INFECŢIILE

TRACTULUI URINAR
 DEFINIŢIE

• infecţia tractului urinar este definită ca şi prezenţa

şi multiplicarea bacteriilor în tractul urinar,
asociate cu un răspuns specific din partea gazdei
• bacteriuria reprezinta eliminarea urinară a
bacteriilor
• bacteriuria semnificativă > 100.000 unităţi
formatoare de colonii bacteriene (cfu) /ml (din
aceeaşi specie bacteriană), în două probe
consecutive de urină
 DEFINIŢIE

CRITERIILE ITU
Femei: ITU acute necomplicate
 > 103 cfu/ml- cistita acuta
 > 104 - 105 cfu/ml - pielonefrita acuta
 > 105 cfu/ml- femei asimptomatice
Barbati
 > 105 cfu/ml
Pacienti cateterizati
● > 105 cfu/ml- asimptomatici
● > 102 cfu/ml- simptomatici
[Nicolle LE. In Brenner and Rector’s The Kidney, 2012]
 EPIDEMIOLOGIE

• ITU reprezinta una din cele mai frecvente boli

infectioase la om si cea mai comuna infectie
nososcomiala in lumea dezvoltata
• se estimeaza ca 40-50% din femei si 5% din barbati vor
dezvolta o infectie de tract urinar in cursul vietii
• ITU reprezinta peste 1 milion de spitalizari si $1.6
billion cheltuieli medicale pe an in SUA
[Nicolle LE. In Brenner and Rector’s The Kidney, 2012]
 EPIDEMIOLOGIE

• incidenţă mare
• incapacitate fizică
• implicaţii financiare
• în SUA peste 7.000.000 de consultaţii/an la medicul de familie
 CLASIFICARE

• ITU NECOMPLICATE
• cistita
• pielonefrita acută
• bacteriuria asimptomatică
• ITU COMPLICATE
• obstrucţia tractului urinar
• diabetul zaharat
• rinichiul transplantat
• sarcina
• bolile imunologice şi metabolice
 CLASIFICARE
ITU RECURENTE
 ITU recurente - ≥2 infectii in 6 luni sau ≥3 infectii in
decurs de 1 an
 RECĂDERI
 reapariţia bacteriuriei cu acelaşi germene la
2 săptămâni după oprirea tratamentului care a
dus la sterilizarea iniţială a urinii
 REINFECŢII
 reapariţia bacteriuriei cu un germene diferit la
peste 2 săptămâni după oprirea tratamentului care
a dus la sterilizarea iniţială a urinii

[Nicolle LE. In Brenner and Rector’s The Kidney, 2012]

 CLASIFICARE
 ITU ACUTE
 ITU CRONICE
 ITU JOASE
 cistita
 uretrita
 prostatita
 ITU INALTE
 pielonefrita (acută sau cronică)
 abcesul renal sau perirenal
 ITU SIMPTOMATICE SAU ASIMPTOMATICE
 ITU COMPLICATE CU SEPTICEMIE- UROSEPSIS
 ETIOLOGIE
 Escherichia Coli
 cel mai frecvent implicat în ITU, fiind decelat
la 75%-85% din cazuri (spitalizate şi
ambulatorii)
 B. Proteus
 ITU complicate
 factori obstructivi
 Klebsiella
 ITU complicate
 ITU necomplicate
 ETIOLOGIE
ALTI GERMENI
 Enterobacteriaceae
 Pseudomonas aeruginosa
 Streptococcus faecalis
 Staphylococcus aureus, saprophyticus şi
epidermidis
 Neisseria gonorrhoeae

 GERMENI MAI RAR IMPLICATI

 Citrobacter, Yersinia, Acinetobacter,
Nocardia, Serratia, Morganella, germeni
anaerobi
ETIOLOGIE
 MYCOPLASMA
 Mycoplasma hominis şi Ureaplasma urealyticum
 CHLAMIDIA TRACHOMATIS
 INFECŢII CU FUNGI
 Candida albicans
 VIRUSURI
 adenovirusuri; Echo virus; polyoma virus;
cytomegalovirus; herpes simplex virus
 ASOCIAŢII
 95% dintre ITU sunt cauzate de un singur
germen; doar o mică parte dintre ITU sunt
produse de o asociaţie de germeni→factori
obstructivi
PATOGENEZA
calea hematogenă (bacteriile sunt
prezente în circulaţie)
calea ascendentă (uretra, vezica
urinară, uretere)
calea limfatică este improbabil
implicată în patogeneză
PATOGENEZA
CALEA HEMATOGENĂ
 3% din ITU
 obstrucţia tractului urinar
 leziuni traumatice ale rinichiului
CALEA ASCENDENTĂ
 bacteriile din organele genitale externe şi
rect
 bacteriile care colonizează uretra
posterioară şi vaginul
 flora periuretrală
PATOGENEZA
CALEA ASCENDENTĂ
persoane cu viaţă sexuală activă
obstrucţia tractului urinar
 litiaza renală
 adenom de prostată
 obstacole intrinseci (stenoze, tumori ale
tractului urinar)
 compresiune extrinsecă (tumori, vase
polare)
PATOGENEZA
 AFECŢIUNI NEUROLOGICE
 vezică neurogenă
 afecţiuni medulare
 traumatisme medulare
 scleroză multiplă
 diabet zaharat
PATOGENEZA
sondă vezicală
reflux vezico-ureteral
sarcină
valve ureterale incompetente
cateterizare
MECANISME DE APARARE
ALE TRACTULUI URINAR
VEZICA URINARĂ
 clearance hidrokinetic
 substanţe bacteriostatice
 sistem antibacterian eficient- epiteliul vezical
 fagocitoza- polimorfonuclearele şi monocitele
 glicoproteina Tamm-Horsfall (uromucoid) de
care se ataşează bacteriile, fiind apoi eliminate
în urină
[Nicolle LE. In Brenner and Rector’s The Kidney, 2012]
INTERACŢIUNEA
GAZDĂ - AGENT PATOGEN
 fimbrii/pili- vezica urinară si tractul urinar au receptori
bacterieni specifici- aderenţă bacteriana prin
fimbrii/pili- E. Coli
 adezine fibrilare - germenii Gram- pozitivi
 proteine globulare - în jurul corpului bacterian
 forte electrostatice şi interacţiuni hidrofobice cu
uroepiteliul
 biofilmul bacterian
 flagelul bacterian
 sisteme de achizitionare a fierului- siderofore
 ureaza- Proteus mirabilis şi Proteus vulgaris
[Nicolle LE. In Brenner and Rector’s The Kidney, 2012]
INTERACŢIUNEA
GAZDĂ - AGENT PATOGEN
E.Coli-pili/fimbrii
- aderenţă bacteriana la uroepiteliu
●tip1(Fim H)-sensibili la manoza
●tip2 (Fim P)-nu sunt blocati de manoza, se fixeaza de
receptorii P unde recunosc partile alfa 2 Gal (1- 4) beta D
Gal (receptori care au structura antigenelor de grup
sanguin P)
●antigenul K-rezistenta la fagocitoza
●antigenele O
●aerobactinul
●enterobactinul
●hemolizina
[Nicolle LE. In Brenner and Rector’s The Kidney, 2012]
INTERACŢIUNEA
GAZDĂ - AGENT PATOGEN
Biofilmul
• formarea biofilmului permite organismelor unicelulare sa
adopte un mod de viata multicelular temporar, in care
comportamentul de grup faciliteaza supravietuirea in medii
nefavorabile
• ceea ce a fost definit anterior ca formarea unei comunitati de
microorganisme atasate de o suprafata se accepta actual ca si
un proces complex de dezvoltare multifactorial si dinamic

[Pratt and Kolter 1998; O’Toole et al. 2000;

Prigent-Combaret et al. 2001; Parsek and Singh 2003;
Lenz et al. 2008; Monds and O’Toole 2009]
 INTERACŢIUNEA
GAZDĂ - AGENT PATOGEN
Biofilmul
• acest proces de remodelare altereaza expresia moleculelor de
suprafata, utilizarea nutrientilor si factorii de virulenta,
echipand bacteriile cu proprietati care permit supravietuirea
lor in conditii nefavorabile
[Whiteley et al. 2001; Schembri et al. 2003;
Stanleyet al. 2003; Bagge et al. 2004; Beloin et al. 2004;
Vuong et al. 2004; Lenz et al. 2008; ZhangandMah 2008; Klebensbergeret al.
2009]

• in interiorul biofilmului, bacteriile sunt invelite intr-o matrice

extracelulara produsa de bacterii, aceasta reprezentand 90%
din biomasa
[Flemming, Wingender 2010]
 INTERACŢIUNEA
GAZDĂ - AGENT PATOGEN
Sisteme de achizitionare a fierului

• E.Coli, ca toate bacteriile Gram-negative, trebuie sa

achizitioneze fier in interiorul gazdelor lor vertebrate pentru a
se replica si a produce boala
• UPEC prezinta receptori membranari de suprafata pentru a
prelua ferri-siderophorele si fierul din compozitia hemului
[Erin C, et al. Infect Immun 2011, vol 79, 3]
 INTERACŢIUNEA
GAZDĂ - AGENT PATOGEN
Sisteme de achizitionare a fierului

• speciile care determina bacteriuria asimptomatica, intrucat nu

poseda sau prezinta mutatii ale factorilor clasici de virulenta ai
UPEC, precum fimbriile, exprima sisteme de achizitie ale
fierului, necesare captarii de fier in cursul colonizarii tractului
urinar
[Roos, V.,et al. Infect Immun 2006; 74:615–624]

• susele de UPEC produc 4 tipuri de siderophore: enterobactinul,

salmochelin, hydroxamate aerobactin, si yersiniabactin, un tip
de siderophor mixt
[Henderson, J. P., et al. PLoS Pathog, 2009]
INFECŢIILE TRACTULUI
URINAR SUPERIOR
IMUNITATEA CELULARĂ
 leucocitele polimorfonucleare
 macrofagele
 interacţiunea bacterie - celule
 microorganismele sunt distruse la nivelul
ţesutului renal
 afectare severă mediată prin intermediul
radicalilor liberi de oxigen eliberaţi de bacterii
 limfocitele B şi T
[Nicolle LE. In Brenner and Rector’s The Kidney, 2012]
INFECŢIILE TRACTULUI
URINAR SUPERIOR
IMUNITATEA UMORALĂ
 producţie locală intrarenală
şi sistemică de anticorpi (IgA secretor şi IgG )
●proteina Tamm-Horsfall
 opsonizare bacteriană(IgA, IgG)
 fagocitoză
 sistemul complementului
 fibronectina plasmatică(opsonizare)
 sinteza locală de citokine(IL6, IL8)
[Nicolle LE. In Brenner and Rector’s The Kidney, 2012]
INFECŢIILE TRACTULUI
URINAR SUPERIOR
MECANISMELE AUTOIMUNE
 anticorpii acţionând împotriva
bacteriilor pot reacţiona încrucişat cu
ţesutul renal
 procese independente care duc la
afectare renală continuă, evoluând
progresiv chiar şi după eradicarea ITU
[Nicolle LE. In Brenner and Rector’s The Kidney, 2012]
FACTORII FAVORIZANŢI AI ITU

 diabetul zaharat
 afecţiunile neurologice ale tractului urinar
 obstrucţia
 refluxul vezico-ureteral
 calculii
 anomaliile structurale ale tractului urinar
 factorii iatrogeni
 sarcina
 FACTORII FAVORIZANŢI
AI ITU
 HTA esentială
 hiperuricemia
 nefrocalcinoza
 hipopotasemia
 nefropatia analgezică
 radiaţiile
 glomerulonefritele
 LAR
 reziduul vezical
 disfuncţiile imunologice
 LOCALIZAREA ITU

METODE NON-INVAZIVE
 simptome clinice
ITU înalte - febră, dureri lombare
ITU joase - polakiurie, disurie,
tenesme vezicale
 LOCALIZAREA ITU
METODE NON-INVAZIVE
 markeri ai ITU înalte
 cilindrii leucocitari
 cilindrii hialini
 proteinuria
 bacterii învelite în anticorpi
 anticorpi împotriva serotipurilor de E.Coli
 scăderea capacităţii de concentrare renale
 Ac împotriva glicoproteinei Tamm-Horsfall
  2 microglobulina urinară
  lizozimul urinar şi N-acetil-glucozaminidaza
urinară
 modificări urografice pelvi-caliceale
METODE INVAZIVE
 metoda spălăturilor vezicale (Fairley)
ITU INALTA

IMMUNOFLUORESCENTA (IgA, IgG)

PIELONEFRITA ACUTĂ
 inflamaţie microbiană acută a rinichiului
 condiţii favorizante
 obstrucţia
 cateterizarea tractului urinar
TABLOU CLINIC
 febra (38-39C)
 frisoane
 dureri lombare
 cefalee
 greţuri
 vărsături
 polakiurie
 disurie
 algurie
 piurie
 Giordano pozitiv
 PN ACUTĂ

EXAMEN DE URINĂ
 leucociturie
 hematurie
 proteinurie tubulară (1g/24 ore)
 cilindrii leucocitari
 sediment urinar - floră abundentă, bacili
Gram-negativi, coci
 urocultură –pozitivă (E.Coli- 85-90%; Fim P)
BIOLOGIC
 hemoculturi pozitive-10-20%
 ↑ VSH
 leucocitoză
 ↑ fibrinogen
 ↑ proteina C reactivă
FUNCŢIA RENALĂ
 ↓ capacitatea de concentrare
 ↓ osmolaritatea urinară
 ↓ densitatea urinară
INVESTIGAŢII RADIOLOGICE
 RADIOGRAFIA -rinichi măriţi, calculi
 UROGRAFIA -rinichi măriţi, complicaţii
obstructive
ECOGRAFIA
 rinichi măriţi, parenchim hipoecogen
 microabcese/abcese renale
 factori obstructivi- dilatare pielo-caliceală
ECOGRAFIA CU SUBSTANTA DE
CONTRAST ECOGRAFICA-CEUS
(contrast-enhanced ultrasound)-abcese renale
INVESTIGAŢII RADIOLOGICE

 CT-multislice
 RMN
 rinichi măriţi
 microabcese/abcese renale, perirenale
 factori obstructivi- dilatare pielo-caliceală
EXAMEN MORFOPATOLOGIC

MACROSCOPIC
 rinichimăriţi simetric, cu capsula sub
tensiune şi mici abcese subcapsulare
 zone supurative triunghiulare cu arii de
inflamaţie intensă, extinzându-se de la
medulară spre corticală
 hiperemie pielo- caliceala cu mici
sufuziuni hemoragice
EXAMEN MORFOPATOLOGIC
MACROSCOPIC
EXAMEN MORFOPATOLOGIC

MICROSCOPIC
 infiltrat interstiţial intens cu leucocite
polimorfonucleare localizate în tubi şi
în jurul tubilor
 glomerulii sunt de regulă indemni
EXAMEN MORFOPATOLOGIC
MACROSCOPIC
FORME CLINICE
 forma comună
 PNA complicată cu LAR
 PNA cu septicemie
 PNA care poate mima urgenţă abdominală
 PNA asimptomatică sau
oligosimptomatică (la vârstnici)
 PNA la pacienţii diabetici
 PNA în sarcină
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

 pneumonia
 colecistita
 apendicita
 pancreatita acută
 infecţiile pelvine acute
 tuberculoza renală
 uropatia obstructivă
 GNA
 infarctul renal
 tromboza de venă renală
EVOLUŢIE
 bună
 ameliorare clinică şi biologică
semnificativă în decurs de câteva
zile
 evoluţie mai îndelungată în prezenţa
factorilor obstructivi
COMPLICAŢII

septicemia
şocul septic
LAR
necroza papilară
abcesul renal
perinefrita
pionefroza
PROGNOSTIC
 favorabil
 rezervat
 factoriobstructivi
 septicemia
 teren imunodeprimat
PIELONEFRITA CRONICĂ

 un proces inflamator cronic al

rinichiului şi pielonului
TABLOU CLINIC
 istoric de cistită sau episoade recurente de
pielonefrită acută
 contact sexual, sarcină, manevre iatrogene,
factori obstructivi, diabet zaharat, GNC, HTA

SIMPTOME SISTEMICE
 astenie, dispepsie, paloare, febră, splenomegalie
TABLOU CLINIC

SIMPTOME LOCALE
 dureri lombare
 disurie
 polakiurie
 algurie
EXAMEN OBIECTIV
 manevra Giordano pozitivă unilateral sau
bilateral
 hipertensiune arterială
BIOLOGIC
 VSH leucocitoza
  fibrinogen anemia
  proteina C reactivă ± retenţie azotată
  2 globuline
   globuline
EXAMEN DE URINĂ
 leucociturie
 cilindrii leucocitari
 sediment Addis-Hamburger : >2000 leucocite/min
 proteinuria tubulară ( 1 g/24h)
 bacteriurie semnificativă >100.000 ufc/ml
 imunofluorescenţa bacteriilor urinare
 ↑sodiu şi potasiu urinar (nefrită cu pierdere de sare)
 INVESTIGAŢII RADIOLOGICE

 RADIOGRAFIE RENALĂ SIMPLĂ

 calcificări în interiorul sistemului colector sau al
rinichiului
 UROGRAFIE
 rinichi
reduşi de volum, inegali (diferenţa >1.5 cm),
calice deformate in ‘maciuca’ sau aplatizate
 PIELOGRAFIE RETROGRADĂ
 obstrucţie

 CISTOGRAFIE
 tumori vezicale maligne sau benigne,
reflux vezico-ureteral
 ARTERIOGRAFIE
 arteriole cu lumen redus
 ALTE INVESTIGAŢII IMAGISTICE
ECOGRAFIE
 rinichi de dimensiuni inegale, cu contur neregulat,
 ecodensitate crescută şi neomogenitatea
parenchimului renal
 calculi renali
 dilatarea sistemului pielo-caliceal

CT/RMN
 abcese renale
 tumori renale
 chiste renale
 abcese perirenale
 ALTE INVESTIGAŢII IMAGISTICE

SCINTIGRAMA RENALĂ CU GALLIUM 67

focare supurative
NEFROGRAMA IZOTOPICĂ CU TC99M-DTPA ,
I 131 HIPPURAN
afectarea fluxului plasmatic renal şi întârzierea
secreţiei şi excreţiei substanţei de contrast
 MORFOPATOLOGIE
MACROSCOPIC

fibroza segmentară a rinichiului care include atât

corticala cât şi medulara
cicatricile
plate sau bombate când sunt vizualizate
dinspre suprafaţa capsulară
cu demarcare strictă de parenchimul
înconjurător
 MORFOPATOLOGIE
MACROSCOPIC
MORFOPATOLOGIE
MACROSCOPIC
MORFOPATOLOGIE
MICROSCOPIE OPTICĂ

aspect nespecific
focal
modificările majore sunt tubulo-interstiţiale
atrofie tubulară- aspect pseudo-tiroidian
fibroza interstiţială
glomeruli
modificări minime sau colaps
modificări vasculare
MORFOPATOLOGIE
MICROSCOPIE OPTICĂ
MORFOPATOLOGIE
MICROSCOPIE OPTICĂ
DIAGNOSTIC
istoric de ITU recurente, pe o perioadă de 3 luni
simptome sistemice
simptome locale
examen de urină
teste ale funcţiei renale
investigaţii radiologice şi alte investigaţii imagistice
manevre urologice specifice
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
TBC RENAL
cultura urinii pe medii Löwenstein pentru bacili
acidofili
tehnica radimetrică Bactec(masurarea CO2 produs
de bacterie prin metabolizarea acidului palmitic)
urografie
 dilatarea sistemului pielo-caliceal
 aspectul “mâncat de molii” al calicelor mici
 stricturi ureterale
 vezică cu capacitate mică
PNC poate fi asociată cu TBC renal
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
GLOMERULONEFRITA CRONICĂ

hipertensiune arterială de la debut

hematurie
proteinurie de tip glomerular (>1.5- 2g/24h)
ambii rinichi micşoraţi simetric
fără modificări caliceale
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
NEFROSCLEROZA HIPERTENSIVA
istoric de hipertensiune arterială
sediment urinar sărac în leucocite şi
eritrocite
urocultura sterilă
rinichii egal reduşi de volum
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
HIPERTENSIUNEA RENO-VASCULARA
●debut brusc, inainte de 30 ani sau dupa 50 ani
●HTA foarte severa
●urografie
●arteriografie
●nefrograma izotopica
●↑renina plasmatica
PIELONEFRITA ACUTA
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

RINICHI POLICHISTIC
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

RINICHI POLICHISTIC
 FORME CLINICE
 forma comună, neobstructivă
 forma obstructivă
 PNC cu hipertensiune arterială secundară
 PNC asociată cu afectări tubulare selective
 nefrita cu pierdere de sodiu
 nefrita cu pierdere de potasiu
 nefrita cu pierdere de apă
 FORME CLINICE

 PNC asociată cu alte afecţiuni

 nefropatia analgezică
 nefropatia kaliopenică
 diabetul zaharat
 guta
 nefroscleroza hipertensiva
 GNC
 transplantul renal
 hipertensiunea arterială esenţială
 EVOLUŢIE
 episoade acute recurente, însoţite de
episoade de inactivitate a bolii
 forma obstructivă evoluează rapid
spre BCR terminală
 forma neobstructivă evoluează
progresiv spre BCR
COMPLICAŢII
 necroza papilară
 hipertensiunea arterială
 litiaza renală
 BCR std 1-5
BACTERIURIA ASIMPTOMATICĂ
PREVALENŢA

 nou-născuţi - < 1%  3% la prematuri

 preşcolari - 0,8% fetiţe şi 0,2% băieţi
 şcolari - 1,2% feţite şi 0,04% băieţi
 femei < 60 de ani - 5%
 sarcină - 4-7% (screening obligatoriu din
sapt 12-16 de sarcina)
 BACTERIURIA ASIMPTOMATICĂ
afecţiunile prostatei şi manevrele
instrumentale la nivelul tractului urinar cresc
prevalenţa
vârstnicii
diabetul zaharat
alte afecţiuni renale
GNC
nefropatia diabetică
boala polichistică renală
PNC
pacienţi sondaţi vezical cronic
BACTERIURIA ASIMPTOMATICĂ
tranzitoriesau persistentă
evoluează spre remisiune totală fără
tratament specific
factori obstructivi - ITU cronică - BCR
în sarcină necesită tratament specific
pentru a preveni evoluţia spre ITU
simptomatică
 CISTITA
DEFINIŢIE
infecţia
vezicii urinare produsă de diferiţi
germeni
PREVALENŢA
1% din numărul total de consultaţii la
medicul de familie în SUA
mai frecventă la femei decât la barbaţi
ETIOLOGIE CISTITA
E.Coli (Fim H)
Proteus mirabilis
Klebsiella
Enterococcus
Staphylococcus saprophyticus
virusuri
fungi
mycoplasma
factori fizici
factori chimici
procese inflamatorii de vecinătate
 CISTITA
PATOGENEZA

microrganisme cu originea în vagin,

tegumentele perineale şi în intestin pot
ascensiona la nivelul vezicii prin uretră
sau prin organele de vecinătate
 CISTITA
FACTORI FAVORIZANŢI

 constipaţie
 contact sexual
 aport scăzut de lichide
 micţiuni rare
 temperaturi scăzute
 CISTITA ACUTĂ
inflamaţia
acută a vezicii urinare
TABLOU CLINIC
 polakiurie
 disurie
 nicturie
 dureri hipogastrice
 urină tulbure
 oligurie
 hematurie
 febra absentă (exceptie-cistita
hemoragica)
 CISTITA ACUTA
INVESTIGAŢII DE LABORATOR
EXAMEN DE URINĂ
 leucociturie
 celuleepiteliale vezicale
 hematii
 floră

UROCULTURA > 100.000 UFC/ml

absenţa bacteriilor acoperite de anticorpi
hematurie macroscopica rar - cistita hemoragică
proteinuria şi cilindrii urinari absenţi
CISTOSCOPIE
 mucoasa vezicală congestivă
 CISTITA ACUTA
EVOLUŢIE
remisiune completă la 90% din cazuri
FORME CLINICE
forma comună
cistita hemoragică acută
cistita emfizematoasă
cistita recurentă
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
litiaza vezicală
tumori vezicale
 CISTITA CRONICĂ

ETIOLOGIE
E.Coli
Staphylococcus saprophyticus
streptococci grup D
mycobacterium tuberculosis
 CISTITA CRONICĂ
PATOGENIE
FACTORI FAVORIZANŢI
factori obstructivi
 calculi vezicali
 adenom de prostată
 stricturi uretrale
procese inflamatorii de vecinătate
 CISTITA CRONICĂ
TABLOU CLINIC
 polakiurie, disurie, urini tulburi şi dureri în etajul abdominal
inferior
 perioadele asimptomatice alternează cu cele simptomatice

INVESTIGAŢII
 CISTOGRAFIE
 ECOGRAFIE
 CISTOSCOPIE
FORME CLINICE
 cistita
cronică recurentă; cistita interstiţială; cistita
tuberculoasă
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
 litiaza vezicală, tumori vezicale, corpi străini
TRATAMENTUL
INFECŢIILOR
TRACTULUI
URINAR
TRATAMENT ADJUVANT
NESPECIFIC
 dieta normocalorică
  aportul de lichide
 aport normal de sodiu
 micţiuni la interval de 2-3 ore
 acidifierea urinii
 ampicilina
 acidul nalidixic
 nitrofurantoinul
 penicilina G
 meticilina
 tetraciclinele
TRATAMENT ADJUVANT
NESPECIFIC
 alcalinizarea urinii
 sulfonamide
 aminoglicozide
 cefalosporine
 carbenicilina
 sucul de extract de merisor- proantocianidinele
inhiba ireversibil expresia fimbriilor P ale
E.Coli- Urisan
 Uroval-Manosa- factor antiadeziune lectine
E.Coli
 TRATAMENT ADJUVANT NESPECIFIC
• extractul de cranberry contine cantitati variabile de fructoza,
proantocianidine, flavonoizi si antocianine
• proantocianidinele izolate din fructul de merisor (cranberry) sunt
formate predominant din unitati de epicatechine cu cel putin o legatura
de tip A
• legatura de tip A reprezinta o caracteristica structurala importanta a
activitatii anti-aderenta bacteriana
• proantocianidinele de tip A previn aderenta suselor de E.Coli
uropatogen dotat cu fimbrii P la celulele uroepiteliale in vitro
[Howell AB. Mol Nutr Food Res. 2007; 51:732–7;
Uberos J et al Microbiology Insights 2011:4 21–27 5, 6]

• proantocianidinele din extractul de cranberry au actiune impotriva

formarii biofilmului in ITU cu Pseudomonas aeruginosa
[Ulrey RK, et al. BMC Complementary and Alternative Medicine 2014; 14:499]

[
TRATAMENT ADJUVANT NESPECIFIC

• spre deosebire de agentii bactericizi, utilizarea agentilor care

impiedica aderenta bacteriana (URISAN®) duce la atenuarea
selectiei de suse rezistente care sunt diluate si eliminate
odata cu susele sensibile, intrucat viabilitatea ambelor tipuri
de suse nu este afectata
 TRATAMENT ADJUVANT NESPECIFIC
Pili
● compusi anti-adezivi in extractul de cranberry
• mecanisme anti-adezive: modificare a potentialelor zeta
[Habash MB, et al. Colloids Surf B 2000; 13-17]

• modificari ale formei bacteriene, de la bacil la forme elongate,

dupa culturi pe medii cu continut de extract de cranberry
[Ahuja S, et al. J Urol 1998; 159: 559-562]

• lungimea medie a fimbriei HB101pDC1 a E.Coli a scazut de la

148nm la 48nm dupa tratament cu extract de cranberry care ar fi
contribuit la scaderea adeziunii bacteriene
[Liu Y,et al. Proceedings of the 232nd ACS National Meeting, San Francisco, 2006]
 TRATAMENT ADJUVANT NESPECIFIC
Pili

Merisorul schimba proprietatile fizicochimice ale suprafetelor

E.Coli si adeziunea cu celulele uroepiteliale

• extractul de cranberry impiedica legarea bacteriei de receptorul

UC
[Liu Y, et al. Colloids and Surfaces B:Biointerfaces 2008; 65: 35-42]
 TRATAMENT ADJUVANT NESPECIFIC
Biofilm

• PAC inhiba eficient aderarea bacteriilor si formarea biofilmului

bacterian
• Extractul de merisor poate modifica hidrofobicitatea
suprafefetelor si formarea biofilmului E. COLI dependent de
caracteristicile mediului de cultura

[Uberos J et al., Microbiology Insights 2011:4 21–27]

 TRATAMENT ADJUVANT NESPECIFIC
Mecanismele de transport a fierului
• producerea de siderofore reprezinta un factor de urovirulenta
al E.Coli izolata de la pacientii cu ITU
[Vagrali MA, Indian J Pathol Microbiol, 2009; 52(1):126-7]
• administrarea de extract de cranberry interfereaza
semnificativ cu timpul de dublare al UFC de E.Coli
• altereaza expresia genelor asociate cu transportul fierului, cu
enzimele esentiale cu rol metabolic si cu sinteza adenozin
trifosfatului(ATP) si a fumarat hydratazei in culturi
• capacitatea proanthocianidinelor de chelare a fierului,
constituent major din extractul de cranberry
[Lin B, et al. Biofactors 2011; 37(2):121-30]
 TRATAMENT ADJUVANT NESPECIFIC

• PAC induc reducerea extrema de fier disponibil catre susele de

UPEC la nivelul tractului urinar
• proanthocianidinele si anthocianidinele sunt absorbite in cea mai
mare parte in sistemul circulator si transportate in urina in forma
intacta
[Manach, C., et al. Am. J. Clin. Nutr. 2005; 81:S230–S242;
McGhie, T. et al. J. Agric. Food Chem. 2003;51:4539–4548;
Ohnishi, R., et al. Biosci. Biotechnol. Biochem. 2006; 70:1681–1687]

• bazat pe modificari in expresia genetica, PAC induc limitarea

accesului fierului spre bacterie
• formarea de complexe PAC-Fe confirma faptul ca PAC actioneaza ca
si chelatori de fier
[Hidalgo G,et al. Applied And Environmental
Microbiology 2011, Vol. 77: 4]
 SCHEME TERAPEUTICE
 tratament în doză unică
 terapie de scurtă durată (7-14 zile)
 terapie de lungă durată
 regim profilactic
 regim supresiv pe termen lung
 alegerea antibioticului - conform cu
sensibilitatea bacteriană
 antibiograma-informaţii despre cel mai indicat
antibiotic
 DOZA UNICĂ
INFECŢIILE TRACTULUI URINAR INFERIOR
avantaje
 costuri scăzute
 efecte secundare reduse
 oferă posibilitatea de a localiza sediul infecţiei
medicamente uzuale p.o.
trimethoprim-sulphamethoxazol
nitrofurantoin
fluorochinolone
fosfomicina
beta-lactamine
nu sunt recomandate – ITU inalte, obstrucţii, diabet
zaharat, sarcină, ITU recurente, pacienţi necomplianţi
TERAPIA DE SCURTĂ DURATĂ
7-14ZILE în faza acută a ITU înalte
medicamente uzuale
nitrofurantoin
trimethoprim-sulphamethoxazol
cefalosporine (p.o., i.v.)
acidul nalidixic
fluorochinolone (p.o., i.v.)

urocultura devine sterilă în 24 - 72 de ore

 TRATAMENTUL DE LUNGĂ DURATĂ
 ITU complicate- infectii prostatice, chiste renale
 ITU recurente care apar la scurt timp după
întreruperea tratamentului
 medicamente utilizate frecvent
 trimethoprim-sulphamethoxazolul
 nitrofurantoin
 acidul nalidixic
 fluorochinolone
 cefalosporine
 amoxicilina
săptămâni şi în condiţii speciale poate fi continuat
 6-12
până la 6 luni
REGIMUL SUPRESIV PE TERMEN LUNG
 ITU recurente
 doze mici de antibiotice administrate seara, în
scopul de a supresa flora urinară şi ocazional pentru
sterilizarea urinii
 cel puţin 6 luni (sau chiar mai mult)
 calculi infectaţi
 prostatita cronică
 femei cu ITU recurente
 medicamente
nitrofurantoin
trimethoprim-sulphamethoxazol
fluorochinolone
 poate duce la apariţia de colonii bacteriene
rezistente la antibiotice
 REGIMURI PROFILACTICE
 doze mici de antibiotic seara pentru a preveni
infecţiile sau recăderile după o cură completă a
ITU sau pentru a opri multiplicarea bacteriană în
urină
TREI TIPURI DE PROFILAXIE
 profilaxie pe termen scurt- manevre urologice
 profilaxie ocazională- act sexual (trimethoprim-
sulphamethoxazol, nitrofurantoin, fluorochinolone, cefalexin)
 profilaxie continuă, pe termen lung, regimul
principal utilizat în practică pentru 6-12 săptămâni,
până la 6 luni - un an
 litiaza renala, ITU repetate, reflux vezico-ureteral,
vezica neurogena
 TRATAMENTUL BACTERIURIEI
ASIMPTOMATICE
 bacteriuria asimptomatică necomplicată nu
necesită tratament
 terapia specifică este indicată în bacteriuria
asimptomatică complicată
 indicatii absolute
 sarcină
 pacienti care vor fi supusi manevrelor urologice
 indicatii relative
 fetiţe
 femei cu ITU recurente
 rinichi unic
 pacienţi imunodeprimaţi
 funcţie renală alterată
 diabet zaharat
 boală polichistică renală
[Nicolle LE. In Brenner and Rector’s The Kidney, 2012]
TRATAMENTUL CISTITEI ACUTE
 tratament în doză unică
 nitrofurantoin
 trimethoprim-sulphamethoxazol
 fluorochinolone (ciprofloxacina, norfloxacina,
levofloxacina)
 betalactamine (cefalosporine, amoxicilina)
 terapie de 3 zile
 trimethoprim-sulphamethoxazol
 fluorochinolone
 betalactamine
 pivmecillinam
 doxicilina
 5-7 zile de terapie- condiţii favorizante pentru
ITU
 nitrofurantoin
 trimethoprim-sulphamethoxazol
 fluorochinolone
 betalactamine
 extract de merisor (cranberry)- proantocianidinele inhiba
aderenta pililor de tip P ai E.Coli la uroepiteliu
 TRATAMENTUL CISTITEI
CRONICE
 faza acută, 5-7 zile de terapie
 dacă acest tratament nu înlătură
simptomatologia - încă 5-7 zile de
tratament
 fluorochinolone
 cefalosporine de generaţia 3-a
 terapie de lungă durată - până la 6
săptămâni - factori favorizanţi care nu pot
fi înlăturaţi
 la pacienţii care nu răspund la antibiotice,
instilaţii intravezicale cu nitrat de argint
 TRATAMENTUL
PIELONEFRITEI ACUTE
 tratament de urgenţă
urocultura
hemocultura
coloraţia Gram
 tratamentul se începe înaintea
rezultatului uroculturii, care defineşte
agentul etiologic şi sensibilitatea la
antibiotic
 trebuie introdus în urgenţă la cazurile la
care urocultura nu este realizabilă
datorită condiţiilor improprii de laborator
 TRATAMENTUL
PIELONEFRITEI ACUTE
PIELONEFRITA ACUTĂ NECOMPLICATĂ
 terapieorală
 pacienţi internaţi sau ambulator
trimethoprim-sulphamethoxazol
acid nalidixic
fluorochinolone
ciprofloxacina
norfloxacina
ofloxacina
levofloxacina
[Nicolle LE. In Brenner and Rector’s The Kidney, 2012]
 TRATAMENTUL
PIELONEFRITEI ACUTE
PIELONEFRITA ACUTĂ NECOMPLICATĂ
 terapieparenterală
 pacienţi internaţi
fluorochinolone(ciprofloxacina,
levofloxacina)
aminoglicozide
carbameneme
piperacilina/tazobactam
[Nicolle LE. In Brenner and Rector’s The Kidney, 2012]
 TRATAMENTUL
PIELONEFRITEI ACUTE
PIELONEFRITA ACUTĂ COMPLICATĂ

 terapie antimicrobiană intravenoasă

 în spital
 pacienţi imunodeprimati
 pacienţi cu obstrucţii sau afecţiuni digestive

MEDICAMENTE
 betalactamine (cefalosporine, amoxicilina)
 aminoglicozide (gentamicina, amikacina,
netilmicina)
 asociaţii ale acestora
 chinolone- iv,3 zile,apoi oral,14 zile
 TRATAMENTUL
PIELONEFRITEI ACUTE

ASOCIERI DE ANTIBIOTICE

 cefalosporine + aminoglicozide
 cefalosporine + fluorochinolone
 fluorochinolone + aminoglicozide
 TRATAMENTUL
PIELONEFRITEI ACUTE
 forme necomplicate -10-14 zile
 forme complicate - 14-21 zile
 infecţii persistente cu recăderi -
tratament profilactic - 6-12 luni
 TRATAMENTUL
PIELONEFRITEI ACUTE
 uroculturile devin sterile în 24-72 ore de
tratament
 alternative terapeutice după aflarea rezultatului
uroculturii
 continuarea terapiei
 alegerea unor medicamente specifice
 dacă simptomele dispar- tratamentul trebuie
continuat
 după terminarea terapiei, control la
2 săptămâni, 6 săptămâni şi 6 luni
 TRATAMENTUL PIELONEFRITEI
ACUTE LA BĂRBAŢI
 factori obstructivi
 diabet zaharat
 imunosupresie
 infecţii prostatice
trimethoprim-sulphamethoxazol +
aminoglicozide
ciprofloxacina, levofloxacina +/-
aminoglicozide
tratament antimicrobian supresiv de lungă
durată
prostatectomie
 TRATAMENTUL UROSEPSEI
 tratamentul ar trebui început cât mai timpuriu,
înaintea obţinerii rezultatelor de laborator
 uroculturi
 hemoculturi
 coloraţie Gram
 cefalosporine+aminoglicozide
 fluorochinolone +/- aminoglicozide sau
cefalosporine
 carbapeneme +/- aminoglicozide (+vancomicina
in formele cu abcese renale)
 imipenem
 meropenem
 ertapenem
 măsuri de terapie intensivă şi tratament specific
în cazul instalării insuficienţei multiple de
organe
 TRATAMENTUL ITU CU
GERMENI DE ORIGINE
NEPRECIZATĂ
 când există obstrucţia tractului urinar
urocultura poate rămâne sterilă
 antibiotice cu spectru larg
 trimethoprim-sulphamethoxazol
 nitrofurantoin
 acid nalidixic
 ampicilina
 aminoglicozide
 fluorochinolone
 cefalosporine
TRATAMENTUL ITU RECURENTE
TRATAMENTUL RECĂDERILOR
 factori favorizanţi ai recăderilor
 localizarea ITU
 stări imunodeprimate
 măsuri suportive
 medicamente
 trimethoprim-sulphamethoxazol
 nitrofurantoin
 fluorochinolone
 durata tratamentului : 4-6 săptămâni
 prelungit până la 6 luni în ITU cu factori obstructivi
 TRATAMENTUL
ITU RECURENTE

TRATAMENTUL REINFECŢIILOR
 reinfecţii izolate - terapia în doză unică
 reinfecţii frecvente - 3 - 6 luni de terapie
 trimethoprim-sulphamethoxazol
 nitrofurantoin
 fluorochinolone
 TRATAMENTUL ITU

 Chlamydia, Mycoplasma şi Ureaplasma urealyticum

 tetracicline
 doxycicline
 macrolide

 Trichomonas
 metronidazol

 Candida Albicans
 ketoconazol
 fluconazol
 instilaţii intravezicale cu amfotericina B
 TRATAMENTUL ITU ÎN
SARCINĂ
 antibiotice fără toxicitate fetală şi maternă
 prezenţa medicamentului în spaţiul lărgit
extracelular matern
 ITU simptomatice, ca şi bacteriuria
asimptomatică, necesită tratament adecvat
pentru a preveni întârzierea creşterii fetale şi
prematuritatea (amoxicilina, amoxicilina/acid
clavulanic, cefalosporine- cefuroxim axetil, cefixim)
 ITU recurente – regim profilactic în doză mică
cu nitrofurantoin sau cefalexin
[Nicolle LE. In Brenner and Rector’s The Kidney, 2012]
 TRATAMENTUL ITU ÎN
SARCINĂ
ANTIBIOTICE CONSIDERATE SIGURE
penicilina
ampicilina
amoxicilina
cefalosporinele
eritromicina
clindamicina
carbapenemele
nitrofurantoin
 TRATAMENTUL ITU ÎN
SARCINĂ
ANTIBIOTICE CONTRAINDICATE
cloramfenicol
tetraciclina
rifampicina
streptomicina
trimethoprim-sulphamethoxazolul
chinolonele
 TRATAMENTUL ITU ÎN
SARCINĂ
ANTIBIOTICE CARE POT FI UTILIZATE
CU PRECAUŢIE (trimestrul 2)
aminoglicozidele
vancomicina
sulfonamidele
metronidazol
izoniazida
etambutolul
 IMUNOTERAPIA ÎN ITU
modulează răspunsul imun împotriva
microorganismelor
creşte apărarea imună
VACCINURI
 Uro-Vaxom-vaccin anti-E.Coli
 vaccinuri obţinute din germeni proveniţi din
urina pacienţilor cu ITU
 vaccinuri conţinând fimbrii de E.Coli
 vaccinuri polimicrobiene
 PERSPECTIVE ÎN TERAPIA ITU

 blocanţii receptorilor uroepiteliali pentru

fimbrii
 lactobacilii
 carbenoxolona stimulează sinteza unui strat de
mucus pe uroepiteliu
 inactivarea hemolizinei produsă de E.Coli
 imunizare cu fimbrii purificate de E.Coli