ENTEROPATIA INDUSA DE GLUTEN

(Boală celiacă ; Sprue celiac)

Definiţie:
""Boala celiacă este o enteropatie mediată imun cauzată de sensibilizare permanentă la gluten apărută la persoane susceptibile
genetic"(Nelson Textbook of Ped. Ed. 19.).
In prezent este considerata o boala autoimuna - asociere frecventa cu alte boli autoimune (tiroidiene, hepatice, diabet, adrenale)
Descrisă în 1888 - Samuel Gee.
Van Dicke (1950) - legă tura între consumul alimentar de fă ină şi boală .
Doi ani mai tâ rziu, van Dicke şi Andersen - glutenul este componenta netolerată din fă ină .
Margot Shiner -biopsia jejunală în 1965, - descrierea leziunii histologice caracteristice - atrofia vilozitară .
Epidemiologie
Studii epidemiologice
Boala celiacă
Europa şi SUA- 0,5%-1% din populaţia generală ;
3-13 %o - prevalenţa la copii cu vâ rsta 2,5-15 ani sau 1/300 pana la 1/80 de copii.
Pentru forma simptomatică,
incidenţa este de 12-203 cazuri la 100.000 locuitori.
Incidenţa maximă 1/300 - Suedia
Irlanda (1/597).
Forma asimptomatică
incidenţă de 10% la rudele bolnavilor cu EGS
1/266 printre donatorii de sâ nge.
Etiopatogeneză
EGS este considerată astăzi o boală multifactorială
A. Factori genetici
B. Factori de mediu.
a.Factorii genetici
-transmit nu boala în sine, ci o predispoziţie pentru boală -"susceptibilitate la gluten".
- Caracterul familial al bolii este cunoscut
- Prezenţa bolii asimptomatice la < 10% din rude
- 75% -100% dintre gemenii monozigoţi
- Boala simptomatică - 2-5% dintre rude.
- Există mai multe gene care transmit susceptibilitatea la gluten,
- Transmiterea de tip poligenic,
- Nu se poate aprecia riscul de recurenţă la descendenţi.
- Aceste gene (toate sau o parte dintre ele) - localizate pe cromozomul 6, asociat cu genele complexului major
de histocompatibilitate (MHC).
- HLA- DQ2 - 98% şi 92% din pacienţii cu EGS din Europa de Nord şi respectiv Europa de Sud;
- EGS este asociată si cu HLA tip B8, DR7, DR3, DQw2
b. Factorii de mediu
- proteinele conţinute în fă ina graminaceelor - cereale cu spic:grâ ul, secara, orzul,
- 7-11% din fă ina de grâ u este reprezentată de gluten formată din glutemină
- Gliadină - fracţiunea "nocivă " pentru epiteliul intestinal.
- Gliadina polipeptid cu greutatea moleculară 30.000-75.000 daltoni,
- Polimorfism important
- Electroforetic s-au descris patru grupe de gliadină :
- alfa, beta, gama delta, toate nocive
- agresivitatea maximă este atribuită gliadinei A, componentul major al alfa-gliadinei.
Posibil factor adjuvant infecţia enterală cu virusul APC, rotavirus.
PATOGENEZA
Mecanismul imunologic - declanşat de prezenţa gliadinei - rol esenţial
Raspuns imun: umoral
celular - Implică un ră spuns inflamator
activarea Th1/Th0 prin intermediul limfocitelor CD4+ (celule T gluten sensibilizate)
Ră spunsul inflamator:
 Distrugerea epiteliului intestinului subţire
 Atrofie vilozitară
 Hiperplazia criptelor
 Leziunile sunt mai accentuate la nivelul intestinul proximal
Morfopatologie
Examenul microscopic optic
- mucoasa jejunală
- prezenţa atrofiei vilozitare subtotale,
- alungirea criptelor
- raportul vilozită ţi/cripte este mult redus.
- În lamina propria, bogat infiltrat limfo-plasmocitar; asociat pot fi prezente mastocite şi eozinofile.
Examenul histochimic
- prezenţa în cantitate redusă a unor enzime celulare: esteraza, fosfataza, succin-dehidrogenaza.
Leziunile sunt maxime în duoden şi jejunul proximal,
se reduc, progresiv în zonele distale;
ileonul nu prezintă , de obicei modifică ri histopatologice.

1
 Fiziopatologie
Trei tipuri de modificări fiziopatologice:
 malabsorbţie primară ,
 maldigestie
 exsudaţie endo-intestinală de apă şi de proteine.

Malabsorbţia primară reprezintă consecinţa:

a) reducerii suprafeţei totale de absorbţie a jejunului, - atrofia vilozită ţilor
b) reducerii capacită ţii de absorbţie a celulelor:
- leziunilor la nivelul membranei plasmatice apicale (microvili);
- leziunilor microorganitelor celulare
- deficitului enzimatic celular.
Malabsorbţia primară interesează toate sectoarele alimentare
Predominantă malabsorbţia lipidelor - steatoreea.
Malabsorbţia vitaminelor liposolubile poate conduce la:
- rahitism
- sindrom hemoragipar
- tegumente aspre, usc

Maldigestia Principala cauză:

Deficitul de sinteză al enzimelor digestive, la nivelul epiteliului intestinal,
Deficitul enzimatic predominant:
- dizaharidaze (îndeosebi lactază şi zaharază ),
- peptidaze
Insufi cienţa pancreati că exocrină
- Stimulare redusă a secreţiei pancreatice
- EGS evoluează cu hipo/aclorhidrie
- reducerea capitalului de proteine al organismului - amplifică maldigestia -
- deficit de lipază , amilază şi peptidaze pancreatice.
Alţi factori, responsabili de maldigestie:
- popularea bacteriană jejunală - constituirea jejunitei asociată atrofieivilozitare
- "diluţia" enzimelor endo-intestinale, exsudaţie lichidienă excesivă .
Exsudaţia endo-intestinală lichidiană
- pierde în lumen, o parte din constituienţii proprii.
Instalarea diareei cronice cu steatoree, Sindrom carenţial - de obicei sever.

Tablou clinic
Debutul clinic:
între vâ rsta de 8 luni - 2 ani,
Debutul clinic precedat de introducerea în alimentaţie, cu mai multe luni în urmă a alimentelor cu gluten.
Tabloul clinic tipic asociază:
Sindrom diareic cronic
Sindrom carenţial.

SPECTRUL CLINIC AL BOLII CELIACE

FORME SIMPTOMATICE
Manifestări intestinale:
 Simptome tipice de malabsorbţie:
 diaree cronica,
 falimentul cresterii,
 scadere in greutate.
Manifestări extraintestinale:
- anemie,
- oboseală ,
- hipertransaminasemia,
- tulbură ri neurologice,
- hipostatură ,
- Distrofii dentare,
- artralgii,
- stomatită aftoasă
FORME SILENTIOASE
Nu există simptome evidente, în ciuda unor dovezi histologice de atrofie vilozitara Cele mai multe cazuri identificate
prin screening-ul serologic la grupurile cu risc.
FORME LATENTE
Subiecţii cu predispozitie genetica dar care au o histologie normala.
FORME CLINICE SIMPTOMATICE
Forme tipice
Forme paucisimptomatice,
Forme atipice
- constipaţie sau
- simptome predominante extradigestive: • ex: edeme, tetanie.
- Funcţie de ră spunsul terapeutic şi leziunile histopatologice ale mucoasei jejunale, două forme refractare la tratament:
- sprue refractar

2
 - sprue colagen (cu depunere subepitelială de colagen).
Sindromul diareic cronic - suprafaţa lucioasă ,
- caracter steatoreic - resturi alimentare incomplet digerate
- voluminoase, de culoarea argilei, Se însoţeşte de:
- scaune frecvente - inapetenţă
- pă stoase sau - vă rsă turi,
- pă stos-apoase, - colici,
- meteorism important.
Sindromul carenţial
Aspectul copilului caracteristic:
- membre subţiri
- ţesut celular subcutanat practic absent
- abdomen mult mă rit de volum (meteorism)
- ± degete hipocratice.
Include:
- deficit de dezvoltare somatică - gravitate variabil - - stomatită comisurală (deficit de acid folic sau de
nanism; riboflavină );
- deficit în dezvoltarea psiho-motorie; - sindrom hemoragipar cutanat sau epistaxis (deficit de
- întâ rziere în apariţia dentiţiei; vitamina K);
- anemie pluricarenţială (deficit de acid folic, fier şi - polinevrită (deficit de piridoxină );
proteine); - edeme hipoproteinemice, situate în zonele declive;
- rahitism necarenţial (malabsorbţia vitaminei D); - tetanie hipocalcemică .
- glosită (deficit de acid folic);
Se asociază tulburări de comportament:
-copilul este trist, retras, introvertit

Aspecte particulare
Formele tipice - diaree cronică steatoreică. Forme atipice:
- Mai frecvente la copilul mare si adolescent:
- Diaree intermitentă
- Constipaţie, vă rsă turi şi dureri abdominale, sugerâ nd ocluzia intestinală ;
- secundară stazei intestinale - < 10% dintre pacienţii cu EGS.
- Fara semne tipice de malabsorbtie
- Dureri abdominale recurente
- Cresterea transaminazelor
- Stomatita aftoasa recurenta
- Artralgii
- Defecte ale smaltulu dentar
- Anemie

Aspecte particulare
Sindromului carenţial care predomină în tabloul clinic motivează prezentarea la medic:
- stagnarea în creşterii, - degetele hipocratice,
- scă derea în greutate, - Paloarea >>>> anemia
- retardul psiho-motor, - sindromul hemoragipar,
- edemele periferice, - tetania
- glosita,
Alte simptome - Depresia
- Tulbură ri de comportament, asociate cu - Rezultate slabe scolare
anorexie. - Retard puberta
Anamneza atentă - existenţa diareei cronice sau intermitente.
EGS - boli asociate
Digestive
- colangita sclerozantă ;
- colita ulceroasă ;
Metabolice
- diabetul zaharat tip I;
Hematologice
- anemia pernicioasă ,
- trombocitopenia autoimună ;
Renale
- nefropatia IgA;

Endocrine
- boala Addison,
Explorări diagnostice - boli ale glandei tiroide;
- Teste pentru explorarea digestiei şi absorbţiei Genetice
- Examen histopatologic al mucoasei jejunale (biopsie jejunală );
- trisomia 21
- Teste imunologice; Alte boli
- Teste pentru investigarea sindromului carenţial. - hemosideroza pulmonară ,
- atrofia splenică ,
- deficit de IgA.
Cele mai frecvente asocieri par a fi:
- diabetul zaharat tip I
- deficitul de IgA, (de 50 de ori şi respectiv de 10 3
ori mai frecvent la pacienţii cu EGS).
1.Teste pentru explorarea digestiei şi absorbţiei
Examenul microscopic al scaunului pentru digestie,
- prezenţa de gră simi neutre şi acizi graşi (predominant)
- pH-ul scaunului este acid (dacă există deficit dizaharidazic).
Testele care explorează absorbţia
- glucoză ;
- lipiodol - valori patologice => prezenţa malabsorbţiei primare.
Testele care explorează global digestia şi absorbţia:
- bilanţul steatoreei - pierderi fecale > 10% din aportul alimentar

2. Examenul histopatologic al mucoasei Jejunale -biopsie per orală

3. Teste imunologice;
Markerii ră spunsului imunologic umoral - la majoritatea cazurilor.
Valori crescute pentru IgA şi IgG.
Limfocitele T circulante pot avea valori scă zute.
Determinarea antigenelor HLA.
Test disponibil (costisitor)
Pentru cazurile cu un diagnostic incert (teste imunologice neconcludente, biopsie dificil de interpretat)
Markeri ai răspunsului imunologic umoral
Anticorpi IgA, IgM, IgG faţă de gluten;
Anticorpi transglutaminază tisulară IgA, IgG (TTG)
sensibilitate 96%
specificitate de 83-100%

Anticorpi D-AGA (gliadin-derived deamidatedj>eptides) cu sensibilitate si specifictate mai buna comparativ cu atc clasici
antigliadină (AGA)
Utili la copiii < 2 ani unde antc TTG pot fi negativi!
IgA
IgG
Anticorpi antiendomysiali (EMA-IgA)
Sensibilitate 85-98%
Specificitate 97-100%,
anticorpi antireticulinici;
Practic -pentru dg. sunt utilizati atc TTG si EMA-IgA.
Utilizati si pentru urmarirea raspunsului si compliantei la tratament!
La pacientii cu deficit de IgA (ASOCIERE FRECVENTĂ !) se apeleaza la anticorpii IgG.
Ceilalti anticorpi sunt mai putin utilizati - specificitate redusă .

4. Teste pentru investigarea sindromului carenţial

Decelarea carenţelor de proteine, glucide, lipide, minerale, vitamine:
- proteinemia totală şi proteinograma;
- glicemia;
- colesterolemia;
- calcemia;
- Fosfatemia cu produsul fosfo-calcic;
- ionograma serică .
- Fosfataza alcalină - valori crescute
- radiografia de pumn (tulbură ri de mineralizare şi vâ rsta osoasă ;
- Determinarea concentraţiei serice a vitaminelor lipo- şi hidrosolubile

Examenul hematologic periferic,

Se constată :
- moderată leucopenie şi trombocitopenie (secundare deficitului de acid folic)
- anemie
- hipocromă
- macrocitară ,
- hiporegenerativă (secundară deficitului de fier şi de acid folic).
Prezenţa concomitentă: "anemie dimorfă".
- macrocite (secundar carenţei de acid folic)
- microcite (secundar carenţei de fier)

Determinarea sideremiei,
Feritinei
Acidul folic.
Deficitul de vitamina B12 - puţin probabil - rezervele mari.
Diagnostic pozitiv
Simptome clinice (triada clasică)
 Diaree cronică cu steatoree
 Scă dere în greutate sau curbă ponderală staţionară
 Distensie abdominală

4
 + Markerii serologici >>>>> suspiciune EGS
Confirmarea histologică este obligatorie -,,Standardul de aur,,

Diagnosticul definitiv de Boala celiaca poate fi afirmat daca:

- Copii > 2 ani
- Modificarile histologice au fost caracteristice in momentul diagnosticului.
- Nu prezintă simptomele bolii sub regim de excludere a glutenului.
- Serologie devine negativă sub tratament (atc. antiendomysium şi transgîutaminază tisulară ).
Copiii < 2 ani
- Atrofia vilozitară poate avea frecvent şi alte cauze (ex. Intolereanta la prot LV)
- Confirmarea dg poate fi uneori necesară :
- Necesita 3 biposii
- Prima -in momentul diagnosticului;
- A II a pentru documentarea vindecarii sub regim de excludere a glutenului
- A III a pentru a evidentia recurenta modificarilor dupa reintroducerea glutenului.

Diagnosticul diferenţial al tabloului clinic

Fibroza chistică
- infecţii respiratorii recidivante,
- testul sudoraţiei pozitiv.
Enterocolita trenantă cu sindrom celiac
- posibil EGS, la debut !
Giardiaza
- chiste în scaun, forme vegetative în sucul duodenal, atg in scaun.
Intoleranţa la proteinele din laptele de vacă - la sugar
- sindrom alergic,
- evoluţie favorabilă la excluderea a proteinelor din LV.
A-beta-lipoproteinemia, rar întâlnită
- acantocitoza,
- lipoproteinograma modificată caracteristic;
uţie
naturală a bolii
cronică
agravare progresivă
deces prin: infecţii intercurente, denutriţie progresivă sau complicaţii.

Complicaţii Complicaţiile generale :

Complicaţii digestive - "criza celiacă ",
- jejuno-ileita ulceroasă -risc de hemoragii digestive, - anemia macro-megaloblastică prin deficit sever de
stricturi intestinale - nu ră spunde la restricţia de acid folic
gluten uneori nici la corticoterapie - rezecţie - la femeia adultă :
intestinală ; - sterilitate, avorturi recidivante posibil
- volvulus; malformaţii fetale (cerebrale !) - deficitul de acid
- tumori maligne digestive: folic.
- Intestinale "Criza celiacă" complicaţie gravă
- limfom, adenocarcinom - diaree severă ,
- Extraintestinale - la pacienţii netrataţi. - vă rsă turi
- sindrom de deshidratare acută gr.III,
- colaps
- acidoză metabolică , rapid decompensată .

Tratament
Tratamentul dietetic (esenţial) obiective: exluderea glutenului din alimentaţie;
Durata dietei fără gluten - pe toată durata vieţii pacientului.
- asigurarea unui aport caloric > cu 25%;
- aport proteic la limita superioară a celui necesar fiziologic adaptarea dietei la toleranţa digestivă mult redusă în
primele să pt.
Excluderea glutenului - excluderea oricărui preparat din grâu sau secară:
a) preparate din fă ină ;
b) paste făinoase;
c) griş.
Sunt permise:
- porumb (fă ina de mă lai şi zeamilul - pentru sosuri, budinci);
- orezul (ca atare sau sub forma fă inei de orez pentru pâ ine, biscuiţi, pră jituri).
În primele 2-4 săpt se exclud:
a) lactoza (administrâ nd preparate dietetice de lapte pudră fă ră lactoză - ulterior hipolactozate)
b) zaharoza (se contraindică sucurile de fructe, fructele cu conţinut important de zaharoză , zahă rul) utilizată - glucoza
5%);

- reducerea în primele să pt. a aportului lipidic (dieta moderat hipolipidică )

- utilizarea trigliceridelor cu lanţ mediu şi scurt
- insuficienţa pancreatică exocrină asociată !

5
Tratamentul medicamentos
Caracter patogenetic
Predominant substitutiv
Mai rar funcţional.

Tratamentul substitutiv:
- fermenţi pancreatici la începutul tratamentului,
- la pacienţii cu hipoproteinemie,
- amino-acizi
- preparate de fier;
- acid folic;
- vitamine liposolubile (A, D, E, K)
- complex vitaminic B;
- preparate de calciu;

Tratamentul patogenetic funcţional

Extrem de rar este necesar
Indicat î n două situaţii:
- la pacienţi aflaţi în stare critică în momentul iniţierii
tratamentului - nu se poate aştepta intervalul de câ teva să pt.
pâ nă la apariţia amelioră rii
- în criza celiacă , la care corticoterapia se iniţiază de la început.
- Prednison

Prognostic
Statistic - mortalitate de 1,9 ori mai mare la bolnavii cu EGS.
Boala netratată - prognostic infaust.
Sub tratament dietetic corect
- prognosticul este bun,
- aceeaşi speranţă de viaţă .
Complianta la regimul de excludere a glutenului
- Problematica la copii, adolescenti
- Vizite medicale periodice
- Nutritionist
- Verificarea initiala a anticorpilor TTG la 6 luni
- Ulterior anual
- Reaparitia antiicorpilor sugereaza non complianta sau erori involuntare in dieta

Profilaxia
Menţinerea alimentaţiei naturale cel puţin 4 luni.
Introducerea glutenului câ t mai tâ rziu în alimentaţia sugarului
-după vâ rsta de 7 luni.
Introducerea glutenului în timpul alimentaţiei naturale
- cel mai bun efect protectiv.
- scă derea incidenţei EGS în ultimii ani.

6
7
8