1.

HISTEROMETRIA

Histerometria este un cateterism al uterului, manoperă ce se efectuează cu un

instrument gradat şi care are ca scop aprecierea dimensiunilor şi a orientării anatomice
a acestuia.
* Indicaţii. hipotrofia uterină, ca prim gest a unei alte manopere endo - uterine
(biopsie de endometru, chiuretaj, plasarea unui D.I.U.).
* Contraindicaţii. infecţii cervicale, infecţii utero - anexiale recente sau în
antecedente, sarcină.
* Riscuri. complicaţii infecţioase (endometrită, anexită); întreruperea unei
sarcini, perforaţia uterină.
* Rezultate normale. în mod normal uterul este în anteverso-flexie şi are o
profunzime de 7 cm (2.5 - 3 cm colul uterin şi 4 - 4.5 cm corpul uterin); o uşoară
rezistenţă la introducerea histerometrului marchează limita dintre aceste două segmente
anatomice.
* Tehnica examlnării. pentru a face accesibil orificiul extern al colului uterin
este necesară utilizarea unei pense de col (Pozzi). Exercitând o tracţiune minimă
asupra pensei are loc şi o orizontalizare a canalului cervical. Se tentează introducerea
histerometrului, iar dacă orificiul cervical extern sau canalul nu permite penetrarea
uşoară, se va face dilatarea acestora utilizând Hegare. în acest caz se va avertiza
pacienta că manevra poate să fie dureroasă.

2. HISTEROSCOPIA

este o endoscopie a cavităţii uterine în prealabil spălată şi destinsa de către un flux de soluţie
izotonică sterilă. Materialul de bază indispensabil pentru realizarea unei histeroscopii
exploratorii este alcătuit din trei elemente:
- un histeroscop;
- o sursă de lumina de mare putere;
- un mediu de distensie a cavităţii uterine.

* Tehnica explorării histeroscopice

Pacienta este aşezată în poziţie ginecologică şi cu ajutorul unui specul se vizualizează colul.
Pentru evitarea senzaţiilor dureroase se face o infiltraţie paracervicală. Se introduce
histeroscopul în orificiul cervical extern, se introduce substanţa pentru distensie şi se începe
explorarea. Aceasta se face în două etape: studiul canalului cervical şi studiul cavităţii.
* Imaginea histeroscopică normală
Canalul cervical, de culoare roz, prezintă pliuri transversale numite "arborele vieţii" care se
unesc pe marginile laterale şi se estompează pe coloanele anterioare şi posterioare.
Vizualizarea canalului cervical adesea este îngreunată de glera cervicală mai mult sau mai
puţin opacă.
Mucoasa istmului este netedă şi palidă.
în mod normal cavitatea uterină se prezintă ca un tunel care, la extremitatea sa profundă, are
două funduri de sac - coarnele uterine - ce conţin orificiile tubare. Mucoasa corporeala este
roşie şi vălurită. Cu toate precauţiile ea prezintă în general zgârieturi şi mici flocoane
sângerânde care nu trebuie confundate cu polipii.
* Indicaţiile histeroscopiei
-tulburări menstruale (polimenoree, hipermenoree, oligomenoree, hipomenoree, amenoree);
- metroragii în premenopauză sau postmenopauză;
- sterilitatea şi infertilitatea;
- sindromul Ascherman;
- controlul cicatricilor uterine (operaţie cezariană, miomectomie);
- malformaţii uterine;
- localizarea dispozitivelor intrauterine pierdute, migrate sau suspecte de a fi încarcerate în
cavitatea uterină;
- tumori benigne (miom submucos, polipi);
- adenocarcinomul de endometru;
- suspiciunea de resturi placentare.
* Contraindicaţii:
a. Afecţiuni inflamatorii acute cu localizare pelviană.
b. Perforaţii uterine recente

3. Colposcopia

 Colposcopia este investigatia imagistica de inspectie a vulvei, vaginului si a colului

uterin;
 Se realizeaza cu ajutorul colposcopului: un microscop stereoscopic binocular cu lumina
puternic focalizata, prevazut cu o minicamera cu ajutorul careia sunt inregistrate
imaginile;
 Este nedureroasa, dar poate fi resimtit un disconfort trecator;
 Neinvaziva, neiradianta si nu necesita anestezie sau spitalizare;
 Dureaza intre 10 si 20 de minute (in lipsa biopsiei);
 Pacienta primeste rezultatul pe loc.

De ce e importanta colposcopia?

 Obiectivul principal este sa identifice patologia cervicala potentiala (cancerul cervical)

 Permite vizualizarea leziunilor ce nu pot fi vizibile cu ochiul liber, datorita lupei care mareste
imaginea de 2-60 de ori;
 Permite prelevarea de tesut biopsic pentru examinarea histopatologica, atunci cand se
identifica leziuni ale colului uterin.
 Videocolposcopia are avantajul ca proceseaza imaginile obtinute si le transmite pe monitor,
astfel incat pacienta le poate viziona in timp real; imaginile pot fi memorate, stocate si transmise
pacientei.

Ce presupune colposcopia?

 pacienta se intinde pe masa ginecologica;

 Initial, medicul observa cu ochiul liber aspectul vulvei, apoi va deschide peretii vaginali cu
ajutorul unui speculum si va pozitiona colposcopul la intrarea in vagin,
  Examinarea colului uterin cu ajutorul colposcopului, in 3 faze consecutive:

1. examinarea directa;
2. examinarea dupa badijonarea cu acid acetic (otet), pentru a indeparta mucusul cu care
este acoperita mucoasa colului;
3. examinarea dupa badijonarea cu solutie Lugol (iod) - testul Lahm-Schille;

 Aceste badijonari au rolul de a evidentia zonele cu transformari atipice, care se coloreaza

diferit fata de cele normale.
 Daca se depisteaza zone modificate, din ele se recolteaza proba de biopsie pentru examenul
histopatologic, care va pune diagnosticul de certitudine al leziunilor precanceroase sau
canceroase;
 Daca este necesara prelevarea de tesut de la nivelul portiunii interioare a colului (endocol), se
va efectua chiuretajul endocervical, utilizandu-se chiureta (in cazul in care nu se vede intreaga
leziune la colposcopie). 

Cand se recomanda colposcopia?

 Se recomanda efectuarea ei la 10 zile dupa terminarea menstruatiei;

 Este recomandata, de obicei, in urma unui rezultat anormal la examenul citologic Babes-
Papanicolaou (Pap-test), cand sunt necesare investigatii suplimentare ale colului uterin;
  Nu este contraindicata in timpul sarcinii, insa biopsia (daca este necesara) poate cauza
hemoragie abundenta.

*Procedura biopsiei este descrisa ca o senzatie de crampa, care este contracarata prin
administrarea unui analgezic (ibuprofen), inaintea efectuarii colposcopiei;

Urmatorul pas dupa colposcopie este testarea HPV, pentru a vedea daca exista o infectie virala
in organism

 In urma colposcopiei cu biopsie tintita, se obtine diagnosticul de certitutine prin examinarea

histopatologica;

 Se poate efectua o conizatie - procedeu biopsic secundar, prin care se indeparteaza
chirurgical o portiune cu aspect modificat patologic, de forma unui con (reprezentand totodata
un act terapeutic).

4. Biopsia cervicala (biopsia de col uterin) cu examen histopatologic

 Manevra chirurgicala de recoltare a unui fragment din tesutul considerat bolnav al colului
uterin, sau intreaga leziune, pentru a fi supuse ulterior examenului histopatologic;
 Diagnosticheaza cu certitudine cancerul cervical;
 Poate fi terapeutica, atunci cand zona de risc este eliminata in totalitate;
 Se efectueaza cu anestezie generala pentru a elimina disconfortul psihologic si fizic;
 Nu necesita spitalizare (recuperare in regim ambulatoriu);
 Este nedureroasa, insa pacienta poate resimti un disconfort cauzat de introducerea
speculum-ului pentru dilatare peretilor vaginali;
 Se poate efectua sub ghidaj colposcopic

De ce e importanta?

 Biosia cu examen histopatologic este singura metoda care poate diferentia cu certitudine
natura leziunilor - benigne (necanceroase) / maligne (canceroase);
 In functie de rezultatul histopatologic se stabileste conduita terapeutica ulterioara;
 Poate fi o manevra terapeutica, in cazurile in care se indeparteaza intreaga zona de risc de la
nivelul colului uterin.
Cand se recomanda?

 Se efectueaza atunci cand se depisteaza zone modificate la nivelul mucoasei colului uterin, in
urma  examenului citologic Babes-Papanicolaou si a colposcopiei. 
 Se efectueaza in afara perioadei menstruale;
 Nu este recomandata femeilor insarcinate.

Biopsia de col uterin poate fi:

1. Biopsie fractionata ("tintita")

  -  cu ajutorul unei pense (biotom), se preleveaza “prin ciupire” unul sau mai multe fragmente
de tesut din zona cea mai modificata (cu ulceratii);
  - se aplica atunci cand leziunea se afla pe portiunea vizibila a colului uterin (exocol).

2. Chiuretaj endocervical sau chiuretaj biopsic

   -  atunci cand colposcopia nu permite vizualizarea in totalitate a leziunii modificate si este
necesara prelevarea de tesut din endocol, proba de biopsie se preleveaza cu ajutorul chiuretei.

3. Electrorezectie cu ansa diatermica (ERAD) 

   - se indeparteaza un fragment mediu de tesut cervical superficial, cu ajutorul unei anse
metalice conectate la un aparat special si se examineaza histopatologic;
   - este si un act terapeutic atunci cand zona de risc este indepartata in totalitate;
   - se efectueaza atunci cand zonele lezionate se afla pe portiunea vizibila a colului (exocol) si
cand leziunea tesutului este superficiala. 

4. Conizatie 
   - interventie chirurgicala diagnostica si terapeutica de scurta durata, prin care se indeparteaza
un fragment in forma de con din partea vizibila a colului (exocol), cu scopul impiedicarii invaziei
in profunzime a procesului canceros.

Care este urmatorul pas?

 Leziunile usoare, cu potential evolutiv scazut, pot fi urmarite pana la doi ani;
 Leziunile cu grad inalt de risc, impun obligatoriu tratament.

Metodele terapeutice pot fi distructive (electrocauterizare, ERAD) sau terapeutice, prin

proceduri chirurgicale care indeparteaza in totalitate leziunile de pe col (conizatie, amputatie
col, histerectomie, anexectomie bilaterala); urmata de tratament chimioterapic, terapie
psihologica, etc.

5. Laparoscopia
Laparoscopia este endoscopia cavităţii peritoneale care a fost destinsă în prealabil
printr-un pneumo - peritoneu artificial. Ea poate fi realizată pe cale transparietală sau pe cale
vaginală (culdoscopie).
Indicaţiile laparoscopiei diagnostice:
PLANIFICATĂ
• diagnosticul unei tumori pelviene de natură nedeterminată
• diagnosticul anomaliilor de dezvoltare a organelor genitale interne
• diagnosticul ovarelor polichistice
• diagnosticul etiologic al durerilor pelviene
• bilanţul sterilităţii tubare cu determinarea permeabilităţii tubare
DE URGENŢĂ
• suspiciunea unei sarcini extra-uterine
• suspiciunea apoplexiei ovariene
• suspiciunea perforării uterului
• suspiciunea perforării unui chist ovarian
• diagnostic diferenţial al maladiilor acute ginecologice şi chirurgicale
• ineficienţa tratamentului antiinflamator conservativ timp de 12-48 ore cu agravarea stării
generale a pacientei

Indicaţiile laparoscopiei chirurgicale:

• sterilizare tubară
• biopsie tumorală
• înlăturarea aderenţelor
• înlăturarea focarelor de endometrioză
• sarcina ectopică
• miomectomie
• salpingostomie şi salpingoliză
• colectarea ovulelor pentru IVF
• rezecţia ovariană
• diatermocoagularea ovariană, etc.
Contraindicaţiile laparoscopiei
Absolute:
• ocluzie intestinală
• peritonita generalizată
Relative:
 • maladii decompensate cardio-vasculare sau pulmonare
• diabet zaharat decompensat
• maladii infecţioase acute
• hepatita forma gravă
• hernii

6. Testul citologic Babeş-Papanicolaou (+vezi cancer col)

RECOLTAREA
Vagin - de la nivelul fornixului posterior cu trecere pe fornixurile vaginale laterale.
Exocol - Scopul este de a obţine celule de la nivelul zonei de joncţiune dintre epiteliul
malpighian şi glandular, locul unde iau naştere displaziile de col.
Endocol - Din interiorul endocolului se recoltează celulele glandulare şi mucusul endocervical

7.Ecografia
Indicaţii:
• Patologia ovariană
• bilanţul unei tumori pelviene (confirmare,localizare,marime, dg dif,alegere atitudine tx,
alegere abord chir)
• diagnosticul sarcinii extrauterine
• diagnosticul hidro/piosalpinxului
• supravegherea creşterii foliculare
• malformaţiilor aparatului genital feminin
• patologiei endometrului (polipi, mioame submucoase, hiperplaziei şi atrofiei de
endometru)
• diagnosticul adenomiozei
• fibromiomul uterin