Sunteți pe pagina 1din 86

MONITORIZARE HEMODINAMICA la

pacientul din Terapie Intensivă


SCOPUL MONITORIZARII HEMODINAMICE

Monitorizarea hemodinamica are ca scop:

1. diagnosticarea procesului patologic raspunzator de


starea pacientului
2. realizarea unui management terapeutic adecvat .
3. evaluarea raspunsului la terapia aplicata.
4. prevenirea instalarii unor complicatii in perioada
perioperatorie .
§ Monitorizarea permite decelarea aparitiei unor probleme care pot fi
corectate (ex detectarea hipovolemiei si corectarea acesteia).
INDICATII ALE MONITORIZARII HEMODINAMICE
Principalele indicatii sunt:
§ Diagnosticul starii de soc
§ Determinarea statusului volemic
§ Masurarea debitului cardiac
§ Evaluarea raspunsului hemodinamic la tratament in cazul pacientilor
cu soc, instabilitate hemodinamica, disfunctie de organe, sepsa,
afectiuni pulmonare de tip ARDS, edem pulmonar,etc
§ Managementul intraoperator al pacientilor supusi chirurgiei cu risc
crescut (ex by-pass aorto coronarian, chir vasculara, valvulara, etc), a
celor cu risc cardiovascular crescut si in cazul unor pierderi lichidiene
mari.
§ Managementul pacientilor cu IM complicat, etc
§ Diagnosticul unor afectiuni: hipertensiunea pulmonara primara,
afectiunilor valvulare, suntului intracardiac, tamponada cardiaca,
embolie pulmonara, etc
Monitorizarea hemodinamica
BAZALA:
§ TA (TAS/ TAD/TAM)
§ FC (EKG)
§ PVC (presiunea venoasa centrala)
§ temperatura/coloratia tegumentelor
§ timpul de reumplere capilara
§ pulsoximetrie
§ starea de constienta
§ debitul urinar orar

AVANSATA:
§ parametri care evalueaza presarcina și gradul de răspuns la terapia cu
lichide
§ parametri care evalueaza activitatea de pompă a cordului
(contractilitatea, performanta DC)
§ parametri care evalueaza postsarcina
§ parametri care permit evaluarea perfuziei si oxigenarii tisulare
(microcirculatia)
§ parametri ce evaluează “excesul de lichide” la nivel pulmonar
Concepte de baza pentru intelegerea
parametrilor de hemodinamica

§ Ce se intelege prin presarcina, postsarcina,


contractilitate si performanta cardiaca?
§ De cine depinde asigurarea unei TA si a unui
DC adecvat?
Concepte de baza pentru intelegerea parametrilor de hemodinamica
PRESARCINA
§ reprezinta volumul de sange din ventriculi la sfarsitul diastolei si care determina o
anumita intindere a fibrelor musculare cu o anumita presiune.
§ depinde de intoarcerea venoasa (volum de sange venos si tonus vascular) si de
complianta ventriculilor.
§ intoarcere venoasa scazuta (ex pierderi sangvine, obstacol ,etc) determina reducerea
presarcinii
§ excesul de lichide creste volemia si determina cresterea presarcinii (nefavorabil la
pacientul cu o functie cardiaca proasta)
§ complianta scazuta poate supraestima presiunile de umplere

Parametri hemodinamici care definesc presarcina sunt:


1. PRESIUNILE de umplere cardiaca - parametri statici mai putin adecvați
la pacientul critic)
ex: PVC= presiunea venoasă central (pt cordul drept)
POCP= presiunea de ocluzie a arterei pulmonare (cord stg)
2. VOLUMELE cardiace la sfarsitul diastolei (end diastolice)
Acestea se pot măsura prin ecocardiografie sau cu ajutorul unor sisteme de
monitorizare invaziva
ex. Volumul final al VD la sfarsitul diastole
GEDV/GEDI – volumul global de sange in cele 4 cavitati la sfarsitul diastolei /indexul
de volum global diastolic (sistemele PICCO 2 si Volume View)
Concepte de baza pentru intelegerea parametrilor de hemodinamica
Concepte de baza pentru intelegerea parametrilor de hemodinamica

POSTSARCINA
§ presiunea (resistenta in arborele vascular) pe care trebuie sa o
depaseasca ventriculii in timpul contractiei cardiace pentru a realiza
ejectia sangelui.

Parametrii hemodinamici care definesc postsarcina sunt:


1. RVS- rezistenta vasculara sistemica(pt cord stang)
2. RVP - rezistenta vasculara pulmonara/ (pt cord drept)

§ ­RVS= vasoconstrictie (unda de presiune a pulsului - este ingustata


si redusa ca amplitudine)

§ ¯RVS= vasodilatatie (unda de presiune a pulsului – ampla)


Concepte de baza pentru intelegerea
parametrilor de hemodinamica

Cum se poate ameliora postsarcina?

§ Vasoconstrictoare - daca RVS scazuta deci


postsarcina este redusa

§ Vasodilatatoare -daca RVS crescuta alaturi de


ameliorare presarcinii si a performantei cardiace.
Concepte de baza pentru intelegerea parametrilor
de hemodinamica

Activitatea de pompă a cordului presupune evaluarea :

§ CONTRACTILITĂȚII

§ PERFORMANTEI cardiace

§ FLUXULUI DE SÂNGE POMPAT (DC)


CONTRACTILITATEA CORDULUI

CONTRACTILITATEA= forta de contractie a musculaturii miocardice


(complianta cordului)
Complianta ¯- la modificari mici de volum apar modificari mari de presiune

Parametri care definesc contractilitatea sunt:


§ FE- fractia de ejectie
§ globala sau FE a ventricului drept sau stang
§ apreciere ecocardiografica sau cu dispozitive de monitorizare
hemodinamica (PICC), Volume View etc)
§ Indici -care pot aprecia global capacitatea de
contractilitate

Cum se poate ameliora contractilitatea?


§ ameliorare presarcina
§ cardiotonice
§ scaderea postsarcinii
PERFORMANȚA POMPEI CARDIACE
Parametrul care definește performanța pompei cardiace este
VOLUMUL BATAIE sau STROKE VOLUME (SV)
§ SV=reprezinta volumul de sange pompat de ventriculi
cu fiecare bataie cardiaca (ml/bataie)

§ SV depinde de presarcina respectiv de intoarcerea


venoasă, de contractilitatea cordului și de postsarcină
§ Ex. SV¯ poate fi consecinta hipovolemiei (presarcină scazută,
unei FE ¯ sau a unei RVS­

§ Ameliorarea SV se poate realiza prin administrare de


lichide, cardiotonic, vasoconstrictoare sau
vasodilatatoare in functie de situatia clinica
§ SV se poate monitoriza continuu prin mijloace
invazive sau non invazive
PERFORMANȚA POMPEI CARDIACE (continuare)

Variația volumului bataie (SVV) in timpul ciclului


respirator este un element important de
hemodinamică la pacientul cu stare de soc care este
ventilat mecanic controlat (intervine presiunea
intratoracică pozitivă) (vezi descriere si interpretare
SVV)

Modificarea volumului bătaie odată cu creșterea


intoarcerii venoase stă la baza testelor care permit
aprecierea raspunsului hemodinamic la lichide ale
pacientului cu stare de soc (vezi aprecierea
presarcinii si a raspunsului hemodinamic la lichide)
Fluxul de sânge- DEBITUL CARDIAC (DC)
(CO- cardiac output)
§ DC -reprezinta volumul de sange pompat de ventriculi
in fiecare minut (L/min)

§ DC este un parametru hemodinamic esențial în


privința aprecierii activității pompei cardiace
§ DC depinde de performanța cardiacă (SV) si de FC
DC = SV´ FC
§ SV= volumul bataie (STROKE VOLUME)
§ FC= frecventa cardiaca

§ DC poate fi masurat prin metode invazive sau mai


putin invazive, intermitent sau continuu (vezi
monitorizarea DC)
Concepte de baza pentru intelegerea parametrilor hemodinamici
TENSIUNEA ARTERIALA

§ TA = DC ´ RVS
DC= debitul cardiac (CO -cardiac output)
RSV= rezistenta vasculara sistemica (periferica)
Mentinerea valorilor TA la pacientul cu stare de soc
depinde de cei 2 parametri

Important!!- la un pacient critic sau la pacientul cu soc


§ daca DC este ¯,mentinere valorilor TA in limite
apropiate de normal se explica prin faptul ca RVS este ­
(conform formulei)
§ daca DC este ­, mentinere valorilor TA in limite
apropiate de normal se explica prin faptul ca RVS este ¯
§ scaderea val TA este un semn tardiv al alterarii hemodinamice
TENSIUNEA ARTERIALĂ
Importanța valorilor TA

§ TAS -importantă la un pacient cu sângerare activă (la


valori crescute există risc de dislocare a cheagurilor)

§ de ex, la pacientul politraumatizat, prin resuscitare volemică


obtinerea unei TAS de 90 mm Hg este de dorit pana la momentul
rezolvarii sursei hemoragice (interventional sau chirurgical)

§ TAM- cea mai importantă!


§ reflecta presiunea de perfuzie a organelor

§ TAD- reflecta presiunea de perfuzie a cordului


(importanta mai ales la pacientul coronarian)

§ Val scazute – risc de ischemie coronariană. !


Monitorizarea hemodinamica de baza

§ TA (TAS/ TAD/TAM)
§ FC (EKG)
§ PVC (presiunea venoasa centrala)
§ temperatura/coloratia tegumentelor
§ timpul de reumplere capilara
§ pulsoximetrie
§ starea de constienta
§ debitul urinar orar
Masurarea si monitorizarea TA

§ Monitorizarea TA se poate realiza intermitent sau


continuu prin metode non-invazive si invazive

§ Se monitorizează:
§ TA sistolică (TAS), diastolică (TAD) si valoarea
medie (TAM)
Masurarea si monitorizarea TA
Măsurarea TA NON-INVAZIV

Metoda oscilometrica (cea mai utilizata)


§ cu ajutorul mansetei de tensiometru
§ permite detectarea oscilatiilor peretelui arterial pe masura ce manseta
tensiometrului se desumfla
§ TAM –cea mai fidela (detecteaza oscilatiile maxime)

Limite ale masurarii oscilometrice


1. valoare incorecta – dacă manseta este prea larga (subestimare) sau prea
ingusta (supraestimare)
2. fiabilitate redusa daca pacientul are valori tensionale extreme (mari/mici) si
ritm neregulat (FiA)
3. pacientul instabil hemodinamic unde fluctuațiile TA sunt mari și in timp scurt
astfel că măsurarea la interval de 1-2 minute nu este adecvată

OBSERVATIE!
La pacientul cu stare de soc , măsurarea TA
prin metoda oscilometrică poate să fie folosită în
cursul resuscitării inițiale, până când se obține
abord intravascular arterial, sau ca o metodă
de verificare sau rezervă pe parcursul monitorizării hemodinamice invazive.
MĂSURAREA INVAZIVA A TA
Măsurarea invazivă a TA asigură o
monitorizare continua, bătaie cu bătaie, in
timp real a TAS, TAM, TAD.
Se realizează prin intermediul unei cateter
arterial inserat intr-o arteră periferică.
Se pot cateteriza: a radiala, ulnara, brahiala, axilara,
femurala, pedioasă.
Cateterizare a radiala
Cateterul arterial se va conecta printr-un sistem
de tuburi necompresibile la un transductor de
presiune care converteste oscilatiile presiunii
arteriale in semnal electric si pe monitor se vor
inregistra:
1. valorile TA sistolice (TAS), diastolice (TAD) si
medii (TAM)
2. traseul undei de presiune arterial
§ Pentru menținerea permeabilității, linia arteriala
este conectata la un sistem continuu de spalare
care consta dintr-un flacon de 500 ml cu solutie
salina heparinizată supus unei presiuni de 300
mm Hg (cu ajutorul unei mansete de presiune).
MĂSURAREA INVAZIVA A TA
Importanta traseului undei de presiune

1. Aspectul curbei : aspect normal sau aspectul este modificat în


condiții patologice: stare de soc, aritmii majore cum este FIA,
valvulopatii severe ) (vezi aspectul undei)
2. Se pot vizualiza nu doar valorile TAS/TAD, TAM=(TAS+2TAD)/3,
dar se poate aprecia diferența dintre TAS si TAD cunoscută ca și
presiunea pulsului (PP) utilă
pentru evaluarea raspunsului la
SV
terapia lichidiană

(PP)

Aspect normal al curbei


MĂSURAREA INVAZIVA A TA
Importanta traseului undei de presiune

Aspect al undei de presiune arterial in condiții patologice

în conditii de vasoconstictie periferică (perfuzie tisulară


deficitară, status hipodinamic ) RVS crescută

în conditii de vasodilatatie periferică (status hiperdinamic)


RVS scazută

ex. Insuficienta aortica severa

ex. Insuficienta ventriculara stanga

în Fibrilatie atrială
MĂSURAREA INVAZIVA A TA
Importanta undei de presiune (continuare)

3. permite estimarea în timp real a unor


parametri hemodinamici ce caracterizează
contractilitatea cordului (SV si DC) pe baza
analizei undei pulsului.
SV- este proporțional cu aria de sub curbă (AUC)
DC se calculează cu ajutorul formulei DC=SVxFC
P

SV sistola diastola

OBSERVATIE! t

Estimarea SV și a DC doar pe BAZA ANALIZEI UNDEI ARTERIALE este


INADECVATĂ la:
1. pacienții critici în stare de șoc unde calitatea semnalului arterial este
redus ca urmare a vasoconstrictiei periferice importante
2. pacienții cu aritmii majore (FiA, extrasistole multiple etc)
3. pacienții cu valvulopatii severe
MONITORIZAREA INVAZIVA A TA
Ce alte informații mai poate furniza analiza undei de presiune ?

o Informații utile la pacientul ventilat mecanic controlat (care nu


prezintă respirații spontane) unde fluctuațiile undei de puls se
corelează cu modificarea presiunii intratoracice.
o Aceste fluctuații sunt și mai pronunțate dacă pacientul este
hipovolemic sau in stare de soc. Aspectul undei de puls la
pacientul hipovolemic
Aspectul undei de puls la
pacientul normovolemic

Curba are aspect sinusoidal accentuat!!


Se observă efectul variației presiunii
intratoracice positive asupra fluctuației
undei pulsului
MONITORIZAREA INVAZIVA A TA

Ce alte informații mai poate furniza analiza undei de presiune ?

oDin analiza undei de puls derivă parametrii dinamici PPV, SVV si


SPV care reflectă efectul modificărilor de presiune intratoracică
asupra întoarcerii venoase şi implicit asupra SV și DC la pacientul
ventilat mecanic controlat
o PPV=variatia presiunii pulsului
o SVV= variatia volumului bătaie
o SPV =variația tensiunii arteriale sistolice

oAcești parametri sunt utili pentru evaluarea presarcinii si a


răspunsului hemodinamic la administrarea de lichide (vezi evaluare
presarcină , teste de evaluare a raspunsului la lichide si interpretare
PPV, SVV)
Explicatia variabilității undei de puls cu ventilația

În mod fiziologic există o corelație intre variația undei de puls și


presiunea intratoracică .

§ Astfel, in respirația spontană, presiunea negativă


intratoracică determină CRESTEREA INTOARCERII
VENOASE (a presarcinii) si astfel determină cresterea SV si
a DC.
§ Testele care apreciază răspunsul la lichide în scopul ameliorării
presarcinii, SV, DC au ca scop cresterea intoarcerii venoase (vezi
teste pentru aprecierea răspunsului la lichide la pacientul care
respiră spontan)
§ În cazul pacientului intubat traheal si ventilat mecanic
controlat, presiunea pozitivă intratoracică ANULEAZĂ
CRESTEREA INTOARCERII VENOASE și astfel SV si DC pot
să scadă. Efectul este mai pronunțat mai ales daca
pacientul este hipovolemic sau in stare de soc
§ utili SVV, PPV pt aprecierea raspunsului la lichide
Ce este important pentru acuratetea măsurătorii TA
invaziv?
§Transductorul de presiune se va plasa la
nivelul axei flebostatice, adica punctul
zero de referinta pentru masuratori
hemodinamice si care corespunde
NIVELULUI ATRIULUI DREPT.
§Axa flebostatica= axa care trece prin
punctul de la nivelul spatiului IV
intercostal ce uneste sternul cu linia
medioaxilara

§ Transductorul trebuie pozitionat la nivelul cordului pentru a elimina


influenta presiunii hidrostatice a coloanei de lichid asupra valorii finale a
TA.
§ Transductor prea jos - valoare este supra estimata
§ Transductor prea sus- valoarea este subestimata

§ Transductorul de presiune trebuie “calibrat” anterior masurarii TA,


pentru a inlatura influenta presiunii atmosferice asupra masuratorii.
§ Se realizeaza zeroarea - aducerea la zero raportat la presiunea
atmosferica.
Ce este important pentru acuratetea măsurării
invazive a TA ?(continuare)

§ Pozitia transductorului este importanta, nu a


pacientului
§ Punctul de referinta este acelasi daca pacientul
este in decubit dorsal complet sau cu
extremitatea cefalica ridicata pana la 60 grade.
§ Deci transductorul trebuie pozitionat la nivelul
axei flebostatice si nu pacientul trebuie asezat in
decubit dorsal complet !!!!!!
Indicatiile monitorizării invazive a TA
1. Pacienti din TI cu disfunctii de organ sau cu
instabilitate hemodinamica care necesita administrare de
lichide si substante vasoactive
Insertia unui cateter arterial este utila si pentru :
o determinarea frecventa a probelor de sange arterial
(analiza gazelor sangvine, glicemie, electroliti, etc)
o monitorizarea altor parametrilor hemodinamici
derivati din analiza undei arteriale
(SV, DC, SVV, PPV etc)

2. Pacienții cu obezitate morbida, arsuri intinse unde nu


este posibilă monitorizarea non-invaziva a TA
Indicatiile monitorizării invasive a TA
3. In perioada perioperatorie in următoarele situații:

§ pacientii supusi unor interventii chirurgicale complexe


care pot determina modificari hemodinamice
importante cu pierderi lichidiene mari (chirurgie
cardiaca, vasculara, abdominală majoră etc)

§ proceduri care necesita realizarea hipotensiunii


controlate (vezi ORL, chirurgie vasculară)

§ pacientii cu afectiuni cardiorespiratorii severe supusi


interventiilor chirurgicale majore
Contraindicatii, complicatii, limite ale cateterizarii
arteriale
Contraindicatii: inexistenta fluxului colateral, insuficienta
vasculara, sd Reynaud, etc

Complicatii: hematom, fistula arteriovenoasa, infectie,


tromboza cu sau fara ischemie distala si necroza,
vasospasm, embolie aerica, leziuni ale nervilor
invecinati,etc

Limite:
Valori incorecte
§ datorita problemelor legate de sistemul de tuburi al
setului arterial (prezenta mai multor robinete cu 3 căi,
prezentei aerului, cheagurilor,, tubulatura prea lunga,
ingusta, necomplianta, obstructii ale tubulaturii sau a
cateterului, vasospasm)
§ plasarea incorecta a transducerului de presiune
Presiunea venoasa centrala (PVC)

• permite aprecierea directa a presiunii venoase la


nivelul venei cave superioara (inainte de intrarea in
cord) si reflecta presiunea din atriul drept si
respectiv presiunea ventriculara dreapta la sfârșitul
diastolei
Presiunea venoasa centrala (PVC)
Val normale:
§ PVC= 3-7 mmHg (5-10 cm H2O)
§ 1mmHg= 1,36 cm H2O)

PVC ¯
§ in conditii de hipovolemie (soc hipovolemic prin
hemoragie, pierderi lichidiene, hipovolemia din
sepsa si soc septic ca urmare a vasodilatatiei)

PVC ­
§ hiperhidratare cu cresterea intoarcerii venoase
§ insuficienta de pompa cardiaca (mai ales dreapta)
§ soc cardiogen, soc obstructiv (ex embolie pl,
tamponada cardiaca)
§ ventilație mecanică cu presiuni pozitive si PEEP
Indicatii ale monitorizarii PVC
§ PVC - este un indicator al PRESARCINII ventricului drept si
depinde de volumul intravascular, tonusul vascular,
presiunea intratoracica, functia ventricului drept
(contractilitate si complianta)

LIMITE: parametru static !!!!!


§ Desi permite aprecierea presarcinii cordului drept si poate
da informatii asupra volumului intravascular NU ESTE un
parametru fidel pentru evaluarea raspunsului terapeutic la
administrarea lichidelor
§ Nu permite masurarea DC
§ Nu reflecta informatiile asupra circulatiei pulmonare in
cazul disfunctiei VS
§ Valoarea PVC trebuie corelata cu alti parametri
hemodinamici (ex TAM, DC, SV etc), mai ales la pacientii cu
disfunctii cardiace sau la cei in stare de soc
Indicatii ale monitorizarii PVC
Prezenta CVC permite:
§ administrarea lichidelor in conditiile unor pierderi
lichidiene importante

§ administrarea substantelor vasoactive, a solutiilor


hipertone , nutritiei parenterale, antibiotice, etc

§ masurarea ScvO2 intermitent (din proba de sange


venos ) sau continuu printr-un dispozitiv cu fibra
optica incorporat in cateterul venos central ( ex
cateter Presept)
§ ScvO2=saturatia in oxigen a sangelui venos
central

Cateterizarea unei vene centrale creeaza cale de accces


pentru insertia unui cateter de artera pulmonara sau
permite realizarea pacingului cardiac.
Cum se masoara si se monitorizeaza PVC ?

§ PVC- presupune insertia unui cateter intr-o vena centrala


(subclavie, jugulara interna) sau se poate insera printr-o vena
periferica (ex vena brahiala) iar varful se conduce pana la
nivelul sistemului venos cav.

§ Punctul de referinta unde se va face masuratoarea este la


nivelul axei flebostatice care uneste sternul cu linia medioaxilara
la spatiul IV intercostal (vecinatatea cu atriul drept)
§ Pacientul este pozitionat in decubit dorsal complet (daca este
posibil )sau cu extremitatea cefalica ridicata la 30-45 grade.
Important este ca masuratoarea sa se realizeze in aceeasi
pozitie de fiecare data. !!!!!!!
§ Masurarea si monitorizarea PVC se poate face intermitent sau
continuu.

§ La pacientul critic din TI este preferabila monitorizarea


continua a PVC
Cum se masoara si se monitorizeaza PVC ?

Modalitatile de masurare sunt:


§ MANOMETRIC (masurare intermitenta)

§ ELECTRONIC - masurare continua similara


masurarii TA invaziv).
§ transductor de presiune si inregistrarea
undei de presiune si a valorii numerice (in
mmHg)
§ Masurarea PVC se poate face utilizand
lumenul distal dar unii utilizează lumenul
proximal (pt a detecta migrarea cateterului
prin pierderea aspectului normal al undei de
PVC !!!!!!!
Masurarea manometrica a PVC -tehnică

1. Punctul zero al
manometrului (de pe rigla 2. Se inchide robinetul catre
pacient, se deschide
de masurare) trebuie sa perfuzia salina atasata la
corespunda nivelului de Pe rigla manometrului este robinet si astfel lichidul
referinta (atriu drept) - un robinet cu 3 cai care care se va scurge din
spat IV intercostal linia este conectat la un flacon flaconul cu solutie va urca
medioaxilara. cu solutie salina de o parte in manometru pana la un
Bratul indicator al riglei si respectiv la portul de nivel pe care il consideram
corespunzator punctului masurare al PVC de peste nivelul normal al
cealalta parte. A treia cale PVC. Tubul manometrului
zero manometric sa fie cu permite urcarea lichidului are capatul superior
varful in punctul de in tubul manometrului prevazut doar cu un filtu
masurare. gradat sau fixat pe o rigla pentru germeni. (nu este
gradata inchis)
Masurarea manometrica a PVC -tehnica

3. Pozitia robinetului se va 4. Nivelul de lichid din 5. Odata ce nivelul de lichid


modifica, astfel se va inchide manometru va incepe sa nu mai coboara si prezinta
comunicarea manometrului cu coboare gravitational mici variatii in functie de
solutia salina lasand deschisa pana in momentul in care respiratie se va citi
comunicarea cu pacientul. presiunea se va egaliza valoarea inscrisa pe rigla
cu cea de la nivelulul gradata sau pe tubul
venei centrale gradat si aceasta
corespunde cu valoarea
PVC in cm H2O. (se
inregistreaza cea mai mica
6. La finalul
valoare)
masuratorii se va
inchide
comunicarea cu
manometrul
Masurarea PVC cu ajutorul transductorului de presiune
• Este nevoie de un transductor de presiune si de un flacon cu solutie salina care
va fi supus unei presiuni de 300 mmHg cu ajutorul unei mansete pneumatice.
• Anterior masurarii se va face zeroarea respectiv calibrarea pentru
corectitudinea masurarii si pozitionarea la nivelului axei flebostatice (vezi
monitorizare invaziva TA)

Transducerul de presiune va fi Flaconul cu solutie salina


conectat printr-un sistem de care va fi supus unei Conectarea portului proximal
tuburi la o solutie salina si presiuni de 300 mm Hg cu sau distal a CVC la sistemul de
respectiv la pacient. ajutorul mansetei de monitorizare al PVC
Anterior conectarii la pacient presiune . Umflarea
este umplut cu lichid. mnsetei se va face anterior
Transducerul este de inceperii masurarii PVC
asemenea conectat la monitor
Masurarea PVC cu ajutorul transductorului de presiune
Anterior masurarii se va face pozitionarea la nivelului axei flebostatice,
calibrarea si zeroarea pentru corectitudinea masurarii

Transducerul se plaseaza la Se face calibrarea Dupa calibrare se inchide


nivelul punctului de masurare sistemului prin inchiderea comunicarea cu aerul
–axa flebostatica (atriu robinetului catre pacient si atmosferic si se lasa deshisa
drept) deschiderea comunicarii comunicarea transducer
transducer aer atmosferic pacient si se va inregistra pe
urmata de zeroarea cu monitor unda de PVC si o
ajutorulu monitorului valoare (in mm Hg)

Unda de PVC in albastru


MONITORIZARE
HEMODINAMICA AVANSATA
Monitorizarea hemodinamica avansata
Monitorizarea hemodinamica avansata

Parametrii hemodinamici permit aprecierea in ansamblu


a macrocirculației si a perfuziei tisulare (microcirculatie)

§ Utilitatea monitorizării avansate:


§ ghidarea terapiei pacientului din terapie intensivă
(cu hipoperfuzie tisulara sau instabilitate
hemodinamica) in privința administrării de lichide,
vasoactive, cardiotonice in scopul optimizarii
perfuziei tisulare
PERFUZIA TISULARĂ

Aport de oxigen – DO2 Consumul de oxigen – VO2

Debit cardiac Continutul in oxigen al sangelui arterial

SV(volum bataie) ´ FC
Hemoglobina Oxigenare
SaO, PaO2

Presarcina Postsarcina Contractilitate

§PVC, PAP, POCP FE


§volumele de RVS Indici de contractilitate
umplere VD in RVP SV/SVI
diastola
§SVV, PPV, SVI
Cum se poate optimiza perfuzia tisulara?
­DO2
§ Cresterea DC -cresterea frecventei si a volumului bataie
prin amelioararea presarcinii, reducerea postsarcinii si
inotrope )
§ Cresterea Hb, SaO2
§ Ameliorarea functiei pulmonare (toaleta bronsica,
prevenirea atelectaziei, ventilatie adecvata)

¯VO2
§ scaderea activitatii musculare (sedare, curarizare,
controlul convulsiilor, prevenire frison
§ prevenirea si controlul febrei
EVALUAREA PRESARCINII, SI A
RĂSPUNSULUI HEMODINAMIC LA
ADMINISTRAREA DE LICHIDE
Parametrii ce evaluează presarcina
Sunt reprezentati de presiunile de umplere cardiacă si
volume cardiace la sfarsitul diastole.
Acestia sunt parametri statici (nu reflectă fidel gradul de
umplere vasculară la pacienții critici cu disfuncții
miocardice)

§ PVC -aprecieaza presarcina cordului drept


§ POCP aprecieaza presarcina cordului stang

§ Ariile si volumele telediastolice ale VD si VS (masurate ecografic)


§ Volumele globale telediastolice in cele 4 camere ale cordului
determinare cu dispozitive de monitorizare de tip Volume View,
PICCO2,etc)
§ ex GEDVI-global end diastolic volume index

Alti parametri
§ Diametrul venei cave inferioare (VCI) - masurat ecografic
(parametru static
§ Colaps VCI- indicator al depletiei de volum
Evaluarea PRESARCINII

In cazul pacientului critic:

§ PVC are o valoare redusă, nu se corelează cu gradul


umplerii vasculare si mai ales cu raspunsul la
administrarea de lichide.
Observație!!
§ PVC are doar o valoare orientativă (o valoare redusă
relevă o intoarcere venoasă redusă dar o valoare
crescută nu inseamnă că volumul intravascular este
adecvat si poate fi consecința insuficientei cardiace)

§ Parametrii dinamici relevă mai fidel presarcina si


mai ales raspunsul la administrarea lichidelor
Importanța evaluării statusului volemic si mai ales a
raspunsul hemodinamic la terapia cu lichide ?

1. Administrarea de lichide este in majoritatea cazurilor


primul pas in abordarea terapeutica a pacientului cu
semne de hipoperfuzie tisulara si instabilitate
hemodinamica
2. Administrarea insuficienta de lichide – detemina
accentuarea perfuziei inadecvata la nivel tisular cu
suferinte de organ
3. Administrarea in exces de lichide – creste
morbiditatea/mortalitatea
4. Aproximativ 50% din pacientii instabili hemodinamic din
TI NU raspund la terapia cu lichide.

In functie de volumul intravascular pacientii pot fi apreciati ca


§ hipovolemici/ normovolemici/ Hipervolemici
Evaluarea statusului volemic si a raspunsului
hemodinamic la terapia cu lichide

Se poate realiza prin teste diferite dacă pacientul are


respirații spontane sau este ventilat mecanic complet
controlat (adică nu are respiratii spontane).
Explicația este legată de faptul că variația
presiunii intratoracice are influentă asupra intoarcerii
venoase, care la rândul ei influențează SV si DC (mai
ales la pacientul ventilat mecanic)
In condiții de HIPOVOLEMIE, INTOARCEREA
VENOASĂ ESTE REDUSĂ ceea ce explica un SV scăzut.
La pacientul a cărui respiratie este complet
controlată, presiunea pozitivă intratoracică anulează
cresterea intoarcerii venoase spre deosebire de
pacientul care respiră spontan unde presiunea
intratoracică negativă creste intoarcerea venoasă și SV
Evaluarea statusului volemic si a raspunsului
hemodinamic la terapia cu lichide

La pacientul care are respirații spontane


•evaluarea statusului volemic (normovolemie sau
hipovolemie) se efectuează cu ajutorul unor teste care
au rolul de a creste intoarcerea venoasă si astfel de a
creste SV (vezi testele de raspuns la lichide)
INTERPRETARE
•Dacă testele sunt urmate de cresterea SV atunci
pacientul este cel mai probabil hipovolemic si este
considerat ca „posibil responsiv la terapia lichidiană”

•Dacă testele nu sunt urmate de cresterea SV atunci


pacientul nu este hipovolemic si este „non-responsiv” la
terapia lichidiană
TESTE DE APRECIERE A STATUSULUI VOLEMIC SI A
RĂSPUNSULUI HEMODINAMIC LA LICHIDE
la pacientul care are respirații spontane

1. MANEVRA DE RIDICARE PASIVA A MEMBRELOR


INFERIOARE

2. PROBA INCARCARII CU LICHIDE si EVALUARE A


RASPUNSULUI TERAPEUTIC

Aceste teste se pot aplica si următoarelor categorii de pacienti


§ pacientii ventilati mecanic protectiv (cu volume reduse)
§ pacientii ventilati mecanic asistat (au respiratii spontane
si respiratii impuse – ex BIPAP, SIMV)
§ pacientii care prezinta aritmii (ex FiA).

1.
MANEVRA DE RIDICARE PASIVA A MEMBRELOR INFERIOARE

1. se aseaza pacientul in decubit dorsal cu ridicarea extremitatii


toracice la 45 grade si se apreciaza SV/SVI (vezi figura)
2. se ridica membrele inferioare la 45 grade prin pozitionarea
patului (vezi figura) timp de 2-3 minute.
3. se urmareste modul in care se modifica in primul rand SV/SVI,
DC.
In aceste conditii se pot modifica valorile TAM, FC (si chiar
SVV,PPV)
Aceasta manevra se repeta dupa administrarea de lichide.
INTERPRETARE
§ Test pozitiv- SV creste cu peste 15%. (La fel TAM, DC cresc iar
SVV,PPV se reduc)
§ pacientul este hipovolemic și “potential responsiv la lichide”:
§ Test negativ –SV nu se modifica semnificativ
§ pacientul este “neresponsiv “la lichide
Test pozitiv pentru raspuns la lichide – SV creste cu peste 15 % din valoarea anterioara procedurii
TESTUL DE RIDICAREA PASIVA A MEMBRELOR
INFERIOARE
LIMITE
• Modificarea SV sau a DC dupa efectuarea ridicarii pasive a mb
inferioare este apreciata corect daca se utilizeaza sisteme de
monitorizare care permit masurarea directa a acestora (ex
PICCO, Volume View- masurare DC prin termodilutie)

• In cazul pacientului VM dar care are si respiratii spontane se


poate evalua modificarea SV si a DC si cu ajutorul monitorului
de tip Vigileo (chiar daca DC este calculat pe baza analizei de
contur a undei de puls arterial.
– Cresterea SV cu peste 15 % este sugestiva pentru faptul ca
pacientul raspunde la terapia cu lichide.

• La pacientul care respira spontan aprecierea modificarii SV sau a


DC dupa ridicarea pasiva a membrelor inferioare cu ajutorul
sistemelor de monitorizare de tip Vigileo nu este cea mai fiabila.
• In conditii de hipertensiune intraabdominala (PIA >16 mm Hg)
PROBA INCARCARII CU LICHIDE SI EVALUAREA
RASPUNSULUI TERAPEUTIC

Se administreaza o cantitate redusa de lichid (250-500


ml) sub forma de bolus in 5-10 minute si se urmaresc
modificarile SV si ale DC .
( ex Monitor Vigileo)

Interpretare
• daca valorile SV cresc cu peste 10% - pacientul este
responsiv la volum
Evaluarea statusului volemic si a raspunsul hemodinamic
la terapia cu lichide la pacientul ventilat mecanic
controlat

1. Parametrii dinamici obtinuti prin monitorizare invazivă


SVV, PPV etc
2. Variatia amplitudinii undei de pletismografie a
pulsoximetrului-PVI index (index de variatie pletismografic)-
metodă non invazivă (vezi imagine)

§ Val crescuta- pacient responsiv la administrare de lichide.


Evaluarea statusului volemic si a raspunsul hemodinamic
la terapia cu lichide la pacientul ventilat mecanic
controlat

3. Alte
metode
• Evaluare Doppler ecocardiografic (modificari SV si a
velocitatii fluxului aortic in functie de ciclul respirator in
dinamica)
§ Ecodopler transesofagian, Doppler esofagian

• Evaluare ecografica a diametrului venei cave in functie de


ventilatia mecanica
§ Indexul de colaps al VCS in inspir –poate prezice –
pacientii responsivi la volum
Evaluarea statusului volemic si a raspunsul hemodinamic
la terapia cu lichide la pacientul ventilat mecanic
controlat
Parametrii dinamici
1. SVV (stroke volume variation) – variatia volumului bataie
in timpul unui ciclu respirator (VN<10 %) – cel mai utilizat
!!!!!!
2. PPV (presure pulse variation)- variatia presiunii pulsului in
timpul unui ciclu respirator (VN<13%)
3. SPV- variatia presiunii arteriale sistolice in timpul ciclului
respirator
SVV,PPV,SPV sunt calculati si afisati de dispozitivele de
monitorizare invaziva sau minim invaziva care evalueaza
DC fie direct pe baza metodei dilutiei (ex PICCO, Volume
View) sau pe baza analizei undei pulsului arterial. ( ex
Vigileo, etc).
Cum interpretam valoarea SVV au PPV?
1. Valoarea SVV sau (PPV) >15 % - pacienti considerati potential
responsivi la lichide
§ daca in urma administrarii de lichide (250-500 ml bolus), SVV
scade sub 15 % iar SV creste cu peste 10% fata de valoarea
initiala – pacient responsiv la lichide.
§ Se vor administra in continuare lichide pana la normalizarea SVV.
§ SVV se evalueaza anterior administrarii de lichide si dupa fiecare
administrare de bolus de lichid !!!!!!!
§ daca prin administrarea de lichide valoarea SVV nu scade sub
15% (iar SV nu creste cu peste 10% din val initiala) -
pacientul este neresponsiv la lichide si nu mai este necesara
administrarea de bolus de lichide. Obtinerea stabilitatii
hemodinamice se realizeaza cu alte masuri terapeutice cum ar
fi substante vasoactive /cardiotonice, etc.

2. Valoarea SVV/PPV este sub <10%- pacient normovolemic si nu


este necesar bolus de lichide. Ameliorarea TA si a perfuziei
tisulare se realizeaza cu alte masuri terapeutice (vezi vasoactive,
inotrope,etc)
Exemplu

Pacient responsiv la bolus de lichide

SVV =18. Se poate observa variatia undei pulsului arterial cu ciclul


respirator (variabilitate crescuta)
Exemplu

Pacient care nu necesita bolus de lichide


SVV =9%. Se poate observa aspectul undei de presiune arteriala cu
ciclul respirator (nu este variabilitate mare)
LIMITE ALE SVV, PPV
IMPORTANT !!!!
§ Acesti parametri evalueaza cel mai bine statusul volemic dar mai
ales raspunsul la lichide la pacientul sedat si ventilat mecanic
controlat (cu un volum curent peste 8ml/kg), cu un ritm cardiac
regulat si care are toracele inchis.

§ SVV, PPV sunt aplicabile DOAR la pacientii care sunt ventilati


mecanic complet controlat, nu in modurile de ventilatie care
permit si ventilatia spontana a pacientului alaturi de ventilatia
impusa (ex BIPAP,SIMV)
§ SVV (PPV) nu sunt utili la pacientii care prezinta aritmii (ex FiA).
§ Nu sunt parametri fideli pentru evaluarea raspunsului la lichide in
cazul utilizarii ventilatiei protective cu volume reduse (ex ARDS)
daca sunt utilizati singuri.
§ Nu sunt utile la pacientul care respira spontan (FR si volumul
curent sunt variabile)
§ Nu sunt parametri fideli in cazul unei presiuni
intraabdominale crescute.
Monitorizare DC
Se poate realiza prin metode
§ invazive
§ minim invazive
§ non-invazive
Se poate realiza intermitent sau continuu
VN: DC(CO)=4-8L/min, CI (cardiac index)=2,5-4,5 L/min/m2
Monitorizarea DC este o parte integranta a monitorizarii
hemodinamice fara de care nu se poate aprecia raspunsul
hemodinamic la terapia lichidiana in functie de statusul cardiac
al pacientului sau nu se poate aprecia perfuzia tisulara ( livrarea
globala de oxigen la nivel tisular (D02) depinde de DC)

Dispozitivele de monitorizarea a DC permit aprecierea directa sau


calcularea DC si a altor parametri hemodinamici care evalueaza
atat presarcina, postsarcina, contractilitatea cordului pe baza
unor algoritmuri și utilizând datele demografice ale pacientului
(varstă, greautate, inaltime etc)
MONITORIZAREA INVAZIVA A DC
Se poate realiza prin intermediul :

o Cateterului de artera pulmonara- cateter inserat la nivelul inimii


drepte pana in artera pulmonara
Determinarea DC se face prin metoda termodilutiei pulmonare cu bolus sau
continuu (vezi cateterul de artera pulmonara)

SAU
o Prin intermediul unor monitoare hemodinamice de tip PICCO,
Volume View, Flo trac/Vigileo etc, care sunt conectate prin
senzori speciali la un cateter venos central si un cateter arterial
special
Deteminarea DC se face prin 2 metode
§ metoda diluției transpulmonare cu ser fiziologic( PICCO, Volume View)
§ pe baza analizei curbei de puls (Flo trac/Vigileo, PICCO)

DC se monitorizează in timp real (continuu si discontinuu)


MONITORIZAREA INVAZIVA A DC (continuare)

IMPORTANT !!

§ Pentru corectitudinea datelor afisate, aceste sisteme de


monitorizare hemodinamică necesita calibrare initiala si
repetata la urmatoarele masuratori si mai ales la pacientul
instabil

§ Pentru corectitudinea masuratorilor acesti senzori si


transductori de presiune trebuie sa fie plasati la nivelul axei
flebostatice (idem ca la TA invaziva)!!!!!
Cateterul de artera pulmonara (CAP)
§ Un cateter de artera pulmonara se introduce prin intermediul venei
subclavii sau jugulare interne in cordul drept pana la nivelul arterei
pulmonare. Acest lucru se realizeaza sub controlul permanent pe un
monitor al locului unde se afla acest cateter (vezi mai jos aspectul
undelor la trecerea cateterului prin cavitatile cordului)

Caracteristicile undelor de presiune la trecerea cateterului prin cavitatile


cordului drept si artera pulmonara
Presiunea
Artera de ocluzie
Atriu drept ventricul drept Pulmonara a capilarului
(PVC PAP pulmonar
POCP
Cateterul de artera pulmonara (CAP)

Exista mai multe tipuri de catetere de tip CAP cu mai multe porturi
si care permit monitorizarea DC atat intermitent dar si continuu.
Cateterul de artera pulmonara
Avantaje
§ cateterul de artera pulmonara permite monitorizarea directa a DC
dar si a altor parametrii de hemodinamica (PVC, PAP, POCP, SVO2)
precum si calcularea altora (CI, SV, RVS, RVP, DO2, VO2)

§ Cateterul de artera pulmonara este util mai ales pentru diagnosticare


si mai putin pentru urmarirea raspunsului terapeutic (determinarile
nu sunt in timp real )

§ determinarea DC se face prin metoda termodilutiei:


§ intermitent (cu bolus de solutie salina rece injectat prin acest
cateter care are un termistor plasat in varful cateterului iar
modificarea de temperatura permite aprecierea DC) (catetere
Swan Ganz)
§ continuu (cu un filament electric plasat la varful cateterului care
se incalzeste intermitent) (catetere de AP mai performante)
Limite
Metoda invaziva cu risc de complicatii la trecerea cateterului prin
cavitatile cardiace
Monitorizare DC si altor parametrii
hemodinamici cu monitoare ce utilizeaza
cateter venos central si un cateter arterial
conectate prin senzori speciali la monitor
Avem nevoie de:

§ CVC obisnuit sau unul special (care sa permită


oximetria) care se ataseaza la un transductor de
presiune si un termistor conectate la un dispozitiv de
monitorizare

§ Cateter arterial special prevazut cu un termistor la


varful acestuia si care este plasat in artera femurala. Se
conecteaza prin intermediul unui senzor special la
dispozitivul de monitorizare. Senzorul trebuie calibrat si
pozitionat la nivelul axei flebostatice (idem TA invaziva)

Permite monitorizarea nu doar a DC dar a mai multor


parametrilor care apreciaza pre, post sarcina,
contractilitatea cordului si alti parametri utili
(volumetrici)

Senzor (1)

Cateter arterial (2)

Termistor pentru
determinare DC (3)
Ce se poate monitoriza cu VolumeView in afara DC ?
Parametri hemodinamici:
§ DC (CO), SV , RVS (SVR), TAM, PVC
§ ScvO2 ( este necesar un cateter venos
central special prevazut cu un senzor
pentru oximetrie)

§ SVV - Stroke Volume Variation (variatia


volumului bataie cu respiratia)
§ SVI - Stroke Volume Index

Parametri volumetrici
§ apa extravasculară (EVLW/ELWI )
§ Val crescute –edem pulmonar

§ PVPI - index de permeabilitate vasculara


pulmonara)
§ Diferentiaza edem pl de cel cardiogen

§ volume globale la sfarsitul diastolei in toate


cele 4 GEDV/GEDI

Fractie de ejectie globala - GEF Global


Ejection Fraction () (25-35%) -
apreciere contractilitate
Monitorizare DC- Sisteme PICCO
Central Venous and Arterial Access
Pentru monitorizare hemodinamica cu tehnologia PiCCO este necesara plasarea
unui cateter venos central obisnuit si a unui cateter special de tip PiCCO.

Central venous line (Standard CVC)


la acesta se va conecta un termistor pentru determinarea DC si acesta
la dispozitivul de monitorizare (vezi mai jos)

Arterial line (PiCCO© Catheter)

Cateter arterial special prevazut cu senzor de temperatura pentru


termodilutie.
Cateterul se plaseaza la nivelul a femurale dar se poate plasa si in
alte artere (ex .a radiala, brahiala, femurala, axilara) .
Cateterul se conecteaza prin intermediul unui transductor de
presiune la dispozitivul de monitorizare si respectiv printr-o
interfata la cablul de monitorizare a temperaturii care permite determinarea DC (vezi
mai jos) 74
Cum se conecteaza CVC si cateterul arterial la
monitorul PICCO !

Conectarea CVC si a celui arterial la o intefata ce permite masurarea DC prin termodilutie


(intermitent)
Cateterul arterial se conecteaza la transductorul de presiune si permite monitorizarea DC si a
altor parametrii (continuu). Transductorul de presiune trebuie calibrat si pozitionat la nivelul axei
flebostatice.
Sistemul PICCO2
permite o monitorizare hemodinamica mai completa care include
parametri volumetrici inclusiv ScvO2 (vezi mai jos)

ScvO2

DC (CO)
TA

PVC

Modul pt ScvO2 cu proba de masurare inserata in CVC


obisnuit.
Ce parametri putem monitoriza cu sistemele PICCO ?
Parametri care evaluaza:
§ Presarcina (volume de sange diastolice, PVC, SVV,PVV,etc)
§ Postsarcina (RVS)
§ DC SV,SVI
§ Contractilitatea (FE,index de cotractilitate,etc)
§ excesul de apa- Apa extrapulmonara
§ perfuzia si oxigenarea tisulara- ScvO2, DO2, VO2
§ PICCO permite evaluarea raspunsul la terapia lichidiana
Monitorizarea minim invaziva a DC

1. Prin analiza undei pulsului arterial ( analiza de


contur a pulsului)
§ necesita doar un cateter arterial obisnuit conectat la un senzor special si
acesta la dispozitivul de monitorizare (Ex Vigileo)

2. Monitorizare prin ecocardiografie


§ ecocardiografie doppler (estimare SV si indirect DC)
§ ecografie transesofagiana, doppler esofagian
§ necesita un senzor special introdus la nivel esofagian
Monitorizarea DC minim invaziva pe baza analizei undei
arteriale

Indicatii:
1. optimizare perioperatorie la pacientii cu risc anestezic crescut sau la
pacientii supusi unei chirurgii cu risc crescut.
Acest lucru inseamna administrare de lichide astfel incat sa evitam
hipovolemia cu hipoperfuzie tisulara si suferinte de organ sau sa
evitam incarcarea cu prea mult lichid, producerea edemului pulmonar
si a disfunctiilor de organ.
2. evaluarea raspunsului terapeutic (lichide, vasoactive)
3. recunoasterea rapida a pacientului cu instabilitate hemodinamica

Limite ale monitoarelor care nu necesita calibrare:


§ pacientii critici din TI (date mai putin exacte)
§ afectiunile valvulare
§ modificari marcate ale tonusului vascular (date mai putin exacte)

IN ACESTE SITUATII NU SE POATE REALIZA O ANALIZA CORECTA A UNDEI DE PULS


ARTERIAL DATORITA CALITATII PROASTE A SEMNALULUI ARTERIAL.
MONITORIZARE NON-INVAZIVA A DC
1. Aprecierea DC pe baza:
§ bioimpedantei toracice
(CardioDynamics)
§ bioreactantei toracice (Cheetah
NICOM®)
§ Se folosesc electrozi cutanati plasati la
nivel toracic.
§ Nu sunt utile in conditii de aritmii
§ Alti parametri ce pot fi determinati sunt :
RVS, continutul de apa intratoracica, SVV
etc

2. Apreciere DC prin ecodoppler


transtoracic sau cu un dispozitiv
suprasternal (ce permite evaluarea
SV, SVV)

Mai putin utilizate la pacientul critic !

BIOREACTANTA TORACICA
De retinut !
§ La pacientul critic determinarea DC prin metoda termodilutiei
reprezinta GOLD standard .

§ Monitorizarea DC pe baza analizei undei pulsului arterial se poate


realiza cu sistemele invazive descrise anterior (PiCCO®,
VolumeView® etc).
§ Aspectul undei pulsului este esentiala pentru o analiza corecta
a acesteia (vezi PICCO2).
§ Acestea sunt utile la pacientul critic din TI dar necesita o
calibrare initiala si recalibrare atunci cand starea pacientului se
modifica semnificativ (datorita modificarii compliantei si
rezistentei arteriale).

§ Monitorizarea DC pe baza analizei undei pulsului arterial se poate


realiza si cu sisteme minim invazive (ex Vigileo) mai putin
adecvate la pacientul critic din TI.
Cum se poate evalua perfuzia/oxigenarea
tisulara ?
§ SvO2
§ DO2, VO2
§ TAM, presiunea de perfuzie cerebrala/la nivelul
organelor abdominale
§ lactatul seric
§ Parametri Astrup (pH, BE, bicarbonat)
§ Clinic (stare de constienta, debit urinar, aspect si
temperatura tegumente, umplerea capilara,
tahicardie, tahipnee,etc)
OXIMETRIA VENOASA -SvO2/ScvO2
Utilitate: aprecierea perfuziei si oxigenarii tisulare globale
§ la pacientul critic din TI
§ in perioada perioperatorie.

Reflecta cantitatea de oxigen legat de hemoglobina din sangele venos


care se intoarce la inima.

Releva balanta intre aportul de oxigen (DO2) si consumul de oxigen


(VO2) la nivel de tesut.
Este un marker fiabil doar pentru aprecierea extractiei globale de
oxigen la nivel tisular .

Limite: nu reflecta perfuzia inadecvata organ specifica!

In conditii normale:
§ DO2= 1000ml/min
§ VO2=200-250ml/min
§ rata de extractie a oxigenului la nivel de tesut=25%
§ SvO2=65-75%
Interpretare valori SvO2
SvO2 < 65%
SvO2 > 75%
extractia de oxigen crescuta la
nivel de tesut Extractia de oxigen este redusa
iar utilizare oxigenului este
§ apare in conditiile unui aport inadecvata
insuficient de oxigen (DO2 ¯) la nivel
de tesut si a unui necesar crescut de
oxigen (VO2 ­) pentru asigurarea § apare in conditiile in care aportul de
metabolismului celular). oxigen poate fi adecvat, necesarul de
oxigen crescut dar nu poate fi utilizat
Exemple de situatii clinice: datorita functiei inadecvate a
mitocondriilor si astfel in sangele
venos cantitatea ajunge o cantitate
§ DO2 ¯ apare in conditii de soc
crescuta de oxigen.
hipodinamic ( hipovolemie, hemoragie)
anemie, insuficienta cardiaca,
hipoxemie § Exemple:
§ sepsa/soc septic, sunturi, ciroza,etc

§VO2 ­ apare in conditii de agitatie,


febra, frison, durere, cresterea
metabolismului (ex soc), insuficienta
respiratorie
MONITORIZAREA OXIMETRIEI VENOASE (SvO2/ScvO2)
Cum se determina practic ?
Se poate determina in 2 moduri:
1. de la nivelul cateterului inserat in artera pulmonara si atunci avem SvO2-
saturatia in oxigen a sangelui venos mixt din artera pulmonara
§ Se poate determina intermitent sau continuu

2. de la nivelul CVC si atunci avem ScvO2- saturatia in oxigen a sangelui venos


central
§ mai putin invaziv (val normala este cu 2-3 % mai mica decat val SvO2)
§ se poate realiza:
§ continuu cu ajutorul unui dispozitiv cu fibra optica integrat din intr-un cateter
venos central special care va fi conectat la un monitor.
Parametrii hemodinamici care permit aprecierea
evaluare functiei organelor la pacientul critic

Pentru plaman
§ monitorizarea -apa extravasculara
Pentru organele abdominale
§ monitorizarea PRESIUNII INTRAABDOMINALE (PIA)
§ Presiune intrabdominala crescuta – PIA ³12 mm Hg (altii PIA ³15
mm Hg)
§ Sindrom de compartiment abdominal-PIA ³20 mm Hg
PIA crescuta
§ Scade intoarcerea venoasa si compromite functia cardiaca si respiratorie
§ Produce insuficienta renala , hipoperfuzie splnhnica si chiar ischemie
intestinala

§ Presiunea de perfuzie intrabdominala PPA


§ PPA = TAM- PIA
§ indicator al perfuziei organelor abdominale