Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
AVANSATA:
§ parametri care evalueaza presarcina și gradul de răspuns la terapia cu
lichide
§ parametri care evalueaza activitatea de pompă a cordului
(contractilitatea, performanta DC)
§ parametri care evalueaza postsarcina
§ parametri care permit evaluarea perfuziei si oxigenarii tisulare
(microcirculatia)
§ parametri ce evaluează “excesul de lichide” la nivel pulmonar
Concepte de baza pentru intelegerea
parametrilor de hemodinamica
POSTSARCINA
§ presiunea (resistenta in arborele vascular) pe care trebuie sa o
depaseasca ventriculii in timpul contractiei cardiace pentru a realiza
ejectia sangelui.
§ CONTRACTILITĂȚII
§ PERFORMANTEI cardiace
§ TA = DC ´ RVS
DC= debitul cardiac (CO -cardiac output)
RSV= rezistenta vasculara sistemica (periferica)
Mentinerea valorilor TA la pacientul cu stare de soc
depinde de cei 2 parametri
§ TA (TAS/ TAD/TAM)
§ FC (EKG)
§ PVC (presiunea venoasa centrala)
§ temperatura/coloratia tegumentelor
§ timpul de reumplere capilara
§ pulsoximetrie
§ starea de constienta
§ debitul urinar orar
Masurarea si monitorizarea TA
§ Se monitorizează:
§ TA sistolică (TAS), diastolică (TAD) si valoarea
medie (TAM)
Masurarea si monitorizarea TA
Măsurarea TA NON-INVAZIV
OBSERVATIE!
La pacientul cu stare de soc , măsurarea TA
prin metoda oscilometrică poate să fie folosită în
cursul resuscitării inițiale, până când se obține
abord intravascular arterial, sau ca o metodă
de verificare sau rezervă pe parcursul monitorizării hemodinamice invazive.
MĂSURAREA INVAZIVA A TA
Măsurarea invazivă a TA asigură o
monitorizare continua, bătaie cu bătaie, in
timp real a TAS, TAM, TAD.
Se realizează prin intermediul unei cateter
arterial inserat intr-o arteră periferică.
Se pot cateteriza: a radiala, ulnara, brahiala, axilara,
femurala, pedioasă.
Cateterizare a radiala
Cateterul arterial se va conecta printr-un sistem
de tuburi necompresibile la un transductor de
presiune care converteste oscilatiile presiunii
arteriale in semnal electric si pe monitor se vor
inregistra:
1. valorile TA sistolice (TAS), diastolice (TAD) si
medii (TAM)
2. traseul undei de presiune arterial
§ Pentru menținerea permeabilității, linia arteriala
este conectata la un sistem continuu de spalare
care consta dintr-un flacon de 500 ml cu solutie
salina heparinizată supus unei presiuni de 300
mm Hg (cu ajutorul unei mansete de presiune).
MĂSURAREA INVAZIVA A TA
Importanta traseului undei de presiune
(PP)
în Fibrilatie atrială
MĂSURAREA INVAZIVA A TA
Importanta undei de presiune (continuare)
SV sistola diastola
OBSERVATIE! t
Limite:
Valori incorecte
§ datorita problemelor legate de sistemul de tuburi al
setului arterial (prezenta mai multor robinete cu 3 căi,
prezentei aerului, cheagurilor,, tubulatura prea lunga,
ingusta, necomplianta, obstructii ale tubulaturii sau a
cateterului, vasospasm)
§ plasarea incorecta a transducerului de presiune
Presiunea venoasa centrala (PVC)
PVC ¯
§ in conditii de hipovolemie (soc hipovolemic prin
hemoragie, pierderi lichidiene, hipovolemia din
sepsa si soc septic ca urmare a vasodilatatiei)
PVC
§ hiperhidratare cu cresterea intoarcerii venoase
§ insuficienta de pompa cardiaca (mai ales dreapta)
§ soc cardiogen, soc obstructiv (ex embolie pl,
tamponada cardiaca)
§ ventilație mecanică cu presiuni pozitive si PEEP
Indicatii ale monitorizarii PVC
§ PVC - este un indicator al PRESARCINII ventricului drept si
depinde de volumul intravascular, tonusul vascular,
presiunea intratoracica, functia ventricului drept
(contractilitate si complianta)
1. Punctul zero al
manometrului (de pe rigla 2. Se inchide robinetul catre
pacient, se deschide
de masurare) trebuie sa perfuzia salina atasata la
corespunda nivelului de Pe rigla manometrului este robinet si astfel lichidul
referinta (atriu drept) - un robinet cu 3 cai care care se va scurge din
spat IV intercostal linia este conectat la un flacon flaconul cu solutie va urca
medioaxilara. cu solutie salina de o parte in manometru pana la un
Bratul indicator al riglei si respectiv la portul de nivel pe care il consideram
corespunzator punctului masurare al PVC de peste nivelul normal al
cealalta parte. A treia cale PVC. Tubul manometrului
zero manometric sa fie cu permite urcarea lichidului are capatul superior
varful in punctul de in tubul manometrului prevazut doar cu un filtu
masurare. gradat sau fixat pe o rigla pentru germeni. (nu este
gradata inchis)
Masurarea manometrica a PVC -tehnica
SV(volum bataie) ´ FC
Hemoglobina Oxigenare
SaO, PaO2
¯VO2
§ scaderea activitatii musculare (sedare, curarizare,
controlul convulsiilor, prevenire frison
§ prevenirea si controlul febrei
EVALUAREA PRESARCINII, SI A
RĂSPUNSULUI HEMODINAMIC LA
ADMINISTRAREA DE LICHIDE
Parametrii ce evaluează presarcina
Sunt reprezentati de presiunile de umplere cardiacă si
volume cardiace la sfarsitul diastole.
Acestia sunt parametri statici (nu reflectă fidel gradul de
umplere vasculară la pacienții critici cu disfuncții
miocardice)
Alti parametri
§ Diametrul venei cave inferioare (VCI) - masurat ecografic
(parametru static
§ Colaps VCI- indicator al depletiei de volum
Evaluarea PRESARCINII
1.
MANEVRA DE RIDICARE PASIVA A MEMBRELOR INFERIOARE
Interpretare
• daca valorile SV cresc cu peste 10% - pacientul este
responsiv la volum
Evaluarea statusului volemic si a raspunsul hemodinamic
la terapia cu lichide la pacientul ventilat mecanic
controlat
3. Alte
metode
• Evaluare Doppler ecocardiografic (modificari SV si a
velocitatii fluxului aortic in functie de ciclul respirator in
dinamica)
§ Ecodopler transesofagian, Doppler esofagian
SAU
o Prin intermediul unor monitoare hemodinamice de tip PICCO,
Volume View, Flo trac/Vigileo etc, care sunt conectate prin
senzori speciali la un cateter venos central si un cateter arterial
special
Deteminarea DC se face prin 2 metode
§ metoda diluției transpulmonare cu ser fiziologic( PICCO, Volume View)
§ pe baza analizei curbei de puls (Flo trac/Vigileo, PICCO)
IMPORTANT !!
Exista mai multe tipuri de catetere de tip CAP cu mai multe porturi
si care permit monitorizarea DC atat intermitent dar si continuu.
Cateterul de artera pulmonara
Avantaje
§ cateterul de artera pulmonara permite monitorizarea directa a DC
dar si a altor parametrii de hemodinamica (PVC, PAP, POCP, SVO2)
precum si calcularea altora (CI, SV, RVS, RVP, DO2, VO2)
Senzor (1)
Termistor pentru
determinare DC (3)
Ce se poate monitoriza cu VolumeView in afara DC ?
Parametri hemodinamici:
§ DC (CO), SV , RVS (SVR), TAM, PVC
§ ScvO2 ( este necesar un cateter venos
central special prevazut cu un senzor
pentru oximetrie)
Parametri volumetrici
§ apa extravasculară (EVLW/ELWI )
§ Val crescute –edem pulmonar
ScvO2
DC (CO)
TA
PVC
Indicatii:
1. optimizare perioperatorie la pacientii cu risc anestezic crescut sau la
pacientii supusi unei chirurgii cu risc crescut.
Acest lucru inseamna administrare de lichide astfel incat sa evitam
hipovolemia cu hipoperfuzie tisulara si suferinte de organ sau sa
evitam incarcarea cu prea mult lichid, producerea edemului pulmonar
si a disfunctiilor de organ.
2. evaluarea raspunsului terapeutic (lichide, vasoactive)
3. recunoasterea rapida a pacientului cu instabilitate hemodinamica
BIOREACTANTA TORACICA
De retinut !
§ La pacientul critic determinarea DC prin metoda termodilutiei
reprezinta GOLD standard .
In conditii normale:
§ DO2= 1000ml/min
§ VO2=200-250ml/min
§ rata de extractie a oxigenului la nivel de tesut=25%
§ SvO2=65-75%
Interpretare valori SvO2
SvO2 < 65%
SvO2 > 75%
extractia de oxigen crescuta la
nivel de tesut Extractia de oxigen este redusa
iar utilizare oxigenului este
§ apare in conditiile unui aport inadecvata
insuficient de oxigen (DO2 ¯) la nivel
de tesut si a unui necesar crescut de
oxigen (VO2 ) pentru asigurarea § apare in conditiile in care aportul de
metabolismului celular). oxigen poate fi adecvat, necesarul de
oxigen crescut dar nu poate fi utilizat
Exemple de situatii clinice: datorita functiei inadecvate a
mitocondriilor si astfel in sangele
venos cantitatea ajunge o cantitate
§ DO2 ¯ apare in conditii de soc
crescuta de oxigen.
hipodinamic ( hipovolemie, hemoragie)
anemie, insuficienta cardiaca,
hipoxemie § Exemple:
§ sepsa/soc septic, sunturi, ciroza,etc
Pentru plaman
§ monitorizarea -apa extravasculara
Pentru organele abdominale
§ monitorizarea PRESIUNII INTRAABDOMINALE (PIA)
§ Presiune intrabdominala crescuta – PIA ³12 mm Hg (altii PIA ³15
mm Hg)
§ Sindrom de compartiment abdominal-PIA ³20 mm Hg
PIA crescuta
§ Scade intoarcerea venoasa si compromite functia cardiaca si respiratorie
§ Produce insuficienta renala , hipoperfuzie splnhnica si chiar ischemie
intestinala