9 Leziunile termice Toate leziunile

termice
necesită
identificarea
și gestionarea
leziunilor
mecanice
asociate și
menținerea stării
de normalitate
hemodinamică cu
repleția volemică.

Outline Scenariu  Un bărbat de 54 de ani este salvat

Introducere dintr-o cameră plină cu fum intr-o casă in flăcări.
Măsuri imediate de prim ajutor in leziunile termice El este constient, agitat, și tușește cu spută
Evaluarea pacienților arși cărbunoasă. Capul și porțiune superioară a
•  Anamneză
corpului pacientului par să fie arse extensiv.
•  Suprafața
corporală
•  Profunzimea
leziunii termice
Examinarea primară și Resuscitarea Patientilor cu Arsuri
•Calea
respiratorie Transferul Pacientului
•Respirație •  Criteriile de Transfer
•  Circulație—Resuscitarea in șoc termic •  Procedeele

Examinarea secundară și Adjuvanți conexi Transferului

•  Examinarea fizică Degerături: Efecte la nivelul Țesuturilor Locale
•  Documentația •  Tipuri de Degerături
•  Determinările de referință la pacienți cu arsuri majore •  Managementul Degerăturilor și Leziunilor hipotermice
•  Circulația periferică in Arsuri Circumferențiale ale noncongelante
Membrelor
•  Aplicarea sondei nazogastrice Leziuni hipotermice: Hipotermia Sistemică
•  Narcotice, Analgezice și Rezumatul Capitolului
Sedatives •  Ingrijirea plăgii
•  Antibiotice Bibliografie
•  Tetanus
Leziuni chimice
Leziuni electrice

230
Obiective
In cazul unui pacient cu arsuri, estimarea dimensiunilor
leziunii termice și determinarea leziunilor asociate.
Demonstrarea evaluării primare și tratamentului
pacienților cu leziuni termice.
Identificarea problemelor unice ce pot fi intilnite in
tratamentul pacienților cu leziuni termice, și explicarea
cum să le rezolvăm.
Enumerarea criteriilor de transfer a patientilor cu
arsuri in centre de leziuni termice.
231
232 CAPITOLUL 9   Leziuni termice
L
eziunile termice sunt cauzele majore a
morbiditătii si mortalitatii. Atenția principiilor
de bază ale aplicării unor măsuri de urgentă
simple pot ajuta la minimizarea morbiditătii
si mortalitătii acestor leziuni.
Principiile date includ un indice inalt de suspectie
a prezentei compromiterii căilor aeriene ca
urmare a inhalării fumului, identificarea si
managementul leziunilor mecanice asociate si
mentinerea unei stari adecvate hemodinamice cu
repletia volemică. Clinicienii de asemenea
trebuie să intreprindă măsuri de preventie si
tratament a posibilelor complicatii ale leziunilor
termice, precum rabdomioliza si disritmiile
cardiace, care pot fi evidentiate in leziunile
electrice. Controlul temperaturii si indepărtarea
din mediul lezional de asemenea sunt principii
ale managementului leziunilor termice.
Notă: Leziunile caniculare, inclusiv
epuizarea si AVC cauzate de caniculă , sunt
explicate in Appendix B: Hipo-termia si
Leziunile caniculare .
Măsuri Imediate de Prim
Ajutor in Leziunile
Termice
? Care este prima meaprioritate ?
Măsurile de prim ajutor la pacientii cu arsuri
includ stabilirea controlului a căilor aeriene,
stoparea procesului de ardere, si obtinerea
accesului venos.
CĂILE RESPIRATORII
Intrucat arsurile pot cauza edem masiv, caile
respiratorii superioare prezinta un risc de
obstructie. Semnele obstructiei pot fi initial până
când pacientul este in criză; prin urmare,
evaluarea precoce a necesitătii intubării
endotraheale este esentială. Factorii care măresc
riscul obstructiei căilor respiratorii superioare
sunt mărirea dimensiunii si profunzimii arsurei,
arsuri ale capului si fetei, leziuni inhalatorii, si
arsuri ale cavitatii orale ( FIGURA 9-1). Arsurile
FIGURA 9-1 Factorii care măresc riscul de obstructie
localizate pe fata si in cavitatea orala cauzează a căilor respiratorii superioare sunt mărirea dimensiunii si
edem lo-calizat si prezintă un risc mai mare profunzimii arsurei,arsuri ale capului si fetei,leziuniuni
pentru compromiterea căilor respiratorii. inhalatorii, traume asociate, arsuri ale cavitătii orale.
Deoarece căile respiratorii ale copiilor sunt mai
mici, acestia sunt cu risc inalt pentru probleme Arsurile gâtului pot cauza edemul tesuturilor din
ale căilor respiratorii. jurul căilor respiratorii; astfel, intubarea precoce
este de asemenea indicată in leziunile date.

? Cum voi identifica leziunile
inhalatorii?
Chiar dacă laringele protejează căile subglotice
de leziunile termice directe, căile respiratorii sunt
extrem de susceptibile obstructiei ca si
consecintă a expunerii la căldură. Indicatiile
clinice ale leziunilor inhalatorii includ:
■■ Arsuri ale fetei si/sau ale gâtului
■■ Pârlirea sprâncenelor si perilor nazali
■■ Depozitarea carbonului in cavitatea
bucală si/sau nas si spută carbunoasă
■■ Modificări inflamatorii acute in
orofaringe, inclusiv eritem
■■ Răguseală
■■ Anamnestic de tulburări de gândire
si/sau inchiderea intr-un mediu arzând
■■ Explozie cu arsuri pe cap si trunchi
■■ Nivelul carboxihemoglobinei mai mare
de 10% la un pacient care a fost
implicat intr-un incendiu
Oricare dintre constatările de mai sus sugerează o
leziune prin inhalare si necesitatea intubării. Transferul
la un centru de arsuri este indicat in caz de leziuni
inhalatorii, iar dacă durata transportării este prelungită,
intubarea trebuie să fie efectuată inainte de
transportare. Stridorul apare tardiv fiind indicatie
pentru intubatie endotraheală imediată.
STOPAREA INCENDIULUI
Toate hainele trebuie indepărtate pentru a stopa
procesul de ardere ( FIGURA 9-2); totusi, nu
exfoliati hainele aderente. Tesăturile sintetice se
pot aprinde, ard rapid la temperaturi ridicate, si
se topesc în reziduu fierbinte, care continuă să
ardă pacientul. Orice îmbrăcăminte care a fost
arsă de substanțe chimice trebuie să fie
îndepărtată cu grijă. Pulberii chimici uscati
trebuie să fie periati din rana, cu grijă individuală
pentru pacient evitând contactul direct cu
substanțele chimice. Apoi suprafetele corporale
implicate trebuie spălate cu cantităti mari de
apă caldă de la robinet. După, pacientul ar trebui
să fie acoperit cu lenjerie caldă, curată, uscată
pentru a preveni hipotermia.
FIGURA 9-2 Toate hainele si bijuteriile trebuie
inlăturate de pe pacient pentru a stopa procesul de ardere si
pentru a preveni constrictia in edem.
ACCES INTRAVENOS
Orice pacient cu arsuri de peste mai mult de 20%
din suprafața corpului necesită repletie volemică.
După stabilirea permeabilitătii căilor respiratorii
si identificarea si tratarea leziunilor imediate ce
pun in pericol viata, trebuie să fie stabilit accesul
venos. Linii intravenoase de calibru mare (cel
putin 16) trebuie să fie introduse imediat intr-o
venă periferică. Dacă dimensiunea arsurii
împiedică plasarea cateterului prin pielea nearsă,
accesul IV trebuie să fie plasat prin piele arsă
într-o venă accesibilă. Extremitătile superioare
sunt de preferat extremităților inferioare ca loc
pentru accesul venos din cauza riscului crescut
de flebită si flebită septică când venele safene
sunt folosite pentru accesul venos. Incepeti
perfuzia cu solutie cristaloidă izotonică, de
preferintă cu sol. Ringer lactat. Linii directoare de
stabilire a debitului sunt prezentate mai târziu în
acest capitol.
Scenariu   continuare Pacientul este
intubat, si accesul intravenos este obtinut
in fosa cubitală prin pielea arsă.
Evaluarea Pacientilor cu Arsuri
Evaluarea pacienților cu arsuri incepe cu istoricul
pacientului și este urmată de estimarea suprafeței
corporale arse și profunzimii arsurii.
ISTORIC
Istoricul leziunii este extrem de valoroasă în
tratamentul pacienților cu arsuri. Leziunile asociate pot
fi suferite în timp ce victima încearcă să scape de foc,
și leziunile cauzate de explozii pot cauza leziuni interne
sau fracturi (de exemplu, ale sistemului nervos central,
miocardiace, pulmonare, și traumatisme abdominale).
Este esential ca timpul leziunii termice să fie stabilit.
Arsurile suferite într-un spațiu închis, sugerează o
potentială afectare prin inhalare și traumatisme
cerebrale anoxice, în cazul în care există o asociată
pierdere a conștienței.
Istoricul, colectat de la pacient sau o rudă, ar
trebui să includă o scurtă trecere în revistă a bolilor pre
existente (de exemplu, diabetul zaharat, hipertensiune
arterială, boli cardiace, pulmonare, și/sau renale) și
terapia medicamentoasă, precum și orice alte alergii
234 CAPITOLUL 9   Leziuni termice
Evaluarea Pacientilor cu Arsuri   233
si/sau hipersensibilitatea drogurilor. Unii pacienți au
tentativa de suicid prin auto-incendiere, astfel medicul
ar trebui să fie conștient de această posibilitate.
Aditional, istoricul pacientului trebuie să fie potrivit
modelului arsurii. In cazul in care “povestea” este
suspectă, medicul trebuie să fie preocupat de
posibilitate unei maltratări. De asemenea, trebuie
verificată stare de imunizare contra tetanosului a
pacientului.
SUPRAFATA CORPORALĂ
Cum să estimez mărimea
si profunzimea arsurii?
Regula celor Nouă este un ghid util și practic
pentru determinarea amplorii unei arsuri ( 
FIGURA 9-3). Configuratia corpului la un adult este
impărtită in regiuni anatomice care reprezintă
9%, sau multipli de 9%, din suprafata totală a
corpului. Suprafata corporală (SC) diferă
considerabil la copii. Capul sugarilor si copiilor
mici reprezintă o proportie mai mare a suprafetei
corporale, si extremitătile inferioare reprezintă o
proportie mai mică decât la un adult. Procentul
din suprafata totală corporală a capului unui
sugar este de două ori mai mare decât a unui
adult normal.
Suprafata palmară (inclusiv degetele) a mâinii
pacientului reprezintă aproximativ 1% din suprafata
corporală a pacientului. Ghidul Regula celor Nouă
ajută la estimarea dimensiunii arsurilor cu contururi
sau distributie neregulate fiind considerat
instrumentul preferat pentru calcularea si
documentarea extinderii unei arsuri.
PROFUNZIMEA ARSURII
Profunzimea arsurii este importantă in evaluarea
severitătii unei arsuri, planificarea ingrijirii
plăgilor, si prezicerea rezultatelor functionale si
cosmetice.
Arsuri de gradul I (ex: arsuri de soare) sunt
caracterizate de eritem, durere si absenta
veziculelor. Ele nu prezintă pericol pentru
viată si in general nu necesită repletie
volemică intrucât epidermul rămâne intact.
Acest tip de arsură nu este discutat in
continuare in acest capitol si nu este inclus in
evaluarea dimensiunii arsurii.
Arsurile partial groase au aspect marmorat
sau sunt de culoare rosie fiind asociate cu
edem si formarea veziculelor ( FIGURA 9-4 A si
B). Suprafata este umedă si algic
hipersensibilă, chiar si la curentii de aer.
Arsurile in toată grosimea sunt intunecate
si pieloase ( FIGURA 9-4 C si D). Pielea poate fi
translucidă sau alb ceroasă. Suprafata este
indoloră si in general uscată; poate fi rosie,
dar nu se albeste la presiune. Este edem
nepronuntat al tesuturilor arse, desi si
tesuturile adiacente se pot edema
semnificativ.
Pediatric
 9%

9%
4.5%
4.5%

13%

4.5%
4.5%
2.5% 2.5%
18%

7%
7%
7% 7%

Adult
4.5%

4.5%

18%

4.5% 4.5%

18%
4.5% 4.5%

1%
9% 9%

9% 9%

FIGURA 9-3 Regula celor Nouă.Acest ghid practic este utilizat pentru a evalua gravitatea arsurilor si a
determina managementul volemic. Corpul adultului este in general divizat in suprafete a câte 9% si/sau fractiuni sau
multipli ale 9%.
 Examinarea Primară si Resuscitarea Pacientilor cu Arsuri  235

A
Grosime
B
Epiderm
partială,
gradul II
Derm

Tesut
Subcutanat

• Vezicule
• Durere
• plagă strălucitoare

B
C
Epiderm

Derm
In toată
grosimea, FIGURA 9-4 Profunzimea arsurii. (A)Arsură cu
gradul III grosime
partială mică. (B) Arsură grosime-partială. (C)
Partial profundă, in toată grosimea arsură. (D) In toată grosimea
Tesut arsură pe bratul si spatele pacientului.
subcutanat

Pielos (DU) necesită evaluarea căilor respiratorii cu

Alb-carbonizat managementul definitiv. Leziunile termice faringiene pot
Tesuturi necrotice cauza edem semnificativ al căilor respiratorii superioare,
Suprafată indoloră iar protectia precoce a căilor respiratorii este importantă.
Manifestările clinice ale leziunii prin inhalare pot fi subtile
și în mod frecvent nu apar în primele 24 de ore. In cazul
când medicul asteaptă probe radiologice ale leziunii
pulmonare sau modificări gazoase sanguine, edemul
căilor respiratorii poate impiedica intubarea fiind
necesară o interventie chirurgicală.

Examinare Primară si Resuscitarea
Pacientilor cu Arsuri
Examinarea primară si resuscitarea pacientilor
cu arsuri se concentrează asupra căilor
respiratorii, respiratie si circulatie.
CĂILE RESPIRATORII
Istoricul constrângerii intr-un mediu arzător sau semne
precoce ale lezării căilor respiratorii la sosirea in
departamentul de urgentă
236 CAPITOLUL 9   Leziuni termice
Intotdeauna presupuneti expunerea la
monoxid de carbon (CO) la pacientii arsi in spatii
inchise. Diagnosticului intoxicatiei cu CO se
face primar in baza istoricului expunerii si
măsurarea directă a carboxihemoglobinei
(HbCO). Pacienții cu niveluri de CO mai mic de
20%, de obicei, nu au simptome fizice. Nivelurile
ridicate de CO poate avea ca rezultat:
■■ cefalee si greată (20%–30%)
■■ confuzie (30%–40%)
■■ coma (40%–
60%) ■■ exitus
(>60%)
Culoare rosu-visinie a pileii este rară si pate fi
intâlnită la pacientii muribunzi. Datorită afinității crescute
a CO pentru hemoglobină, de 240 de ori mai mare ca a
oxigenului, CO dislocuieste oxigenul din molecula de
hemoglobină și deplasează curba de disociere a
oxihemoglobinei spre stânga. CO disociază foarte lent, si
timpul său de injumătărire este de 250 minute (4 ore)
când pacientul respiră aer din cameră, comparativ cu 40
minute când respiră 100% oxigen. Astfel, orice pacient
care posibil a fost expus la CO, ar trebui să primească
debit mare de oxigen printr-o mască non-reinhalare.
Managementul precoce al leziunilor inhalatorii poate
necesita intubare endotraheală si ventilare mecanică.
RESPIRATIE
Leziunile termice directe a căilor respiratorii
inferioare sunt rarisime și se produce, în esență,
numai după expunerea la aburul super-incălzit sau
la aprinderea gazelor inflamabile inhalate.
Preocupările privind respiratia apar din 3 domenii
generale: hipoxie, intoxicare cu monoxid de
carbon, si a leziunii prin inhalarea fumului.
Hipoxia poate fi legată de leziunile inhalatorii,
ventilare neadecvată cauzată de arsuri
circumferentiale ale pieptului, sau de leziuni
traumatice toracice care nu au legătură cu leziunile
termice. Trebuie administrat oxigen suplimentar,
cu sau fără intubare.
Preventiv intubării, pacientul trebuie pre-oxigenat prin
administrarea continuă de oxigen. Intubarea trebuie să
fie efectuată precoce la pacientii cu suspectie de leziune
a căilor respiratorii. Intrucât există o mare probabilitate a
necesitătii unei bronhoscopii la pacientii arsi cu lezarea
căilor respiratorii, trebuie ales un tub endotraheal de
dimensiuni suficiente pentru o cale respiratorie definitivă.
Determinarea gazelor sângelui arterial trebuie să fie de
bază pentru evaluarea stării pulmonare a pacientului.
Totusi, determinarea PaO2 arterial nu prezice in mod fiabil
intoxicatia cu CO, deoarece o presiune parțială de CO de
numai 1 mm Hg rezultă într-un nivel HbCO de 40% sau
mai mare. Astfel, nivelurile de bază HbCO trebuie
obținute, și trebuie administrat oxigen 100%.
Inhalarea de produse de combustie, inclusiv particule
de carbon și vapori toxici, este important de a
diagnostica, deoarece dublează mortalitatea pacienților
arși în comparație cu pacienții cu vârstă similară și
dimensiune a arsurii, care nu au un leziuni inhalatorii.
Patofiziologia implică sedimentarea particulelor de fum
distal in bronhiole, cauzând deterioarea si moartea
celulelor mucoase. Deteriorarea căilor respiratorii apoi
duce la o creștere a răspunsului inflamator, care, la
rândul său, cauzează o creștere a scurgerilor capilare si
la dereglarea difuziei oxigenului. Celulele necrotice
conglomerează obstructionând căile respiratorii.
Obstructia caăilor respirator si capacitatea scăzută de a
lupta împotriva infecției duce la un risc crescut de
pneumonie.
Asociatia Americană a Arsurilor a definit 2 cerinte
pentru diagnosticul leziunii prin inhalarea fumului:
(1) expunerea la agentul combustibil, si (2) semne de
expunere la fum în căile respiratorii inferioare, sub
corzile vocale, prin bronhoscopie. Posibilitatea leziunii
prin inhalarea fumului este mult mai mare în cazul în
care leziunea a avut loc într-un loc închis. Expunerea
prelungită creste, de asemenea, probabilitatea leziunii
prin inhalarea fumului.
O radiografie toracică si determinarea gazelor
arteriale trebuie obținut ca bază pentru evaluarea
statutului pulmonar al pacientului. Cu toate că radiografia
initială si gazele sanguine pot fi normale, ele se pot
deregla in timp. Tratamentul leziunii prin inhalarea
fumului este de suport. Un pacient cu un risc ridicat de
rănire prin inhalare de fum asociată cu o arsură
semnificativă trebuie intubat. In cazul in care
hemodinamica pacientului ne permite si a fost exclusă
leziunea coloanei vertebrale, elevarea capului si
trunchiului la 300 reduce edemul la nivelul gâtului si
peretelui toracic. Dacă o arsură in toată grosimea pe
suprafata anterioară si laterală a peretelui toracic duce la
limitarea severă a miscării peretelui toracic, chiar si in
absenta unei arsuri circumferentiale, poate fi necesară
escarotomie la nivelul peretelui toracic.

Scenariu   continuare Necesitătile

lichidiene calculate sunt 12.6 L in primele 24 ore.
Se face un apel la cel mai apropiat centru de
arsuri pentru a concorda transferul si arsurile
pacientului se acoperă cu cearseafuri curate.

Circulatia—Resuscitarea
Soc Termic
Care este volumul si tipul lichidului
administrat pacientilor cu arsuri?
Evaluarea volumui de sânge circulant este deseori
dificilă la pacientii cu arsuri severe. Aditional,
acestia pot avea leziuni asociate care contribuie la
aparitia socului hipovolemic. Socul trebuie tratat
conform principiile de resuscitare enumerate in
Capitolul 3: Socul. Repletia volemică in arsuri
trebuie asigurată - ( FIGURA 9-5). Determinarea
tensiunii arteriale poate fi dificilă si poate fi
nefiabilă la pacientii cu arsuri severe, dar
monitorizarea diurezei fiece oră urinary evaluează
fiabil volumul sanguin circulant in absenta diurezei
osmotice (ex, glicosuria). Astfel, trebuie amplasat
un cateter urinar.
Examinarea secundară si Adjuvanții conexi   237
FIGURA 9-5  kg/hr pentru adulți și 1
Pacientul cu arsuri
necesită 2 - 4 mL
desolutie Ringer lactat per
Kg per procent BSA a
arsurilor profunde in
grosime-partială si in toată
grosimea in primele 24 de
ore pentru a mentine un
volum sanguin circulant
adecvat si a asigura o
perfuzie renală adecvată.
masa de 100 kg, cu 80%
total BSA arsuri necesită
de la 2 la 4 80 100 =
16,000 la 32,000 mL în
24 ore. Jumătate din
volumul dat, 8,000 din
16,000 mL trebuie
administrat în primele 8
ore, astfel pacientului
inițial ar trebui să i se
administreze lichidele cu
viteza de 1,000–2,000
mL/hr.). A doua jumătate
a lichidului este
administrate pe durata
următoarelor 16 ore.
Este important să
înțelegem că formulele sunt
doar pentru a furniza o
rată inițială țintă. După
inițierea acestei rate,
cantitatea lichidelor
administrate trebuie
ajustată conform debitului
urinar țintă de 0.5 mL/
mL/kg/hr pentru copii <30
kg.
Rata efectivă de
lichide care necesită
pacientul depinde de
gravitatea leziunii. Dacă
nu este obținut debitul
urinar țintă în urma resuscitării
inițiale, debitul de

Volumul initial a
lichidelor la pacientii cu
arsuri se bazează pe
câteva bine cunoscute
formule: Pacientii cu
arsuri necesită de la 2
până la 4 mL de solutie
Ringer lactat per Kg per
% BSA de arsuri
profunde in toata
grosimea si partial in
primele 24 ore pentru a
mentine un volum
circulant adecvat si a
asigura o perfuzie renală
adecvată. Volumul
lichidului calculat este
administrat în următorul
mod: ½ din volumul total
este administrat în
primele 8 ore după
leziunea termică. (de
exemplu, un bărbat cu
 ■■ Eșecul în ajustarea
lichide trebuie crescut pînă ratei lichidului
cînd debitul urinar va fi administrat conform
adecvat. Dacă pacientul are o răspunsului fiziologic al
arsură mai puțin severă, pacientului.
poate fi administrate o rată
inițială mai mică de lichide.
De asemenea, dacă debitul
urinar este mai mare sau egal
cu 0.5 mL/kg/hr, rata IV
trebuie scăzută. Rata IV nu
trebuie micșorată în jumătate
la 8 ore; reducerea ratei
lichidelor IV trebuie să fie Scenariu  n
efectuată în conformitate cu continuare
debitul urinar.
Analog, ratele lichidelor Resuscitarea
nu trebuie să fie bazate pe volemică este
timpul actualei leziuni. Mai inițiată și pacientul
întîi, administrați lichidele
conform calculelor inițiale și
are debit urinar
ajustați-le conform debitului minimal; rata
urinar, indifferent de timpul lichidului este mărită
de la leziune. În cazul copiilor
foarte mici (i.e., <10 kg),
și pacientul este
poate fi necesară evaluat în
administrarea glucozei pentru continuare pentru
a evita hipoglicemia.
Disritmiile cardiace pot fi
depistarea leziunilor
primul semn al hipoxiei și al traumatice.
dereglărilor electrolitice sau
acido-bazice.
Electrocardiografia (ECG)
trebuie efectuată în cazul
dereglărilor de ritm. Acidoza Examinarea
persistentă poate fi cauzată
de intoxicația cu cianuri. În secundară și
cazul în care se suspectează adjuvanții
acest diagnostic, trebuie
consultat un centru de arsuri conexi
sau un centru de control al
intoxicațiilor. Cianura este o
Aspectele cheie ale
toxină care apare în mod
natural și care poate fi
examinării secundare și
inhalată într-un incendiu în adjuvanții aferenți include
spațiu închis. examinarea fizică,
documentarea, analizele
sanguine de bază și x-
rays, menținerea
Capcane circulației periferice în
■■ Imposibilitatea de a arsurile circumferențiale
recunoaște necesitatea ale extremităților,
unui volumului de lichide aplicarea sondei
crescut la pacienții cu nasogastrice, sedarea și
leziuni inhalatorii și la analgizarea, prelucrarea
acei cu traume contuze plăgilor și imunizarea
sau prin strivire, precum antitetanos.
și la pacienții pediatrici
cu arsuri.
238 CAPITOLUL 9   furnizorul trebuie să
Leziunile termice estimeze amploarea și
profunzimea arsurii, să
evalueze leziunile
EXAMINAREA associate și să cîntărească
FIZICĂ pacientul.
Pentru a planifica și dirija
tratamentul pacientului,
DOCUMENTAREA dispare, poate fi prea târziu
pentru a salva mușchii. Astfel,
O fișă de curs sau alt medicii trebuie sa fie
raport care prezintă constienti de semnele unui
tratamentul pacientului sindrom de compartiment:
durere crescută la mișcările
trebuie inițiată când
pasive, senzație de apăsare,
pacientul este admis în
amorțeală, și, în cele din
DU. Această fișă trebuie să urmă, puls distal scăzut. În
însoțească pacientul cînd cazul în care există
este transferat la unitatea preocupări cu privire la un
de arsuri. sindrom de compartiment,
presiunea compartimentului
este ușor de măsurat prin
introducerea unui ac conectat
ANALIZELE DE BAZĂ A
la un tub de presiune (de
PACIENȚILOR CU monitorizare a presiunii
ARSURI MAJORE arteriale sau centrale) în
Obțineți mostre pentru o compartiment. Dacă
hemogramă completă presiunea este >30 mm Hg,
(CBC), test de tip și este indicată escarotomia .
crossmatch/screen, gazele De asemenea, sindromul
sanguine arteriale cu de compartiment poate fi
HbCO, glucoza serică, însoțit de arsuri
electroliți și test de srcină circuferențiale toracice și
abdominale, conducând la
la toate femeile de vârstă
creșterea presiunii inspiratorii
fertilă. Radiografia cutiei
de vârf. De obicei
toracice trebuie efectuată
escarotomiile toracice și
pacienților intubați sau cu abdominale efectuate inferior
suspecție de leziuni prin de liniile axilare anterioare,
inhalare de fum, cu prin incizii incrucișate la
repetarea radiografiei la joncțiunea toracelui și
necesitate. Alte radiografii abdomenului, de obicei,
pot fi indicate pentru ameliorează problema (
evaluarea leziunilor FIGURA 9-6). In caz de
asociate. resuscitare volemică
agresivă,

CIRCULAȚIA
PERIFERICĂ ÎN
LEZIUNILE
CIRCUMFERENȚIALE
ALE EXTREMITĂȚILOR
Obiectivul de evaluare a
circulației periferice la un
pacient cu arsuri este de a
exclude sindromul de
compartiment. Sindromul de
compartiment rezultă în urma
creșterii presiunii în interiorul
unui compartiment care
interferează cu perfuzia
structurilor acelui
compartiment. Pentru o
extremitate, perfuzia
musclulară din cadrul unui
compartiment este principala
preocupare. Deși este
necesară o presiune
compartimentală mai mare
decât tensiunea arterial
sistolică pentru a pierde
pulsul distal de arsură, o
presiune > 30 mm Hg în
interiorul compartimentului
poate duce la necroză
musculară. Odată ce pulsul
 toate
bijuteriil
e de pe
extremit
ățile
pacientu
lui.
■■ Să evalueze
starea circulației
distale, verificarea
prezenței cianozei,
alterarea
reumplerii capilare
și semnelor
neurologice
progresive, cum ar
fi paresteziile și
durere la nivelul
țesuturilor moi
profunde.
Evaluarea pulsului
periferic la
pacienții cu arsuri
este cel mai bine
realizată utilizând
FIGURA 9-6  Doppler
Escarotomie. debitmetru cu
Sindromul de compartiment ultrasunete.
poate fi însoțit de arsuri
circuferențiale toracice și ■■ Amelioreze
abdominale, conducând la circulația
creșterea presiunii inspiratorii compromise prin
de vârf. Escarotomiile escarotomii la un
toracice și abdominale membru ars
efectuate inferior de liniile circumferențial. De
axilare anterioare, prin incizii obicei,
incrucișate la joncțiunea
escarotomiile nu
toracelui și abdomenului, de
sunt necesare în
obicei, ameliorează
problema. primele 6 ore după
leziunea termică.
■■ Deși fasciotomia
este rareori
poate să apară sindrom de
necesară, poate fi
compartiment abdominal,
necesară pentru a
astfel medicii trebuie să
monitorizeze această restabili circulația la
potențială problemă. pacienții cu leziuni
Pentru a menține o scheletice asociate,
circulație periferică la leziuni prin strivire,
pacienții cu arsuri leziuni electrice de
circumferențiale ale înaltă tensiune și
extremităților, medicul arsuri care implică
trebuie: țesuturile
subfasciale.
■■ să
înlăture
unui aparat de aspirație
dacă pacientul prezintă
greață, vome sau
APLICAREA SONDEI distensie abdominală sau
NAZOGASTRICE în cazul în care arsurile
implică mai mult de 20%
Aplicați sonda din totalul BSA. Înainte de
nazogastrică și atașați-o a fi transferat, este
esențial ca un tub gastric
să fie introdus și să fie Arsuri Chimice  239
funcțional la pacienții cu
aceste simptome, pentru
a se evita voma și posibila TETANOS
aspirație.
Determinarea stării de
imunizare tetanice a
pacientului este foarte
importantă. Vezi
Imunizarea Tetanos
(numai versiunea
electronică).

adecvat. Aplicarea
compreselor reci pot
NARCOTICE, cauza hipotermia. Nu
ANALGEZICE ȘI aplicați apă rece
SEDATIVE pacientului cu aruri
extinse (>10% BSA
Pacienții arși severi pot fi totală).
agitați și anxioși datorită
hipoxemiei sau
hipovelimiei decât ANTIBIOTICE
datorită durerii. În
consecință, hypoxemia și NU există nici o indicație
pentru
resuscitarea volemică antibioticoprofilaxie în
inadecvată trebuie perioada precoce post-
gestionate înaintea arsură. Antibioticele
administrării trebuie rezervate pentru
analgezicelor și tratamentul infecției.
sedativelor, care pot
masca semnele
hipoxemiei și
hipovolemiei. CAPCAN
Analgezicele și sedativele
trebuie administrare în E
■■ Imposibilitatea de a
doze mici, dozele
recunoaște dezvoltarea
frecvente numai pe cale sindromului de compartiment.
intravenoasă. Țineți
■■ Imposibilitatea de a efectua în
minte că o simplă mod adecvat escarotomia.
pansare a plăgii poate
■■ Lipsa de recunoaștere a
ameliora durerea. faptului că fasciotomiile sunt
rareori necesare.
■■ Imposibilitatea
ÎNGRIJIREA PLĂGII de a trata o

Arsurile parțiale sunt toxicitate de

dolore când curenții de aer monoxid de carbon.

trec peste suprafețele ■■ Imposibilitatea
arse. Acoperirea blândă a de a asigura o
arsurii cu pansamente analgezie adecvată.
curate ameliorează
durerea și deviază curenții
de aer. Nu rupeți
veziculele sau nu aplicați
un agent antiseptic. Orice
medicament aplicat
trebuie înlăturat înainte
aplicării unui agent
antibacterial local
 contactului, concentrația
Scenariu  n substanței chimice și
cantitatea de agent. Dacă
continuare Debitul pulberea uscată este încă
urinar al pacientului prezentă pe piele, înlăturați-o
înainte de spălarea cu apă. În
crește până la 0.5
caz contrar, spălați imediat
mL/kg odată cu produsul chimic cu cantități
creșterea resuscitării mari de apă, timp de cel puțin
20 până la 30 de minute,
volemice, iar
folosind un duș sau un furtun
radiografia cutiei (n FIGURA 9-7). Arsurile
toracice relevă bazice necesită o spălare mai
îndelungată. Agenții
multiple fracturi neutralizanți nu oferă nici un
costale și o contuzie avantaj asupra lavajului cu
apă, deoarece reacția cu
pulmonară. În urma
agentul de neutralizare poate
discuțiilor cu medical produce el însuși căldură și
coordinator, el este cauzând ulterior

transferat într-un
centru regional de
arsuri

Arsurile
Chimice
Leziunea chimică poate
rezulta în urma expunerii la
acizi, baze și produse
petroliere. În general,
leziunile bazice sunt mai
grave decât cele acide,
deoarece bazele penetrează FIGURA 9-7 Arsură
mai adânc. Înlăturarea rapidă Chimică.Lavajul imediat
a agentului chimic și imediata al substanței chimice cu
îngrijire a plăgii sunt cantități mari de apă, timp
esențiale. Arsurile chimice de cel puțin 20 până la 30
sunt influențate de durata de minute.
240 CAPITOLUL 9  
Leziunile Termice Arsuri
Electrice
leziuni tisulare. Arsurile
Arsurile electrice rezultă
alcaline la nivelul
atunci când o sursă de
ochiului necesită irigarea energie electrică intră în
continuă în timpul contact cu corpul unui
primelor 8 ore după pacient. Corpul poate servi ca
arsura. O canulă de un volum conductor de
calibru mic poate fi energie electrică, iar căldura
fixată în sanțul palpebral generată rezultă în leziuni
pentru irigare. Sunt termice tisulare. Ratele
arsuri chimice specifice diferite de pierdere de
(cum ar fi arsurile de căldură din țesuturi
acid fluorhidric), care superficiale și profunde
necesită o consultare permit pielii supriacente,
relativ normale să coexiste
specializată în unitatea
cu necroza mușchilor
de arsuri.
profunzi. Astfel, arsurile
electrice deseori sunt mai
severe decât acestea apar pe
suprafața corpului,
extremităților și la nivelul
degetelor, care sunt în mod
special predispuse leziunii. În
plus, curentul circulă în
? Pe cine pot
transfera la un
interiorul vaselor sanguine și centru de arsuri?
a nervilor și, prin urmare, Criteriile de transfer
poate provoca tromboza trebuie să fie îndeplinite și
locală și leziuni ale nervilor. procedurile trebuie
Pacienții cu arsuri electrice urmate în transferul
pacienților la centrele de
deseori necesită fasciotomii și
arsuri.
trebuie transferați cît mai
precoce în centrele de arsuri
pe perioada tratamentului.
Tratamentul imediat al
unui pacient cu o arsură
electrică semnificativă
include atenția asupra căilor
aeriene și respiratorii,
stabilirea unei linii
intravenoase într-o
extremitate neimplicată,
monitorizare ECG și plasarea
unui cateter urinar. Energia
electrică poate provoca
aritmii cardiace care pot
necesita comprimări toracice.
În cazul în care nu există
aritmii în primele câteva ore
de la vătămare, monitorizare
prelungită nu este necesară.
Întrucât energia electrică
cauzează contracția forțată a
mușchilor, medicii trebuie să
examineze pacienții pentru
leziuni asociate scheletale și
musculare, inclusiv
posibilitatea leaziunilor
coloanei vertebrale.
Rabdomioliza rezultă în
eliberarea mioglobinei, care
poate provoca insuficiență
renală acută. Nu așteptați
confirmarea de laborator
înainte de instituirea
tratamentului pentru
mioglobinurie. Dacă urina
pacientului este de culoare
închisă, presupuneți prezența
hemocromogenilor în urină.
Administrarea de fluide
trebuie crescută pentru a
asigura o diureză de 100 ml /
oră la adulți sau 2 ml / kg /
oră la copii <30 kg. Acidoză
metabolică trebuie corectată
prin menținerea perfuziei
adecvate.

Transferul
Pacientului
 Copii cu leziuni
termice care sunt
observați în spitale fără
CRITERIILE DE personal calificat sau
TRANSFER echipament pentru a
gestiona îngrijirea
Asociația Americană a
acestora, trebuie
Arsurilor a identificat
transferați într-un centru
următoarele tipuri de
de arsuri cu aceste
leziuni termice, care
capacități
necesită, de obicei
trimiterea la un centru 10. Leziunile termice la
de arsuri: pacienții care vor
Arsuri parțiale și necesita suport
în toată grosime pe special social și
mai mult de 10% BSA emoțional sau
la orice pacient reabilitare de durată,
Arsuri parțiale și în inclusiv cazurile care
toată grosimea care implică suspecție de
implică fața, ochii, maltratare și
urechile, mâinile, neglijare a copilului
picioarele, organele PROCEDURILE DE
genitale, perineul, TRANSFER
precum și celea care
implică pielea la nivelul Transferul oricărui pacient
trebuie să fie coordonată cu
articulațiilor mari
personalul centrului de arsuri.
Arsuri în toată Toate informațiile pertinente
grosimea de orice referitoare la rezultatele
dimensiune, în orice testelor, temperatura, ritmul
grupă de vârstă cardiac, lichidele administrate
și diureză trebuie să fie
Arsuri electrice documentate pe fișa de curs
semnificative, inclusiv de arsură/trauma și trimisă cu
leziunile de fulger (un pacientul. Orice alte
volum semnificativ d informații considerate
ețesuturi subiacente importante de către medic
sunt trimise cu pacientul.
poate fi lezat rezultând
în insuficiență renală
acută și alte
complicații)
CAPCANE
Arsuri chimice ■■ Imposibilitatea de a
semnificative proteja căile respiratorii.
Lziuni inhalatorii ■■ Imposibilitatea de a
Leziuni termice la asigura o documnetație
pacienții cu corespunzătoare de
comorbidități care pot tratament centrului de
complica tratamentul, primire.
prelungi recuperarea
sau afecta mortalitatea
Orice pacient cu
arsuri care are trauma
concomitente prezintă
un risc crescut de
morbiditate și
mortalitate și poate fi
trata inițial într-un
centru de traume până
la stabilizare, înainte de
a fi transferat într-un
centru de arsură
Leziunile la rece: Efecte Tisulare Locale  241

unei boli vasculare

periferice și a rănilor
deschise cresc
gravitatea leziunii.

Scenariu   TIPURI DE
concluzie  LEZIUNI LA
Pacientul RECE

?
necesită un
total de 20 L Cum să
de lichide recunosc o
resuscitative în leziune la rece?
primele 24 de Trei tipuri de leziuni la
rece sunt observate la
ore și s-a
pacienții cu
depistat o traumatisme: frostnip,
fractura degerătură și leziuni
fără congelare.
femurală,
adițional Frostnip
fracturilor Frostnip este cea mai
costale. I s-a ușoară formă de leziuni
efectuat la rece. Aceasta se
caracterizează inițial
multiple grefări
prin durere, paloare și
de piele, în parestezie a părții
cele din urmă afectate ale corpului.
fiind externat Este reversibilă la
reîncălzire și nu
după câteva
conduce la o pierdere
luni. tisulară, cu excepția
unei leziuni repetate pe
parcursul multor ani,
cauzând pierderea
Leziunile la stratului adipos sau
rece: Efecte atrofie.
Locale
Tisulare Degerătură
Degerătura se

?
datorează înghețării
Cum tisulare cu formarea
intracelulară a
afectează frigul cristalelor de gheață,
pacientul meu? ocluziei microvasculare
Gravitatea leziunilor și anoxiei tisulare
la rece depinde de ulterioare ( FIGURA
temperature, durata 9-8). Unele leziuni
de expunere, tisulare pot rezulta în
condițiile de mediu, urma leziunii de
cantitatea reperfuzie în după
îmbrăcămintei reîncălzire. Degerătura
protective, precum și este clasificată în
de starea generală a gradul I, II, III, IV
pacientului. conform profunzimii
Temperaturile mai leziunei.
scăzute, imobilizarea, Degerătură
expunerea de gradul I:
prelungită, Hiperemie și
umiditatea, prezența
edem fără
necroza pielii
Degerătură de
gradul II: formare de
vezicule largi, clare
associate cu
hiperemie și edem cu
necroză parțială a
pielii

FIGURA 9-8 
Degerătură.Dege
rătura este datorată
înghețării tisulare cu
formarea intracelulară
a cristalelor de
gheață, ocluzie
microvasculară și
anoxie tisulară
ulterioară. Unele
leziuni tisulare pot
rezulta datorită
leziunilor de
reperfuzie post
reîncălzire.

Degerătură de
gradul III: apare
necroza tisulară a
pielii și țesutului
subcutnat, de obicei
cu formarea
veziculelor
hemoragice
Degerătură de
gradul IV: necroză
totală a pielii,
incluzând mușchii și
oasele cu gangrenă
Deși partea
afectată a corpului
este de obicei initial
dură, rece, albă și
amorțită, aspectul
leziunii deseori se
modifică în timpul
tratamentului. În ocluziei vasculare.
plus, regimul inițial Piciorul de tranșee sau
de tratament este piciorul de imersiune la
aplicabil pentru toate rece (sau mâna) descrie
o leziune fără congelare
gradele de injurie, iar
a mâinilor sau
clasificarea inițială
picioarelor, de obicei, la
este deseori inexactă soldați, marinari și
din punct de vedere pescari, care rezultă din
al prognosticului. Prin expunerea pe termen
urmare, unele lung la condiții de
autorități clasifică pur umiditate și de
și simplu degerăturile temperaturi mai mari de
ca profunde sau congelare (de la 1.6°C
superficiale. la 10°C sau de la 35°F
la 50°F). Cu toate că
întregul picior poate
Leziuni fără apărea negru,
congelare distrugerea țesuturilor
Leziunea fără congelare profunde poate să nu fie
se datorează prezentă. Alternarea
deteriorării vasospasmul arterial și
microvasculare vasodilatarea are loc,
endoteliale, stazei și țesuturile afectate inițial
fiind reci și amorțite,
242 CAPITOLUL 9 Treatment trebuie să
 Leziunile Termice fie imediat pentru a
scădea durata
congelării tisulare,
apoi progresând spre deși reîncălzirea nu
hipertermie în 24-48 trebuie efectuată
de ore. dacă există riscul
Cu hiperemie, apare reînghețării. Hainele
o senzație dureroasă strâmte, umede
de arsură și trebuie înlocuite cu
disestezie, precum și pături calde, iar
leziuni tisulare pacientului trebuie să
caracterizate prin
i se administreze
edem, vezicule,
lichide fierbinți per
roșeață, echimoze și
os, în cazul în care el
ulcerații. Pot apărea
sau ea poate să bea.
complicații precum
Puneți partea
infecție locală,
vătămată în apă
celulită, limfangită și
circulantă de 400C
gangrenă. Atenția
(104°F), până când
cuvenită igienei
va fi roză și se
piciorului poate
reperfuzează (de
preveni apariția
obicei, în termen de
majorității acestor
20 până la 30
leziuni.
minute). Acest lucru
se realizează cel mai
bine într-un cadru
MANAGEMENTU
staționar într-un
L bazin mare, cum ar fi
DEGERĂTURILO un rezervor cu bule
R ȘI de aer. Evitați căldura
LEZIUNILOR uscată și nu fricționați
FĂRĂ sau masați zona.
CONGELARE Reîncălzirea poate fi
extrem de dureroasă,

? Cum tratez
leziunile la rece?
și analgezicele
adecvate (narcotice
pe cale intravenoasă)
sunt esențiale. Se
recomandă
monitorizarea
cardiacă în timpul
reîncălzirii. nicotina și alți agenți
vasocontrictori
trebuie excluși.
Îngrijirea Plăgilor
Contragreutățile sunt
Locale de
interzise până la
Degerătură diminuarea
Scopul îngrijirii ranei edemului. Numeroși
după degerături adjuvanți au fost
este de a păstra încercat într-un efort
țesutul deteriorat de a restabili
prin prevenirea alimentarea cu sânge
infecției, evitând a țesutului lezat la
deschiderea rece. Din nefericire,
veziculelor majoritatea sunt
neinfectate, ridicând ineficienți. Blocada
zona afectată, care simpaticului
este lăsată deschisă (simpatectomie,
la aer. Țesutul droguri) și agenții
afectat trebuie să vasodilatatorii, în
fie protejat printr-un general, nu s-au
cort sau leagăn și ar dovedit utile în
trebui să fie evitate modificarea istoriei
punctele de naturale a leziunii la
presiune. rece acute. Heparina
Doar rareori and oxigenul
pierderea de lichid hiperbaric, de
este suficient de asemenea, nu au
masivă pentru a reușit să
necesita o demonstreze un
resuscitare cu fluide beneficiu substanțial
intravenoase, cu de tratament.
toate că pacienții pot Dextranii cu greutate
fi deshidratați. moleculară mică au
Profilaxia tetanică prezentat unele
depinde de starea de beneficii în timpul
imunizare tetanică a fazei de reîncălzire la
pacientului. modelele de animale.
Antibioticele Agenții trombolitici
sistemice nu sunt au arătat, de
indicate în mod asemenea, unele
empiric, dar sunt promisiuni.
rezervate pentru Cu toate leziunile
infecții identificate. la rece, estimările de
Plăgile trebuie profunzime și de
păstrate curate, iar extindere a leziunii
veziculele tisulare, de obicei, nu
neinfectate lăsate sunt corecte până
intacte timp de la 7 când demarcarea
până la 10 zile pentru este evidentă. Acest
a oferi un pansament lucru necesită
biologic steril pentru adesea câteva
a proteja epitelizarea săptămâni sau luni
subiacentă. Tutunul, de observație.
Debridarea
chirurgicală precoce
sau amputația sunt
rareori necesare, cu
excepția apariției agrava
infecției și sepsisului. coagulopatia.
Semnele
hipotermiei și
tratamentul
CAPC acesteia sunt
ANE explicate mai
■■ Imposibilitatea de a detaliat în
reîncălzi rapid zona Apendicele B:
afectată. Hipotermia și
■■ Debridarea Leziunile Termice.
excesivă a
țesuturilor cu
viabilitate incertă.

Leziunile la
rece: Hipotermia
Sistemică

Pacienții cu
traumatisme sunt, de
asemenea, sensibili la
hipotermie și orice
grad de hipotermie la
pacienții cu
traumatisme poate fi
dăunător. La pacienții
cu traumatisme,
hipotermie trebuie
considerată ca fiind
orice temperatura de
bază sub 36°C
(96,8°F) și hipotermie
severă este orice
temperatură internă
sub 32°C (89,6° F).
Hipotermia este
comună în leziunile
severe, dar pierderea
în continuare a
temperaturii de bază
poate fi limitată doar
prin administrarea
intravenoasă de
lichide și sânge cald,
expunerea judicioasă
a pacientului, precum
și menținerea unui
mediu cald. Evitarea
hipotermiei
iatrogene în timpul
expunerii și
administrarea de
lichide este
importantă,
deoarece
hipotermia poate
 REZUMATUL CAPITOLULUI 243

Rezumatul Capitolului
Regula lui nouă este un ghid util și practic pentru a determina gradul de arsură.
Suprafața corporală diferă în mod considerabil pentru copii. Capul sugarului sau copilului mic
reprezintă o proporție mai mare din suprafață, iar extremitățile inferioare reprezintă o
proporție mai mică decât la un adult.

Leziunile asociate pot fi susținute în timp ce victima încearcă să scape de foc și leziunile
cauzate de explozii pot duce la leziuni interne sau fracturi (de exemplu, leziuni ale sistemului
nervos central, miocardic, pulmonar si leziuni abdominale).

Măsurile imediate de salvare a vietii la pacienții cu arsuri includ recunoașterea leziunii

prin inhalare și intubarea endotraheală ulterioară, precum și aplicarea rapidă a terapiei cu
lichide intravenoase. Gestionare precoce a pacienților cu leziuni la rece include inițierea
ABCDE-ului de resuscitare; identificarea tipului și extinderii leziunei la rece; măsurarea
temperaturii de bază a pacientului; inițierea unei fișe de îngrijire-curs a pacientului; și
inițierea rapidă a tehnicilor de reîncălzire.

Trebuie acordată atenție problemelor speciale, unice în cazul leziunilor termice.

Intoxicația cu monoxid de carbon trebuie suspectată și identificată. Arsuri circumferențiale
pot necesita escarotomie. Arsuri chimice necesită îndepărtarea imediată a îmbrăcămintei,
precum și irigarea abundentă, pentru a preveni continuarea lezării. Arsurile electrice pot fi
asociate cu mionecroză ocultă extinsă. Pacienții care mențin leziunile termice prezintă un
risc de hipotermie. Analgezia judicioasă nu trebuie trecută cu vederea.

Asociația Americană a Arsurilor a identificat tipuri de arsuri, care necesită, de obicei,

trimiterea la un centru de arsuri: principii de transfer sunt similare celor când pacienții
nu au arsuri, dar includ o evaluare corectă a dimensiunii și profunzimii arsurii
pacientului.
244 CAPITOLUL 9   Leziunile Gentilello LM, Jurkovich GJ,
Termice Moujaes S. Hypothermia and injury:
thermodynamic principles of
prevention and treatment. In: Levine B,
ed. Perspectives in Surgery. St. Louis:
Quality Medical; 1991.
BIBLIOGRAFIE
Graves TA, Cioffi WG, McManus
Cioffi WG, Graves TA, McManus WF, et WF, et al. Fluid resusci-tation of infants
al. High fre-quency percussive ventilation and children with massive thermal
in patients with inhalation injury. J Trauma injury. J Trauma 1988;28:1656-1659.
1989;29:350-354. Gunning K, ed. Burns Trauma
Danzl D, Pozos R, Auerbach P, et al. Handbook. 5th ed. Liver-pool, UK:
Multicenter hypo-thermia survey. Ann Liverpool Hospital Department of
Emerg Med 1987;16:1042-1055. Trauma Services; 1994.

Demling HR. Burn care in the Halebian P, Robinson N, Barie P, et

immediate resuscitation period. Section al. Whole body oxy-gen utilization during
III, Thermal injury. In: Wilmor DW, ed. carbon monoxide poisoning and
Scientific American Surgery. New isocapneic nitrogen hypoxia. J Trauma
York: Scientific Ame-rican; 1998. 1986;26:110-117.

Edlich R, Change D, Birk K, et al. Cold 10. Haponik EF, Munster AM, eds.
injuries. Compr Ther 1989;15(9):13-21. Respiratory Injury: Smoke
Inhalation and Burns. New York:
Gentilello LM, Cobean RA, Offner PJ, et McGraw-Hill; 1990.
al. Continuous arteriovenous rewarming:
rapid reversal of hypothermia in critically ill 11. Herndon D. ed. Total Burn Care.
patients. J Trauma 1992;32(3):316-327. 3rd ed. Philadelphia, PA: Saunders;
2007.
12. Jacob J, Weisman M, Rosenblatt S, et
al. Chronic pernio: a historical
perspective of cold-induced vascular
disease. Arch Intern Med
1986;146:1589-1592.
13. Jurkovich GJ. Hypothermia in the trauma
patient. In: Maull KI, Cleveland HC,
Strauch GO, et al., eds. Advan-ces in
Trauma. Vol. 4. Chicago: Yearbook;
1989:11-140.
14. Jurkovich GJ, Greiser W, Luterman A, et
al. Hypother-mia in trauma victims: an
ominous predictor of survival. J Trauma
1987;27:1019-1024.
15. Lund T, Goodwin CW, McManus WF, et al.
Upper airway sequelae in burn patients
requiring endotracheal intuba-tion or
tracheostomy. Ann Surg 1985;201:374-
382.
16. Mills WJ Jr. Summary of treatment of
the cold inju-red patient: frostbite
[1983 classic article]. Ala Med
1993;35(1):61-66.
17. Moss J. Accidental severe hypothermia.
Surg Gynecol Obstet 1986;162:501-
513.
18. Mozingo DW, Smith AA, McManus WF,
et al. Chemical burns. J Trauma
1988;28:642-647.
19. O’Malley J, Mills W, Kappes B, et al.
Frostbite: general and specific
treatment, the Alaskan method. Ala
Med 1993;27(1):pullout.
20. Perry RJ, Moore CA, et al. Determining
the approximate area of burn: an
inconsistency investigated and
reevalu-ated. BMJ 1996;312:1338.
21. Pruitt BA Jr. The burn patient: I. Initial
care. Curr Probl Surg 1979;16(4):1-55.
22. Pruitt BA Jr. The burn patient: II. Later
care and complications of thermal
injury. Curr Probl Surg 1979;16(5):1-
95.
23. Reed R, Bracey A, Hudson J, et al.
Hypothermia and blood coagulation:
dissociation between enzyme activity and
clotting factor levels. Circ Shock
1990;32:141-152.
24. Saffle JR, Crandall A, Warden GD.
Cataracts: a long-term complication of
electrical injury. J Trauma 1985;25:17-
21.
25. Schaller M, Fischer A, Perret C.
Hyperkalemia: a prog nostic factor
during acute severe hypothermia.
JAMA 1990;264:1842-1845.
26. Sheehy TW, Navari RM. Hypothermia.
Ala J Med Sci 1984;21(4):374-381.
27. Stratta RJ, Saffle JR, Kravitz M, et al.
Management of tar and asphalt
injuries. Am J Surg 1983;146:766-769.