CAPITOLUL 18 Teoriile de dezvoltare și comportamentale

Domeniul pediatriei este dedicat pentru a optimiza creșterea și dezvoltărea fiecărui copil.  Pediatrii
necesită cunoașterea creșterii normale, a dezvoltării și a comportamentului pentru a monitoriza în mod
eficient progresul copiilor, pentru a identifica întârzierile sau anomaliile în dezvoltare, pentru a ajuta la
obținerea serviciilor necesare și pentru consilierea părinților și îngrijitorilor. Familiarizarea cu teoriile
comportamentului sănătății poate ajuta la îndrumarea pacienților și a familiilor în gestionarea bolilor și
îngrijirea sănătății. 

Modelul biopsihosocial și cadrul ecobiodezvoltării: modele de dezvoltare

Modelul medical presupune că un pacient prezintă semne și simptome, iar un medic se concentrează pe
diagnosticarea și tratarea bolilor organismului. Acest model neglijează aspectul psihologic al unei
personae. În modelul biopsihosocial, sistemele societale și comunitare sunt simultan luate în
considerare, împreună cu sistemele mai proximale care alcătuiesc persoana și mediul persoanei.

Molecula—Organite—Celula—Organ/Sistem ne organe—Sistem nervos—Persoana—Doua personae—

Familia—Comunitatea—Cultura/Subcultura—Societatea—Natiunea-- Biosfera

Odată cu progresele în neurologie, genetică (inclusiv epigenetică), biologie moleculară și științele

sociale, un model mai precis,  a apărut cadrul ecobiodezvoltării.  Acest cadru subliniază modul în care
ecologia copilăriei (mediile sociale și fizice) interacționează cu procesele biologice. Nivelurile toxice de
stres, afectează individul prin modificarea expresiei genice, fără modificarea secvențelor de. AND Aceste
modificările epigenetice, cum ar fi metilarea ADN-ului și acetilarea histonei, sunt influențate de
experiențele de viață timpurii (mediul).  Răspunsurile la stres pot produce modificări în structura și funcția
creierului, ceea ce duce la întreruperea mecanismelor de coping ulterioare.  Aceste schimbări vor
produce efecte de lungă durată asupra sănătății și bunăstării individului și pot fi transmise generațiilor
viitoare.

Plasticitatea neuronală permite sistemului nervos central să reorganizeze rețelele neuronale ca răspuns
la stimularea mediului, atât pozitive, cât și negative.  O supraproducție de precursori neuronali duce în
cele din urmă la aproximativ 100 de miliarde de neuroni în creierul adult.  Fiecare neuron dezvoltă în
medie 15.000 de sinapse la vârsta de 3 ani.  În timpul copilăriei timpurii, se păstrează sinapsele pe căile
frecvent utilizate, în timp ce cele mai puțin utilizate se atrofiază, procedeu denumit „tăiere”.  Modificările în
forța și numărul sinapselor și reorganizarea circuitelor neuronale joacă, de asemenea, un rol important în
plasticitatea creierului.  Creșterea sau scăderea activității sinaptice determină creșteri persistente sau
scăderi ale puterii sinaptice.  Astfel experiența (mediul) are un efect direct asupra proprietăților fizice și
deci funcționale ale creierului.  Copiii cu talente și temperamente diferite (deja o combinație de genetică și
mediu) provoacă mai mulți stimuli din mediile lor (diferite).

 Experiența timpurie este deosebit de importantă, deoarece învățarea se desfășoară mai eficient pe căile
sinaptice stabilite.
Experiențele traumatice timpurii modifică expresia mediatorilor de stres (în special axa hipotalamică-
hipofizară-suprarenală) și a neurotransmițătorilor, ceea ce duce la modificări în structura și funcția
creierului.  Aceste efecte pot fi persistente, ceea ce duce la modificări și disfuncții în răspunsul la stres
de-a lungul vieții.  Stresul cronic are efecte negative asupra funcțiilor cognitive, inclusiv memoria și
reglarea emoțională.  Experiențele pozitive și negative nu determină rezultatul final, ci schimbă
probabilitățile influențând capacitatea copilului de a reacționa adaptiv la stimulii viitori.  Plasticitatea
creierului continuă până în adolescență, cu dezvoltarea ulterioară a cortexului prefrontal, care este
important în luarea deciziilor, planificarea viitoare și controlul emoțional;  neurogeneza persistă la vârsta
adultă în anumite zone ale creierului. 

Influențe biologice
Influențele biologice asupra dezvoltării includ genetica, expunerea intrauterină la teratogeni, efectele
negative pe termen lung ale greutății scăzute la naștere (morbidități neonatale plus rate crescute de
obezitate la debut la adulți, boli coronariene, accident vascular cerebral, hipertensiune arterială și diabet
de tip 2)  , boli postnatale, expunere la substanțe periculoase și maturizare. Studiile arată în mod constant
că ereditatea reprezintă aproximativ 40% din variația IQ și în alte trăsături de personalitate, cum ar fi
sociabilitatea și dorința de noutate, în timp ce mediul partajat reprezintă alte 50%. Orice boală cronică
poate afecta creșterea și dezvoltarea, direct sau prin schimbări în alimentație, parentalitate, prezența la
școală sau interacțiuni între colegi. 

Pe lângă modificările fizice de dimensiune, proporțiile corpului și forța, maturizarea aduce modificări
hormonale.  Diferenția sexuală, atât somatică cât și neurologică, începe intrauterin.  Atât stresul cât și
hormonii reproductivi afectează dezvoltarea creierului, precum și comportamentul pe parcursul
dezvoltării.  Producția de steroizi de către gonadele fetale duce la diferențe în structurile creierului între
bărbați și femei. 

Temperamentul descrie variațiile individuale stabile, care apar timpuriu în dimensiunile

comportamentale, incluzând emoționalitatea (plânsul, râsul, scârțâitul), nivelul activității, atenția,
sociabilitatea și persistența.  Teoria clasică propune 9 dimensiuni ale temperamentului (tabelul 18.1). 
Aceste caracteristici duc la 3 constelații comune: (1) copilul ușor, foarte adaptabil, care are cicluri
biologice regulate;  (2) copilul dificil, care este inflexibil, supărat și ușor frustrat;  și (3) copilul încetinit de
încălzire, care are nevoie de timp suplimentar pentru a se adapta la noile circumstanțe.  De asemenea,
apar diferite combinații ale acestor grupuri.  Temperamentul a fost mult timp descris ca fiind biologic sau
„moștenit”. Gemenii monozigotici sunt apreciați de părinți ca temperamental similari mai des decât
gemenii dizygotici. Estimările de ereditate sugerează că diferențele genetice reprezintă aproximativ 20-
60% din variabilitatea temperamentului în  populație. Restul variației este atribuit mediului copilului.
Stresul prenatal matern și anxietatea sunt asociate cu temperamentul copilului, eventual prin hormoni de
stres. Cu toate acestea, anumite polimorfisme ale genelor specifice moderează influența stresului matern
asupra temperamentului copilului.  ușor frustrat, temător sau iritabil poate provoca reacții parentale
negative, ceea ce face ca acești copii să fie și mai susceptibili la comportamente parentale negative și la
o adaptare slabă la adversitate

Conceptul de temperament poate ajuta părinții să înțeleagă și să accepte caracteristicile copiilor lor fără
să se simtă responsabili pentru că i-au provocat. Problemele comportamentale și emoționale pot apărea
atunci când caracteristicile temperamentale ale copiilor și ale părinților sunt în conflict.  De exemplu, dacă
părinții care țin un program neregulat au un copil care nu este ușor adaptabil, dificultățile de
comportament sunt mai probabile decât dacă copilul are părinți care au rutine previzibile. 

Influențe psihologice: atașament și contingență

Influența mediului pentru creșterea copilului domină majoritatea modelelor actuale de dezvoltare. 
Bebelușii din spitale și orfelinate, lipsiți de oportunități de atașament, au deficite de dezvoltare severe. 
Atașamentul se referă la o tendință determinată biologic a unui copil mic de a căuta apropierea de
părinte în perioadele de stres și, de asemenea, de relația care permite copiilor atașați în siguranță să-și
folosească părinții pentru a restabili un sentiment de bunăstare după o experiență stresantă. 
Răspunsurile contingente la gesturile non-verbale creează fundamentul pentru atenția și reciprocitatea
împărtășite, care sunt critice pentru limbajul și dezvoltarea socială ulterioară.  Copiii învață cel mai bine
când noile provocări sunt doar ceva mai dificile decât ceea ce au stăpânit deja. Forțele psihologice, cum
ar fi problemele de atenție sau tulburările de dispoziție, vor avea efecte profunde asupra multor aspecte
ale vieții unui copil mai mare. 

Factorii sociali: sistemele familiale și modelul ecologic

 Teoria sistemelor familiale recunoaște că indivizii din sistem adoptă roluri implicite.  Deși ordinea
nașterii nu are efecte pe termen lung asupra dezvoltării personalității, în cadrul familiilor membrii își
asumă roluri diferite.  Un copil poate fi problematic, în timp ce altul este negociatorul, iar altul este liniștit. 
Modificările în comportamentul unei persoane afectează fiecare alt membru al sistemului;  rolurile se
schimbă până la găsirea unui nou echilibru.  Nașterea unui nou copil, atingerea unor repere de
dezvoltare, cum ar fi mersul independent, debutul fricilor nocturne și moartea unui bunic sunt toate
schimbări care necesită renegocierea rolurilor în cadrul familiei și au potențialul unei adaptări sau
disfuncții sănătoase. 

Unirea conceptelor: modelul tranzacțional, riscul și rezistența

Modelul tranzacțional propune ca statutul unui copil în orice moment al timpului să funcționeze în
interacțiunea dintre influențele biologice și sociale.  Influențele sunt bidirecționale: factori biologici, cum ar
fi temperamentul și starea de sănătate, ambii afectează mediul de creștere a copilului și sunt afectați de
acesta.  Un sugar prematur poate plânge puțin și poate dormi perioade lungi;  părintele depresiv al
copilului poate întâmpina acest comportament, instituind un ciclu care duce la o alimentație slabă și la o
creștere inadecvată.  Eșecul copilului de a prospera poate consolida sentimentul de eșec al părintelui. 
Într-o etapă ulterioară, impulsivitatea și neatenția asociată cu subnutriția precoce, prelungită poate duce
la un comportament agresiv.  Cauza agresiunii în acest caz nu este prematuritatea, subnutriția sau
depresia maternă, ci interacțiunea tuturor acestor factori.  Dimpotrivă, copiii cu factori de risc biologic pot
face totuși bine dezvoltarea dacă mediul de creștere a copilului este de susținere.Bebelușii prematuri cu
dovezi electroencefalografice ale imaturității neurologice pot avea un risc crescut de întârziere cognitivă. 
Acest risc poate fi realizat numai atunci când calitatea interacțiunii părinte-copil este slabă.  Atunci când
interacțiunile părinte-copil sunt optime, prematuritatea prezintă un risc redus de dizabilitate de
dezvoltare. 

Stresul și anxietatea în sarcină sunt asociate cu probleme cognitive, comportamentale și emoționale la

copil.  Stresul precoce poate avea efecte asupra îmbătrânirii mediate de scurtarea lungimii telomerilor. 
Copiii care cresc în sărăcie prezintă mai multe niveluri de risc de dezvoltare. Copiii mamelor adolescente
sunt, de asemenea, la risc.

  Rezistența este capacitatea de a rezista, de a se adapta și de a se recupera.  Există mai mulți factori
de rezistență care pot fi modificați: o apreciere sau o perspectivă pozitivă;  creșterea părinților, sănătate
mintală maternă adecvată, abilități bune de îngrijire de sine și rutine constante ale gospodăriei;  și o
înțelegere a traumelor.  Istoriile personale ale copiilor care depășesc sărăcia includ adesea cel puțin un
adult de încredere (părinte, bunic, profesor) cu care copilul are o relație specială, de susținere, strânsă. 

Teoriile clasice ale etapelor dezvoltării

La baza teoriei freudiene stă ideea de impulsuri centrate pe corp (sau în linii mari, „sexuale”); sănătatea
emoțională atât a copilului, cât și a adultului depinde de rezolvarea adecvată a acestor conflicte. Deși
ideile freudiene  au fost puse în suspiciune, au deschis ușa către teoriile ulterioare ale dezvoltării.
Erikson a reformat etapele lui Freud în ceea ce privește personalitatea emergentă. Simțul încrederii de
bază a copilului se dezvoltă prinnegocierea nevoileâor.  Pe măsură ce copiii progresează prin aceste
etape psihosociale, diferite probleme devin evidente.  Este previzibil ca un copil mic să fie preocupat de
stabilirea unui sentiment de autonomie, în timp ce un adolescent târziu poate fi mai concentrat pe
stabilirea unor relații semnificative și a unei identități profesionale.  Erikson a recunoscut că aceste etape
apar în contextul așteptărilor societății din vestul Europei;  în alte culturi, problemele primare pot fi destul
de diferite. 

Teorii cognitive
Dezvoltarea cognitivă se înțelege cel mai bine prin opera lui Piaget.  Un element central al lucrării lui
Piaget este faptul că cogniția schimbă calitatea, nu doar cantitatea.  În timpul etapei senzorimotor,
gândirea unui sugar este legată de senzații imediate și de capacitatea copilului de a manipula obiectele. 
Conceptul de „în” este încorporat în actul unui copil de a pune un bloc într-o cană.  Odată cu sosirea
limbajului, natura gândirii se schimbă dramatic;  simbolurile iau tot mai mult locul obiectelor și acțiunilor.
Piaget a descris modul în care copiii își construiesc activ cunoștințele pentru ei înșiși prin procesele
legate de asimilare (luând experiențe noi conform schemelor existente) și acomodare (creând noi
modele de înțelegere pentru a se adapta la noile informații).  În acest fel, copiii reorganizează continuu și
activ procesele cognitive. 
Conceptele de bază ale lui Piaget au rezistat bine.  Provocările au inclus întrebări despre calendarul
diferitelor etape și măsura în care contextul poate afecta concluziile despre stadiul cognitiv.  Înțelegerea
copiilor despre cauză și efect poate fi considerabil mai avansată în contextul relațiilor dintre frați decât în
manipularea și percepția obiectelor neînsuflețite.  La mulți copii, gândirea logică apare cu mult înaintea
pubertății (chiar și la copii mici), vârsta postulată de Piaget.  O importanță incontestabilă este focalizarea
lui Piaget asupra cogniției ca subiect al studiului empiric, universalitatea progresiei etapelor cognitive și
imaginea unui copil ca interpretarea activă și creativă a lumii. 
Opera lui Piaget are o importanță deosebită pentru pediatri din 3 motive: (1) Observațiile lui Piaget
oferă o perspectivă asupra mai multor comportamente nedumerite de la început, cum ar fi exacerbarea
comună a problemelor de somn la vârsta de 9 și 18 ani;  (2) Observațiile lui Piaget se pretează adesea la
o replicare rapidă în birou, cu puțin echipament special;  și (3) interogarea deschisă, bazată pe activitatea
lui Piaget, poate oferi informații despre înțelegerea copiilor despre boală și spitalizare. 
Bazat pe dezvoltarea cognitivă, Kohlberg a dezvoltat o teorie a dezvoltării morale în 6 etape, din
frageda copilărie până la vârsta adultă.  Primul simț al dreptului și greșitului preșcolarilor este egocentric,
motivat de controale aplicate extern.  În etapele ulterioare, copiii percep egalitatea, corectitudinea și
reciprocitatea în înțelegerea interacțiunilor interpersonale prin prisma perspectivei.  Cei mai mulți tineri
vor atinge etapa a 4-a, moralitatea convențională, până la mijlocul până la adolescența târzie.  Teoria de
bază a fost modificată pentru a distinge moralitatea de convențiile sociale.  În timp ce gândirea morală
are în vedere interacțiunile interpersonale, justiția și bunăstarea umană, convențiile sociale sunt
standardele de comportament convenite, în particular, unui grup social sau cultural.  În cadrul fiecărei
etape de dezvoltare, copiii sunt ghidați de preceptele de bază ale comportamentului moral, dar pot lua în
considerare și standardele locale, cum ar fi codul vestimentar, comportamentul la clasă și așteptările la
întâlnire.  Studii suplimentare au demonstrat chiar o oarecare protomoralitate la sugari. 

Teoria comportamentului
Această perspectivă teoretică se distinge prin lipsa de preocupare pentru experiența interioară a
copilului. Unicul său accent se concentrează pe comportamente observabile și factori măsurabili care, fie
crește sau scade frecvența cu care apar aceste comportamente.  Nu sunt implicate etape;  copiii, adulții
și, într-adevăr, animalele răspund în același mod.  În forma sa cea mai simplă, orientarea behavioristă
afirmă că comportamentele care sunt întărite apar mai frecvent;  comportamentele care sunt pedepsite
sau ignorate apar mai rar. 
Punctele forte ale teoriei comportamentale sunt simplitatea, aplicabilitatea largă și favorabilitatea
verificării științifice.