CAPITOL 2

Inducerea anesteziei

METODE DE INDUCȚIE

Inducție intravenoasă

Inducție inhalatorie

ANAFILAXIE

Recunoaştere

Tratament

Urmare

MANAGEMENTUL CAILOR AERIENE

Masca

Masca laringiană

INTUBAREA TRAHEALA

Indicaţii

Gestionarea unui intubatie dificile

Intubatia nu a reușit

Confirmarea plasării corecte a tubului endotraheal

REGURGITARE ȘI INDUCTIA ÎN TIMPUL VOMATULULUI

Cauze

Prevenirea aspirației pulmonare

Tratamentul de aspirație pulmonară

CIRCUMSTANȚE SPECIALE

Întregul stomac

Pacientul șocat

Lovitură la cap

Obstrucție a căilor aeriene superioare

Metode de inducție

Obiectivul anesteziei moderne este de a obține rapid o stare de inconștiență,

pentru a menține această stare, și apoi pentru a realiza o recuperare rapidă.
Pentru orice agent anestezic pentru a fi eficiente, fie administrate intravenos sau
prin inhalare, aceasta trebuie să se realizeze o concentrație suficientă în cadrul
sistemului nervos central.Medicamentele anestezice inhalatorii sunt administrate
prin concentrare, mai degrabă decât doza, și ca concentrația livrate rapid
echilibrate între alveolele, sânge si creier, acest lucru permite o modalitate de
cuantificare efectulului anestezic pentru fiecare agent. Concentrația minimă
alveolară (CMA) este definită ca acea concentrație de agent anestezic care va
preveni ca răspuns reflex la o incizie a pielii, în 50% din populație. MAC este, prin
urmare, o măsură ușor de definit de profunzimea anesteziei.Agenții de inducție pe
cale intravenoasă sunt, în contrast, administrat de doză, mai degrabă decât de
concentrare. Pentru a administra un "Doza de somn", a unui agent de inducție
necesită o evaluare din răspunsul probabil de la un individ și cunoștințe a
parametrilor farmacocinetici și farmacodinamici din cele agent particular utilizat.
Figurile IA1 și IA2 Summarize principalele avantaje și dezavantaje ale fiecărei căi
de administrare. Indiferent de tehnica folosită, standardele minime de
monitorizare trebuie să înceapă înainte de inducție și menținuta pe toată durata
anesteziei (vezi Secțiunea 1, capitolul 3 pentru mai multe detalii).

Inducție intravenoasă
Pe cale intravenoasă este cea mai comună metodă de inducție, care permite
livrarea unui bol de medicament în creier, ceea ce duce la pierderea rapidă a
conștienței. Acesta este în general mai acceptabil pentru pacient decât inducția
inhalatorie și are avantajul de a minimiza orice faza de excitare. Administrarea
rapidă intravenoasă de un medicament suficient pentru a atinge o concentrație
plasmatică care cautare in depresie a sistemului nervos central va fi în mod
necesar asociat cu efectele asupra altor sisteme de organe, în special, sistemul
cardiovascular. Rapid netedă,inducerea anesteziei pe cale intravenoasă, prin
urmare, coexistă cu un debut rapid la fel de efecte secundare. Hipotensiunea,
depresia respiratorie și pierderea rapidă a Controlului căilor respiratorii poate
oferi un motiv de îngrijorare. Unele dintre aceste probleme potențiale pot fi
reduse la minimum. Alegerea unui agent de inducție care demonstrează
stabilitatea cardiovasculară(Cum ar fi etomidat) poate fi benefică. Doza necesară
poate fi redusă prin premedicatie cu benzodiazepine sau pre-tratament cu opioide
intravenoase. Cel mai important, orice agent de inducție care este ales ar trebui să
fie

Avantaje

-debut rapid

-doza titrabilă

-Depresie de reflexe faringiene permite precoce de introducere LMA

-Propietati Anti-emetice și anti-convulsivante

Dezavantaje

-acces Venoase necesara

-Risc de hipotensiune arterială

-Apnee comuna

-Pierderea controlului căilor respiratorii

-anafilaxia

Figura IA1-inducerea intravenoasa a anesteziei

Avantaje

-evită venopunctură

-Respiratia este menținută

-Pierderea lenta a reflexelor de protecție

-concentrația de maree-end poate fi măsurata

-recuperarea rapidă în cazul în care inducție este abandonata

-ton sfincterului esofagian superior menținut

Dezavantaje

-Procesul lent

-Faza de potențiala excitare

-Iritant și neplăcut, poate induce tuse

-Poluare

-Poate provoca o creștere a ICP / IOP

Figura IA2-inducerea anesteziei prin inhalare

administrată într-o doză adecvată și viteză adecvată pentru fiecare pacient în

parte. Acest lucru va depinde de luarea în considerare a tuturor factorilor
relevanți, ținând cont în special de Morbiditatea preexistenta. O potențială
problemă suplimentară de administrare tiopental este aceea de injectare
intraarterială accidentala. Gestionarea acestui lucru este descrisa în Figura IA3.
Inducție inhalatorie

Venopunctură, în special pentru copii, rămâne încă o marefrică, și mulți vor vedea
evitarea acesteia sub numele de avantaj major de inducție inhalatorii. Viteza lenta
de inducție rămâne problema majoră cu această rută.Pentru a obține o
concentrație suficientă de agent inhalatorii în sistemul nervos central pentru a
produce inconștiență necesită o absorbție adecvată de plamani si distribuirea
suficienta pentru creier. Asimilarea unui agent inhalat este dependent de o serie
de factori: concentrația inspirata, ventilația alveolară, partiției / gaz de sange

Se oprește injectarea

Lăsați acul sau canula în loc

Se diluează imediat prin injectarea ser fiziologic normal în arteră

Se administrează anestezic local și / sau vasodilatator direct în artera:

-Lidocaină 50 mg (5 ml soluție 1%)

-clorhidrat de procaină 50-100 mg (10-20 ml 0,5% soluţie)

-fenoxibenzamină ( alfa adrenergic) 0,5 mg sau infuza 50 -200 g pe minut

Se administrează papaverină sistemic 40-80 mg (Soluție 10-20 ml 0,4%)

Luați în considerare blocarea neuronale simpatic

-ganglionului stelat sau bloc de plex brahial (acest lucru produce vasodilatație
prelungită pentru a îmbunătăți circulația și oxigenarea țesuturilor îmbunătățind în
același timp Clearance-ul cristalelor)

Lansați hepatina IV

-Luați în considerare injectara intra-arterială a hidrocortizonului

-Postpone non-chirurgie de urgenta

Figura IA3-Gestionarea injecției intra-arterială a tiopental

Coeficientul și rata la care agentul este îndepărtat prin circulația pulmonară.
Agenți care sunt plăcute și neiritant (indiferent de concentrație), și care au un
coeficient de partiție sânge / gaz (care permite echilibrarea rapidă între
concentrațiile inspirate și alveolare), permit inducerea rapidă și recuperare.

Un avantaj important al traseului inhalatorii peste calea intravenoasă este

menținerea controlului căilor respiratorii. Dacă ventilația încetează, fie din cauza
depresiei respiratorii profunde sau din cauza de obstrucție a căilor
respiratorii,Procesul de inducție va fi inversat. Acest lucru poate fi deosebit de
important la pacientii cu o cale aeriană compromisă, în cazul în care o pierdere
treptată a conștienței cu păstrarea ventilare menține un grad de siguranță. Tehnica
de inducție inhalatorie necesită practică. De cooperare pacientii pot fi uneori
convinsi să ia o respirație capacitate vitală de izofluran sau sevofluran într-o
încercare de a accelera inducția, dar pentru majoritatea cazurilor,Agenții de
volatie trebuie să fie introdusi treptat. Acest lucru este deosebit de adevărat cu
copii mici, care pot fi perturbate de măști anestezice și agenți volatili caustici. In
aceasta situatie introducerea treptată a agentului volatil și utilizarea unui cupat de
mână, mai degrabă decât o mască de față este probabil să se întâlnească cu
aprobare mai mare.

Anafilaxia

Anestezia modernă necesită utilizarea mai multor medicamente pentru a oferi

hipnoza, analgezie și relaxare musculară. Ținând cont de numărul mare de pacienți
care au primit anestezie anual, prin urmare, nu este surprinzător faptul că reacțiile
nedorite apar ocazional. O reacție adversă este probabil să fie mai severa atunci
când medicamentele sunt administrate pe cale intravenoasă. În inducerea
inhalatorie relativ lenta,absorbția medicamentelor prin membranele mucoase pot
oferi un grad de protecție imunologic.

Reacțiile anafilactice sunt reacții de hipersensibilitate de tip imediat ce rezultă din

interacțiunea dintre antigene cu anticorpi IgE specifici legați la celulele mastocite
și bazofile. Celulele mastocite și bazofile răspund prin eliberarea vasoactiv și
substanțe bronhoconstrictoare, care includ histamina, leucotriene (a se vedea
secțiunea 3, capitolul 13) și factorul de eozinofile chemotactice de anafilaxie (ECF-
A). Reacțiile anafilactice apar la persoanele care au devenit sensibilizati la un
alergen. Reacțiile anafilactoide nu se pot distinge clinic de anafilaxie, dar nu
rezultă din expunerea anterioară la un agent de declanșare. Ele sunt adesea
mediate prin intermediul IgG care provoacă activarea complementului și
eliberarea anafilatoxine C3a, C4a și C5a. Frecvența reacțiilor alergice la
medicamente individuale este dificil de cuantificat. Cifrele aproximative pentru
incidența anafilaxie dependent de IgE sunt sub anestezie prezentată în Figura IA4.
Rocuroniu pare a fi în curs de dezvoltare

Relaxantele musculare care cuprinde 70% din total, din care:

suxametoniu-43%

vecuroniumul-37%

pancuroniu-13%

atracurium-7%

Alții care cuprind 30% din total, din care:

latex-15%

coloizi-5%

-hipnotice-4%

antibiotice-2%

benzodiazepine-2%

opioide-2%

Figura IA4 -Substanțe identificate în IgE-dependente anafilaxie (incidență în%)

Figura IA5-Caracteristici clinice ale anafilaxiei
Figura IA6-caracteristică în prima clinică de anafilaxie

o prevalenta IgE-dependente anafilaxia similare cu alte medicamente blocante

neuromusculare steroizi. Pentru detalii cu privire la latex alergie se vedea
secțiunea 1, capitolul 5.

Recunoaştere

Indiferent de modul de declanșare, toate manifestările clinice ale unei reacții

alergice apar ca urmare a eliberarea substanțelor vasoactive. Tipic clinică
caracteristici ale anafilaxie sunt hipotensiune arterială, bronhospasm,edem și
dezvoltarea unei erupții cutanate (IA5 Figurile, IA6).colapsul cardiovascular este
una dintre cele mai comune timpurie semne. Acesta este de obicei rezultatul
vasodilatație, și poate fi agravate de aritmii (tahicardie, de obicei,
supraventriculară), hipovolemie și o reducere a venos a reveni, care va fi
accentuată în cazul în care sunt necesare pentru a facilita ventilarea plămânilor
presiuni mari ale inflației.Bronhospasmul este variabilă în severitatea ei, de la o
tranzitorie gradul de dificultate cu ventilație la situația în care schimbul de gaze
este imposibilă în ciuda utilizării căilor aeriene de mari presiuni și inspirare lente și
timpi. expirator prezența weals și eritem în apropierea punctului de venos accesul
este de obicei un semn al eliberării de histamină localizate, care de obicei, nu
necesită nici un tratament și se remite spontan într-o oră. eritem generalizat și
weals edem sunt semne de eliberare a histaminei sistemice, care pot vesti debutul
unei reacții majore.

Tratament

Tratamentul prompt și agresiv al unui pacient cu o reacție anafilactică severă este

salvatoare de viață. 100% trebuie administrat oxigen și atenție acordată intubatie
precoce, înainte de debutul angio-edem. Administrarea de epinefrina este o
prioritate, iar în cazul în care există colaps circulator 1 ml de 1 la 10 000 epinefrina
trebuie să fie administrată IV, la intervale de 1 minut. Coloizii intravenoase sunt cel
mai eficient tratament pentru restabilirea volumului intravascular, și până la 2 litri
poate fi perfuzat rapid (rețineți că reacția alergică la coloizi administrat în acest
moment este practic necunoscută). aritmiile ar trebui tratate simptomatic.
Bronhospasm poate fi dificil de depășit: cu toate că epinefrina este adesea
eficienta,aminofilina și salbutamolul nebulizare pot fi usefulm pentru
bronhospasm persistent. injecții intratraheale de agenți anestezici locali (cum ar fi
lidocaina 100 mg) ,De asemenea, a fost susținută. Cu toate că astfel de reacții sunt
rare, toti anesteziștii ar trebui să repete un simulated 'anaphylaxisdrill " la
intervale regulate (Figura IA7).

Urmare

După o reacție de droguri suspectată asociată cu anestezie, pacientul trebuie să

fie consiliat și investigat. Aceasta este responsabilitatea anestezistului care
administrează droguri, și ar trebui să se desfășoare în consultare cu imunolog
clinic. Nu există teste sau investigații cu privire la orice un fel ar trebui să fie
efectuată până la sfârșitul perioadei de resuscitare este gata. Imediat după
resuscitare (și la 1 oră și 6-24 ore după a avut loc reacția)10 ml ar trebui să fie
luate într-un tub de sticlă simplu de sânge venos,serul separat și depozitat la -20 °
C

◦C pentru estimarea oncentrației serice triptază. Elevație acestei enzime indica

faptul ca reactia este asociata cu mastocitatelor degranulare. Probele de sânge în
eprubete cu EDTA conținând unt utile pentru testele de complement și
hematologie, dispariția bazofile fiind un indicator al unui tip I reacții anafilactice.
Atunci când mai mult de un medicament a fostadministrat, teste înțepătură-
cutanate sunt utile pentru a stabili

Terapia initiala

(1) Administrarea oprire a tuturor agenților care pot avea

cauzat anafilaxie

(2) Apel pentru ajutor

(3) Menținerea căilor aeriene, da 100% oxigen și mint pacient plat cu picioarele
ridicate

(4) Dă-epinefrină (adrenalină) IM 0,5-1 mg și repetată la fiecare 10 minute ca

necesare conform presiunii arteriale și puls până când are loc o îmbunătățire

IV 50-100 mg intravenos timp de 1 minut și repetat după cum este necesar

Niciodată nu da epinefrină nediluata 1: 1000 intravenos

Pentru colaps cardiovascular, 0,5-1 mg (5-10 ml 1: 10 000) pot fi solicitate

intravenos doze divizate prin titrare. Acest lucru ar trebui să se acorde la o rată de
0,1 mg pe minut, oprindu-se atunci când răspunsul a fost obținut.Dozele
pediatrice de epinefrină depinde de vârsta copilului.

Epinefrină intramusculară 1: 1000 ar trebui să fie administrata după cum urmează:

> 12 ani - 500 mg IM (0,5 ml)

6-12 ani -250 mg IM (0,25 ml)>

6 luni la 6 ani - 120 mg im (0,12 ml)

<6 luni - 50 mg im (0,05 ml)

(5) Începeți perfuzia rapidă intravenoasă cu coloizi sau cristaloizi. Pacienții adulți
pot necesita 2 la 4 litri de cristaloizi.

Terapia secundară

(1) Dă antihistaminice (10-20 mg clorfeniramin prin perfuzie intravenoasă lentă)

(2) Se corticosteroizi (100-500 mg hidrocortizon încet IV)

(3) Bronhodilatatoarele pot fi necesare pentru persistente bronhospasm

Figura IA7-Managementul unui pacient cu suspiciune anafilaxie în timpul

anesteziei

agent implicat. Acestea ar trebui să fie efectuate in departamente de specialitate

cu facilități de resuscitare complete.

Testarea RAST

Testul radioallergosorbent (RAST) este o metodă in vitro de masurare circulante

anticorpi IgE alergen-specifice. Alergenul este primul atașat la un disc de hârtie și
apoi este incubat cu ser de la pacient. Anticorpul circulant va deveni legat și o a
doua incubare este realizată cu radiomarcat alergen specific anti-IgE.Cantitatea de
radioactivitate legată este legată de cantitatea de IgE specific în ser original. RAST
capabil să măsoare anticorpi IgE la Thiopentalul, relaxante musculare și latex sunt
disponibile, printre altele.

Inregistrări scrise detaliate ar trebui să fie păstrate toate evenimentele,în special

în momentul administrării tuturor medicamentelor.Anestezistul este responsabil
pentru trimiterea unui "cartonaș galben".Raportul Comisiei privind Omului
Medicamentului (anterior al Comitetului pentru siguranta medicamentelor) si
consilierea pacientului cu privire la anestezie viitoare. Cardul galben baze de date
(Reacții adverse Informații on-lineUrmărire: îndemânatic) compilează rapoarte de
reacții adverse la medicament (RAM) au experimentat de pacienți. Acest raport
trebuie să să includă o explicație pentru pacient și o completă și detaliată record în
cazul constata, cu o copie către medicul generalist. Pacientul trebuie să ii fie, de
asemenea, data o înregistrare scrisă de reacția și să fie sfătuit să poarte o brățară
'MedicAlert'.Pacientul trebuie să fie menționat la un alergolog pentru continuarea
anchetă, inclusiv testarea înțepa-piele.

Managementul căilor aeriene

Un număr de opțiuni există pentru menținerea cailor respiratorii ale pacientului in

timpul anesteziei:

-Masca cu confruntarea pozitiei aerului de dimineață

-Masca se confruntă cu Guedel căilor aeriene

-Masca larigiana ale cailor respiratorii (LMA)

-Intubarea traheala

◦orala

◦nazala

Masca de fata

Utilizarea mastii de fata este primul pas înainte de a utiliza orice

Metoda intraorala. Este o abilitate esențială pentru orice anestezist dar, probabil,
cel mai dificil de calificare a cailor respiratorii. Avantajul este că nu necesită
echipament sau măsuri suplimentare, dar se folosește cel puțin o parte, este
predispus la scurgeri, și poate fi obositor. Anestezistul nu este în măsură să
participe la alte aspecte relevante în mod liber. Prin urmare, este folosit numai în
timpul inducției și pentru proceduri foarte scurte. Guedel căilor aeriene este
deosebit de utila pentru a ajuta la menținerea permeabilitatii căilor aeriene, mai
ales dacă permeabilitatea nazala este o problemă.
Masca laringiană

Masca laringiană vine sub diferite forme (de unică folosință, reutilizabile, standard
și întărite, și unul cu un gel-umplut manșetă) și dimensiunile 1, 11/2, 21/2, 3,4 SI 5,
cu greutăți de ghidare patien pentru a ajuta la selectarea dimensiunii. Masca
laringiană oferă o întreținere mai fiabilă a căilor aeriene decât masca de fata, si
este potrivita pentru procedurile prelungite.

Măștile laringiene sunt simple pentru a introduce, permite ventilarea spontană

sau controlată, și să părăsească anestezist mâini libere pentru a gestiona alte
aspecte ale anesteziei. ei nu sunt la fel de stimular tuburi endotraheale și nu vor
traumatiza laringele. Cu toate acestea, ele nu protejează căile respiratorii din
aspirație în mod fiabil, poate deveni dislocat intraoperator, și poate provoca la fel
de mult ca durere în gât un tub endotraheal. Cu toate acestea nu deteriorează
laringele, distensia faringelui poate (rar) duce la temporară paralizie a corzilor
vocale.

Intubarea traheala

Indicaţii

Există două indicații majore pentru intubația traheală în pacientul anesteziat: în

primul rând, pentru a se asigura permeabilitatii cailor aeriene și, în al doilea rând,
pentru a proteja căile aeriene de aspirație.

Căile respiratorii permeabilitati

Presupunând că tubul traheal este menținut fără obstacole și libere de răsuciri,

intubarea traheala obține anestezistului garanția unui brevet căilor respiratorii.
Acest lucru este deosebit de util în următoarele situații:

-Operațiuni prelungite, cum ar fi neurochirurgicale, cardiace și intervenții

chirurgicale abdominale extinse

-Operațiuni în care accesul la căile respiratorii este dificila, cum ar ca chirurgia

capului si gatului si pacientii in predispuse pozitii

-Operațiunile care implică mișcarea excesivă a capului și gâtului, în cazul în care

alte forme de control al căilor respiratorii pot disloca

-Situații în care este dificil să se realizeze o cale respiratorie clară

cu o mască laringiană a căilor respiratorii sau masca de fata

-Situațiile în care o complicație intraoperatorie majoră

dezvoltă (hemoragie severă, șoc anafilactic sau hyperpyrexia maligne)

Protecție de aspirație

Un tub endotraheal încătușat formează un sigiliu etanș la cele mai nivelul de

manșetă și reduce foarte mult riscul de contaminare a tractului respirator inferior.
Acest lucru este deosebit util la pacienții cu un risc crescut de regurgitare și în
timpul intervenției chirurgicale, când pot exista sângerare extensivă din gură, nas
sau orofaringe. Alte indicații de pentru intubația traheală includ operații toracice
care necesită izolarea un plămân și acei pacienți la care aspirația secrețiilor din
tractul respirator inferior este necesar.

Gestionarea unui intubatie dificile

Examinarea clinică a pacientului și a noptiera evaluări ale căilor aeriene sunt utile
în identificarea acelor pacienți care prezintă riscul unei intubatii potentiala dificila,
dar nu este neobișnuit să se confrunte cu un pacient cu aspect normal în care
glota nu poate fi vizualizata pe laringoscopie directă. Cel mai recent raport
Trienală în mortalitatea maternă în Marea Britanie (CEMACH 2007) descrie șase
cazuri de deces care pot fi atribuite direct anesteziei.Whilst nici unul dintre
acestea au fost rezultatul esofagiană nerecunoscut.Intubația învățămintele din
rapoartele anterioare nu ar trebui uitate.

Atunci când se confruntă cu caile respiratorii potential dificile este important să

rămână calm. Gradul de dificultate ar trebui să fie evaluat și asistență senior
căutat dacă este disponibil. Este esențial să se asigure că pacientul este ventilat în
mod corespunzător,oxigenat și anesteziat, în orice moment, dar poate, de
asemenea,este necesar să se trezească pacientul rapid, în cazul căile aeriene în
condiții de siguranță nu poate fi stabilită. Drama unei intubatii dificile poate fi
ușor transformata într-o criză atunci când există mai multe încercări de
Laringoscopie la un pacient cu un hipoxic gura plină de sânge și secretii. Folosirea
rapida distribuita intravenoasa a agenților de inducție intravenoase, cum ar fi
propofol va permite revenirea rapidă a conștienței, cu excepția cazului în care
pacientul a primit cantități semnificative de agent volatil sau mai departe
creșterea progresivă a dozelor de agent de inducție.

Dacă ventilația prin masca este ușor de schimbat și de gaz poate fi întreținuta,
există o serie de manevre și ajutoare disponibile pentru a îmbunătăți șansele de a
corecta tubul de plasare endotraheal. Acestea sunt detaliate mai jos.

(1) Poziționarea

"Adulmeca aerului dimineții", poziția este cea mai importantă manevră care poate
îmbunătăți condițiile de intubație.Gâtul este flectat pe piept la aproximativ 35 de
grade, care poate fi, de obicei, realizat cu o perna sub cap.Capul este apoi extins
pe gât, astfel încât fata este înclinata înapoi 15 grade față de planul orizontal. In
acest poziționați orală, faringiene și axele traheale sunt aliniate.Practica de a plasa
o mână pe bărbie și celălalt pe partea din spate a capului pentru a forța capul în
extensie severă nu va împinge numai laringele într-o poziție anterioară și de a face
intubatie mai dificilă, dar, de asemenea, la pacienții cu osteoporoza sau artrita
reumatoida ruleaza riscul de fracturare peg odontoid împotriva corpului C1. În
pacienții foarte obezi poate fi necesar pentru a plasa perne sub nivelul umerilor și
gâtului, precum și pentru a permite capului să fie extins pe gât.

(2) Tehnica Laryngoscopy

Lama laringoscop Macintosh are o flanșă pe stânga acestuia laterala pentru a

păstra limba în afara liniei de sight.Lama ar trebui să fie introdusa în partea
dreaptă a gurii și avansata central spre baza limbii.lama este apoi ridicat pentru a
expune epiglotă și avansate în vallecula cu ridicare continuă pentru a expune
deschiderea laringiana. Există o tendință naturală între anesteziștii lipsiți de
experiență pentru a avansa lama insuficient și apoi pârghie laringoscopul pentru a
încerca să obțină vizualizarea glotei, ceea ce va duce la capătul proximal al lamei
să acționeze ca o pârghie asupra incisivii superiori sau gumă de
mestecat,rezultând leziuni dentare sau sângerare. Alte cauze ale dificultatii includ
introducerea lamei trecut epiglota și ridicarea întregii laringelui, astfel că esofagul
este vizualizat, sau permițând limbii să alunece peste partea dreapta a lamei
laringoscop, afectând vizualizarea. Dificultatea poate fi întâlnită în introducerea
laringoscopului corect la pacienții obezi și femei mari rânduri, și acesta poate fi
necesara pentru a insera o neatasata lama în gură și apoi fixați din nou
mânerul.utilizarea presiunii laringiene externă aplicată tiroida cartilaj într-o
direcție posterior poate îmbunătăți vizualizarea obținuta la laringoscopiei. În ceea
ce privește clasificarea din punct de vedere la Laringoscopie descrisă de Cormack
și Lehane (1984), un grad 3 poate fi transformat într-un grad 2(Figura IA8).

(3) Guma bougie elastic

Acest dispozitiv este un simplu de 60 cm Longin introducator, 5 mmin diametru, cu

un vârf în unghi neted la sfârșitul anului. bougie este fabricat din poliester împletit
cu sincoat, care oferă atât rigiditatea și flexibilitatea pentru a permite necesarul
care urmează să fie trecut în laringe. Acesta poate fi îndoit înainte de inserție
pentru a ajuta plasare, și este utilă în special în cazurile în care Deschiderea glotice
nu poate fi vizualizata. În această situație, plasarea corectă poate fi confirmată
prin detectarea clicuri ca prezentator este trecut ușor în jos în trahee. Tubul
traheal apoi alunecă peste BOUGIE în trahee cu o rotație antiorar de 90 de grade,
pentru a facilita trecerea prin laringe.

(4) Stilet

Un stilet maleabil pre-curbata este plasat într-un tub endotraheal pentru a

permite tubului să fie curbat și toaid plasare, mai ales atunci când laringele este
mai anterioară. La evitarea traumatismelor la nivelul laringelui stilet nu trebuie să
li se permită să iasă în afară dincolo de vârful tubului endotraheal.

(5) Lightwand

Un lightwand (Trachlight) folosește principiul de transiluminare a gâtului când

lumina este trecuta în trahee. În această situație, o strălucire distinctă poate fi
văzută mai jos de tiroida cartilajul care nu rezultă atunci când lumina este plasata
în esofag. Lumina emisă de bagheta trebuie laterala precum și în față, și trebuie să
existe puțină producție de căldură asociata. Lightwand este de obicei avansat fără
ajutorul unui laringoscop, și o dată în Traheea stilet interna care da baghetei
rigiditatea care poate fi retrasă pentru a permite baghetei maleabile să fie
avansata în trahee și folosita ca un ghid pentru plasarea tubului endotraheal.

(6) Lame laringoscopice alternative

Standardul laringoscopului Macintosh a fost introdus în 1943. Are o lamă curbată

relativ scurta, proiectata să se odihnească în vallecula și ridicata epiglotă. Mai
multe lame laringoscopice alternative sunt disponibile, unele dintre ele fiind
descrise mai jos.

Miller Un laringoscop drept lamă cu o ușoară curbă la vârf. Lama este mai lunga,
mai îngustă și mai mică la vârf, și este proiectata pentru a prinde și a ridica
epiglota.

McCoy.

McCoy levering laringoscopului (McCoy & Mirakhur 1993) are un vârf articulat
lamă de 25 mm, controlată de o pârghie cu arc pe mânerul laringoscopului care
permite elevația epiglota fără utilizarea forței excesive asupra țesuturilor
faringiene.

Bullard.The Bullard laringoscop este un laringoscop cu fibre optice indirect rigide

lamei cu o formă concepută pentru a se potrivi căilor aeriene. Mănunchiul trece
de-a lungul cu fibre optice posteriore aspectui lamei și se termină 26 mm de la
vârful distal al lamei, care permite vizualizarea excelentă laringelui. Intubarea
poate fi realizata cu ajutorul unui atașat intubarii stiletului cu tub endotraheal
preîncărcat. Acest dispozitiv necesită o cantitate considerabilă de practică, dar
este deosebit de utila la pacienții cu patologie a cailor aeriene superioare ogy,
deschidere a gurii limitate sau un imobil sau instabil coloanei cervicale.

Prismă.Huffman Prisma este un exemplu de laryn-scopie si folosește o modificare

a lamei Macintosh prin care un bloc din material plastic transparent, în formă de
prismă este atașata la capătul proximal al lamei. Capetele prismei sunt lustruite
pentru a oferi optic plat sur-feței, cea mai apropiată de ochi fiind tăiata la 90 de
grade față de linia de vizibilitate și suprafața distală la 30 de grade. Rezultatul la
vizualizare obținut este o refracție de aproximativ 30 de grade.

Polio.Lama de Polio a fost proiectata inițial pentru a permite pacienților un

plămân de fier pentru a fi intubat. In Marea Britanie "Lamă polio" este de fapt un
adaptor de pană situată între mânerul și lama unui laringoscop Macintosh
standard pentru a da un unghi de 120 de grade între cele două. Acesta permite
introducerea mai ușoară a lamei în situațiile în care un piept vine în calea
mânerului.

Flexiblade.

Un laringoscop flexibil lame bazată pe Forma Macintosh este acum disponibilă.

Acest lucru ia principiul din McCoy cu un pas mai departe prin aceea că lama este
multi-segmentate și capabil să schimbe raza de curbură. Acest dispozitiv poate fi
manipulat pentru a optimiza punctul de vedere al cordoane in timpul
laringoscopiei.

(7) Masca laringiană a căilor respiratorii (LMA)

Masca laringiană este un mijloc util de control al căilor respiratorii în intubație

dificila și nereusite.Rețineți că LMA s-a dovedit a fi salvatoare de viață, în cazuri
de intubatie a eșuat în anestezie obstetrică (Gataure & Hughes 1995). Un număr
de metode de insertii au fost susținute, iar în cazul de dificultate, se pare înțelept
să se folosească o tehnică familiară. Deplasarea anterioară a mandibulei împiedică
adesea în jos plierea epiglotei, și se recomandă în cazurile de dificultate. În cazul în
care intubatie este dificilă și căile respiratorii poate fi asigurata cu o mască
laringiană, există apoi mai multe opțiuni disponibile anestezistului.

-Utilizarea LMA pentru a oxigena pacientului permițând în același timp a se trezi.

Luați în considerare anestezia regională sau securizarea cailor aeriene prin
mijloace alternative.

-Utilizați pentru a menține anestezia LMA. Masca laringiană poate fi utilizată atât
pentru ventilația spontană și controlată. Masca laringiană este utilizata popular
pentru interventii chirurgicale ginecologice (cum ar fi laparoscopie) și s-au
raportat utilizarea sa de la pacienții care necesită în mod normal de intubație (cum
ar fi by-pass coronarian).

-Utilizați pentru LMA pentru a intuba traheea. La adulți, un tub cu manseta bine
lubrifiat netăiat endotraheal 6 mm diametru interior poate fi trecut prin lumenul
unei măști dimensiune 3 sau 4 laringian. Pacientul trebuie să fie poziționat corect
pentru a mirosi aerul dimineții, iar masca laringiană trebuie să fie corect
amplasata cu nici un downfolding epiglotei. Pacientul trebuie să fie anesteziaț
profund, cu sau fără mușchi pentru a preveni tusea sau laringospasm..Rotația
tubului cu 90 de grade va preveni teșitura tubului prinderea pe barele deschiderii
măștii laringiene, iar tubul poate fi trecut apoi în trahee. Dacă presiunea Cricoid a
fost aplicată si nu tinde să fie compromisă de prezența unei măști laringiene, și
trebuie continuată cel puțin până în momentul intubarii, când poate fi necesar să
fie eliberat momentan. Dacă dificultatea este întâlnită in poziția capului și gâtului
poate fi modificat, în primul rând, prin extensie, la nivelul articulației atlanto-
occipitale și apoi cu diferite grade de flexie a gâtului. Dacă este necesar un tub
endotraheal mai mare decât o dimensiune 6.0 ,o sondă elastică mestecata poate fi
trecuta prin masca laringiană în trahee și un tub endotraheal railroaded peste
BOUGIE în poziție.

-Dezvoltarea a LMA-ului special conceputa pentru intubația secundară este acum

disponibilă. Intubarea mastii laringiane este o versiune prescurtată dispozitivului
uzual cu un mâner metalic orientat înainte.Diafragma are o singură bară mai largă,
care este proiectat pentru a ridica epiglota cu un tub endotraheal îngust si este
avansat prin lumenul mastii laringiane.Prin urmarea intubarii masca laringiană are
un rol în stabilirea temporară a căilor aeriene, înainte fixându-l cu un tub de ET
încătușată. Riscurile uzuale ale aspirației în timpul procesului sunt totuși prezente.

(8) Alte dispozitive de gestionare a căilor aeriene

O alta serie de dispozitive sunt disponibile pentru gestionarea căile aeriene.

Acestea includ:

-Combitubul căilor aeriene. Acesta este un dispozitiv dublu-flux pentru a permite

ventilarea plămânilor dacă tubul intră in trahee sau esofag. Există opt deschideri
supraglotice și un singur lumen distal. Două mansete, un faringian unul volum
mare și unul distal-un volum mic, a crea un sigiliu, și ambele sunt echipate cu
tuburi de pilot. În practică, este cel mai frecvent ca sonda combitube saintre in
esofag. Ventilarea poate să nu fie întotdeauna posibil, și au existat cazuri de
traumatisme si leziuni esofagiene.

-Cuffed căilor aeriene orofaringiene. Acest dispozitiv este o modificare a

standardului cailor respiratorii Guedel, care diferă în principal în a avea o manșetă
gonflabil distal.Dispozitivul de gestionare a cailor respiratorii (AMD). AMD este un
dispozitiv cu un singur flux luminos proiectat pentru o plasare orb. Ea are o
manșetă dublă, cu fiecare parte având propriul balon pilot. Există o experiență
limitată cu AMD practică.

Tubul laringian. Acest dispozitiv este similar cu AMD, dar are două manșete (mici
proximal distal și mai mare) și un singur balon pilot. Experiența timpurie sugerează
că acest dispozitiv are un rol limitat în managementul căilor aeriene. Ea a fost,
totuși, folosite cu succes pentru a ajuta Intubația nazotraheala în circumstanțe
dificile.

-Cuffedul cailor respiratorii orofaringiene.. Acest dispozitiv este o modificare a

standardului cailor respiratorii Guedel, care diferă în principal în a avea o manșetă
gonflabila distala.

-Dispozitivul de gestionare a cailor respiratorii (AMD). AMD este un dispozitiv cu

un singur flux luminos proiectat pentru o plasare oarba. Ea are o manșetă dublă,
cu fiecare parte având propriul balon pilot. Există o experiență limitată cu AMD
practică.

-Tubul laringian. Acest dispozitiv este similar cu AMD, dar are două manșete (mici
proximal distal și mai mare) și un singur balon pilot. Experiența timpurie sugerează
că acest dispozitiv are un rol limitat în managementul căilor aeriene. Ea a fost,
totuși, folosita cu succes pentru a ajuta Intubația nazotraheala în circumstanțe
dificile.
(9) Intubatia nazala oarba

În intubatia nazala oarba este trecuta un tub nazotraheal prin nas cu capul extins
la atlantoaxial comun. Vârful tubului, dacă este păstrat în linia mediană, de obicei,
va avea un impact anterior și flexia capului va permite avansarea tubului în
laringe. În cazul în care tubul nu este în linie mediană va tinde să depună în
piriform fossa, iar acest lucru arată, de obicei, ca o protuberanta pe aspectul
anterioar al gâtului. În cazul în care tubul pătrunde în esofag acesta poate fi de
multe ori mutat în trahee de prima retragere și apoi avansează din nou. Această
tehnică necesită o mare afacere de practică și nu este recomandat pentru novice.
Soluția topică vasoconstrictor (cum ar fi xilometazolina spray) ar trebui să fie
utilizate pentru a reduce la minimum riscul de sângerare din mucoasa nazală.

(10)Intubatia retrograda

Intubarea retrograda implică trecerea unui cateter printr-o incizie cricothyroid în

sus, astfel încât să iasă în afară la gură. Este posibil să se utilizeze cateter pentru
un tub endotraheal in laringe. Pentru detalii cu privire la metoda practică a se
vedea figura IA9. Tehnica poate fi efectuată sub anestezie locală sau generală, dar
are complicații (Figura IA10), și nu este recomandat pentru mâini

-Un ac Tuohy pass atașat la o soluție salină-umplută seringă printr-o puncție

cricothyrotomy penetrarea -Verify a laringelui prin aspirație a aerului

-Angulate 45 de grade de ac cu cranial cu Directiva pentru conice arătând

anteriorly

-Push Un cateter epidural prin ac până când apare la gura

-Anchor Cateter la punctul de intrare în gât

-Keeping Cateter tensionat, trece un tub endotraheal lubrifiat peste cateter,

avansând până la trecerea prin corzile vocale este indicat printr-un "clic"

-daca Există nici un obstacol pentru trecerea la acest punct, rotiți tubul prin 90 de
grade, iar în cazul în care acest lucru nu reușește să încercați o dimensiune mai
mică tub.
Figura IA9 Tehnica de intubatie retrogradfără experiență.

-Sângerare

-Perforatia peretelui posterior al traheei cu ac emfize

-Subcutaneous de gât

-Pneumothorax

-Infectia la locul injectării

Figura IA10-Complicatiile de intubatie retrograd

Gestionarea intubatiei nu a reușit

Intubatia nereușita poate fi rezultatul unui grad de dificultate anticipat cu căile

respiratorii sau un eveniment cu totul neașteptat.

Neașteptat

Figurile IA11, IA12 și IA13, din dificil Societatea Airway, oferă exemple de burghiu
care trebuie urmate.Figura IA11 este de a fi utilizata atunci când se confruntă cu o
intubatie dificila neanticipat în timpul inducției de rutină, Figura IA12 în timpul
unei secvențe de inducție rapidă și Figura IA13 pentru că atunci când oricare
dintre aceste seturi de răspunsuri nu a reușit să asigure o ventilare. Învățarea unor
astfel de burghie este obligatorie. În general, pacienții nu vin la rău, deoarece
acestia nu poat fi intubati: ei vin la rău, din cauza oxigenarii inadecvate, anestezie
inadecvată, traumatisme la căilor respiratorii și aspirati.Persistent și încercări
prelungite la intubatie folosind conventionale laringoscopiei cauza edem și
sângerare în căile respiratorii cu dificultate progresivă ventilație. Peste-viguros
masca de ventilație umple stomacul cu gaz, ceea ce duce la o probabilitate tot mai
mare de regurgitare.

O problemă majoră cu privire la utilizarea unui burghiu intubat eșuat este probabil
in momentul deciziei referitoare la momentul acesta
Figura IA2-intubatie dificila in timpul neprevazute de inducție secvențială rapidă.
Reprodus cu permisiune de la Societatea Airway dificil.
ar trebui să fie puse în aplicare. Cu toate că trebuie să existe mai devreme
acceptarea de eșec, probabil, rezonabil de a avea trei sau patru încercări de
intubație endotraheală, folosind unele dintre manevrele concepute pentru a ajuta
cu succes, cum ar fi propriu-zis poziționarea pacientului, presiunea laringiana
anterioară și utilizarea a BOUGIE elastice guma. Folosirea echipamentului total
nefamiliar, cum ar fi lame de laringoscop alternative este este puțin probabil să fie
de ajutor.

Anticipat

Atunci când o cale aeriană potențial dificila este recunoscut atent.Ar trebui luate
măsuri pentru evaluarea pacientului preoperatoriu.Istoricul medical anterior ar
trebui să fie căutat și trecut înregistrări anestezice controlate. Prezența bolii
respiratorii sau cardiace pot necesita o atenție specială în timpul intubării sau prin
inducție. Evaluarea căilor aeriene ar trebui să fie deosebit de riguroase și includ
deschiderea gurii, extensie a gâtului, distanța thyromental, permeabilitatii
nară,scor Mallampati și starea de dentiției.

Opțiunile posibile în intubatie dificile de anticipat sunt:

- Intubatia trezeste-te

-Intubatia incercări după inducerea anesteziei

-traheostomie chirurgicale electiv sub anestezie locală

-puncție cricothyroid și HFJV

Intubatia treaza este indicata la pacienții cu anomalii congenitale ale cailor

respiratorii, in cele cu traumatisme la fata, cailor respiratorii sau a coloanei
vertebrale cervicale si la cei cu antecedente de PREVI ous intubatie dificila.
Tehnica de practică treaza de premedicații este descrisa in figura A14

-Utilizați premedicații sedativ cu precauție, și nu la toate în prezența unui

compromis sever a căilor aeriene

-Premedicații anticolinergice poate fi acordate prin reducerea secrețiilor

-Prescrierea profilaxia aspirație (cum ar fi ranitidina și citrat de sodiu)
preoperatoriu

-Verificați toate echipamentele în sala de anestezie,atașați de monitorizare și

asigurati accesul intravenos

-Pregatirea Cailor aeriene prin realizarea anesteziei locale ca descrisă în Figura

RA.38 (secțiunea 1, capitolul 7)

-Spray Mucoasa nazală cu un vasoconstrictor, dacă aceasta este calea aleasă

-Avand Încărcat tubul endotraheal ales pe domeniul de aplicare prin fibre optice
continuati prin gura sau nas până când laringele este vizualizata

-Se trece tubul in afara domeniului de aplicare în trahee și verificați pentru

plasarea corectă

Figura IA14 Tehnica de intubatie treaza

Intubația este o experiență neplăcută pentru pacient ea oferă o serie de avantaje:

-Căile aeriene sunt păstrate

-Nu există nici o pierdere a tonusului muscular (facilitarea cu fibre optice

vizualizare)

-Constiinta si respiratia nu sunt afectate

Confirmarea plasării corecte a tubului endotraheal

După intubarea traheei vârful tubului endotraheal va sta în mod ideal deasupra
carinei dar sub corzile vocale. Cele două malplacements majore sunt intubatia
endobronhială accidentala și intubatia esofagiena accidentala. Intubarea
endobronsica este în general rezultatul unui tub endotraheal fiind tăiata la o
lungime mai mare decât necesar.Este mai obișnuit pentru bronhiile principale
dreptul de a deveni intubat, datorită alinierii sale mai verticale.

Semnele de intubatie endobronhială accidentala sunt o scădere inexplicabilă în

saturație cu oxigen, mai mare decât a cailor respiratorii de presiune (și o senzație
de respectare insuficientă în sac rezervor) și mișcarea pieptului asimetric. În cazul
în care ascultarea confirmă intubatia endobronhială, dezumflarea manșetei, cu
tragerea tubului până când se întoarce ventilația bilaterala apoi reintra in
manșeta.Intubația esofagiena nerecunoscută este inca o cauza majora de
morbiditate si mortalitate anestezica. Din fericire, cele mai multe intubatii
esofagiene sunt usor de recunoscut,dar inca mai exista ocazii in care esecul de a
recunoaste a tubului are consecinte grave,de multe ori cu consecinte fatale.

Maxima des citate "Atunci când în dubiu o ia" este încă valabilă. Metodele
utilizate pentru verificarea poziției tubului endotraheal poate fi împărțită în indicii
clinice de plasare corectă a tubului și semne obiective, ca teste bazate pe
detectarea de CO 2 din gazul expirat

Semne clinice

-Directa vizualizare a tubului prin corzi

- Sunetul pentru ascultarea respiratiei

- Mișcare cu ventilație cu presiune pozitivă

-'Feel "a pungii rezervor

- (Absența cianozei)

Semne obiective

-Detectoare de dioxid de carbon

-Detector oesofagian

Semne clinice

Vizualizare directă a tubului traheal prin care trece coarda vocala

Această metodă simplă este unul dintre mijloacele cele mai viabile confirmand
intubatia corecta.Din păcate , în gradul 3 de intubație și pacienți cu un laringe
anterior satisfacut o vizualizare este imposibil de obtinut.Excesivitatea miscarii
capului și gâtului, modificări în poziția pacientului, punerea pe trahee TRAC sau de
fixarea a esofagului și a tubului traheal sunt toate cauzele posibile ale deplasării
tubului.

Ascultarea sunetelor respirației

Acest lucru poate și trebuie să se facă în mod repetat, pentru a se asigura că tubul
este încă în trahee de fiecare dată când a avut loc deplasarea tubului sau
deplasarea pacientului.Ascultatarea în ambele axile pentru a confirma sunete de
respirație simetrice, de obicei, va verifica plasarea corectă a tubului, cu toate că au
existat situații în care sunetele transmise de la intubație esofagiene au provocat
confuzie.Acesta este adesea cazul la sugari, în cazul în care prezența unor sunete
bilaterale respirației anormale ar trebui sa alerte anestezistul la posibilitate
intubatiei esofagiene.Pentru acest motiv, atât la adulți cât și pentru copii, este
înțelept să fie auscultate în ambele axile și în epigastru, ca sunetul gâlgâit de aer
care intră în stomac este destul de caracteristic.

Observarea mișcarii toracice

Acest lucru nu poate fi invocată pe la această esofagiană distinsa de intubatia

traheala.Senzația caracteristică a pungii rezervorului pe ventilație manuală, este
un bun ghid pentru amplasarea tubului traheal. În special, reumplerea rapidă a
pungii in timpul expirului este puțin probabil să apară în cazul intubatiei
esofagiene .Din fericire au existat situații în care confuzia a apărut, în special la
pacienții săraci conformi- sau cu rezistență ridicată a căilor respiratorii. Presiunile
esofagiene tind să reflecte presiunile intrapleurale, iar mișcarea pungii
rezervorului cu respirație spontană nu poate fi considerată o indicație a intubatiei
traheale.

Apariția cianozei

Cu toate că intubatia esofagiena va determina in cele din urma scăderi severe în

saturație cu oxigen, poate exista o întârziere de câteva minute înainte de a se
produce cianoza. Cianoza ,de obicei apare atunci când există 5 g de hemoglobină
redusă la 100 ml din sânge (în caz de anemie severa poate reflecta saturații de
oxigen de 60%). Preoxigenarea urmată de o perioadă de apnee poate întârzia
scăderea saturației de oxigen timp de până la 3 minute, și saturații de oxigen
normale detectate de un pulsoximetru nu trebuie privit ca un semn al intubatiei
traheale de succes. În cazul în care un pacient face eforturi respiratorii printr-o
trahee neintubata, recuperarea conștiinței poate foarte bine să apară înainte de o
reducere semnificativă a oxigenului de saturare.

Semne obiective

Identificarea dioxidului de carbon din gazul expirat

Gazul de alveolară conține în mod normal, aproximativ 5% dioxid de carbon.În

cazul în care plămânii sunt perfuzati și ventilația alveolară eficientă se produce,
atunci identificarea dioxidului de carbon cu gaz expirat de către capnografie ar
trebui să confirme tubul corect destinație de plasare. Există, totuși, un număr de
cauze ale rezultatelor false-negative, în cazul în care tubul este plasat corect dar
capnograful formei de undă este absentă (Figura IA16). Există, de asemenea, un
potențial de rezultate fals-pozitive, în cazul în care există dioxid de carbon, care
trece dintr-un tub rătăcit. Aceasta se poate întâmpla după o perioadă de ventilare
viguroasă , inflamarea stomacului cu gaz care conține dioxid de carbon. CO2 forma
de undă în această situație poate apărea inițial normal, dar ea scade rapid la zero
după câteva respirații. Dioxidul de carbon din gazul expirat poate fi, de asemenea,
detectat chimic. Dispozitivele indicatoare chimice sensibile ale pH-ului care se
modifică în mod reversibil culoare privind expunerea la CO2 sunt disponibile.
Acestea sunt adesea dispozitive de unică folosință care nu necesită o sursă de
alimentare și sunt simple și sigure în exploatare, cu un răspuns rapid - dar ele pot
fi relativ costisitoare. În zonele în care echipamentele sofisticate nu sunt
disponibile, barbotarea expirat gaze printr-o soluție diluată de voință albastru de
bromtimol provoca o schimbare de culoare rapidă de la un albastru roșcat la
galben verzui la expunerea la CO2.

Dispozitive detectoare esofagiene

Dispozitivul detector oesphageal constă dintr-o seringă de 60 ml care poate fi

atașata la un conector tub endotraheal. O presiune negativă aplicată lumenului
esofagului va face ca acesta să se prăbușească, în timp ce traheea pentru adulți
conține inele cartilaginoase și nu se va prăbuși în aceleași condiții. Aspirația
pistonului se va retrage, prin urmare, în mod liber de gaz în cazul în care tubul este
în trahee, dar se va întâlni rezistenței în cazul în care tubul este localizat în esofag.
Dacă seringa este înlocuita cu un bec auto-gonflabil atunci principiul de utilizare
rămâne aceeași: comprimarea becului este urmată de reumplere imediată în cazul
în care tubul traheal este plasat corect, dar în cazul în care tubul este în esofag,
becul va rămâne prăbușit. Cu toate că aceste dispozitive sunt simple și sensibile
pot eșua pentru a confirma plasarea unui tub traheal dacă tubul este parțial
obstrucționat sau în cazul în care pacientul are bronhospasmul sau este obezitate
morbidă.

Rezultate fals-negative

- Echipamente esec

- Debranșarea sau de apnee

- Tub de prelevare a gazului sau obstrucționate rasucit

- Tub traheal sau obstrucționate rasucit

- Diluarea gazului expirat de debit mare de gaz proaspăt cu eșantionare curent

secundar

 - Obstrucția severă a căilor aeriene

- Slaba perfuzie pulmonară (hipotensiune arterială severă, pulmonară / aer

embolie)

Rezultate fals-pozitive

-Tuburi in esofag dupa ce gazele au fost exhalate forțat în stomac

- Tub în esofag după ce a băut carbonatată băuturi

- Capătul distal al tubului endotraheal în faringe

Figura IA16 Erori de confirmare a intubatie corecte

Regurgitare și vărsături în timpul inducției

Regurgitarea conținutului gastric în timpul riscurilor de inducție aspirație

pulmonară prin deschiderea glotice neprotejate.

Cauze

Există mai mulți factori care pot predispune la regurgitare și vărsături. Cauzele
majore sunt detaliate în Figura IA17.

Prevenirea aspirație pulmonară

Este important să se evite conținuturile gastrice să ajungă la faringe și apoi sa

contamineze tractul respirator inferior. Dacă există un risc ridicat de acest lucru,
atunci redarea conținutului gastric cât de inofensiv posibil ar trebui luate în
considerare(Figura IA18)

Volumul gastric

Conceptul de care este necesar un volum critic de 25 ml și un pH de 2,5 pentru a

produce aspirația pneumopatie a fost în jurul valorii de la momentul studiului
original, Mendelson (1946), și cu toate că aceste valori pot fi oarecum arbitrare,
este adevărat că orice mecanism care reduce volumul gastic sau aciditatea va
tinde să minimizeze gravitatea
Figura IA17 Cauzele regurgitare și vărsături

-Evitarea oversedation
-Înfometarea pacientului(procedura electivă)

-Aspirarea tubului nazogastric

-Reducerea aciditatatii gastrice

-Întrebuințarea de inducție secvențială rapidă

Figura IA18-Linii directoare pentru prevenirea pulmonară aspiraţie

aspirației pneumopatie. Asigurați-vă că pacientul este înfometat.In ultimii ani

valoarea regimurilor jeune convenționale(6 ore pentru solide și 4 ore pentru
lichide) a fost provocat, iar din aceste studii câteva concluzii generale pot fi
trase.Fluidele clare sunt eliminate rapid din stomac, cât și la adulți sănătoși și
copii, lichidul clar aport în termen de 2-3 ore de inducție nu afectează gazul
cuprins. Alimentele și produsele lactate solide și semisolide nu sunt eliminate din
stomac, cât mai rapid. Aplicarea de aspirație într-un tub orogastric sau nasogastric
permite conținutului gastric lichid care urmează să fie eliminat din stomac înainte
de inducerea anesteziei. Ea nu poate fi invocată peste, cu toate acestea, pentru a
goli complet stomacul. S-a argumentat că prezența unui tub gastric va interferacu
mecanica sfincterului esofagian inferior și permite refluxului conținutului gastric, și
că, prin urmare, ar trebui să fie eliminate înainte de o inducție secvențială rapidă.
În opinia autorilor tubului trebuie să fie aspirată imediat înainte de inducție și
lăsate la fața locului deschisă pentru a permite trecerea liberă a fluidului și a
gazelor din stomac. Voma poate fi indusă prin injectarea intravenoasă lentă de
până la 5 mg de apomorfină. Fara a fi surprinzator, acest lucru este destul de
neplăcut pentru pacient și nu poate fi niciodată recomandat.

Aciditatea gastrică

Aciditatea gastrică poate fi redusă prin administrarea unei alcaline sau prin
inhibarea deliberată a producției de acid gastric.Citrat de sodiu, trisilicat de
magneziu, H2 agenti de blocare și inhibitori ai pompei de protoni sunt cele mai
frecvente utilizate agenți.
· Citratul de sodiu este un solubil, fără particule clare alcaline 30 ml de citrat de
sodiu 0,3 ml este deosebit de eficient la creșterea pH-ul gastric, dar poate
determina o creștere a volumului gastric. Imposibilitatea de a neutraliza
aciditatea gastrică la unii pacienți pot fi legate la un nivel
inadecvat,amestecarea cu conținutul stomacului. Din păcate, durata acțiunii de
citrat de sodiu este dependentă de rata de golire gastrică și poate fi la fel de
scurtă cca 20 minute, astfel că nu furnizează profilaxie adecvata în momentul
recuperării.,la unii pacienți este emetogenă.

· Amestecul trisilicat de magneziu conține trisilicat de magneziu, carbonat de

magneziu și carbonat de sodiu format cu emulsie de mentă și apă cloroform.
Deși este un antiacid eficient,soluția este din particule în natură, iar studiile au
sugerat o legătură între aspirația de fluid gastric antiacidelor care conțin
particule și reacții pulmonare severe.

· Blocarea receptorilor H2 prin cimetidină sau ranitidină va suprima secreția

acidă prin cells.Cimetidina parietala gastricea 400 mg, administrat pe cale orală
sau intravenoasa va reduce volumul gastric și crește pH-ul la majoritatea
pacienților, după 1-2 ore. Din nefericire, cimetidina are o serie de efecte
secundare atunci când este utilizata pe termen lung, inclusiv confuzie mentală,
amețeli și dureri de cap, precum și hipotensiune arterială și aritmii după
administrarea în bolus.Cimetidina reduce fluxul sanguin hepatic și inhibă
citocromul P450 și va prelungi durata de acțiune a medicamentelor
compensate de ficat,cum ar fi warfarina, propanolol, fenitoina, diazepamul și
bupivacaina. Rantidina din 150 mg oral este mai debut rapid, mai eficient și are
o durată mai lungă de acțiune decat cimetidina. În plus, este relativ lipsit de
efecte secundare. Din aceste motive, se preferă în general cimetidina pentru
utilizarea preoperatorie.

· Omeprazolul este o pompă de protoni necompetitiv inhibitor de a suprima în

mod eficient etapa finală a secreției de acid gastric. O doză unică de 40 mg
omeprazol va reduce aciditatea gastrică timp de până la 48 de ore. Acesta a
fost folosit ca un agent profilactic pentru aspirație acidă și deși o singură doză
va reduce volumul gastric si aciditatea, rezultate mai bune au fost obținute cu
 două doze, prima data în seara dinaintea intervenției chirurgicale.

Golirea gastrica

Golirea gastrica poate fi încurajată farmacologic prin medicamente, cum ar fi

metoclopramid. Metoclopramidul are activitat antidopaminergica centrala și
periferica și va crește presiunea mai scăzută barieră esofagiena și accelerează
golirea gastrică în termen de 10-20 de minute de la administrarea unei doze
intravenoase. Metoclopramidul prezintă o acțiune inconsecventa antiemetic
secundar inhibarea zonei de declanșare a receptorului chimio. Reacțiile
extrapiramidale sunt frecvente efecte secundare grave, și pot apărea ca urmare a
unei singure doze de 10 mg.

Tonul sfincterului esofagian inferior

Sfincterul esofagian menține închiderea esofagului distal prin contracția tonică a

mușchiului neted. Gradientul de presiune rezultată între esofagul distal și
stomacul este cunoscut sub numele de presiune bariera esofagiană, iar la adulți
sănătoși, este în mod normal de 30 mm Hg. Sfincterul nu poate fi invocată pentru
a preveni reflux într-un pacient cu distensie gastrică, a obezității și a sarcinii, si
este afectata de diverse medicamente. Dopaminergic și stimularea adrenergică
scad presiunea mai mica fata de bariera esofagiană, în timp ce stimularea
colinergică crește. Prin urmare, medicamentele anticolinergice, cum ar fi atropină
și glicopirolat va reduce contractilitatea sfincterului esofagian inferior, și poate să
încurajeze refluxul.

Presiune cricoida

Aplicarea presiunii Cricoide pentru a preveni regurgitarea pasivă la inducerea

anesteziei a fost propusă de Sellicks (1961). Cartilajul cricoid este un cartilagiu sub
formă de inel, care atunci când este apăsat înapoi pe coloana vertebrală va astupa
capătul superior al esofagului.Sellicks descris ca având capul și gâtul
extins,stabilizarea cartilajului cricoid între degetul mare și cel de-al doilea deget și
presiunea aplicată la cricoid cu degetul arătător. Presiunea fermă ar trebui să fie
aplicată, suficientă pentru a provoca disconfort ușor, dar nu atât de severă încât să
provoace dificultăți de respirație. Metoda uzuală de aplicare a presiunii Cricoide
este o modificare a tehnicii originale,cu pacientul în poziția "adulmeca dimineața
aerului" și presiunea aplicată cu degetul mare și arătător. Dacă flexia gâtului apare,
împiedicând inserarea laringoscopului, acest lucru poate fi prevenit prin asistentul
Plasând altă parte, în spatele gâtului și aplicarea de sprijin blând.Presiunea
sfincterului esofagian inferior scade pe măsură ce anestezia este indusă și
presiunea Cricoida ar trebui, prin urmare,să fie aplicata în timp ce pacientul este
inca treaz si creste imediat, conștiința este pierdută. Presiune cricoida ar trebui să
fie menținuta până la traheea intubata,manșeta umflata și poziția corectă a
tubului confirmat. Ar trebui să fie atunci responsabilitatea anestezistului pentru a
determina momentul în care este eliberat de presiune Cricoida. Presiunea cricoida
ar trebui să fie în continuare menținuta dacă vărsăturile active apar, deoarece
riscul de aspirație depășește riscul potențial de ruptură esofagiană de la presiuni
ridicate intra-esofagiana. Aplicarea presiunii Cricoide se poate dovedi dificilă la
pacienții cu gât scurt, gros, iar dacă presiunea a fost aplicată incorect ,laringele
poate fi împins departe de linia mediană, ceea ce face procesul de intubatie mai
dificilă.

Tratamentul de aspirație pulmonară

În cazul în care se produce regurgitare sau vărsături în timpul inducției, căile

respiratorii superioare ar trebui să fie eliminate imediat de supt din faringe și
rotirea pacientului cu capul în jos. În cazul în care pacientul este paralizat,
intubarea traheala trebuie efectuata și protejata de căile respiratorii. În cazul în
care se crede că conținutul gastric a intrat în trahee acestea trebuie aspirat înainte
ca ventilarea sa fie începută, deoarece presiunea pozitivă va forța conținutul de
acid și mai mult în plămâni. Tentativa neutralizarii acidului în această etapă este
ineficientă, dar injectarea a 10 ml de soluție salină bolusuri în trahee, urmat de
aspirare imediată este o formă utilă de lavaj bronșic. Volumele mari de ser
fiziologic vor fi absorbite și trebuie, prin urmare, să fie evitate.

Primele semne clinice ale aspirației de acid la pacientul anesteziat includ o scădere
a saturației oxigenului arterial și prezența wheezing și Ronchi, care pot fi localizate
la un plămân. Aspirația materialului solid determină conectarea marilor căilor
respiratorii și este adesea fatală. Bronhospasmul, edemul pulmonar și perfuzia de
ventilație asimetrie toate contribuie la agravarea hipoxemiei, și de multe ori
singura modalitate de a menține o oxigenare adecvată este de a institui o
perioadă de ventilație mecanică, cu 100% oxigen și adăugarea de presiune de
expirație finală pozitivă(PEEP) .Bronchodilators și fizioterapiea sunt adesea utile, si
trebuie administrate antibiotice profilactice, în special în cazul murdăririi brute a
cailor respiratorii.Steroizii sistemici nu sunt de nici un beneficiu și pot crește riscul
de infecții bacteriene secundare.

Circumstanțe speciale

Stomacul plin

Un pacient cu stomacul plin necesită o inducție secvențială rapidă (RSI), pentru a

minimiza timpul de la pierderea conștienței la intubatie cu tub .Inainte de a incepe
inducția este necesar de a minimiza pH-ul și volumul gastric conttinut. Acest lucru
poate fi realizată prin metode farmacologice, dacă timpul permite, sau prin
metode fizice, cum ar fi aspirația printr-un tub nazo-gastric(vezi mai sus).

Termenul de "inducție secvențială rapidă" este de preferabil "inducerea

accidentului", ceea ce implică un element de panică, care este în mod clar de
nedorit! Asistența de specialitate este obligatorie, iar procedura ar trebui să i se
explice pacientului în avans.Detaliile practice ale RSI sunt prezentate în Figura
IA19. Rocuroniu este o alternativă la suxametoniului pentru RSI, atunci când
acesta din urmă este contraindicată de condițiile de intubație produse de
rocuroniu, cu toate că acceptabil, nu sunt încă considerate comparabile cu cele ale
suxametoniu.

Pacientul șocat

Pacientul cu șoc hipovolemic ridică o problemă specială în timpul inducerii

anesteziei.

-Se pune pacientul pe masa de basculare

-Verificați toate echipamentele

-Păstrati aspirația activă ușor la mână

-Monitorizati și atașați asigurarea accesului intravenos

-Pre-oxigenati cu 100% oxigen administrat dintr-o mască de față-montaj închidere

timp de 2 minute

-Aplicați o presiune Cricoida (rolul unui instruit asistent)

-Administrarea unei doze de somn de un agent de inducție adecvat pe cale

intravenoasă

-Odată ce conștiința a fost pierduta, administrati suxametoniul 1 mg kg -1

intravenos

-În cazul în care pacientul este relaxat, efectuati laringoscopia și intubati traheea

-Umflați manșeta și verificați poziția tubului înainte de a elibera presiunea Cricoida

-Fixați tubul

Figura IA19 - inducție secvențială rapidă

Tehnicile de anestezie convenționale reduc contractilitatea cardiacă, debitul

cardiac și rezistența vasculară sistemică, și atenuează, de asemenea, răspunsurile
homeostatice normale la hipovolemie. Rezultatul potential final al unei inducții la
un pacient hipovolemic este colapsul cardiovascular, cu "Demascare" a amplorii
reale a hyovolaemiei care rezultă din eliminarea și suprasolicitărea mecanismelor
compensatorii.

Importanța evaluării preoperatorii adecvată a volumului cardiovascular si

intravascular nu poate fi supra-stresat. Volumul intravascular trebuie restabilit. În
cazul sângelui activ și continuu și pierderea de fluid acest lucru trebuie să fie doar
o măsură temporară, până la intervenția chirurgicală se opresc pierderile în curs
de desfășurare.

Accesul intravenos adecvat este esențial înainte de inducție. Doza de orice agent
de inducție trebuie să fie redus considerabil, deoarece nu numai că este doza
convențională probabilă pentru a provoca depresie cardiovascularea prea
semnificativa, dar, de asemenea, fluxul sanguin preferențial la nivelul organelor
esentiale exacerbeaza efectul dozei administrate. Ketamina poate fi considerată ca
un agent alternativ de inducție datorită acțiunii sale simpatomimetic. Pentru
discuții suplimentare a gestionării traumatismelor a se vedea secțiunea 1,
capitolul 9.

Lovitură la cap

Un pacient cu un traumatism cranian poate necesita intubatie si ventilatie pentru

mai multe motive: pentru a proteja căile respiratorii de aspirație, pentru a
menține o oxigenare adecvată, pentru a permite hiperventilația controlata ca
mijloc de reducere a presiunii intracraniene și pentru a facilita gestionarea
convulsiilor. Intubatia este adesea efectuată în departamentele de urgență înainte
de transferul de scanare CT sau neurochirurgie, si este important ca anaesteziștii
sa fie conștienți de faptul că o cale aeriană protejată și o oxigenare adecvată are
prioritate asupra dorințelor neurochirurgice pentru a fi în măsură să facă un
examen clinic al pacientului inconștient. O atenție deosebită ar trebui să fie luata
pentru a minimiza creșteri ale presiunii intracraniene la pacienții cu un traumatism
cranian.

O ușoară (15 grade) înclinare a capului in sus este, prin urmare, benefică. Pacientii
cu un traumatism cranian, se presupune a avea un stomac plin, și, prin urmare,
necesită o inducție secvențială rapidă. Pacienții răniți la cap trebuie presupus, de
asemenea, a suferit un traumatism la nivelul coloanei cervicale, iar în cazul în care
acest lucru nu poate fi exclus,gâtul ar trebui să fie imobilizat în poziție neutră.
Utilizarea unui agent de inducție, cum ar fi tiopental sau propofol va atenua
creșterea presiunii intracraniene asociate cu laringoscopia și ar trebui să fie utilizat
chiar și la pacienții inconștienți. Tusea pe tubul traheal și rotirea capului determina
o creștere a presiunii intracraniene, și, prin urmare, ar trebui să fie evitat.

Obstrucție a căilor aeriene superioare

Obstrucția a căilor aeriene superioare este întotdeauna o chestiune de interes

pentru anestezist. Pacienții care necesită adesea anestezie pentru a evalua cauza
obstrucției, și poate necesită o perioadă de intubație endotraheală sau o
traheostomie formală. Inducția inhalației este calea preferată într-un pacient cu
obstrucție respiratorie. Acest lucru ar trebui să fie efectuat în condiții controlate
de un anestezist senior într-un mediu de teatru care funcționează utilizând
monitorizarea completă. Echipamentul pentru o intubatie dificila trebuie sa fie
disponibila, iar dacă este necesar, un chirurg ar trebui să fie în picioare pentru a
efectua o traheostomie de urgență. Comportamentul statului inducției va depinde
de vârsta și de fitness-ul pacientului și severitatea obstrucției. Accesul venos
trebuie să fie asigurată înainte de inducție, cu excepția cazului în care pacientul
este un copil,atunci când plânge poate precipita obstrucție completă. Pacientii de
multe ori preferă să stea în sus, și ar trebui să fie indus în această poziție. Halotan
în 100% oxigen este un agent adecvat, fiind potent si relativ non-iritant, și ar
trebui să fie introdus treptat și construit până la o concentrație inspirată de 4-5%.
Amestecurile de heliu-oxigen au fost susținute în caile respiratorii ale obstrucției
din cauza densității scăzute de heliu, ceea ce duce la un debit mai mare în condiții
de turbulențe, dar este îndoielnic că orice rezultat semnificativ are avantaj asupra
utilizarii de oxigen 100% ca suport pentru agentul volatil.

Sevofluranul este tot mai mult utilizat ca o alternativă la halotan în această

situație. Acest lucru se datorează în parte disponibilității în scădere a halotanului,
ci și la lipsa de familiarizare cu droguri mai în vârstă dintre anaesteziști mai
noi.Sevofluranul este destul de eficient, dar realizând în același timp un debut mai
rapid al acțiunii este dificil să se obțină o adâncime suficientă a anesteziei fără
adjunctii intravenoase.Orice formă de obstrucție a căilor respiratorii absorbția
unui agent volatil va fi gredusă, și poate dura până la 15 minute pentru a obține o
adâncime suficientă a anesteziei. Odată ce pacientul este anesteziat profund și
respirația este spontană atunci Laringoscopia poate fi efectuat.Alternativ, în cazul
în care gradul de obstrucție nu este prea severă poate fi posibil asistarea ușoara
de ventilație de mână,iar în cazul în care acest lucru este ușor de o doză de
suxametoniu poate fi administrat și laringoscopia direct efectuata. Este esențial ca
abilitatea de a ventila pacientul să fie confirmat înainte de mușchi medicamente
miorelaxante sunt date.