4 Traumatismul

Leziunea
toracelui este
ordinară la
pacientul
toracic politraumatizat și
poate pune viața
în pericol dacă nu
este prompt
identificată în
timpul
examenului
primar.

PLAN
Scenariu Un bărbat de 27 de ani, șofer fără
Introducere
centură de siguranță, implicat într-o coliziune de
Examenul primar: Leziunile letale
mare viteză, cu impact frontal. Semnele vitale
• Căile aerine
• Respirația sunt: tensiunea arterială 90/70; frecvența
• Circulația contracțiilor cardiace 110 și frecvența
Toracotomia resuscitativă respiratorie 36. Examenul primar a decelat un
scor Glasgow (GCS) de 15 și căi aeriene
Examenul secundar: Leziunile potențial letale
• Pneumotorax simplu permeabile.
• Hemotorax
• Contuzia pulmonară
• Leziunea arborelui traheobronșic
• Contuzia miocardică
• Ruptura traumatică de aortă
• Leziunile traumatice ale diafragmului
• Ruptura esofagului
Alte manifestări ale leziunilor toracice
• Emfizemul subcutanat
• Strivirea toracelui (Asfixia traumatică)
• Fracturile coastelor, sternului și scapulei
Sumarul capitolului
Bibliografie

94
Obiective
1. Identificarea și inițierea tratamentului următoarelor leziuni
letale în timpul examenului primar:
• Obstrucția căilor aeriene
• Pneumotorax în tensiune
• Pneumotorax deschis
• Voletul costal și contuzia pulmonară
• Hemotorax masiv
• Tamponada cardiacă

1. Identificarea și inițierea tratamentului următoarelor

leziuni potențial letale în timpul examenului secundar:
• Pneumotorax simplu
• Hemotorax
• Contuzia pulmonară
• Leziunea arborelui
traheobronșic
• Contuzia miocardică
Care sunt leziunile toracice
• Ruptura traumatică a aortei imediat letale?

T
• Leziunile traumatice ale raumatismul toracic este o cauză
semnificativă a mortalității. Mulți
diafragmului pacienți cu traumatism toracic decedează
• Ruptura esofagului înainte de a ajunge la spital; totuși, multe
1. Descrierea semnificației și tratamentului următoarelor din decese s-ar fi putut preveni printr-un
leziuni: diagnostic și tratament prompt. Mai puțin de 10%
•  Emfizemul subcutanat din traumatismele închise ale toracelui și doar
• Strivirea toracelui 15%- 30% din cele penetrante necesită
•  Fracturile sternului, coastelor și claviculei intervenție chirurgicală (de obicei toracoscopie ori
toracotomie). De fapt, majoritatea pacienților cu
un traumatism toracic pot fi tratați prin
procedurile tehnice și capacitățile clinicienilor
care iau parte la acest curs. Multe din principiile
expuse în acest capitol sunt aplicabile și în
leziunile toracice iatrogene, cum ar fi hemotoraxul
ori pneumotoraxul with central line placement? și
leziunea esofagului în timpul endoscopiei.
Hipoxia, hipercarbia și acidoza deseori rezultă
din leziunile toracice. Hipoxia tisulară e
determinată de aportul inadecvat de oxigen la
țesuturi din cauza hipovolemiei (hemoragie)
dezechilibrului ventilație/ perfuzie (ex. contuzie,
hematom și colapsul alveolar) și modificările
presiunii intratoracice (ex. pneumotoraxul în
tensiune și pneumotoraxul deschis). Această
hipoperfuzie duce la acidoză metabolică.
Hipercarbia ce determină acidoza respiratorie cel
mai des este cauzată de ventilația inadecvată ca
rezultat al modificărilor

95
96 CAPITOLUL 4   Traumatismul toracic resuscitarea functiilor vitale, un examen secundar
detaliat și îngrijire definitivă. Deoarece hipoxia
este cel mai serios aspect al leziunii toracice,
presiunii intratoracice și nivelului scăzut de
scopul intervenției precoce este de a preveni sau
conștiință. Evaluarea și tratarea inițială a pacienților
a corecta hipoxia. Leziunile cu potențial rapid letal
cu trauma toracică constă din examenul primar,
necesită tratament imediat și simplu pe cît este
posibil. Majoritatea leziunilor toracice pot fi
tratate prin controlul căilor aeriene sau cu ajutorul
unui tub ori ac introdus corect în torace.
Examenul secundar este influențat de istoricul
traumatismului și de indicele înalt al suspiciunii
pentru leziuni specifice.
Examenul primar: leziunile cu
pericol pentru viață
Care sunt consecințele
patofiziologice a acestor leziuni
toracice?
Examenul primar al pacienților cu leziuni toracice
începe cu căile aeriene, urmată de respirație și apoi
circulația. Problemele majore trebuie corectate odată cu
identificarea lor.
CĂILE AERIENE
Este necesară identificarea leziunilor grave ale căilor
respiratorii în timpul examenului primar.
Permeabilitatea căilor respiratorii și a schimbului de
aer trebuie evaluate prin ascultarea mișcării aerului
la nasul, gura și ariile pulmonare ale pacientului;
inspecția orofaringelui pentru obstrucția cu corpi
străini; si observarea retracțiilor mușchilor
intercostali și supraclaviculari.
Leziunea laringelui poate acompania trauma
toracică majoră. Cu toate că prezentarea clinică este
ocazional subtilă, obstrucția acută a căilor
respiratorii cauzată de traumatismul laringelui
prezintă leziune cu pericol de viață. Vezi Capitolul 2:
Căile aeriene și managementul ventilării.
Leziunea în zona superioară a toracelui poate
crea un defect în regiunea articulației
sternoclaviculare, cu dislocația posterioară a capului
clavicular, care cauzează obstrucția căilor respiratorii
superioare. Identificarea acestei leziuni
efectuează prin ascultarea obstrucției căilor
respiratorii superioare (stridor) sau o schimbare
marcată a vocii, dacă pacientul e în stare să
vorbească. Managementul constă în reducerea
închisă, care poate fi efectuată prin extinderea
umerilor sau apucarea claviculei cu un instrument
ascuțit și reducerea manuală a fracturii. Odată
redusă, fractura este de obicei stabilă dacă pacientul
menține o poziție culcată.
Alte leziuni ce afectează căile aeriene sunt
descrise în Capitolul 2: Căile aeriene și
managementul ventilării.
RESPIRAȚIA
Toracele și gîtul pacientului trebuie expuse
complet pentru a permite evaluarea respirației și
venelor gîtului. Aceasta necesită eliberarea
temporară a părții frontale a gulerului cervical. În
acest caz, imobilizarea coloanei cervicale trebuie
mereu menținută activ prin fixarea capului
pacientului în timp ce gulerul cervical este liber.
Mișcările respiratorii și calitatea respirațiilor sunt
evaluate prin observare, palpare și auscultare.
Importante, deși deseori subtile, semnele
leziunii toracice sau hipoxia includ o frecvență
respiratorie ridicată și schimbarea modului de
respirație, care se manifesta prin respirații tot mai
slabe. Cianoza este un semn tardiv al hipoxiei la
pacienții traumatizați. În orice caz absența
cianozei nu indică oxigenarea adecvată a
țesuturilor sau căi aeriene adecvate. Leziunile
toracice majore ce afectează respirația și care
trebuie stabilite în timpul examenului primar
includ pneumotoraxul în tensiune, pneumotrax
deschis (sucking chest wound), voletul costal,
contuzia pulmonară și hemotoraxul masiv.
CAPCANE
După intubare, una dintre cauzele comune ale
absenței sunetelor respiratorii în aria pulmonară
stîngă este intubarea plămînului drept. În timpul
reevaluării, asigurăte de poziția tubului endotraheal
înainte de a presupune că modificările în examenul
fizic e determinat de pneumotorax ori hemotorax.
se Pneumotoraxul în tensiune
Pneumotoraxul în tensiune se dezvoltă atunci cînd
aerul trece printr-o subpapă cu sens unic din plămîni
sau prin peretele toracic ( FIGURA 4-1). Aerul e
forțat în spațiul pleural fără a fi evacuat, eventual
colabînd complet plamînul afectat. Mediastinul este
deplasat spre partea opusă, scăzînd întoarcerea
venoasă și compresînd plămînul opus. Șocul rezultă
din descreșterea sporită în întoarcerea venoasă
cauzînd reducerea debitului cardiac fiind deseori
clasificat drept șoc obstructiv.
Cea mai frecventă cauză a pneumotoraxului în
tensiune este ventilarea mecanică cu presiune
positivă la pacienții cu leziuni ale pleurei viscerale.
Totuși, un pneumotorax în tensiune poate fi o
complicație a unui pneumotorax simplu cauzat de
traumatismul penetrant sau contuz al toracelui în
care leziunea parenchimului pulmonar nu s-a
vindecat complet sau de o tentativă eșuată de
inserare a cateterului venos subclavicular ori jugular
intern. Ocazional, defectele traumatice ale peretelui
toracic deasemenea pot cauza pneumotorax în
tensiune dacă sunt incorect aplicate pansamentele
ocluzive
Plămînul colabat
Pneumotorax
 EXAMENUL PRIMAR: LEZIUNILE LETALE 97

Deplasaream
ediastinului

FIGURA 4-1 Pneumotoraxul în tensiune.

Pneumotoraxul în tensiune se
dezvoltă atunci cînd aerul trece
Vena printr-o subpapă cu sens unic
Cordul cava
din plămîni sau prin peretele
toracic. Aerul e forțat în spațiul
pleural fără a fi evacuat,
colabînd complet plamînul
afectat.

sau dacă defectul în sine constituie un mecanism
de valvă-clapă. Pneumotoraxul în tensiune rareori
apare în urma fracturilor de coloană toracală cu
deplasare marcată.
Pneumotoraxul în tensiune este un diagnostic clinic
ce reflectă aer sub presiune în spațiul pleural afectat.
Tratamentul nu trebuie amînat pînă la confirmarea
radiologică. Pneumotoraxul în tensiun este
caracterizat de unele sau toate semnele și
simptomele ce urmează:
 Durere toracică
unui ac de calibru mare în spațiul intercostal doi pe
linie medioclaviculară a hemitoracelui afectat (
FIGURA 4-2). Cu toate acestea, din cauza grosimii
variabile a peretelui toracic, îndoierea cateterului
și altor complicații tehnice ori anatomice, această
manevră poate eșua. Vezi Aptitudini VII:
Managementul traumatismului toracic , Aptitudini
VII-A: Toracenteza cu ac. Dacă manevra reușește,
atunci are loc conversia în pneumotorax simplu;
totuși, întrucît este posibil un nou pneumotorax
din cauza perforării cu acul, este necesară

 Insuficiență de aer
 Detresă respiratorie
 Tahicardie
 Hipotensiune
 Devierea traheii spre partea
sănătoasă
 Absența unilaterală a sunetelor respiratorii
 Hemitorax elevat fără mișcări
respiratorii
 Distensia venelor gîtului
 Cianoză (manifestare tîrzie)
Din cauza similarității semnelor,
pneumotoraxu în tensiune inițial poate fi
confundat cu tamponada cardiacă. Pentru
diagnostic diferențial servesc sunetul percutor
hipersonor, devierea traheii și absența sunetelor
respiratorii la nivelul hemitoraxului afectat, care FIGURA 4-2 Decompresia cu ac. Pneumotoraxul
sunt semne ale pneumotoraxului în tensiune. în tensiune poate fi inițial gestionat prin inserția rapidă a
Pneumotoraxul în tensiune necesită unui ac de calibru mare în spațiul intercostal doi pe linie
decompresie imediată și poate fi inițial gestionat medioclaviculară a hemitoracelui afectat.
prin inserția rapidă a
98 CAPITOLUL 4   Traumatismul toracic ce un ac de 8 cm va ajunge în spațiul pleural în
>90% din cazuri. Chiar și cu un ac de dimensiuni
corespunzătoare, manevra nu fi întotdeauna cu
reevaluarea repetată a pacientului. succes. Tratamentul definitiv necesită
Grosimea peretelui toracic influențează introducerea unui tub în spațiul intercostal cinci
probabilitatea succesului de decompresie cu ac. (de obicei la nivelul mamelonului), pe linie axilară
Date recente sugerează că un ac de 5 cm va medie.
ajunge în spațiul pleural >50% din cazuri, în timp
Pneumotoraxul deschis (plaga toracică
suflantă)
Defectele largi ale peretelui toracic ce rămîn
deschise pot cauza pneumotoraxul deschis,
cunoscută și ca plagă toracică suflantă ( FIGURA
4-3). Echilibrarea între presiunea intratoracică și
atmosferică este imediată. Aerul tinde să urmeze
calea cu rezistență minimă; asfel, dacă leziunea
peretelui toracic este de aproximativ 2/3 din
diametrul traheii ori mai mult, aerul trece de
preferință prin defectul peretelui toracic la fiecare
efort respirator. Astfel ventilarea efectivă este
perturbată impaired, ducînd la hipoxie și
hipercarbie.
Managementul inițial al unui pneumotorax
deschis este realizată prin închiderea promptă a
defectului cu un pansament ocluziv steril.
Pansamentul trebuie să fie suficient de mare,
întrucît să acopere marginile plăgii, fiind ulterior
lipite trei dintre ele, astfel încît să se obțină un
efect de valvă flotantă ( FIGURA 4-4). Cînd
FIGURA 4-4 Pansament pentru tratamentul
pacientul inspiră, pansamentul ocluzează rana,
pneumotoraxului deschis. Închideți imediat defectul cu
prevenind pătrunderea aerului din exterior. un pansament ocluziv steril, suficient de mare pentru a
închide rana. Lipiți trei margini ale pansamentului pentru
a obține un efect de valvă flotantă.

În timpul expirului, marginea liberă a

pansamentului permite trecerea aerului din
Plămîn colabat
spațiul pleural. În profunzimea rănii trebuie plasat
un tub cît mai curînd posibil. Lipirea tuturor
Pneumotorax marginilor pansamentului poate cauza
acumularea aerului în cavitatea toracelui,
Plaga determinînd pneumotorax în tensiune dacă nu
toracică este plasat un tub. Un pansament ocluziv (ex.
suflantă folie de plastic

Aer

FIGURA 4-3 Pneumotorax deschis.

Defectele largi ale peretelui toracic ce
rămîn deschise pot cauza pneumotorax
deschis (plaga toracică suflantă).
 EXAMENUL PRIMAR: LEZIUNILE LETALE 99

Inspir Expir

Volet
costal

A B

FIGURA 4-5 Voletul costal. (A)Prezența voletului costal determină perturbări

ale mișcării peretelui toracic. Deși instabilitatea peretelui toracic poate cauza mișcări
paradoxale în timpul inspirului și expirului, acest defect desinestătător nu cauzează
hipoxie. (B) Radiografia toracelui- volet costal.
fracturi costale, dar nu poate arăta separarea
costocondrală.
sau petrolatum) poate fi folosit ca măsură
temporară astfel încît să poată continua evaluarea
rapidă. Frecvent este necesară o închidere
definitivă a defectului pe cale chirurgicală. Vezi
Aptitudini VII: Managementul traumatismului
toracic , Aptitudini VII-B: Introducerea tubului
toracic.

Voletul costal și contuzia pulmonară

Voletul costal apare atunci cînd un segment al
peretelui toracic nu are continuitate osoasă cu
restul cutiei toracice ( FIGURA 4-5). Această
situație apare de obicei în traumatismele asociate
cu multiple fracturi costale— adică, două ori mai
multe coaste adiacente fracturate în două sau mai
multe locuri.
Prezența voletului costal determină perturbări
ale mișcării peretelui toracic. Deși instabilitatea
peretelui toracic poate cauza mișcări paradoxale în
timpul inspirului și expirului, acest defect
desinestătător nu cauzează hipoxie. Dificultatea
majoră în voletul costal provine de la leziunea
plămînului subiacent (contuzia pulmonară). Dacă
leziunea plămînului subiacent este semnificativă,
poate rezulta hipoxia severă. Mobilitatea redusă a
peretelui toracic asociată cu durere și leziune a
plămînului subiacent sunt cauze majore de hipoxie.
Voletul costal poate să nu fie aparent inițial
dacă peretele toracic al pacientului a fost
splinted?, situație în care el sau ea vor respira
superficial și mișcările toracelui vor fi asimetrice și
necoordonate. Palparea mișcărilor respiratorii
anormal și crepitațiile coastelor sau cartilajelor
fracturate pot facilita diagnosticul. O radiografie
satisfăcătoare a toracelui poate sugera multiple

Tratamentul inițial al voletului costal include
ventilarea adecvată, administrarea de oxigen
umezit și resuscitare volemică. În absența
hipotensiunii sistemice, administrarea
intravenoasă a soluțiilor cristaloide trebuie
efectuată cu atenție pentru a preveni
supraîncărcarea volemică, care poate compromite
și mai mult statusul respirator al pacientului.
Tratamentul definitiv constă în asigurarea
oxigenării adecvate, administrarea rațională a
fluidelor, și efectuarea analgeziei pentru a
îmbunătăți ventilarea. Ultima poate fi obținută prin
administrarea intravenoasă sau mai bine locală a
anestezicelor, care evită potențialul depresiei
respiratorii la administrarea sistemică. Opțiunile de
administrare locală a anestezicelor include blocajul
intermitent al nervilor intercostal, intrapleural,
100 CAPITOLUL 4   Traumatismul toracic
extrapleural sau anestezia epidurală. Cînd sunt
utilizați corespunzător, local anestezicii locali pot
oferi o analgezie excelentă, prevenind necesitatea
intubării. Cu toate acestea, prevenirea hipoxiei
este de o importanță majoră la pacienții
traumatizați, fiind necesară intubarea și ventilarea
pentru o perioadă scurtă pînă diagnosticul leziunii
va fi complet. Evaluarea atentă a frecvenței
respirației, presiunea oxigenului arterial și tipul
respirației vor indica momentul intubării și
ventilării.
Hemotoraxul masiv
Acumularea sîngelui și lichidelor în hemitorace poate
compromite semnificativ eforturile respiratorii prin
compresia plămînului, împiedicînd ventilarea
adecvată. Astfel de acumulări acute, masive de sînge
sunt mult mai dramatice decît hipotensiunea și șocul
(vezi pag. 100).

trebuie gestionate conform protocoalelor

CAPCANE
Atît pneumotoraxul în tensiune, cît și hemotoraxul
masiv sunt asociate cu scăderea sunetelor respiratorii
la auscultație. Diferențierea la examenul fizic se poate
face prin percuție; hipersonoritatea susține un
pneumotorax, în timp ce matitatea sugerează un
hemotorax masiv. Traheea este de obicei deviată în
pneumotoraxul în tensiune, hemitoracele afectat fiind
elevat în absența mișcărilr respiratorii.
standard. La pacientul cu puls neidentificabil,
ritmul pe electrocardiogramă (ECG) manifestă
lipsa activității electrice a pulsului (PEA). Aceasta
poate fi prezentă în tamponada cardiacă,
pneumotoraxul în tensiune, hipovolemia severă și
ruptura cardiacă.
Leziunile toracice majore ce afectează
circulația și care trebuie recunoscute în timpul
examneului primar sunt pneumotoraxul în
tensiune, hemotoraxul masiv și tamponada
cardiacă.

Plămîn parțial colabat

CIRCULAȚIA Pleura parietală

Trebuie evaluată calitatea, frecvența și
regularitatea pulsului pacientului. La pacienții cu Pleura viscerală
hipovolemie, pulsul pe artera radială și dorsalis
pedis poate fi absent din cauza depleției de volum.
Se măsoară tensiunea arterială și presiunea
pulsului, circulația periferică fiind evaluată prin
observarea și palparea pielii pentru aprecierea Sînge în
culorii și temperaturii. Trebuie evaluată distensia spațiul
venelor gîtului, dar, țineți minte că venele gît lui pleural
pot să nu fie destinse la pacienții cu hipovolemie
concomitentă, tamponadă cardiacă, pneumotorax
în tensiune sau leziune traumatică a diafragmalui.
Un monitor cardiac și pulsoximetrul trebuie
conectate la pacient. Pacienții cu traumatism
toracic în special în zona sternului sau cu leziuni în
urma unei decelerări rapide, sunt deasemenea
susceptibili la leziunea miocardului, care poate
conduce la aritmii. Hipoxia și acidoza măresc
acestă posibilitate. Aritmiile
Hemotoraxul masiv
Hemotoraxul masiv apare în urma acumulării
rapide a unui volum mai mare de 1500 ml de sînge
sau 1/3 și mai mult din volumul pacientului în
cavitatea toracelui ( FIGURA 4-6). Mai des
aceasta este cauzată de leziunile penetrante ce
deteriorează vasele hilare sau sistemice. Cu toate
acestea, hemotoraxul masiv poate apărea și în
urma traumatismului închis.
La pacienții cu hemotorax masiv, venele gîtului
pot fi colabate din cauza hpovolemiei severe sau
pot fi destinse dacă se asociază pneumotoraxul în
tensiune. Foarte rar efectele mecanice ale
volumului masiv de sînge intratoracic vor deplasa
suficient mediastinul pentru a produce distensia
venelor gîtului. Hemotoraxul masiv este sugerat de
șocul asociat cu absența sunetelor respiratorii sau
matitatea la percuție pe o parte a toracelui.
Pierderea de sînge este complicată de hipoxie.
Gestionarea inițială a hemotoraxului masiv
constă în refacerea volumului sangvin simultan cu
decompresia cavitații toracice. Sunt necesare
aborduri intravenoase de calibru mare cu
administrarea rapidă a soluțiilor cristaloide

FIGURA 4-6  Hemotorax masiv.

Acesta apare în urma acumulării
rapide a unui volum mai mare de
1500 ml de sînge sau 1/3 și mai mult
din volumul pacientului în cavitatea
toracelui.
EXAMENUL PRIMAR: LEZIUNILE LETALE 101
toracotomii din cauza
și a sîngelui specific cît posibilelor leziuni ale
mai repede posibil. vaselor magistrale,
Sîngele din cavitatea structurilor hilare și a
toracelui trebuie colectat inimii, cu riscul asociat de
într-un tub adecvat pentru tamponadă cardiacă.
autotransfuzie. Se Toracotomia nu este
introduce un tub toracic indicată, dacă nu este
(36 or 40 French), de prezent un chirurg calificat
și experientat.
obicei la nivelul
mamelonului, doar că
anterior de linia axilară Tamponada cardiacă
medie, refacerea rapidă a Tamponada cardiacă cel
volumului de sînge mai des apare în urma
continuînd pînă leziunilor penetrante.
decompresia cavității Însă, leziunile
toracice este completă. contondente deasemenea
Cînd este suspectat un pot cauza umplerea
hemotorax masiv, pericardului cu sînge din
pregătiți-vă pentru inimă, vasele mari sau
autotransfuzie. Dacă este vasele pericardice (
evacuat imediat un volum FIGURA 4-7). Sacul
de 1500 ml de lichid, pericardic al omului are o
toracotomia de urgență structură fibroasă fixă; un
este aproape întotdeauna volum relativ mic de
necesară. sînge poate restricționa
Pacienții cu o pierdere activitatea cardiacă și
inițială mai mică de 1500 interfera cu umplerea
ml de sînge, dar care cardiacă. Tamponada
continuă să sîngereze, pot cardiacă se poate
deasemenea necesita dezvolta lent, permițînd o
toracotomie. Această evaluare mai puțin
decizie nu se bazează urgentă, sau se poate
doar pe rata de sîngerare instala repede, necesitînd
(200 ml/oră pentru 2-4 un diagnostic și tratament
ore), dar și pe statusul
rapid. Diagnosticul de
fiziologic al pacientului.
tamponadă cardiacă
Necesitatea persistentă a
poate fi dificil în condițiile
transfuziei de sînge este o
indicație pentru unei săli de traumă sau
toracotomie. Pe parcursul de urgență ocupată.
resuscitării pacientului, Diagnosticul de
volumul inițial de sînge tamponadă cardiacă este
drenat prin tubul toracic și indicat de prezența
rata pierderii continue a sîngelui clasicei triade Beck:
trebuie luate în cnsiderare pentru creșterea presiunii venoase,
calculul volumului de scăderea tensiunii
lichid necesar pentru arteriale și zgomotele
substituțiaintravenoasă. cardiace asurzite. Cu
Culoarea sîngelui (indicînd toate acestea, zgomotele
sursa arterială ori cardiace asurzite sunt
venoasă) este un slab dificil de evaluat în zona
indicator al necesității de examinare
toracotomiei.
zgomotoasă și venele
Leziunile penetrante
jugulare destinse pot fi
anterioare ale toracelui
absente din cauza
situate medial de lini
mamelonară și leziunile hipovolemiei. Adițional,
posterioare, localizate pneumotoraxul în
medial de scapulă trebuie tensiune pe partea stîngă
să alerteze practicianul poate mima tamponada
pentru necesitatea unei cardiacă. Semnul
Kussmaul (creșterea
presiunii venoase odată
cu inspirul la respirația A
spontană) este o
anormalitate paradoxală a

Sacul pericardial

C
FIGURA 4-7 Tamponada
cardiacă. (A) Inima normală.
(B) Tamponada pericardică
poate rezulta din leziunile
penetrante sau închise ce
determină umplerea pericardului
cu sînge din inimă, vasele mari
sau ale pericardului.
(C) Imaginea ultrasonografică
arată tamponada cardiacă.
102 CAPITOLUL 4   tamponadei. Aceasta este
Traumatismul toracic cel mai bine desfășurată în
sala de operații, dacă starea
presiunii venoase asociată pacientului o permite. Dacă
cu tamponada. PEA intervenția chirurgicală nu e
sugerează tamponada posibilă, pericardiocenteza
cardiacă, dar poate avea poate fi folosită atît cu scop
alte cauze, așa cum este diagnostic, cît și terapeutic,
arătat mai sus. dar nu reprezintă un tratament
definitiv al tamponadei
Introducerea unei linii
venoase centrale și cardiace. Vezi Aptitudini
măsurarea presiunii VII: Managementul
venoase centrale (PVC) traumatismului toracic,
poate facilita diagnosicul, Aptitudini VII-C:
însă PVC poate fi elevată Pericardiocenteza.
dintr-o varietate de cauze. Cu toate că
Metodele adiționale de tamponada cardiacă
diagnostic includ echocar- poate fi suspectată,
diograma, focused administrarea inițială de
assessment sonography in fluide intravenos va
trauma (FAST), ori crește presiunea venoasă
fereastra pericardică. La și va îmbunătăți debitul
pacienții cu hemodinamică cardiac în timp ce are loc
anormală și traumatism pregătirea pentru
penetrant sau închis și cu intervenția chirurgicală.
suspecție la tamponadă Dacă pericardiocenteza
cardiacă, examinarea subxifoidiană este
sacului pericardic pentru utilizată drept o manevră
prezența lichidului trebuie temporară, utilizarea unui
obținută în timpul ac cu izolație plastică sau
examenului ultrasonor tehnica Seldinger pentru
focusat (FAST) executat de introducerea cateterului
o persoană calificată din flexibil este ideală, însă
departamenul de urgență. prioritatea urgentă este
FAST este o metodă rapidă aspirarea sîngelui din
și exactă de vizualizare a sacul pericardic. Dacă
inimii și pericardului. Are o este disponibil examenul
exactitate de 90–95% în ultrasonor, aceasta poate
determinarea prezenței facilita introducerea
lichidului pericardic de acului în spațiul
către un operator pericardic.
experientat. Hemotoraxul Din cauza tendinței
concomitent poate cauza de închidere a leziunii
rezultate fals positive și fals miocardice, aspirația
negative ale examenului sîngelui pericardic poate
ultrasonor. Vezi Capitolul 5: ameliora temporar
Traumatismul abdominal și simptomele. Cu toate
pelvin. acestea toți pacienții cu
Diagnosticul prompt și tamponadă acută și
evacuarea sîngelui pericardiocenteză
pericardic este indicat
pozitivă necesită
pacienților care nu răspund
intervenție chirurgicală
măsurilor uzuale de
resuscitare a șocului pentru examinarea inimii
hemoragic și la care se și repararea leziunii.
suspectă tamponada Pericardiocenteza nu
cardiacă. Diagnosticul poate fi diagnostică sau
poate fi de obicei făcut prin terapeutică cînd sîngele
examnenul FAST. Dacă din sacul pericardic s-a
este prezent un chirurg coagulat. Pregătirea
calificat, chirurgia trebuie pentru transferarea unui
aplicată pentru rezolvarea așa pacient la o unitate
specializată pentru
îngrijirea definitivă este
întotdeauna necesară.
Pericardiotomia prin
Scenario  
toracotomie este indicată
doar la disponibilitatea continuare
unui chirurg calificat. Pacientul are
venele jugulare
destinse și
traheea deviată
cu absența
sunetelor
respiratorii pe
dreapta.

Toracotomia
resuscitativă
Masajul cardiac închis
pentru stopul cardiac sau
PEA este inefectivă la
pacienții cu hipovolemia.
Pacienții cu leziuni
toracice penetrante fără
puls, dar cu activitate
electrică a miocardului,
pot fi candidați pentru
toracotomia resuscitativă
imediată. În departamentul
de urgență trebuie să fie
prezent un chirurg la
momentul sosirii
pacientului pentru a
determina necesitatea și
potențialul succesului
toracotomiei resuscitative.
Restaurarea volumului
intravascular trebuie
continuată, intubarea
endotraheală și
ventilarea mecanică fiind
esențiale.
La pacientul care a
suferit un traumatism
penetrant și a necesitat
resuscitare
cardiopulmonară (RCP) la
etapa prespitalicească
trebuie evaluate semnele
de viață. Dacă nu sunt
prezente și activitatea
electrică a cordului
lipsește, eforturile
resuscitative nu mai
trebuie continuate.
Pacienții care au suferit
leziuni închise și nu au
puls , dar este prezentă
activitatea electrică a
miocardului sunt
candidați pentru
toracotomia
resuscutattivă în
departamentul de
urgență. Semnele de
viață includ pupile
reactive, mișcări
spontane ori activitate
ECG organizată.
Manevrele
terapeutice ce pot fi
eficient realizate prin
toracotomia resuscitativă
sunt:
 Evacuarea
sîngelui
pericardial
ce
cauzează
tamponadă
 Controlul direct al
exsangvinizării
hemoragiei
intratoracice
 Masajul cardiac
deschis
 Cross-clampingul
aortei descendente
pentru a încetini
pierderea sîngelui
mai jos de
diafragm și a
crește perfuzia
creierului și inimii
În pofida valorii
acestor manevre,
multiple rapoarte
confirmă că toracotomia
în DU la pacienții cu
traumatism închis și stop
cardiac este rareori
efectiv.
Odată ce aceste și
alte leziuni imediat letale
au fost tratate, atenția
trebuie îndreptată spre
examenul secundar.
 EXAMENUL SECUNDAR: LEZIUNILE POTENȚIAL LETALE 103

Examenul secundar:
Leziunile
Scenariu   continuare Un ac a
potențial letale fost introdus în
spațiul intercostal doi, pe linie
Ce teste suplimenatare sunt
utilizate în timpul medioclaviculară în
examenului secundar pentru
a permite evaluarea hemitoracele drept. Frecvența
completă a leziunilor cu
potențial letal ale toracelui? respiratorie a
pacientului este 28, frecvența
Examenul secundar implică în
continuare, în profunzimea examenului contracțiilor cardiace
fizic, o evaluare radiologică integră a 110 și tensiunea arterială 110/70.
toracelui, dacă starea pacientului o
permite, măsurarea gazelor în sîngele
arterial, pulsoximetria și monitorizarea
ECG. În plus față de expansiunea
plămînilor și prezența lichidului,
imaginea toracelui trebuie examinată
pentru lărgirea mediastinului,
deplasarea liniei mediane și pierderea
detaliilor anatomice. Fracturile costale
multiple și fracturile primei și/sau a
coastei a doua sugerează faptul că
asupra toracelui și țesuturilor
subiacente a fost aplicată a forță
semnificativă. Ultrasunetul a fost
utilizat pentru detectarea
pneumotoracelui și hemotoracelui. Dar
întrucît nu toate leziunile cu potențial
letal pot fi bine vizualizate cu ajutorul
ultrasunetului, radiografia toracelui
este necesară pentru evaluarea după
un traumatism. Vezi Aptitudini VI:
Identificarea radiologică a leziunilor
toracice.
Următoarele opt leziuni letale
sunt descrise mai jos:
 Pneumotoraxul simplu
 Hemotoraxul
 Contuzia pulmonară
 Leziunea arborelui
traheobronhial
 Contuzia miocardică
 Ruptura traumatică a aortei
 Leziunea traumatică a
diafragmului
 Ruptura închisă a esofagului
Spre deosebire de leziunile imediat
letale ce pot fi recunoscute în timpul
examenului primar, aceste leziuni
deseori nu sunt evidente la examenul
fizic.

Diagnosticul necesită un indice înalt de
suspiciune și utilizarea adecvată a
studiilor complementare. Aceste
leziuni sunt mai des omise decît
diagnosticate în timpul perioadei
posttraumatice inițiale; însă, trecerea
lor cu vederea poate duce la pierderea
vieții.
PNEUMOTORAXUL SIMPLU
Pneumotoraxul apare în urma pătrunderii
aerului în spațiul potențial dintre pleura
viscerală și parietală ( FIGURA 4-8).
Poate apărea ca rezultat al
traumatismului penetrant și nepenetrant.
Lacerația plămînului cu scurgerea de aer
este cauza cea mai frecventă a
pneumotoraxului cauzat de traumatismul
închis.
Toracele în mod normal este
complet umplut de plămîni, fiind ținuți la
nivelul peretelui toracic de tensiunea
superficială dintre foițele pleurale. Aerul
în spațiul pleural perturbă forțele de
coeziune dintre pleura viscerală și
parietală, determinînd colabarea
plămînului. Dezechilibrul
ventilație/perfuzie apare din cauza că
sîngele care perfuzează aria neventilată
este neoxigenat.
La prezența pneumotoraxului,
sunetele respitatorii sunt diminuate pe
partea afectată și percuția poate da
timpanism. Identificarea timpansimului
este extrem de dificilă într-un spațiu
de resusucitare aglomerat. Un
examen radiologic al toracelui poate
facilita diagnosticul.
Orice pneumotorax este cel mai
bine tratat prin plasarea unui ac în
spațiul intercostal patru sau cinci pe
linie axilară medie. Observarea și
aspirația unui pneumotorax mic,
asimptomatic poate fi potrivită, dar
decizia trebuie luată de un doctor
calificat; în caz contrar, trebuie
introdus un ac în torace. Odată ce
tubul toracic este introdus și conectat
la un aparat de etanșare sub apă cu
sau fără aspirație, este necesar
examinel radiologic pentru
confirmarea reexpansiunii plămînului.
Nici anestezie generală, nici ventilarea cu
presiune pozitivă nu trebuie administrată
pacientului care a suferit un
pneumotorax traumatic sau este la riscul
unui pneumotorax în tensiune
intraoperator pînă nu este plasat un tub
la nivelul toracelui. Un pneumotorax
simplu se poate cu ușurință converti
într-un pneumotorax în tensiune
amenințător pentru viață, dacă inițial
nu este recunoscut și este aplicată
ventilarea cu presiune pozitivă.
Pacientul cu pneumotorax trebuie
supus decompresiei toracelui înainte
de transportarea cu ambulanța
aeriană din cauza expansiunii
pneumotoraxului la altitudine, chiar și
într-o cabină sub presiune.
CAPCANE
Un pneumotorax simplu la un pacient traumatizat
nu trebuie ignorat ori trecut cu vederea. Acesta
poate progresa pînă la un pneumotorax în
tensiune.
104 CAPITOLUL 4   Traumatismul toracic

Stratul muscular Ț. adipos Piele

Plămîn colabat

Pneumotorax

Coastă

Plămîn

Pleura Pleura
viscerală parietală

FIGURA 4-8  Pneumotoraxul simplu.Pneumotoraxul apare în urma pătrunderii

aerului în spațiul dintre pleura viscerală și parietală.
Un hemotorax simplu evacuat incomplet poate
rezulta într-un hemotorax coagulat cu blocarea
plămînului sau se poate dezvolta în empiem în
HEMOTORAXUL cazul infectării.
Cauza primară a hemotoraxului (<1500 ml
sînge) este lacerația plămînului ori lacerația
unui vas intercostal sau arterei mamare
interne în timpul traumatismului penetrant
sau închis. Fractura coloanei toracale
deasemenea poate fi asociată cu hemotorax.
Hemoragia de obicei se autolimitează și nu
necesită intervenție operatorie.
Un hemotorax acut de dimensiuni
suficiente ca să apară pe o imagine
radiologică este cel mai bine tratat cu un tub
de calibru mare (36 sau 40 French). Tubul
toracic evacuează sîngele, reduce riscul unui
hemotorax coagulat și, important, asigură o
metodă de monitorizare continuă a pierderii
de sînge. Evacuarea sîngelui și fluidelor
facilitează deasemenea evaluarea completă
a unei posibile leziuni diafragmatice. Deși
numeroși factori sunt implicați în decizia de a
opera un pacient cu hemotorax, starea
fiziologică a pacientului și volumul de sînge
drenat din tubul toracic sunt factorii majori.
Ca orientare, dacă se obțin 1500 ml sînge
imediat din tubul toracic, dacă se drenează
mai mult de de 200 ml/oră timp de la 2 la 4
ore sau dacă este

CAPCANE
necesară transfuzia de sînge, intervenția
operatorie poate fi efectuată. Decizia
finală pentru intervenția operatorie se
bazează pe statusul hemodnamic al
pacientului.

CONTUZIA PULMONARĂ
Contuzia pulmonară poate apărea fără
fracturi ale coastelor sau volet costal, în
particular la pacienții tineri fără osificarea
completă a coastelor. La adulți, însă, mai des
se întîlnește concomitent cu fracturile
costale, fiind cea mai frecventă leziune a
toracelui cu potențial letal. Insuficiența
respiratorie ce apare poate fi subtilă,
dezvoltîndu-se de cele mai multe ori lent și
nu instantaneu. Plan managementului
definitiv se poate schimba în dependență de
timp și de răspunsul pacientului, justificînd
monitorizarea atentă și reevaluarea
pacientului.
Pacienții cu hipoxie semnificativă
(adică PaO2 <65 mm Hg [8.6 kPa] ori
SaO2 <90%) la aerul din cameră pot
necesita intubare și ventilare chiar din
prima oră după leziune. Patologiile
concomitente, cum ar fi bronșita cronică
obstructivă și insuficiența renală, cresc
probabilitatea necesității unei intubări precoce
și ventilării mecanice.
Monitorizarea pulsoximetrică,
determinarea gazelor în sînge,
monitoringul ECG și echipamentul de
ventilare sunt necesare pentru
tratamentul optimal. Orice pacient cu
patologiile preexistente descrise mai sus
ce necesită transfer trebuie supuși
intubației și ventilării. (Vezi Figura 4-8.)
EXAMENUL SECUNDAR: LEZIUNILE POTENȚIAL LETALE 105
plămînului după introducerea
tubului toracic sugerează o
leziune traheobronhială, fiind
necesară plasarea mai multor
CAPCANE
tuburi toracice pentru a depăși
Nu subestimați niciodată severitatea
scurgerea semnificativă de aer.
contuziei pulmonare. Ea poate fi
Bronhoscopia confirmă
prezentă cu un spectru larg de
diagnosticul.
semne clinice, care de multe ori nu
corelează cu rezultatele radiologice. Intubarea temporară a
Este necesară monitorizarea atentă bronhului opus poate fi necesară
a ventilării, oxigenării și statusului pentru a asigura oxigenarea
volemic, deseori pentru mai multe adecvată. Cutoate acestea,
zile. Cu un management adecvat, intubarea pacienților cu leziuni
ventilarea mecanică poate fi evitată. traheobronșice este frecvent
dificilă din cauza distorsiunilor
anatomice ale hematomului
paratraheal, leziunilor
orofaringiene asociate, și/sau
leziunii traheobronhiale însăși. La
așa pacienți esteindicată
intervenția operatorie imediată . La
pacienții stabili, tratamentul
Scenariu   continuare Un leziunii traheobronhială poate fi
tub toracic a fost plasat pe amînat pînă la rezolvarea
inflamației acute și edemului.
dreapta. Radiografia
toracelui a relevat un
mediastin deplasat cu
multiple fracturi ale coastelor
pe dreapta și contuzie
pulmonară.

LEZIUNILE ARBORELUI
TRAHEOBRONHIAL
Leziunea traheii sau bronhiilor
principale este o afecțiune
neobișnuită și cu potențial letal,
care deseori este scăpată din
vedere la examenul primar. În
traumatismele închise
majoritatea acestor leziuni au loc
la 2.54 cm (1 inch) de la carină.
Majoritatea pacienților cu astfel
de leziuni decedează la locul
accidentului. Cei care ajung pînă
la spital au o rată înaltă de
mortalitate din cauza leziunilor
asociate sau întîrzierii stabilirii
diagnosticului de leziuni ale
căilor aeriene.
Dacă se suspectă leziunea
tracheobronhială, este justificată
consultația chirurgicală imediată.
Astfel de pacienți tipic prezintă
hemoptizie, emfizem subcutanat
sau pneumotorax î tensiune.
Expansiuean incompletă a
 evenimentul traumatic se poate
suprapune cu un episod ischemic
CONTUZIA MIOCARDICĂ al miocardului.
Prezența troponinelor cardiace
Traumatismul închis al cordului
poate diagnostica infarctul
poate determina contuzia
miocardic. Însă utilizarea lor în
mușchiului miocardic, ruptura
diagnosticul leziunilor închise ale
camerelor cordului, disecția și/sau cordului este neconcludent și nu
tromboza arterelor coronare sau oferă mai multe informații
rupturi ale valvelor. Ruptura adiționale decît cele obținute de la
cardiacă tipic este prezentă cu ECG. Pacienții cu contuzii ale
tamponada cardiacă și trebuie cordului diagnosticați cu anomalii
recunoscută în timpul examenului de conducere (un ECG anormal)
primar. Dar, semnele și sunt la riscul declanșării
simptomele tamponadei se instantanee a aritmiilor și trebuie
dezvoltă mai încet în cazul unei monitorizați în primele 24 ore.
rupturi atriale. Utilizarea precoce a După acest interval, riscul apariției
FAST poate facilita diagnosticul. aritmiilor descrește substanțial.
Pacienții cu contuzie a Pacienții fără modificări ECG nu
miocardului pot acuza discomfort necesită o monitorizare
toracic, dar acest simptom mai des suplimentară.
este atribuit contuziei peretelui
toracic ori fracturii sternului și/sau RUPTURA TRAUMATICĂ A
coastelor. Diagnosticul veridic de
contuzie a miocardului poate fi
AORTEI
stabilit doar la inspecția directă a Ruptura traumatică a aortei este o
miocardului. Semnele clinice cauză comună a morții subite după
importante sunt hipotensiunea, o coliziune a unui automobil sau
aritmiile și/sau mișcări anormale căderii de la o înălțime mare (
ale peretelui cardiac la FIGURE 4-9). Pentru supraviețuitori
ecocardiografia bidimensională. salvarea este frecvent posibilă
Modificările electrocardiografice dacă ruptura aortei este is prompt
sunt variable și pot indica chiar un identificată și tratată imediat.
infarct miocardic clar. Contracțiile Pacienții cu ruptura aortei care
ventriculare premature multiple, au o șansă de supraviețuire tind să
tahicardia sinusală inexplicabilă, aibă o lacerație incompletă în
fibrilația atrială, bloc de ram (de apropiere de ligamentum
obicei drept) și modificările de arteriosum al aortei. Continuitatea
segment ST sunt cele mai este menținută de un strat
frecvente constatări ale ECG. adventitial intact sau de un
Presiunea venoasă centrală hematom mediastinal ce previn
elevată în absența unei cauze exsangvinizarea imediată și
evidente poate indica disfuncția decesul. Sîngele poate trece în
ventricolului drept secundară mediastin, dar caracteristic la toți
contuziei. Este important pacienții supraviețuitori este
deasemenea să amintim, că hematomul acumulat.
106 CAPITOLUL 4  
Traumatismul toracic

Rup
tura
aort
ei

FIGURA 4-9  Ruptura aortei.

Ruptura traumatică a aortei este o
cauză comună a morții subite după o
coliziune a unui automobil sau căderii
de la o înălțime mare

Hipotensiunea persistentă sau  Mediastin lărgit

recurentă este de obicei datorată  Obliterarea arcului aortei
unei sîngerări separate,
 Devierea traheii spre
neidentificate. Deși ruptura liberă dreapta
a aortei secționate la nivelul
 Compresia bronhiei
hemitoracelui stîng poate cauza
principale stîngi
hipotensiune, este de obicei fatală
dacă pacientul nu este supus  Elevația bronhiei principale
reparării leziunii în cîteva minute. drepte
Semnele specifice și  Obliterarea spațiului
simptomele rupturii traumatice a dintre artera pulmonară și
aortei frecvent sunt absente. Un aortă (obscurarea
indice ridicat de suspiciune ferestrei aortopulmonare)
determinat de un istoric al forței  Devierea esofagului
de decelerare și depistările (tubului nazogastric) spre
caracteristice de pe imaginea dreapta
radiologică a toracelui trebuie  Lărgirea benzii paratraheale
menținute și pacientul trebuie  Lărgirea interfețelor
evaluat în continuare. Semnele paraspinale
radiologice adjunctive ale
 Prezența unui capac pleural
radiografiei toracice, care pot fi
ori apical
sau nu prezente, indică
probabilitatea unei leziuni  Hemotorax pe stînga
vasculare majore în torace și  Fracturile coastei I sau II,
includ: scapulei
Rezultate fals pozitive și fals
negative pot apărea la fiecare
semn radiologic, și, mai rar (1%–
CAPCANE 13%), nici o anomalie radiologică a
Obiectele penetrante ce traversează mediastinului sau toracelui este
mediastinul pot leza structurile prezentă inițial la pacienții cu
mediastinale majore, cum ar fi inima, leziuni ale vaselor mari. Dacă este
vasele mari, arborele traheobronhial prezentă cea mai mică suspiciune
și esofagul. Diagnosticul este stabilit a leziunii aortei, pacientul trebuie
în urma unui examen minuțios și evaluat pentru posibilitatea
radiografiei toracice, care relevă o reparării leziunii diagnosticate.
plagă de intrare într-un hemitorace și Tomografia computerizată (CT)
una de ieșire sau un proiectil elicoidală cu contrast a toracelui s-
localizat în hemitoracele a arătat a fi o metodă de screening
contralateral. Plăgile în care precisă a pacienților cu suspecție
fragmentele metalice ale proiectlului la leziunea închisă a aortei.
sunt în apropiere de structurile Examenul CT trebuie efectuat cu
mediastinale deasemenea trebuie generozitate, deoarece radiografia
să ridice suspiciunea unei leziuni toracelui, în special incidența din
mediastinale traversale. Asemenea decubit dorsal, nu este fiabilă.
plăgi justifică o examinare atentă, Dacă rezultatele sunt echivoce,
consultația chirurgului fiind trebuie efectuată aortografia. În
obligatorie. general, pacienții cu
hemodinamică instabilă nu trebuie
plasați CT scaner. Senzitivitatea și
specificitatea CT elicoidal cu
contrast s-au dovedit a fi de 100%,
dar acest rezultat depinde foarte
mult de tehnică. Dacă CT elicoidal
al toracelui este negativ pentru
hematomul mediastinal și ruptura
aortică, alte investigații imagistice
ale aortei nu mai sunt necesare.
Dacă CT este pozitiv pentru
ruptura închisă a aortei, gradul de
extindere al leziunii poate fi în
continuare determinat prin
angiografia sau aortografia CT.
Ecocardiografia transesofagiană
tot pare să fie de ajutor, ca
metodă mai puțin invazivă de
diagnostic. Chirurgul care curează
pacientul stabilește care metodă
de diagnostic este justificată.
În spitalele ce nu sunt capabile
să trateze leziunile cardiotoracice,
decizia de transfer al pacienților cu
leziuni aortice posibile poate fi
dificilă. Un CT elicoidal efectuat și
interpretat corespunzător poate
elimina necesitatea transferului la
o instituție de nivel mai înalt
pentru excluderea leziunii aortei
toracice.
La tratamentul și diagnosticul
pacienților cu leziuni traumatice
închise ale aortei trebuie să asiste un
chirurg calificat. Tratamentul
constă în repararea primară sau
 EXAMENUL SECUNDAR: LEZIUNILE POTENȚIAL LETALE
B
A
FIGURA 4-10  Ruptura diafragmului. (A) Imagine radiologică.(B)Traumatismul
închis produce rupturi radiale mari, care duc la herniere, în timp ce traumatismul penetrant
produce perforații mici care necesită timp, uneori chiar ani, pentru a se dezvolta în hernii
diafragmatice.
CAPCANE
Evaluarea întîrziată sau extensivă a spațiului mediastinal
fără chirurgie cardiotoracică poate determina ruptura
precoce a hematomului și moartea rapidă în urma
exsangvinizării. Toți pacienții cu mecanism al leziunii și
date ale radiografiei toracelui sugestive pentru ruptura
aortei trebuie transferați în instituții capabile de un
diagnostic definitiv rapid și tratament al acestor leziuni.
secționarea segmentelui lezat și înlocuirea cu grefă.
Repararea endovasculară este acum o metodă
alternativă accesibilă.
LEZIUNEA TRAUMATICĂ A DIAFRAGMULUI
Rupturile traumatice ale diafragmului sunt mai des
diagnosticate pe partea stîngă, posibil din cauza
poziției ficatului ce obliterează defectul ori protejează
partea dreaptă a diafragmei, în timp ce aspectul
intestinului deplasat, stomacul și tubul nazogastric
(NG) este mai ușor detectat în hemitoracele stîng.
Traumatismul închis produce rupturi radiale mari,
care duc la herniere ( FIGURA 4-10), în timp ce
traumatismul penetrant produce perforații mici, care
necesită timp, uneori ani, pentru a se dezvolta hernii
diafragmatice.
107
Plămînul
Mediastinul
deplasat Conținut
abdominal
Hernia
Diafragma
Leziunile diafragmatice sunt frecvent omise inițial
cînd imaginea radiologică este greșit interpretată ca
prezentînd un diafragm elevat, dilatația gastrică
acută, loculated hemopneumothorax?, sau hematom
subpulmonar. Aparența unui diafragm drept elevat pe
radiografia toracică poate fi singurul semn al leziunii
pe dreapta. Dacă se suspectă leziunea diafragmei pe
stînga, trebuie introdus un tub gastric. Dacă pe
radiografia toracelui tubul gastric apare în cavitatea
toracică, necesitatea examinărilor cu contrast este
eliminată. Ocazional, condiția nu este identificată pe
radiografie sau CT. În cazul în care diagnosticul nu
este clar, este necesar un examen gastrointestinal
superior cu contrast. Prezența lichidului de lavaj
peritoneal în tubul de drenaj toracic, deasemenea
confirmă diagnosticul. Tehnicile de endoscopie minim-
invazivă (ex. laparoscopia sau toracoscopia) poate fi
de ajutor în evaluarea diafragmei în cazurile
nedeterminate.
Operațiile pentru alte leziuni abdominale de multe ori
relevă ruptura diafragmatică. Tratamentul constă în
repararea directă.
CAPCANE
Leziunile diafragmei pot fi omise în timpul evaluării
inițiale a traumei.O leziune nediagnosticată a diafragmei
poate determina compromiterea pulmonară sau
strîngerea și strangularea conținutului peritoneal.
108 CAPITOLUL 4   Traumatismul toracic
RUPTURA ÎNCHISĂ A ESOFAGULUI
Traumatismul esofagului cel mai des apare în urma
leziunilor penetrante. Traumatismul închis al
esofagului, deși foarte rar, poate fi letal dacă nu este
recunoscut. Leziunea închisă a esofagului este
cauzată de expulzia foarte puternică a conținutului
gastric în esofag în urma unei lovituri severe în
abdoemnul superior. Această ejecție produce fisuri
liniare în esofagul inferior, permițînd scurgerea în
mediastin. Mediastinita și ruptura imediată sau mai
tîrzie în spațiul pleural cauzează empiem.
Tabloul clinic al pacienților cu ruptură închisă a
esofagului este identic cu cel al rupturii esofagiene
postemetice. Leziunea esofagului trebuie considerată
la pacienții care au pneumotorax ori hemotorax pe
stînga fără fracturi costale, au primit o lovitură severă
în regiunea inferioară a sternului ori epigastru, fiind în
șoc sau durere disproporțională cu leziunea aparentă
și la care în tubul toracic se depistează particule
după ce sîngele începe să dispară. Prezența aerului în
mediastin deasemenea sugerează diagnosticul, care
deseori poate fi confirmat prin examinări cu contrast
și/sau esofagoscopie.
Tratamentul constă în drenajul spațiului pleural și
mediastinului cu repararea directă a leziunii prin
toracotomie, dacă este posibil. Repararea efectuată în
primele ore de la leziune a arătat un pronostic mult
mai bun.
Alte manifestări ale leziunilor
toracice
Alte leziuni toracice semnificative, printre care
emfizemul subcutanat, leziunile de strivire (asfixia
traumatică) și fracturile coastelor, sternului și
scapulei trebuie detectate în timpul examenului
secundar. Deși aceste leziuni nu reprezintă un pericol
imediat pentru viață, prejudiciază semnificativ
sănătătea.
EMFIZEMUL SUBCUTANAT
Emfizemul subcutanat poate rezulta în urma leziunilor
căilor aeriene, plămînilor sau rareori, în urma
exploziei. Deși emfizemul nu necesită tratament,
totuși leziunea ce l-a cauzat necesită abordare. În
cazul necesității ventilației cu presiune pozitivă, tubul
pentru toracostomie trebuie plasat pe partea
emfizemului subcutanat pentru a anticipa
pneumotoraxul în tensiune.
STRIVIREA TORACELUI (ASFIXIA
TRAUMATICĂ)
Datele associate cu leziunile de strivire a toracelui
includ pletora toracelui superior, feței și mîinii
secundar unei compresii acute, temporare a venei cava
superior. Poate fi prezent un edem masiv chiar și edemul
cerebral. Leziunile asociate trebuie tratate.
FRACTURILE COASTELOR, STERNULUI ȘI SCAPULEI
Coastele sunt cel mai frecvent component lezat al cutiei
toracice, traumatizarea lor fiind de multe ori
semnificativă. Durerea la mișcare determină blocarea
toracelui, care afectează ventilarea, oxigenarea și tusea
efectivă. Incidența atelectaziei și pneumoniei cresc
semnificativ în caz de boli pulmonare preexistente.
Primele coaste (1-3) sunt protejate de centura
scapulară. Scapula, humerusul și clavicula, împreună cu
mușchii, asigură o barieră împotriva traumatimului
acestora. Fracturile scapulei, coastei I sau II, sternului
sugerează o energie cinetică mare a traumatismului,
determinînd un risc înalt de leziune asociată a
capului, gîtului, măduvei spinării, plămînilor și vaselor
mari. Din cauza severității leziunilor asociate,
mortalitatea poate fi mai mare de 35%.
Fracturile sternului și scapulei sunt în general
rezulatatul unei lovituri directe. Contuzia pulmonară
poate acompania fracturile sternale, iar contuzia
miocardului trebuie luată în considerare la toate
aceste tipuri de fracturi. Repararea operativă a
fracturilor sternului și scapulei este indicată ocazional.
Rareori, luxația sternoclaviculară posterioră determină
deplasarea mediastinală a claviculei acompaniată de
obstrucția venei cava superior. Este necesară reducerea
imediată.
Coastele mijlocii (4-9) suportă majoritatea
traumatismelor închise. Compresia anteroposterioară
a cutiei toracice va îndoi coastele spre exterior
determinînd fractura în treimea medie. Forța directă
aplicată coastelor tinde să le fractureze, îndreptînd
capetele oaselor în torace, mărind potențialul
leziunilor intratoracice, cum ar fi pneumotoraxul ori
hemotoraxul.
Ca o regulă generală, la un pacient tînăr cu o
cutie toracică mai flexibilă este mai puțin probabil să
suporte fracturi ale coastelor. Prin urmare, prezența
multiplelor fracturi costale la pacienții tineri implică
transferul unei forțe mai mari decît la pacienții bătrîni.
Fracturile coastelor inferioare (10-12) trebuie să
mărească suspiciunea leziunilor hepatosplenice.
Durerea localizată, sensibilitate la palpare și
crepitația sunt prezente la pacienții cu leziuni ale
coastelor. O deformitate palpabilă ori vizibilă sugerează
fracturile costale. O radiografie a cutiei toracice trebuie
efectuată pimar pentru a exclude alte leziuni
intratoracice și nu numai pentru a identifica fracturile
coastelor. Fracturile cartilajelor anterioare sau separarea
joncțiunilor costocondrale au aceeași semnificație ca și
fracturile coastelor, dar nu sunt vizibile la examenul
radiologic. Tehnici radiologice speciale de examinare a
coastelor nu sunt considerate a fi de mare ajutor,
deoarce nu vor detecta toate fracturile coastelor și nu
modifică tactica tratamentului,
întrucît sunt costisitoare și necesită poziționare ALTE MANIFESTĂRI ALE LEZIUNILOR TORACICE 109
dureroasă a pacientului. Vezi Aptitudini VI:
Identificarea radiologică a leziunilor toracice.
Prezența fracturilor coastelor la vîrstnici trebuie
să mărească îngrijorările, așa cum incidența
pneumoniei și mortalității este dublă comparativ cu
CAPCANE
pacienții tineri. Vezi Capitolul 11: Traumatismul
geriatric. Emplastrul, centurile costale și atelele Subestimarea patofiziologiei severe a fracturilor costale
este o capcană comună, îndeosebi la pacienții cu vîrste
externe sunt contraindicate. Ameliorarea durerii este
extreme. Controlul durerii agresive fără depresia
importantă pentru a permite ventilarea adecvată.
respiratorie este cheia principiului de gestionare.
Blocul intercostal, anestezia epidurală și analgeticele
sisitemice sunt efective și pot fi necesare. Controlul
precoce și agressiv al durerii ce include utilizarea
analgezicelor sistemice și anestezia locală ori
regională îmbunătățește rezultatele la acești pacienți.
Utilizarea sporită a CT a dus la identificarea
leziunilor inițial nedepistate și nediagnosticate,
cum ar fi leziunea minimală a aortei,
Scenariu   concluzie  Pacientul a fost
pneumotoraxul și hemotoraxul ocult. Tratamentul
adecvat al acestor leziuni oculte trebuie discutat diagnosticat cu leziunea aortei la CT toracelui. I
cu specialiștii în domeniu. s-a administrat analgetic intravenos pentru
controlul durerii și1 litru de soluții cristaloide
preoperator.
110 CAPITOLUL 4   Traumatismul toracic

Sumar
1. Leziunea toracelui este comună la pacienții politraumatizați și poate crea
probleme ce pun viața în pericol dacă nu sunt prompt identificate și
tratate în timpul examenului primar. Acești pacienți pot fi de obicei
tratați sau situația lor poate fi ameliorată temporar prin măsuri relativ
simple, cum ar fi intubarea, ventilarea, tubul pentru toracostomie și
resuscitarea volemică. Abilitatea de recunoaștere a acestor leziuni
importante și aptitudinea de efectuare a procedurilor necesare pot salva
viața. Examenul primar include managementul următoarelor situații:
a. Obstrucția căilor aeriene
b. Pneumotoraxul în tensiune
c. Pneumotoraxul deschis
d. Voletul costal și contuzia pulmonară
e. Hemotoraxul masiv
f. Tamponada cardiacă
2. Examenul secundar include identificarea și tratamentul inițial al
următoarelor leziuni potențial letale, utilizînd examene suplimentare,
cum ar fi roentgenul, testele de laborator și ECG:
a. Pneumotoraxul simplu
b. Hemotoraxul
c. Contuzia pulmonară
d. Leziunea arborelui traheobronhial
e. Contuzia miocardului
f. Ruptura traumatică a aortei
g. Leziunea traumatică a diafragmului
h. Ruptura închisă a esofagului
3. Mai multe manifestări ale traumatismului toracic indică un risc înalt al
leziunilor asociate:
a. Emfizemul subcutanat
b. Strivirea toracelui
c. Fractura coastelor superioare (1–3), scapulei și sternului
3. Brasel KJ, Stafford RE, Weigelt JA,
BIBLIOGRAFIE Tenquist JE, Borgstrom DC. Treatment of
occult pneumothoraces from blunt trauma. J
Trauma 1999; 46(6), 987-990; discussion
1. Ball CG, Kirkpatrick AW, Laupland KB, et al. 990-991.
Incidence, risk factors, and outcomes for occult
pneumothoraces in victims of major trauma. J 4. Bulger EM, Edwards T, Klotz P, Jurkovich
Trauma 2005;59(4):917-924; discussion 924-925. GJ. Epidural analgesia improves outcome
after multiple rib fractures. Surgery
2. Ball CG, Williams BH, Wyrzykowski AD, 2004;136(2):426-430.
Nicholas JM, Rozycki GS, Feliciano DV. A caveat
to the performance of pericardial ultrasound in 5. Callaham M. Pericardiocentesis in
patients with penetrating cardiac wounds. J traumatic and nontraumatic cardiac
Trauma 2009;67(5):1123-4.
 tamponade. Ann Emerg Med 1984;13(10):924-
945.
6. Cook J, Salerno C, Krishnadasan B, Nicholls S,
Meiss ner M, Karmy-Jones R. The effect of
changing pre-sentation and management on the
outcome of blunt rupture of the thoracic aorta. J
Thorac Cardiovasc Surg 2006;131(3):594-600.
7. Demetriades D, Velmahos G, et al. Diagnosis
and treat-ment of blunt aortic injuries: changing
perspectives. J Trauma 2008;64:1415-1419.
8. Demetriades D, Velmahos G, et al. Operative repair
or endovascular stent graft in blunt traumatic thoracic
aortic injuries: results of an American Association for
the Surgery of Trauma multicenter study. J Trauma
2008;64:561-571.
9. Dulchavsky SA, Schwarz KL, Kirkpatrick AW, et
al. Pro-spective evaluation of thoracic ultrasound in
the detec-tion of pneumothorax. J Trauma 2001;
(Feb50):201-5.
10. Dunham CM, Barraco RD, Clark DE, et al. Guidelines
for emergency tracheal intubation immediately
following traumatic injury: an EAST Practice
Management Guide-lines Workgroup. J Trauma
2003;55:162-179.
11. Dyer DS, Moore EE, Ilke DN, McIntyre RC,
Bernstein SM, Durham JD, Mestek MF, Heinig MJ,
Russ PD, Symonds DL, Honigman B, Kumpe DA,
Roe EJ, Eule J Jr. Thoracic aortic injury: how
predictive is mechanism and is chest computed
tomography a reliable screening tool? A
prospective study of 1,561 patients. J Trauma
2000;48(4):673-82; discussion 682-3.
12. Ekeh AP, Peterson W, et al. Is chest x-ray an
adequate screening tool for the diagnosis of
blunt thoracic aortic injury? J Trauma
2008;65:1088-1092.
13. Flagel B, Luchette FA, Reed RL, et al. Half a dozen
ribs: the breakpoint for mortality. Surgery
2005;138:717-725.
14. Graham JG, Mattox KL, Beall AC Jr. Penetrating
trauma of the lung. J Trauma 1979;19:665.
15. Harcke HT, Pearse LA, Levy AD, Getz JM,
Robinson SR. Chest wall thickness in military
personnel: implications for needle thoracentesis
in tension pneumothorax. Mil Med
2007;172(120):1260-1263.
BIBLIOGRAFIE
111
16. Heniford BT, Carrillo EG, Spain DA, et al. The role
of thoracoscopy in the management of retained
tho-racic collections after trauma. Ann Thorac
Surg 1997;63(4):940-943.
17. Hershberger RC, Bernadette A, et al.
Endovascualar grafts for treatment of traumatic
injury to the aortic arch and great vessels. J
Trauma 2009;67(3):660-671.
18. Hopson LR, Hirsh E, Delgado J, Domeier RM,
McSwain NE, Krohmer J. Guidelines for
withholding or termina-tion of resuscitation in
prehospital traumatic cardiopul-monary arrest: a
joint position paper from the National Association
of EMS Physicians Standards and Clinical Practice
Committee and the American College of Sur-
geons Committee on Trauma. Prehosp Emerg
Care 2003;7(1):141-146.
19. Hopson LR, Hirsh E, Delgado J, et al. Guidelines
for withholding or termination of resuscitation in
prehospi-tal traumatic cardiopulmonary arrest. J
Am Coll Surg 2003;196(3),475-481.
20. Kenji Inaba, MD, FRCSC, FACS, Bernardino C. Branco,
MD, Marc Eckstein, MD, David V. Shatz, MD, Mat-
thew J. Martin, MD, Donald J. Green, MD, Thomas T.
Noguchi, MD, and Demetrios Demetriades, MD, PhD.
Optimal Positioning for Emergent Needle
Thoracostomy: A Cadaver-Based Study. J Trauma
2011;71:1099-1103.
21. Hunt PA, Greaves I, Owens WA. Emergency
thoracotomy in thoracic trauma—a review. Injury
2006;37(1):1-19.
22. Karalis DG, Victor MF, Davis GA, et al. The role of
echo-cardiography in blunt chest trauma: a
transthoracic and transesophageal
echocardiography study. J Trauma 1994;36(l):53-
58.
23. Karmy-Jones R, Jurkovich GJ, Nathens AB, Shatz
DV, Brundage S, Wall MJ Jr, Engelhardt S, Hoyt
DB, Hol-croft J, Knudson MM. Timing of urgent
thoracotomy for hemorrhage after trauma: a
multicenter study. Archives of Surgery
2001;136(5):513-8.
24. Lang-Lazdunski L, Mourox J, Pons F, et al. Role of
videothoracoscopy in chest trauma. Ann Thorac
Surg 1997;63(2):327-333.
25. Lockey D, Crewdson K, Davies G. Traumatic cardiac
arrest: who are the survivors? Ann Emerg Med
2006;48(3):240-244.
26. Marnocha KE, Maglinte DDT, Woods J, et al. Blunt
chest trauma and suspected aortic rupture:
reliability of chest radiograph findings. Ann Emerg
Med 1985;14(7):644-649.
27. Meyer DM, Jessen ME, Wait MA. Early evacuation
of traumatic retained hemothoraces using
thoracoscopy: A prospective randomized trial.
Ann Thorac Surg 1997;64(5):1396-1400.
28. Mirvis SE, Shanmugantham K, Buell J, et al. Use of
spi-ral computed tomography for the assessment of
blunt trauma patients with potential aortic injury. J
Trauma 1999;45:922-930.
29. Moon MR, Luchette FA, Gibson SW, et al. Prospec-
tive, randomized comparison of epidural versus
112 CHAPTER 4   Thoracic Trauma
care for the critically injured patient requiring
pre hospital cardiopulmonary resuscitation? J Am
Coll Surg 2004;199(2):211-215.
31. Ramzy AI, Rodriguez A, Turney SZ. Management
of major tracheobronchial ruptures in patients
with multi-ple system trauma. J Trauma
1988;28:914-920.
32. Reed AB, Thompson JK, Crafton CJ, et al. Timing
of endovascular repair of blunt traumatic thoracic
aortic transections. J Vasc Surg 2006;43(4):684-
688.
33. Rhee PM, Acosta J, Bridgeman A, Wang D, Jordan
M, Rich N. Survival after emergency department
thora-cotomy: review of published data from the
past 25 years. J Am Coll Surg 2000;190(3):288-
298.
34. Richardson JD, Adams L, Flint LM. Selective
manage-ment of flail chest and pulmonary
contusion. Ann Surg 1982;196(4):481-487.
35. Rosato RM, Shapiro MJ, Keegan MJ, et al. Cardiac
injury complicating traumatic asphyxia. J Trauma
1991;31(10):1387-1389.
36. Rozycki GS, Feliciano DV, Oschner MG, et al. The
role of ultrasound in patients with possible
penetrating car-diac wounds: a prospective
multicenter study. J Trauma 1999;46(4):542-551.
37. Simon B, Cushman J, Barraco R, et al. Pain
management in blunt thoracic trauma: an EAST
Practice Management Guidelines Workgroup. J
Trauma 2005;59:1256-1267.
38. Sisley AC, Rozyycki GS, Ballard RB, Namias N,
Salo-mone JP, Feliciano DV. Rapid detection of
traumatic effusion using surgeon-performed
ultrasonography. J Trauma 1998;44:291-7.
paren-teral opioid analgesia in thoracic trauma.
Ann Surg 1999;229:684-692.
30. Powell DW, Moore EE, Cothren CC, et al. Is emer-
gency department resuscitative thoracotomy
futile
39. Smith MD, Cassidy JM, Souther S, et al.
Transesopha-geal echocardiography in the
diagnosis of traumatic rup-ture of the aorta. N
Engl J Med 1995;332:356-362.
40. Søreide K, Søiland H, Lossius HM, et al.
Resuscitative emergency thoracotomy in a
Scandinavian trauma hospi-tal—is it justified?
Injury 2007;38(1):34-42.
41. Stafford RE, Linn J, Washington L. Incidence and
management of occult hemothoraces. Am J Surg
2006;192(6):722-726.
42. Swaaenburg JC, Klaase JM, DeJongste MJ, et al.
Tro-ponin I, troponin T, CKMB-activity and CKMG-
mass as markers for the detection of myocardial
contusion in patients who experienced blunt
trauma. Clin Chim Acta 1998;272(2):171-181.
43. Tehrani HY, Peterson BG, Katariya K, et al.
Endova-scular repair of thoracic aortic tears. Ann
Thorac Surg 2006;82(3):873-877.
44. Weiss RL, Brier JA, O’Connor W, et al. The
usefulness of transesophageal echocardiography
in diagnosing cardiac contusions. Chest
1996;109(1):73-77.
45. Wilkerson RG, Stone MB. Sensitivity of bedside
ultra-sound and supine anteroposterior chest
radiographs for the identification of
pneumothorax after blunt trauma. [Review] [24
refs] Acad Emerg Med 2010;17(1):11-7.
46. Woodring JH. A normal mediastinum in blunt
trauma rupture of the thoracic aorta and
brachiocephalic arte-ries. J Emerg Med
1990;8:467-476.
 SKILL STATION

VI
X-Ray Identification of Thoracic
Injuries
INTERACTIVE
SKILL
PROCEDURES Objectives
Note: This Skill Station
Performance at this skill station will allow the
includes a system-atic participant to:
method for evaluating 1. Describe the process for viewing a chest x-
chest x-ray films. A series ray film for the purpose
of x-rays with related sce- of identifying life-threatening and potentially
narios is shown to students life-threatening thoracic injuries.
for their evalu-ation and 2. Identify various thoracic injuries by using the
management decisions following seven specific anatomic guidelines
based on the findings. for examining a series of chest x-rays:
Standard precautions are •  Trachea and bronchi
required whenever caring •  Pleural
for trauma patients. spaces and
lung
THE FOLLOWING
parenchyma • 
PROCEDURE IS
INCLUDED IN THIS SKILL Mediastinum
STATION: •
 
Skill VI-A:
Process for
Initial Review D
of Chest X- i
Rays
a
p
h
r
a
g
m

•
 

B
o
n
y

t
h
o
r
a
x
 o
f
•
x
 
-
r
S a
y
o
s
f
:
t •
 
t
i D
i
s
a
s
g
u n
e o
s s
•  Tubes and lines e

3. G
f
i
r
v
a
e
c
n
t
u
a r
e
s s
e •  Diagnose a
r pneumothorax and a
i hemothorax •  Identify a
e
widened mediastinum
s
•  Delineate associated injuries
•  Identify other areas of possible injury

113
114 SKILL STATION VI   X-Ray Identification of Thoracic Injuries

THORAX X-RAY SCENARIOS

PATIENT VI-1 PATIENT VI-7

X-ray film of a 33-year-old
bicyclist who was hit by a car.
PATIENT VI-2
X-ray film of a young female
with a small stab wound above
the nipple on the right side
with ipsilateral di-minished
breath sounds.
PATIENT VI-3
X-ray film of a 56-year-old
truck driver who hit an
abutment and reported left-
sided chest pain and res-
piratory distress.
PATIENT VI-4
X-ray film of a 22-year-old
male in distress after a fight in
a bar (stab wound in the back,
fourth intercostal space on
left).
PATIENT VI-5
X-ray film of a 42-year-old
male in respiratory distress
after sustaining a gunshot
wound in a jewelry shop
robbery.
PATIENT VI-6
X-ray film of a motorcyclist
with severe head trauma on
admission.
X-ray film of a 36-year-old male
after treatment of an ob-vious
pneumothorax on the right side,
still desaturated.
PATIENT VI-8
X-ray film of a 45-year-old
male motorcyclist who hit a
tree at high speed. He was
intubated by emergency
medical services (EMS) and
presents as hemodynami-cally
normal.
PATIENT VI-9
X-ray film of a 56-year-old
motorcyclist who sustained a
collision with a truck. He was
intubated and received a thorax
drain in the prehospital setting.
PATIENT VI-10
X-ray film of an 18-year-old
gang leader who was as-saulted.
He has multiple contusions, an
altered level of consciousness,
and a small entrance wound on
the right hemithorax. He has
received initial resuscitation.
PATIENT VI-11
X-ray film of a 56-year-old male
who fell off a ladder (6 m or
approximately 20 feet) with
severe head injury.

Skill VI-A: Process for Initial Review of Chest X-

Rays
I. OVERVIEW

STEP 1. Confirm that the II. TRACHEA AND

film being viewed BRONCHI
is of your patient.

STEP 2. Quickly assess for STEP 1. Assess the position

suspected pathology. of the tube in
cases of
STEP 3. Use the patient’s endotracheal
clinical findings to intubation.
focus the review of
the chest x-ray film, STEP 2. Assess for the
and use the x-ray presence of
findings to guide interstitial or pleural
further physical air that can
evaluation (Table represent
VI.1). tracheobron-chial
injury.

STEP 3. Assess for tracheal

lacerations that can
present as
pneumomediastinum,
pneumo thorax,
subcutaneous and
interstitial emphy-
sema of the neck, or
pneumoperitoneum.
 SKILL STATION VI   X-Ray Identification of Thoracic Injuries 115

■ TABLE VI.1  CHEST X-RAY SUGGESTIONS

FINDINGS DIAGNOSES TO CONSIDER

Respiratory distress without x-ray findings Central nervous system (CNS) injury, aspiration, traumatic asphyxia

Any rib fracture Pneumothorax, pulmonary contusion

Fracture of first three ribs or sternoclavicular fracture–dislocation Airway or great vessel injury

Fracture of lower ribs 9 to 12 Abdominal injury

Two or more rib fractures in two or more places Flail chest, pulmonary contusion

Scapular fracture Great vessel injury, pulmonary contusion, brachial plexus injury

Mediastinal widening Great vessel injury, sternal fracture, thoracic spine injury

Persistent large pneumothorax or air leak after chest tube insertion Bronchial tear

Mediastinal air Esophageal disruption, tracheal injury, pneumoperitoneum

Gastrointestinal (GI) gas pattern in the chest (loculated air) Diaphragmatic rupture

NG tube in the chest Diaphragmatic rupture or ruptured esophagus

Air fluid level in the chest Hemopneumothorax or diaphragmatic rupture

Disrupted diaphragm Abdominal visceral injury

Free air under the diaphragm Ruptured hollow abdominal viscus

magnitude of injury, and appear as

areas of consolidation.
STEP 4. Assess for bronchial disruption that can
present as a free pleural
communication and produce a massive
pneumothorax with a persistent air
leak that is unresponsive to tube
thoracostomy.

III. PLEURAL SPACES AND LUNG

PARENCHYMA

STEP 1. Assess the pleural space for

abnormal collections of fluid that
can represent a hemothorax.

STEP 2. Assess the pleural space for abnormal col-

lections of air that can represent a
pneumo thorax—usually seen as an apical
lucent area without bronchial or vascular
markings.

STEP 3. Assess the lung fields for infiltrates that

can suggest pulmonary contusion,
hematoma, aspiration, and so on.
Pulmonary contusion appears as air-space
consolidation that can be irregular and
patchy, homogeneous, dif-fuse, or
extensive.

STEP 4. Assess the parenchyma for evidence of

lac-eration. Lacerations appear as
hematomas, vary according to the
IV. MEDIASTINUM
STEP 1. Assess for air or blood that can displace
me-diastinal structures, blur the
demarcation between tissue planes, or
outline them with radiolucency.

STEP 2. Assess for radiologic signs associated

with cardiac or major vascular injury.
1. Air or blood in the pericardium can
result in an enlarged cardiac
silhouette. Progressive changes in
cardiac size can represent an
expanding pneumopericar-dium or
hemopericardium.
2. Aortic rupture can be suggested by:
A widened mediastinum—most
reli-able finding
Fractures of the first and second
ribs
Obliteration of the aortic knob
Deviation of the trachea to the
right
Presence of a pleural cap
Elevation and rightward shift of
the right mainstem bronchus
Depression of the left
mainstem bronchus
Obliteration of the space between
the pulmonary artery and aorta
Deviation of the esophagus
(nasogas-tric [NG] tube) to the
right
116 SKILL STATION VI   X-Ray Identification of Thoracic Injuries
5. Widening of the
cardiac silhouette
V. DIAPHRAGM if the peritoneal
contents herniate
Note: Diaphragmatic rupture into the
requires a high index of pericardial sac
suspicion, based on the 6. Pleural effusion
mechanism of injury, signs and
symptoms, and x-ray findings. STEP 3. Assess for
Initial chest x-ray examination associated
may not clearly identify a injuries, such as
diaphragmatic injury. splenic,
Sequential films or additional pancreatic,
studies may be required. renal, and liver.

STEP 1. Carefully evaluate the

diaphragm for:
1. Elevation (may
rise to fourth
intercostal space
with full
expiration)
2. Disruption
(stomach, bowel
gas, or NG tube
above the
diaphragm)
3. Poor identification
(irregular or
obscure) due to
overlying fluid or
soft-tissue masses
STEP 2. X-ray changes
suggesting injury include:
1. Elevation,
irregularity, or
obliteration of the
diaphragm—
segmental or total
2. A mass-like
density above the
dia-phragm that
can be due to a
fluid-filled bowel,
omentum, liver,
kidney, spleen, or
pancreas (may
appear as a
“loculated
pneumothorax”)
3. Air or contrast-
containing
stomach or
bowel above the
diaphragm
4. Contralateral
mediastinal shift
 be mis-taken on the
anteroposterior [AP]
STEP 4. Assess ribs 4 through 9 film for a mediastinal
for evidence of:
hematoma. After the
1. Fracture, especially patient is stabilized, a
in two or more con- coned-down view,
tiguous ribs in two over-penetrated film,
places (flail chest) lateral view, or
2. Associated injury, computed tomography
such as [CT] may be obtained
pneumotho-rax, to better identify
hemothorax, suspected sternal
pulmonary fracture.)
contusion
STEP 7. Assess the sternum
STEP 5. Assess ribs 9 through for associated
12 for evidence of: injuries, such as
1. Fracture, myocardial
especially in contusion and great-
two or more vessel injury
places (flail (widened
chest) mediastinum),
2. Associated injury, although these
such as combinations are
pneumotho-rax, relatively infrequent.
pulmonary
contusion, spleen,
liver, and/or VII. SOFT TISSUES
kidney
STEP 6. Assess the
STEP 1. Assess for:
sternomanubrial 1. Displacement
junction and sternal or disruption of
body for evidence of tissue planes
fracture or dislocation. 2. Evidence of
(Sternal fractures can subcutaneous air
1. Fracture
VI. BONY THORAX 2. Associated injury,
such as
pneumotho-rax,
STEP 1. Assess the clavicle for major airway, or
evidence of:
great-vessel injury
1. Fracture
2. Associated
injury, such as
great-vessel
injury
STEP 2. Assess the scapula for
evidence of:
1. Fracture
2. Associated injury,
such as airway or
great-vessel injury,
pulmonary
contusion
STEP 3. Assess ribs 1 through 3
for evidence of:
VIII. TUBES AND LINES

STEP 1. Assess for placement

and positioning of:
1. Endotracheal tube
2. Chest tubes
3. Central access
lines
4. NG tube
5. Other monitoring
devices

IX. X-RAY
REASSESSMENT
The patient’s clinical findings
should be correlated with the x-
ray findings, and vice versa.
After careful, systematic
evaluation of the initial chest
film, addition-al x-rays or
radiographic and/or imaging
studies may be necessary as
historical facts and physical
findings
SKILL STATION VI   X-Ray Identification of Thoracic Injuries
dictate. Remember, neither the
physical examination nor the
chest x-ray film should be
viewed in isolation. Findings on
the physical examination should
be used to focus the review of
the chest x-ray film, and find-
ings on the chest x-ray film
should be used to guide the
physical examination and direct
the use of ancillary di-
117
agnostic procedures. For
example, review of the previ-
ous x-ray film and repeat
chest films may be indicated if
significant changes occur in
the patient’s status. Thoracic
CT, thoracic arteriography, or
pericardial ul-
trasonography/echocardiograp
hy may be indicated for
specificity of diagnosis.
 SKILL STATION

VII
Chest Trauma
Management
Skill VII-B:
Chest Tube
INTERACTI Insertion
VE SKILL Skill VII-C:
PROCED Pericardiocentesis
(Optional)
URES
Note: Standard
precautions are
required
whenever caring
for trauma
patients.

THE
FOLLOWING
PROCEDURES
ARE
INCLUDED IN
THIS SKILL
STATION:

S
k
i
l
l

V
I
I
-
A
:

N
e
e
d
l
e

T
h
o
r
a
c
e
n
t
e
s
i
s
 of a tension pneumothorax, chest
tube insertion for the emergency
management of
hemopneumothorax, and, if
indicated by the course direc-tor,
Objectiv
pericardiocentesis. Specifically,
es the student also will be able to:

Performance at 1. Identify the surface

this skill station markings and techniques
for pleural decompres-
will allow the sion with needle
student to thoracentesis, chest tube
practice and dem- insertion, and needle
onstrate on a live, pericardiocentesis.
anesthetized 2. Describe the underlying
animal; a fresh, pathophysiology of
tension pneumothorax
human cadaver;
and cardiac tamponade
or an anatomic as a result of trauma.
human body
3. Describe the
manikin the complications of needle
techniques of thoracentesis, chest tube
needle thoracic inser-tion, and
pericardiocentesis.
decom-pression

118
SKILL STATION VII   Chest Trauma Management
Skill VII-A : Needle Thoracentesis
Note: This procedure is appropriate for patients in
critical condition with rapid deterioration who have a
life-threat-ening tension pneumothorax and in whom
placement of an expeditious chest tube is not
possible. Success rate in the presence of a tension
pneumothorax is 50–75% due to length of needle and
catheter, size of chest wall,and kinking of the
catheter. If this technique is used and the patient
does not have a tension pneumothorax, a pneu-
mothorax and/or damage to the lung may occur.
STEP 1. Assess the patient’s chest and
respiratory status.
STEP 2. Administer high-flow oxygen and
apply ventilation as necessary.
STEP 3. Identify the second intercostal space,
in the midclavicular line on the side of
the tension pneumothorax.
STEP 4. Surgically prepare the chest.
STEP 5. Locally anesthetize the area if the
patient is conscious and if time
permits.
STEP 6. Place the patient in an upright position
if a cervical spine injury has been
excluded.
STEP 7. Keeping the Luer-Lok in the distal end
of the catheter, insert an over-the-
needle
Skill VII-B: Chest Tube Insertion
COMPLICATIONS OF NEEDLE
THORACENTESIS
1. Local hematoma
2. Pneumothorax
3. Lung laceration
STEP 1. Determine the insertion site, usually at
the nipple level (fifth intercostal
space), just an-terior to the midaxillary
line on the affected side. A second
119
catheter (2 in. [5 cm] long) into the skin
and direct the needle just over (i.e.,
superior to) the rib into the intercostal
space.
STEP 8. Puncture the parietal pleura.
STEP 9. Remove the Luer-Lok from the catheter
and listen for the sudden escape of air
when the needle enters the parietal
pleura, indicating that the tension
pneumothorax has been relieved.
STEP 10. Remove the needle and replace the
Luer-Lok in the distal end of the
catheter. Leave the plastic catheter in
place and apply a bandage or small
dressing over the insertion site.
STEP 11. Prepare for a chest tube insertion. The
chest tube is typically inserted at the
nipple level just anterior to the
midaxillary line of the affected
hemithorax.
STEP 12. Connect the chest tube to an
underwater-seal device or a flutter-type
valve apparatus and remove the
catheter used to relieve the tension
pneumothorax initially.
STEP 13. Obtain a chest x-ray film.
chest tube may be used for a
hemothorax.
STEP 2. Surgically prepare and drape the
chest at the predetermined site
of the tube insertion.
STEP 3. Locally anesthetize the
skin and rib
periosteum.

STEP 4. Make a 2- to 3-cm transverse (horizontal)
incision at the predetermined site and bluntly
dissect through the subcutaneous tissues, just
over the top of the rib.
STEP 5. Puncture the parietal pleura with the tip of a
clamp and put a gloved finger into the incision
to avoid injury to other organs and to clear any
120 SKILL STATION VII   Chest Trauma Management
STEP 7. Look for “fogging” of the chest tube
with expiration or listen for air
movement.
STEP 8. Connect the end of the thoracostomy
tube to an underwater-seal
apparatus.
STEP 9. Suture the tube in place.
STEP 10. Apply an occlusive dressing and
tape the tube to the chest.
STEP 11. Obtain a chest x-ray film.
STEP 12. Obtain arterial blood gas values
and/or institute pulse oximetry
monitoring as necessary.
COMPLICATIONS OF CHEST TUBE
INSERTION
1. Laceration or puncture of
intrathoracic and/or abdominal
organs, which can be prevented by
using the finger technique before
inserting the chest tube
2. Introduction of pleural infection
—for example, thoracic
empyema
Skill VII-C: Pericardiocentesis (Optional)
STEP 1. Monitor the patient’s vital signs and elec-
trocardiogram (ECG) before, during, and
after the procedure.
STEP 2. Surgically prepare the xiphoid and subxi-
phoid areas, if time allows.
STEP 3. Locally anesthetize the puncture site, if
necessary.
adhesions, clots, and so on. Once the
tube in the proper place, remove the
clamp from the tube.
STEP 6. Clamp the proximal end of the
thoracos-tomy tube and advance it
into the pleural space to the desired
length. The tube should be directed
posteriorly along the inside of the
chest wall.
1. Damage to the intercostal nerve,
artery, or vein:
Converting a pneumothorax
to a hemopneumothorax
Resulting in intercostal
neuritis/ neuralgia
2. Incorrect tube position,
extrathoracic or intrathoracic
3. Chest tube kinking, clogging, or
dislodg-ing from the chest wall, or
disconnection from the underwater-
seal apparatus
4. Persistent pneumothorax:
Large primary leak
Leak at the skin around the
chest tube; suction on tube too
strong
Leaky underwater-seal apparatus
5. Subcutaneous emphysema,
usually at tube site
6. Recurrence of pneumothorax upon
re-moval of chest tube; seal of
thoracostomy wound not immediate
7. Lung fails to expand because of
plugged bronchus; bronchoscopy
required
8. Anaphylactic or allergic reaction to
sur-gical preparation or anesthetic
STEP 4. Using a 16- to 18-gauge, 6-in. (15-cm) or
longer over-the-needle catheter, attach
a 35-mL empty syringe with a three-way
stopcock.
STEP 5. Assess the patient for any mediastinal shift
that may have caused the heart to shift
significantly.
STEP 6. Puncture the skin 1 to 2 cm inferior to the
left of the xiphochondral junction, at a 45-
degree angle to the skin.
STEP 7. Carefully advance the needle cephalad and
aim toward the tip of the left scapula.
STEP 8. If the needle is advanced too far (i.e., into the
ventricular muscle), an injury pattern known
as the “current of injury” appears on the ECG
monitor (e.g., extreme ST-T wave changes or
widened and enlarged QRS complex). This
pattern indicates that the pericardiocentesis
needle should be withdrawn until the
previous baseline ECG tracing reappears.
Premature ventricular contractions also can
occur, secondary to irritation of the
ventricular myocardium.

STEP 9. When the needle tip enters the blood-filled

pericardial sac, withdraw as much
nonclot-ted blood as possible.

STEP 10. During the aspiration, the epicardium

approaches the inner pericardial surface
again, as does the needle tip. Subsequently,
an ECG current of injury pattern may reap-
pear. This indicates that the pericardiocen-
tesis needle should be withdrawn slightly.
Should this injury pattern persist, withdraw
the needle completely.
 SKILL STATION VII   Chest Trauma Management 121

STEP 11. After aspiration is COMPLICATIONS OF

completed, remove
PERICARDIOCENT
the syringe and attach
a three-way stopcock, ESIS
leaving the stopcock 1. Aspiration of
closed. Secure the ventricular
cath-eter in place. blood instead of
pericardial
STEP 12. Option: Applying the
blood
Seldinger technique,
2. Laceration of
pass a flexible ventricular
guidewire through the epicardium/
needle into the myocardium
pericardial sac, remove 3. Laceration of
the needle, and pass a coronary artery
14-gauge flexible or vein
catheter over the 4. New
guidewire. Remove the hemoperica
guidewire and attach a rdium,
three-way stopcock. secondary
to
STEP 13. Should the cardiac
lacerations
tamponade symptoms
of the
persist, the stopcock
coronary
may be opened and
artery or
the pericardial sac
vein, and/or
reaspirated. This may
ventricular
be repeated as the
epicardium/
symptoms of
myocardiu
tamponade recur, prior
m
to definitive treatment.
5. Ventricular
The plastic
fibrillation
pericardiocentesis 6. Pneumot
catheter can be horax,
sutured or taped in secondar
place and covered with y to lung
a small dressing to puncture
allow for continued de- 7. Puncture of
compression en route great vessels
to surgery or transfer with worsening
to another care facility. of pericardial
tamponade
8. Puncture of
esophagus
with
subsequent
mediastinitis
9. Puncture of
peritoneum with
subsequent
peritonitis or
false positive
aspirate