Anexa 3

Domnule Director General,

Subsemnatul____________________________________________________ cu domiciliul

în localitatea______________________________ str.___________________________ nr. ______

bl._______ sc.______ et. _____ ap._____ nr. telefon __________________ legitimat cu C.I. / B.I.

seria ___ nr. __________ eliberat de ______________________ CNP _______________________

* reprezentant al ________________________________________________________ cu sediul în

localitatea ______________________________ str.___________________________ nr. ______

bl._______ sc.______ et. _____ ap._____ nr. telefon ___________________ înregistrat în

Registrul Comerţului sub numărul J ___ / _______/_________, C.U.I. ______________________.

solicit eliberarea:

 ACORD DE FURNIZARE apă potabilă

 ACORD DE PRELUARE ape uzate la reţeaua de canalizare
 scop menajer
 alte scopuri ___________________________________________________________
imobilul/construcţia/instalaţia este situată în localitatea ____________________,

str._________________________ nr. ______ bl._______ sc.______ et. _____ ap._____

Depun anexat următoarele documente:

 Cerere
 Copie C.I. / B.I.
 Actul de proprietate sau împuternicire dată de proprietar
 Nomenclator stradal
 Cod Unic de Înregistrare (C.U.I.) – (Agenţi Economici) Copie*
 Aviz Mediu (Agenţi Economici)*
 Certificat Constatator privind activităţile desfăşurate (Agenţi Economici)*

Semnătura, Data
(L.S)*
___________________ ___________________
Domnului Director General al Companiei de Apă Olt S.A. Slatina
* Se completează doar de Agenţii economici