Boala varicoasa - afectiune generala, cronica degenerativa a peretelui venos, caracterizata

prin dilatatii venoase permanente si tulburari hemodinamice.

 incidenta la femei - 14,14 %, barbati - 6,6 %

 varicele membrelor inferioare se asociaza destul de frecvent cu varicocelul, hemoroizii, herniile
abdominale, ptozele viscerale.

Etiopatogenie
teoria mecanica - aparitia varicelor prin dificultatile de reintoarcere a torentului sangvin din membrele
inferioare in urma ortostatismului prelungit sau prin compresiunea venelor (vanzatori, chirurgi, barmeni, frizeri,
hamali; persoane care sufera de constipatie si tuse, la femeile gravide)

teoria insuficientei valvulare - afectiunea apare fie in ruma lipsei valvulelor venoase (congenital), fie ca
urmare a insuficientei lor functionale, ca o consecinta a dezvoltarii incomplete a acestora.

teoria neuroendocrina - declansarea bolii varicoase la diminuarea tonusului peretelui venos in rezultatul
modificarilor hormonale in organism (graviditate, menopauza, perioada pubertatii)

factorul ereditar - parintii au fost bolnavi de boala varicoasa

fistule arteriovenoase - sub influenta unor factori nefavorabili (profesie de ortostatism) se ingreuneaza
reintoarcerea sanguina din membreleinferioare,compresiune venelor de tumori; modificarile neuro- hormonale
in perioada graviditatii si menopauzei; infectiile si intoxicatiile, constipatiile, tusea - fistulele se deschid si devin
functional active

= in urma acestor factori, in venele membrelor inferioare incepe a patrunde o cantitate sporita de sange sub
tensiune inalta, lumenul venelor se mareste, se declanseaza insuficienta valvulara secundara si apar varicele

factori:
predispozanti - modificarile congenitale sau secundare in peretele venos, existenta fistulelor arterio- venoase
nefunctionale, dereglarile neuroendocrine, slabirea tonusului peretelui venos

determinanti - cauzeaza cresterea presiunii din venele membrelor si agraveaza refluxul sangelui venos:

a) dificultatea de reintoarcere sanguina din venele membrelor inferioare

b) refluxarea unei cantitati de sange din sistemul profund in cel superficial
c) refluxul sangvin din sistemul arterial in sistemul venos superficial prin anastomozele arterio-venoase

Factorul trofic - deficienta ereditara a tesutului de sustinere din peretele venelor, in principal printr-o reducere
a fibrelor elastice.

Factorul hemodinamic - pusee de hipertensiune venoasa ortostatica, determinate de excerbarea actiunii

factorilor ce ingreuneaza circulatia de reintoarcere

Actionand asupra unui perete venos cu elasticitatea scazuta, puseele de hipertensiune venoasa duc la dilatarea
lumenului venos, care determina insuficienta valvulei ostiale si aparitia refluxului venos retrograd.

Boala varicoasa si insuficienta venoasa cronica nu pot fi suprapuse. Insuficienta venoasa cronica poate
aparea intr-un stadiu evolutiv avansat al bolii varicoase, dar ea survine constant si precoce in evolutia unei boli
tromboembolice neglijate, a malformatiilor congenitale vasculare si a anevrismelor arteriovenoase.

Clinica
stadiul de compensare
 multa vreme fara simptoame
 se adreseaza pe motive cosmetice
 solicita asistenta dupa 6 ani (majoritatea)
 debutul bolii ramane neobservat
 debutul
 aparitia unor varice sacciforme
 dilatarea segmentara a venelor superficiale de pe coapsa si gamba
 obiectiv: vena dilatata este moale la palpare, se reduce usor, tesutul cutanat de deasupra ei nu este
modificat

stadiul de compensare
A1

 dilatare varicoasa neinsemnata sau moderata

 fara semne clinice de insuficienta valvulara din partea trunchiurilor venoase principale subcutanate sau
a venelor comunicante

A2

 utilizand probe functionale putem depista insuficienta valvulara a trunchiurilor venoase principale si a
comunicantelor

stadiul de decompensare
B 1 - la mersul de lunga durata, ortostatism

 sindrom de staza venoasa

 senzatie de greutate
 "gambe de plumb"
 senzatie de tensiune
 jena dureroasa
 aparitia rapida a oboselii
 crampe in muschii gastrocnemieni
 edematie in reg. articulatiei talocrurale a membrului afectat (apar seara, dispar noaptea)
 grav: se depune in varice 300-500 ml care poate deregla hemodinamica
 inspectie: dilatare varicoasa moderata sau avansata
 venele devin incordate, elastice-turgescente
 peretii venelor devin sclerozanti si intim adera cu pielea
 la golirea plachetelor varicoase, pe suprafata pielii se formeaza adancituri
 pe parcursul venelor se constata hiperpigmentatia pielii

B2

 staza permanenta in partile distale ale membrului

 cresterea considerabila a presiunii in sistemul venos
 dereglarile de microcirculatie
 modificari trofice pe partea antero-mediana din 1/3 inferioara a gambei
 piele devine uscata, subtiata
 focarele de atrofie a pielii (hemosideroza, dermatoscleroza) se raspindesc
  se declanseaza eczema uscata sau umeda si apoi ulcerele trofice

Explorarea clinica a sistemului venos superficial

1. Proba Brodi - Trendelenburg - Troianov
1. bolnavul in decubit dorsal
2. ridica piciorul la 45 grade pentru golirea sangelui din varice
3. se aplica un garou care sa comprime crosa safenei interne sau se comprina cu degetul
4. mentinand compresiunea crosei safene interne, bolnavul trece in ortostatism, pozitie in care varicele
raman goale
5. dupa ridicarea garoului sau a compresiunii, venele se umplu brusc de sus in jos, ceea ce exprima un test
pozitiv pentru insuficienta ostiala si axiala

Bernsten, 4 variante in aprecierea rezultatelor:

R. pozitiv - indica insuficienta valvulelor safenei interne - la suprimarea brusca a compresiunii, urmata de
reumplerea retrograda a varicelor

R. negativ - venele superficiale (in 5-10 sec) se umplu repede pana la suprimarea compresiunii venei safene
interne si gradul de umplere nu se mareste dupa inlaturarea compresiunii; (umplerea sistemului venos
superficial se face din venele profunde datorita insuficientei venelor comunicante)

R. pozitiv dublu - venele superficiale ale membrului afectat se umplu repede pana la ridicarea garoului sau a
compresiunii crosei safenei interne, iar dupa lichidarea compresei, turgescenta varicelor creste brusc (are loc
imbinarea insuficientei valvulelor venelor comunicante cu a valvulelor ostiale si axiale ale venei

R. zero - vena se umple lent (timp de 30 sec) atat la compresiunea venei safene interne, cat si dupa ridicarea
compresiunii, nefiind influentate gradul si rapiditatea de umplere (insuficienta este absenta la nivelul valvulelor
venelor superficiale si comunicante)

2. Proba Sicard
1. bolnavul in decubit dorsal, e pus sa efectueze un efort de tuse
2. apare brusc o bombare a crosei safenei interne, care se propaga ca o unda pe traiectul venei pana la
genunchi

3. Proba Schwartz
1. bolnavul e in ortostatism
2. palma stanga a examinatorului e aplicata pe fata antero-mediala a coapsei sub varful triunghiului Scarpa
3. cu degetele de la mana dreapta examinatorul percuta brusc triunghiul safenei interne imediat sub crosa
4. in caz de insuficienta venoasa a venei safene interne, unda pulsativa de percutie de propaga retrograd,
fiind perceputa de palma stanga.

Explorarea clinica a sistemului venos profund

1. Proba Perthes
1. bolnavul aflat in decubit dorsal cu membrul inferior la verticala
2. i se aplica o compresiune elastica de la haluce pana sub triunghiul Scarpa, fara a jena circulatia din axul
venos femuro- popliteu
3. cand sta curcat in pat, bolnavul nu acuza nici o jena
4. ridicat in ortostatism si pus sa mearga in ritm obisnuit 7-10 min, bolnavul poate acuza dureri, = varicele
sunt secundare- posttrombotice si trebuiesc operate
2. Proba Delbet
1. bolnavul in ortostatism
2. i se aplica garou mai sus de genunchi, fara a jena circulatia in axul venos profund
3. recomandare: bolnavul sa mearga, cu urmarirea modificarilor varicelor
4. daca varicele se reduc in volum in timpul mersului cu garou: exista numai o insuficienta a venei safene
interne, venele comunicante fiind continente
5. capacitatea de supleanta a axului venos profund este pastrata
6. persistenta varicelor fara vreo modificare: insuficienta venelor superficiale si venelor comunicante
7. varicele se accentueaza si mersul e dureros: insuficienta venoasa cronica profunda.

3. Proba Mayo-Pratt
1. evidentiaza zonele de reflux la nivelul zonelor comunicante
2. bolnavul aflat in decubit dorsal
3. i se aplica un garou la nivelul crosei safene inerne
4. apoi, i se aplica un bandaj cu fese elastice, de la extremitate spre radacina membrului inferior
5. in ortostatism, daca pe masura ce derulam banda dinspre radacina membrului apare o reumplere rapida
a varicelor, = apare un reflux din sistemul venos profund spre cel superficial

Explorarea concomitenta a sistemului venos superficial si profund

Proba celor 3 garouri Barrou-Cuper deriva din proba proba Brodi - Trendelenburg - Troianov si are un
dublu avantaj:

1. ofera informatii precise asupra ambelor sisteme si este usor de efectuat

2. bolnavul se afla in decubit dorsal, cu membrul inferior la verticala
3. venele superficiale se golesc
4. in aceasta pozitie se aplica 3 garouri la nivele bine precizate:
 I - la radacina coapsei, in locul de proiectie a crosei safenei interne
 II - deasupra genunchiului
 III - imediat sub genunchi, la nivelul crosei safene externe
5. garourile se strang astfel incat sa nu jeneze circulatia din sistemul venos profund.
6. apoi, bolnavul e solicitat sa treaca in ortostatism
7. se vor examina cu atentie modificarile determinate de schimbarea pozitiei:
 daca varicele se umplu in < 30 sec., cu cele 3 garouri pe loc, = exista un reflux din
sistemul venos profund prin una sau mai multe vene comunicante insuficiente (frecvent
in varicele secundare)
 umplerea retrograda a safenei externe < 30 sec., dupa ridicarea garoului de sub
genunchi, = insuficienta ostiala a safenei externe
 daca dupa ridicarea garoului deasupra genunchiului, varicele se umplu in <30 sec., =
este vena perforanta insuficiente, aflata in 1/3 inferioara a coapsei
 daca suprimarea primului garou antreneaza reumplerea retrograda a varicelor ( identic
cu p. Brodi), = insuficienta ostiala a safenei interne. Proba trebuie efectiata <30 sec.,
deoarece dupa acest interval rezultatele vor fi denaturate de umplerea varicelor cu
sangele venit din periferie
 Explorarile paraclinice ale sistemului venos al membrelor
inferioare
Flebomanometria - masurarea presiunii venoase si evidentierea variatiilor ei in raport cu pozitia
membrelor; in mod normal - presiunea venoasa masurata la nivelul safenei la un subiect aflat in
decubit este de 12-15 mm coloana apa, la nivelul gambei - 40-160 mm coloana apa. In ortostatism, la
nivelul gambei este de 90-1700 mm coloana apa.

Flebografia ( functionala, dinamica)- vizualizarea venelor cu ajutorul substantei de contrast

(cardiotrast, venografin, urotrans)

dupa locul de introducere:

 directe - injectarea intr-o vena, anterograd sau retrograd

 indirecte - injectarea in artera teritoriului respectiv
 pentru evidentierea ambelor sisteme: injectare intraostal in calcaneu

indicatii:

 probe functionale neclare sau negative

 boala varicoasa cu infiltratie indurativa avansata si ulcere trofice
 recidiva bolii varicoase
 toate formele de sdr posttrombotic
 edemul pronuntat al coapsei si gambei cu etiologie neclara

contraindicatii:

 intoleranta la substante de contrast

 starea grava a bolnavului

Termografia - depistarea zonelor varicoase; aprecierea insuficientei venelor comunicante

Metoda de radioindicatie ( cu xenon radioactiv) - determinarea vitezei curentului sangvin prin venele
magistrale; explorarea circulatiei sangvine prin capilare, la bolnavii cu insuficienta venoasa
(introducere de medicamente: i/v Mg sulfuric, Eter, Lobelin, Ac. nicotinic)

Limfografia

Capilaroscopia

Reovasografia

Termometria cutanata