CAP.2.

REUMATOLOGIA
Este ramura rădăcinii interne care se ocupă cu diagnosticul şi menegmentul bolilor reumatice
şi musculo-scheletale, incluzând:

 boli degenerative şi inflamaţii articulare;

 boli de ţesut conjunctiv;
 boli ale ţesuturilor moi;
 sindroame musculo-scheletale dureroase cronice.

Reumatismul este o boală cronică, infecţioasă sau alergică, însoţită de dureri la nivelul
aparatului locomotor sau de tulburări ale aparatului cardio-vascular, este deci o afecţiune
care interesează articulaţiile; termenul de reumatism sugerând caracterul curgător, fluxionar
sau migrator al manifestărilor articulare.

Deci în noţiunea largă termenul a devenit aproape sinonim cu suferinţa articulară. Există şi
forme de reumatism nearticular acolo unde există ţesut conjunctiv. Cele mai multe cazuri
sunt declanşate de bolile imune când organismul reacţionează împotriva propriilor ţesuturi.

Cea mai importantă clasificare împarte reumatismul în 2 categorii

I. a. Artrite = reumatism inflamator şi infecţios

b. Artroze = reumatism degenerativ
II. Reumatisme nearticulare şi abarticulare

Clasificarea bolilor reumatice:

1. Reumatisme articulare (R. Art.):

A. Artrite ( caracter inflamator):
 Reumatism Bouillard-Sokolski
 Reumatism secundar infecţios (R.S.I.)
 Poliartrită cronică evolutivă (P.C.R.) = poliartrită reumatoidă (P.R.)
 Spondilită anchilozantă (S.A.) = spondilită anchilopoetică = pelvispondilită
B. Artroze ( caracter degenerativ)
 Spondiloze ( la nivelul coloanei)
 Artroze ( cot, genunghi)
 Poliartroze ( mai multe articulaţii)
2. Reumatisme abarticulare (R.Ab.) – caracter inflamator şi degenerativ
 Periartrite = periarterite
 Nevralgii = nevrite
 Mialgii = miozite
 Neuromialgii
 Tendinite
 Tenosinovite
 Bursite
  Epicondilite

Din punct de vedere medical, reumatismul se împarte în:

I. Reumatisme infecţioase – cauza lor fiind prezenţa unui germen în articulaţie

II. Reumatisme inflamatorii – se manifestă prin inflamarea articulaţiei ( R.A.A. , P.R.,
poliartrită psoriazică (P.P.)
III. Reumatisme microcristaline – cauza lor este prescripţia cristalelor în articulaţii sau
tendoane ( gută, calcifierile tendinoase)
IV. R.D. – cauza, uzura naturală a articulaţiei sau forţarea lor prin efort exagerat
( artrozele membrelor, hernia de disc)
V. Atingeri inflamatorii periarticulare ( tendinite, bursite)
VI. Afecţiuni hematologice sau timorale ( metastaze osoase)

Multe boli reumatice se caracterizează print-un proces articular inflamator, sunt aşa zisele
reumatisme inflamatorii, unele cu evoluţie cronică ce pot afecta fie articulaţia perifeică, fie
coloana vertebrală, altele cu evoluţie acută.

Mult mai frecvente sunt afecţiunile reumatismale; ele sunt de natură degenerativă de uzură şi
de îmbătrânire = ARTROZE. Sunt mai puţin grave decât cele inflamatorii, dar sunt deosebit
de importante prin marea lor răspândire şi incidenţă având importanţe consecinţe sociale şi
economice.

Ca şi reumatismele inflamatorii, reumatismele degenerative pot afecta fie articulaţiile

periferice, fie coloana vertebrală. Dintr-e articulaţiile periferice cele mai des afectate sunt:

 Şoldul (coxartroza);
 Genunchi (gonartroza);
 Articulaţiile mici ale degetelor mâinii.

O boală foarte frecvent întâlnită mai ales la vârstnici este R.D. al coloanei vertebrale,
spondiloza, cu afectare predominantă a unui anumit segment şi în cazuri grave cu asocieri de
afectări.

Există de asemenea un număr foarte mare de articulaţii sau chiar la distanţe de articulaţii =
Reumatisme abarticulare sau periarticulare şi sunt determinate de procese degenerative
inflamatorii ale capsulelor articulare, ligamentelor, tendoanelor, muşchilor, burselor, fasciilor.
Localizarea lor este variabilă, una dintre cele mai frecvente forme, fiind P.S.H.-ul ( periartrita
scapulo-humerală). Trebuie menţionat de asemenea şi diversele nevralgii pentru care bolnavii
vin să consulte medicul reumatolog, deşi aceste suferinţe sunt reumatice doar într-o anumită
măsură. Nu trebuie uitate nici coagenozele, termenul inglobând mai multe afecţiuni reumatice
cu caracter inflamator, dintre care cele mai importante: L.E.S. ( lupus eritematos sistemic),
sclerodermia sistemică, polimiozita.

Din punct de vedere biologic în aceste afecţiuni sindromul inflamator este prezent în grade
variabile, fiind adesea important; cel mai important semn fiind reprezentat de dezordinile
imunologice.
Prin caracterul lor de boală de sistem au un potenţial de afectare a calităţii vieţii şi au risc de
moarte prematură extrem de mare.

Un alt grup de suferinţe articulare este determinat de tulburări metabolice = Reumatisme

metabolice din cadrul cărora cele mai importante sunt: guta şi condrocalcinoza.

Conform A.A.R. ( Asociaţia Americană de Reumatologie) bolile reumatismale au fost

clasificate astfel:

1) Poliartrite de etiologie necunoscută:

 Artrita reumatoidă
 Artrita reumatoidă juvenilă
 Spondilita
 Artroza psoriazică
 Sindrom Reiter
2) Bolile ţesutului conjunctiv:
 L.E.S.
 Periartrita nodoasă
 Sclerodermia
 Polimiozitele
 Dermato-miozitele
 Alte boli
3) R.A.A.
4) Boli articulare de tip degenerativ ( Artroze)
5) Reumatisme abarticulare:
 Fibrozite
 Sindrom de disc intervertebral
 Miozite
 Mialgii
 Tendinite
 Peritendinite
 Bursite
 Tenosinovite
 Fasciculite
 Sindrom de tunel carpian
6) Artrite manifestate întâlnite frecvent în cursul altor afecţiuni:
 Sarcoidoza
 Sindromul Henoch-Schoulein
 Colita ulceroasă
 Colita terminală
 Boala Whipple
 Sindromul Sjogren
 Psoriazis
7) Artrite secundare unor agenţi bacterieni cunoscuţi
8) Artrite reumatice sau secundare unor boli neurologice:
 Artrite post-traumatice
 Sifilisul terţial ( artropatia tabetică)
 Seringomielia
 Sindromul umăr-mână
 Tulburări statice
9) Artrite asociate cu tulburări endocrine şi metabolice:
 Diabet
 Acronoza
 Hemofilia
 Hemoglobino-patii
 Gama-globulionomie
 Boala Gaucheer
 Acromegalia
 Hipotiroidism
 Hipovitaminoza C
 Csantomatoza
10) Tumori:
 Sinoviomul
 Tumori ale tendoanelor
 Tumori primitive juxt-articulare
 Metastaze
 Leucoze
 Mielom multiplu
 Tumori articulare
11) Artrite în cursul bolilor alergice şi al reacţiilor medicamentoase:
 Artrite secundare alergenilor specifici
 Artrite medicamentoase
12) Artrite întâlnite în bolile congenitale:
 Displazia congenitală de şold
 Sindromul Marfar
 Maladia Ehleers-Danlos
 Boala Hurler
 Boala Morquio
13) Diferite artrite:
 Amiloitoza
 Necroze aseptice ale oaselor
 Sindromul Behcet
 Condrocalcinoza
 Eritemul multiform
  Eritemul nodos
 Osteopatia hipertrofică
 Osteocondrita juvenală
 Osteocondrita disecantă
 Reticulo-histiocitoză
 Boala Tietre

Examenul clinic al bolnavului reumatic

Una din condiţiile esenţiale pentru a obţine rezultatele corespunzătoare în terapia bolilor
reumatice este stabilirea corectă a diagnosticului, de elaborare a diagnosticului precoce şi de
aplicare a unui tratament adecvat, depinzând în mare măsură remisiunea, stabilirea proceselor
revolutive ale bolii, evitarea complicaţiilor şi a stadiilor sechelare invalidante, precum şi
infirmitatea prematură a bolnavului.

Prezumţia diagramei sugerată de anamneză se impune a fi completă prin investigaţii

radiologice şi biologice.

Din datele anamnezice trebuie subliniată valoarea factorilor reumatogeni corelaţi, respectiv,
condiţiile de mediu, muncă, viaţă dintre care trebuie luaţi în considerare umiditatea şi egrasia
locuinţei, îmbrăcămintea necorespunzătoar, condiţiile de micro şi macroclimat în exercitarea
pofesiei; poziţii vicioase obositoare, suprasolocitări articulare, microtraumatisme
profesionale, alimentaţie deficitară sau supraalimentaţie. Vor fi de asemenea consemnate
manifestări care au precedat debutul bolii, traumatismelor, infecţiilor, tulburărilor digestive
care se vor corela cu antecedentele personale şi heredocolaterale semnificative. O valoare
incontestabilă pentru istoricul bolii o prezintă localizarea iniţială a durerii, împărţită sau nu de
tumefacţii şi impotenţă funcţională. Caracteristica durerii poate furniza date care să
diferenţieze procesul inflamator de cel degenerativ astfel durerea poate fi continuă sau
intermitentă având un caracter fugace sau persistent, ea depinzând totodată şi de momentul de
apariţie precum şi de modul în care este influenţat, de mod sau de mişcare.

În cadrul manifestărilor articulare se adaugă o serie de fenomene generale reprezentate de:

 Febră;
 Transpiraţie;
 Astenie;
 Adinamie;
 Scădere ponderală;
 Meteo-sensibilitate,

care reprezintă elementele ce completează tabloul clinic al bolii reumatice.

Datele obţinute prin anamneză câştigă importanţă atunci când sunt completate de examenul
clinic general şi examenul obiectiv al aparatului locomotor.
 Examenul obiectiv
Face parte din inspecţia generală obligatorie a oricărui bolnav care va fi efectuat, cu acesta,
în decubit, în ortostatism şi mers, culegându-se în acelaşi timp şi datele:

 Constituţia bolnavului;
 Structura psiho-somatică;
 Eventuale anomalii congenitale sau dobândite;
 Atitudini antalgice.

La inspecţia generală a bolnavului pot frapa:

 Paloarea, simptom caracteristic pentru unele forme de R.I.;

 Faciesul pletonic, se caracterizează prin roşeaţă intensă a feţei şi uşoară cianoză a
buzelor, sugerând disfuncţii metabolice sau endocrine;
 Fixarea membrelor în poziţie vicioasă;
 Culoarea extremităţilor constituie expresia unor tulburări circulatorii;
 Prezenţa febrei, în afara unui puseu de R. Poliarticular, atunci când aceasta este
persistentă indică o boală de colagen sau reumatism infecţios.
 Eventualele erupţii cutanate = R. Sokolskhi
 Nodulii reumatoizi sau Heberden sau Bouchard = reprezintă indice de mare
probabilitate pentru o formă de R.D.

În ceea ce priveşte examenul clinic a diferitelor aparate şi sisteme, el va fi cât mai complet
posibil şi va avea ca scop decalarea unor eventuale localizări viscerale ale R.I. sau R.D. Se
va încheia prin controlul S.N. şi sistemului endocrin.

În diagrama unei suferinţe reumatismale atât examenul clinic general cât şi cel strict de
specialitate au rol determinant.

În anamneza bolnavului sunt indicate şi identificate următoarele simptome care sunt întâlnite
frecvent:

 Durere;
 Redoare articulară;
 Tumefiere;
 Astenie musculară;
 Scăderea capacităţii funcţionale.

Durerea:
Cel mai frecvent simptom în practica reumatologică. Sunt important de reţinut
următoarele aspecte:

 Dacă interesează una sau mai multe articulaţii;

 Felul debutului, acut sau cronic;
  Durerea şi intensitatea cu variaţia în timpul unei zile;
 Iradierea;
 Migrarea
 Factorii de agravare/ameliorare;
 Factorii durerii.

Redoarea articulară:
 Poate fi în relaţie directă cu durerea;
 Are o durată variabilă ( min/h);
 Este de obicei matinală;
 Poate fi cauzată de creşterea frecării intraarticulare ca urmare a degradării
suprafeţelor netede cartilaginoase;
 Durează minute în bolile degenerative şi ore în bolile cronice;
 Poate reprezenta un criteriu de urmărire a eficacităţii tratamentului.

Tumefierea:

 Relatată de toţi bolnavii cu excepţia celor cu R. Psihogen;

 Poate fi însoţită de durere, parestezii, căldură şi roşeaţă;
 Poate dura ore ca în cazul R. Polindronic, caracterizat prin puseuri de artrită care
ţin câteva ore sau zile, după care toate fenomenele dispar; sau perioade lungi de
timp;
 Pe lângă toate acestea bolnavii reumatici mai pot relata oboseală şi slăbiciune cu
pierderea funcţiilor specifice ale unor articulaţii.

Examenul articulaţiilor:

1. Tumefiere;
2. Căldură locală;
3. Durere la presiunea întregii articulaţii sau numai anumitor zone articulare;
4. Deformare osteoarticulară;
5. Crepitaţii;
6. Limitarea mişcărilor;
7. Instabilitate articulară cu mişcări produse în alte planuri decât cele fiziologice;
8. Scăderea forţei musculare.

Pentru a obţine cele mai exacte date în urma examenului obiectiv a unui bolnav reumatic este
necesar respectarea unei metodologii privind topografia segmentelor articulare:

 Cu bolnavul în D.D., examenul se desfăşoară centripet: mâini, coate, umeri, cutie

craniană, faţă, art. temporo-mandibulară, coloana cervico-dorso-lombară, art. sacro-
iliacă.
 Pentru membrele inferioare examenul se va desfăşura centrifug: art. coxo-femurală,
genunchi, gleznă, picior.
 Investigaţiile paraclinice
1. Investigaţii de laborator în bolile reumatice:

În contextul dat investigaţiile de laborator vin să completeze supoziţiile de diagnostic, să

precizeze de cele mai multe ori diagnosticul sau să-l infirme.

În reumatologie sa observat că testele biologice au o valoare patognomonică, respectiv:

 Permit aprecierea asupra evoluţiei bolii;

 Orientează atitudinea terapeutică rezultatele;
 Contribuie la clasificarea, conturarea şi confirmarea diagnosticului.
2. Modalităţi biologice nespecifice:
a. VSH-ul:
 Viteza de sedimentare a hematiilor, măsoară direct gradul de inflamare din sânge
ajutând la diagnosticarea condiţiilor asociate cu inflamaţia acută şi cronică,
inclusiv infecţii, cancer şi boli autoimune.
 Valoarea VSH-ului, se socoteşte după numărul de unităţi ( mm) din plasmă,
separat într-e o oră şi 2 ore.
 Cu cât creşte înălţimea plasmei separate, VSH-ul poate creşte în unele condiţii
fiziologice, respectiv:
 La femei, în perioada menstruală
 La femei, după luna a 4-a de sarcină
 La vârstnici
 Creşteri foarte mari ale VSH-ului se întâlnesc în aproape toate infecţiile acute
microbiene şi virale, TBC, reumatism, anemie, unele boli parazitale, boli
hepatice, boli ale rinichilor, boli tumorale.
 Valori normale:
 La bărbaţi: 30-10 mm la o oră; 5-15 mm la 2 ore
 La femei: 6-13 mm la o oră; 1-20 la 2 ore
 La copii mici: 7-11 la o oră
 VSH-ul normal este diferenţiat între sexe şi se poate calcula după formula:

VSH = vârstă/2 ; pentru bărbaţi

VSH =vârstă + 10/2 ; pentru bărbaţi

 VSH-ul este extrem de util şi adesea hotărâtor pentru bolile reumatice

 Cele mai crescute valori se constată în puseul acut al R.B.S. ( 100-120mm)
 De asemenea creşterea VSH-ului se mai produce în:
 Unele boli reumatice acute = puseul acut de gută
b. Hemograma:
 Reprezintă examenul de laborator care evoluează cantitativ şi calitativ, elementele
figurate ale sângelui favorizând informaţii despre numărul tuturor tipurilor de
 celule sangvine, cât şi despre mărimea, forma şi alte caracteristici fizice ale
acestora.
c. Mielograma:
 Reprezintă calitatea şi cantitatea formaţiilor celulare din măduva formatoare de
sânge absolut necesară pentru precizarea diagnosticului şi instituirea tratamentului
 Este esenţială pentru stabilirea tipurilor de anemii, stări infecţioase acute, cancer al
sângelui
 Prezintă unele particularităţi în forme de R.I. : P.R. şi dispoziţia plasmocitelor
precapilar ar putea constitui un criteriu pentru reumatismul poliarticular.
d. Fibrinogenul:
 Este un factor de coagulare
 Este o proteină esenţială pentru formarea cheagurilor de sânge produse de către
ficat şi pusă în circulaţie împreună cu alţi 20 de factori de coagulare
 Unul dintre factorii sngvini care împreună cu el formează reactanţii de fază acută.
Aceştia pot avea un nivel crescut de boală cauzând inflamaţii sau deteriorări acute
ale ţesuturilor
 Importante creşteri ale fibrinogenului se produc în Reumatismul Sokolskhi,
ajungând până la 10-12/, este scăzut în reumatismul abarticular şi crescut în
P.R. şi în formele reactive ale artrozei
 Se modifică înaintea accelerării VSH-ului
e. Electroforeza serică:
 Separarea electroforetică a fracţiunii proteice din serul sangvin şi totodată
evaluarea concentraţiei componenţei prin metoda fotometrică
 Proteinele totale din ser sunt descompuse în 5 categorii de substanţe:
 Albumine
 Globumine
 Alfa-globuline-  1 şi  2 globuline
 Beta-globuline
 Gama-globuline
 În formele acute ale oricărei forme de reumatism se constată hiper-alfa-
globulinemie care poate fi tolerată cu puseul acut al R.B.S. şi fazele de debut
ale P.R.
f. Proteina C reactivă (C.R.P.):
 Unul dintre indicatorii analizaţi şi urmăriţi în evoluţia bolii
 Proteină serică produsă de ficat care apare în sânge în faza acută a inflamaţiei,
fapt pentru care poartă numele de proteină de fază acută
 Are rol de fagocitoză şi reparare
 C.R.P. creşte în toate bolile acute şi cronice, infecţii, R.A., P.R., artrită cronică
juvenilă, S.A., sindromul Reiter, polimialgie reumatică, sindromul Behcet.
3. Modalităţi specifice legate de infecţia streptococică

Fără a reflecta activ boala, aceste modificări demonstrează existenţa unui agresor
streptococic.
 TITRUL ASLO ( TITRUL ANTRISTREPTO LIZINELOR O ) :

 Exprimă o reacţie imunologică faţă de agresiunea streptococică fiind dotat cu o

importanţă puternică acţiune antigenică
 Valoarea normală a testului = 200 unităţi
 Este crescut în puseul activ al R.A.A. într-o proporţie de 65  din cazuri şi
constituie un criteriu de instalare a unei afecţiuni cardiace
 Un Aslo creşte după remisiunea fenomenelor clinice, presupune persistenţa
infecţiei şi tendinţa de reactivare a procesului reumatoid
 Scăderea sau revenirea la normal a acestui Titru se produce sub influenţa
terapiei antibiotice sau hormonale
 Existenţa unui Aslo crescut în P.R. sau S.A., necoexistând cu semne clinice de
R.A.A. se consideră ca o coincidenţă a infecţiei streptococice.

Teste pentru depistarea factorilor reumatoizi (f.r.):

Testul f.r. măsoară cantitatea de anticorpi din plasma sangvină, anticorpi produşi de sistemul
imunitar pentru a ajuta la distrugerea bacteriilor şi viruşilor care pot cauza diferite afecţiuni.
Rezultatul testului poate fi relatat în Titru sau unităţi; valorile normale pentru Titru = 1 la 20
sau mai puţin şi pentru unităţi = 23 sau mai puţin. Un Titru crescut al f.r. poate fi datorat de o
serie de afecţiuni autoimune şi de o serie de infecţii severe.

Exemplu: artrită reumatoidă, sclerodermie, mai puţin întâlnite în TBC, mononucleoză, sifilis,
leucemie, etc.

Nivelul seric al f.r. este crescut în peste 70 din cazuri de P.R., având un rol important în
producerea manifestărilor articulare.

Rezultatele normale ale lichidului sinovial ( l.s.) :

 Culoare şi claritate: transparent în culoarea galbenă

 Număr de celule sangvine: nu se găseşte un număr crescut de celule albe sau roşii
 Cristale: absente
 Cultură: în l.s. nu se găsesc urme de bacterii sau micro-organisme.

Rezultatele anormale ale lichidului sinovial:

 Culoare şi claritate: roşu sângeriu sau alb lăptos

 Număr de celule sangvine: prezenţa unui număr ridicat de celule albe sau roşii
 Crostale: prezente
 Cultură: sunt prezente bacterii sau micro-organisme.

Pe baza aspectului macroscopic celuloarticular prezenţei sau absenţei de sânge şi a culturilor

există 4 tipzri de l.s. :

 Non-inflamator
 Inflamator
  Septic
 Hemoragic

Caracteristici ale lichidului sinovial:

Caracteristici Non-inflamator Inflamator Septic Hemoragic

l.s.
Culoare Clar-gălbui Alb-gălbui Alb-gălbui Roşu
Claritate Transparent Transparent/opac Opac Opac
Vâscozitate Crescută Variabilă Scăzută Egală cu cea a
sângelui
Cheagul la Ferm Variabil Friabil 
mucină
Leucocite Mai mic de 2000 2000-100000 Mai mare de 1000 
Formulă Mai puţin de 25 Mai mare de 50% Mai mare de 95% 
leucocitară polimorfonuclear polimorfonuclear polimorfonucleare
e e
Culturi Negative Negative Pozitive Variabile

Non-inflamator Osteroartrită, artrită post-traumatică,

osteonecroză, artropatie Charcot
Inflamator R.A.A., L.E.S., poliomiezită, dermatomiozită,
gută, A.R.J., P.P., artrită reactivă, boli
inflamtorii, intestinale,
hipogamaglobulinemie, sarcoidoză, R.A.,
infecţii indolente
Septic Artrită septică
Hemoragic Traumatisme, TBC, neoplazii, cuagulopatii,
artropatia Charcot, sexuantoma elasticum,
sindromul Ehler-Danlos

4. Examenele radiografice:
a) În privinţa structurilor osoase se vor urmări:
 Modificări de densitate osoasă ( accentuarea găurilor osoase din ţesutul spongios)
 Modificări de ţesut cortical ( osteofite)
 Spaţiul articular ( îngustat = distrugere de cartilaj articular şi se poate asocia cu
eroziuni sau chiste; obliterarea totală a spaţiului articular poate da anchiloză cu
dispariţia articulaţiei şi prelungirea traveelor osoase de la un os la altul; lărgirea
spaţiului articular se produce prin acumulare de lichid şi se observă la articulaţiile
mari; apariţia calcificărilor în spaţiul articular se face prin depunere de săruri
radioopace în cartilajul hialin sau în fibrocartilaj; condrocalcinoza articulară =
afecţiune reumatismală caracterizată prin încrustarea de cristale de pirofosfat de
calciu în cartilajul articular)
 Menţinerea axialităţii segmentelo osoase ale unei articulaţii şi a spaţiului articular (
deformări articulare, dezoxări, noduli subcutanaţi, calcifieri subcutanate,
tumefierile părţilor moi, calcifieri ale capsulei articulare )
b) Tomografia computerizată ( C.T. )
c) Rezonanţă magnetică nucleară ( R.M.N. )
d) Artroscopie
e) Biopsia sinovială
f) Tehnici diagnostice rar folosite: ultrasonografia, termografia.