Reumatismul abarticular

În afara manifestărilor articulare ale reumatismului inflamator sau degenerativ, în

practica zilnică întâlnim adesea bolnavi cu suferințe determinate de procese
patologice abarticulare, în cursul cărora sunt afectate tendoane, teci sinoviale,
burse, fascii, aponevroze. Cele mai frecvente și supărătoare, uneori invalidante,
sunt tendinitele și bursitele umărului ( cunoscute sub numele generic de periartrită
scapulohumerală); mai rar întâlnite sunt : sindromul umăr-mână, retracția
aponevrozei palmare ( boala Dupuitren), periartrita coxofemurală. Nevralgia
cervicobrahială și nevralgia sciatică le-am prezentat în capitolul anterior.

Periartrita scapulohumerală

Periartrita scapulohumerală este un sindrom clinic caracterizat prin dureri ale

umărului și prin dureri ale umărului și prin redoare, determinate de leziuni
degenerative și inflamatoare ale tendoanelor și burselor celei de-a doua articulații a
umărului, examenul radiologic evidențiind un aspect normal al articulatiei
glenohumerale.

Anatomie normală și patologică

La nivelul umărului există două articulații ( fig IV-1 ) și anume: prima este
articulația glenohumerală, cea mai mobilă articulație a organismului, alcătuită
dintr-o juxtapoziție a suprafețelor articulare ( cavitatea glenoidă și capul humeral),
reunită printr-o capsulă subțire, cilindrică; în interiorul ei se găsește o membrană
sinovială.

Cea de a doua articulație a umărului are în structura sa un plan

osteomuscular superficial ( alcătuit din acromion și deltoid ) și un plan
musculotendinos profund ( alcătuit din tendoanele supraspinosului, subspinosului,
micului rotund și subscapularului, la care se adaugă - anterior - tendonul bicepsului
); există, de asemenea, mai multe burse, dintre care cele mai importante sunt: bursa
subacromiodeltoidiană și bursa tendonului bicepsului.

Periartrita scapulohumerală, așa cum am arătat și în definiție, are ca substrat

leziuni ale celei de-a doua articulatii a umărului: leziuni degenerative ale
tendoanelor, în special ale supraspinosului și bicepsului, caracterizate prin necroze,
care duc la rupturi parțiale, rareori totale, precum și prin calcifieri. Aceste procese
de uzură sunt extrem de frecvente la individul ce depășește 40 de ani, dar sunt
latente clinic; în prezența anumitor factori ( traumatisme, microtraumatisme,
expuneri la frig ) se adaugă un proces inflamator, ce realizează de obicei tabloul de
umăr dureros simplu; uneori, și îndeosebi în prezența unei bursite
subacromiodeltoidiene ( consecință a migrării unei calcifieri tendinoase în
interiorul bursei respective ), se poate realiza aspectul de umăr acut hiperalgic.

Sunt cazuri in care poate fi afectată și capsula articulației glenohumerale, a cărei

inflamații evoluează către fibroză, realizând aspectul clinic de umăr blocat.

În sfârșit, prin ruperea unor tendoane, în special al celor 4 mușchi amintiți, care
alcătuiesc ,,calota rotatorilor" , se produce umărul pseudoparalitic.

Etiopatologie

Periartrita scapulohumerală este o boală foarte frecventă, fiind întâlnită mai

ales la indivizi de peste 40 de ani; repartiția pe sexe este aproximativ egală.

Procesul de uzură a tendoanelor celei de-a doua articulații a umărului este obișnuit,
astfel încât leziunile degenerative ale tendonului supraspinosului, spre exemplu,
au fost găsite forte frecvent la indivizi de peste 40 de ani, care nu avuseseră
niciodată dureresau redoare a unărului.

În accelerarea leziunilor degenerative și în producerea inflamației, care

contribuie la generarea tabloului clinic caracteristic, au fost incriminate:
traumatismele, microtraumatismele ( în anumite profesii), expunerile la frig și
factorii nervoși.

În ceea ce privește rolul factorilor nervoși, mai bine cunoscuți în ultima

vreme, se subliniază frecvența cu care apare periartrita scapulohumerală în
afectiuni ale sistemului nervos periferic ( nevralgia cervicobrahială, zona zoster ),
în afecțiuni ale sistemului nervos central ( hemilpegie, boala Parkinson,
traumatisme cerebrale, sindroame talamice ), ca și în unele afecțiuni ale organelor
intratoracice , pe cale reflexă ( angină pectorală, infarct miocardic, tuberculoză
pulmonară apicală, intervenții chirurgicale pe plămân: toracotomii,toracoplastii,
decorticare ). În producerea periartritei, scapulohumerale prin intervenția factorilor
nervoși, trebuie subliniat rolul important al perturbării simpatice.

Aspecte chimice

Din punct de vedere clinic, deosebim 4 tablouri, descrise magistral de către

Seze, care are contribuții importante în aprofundarea și mai buna cunoaștere a
periartritei scapulohumerale. Acestea sunt: umărul dureros simplu, umărul dureros
acut, umărul blocat și pseudoparalitic.

1. Umărul dureros simplu

Umărul dureros simplu, formă clinică particulară, cunoscută și sub numele de

periartrită dureroasă simplă neanchilozantă, este consecința leziunilor
degenerative, uneori calcificante, ale tendoanelor celei de-a doua articulații, mai
ales ale supraspinosului și bicepsului.

Este forma clinică cea mai frecventă. Bolnavul acuză dureri moderate în umăr, mai
ales cu ocazia unor mișcări ( când se îmbracă, când se piaptănă ) sau când solicită
membrul superior respectiv prin purtarea unor greutăți; durerile pot stânjeni
bolnavul în timpul somnului, deoarece ele se intensifică uneori în anumite poziții.

Mișcările umărului nu sunt limitate; rareori există o ușoară impotență funcțională.

La examenul obiectiv apreciem mobilitatea activă și pasivă a articulației umărului

și localizăm zonele sau punctele dureroase.

Executând noi înșine sau punând bolnavul să efectueze mișcari de abducție, rotație
internă și externă, constatăm că aceste mișcări sunt posibile, chiar daca ele sunt
efectuate cu oarecare reținere din partea bolnavului, datorită durerilor. Practic,
punem bolnavul să efectueze o abducție a brațului și, cu antebrațul flectat în unghi
drept, să ducă mâna la ceafă și la spate.

Uneori, mișcarea de abducție se face inițial cu ușurință, dar când se ajunge la un

unghi de 45*, bolnavul se opre;te din cauza durerii; susținând membrul superior,
mișcarea poate fi continuată; este un semn al ,,resortului", ce traduce existența unei
leziuni a tendonului supraspinosului, care producând o proeminență, întâmpină
dificultăți în trecerea prin defileul interacromiotuberozitar.

La palpare, deosebim mai multe puncte dureroase, în funcție de formațiunea

anatomică predominantă lezată. Astfel, la bolnavii care au un semn al resortului în
timpul abducției găsim și un punct subacromial

( zona antero-externă ) foarte sensibil, la inserția supraspinosului pe marea

tuberozitate humerală.

La alți bolnavi distingem o zonă dureroasă pe fața anterioară a umărului,

corespunzătoare tendonului bicepsului; durerea se intensifică la rotația externă
forțată a mâinii, brațul atârnând pe lângă corp; în aceste leziuni ale tendonului
bicepsului sunt limitate nu numai rotația externă, ci și abducția.

Evoluția umărului dureros simplu este favorabilă, vindecarea producându-se

în câteva săptămâni sau cel mult câteva luni, fie spontan, fie în urma tratamentului.
Uneori însă durerea se poate agrava, umăruldureros simplu devenind umăr dureros
acut, hiperalgic.

2. Umărul dureros acut

Umărul dureros acut ( periartrita scapulohumerală acută) debutează uneori

ca atare, în mod brutal, cu o durere atroce și impotență totală a membrului
superior; alteori, această formă clinică este continuarea evoluției unui umăr dureros
simplu. Substratul sau anatomopatologic este constituit fie de o tendință acută, în
jurul unei calcifieri tendinoase, fie de o bursită acută subacromiodeltoidiană.

Durerile sunt violente, insuportabile; ele se exacerbează în timpul nopții,

împiedicând bolnavul să doarmă, sau cu ocazia oricărei tentative de mobilizare a
umărului. Uneori, durerea iradiază către ceafă sau către fosa supraclaviculară și
mai des pe marginea radială a membrului superior, către mână.

La examenul obiectiv se constată o creștere a temperaturii locale la nivelul

umărului, uneori cu o ușoară tumefacție, sub forma unei bombări pe fața antero-
externă a umărului ( consecință a revărsatului abundent al bursei
subacromiodeltoidiene ).

Orice mișcare activă este practic imposibilă, datorită durerii și contracturii

musculare; se constată o oarecare mobilitate pasivă, dar de foarte mică
amplitudine, astfel încât articulația scapulohumerală pare blocată.

Mișcarea cea mai dureroasă și în același timp cea mai limitată este abducția,
care nu depășește adesea 30-40* ( în acest caz, realizarea acestui unghi se face mai
degrabă prin bascularea omiplatului decât prin mobilizarea propriu-zisă a
articulației scapilohumerale ). Abducția combinată cu retropulsie și rotație externă
sau internă este și mai greu de realizat ( bolnavul nu poate duce mâna la ceafă sau
în regiunea lombară ).

Evoluția este uneori trenantă, durerile violente durând mai multe luni și
nevrozând bolnavul; cel mai adesea, după câteva săptămâni durerile diminuă
treptat în intensitate, până ce dispar complet. Subliniem caracterul recidivant al
umărului dureros acut.

3. Umărul blocat

Umărul blocat constituie o suferință frecvent întâlnită, care începe sub formă
de dureri moderate ale umărului cu exacerbări nocturne ( se poate diagnostica în
acest prin stadiu, un umăr dureros simplu ), dar a cărui evoluție, de obicei lentă, se
face către o limitare progresivă a mișcărilor; cu timpul, durerea dispare total, dar
mobilitatea articulației scapulohumerale este complet sau aproape complet abolită,
realizându-se aspectul de umăr blocat; bolnavul are dificultăți mari în efectuarea
unor gesturi cotidiene ( îmbrăcatul, pieptănatul etc.), ca și în exercitarea unor
profesiuni manuale.

În acest tip particular de periartrită scapulohumerală, substractul anatomic îl

reprezintă leziunile imflamatoare ale capsulei glenohumerale, cu evoluție către
fibroză ( capsula retractilă ).

La examenul obiectiv se constată că toate mișcările articulației sunt mult

reduse, atât cele active, cât și cele pasive; nu este vorba, deci, de o limitare a
mișcărilor prin durere, ci prin leziuni ale capsulei, care limitează în special
abducția și rotația externă ( este un blocaj mecanic, care nu se datorează unei
contracturi musculare, ci unui obstacol material).

Evoluția este îndelungată; în lipsa unui tratament adecvat, blocajul umărului

poate persista câteva luni; cu timpul însă, uneori după 6 luni, alteori după un an,
umărul începe să se libereze și majoritatea bolnavilor își recuperează în întregime
mobilitatea.

4. Umărul pseudoparalitic

Umărul pseudoparalitic, rezultat din ruptura întinsă, spontană sau traumatică,

a tendoanelor mușchilor rotatori, se traduce clinic printr-o impotrnță a brațului;
ridicarea activă la verticală a brațului este imposibilă, în contrast cu păstrarea
mișcărilor pasive. Această impotență funcțională persistă și după ce durerea,
intensă inițial ( mai ales în caz de traumatism ), a diminuat spontan sau în urma
tratamentului analgrzic și antiimflamator; nu este deci vorba de o limitare
dureroasă a mișcărilor, ci de o gravă compromitere a mobilității active, datorită
rupturii calotei rotatorior.

Examenul radiologic

Diagnosticul periartritei scapulohumerale este un diagnostic clinic,

examenul radiologic neavând un aport esențial din acest punct de vedere. Nu este
însă mai puțin adevărat că examenul radiologic trebuie efectuat oricărui bolnav cu
periartrită scapulohumerală; ar fi o mare greșeală să se începă un tratament și să se
efectueze infiltrații oricărui bolnav cu dureri ale umărului, înainte de a se convinge,
printr-un examen radiologic, de integritatea extremităților homoumerale, excluzând
o artrită sau o artroză. Această integritate este necesară diagnosticului.

În periartrita scapulohumerală, examenul radiografic pune în evidență

calcifieri periarticulare; efectuându-se clișee din mai multe incidențe și cu
penetranță diferită, pot fi considerate calcifieri la 10-50% din bolnavi; mai frecvent
întâlnită este calcifierea tendonului supraspinosului ( fig. IV-2 ), ce se observă
imediat deasupra marii tuberozități humerale. Aceste calcifieri sunt ovalare, uneori
rotunde și au un volum variabil ( unele sunt mici, altele sunt foarte voluminoase );
ele nu au o semnificație nosologică, putând fi asimptomatice, atât timp cât nu sunt
însoțite de procese inflamatoare.

Dacă prezeța calcifierilor tendinoase este constantă fie în umărul dureros

simplu, fie în umărul dureros acut, în cazul acestuia din urmă se mai pot observa
calcifieri ale bursei subacromiodeltoidiene, a cârei inflamație acută constituie
deseori substratul morfologic al umărului dureros acut.

La unii bolnavi examenul radiografic evidențiază osteoporoza a extremității

superioare a humerusului; acest lucru se constată în periartritele de lungă durată,
mai ales la cei cu umăr blocat; uneori se remarcă prezența geodelor, în special în
zona din vecinătatea marii tuberozități.

În umărul blocat, examenul radiologic nu evidențiază calcifierile amintite; în

acest caz este utilă artografia, prin care se constată o capacitate articulară mult
scăzută ( pot fi injectați numai câțiva mililitri de substanță de contrast și nu 15-20
ml, ca într-o articulație normală) și o reducere a imaginii ortografice.

Ortografia este utilă și pentru diagnosticul de ruptură a calotei rotatorilor;

prezența substanței de contrast ( injectata intraarticular) în țesuturile moi
periarticulare, mai ales în bursa subacromiodeltoidiană, are semnificația unei
soluții de continuitate în capsulă și în calota rotatorilor.

Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial are în vedere mai multe afecțiuni:

Artrita septică poate fi uneori etichetată periartrită scapulohumerală acută,

deși bolnavul respectiv are febră și stare generală alterată, iar tabloul de ,,umăr
acut" persistă mai mult de 2-3 zile ( faza acută a periartritei scapulohumerale se
prelumgește numai excepțional peste 2-3 zile); uneori, bolnavul ne spune că i s-a
injectat hidrocortizon intraarticular în zilele precedente.