Capitolul 7

Anestezie regională și analgezie

PRINCIPII GENERALE DE GESTIONARE
Pregătirea pacientului
Efectuarea de bloc
Managementul perioperator

BLOCUL CENTRAL NEURAL

Anestezie spinală
Anestezie epidurală
Anestezie caudală
BLOCUL NERVILOR PERIFERICI
Blocul de plex brahial
Blocul nervului femural
Blocul gleznei
Bloc de câmp inghinal
Bloc penile
ANESTEZIA LOCALA A CAILOR AERIENE SUPERIOARE
ANESTEZIA INTRAVENOASĂ REGIONALA (IVRA)

Anestezia regională își are originile în 1884, în 38 de ani de la

descoperirea anesteziei generale, când Carl Koller a insuflat o soluție
de cocaină în ochi și intervenția chirurgicală a glaucomului a unui
pacient efectuat "în local".Aceasta descoperire a reperului a condus la
o explozie de interes în blocarea nervului de conducere ca chirurgii au
căutat alternative mai puțin periculoase pentru tehnicile generale de
anestezie, apoi disponibile.

Principii generale de gestionare

O serie de factori importanți, comune tuturor tehnicilor majore de
anestezie regională, necesită luarea în considerare a riscurilor și de a
promova minimalizarea standardelor ridicate de ingrijirea a
pacientului.

Pregătirea pacientului
Pregătirea preoperatorie a pacientului pentru anestezia regională ar
trebui să îndeplinească aceleași standarde de îngrijire ca și pentru
anestezia regională deoarece anestezia generală nu ar trebui să fie
privita ca o comandă rapidă pentru pacienții cu risc ridicat. O
explicație completă a blocului destinat ar trebui să acopere
comportamentul injectării și managementul pacientului în timpul
operației si redresarea în urma efectelor blocului.Avantajele
pacientului, chirurgului și anestezistului pot fi discutate.Reacții
adverse frecvente murele poate fi experimentate, care ar trebui
subliniate, iar pacientul a oferit posibilitatea de a alege dacă să
rămână pe deplin conștient în timpul intervenției chirurgicale, au un
premedicatie sedativa sau sedare intravenoasa in timpul
procedurilor.Complicațiile majore ale anesteziei regionale sunt rare
(mai puțin de 1%). Contraindicatiile la anesteziei regionale sunt relativ
mai puțin frecvente, și sunt prezentate în Figura RA1.

Efectuarea de bloc
Tehnicile de anestezie regională majore necesită proceduri sterile
formale, în special blocurile nervoase centrale, în cazul în care
meningita și abcesul epidural sunt riscuri rare, dar definite. Toate
tehnicile de anestezie regională au asociat complicații și medicamente
anestezice locale care au proprietăți potențial toxice.Căile respiratorii
și abilitatile de resuscitare sunt, prin urmare, esențiale pentru practica
RA2 anaesthesia.Figura regionala descrie cerințele generale pentru
practica de succes.

Managementul perioperator
În timpul efectuării contactului verbal de bloc cu pacientul trebuie
menținut pentru a oferi reasigurarea și explicarea evenimentelor ce se
vor întampla. În cadrul personalului de teatru de operare trebuie să fie
conștient de impactul zgomotului lor și a activității pe pacient.
Pacienții care au primit premedicații sau sedare intravenoasa adesea
somnul in timpul interventiei chirurgicale o dată ce blocul este
complet stabilit, iar creșterea inițială a activității în timpul pregătirii
pentru o intervenția chirurgicală are diminuat.Contactul verbal
ocazional ar trebui să fie în continuare menținut ca parte a
monitorizării de rutină a pacientului.Blocurile neuronale centrale au
potențialul de a provoca vasodilatația periferică și hipotensiunea două
până la întoarcerea venoasă redusă.Hipotensiunea răspunde
schimbărilor survenite în postura. Ușoara înclinare a capului în jos cu
elevație a picioarelor va restabili intoarcerea venoasa, si poate fi
necesara fluidelor intravenoase.Bradicardia trebuie tratata cu terapie
vagolitică adecvata (de exemplu, glicopirolat 200-400 g IV) și
vasopresoare pot fi necesare dacă hipotensiunea arterială nu
răspunde la măsurile menționate anterior.

-Refuzul pacientului în ciuda explicației adecvate

-Pacient necooperant (obtunded conștient,de exemplu)

-Anticoagularea sau coagulopatia

-Hipovolemie Netratata (se aplică în mod particular în listă

anesteziei a spinarii)

-Infecție majoră

-Traumatisme sau arsuri peste locul de injectare

-Presiune intracraniană crescută (în mod particular blocada centrală)

Figura RA1-Contraindicații la anestezia regională

-Accesul intravenos securizat

-Aparate de reanimare

-Echipamente adecvate de monitorizare a pacienților

-Abilitatea de a administra anestezie generală rapidă

-Asistenta anestezic instruita pe deplin

-Ambalaje sterile adecvate (reutilizabile sau de unică folosință)

-O gamă completă de ace sterile și alte echipamente necesare

-Spațiu adecvat pentru a menține sterilitatea

-Oferă un cadru de confidențialitate, iluminare și căldură

Figura RA2-Cerințe pentru efectuarea tehnicilor de anestezie majore regionale

Efedrina în 3 mg intravenos alicote este cel mai frecvent utilizat

deoarece are atât vasopresor și efecte cronotrope fără creșterea
cerințelor în materie de oxigen miocardic excesiv.

Pacientul va fi în imposibilitatea de a proteja membrele anesteziate de

presiune sau extreme de posturi și, în cazul în care procedura este
prelungită, poate deveni dificultate prin incapacitatea de a schimba
pozițiile.De aceea, este important să se protejeze părți ale corpului
anesteziate și de a menține o poziție confortabilă pentru
pacient.Postoperator, membrele afectate au nevoie de protecție de
rănire și de presiune, iar pacienții trebuie mobilizate cu grijă pentru a
proteja împotriva hipotensiunii ortostatice până când efectele blocului
au purtat off.

Blocada neuronala centrala

Există trei tehnici în uz comun la nivelul canalului rahidian, iar
terminologia lor poate confuza deoarece termenii sunt utilizați
interschimbabil.Spinal (sinonim: intratecal sau
subarahnoidian),epidural (sinonim: extradural sau peridural),și
caudal (sinonim: epidural sacral) sunt termenii preferați pentru
anestezie și analgezie in limitele coloanei vertebrale.

Vezi figura RA3.

Anestezie spinală
Indicaţii
Anestezia spinală este folosita pentru o varietate larga de proceduri
chirurgicale elective și de urgență sub nivelul ombilicului.Pentru o
intervenție chirurgicală deasupra ombilicului, acum sunt ridicate in
coloana vertebrala rar folosite din cauza dificultăților legate de
menținerea ventilației spontane și abolesc stimulii durerosi de
tracțiune pe peritoneu și presiunea exercitată asupra diafragmei.

Anatomia
Anestezia spinală necesită injectarea unui volum mic de agent
anestezic local direct în lichidul cefalorahidian (CSF) în regiunea
lombară, sub nivelul L1 / 2, în cazul în care măduva spinării se
termină.Figura RA3 prezinta anatomia tipica a coloanei vertebrale
lombare, în secțiune transversală.

Meningele înconjoară măduva spinării de la occipital ce lasa in jos ca

al doilea segment sacral (S2). Dura mater este o membrană dură fibro-
elastică, care se afla sub arahnoida delicata.Dura mater investeste
măduva spinării și rădăcinile nervoase ale coloanei vertebrale,
formând manșetele durale care se extind lateral, atunci sub numele de
foraminae intervertebrale.Cu toate că arahnoida este atașata la
ultimul există un spațiu de potențial între straturi (spațiul subdural) și
injectarea accidentală în acest spațiu este o complicație a recunoscutei
ambelor preparate injectabile a spinarii si epidurale.Mater PIA este un
vascular delicat al stratului strans aderent la maduva
spinarii.Proiecțiile laterale ale formei piosa ligamentelelor crestate,
care se ataseaza la Stabilizați grei și măduva spinării.Terminalul Filum
este extensia caudală a evlavioșiei care ancoreaza maduva spinarii si
se mentine la periost de coccis.Există 31 de perechi de nervi spinali (8
cervicali, 12 toracici, 5 lombari, 5 sacrali, 1 coccigian) care decurg din
măduva spinării,si se extind de la orificiul occipital la nivelul vertebral
L1 / 2.Sub acest nivel, lombarea și nervii sacrali formează cauda
equina, care oferă o suprafață mare de rădăcini nervoase acoperite
doar de mater PIA și a conturilor pentru sensibilitatea acestor nervi la
agenti de anestezici locali administrate la nivel central.

Fiziologie
CSF este un lichid limpede, cu o greutate specifică medie de 1.006 la
37◦C, care este secretat în mod activ de către plexi coroid în ventriculii
laterali și a patra, la o viteză de până la 500 ml pe zi. Nu există nici un
flux activ, mișcarea are loc prin difuzie și schimbări în
postura.Absorbția survinei (la echilibru cu producție) prin intermediul
vilozităților arahnoidici ai sinusurilor cerebrale majore. Compoziția
tipică a CSF este prezentată în figura RA4. O serie de factori care
afectează răspândirea de anestezic local în cadrul CSF, și acestea sunt
prezentate în Figura Ra5.

Răspândirea maximala, durata și calitatea blocului este în mare parte

influențată de postura pacientului în timpul și imediat după injectare
și densitatea soluției.Raportul dintre densitatea soluției la a CSF este
exprimată ca baricity (unde isobaricity = 1,0).Dacă injecția se face la L3
/ 4 interstițiul cu pacientul în poziție laterală stângă, iar pacientul este
apoi imediat transformat în clinostatism, hipo și soluții hiperbaric
produce două efecte diferite față de modelele lor de
distribuție.Soluțiile hipobarice nu sunt de obicei disponibile în Marea
Britanie acum, dar sono elect utilizate in mod traditional pentru
abdominale inferioare si chirurgie a extremitatii inferioare, deoarece
acestea tind să fie limitate la partea de sus a lordozei lombare atunci
când pacientul se află în supinație.

Influenţa majoră

-Baricity soluție

-Postura pacientului

-Volumul soluției

-Masă de medicamente injectate

-Volumul CSF

Influenta majora

-Nivelul intervertebral de injecție

-Înălțimea pacientului

-Vârsta pacientului

-Greutatea pacientului

-Viteza de injectare
-Turbulențe induse (barbotare)

-Posturi
Figura RA5-Factorii care influnteaza răspândirea intratecală a soluțiilor

Cu utilizarea de capului ricdicat prelate,înălțimea blocului poate fi

încurajată într-o direcție craniala, dar în detrimentul unei calități
inconsistente a anesteziei și o înălțime imprevizibilă. Capul jos prelate
va restricționa limita caudala a blocului.Soluțiile izobare nu sunt
influențate de postură și poate fi de așteptat să producă un bloc
influențată mai mult de nivelul de injectare și volum.Produsul
comercial bupivacaina (în mod normal, s-a descris ca izobară) este
ușor hipobaric (0.999), la temperatura corpului și poate produce
rezultate imprevizibile cu schimbarea poziției.Bupivacaina hiperbară
este cel mai frecvent utilizat medicament pentru anestezia spinarii in
Marea Britanie in prezent. Ca soluții hiperbarice sunt hipertonicele,
ele rămân afectate prin postura de până la 30 de minute după
injectare și niveluri, astfel senzorial se pot schimba în acel
moment.Acest lucru explică de ce așa-numitele blocuri de șa și
unilaterale pot coloana vertebrala rar, dacă vreodată fi realizat, cu
soluții hiperbare.

Efectele unui anestezic spinal asupra fiziologiei sistemelor de organe

majore sunt legate în primul rând la înălțimea blocului. Sistemele de
organe afectate specifice sunt detaliate de mai jos.

Sistemul nervos
Ca regulă există blocada neuronala totală a caudadului la locul
injectării, în timp ce cranial să-l concentrația de anestezic local scade,
producând un bloc diferential al nervului senzorial, motorului și
fibrelor autonome.Fibrele simpatice sunt cele mai sensibile și pot fi
blocate de două până la șase segmente mai mare decât fibrele
senzoriale, care la rândul lor pot fi blocate câteva segmente mai mare
decât blocul motorului asociat.

Sistemul respirator
Sub nervii toracici, anestezia spinală nu are nici un efect clinic asupra
funcției respiratorii, ci ca nervii intercostali devin blocati progresiv,
mecanica expirator active sunt depreciate, producând o reducere a
capacității vitale și volumlui de rezervă expirator.Volumul curenților de
apă și altor inspiratori mecanici rămân normali datorită creșterii de
circulație a diafragmei. Pacienții care se pot plânge de dispnee și isi
pot pierde capacitatea de a tusi în mod eficient.În cazul în care există o
răspândire craniala excepțională și nervii cervicali devin afectati, poate
aparea apnee din cauza blocării nervului frenic.

Sistemul cardiovascular
Blocarea progresivă a fluxului simpatic toraco produce creșterea
vasodilatației a vaselor de rezistență și capacitate și o reducere de 15-
18% a rezistenței vasculare sistemice. Dacă debitul cardiac este
menținut, va exista o scădere similară a tensiunii arteriale medii.În
cazul în care, cu toate acestea, debitul cardiac scade din cauza unei
reduceri a presarcinii (de exemplu, din cauza hipovolemiei sau o
reducere a întoarcerii venoase, datorită modificărilor posturale),
atunci hipotensiunea arterială se poate dezvolta rapid, mai ales în
cazul în care blocul ajunge la fibrele cardioacceleratore deasupra
nivelului de T4 / 5, atunci când se poate produce o bradicardie reflexă.
Peste nivelul blocului este de obicei vasoconstricție compensatorie,
dar acest lucru nu este suficient pentru a preveni scăderi semnificative
ale tensiunii arteriale în cazul în care blocul este extins.

Sistemul Gastro-intestinal
Blocada permite înțelegător a activității parasimpatice vagale să
predomine. Golirea gastrica si peristaltismul continua, sfincterele se
relaxeaza si intestinul este, în general. Acest lucru se poate exclude
folosirea blocadei centrale la pacientii cu intestinul obstructionat, cel
puțin până ce obstacolul a fost eliberat.Cu toate acestea, incidența
ileus postoperator este redusa prin blocarea spinarii si epiduralei, iar
aceasta este una dintre principalele beneficiile a ei. Greața și
vărsăturile pot apărea ca rezultat al activității vagale fără opoziție, în
cazul în care conținutul peritoneal este stimulat la pacientul treaz.

Echipamentul
Anestezia spinala necesita ace de specialitate și introducere, în plus
față de echipamentul general necesar blocurile nervoase centrale
(Figura RA6).Există o incidență inevitabilă de dureri de cap postdurale
puncție (PDPH) cu anestezie spinala, variind de la 0,2% până la 24%,
iar multe desene sau modele de ac au fost introduse pentru a încerca
și de a reduce această problemă.

Vezi figura RA6.În prezent, cea mai mică incidență a PDPH este
asociata cu ecartamenta foarte ingusta, ace scurte conice (26-29 G) și
24 G varful modelului creionului Whitacre, sau Sprotte mai
specializate proiectează o gaură mare, cu deschidere
laterală.Ecartamentul îngust și sfaturile relativ boante alor aceste ace
necesită introducere printr-o introducere corect proiectata, care
trebuie să fie strâns corelata cu tipul de ac spinal folosit, pentru a
evita deteriorarea vârfului.

Tehnica
O anestezie spinala de succes depinde de o tehnica fiabila de punctie
lombara.În primul rând se stabileste un acces venos cu gaura canulei
largi și apoi poziționați pacientul, fie în poziție laterală cu coloana
vertebrală flexata la maxim pentru a deschide golurile dintre spinii
vertebrali sau în poziție șezând cu picioarele plasate pe un scăunel de
la marginea patului și coatele se sprijină pe coapse (Figura
RA7).Fiecare poziție are dezavantaje și avantaje, iar alegerea se face
de obicei de preferința personală.În ambele cazuri, un asistent de
specialitate este necesar să se poziționeze pacientul corect, să
mențină și să sprijine postura și să stabilească o relație cu aceștia în
timpul desfășurării blocului.

O linie care unește ambele creste iliace (linia Tuffierului) trece peste
nivelul coloanei vertebrale L4 și este un punct de reper fiabil pentru
localizarea interstițiului L3/4, care este de obicei ușor de definit și este
cel mai des folosit.Tehnica pentru anestezia spinală este descrisă în
Figura Ra8.

Rețineți că 22 de ace G sunt suficient de robuste pentru a fi utilizate la

pacienții cu ligamente calcifiate sau alte dificultăți anatomice, iar
acestea sunt recomandate pentru pacienții vârstnici, în cazul în care
aceste probleme sunt mai frecvente si riscul PDPH este foarte
scăzut.Dacă este necesar un introducator, ar trebui să fie acesta ar
trebui să fie inserat în straturile profunde ale ligamentului
interspinous, astfel încât acul sa aiba doar o mică distanță pentru a
călători.Vezi figura RA7.

Sterilizează pielea peste nivelul coloanei vertebrale lombare, cu un

spirt pe bază de antiseptic și ridicati o piele cu lidocaina
prosperitate 1% peste interspatiul corespunzător.Se injectează 2-3
ml, mai lidocaină în țesutul subcutanat. Ancora pielea peste
interspatiul prin apăsarea non-dominanta cu degetul arătător pe
coloana vertebrală a vertebrei craniale și introduceți acul sau în
linia mediană introduceti la 90 de grade la nivelul pielii.Feedback-
ul de la vârful acului va monitoriza evoluția acului prin
ligamentele supraspinous și interspinous,ligamentului flavum și,
uneori, dura mater.În cazul în care osul este contactat, retrageti
acul din țesutul subcutanat și redirecționati ușor cranial în primă
instanță. Puncția durei este de obicei evidentă, iar când stiletul
este îndepărtat ,LCR ar trebui să curgă liber.
Figura RA8-Tehnica pentru anestezie spinarii

Acele cu ecartament îngust se pot abate sau să fie deteriorate de

ligamentul flavum, ligamentele calcificate sau osteofite și, de
asemenea, va da un feedback mic.După efectuarea blocului de
presiunea sanguină, frecvența pulsului și ECG-ul trebuie să fie
monitorizat, de la primele blocari ale nervilor simpatici este destul de
rapidă. Atunci când se utilizează 3 ml bupivacaina 0,5% la 8% glucoză
(soluție hiperbarică asa-numita), cu motor și o pierdere senzorială vor
fi evidente în termen de câteva minute, dar blocul ar putea să nu fie
pe deplin completă timp de până la 25 de minute.
Figura RA9-Scara blocului Bromage cu motor (1965)

Figura RA10-Dozele de medicamente in anestezia spinarii

Blocurile senzoriale pot fi testate folosind un pinprick bont sau

pierderea sensibilității temperaturii cu un tampon cu alcool.
Dermatoamele ar trebui să fie testate bilateral începând din
dermatom cel mai apropiat tom nivelul de injectare. Pierderea
motorului este de obicei estimată utilizând scala Bromage (Figura
RA9).

În mod normal, întreaga procedură se desfășoară cu pacientul

conștient sau ușor premedicație, astfel încât să se mențină contactul
verbal și cooperare. În cazul în care pacientul este de cotitură probabil
să fie dureros (de exemplu, cei cu gâtul fracturat de femur), apoi
ketamina intravenoasa 0,5 mg kg-1 poate fi administrat pentru a
furniza analgezia în timpul introducerii spinarii.

Medicamente, doze și volume

Figura RA10 oferă un ghid pentru administrarea medicamentului
pentru diverse site-uri operative, bazate pe un adult potrivit de
statură normală (70 kg); volume mai mici, pot fi necesare pentru
pacienții cu risc mai mare.Bupivacaina hiperbarica 0,5% ofera un bloc
chirurgical fiabil timp de 2-3 ore. Neteda 'izobară' bupivacaina 0,5% 3-
4 ml este, de asemenea, utilizat în mod obișnuit, dar este mai puțin de
încredere de mai sus T10.Lidocaina 5% la 8% glucoză este uneori
indicata pentru blocuri de scurtă durată; 2,5-3,0 ml durează până la 1
oră la T10 și până la 2 ore de la nivelul membrelor inferioare.

Complicatii
Anumite complicații (hipotensiune arterială, retenție urinară,
bradicardie) sunt de fapt consecințe fiziologice ale blocajului nervos
central și nu ar trebui să reprezinte o problemă clinică dacă sunt
gestionate în mod corect. În cazul în care managementul este
inadecvat, efectele secundare, cum ar fi greață și vărsături, slăbiciunea
sau pierderea conștienței vasovagal poate urma.
Durere de cap
Pierderea LCR prin intermediul site-ului puncției durale va produce o
durere de cap de joasă presiune, datorită tracțiunii pe craniu.
Principalele caracteristici ale spinarii unei dureri de cap sunt că este
minimă când culcat, este severă atunci când se sta în sus, sau în
picioare, are loc în occipital și bifrontal distribuția și pot fi agravate de
tuse sau strecurat. In cazurile severe de tracțiune poate produce nerv
cranian simptome, cu modificari ale vederii si auzului. Debutul este de
obicei, în termen de 24 de ore de la injectare, și majoritatea PDPH
scade rapid cu repaus, analgezie orală și o hidratare adecvată și ar
trebui să rezolve în termen de 7 zile.Ocazional, un tratament mai
invaziv, este necesară în grupuri highrisk, cum ar fi femeile însărcinate
și după puncție cu ace mari cu teava. Un plasture de sange epidurala,
in care 20-30 ml de sânge al pacientului este retras dintr-o venă în
conformitate cu cele mai stricte măsuri de precauție sterile și injectate
printr-un ac epidural plasat cât mai aproape de nivelul durale
puncției , este foarte eficient în ameliorarea unui PDPH, cu succes>
90%, cu prima injecție. Alte cauze de dureri de cap ar trebui să fie
luate în considerare înainte de a atribuin cauza spinării și o istorie
atentă a evenimentelor ar trebui să se obțină, ca dureri de cap sunt o
plângere foarte frecventa după o intervenție chirurgicală.

Sechele neurologice
Simptome temporare de parestezie, hipoestezie și slăbiciune motorie
poate urma anesteziei spinale, dar nu sunt în mod necesar rezultatul
unei traume la o rădăcină de nerv spinăra. Aceste simptome apar de la
presiune, traumatisme chirurgicale sau se întinde de la rădăcină sau
nervul periferic, iar marea majoritate se rezolvă spontan în câteva
săptămâni. Durerile de cap neurologice permanente sunt extrem de
rare (mai puțin de 1/10 000), dar având în vedere consecințele grave
ale un astfel de eveniment, orice sechele neurologice ar trebui să fie
examinate în mod oficial de către un neurolog cu experiență în această
privință tip de daune imediat ce apare problema. Alte cauze rare de
leziuni neurologice includ leziuni ale creierului si sindromul arterei
vertebrale anterioare din cauza hipotensiunii arteriale excesivă și
prelungită, infecția (meningita și epidurală abces), arahnoidita și
sindromul cauda equina (ambele asociate cu injectarea de soluții
incorecte), și sunt de obicei rezultatul unui eșec al tehnicii.

Interventie chirurgicala
-Toracice

-Pulmonar

-Cardiac

-Vasculare

-Abdominal

-Gastrointestinal

-Ginecologic

-Urologică

-Ortopedie si trauma

Ameliorarea durerii acute

-Analgezie postoperatorie
-Trauma

-Diverse (pancreatită, durere ischemică)

-Stări de durere cronică

-Durere cronică benigne

-Durerea de cancer

Indicații Figura RA11 pentru anestezia epidurală și analgezie

Anestezia epidurală
Indicaţii
Chirurgia poate fi efectuată în interiorul abdomenului și membrelor
inferioare folosind epidurala ca tehnica de anestezic unic, dar este de
obicei mai mult de a combina anestezia epidurala si un anestezic
general de lumină. perfuzii epidurale sunt acum utilizate pe scară largă
pentru ameliorarea durerii acute și cronice (Figura RA11) .

Cele diferențe semnificative între abordările proeminente ale coloanei

vertebrale și epidurale sunt rezumate în Figura RA12.

Diferentele din Figura RA12 se aplică un singur foc, blocuri de

anestezie locală. Asocierea de medicamente cu adjuvant (cum ar fi
opioide sau a 2 agoniști) pot modifica caracteristicile fiecărei tehnici.
Pentru administrarea epidurală este obișnuit pentru a se insera un
cateter pentru a permite doze de top-up sau perfuzii prelungite, în
timp ce catetere spinării nu sunt com-monplace. Combinatia
anesteziei spinala si epidurala (CSE) este utilizata din ce în ce, mai ales
pentru chirurgie obstetrica, la utilizarea avantajele ambelor tehnici
(Carrie 1990). Bloc chirurgical poate fi stabilită rapid cu un mic dose
bupivacaina spinal (2-2,5 ml soluție hiperbarică), urmat de debutul
mai lent al unei doze mici de epidurala , care pot fi folosite pentru a
prelungi timpul de funcționare și analgezii postoperatorii .

Pe scurt, in coloana vertebrala va furniza un debut rapid, anestezia

chirurgicala de scurtă durată sub ombilic cu doze mici de medicament.
Epiduralele au un timp de debut mai lent, necesita doze mari de
medicamente și produc mai puține anestezii chirurgicale, dar pot fi
folosite în mod mai flexibil în lombare și regiunile toracice, iar durata
lor poate fi prelungită la câteva zile sau săptămâni pentru analgezie
prin inserția unui cateter.

Anatomia
Anatomia spatiului epidural este descris în secțiunea 1Capitolul 5
(pagina XXX). De asemenea, se referă la Figura RA3.

Fiziologia
Efectele anesteziei epidurale asupra majoritatii organelor sisteme sunt
similare cu cele ale anesteziei spinale, cu inălțimea blocului fiind
determinant major.La un pacient cu cardiovasculară compromisă sau
rezerve respiratorii, debutul mai lent al blocadei epidurale oferă mai
mult timp pentru a gestiona debutul de hipotensiune arterială și alte
reacții adverse, cu toate că împotriva acestui avantaj trebuie cântărite
riscurile de necesitate a unei doze mult mai mare de medicament
anestezic local. Răspândirea de anestezic local soluție în spațiul
epidural și astfel înălțimea finală a blocului este determinată de o
serie de factori(Figura RA13).

Echipament
În plus față de echipamentul necesar pentru anestezia spinala (a se
vedea anterior), un pachet de epidurala adecvată va fi necesar. Există
mai multe pachete comerciale disponibile imediat, iar cele mai multe
conțin o seringă pierdere de rezistență la ac Tuohy, cateter și filtru
bacterian.

Tehnica
Tehnica de practică a abordării liniei mediane lombare adresate
spatiului epidural este descrisă în Figura RA14.Descrierea din figura
RA14 se referă la pierderea rezistenței la aer. Există pledari pentru
utilizarea de soluție salină, și fiecare tehnica are propriile avantaje și
dezavantaje. Acestea sunt prezentate pe scurt în Figura RA15.Doar 3
ml de aer sau de soluție salină (sau mai puțin), ar trebui să fie
injectata în scopul de a minimiza formarea de bule, diluarea
anestezicelor locale si confuzie cu LCR. În diferențierea salină din LCR,
soluția salină ar trebui să fie rece pe piele, comparativ cu LCR, și LCR
va arăta pozitiv pentru glucoză pe testele stick-ului de proprietate.
Acul Tuohy, pierderea seringii de rezistență, cateterul și filtrul trebuie
să fie examinate și pregătite pentru utilizare. Conectați filtrul și cateter
și se umple cu soluție salină pentru a se asigura trecerea liberă a
soluției. Poziționați pacientul fie în lateral sau poziție șezând pentru o
injecție a spinării si se identifica interstițiul vertebrale
corespunzătoare. Sterilizează zona, ridica o piele cu lidocaina 1
prosperitate% și ancoreaza pielea de pe coloana vertebrală craniala a
interstițialei cu degetul arătător non-dominant.Se introduce un G
hipodermic 21 ac la unghiuri drepte față de piele, exact în linia
mediană a interstițialei pentru a injecta anestezic local, mai în
ligamentele interspinous și să identifice traseul ac Tuohy. Se introduce
acul Tuohy în direcția indicată de acul hipodermic. Acul va trece cu
ușurință prin straturile superficiale, dar pe măsură ce trece prin
rezistența ligamentelor supraspinous și interspinous vor deveni mai
evidente. În cazul în care acul lovește un os, se retrage ușor și re-unghi
ușor cranial, dar încă în linia mediană. In acest punct scoateți trocarul
și atașați pierderea de seringă rezistență umplută cu aer sau ser
fiziologic după cum este necesar. In avans cu atenție combinația de
ace și seringi prin straturile profunde ale ligamentului interspinous și
în ligamentului flavum. Verificați în mod constant pentru pierderea
rezistenței pe măsură ce acul este avansat prin ligament, care este de
3-5 mm grosime în linia mediană. Deoarece vârful acului pătrunde în
spațiul epidural, va exista o pierdere simultană a rezistenței la seringă,
un sonor "clic" și un sentiment tactil al acului ce avansează mai ușor,
care necesită un control mare pentru a preveni avansarea bruscă în
spațiul epidural.Imobilizati acul Tuohy odată ce are loc pierderea de
rezistență, scoateți seringa cu grijă și verificați dacă există sânge sau
LCR se scurge din ac.CSF va apărea în mod normal, dintr-un ac Tuohy
cu un volum și o viteză suficientă pentru a nu lăsa nici o îndoială cu
privire la identitate.

Figura RA14 Tehnica de inserție epidurală

Medicamente, doze și volume

Injectarea agentului anestezic local
Tehnica Single-shot.O doză de test prin ac de 3 ml lidocaină 2%, plus
epinefrina 1: 200 000 poate detecta spinala accidentală sau injectia
intravasculara, notată cu instalarea rapidă a unui bloc spinar sau o
tahicardie bruscă (deși există o incidență a unor doze fals negative ale
testului ) . Agentul anestezic local poate fi injectată lent peste 2
minute în 5 ml părți alicote, pentru a permite detectarea semnelor de
toxicitate iminentă.
Tehnici de catater
Doza inițială de anestezic local poate fi administrata prin intermediul
acului, urmată de inserția unui cateter pentru doze de top-up
ulterioare. Această metodă dilată spațiul epidural, permite inserarea
ușoară a cateterului, și produce un debut mai rapid al anesteziei și mai
puține segmente ratate. Alternativ, cateterul este inserat imediat
pierderea de rezistență este confirmată,doza administrată de testare și
doza principală administrate în doze incrementale prin cateter. Figura
RA16 prezintă cerințele de dozare orientative pentru un mascul adult
se potrivesc injectia facuta la L3/4.Lidocaina este utilizata de obicei cu
1 la 200 000 epinefrina pentru a reduce absorbția și prelungi durata.
Bupivacaină 0,75% oferă aceeași durată ca soluție de 0,5%, dar oferă o
calitate senzorială și motorie bloc mai buna.

Indiferent ce metoda de injectare epidurală este utilizată, ECG,

frecvența cardiacă, saturația de oxigen și a tensiunii arteriale trebuie
monitorizate frecvent ca blocajul se produce timp de 15-20 de minute.
Dezvoltarea pierderii senzoriale segmentar ar trebui să fie urmată de
testarea nivelurilor dermatomală ca pentru un bloc spinar.
Complicaţiile
Complicațiile blocului epidural sunt similare cu cele ale unui bloc
spinăr, dar există o diferență de severitate și incidență pentru fiecare
dintre următoarele complicații.

Post-dural punctia durerii de cap

Aceasta complicatie a puncției durale accidentale poartă un un risc
mai mare de dureri de cap în curs de dezvoltare și durerea de cap este
mai severă, datorită gaurei mai mari făcută în dura. La pacienții
neobstrectricali aproximativ jumatate din cei care au punctie durala
se va dezvolta o durere de cap suficient de severa pentru a necesita un
plasture de sange, dar in populatia obstetricala peste 90% din suferinzi
vor necesita unul.vezi figura RA16 pg 145
Dureri de spate
Durerile de spate este uneori raportată după epidurală (și spinală)
anestezie și poate fi legata de mai multe cauze(Figura RA17).

Hematom epidural
Cu toate raportatele după puncția lombară de diagnostic, formarea de
hematom este excesiv de rară după spinara și anestezia epidurală.
Majoritatea cazurilor raportate apar la pacienții cu coagulopatii sau
tratament anticoagulant. Cunoștințele actuale sugerează că este sigur
de utilizat tehnicile spinarii si epidurale la pacientii care au primit
heparinizarea profilactic pentru o intervenție chirurgicală. Dacă există
dubii, atunci orientarea prezentată în figura RA19 poate ajuta să
decidă dacă este sigur pentru a continua cu un bloc central. Aceleași
criterii se aplică pentru îndepărtarea precum și introducerea unui
cateter epidural .

Tromboprofilaxia si blocuri nervoase centrale

Există mai multe milioane de blocuri nervoase centrale (CNB) realizate
în Europa în fiecare an. Majoritatea acestor pacienți vor primi fie
heparina nefracționată (HNF) sau heparină cu greutate moleculară
mică (LMWH) preoperatoriu. In ciuda acestui număr mare a existat
până acum o discrepanță mare între țări în liniile directoare pentru
utilizarea tromboprofilaxiei atunci când blocurile nervoase centrale
sunt de dorit. Incidența maximă probabilă de hematom spinal
următoare CNB la pacienții fără factori de risc este 1/320 000 pentru
coloana vertebrala si 000 pentru 1/200 epidurale.Riscul maxim
însoțește cateterizarea epidurale, iar minimul este asociate cu un
singur-shot tehnici ale coloanei vertebrale, cu ecartament fin ace. În
jur de 75% din hematoame spinale semnificative sunt asociate cu
"robinete de sânge" sau diateză sângeranda. Se crede că 50% din
hematoame semnificative sunt asociate cu îndepărtarea cateterului.
Factori de risc pentru hematom spinal pentru Anestezia Regionala
(ESRA) a recomandat liniile directoare de bună practică pentru
tromboprofilaxia si CNB, iar acestea sunt redate în figura RA19.
Anestezie caudală
Indicaţii
Traseul caudală pentru injectarea de medicamente anestezice locale
oferă o modalitate de administrare a unei epidurale sacrală. Acolo
sunt multiple indicații pentru utilizarea anesteziei caudale, enumerate
în Figura RA20

UNF
Dozele profilactice
O vastă experiență în Europa. Nu risc apreciabil în cazul în care
intervalul de aproximativ 4 ore între o doză de 5000 unități de UFH și
inserarea CNB sau îndepărtare de cateter sau un interval de o oră
după introducerea CNB (sau îndepărtarea cateterului), înainte de
următoarea doză dată.

Dozele terapeutice
Pentru vasculare sau intervenții chirurgicale cardiace.Se începe
perfuzia IV de 1 oră după CNB și să se mențină PTT la 1,5 ori mai mult
timp decat normal.Remove 4 ore după oprirea perfuziei și verificați
pentru PTT normală, ACT și număr de trombocite.

LMWH
Pentru profilaxia (până la 40 mg enoxaparina / zi) nu creșterea riscului
comparativ cu HNF furnizate nu mai există factori de risc suplimentari
și există un interval de 10-12 ore între ultima doză de HGMM și CNB
(sau îndepărtarea cateterului).Ar trebui să existe apoi un interval de 6-
8 ore pe zi, înainte de următoarea doză. Prin urmare, un regim de
dozare o data pe zi este de preferat.

Agenți antiplachetari (aspirina, AINS)

Foarte puține rapoarte de caz de probleme, în lipsa altor factori de
risc.Feriți utilizarea concomitentă terapie-dextrani, anticoagulante,
heparină.Dacă timpul permite, oprire terapie 1-3 zile de pre-op pentru
AINS și 3 zile sau mai mult pentru aspirina, ticlopidina si alte
medicamente antiplachetare.În caz contrar, se măsoară trombocite,
inspecția vizuală atentă și istoricul de sângerare. Nu există teste
universal acceptate pentru funcția plachetare adecvata.

Anticoagulante orale
Niveluri terapeutice de cumarine sunt o contraindicație
absolută.Agent de oprire, converti la heparină, monitorizarea INR și
timpul de protrombină (factorul VII, dar II și X, de asemenea,
afectate).În cazul în care INR depășește 1,5, continuați cu precauție
(spinală, mai degraba decat epidurală). Feriți-vă de ștergere cateter.
Figura RA19 Esra orientări privind bunele practici și tromboprofilaxia
CNB

Adult

Interventie chirurgicala

-Anorectal

-Ginecologie

-Intervenții chirurgicale ortopedice

Obstetric

-Epiziotomie

-Indepărtarea placentei

Durere cronică

-Coccydynia

-Manipulare a coloanei vertebrale

Copii și adolescenți

-Abdominale majore și intervenții chirurgicale ortopedice

-Repararea hernie inghinala

-O intervenție chirurgicală pentru organele genitale

Indicații Figura RA20 pentru anestezia caudala

Anatomia
Anatomia normală a sacrumului este supusă o marii variații în măsura
în care laminele din cele cinci siguranțe vertebre sacrale în linia
mediană, pentru a forma canalul sacral. Hiatus sacrală în mod normal,
rezultă din eșecul lamine de S4 și S5 pentru a fuziona, dar poate varia
în mărime de absență completă (aproximativ 5% din populație),
pentru a completa spina a sacrului. Sacul dural se termină la nivelul S2
la adulți, la un nivel care se apropie de o linie trasată între posterior
spinele iliace superioare.La copiii de pre-adolescent există o relație
previzibilă între vârsta, volumul de injecție și înălțimea blocului.

Fiziologia
Efectul anesteziei caudala este limitată la lombare și nervi sacrali, și,
prin urmare, va exista un efect mai mic asupra sistemului
cardiovascular, respirator și performanță gastro-intestinala decât cu
alte tehnici epidurale. Slăbiciunea motorie este limitată la picioare, și
pierderea senzorială este de obicei subumbilical. Tulburări vegetative
este limitată la vezica urinara si disfunctie anorectale ca ambele
simpatic și pelviană de scurgere parasimpatic este blocat.

Echipament
Ac 22 G scurt unghiular ar trebui sa fie utilizate pentru adulți si copiii
mai mari și a unui ac hipodermic 23 G timp copii și copii mai mici.
Pentru anestezie prelungita si analgezie postoperatorie la copii,
epidurale caudale continue, folosind un cateter epidural 20 G introdus
printr-un ac de 18 G Tuohy, sunt din ce în ce mai populare.vezi
figura RA22
Medicamente, doze și volume
Copii și adolescenți.Relația liniară între vârstă, volum și răspândirea
segmentara este utilizată într-un număr de formula. Cel mai bine
cunoscut este acela al Armitage (1979), iar acest lucru este aratat in
Figura RA24.Daca volumul de bupivacaina folosită este mai mare de
20 ml, cu motor blocada poate fi redusă la minimum prin utilizarea
bupivacaină 0,19% (se diluează 3 părți bupivacaină 0,25%, cu o parte
normala soluție salină) și utilizați volumul calculat ca în Figura
RA24.Lidocaine 1% în același volum dă analgezie timp de 3-4 ore,
comparativ cu 6-8 ore pentru bupivacaina.

Adulti.25-30 ml bupivacaina 0,5% oferă 6-8 ore analgeziei

subumbilical cu un grad variabil de raspandire a segmentelor și cu
motor blocat. Dacă este necesar numai analgezia în nervii sacrale, 20
ml este suficientă.

Complicaţiile
Plasarea incorectă a acului este cea mai frecventă problemă a tehnicii,
și este de obicei o chestiune de repere de dificultate palpating. În cazul
în care acul este prea superficial, atunci singurul efect advers este o
injecție subcutanată și un bloc eșuat. În cazul în care acul este introdus
prea adânc, se poate trece prin articulația sacrococcigian în cavitatea
pelviană și, prin urmare, viscere, riscul contaminării spațiului
epidural.La pacientele gravide există rapoarte ale acului care intră în
canalul de naștere și deteriorarea capului fătului. Injectarea
intravasculară este un risc din cauza plexul bogat al venelor în
interiorul canalului sacral. În cazul în care măduva vertebra sacrală
este canulată și doza injectată,absorbția sistemică rapidă poate avea
loc. Infecție de la tehnica murdara într-o zonă nesterila este un risc
constant. Punctia dural este mai puțin frecventa, dar complicatie
importanta din cauza volumului potențial mare de soluție de anestezic
local, care poate fi injectat accidental intratecal.

Blocarea nervului periferic

Există mai multe blocuri nervoase periferice care au un rol important
în furnizarea de anestezie și anestezie postoperatorie pentru o
intervenție chirurgicală la nivelul membrelor superioare și inferioare și
suprafața corpului (Pinnock et al 1996).Cateva selectari sunt detaliate
mai jos. vezi figura RA23

Bloc de plex brahial

Indicaţii
Anestezia plexului brahial este indicat pentru o mare varietate de
proceduri chirurgicale și pentru gestionarea acută și durere cronică
(vezi Figura RA25).
Anatomia
Anatomia plexului brahial este descrisa în secțiunea 1, capitolul 10.
Importanta practică caracteristica este fascia care investește plexul de
la originile acestuia la rădăcini cervicale între scalen mijlociu și
mușchii anteriori celor cinci nervi terminali la mijlocul nivelului
humeral . Blocada a plexului brahial este teoretic posibil, cu intrarea în
această fascie la orice nivel, deși blocul rezultat va varia în funcție de
volumul și răspândirea ulterioară a soluției. Există mai multe tehnici
descrise în literatura de specialitate, dar cele trei cele mai comune
sunt interscalena(Care se blochează la nivelul celor cinci rădăcini
Vical), al supraclavicularei(Care blochează la nivelul celor trei
trunchiuri) și axilara(Care blochează la cele nivelul celor cinci nervi
terminali). Numai supraclaviculara și axilara sunt descrise mai
jos,deoarece interscalanele sunt tehnici mai exigente.

ECHIPAMENTUL
Pentru injecții cu un singur foc, un scurt conic 22 G, 3.5 cm ac bloc
regional este ideal. Răspunsul tactil al acului la care se adaugă
frecvent parestezie atunci când acul este plasat corect ar trebui să
asigure o rată de succes ridicată (> 85%). Clinicienii experimentati
folosesc un stimulator nervos periferic pentru a confirma plasarea
corectă a acului, iar acest lucru este un adjuvant util pentru a preda
blocuri sau să le îndeplinească la pacienții sedați sau anesteziați.
Pentru a se asigura că acul nu este deplasat prin manipularea sau
schimbarea seringilor în timpul injecției, conceptul de "ac imobil"
(Winnie 1969) foloseste un scurt (10-15 cm), set de extensie de ac la
seringă. Acest lucru permite operatorului să controleze cu atenție acul
în timp ce un asistent face injecția sau schimbă seringi .

Tehnici
Abordarea axilara
Este cea mai simplă tehnică de a învăța,și poartă cel mai mic risc de
complicatii grave. Tehnica practică este descrisă în Figura RA26 și
pozitia pacientulu este prezentată în figura RA27

Notă: acul poate intra în artera axilară, în care caz se aplică aspirarea
ușoară și continuă să avanseze lent acul prin peretele posterior al
arterei până sangele nu mai poate fi aspirat. In acest moment
pacientul poate experimenta parastesie în distribuire a nervului radial,
iar după aspirarea negativă atentă injecția poate fi finalizată -
abordarea transarteriala. Firma digital de presiune trebuie să fie
menținută timp de câteva minute, în cazul în care artera este înțepata.
Într-un adult potrivit, 40 ml anestezic local, va produce, de obicei, un
bloc eficient de plex brahial, dar aceasta nu poate bloca în mod
uniform toti cei cinci nervi terminali, deoarece este o răspândire
variabilă în interiorul mantalei. Astfel, un bloc parțial poate avea loc
cu un teritoriu de nerv ratat (de obicei,musculocutanat), mai degrabă
decât un model de dermatom eșuat așa cum ar fi cazul cu un bloc
interscalen, injectarea se face la nivelul rădăcinilor. Cu bloc
supraclavicular, eșecul parțial se manifestă ca dermatomală (C8 / T1)
și pe teritoriul nervului (median sau ulnar) eșuat, pentru că trunchiul
inferior este cel mai probabil să fie ratat.VEZI FIGURA RA17
Abordarea supraclaviculara
Există o varietate de tehnici descrise, dar abordarea perivascular
subclaviculară( Winnie & Collins, 1964) este un foarte mare succes și
pe bună dreptate popular. O linie trasată de la cricoid lateral peste
mușchiul Sternomastoidian întâlnește marginea posterioara a acestui
mușchi la punctul în care interscalena canelură iese de sub
sternomastoidian, care rulează caudal între anterioară și mijlocie
mușchii scalenus lateral către punctul de mijloc al frontierei
posterioare din claviculă, oferind repere utile. Tehnica practică este
descrisă în Figura RA28, și poziția pacientului este prezentata in Figura
RA29. Vezi figura RA29

Medicamente, doze și volume

Figura RA30 ilustrează droguri, volumele și media duratei de bloc
pentru anestezie chirurgicală în ceea ce privește abordările axilare și
supraclaviculare la plex brahial bloc. Deși volumele relativ mari
indicate pot e de mai sus foaie de date maxime, acestea sunt mai
eficiente decât volume mai mici, utilizate pe scară largă, și cunoscut
pentru a fi în siguranță din cauza ratelor scăzute de absorbție
sistemică din brahială plex teaca. Trebuie să se acorde întotdeauna
dozele maxime de agent anestezic local, calculată pe un corp greutate.
Pentru blocul axilar tehnica va fi cel mai eficient în aspectul median al
brațului superior, antebrațul și de mână, în timp ce pentru distribuția
bloc supraclavicularâ este destul de uniform sub umăr, dar poate fi
mai puțin dens în aspectul ulnar al mâinii.

Complicaţiile
Unele complicatii pot fi considerate ca parte inevitabilă in efectele
unui bloc de succes, în timp ce altele sunt potențial periculoase (Figura
RA31)

Blocul nervului femural

Indicaţii
Nervul femural este normal blocat în combinație cu sciatice,
obturatorul și nervi cutanate laterale,după caz, pentru a asigura un
bloc adecvat pentru amplasamentul propus de o intervenție
chirurgicală. Indicația principală este pentru proceduri ortopedice ale
membrului inferior, în special o intervenție chirurgicală la femur și
articulația genunchiului. Analgezia postoperatorie după un total de
inlocuire a genunchiului sau a ligamentului încrucișat reconstrucție
poate fi impresionanta, ca un singur-shot femural bloc nervos poate
dura pana la 24 de ore, în cazul în care bupivacaină 0,75% este folosit.

Axilar
-Hematom

-Leziunile vasculare

Supraclavicularǎ
-Blocul nervului frenic

-Sindromul Horner

-Bloc recurent nervului laringian

Pneumotorax
Complicații ale blocului de plex brahial- Figura RA31

Anatomie
Nervul femural este cea mai mare ramură a plexului lombar și intră
lateral coapsei artera femurală în sine teaca fascială (Figura RA32).
Acesta poate fi blocat discret ca un singur nerv, folosind 10 ml de
soluție, dar un volum mare (20-30 ml) produce, de fapt, o abordare
distal față plex lombare, care, de asemenea, blochează nervului
obturatoare si a nervului cutanat lateral al coapsei, așa-numitul "3 în
1'block (Winnie et al. 1973), deși există unele incertitudini dacă toti
cele trei nervi sunt blocati în mod fiabil cu această abordare.

Tehnica
Tehnica de practică a blocării nervului femural este dată în Figura
RA33.

Medicamente, doze și volume

Figura RA34 indică durata unui femural cu un singur foc bloc nervos
folosind o solutie cu anestezic local cu actiune de lunga durata.vezi

Figura RA32 Durata poate fi prelungită prin inserarea unui

cateter in teaca nervului femural pentru perfuzie continuă.

Vezi figura RA34

Complicaţiile
Singura complicație semnificativă a blocului nervului femural este
injectarea accidentală de anestezic local in nave femurale, care sunt în
imediata apropiere a nervului. Atenție la detalii la efectuarea blocului
și atentă aspirații rația înainte de injectare va preveni această
complicație care poate fi evitată. Membrul va fi anestezic timp de mai
multe ore și acesta trebuie, prin urmare, să fie protejate împotriva
escarelor și imobilitatea prelungita.

Bloc gleznă
Indicaţii
Alimentarea cu nerv la picior poate fi blocat la glezna pentru a oferi
anestezia chirurgicala și ameliorarea durerii postoperatorii pentru
orice operațiune efectuată distal a maleolelor.Indicatii principale sunt
interventii chirurgicale ortopedice si traumatisme la antepiciorului și
cifre. Cum ar fi o intervenție chirurgicală de corectare a valgus este
foarte dureroasă și blocuri de glezna, folosind bupivacaina 0,5%, poate
oferi 1824 ore analgezie. Deși este de obicei pentru a efectua o
combinație de blocuri la glezna sub anestezie generală ușoară, este
posibil să se utilizeze tehnica la pacienții conștienți. Tehnicile practice
sunt descrise în Figura Ra35.

Nervul tibial
Marginea inferioara la maleola medială și suprafața medială la
tuberozitatea calcaneu. La punctul de mijloc al unei linii între aceste
două repere osoase se introduce un ac de 23 G, la 90 de grade față de
piele până când se atinge periostului a calcaneului chiar sub tali
sustentaculum, care poate fi simtit ca o protuberanță în formă de
semilună pe calcaneu. Se scoate acul de 1-2 mm, se aspireaza și se
injectează lent 5-6 ml. Dacă injecția este în planul corect, adânc pentru
ligamentul colateral medical, anestezicul local va răspândi proximal și
distal pe parcursul nervului tibial.

Nervul peronier profund

Poziționați piciorul în unghi drept față de tibie și se palpeaza pulsul
picioarelor dorsale . Se identifica tendonul de extensorul halucelui
longus prin mutarea degetul mare și se introduce un ac de 23 G între
aceste două repere la 45 de grade la nivelul pielii, până se realizează
contactul cu capătul distal al tibiei. Se scoate acul 1-2 mm, aspirată și
se injectează lent 4-5 ml de anestezic local.

Nervul peronier superficial

Se scoate acul în țesutul subcutanat avand injectarea peronieră
profundă, și realiniaza-l, țintind spre frontiera laterală a piciorului.
Avanseaza acul încet și se injectează 4-5 ml subcutanat, anestezic
local, pentru a produce un anestezic local de bunăstare se extinde
lateral peste dorsala piciorului. Acest lucru poate fi masat ușor să se
răspândească în continuare, în lateral.

Nervul sural
Palpeaza marginea inferioara a maleolei laterale și aspectul lateral al
tuberozității calcaneu și se face o injecție subcutanată cu 5 ml de
anestezic local între aceste două puncte.

Nervul safena
Identifica vena safenă, dacă este posibil, anterioară și proximal de
maleola medială, și injectați o subcutanată de 3-4 ml de anestezic
local în jurul venei, folosind un ac de 23 G. Să aibă grijă a se evita
injectarea intravenoasă și traumatisme la vena.
Figura Ra35 Tehnica de bloc gleza

Anatomia
Cei cinci nervi care alimentează piciorul și glezna sunt ramurile
terminale ale nervilor femural și sciatic. Nervul safenă este ramura
terminală a nervului femural și alimentează pielea peste maleola
medială și o cantitate variabilă de la frontiera mediale a piciorului. Ea
trece anterior la maleola mediana, însoțit de vena safenă. Ceilalti
nervi sunt ramuri ale nervului sciatic, care se împarte în comun
peronier și nervi tibiali în fosa poplitee. Cei mai profunzi și superficiali
nervi peronieri emerg pe dorsala piciorului la nivelul pliului pielii
extensor între pulsul picioarelor dorsale și tendonul extensor
halucelui longus. Adâncul nervului peronier furnizează adânci structuri
ale părților dorsale a piciorului și pielea de pe primul spatiu web;
superficiale livrări nervoase peroneale a pielii dorsale a piciorului și
laterale trei webspaces. Nervul tibial se execută într-un sulcus in
spatele maleolei mediale, profunda a ligamentului colateral medial a
gleznei, însoțită de navele tibial corespunzătoare și se divide în medial
și plantar laterală a nervilor care furniza talpa piciorului și structurile
de plantare profunde.Nervul sural se execută subcutanat între lateral
maleola și calcaneu pentru a furniza frontiera laterală a piciorului.

Medicamente, doze și volume

Bupivacaina 0,5% va asigura anestezia chirurgicala pentru 3-4 ore și
12-18 de ore de analgezie, cu toate că până la 24 de ore este posibilă.
Pentru interventii chirurgicale minore, mai ales la pacienții ambulanti,
lidocaină 2% va oferi 1-2 ore chirurgicale anestezie și 4-6 ore de
analgezie. Fiecare nerv necesită aproximativ 5-6 ml; astfel volumul
total utilizat depinde cu privire la numărul de nervi blocate, desi se
recomanda un maxim de 20 ml.

Complicaţiile
Principalele complicații ale acestor blocuri nervoase sunt cele
potențiale pentru injectarea intravasculară sau traumatisme
vasculare,ca toate injecțiile sunt făcute în mănunchiuri neurovasculare
(cu excepția nervului sural). Cu toate acestea, volumele locale
anestezice sunt mici, acul folosit trebuie să fie mai mare decât 23
ecartament, și aspirând acul înainte de fiecare injectare va minimiza
riscul. Mulți pacienți vor fi mobilizati în curând după o intervenție
chirurgicală, iar acestia trebuie să fie supravegheati.

Se lasa pacientul în poziția culcat pe spate și se identifica coloanele

vertebrale superioare iliacă (ASIS) si tuberculul pubian - reperele
osoase care definesc cele două puncte de injectare. Punctul de
injectare de sus va fi de 1 cm medial și 2 cm caudal ASIS. Faceti o piele
prosperitate lidocainei la acest punct și se introduce un scurt conic 22
G ac regional bloc, în unghiuri drepte față de piele, direct în jos prin
piele si tesutul subcutanat. La o adâncime de 1-2 cm (mai mare la
pacienții obezi), acul se va întâlni extern aponevroză oblică, care va
oferi o rezistență semnificativă la penetrare. Muta acul dintr-o parte în
alta într-un plan orizontal și un scărpinat distinct pe suprafața
aponevrozei va fi simțită.Nervul iliohipogastric (T12 / L1) se află la
adâncime din aponevroză, astfel încât odată ce acul penetrează, se
injectează 5 ml anestezic local. Cu atenție avanseaza acul încă 0,5-1
cm pentru a penetra mușchiul oblic intern (există adesea o ușoară
pierdere de rezistență atunci când acul părăsește suprafața interioară
a mușchiului) și de a crea încă 5 ml de soluție pentru a bloca nervul
ilioinghinal (T12 / L1), imediat adânc în mușchi. Se scoate acul în
țesuturile subcutanate să se infiltreze o subcutanata, zonă în formă de
evantai, folosind 10 ml de soluție entru a bloca fibrele terminale ale
nervului subcostală(T12).

Cea de a doua parte a injecțiaei trebuie făcută peste tuberculul

pubian. Se introduce acul direct în jos la tubercul și se injectează 5 ml
de soluție în jurul valorii de inel inghinal extern la anestezierea
nervului genitofemoral (L1 / 2). Se face sub forma de evantai - o a
doua infiltrare subcutanată pentru a bloca orice fibra care poate
traversa linia mediană.

Figura RA36 Tehnica blocului câmpului inghinal

Bloc de câmp inghinal

Indicaţii
Blocul de câmp inghinal, în combinație cu lumină generală anestezie
este ideal pentru repararea zi caz de hernie. Tehnica ofera o
recuperare rapidă si anestezia și analgezia postoperatorie durează 6-8
ore. În cazul în care intervenția chirurgicală se realizează sub anestezia
locală, ca tehnică unică, un volum mai mare de anestezic diluat local
este de preferat, iar chirurgul ar putea fi necesar să consolideze
anestezia prin infiltrarea directă a structurilor profunde in canalul
inghinal. Tehnica câmpului inghinal locul este detaliat în FigureRA36

Anatomia
Anatomia regiunii inghinale este descrisă în capitolul 1, secțiunea 10
(pagina xxx).
Medicamente, doze și volume
Bupivacaina 0,5% cu adrenalină 1: 200 000 la un total de 30 ml pentru
suplimentarea anesteziei generale lumina va oferi până la 8 ore
analgeziei postoperatorii. Pentru anestezia locala ca o tehnica unica,
50 ml prilocaină 1% este adecvată, dar analgezia doar 2-3 ore
postoperator va rezulta.

Complicaţiile szaiber cristina

Există puține complicații importante, ca tehnica este în principal unul
dintre infiltrare împreună cu discrete blocarea trei nervilor periferici
mici. Din primul punctul de injectare, puncția peritoneului și viscerele
este posibilă dacă se utilizează un ac lung. Injectarea intravasculară
accidentală este întotdeauna o posibilitate cu al doilea punct
injectării, în special vasele femurale. De asemenea, este posibila
blocarea nervului femural din același punct și pacientul se poate
plânge de dureri în site-ul de hernie si o amorțire, picior greu.

Bloc de penis
Indicaţii
Indicația principală pentru blocul de penis este pentru analgezia
postoperatorie pentru adulți și circumcizia de sex masculin
pediatric,deși orice intervenție chirurgicală pe trunchiul penisului va
beneficia.Analgezia este comparabila produsul blocului caudal și
evită efectele motorii și senzoriale cu privire la picioare și disfuncția
autonomă a vezicii urinare și a intestinului control. Nu exista
complicatii majore, cu condiția ca epinefrina sau alte
vasoconstrictoare, care nu sunt utilizate și injectarea intravasculară
este evitată.

Anatomia
Arborele și glandele penisului sunt furnizate de o pereche a nervilor
(nervii dorsală a penisului), care sunt ramuri terminale ale nervului
pudendal (S2, 3, 4). Nervii imperechiati apar sub suprafața inferioară a
simfizei pubiene separate de ligament și adânc la fascia Buck (teaca
fascial din jurul cavernos). Nervii perineali (de cealalta ramură a
nervului pudendal), care inervează partea anterioară a scrotului și
suprafața ventrală linia mediană a penisului este necesar să fie blocate
pentru anelgezia completa a penisului.

Palpati marginea inferioară a simfizei pubiene cu degetul arătător non-

dominant și introduceți un 21 G (pentru adulți) sau ac 23 G (copii și
adolescenți), la aproximativ 45 de grade până ce face contact pubisul
sau transmite doar caudad la ea. Dacă contactele cu ace pubis, re
unghi să-l plimbe pe marginea inferioara si prin fascia lui Buck, care
poate fi detectabil ca o ușoară rezistență la ac. După aspirarea atentă,
se face o singură administrare a injecției în linia mediană (ambii nervi
dorsale pot fi blocate în mod fiabil printr-o singură injecție). Într-un
adult, injectați 7 ml și apoi se injectează încă 3 ml, subcutanat pe linia
mediană a suprafeței ventrale a penisului la intersecția cu scrot,
începând aproximativ 1 cm lateral la raphe linia mediană și finisare 1
cm lateral pe partea cealaltă. Este important să se păstreze
subcutanată ac în timp ce face această injecție sub numele de uretră
este superficială în acest moment. La copii volumul trebuie să fie
redusă proporțional în funcție de greutatea corporală și dimensiunea
penisului.
Figura RA37 Tehnica de bloc a penisului

Tehnica
Tehnica blocului nervului a penisului este dată în figura RA37.Se
obișnuiește să se efectueze acest bloc pe anesteziati sau pacienții
sedați.

Medicamente, doze și volume

Evita soluțiile anestezice locale care contin epinefrina.Bupivacaina
0,5% va oferi 6-8 ore postoperator analgezia în urma tăierii împrejur.
10 ml este suficientă pentru adult; copiii au nevoie de 3-6 ml, în
funcție de greutatea corporală și mărime. Limita dozei totale de
bupivacaina până la 2 mg kg-1 greutate corporală.

Anestezia locală a căilor aeriene superioare

Suprafețele mucoase ale gurii, oropharnyx, glotei și laringe poate fi
anesteziate printr-o combinație de actualitate anestezie si blocuri
nervoase discrete.

Indicaţii
Intubarea traheei la pacientii cu cailor respiratorii dificile din cauza
unei traume sau a bolii.

Anatomia
Alimentarea nervoasa a cailor respiratorii provin din trei surse.Nervul
trigemen furnizează nasopharnyx, cerul gurii (V2) și aspectul anterior
al limbii (V3). Nervul glosofaringian furnizează oropharnyx, aspectul
posterior al limbii și palatului moale. Nervul vag emite doi nervi
-laringe superioar și nervi laringieni recurenti - care alimenteaza
motorul și a fibrele senzoriale pentru căile respiratorii sub media
epiglotă. Vezi figura RA39
Tehnica
Tehnica de anestezie locală a căilor aeriene superioare cuprinde trei
părți, anestezie locală, bloc laringian nerv superior si anestezie
transtraheala. Detaliile practice sunt date in Figura RA38.

Intravenoasă regională
Anestezie (IVRA)
Tehnica de utilizare curentă diferă pentru descrierea originală a lui
august Bier în 1908, deși este adesea numit "bloc Bier". Catafalc
plaseaza două turnichete pe de antebraț și injectat procainei direct
într-o venă izolată prin chirurgie cut-jos. Cu toate ca o tehnica de doua
garouri a fost recent reevaluată, un garou este utilizat în practica
modernă.

Indicaţii
Orice interventie chirurgicala care dureaza mai puțin de 1 oră sub
nivelul cot în braț sau glezna in picior.

Echipamentul
Garoul utilizat trebuie să fie întreținut în mod corespunzător cu
calibrarea regulată a manometrului și trebuie să fie de proiectare
aprobat. manșete Tensiometrul nu trebuie sa fie folosit. Special
concepute pentru duble manșete turnichet sunt disponibile: acestea
permit manșeta proximală să fie aruncata în aer în timp ce blocul este
stabilit, iar apoi manșeta distală este umflata peste pielea anesteziata
pentru a fi utilizate în timpul intervenției chirurgicale și cea proximală
dezumflata. Acest lucru îmbunătățește confortul în timpul procedurii
prelungite, dar pacientul poate experimenta în continuare durere
profundă de mușchi ischemici.vezi figura Ra40
Tehnica
Tehnica de practică pentru efectuarea IVRA este prezentată în Figura
RA41.Analgezia va fi completă în termen de 15 minute folosind
prilocaina 0,5%. Manșeta ar trebui să rămână umflata timp de cel
puțin 20 de minute, timp după care dezumflarea manșetei și
eliberarea sistemică a medicamentului anestezic local, nu ar trebui sa
cauzeze reacții nedorite, cu toate că, ocazional, unele simptome
tranzitorii sistemice minore, cum ar fi lumina confuzională sau de
tinitus sunt reportate.IVRA în picior, nu este practic, dacă manșeta
trebuie să fie plasata în jurul coapsei, deoarece presiunile inflaționiste
de 300-400 mm Hg a tensiunii arteriale sistolice de mai sus și volume
foarte mari de anestezic local sunt necesare. În cazul în care o
intervenție chirurgicală este limitată sub glezna, cu toate acestea, apoi
o manșetă în jurul valorii de vițel este posibil, folosind presiuni și
volume de medicamente similare cu cele din braț, deși exsangvinare
nu poate fi ideala ca partea inferioară a piciorului are un
compartiment cu două oase și între naveletibia și fibula nu va fi
comprimata. Este deasemenea un risc de afectare a nervului peronier
în regiunea capului fibulei în cazul în care un garou mare este aplicat.

Medicamente, doze și volume

Agentul anestezic local licențiat în prezent pentru IVRA este prilocaina
0,5%. Pentru un mascul adult, 60 ml de 0,5% (300 mg)produce bloc
senzorial bun si este bine cu doza maximă recomandată de 600 mg.

Referințe și în continuare lectură

Armitage RO. Bloc caudal la copii.Anestezie1979;34: 396.

Bromage PR. O comparație a clorhidratului și carbon

Sărurile de dioxid de lidocaină și prilocaină în analgezie epidurală.

Acta Anaesthsiol Scand Suppl 1965; 16: DL 55-69.Brown.

Anestezia regională și Analgezie. Philadelphia, PA: Saunders,1996.

Carrie LES. Extradural, blocul coloanei vertebrale sau combinate

pentru anestezie chirurgicale obstetricale.Br J Anaesth1990 65:225-33.

Greene NM. Distribuția de soluții anestezice locale în spațiul

subarahnoidian.Anesth Analg 1985; 64: 715-30.

Pinnock CA, Fischer HBJ, Jones RP.Blocada nervoasa periferica

Edinburgh: Churchill Livingstone, 1996.

Schulte-Steinburgurg O, Ralhfs VW. Răspândirea de analgezie

extradural după injectarea caudal la copii: o study.Br statistică J
Anaesth 1977; 49: 1027 -34.

Winnie AP. Un "ac imobil" pentru blocuri nervoase.

Anestezie 1969;31: 577-8.

Winnie AP, Collins V. subclavicular Tehnica perivasculară anestezie de

plex brahial.
Anestezie 1964;25:353-63.

Winnie AP, Rammamurthy S, Durrani A. inghinale

Technic paravasculare anesteziei plexului lombar: a "3 în

1"bloc.Anesth Analg 1973;52: 989-96.