HIRURGIA

Chirurgia reprezintă cel mai vechi tratament al cancerelor care pana in urma cu
cateva decenii a fost si singurul tratament.

Numărul bolnavilor vindecaţi prin chirurgie exclusiva nu depăşeşte 30% din totalitatea
cazurilor oncologice. Pentru ceilalţipacienţi boala evoluează in continuare cu metastaze
la distanta.

Reconsiderarea chirurgiei nu trebuie privita ca un regres sau stagnare a specialităţii

in raport cu celelalte metode de tratament ci, din contra corespunde unei evoluţii
ascendente bazate pe cunoaştereaevoluţiei naturale a diferitelor localizări si pe
dezvoltarea unor tehnici chirurgicale specifice.

Obiectivele chirurgiei

>tratarea unor leziuni cu inaltpotentiale de transformare malinga - chirurgia cu scop

profilactic

>stabilirea diagnosticului de certitudine a bolii si al tipului histopatologic - rol in

diagnostic

>stadializarea neoplaziei prin determinarea extensiei reale a bolii - rol in stadializare

> tratamentul tumorilor maligne:

* cu intentie de radicalitate - oncologica in boala localizata

* in scop citoreductiv, in formele avansate

* in scop paliativ pentru combaterea unor simptome grave care periclitează

viatapacienţilor si are ca scop ameliorarea calitatiivieţii

> tratamentul recidivelor tumorale si rezectia metastazelor cu intenţie de control

(second look) sau de screening terapeutic

> in scop de reconstrucţie a reperelor anatomice după terapia curativa

SINGURA CONTRAINDICATIE

ABSOLUTA A CHIRURGIEI ---------------------------------.>>>

Neoplasmele in puseu evolutiv

1
1.Rolul profilac al chirurgiei

<> Criptorhidia – este asociata cu risc crescut de cancer testicular , care poate fi
prevenit prin efectuarea orhiopexiei la varste precoce

<>Polipoza colonului , colita ulcerativa- sunt asociate cu risc crescut de cancer de colon.
Colectomia profilactica este tratamentul polipozei colonice si a colitei ulcerative fund o
alternativa profilactica;

<> Carcinomul mamar - pacientele cu antecedente heredocolaterale mamare, prezenta

unui cancer in antecedente, prezenta unui carcinom lobular in situ, paciente cu risc
crescut de cancer mamar se poate efectua terapie profilactica

-mastectomie bilaterala la femeile care o accepta. Leziunile displazice mamare, de tipul

hiperplaziei ductale atipice necesita urmărire riguroasa si un tratament
chiruraicalcorespunzator pana la mastectomie profilactica

<>Cancerul ovarian familial – se poate sugera posibilitatea unei ovarectomii bilaterale

profilactice la femeile in postmenopauza in prezenta acestor factori de risc

<>Carcinomul cervical - datorita posibilităţilor de progresie a unor leziuni inflamatorii

spre un carcinom invaziv, depistarea precoce a leziunilor de displazie impun tratament
chirurgical adecvat

<>Cancerul esofagian - metaplazia cilindrica a esofagului distal se corelează cu

dezvoltarea dizplaziei si a carcinomului esofagian. Pacienţii pot fi monitorizaţi prin
endoscopii seriate cu prelevări bioptice multiple astfel încât la apariţia carcinomului in
situ se impune esofago-gastrectomie polara superioara

<>Cancerele tiroidiene medulare - ar putea fi evitate prin tratamentul chirurgical al

hiperplaziei celulelor parafoliculare , diagnosticate la persoanele cu risc familial.

2
2. Rolul diagnostic al chirurgiei

a) punctia biopsie cu ac subtire

- presupune introducerea unui ac subtire la nivelul tesutului suspect si aspirarea

materialului pentru examenul HP;

- este cea mai simpla metoda diagnostica si este uşor de efectuat;

- are valoare crescută numai in prezenta unui rezultat pozitiv dar nu exclude
prezenta malignităţii in cazul unui rezultat negativ.

b) punctia biopsie cu ac gros

- presupune obţinerea unui nucleu tisular prin introducerea unui ac special cu

lumen mai mare, pentru efectuarea prelevării ţesuturilor prin punctiebioptica;

- seutilizează pentru diagnosticul tumorilor suspecte ale sanului , prostatei ,

uter , ficat , os , sferaORL , cavitatea peritoneala.

c) Biopsia incizionala

- presupune extirparea unui fragment tumoral pentru examenul HP la parafina;

- este de preferat pentru diagnosticul tumorilor de parti moi si al sarcoamelor

osoase sau candpunctiaaspirativa cu ac fin este insuficienta pentru stabilirea
diagnosticului;

- biopsia incizionala prezintă acelaşi dezavantaje ca acela al punctieiaspirative

cu ac fin , adicaporţiunea extirpata sa nu fie reprezentativa pentru întregul tesut
implicat astfel incat biopsia nu exclude prezenta cancerului in masa tumorala restanta ;

d) Biopsie excizionala

- presupune îndepărtarea completa a formaţiunii tumorale suspecte, astfel

incat marginile de rezectie sa fie in tesut sănătos;

- biopsia excizionala este posibila când tumora are dimensiuni de 2 - 3 cm,

putând fi extirpata, astfel sa nu interfere cu excizia larga impusa de interventia
chirurgicala definitiva.

- biopsia excizionala este de preferat biopsiei incizionale , cand este posibil

,deoarece, extirparea intregii zone suspecte asigura tesut suficient pentru examenul
HP.

3
Alegerea procedeului de diagnostic depinde

*conditii anatomice

*biologie tumorii

*necesitatileanatomo-patologului

Principiile care stau la baza biopsiilor chirurgicale sunt:

*ţesutul extirpat trebuie sa fie reprezentativ pentru întreaga leziune, implicând si

prelevarea mai multor mostre, atunci când se impune;

*evitare zonelor hemoragice, necrotice sau infectate in momentul selectării locului

biopsiei

* locul biopsiei trebuie ales astfel incat, cicatricea ulterioara sa poata fi inlaturata
printr-o procedura chirurgicala definitiva

* biopsia unei tumori profunde impune evitarea posibilităţilor de implantare directa a

celulelor maligne eliberate din tesutul tumoral

* biopsiile repetate la nivelul aceleiasileziun trebuie evitate.

3. Rolul de stadializare

Definirea precisa a extensiei bolii reprezinta a doua etapa obligatorie dupa

diagnostic.

Exemple ale rolului chirurgiei in stadializarea neoplasmelor sunt:

-laparatomia exploratorie pentru identificarea si inventarierea leziunilor

metastatice: de exemplu in cancerul ovarian, chirurgia iniţiala reprezintă o metode de
stadializare bine codificata cu recoltarea biopsiilor multiple de pe suprafaţa abdominala
a diafragmului, spatiile parieto-colice;

-biopsierea ganglionilor loco-regionali in cancerele de san , colon, testicul cu

intenţie prognostica . De exemplu starea ganglionilor regionali axilari in cancerul mamar ,
reprezinta cel mai important factor de pronostic dupa stadiul bolii.

4
4.Rolul terapeutic al chirurgiei

a) tratamentul curativ, radical al tumorilor primare singura sau in asociaţie cu alte

proceduri terapuetice adjuvante,

b)scop cito-reductiv al formelor avansate,

c)paleativ pentru combaterea unor simptome acute (urgente oncologice),

d)rezectiachirugicala a metastazelor (metastazectomie),

e)de bilanţpostterapeutic,

f)scop de reconstructie si reabilitare.

A. Chirurgia radicala a tumorii primare

Principalele interventii radicale curent utilizate in oncologie sunt:

1-laringectomie si faringo-laringectomia,

2-mastectomia radicala sau modificata

3-lobectomia sau pneumectomia cu evidarea ganglionara ,

4-esofagectomia cu esofagoplastie

5-gastrectomia totala si duodenopacreatectomie ,

6- hemicolectomia dreapta sau stanga

7- rezectia anterioara de rect ,

8- amputatia abdominoperineala

9- cistectomia radicala cu derivaţie,

10- prostatectomia radicala

11- histerectomia radicala cu anexectomie bilaterala ,

12-vulvectomia cu evidare (excizie) ganglionara inghinala.

A. Rezectia radicala cu limfadenectomialoco-regionalade necesitate

*Cand boala maligna este localizata , scopul este curativ si radical: îndepărtarea
completa a tumorii locale si a ganglionilor loco-regionali.

*Condiţiile optime pentru acest tip de intervenţie sunt îndeplinite când ganglionii
limfatici sunt situati adiacent de tumora primara, sau când exista o cale de drenaj
limfatic ce poate fi extirpata fara afectarea organelor vitale.

5
*Prototipul acestui tip de intervenţie este cel preconizat de Halstedt care a aplicat
mastectomia radicala cu excizia in bloc a qanglionilor axilari , in cancerul mamar.

Extirparea profilactica a ganglionilor limfatici regionali

*Extirparea profilactica a ganglionilor regionali este aplicata in cancerele mamare ,

melanomul malign , cancerele de colon.

*In scopul imbunatatirii preciziei depistarii ganglionilor invadati si a diminuarii riscului

efectelor secundare a limfadenectomiei s-a introdus tehnica ganglionului santinela.

*Aceasta tehnica presupune injectarea intratumorala a unui colorant vital si prelevarea

la momentul disectiei numai a ganglionilor marcati.

Interventiie chirurgicale largite

*Au fost preconizate cu scopul de a creste controlul local si a ameliora supravietuirea si

uneori pot oferi sanse pentru vindecare imposibil de obtinut prin alte metode
terapeutice

*Un exemplu este exenteratiapelvina care consta in extirparea organelor pelvine -

vezica , uter, rect si a intreguluitesut moale pelvin.

*Functia colonului este restabilita prin colostomie ; tractul urinar va fi asigurat prin
anastomoza ureterelor la nivel intestinal , de preferat , sau la nivel tegumentar.

*Treptat aceste exereze largi au fost inlocuite cu interventii limitate , conservatorii cu

pastrarea minima a anatomiei si a functiei organului respectiv.

*De exemplu operatiaHalstedt a fost inlocuita cu operatia de Patey , cu conservarea

muschiului mic pectoral si ulterior cu chirurgie conservatorie, tumorectomie ,
sectorectomie.

Interventiile chirurgicale conservatorii

*Scopul tratamentului conservator este de a obtine vindecarea sau controlul local ,

evitandsituatiile mutilante .

*Interventiile chirurgicale conservatorii presupun o exereza tumorala urmata de

radioterapie locoregionala si chimioterapie.

Chirurgia citoreductiva

*Urmareste reducerea volumului tumoral pentru a mari eficacitatea chimio si

radioterapiei ulterioare.

6
*Aceasta nu are rol in eradicarea ci in obtinerea statusului de „boala minima
chirurgicala”

Interventiile chirurgicale de „second look”

*Se refera la interventiile de control care se practica in absenta semnelor clinice ,

biologice si imagistice de boala.

*Utilizate initial in cancerele de colon , interventiile de second look , au cunoscut un

succes in chirurgia cancerului de ovar , unde in absenta semnelor clinice de boala s-au
descoperit leziuni peritoneale in 50% din cazuri.

*La ora actuala se discuta daca interventiile de tip second look , contribuie la
prelungirea semnificativa a supravietuirii in cancerele ovariene.

*Studiile clinice actuale nu atesta acest aspect , interventiilesecond look nu sunt

considerate un standard terapeutic in cancerele ovariene.

Chirurgia paliativa

*Urmareste ameliorarea calitatiivietii pacientului , permitand ameliorarea

tulburarilorfunctionale.

*O interventie paliativa este justificata pentru a elimina durerea , hemoragia , infectia ,

ocluzia intestinala sau complicatiie lor.

*Exemple de interventii chirurgicale paliative sunt :

- colostomia

- gastroenteroanastomoza

- cistectomia

- mastectomia simpla sau de toaleta , in cazul tumorilor ulcerate suprainfectate ale

sanului care se poate practica si in prezenta metastazelor la distanta

Chirurgia metastazelor

*Reprezinta un capitol mai nou si un important progres al oncologiei .

*Se stie ca unii pacienti cu cancere colorectale si metastaze hepatice , pot supravietui
mai mult duparezestia hepatica a metastazelor

*Ca principiu general , pacientii cu un singur sediu metastatic ce pot fi

supusimetastazectomiei trebuie operati.

*De asemenea , metastazele unice cerebrale , hepatice , pulmonare , au indicatie pentru

metastazectomie

7
 Chirurgia urgentelor oncologice

*Aceasta implica tratamentul hemoragiilor , perforatiilor , dezobstructia organelor

vitale.

*De exemplu insuficientele respiratorii in cancerul laringian sau tiroidian , hemoragii in

cancerele ORL.

*Fiecare categorie de urgenta chirurgicala este unica si necesita o abordare

individualizata.

Chirurgia de reconstructie si recuperare

*Poate fi propusa la pacientii care au suferit mutilari sau amputari.

*Exemple ale chirurgiei de reconstructie :

- reconstructiasanuluidupamastectomie

- inchiderea fistulelor vezico-vaginale

- reconstructiilecervico-faciale in chirurgia ORL

 In functie de stadiul bolii , de localizarea anatomica , de tipul histopatologic ,

actul chirurgical poate sa nu fie primul in succesiunea metodelor terapeutice
preconizate.

In multe situatii , cum sunt cancerele mamare local avansate , cancerele sferei
ORL , cancerele esofagiene , tumorile trebuie reconvertite la interventia
chirurgicala.

Chirurgia poate fi precedata de radioterapie sau de chimioterapie , secvente

terapeutice ce pot ameliora considerabil rezultatele pe termen lung .

Chirurgia cancerelor poate fi terapeutica (curatica, paliativa) , diagnosticata ,

reconstructiva , hormonosupresiva.

In concluzie elaborarea strategiei terapeutice globale se face in urma deciziei

comune a chirurgului , oncologului , radioterapeutului.