Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Implantologie Curs PDF
Implantologie Curs PDF
Cuprins
Abrevieri.............................................................................................................. 8
1. Introducere.................................................................................................... 10
3
Cuprins
4
Noţiuni de implantologie orală
5
Cuprins
6
Noţiuni de implantologie orală
7
Abrevieri
Abrevieri
9
1. Introducere
1. Introducere
restaurărilor protetice.
Implantologia orală a dus la schimbarea unor principii şi a răsturnat
concepţii în stomatologie în general şi în protetică în special. De aceea în 1996 la
Bucureşti, Iaşi, Cluj şi Timişoara ea a devenit disciplină obligatorie. Astfel viitorul
medic stomatolog primeşte un minim necesar de cunoştiinţe într-un domeniu reltiv
vast pe care ulterior prin cursuri postuniversitare şi-l va putea îmbogăţi mereu.
11
2. Locul implantelor în stomatologie
12
Noţiuni de implantologie orală
2.3.3. Parodontologie
Marea dilemă a parodontologiei actuale este: a conserva sau a implanta
?. Metodele conservatoare din parodontologie reclamă tratamente lungi, laborioase
şi chiar dureroase cu un prognostic îndoielnic, de maximum câţiva ani. Extracţia
unui dinte parodontotic la momentul oportun permite conservarea unui suport osos
suficient pentru inserarea unui implant în condiţii optime. Prelungirea terapiei
parodontale sau recidivele aceste maladii pot antrena pierderi osoase considerabile,
situaţii când inserarea unor implante devine imposibilă sau cel puţin dificilă.
13
2. Locul implantelor în stomatologie
2.3.4. Endodonţie
Eşecurile din endodonţie: recidivele leziunilor periapicale, canalele
impermiabile, dinţii fracturaţi etc. duc adeseori la necesitatea îndepărtării unor dinţi.
Inserarea unui implant imediat, procedeu pe care-l poate învăţa orice endodont
calificat, poate să-l salveze adeseori din situaţii neplăcute.
2.3.5. Ortodonţie
Implantele sunt din ce în ce mai utilizate în ortodonţie pentru tracţionarea
unor dinţi la pacienţi cu edentaţii parţiale. Implantele servesc drept suport pentru
aplicarea unor forţe intraorale ce contribuie la redresarea şi/sau repoziţionarea
acestor dinţi. Publicaţii recente atestă că un implant poate servi la deplasarea unuia
sau a doi dinţi monoradiculari sau chiar a doi molari.
14
Noţiuni de implantologie orală
17
3. Din istoricul implantologiei orale
18
Noţiuni de implantologie orală
(fig.3.3); trei ace subţiri din tantal sunt inserate intraosos şi solidarizate extern pentru
a suporta elementul de suprastructură. Benoit şi Michelet folosesc implantul
transosos utilizând modelul implantului lui Scialom.
19
3. Din istoricul implantologiei orale
20
Noţiuni de implantologie orală
1 ADA - American Dental Association (lb. engleză) - Asociatia Medicilor Stomatologi din SUA
2 CDMD - Council on Dental Materials and Devices (lb. engleză) - Comisia pentru materiale şi aparate
stomatologice
3 NIDR - National Institute of Dental Research (lb. engleză) - institutul naţional de cercetări dentare
21
3. Din istoricul implantologiei orale
22
Noţiuni de implantologie orală
4.1. Maxilarul
Maxila este un os pereche si neregulat, situat în centrul feţei, împrejurul
său grupându-se celelalte oase ale feţei. Maxilarul superior intră în constituţia
palatului osos, şi delimitează unele cavităţi anatomice: cavitatea bucală - superior,
cavitatea nazală - lateral, orbita - inferior, fosa infratemporala şi pterigopalatină -
posterior. Fiecare maxilă este formată în realitate din două oase care s-au sudat în
timpul dezvoltării, maxila propriu-zisă şi osul incisiv.
4.2. Mandibula
Mandibula este un os median şi nepereche, şi constituie singură
maxilarul inferior. Este singurul os mobil al feţei, articulându-se cu osul
temporal la nivelul ATM1.
26
Noţiuni de implantologie orală
27
4. Anatomia maxilarului şi mandibulei
Fig.4.10. Secţiune prin maxilar - se observă formarea unui golf sinusal consecutiv
extracţiei molarului prim superior şi a premolarului prim superior.
28
Noţiuni de implantologie orală
5.1.1. Biocompatibilitatea
Prin biocompatibilitate se înţelege posibilitatea ca un organism viu să
tolereze în anumite limite, fără a determina apariţia unor reacţii de apărare, un
material străin de el, inserat în intimitatea lui. Rateitschack şi Wolf au definit
biocompatibilitatea astfel: "un material este biocompatibil dacă la nivelul unui
organism viu produce doar reacţii dorite sau tolerate" sau "un material cu o
biocompatibilitate optimă nu produce reacţii tisulare nedorite". Se înţelege că există
mai multe grade de compatibilitate. O biocompatibilitate absolută este o utopie
(Williams).
În sensul mai restrâns al termenului pot fi luate în considerare doar acele
materiale la care reacţiile mediului vital în care sunt introduse sunt atât de
neînsemnate, încât acestea nu se influenţează negativ reciproc. Un rol determinant îl
au procesele chimice, fizico-mecanice, electrice şi cele specifice de suprafaţă.
Ca etalon în ceea ce priveşte biocompatibilitatea materialelor folosite în
implantologia endoosoasă, este considerat în primul rând reacţia lor cu osul, cu toate
29
5. Materiale utilizate în implantologia orală
32
Noţiuni de implantologie orală
33
5. Materiale utilizate în implantologia orală
ori mai mari decât ale osului spongios şi de circa 2 ori mai mare decât ale osului.
De exemplu, produsul ceramic Allotropat (Heyl) are o rezistenţă la compresiune
de 400 MN/m2, faşă de numai 40-60 MN/m2 şi 150-200 MN/m2 cât are osul
spongios respectiv osul cortical. Coeficientul de elasticitate şi rezistenţa la
tracţiune sunt nesatisfăcătoare, aceste materiale fiind foarte casante.
De pe suprafaţa produselor pe bază de fosfat de calciu sunt eliminaţi
ioni pozitivi de calciu, ioni negativi de fosfat, precum şi ioni hibrid. Acest
fenomen de suprafaţă favorizează reuşita unui implant intraosos, procesele de
demineralizare consecutive, fapt ce le justifică denumirea de bioactive.
Mulţi cercetători cum ar fi Clarc & colab., Schweiber, Donath şi Dielert
au arătat că materialele pe bază de fosfat de calciu favorizează desigur
osteogeneza, însă în ciuda acestui fapt nu li se poate atribui calitatea de a fi
osteoinductive fenomen care a fost presupus mult timp. La aceste materiale nu
s-au constatat nici un fel de reacţii toxice sau de respingere.
Deoarece materialele pe bază de os deproteinizat, cât şi HA sub formă
de pulbere sunt supuse rapid proceselor biologice de resorbţie, ele se folosesc
astăzi în tratamentul de restaurare al defectelor osoase periimplantare. Sunt
aşa-zisele produse de fuziune, sau ceramici pe bază de fosfat de calciu care se
folosesc fie în amestec fie singure.
34
Noţiuni de implantologie orală
a b
Fig.5.1. Principalele situsuri de recoltare a grefelor osoase intraorale din a) mandibulă b) maxilar.
36
Noţiuni de implantologie orală
37
5. Materiale utilizate în implantologia orală
38
Noţiuni de implantologie orală
40
Noţiuni de implantologie orală
41
5. Materiale utilizate în implantologia orală
42
Noţiuni de implantologie orală
43
6. Diagnosticul preoperator, bilanţul radiologic, preprotetic şi estetic
Adresa:_________________________________________________________
________________ __________________
Data Semnătura
44
Noţiuni de implantologie orală
47
6. Diagnosticul preoperator, bilanţul radiologic, preprotetic şi estetic
48
Noţiuni de implantologie orală
49
7. Clasificarea edentaţiilor în restaurările protetice pe implante
Pentru un os cu lăţime de 5 mm sau mai mult este necesară o lungime în sens mezio-
distal de 5 mm. O lăţime de 2,5 până la 5 mm are nevoie de o lungime în sens
mezio-distal de circa 15 mm pentru a obţine o suprafaţă de contact os-implant
suficientă.
52
Noţiuni de implantologie orală
53
7. Clasificarea edentaţiilor în restaurările protetice pe implante
astfel (fig.7.6.):
0. os alveolar dentat; 1. creastă alveolară înaltă şi lată;
2. creastă alveolară înaltă şi îngustă; 3. creastă alveolară înaltă şi ascuţită;
4. crestă alveolară lată, redusă ca înălţime; 5. crestă alveolară resorbită complet.
55
7. Clasificarea edentaţiilor în restaurările protetice pe implante
56
Noţiuni de implantologie orală
57
7. Clasificarea edentaţiilor în restaurările protetice pe implante
58
Noţiuni de implantologie orală
59
7. Clasificarea edentaţiilor în restaurările protetice pe implante
8. Clasificarea implantelor
62
Noţiuni de implantologie orală
designul lor şinând cont de atrofia, diferită la maxilar (centripetă) faţă de mandibulă
(centrifugă). Conectorii care se prezentau în trecut sub formă de bare semirotunde
sunt la ora actuală sub formă de bare plate.
Schröeder A. şi Popa E. citează cazuri de edentaţii rezolvate cu implante
subperiostale care au rezistat timp de peste 25 de ani.
Iniţial implantele s-au turnat din vitaliu, apoi din vitaliu cu stâlpi din titan şi
ulterior din titan. A fost îmbunştşşită tehnica de amprentare a patului osos receptor,
tehnicile de determinare a relaşiei centrice pentru ca de la început să se poată plasa
stâlpii viitoarei suprastructuri în poziţii optime şi mai ales la înşlşimi potrivite cu
spaţiul protetic existent. Stâlpii pot fi confecţionaţi din material plastic sau din metal
care după adaptare şi paralelizare se pot turna din aur, din titan cu diferite angulaţii
(şi care se fixează prin înşurubare) sau aşa zişii stâlpi pe bilă prin înşurubare pentru
ancorarea supraprotezşrilor. Ca derivate ale implantului subperiostal total se cunosc:
implantul subperiostal unilateral şi implantul tripodal al lui Linkow.
Şcoala timişoreană de implantologie orală are o experienşă remarcabilă în
domeniul implantului subperiostal. Emanoil Popa a efectuat sute de implante
subperiostale şi a contribuit la dezvoltarea implantelor subcorticale. implante.
Deşi azi aceste implante se toarnă din titan a fost menşinută şi varianta
inişală din vitaliu. Există implante subperiostale totale dar şi unilaterale sau
tripodale, ultimele imaginate de Linkow.
Tehnica
- premedicaşie de sedare (la pacienţi anxioşi);
- anestezie tronculară periferică;
- incizie muco-periostică de la o extremitate la alta a crestei;
- decolarea a două lambouri (vestibular şi oral) care să expună bine zona de
os pentru amprentare;
64
Noţiuni de implantologie orală
Fig.8.3. Transfixarea unor dinţi parodontotici 4.1. şi 3.1. cu implantare deficitară. Se observă cum
cele două tije de tranfixare pştrund în corpul osului mandibular până în corticala marginii bazilare.
1
implant rădăcină - termen validat de către Academia Americană de Implantologie în anul
1988.
66
Noţiuni de implantologie orală
67
8.Clasificarea implantelor
68
Noţiuni de implantologie orală
69
8.Clasificarea implantelor
Fig.8.7. Implante lamă. a) implante lamă; b) punte agregată pe două lame şi trei dinţi naturali.
70
Noţiuni de implantologie orală
71
8.Clasificarea implantelor
deoarece numai astfel se poate aprecia corect poziţia implantului în canalul radicular
şi ţesutul osos. Destul de frecvent, în zona frontală maxilară, pot apşrea situaşii în
care baza procesului alveolar este îngustă şi atrofiată, neputându-se realiza în
condiţii optime fixarea implantului în os. În astfel de sişuaşii se recomandă
realizarea, preoperator, a unei radiografii la distanţă, eventual cu un instrument
introdus în canalul radicular.
Forma, materialul şi configuraşia suprafeţei implantelor utilizate in
transfixaţie diferă. Astfel, se deosebesc urmştoarele tipuri de implante: conice,
netede; cilindrice, netede şi sub formă de şurub. Implantele uşor conice, cu
suprafaţă netedă sunt preferate, deoarece se poate obţine o închidere marginală bună
în zona apicală rezecată. Acest lucru a fost dovedit de cştre Tetsch (1986) şi
Zimmermann (1990), prin studii microscopice.
Ideea transfixaţiei dentare, prin care să se realizeze o prelungire radiculară,
precum şi mutarea centrului de rotaşie spre apical în caz de solicitare extraaxială a
dintelui, este relativ veche. Astfel, în 1934 Abel a experimentat pe câini un implant
de transfixaţie din oşel inoxidabil V2a. Metoda a fost preluată ulterior de Strock &
Strock, care brevetează un sistem de ştifturi din vitalium.
În 1947, Souza propune o metodă de inserare a unui "stabilizator intraosos"
la dinţii cu rezecţii apicale întinse, în care se produce o scurtare mare a rădăcinii şi în
anumite forme de parodontopatie. El recomandă utilizarea procedeului în special la
frontalii superiori. Souza şi, mai târziu Bruno (1954) utilizau pentru transfixarea
dinţilor ştifturi turnate din vitalium.
La noi în şară, V.Teodorescu şi P.Georgescu comunică, în 1958, utilizarea
acestei metode cu rezultate bune la două cazuri cu rezecţii apicale întinse.
Cherchéve şi colaboratorii sşi practică "transplantarea armatş" cu o tijă
metalică de transfixaţie. Ei denumesc această asociere (dinte natural + tijă metalică
de transfixare) "implant biologic". Staegemann utilizează în 1971 pentru transfixaţie
implante din aliaje de Cr-Co şi Ag-Pd, iar Pruin practică transfixaţia dentară asociată
cu rezecţie apicală, folosind tije de titan.
În 1973, Dietz propune utilizarea unor implante de transfixaţie din sârmă
de Cr-Co-Mo-Wiptam, iar Wirz lansează sistemul de ştifturi filetate din
Syntacoben®, un aliaj de Co-Cr-Mo-Ti. În 1984, Wirz propune pentru transfixaţia
radiculară şuruburi din Syntacoben® cu strat superficial de niobiu, îmbunştşşindu-le
astfel rezistenşa la coroziune.
La ora actuală, pentru transfixaţia dentară se utilizeazxă implante din aliaje
de titan şi tantal, precum şi din ceramică aluminoasă, cele mai rşspândite sisteme
fiind ZWK - după Dildei (sistem bicomponent -ştift radicular şi dospozitiv coronar),
UTS (sistem universal de transfixaţie), ambele utilizând implante din titan şi
sistemul Biolox (Bioceram), la care implantul este din ceramică aluminoasă. Aceste
sisteme moderne de ştifturi elaborate din materiale biocompatibile, precum şi
intervenşia chirurgicală relativ simplă care permite pşstrarea integritşşii inserţiei
epiteliale fiziologice a dintelui, au readus transfixaţia dentară, ca procedeu de
implantare endodontic-endoosos, în centrul atenşiei.
Transfixaţia dentară se indică în:
72
Noţiuni de implantologie orală
Fig.8.8. Transfixarea caninilor mandibulari şi solidarizarea lor printr-un sistem Dolder, în vederea
realizşrii unei supraprotezşri: 1) secţionarea dinţilor la nivelul festonului gingival, pentru a reduce
braşul de forţă; 2) stabilizarea endodontico-endoosoasă a dinţilor; 3) sistemul de bară Dolder; 4)
profilul elementului special de menşinere, sprijin şi stabilizare al viitoarei proteze.
73
8.Clasificarea implantelor
Fig.8.9. Raporturile cu cavităţile anatomice, în vederea consolidşrii dinţilor laterali prin intermediul
implantelor de transfixaţie: a) dinţi posteriori maxilari; b) dinţi posteriori mandibulari.
75
8.Clasificarea implantelor
76
Noţiuni de implantologie orală
77
8.Clasificarea implantelor
78
Noţiuni de implantologie orală
79
8.Clasificarea implantelor
Filetul este ascuşit şi se termină cu o porşiune netedă mai îngustă spre colet
(umşr). Distanţele dintre vîrful implantului Si marginea superioară a umşrului
(lungimea corpului implantului) măsoară 9 mm la implantele scurte şi medii şi 11
mm la implantele lungi (fig.8.12.).
Corpul implantului (fşră filet) are o lăţime de 3 mm, ca şi stâlpul, care
prezintă o faşetă pe o parte oferind o retenşie bună cheii de inserare a implantului şi
a suprastructurii coronare.
Sistemul Bioceram tip E este indicat în mod special ca implante imediate
intr-o alveolă proaspştă, postextracţional, dar poate fi utilizat şi ca un implant tardiv.
Conform celor relatate de Mrochen şi Tetsch în 1983, acest tip de implant a
fost utilizat exclusiv ca implant imediat în zona frontală, atunci când prin traumatism
s-a pierdut peretele alveolar vestibular şi nu s-a mai putut insera în condiţii optime
un implant imediat tip Tübingen.
Instrumentarul necesar inserării acestui tip de implant este reprezentat de
freze spiralate cu diferite grosimi, o cheie de inserare, trei implante de măsură şi o
tijă de determinare a lungimii de lucru care se fixează cu ajutorul unor stopere de
silicon.
Timpii de inserare ai implantului sunt:
- preoperator se va realiza o radiografie pe care se va aprecia distanţa dintre
fundul alveolei şi planşeul sinusului maxilar sau al foselor nazale. Trebuie apreciată
şi calitatea structurii osoase;
- sub anestezie locală se va extrage dintele afectat, se chiuretează alveola şi
se verifică integritatea pereşilor osoşi;
- se determină direcţia de inserare a implantului, astfel încât să nu fie lezată
compacta vestibulară, deoarece acest tip de implant nu permite angularea stâlpului;
la nevoie se poate adapta uneori o poziţie uşor vestibularizată a acestuia.
81
8.Clasificarea implantelor
83
8.Clasificarea implantelor
unui spaţiu redus până la planşeul foselor nazale, respectiv al sinusului maxilar, este
contraindicată inserarea implantelor imediate Bioceram.
Rezumând aceste date, rezultă că implantele imediate sunt tot mai rar
utilizate în prezent. Atunci când nu există altă variantă protetică, care să asigure
fizionomia corespunzştoare, este de preferat un implant tardiv, care dă rezultate mai
bune pe termen lung.
În urmştorii ani se va decide dacă implantele imediate vor mai fi sau nu
utilizate în viitor.
1
IMZ - Intramobiles Zylinderimplantat - implant cilindric intramobil (lb. germană)
2
TPFS - Titan Plasma Flame Spray
85
8.Clasificarea implantelor
Fig.8.14. Comparaţie între mobilitatea fiziologică a unui dinte natural şi mobilitatea unui implant IMZ
(schemă); a) acţiunea unei forţe orizontale; b) acţiunea unei forţe axiale.
Extensia permucozală a fost până în 1989 un cilindru de 3,3 respectiv 4
mm în diametru şi de 2, 4, 6 sau 8 mm înălţime (fig.8.15.a) care se fixa prin
înşurubarea elementului intramobil în implant. În 1989 a fost introdus conectorul
intramobil (IMC - Titan Insert) şi elementul intramobil (IMC - Intramobiles
Element) (fig.8.15.b).
Fig.8.15. Implantul IMZ: a) extensia permucozală şi elementul intramobil (până în 1989); b) acelaşi
implant IMZ însă cu conectorul intramobil din Titan şi elementul intramobil utilizat după 1989 până în
prezent.
Fig.9.9. Metodele vechi şi noi de transfer şi confecţionarea a modelelor sistemului de implante IMZ:
a) sistemul vechi; b) sistemul nou TwinPlus "KINETIC LINE"; c) sistemul TwinPlus "ESTHETIC
LINE".
Fig.8.18. Implante IMZ: a) implantul IMZ cu coroana aplicată; b) implante IMZ de diferite lungimi şi
diametre, acoperite cu strat TPFS sau hidroxiapatită.
Etape de lucru:
- intervenţia chirurgicală începe cu incizia şi decolarea lamboului
mucoperiostic, după care urmează modelarea tablei osoase, cu reducerea tuturor
muchiilor ascuşite prezente la acest nivel.
- forarea puţului implantului se face cu freze calibrate, cu diametru
crescând, până ce se obţine cavitatea corespunzştoare implantului care va fi inserat.
Frezele sunt prevşzute cu marcaje, pentru a determina lungimea de lucru. Este
indicat ca după fiecare etapă de forare să se efectueze spşlşturi cu ser fiziologic
steril.
- verificarea cavităţii osoase se face cu ajutorul unor sonde de măsură, după
care se fac spălături, pentru a îndepărta orice particulă de os restantă după preparare.
- inserarea implantului se face cu un instrument de poziţionare, pe care se
aplică lovituri dozate de ciocan. Înainte de inserare este indicat ca cilindrul
implantului să fie umectat cu ser fiziologic steril şi apoi se va aplica un mediu
hidrofob (vaselină Nebacetin, Ledermix) dintr-o capsulă sterilă.
- ultimul timp al primei faze chirurgicale este reprezentat de aplicarea
şurubului de acoperire şi de suturarea mucoasei peste cilindru. Postoperator se
recomandă o radiografie panoramică de control.
A doua fază chirurgicală are loc după 3 luni la mandibulă şi 4-6 luni la
maxilar de la inserarea implantului. Ea constă în excizia sau cauterizarea mucoasei
acoperitoare, scoaterea şurubului de acoperire şi spălarea acestuia cu ser fiziologic
pentru a îndepărta orice urmă rămasă din mediul hidrofob aplicat anterior. In
continuare se poziţionează stâlpii de transfer şi se ia amprenta, de preferat cu un
88
Noţiuni de implantologie orală
1
HA-TI - Handaufbereitung-Titan (lb. germană) - titan prelucrat manual
89
8.Clasificarea implantelor
1
Per Ingvar Bränemark - profesor suedez de protetică dentară. Primul cercetător care a
descris procesul de osteointegrare al unor materiale străine organismului.
90
Noţiuni de implantologie orală
1
ITI - Internationaler Team für Implantologie.
91
8.Clasificarea implantelor
Toate cele trei forme pot fi de stadiul unu sau doi şi se prezintă în două
diametre cu lungimi diferite. Cel mai răspândit implant din sistemul Bonefit, la ora
actuală este cel sub formă de şurub compact, cu diametrul de 4 mm şi lungimi de 8,
10, 12, 14 şi 16 mm pentru cele de stadiul 1 (fig.8.20.b). şuruburile sunt din titan, la
suprafaţă având un strat de TPFS, care se limitează strict la porşiunea intraosoasă a
implantului, porşiunea coletului (transgingivală) fiind lustruită. Modul de prezentare
al firmei Straumann, pentru implantele ITI-Bonefit, este în ampule sterile. De
remarcat faptul (ca o particularitate pentru sistemul ITI-Bonefit), că implantele de
stadiul doi nu se vindecă subgingival, nefiind necesară o a doua intervenşie
chirurgicală pentru descoperirea implantului.
92
Noţiuni de implantologie orală
1
KSI - Kompressions Schrauben Implantat (implant şurub de compresiune).
93
8.Clasificarea implantelor
94
Noţiuni de implantologie orală
Fig.8.23. Cilindrele Pitt-Easy-Bio-Oss se livrează în trei diametre (3.25, 3.75 şi 4.00 mm) la lungimi
diferite, fiind numerotate printr-un sistem de culori.
95
8.Clasificarea implantelor
În alegerea şuruburilor funcţionează regula: "cu cât diametrul este mai mic
cu atât implantul trebuie să fie mai lung". Şurubul lui Garbaccio este indicat cu
precădere la tinerii care prezintă edentaţii prin traumatisme. Ca şi şurubul lui Bauer
acest şurub poate fi încărcat imediat. Când se utilizează ca implant imediat (într-o
alveolă proaspătă), reuşita este condiţionată de înşurubarea lui dincolo de regiunea
apicală a alveolei goale, în ţesut osos sănătos, cu precădere în corticala opusă.
Osteointegrarea şi "vindecarea" în general poate fi potenţată de fixarea
suprastructurii temporare de feţele proximale ale dinţilor vecini (în situaţia
edentaţiilor unidentare), prin tehnici de colaj.
99
8.Clasificarea implantelor
Fig.8.29. Cele patru posibilitşşi de inserare a implantelor lamă în funcţie de diferite situaşii clinice cu
edentaţii terminale mandibulare (după E. Misch): a) lamă cu stâlpi dubli pe care se sprijină o punte
cu sprijin mixt; b) lamă cu stâlpi dubli pe care se sprijină o punte cu sprijin mixt ce include
premolarul doi şi primul molar; c) punte cu sprijin exclusiv pe implante: mezial un implant sub formă
de rădăcină şi distal o lamă cu stâlp dublu; d) o lamă cu doi stâlpi plasată în regiunea premolarilor şi
în jumştatea mezială a primului molar poartă o suprastructură care se sprijină mezial şi pe canin. În
cazul agregşrilor mixte, dinţii naturali nu vor fi mobili, eventual pot fi devitalizaşi.
100
Noţiuni de implantologie orală
101
8.Clasificarea implantelor
102
Noţiuni de implantologie orală
9.3.1. Preforarea
După efectuarea unui marcaj preliminar al locului de emergenţă al
stâlpului, preforajul se poate efectua cu două tipuri de freze:
a) freză globulară din carbură de tungsten cu un diametru de 1,5-2 mm şi
cu o parte de fixare suficient de lungă; ea acţionează pe o profunzime de câţiva
milimetri.
b) freză chirurgicală din oţel tip Zekrya.
Fig.9.3. Preforajul: a) cu o ferză globulara sub jet de ser fiziologic; b) la mandibulă permite
străpungerea şi depăşirea corticalei
106
Noţiuni de implantologie orală
Fig.9.5. Preforajul intermediar se face în scopul preparării (calibrării) purşiunii iniţiale a puţului osos
pentru accesul frezei imediat următoare. Partea lucrătoare a frezei are un diametru de aproximativ
3 mm iar terminaţia acesteia este rotunjită.
PREFORAJ
(freze Zekrya; globulare)
1000-1500 ture/minut
FORAJ INIŢIAL
freză pilot (diametrul mediu 2 mm
în funcţie de lungimea implantului)
800-1000 ture/minut
PREFORAJ INTERMEDIAR
freză globulară sau preforaj
pe o înălţime de 2 mm
800-1000 ture/minut
FORAJ INTERMEDIAR
freză cu diametru de 2,8-3,3 mm
corespunzător lungimii implantului
500-800 ture/minut
INSERAREA IMPLANTULUI
manual (cheie) sau micromotor
15 ture/minut
108
Noţiuni de implantologie orală
Fig.9.6. Foraj terminal realizat cu o freză cu un diametru de 3-3,40 mm, în funcţie de densitatea
osului, prepară trecerea tarodului.
Fig.9.7. Dacă implantul este evazat cervical, lojeta evazata se prepară cu o freză adaptată acestui
scop.
109
9. Timpii de inserare a implantelor
110
Noţiuni de implantologie orală
Fig.9.9. Implantul se introduce în puţ fie manual (cu o cheie), fie acţionat mecanic cu micromotorul.
În final se va dispune razant cu osul, evntual 1-2 zecimi de milimetri sub nivelul crestei, niciodata
deasupra acesteia.
Fig.9.11. Patul osos receptor al implantelor cilindrice impactate se calibrează exact conform
gabaritului implantului.
Fig.9.12. Implantele cilindrice se inseră printr-o simplă presiune digitală, fără a genera presiuni
primare. Ele se situează la nivelul osului sau uşor dedesuptul corticalei crestei.
112
Noţiuni de implantologie orală
PREFORAJ
(freza Zekrya, globulare)
1000-15000 ture/min
FORAJ INIŢIAL
(freză pilot de diametrul 2 mm)
800-1000 ture/min
PREFORAJUL INTERMEDIAR
(freză globulară sau de
perforare 2 mm în înălţime)
800-1000 ture/min
FORAJ INTERMEDIAR
(freză-burghiu-intermediară cu
diametrul de 2,8-3,3 mm
pe înălţimea implantului)
500-800 ture/min
FORAJ TERMINAL
(freză cu diametrul implantului
pe înălţimea acestuia)
200-300 ture/min
INSERAREA IMPLANTULUI
Tabelul 9.3. Vitezele de rotaţie corespunzătoare diferitelor etape de inserare a unor implante
şurub sau cilindrice (impactate).
113
9. Timpii de inserare a implantelor
Fig.9.13. Implantele lamă (a) câteva secvenţe care atestă inserarea lor.
Implante lamă (b) verificarea patului osos cu o lamă şablon;
c) inserarea implantului propriu-zis prin lovire cu ciocanul.
9.9. Suturi
Realizarea suturilor trebuie să respecte mai multe principii: etanşarea cât
mai bună a plăgilor, aplicarea cât mai intimă a lambourilor pe ţesuturile subiacente,
acoperirea în totalitate a implantelor, să suporte ulterior o eventuală proteză adjunctă
(să permită un sprijin muco-periostal).
114
Noţiuni de implantologie orală
Sunt utilizate mai multe tipuri de fire de sutură. Mulţi autori preferă pe cele
resorbabile (Vicryl) de rezistenţă acceptabilă şi care suprimă timpul de eliminare a
firelor, operaţiune (uneori) dezagreabilă pentru pacient. Punctele de sutură pot fi
simple cu nod dublu sau triplu, la 5 mm unul de altul; în "U" care oferă o etanşeitate
mai bună şi ele la aproximativ 5 mm unul de celălalt, le surjet, care asigură o
cooaptare perfectă a buzelor plăgii dar au dezavantajul că folosesc un singur fir şi un
singur nod, care când se strânge trebuie să etanşeizeze întreaga plagă.
Fig.9.15. După redeschiderea chirurgicală a zonei de inserare se aplică fie un şurub de cicatrizare
(A) fie un stâlp de amprentare (B).
ANESTEZIA
Reperarea implantului
radiografii
metode de ghidare chirurgicale
Descoperire chirurgicală
Incizie
prin operculizare
Decolarea Repoziţionarea
Amprentă
lambourilor apicală
Şurub de cicatrizare
Sutură
116
Noţiuni de implantologie orală
9.11.1. Sinuslift
Metoda face parte din implantologia invazivă şi a fost descrisă de cştre
Boynes şi James în 1980. Procedeul se bazează pe propunerea de modificare a
metodei de abordare a sinusului maxilar în zona fosei canine (tehnica Calt Well-
Luc) şi a fost propusă de Tatum în anii '70. Tehnica actuală a fost prezentată tot de
Tatum în 1986.
Adeseori datorită unei atrofii exagerate sau a pneumatizării sinusului
maxilar rezerva osoasă în zona premolaro-molară maxilară devine insuficientă.
Pentru remedierea acestei insuficienţe au fost preconizate două metode:
a) augmentarea de creastă cu transplant osos şi fixarea acestuia cu
implante;
b) operaţia de sinuslift.
Metoda de augmentare cu transplant osos se practică mai puţin deoarece
este mai laborioasă şi constă practic în două intervenţii: una de recoltare a
transplantului şi alta de fixare a acestuia cu implantele. Intervenşia cea mai des
folosită este cea de sinuslift sau augmentarea subantrală. Metoda constă în
interpunerea unui material auto, homo, hetero sau aloplastic între mocoasa sinusală
şi planşeul osos al sinusului din regiunea crestei alveolare vizată pentru inserarea
implantelor.În cursul derulării tehnice configuraţia crestei alveolare nu se modifică
iar membrana sinusală a lui Schneider nu este lezată, ea fiind doar decolată şi
ridicată (sinusfloorelevation).
Tehnica constă dintr-o osteotomie în formă de "U" a peretelui vestibular al
sinusului maxilar; partea cranială fiind doar parşial perforată. Osteotomia se face cu
respectarea membranei sinusale. Segmentul osos astfel preparat se roteşte în jurul
axului părţii craniene în interiorul sinusului. Mucoasa sinusală se ridică o data cu
segmentul osos (fig.9.16). Spaţiul liber care apare sub noul planşeu al sinusului se
augmentează cu materiale de adiţie resorbabile sau neresorbabile. Dielert şi colab.
(1990) recomandă hidroxilapatita neresorbebilă, Streckbein (1987) şi Higucki
(1993) recomandă os demineralizat şi uscat prin congelare (DEMBONE) sau un
amestec de os demineralizat şi hidroxilapatită resorbabilă. Operaţia de sinuslift cu
inserare de implante intr-o singura şedinţă necesită o creastă alveolară de 4-5 mm în
înălţime (zona subantrală). Cu toate că până la ora actuală au fost raportate multe
succese, o concluzie definitivă nu a fost formulată.
117
9. Timpii de inserare a implantelor
118
Noţiuni de implantologie orală
10.1. Generalităţi
După etapa chirurgicală (de-alungul etapei de osteointegrare) se efectuează
deobicei o serie de tratamente endodontice, parodontale sau ortodontice necesare
începerii etapei protetice. Este aşa-zisa etapă preproteticş-postchirurgicală.
În această etapă se aplică şi se retuşează protezele de aşteptare (provizorii).
Ele pot fi conjuncte în situaşia existenşei unor stâlpi naturali suficienşi sau adjuncte.
Acestea din urmă trebuie degajate la nivelul implantelor şi ulterior rebazate cu răşini
reziliente (permanent moi). Săptămânile urmştoare se scurg cu retuşuri şi terapia
leziunilor de decubit. Dacă este vorba de o punte provizorie trebuie avută o grijă
deosebită la contactul dintre intradosul corpului de punte cu zona unde s-au inserat
implantele. Nu sunt permise contacte intime care generează presiuni, edeme
gingivale şi inflamaţie. Dacă este vorba de un câmp edentat total se va proceda
întocmai ca la protezele mobilizabile. Protezele provizorii trebuie să fie realizate
astfel încât rapoartele dentodentare să fie cât mai echilibrate. Dacă implantele au fost
inserate la un edentat total amprenta preliminară pentru confecţionarea protezei noi
poate fi luată cel mai devreme la o lună de la intervenţia chirurgicală, moment când
ţesuturile moi au dobândit o stabilitate suficientă. La un moment dat implantele
trebuie redescoperite, pe ele adaptându-se şuruburile de cicatrizare. Între acestea şi
supraproteză trebuie să existe raporturi "stabilizate" fără a supraîncărca totuşi
implantele.
Etapa protetică provizorie începe după punerea în funcţie a implantelor. La
început, într-un stadiu inişial, protezele provizorii trebuiesc din nou adaptate la
situaşia nouă când se montează şuruburile de cicatrizare. Proteza se repune pe
câmpul protetic, doar după ce în prealabil pe intradosul ei s-a depus o cantitate de
ceară care permite evidenţierea exactă a locurilor de emergenţă a şuruburilor de
cicatrizare. Apoi intradosul se degajează şi se prelucrează cu freze de acrilat şi se
rebazează cu o răşină permanent moale (rezilientă) dacă este vorba de o proteză
mobilizabilă sau cu o răşină autopolimerizabilă dacă este vorba de o punte
provizorie.
Perioada cât pacientul este protezat provizoriu este critică atât pentru
pacient cât şi pentru medic mai ales când este interesată zona frontală. Uneori
şuruburile de cicatrizare trebuiesc incluse în proteza provizorie. Alteori (cazuri
complexe cu edentaţii întinse la maxilar) se poate monta o bară de conjuncţie care se
119
10. Etape de restaurare protetică
120
Noţiuni de implantologie orală
conexiune directă cu implantul sau această conexiune se poate face prin intermediul
unei piese intermediare, mai mult sau mai puţin complicată. Această piesă
intermediară poate fi prefabricată sau poate fi turnată (după o machetă prealabilă).
Ea poate fi: o simplă extensie permucozală înşurubată, o piesă sub formă de
incrustaţie prefabricată sau turnată şi înşurubată.
Extensia permucozală (element transgingival)
Acestă piesă este prevşzută pe de o parte cu un filet care se înşurubează în
implant, iar pe de altă parte este prevşzută cu un filet intern în care se poate ancora: o
bară de conjuncşie, stâlpul unui implant etc.. Avantajele extensiei permucozale sunt:
- permite adaptarea transgingivală a unor piese prefabricate sau
confecţionate în laborator, pe care se va adapta primul etaj al supratsructurii;
- împiedică instalarea unor eventuale iritaşii parodontale;
- au înşlşimi variabile care compensează diferenţele mari ale înălţimii
spaţiului protetic;
- pot fi blocate cu un produs siliconic evitând astfel deşurubările spontane.
Extensiile permucozale prezintă o serie de particularităţi în funcţie de
sistemul de implant. Astfel la:
- Implantele IMZ denumirea comercială este de IME (element intramobil)
amplasat prin intermediul IMC (conector intramobil). Elementul intramobil este o
piesă dintr-un polimer dur (polioxometilenă) care permite după Kirsch o amortizare
a presiulnilor asemănător cu un ligament intern. Această piesă trebuie schimbată la
anumite intervale în funcţie de rezistenşa materialului din care este confecţionată.
Fig.10.1. Implantul IMZ. a) extensia permucozală şi elementul intramobil (până în 1989); b) acelaşi
implant cu conectorul intramobil din titan şi elementul intramobil utilizat după 1989 până în prezent.
123
10. Etape de restaurare protetică
124
Noţiuni de implantologie orală
125
10. Etape de restaurare protetică
127
10. Etape de restaurare protetică
130
Noţiuni de implantologie orală
131
10. Etape de restaurare protetică
amprentei.
Avantajele tehnicii directe sunt:
a. risc scăzut de deformare a amprentei după îndepărtarea din cavitatea
bucală;
b. tehnica se poate aplica şi în cazul implantelor cu angulaţii;
c. obţinerea unui model de lucru mai fidel;
Dezavantajele tehnicii directe sunt:
a. posibilitatea de deformare a amprentei la montarea stâlpilor analogi;
b. procedeul este greu de executat în regiunile laterale, mai ales dacă
pacientul prezintă o amplitudine de deschidere mică a cavităţii bucale;
c. în cazul existenţei mai multor implante, în zonele laterale necesită timp
îndelungat pentru îndepărtarea şuruburilor de fixare înaintea dezinserţiei amprentei.
132
Noţiuni de implantologie orală
133
10. Etape de restaurare protetică
Fig.10.7. Amprentarea finală prin metaoda directă. a) aplicarea materialului de amprentare în jurul
dispozitivelor de transfer; b) şuruburile de fixare a dispozitivelor de transfer străpung placa de
ceară, după poziţionarea lingurii.
134
Noţiuni de implantologie orală
135
10. Etape de restaurare protetică
136
Noţiuni de implantologie orală
Modelul de lucru este apoi izolat, după care se aplică un rulou de pastă
acrilică care întărindu-se va încorpora dispozitivele. Ceara pulverizată anterior va
conferi vizibilitate asupra zonelor de joncţiune dispozitiv de transfer direct-stâlp
analog pe model, respectiv stâlp implant-corp implant în cavitatea bucală.
Pentru a reduce deformările secundare, şi contracţia la polimerizare a
plăcuţiei de contenţie şi înregistrare (confecţionate din acrilat termopolimerizabil) se
recomandă utilizarea unei rşşini autopolimerizabile sau fotopolimerizabile în aria din
jurul capelor. Răşina autopolimerizabilă se lasă 24 ore pentru finalizarea reacţiei de
priză, iar materialul fotopolimerizabil se polimerizează iniţial 8-10 minute după care
se acoperă cu un strat protector faţă de acţiunea aerului şi apoi se repolimerizează
timp de 3 minute.
Plăcuţa de contenţie şi înregistrare este îndepărtată iar marginile acesteia
vor fi ulterior finisate şi lustruite. După aproximativ o săptămână, se verifică
adaptarea plăcuţei în cavitatea bucală şi prin aceasta şi înşurubarea stâlpilor,
deoarece pelicula subţire de ciment utilizată în vederea îmbunătăţirii înşurubării
(aderenţa metal-metal fiind redusă) dintre corpul implantului şi stâlpul acestuia poate
fi redusă sau chiar absentă în unele porţiuni. Discrepanţele depistate - chiar minore -
între situaţia existentă din cavitatea bucală şi cea preexistentă pe modelul de lucru,
relevă de obicei o deşurubare a stâlpilor implantelor, fapt ce impune corectarea
acesteia.
10.8. Suprastructura
În succesul unei reconstituiri protetice pe implante nu este suficient bilanţul
dento-parodontal al stâlpilor naturali restanţi şi vindecarea ţesuturilor din jurul
implantului recent inserat. La fel de importante sau chiar mai importante sunt
designul, biostatica şi biodinamica refacerii protetice finale.
Nici un dinte, oricât de sănătos ar fi şi nici un implant oricât de
osteointegrat ar fi nu rezistă sub o refacere protetică concepută greşit. Implantele se
inseră pentru a fi ulterior încărcate. Încărcarea lor se face prin intermediul pieselor
protetice. Pe unul sau mai multe implante se pot confecţiona diferite categorii de
proteze dentare: punţi cimentate, punţi mobilizabile, punţi demontabile, proteze
mobile etc. Toate aceste proteze se constituie în ceea ce se numeşte suprastructură
(fig.10.10).
137
10. Etape de restaurare protetică
138
Noţiuni de implantologie orală
139
10. Etape de restaurare protetică
140
Noţiuni de implantologie orală
PUNTE TOTALĂ
SUPRAPROTEZARE FACTORI
MOBILIZABILĂ PE IMPLANTE
a doua opţiune preferinţa pacientului prima opşiune
mai simplu planul de tratament mai dificil
mai puţin implicată tehnica chirurgicală implicată mai mult
facilă igienizarea mai dificilă
Nu pacienţi cu psihic labil sau Da
debilitaţi
mai scăzut preţul de cost ridicat
unui număr redus de implante sub anestezie loco-regională reduce riscurile unei
anestezii generale şi timpul operator îndelungat impus de inserarea infrastructurii
unei punţi totale mobilizabile pe implante.
Aspectul financiar influenţează adeseori planul de tratament, obligând (din
nefericire) medicul la unele compromisuri. Din acest punct de vedere
supraprotezarea are câştig de cauză în foarte multe situaţii.
B. Particularităţile topografice de restaurare ale câmpului protetic la
maxilar şi mandibulă
De multe ori, în cazul unui câmp protetic cu rate de atrofie şi resorbţie
accentuate suntem obligaţi să recurgem la grefă osoasă pentru obţinerea unei oferte
osoase adecvate inserării implantelor. În cazul când intervenţiile chirurgicale de
durată sunt contraindicate, practicianul mai are la îndemână doar o sigură soluţie:
SUPRAPROTEZAREA PE IMPLANTE. Această alternativă de tratament are
avantajul că necesită un numşr mai redus de implante comparativ cu o restaurare
conjunctă pe implante, este mai ieftină şi se realizează mai uşor (tabelul 11.3).
În cazul restaurării unei arcade cu o piesă protetică de tip punte totală
mobilizabilă pe implante la un caz clinic cu relaţii intermaxilare defavorabile, este de
dorit restaurarea arcadei antagoniste cu acelaşi tip de restaurare pentru a nu accentua
aceste relaţii care augmentează distribuţia inadecvată a stressului funcţional spre
maxilarul mai atrofiat.
O problemă aparte apare atunci când se pune problema unei extensii în
cadrul punţilor totale mobilizabile pe implante.
PUNTE TOTALĂ
SUPRAPROTEZARE FACTORI
MOBILIZABILĂ PE IMPLANTE
mai redusă datorită numărului oferta osoasă necesară mai crescută, datorită numărului
mai redus de implante infrastructurii ridicat de implante
bine reprezentat spaţiul interarcadic necesar mai redus
restaurărilor
bună fonaţia satisfăcătoare
--------- introducerea extensiilor limitată
indicaţii în cazul unor
da malformaţii congenitale sau nu
defecte cu lipsă de substanţă
142
Noţiuni de implantologie orală
Fig.10.13. Deviaţia spre vestibular sau spre oral a suprafeţei ocluzale se poate extinde pe o
distanţă egală cu diametrul în regiunea molară şi cu dublul diametrului stâlpului în regiunea incisivă.
143
10. Etape de restaurare protetică
Fig.10.14. a) forţele laterale ocluzale vor concentra stressul la interfaţa corp implant-stâlp implant;
b) restaurările conjuncte (aria haşurată) se indică în situaţiile cu spaţiu limitat atât interocluzal cât şi
vestibulo-oral.
144
Noţiuni de implantologie orală
145
10. Etape de restaurare protetică
146
Noţiuni de implantologie orală
147
11. Reconstituiri protetice pe implante în diferite situaţii clinice
Fig.11.1. Particularităţi clinico - tehnice în cursul refacerilor ptrotetice prin implant a breşelor
unidentare. a) pentru prevenirea rotaţiei protezelor unidentare implantul trebuie să posede un sistem
antirotaţional hexagonal sau octogonal, intern sau extern; b) proteza unidentară poate fi înşurubată
direct pe implant cu dezavantajul păstrării unui tunel de pasaj ocluzal pentru şurubul de fixare: c)
există multe sisteme la care stâlpii prezintă sisteme antirotaţionale; stâlpii pot avea diferite angulaţii
între 0,15-25o faţă de axul mare al implantului.
148
Noţiuni de implantologie orală
Fig.11.3. Edentaţia intercalată: a) sprijin mixt pe dinţii limitrofi breşei (culisă extracoronară blocată
cu şurub) şi agregare prin înşurubare pe implant; b) sprijin exclusiv pe implante cu agregare prin
înşurubare.
149
11. Reconstituiri protetice pe implante în diferite situaţii clinice
Fig.11.4. Posibilităţi de reabilitare protetică a edentaţiei terminale prin implante: a) dacă implantele
au o lungime suficientă sprijinul poate fi exclusuv pe implante; b) dacă dintele mezial breşei a avut o
coroană de înveliă sau dacă implantele sunt scurte se apelează la sprijin mixt pe unul sau doi dinţi
meziali, cu sau fără disjuncşie între elementele ce compun puntea.
Fig.11.5. Edentaţie terminală. Topografia implantelor. Distanţa între faşa distală a ultimului dinte
prezent oe arcadă şi locul de inserare al implantelor (schemă după Brägger). a),a') punte ancorată
exclusiv pe implante; primul implant se inseră la 5 mm, iar al doilea la 19 mm de faţa distală a
ultimului dinte. b), b') agregare mixtă (mezial dinte natural- distal implant); locul de inserţie al
implantului se află la 11 mm de faşa distală a stâlpului mezial natural; c) punte ancorată pe două
implante şi cu extensie mezială; primul implant se inseră la 11 mm şi al doilea la 19 mm de faţa
distală a ultimului dinte natural, prezent pe arcadă.
150
Noţiuni de implantologie orală
151
11. Reconstituiri protetice pe implante în diferite situaţii clinice
Fig.11.7. Optimizare a stabilităţii protezelor totale prin inserarea de implante pe care se montează
diferite mijloace de menţinere sprijin şi stabilizare: a) bare de conjuncşie fixată cu şuruburi la
implante (infra-, mezo- şi suprastructura); b) buton de presiune care se înşurubează în elementul
transmucozal, iar capsele în proteză.
Călăreţii se pot fixa prin două procedee: unul în cavitatea bucală - prin
metoda directă, celălalt în laborator prin metoda indirectă. În ambele situaţii
intradosul protezei se degajează larg astfel încât proteza să se sprijine doar pe partea
de mucoasă a câmpului protetic. În metoda directă călăreţii se poziţionează pe bara
vaselinată aplicată pe implante, dar nefixate prin înşurubare. Răşina roz
autopolimerizabilă se introduce în lăcaşul degajat din intradosul protezei şi se aplică
pe câmpul protetic sub presiune ocluzală. După polimerizare proteza se scoate de pe
câmp şi bara se degajează din răşină. În metoda indirectă, mai simplă pentru medic,
atât călăreţii cât şi bara sunt mutaţi în laborator prin intermediul unei amprente (de-
obicei cu siliconi), timpii următori efectuându-se exclusiv în laboratorul de tehnică
dentară. Barele şi călăreţii pot fi prefabricaţi sau se pot confecţiona în laborator.
Există şi posibilitatea de a suda bara de piesele intermediare în cavitatea bucală.
Există situaţii clinice când se preferă ca implantele să funcţoneze independent (mai
ales la mandibulă) şi când, în acest scop se utilizează butonii de presiune. O parte a
acestora se fixează în implante care sunt prevăzute cu filet interior, iar cealaltă parte
se fixează în intradosul protezei. Partea care se fixează în implant constă dintr-un
ansamblu alcătuit din trei elemente: elementul filetat, un platou portant şi o sferă.
Platoul se fixează deobicei la 1 mm deasupra gingiei pentru a permite o bună
igienizare a ansamblului. Componenta care se fixează în proteză constă dintr-un inel
de cauciuc inclus într-un mic cilindru metalic. Ansamblarea acestei componente se
face fie direct prin rebazarea protezei preexistente fie prin tehnici indirecte în
laborator.
Desigur există şi situaţii unde cele două componente au o situaţie
topografică inversă, aşa cum este la sistemele de implante Core-Vent sau IMZ când
elementul elastic se situează în implant (în infrastructură). Adeseori în practică se
utilizează sisteme magnetice. Tehnicile de montare a acestora seamănă mult cu cele
ale butonilor de presiune.
După cicatrizarea corectă a plăgilor ce rezultă după punerea în funcţiune a
implantului de stadiul II, sistemele în discuţie din aliaje feromagnetice se
înşurubează în interiorul implantelor. Magnetul se poziţionează pe implant fixându-
152
Noţiuni de implantologie orală
153
11. Reconstituiri protetice pe implante în diferite situaţii clinice
154
Noţiuni de implantologie orală
Fig.11.9. Reprezentarea schematică a braţului momentului forţei (săgeata curbă) în cazul unei
restaurări protetice conjuncte pe infrastructură mixtă; orientarea lui este determinată de diferenţa de
mobilitate dintre dintele natural şi implant; în timp, pot apare complicaţii de tipul resorbţiei osoase.
155
11. Reconstituiri protetice pe implante în diferite situaţii clinice
156
Noţiuni de implantologie orală
157
12. Principii gnatologice în restaurările protetice pe implante
158
Noţiuni de implantologie orală
159
12. Principii gnatologice în restaurările protetice pe implante
160
Noţiuni de implantologie orală
161
12. Principii gnatologice în restaurările protetice pe implante
obţinerea unui număr maxim de contacte punctiforme, tripodale (de tip cuspid-fosă).
În cadrul acestui principiu, diferiţi autori au subliniat necesitatea realizării unui
"freedom in centric". Conceptul de "freedom in centric", lansat de Beyron în 1969 se
defineşte ca "o relaţie intermaxilară în care cuspizii alunecă fără interferenţe din
PRC în PIM".
Scopul final al acestui principiu constă în:
a. obţinerea libertăţii de mişcare a mandibulei în propulsie şi lateropulsie;
b. reducerea la minimum a forţelor orizontale şi laterale exercitate asupra
implantelor;
De aceea, se recomandă, ca ori de câte ori este posibil, implantele să se
poziţioneze în direcţia de acşiune a componentelor verticale ale forţelor ocluzale,
deoarece intensitatea crescută a forţelor orizontale sau laterale creşte stressul
compresiv şi tensional la interfaţa os-implant, cu efecte secundare nefavorabile în
ceea ce priveşte prognosticul acestor tipuri de restaurări protetice (fig.12.1).
Fig.12.1. Stressul compresiv şi tensional la interfaţa implant-os: a) forţă axială care generează
stress compresiv şi tensional moderat, transmis transosos şi amortizat după un traiect de 5 mm în
interiorul osului; b) forţă aplicată sub un unghi de 45° care generează stress compresiv mult mai
mare de partea opusă şi un stress tensional semnificativ de aceeaşi parte cu forţa.
162
Noţiuni de implantologie orală
163
12. Principii gnatologice în restaurările protetice pe implante
fi rezumate astfel:
a. există posibilitatea apariţiei unor forţe nocive la interfaţa implant-os prin
neanularea contactelor ocluzale la nivelul pantelor cuspidiene;
b. apare o dificultate în evaluarea exactă a contactelor ocluzale bilaterale
simultane;
c. necesită utilizarea obligatorie a simulatoarelor ADM, ceea ce nu
reprezintă propriu-zis un dezavantaj;
Prin urmare, putem conchide că o schemă ocluzală1 care întruneşte toate
avantajele unei ocluzii cu protecţie mutuală, implică:
- recepţionarea forţelor exercitate vertical în ocluzia centrică;
- ghidajul anterior să fie suportat de un număr cât mai mare de dinţi;
- absenţa contactelor posterioare în timpul mişcărilor de propulsie şi
lateropulsie mandibulară;
- sisteme accesibile de verificare a distribuţiei forţelor;
- DVO să fie în armonie cu echilibrul muscular şi spaţiul minim de vorbire;
- realizarea unor efecte estetice satisfăcătoare pentru pacient;
În cazul unei restaurări protetice conjuncte tradiţionale, se pot obţine relaţii
ocluzale corespunzătoare atât în situaţia existenţei ghidajului canin (cuspid protected
occlusion) cât şi în aceea a ghidajului de grup.
La o restaurare protetică exclusiv pe implante nu se recomandă realizarea
ghidajului canin datorită forţelor ocluzale excesive care se dezvoltă la nivelul unui
singur implant (efectul acestor forţe ocluzale materializându-se în timp prin
compromiterea implantului şi prin aceasta a întregii restaurări protetice). Este demn
de semnalat că nici un implant nu poate reproduce stabilitatea şi valoarea indicelui
de implantare parodontală a unei rădăcini de canin superior.
1
Schemă ocluzală - designul unei restaurări protetice care şine seama de toşi factorii care
contribuie la realizarea unei ocluzii funcţionale; schema este aleasă în final pe baza
cunoştiinţelor teoretice şi clinice ale stomatologului şi tehnicianului dentar.
164
Noţiuni de implantologie orală
Fig.12.3. Ocluzie lingualizată în care cuspidul palatinal oclude cu fosa mandibulară antagonistă
aplatizată; se remarcă absenţa contactelor ocluzale la nivelul versantelor ocluzale ale cuspizilor
maxilari vestibulari.
165
12. Principii gnatologice în restaurările protetice pe implante
166
Noţiuni de implantologie orală
Una din întrebările care nu şi-au găsit încă răspunsul complet, nici pînă
azi, este aceea care vizează comportamentul ţesuturilor de susţinere şi acoperire
ale unui dinte natural faţă de cele ale unui implant în cursul agresiunii aceloraşi
factori patogeni din mediul bucal. Desigur problema este mult mai complexă
deoarece pe lîngă factorii cu potenţial agresiv din mediul bucal trebuiesc luate în
considerare şi forţele la care sunt supuse cele două categorii de stîlpi: cei naturali
- dinţii faţă de cei artificiali - implantele.
În timp ce dinţii, de-a lungul filogenezei şi-au adaptat un anumit aparat
de susţinere şi un sistem imunitar cu componente generale şi locale bine
delimitate şi cunoscute aproape integral, implantele, corpuri străine
confecţionate din materiale din afara organismului îşi creează ,în timp, atît un
sistem propriu de susţinere cît şi unul imunitar care împrumută anumite elemente
de la dinţi, dar se pare că apar şi elemente supraadăugate.
Din punct de vedere morfo-clinic studiile de pînă acum evidenţiază o
anumită asemănare între manifestările clinice ale parodontitelor şi
periimplantitelor. Există asemănări multiple chiar din punct de vedere histologic
şi bacteriologic între ţesuturile peridentare şi periimplantare afectate.
Extinderea fără precedent a restaurărilor protetice implanto-purtate, pe
de o parte, ca şi longevitatea existenţei lor (se cunosc cazuri ce depăşesc 15-20
ani) au dus la apariţia inevitabilă a unei patologii a ţesuturilor periimplantare,
cunoscută sub numele de „afecţiuni periimplantare”.
Aşa după cum în paralel cu noţiunea de odonton, ne-am obişnuit cu cea
de implanton, tot aşa există o similitudine între periodontite (afecţiuni proprii
dinţilor naturali) şi periimplantite (afecţiuni ce caracterizează rădăcinile
artificiale adică implantele).
Ţelul final a terapiei parodontale, ca de altfel şi a celei implantare este
menţinerea stării de sănătate a ţesuturilor de înveliă şi susţinere în situaţia
afectării lor, în ambele ipostaze (dinţi naturali şi restaurări protetice agregate pe
stîlpi naturali cât şi restaurări protetice implanto-purtate). Astfel a apărut
„simbioza” între parodontologie şi implantologie, mai mult după finalizarea
terapiei implantare, parodontologia asimilînd implantologia, cel puţin din
punct de vedere al terapiei de întreţinere şi menţinere a sănătăţii ţesuturilor
periimplantare.
167
13. Aspecte parodontale în implantologia orală
168
Noţiuni de implantologie orală
169
13. Aspecte parodontale în implantologia orală
170
Noţiuni de implantologie orală
171
13. Aspecte parodontale în implantologia orală
172
Noţiuni de implantologie orală
173
13. Aspecte parodontale în implantologia orală
174
Noţiuni de implantologie orală
176
Noţiuni de implantologie orală
177
13. Aspecte parodontale în implantologia orală
178
Noţiuni de implantologie orală
endoosoase a implantului).
Modificările florei microbiene de la nivelul dinţilor naturali respectiv a
implantelor, în situaţia inflamaţiei ţesuturilor de susţinere ale acestora, sunt
asemănătoare. (5,6,13,18,23)
Etapa iniţială a tratamentului tuturor complicaţiilor periimplantare
constă în stabilizarea distrucţiei osoase progresive prin controlarea plăcii
bacteriene şi prin măsuri de igienă asociate cu:
- sondarea pungilor numai cu sonde parodontale din material
plastic;
- chiuretaje cu scalere din material plastic (Hawe Neos, Hu
Friedy);
- netezirea cu instrumente rotative speciale (parte activă din
gumă) şi periuţe interdentare în asociere cu paste uşor abrazive;
- spălarea manşetei de mucoasă periimplantară cu apă oxigenată
şi cu soluţie de clorhexidină 0,2%;
- clătirea cavităţii bucale cu soluţie de clorhexidină 0,2% timp de
două săptămîni, cu precădere seara;
- în cazul periimplantitei de clasa II, III, IV (cînd implantul nu se
îndepărtează) este indicată şi administrarea de antibiotice timp de
două săptămîni;
- eventual, aplicarea locală de antibiotice (fire îmbibate în
tetraciclină).
Etapa a doua constă în tratamentul chirurgical al ţesuturilor
periimplantare afectate (pt. Clasele II şi III). Măsurile chirurgicale ce se practică
sunt identice sau uşor modificate faţă de intervenţile de chirurgie parodontală la
dinţii naturali. În funcţie de gravitatea distrucţiei ţesuturilor periimplantare se
practică fie intervenţii de chirurgie mucogingivală (pentru clasele II şi III) fie şi
măsuri de regenerare tisulară (pentru clasele III şi IV).
A treia fază constă în terapia de menţinere şi reprezintă tratamentul
de lungă durată, individualizat fiecărui caz în parte, în funcţie de necesităţi.
Scopul acestui tratament este de a preveni recidiva afecţiuniilor
periimplantare. Acest tratament include controlul clinic, palparea, sondarea,
examenul radiologic completat de măsuri de igienizare profesională (periaj,
detartraj, etc.). Se va insista, de asemenea asupra educării pacientului în sensul
realizării unei igiene bucale eficiente. (6,17,22)
Măsuri de regenerare tisulară (pt.clasele III şi IV) constau în
detoxifierea implantului cu un jet de apă distilată şi pulberi, după care se spală
cu ser fiziologic abundent.
Întocmai ca de multe ori în parodontologie (vezi gravajul acid al
cementului radicular în cursul procedeului Emdogain) şi în implantologie
detoxifierea se poate face cu acid citric timp de 30-60 secunde, pe suprafeţele
implantelor acoperite cu HA. La implantele din titan detoxifierea prin
pulverizarea unui jet de apă cu pulberi este mult mai eficientă.
Defectul osos se completează cu materiale de substituţie (noi utilizăm
179
13. Aspecte parodontale în implantologia orală
13.5. Concluzii
1. Cele expuse, credem că pot orienta practicianul să adopte o atitudine
terapeutică corectă pentru fiecare etapă a unei complicaţii periimplantare.
2. Medicii stomatologi din ţara noastră trebuie să se obişnuiască cu
patologia periimplantară, având în vedere creşterea numărului de restaurări
protetice pe implante şi la noi.
3. Pacienţilor cu periimplantite li se pot aplica toate măsurile terapeutice
din etapa iniţială, de către medicul stomatolog, fără ca aceştia să fie îndrumaţi
către clinicile de specialitate.
180
Noţiuni de implantologie orală
181
14. Implante endoosoase în ortodonţie
14.1.1. Indicaţii
Principalele indicaţii ale implantelor dentare folosite în scop ortodontic
se referă la următoarele situaţii: migrări dentare la nivelul aceleaşi arcade,
migrări interarcadice şi deplasări osoase.
14.2.1. Indicaţii
Influenţa ortodonţiei în tratamentul cu implante endoosoase se referă la
următoarele aspecte: amenajarea spaţiului protetic, corelarea axelor dentare
(spaţiul intearcadic), precum şi amenajarea tisulară preimplantară.
183
14. Implante endoosoase în ortodonţie
184
Noţiuni de implantologie orală
186
Noţiuni de implantologie orală
16.1. Osteointegrarea
După 20 de ani de cercetări fundamentale şi clinice, Per Ingvar Bränemark,
profesor suedez de protetică, a finalizat un principiu nou, diferit de tot ceea ce s-a
făcut până în momentul respectiv. Principiul reclamă un contact direct între implant
şi os fără interpunere de alte ţesuturi. Osteointegrarea demonstrată de Bränemark
devine posibilă doar prin punerea în repaus a implantelor în grosimea oaselor
maxilare, încşrcarea lor fşcându-se după câteva luni, timp necesar osteointegrşrii lor.
Fără să ştirbim prestigiul lui Bränemark trebuie să subliniem faptul că
italianul Pasqualini a fost primul care a demonstrat apoziţia osoasă în jurul unui
187
16. Osteointegrarea şi osteodezintegrarea
189
16. Osteointegrarea şi osteodezintegrarea
190
Noţiuni de implantologie orală
1
MET - microscopie electronică cu transmisie
2
MEB - microscopie electrinică cu baleiaj
192
Noţiuni de implantologie orală
fibros de interpoziţie.
Albrektson a demonstrat că osul necrozat poate rşmâne sub forma unui
sechestru care nu se va vindeca niciodată câtă vreme vascularizaţia zonei este
deficitară. Se pare că principalul factor care perturbă cicatrizarea osului este căldura
degajată de instrumentul rotativ în cursul preparării patului osos. Importantă este nu
determinarea temperaturii la care apare necroza, ci temperatura maximă pe care osul
o suportă fără să declanşeze o reacţie fibroasă. Este de dorit să nu se depăşească
temperatura de 47OC de-a lungul unui minut pentru realizarea unei viitoare interfeţe
optime. O temperatură mai mare decât 47OC antrenează oprirea definitivă a
circulaţiei sangvine şi consecutiv apariţia unei zone de necroză care va manifesta
tendinţe de reparare în aproximativ 100 de zile.
Studii de teletermometrie efectuate de cştre Franquin (1989) au permis
câteva concluzii importante :
- trebuie folosite instrumente cu acţiune aşchietoare maximă; frezele cu
răcire internă degajă o cantitate mai redusă de căldură;
- se va evita ancrasarea instrumentelor prin curăţirea frecventă a frezelor de
detritusuri;
- se recomandă pentru forajele iniţiale - 1500 ture/min, pentru frezajul
terminal (şurub) -maximum 200 ture/min cu tehnică de foraj secvenţială, filetajul
(înşurubarea) se face manual sau mecanic cu o viteză care să nu depăşească 15
ture/min;
- este necesară o răcire continuă sub jet de ser fiziologic;
- diametrul frezei este direct proporţional cu viteza tangenţială şi deci cu
degajarea de căldură la o turaţie constantă; turaţiile recomandate în funcţie de
diametrul frezelor sunt următoarele :
•1000 - 1500 ture/min pentru freze de 2 mm;
• 500 - 700 ture/min pentru freze de 3 mm;
• 200 - 300 ture/min pentru freze de 4 mm.
- de preferat utilizarea unor piese contraunghi speciale (IMK-Micro-Mega)
care permit o reducere a vitezelor de 20, 100 sau 1000 de ori şi o irigare internă,
completată de una externă, permiţând un control eficient al degajării de căldură;
194
Noţiuni de implantologie orală
17.1. Generalităţi
Modificările patologice ale ţesuturilor periimplantare sunt denumite în
general "afecţiuni periimplantare". Localizarea infecşiei (inflamaţiei) la nivelul
ţesuturilor moi se defineşte drept "mucozită periimplantară". O pierdere progresivă
de substanşă osoasă asociată cu modificarea patologică a ţesuturilor moi
supraiacente este denumită "periimplantită"1.
Ţelul final al terapiei parodontale este regenerarea completă a ţesuturilor de
înveliă şi de susţinere afectate (desmodonţiu, cement, os alveolar). Din păcate, nici
una din metodele cunoscute până în prezent nu pot îndeplini acest şel de regenerare
completă şi totală. În leziunile periimplantare (la implantele osteointegrate) pot
apărea doar pierderi de substanţă osoasă, ceea ce reprezintă un avantaj faţă de
tratamentul leziunilor parodontale, fiind necesară doar o regenerare a ţesutului osos
din zona periimplantară.
Implantele care prezintă complicaţii periimplantare apşrute datorită
solicitărilor funcţionale pot fi împărţite în trei categorii (Merfert 1992):
• Implantul cu succes condiţionat prezintă o uşoară pierdere de substanţă
osoasă care poate fi asociată şi cu o inflamaţie parţială a mucoasei. Controlul
periodic clinic şi radiologic confirmă însă că pierderea de substanţă osoasă nu este
progresivă.
• Implantul cu tendinşă de eşec prezintă la controlul periodic, pe lângă o
pierdere progresivă de substanşă osoasă şi o inflamaţie periimplantară persistentă.
• Implantul însoşit de eşec (eşuat) prezintă o pierdere a osteointegrării, este
mobil şi nefuncţional.
Un implant mobil trebuie îndepărtat, pe când un implant cu succes
condiţionat sau cu tendinţă de eşec poate fi tratat.
1
perimplantită - termen acceptat de European Federation of Periodontology
195
17. Complicaţii peiimplantare. Etiologie şi tratament
implante: coci 65,8%, spirochete 2,1%, în rest alte bacterii). Autorii au constatat că
augmentarea pungilor periimplantare (peste 6 mm) are drept consecinţă şi o creştere
a procentului de bacterii anaerobe.
Comparând microflora pacienţilor edentaţi parţial cu cei care au implante şi
microflora pacienţilor edentaţi total cu cei care au implante s-a demonstrat că la cei
din urmă flora bacteriană are o compoziţie asemănătoare cu aceea a pacienţilor cu
parodonţiu sănătos (Mobelli & colab. 1988). Cele scrise mai sus confirmă ipoteza că
dinţii naturali servesc drept rezevor pentru coloniile bacteriene fixate pe implantele
din titan din vecinătate.
198
Noţiuni de implantologie orală
199
16. Documentaţie şi statistică
Observaţii
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Status radiologic:
Rx endoorale nr. ________ Rx panoramice nr. ________
_____________________________
201
16. Documentaţie şi statistică
Status radiologic:
Rx endoorale nr. ________ Rx panoramice nr. ________
_____________________________
202
Noţiuni de implantologie orală
203
17. Legislaţie şi responsabilitate în implantologia orală
204
Noţiuni de implantologie orală
205
17. Legislaţie şi responsabilitate în implantologia orală
206