivelul lor de zahar din sange verificat atât
intra și postoperator. Hipoglicemia trebuie tratate cu 50mlof50%
dextroză intravenos.

Factori de pacient

Boala cardiorespiratorie

-Obezitatea

-Vârsta

-Shivering

Factori chirurgicali

- Proceduri la nivelul abdomenului superior

-Chirurgie toracică

Factori fiziologici

-Hipovolemie

-Hipotensiune

-Anemie

Tehnica analgezica postoperatorie

-pacient controlat analgezic

-perfuzie IV opioid

-perfuzie epidurala(agenti de anestezie si opoide locali)

Figura PO12-indicatii pentru terapia cu oxigen,in perioada postoperatorie
Terapie cu oxigen
Indicatii
Serviciul de oxigen trebuie administrat timp de cel puțin 10 minute
pentru toți pacienții în timpul răsărirea din anestezie pentru a preveni
dezvoltarea indicațiilor hypoxia

Terapia cu oxigen pentru a continua dupa apariția din anestezie sunt

prezentate în Figura PO12 (Leach & Bateman 1993). Orice pacient care
prezintă un risc de a dezvolta hipoxie tisulară sau este deja
hypoxaemic ar trebui să se acorde oxigen.

Tehnici de administrare
Sistemele de livrare utilizate în perioada postoperatorie sunt
enumerate în Figura PO13, iar unele sunt ilustrate în Figura PO14.
Acestea pot fi împărțite în performanțe variabile sau fixe dispozitive.
Dispozitivele variabile de performanță sunt numite astfel deoarece
concentrația de oxigen inspirat (FiO2) reinhilare variază de la pacient
la pacient și la momente diferite în același pacient. Aceasta depinde
de rata respiratorie, debitul inspirator și lungimea pauzei
expirator.Acest tip de dispozitiv este utilizat cel mai frecvent, ca un
FiO2is exacte nu este necesar în majoritatea masca patients.The
Hudson este o facemask din plastic transparent care este plasat
deasupra nasului și gurii și, la un debit de 4 litri pe minut, oferă o FiO2
de aproximativ 0,4. Adăugarea unui sac de rezervor pentru aceste
măști crește maxim F1O2 care se poate obține la aproximativ 98%.

Variabilă masca de performanță Hudson masca MC

-Canule nazale

-Cateter nazal (cateter nazofaringian)

Performanță fixă

-Măști venturi

-Circuite de respiratie anestezice

Sistemele de livrare Figura PO13 oxigen în perioada postoperatorie

Complianța pacientului este slabă din cauza unui sentiment de

claustrofobie și necesitatea de a mânca și a bea și de rutină de îngrijire
a gurii. Canula nazala furnizează o metodă mai confortabilă și continuă
de livrare de oxigen. La un debit de 2-4 litri pe minut, aceste
dispozitive oferă un F1O2 cu masca de fața.Dispozitivele de
performanță fixă furnizează un reinhilare accurateFiO2and să se
ferească. Ele pot fi divizate în dispozitive de îmbogățire a fluxului de
aer de oxigen (HAFOE), de exemplu măști Venturi, sau dispozitive de
curgere mai mici, cum ar fi sisteme de respirație de anestezie. măști
Venturi folosesc injectoare de diferite dimensiuni pentru a furniza o
concentrație de oxigen set variind de la 24% la 60%, prin antrenarea
aerului în oxigen folosind principiul Venturi.Rata corespunzătoare a
fluxului de oxigen pentru fiecare mască este imprimat pe injector, care
este, de asemenea, codificate de culoare. De exemplu, o supapă de
oxigen de 24% necesită un flux de oxigen de 2 litri pe minut și
antrenând 38 litri de aer per minut. Pacienții care au nevoie de aceste
masti includ pe cei cu risc de insuficiență respiratorie în cazul dat
concentrații mari de oxigen, adică cei care se bazeaza pe o unitate de
hipoxic pentru ventilatie.In pacienții care sunt luați la recuperarea cu o
masca laringiana in situ, oxigen suplimentar poate fi asigurată de un T-
piesă conectată la ea ca o alternativă la un Mapleson C.This poate fi
rulat ca un simplu tub deschis sau ca utilizarea device.The afixed-
performanta a sistemelor de respirație de anestezie este rezervata
pentru perioada imediat postoperatorie, atunci când 100% oxigen ar
putea fi necesar să fie livrate printr-o mască de potrivire etanșă, de
exemplu, atunci când există o obstrucție a căilor respiratorii sau spa
laringiană.

Umidificarea
Umidificarea este necesară numai atunci când oxigenul este
delivereaza debite mari sau când procesele superioare a căilor
respiratorii sunt ocolite de umidificare, așa cum se întâmplă după
traheostomie sau in timpul intubatiei prelungite traheală. Prin
urmare, este rareori necesară în perioada postoperatorie.

vezi figura PO14

Durata
Nu există nici un consens cu privire la modul în care trebuie
administrat terapie cu oxigen suplimentar lung. Cu toate acestea,
incidența hipoxemiei este cea mai mare pe a doua sau a treia noapte
postoperatorie, după o intervenție chirurgicală majoră și PaO2 nu
poate reveni la nivelurile preoperator până la a cincea noapte. Prin
urmare, oxigen suplimentar trebuie administrat, dacă este indicat,
timp de cel puțin trei zile postoperator.

COMPLICATIILE

Administrarea cu oxigen suplimentar este o tehnica sigura.Cu toate

acestea, pot apărea probleme atunci când se folosesc metode
neadecvate. Două probleme comune sunt apariția barotrauma și riscul
de interferență cu acționare hipoxic la anumiți pacienți.

Barotraume
Barotauma apare atunci cand oxigenul este livrat direct căilor
respiratorii inferioare fără ieșire liberă de orice gaz în exces. Practica
de a plasa o față variabilă de performanță masca peste pătul deschis al
unui tub traheal sau masca laringiană trebuie evitată deoarece au
existat raportări de partea de admisie de oxigen a măștii de față cu
impact pe conectorul de sex masculin a tubului traheal. Aceasta a dus
la livrarea de oxigen la un debit de 4 litri pe minut și o presiune de 400
kPa, cu consecințe fatale. Utilizarea unui teu sistem, în cazul în care
excesul de gaz este evacuat în atmosferă, este o alternativa mult mai
sigura

Pierderea apetitului ventilatorii hipoxic

Aproximativ 10% dintre pacienții cu insuficiență respiratorie cronică

depinde de unitate ventilatorie hipoxic pentru a menține o PaCO2
adecvată în acest grup de pacienți administrarea unui F1O2 mare va
provoca hipoventilație, cu retenție de CO2 ulterioare și acidoza
respiratorie. Cu toate acestea, teama de a provoca CO2 retenție nu
trebuie să împiedice furnizarea terapia adecvată cu oxigen. A PaO2 de
7-8 kPa trebuie beattained.AtthislevelofPaO2

o ușoară creștere va avea un efect marcant asupra conținutului de

oxigen, deoarece aceasta este echivalentă cu cea mai abruptă parte a
curbei de disociere oxigen-hemoglobină. În practică, 24-28% oxigen
trebuie administrat în răspunsul efectului de oxigen trebuie să fie dat
mai întâi în poziție, urmată de gasanaly sânge sistoassess răspunsul
clinic. Un FO2 mai mare trebuie să fie administrat în cazul în care Pao
Un FO2 mai mare trebuie să fie administrat în cazul în care PaO2.

Anestezie clinică
-Cardiovascular

-Tahicardia

-Hipertensiune

-A crescut cererea de oxigen miocardic

Respirator
-Capacitatea vitală a scăzut

-Scaderea capacitatii functionale reziduale

-Volumul mareelor a scăzut

-Infecţii în piept

-Atelectazie bazală

Gastrointestinal
-Greață și vărsături

Alte efecte

-Retenție urinară

-Tromboză venoasă profundă

Embolia pulmonară

Figura PO15 Efectele adverse ale durerii postoperatorii este prea mică
și, dacă este necesar, ar trebui să fie un sprijin ventilatorie instituit
pentru a controla PACO2

Analgezie postoperatorie
Furnizarea de ameliorarea efectivă a durerii în perioada
postoperatorie este dependentă de tehnica de anestezie, tipul și
amploarea intervenției chirurgicale și a factorilor de pacient suchas de
varsta si de personalitate. În practică, o combinație de opioide,
medicamente non-steroidale anti-inflamatorii (AINS) și tehnici de
anestezie locală este adesea folosit In bun control al durerii nu numai
alină primejdie pacient, dar, de asemenea, previne sau modifică multe
efecte adverse (Figura PO15). Creșterea activității simpatice asociată
cu rezultate durere în tahicardie, hipertensiune arterială, și a crescut
cererea de oxigen miocardic, care, la pacienții cu boală cardiacă, poate
produce ischemie miocardică. Infecție în piept și post-operatorie
atelectazii bazale sunt mai frecvente la pacientul care este în
imposibilitatea de a respira adanc sau tuse, cum ar fi după o
intervenție chirurgicală la nivelul abdomenului superior sau toracice.
Imobilitate pacientului, asociată cu durere slaba control crește riscul
de boală tromboembolică.

Tratament de durere
Opiaceele

Opioidele pot fi administrate prin următoarele rute: intramusculară,

subcutanată, intravenoasă, orală, intratecală sau extradural.Doza de
opioid necesară în perioada postoperatorie arată marcate
variabilitate.Acest lucru se datoreaza factorilor farmacocinetice și
farmacodinamice cu pana la o diferență de cinci ori a concentrațiilor
plasmatice după administrarea de doze identice de opioid.Există, de
asemenea, diferențe în sensibilitatea receptorului opioid între
pacienți. Regimul convențional de la cerere opioide intramusculare de
multe ori nu pentru a oferi ameliorare adecvată a durerii ca întârzieri
în administrarea, lipsa conștientizării pacientului disponibilității și a
timpului necesar pentru debutul rezultatului acțiunii concentrațiilor
plasmatice care se încadrează sub cea necesară pentru a produce
analgezie. Doza uzuală este de 10-15 mg la fiecare 2-4 ore. Pot exista
absorbtie lenta la pacienții cu perfuzie periferica slaba. Administrarea
subcutanată de opioid prin canule locuirea este asociat cu limitări
similare, dar evită inserarea repetată a acului.

Opioide intravenoase
Administrarea intravenoasă de opioid este în general mai eficient. O
doză bolus poate fi urmată de creșteri la fiecare câteva minute până la
controlul acceptabil al durerii, este atinsă. Această tehnică reduce la
minimum riscul de reacții adverse grave, dar este de utilizare intensivă
a forței de muncă și este adecvat numai în camera de recuperare sau
unitatea de mare dependență.Administrarea intravenoasă continuă,
printr-o perfuzie va asigura menținerea concentrațiilor plasmatice
adecvate, dar pot fi asociate cu supra-sedare si depresia respiratorie si
observarea pacientului într-o unitate de dependență ridicată.

Patient controlate analgezie (APC) a fost dezvoltat pentru a îmbunătăți

în continuare a analgezicelor opioide, luând în calcul variația cerința
opioid de la pacient la pacient și reducerea opioidului cu timpul. Cu
cat avantajul teoretică a acestei tehnici este ca pacientul ar trebui să
mențină o concentrație plasmatică în jurul concentrației plasmatice
analgezice eficace minime, cu rezultantă de control al durerii bun și
efecte secundare reduse. Este mai sigur decât tehnicile de perfuzie
intravenoasă ca sedare asociată atunci când pacienții sunt fara durere
are ca rezultat utilizarea redusă. În practică, pacienții care nu pot
atenua lor durerea complet cu aceasta tehnica din cauza grijile lor cu
privire la efectele secundare si dependenta. Succesul APC depinde de
ioni educat pacient în timpul preoperator vizita, controlul adecvat al
durerii in camera de recuperare și revizuirea periodică de către
personalul de asistență medicală și de anestezic.Cele mai frecvent
utilizate opiacee, deși alte medicamente, cum ar fi alfentanil și
petidină au fost folosite cu rezultate bune. O doză de morfină a cererii
de 1 mg este utilizat cu o blocare timp de 5 minute. Doza Cererea
trebuie să fie suficient de mare pentru a oferi un efect analgezic, dar
suficient de mici pentru a preveni efectele secundare nedorite, și
poate să fie în funcție de efectul clinic.Perioada de blocare trebuie să
fie suficient de lung pentru a preveni administrarea repetată înainte
de bolusul inițial a avut un efect maxim. O doză maximă pe oră poate
fi, de asemenea, setat pentru a preveni supradozajul din neatenție,
deși, din cauza variației mari a necesarului de opioide dintre pacienți,
acest lucru ar putea împiedica unii pacienți să nu atingă la ameliorare
adecvată a durerii.O infuzie de fond poate fi, de asemenea, utilizat cu
un dispozitiv de APC, cu toate că nu există dovezi care să sugereze că
acest lucru este benefic.

Principalele efecte secundare asociate cu administrarea de opioide

parenterală sunt greață și vărsături, și depresia
cardiorespiratorie.Incidența respiratorie severă a depresiei in timpul
PCA este de aproximativ 0,5%, care se compară favorabil cu calea
intramusculară. Riscul acestei este crescut la pacienții care au primit
infuzii opioide de fond sau alte medicamente sedative. Vârstnicii și
pacienții cu afecțiuni pre-existente de apnee de somn, de asemenea,
un risc crescut de de depresie respiratorie.

Opioide orale
Pacienții care sunt capabili de a tolera ingestia orală pot beneficia de
opioide pe această cale. Este o tehnică deosebit de utilă la copii,
deoarece evită acul sau canula inserție. O doză de morfină 0,2 mg kg -1
este adecvată în majoritatea instanței. Metabolismul Rezultat pe
primul pasajul de concentrații plasmatice mai mici după administrarea
orală decât după administrarea parenterală a aceleiași doze.

Opioide a spinarii
Administrarea opioidica pe cale intratecală sau extradurala poate
asigura un control excelent al durerii post-operatorii. Cele mai
frecvente efecte secundare asociate cu această tehnică sunt greață,
pruritul, sedarea și retenția urinară.Depresia respiratorie este o
complicație rară, dar poate sa apara pana la 24 de ore după
administrarea intratecală opioida, și, prin urmare, pacienții trebuie să
fie respectate în unitatea de dependență ridicată pentru o perioadă de
24 de ore pentru a monitoriza starea lor respirator.Pacienții care au
primit opioide extradurale sunt la un risc mai mic de a dezvolta
depresia respiratorie, dar acestea trebuie să fie, de asemenea,
administrate pe o secție în cazul în care această complicație potențiala
letala pot fi recunoscute și tratate.

Nivelul conștient al pacientului este la fel de important ca și rata

respiratorie, în cazul în care nu este atât de mult. Un pacient cu un
nivel conștient scăzut, cu sau fara frecventa respiratorie alow, necesită
tratament imediat.Naloxona intravenoasa administrata în doze titrate
este eficient la inversarea indusa de depresie respiratorie cu opioide,
fără a reduce efectul analgezic.

Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene

Acest grup de medicamente au atât analgezice și antiinflamatorii. Ele
sunt eficiente pentru tratamentul durerii postoperatorii ușoare până
la moderate și, după primele 24-36 ore, poate fi utilizat ca unic
analgezic la pacientii cu chirurgicale majore.NSAIDs au, de asemenea,
un efect care economisesc opioidul, cu o reducere a necesarului de
opiacee după majore intervenții chirurgicale mai mare de 20%, atunci
când se administrează în mod regulat.

NSAIDs are mai multe avantaje față de analgezicele opioide. Utilizarea

lor nu este asociată cu depresia respiratorie sau staza gastrică și,
deoarece acestea nu sunt controlate de medicamente, ele sunt
disponibile imediat. Cu toate acestea, utilizarea lor este asociată cu
efecte secundare potential grave, care includ hemoragii gastro-
intestinale, ulcerații gastrice, insuficiență renală și un risc crescut de
sângerare postoperatorie datorită afectării funcției plachetare.NSAIDs
sunt contraindicate paciențiilor cu boala de ulcer peptic antencedent,
hemoragie gastro-intestinală, insuficiență renală, reacții de
hipersensibilitate la aspirina sau NSAIDs, astmul și diateza sângerare.
Acestea trebuie evitate în deshidratarea sau la un pacient
hipovolemic și îngrijire trebuie să fie luata atunci când se utilizează
NSAIDs la vârstnici.

Salicilatii sunt absolut contraindicati la copii cu vârsta mai mică de 12

ani. Sindromul Reye, o encefalopatie acută cu infiltrarea grasă a
ficatului, este asociată cu administrarea acestor medicamente în
această grupă de vârstă.

Anestezie locala
Infiltrația locală, blocuri nervoase periferice și analgezie epidurala sunt
adesea folosite pentru a produce ameliorarea durerii postoperatorii,
individuale și în combinație cu alte metode analgezice.

Avantajul tehnicilor de anestezic local este că analgezia pot fi produsa

fara depresie respiratorie sau greață și vărsături profunde . Cu toate
acestea, toxicitatea anestezicului local poate să apară ca urmare a
administrării intravenoase din neatenție sau după doze mari. În plus,
deși daune rare, periferice ale nervilor, hemoragie, infecție, arterială
accidentală sau injectare subarahnoidiană și pneumotorax pot să
apară toate, în funcție de locul blocului.

Evaluarea durerii
Durere, prin definiție, este o senzație subiectivă și este dificila pentru
un observator pentru a evalua cu exactitate. Furnizarea unui mijloc de
încredere și valide pentru evaluarea durerii este importanta deoarece
permite gradului de îmbunătățire, după intervenție analgezica, să fie
documentat într-un mod reproductibil.

Există o serie de scale specifice de evaluare a durerii, care sunt

utilizate în stabilirea post-operatorie pentru a se asigura că istoria
durerii pacientului este înregistrată într-o formă utilă, astfel încât să se
informeze deciziile de tratament. Acestea includ:

-scală verbală de rating (VRS)

-scală numerică de rating (NRS)

-scală vizuală analogă (SVA)

La copiii foarte mici, sunt utilizați indicatori fiziologici și

comportamentali. Copiii mai mari pot alege din expresiile faciale
clasate pe un grafic.

Scala de evaluare verbală este simplu și ușor de utilizat. Pacientul este

rugat să evalueze durerea ca "nici unul", "blânde", "moderate" sau
"severe", atunci când este în repaus și mișcare.

Scala de evaluare a numerică constă într-o scală numerică

reprezentând durerea de la 0= 'Fără durere' la 10 (sau 5) = 'cel mai rea
durere imaginabila ".

Scala analogă vizuală constă intr-o linie lungă de 10 cm, ceea ce

reprezinta ca pectrum de intensitate a durerii de la 'nici o durere la
toate "de pe extrema stângă până la" cea mai rea durere
imaginabila"de pe extrema dreaptă.Pacientul este rugat să marcheze
punctul de pe această linie care corespunde cu severitatea durerii. VAS
este în primul rând un instrument de cercetare și, efectuare corecta,
este probabil prea complexă pentru utilizarea postoperatorie de
rutină. Nu există nici un avantaj evident al celei mai detaliate metode
în ceea ce privește managementul practic al pacientului.

Serviciul acut al durerii

Importanta ameliorarii eficace a durerii postoperatorii, precum și
complexitatea crescută a tehnicilor analgezice, cum ar fi PAC și perfuzii
epidurale continue, a dus la formarea unor servicii de durere acuta in
multe spitale.Ele oferă o abordare multidisciplinară a controlului
durerii post-operatorii, cu implicarea anesteziștilor, asistente medicale
de specialitate si farmacisti clinici. O durere acută de serviciu
efectuează evaluarea periodică a pacientului și oferă de personalul de
rezerva din unitate.Este, de asemenea, implicată în formarea "in
house", a personalului medical și de asistență medicală pentru a
imbunatati intelegerea metodelor analgezice si evaluarea durerii.

Greață și vărsături postoperatorii

Greața și vărsăturile postoperatorii (PONV) sunt unele dintre cele mai
frecvente complicații în perioada postoperatorie în ciuda utilizării
tehnicilor de anestezie moderne.Aceasta au loc în 20-40% din cazuri,
ducând la disconfortul pacientului si de anxietate, și pot produce o
morbiditate semnificativă, în unele cazuri.
Figura PO16-Factori de risc asociati cu PONV

Creșterea bruscă a presiunii intraoculare și intracraniană asociată cu

vărsături poate fi dăunătoare în pacient oftalmologic și
neurochirurgical.Fluidele și tulburările electrolitice pot apărea în cazul
în care se prelungește perioada de vărsături.
PONV prezintă o etiologie multifactorială si este influentata de
pacient, anestezic și factori chirurgicali(Figura PO16).

Femeile au de 2,5 ori mai multe sanse de a dezvolta PONV decât

bărbații.Incidența variază, de asemenea, cu vârsta, cu cea mai mică
incidență găsita la sugarii cu vârsta mai mică de 12 luni și un vârf în
grupa de vârstă 6- 16 ani,urmată de o ușoară scădere în timpul vieții
de adult.înfometarea inadecvată sau golirea gastrică întârziată,
indiferent de cauză, este asociată cu o creștere a PONV, iar anxietatea
poate avea efectul său prin intermediul acestui mecanism.Incidența
crescută a obezității pot fi legata de problemele de anestezie asociate
acestor pacienți, cum ar fi insuflarea stomacuui și dezvoltarea
hipoxemiei sau hipercapniei, mai degrabă decât cu obezitatea în sine.

Agenții de inducție intravenoasa sunt incriminați în grade diferite.

Propofol este asociat cu mai puțin de PONV tiopental și poate avea
anumite proprietăți antiemetice.Tiopental este mai mic decât
emetogenă etomidat. Protoxidul de azot este considerat a fi asociat cu
PONV, posibil ca rezultat al dilatării intestinale și creșterea presiunii în
urechea medie.Agenții de blocare neuromusculară nu sunt implict
dicat, dar inversare cu neostigmina s-a dovedit a crește voma. Acest
lucru este, în ciuda administrării concomitente de atropină, care are
proprietăți anti-emetice.Dezvoltarea de hipotensiune arterială după
anestezia spinală este asociata cu aproape de două ori incidența PONV
în comparație cu acei pacienți la care nu apare hipotensiuna arterială.

Prevenirea
Prevenirea PONV este dificilă din cauza etiologiei sale multifactoriale.
Pilonul principal al managementului este evitarea medicamentelor
emetogene și utilizarea agenților anti-emetici.

Un pacient care se prezintă pentru o intervenție chirurgicală cu risc de

PONV ar trebui să primească anxiolitică și premedicații anti-emetice.
Anestezia trebuie indusa folosind propofol intravenos într-un mod
controlat, având grijă să se evite insuflația gastrică cu gaze
anestezice.Medicamentele opioide ar trebui să fie utilizate cu
moderație și, acolo unde este cazul, NSAIDs și tehnici de anestezie
locală folosite în schimb. Un oxigen / aer / amestecarea volatila sau
anestezie intravenoasă totală trebuie utilizate pentru menținerea
anesteziei.Terapia suplimentară antiemetica trebuie administrata
intraoperatoriu și continuu, în mod regulat, în perioada
postoperatorie.

Tratament
Vărsăturile la un pacient semiconscious necesită o acțiune imediată.
Pacientul trebuie așezat în poziție laterală, faringele eliminate orice
secrețiilor și suplimentar,oxigen administrat.

Pacientul conștient ar trebui să fie asigurat și administrat oxigen

suplimentar, cu toate că acest lucru va avea doar un efect placebo, cu
excepția cazului in care hipoxemia este cauza.Alte cauze stau la baza,
cum ar fi hipercapnia, hipotensiuna arterială sau durerea trebuie să fie
tratate. Majoritatea pacienților, cu toate acestea, va necesita un
antiemetic (Rowbotham 1992).

Există mai multe clase de medicamente utilizate pentru tratamentul

PONV:

-D2-Antagoniști dopaminergici
-5-HT3-Antagoniști serotoninergici

-H1-Antagoniști histaminergici

-M3-Antagoniști muscarinici

Proclorperazina, fenotiazina, este un antagonist al dopaminei care

acționează asupra zonei chemoreceptoare declanșatoare a cărei
utilizare este limitată de eficacitatea scăzută, lipsa unui preparat
intravenos și efectele secundare asupra sistemului nervos central.
Metoclopramide are activitate antidopaminergica și o acțiune
periferică pe intestin, ceea ce crește golirea gastrică și timpul mic de
tranzit intestinal.Incidența reacțiilor adverse este mai mică de 10%,
dar există puține dovezi în sprijinul eficacității sale în dozele utilizate
în mod obișnuit.Antagonistul 5-HT3 cum ar fi ondansetron a fost
utilizat mult mai frecvent in ultimii ani,cu efect bun dar ele sunt
adesea folosite ca doua linii de tratament din cauza costului ridicat al
acestora.Ciclizina, un antagonist al receptorului histaminic cu
activitate anticholinergica ușoară, este în creștere in popularitate
deoarece este costisitoare și poate fi administrata oral, intramuscular
sau intravenos.

Terapia cu lichide postoperatorie

Scopul terapiei de lichide în perioada postoperatorie este pentru a
mentine o hidratare adecvata, volumul de sânge, funcția renală și
echilibrul electrolitic. Este indicat la pacienții cu anomalii lichide
preoperatorii sau pierderi de fluid în curs de desfășurare, și, de
asemenea, în orice pacient supus unei proceduri chirurgicale majore.

Fiziologie
Apa totala a corpului (TBW) reprezintă 50-70% din dependente de
vârstă, sex, habitus corp și continut de grasime.TBW grăsime este
distribuit între trei compartimente de fluid de greutate corporală:
spațiul intravascular (8% TBW), spațiul interstițial (32% TBW) și spațiul
intracelular (60% TBW).Intravascular și spațiul interstițial împreună
formează fluidul extracelular (ECF) compartiment și sunt separate de
celulele endoteliale ale peretelui capilar, care sunt liber permeabili la
apă și ioni mici, dar nu la proteine.Fluidul intracelular (ICF)
compartimentul este separat de ECF prin membrana celulară, care
este selectiv permeabil pentru ioni.

Incizia chirurgicala produce un neuroumoral sau un răspuns "stres",

odată cu creșterea nivelului de circulant catecolamine, vasopresina,
aldosteronul și cortizolul și rezultant de sodiu și de retenție a apei.

Pierderea de lichid postoperatoriu

Există mai multe cauze ale pierderii de lichid in pacientul
chirurgical(figura PO17).Pierderile insensibile din piele și plămâni sunt
de aproximativ 0,5 ml kg-1 pe oră.Această cifră crește cu 12% pentru
fiecare creștere a temperaturii corpului de grad mai mare de 37 ◦C."În
al treilea spațiu" pierdere se datorează edem al țesutului și este direct
legată de mărimea inciziei chirurgicale,variind între 1 și 15 ml kg-1 pe
ora.Cantitatea de pierdere în curs de desfășurare este adesea dificila
de cuantificat, si poate fi dificil să se măsoare cu precizie pierderea de
sange.

Pierderile insensibile

-Transpiraţie
-Respiraţie

-Excremente

-Ieșire de urină

Pierderi "al treilea spațiu"

Pierderile în curs de desfășurare

-Hemoragie

-Drenuri

-Nazogastrică

-Vărsături

-Diaree
Figura PO17-Cauze ale pierderii de lichid postoperatoriu al pacientului chirurgical

Evaluarea clinică
Evaluarea clinică regulată pentru a detecta orice deficit de fluid
trebuie să fie efectuat în perioada postoperatorie. Suficiența starii
volumului este asociat cu puls normal tensiunii arteriale și a presiunii
venoase jugulare, o ieșire de urină de cel puțin 0,5 ml kg-1 pe oră,
membranele mucoase umede și extremitățile calde și perfuzia
periferica buna.Tendințe în parametri hemodinamici pot ghida în
continuare managementul de fluide, și venos central sau
monitorizarea a presiunii pulmonare ocluzie arterială poate fi indicată
în unele cazuri.Evaluarea poate fi dificila la pacienții cu efecte
reziduale ale anesteziei generale sau regionale sau asupra terapiei
beta-blocante, în cazul în care răspunsurile normale (vasoconstricției
periferice, tahicardie) pot fi mascate.investigații de laborator, inclusiv
concentrația de hemoglobină, hematocrit și ureea poate fi anormală
în moderată până la severă a deficitului de lichid.

Inlocuire a fluidului
Este dificil de prezis cerințele de fluid în perioada postoperatorie, în
special după o intervenție chirurgicală majoră. Regimul de lichid în
figura PO18 acționează doar ca un ghid pentru terapia cu lichide în
timpul acestei perioade, iar accentul trebuie pus pe repetate de
evaluare clinică.Pacienții care au suferit intervenții chirurgicale
minore, care va începe de băut în decurs de câteva ore de la procedura
nu necesită de obicei fluide intravenoase suplimentare.

Alegerea de înlocuire a fluidului depinde de compartimentul de fluid

epuizat. Cristaloizii, care sunt soluții de electroliți și zaharuri, în apă,
sunt distribuite de-a lungul celor trei compartimente de fluid în
funcție de concentrația lor de sodiu. Vezi figura PO18.

Lichide izotonice, cum ar fi ser fiziologic 0,9% rămân predominant în

compartimentul ECF, în timp ce soluții hipotonice, cum ar fi 5%
dextroză sunt distribuite în întreaga ECF și ICF.Coloizii, care sunt soluții
de proteine cu greutate moleculară mare (sânge și produse din sânge),
gelatine, amidon sau dextrani, sunt în principal limitate la
compartimentul intravascular.

Pierderile insensibile sunt înlocuite cu dextroză 5% în cazul în care nu

există nici o pierdere ECF. Cu toate acestea, majoritatea pacienților
post-operatorii au un grad de pierdere ECF și necesită suplimentare
sodiu. 4% dextroză / 0,18% soluție salină este apoi fluidul de
alegere.Potasiu, trebuie adăugat la fluidele de întreținere după prima
zi postoperatoroe la 1 mmol kg-1 pe zi."Al treilea spațiu" pierdere
estimată este înlocuita cu (0,9%), soluție salină normală sau o soluție
salină echilibrată, cum ar fi soluția Hartmann.Pierderea de sânge este
înlocuita cu coloizi pe o bază unu-la-unu și, în cazul în care pierderea
depășește aproximativ 15% din volumul sanguin al pacientului, celule
roșii ambalate din sânge pentru a menține concentrația de
hemoglobină, la aproximativ 10 g de dl-1.Serul fiziologic sau soluție
Hartmann poate fi de asemenea utilizat pentru a menține volumul
intravascular, deși un volum de trei ori mai mare decât pierderea de
sânge estimată trebuie infuzat.

Terapia cu lichide Postoperatorie trebuie să continue până când există

un aport adecvat, deficitele de fluide au fost corectate și nu există
pierderi majore de lichide în curs de desfășurare.

Sechelele anesteziei
Complicațiile apărute după o intervenție chirurgicală rezultata dintr-o
combinatie de pacient, chirurgicala si factori de anestezie.
Morbiditatea pot fi atribuita direct practica anestezica este de multe
ori relativ minoră, de ex postoperatoriu dureri în gât, dar poate duce
la invaliditate permanentă, de exemplu leziuni ale creierului
hipoxic.Un număr tot mai mare de revendicări medico-legale sunt
făcute împotriva anaesteziștilor în fiecare an, ceea ce scoate în
evidență virtuțile de diligență, păstrarea evidenței exacte, atenția la
detalii și a continuat pe tot parcursul observației administratiei
anesteziei și în perioada postoperatorie.

Sechele ale anesteziei sunt legate de tehnica de anestezie și de

poziționare a pacientului.

Trauma ochilor
Abraziunile corneene pot apărea dacă pleoapele rămân deschise în
timpul anesteziei și corneea este lăsata să se usuce. Acest lucru este
usor de prevenit prin aplicarea de bandă adezivă, trebuie îndepărtate
cu grijă, pentru a se asigura că pleoapele rămân închise. .Abraziunea
corneană poate apărea, de asemenea, dacă ochiul vine în contact
direct cu echipamentele, cum ar fi lame de laringoscop sau măști de
anestezie.Ischemia retiniană a fost raportată după comprimarea
prelungită a globului ocular, cu orbirea tranzitorie rezultantă.
Tampoanele pentru ochi ar trebui să fie utilizate în cazul în care se
adoptă poziția predispusa sau laterala.

Trauma căilor aeriene

Instrumentele de orofaringel cu o lamă laringoscopica, o mască
laringiană sau a căilor respiratorii orale poate duce la buze, limba si
guma de escoriații. Trebuie avut grijă pentru a preveni buzelor sau a
limbii de a fi prinsa în dinți.

Dintii sparti și lucrări dentare deteriorate nu pun numai pacientul cu

risc de aspirație, dar sunt, de asemenea, o cauza de inconvenient
semnificativ după recuperare.Din acest motiv,daunele dentare sunt o
cauza majora a litigiilor.Dentiția săraca, dinții în vrac și prezența unor
capace, coroane și punți trebuie să fie documentate la vizita
preoperatorie.Metodele utilizate pentru a reduce riscul de
traumatisme dentare includ folosirea căilor respiratorii nazale,gutiere
si intubatia cu fibre optice.
Până la 50% dintre pacienți se plâng de dureri în gât postoperator.
Acest lucru poate fi legat de intubarea traheala, deși este adesea
asociata cu căile respiratorii sau inserție a mastii laringiane, plasarea
unui tub nasogastric și administrarea de gaze uscate.

Trauma tulburării musculo-scheletice

Durerile musculare pot apărea în perioada postoperatorie și sunt de
obicei legate de administrarea suxametoniului. dureri ale
suxametoniului sunt mai frecvente in pacientul tinar cu mobilizabil
vrac musculare mari.În timpul sarcinii și copilăriei durerile musculare
sunt mai puțin intense.Debutul este de obicei întârziat cu 24 de ore si
pot mima simptome asemănătoare gripei.Administrarea de doze mici
de non-antidepolarizante de relaxante musculare, benzodiazepina sau
lidocaina înainte de inducerea anesteziei au fost utilizate în încercarea
de a reduce durerile musculare, cu efect variabil.Pacienții trebuie să
fie informați cu privire la posibilitatea acestei complicații.

Dureri de spate si dureri de gat pot aparea la pozitionarea slaba a

pacientului si ca urmare a unor ligamente intinse musculaturii
scheletice relaxante. Brațele și picioarele pot aluneca de pe tabele sau
cărucioare de operare, dacă este fixat necorespunzător, cu potential
de leziuni ale ligamentelor si osos.

Leziuni nervoase au fost raportate pe larg, și sunt un rezultat al

comprimării directe sau intinderii a nervului. Poziționarea pacientului
corectă și padding extensiv expuse site-urilor sunt obligatorii.Plexul
brahial poate fi deteriorat în cazul în care există o răpire excesivă a
brațului (> 90 de grade), cu capul humeral afecteaza pachetul
neurovascular axilar.Nervul radial, pe măsură ce rulează în jos granița
laterală a brațului 3-5 cm deasupra epicondilului lateral, este în pericol
de a fi afectat de o manșetă a tensiunii arteriale.Nervul ulnar este
expus la cot și pot fi deteriorat prin traumatisme directe sau cuff a
tensiunii arteriale.Comuna nervului peronier poate fi deteriorata, în
cazul în care pacientul este plasat în Poziția litotomie, pe măsură ce
trece lateral în jurul gâtului fibulei, având ca rezultat scaderea febrei si
pierderea de senzatie pe dorsala a piciorului.Nervul safenă este, de
asemenea, la risc în poziția litotomie când există comprimarea
medială a piciorului pe suportul de picior, iar acest lucru duce la
pierderea sensibilității lungului medial. De asemenea, au fost
raportate paralizii faciale si nervoase din cauza orbitale compresia
nervului directe.

Daune pielii
Echimozea și defalcarea pielii pe zone de presiune poate să apară
după proceduri prelungite și la vârstnici.Occipital, coate și tocuri ar
trebui să fie capitonate, iar undersheet netezite. Contactul cu pielea
cu metal trebuie să fie prevenită din cauza riscului de arsuri electrice
dacă se folosește diatermieUmflarea manșetei excesiv frecventă a
tensiunii arteriale este asociată cu vânătăi localizate și trebuie
evitată.In perioada postoperatorie, pacienții cu blocuri de anestezie
locală reziduala sau analgezia epidurala au un risc crescut de defalcare
a pielii ca urmare a imobilitatii și pierderea sensibilității.

Probleme medico-legale
După ce a primit o plângere verbală sau scrisă de la un pacient,o copie
a tuturor informațiilor clinice relevante trebuie făcuta.Un membru
senior al departamentului de anestezie trebuie să fie informat și, în
cazul în care, în orice dubiu, trebuie cerut avizul instituției de apărare
medicală relevantă.In nici un cont trebuie să modificat informație
documentata.Importanța realizării unei forme corecte și lizibile
anestezic pentru fiecare anestezie,pacientul nu poate supus fi
subliniat îndeajuns.