Managementul leziunilor biliare majore postcholecistectomice: o

analiză a rezultatelor chirurgicale la 62 de pacienți

Sumar
Fundal:Managementul leziunilor suferite în timpul colecistectomiei necesită expertiză și implică un
pacient care este tulburat, de obicei drenat de resurse personale. S-a înregistrat o creștere a incidenței
colecistectomiei laparoscopice. Tratamentul chirurgical standard făcut pentru leziunile biliare majore este
Hepaticojejunostomia Roux-en-Y (R-en-Y HJ).
Materiale si metode:Au fost incluși pacienții gestionați chirurgical pentru tratamentul definitiv al
leziunilor biliare sub formă de R-en-Y HJ. Datele au fost colectate din înregistrările păstrate prospectiv și
prin monitorizare ambulatorie. Au fost analizate datele demografice, complicațiile chirurgicale precoce și
târzii, rezultatele pe termen lung și rezultatele urmăririi.
Rezultate:Dintre cei 62 de pacienți, 26 au fost bărbați, cu o vârstă medie de 37,4 ± 13,5 ani. Un total de
24 de pacienți au prezentat fistulă biliară continuă. Tipul de leziune Strasberg – Bismuth a inclus tipurile
E1 în 8 (13%), E2 în 31 (50%), E3 în 19 (30,6%) și E4 la patru pacienți (6,4%). La 27,4% dintre pacienți
nu s-a înregistrat mortalitate postoperatorie și morbiditate. Complexul de atrofie-hipertrofie a fost
observat la patru pacienți, leziuni vasculare la șase pacienți și o fistulizare internă cu duoden la doi
pacienți. Prezența comorbidităților (P = 0,05), sexul masculin (P = 0,03), consumul de tutun (P = 0,04),
albumină scăzută (P = 0,016) și un tip de leziune mai proximală (E4-E1) (P = 0,008) au fost predictorii
independenți ai morbidității postoperatorii (P <0.05). Durata medie a urmăririi pacientului a fost de 26,2 ±
21,1 luni.
Concluzie:Optimizarea nutriției preoperatorii, evitarea transfuziei de sânge intraoperator, momentul
corect al curării și H-R-en-Y HJ tension-free, care drenează toate canalele și care se realizează la un
centru hepatobiliar cu experiență. Toate acestea oferă cel mai bun rezultat.
Cuvinte cheie: Leziuni ale căilor biliare, colecistectomie, hepaticojejunostomie, tratament chirurgical

Introducere
Leziunile căilor biliare pot apărea în timpul oricărei proceduri chirurgicale, dar cel mai frecvent se
observă în timpul colecistectomiei. Managementul acestor leziuni necesită expertiză și implică un pacient
care este tulburat, precum și drenat de resurse personale. Câteva studii mari, pe bază de populație, indică
faptul că incidența leziunii căilor biliare principale în colecistectomia laparoscopică (LC) este de 0,3%
până la 0,5%, ceea ce este mai mare decât incidența de 0,1% -0,2% raportată cu colecistectomie deschisă
(CD). Managementul pacienților care suferă de leziune biliară iatrogenică depinde de momentul detectării
leziunii, tipul de leziune, factorii pacientului și de disponibilitatea unui chirurg-specialist hepatobiliar. O
hepaticojejunostomie Roux-en-Y tension-free (R-en-Y HJ) a fost considerată cel mai potrivit tratament
pentru leziunile majore. Controversele privind momentul tratării fistulei biliare trebuie, de asemenea,
abordate cu unele studii recente, care arată rezultate echivalente în urma tratamentului precoce a Vadilal
Sarabhai (VS). Scopul tratamentului este de a controla în principal sepsisul, de a realiza drenarea
controlată a fistulei biliare în perioada precoce și de a trata la timp strictura biliară și de a preveni
deteriorarea hepatică în faza târzie. În studiul nostru intenționăm să discutăm rezultatele managementului
chirurgical al leziunilor biliare majore postcholecistectomice administrate într-un spital de îngrijire
terțiară din vestul Indiei.

Materiale si metode
Am inclus toți pacienții care au fost gestionați chirurgical pentru tratamentul definitiv al leziunilor biliare
sub formă de R-en-Y HJ în secția de gastro-chirurgie, Spitalul VS, Smt. colegiul medical municipal
Nathiba Hargovandas Lakhmichand, Ahmedabad, Gujarat, India, între ianuarie 2012 și decembrie 2017.
Spitalul VS este un furnizor major de asistență medicală și singurul spital didactic care oferă specializare
de calitate înaltă în gastroenterologie chirurgicală în State. Toate intervențiile chirurgicale au fost
efectuate de un singur chirurg cu experiență de 22 de ani în chirurgia hepatobiliară.
După obținerea aprobării comitetului instituțional de etică, datele au fost colectate din înregistrările
păstrate prospectiv și prin monitorizare în ambulatoriu. Au fost înregistrate date despre pacient, inclusiv
demografie, detalii operative și rezultatele postoperatorii. Toți pacienții au trecut investigații preoperatorii
la probele sangvine și investigații pentru evaluarea anatomiei biliare.
Chirurgia standard făcută a fost mucoasa tension-free la mucoasa R-en-Y HJ, incluzând toate canalele la
hilum. Toate intervențiile chirurgicale au fost efectuate printr-o abordare deschisă și printr-o incizie sub-
costală dreaptă extinsă până la linia medie. HJ latero-lateral a fost făcută folosind o buclă-roux de 50 cm,
luată în mod retro-colic. În urma HJ, un stent a fost plasat pe anastomoze la toți pacienții, care a fost
exteriorizat și de obicei îndepărtat între 45 și 90 de zile, în funcție de complexitatea anastomozelor.
Stentul a fost poziționat de preferință în canalul posterior drept de-a lungul anastomozelor. O biopsie
hepatică intraoperatorie a fost făcută la pacienții operați în ultimii 3 ani. Extinderea anatomică a leziunilor
căilor biliare (LCB) a fost descrisă folosind sistemul de clasificare Strasberg – Bismuth. Complicațiile
postoperatorii precoce și mortalitatea au fost cele apărute în 90 de zile de la tratamentul chirurgical.
Scurgerea biliară a fost caracterizată ca tentă biliară vizibilă / bilă evidentă în scurgerea intraabdominală
sau prezența oricărei colecții biliare intraabdominale detectate imagistic. Corelarea morbidității
postoperatorii generale, care a inclus infecții la locul chirurgical (ISS), scurgeri biliare, complicații
pulmonare, tromboză venoasă profundă (TVP), hernie incizională și stricturi anastamotice au fost studiate
în raport cu parametrii preoperatorii ai pacientului, cum ar fi albumina serică, nivelurile preoperatorii de
bilirubină totală, transfuzie de sânge intraoperator, vârstă, indice de masă corporală (IMC), afecțiuni
comorbide, sex, tip de leziune biliară (E4-E1) și leziuni vasculare asociate. Durata urmăririi a fost
calculată de la data tratamentului LCB până la ultima vizită. La fiecare vizită au fost efectuate teste ale
funcției hepatice și USG abdominal. Rezultatul intervenției chirurgicale definitive a fost clasat conform
sistemului McDonald [Tabelul 1].

Tabelul 1: Rezultate pe termen lung la pacienții e au fost supuși hepatico-jejunostomiei

Clasificare Nr.pacienți
Excelent (A)
Rezultate LFT normale, asymptomatic 56
Bine (B)
Creștere moderată a rezultatelor LFT, 3
asymptomatic
Satisfăcător (C)
Rezultate LFT anormale 1
Nesatisfăcător (D)
Se recomandă revizurie chirurgicală sau dilatare 2
LFT: teste hepatice funcționale

Analize statistice
Datele au fost prezentate ca medie ± abatere standard și categorie mai potrivită. S-au făcut comparații
între grupuri folosind testul exact al lui Fisher / testul Chi-pătrat, iar P <0.05 (interval de încredere de
95%) a fost considerat statistic semnificativ. Toate analizele statistice au fost efectuate utilizând software
Pachetul Statistic pentru Științe Sociale versiunea 20 (IBM Coprporation, Chicago, Statele Unite).

Rezultate
Am inclus un număr de 62 de pacienți care au avut intervenția R-en-Y HJ pentru tratarea leziunii de canal
biliar postcholecistectomic la centrul nostru. Toți pacienții au fost referiți de la un alt centru, cu excepția
unui pacient care a suferit leziuni la centrul nostru, în care s-a făcut o leziune a ductului biliar comun (tip
E2) și pacientul a dezvoltat icter postoperator. Pacienții au suferit R-en-Y HJ în ziua 7-a postoperatorie.
Printre cei 62 de pacienți, 26 au fost bărbați și 36 au fost femei, cu o vârstă medie de 37,4 ± 13,5 ani
[Tabelul 2]. În timpul intervenției chirurgicale, leziunea căilor biliare a fost detectată intraoperator la
patru pacienți. Toți acești patru pacienți au avut convertită intervenția laparoscopică în CD. Încercarea de
tratare pe masa de operație a inclus închiderea primară singură la un pacient, închiderea primară cu stent J
dublu intern la un alt pacient și la doi pacienți s-a utilizat drenuri plasate ca fistule biliare controlate.
Dintre cei 62 de pacienți, 24 de pacienți au prezentat fistulă biliară și 38 de pacienți au prezentat strictura
biliară fără fistulă. Modul de prezentare a fost discutat [Tabelul 3].

Tabelul 2: Caracteristicile pacientului și intervenția propriu-zisă efectuată

Bărbat:Femeie 26:36
Vârsta 37,4±13,5 (14-67)
Intervenția propriu-zisă
Colecistectomie deschisă 10
LC 39
Convertirea interv.laparoscopice în CD 11
CD cu exploararea CBC 2
CBC: canalul biliar comun, LC: colecistectomie laparoscopică, CD: colecistectomie deschisă

Tabelul 3: Prezentarea pacienților cu leziune biliară

Mod de prezentare Nr.pacienți (n=62)
Fistulă biliară controlată 17
Fistulă biliară necontrolată 7
Icter chirurgical fără fistula 36
LFT anormal și stricture prezentată imagistic 2
LFT: teste hepatice funcționale

Simptomele prezentante includ icter la 42 (67,7%), prurite generalizate la 20 (32%), dureri abdominale la
19 (30,6%), scaun acolic la 18 (29%) și febră la 11 (17,7%) pacienți. În perioada preoperatorie, valoarea
medie a hemoglobinei și albuminei pacientului a fost de 9,9 ± 1,28 g / dl, respectiv 2,56 ± 0,51 g / dl.
Comorbiditățile pacientului includ diabetul zaharat la trei (4,8%), hipertensiunea la patru (6,4%) și
ambele la doi (3,2%) pacienți. Durata medie operativă pentru R-en-Y HJ a fost de 185 ± 36 min și
pierderea medie de sânge a fost de 86 ± 32 ml. Intraopratort ficatul nodular a fost observat la doi pacienți,
complexul Atrofie-hipertrofie (AHC) la patru pacienți și o fistulizare internă cu duoden a fost detectată la
doi pacienți. Tipul de leziune Strasberg-Bismuth este rezumat [Figura 1]. Leziunile vasculare
concomitente au fost observate la șase (9,6%) pacienți. La toți cei 62 de pacienți a fost aplicat mucoasa
tension-free la mucoasa R-en-Y HJ prin suturi întrerupte absorbabile întârziate. Dintre cei 62 de pacienți,
au fost necesare două anastomoze la trei pacienți care aveau stricturi de tip E4. Biopsia hepatică a fost
efectuată la 31 de pacienți. Impresia finală a fost ciroza biliară secundară la patru, fibroză ușoară până la
moderată la nouă și nici o fibroză la 18 pacienți.
Figura 1: Tipuri de leziuni după clasificarea Strasberg-Bismuth
Nu a fost nici o mortalitate postoperatorie. Morbiditatea postoperatorie a apărut la 17 (27,4%) pacienți
[Tabelul 4]. Nivelul mediu preoperator al bilirubinei totale a fost de 6,84 ± 3,8 mg / dl. Nivelurile medii
de bilirubină la 2 săptămâni și 3 luni postoperator au fost 1,81 ± 1,18 mg / dl, respectiv 0,9 ± 0,36 mg / dl.
Toți cei patru pacienți care au prezentat scurgeri biliare au răspuns bine la managementul conservator.
Scurgerea biliară a scăzut în medie în a 6-a zi postoperator. Un pacient a dezvoltat colecția biliară
intraabdominală care a fost diagnosticată prin ecografie în ziua 4-a postoperatorie și a fost drenată cu
două catetere ”pigtail” plasate percutan. Pacientul s-a recuperat și acum se simte bine la 1 an de urmărire.
Complicațiile postoperatorii tardive includ strictura anastamotică și hernia incizională. Strictura
anastamotică a apărut la doi pacienți după 12 și, respectiv, 16 luni, după R-en-Y HJ. Ambii pacienti au
fost reexplorati cu Redo HJ proximală față de situl anterior R-en-Y HJ.
Tabelul 4:Managementul și complicațiile hepatico-jejunostomiei
Complicații chirurgicale Nr.pacienți Management
Infecții chirurgicale 6 (6,9) Conservativ
Colecții intraabdominale 1 (1,6) Drenaj eco-ghidat
Scurgere biliară tranzitorie 4 (6,4) Conservativ
Complicații pulmonare 6 (9,6) Conservativ
Tromboză venoasă profundă 1 (1,6) Conservativ
Eventrație 4 (6,4) Procedeul alloplastic
Stricură anastomotică 2 (3,2) Redo Heaptico-jejunostomie

Comparativ între complicațiile postoperatorii și parametrii preoperatorii [Tabelul 5], prezența

comorbidităților (P = 0.05), sexul masculin (P = 0.03), consumul de tutun (P = 0.04), albumina serică
scăzută (P = 0.016), tip de leziune biliară ( E4-E1) mai proximal (P = 0,008) au fost predictorii
independenți ai morbidității postoperatorii (P <0,05). Vârsta avansată (P = 0,47), IMC (P = 0,32),
prezența fistulei la momentul prezentării (P = 0,48), durata timpului între intervenția propriu-zisă și HJ (P
= 0,39), leziune vasculară asociată (P = 0,47) transfuzia de sânge intraoperator (P = 0,17), bilirubina
totală preoperatorie (P = 0,15) și hemoglobina preoperatorie (P = 0,45) nu au prezentat o corelație
statistică semnificativă cu morbiditatea postoperatorie totală (P> 0,05).
Tabelul 5:Corelație între parametrii preoperatorii și morbiditate postoperatorie și valoarea P
Parametrii Complicații postoperatorii
preoperatorii
Infecție Scugere Complicații Hernie Stricturi Morbiditatea
chirurgicală biliară pulmonare incizională anastamotice general p/o
Albumina 0,02 0,21 0,20 0,47 0,50 0,016
serică
Bilirubina 0,66 0,14 0,08 0,14 0,10 0,15
totală
 Transfuzie de 0,02* 0,23* 0,45* 0,57* 0,57* 0,17*
sânge
Vârstă 0,75 0,70 0,04 0,02 0,31 0,47
înaintată
IMC crescut 0,01 0,33 0,37 0,90 0,74 0,32
Comorbidități 0,62* 0,44* 0,03* 0,38* 0,72* 0,05*
Sex masculin 0,49* 0,01* 0,49* 0,37* 0,66* 0,03*
Leziune 0,52* 0,41* 0,52* 0,73* 0,18* 0,47*
vasculară
asociată
Tip de 0,67 0,015 0,03 0,24 0,88 0,008
leziune (E4-
E1)
*Unde a fost folosit testul exact Fisher. Testul Pearson Chi a fost folosit în tpate excepțiile. I

La doi pacienți cu fistulă biliară, R-en-Y HJ a fost efectuat la a 4-a și a 5-a lună, în prezența fistulei biliare
în curs de desfășurare. Aceasta nu a avut o corelație statistică semnificativă cu morbiditatea
postoperatorie totală (P = 0,52). Durata medie a urmăririi pacientului a fost de 26,2 ± 21,1 luni. În
perioada de urmărire, rezultatul R-en-Y HJ a fost evaluat folosind criteriile McDonald [Tabelul 1]. În
studiul nostru, majoritatea pacienților au avut rezultate excelente (90,3%) până la rezultate bune (4,8%).
Un pacient, a cărui biopsie intraoperatorie a arătat caracteristici ale cirozei, aparținea categoriei de
rezultat satisfăcător (1,6%). La doi pacienți s-a depistat strictura anastomotică la curație și au fost
simptomatici cu modificarea funcției hepatice care necesită o a doua procedură chirurgicală (3,2%).

Discuţie
Leziunile biliare iatrogenice continuă să apară chiar și în mâinile chirurgilor cu experiență. Pentru
leziunile biliare majore, o R-en-Y HJ tension-free bine efectuată, cu anastomoze largi, este metoda de
tratament dovedită de timp și poate fi declarată ca o procedură standard de aur. O Roux-en-Y HJ bine
efectuată poate da rezultate excelente și o viață aproape normală, dar orice problemă în timpul acestui
lucru poate provoca o ”invaliditate biliară”. Am inclus 62 de pacienți care au suferit R-en-Y HJ în centrul
nostru. Vârsta medie a populației noastre de pacienți a fost de 37,4 ± 13,5 ani, care este similară cu
incidența bolilor de litiază biliară și a colecistectomiei. În general, incidența colecistectomiei este mai
mare în rândul femeilor și în majoritatea studiilor, femeile constituie majoritatea pacienților cu leziuni
biliare.. În populația noastră, raportul bărbați: femei a fost de 13:18.

Indicația pentru CD este în scădere și are mai puține indicații în epoca actuală. În grupul nostru de studiu
10 pacienți (16%) au fost supuși CD planificată. Acest lucru poate indica diferențele regionale față de
datele mondiale. Majoritatea leziunilor biliare sunt depistate postoperator în mai multe serii, inclusiv a
noastră, unde doar la patru pacienți (6,4%) a fost detectată intraoperator. Aceasta poate fi legată de natura
intrinsecă a colecistectomiei laparoscopice sau poate fi datorată subraportării.
BDL-urile pot fi clasificate în funcție de locația și gradul lor de severitate. Sistemul de clasificare
Bismuth – Strasberg este cel mai utilizat. În studiul nostru, E2 a fost cel mai comun tip văzut. La pacienții
care au suferit HJ, durata medie de timp între intervenția propriu-zisă și chirurgie definitivă a fost de 48,1
± 15 zile la pacienții care au prezentat fistulă și a fost de 117,4 ± 86 zile la pacienții care s-au prezentat cu
stricturi biliare fără fistulă. Această întârziere în prezentarea pacienților, în special la cei fără scurgeri
biliare, accentuează și mai mult necesitatea unei monitorizări și a unui mod de urmărie mai bun pentru
pacienții cu postcholecistectomie.
Momentul intervenției chirurgicale definitive a fost discutat și, de asemenea, unele serii majore au fost
argumentate în favoarea tratamentului tardiv (după 6 săptămâni) pentru a lăsa ca infecția, inflamația și
ischemia să se instaleze înainte de reconstrucție. În schimb, s-a sugerat că tratarea imediată este cea mai
bună, dacă LCB este depistată în timpul operației primare și există un chirurg-specialist hepatobiliar
disponibil, dar cu un risc puțin mai mare de stricturi anastomotice. Noi am preferat o abordare întârziată
( după 4-6 săptămâni) la majoritatea pacienților după ce producția fistulei a încetat. Acest lucru a permis,
de asemenea, ca inflamația să se stabilizeze, să crească nutriția pacientului și să se efectueze
anastomozele pe un sistem biliar dilatat.
Utilizarea stenturilor trans-anastamotice de-a lungul R-en-Y HJ este controversată. Noi am folosit un tub
de alimentare de mărime potrivit sugarilor, care a fost exteriorizat prin membrul roux. Scopul stentării a
fost de a facilita anastomozele peretelui anterior, de a ajuta în caz de scurgere anastomotică și, în
principal, de a dobândi o colangiogramă cu tub postoperator bun, care să demonstreze drenajul tuturor
canalelor din unitatea noastră de spital didactic. Stentul a fost fixat de obicei în prima săptămână
postoperatorie și îndepărtat după o medie de 45 de zile după efectuarea unei colangiograme.
Nu a fost nici o mortalitate postoperatorie la pacienții supuși R-en-Y HJ. Morbiditatea postoperatorie
totală a fost de 27,4%, care este comparabilă cu alte studii similar, ce arată rezultatele tratamentului biliar.
Cea mai frecventă morbiditate postoperatorie observată a fost ISS la șase (9,6%) pacienți care au avut o
corelație semnificativă cu albumina serică preoperatorie scăzută și transfuzie de sânge intraoperator.
Acest lucru subliniază necesitatea optimizării preoperatorii a nutriției și a anemiei. Scurgerea biliară
postoperatorie de la locul HJ s-a produs la cinci pacienți, dintre care patru au avut o scurgere controlată
prin drenul plasat intraoperator și unul a avut colectare intraabdominală care a necesitat drenajul percutan
ghidat. Toate scurgerile de la HJ au contribuit la un management conservator. Complicații pulmonare
postoperatorii au apărut la șase pacienți (9,6%) și TVP la un pacient (1,6%) în perioada postoperatorie
timpurie. Ambii pacienți s-au recuperat bine cu un tratament conservator. Alte complicații au inclus
hernia incizională la patru (6,4%) și strictura anastomotică la doi pacienți (3,2%) observată în perioada
postoperatorie târzie (P <0,05). Procedeul alloplastic a fost efectuat pentru doi pacienți cu hernie
incizională. Strictura anastomotică postoperatorie a fost tratată prin revizuirea chirurgicală deschisă a HJ,
deoarece dilatarea balonului percutan nu era posibilă.
Prezența cirozei în timpul tratării leziunilor canalului biliar este considerată un semn nefavorabil și cel
mai important factor de risc care prezice morbiditate și mortalitate crescută. Histologia hepatică a
pacienților cu striuri biliare variază de la modificările colestaziei cu umflarea hepatocitelor, degenerare
balonantă, inflamație periportală, fibroză periportală și fibroză de legătură la ciroza biliară secundară
profundă cu noduli regeneratori. Biopsia intraoperatorie a fost făcută la 31 din 62 de pacienți care au avut
intervenția R-en-Y HJ. În total, patru pacienți au prezentat caracteristici de ciroză biliară secundară
definitivă, nouă pacienți au avut fibroză ușoară până la moderată, care a fost calificată ca ciroză timpurie
și 18 pacienți nu au avut fibroză hepatică. Dintre pacienții care au avut ciroză, un pacient a prezentat după
1 an, doi au prezentat între 6 luni până la 1 an și un alt pacient a prezentat la 5 luni după lezarea biliară
pentru operația definitivă. Niciunul dintre pacienții noștri cu constatare histologică de ciroză nu a
dezvoltat hipertensiune portală profundă cu sângerare sau ascită în perioada de urmărire. În studiul nostru
au fost observate leziuni vasculare concomitente la șase pacienți dintre care patru pacienți au avut un
raport de biopsie hepatică intraoperatorie disponibil. Trei dintre acești patru pacienți au prezentat
modificări ale fibrozei hepatice comparativ cu 10 din 27 de pacienți care nu au suferit leziuni vasculare și
li s-a efetuat biopsie hepatică (n = 31). Deși acest lucru nu a fost semnificativ statistic (P = 0,15) din
cauza numărului mic de pacienți, leziunea vasculară poate fi un factor important care contribuie la fibroza
hepatică.

AHC-ul ficatului uneori se complică cu stricturile biliare benigne post-colecistectomice. Într-un studiu
realizat în nordul Indiei, 36 din 362 de pacienți (9,9%) care au avut intervenții chirurgicale au avut AHC.
În studiul nostru, AHC a fost remarcat la patru din 62 de pacienți (6,4%). Durata medie de timp între
leziuni până la tratare a fost de 239 de zile pentru pacienții cu AHC, comparativ cu 119 de zile pentru
pacienții cu strictura biliară care suferă de HJ fără AHC.
Rezultatele pe termen lung ale pacienților care suferă de leziuni biliare iatrogene au fost discutate mai
puțin în literatura de specialitate. Pacienții care suferă de leziuni biliare minore pot avea un rezultat
aproape normal pe termen lung, dar pacienții cu leziuni de grad înalt și în curs de tartare chirurgicală pot
dezvolta o strictură anastomotică, hernie incizională, funcții hepatice afectate și ciroză biliară secundară
ca și complicații, cele mai multe dintre ele fiind prevenite prin oferirea unui tratament ideal al BDL la
centrele specializate hepatobiliare. În studiul nostru, doi pacienți au dezvoltat o strictură anastomotică la
urmărire și au necesitat revizuirea R-en-Y HJ. Atunci când parametrii preoperatorii au fost analizați,
leziunile vasculare asociate au fost factorul cu cea mai mare semnificație pentru strictura anastomotică (P
= 0.18). Bilirubina preoperatorie (P = 0,14) și vârsta avansată a pacientului (P = 0,02) au fost corelate cu
dezvoltarea eventrației în perioada postoperatorie târzie. Rezultatul pe termen lung al tratamentului
chirurgical a fost descris de criteriile McDonalds prin care majoritatea pacienților (95%) au avut rezultate
excelente spre bune (clasele A și B).

Concluzie
Analiza rezultatelor noastre chirurgicale adițional accentuează faptul că mucoasa tension-free la mucoasă
R-en Y HJ realizată prin includerea tuturor canalelor la hilum este cea mai standardă formă de tratament
definitiv a leziunilor biliare majore. Reparația întârziată permite inflamația să se instaleze și HJ poate fi
efectuată cu rate acceptabile de morbiditate pe un sistem dilatat. Optimizarea nutriției preoperatorii,
transfuziile intraoperatorii restrânse și momentul corect al tratamentului efectuat la un centru
hepatobiliare cu experiență oferă cele mai bune rezultate. Sunt necesare studii ulterioare cu o durată mai
lungă de urmărire pentru a evalua rezultatele pe termen lung după tratarea leziunii canalului biliar suferite
în timpul colecistectomiei.

Sprijin financiar și sponsorizare

Zero.

Conflicte de interes
Nu sunt conflicte de interese.

Referințe
1. Deziel DJ, Millikan KW, Economou SG, Doolas A, Ko ST, Airan MC, et al. Complications of
laparoscopic cholecystectomy: A national survey of 4,292 hospitals and an analysis of 77,604
cases. Am J Surg. 1993;165:9–14. [PubMed] [Google Scholar]
2. Sicklick JK, Camp MS, Lillemoe KD, Melton GB, Yeo CJ, Campbell KA, et al. Surgical
management of bile duct injuries sustained during laparoscopic cholecystectomy: Perioperative
results in 200 patients. Ann Surg. 2005;241:786–92. [PMC free article] [PubMed] [Google
Scholar]
3. Kapoor VK. Management of bile duct injuries: A practical approach. Am
Surg. 2009;75:1157–60. [PubMed] [Google Scholar]
4. Sahajpal AK, Chow SC, Dixon E, Greig PD, Gallinger S, Wei AC. Bile duct injuries
associated with laparoscopic cholecystectomy: Timing of repair and long-term outcomes. Arch
Surg. 2010;145:757–63. [PubMed] [Google Scholar]
5. Hepp J. Hepaticojejunostomy using the left biliary trunk for iatrogenic biliary lesions: The
French connection. World J Surg. 1985;9:507–11. [PubMed] [Google Scholar]
6. Strasberg SM, Hertl M, Soper NJ. An analysis of the problem of biliary injury during
laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg. 1995;180:101–25. [PubMed] [Google Scholar]
7. McDonald ML, Farnell MB, Nagorney DM, Ilstrup DM, Kutch JM. Benign biliary strictures:
Repair and outcome with a contemporary approach. Surgery. 1995;118:582–
90. [PubMed] [Google Scholar]
8. Pottakkat B, Vijayahari R, Prakash A, Singh RK, Behari A, Kumar A. Incidence, pattern and
management of bile duct injuries during cholecystectomy: Experience from a single centre. Dig
Surg. 2010;27:375–9. [PubMed] [Google Scholar]
9. El Nakeeb A, Mahdy Y, Salem A, El Sorogy M, El Rafea AA, El Dosoky M, et al. Open
cholecystectomy has a place in the laparoscopic era: A retrospective cohort study. Indian J
Surg. 2017;79:437–43. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
10. Ashfaq A, Ahmadieh K, Shah AA, Chapital AB, Harold KL, Johnson DJ. The difficult gall
bladder: Outcomes following laparoscopic cholecystectomy and the need for open
conversion. Am J Surg. 2016;212:1261–4. [PubMed] [Google Scholar]
11. Redwan AA. Complex post-cholecystectomy biliary injuries: Management with 10 years’
experience in a major referral center. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2012;22:539–
49. [PubMed] [Google Scholar]
12. Mercado MA, Chan C, Orozco H, Cano-Gutiérrez G, Chaparro JM, Galindo E, et al. To stent
or not to stent bilioenteric anastomosis after iatrogenic injury: A dilemma not answered? Arch
Surg. 2002;137:60–3. [PubMed] [Google Scholar]
13. Negi SS, Chaudhary A. Analysis of abnormal recovery pattern of liver function tests after
surgical repair of bile duct strictures. J Gastroenterol Hepatol. 2005;20:1533–
7. [PubMed] [Google Scholar]
14. Sikora SS, Srikanth G, Agrawal V, Gupta RK, Kumar A, Saxena R, et al. Liver histology in
benign biliary stricture: Fibrosis to cirrhosis and reversal? J Gastroenterol
Hepatol. 2008;23:1879–84. [PubMed] [Google Scholar]
15. Schmidt SC, Langrehr JM, Hintze RE, Neuhaus P. Long-term results and risk factors
influencing outcome of major bile duct injuries following cholecystectomy. Br J
Surg. 2005;92:76–82. [PubMed] [Google Scholar]
16. Pottakkat B, Vijayahari R, Prasad KV, Sikora SS, Behari A, Singh RK, et al. Surgical
management of patients with post-cholecystectomy benign biliary stricture complicated by
atrophy-hypertrophy complex of the liver. HPB (Oxford) 2009;11:125–9. [PMC free
article] [PubMed] [Google Scholar]