Caz clinic 1

Turcan Ecaterina, M1531

Caz clinic 1.
Copil A., 4 ani, talia = 102 cm, greutatea = 16.400 gr
Acuze: edeme, miros de amoniac din cavitatea bucală, prurit, tulburări ale somnului, anorexie.
dureri in regiunea lombară, dureri abdominale, greturi, vome, oboseală, spasme musculare,
micțiuni rare.
Anamneza. Bolnav de la vârsta de 2 ani, când primar a fost depistată anomalie reno urinară,
distopia pelviană a rinichiului drept, pielonefrită cronică recidivantă, pe parcursul a 2 ani copilul
prezintă epizoade repetate de infecții urinare, tratament cu nitrofurane, pe fondalul câreia se
menține leucocituria în analiza generală a urinei. După o IRVA a aparut febra pănă la 39 0C,
semne catarale neînsemnate, cefalee, dureri abdominale, oboseală.
Examenul obiectiv. Tegumente sunt palide, uscate, edeme periorbitale matinale. Auscultativ:
respiraţie aspră, raluri umede bilateral. Zgomotele cardiace aritmice, tahicardie, FCC=110/min.
Abdomen moale, dureri în flancuri, hepatomegalie. Semnul Pasternatskii pozitiv. Diureza timp
24 h 350 ml. Micțiunile rare.
Investigații de laborator.
-Hemoleucograma: Нb - 56 g/l, eritrocite - 2,5х1012/l, eeucocite -12,5х109/l, trombocite
-86x1012/l, nesegmentate - 7%, segmentate - 47%, limfocite - 32%, monocite - 8%, VSH - 28
mm/oră.
-Analiza generală a urinei: dens. urinei -1010, proteina - 1,8 g/l, leucocite – 4-5 cîmpul
microscopic, eritrocite 25-27 c/v.
-Analiza biochimică a sîngelui: cleareance-ul creatininei endogene 15 ml/min/1,73 m2, creatinina
0,865 mmol/l, ureea - 34,3 mmol/l, K -6,5 mmol/l, Na -122 mmol/l, Ca -1,6 mmol/l, P -1,8
mmol/l, Mg -1,12 mmol/l, fosfataza alcalină -20,7 mmol/l, PTH -752 mmol/l.
-Ecografia renală: Rinichii cu contur șters, RD = 62×26 mm, RS = 78×36mm, parenchimul D=
8 mm, St=9 mm, Sistemul colector cu peretii indurati, bazinetele: D = 5 mm, St= 7 mm; Vezica
urinară plină; dupa micție multă urină reziduală, peretii v. urinare 7 mm.

1.Formulați diagnosticul prezumtiv

Leziune renala acuta oligurica

2. Argumentați diagnosticul prezumtiv în baza simptomelor/semnelor/sindroamelor

Am stabilit diagnosticul prezumtiv in baza acuzelor si examenului obiectiv, evidentiind urmatoarele:

1. miros de amoniac din cavitatea bucală, prurit, tulburări ale somnului, anorexie-
Hiperazotemie (ca rezultat al reducerii eliminării reziduurilor şi creşterii descompunerii
ţesuturilor)
2. edeme, dureri in regiunea lombară,mictiuni rare, diureza in 24h-350 ml(oligurie), semnul
Pasternatki pozitiv -afectarea sistemului urinar
3.dureri abdominale, greturi, vome, hepatomegalie- Afectarea sistemului gastrointestinal
4.Aritmii, tahicardie- afectarea sistemului CV
5. Tegumente palide, uscate- Deshidratare celulara
6.Dispnee, raluri în plămâni- Afectarea sistemului respirator
 Concluzie: Toate aceste semne sunt caracteristice stadiului Oliguric al IRA
Anamneza complicata: de 2 ani- distopia pelviana a rinichiului drept, pielonefrita cronica
recidivanta, infectii urinare repetate si recent IRVA cu febra 39

3. Examene clinice/manevre suplimentare cu argumentarea necesității lor

Inspectia generala- pentru a determina Faciesul renal infiltrat, palid-buhăit numit ”facies nefritaca”.

Inspectia regiunii lombare- se urmaresc asimetriile si alte particularitati

Palparea rinichilor - (in norma nu se palpeaza) precizarea ptozei

Percutia - Manevra Giordano-pentru aprecierea durerii in regiunea de proiectie a rinichilor

Auscultatia rinichilor- depistare stenoza artera renala in HTA renala

Monitorizarea tensiunii arteriale

4. Investigații de laborator suplimentare cu argumentarea necesității efectuării fiecărei

din ele

Sumarul urinei-in dinamica

Neciporenco- stabilirea hematuriei

Proteina nictemerala a urinei-Proteina in urina timp de 24 h- daca depistam proteinurie> 1gr/24

h-pronostic nefavorabil

Urocultura- depistarea infectiei cit mai precoce pentru instalarea tratamentului antibacterian

Colectarea permanenta a urinei cu inregistrarea cantitatii si cintarirea masei pacientului o data la 24

H

Din biochimia singelui: ( in afara de cele descrise in caz)

1.Proteina generala si fractiile proteice- pentru depistare disproteinemii in caz de dezvoltare SN

2.Fibrinogen- in IRA crescut

3.Protrombina- in IRA crescut

4. Echilibru acido-bazic- acidoza metabolica in IRA

5. Colesterol si lipoproteinele

Raportul proteina/creatinina in urina- pentru depistarea SN

5. Investigații instrumentale cu argumentarea necesității efectuării fiecărei din ele

Radiografia cutiei toracice- depistare pneumonie, edem pulmonar

ECG- deoarece este prezenta aritmia si pot fi complicatii:

cele mai precoce unda T înaltă şi ascuţită,
urmată apoi de deprimarea segmentului ST, alungirea PR, lărgirea complexelor ventriculare, eventual
fibrilaţii ventriculară şi oprirea cordului
*CT Renala- in caz de neclaritati in diagnostic si tratament ineficient, pentru excludere tumoare.

6. Diagnostic diferențial și argumentarea lui

Insuficienta renala cronica- mai frecvent la maturi si copii de virsta scolara,

-stabileşte în timp de 3-6 luni, cănd se menţin indicii ureei >8,5 mmol/l şi a creatininei > 0,177 mmol/l,

-insuficienta se instaleaza treptat, dar nu brusct dupa citeva zile de IRVA( cum este in cazul dat),
-edemele pot lipsi, micsorare treptata a RFG
IRA functionala- clearance creatinina- normal
- Creatininemia în mmol/l - ≤4 mg% (obișnuit, tranzitoriu)
- Densitate urinară >1020

7. Diagnosticul definitiv cu argumentarea lui

I. In baza acuzelor si examenului obiectiv:

1. miros de amoniac din cavitatea bucală, prurit, tulburări ale somnului, anorexie-
Hiperazotemie (ca rezultat al reducerii eliminării reziduurilor şi creşterii descompunerii
ţesuturilor)
2. edeme, dureri in regiunea lombară,mictiuni rare, diureza in 24h-350 ml(oligurie), semnul
Pasternatki pozitiv -afectarea sistemului urinar
3.dureri abdominale, greturi, vome, hepatomegalie- Afectarea sistemului gastrointestinal
4.Aritmii, tahicardie- afectarea sistemului CV
5. Tegumente palide, uscate- Deshidratare celulara
6.Dispnee, raluri în plămâni- Afectarea sistemului respirator
Concluzie: Toate aceste semne sunt caracteristice stadiului Oliguric al IRA
Anamneza complicata: de 2 ani- distopia pelviana a rinichiului drept, pielonefrita cronica
recidivanta, infectii urinare repetate si recent IRVA cu febra 39

II. In baza datelor paraclinice:

-In hemoleucograma- Anemie, trombocitopenie, VSH crescut

-In urinograma- Hipo/izostenurie, proteinurie, hematurie
-Biochimia- scadere severa a RFG ( conform clearancelui creatininei endogene)
- semne de azotemie ( uree si creatinina crescuta)
- acidoza metabolic
- retentie hidrosalina( Hiperpotasemie, hiponatriemie, hipocalcemie)
- Valori crescute de P, Mg
Ecografie - sistem colector cu pereti indurati, tulburari de golire a vezicii urinare, peretii vezicii
urinare putin ingrosati ( luind in considerare ca norma- 5 mm).
presupun Diagnostic clinic: Insufucienta renala acuta (RIFLE, ADQI) nefropatica, stadiul
de oligurie

!!!Nu pot sa analizez datele PTH si Fosfatazei alcaline, deoarece unitatile de masura nu sint
date in sistemul international, ci in mmol/l- nu gasesc asa valori de referinta, nici sa
convertesc nu se primeste.
8. Tactica curativa, tratament medicamentos și/sau chirurgical și argumentarea lui

Dietoterapia:

Reducerea aportului de proteine până la 0,6 g/kg/24 ore, glucidelor 18-20 g/kg. Se administrează dietele
Giordano-Giovanetti. Limitarea aportului lichidian până la ½ - 1/3 din necesarul fiziologic.
Regimul 1- la pat
Tratament medicamentos:
1.Furosemid 40 mg i/v ((ritm 4 mg/minut spre a evita ototoxicitatea)- pentru cresterea diurezei si
diminuarea hiperpotasemia şi supraîncărcarea de volum)
2. Corectia hiperpotasemiei si prevenirea complicatiilor cardiace
gluconat de calciu 10% 8 ml i.v. (în cca. 10 minute), cu monitorizarea atentă a ritmului cardiac (scăderea
acestuia cu 20 bătăi/minut impune sistarea perfuziei până la revenirea ritmului iniţial);
3.Corectia hipocalcemiei
Calciu per oral, cu un carbonat de calciu antiacid (leagă fosforul şi creşte excreţia fecală a acestuia).
4.Corectia hiponatriemiei si evitarea edemului cerebral:
NaCl hiperton (3%)
5.Terapie antibacterială (în caz de infecţii intercurente):
Amoxicillin per os 500 mg de3 ori/zi- 2 săptămâni
Luind in considerare ca majoritatea indicilor de laborator sunt la limita de urgenta majora, trebuie
monitorizate datele de laborator la fiecare 6 ore si in caz de inrautatire se instaleaza HEMODIALIZA
Criterii de hemodializa
 Retenţie azotată majoră (uree = 240 mg/dl, cretinină = 10 mg/dl) sau clearance de creatinină < 7,3; RA
< 15mEq/l) – indicaţie de urgenţă;
 Hiperkaliemie cu irsc vital (K+≥ 6,5 mEq/l) – indicaţie de urgenţă
 Alte tulburări hidro-electrolitice şi acido-bazice necorectabile conservator (datorită riscului de
supraîncărcare volemică): Na+ > 160 mEq/l sau Na+ < 120 mEq/l; RA > 40 mEq/l; hipocalcemie,
hipofosfatemie;
9. Prescrierea rețetei medicamentului de bază

Rp.: Sol Furosemidi 1% 2 ml

D.t.d. N. 2

S. Intravenos, lent 4 mg/min. A se dizolva cu 10 ml NaCl.

10. Mesajele de bază în școlarizarea pacientului. Strategia de recuperare a pacientului.

LRA afectarea renală este prezentată preponderent de reducerea filtrării glomerulare

Care sunt cauzele: ▪ Factori predispozanţi:
 Focarele cronice de infecţie (angina, tonzilita, streptodermie)  Infecţii respiratorii acute; 
Suprarăceala;  Alergenii alimentari  Afecţiunile renale acute şi cronice;
Semnele clinice de regulă sunt oligoanuria
Consecinţele LRA la copii: însănătoşirea sau insuficienţa renală cronică şi hipertensiunea arteriale
Supravegherea copiilor ce suferă, se efectuează de nefrolog, periodic 1 dată în 6 luni cu efectuarea
analizelor generale a urinei, sângelui, analiza biochimică a sângeluii, examenul ecografic renal ce
permite de a urmări creşterea rinichiului.
Respectaţi regimul şi recomandările medicului şi prezentaţi-vă la control la timp. Toate aceste măsuri
sunt direcţionate către menţinerea cât mai îndelungată al funcţiilor renale a copilului Dvoastră şi previn
dezvoltarea complicaţiilor grave