ANEXA 1

POLIARTRITA PSORIAZICA (PP)

1. DEFINITII

Poliartrita psoriazica (PP), este o artropatie inflamatorie, asociata sau care precede afectiunea
dermatologica, caracterizata printr-un process poliartritic, de obicei asimetric, cu evolutie
progresiva spre anchiloze care intereseaza cu predilectie articulatiile interfalangiene distale, dar
pot fi prinse si articulatiile sacroiliace, precum si articulatiile interapofizare ale coloanei
vertebrale.

Artrita psoriazica reprezinta artropatia inflamatorie asociata psoriazisului, de regula,

seronegativa si fara noduli reumatoizi.

Sub denumirea de “Reumatism Psoriazic” sau Poliartrita Psoriazica se defineste un sindrom

artropatic inflamator, avand o evolutie progresiva, asociat Psoriazisului.

2. SINONIMII

 Artrita Psoriazica; Artopatie Psoriazica; Psoriazis Artritic; Reumatism Psoriazic;

Spondilartrita Psoriazica.

3. INCADRAREA NOSOLOGICA

O mare parte a reumatologilor au constatat ca exista o corelatie reala intre frecventa

manifestarilor articulare si psoriasis.

In plus, in favoarea Poliartritei associate Psoriazisului intervin si o serie de particularitati clinice,

care delimiteaza tetrada:

 Psoriazis;
 Prinderea asimetrica a articulaatiilor interfalangiene distale, cu sau fara manifestari
vertebrale;
 Imagine radiologica tip Poliartrita;
 Negativitatea testelor pentru Factorii Reumatoizi

De asemenea, trebuie subliniat faptul ca raportuul dintre psoriasis si poliartrita reumatoida este
diferit, inregistrandu-se urmatoarele posibilitati:
  Psoriasis vechi la care survine poliartrita;
 Poliartrita cronica la care survine psoriazisul – si poliartrita ca si psoriazisul, debutand
concomitant.

4. FRECVENTA

In aproximativ 4/5 din cazuri, leziunile cutanate preced manifestarile articulare si, numai in 1/5
fenomenele articulare preludeaza pe acelea cutanate sau apar concomitant cu ele.

O particularitate a manifestarilor cutanate din poliartrita psoriazica este aceea ca foarte rare le
sunt discrete, frecvent sunt generalizate si evolutia este, de cele mai multe ori, grava.

Statisticile privind repartitia poliartritei psoriazice pe sexe noteaza o predominanta masculine

spre deosebire.

Debutul afectiunii se manifesta mai frecvent la adultul tanar; media poate fi apreciata in jurul
varstei de 40 de ani pentru Poliartrita Reumatoida si 30 de ani pentru Psoriazis; de fapt debutul
este bimodal deoarece exista si debut juvenile, intre 9-12 ani ( artrita psoriazica juvenila este
clasificata sic a artrita idiopatica juvenila).

5. ETIOPATOGENIE

Etiopatogenia Poliartritei Psoriazice este mult controversata si fara elemente de certitudine

pentru sustinerea unui mechanism sau altuia.

Nu este exclusa posibilitatea ca si in alte afectiuni reumatismale, sa fie luata in discutie o

plurietiologie, in care intervin factori diversi, care sa produca, prin mecanisme patogenice
commune, manifestari clinice asemanatoare.

S-a sustinut valoarea factorului ereditar, psihogen, virotic, immunologic sau tuberculos; de
asemenea, s-au incriminate tulburari in metabolismul protidic, glucidic, lipidic, ca si rolul
fosforului, sodiului, potasiului, calciului si magneziului, alaturi si de alti factori.

6. ANATOMIA PATOLOGICA

Majoritatea anatomo-patologilor considera ca nu exista leziuni articulare specific, aspectul

inflamator al sinovialei nefiind characteristic.
La examenul microcospic, tesutul synovial al bolnavului seaman cu cel din poliartrita
reumatoida, respective: sinovita cronica cu vilozitati hipertrofice, infiltrate de cellule
inflamatoare, limfocite.

Examenul anatomic al metacarpienelor evidentiaza o atrofie osoasa cu o disfunctie articulara

pronuntata.

Modificarile articulatiei afectate sunt ca intensitate, in functie de stadiul bolii si anume:

 In stadiul I al bolii

- macrocospic- exista tesutul de granulatie ce cuprind toata suprafata articulara si care

navaleste cu cativa mm in afara ei, de-a lungul suprafetei externe a osului

- microcospic- exista leziuni ca in orice process inflamator cronic nespecific, dar cu edem
pronuntat si fibroza considerabila in sinoviala si profunzime;

 In stadiul al II-lea al bolii

- leziunile macrocospice- sunt asemanatoare cu cele din primul stadiu, dar de intensitate
mai mare si apar, in plus, eroziuni ale fetelor laterale ale suprafetelor articulare ale osului

- microscopic- exista mai putin edem in stadiul precedent, dar mai multa fibroza; din loc
in loc, proliferari ale celulelor sinoviale si un infiltrate difuz de cellule rotunde si
inflamatoare;

 In stadiul al III-lea

- macrocospic- distructia articulara este complete, iar extremitatile osoase apar ca simple
capete de os spongios, inglobate intr-o masa de tesut fibros, ce inconjoara suprafata
externa a osului, putand erode in intregime toata corticala.

- in anuumite cazuri, poate sa apara o anchiloza fibroasa complete, cu subluxatie

consecutive sau proliferari marginale osoase

- microcospic – tesutul fibros inlocuieste cavitatea articulara, dar, in acelasi timp, are loc
o distructie laterala progresiva a osului, falanga putand fi reprezentata printr-un mic
spicul osos in mijlocul unei mase de tesut fibros.

7. SIMPTOMATOLOGIE

Aspectele clinice pe care le poate imbraca Poliartrita Psoriazica sunt dintre cele mai
diverse.
 Studiul simptomelor reumatismului psoriazic comporta:

 Cunoasterea modului de constituire a sindromului

 Particularitatile clinice ale psoriazisului
 Caracterele artritei reumatismale associate

Frecvent, artrita reumatismala apare secundar psoriazisului, dupa Frangon si Weissenbach la 1/5
din cazuri, iar Epstein considera necesara o perioada de 6 ani dupa Psoriazis pentru instalarea
poliartritei.

Nu este rara alternative aparitiei concomitente a ambelor afectiuni si, extreme de rar, psoriazisul
poate surveni la un bolnav cu artrita reumatoida.

In cursul evolutiei afectiunii, reumatismul si psoriazisul urmeaza un mers aproape p[aralel, desi
pot sa evolueze si independent.

7.1 Manifestari Articulare

Debutul PP este precedat de prodroame de ttipul unor tulburari vasomotorii, parestezii la nivelul
extremitatilor, artralgii, mialgii si adesea alterarea starii generale.

Manifestarile articulare pot aparea brusc sau insidious, cu localizare monoarticulara (64%) sau
prin mai multe segmente articulare periferice; uneori sunt afectate coloana vertebrala,
articulatiile sacro-iliace si coxo-femurale.

Cu o mare frecventa insa, sunt afectate articulatiile IFD, articulatia pumnului si genunchiului.

Debutul acut sau subacut este considerat a fi cam in 25% DIN CAZURI, IAR IN RESTUL DE
75% din cazuri, PP incepe insidious, ca orice boala cronica.

De notat este faptul ca primul puseu acut se poate atenua, apoi sunt prinse alte articulatii, adesea
recidivele trecand de la o articulatie la alta, fara simetria obisnuita a afectarii micilor articulatii
din PR.

a. Artrita Membrelor

- prinderea articulatiilor mici distale ale falangelor se produce in Reumatismul Psoriazic

in mod obisnuit, alaturi de existent tumefactiilor, articulatiile imbracand aspectul de inflamatie
subacuta, fiind rosii, dureroase si calde, iar tegumentele, in tensiune, lucioase = “degete in
carnat”.

- in cazurile avansate, apar dezaxari atipice si degete in directii variate

 - prinderea articulatiilor mari se face total asimetric si se intalneste mai frecvent la
articulatiile tibio-tarsiene, genunchi, maini,pumni.

- adesea in aceste artrite, sinoviala este afectata intr-un grad mai mare, dand dureri vii,
evoluand cu hidartroza intr-o proportie de 10%;

- artritele articulatiilor IFD si cele ale articulatiilor mari pot evolua spre o anchiloza
fibroasa foarte intense sau o anchiloza totala prin fuziunea extremitatilor osoase.

b. Localizarilor Rahidiene

- ale PP sunt rare, subiectiv, fenomenele fiind dominate de: lombalgii, radiculalgii,
cervicalgii

- cervicalgia poate proven de la o aartrita a articulatiei interapofizare cervicale,

recunoscuta usor ra diografic

-un fapt care surprinde este, numarul mare de SA care exista (1 caz din 3 de PP) si care
se insoteste, in general, de prinderea articulatiilor mici periferice, motiv pentru care se poate
considera ca: un Psoriazis+SA+artrita IFD si serologie negative= PP

- Elementele care diferentiaza acest aspect de Sponndilita Anchilopoietica Idiopatica

sunt:

 Unilateralitatea Sacro-Ileitei;
 Leziuni si evolutia asimetrica cand sunt prinse ambele articulatii Sacro-Iliace;
 Coexistenta cu leziunile Interfalangiene Distale;

- in cazuri mai rare, putem avea forme generalizate de PP asociind o Panpoliartrita + SA,
realizand Poliartrita Anchilozanta Psoriazica

c. Aspectele Radiologice

leziunea initiala consta dintr-o eroziune marginala a extremitatii falangei, care se

extinde apoi pe fetele laterale ale osului

- suprafata corticalei devine neregulata, dantelata, cu mici lacune, realizandu-se astfel o

distrugere periferica progresiva a corticalei de la extremitatea osului

- progresiv, acest process distruuctiv la nivelul articulatiei IFDrealizeaza aspectul de

cupa; pe de alta parte, eroziunea laterala a falangei realizeaza in final un aspect asemanator cu
cel de creion ascutit. La acestea se adauga ulterior un process constructive, care produce un
guuleras osteopathic al marginilor laterale ale falangei, accentuand in acest feel deschiderea
cupei

- radiografia evidentiaza, “ ciupirea articulatiilor”, ca rezultat al distrugerii progressive

a cartilajului si a dezordinii anarhice a oaselor

- deci, putem spune ca aspectul radiographic este de artrita eroziva si constructive,

distructie epifizara cu reactive osteofitica, uneori exagerata

- characteristic pentru PP este, de asemenea, contrastul dintre vechimea leziunilor si

absenta osteoporozei (se vede o tendinta la densitatea falangelor).
 ANEXA 2

POLIARTRITA PSORIAZICA (PP)

7.2 Manifestari Cutanate

Elementele eruptive sunt reprezentate de o serie de pete de culoare rosie-vie, bine circumscrise,
acoperite de o scuama alba-sidefie uscata, pluristratificata si care mascheaza aproape complet
eritemul subiacent.

In elaborarea diagnosticului, doua semen sun esentiale, respectiv:

 Semnul Spermantetului

- la zgarierea cu unghia a unei scuame, apare o dunga alba datorita uscaciunii si

fragilitatii tegumentului;

 Semnul Auspitz

- aparitia unei sangerari punctiforme dupa raclarea strat cu strat a scuamei, datorita
papilomatozei dermice Psoriazisul asociat Poliartritei are insa si unele caractere special,
reprezentate de:

 Frecventa relative a prurittului

 Incidenta mai mare a formelor inversate, exsudative sau pustuloase si nu raareori
 Prinderea unghiilor

De asemenea, dimensiunile leziunilor sun differentiate, ele putand vaaria;

 De la elementele de marimea unui ac de gamalie – ca in cazul Psoriazisului Gutat (se

prezinta sub forma unor puncte mici rosii si scuamoase care seaman cu picaturile de apa
imprastiate pe suprafata corpului)
 La elemente de dimensiunea unei monede – ca in cazul Psoriazis Numular ( de forma
unor monede rotunde); sau
 Cat un pod de palma – ca in cazul Psoriazissul in Placarde (placi)

Un semn caracteristic in Artopatia Psoriazica este lipsa nodozitatilor juxta-articulare din jurul
olecranului

Adenopatiile Satelite- epitrohleene sau axilare- sunt rar intalnite in PP

Modificarile care apar la nivelul unghiei in Poliartrita Psoriazica sunt multiple, astfel:
  In faza de debut apar o serie de santuri, de obicei mici, saau gropite care afecteaza toata
unghia
 Ulterior, apare faza de onicoliza, cand unghia se desprinde datorita unei hiperkeratroze
subiacente, partiale sau totale
 Procesul incepe de la marginea unghiei si progreseaza pe masura evolutiei bolii, pe toata
suprafata ei, producandu-se concomitant si o opacifiere cu modificari dee culoare,
datorita tulburarilor de circulatie care preced sau succed hiperkeratrozei patului ungheal.

7.3 Semnele Biologice

Nu se cunoaste pana in present vreun semn biologic specific si care sa permita precizarea cu
certitudine a unei Poliartrite Psoriazice, dar:

 In ceea ce priveste Hemograma- ea poate arata o usoara anemie cu leucocitoza si usoara

eozinifilie
 Titrul ASLO – nu arata modificari
 Factorii Antinucleari – sunt absenti
 Iar ceea ce ofera o oarecare specificitate Poliartritei Psoriazice este absenta Factorului
Reumatoid in serul bolnavilor

Dintre toate testele biologice, absenta factorului rheumatoid la un bolnav cu fenomene

poliartritice nesistematizate si leziuni cutanate reprezinta un criteriu major de probabilitate
pentru diagnosticul poliartritei psoriazice.

8. DIAGNOSTIC

8.1. Diagnosticul Pozitiv

- PP se diagnosticheaza in prezenta leziunilor psoriazice

- o valoare diagnostic deosebita o au manifestarile articulare, lipsa simetriei localizarilor

si modificarilor radiologice tipice – dintre acestea, mai frecvent intalnite sunt: eroziunile,
modificarile distructive, resorvbtive predominant la IFD

- prezenta Sacro-Ileitei si a artritelor interapofizare, completeaza tabloul radiologic al

bolii

- ca si la PR, si in PP s-au elaborate o serie de criteria utile atat in vederea diagnosticului,

cat si a aprecierii evolutiei si a gravitatii astfel:
Localizari periferice Localizari Sacro-Iliace Localizari Rahidiene

I. Criterii Clinice

Nici o durere Nici un semn Nici o durere

Dureri fara deformari Semne foarte usoare Dureri fara deformare, nici
articulare redoare a rahisului
Dureri cu deformari articulare Dureri de intensitate medie Dureri cu redoare si debut al
moderate deformarilor (cifoza dorsala)
Dureri cu deformari articulare Dureri importante Anchiloza rahidiana
importante
II. Criterii Radiologice

Nici un semn Nici un semn Nici un semn

Semne foarte usoare
Artrita neta (carpita in stadiul
I sau II)
Artrita majora ( carpita in
stadiul III sau IV)
Sacroileita stadiul I Sindesmofitoza debutanta
Sacroileita stadiul II Sindesmofitoza constituita
Sacroileita stadiul III Sindesmofitoza majora

8.2 Diagnosticul Diferential

Pe considerentul ca PP se caracterizeaza printr-un debut anarchic, asimetric, nesistematizat,

posibilitatea erorilor de diagnostic devine mai frecventa, fapt pentru care, in fata unei poliartrite
neconcludente, este util a cauta si o eventuala dermatoza la nivelul pielii capului, in zona plicilor
cutanate, unghiilor si nu de putine ori este de recomandat efectuarea biopsiei cutanate.

Afectiunile cu care va trebui sa se realizeze diagnosticul diferential sunt:PR, S.A. tipica, SA cu

Psoriazis, RAA si Artrozele Mainilor, in special artrozele Heberden.

9. EVOLUTIA SI PROGNOSTIC

Evolutia Poliartritei Psoriazice este progresiva, lenta, iar perioadele de activitate alterneaza cu
faze de remisiuni de scurta durata.

PP este capricioasa in decursul evolutiei, in care gravitatea imbraca aspect variate, nefiind o
delimitare stricta intre formele benigne si maligne. Asa, de exemplu, evolutia rapida a poliartritei
psoriazice poate fi determinate de asocierea cu Spondilita Anchilopoietica
Dintre factorii care atesta evolutia grava a PP amintim:

 Existent psoriazisului intins, pustulos;

 Tendinta bolii la distructii articulare si anchiloze;
 Numarul de articulatii afectate;
 Accelerarea importanta a V.S.H.

De cele mai multe ori se constata un parallelism intre evolutia manifestarilor articulare si a
leziunilor cutanate, fara a putea trage concluzii ferme sub acest aspect.

In ceea ce priveste Prognosticul “Quo ad Vitam”, el poate fi considerat bun.

Prognosticul functional este rezervat prin compromiterea functiei articulare, la care concur
leziunilor distructive ale articulatiilor periferice si afectarea coloanei vertebrale.

10. TRATAMENTUL

Tratamentul Poliartritei Psoriazice urmeaza destul de apropiat conduit Poliartritei Reumatoide.

Pe considerentul ca ameliorarea leziunilor cutanate determina remisiunea fenomenelor articulare,

de cele mai multe ori, obiectivul principal va viza utilizarea mijloacelor de combatere a
leziunilor cutanate.

Conduita terapeutica va impune, din acest punct de vedere, colaborarea reumatologului cu

dermatologul.